Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Функциональные почечные резервы и качество жизни детей и подростков с единственной почкой

равах рукописи

л7

На правах рукопиэд

ииЗОБО153

Мироненкова

/

Елена Геннадьевна

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОЧЕЧНЫЕ РЕЗЕРВЫ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ЕДИНСТВЕННОЙ ПОЧКОЙ

14 00 09 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 МАЙ 2007

Пермь - 2007

003060159

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Аверьянова Наталья Ивановна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Мерзлова Нина Борисовна Вялкова Альбина Александровна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Уральская государственная

медицинская академия Росздрава», г Екатеринбург

Защита состоится « «-^^4^2007 года в ¿?часов на заседании

диссертационного совета Д 208 067 02 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им ак Е А Вагнера Росздрава» по адресу 614990, г Пермь, ул Куйбышева, 39

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им ак Е А Вагнера Росздрава» по адресу 614000, г Пермь, ул Коммунистическая, 26

Автореферат разослан « ¿¿У» 2007 г

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Щекотов В.В

Актуальность проблемы

В последнее десятилетие отмечается неблагоприятная тенденция к росту в детской популяции хронической патологии и врожденных пороков развития Аномалии органов мочевой системы составляют от 5% до 30% всех случаев врожденных пороков (Игнатова МС, 2003, Папаян АВ, 2002) За период с 1992 по 2001 гг среди 15-17 летних детей повысилось ранговое место болезней мочеполовой системы (Ильин А Г , 2005) Доказан рост общей и первичной патологии органов мочевой системы у детей в г Екатеринбурге, где в последние годы показатели заболеваемости увеличились в 2 раза по сравнению с многоцентровым исследованием 1989 года (Зеленцова BJI, 2003)

Экспертиза причин детской инвалидности выявляет лидирующую роль врожденной патологии, составляющей 74% (Маковецкая Г А, 2006) По данным мониторинга врожденных пороков развития в Пермской области количество врожденных пороков развития мочевой системы растет (Зарницына Н Ю , 2005), что обуславливает большую распространенность нефрэктомий, число которых также не снижается и колеблется в пределах 9-21% от числа оперативных вмешательств в урологии (Пугачев А Г, 2004) По данным урологического отделения ДКБ №15 в течение последнего десятилетия детям в г Перми проводят от 4 до 12 подобных операций в год

По данным разных авторов единственная почка (ЕП) встречается с частотой 1 610 - 1 2000 (Трапезникова МФ, 1984, Дерюгина Л А, 1991) Частота встречаемости бессимптомно протекающей агенезии почки по данным аутопсии составляет 1 1000, частота симптоматической агенезии почки 1 1500 (Shapiro Е, 2003)

Увеличение частоты этой патологии у детей может быть как истинным, так и связанным с внедрением ультразвукового скрининга

Проблема больных с единственной почкой при врожденном ее отсутствии или в результате контралатеральной нефрэктомии является одной из актуальных в педиатрической нефроурологии (Находкина И В, 1999, Пеньков Д Г, 2003, Коновалов С А, 2004, Макарова Ю В , 2006), поскольку функциональное состояние единственной почки нередко значительно нарушается, и хроническая почечная недостаточность может развиться уже в детском или подростковом возрасте (Папаян А В , 2002, Макарова Ю В , 2006, Тарханова Б Т , 2006, Regazzoni В М, 1998)

Цель работы: выявить особенности функционального состояния единственной почки у детей и подростков, изучить резервы ее функциональных возможностей, оценить качество жизни пациентов

Задачи исследования:

1 Выявить факторы риска рождения детей с единственной почкой и с урологической патологией, приводящей к нефрэктомии, изучить распространенность единственной почки в г Перми

2 Изучить характер морфологических изменений в нефункционирующих почках, удаленных посредством нефрэктомии

3 Оценить сопутствующую патологию, физическое и нервно-психическое развитие пациентов с единственной почкой

4 Установить структуру патологии органов мочевой системы, оценить функциональное состояние единственной почки

5 Выявить наличие микроальбуминурии и бета2-микроглобулинурии

6 Разработать анкету для изучения качества жизни пациентов и провести его оценку Научная новизна

Впервые изучена распространенность данной патологии у детей и подростков г Перми и показана многофакторная природа единственной почки с наличием наследственных, врожденных, средовых влияний

Впервые установлены возрастные особенности допплерограммы единственной почки и размеров, определяемых ультразвуковым методом

Впервые представлены результаты многофакторного дисперсионного анализа с выявлением факторов, влияющих на показатели доплерограммы четырех уровней артерий единственной почки

Впервые прослежена возрастная динамика факторов прогрессирования почечной патологии, таких как микроальбуминурия, артериальная гипертензия, сохранность функционального почечного резерва, определяемого по клиренсу креатинина, и компенсаторных возможностей регуляции почечного кровотока у пациентов с единственной почкой Впервые изучен характер изменений доплерограммы единственной почки после острой пероральной белковой нагрузки в зависимости от тяжести патологии единственной почки, наличия хронического пиелонефрита, срока после нефрэктомии Впервые изучено качество жизни пациентов с единственной почкой Практическая значимость

Полученные данные обосновывают необходимость комплексного клинико-анамнестического, лабораторно-инструментального обследования больных, имеющих факторы риска наличия пороков мочевой системы

Предложен способ определения функционального почечного резерва с учетом разницы СКФ между безбелковой пробой и пробой с мясной нагрузкой

Показана роль ультразвуковой допплерографии в обследовании больных с патологией почек Установлены возрастные особенности допплерограммы артериального русла единственной почки на четырех уровнях и определены возрастные нормы размеров единственной почки, определяемые ультразвуковым методом

Выявлено, что результаты допплерограммы единственной почки определяются возрастом, параметрами физического развития, тяжестью патологии единственной почки, наличием хронического пиелонефрита, срока после нефрэ|стомии, скоростью клубочковой фильтрации, в некоторой степени вегетативным статусом пациентов и не зависят от заболевания контралатеральной почки, явившегося причиной единственной почки

Показано, что острая пероральная нагрузка белком не изменяет пиковую систолическую скорость кровотока, но приводит к снижению периферического сопротивления интраренальных сосудов за счет повышения конечной диастолической скорости кровотока, амплитуда изменений зависит от тяжести патологии единственной почки, наличия хронического пиелонефрита, исходного вегетативного тонуса

Предложены опросники для изучения качества жизни пациентов в возрасте 6-11 лет, 12-16 лет, старше 17 лет, а также родительская версия для оценки качества жизни их детей, и показана значимость изучения качества жизни у пациентов с единственной почкой Положения, выносимые на защиту

1 Причинами единственной почки у детей являются агенезия и нефрэктомия по поводу гидронефроза, уретерогидронефроза, пузырно-мочеточникового рефлюкса, рефлюксирующсго мегауретера, мультикистоза, аплазии, травмы, осложненной гипоплазии и дистопии Дети, страдающие врождёнными пороками мочевой системы, имеют высокую степень перинатального риска и сопутствующую патологию

2 В структуре морфологических изменений удаленных почек преобладает вторичное поражение почки на фоне обструктивного синдрома с первичным поражением мочеточников или без него

3 Микроальбуминурия характерна для тяжелой патологии органов мочевой системы р2-микроглобулинурия чаще встречается при наличии хронического пиелонефрита единственной почки

4 Функциональный почечный резерв и компенсаторные возможности регуляции почечного кровотока имеют тенденцию к снижению с увеличением тяжести патологии

единственной почки, при этом с возрастом наступает постепенное истощение функционального почечного резерва

5 Качество жизни детей и подростков с единственной почкой в целом не отличается от сверстников

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу нефрологического отделения ДКБ им П И Пичугина г Перми, радиоизотопной лаборатории ГКБ №2 г Перми, отделения функциональной диагностики ДКБ №3 г Перми Результаты работы используются в учебном процессе кафедры пропедевтики детских болезней, факультетской педиатрии и сестринского дела в педиатрии педиатрического факультета ПГМА, семинарских занятиях для интернов и клинических ординаторов ПГМА Зарегистрирована заявка на патент «Способ определения функционального почечного резерва» Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на международной научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Салоники, 2006), V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006), юбилейной научной сессии ПГМА 2006 года, Российской конференции с международным участием «III Пичугинские чтения», посвященной 85-летию Пермской педиатрической школы (Пермь, 2007) По материалам диссертации опубликовано 14 работ, в том числе 1 - в рецензируемом ВАК журнале Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 180 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 110 отечественных и 50 зарубежных источников Диссертация иллюстрирована 39 таблицами и 32 рисунками Приведены 2 выписки из историй болезни Личное участие автора в работе

Автором самостоятельно осуществлен набор исследуемого материала и статистическая обработка, анализ первичной документации и оценка результатов полученных данных Для изучения распространенности единственной почки автором составлен реестр детей и подростков, состоящих на диспансерном учете нефрологов, оперированных в детском возрасте и родившихся с единственной почкой Составлена карта «статистической разработки больного» Предложен способ определения функционального почечного резерва,

что нашло отражение в заявке на патент Разработана анкета для изучения качества жизни Осуществлялось непосредственное ведение больных в отделении нефрологии ДГКБ им П И Пичугина Проведение функциональных проб осуществлялось лично автором Для изучения катамнеза больные по индивидуальному вызову с места проживания осматривались на кафедре пропедевтики детских болезней, факультетской педиатрии и сестринского дела в педиатрии

