Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Функциональные и клинические особенности тяжелой бронхиальной астмы у детей Новосибирской области

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ЖУКОВА НЕЛЛЯ ФЕДОРОВНА

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЯЖЕЛОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

14.00.09. - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 2004

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Коцдюрина Елена Геннадьевна

Официальные оппоненты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Сидорова Лидия Дмитриевна

доктор медицинских наук, профессор

Огородова Людмила Михайловна

Ведущая организация: Научный центр здоровья детей РАМН, г. Москва МЗ РФ

дании диссертационного советаД208.062.04при Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ по адресу: 630091, Россия, г. Новосибирск, Красный проспект, 52

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ

Автореферат разослан «<_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Зубахин А.А.

Защита состоится «_»

2004 г. в

часов на засе-

2005-4 13520

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Последняя четверть XX в. характеризовалась быстрым ростом распространенности бронхиальной астмы во всем мире, ее ги-подиагностикой, "омоложением" и более тяжелым течением [Чучалин А. Г., 1995; Каганов С. Ю., Дрожжев М. Е., 2001;Теппе Н. А., 2003; Огородова Л. М. и др., 2004; Mosges R., 2000; Wahn U., 2000; von Mutius E., 2002; Holgatc S., Arshad S., 2003].

Основной целью современного лечения и диспансерного наблюдения детей и подростков, больных бронхиальной астмой, является предупреждение развития тяжелых форм, приводящих к ранней инвалидизации и летальным исходам в молодом возрасте [Гавалов СМ. и др., 2001; Балабол-кин И. И. и др., 2002; Геппе Н. А., 2002; Ревякина В. А., 2004; Buist A. S., 2003; Bousquet J., 2003; Fabbri L. M., 2003; Papi A., 2004].

Согласно рекомендациям программы «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» (2002), диагностика тяжести бронхиальной астмы основывается на клинических и функциональных критериях. Для выявления бронхиальной обструкции при исследовании функции внешнего дыхания принято использовать FEV1 и PEF, которые информативны, в основном, у детей с легкой и среднетяжелой бронхиальной астмой. При тяжелой форме заболевания нет полного соответствия между клиническими и функциональными критериями [Лукина О. Ф. и др., 2002], что отмечено и в программе «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» (2002).

Для тяжелых форм бронхиальной астмы характерна устойчивая тенденция увеличения количества больных, нуждающихся в оказании неотложной помощи и госпитализирующихся в стационары [Чучалин А. Г., 2000; Княжеская Н. П., 2002; Antonicelli L. et al., 2004], болезнь значительно снижает качество жизни пациента и его семьи [Смоленов И. В. и др., 2001; Просеко-ва Е. В., 2002; Белевский А. С. и др., 2003; Лусс Л. В. и др., 2002; Chung F. et al., 2003; Pont L.G., 2004].

При тяжелом течении астмы происходит ремоделирование дыхательных путей и развитие необратимой бронхиальной обструкции, которая чаще всего обуславливается неадекватным лечением [Чучалин А. Г., 2000; Княжеская Н. П., 2002; Чепурная М. М, 2004; Fredberg J. J.,2000; Bateman E. D., 2000; Bousquet J., 2001; Bonnans C. et al., 2003; Barnes P. J., 2003].

Для контроля тяжелой бронхиальной астмы часто используют высокие дозы противовоспалительных препаратов, что увеличивает риск развития побочных эффектов [Чучалин А. Г., 1999; Горячкина Л. А. и др., 2002; Цой А. Н. и др., 2003; Vignola A. M., 1999; Papi A., 2003]. Стандартов хорошо контролируемой астмы (в том числе по критериям Е. Bateman (1999)) при этой форме патологии по ряду параметров невозможно достичь, признаки утрачивают свою информативность из-за ремоделирования дыхательных путей. Многочисленные мультицентровые исследования (GOAL, ENFUMOZA, НАБАТ) последних лет показывают необходимость внедрения современных

протоколов терапии (в первую очередь — комбинированной) с разработкой информативной системы мониторинга патологии.

Во время гормональной перестройки у подростков происходит изменение тяжести бронхиальной астмы: увеличивается удельный вес среднетяже-лых и тяжелых форм, риск развития тяжелых приступов удушья, астматического статуса и смерти, снижается эффективность терапии из-за ухудшения комплаентности [Коростовцев Д. С, 2004; Holgate S., Church M. К., 1993], тактика ведения этих пациентов требует совершенствования. У детей Новосибирской области в последние годы, несмотря на включение современных методов терапии, растет распространенность тяжелых вариантов заболевания, достигая 10-11% [Кондюрина Е. Г., Закревская Р. М., 2002], инвалидность остается на высоких цифрах.

Поэтому оценка клинико-функциональных характеристик бронхиальной астмы (в том числе у подростков, которые переданы в педиатрическую службу) и эффективности терапии у больных с тяжелой формой патологии является актуальной задачей современной педиатрии.

Цель исследования. Выявить клинические и функциональные особенности современного течения тяжелой бронхиальной астмы у детей Новосибирской области с учетом контроля заболевания и оптимизировать программы базисной терапии.

Задачи исследования:

1. Описать особенности клинической картины, выделить прогностические факторы тяжелого течения бронхиальной астмы у детей, оценить значимость критериев диагноза.

2. Оценить состояние аллергологического статуса при тяжелом течении бронхиальной астмы у детей, в том числе при дисплазии соединительной ткани.

3. Исследовать функцию внешнего дыхания при тяжелом течении бронхиальной астмы у детей на фоне терапии.

4. На основе анализа причин неполного контроля тяжелой бронхиальной астмы разработать пути оптимизации базисной терапии у детей.

Научная новизна. Впервые показана разная диагностическая значимость критериев тяжелой бронхиальной астмы у детей, наиболее существенными являлись длительность периодов ремиссии с учетом базисной терапии, частота приступов, толерантность к физической нагрузке. Типичными для тяжелого течения БА были среднетяжелые приступы на фоне проводимой базисной терапии, провоцировавшиеся физической нагрузкой, холодным воздухом, сменой погоды, требовавшие госпитализации по месту жительства 1-2 раза в год. Прогностически значимыми факторами формирования тяжелой бронхиальной астмы являлись ОРВИ на первом году жизни с клиникой синдрома бронхиальной обструкции, кашель при физической нагрузке, не купировавшийся при введении эуфиллина, преимущественно осенью и в ночное время.

Впервые описаны особенности течения тяжелой БА в зависимости от уровня ai-антитрипсина у детей: для пациентов с низким уровнем cti

антитрипсина характерно отсутствие наследственной отягощенности по аллергическим заболеваниям, малопродуктивный и влажный кашель, чаще - в ночное время, более частое использование эуфиллина с последующим умеренно выраженным эффектом от его применения, среднетяжелые и тяжелые обострения бронхиальной астмы, потребность в назначении комбинированной терапии с высокими дозами ингаляционных глюкокортикостероидов, худшие показатели функции внешнего дыхания с формированием эмфиземы и более медленной динамикой функциональных показателей при проведении базисной терапии.

Впервые описаны особенности течения, клинические характеристики, аллергологический статус, функция внешнего дыхания у детей с тяжелой БА на фоне малых форм дисплазии соединительной ткани, уточнена роль отдельных параметров и их динамика при различных вариантах терапии. Впервые показано, что на фоне дисплазии соединительной ткани тяжелая бронхиальная астма плохо контролируется, основным механизмом обструкции у этих пациентов является эмфизема, которую можно выявить с помощью бо-диплетизмографии. Доказано, что эмфизема при дисплазии соединительной ткани не связана с дефицитом антиферментной активности. Показано, что неполный контроль заболевания обусловлен управляемыми факторами, основной причиной является неадекватная базисная терапия.