Материалы и методы

Обследовано 186 больных в возрасте от 1 до 21 года с единственной почкой, из них 96 углубленно в условиях нефрологического отделения ДГКБ им ПИ Пичугина Больных отбирали методом сплошной выборки по данным нефрологов о состоящих на диспансерном учете пациентах, протоколам морфологического исследования патогистологической лаборатории ПКДКБ за период с 1992 - 2005 гг, а так же по архиву историй болезни пациентов, прооперированных в урологическом отделении ДГКБ №15 в тот же период времени Критерии отбора факт наличия единственной врожденной почки, подтвержденный рентгеноурологическим обследованием, факт выполненной в детском возрасте контралатеральной нефрэктомии Пациентов с геминефрэктомией и нефрэктомией по поводу опухоли почки в исследование не включали Катамнез после нефрэктомии составил от 6 месяцев до 14 лет Объем исследований представлен в таблице 1

Таблица 1 Объем исследований

Изучено протоколов морфологического исследования удаленных почек 70

Исследована микроальбуминурия бета2-микроглобулинурия 70 61

Определена сохранность функционального почечного резерва по клиренсу креатинина с помощью мясной нагрузочной пробы 44

Проведено УЗИ органов мочевой системы - определены размеры и структура почки -оценен кровоток на четырех уровнях почечных артерий - проведена функциональная проба с белковой нагрузкой 96 81 74

Выполнена динамическая нефросцинтиграфия в том числе с функциональной капотеновой пробой 82 71

Оценено качество жизни детей с ЕП родителями пациентами 58 67

Для сопоставления групп при изучении некоторых аспектов использовали группы сравнения, которые подбирали среди дошкольников, школьников, студентов с учетом сопоставимости по возрасту и полу, с условием отсутствия хронического заболевания органов мочевой системы При изучении функционального почечного резерва методом

мясной нагрузочной пробы контрольную группу составили 30 человек, при оценке физического развития и наличия малых аномалий развития 80 человек, нервно-психического развития 40 детей, при исследовании качества жизни - 93 человека и их родители в количестве 61 человека

При анализе данных в зависимости от тяжести патологии единственной почки пациентов делили на три группы 1 - со здоровой гипертрофированной единственной почкой, 2-е патологией единственной почки, включая пациентов с хроническим пиелонефритом, микрогематурией, обменными нефропатиями, неосложненными легкими пиелоэктазиями, удвоением и расщеплением чашечно-лоханочной системы, повышенной подвижностью почки, 3-е грубыми обструкгивными уропатиями гидронефрозом, мегауретером, выраженной пиелоэктазией, в том числе после операции на единственной почке, нефроптозом, хроническим пиелонефритом с частыми обострениями

При изучении анамнеза учитывали отягощенную наследственность по нефроурологической патологии, возраст и состояние здоровья матери, особенности перинатального периода, сопутствующую патологию При анализе перинатальных факторов риска пациентов с ЕП вследствие травмы не включали При объективном обследовании учитывали количество и характер малых аномалий развития, оценивали артериальное давление центильным методом, в соответствии с нормами в зависимости от возраста, пола и перцентиля роста (Автандилов А Г, 2003) Физическое развитие изучали центильным методом, у подростков определяли индекс массы тела За нормальные показатели роста принимали 2-6 коридоры центильных таблиц, массы - 3-5 коридоры таблицы соотношения массы тела по длине Для оценки нервно-психического развития использовали анкетирование В план обследования по показаниям включали консультации уролога, отоларинголога, гинеколога, невролога, ортопеда

Использовали стандартный комплекс принятых в нефроурологии лабораторных исследований, включающий общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализа крови с определением общего белка, белковых фракций, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, электролитного состава, по показаниям - серомукоида, С-реактивного протеина, суточную пробу Реберга, пробу Зимницкого, по показаниям пробу Фольгарда с сухоядением, посев мочи, определение суточной салурии, мониторирование суточных спонтанных мочеиспусканий По показаниям проводили экскреторную урографию, микционную цистоуретрографию, компьютерную томографию, цистоскопию, урофлоуметрию При подозрении на обструктивные нарушения применяли пробу с фуросемидом Кардиоритмографию, электрокардиографию, проводили с использованием

компьютерной диагностической системы «Валента» Морфологическое исследование удаленных почек проводилось на базе патогистологической лаборатории ПКДКБ по общепринятой методике

Микроальбуминурию определяли методом сухой химии с использованием тест-полосок «Clinitek microalbumin» на анализаторе «Clinitec status» фирмы «Byer-Diagnostics» (США) в разовой порции утренней мочи ß-2-микроглобулинурию выявляли методом иммунотурбидиметрии на анализаторе AUA 640 «Olympus» (Япония) также в разовой порции утренней мочи

Функциональный почечный резерв изучали методом острой пероральной белковой нагрузки (Bosh J Р ,1983, Жук В А , 1998, с некоторыми изменениями) В качестве нагрузки использовали отварную несоленую говядину из расчета 5г/кг массы Определяли разницу скорости клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина между безбелковой пробой и пробой с мясной нагрузкой, сбор мочи производили со второго по шестой час после безбелкового обеда и на следующий день в этот же период после мясной нагрузки Почечный резерв считали сохранным при нарастании клубочковой фильтрации > 5%

Ультразвуковое исследование мочевой системы проводили на аппаратах Aloka-4000 (Япония) и Medison Со (Корея) Sono АСЕ 6000 Определяли линейные размеры, объем, форму, местоположение, структуру почки и особенности органов мочевыделения Почечный кровоток оценивали с помощью энергетического допплера и цветного допплеровского картирования При импульсной допплерометрии определяли пиковую систолическую и конечно-диастолическую скорости кровотока, индекс резистентности, систоло-диастолическое соотношение на магистральной, сегментарных, междолевых и дуговых почечных артериях Для определения резерва функциональной активности почки проводили пробу с пероральной нагрузкой белком (Папкевич И И, 2002) Исследование кровотока проводили после безбелкового обеда и на следующий день через 2,5-3 часа после острой мясной нагрузки из того же расчета

Динамическую нефросцинтиграфию (ДНСГ) с гломерулотропным препаратом Тс 99т с пентотехом проводили на гамма-камере «Оптима» (Россия) За нормативы принимали показатели для пациентов с двумя здоровыми почками (Стандартизованные методики радиоизотопной диагностики Обнинск, 1987), согласно которым значение Tmax составляло 7 минут, Т Уз 16 минут, Т'Л - 25 минут Резервы регуляции почечного кровотока определяли с использованием функциональной пробы - ДНСГ с ингибитором АПФ капотеном в дозе 1 мг/кг (Находкина ИВ, 1999), выявляющей изменения поглотительно - эвакуаторной функции единственной почки в ответ на блокаду ангиотензина-П капотеном Повторную

ДНСГ проводили через 1час 30 мин после приема капотена, оценивали Т шах Пробу считали положительной, если значения Т шах после приема капотена увеличивались в полтора и более раза, что предполагало нарушение регуляции гломерулярного кровотока в ответ на блокаду ангиотензина II капотеном и отрицательной, если значения Тшах после приема капотена оставались прежними или даже уменьшались, что свидетельствовало о достаточных компенсаторных возможностях регуляции гломерулярного кровотока

Для оценки качества жизни (КЖ) использовали собственный опросник, составленный на основе опросников ВОЗКЖ-ЮО и Pédiatrie quality of life (Varni J W ) Изучали физический, эмоционально-психологический, социальный аспекты КЖ, а также оценку ребенком собственного здоровья и его самооценку, характеристику окружающей среды Анкета составлена в четырех формах для пациентов 6-11 лет, 12-16 лет, 17-25 лет и для родителей, включает от 49 до 54 вопросов в зависимости от варианта опросника Ответы оценивали по 5-балльной шкале, наименьший результат определял лучшие показатели КЖ, высчитывали средний балл в анализируемых группах по каждому изучаемому аспекту В соответствии с данными литературы КЖ рассматривается как многомерная конструкция, поэтому общий подсчет баллов не производили

Статистическую обработку проводили на базе факультета прикладной математики и информатики Новосибирского государственного технического университета Использовали программы Biostatistics 4 03, Microsoft Excel 2003 с подключаемым модулем StatPlus, SAS, SPSS 13 0, Stat 2000 Данные описывали с помощью среднего и стандартного отклонения, среднего и 95% доверительного интервала при нормальном распределении, моды и медианы при асимметричном распределении Для оценки межгрупповых различий применяли дисперсионный анализ, в случае сравнения двух групп - критерий Стьюдента, более двух групп - метод множественных сравнений При анализе качественных признаков использовали критерий х2 Пирсона, и критерий Фишера Зависимости анализировали с применением корреляционного анализа Пирсона, Спирмена, Кенделла, частной корреляции Динамику показателей доплерограммы после выполнения белковой нагрузочной пробы оценивали с помощью парного критерия Стьюдента При изучении показателей импульсной допплерометрии использовали многофакторный дисперсионный анализ

Результаты и обсуждение

Распространенность единственной почки на 1 января 2006 года составила 4,8 10 000 детского населения с рождения до 18 лет, частота встречаемости односторонней агенезии почки - 2,1 10 000 детского населения 15,5% пациентов с ЕП являются инвалидами детства (в том числе по сопутствующей патологии)

В структуре преобладает ЕП вследствие нефрэктомии (62,8%) по сравнению с агенезией ЕП чаще встречается у мальчиков (62,4%) Аплазия, гипоплазия и дистопия почки преобладают у девочек, гидронефроз и пузырно-мочеточниковый рефлюкс - у мальчиков Рефлюксирующий мегауретер в нашей выборке встречался только у мальчиков Правая и левая единственные почки встречаются примерно с одинаковой частотой, хотя аплазия и уретерогидронефроз чаще возникают слева Причины нефрэктомии неопухолевой природы следующие (п = 140) в 38,6% случаев - гидронефроз, 13,6% - уретерогидронефроз, в 18,6% - мультикистоз, в 12,1%- пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюксирующий мегауретер, в 5,0% - аплазия, в 7,1% - осложненные гипоплазия и дистопия почки, в 5,0% -травма При мультикистозе, аплазии, рефлюксирующем мегауретере нефункционирующую почку удаляют достаточно рано - примерно половину в возрасте до 3 лет В возрасте старше 7 лет выполняют нефрэктомию у 82% пациентов с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и у всех детей с гипоплазией и дистопией почки В возрасте старше 12 лет удаляют 60% гипоплазированных, дистопированных и 27% гидронефротически измененных почек

Обследовано в условиях клиники 96 пациентов с единственной почкой Возрастная структура следующая дети раннего возраста (1-3 года) - 4 человека (4,2%), дошкольного (46 лет)- 13 человек (13,5%), школьного (7-14 лег)-41 человек(42,7%), подросткового(15-18 лет) - 29 человек (30,2%), взрослых (19 - 21 год) - 9 человек (9,4%) Реконструктивные операции до органоуносящей проводили шести пациентам (10,9% от нефрэктомий кроме травмы) пластику пиело-уретрального сегмента, геминефрэктомию, иссечение уретероцеле Прооперированы на единственной почке 8,3% пациентов им выполняли реимпяантацию мочеточника, пластику пиелоуретрального сегмента, иссечение уретероцеле

Наследственность отягощена по заболеваниям органов мочевой системы у 39,7% пациентов, при этом в 87,1 % выявлено хроническое заболевание ОМС у мамы и в 32,3% случаев у других родственников Различия в семейном анамнезе между группами с врожденной и приобретенной единственной почкой не значимы Выявлены следующие факторы перинатального риска возраст матери (34,4%), наличие профессиональной вредности у родителей (5,5%), отягощенный акушерский (51,1%) и гинекологический анамнез (25,5%), экстрагенитальные хронические заболевания матери (78,9%), ОРВИ во время беременности (30%) Среди осложнений беременности чаще встречались гестозы ранний (32,2%) и поздний (28,9%)

92,9 % пациентов с ЕП имеют сопутствующие заболевания Доля детей и подростков, имеющих функциональные нарушения и хронические заболевания эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, костно-мышечной систем

преобладает в группе нефрэктомии по сравнению с агенезией (р > 0,1) Число патологически измененных систем и нозологических форм в пересчете на одного больного также несколько выше при нефрэктомии (р = 0,074 и 0,060 соответственно) Сопутствующие пороки развития других систем организма, кроме мочевой, встречаются у 42,0% пациентов с ЕП Чаще других встречаются аномалии системы кровообращения, костно-мышечной и желудочно-кишечного тракта ВПС имеется у 7% больных У 1 ребенка агенезия почки сочетается с агенезией надпочечника, что клинически проявилось развитием хронической недостаточности надпочечников в возрасте 14 лет

90,9% детей с ЕП имеют средние показатели роста Достоверных различий по физическому развитию между группами больных и здоровых детей в возрасте до 15 лет не выявлено (р = 0,695 для роста, р = 0,088 для массы тела) При оценке физического развития подростков нормальное соотношение роста и массы отмечено лишь у 31,8% пациентов с ЕП и у 37,5% здоровых У пациентов с ЕП в возрасте до 15 лет чаще встречается избыток массы, а в старшем возрасте - ее дефицит Не выявлено достоверных различий по показателям физического развития ни между группами пациентов с агенезией и нефрэктомией, ни в зависимости от причин нефрэктомии, ни между двумя группами пациентов с катамнезом после нефрэктомии < 4 лет (п = 26) и > 5 лет (п = 26)

У детей с ЕП в возрасте 7-15 лет при оценке анкетным методом достоверно чаще, чем в контрольной группе встречаются отклонения со стороны таких сфер нервно-психического развития как сомато-вегетативная (р = 0,030), вегето-диэнцефальная (р = 0,022), психомоторная (р = 0,035), интеллектуальное развитие (р = 0,033)

Клинические проявления и особенности дебюта патологии органов мочевой системы определялись характером основного заболевания, приводящего к прекращению функции почки, и наличием или отсутствием нарушений во врожденной единственной почке

Агенезию чаще выявляли в возрасте до 1 года (36,9%), и в 7 лет (19,6%) При ультразвуковом скрининге в возрасте до 1 года заболевание выявлено у 15,2% пациентов, все случаи после 1999 года Заболевание начиналось абдоминальным синдромом у 36,9% больных, мочевым синдромом у 15,2%, общетоксическим синдромом у 10,9%, энурезом и дизурией у 10,9% В 23,9% случаев отсутствие почки выявили при УЗИ, проведенных по поводу других заболеваний Проведение оперативного лечения на единственной врожденной почке потребовалось 5 пациентам по поводу гидронефроза (4) и уретерогидронефроза (1) Необходимо отметить некоторые трудности дифференциальной диагностики агенезии почки У 15,2% детей при УЗИ «визуализировали» уменьшенную в размерах или дистопированную почку, диагноз был уточнен при урографии, у 4,3% детей «уменьшенная почка»

определялась при урографии, диагноз верифицирован с помощью КТ Этот метод диагностики использовали у 23,9% пациентов с агенезией почки

Морфологические особенности удаленных почек В структуре морфологических изменений удаленных почек преобладает вторичное поражение почки на фоне обструктивного синдрома с первичным поражением мочеточников или без него (47,1%) Первичная патология в виде аплазии, гипоплазии, кистозной болезни встречается в 34,3% случаев, травматическое повреждение в 8,6%, сочетанное неклассифицируемое поражение -в 10,0% случаев При вторичном поражении почек наблюдали изменения, характерные дяя гидронефроза увеличение размеров почек, расширение чашечно-лоханочной системы, изменения со стороны мочеточников, в том числе аномалии, которые сами могли служить причиной гидронефроза Микроскопическая картина складывалась из дистрофических, воспалительных, склеротических и дисциркуляторных изменений Воспалительная реакция в почке была особенно интенсивно выражена в случае пузырно-мочеточникового рефлюкса, который способствовал уростазу и развитию бактериальной флоры Тяжелая первичная патология почки чаще представлена мультикистозной дисплазией (41,6%) и аплазией (25,0%), реже - мультшюкулярной кистой (12,5%), кистозной дисплазией мозгового слоя (8,3%), в единичных случаях - кортикальной дисплазией (4,2%), гипопластической кистозной (4,2%) и бескистозной дисплазией (4,2%) В случае травматического повреждения основной фон ткани почек соответствовал варианту нормы При тяжелой сочетанной почечной патологии имелось первичное поражение почек в виде дисплазии, вторичная нефропатия, а также выраженные гломерулярные, тубулярные, интерстициальные и сосудистые процессы воспалительного генеза, часто с исходом в нефросклероз Нефрологическая патология у детей, являющаяся причиной «функционирующей почки, тяжела и разнообразна

Нозологические формы заболеваний органов мочевой системы На момент обследования ЕП расценена как здоровая в 41,7 % случаев при агенезии ив 15,0 % при нефрэктомии (р = 0,007, табл 2) Хронический пиелонефрит встречается в 17,7% случаев, чаще в группе детей с нефрэктомией (р = 0,025) По другим нозологическим формам достоверных различий между группами врожденной и приобретенной ЕП не выявлено

Таблица 2

Нозологические формы заболеваний органов мочевой системы

Единственная почка вследствие Всего

Нозологические формы агенезии (п = 36) нефрэктомии (п = 60) (п = 96)

п % п % п %

Здоровая ЕП 15 41,7%* 9 15,0%* 24 25,0%

Хронический пиелонефрит 2 5,6%* 15 25,0%* 17 17,7%

Хронический цистит 1 2,8% 4 6,7% 5 5,2%

Гидронефроз 2 5,6% 2 3,3% 4 4,2%

Мегауретер 1 2,8% 1 1,7% 2 2,1%

(Калико)пиелоэктазия после

операции на ЕП 5 13,9% 4 6,7% 9 9,4%

Гломерулонефрит - - 1 1,7% 1 1,0%

ХПН 1 2,8% - - 1 1,0%

Энурез 7 19,4% 9 15,0% 16 16,7%

НДМП 3 8,3% 10 16,7% 13 13,5%

Микрогематурия, 2 5,6% 4 6,7% 6 6,3%

в т ч наследственная - - 2 3,3% 2 2,1%

удвоение/расщепление ЧЛС 4 11,1% 5 8,3% 9 9,4%

Синдром верхней чашечки 1 2,8% 6 10,0% 7 7,3%

Нефроптоз 1 2,8% 4 6,7% 5 5,2%

* различия достоверны

Гидронефроз единственной почки выявлен у 2 детей с агенезией и у 2 - с удаленной почкой по поводу гидронефроза, мегауретер - у ребенка с агенезией и у пациента, перенесшего нефрэктомию также по поводу рефлюксирующего мегауретера