Практическая значимость. Показано, что наиболее значимыми критериями тяжелого течения бронхиальной астмы являются длительность ремиссии, частота приступов и переносимость физической нагрузки. При тяжелом течении заболевания часто отмечается отрицательный результат прик— тестирования с различными группами аллергенов, неправильная оценка этого факта приводит к гиподиагностике патологии.

При пневмотахографии необходимо проведение пробы с бронхоспаз-молитиками, так как отношение показателей кривой «поток-объем» к долженствующим не соответствует критериям тяжелого течения у большинства пациентов. Бодиплетизмографические признаки информативны как исходные, так и после использования бронхорасширяющих препаратов, тяжелое течение заболевания сопровождается высокими первоначальными значениями внутригрудного объема, остаточного объема, общей емкости легких.

У детей с тяжелой бронхиальной астмой необходимо оценивать состояние соединительной ткани. Комбинированная терапия позволяет контролировать тяжелые формы патологии на фоне дисплазии соединительной ткани без использования системных кортикостероидов, для оценки эффективности лечения у этих пациентов необходимо использовать бодиплетизмогра-фию и пробу с бронхоспазмолитиками.

Положения, выносимые на защиту:

1. Критерии тяжелой бронхиальной астмы у детей имеют разную диагностическую ценность. Наиболее значимыми прогностическими факторами тяжелой бронхиальной астмы в респираторном анамнезе являются ОРВИ на первом году жизни с клиникой синдрома бронхиальной обструкции, не купировавшегося введением эуфиллина, преимущественно осенью и в ночное

время; возникновение приступов удушья и кашля при физической нагрузке, контакте с холодным воздухом, смене погоды; наличие круглогодичного ринита, нарушения осанки.

2. Показатели пневмотахограммы у многих пациентов с тяжелой бронхиальной астмой при обострении заболевания соответствуют возрастной норме, поэтому для выбора рациональной тактики базисной терапии необходимо комплексное динамическое функциональное обследование с проведением пробы с бронхоспазмолитиками.

3. У детей с дисплазией соединительной ткани преобладающим механизмом обструкции является развитие эмфиземы, не связанное с дефицитом антиферментной активности.

4. Причинами неполного контроля тяжелой астмы являются ошибки в тактике и технике базисной терапии, коррекция которых позволяет эффективно реабилитировать пациентов.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы детского пульмонологического отделения Государственной Новосибирской областной клинической больницы, муниципального научно-практического центра патологии органов дыхания МУЗ поликлиники № 15. Основные положения исследования включены в процесс подготовки студентов кафедры пропедевтики детских болезней, врачей-интернов, клинических ординаторов, курсантов кафедры педиатрии ФПК и ППВ НГМА.

Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации были доложены на интернациональном конгрессе по иммунореабилитации (Москва, 1997); научно-практической конференции «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине» (Новосибирск, 2001, 2002); XII (Стокгольм, 2002) и XIII (Вена, 2003) конгрессах Европейского Респираторного общества; II, III съезде практических врачей Сибири (Барнаул, 2002, 2003); Обществе детских врачей (Новосибирск, 2002, 2003), XI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания у детей (Москва, 2001), IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002), X Национальном конгрессе по болезням органов дыхания у детей (Санкт-Петербург, 2002).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ. Разработано информационное письмо для педиатров и фельдшеров области.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследований, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Материалы диссертации изложены на 150 страницах машинописного текста, содержат 40 таблиц и 25 рисунков. Список литературы включает 160 отечественных и 163 иностранных источника. Весь материал, представленный в диссертации, собран, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В соответствии с целью и задачами было обследовано 144 ребенка с бронхиальной астмой в детском пульмонологическом отделении Государственной Новосибирской областной клинической больницы с 1999 по 2002 гг.