При объективном обследовании более 5 малых аномалий развития выявлено у 47,14% детей с ЕП против 30,0% в контрольной группе (р < 0,05) Чаще встречались аномалии ушных раковин (30,5%), ротовой полости (18,6%), глаз (17%), кожи (12%) Наибольшая степень стигматизации отмечена у детей с гидронефрозом (57,1%), при этой нозологии чаще выявляли аномалии ушных раковин (35,5%), ротовой полости (22,6%), глаз (19,4%) Малые аномалии развития, являясь проявлением эмбрионального дисморфогенеза, свидетельствуют о наличии морфофункциональных нарушений со стороны внутренних органов

Эпизоды повышения АД выше 95 перцентиля выявлены у 21 (22,58%) пациента с ЕП Изолированно повышалось САД у 13 человек, ДАД у 3 чел, одновременно САД и ДАД у 5 обследованных 42,9% пациентов с зарегистрированными эпизодами повышения АД наблюдаются с диагнозом синдром вегетативной дисфункции

Преходящая протеинурия при сборе мочи за сутки выявлена у 2 детей, перенесших нефрэктомию Кристаллурия при определении ее в суточной моче выявлена у 76,7% пациентов с ЕП Парциальные нарушения функции почки по трубулярному типу выявлены у 14,58% пациентов Хроническая почечная недостаточность развилась у одного пациента на фоне неоперированного гидронефроза единственной почки из-за отказа родителей

Обострение хронического пиелонефрита на момент обследования зарегистрировано у 5 человек у 1 человека - II степени активности, у 4 человек - I степени активности Функциональные нагрузочные пробы в острый период заболевания не проводили Высев возбудителя в диагностически значимом титре зафиксирован лишь в 9,33% посевов мочи

Ни разу не зафиксировано мочевого синдрома в течение жизни у 33,33% пациентов с

агенезией почки и у 13,33% пациентов с ЕП вследствие нефрэктомии (р = 0,036 по критерию Фишера) Этим больным удаляли почку по поводу гидронефроза (3), мультикистоза (2), рефлюксирующего мегауретера (1), травмы (2) в возрасте 7 месяцев - 12 лет У 60% пациентов, перенесших нефрэктомию, не отмечается изменений в общем анализе мочи, по крайней мере, в течение > 4 лет У части пациентов (24,3%) изменений в анализах мочи не было и до операции, у остальных лейкоцитурия исчезла через некоторое время после нефрэктомии сразу 32,4%, через 6 месяцев 10,8%, 2 года 18,9%, 5-7 лет 13,5%

Повышенный уровень микроальбуминов мочи (МАУ) выявлен у 39% пациентов с ЕП, причем при агенезии они несколько чаще были повышенными по сравнению с нефрэктомией (50,0% против 33,3%, р > 0,1) Выявлена связь между тяжестью патологии ЕП и частотой выявления МАУ (р = 0,048 по критерию у2) При наличии хронического пиелонефрита в стадии ремиссии МАУ встречается не чаще, чем при его отсутствии (р = 0,742 по критерию Фишера)

Прямой зависимости между выявлением МАУ и наличием в анамнезе эпизодов повышения АД у пациентов с ЕП не выявлено (р>0,05) Однако у больных, имеющих одновременно два фактора риска, таких как повышение АД и МАУ, чаще оказывается сниженным ФПР, определяемый по белковой нагрузочной пробе методом клиренса эндогенного креатинина (р — 0,018)

Р2- микроглобулины мочи определены у 61 пациента с единственной почкой, 18,03% из которых страдает хроническим пиелонефритом Повышенный уровень 02-микроглобулинурии выявлен у 14,75% больных, при этом чаще она встречается при наличии хронического пиелонефрита (р = 0,047) Различий по уровню (52-микроглобулинурии в зависимости от тяжести патологии ЕП и ее генеза не выявлено

Креатинин выше 0,100 ммоль/л обнаружен у 3 пациентов, все с диагнозом гидронефроз единственной почки, 1 из них с хронической почечной недостаточностью По результатам суточной пробы Реберга нормальная скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 80-120 мл/мин встречается у 65,8%, гиперфильтрация более 120 мл/мин у 13,7%, тенденция к снижению СКФ 60 - 80 мл/мин выявлена у 20,5%

44 пациентам с единственной почкой и 30 добровольцам с двумя почками, не имеющим заболеваний органов мочевой системы, определен функциональный почечный резерв по клиренсу эндогенного креатинина с острой пероральной белковой нагрузкой У пациентов с ЕП функциональный почечный резерв сохранен в 2/3 (68,89%) случаев, снижен в 1/3 (31,1%) случаев У всех здоровых испытуемых, за исключением 2 человек (6,67%), после мясной нагрузки скорость клубочковой фильтрации увеличилась, различия между

опытной и контрольной группой достоверны (р = 0,011 по критерию Фишера) СКФ до нагрузки белком у пациентов с ЕП несколько выше по сравнению со здоровыми лицами, хотя укладывается в нормальные пределы 114,52 ± 34,13 мл/мин против 99,09 ± 38,34 мл/мин, различия недостоверны (р > 0,1, табл 3)

Таблица 3

Скорость клубочковой фильтрации и функциональный почечный резерв у здоровых лиц и пациентов с единственной почкой

Показатель Пациенты с ЕП п = 30 Контроль п = 30 По критерию Стьюдента р

Исходная СКФ, мл/мин/1 73м2 114,52 ±34,13 99,09 ± 38,34 р = 0,105

СКФ после нагрузки белком, мл/мин/1 73м2 141,19 ±51,42 145,08 ±41,08 р = 0,747

Функциональный почечный резерв, % 30,29 ± 53,85* 64,72 ± 67,38* р = 0,033*

* различия достоверны

Максимальный уровень скорости клубочковой фильтрации после мясной нагрузки в обеих группах практически одинаков, 141,19 ± 51,42 мл/мин и 145,08 ± 41,08 мл/мин По среднему показателю функциональный почечный резерв сохранен в обеих группах, хотя его величина достоверно различается 30,29 ± 53,85% у пациентов с ЕП против 64,72 ± 67,38% в контрольной группе Более низкие показатели прироста СКФ после нагрузки белком в группе пациентов с ЕП, вероятно, определяются более высоким исходным уровнем СКФ

Нам не удалось обнаружить значимого влияния этиологии ЕП на сохранность и величину функционального почечного резерва в отличие от других исследователей (Пеньков Д Г, 2003) Выявлена тенденция с увеличением тяжести патологии единственной почки функциональный почечный резерв снижается (коэффициента корреляции Кенделла т = -0,252 р = 0,093)

Пиелоэктазия выявлена ультразвуковым методом у 35,5% пациентов с единственной почкой Интересно, что у четверти пациентов с пиелоэктазией отсутствовали какие-либо клинические симптомы заболевания мочевой системы, у такого же количества пациентов отмечалась лишь кристаллурия в суточной моче Причиной почти половины (47%) обнаруженных пиелоэктазий явилась урологическая патология, имеющаяся в настоящий момент и корригированная ранее

При анализе размеров и возрастных особенностей допплерограммы ЕП часть пациентов исключили, так как у них была выявлена патология, которая могла повлиять на ультразвуковые показатели гидронефроз, нефроптоз, удвоение чашечно-лоханочной системы, киста, выраженная пиело- и каликопиелоэктазия, хронический пиелонефрит, мегауретер, хронический гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность Таким

образом, группа для анализа размеров ЕП и возрастных особенностей допплерограммы составила 64 человека Форма и контуры почки у них не изменены Клинические анализы крови и мочи соответствовали возрастной норме

Половых различий в размерах ЕП не выявлено Выявлено, что самая тесная корреляция существует между длиной почки и поверхностью тела, а также ростом (корреляционные коэффициенты 0,901 и 0,900) Объем единственной почки, также в большей степени коррелирует с поверхностью тела и ростом (г = 0,877 и 0,875) Размеры единственной почки в зависимости от возраста пациентов представлены в табл 4

Таблица 4

Размеры почки (мм) в зависимости от возраста (в годах, среднее А станд отклонение)

Возраст (п) Длина Толщина Ширина Объем Соотнош с массой тела % от массы тела

3-6 (6) 93,8 ±5,3 36,7 ±3,4 47,0 ±6,3 85,0 ± 16,4 1 257 ± 89,0 0,44 ±0,17

7-9 (Ю) 98,5 ± 9,5 41,4 ±43 48,5 ± 6,3 105,5 ±29,8 1 281 ±82,3 0,38 ±0,10

10-12 (Ю) 107,4 ±9,5 44,5 ± 3,4 54,1 ±5,7 136,3 ± 28,8 1 319 ±94,7 0,33 ± 0,08

13-15 (13) 121,2 ±5,4 47,3 ± 3,8 53,5 ± 5,1 161,3 ±30,9 1 345 ± 56,7 0,30 ±0,05

16-21 (19) 126,9 ±8,3 50,5 ± 4,3 58,3 ±4,3 195,8 ± 28,3 1 304 ± 50,3 0,34 ± 0,05

При сравнении размеров ЕП в двух группах пациентов с катамнезом после операции <4 лет и > 5 лет достоверных различий не выявлено, что можно объяснить тем, что викарная гипертрофия развивается еще до удаления нефункционирующей контрлатеральной почки

Для изучения возрастных параметров допплерограммы единственной почки использовали корреляционный анализ, который показал, что максимальная систолическая скорость (V max) не зависит от возраста и параметров физического развития пациентов Конечная диастолическая скорость (Vmm) положительно коррелирует с возрастом на уровне магистральной (г = 0,414 , р < 0,001), сегментарных (г = 0,347, р - 0,003) и междолевых (г = 0,523, р < 0,001) артерий Индекс резистентности RI (г = от -0,589 до -0,613, р < 0,001) и систолодиастолическое соотношение SDI (г = 0,523, р < 0,001) отрицательно коррелируют с возрастом на всех уровнях сосудов, что определяется зависимостью от возраста конечной диастолической скорости, поскольку индексы сопротивления представляют собой расчетную величину от скоростных показателей С уменьшением калибра почечных артерий по направлению от магистральной до дуговой скоростные показатели снижаются, а индексы сосудистого сопротивления сохраняются на одном уровне, что соответствует нормам

здоровых почек (Пыков М.И., 2001)

Млогофзкторный дисперсионный анализ показателей допплерограммы, при котором кроме возраста в статистическую модель включили такие факторы как причину единственной почки, наличие хронического пиелонефрита, вегетативный статус, подтвердил существование зависимости индексов сосудистого сопротивления от возраста (р < 0,05). Скоростные же показатели на артериях среднего уровня зависят от исходного вегетативного тонуса пациентов (р = 0,052).

Изучено влияние тяжести патологии ЕП на показатели доплерограммы у 39 пациентов в возрасте 6-15 лет, у которых, согласно литературным данным, возрастные различия в индексах сосудистого сопротивления минимальны. Установлено, что с прегрессированием нефропатии снижается сосудистое сопротивление в артериях единственной почки на всех уровнях сосудов (рис. I). Различия достоверны на средних и мелких артериях (р < 0,05 для скоростных показателей и р < 0,01 для индексов), при этом закономерность выражена ярче для индекса резистентности Ш по сравнению с систоло-диастолическим соотношением 801.

0,71т---—

0,69---X.

0,68--^Оч

0.66--^^^

0,65"

0,63--[-•—дугоа.

0,620.60'

1 группа 2 группа 3 группа

Рис.1. Динамика индекса резистентности Рис-2. Динамика конечной диастолической

скорости

По скоростным показателям достоверных различий средних не найдено, прослеживается лишь тенденция к их постепенному повышению на уровне магистральной почечной артерии (рис.2) с прегрессированием патологии ЕП,

Заболевание контр латеральной почки, явившееся причиной ЕП, не оказывает значимого влияния на показатели допплерограммы.

Значимое влияние наличия хронического пиелонефрита на конечную диастоличексую скорость кровотока и индексы сосудистого сопротивления обнаружено на уровне сегментарных, междолевых и дуговых артерий (р < 0,05, рис. 3). С увеличением срока после нефрэктомии индексы сосудистого сопротивления снижаются (для Юг- -0,372, р = 0,006; для БЭ! г - -0,385, р = 0,004), что вероятно, обусловлено в первую очередь влиянием возраста (частная корреляция для срока после операции не прослежена).

Рис. 3. Индекс резистентности при хроническом пиелонефрите по сравнению со здоровой ели нет вс к ной почкой

Динамику доплерограммы после белковой нагрузки оценили у 74 человек в возрасте отб до 21 года. Прием белка приводит к достоверным изменениям доплерограммы за счет повышения минимальной скорости кровотока на всех уровнях сосудов, кроме самых мелких, пиковая систолическая скорость при этом остается неизменной (табл. 5). Индексы сосудистого сопротивления соответственно снижаются на всех уровнях сосудов.

Таблица 5

Показа Исходные После белковой 1 Стъюдента Р Дина

тель данные парный мнка

Утах 24,95 ±3,24 24,95 ±3,13 0,095 0.925 нет

Утт 9,14* 2,03 9,73 ±1,43 -2,11 0,038 Г

1?[ 0,64 * 0,04 0,60 ±0,04 6,705 0,00 —

5П! 2,81 ± 0,36 2,57 ± 0,26 6,312 0,00 1

После острой белковой нагрузки индекс резистентности (ИР) снижается у всех пациентов с единственной почкой, однако в группах со здоровой почкой и при нсобструктивной нефропатии (группы павдентив 1 и 2) изменения достоверны (р < 0,05), а при грубой урологической патологии (группа 3) - нет (р >0,1, рис. 4).

Рис.4 Динамика И? на междолевых артериях в зависимости от тяжести патологии

Рис.5. Динамика ИР на междолевьгх артериях в зависимости от наличия хронического пиелонефрита

Такая же закономерность обнаружена при наличии хронического пиелонефрита в

единственной почке (рис 5) и у пациентов с гиперфильтрацией, выявляемой по суточной пробе Реберга

По данным И В Находкиной, 1999, у детей с ЕП за норму поглотительно-эвакуторной функции следует принимать показатели отличные от нормы парных почек У 12 человек в возрасте 11 - 20 лет с врожденной ЕП при отсутствии патологии мочевой системы временные показатели функции почки составили (среднее ± 0,95 доверительный интервал) Ттах ср = 3,96 ± 0,79 минут, ТА ср = 17,76 ± 2,48 мин У 17 человек в возрасте 14-22 года, у которых единственная почка врожденного и приобретенного характера расценена как здоровая, получены следующие показатели фильтрационно-экскреторной функции почки Тшахер = 3,68 ± 0,61 мин, ТА ^ = 17,18 ± 2,12 мин

По результатам ДНСГ снижение фильтрационно-выделительиой функции почки выявлено у 17,07% пациентов, снижение выделительной функции при сохраненной фильтрационной функции - у 19, 51%, снижение только фильтрационной функции у 1,22% Нам не удалось найти статистически значимых различий средних ни по одному из показателей ренограммы ни между группами пациентов с врожденной и приобретенной ЕП, ни в зависимости от заболевания контрлатеральной почки, явившегося причиной нефрэктомии

Динамическая нефросцинтиграфия с капотеновой пробой выполнена 71 больному Проба оценена как отрицательная у 85,92% пациентов с ЕП, что свидетельствует о достаточных компенсаторных возможностях регуляции почечного кровотока единственной почки Проба оценена как положительная у 14,08%, что свидетельствует о сниженных компенсаторных возможностях регуляции почечного кровотока. Удлинение времени Тмах более чем в 2 раза обнаружено у 5 человек (7,04%), в 1,5-2 раза у 5 чел (7,04%), в 1-1,5 раза у 13 человек (18,31%), укорочение в 0,28-1 раз или сохранение на прежнем уровне у 48 человек (67,61%)

Анализ результатов капотеновой пробы в зависимости от тяжести патологии ЕП показал, что у всех пациентов со здоровой единственной почкой резервы кровотока сохранены У больных с патологией почки необструктивного и обструктивного характера резерв сохранен лишь в 83,72% и 70,0% соответственно Таким образом, имеется тенденция связи при увеличении тяжести патологии единственной почки возрастает число пациентов со сниженным почечным резервом (коэффициент ранговой корреляции Кенделла т = 0,273, р = 0,086, по критерию х2 р = 0,074)

Не выявлено связи между определенным по капотеновой пробе резервом почечного кровотока и микроальбуминурией, возрастом, наличием хронического пиелонефрита, а

также заболеванием контрлатеральной почки, являющимся причиной нефрэктомии (р > 0,1)

Мы проследили динамику факторов, подтверждающих прогрессирование патологии единственной почки с течением времени (таблица 6)

Таблица 6

Число пациентов, имеющих показатели ухудшения функционального состояния почки

Показатель 4 - 14 лет 15-21 год Р

Микроальбуминурия 30,95% (13 из 42) 50,0% (14 из 28) 0,136

Эпизоды повышения АД 17,31% (9 из 52) 29,27% (12 из 41) 0,214

Одновременно МАУ и повышение АД 4,88% (2 из 41) 17,86% (5 из 28) 0,111

Снижение ФПР по клиренсу креатинина с белковой нагрузкой 18,18% (4 из 22) 43,48% (10 из 23) 0,108

Снижение резервов регуляции кровотока по ДНСГ с капотеновой пробой 11,11% (4 из 36) 12,12% (4 из 33) 1,0

Статистических различий между пациентами младшего и старшего возраста не найдено, однако с возрастом увеличивается число пациентов, имеющих одновременно МАУ и артериальную гипертензию, происходит постепенное истощение функционального почечного резерва, свидетельствующее о прогрессирующей гиперфильтрации в единственной почке Компенсаторные резервы регуляции почечного кровотока сохраняются на одном уровне