Степень тяжести БА определена по критериям Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (1997) с учетом дополнений, изложенных в программе «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» (2002), научно-практической программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2004). Основную группу составили пациенты с тяжелым персистирующим течением заболевания (II группа- 105 детей, из них 50 мальчиков), в качестве сравнения были обследованы больные среднетяжелой формой патологии (I группа - 39 детей, из них 24 мальчика) аналогичного возраста. Средний возраст пациентов с Б А составил 11,3±0,2 года, преобладали школьники в возрасте от 7 до 12 лет (52,1%), подростков (от 13 до 16 лет) было 42,4%.

С целью выявления малых аномалий развития соединительной ткани обследовано 77 пациентов с тяжелым течением БА. На основании диагностической таблицы, разработанной для детского возраста, у 44,2% больных был достигнут диагностический порог (+70 баллов), они были отнесены в группу А, дети без этих признаков составили группу В (43 ребенка).

Обследование включало сбор анамнеза по специально разработанным картам, клинический осмотр ребенка, общий анализ крови, мочи, рентгенографию органов грудной клетки и придаточных пазух носа, исследование кала на паразитоз, электрокардиографию, измерение артериального давления, по показаниям определялись хлориды пота и проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости и сердца. Дети были осмотрены оториноларингологом, стоматологом, по показаниям - невропатологом и окулистом.

Исследование функции внешнего дыхания (в том числе пробы с брохос-пазмолитическими препаратами) проводилось согласно рекомендациям «Стандартизация тестов исследования легочной функции» (1993) и «Airway responsiveness standartized challenge testing with pharmacological, physical and sensitizing stimuli in adults» (1993). Компьютерная пневмотахометрия на аппарате «Flow Screen», бодиплетизмография на оборудовании «Masterlab» («Erich Jaeger») выполнялись при поступлении в стационар и в динамике базисной терапии. Мониторинг проводился индивидуальными пикфлоуметра-ми (mini Wriht, Clement-Clarke) с регистрацией объемной пиковой скорости выдоха в утренние и вечерние часы.

Уровень ai-антитрипсина в сыворотке крови определялся турбодимет-рическим методом с помощью иму-ла-теста («Sentinel», Italia) на оборудовании «Cobas Mira +»(«Хофман Ля Рош», Швейцария).

Аллергологический статус оценивался путем сбора анамнеза, проведением прик-тестирования со стандартным набором аллергенов, определением уровня общего IgE в сыворотке крови твердофазным иммуноферментным методом («Вектор», Новосибирск).

Исследование вегетативного статуса проводилось с помощью таблиц А. М. Вейна, адаптированных для детского возраста в Институте педиатрии и детской хирургии МЗ РФ, с побалльной оценкой симптомов (Белоконь Н. А., Осокина Г. Г., 1987; Вейн А. М, 1998) и записью кардиоинтервалограмм после десятиминутного пребывания ребенка в положении «лежа» (КИГ 1) и сразу после активного перехода в вертикальное положение (КИГ 2). Общее количество выполненных исследований представлено в табл. 1.

Таблица 1

Количество выполненных исследований_

Методы исследований Количество

Пневмотахография 288

Пробы с бронхоспазмолитическими препаратами 274

Бодиплетизмография 274

Прик-тестирование 144

Определение уровня общего ^Е 111

Определение уровня а 1-антитрипсина 104

Фармако-терапевтический мониторинг с пикфлоуметрией и пневмотахографией 144

Кардиоинтервалография 95

Статистические расчеты выполнены на базе пакетов прикладных программ SAS и SPSS 11.0. При анализе таблиц сопряженности (оценки корреляции между признаками и оценки значимости различий между группами) использовали критерии х* (Пирсона и отношение правдоподобия) и точный тест Фишера (для таблиц 2x2). Сравнение средних величин проводили одно-факторным дисперсионным анализом с помощью Т-критерия Стьюдента для оценки равенства средних и F-критерия Фишера для оценки равенства дисперсий. Для оценки относительного риска каждого показателя, факторов риска и их отдельных градаций, для отбора наиболее значимых комбинаций факторов риска использовали логистическую регрессию (унивариантный анализ для каждого из рассматриваемых признаков отдельно и множественный пошаговый метод для совокупности признаков).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-анамнестическая характеристика тяжелой бронхиальной астмы у детей. Для изучения клинических особенностей проведено сравнительное обследование 39 детей со среднетяжелой формой Б А (I группа) и 105 - с тяжелой (II группа). В первой группе преобладали мальчики, во второй больные по полу не отличались. Возраст пациентов был от 4 до 16 лет (в среднем 11,3±0,2 года), удельный вес подростков был несколько выше при тяжелой форме заболевания. Проявления дисплазии соединительной ткани встречались в обеих группах с одинаковой частотой (у 44,2% детей с тяжелой БА и 46,7% - со среднетяжелой).