Нам не удалось выявить корреляции между результатами исследования функциональных резервов почки, определяемых методом импульсной допплерометрии с белковой нагрузкой и методом динамической нефросцинтиграфии с капотеновой пробой, что согласуется с данными Скокова Ю М , 1999, и может быть объяснено разным механизмом формирования изучаемых показателей Эти методы не исключают, а дополняют друг друга Динамическая нефросцинтиграфия с гломерулотропным радиофармпрепаратом Тс99т-пентотехом позволяет объективно оценить суммарную поглотительно-эвакуаторную функцию единственной почки, в то время как с помощью импульсной допплерометрии можно проводить индивидуальную оценку кровотока на различных уровнях артерий

Качество жизни детей и подростков с единственной почкой. Изучали следующие критерии качества жизни физический, эмоционально-психологический, социальный, оценка собственного здоровья и самооценка, а также характеристика окружающей среды

Качество жизни по физическому аспекту ухудшается с возрастом как у пациентов с ЕП, так и в контрольной группе (рис 6) В возрасте 6-11 и 17-25 лет пациенты с ЕП чувствуют себя достоверно хуже, чем здоровые дети (р < 0,05) Эмоциональные и

психологические проблемы чаще испытывают дети младшего возраста (средний баял 2,43 ± 0,17), а наиболее комфортно себя чувствуют лети 12-16 лет (2,10 ± 0,! 5, р < 0:05), различий с контрольной группой ист Социальный аспект КЖ пациентов с ЕП с возрастом улучшается (в младшем возрасте достоверно хуже чем в среднем и старшем, р < 0,05). В фуппе респондентов до 16 лег различий по сравнению с контролем нет, а в старшем возрасте больные подростки оценивают качество своей социальной жизни вьпие, чем их здоровые сверстники (1,89 ± 0,(3 балла против 2,08 ± 0,12, р < 0,05).

ФА ЭПА СА ОЗ ОС

Рис 6. Качество ж юн и пациентов в зависимости от возраста. ФЛ -- физический аспект, ЭПЛ - а мог тонально-психологический, СА - социальный аспект, ОЗ - оценка здоровья и самооценка, ОС - оценка состояния окружающей среды.

Оценка состояния окружающей среды с возрастом ухудшается (в возрасте старше 17 лет достоверно хуже чем в возрасте до 16 лет, р < 0,05). В го же время пациенты средней возрастной группы достоверно чаше дают более высокие опенки окружающей среды, чем их сверстники контрольной группы (238 ± 0,17 баяла против 2,46 ± 0,15, р < 0,05). К оценке состояния собственного здоровья и в самооценке не выявлено достоверных различий ни в зависимости от возраста, ни между пациентами с ЕП и контрольной группой.

Родители часто оценивают качество жизни детей хуже, чем сами дети", по физическому и эмоционально-психологическому аспекту - родители детей младшей н старшей возрастных групп, по характеристике окружающей среды - родители младшей группы, ио всем аспектам КЖ родители средней возрастной группы.

Наличие иди отсутствие заболевания ЕП в 1рунпе пациентов 6-16 лет не влияет ни на один из аспектов КЖ (р > 0,1) Более того, в группе респондентов старше 17 лет пациенты Ш-ей группы (с наиболее тяжелой патологией) оценивают физический аспект КЖ выше, чем пациенты 11 группы (с нефропатней средней тяжести), р = 0,024. Кроме того, эмоционально-психологический аспект качества жизни, по мнению пациентов Ш-ей группы, качественно выше (р = 0,003), чем у веех остальных опрошенных подростков, в том числе и по сравнению с контрольной группой. Это можно объяснить большей заботой и большим вниманием к

этим пациентам со стороны семьи и общества, а возможно они просто не хотят признавать свои проблемы, что в понятии молодежи нередко ассоциируется с неполноценностью

Не найдено достоверных различий в оценке ни одного из аспектов КЖ детьми и родителями между группами пациентов со здоровой ЕП и контрольной группой

44,4% детей с агенезией почки и 60% детей с ЕП в следствие нефрэктомии (р > 0,05) испытывают периодические боли в животе или в пояснице Из них у 57,6% боль «немного мешает играть, учиться, заниматься домашними делами», а у 10,6 % значительно нарушает повседневную активность

Оптимистично оценивают свое будущее одинаковое число респондентов с ЕП и контрольной группы (77,3% и 78%) Оптимистичным видят будущее своих детей 70,2 % родителей больных детей и 58,3% здоровых (р > 0,1) Пациенты с ЕП реже чувствуют себя одинокими по сравнению с контрольной группой (р = 0,033) 9,3% пациентов старше 12 лет утверждают, что отношения с друзьями ухудшаются из-за состояния их здоровья 29,2% детей с ЕП (и 6% в контрольной группе, р = 0,027) в возрасте до 12 лет считают, что учителя к ним относятся «не так как к остальным» 21,4 % пациентов с ЕП старше 12 лет отмечают, что из-за заболевания страдает успеваемость или бывают проблемы на работе

Оценивают свое здоровье как «среднее или хорошее» 91,2 % детей и подростков с ЕП и 95,6% контрольной группы Считают свою жизнь полноценной 72,7% больных старше 12 лет и 74,6% здоровых Недостаточную полноценность жизни связывают со своим заболеванием 17,4% пациентов старше 17 лет, причем объясняют это необходимостью лечиться, обращаться к врачам, принимать лекарства (13%), ограничениями в физической активности (26,3%) и в диете (5,3%)

Считают качественную медицинскую помощь доступной 77,5% родителей больных детей и подростков и 70,1% здоровых, однако «относительно легко» ее могут получать лишь 17,2% родителей детей с ЕП и 28,4% родителей контрольной группы Чувствуют, что живут в безопасном и защищенном окружении 66,7 % пациентов с ЕП и 56,7% контрольной группы Условия проживания семьи удовлетворяют 84,2% родителей детей с ЕП Качество предоставляемой социальной помощи ребенку считают «хорошим и средним» на 54,7 % родителей пациентов с ЕП и 65,4 % контрольной группы

Выводы

1 У детей с единственной почкой установлена многофакторная природа заболевания В настоящее время распространенность односторонней агенезии в Перми среди детей и подростков с рождения до 18 лет составляет 2,1 10 000, частота встречаемости единственной почки в целом - 4,8 10 000 37% составляют пациенты с единственной почкой вследствие

агенезии, 63% вследствие нефрэктомии, 65% больных - мальчики

2 В структуре морфологических изменений удаленных почек вторичное поражение на фоне обструктивного синдрома с первичным поражением мочеточников или без него составляет 47%, аплазия, гипоплазия и кистозная болезнь - 34%, травматическое повреждение - 9%, сочетанное неклассифицируемое поражение - 10%

3 Сопутствующие заболевания имеются у 92% обследованных По уровню физического развития пациенты не отличаются от сверстников У детей с единственной почкой чаще встречаются отклонения в сомато-вегетативной, вегетативно-диэнцсфальной, психомоторной сферах

4 Единственная почка расценена как здоровая у 41,7% пациентов с агенезией и у 15,0% с нефрэктомией Признаками нарушения функциональных способностей почки являются гиперфильтрация, определяемая по снижению функционального почечного резерва, - у 31,1% больных, снижение компенсаторных возможностей регуляции почечного кровотока по данным динамической нефросцинтиграфии с капотеновой пробой, - у 14 % пациентов, микроальбуминурия - у 39,6%, Р2-микроглобулинурия - у 14,7% больных

5 Факторами риска снижения функционального почечного резерва являются наличие у больного микроальбуминурии и артериальной гипертензии, которые нарастают с возрастом

6 Импульсная допплерометрия позволяет оценить кровоток на всех уровнях сосудов, показатели определяются возрастом, уровнем физического развития, выраженностью обструктивной патологии и наличием хронического пиелонефрита, сроком после нефрэктомии, в некоторой степени вегетативным статусом Динамика индексов сосудистого сопротивления после острой пероральной белковой нагрузки может служить показателем функционального резерва почки

7 Качество жизни детей и подростков с единственной почкой в целом не отличается от сверстников, 91,2 % детей и подростков с единственной почкой оценивают свое здоровье как «среднее или хорошее» Оптимистично оценивают свое будущее 77,3% обследованных Родители дают более низкую оценку качества жизни, чем сами дети

Практические рекомендации

1 Всем детям в первые 3 месяца жизни необходимо проводить квалифицированный УЗИ-скрининг с целью раннего выявления пациентов с подозрением на обструктивные аномалии мочевой системы и агенезию, их своевременного дальнейшего обследования и решения вопроса хирургической коррекции

3 Для оценки запасной мощности единственной почки рекомендуется исследование функционального почечного резерва методом острой перорапьной белковой нагрузки, проведение ДНСГ с Тс99ш - пентотехом с капотеновой пробой

4 Исследование скорости клубочковой фильтрации методом клиренса эндогенного креатинина требует точного учета диуреза, который должен составлять не менее 1-2 мл/мин Выполнение пробы с мясной нагрузкой требует тщгтельного исполнения

5 Показателем функционального резерва почки может служить динамика индексов сосудистого сопротивления после острой пероральной белковой нагрузки, при этом требуются дополнительные исследования для установления порогового значения показателя