На фоне проводимой базисной терапии у пациентов I группе обострения Б А были бочее редкими, чем во II (р=0,001), при среднетяжелом течении патологии у большинства детей клинические проявления возникали ежеквартально, при тяжелом - у каждого третьего ребенка симптомы повторялись ежемесячно (рис. 1) У некоторых больных II группы обострения фиксировались редко, что могло приводить к гиподиагностике патологии, недооценке степени тяжести

60% S

50%' 40%' 30%-' 20%' 10%' 0%-И

Дети с тяжелой БА до поступления в стационар чаще имели неконтролируемое течение болезни с почти ежедневными симптомами (69,5% и 28,2% соответственно, р=0,004). При среднетяжелой БА ночные приступы отсутствовали почти у каждого пятого ребенка. При тяжелой БА, несмотря на проводимую базисную терапию, симптомы у большинства пациентов отмечались несколько раз в неделю (р=0,001). Хорошая толерантность к нагрузке по анамнестическим данным была зафиксирована у каждого третьего ребенка при среднетяжелом течении заболевания и у каждого десятого - при тяжелом (р=0,001).

Ретроспективный анализ показал, что при тяжелом течении БА периодов устойчивой спонтанной ремиссии у больных не отмечалось, дети чаще имели неполную фармакологическую ремиссию и проявления дыхательной недостаточности различной степени выраженности Напротив, в течение года, предшествовавшего обследованию, в I группе у каждого четвертого ребенка был достигнут полный контроль заболевания (р=0,04). Длительность ремиссии при среднетяжелом течении БА у большинства была более 3 месяцев, у пациентов с тяжелой Б А - не более одного (р=0,001) Неадекватный контроль заболевания обуславливал необходимость экстренных госпитализаций. Пациенты П группы чаще попадали в стационар по поводу обострения БА (1,8±0,1 и 0,9±0,2 соответственно, р=0,001) У 97,4% детей со среднетяжелой БА в течение последнего года тяжелых приступов удушья не фиксировалось, во II группе они отмечались 1-2 раза в месяц у 12,5% (р=0,001). Большинству больных этой группы для купирования обострений требовались

1 группа 2 группа

Рис. 1. Частота обострений БА в течение последнего года

системные кортикостероиды (р=0,001), в том числе 21,2% - перорально, 24,5% - парентерально (в I группе - 5,1% и 2,6% соответственно).

При определении степени тяжести рекомендовано использовать 11 критериев, значимость которых различна. Проведенное сопоставление данных свидетельствует, что наиболее существенными для тяжелого течения заболевания являлись длительность периодов ремиссии, в том числе с учетом базисной терапии, частота приступов и толерантность к физической нагрузке (табл. 2). Функциональные показатели отражали степень тяжести заболевания только у каждого десятого пациента, тяжелые приступы встречались относительно редко. С другой стороны, детям был выставлен диагноз средне-тяжелой Б А при низких значениях ЕБ\5 (так как показатель быстро стабилизировался, остальные признаки соответствовали среднетяжелому и легкому персистирующему течению) и коротких периодах ремиссии (у пациента при отсутствии базисной терапии).