6 Необходимо регулярно и своевременно выявлять начальные проявления снижения функции единственной почки, проводить коррекцию, включая образ жизни, диету, лечение инфекции мочевых путей, оперативное лечение

7 Ультразвуковое исследование в режиме импульсной допплерометрии необходимо проводить на всех уровнях артерий, поскольку изменения могут быть неравнозначны при разной патологии

8 Микроальбуминурию и Р2 микроглобулинурию как ранние показатели нарушения функции почки необходимо оценивать в динамике

9 Изучение качества жизни, учитывающее психологическую, социальную дезадаптацию ребенка, его субъективное отношение к своему заболеванию не менее важны, чем традиционные методы обследования Это позволяет обеспечить индивидуальный мониторинг состояния больного, экономическое обоснование и эффективность наблюдения и проводимого профилактического лечения

Список публикаций

1 Перспективные направления в изучении влияния факторов персистенции и адгезивных свойств энтеробактерий на возникновение и развитие инфекций мочевыводящих путей у детей сборник материалов V Международной научно-практической конференции «Проблемы здоровья семьи - 2000» - Пермь - Мармарис, 2001 - С 106-107 (соавторы Н И Аверьянова, И А Шипулина, Ю Н Маслов,

П В Косарева, А Е Жуйков)

2 Структура инфекций мочевыводящих путей у детей по данным бактериологической лаборатории ГКБ №7 г Перми сборник материалов V Международной научно-практической конференции «Проблемы здоровья семьи - 2000» - Пермь - Мармарис,

2001 -С 107-108 (соавторы Н И Аверьянова, НС Авдеева,Т В Панышева, И А Шипулина, П В Косарева)

3 К вопросу о видовом спектре уропатогенов сборник материалов VI Международной научно-практической конференции «Здоровье семьи - XXI век» - Пермь - Дубай,

2002 - С 10 (соавторы Н И Аверьянова, НС Авдеева, П В Косарева, Т А Пухова)

4 Возрастные особенности анатомии и показателей доплерограммы единственной почки по данным ультразвукового исследования // Пермский медицинский журнал -2006 - Том 23 №6 С 32-41 (соавторы Н И Аверьянова, А В Ланских,

И В Еремеева)

5 Динамическая нефросцинтиграфия с капотеновой пробой у детей и подростков с единственной почкой материалы юбилейной научной сессии ПГМА 2006 года В 2 т -Т2 Клинические науки - Пермь, 2006 - С 141-143 (соавторы Н И Аверьянова,

Т И Рудавина, Н Б Хорина, И И Тонких)

6 Динамическая нефросцинтиграфия с капотеновой пробой у детей и подростков для оценки функции единственной почки Международная нефро логическая конференция «Белые ночи» 18-23 июня 2006г - Санкт - Петербург, 2006 С (соавторы

Н И Аверьянова, Т И Рудавина, Н Б Хорина, И И Тонких)

7 Качество жизни детей и подростков с единственной почкой материалы Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование» -Пермь, 2006 - С 65-69 (соавторы Н Ю Коломеец, Н И Аверьянова, Т И Рудавина)

8 Мочевая инфекция у детей, оперированных по поводу обструктивных аномалий почек материалы юбилейной научной сессии ПГМА 2006 года В 2 т - Т 2 Клинические науки - Пермь, 2006 - С 143-144 (соавторы Н И Аверьянова,

Е В Свечникова, Н Ю Зарницына)

9 Нервно-психическое развитие детей с единственной почкой Сборник научных работ «Здоровье ребенка - здоровье нации»/ Под ред проф Я Ю Иллека - Киров, 2006 -

С 79-80 (соавторы Е В Храмцова, Н Н Лодыгина)

10 Особенности развития и качество жизни детей и подростков с единственной почкой Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - М, 2006 С 260 (соавторы Н И Аверьянова, Н Ю Зарницина)

11 Состояние и функция единственной почки у детей и подростков сборник тезисов V Российского конгресса по детской нефрологии Воронеж, 2006 - С 148 - 149 (соавторы Н И Аверьянова, Т И Рудавина, Н Ю Коломеец)

12 Физическое развитие детей и подростков с единственной почкой сборник научных работ «Здоровье ребенка - здоровье нации» / Под ред проф Я Ю Иллека - Киров, 2006 - С 78-79 (соавторы Н Н Лодыгина, Е В Храмцова)

13 Физическое развитие и оценка степени стигматизации у детей с единственной почкой материалы международной научно-практической конференции «Здоровье и образование» - Пермь, 2006 - С 3-5 (соавторы Н И Аверьянова, Т И Рудавина,

Н Ю Коломеец, Н Н Лодыгина, Е В Храмцова)

14 Допплерография артерий единственой почки в зависимости от ее состояния, причины и срока после нефрэктомии Материалы Российской конференции с международным участием «III Пичугинские чтения», посвященной 85-летию Пермской педиатрической школы В 2т -Том1 -Пермь, 2007 С 17-22 (соавторы

II И Аверьянова, А В Ланских)

Подписано в печать 23 04 2007 Тираж 100 экз Формат 90X60/16. Уел печ л 1,4. Бумага ВХИ Набор компьютерный Заказ № 253к/2007

Издательский дом "Пресстайм" Адрес- 614025, г. Пермь, ул Героев Хасана, 105

Актуальность проблемы

В последнее десятилетие отмечается неблагоприятная тенденция к росту в детской популяции хронической патологии и врожденных пороков развития. Пороки развития органов мочевой системы составляют от 5% до 30% всех случаев врожденных пороков [34, 77]. За период с 1992 по 2001 гг. среди 15 -17 летних детей повысилось ранговое место болезней мочеполовой системы [39]. Доказан рост общей и первичной патологии органов мочевой системы у детей в г. Екатеринбурге, где в последние годы показатели заболеваемости увеличились в 2 раза по сравнению с многоцентровым исследованием 1989 года [31].

Экспертиза причин детской инвалидности выявляет лидирующую роль врожденной патологии, составляющей 74% [26]. По данным мониторинга врожденных пороков развития в Пермской области количество врожденных пороков развития мочевой системы растет [30], что обуславливает большую распространенность нефрэктомий, число которых также не снижается и колеблется в пределах 9-21% от числа оперативных вмешательств в урологии [89]. По данным патогистологической лаборатории ОДКБ г. Перми и урологического отделения ДГКБ №15 детям проводят от 10 до 24 подобных операций в год, в среднем в период 1994 - 1999 гг. проводили 13,3, в период 2000-2006 гг. 16,9 операций в год. По г. Перми 5,2 и 7,6 нефрэктомий в год за эти периоды соответственно.

По данным разных авторов ЕП встречается с частотой 1:610 - 1:2000 [25, 104]. Частота встречаемости бессимптомно протекающей агенезии почки по данным аутопсии составляет 1:1000, частота «симптоматической» агенезии почки 1:1500 [162].

Увеличение частоты этой патологии у детей может быть как истинным, так и связанным с внедрением ультразвукового скрининга.

Проблема больных с единственной почкой при врожденном ее отсутст вии или в результате контралатеральной нефрэктомии является одной из актуальных в детской нефроурологии [46, 58, 66, 84], поскольку функциональное состояние единственной почки нередко значительно нарушается, и хроническая почечная недостаточность может развиться уже в детском или подростковом возрасте [58, 78, 97, 23].

Согласно литературным данным остается много нерешенных вопросов в понимании значимости функциональных почечных резервов [13]. Известно, что единственной почке приходится работать в условиях повышенной функциональной нагрузки по сравнению с парными почками, с течением времени компенсаторно-приспособительные процессы могут истощаться, что особенно остро проявляется в подростковом возрасте [89]. Поэтому важным представляется изучение резервов функциональной активности единственной почки и особенностей развития пациентов именно в возрастном аспекте, в условиях длительного катамнеза после нефрэктомии.

Качество жизни признано конечной характеристикой эффективности оказания медицинской помощи, оно служит показателем мониторинга индивидуального состояния больного и экономическим обоснованием методов лечения и профилактики [38, 69]. До сих пор качество жизни детей и подростков с единственной почкой не изучалось и не освещено в литературе.

Цель работы: выявить особенности функционального состояния единственной почки у детей и подростков, изучить резервы её функциональных возможностей, оценить качество жизни пациентов.

Задачи исследования

1. Выявить факторы риска рождения детей с единственной почкой и с урологической патологией, приводящей к нефрэктомии, изучить распространенность единственной почки в г. Перми.

2. Изучить характер морфологических изменений в нефункционирующих почках, удаленных посредством нефрэктомии.

3. Оценить сопутствующую патологию, физическое и нервно-психическое развитие пациентов с единственной почкой.

4. Установить структуру патологии органов мочевой системы, оценить функциональное состояние единственной почки с определением её функционального резерва по клиренсу эндогенного креатинина методом острой перораль-ной белковой нагрузки; с оценкой характера внутрипочечного кровотока ультразвуковым методом и его динамики на фоне острой пероральной белковой нагрузки; с выявлением резервов компенсаторных возможностей кровотока в единственной почке методом динамической реносцинтиграфии с капо-теновой пробой.

5. Выявить наличие микроальбуминурии и бета2-микроглобулинурии.

6. Разработать анкету для изучения качества жизни пациентов и провести его оценку.