Таблица 2

Соответствие клинико-функциональной характеристики критериям среднетяжелой и тяжелой БА у детей

Признак II группа (n=105) | I группа(п=39)

Соответствие крите зиям течения (%)

легкого средне-тяжелого тяжелого легкого средне-тяжелого тяже лого

Частота приступов 30,5% 38,1% 31,4% 71,8% 28,2% -

Характеристика приступов 63,8% 33,1% 2,9% 84,7% 15,3% -

Ночные приступы 40% 42,9% 17,1% 65,8% 15,8%

Переносимость физической нагрузки 73,1% 26,7% 20,5% 79,5%

FEV, 64,4% 25,7% 9,9% 70,3% 21,6% 8,1%

Характеристика ремиссии 14,3% 80% 5,7% 41% 59% -

Длительность ремиссии 30,5% 24,8% 44,8% 74,4% 20,5% 5,1%

Способ купирования приступов 60% 36,1% 3,9% 89,7% 103% -

Анализ анамнеза до постановки диагноза показал, что у пациентов с тяжелой БА заболевания респираторной системы на первом году жизни были выявлены чаще (р=0,001), для этой группы были типичными более длительные и частые (до 12 раз в году) проявления БОС (у 18,9% детей первой группы и 46,2% - второй, р=0,01), который протекал на фоне нормальной температуры тела у 58,8% больных. Он характеризовался появлением сухого на-

вязчивого кашля (65,4% пациентов обеих групп) и одышки (у 71,8%). У детей с тяжелой БА эти симптомы фиксировались чаще ночью (85,1% и 29% соответственно, р=0,003), в I группе клиника отмечалась преимущественно в дневные часы (71%). Больные с тяжелой Б А значительно чаще прибегали к приему бронхоспазмолитиков для купирования БОС (71,1% и 52,9%, р=0,03). Эффект от приема эуфиллина более выраженный был у пациентов II группы. У больных со среднетяжелой астмой БОС разрешался чаще самостоятельно, детям с тяжелыми проявлениями заболевания приходилось использовать бронхоспазмолитики и системные кортикостероиды (69,5% и 23,1% соответственно, р=0,01). Эти данные позволили ретроспективно доказать несвоевременную диагностику БА, особенно тяжелой: от появления первых симптомов до диагноза проходило 2,1±0,2 года. У пациентов обеих групп обострения Б А расценивались как проявления острой респираторно-вирусной инфекции (14,8%), простого бронхита (10,7%), обструктивного бронхита (54,1%), рецидивирующего бронхита (20,4%).

Изучение течения заболевания в зависимости от состояния соединительной ткани проводилось у 77 пациентов с тяжелой БА, у 44,2% больных были выявлены патогмоничные признаки, характерные для ДСТ (группа А -34 ребенка), у 55,8% детей их обнаружено не было (группа В — 43 ребенка). Среди пациентов с признаками дисплазии соединительной ткани преобладали мальчики, в группе В -девочки (р=0,013). Дисплазия соединительной ткани сочеталась с аномалией прикуса у 49,4% детей, дисплазией зубной эмали - у 23,4%, грыжами различной локализации - у 23,4%, миотоническим синдромом на первом году жизни - у 36,4% пациентов. Деформацию грудной клетки и нарушение осанки чаще имели дети группы А (79,4%, р=0,04), что являлось основой нарушения механики дыхания.

До поступления в стационар в группе В у 46,5% больных были зарегистрированы обострения БА 3-4 раза в месяц, дети с ДСТ чаще имели симптомы несколько раз в неделю (р=0,02) и плохо контролируемое течение заболевания. Приступы каждую ночь регистрировались преимущественно у больных с ДСТ (32,4% и 9,3% соответственно, р=0,03), отсутствие ночной клиники Б А было зафиксировано только у пациентов группы В. Дети группы А значительно хуже переносили физическую нагрузку (р=0,03). Значительных отклонений в скоростных показателях ФВД зафиксировано не было: у большинства больных при поступлении в стационар ЕБ\3 соответствовал возрасту, большее снижение скорости выдоха отмечено у пациентов с ДСТ (р=0,007), в том числе у каждого шестого она была ниже 60%, что соответствовало тяжелому течению заболевания и отражало выраженное нарушение бронхиальной проходимости в период обострения, в группе В эти признаки отмечены в 3 раза реже.