Научная новизна исследования

Впервые изучена распространенность данной патологии у детей и подростков г. Перми и показана многофакторная природа единственной почки с наличием наследственных, врожденных, средовых влияний.

Впервые представлена сравнительная оценка физического развития детей, подростков и лиц молодого возраста с единственной почкой, а так же результаты сравнительной оценки нервно-психического развития детей 7-15 лет. Впервые установлены возрастные особенности допплерограммы единственной почки и размеров, определяемых ультразвуковым методом. Впервые представлены результаты многофакторного дисперсионного анализа с выявлением факторов, влияющих на показатели доплерограммы четырех уровней артерий единственной почки.

Впервые прослежена возрастная динамика факторов прогрессирования почечной патологии, таких как микроальбуминурия, артериальная гипертензия, сохранность функционального почечного резерва, определяемого по клиренсу креатинина, и компенсаторных возможностей регуляции почечного кровотока. Впервые изучен характер изменений доплерограммы единственной почки после острой пероральной белковой нагрузки в зависимости от тяжести патологии органов мочевой системы, наличия хронического пиелонефрита, срока после нефрэктомии, исходного вегетативного тонуса. Впервые изучено качество жизни пациентов с единственной почкой. Практическая и теоретическая значимость работы

Полученные данные обосновывают необходимость комплексного клинико-анамнестического, лабораторно-инструментального обследования больных, имеющих факторы риска наличия пороков мочевой системы. Предложен способ определения функционального почечного резерва с учетом разницы СКФ между безбелковой пробой и пробой с мясной нагрузкой. Показана роль ультразвуковой допплерографии в обследовании больных с патологией почек. Установлены возрастные особенности допплерограммы артериального русла единственной почки от уровня от магистральной до дуговой артерии и определены возрастные нормы размеров единственной почки, определяемые ультразвуковым методом.

Выявлено, что результаты допплерограммы единственной почки определяются тяжестью патологии единственной почки, наличием хронического пиелонефрита, срока после нефрэктомии, скоростью клубочковой фильтрации и не зависят от заболевания контрлатеральной почки, явившегося причиной единственной почки.

Показано, что острая пероральная нагрузка белком не изменяет пиковую систолическую скорость кровотока, но приводит к снижению периферического сопротивления интраренальных сосудов за счет повышения конечной диасто-лической скорости кровотока, амплитуда изменений зависит от тяжести патологии единственной почки, наличия хронического пиелонефрита, исходного вегетативного тонуса.

Предложены опросники для изучения качества жизни пациентов в возрасте 612 лет, 12-16 лет, старше 17 лет, а также родительская версия для оценки качества жизни их детей, и показана значимость изучения качества жизни у пациентов с единственной почкой.

Положения, выносимые на защиту

1. Причинами единственной почки у детей являются агенезия и нефрэк-томия по поводу гидронефроза, уретерогидронефроза, пузырно-мочеточникового рефлюкса, рефлюксирующего мегауретера, мультикистоза, аплазии, травмы, осложненной гипоплазии и дистопии. Дети, страдающие врождёнными пороками мочевой системы, имеют высокую степень перинатального риска и сопутствующую патологию.

2. В структуре морфологических изменений удаленных почек преобладает вторичное поражение почки на фоне обструктивного синдрома с первичным поражением мочеточников или без него.

3. Микроальбуминурия характерна для тяжелой патологии органов мочевой системы. (32-микроглобулинурия чаще встречается при наличии хронического пиелонефрита единственной почки.

4. Функциональный почечный резерв и компенсаторные возможности рефляции почечного кровотока имеют тенденцию к снижению с увеличением тяжести патологии единственной почки, при этом с возрастом наступает постепенное истощение функционального почечного резерва.

5. Качество жизни детей и подростков с единственной почкой в целом не отличается от сверстников.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу нефрологического отделения ДКБ им.П.И.Пичугина г.Перми, радиоизотопной лаборатории ГКБ №2 г.Перми, отделения функциональной диагностики ДКБ №3 г.Перми. Результаты работы используются в учебном процессе кафедры пропедевтики детских болезней, факультетской педиатрии и сестринского дела в педиатрии педиатрического факультета ПГМА, семинарских занятиях для интернов и клинических ординаторов ПГМА. Зарегистрирована заявка на патент «Способ определения функционального почечного резерва».

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на международной научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Салоники, 2006), V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006), юбилейной научной сессии ПГМА 2006 года, Российской конференции с международным участием «III Пичугинские чтения», посвященной 85-летию Пермской педиатрической школы (Пермь, 2007). По материалам диссертации опубликовано 14 работ, в том числе 1 - в рецензируемом ВАК журнале.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 180 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 121 отечественных и 50 зарубежных источников, приложения. Диссертация иллюстрирована 34 таблицами и 35 рисунками. Приведены 2 выписки из историй болезни.

ВЫВОДЫ

1. У детей с единственной почкой установлена многофакторная природа заболевания. В настоящее время распространенность односторонней агенезии в Перми среди детей и подростков с рождения до 18 лет составляет 2,1: 10 ООО, частота встречаемости единственной почки в целом - 4,8: 10 ООО. 37% составляют пациенты с единственной почкой вследствие агенезии, 63% вследствие нефрэктомии; 65% больных - мальчики.

2. В структуре морфологических изменений удаленных почек вторичное поражение на фоне обструктивного синдрома с первичным поражением мочеточников или без него составляет 47%; аплазия, гипоплазия и кистозная болезнь - 34%; травматическое повреждение - 9%, сочетанное неклассифици-руемое поражение - 10% случаев.

3. Сопутствующие заболевания имеются у 92% обследованных. По уровню физического развития пациенты не отличаются от сверстников. У детей с единственной почкой чаще встречаются отклонения в сомато-вегетативной, вегетативно-диэнцефальной, психомоторной сферах.

4. Единственная почка расценена как здоровая у 41,7% пациентов с аге-незией и у 15,0% с нефрэктомией. Признаками нарушения функциональных способностей почки являются: гиперфильтрация явная у 13,7 % пациентов и скрытая, определяемая по снижению функционального почечного резерва, - у 31,1% больных; снижение компенсаторных возможностей регуляции почечного кровотока по данным динамической нефросцинтиграфии с капотеновой пробой, - у 14 % пациентов; микроальбуминурия - у 39,6%; |32-микроглобулинурия - у 14,7% больных.

5. Факторами риска снижения функционального почечного резерва являются наличие у больного микроальбуминурии и артериальной гипертензии, которые нарастают с возрастом.

6. Импульсноволновая допплерометрия позволяет оценить кровоток на всех уровнях сосудов почек, показатели определяются возрастом, уровнем физического развития, выраженностью обструктивной патологии и наличием хронического пиелонефрита, сроком после нефрэктомии, в некоторой степени вегетативным статусом. Острая пероральная нагрузка белком не изменяет пиковую систолическую скорость кровотока, но приводит к снижению периферического сопротивления интраренальных сосудов за счет повышения конечной диастолической скорости кровотока. Динамика индексов сосудистого сопротивления после острой пероральной белковой нагрузки может служить показателем функционального резерва почки.

7. Качество жизни детей и подростков с единственной почкой в целом не отличается от сверстников, 91,2 % детей и подростков с единственной почкой оценивают свое здоровье как «среднее или хорошее». Оптимистично оценивают свое будущее 77,3% обследованных. Родители дают более низкую оценку качества жизни, чем сами дети.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем детям в первые 3 месяца жизни необходимо проводить квалифицированный УЗИ-скрининг с целью раннего выявления пациентов с подозрением на обструктивные аномалии мочевой системы и агенезию, их своевременного дальнейшего обследования и решения вопроса хирургической коррекции.

3. Для оценки запасной мощности единственной почки рекомендуется исследование функционального почечного резерва методом острой пероральной белковой нагрузки, проведение ДНСГ с Тс99т - пентотехом с капотеновой пробой

4. Исследование скорости клубочковой фильтрации методом клиренса эндогенного креатинина требует точного учета диуреза, который должен составлять не менее 1-2 мл/мин. Выполнение пробы с мясной нагрузкой требует тщательного исполнения. Для получения корректных показателей импульсной допплеромет-рии ребенок должен уметь задерживать дыхание, при проведении динамической нефросцинтиграфии пациент должен суметь сохранять неподвижное положение в течение 20 минут.

5. Показателем функционального резерва почки может служить динамика индексов сосудистого сопротивления после острой пероральной белковой нагрузки, при этом требуются дополнительные исследования для установления порогового значения показателя.

6. Необходимо регулярно и своевременно выявлять начальные проявления снижения функции единственной почки, проводить коррекцию, включая образ жизни, диету, оперативное лечение, контролировать течение инфекции мочевых путей.

7. Ультразвуковое исследование в режиме импульсной допплерометрии необходимо проводить на всех уровнях артерий, поскольку изменения могут быть неравнозначны при разной патологии.

8. Микроальбуминурию и (32-микроглобулинурию как ранние показатели нарушения функции почки необходимо оценивать в динамике.

9. Изучение качества жизни, учитывающее психологическую, социальную дезадаптацию ребенка, его субъективное отношение к своему заболеванию не менее важны, чем традиционные методы обследования. Это позволяет обеспечить индивидуальный мониторинг состояния больного, экономическое обоснование и эффективность наблюдения и проводимого профилактического лечения.