У детей с ДСТ зафиксировано более раннее появление первых симптомов БА, большая длительность синдрома бронхиальной обструкции при ОР-ВИ (р=0,049), средний возраст появления первого БОС у них был меньше, его особенностью было затяжное течение с длительным сохранением кашля, особенно при неадекватной терапии. У больных группы А чаще была выявлена триггерная роль бытовых (р=0,001), пыльцевых (р=0,04) и пищевых ал-

лергенов (р=0,04). Пациенты с малыми формами ДСТ чаще имели непрерывно-рецидивировавший характер заболевания, сопровождавшийся дыхательной недостаточностью различной степени выраженности (группа А -14,7%, группа В - 2,3%, р=0,1), по данным анализа вегетативного статуса у них отмечено истощение резервных возможностей организма с нерациональной активацией симпатического отдела, которая могла способствовать ухудшению механики дыхания за счет стимуляции а-адренорецепторов.

Для анализа особенностей течения тяжелой БА была выделена группа с низким уровнем Ц]-антитрипсина (27 детей), для которой было характерно отсутствие наследственной отягощенности по аллергическим заболеваниям (р=0,02), малопродуктивный и влажный кашель, чаще - в ночное время (р=0,045), более частое использование эуфиллина (р=0,045) с последующим умеренно выраженным эффектом от его применения (р=О,06), среднетяжелые и тяжелые обострения БА при неадекватной терапии (р=0,047). Дети с низким уровнем 01-антитрипсина требовали назначения комбинированной терапии высокими дозами ИГКС и пролонгированными рз-агонистами, а также применения серетида (р=0,06).

Посредством унивариантной логистической регрессии было выявлено, что в респираторном анамнезе в раннем возрасте прогностически значимыми факторами формирования тяжелой БА являлись ОРВИ на первом году жизни (ОЯ=4,7, р=0,003, 95% С1 1,7-13,2) с клиникой синдрома бронхиальной обструкции (ОЯ=3, р=0,04, 95% С1 1,1-8,3), кашель при физической нагрузке (ОЯ=4,9, р=0,001, 95% С1 1,9-12,6), не купировавшийся при введении эуфиллина (ОЯ=4,3, р=О,ООЗ, 95% С1 1,6-11,3), преимущественно осенью (ОЯ=2,7, р=0,02, 95% С1 1,2-5,9) и в ночное время (ОЯ=8,1, р<0,001, 95% С1 3,6-18,6), что может косвенно отражать роль бытовой сенсибилизации в генезе заболевания. Тяжелое течение БА сопровождалось круглогодичным ЛР(ОЯ=7,6, р=0,001, 95% С1 2,2-26,3), нарушением осанки (ОЯ=2,8, р=0,046, 95% С1 1,0-7,9), ухудшавшими механику дыхания и увеличивавшими нагрузку на дыхательную мускулатуру. Типичными для тяжелого течения БА являются среднетяжелые приступы (ОЯ=2,6, р=0,02, 95% С1 1,2-5,5), чаще -на фоне проводимой базисной терапии, требовавшие госпитализации по месту жительства (ОЯ=1,9, р<0,001, 95% С1 1,3-2,7), провоцировавшиеся физической нагрузкой (ОЯ=9,9, р<0,001, 95% С1 2,9-33,6), холодным воздухом (ОЯ=3,9, р<0,001, 95% С1 1,8-8,5), сменой погоды (ОЯ=Ю,7, р<0,001, 95% С1 4,6-25,1).

Особенности аллергологического статуса у детей с БА. Симптомы атопических заболеваний, предшествовавших диагнозу БА, отмечены у 68,7% детей вне зависимости от степени тяжести. В анамнезе у пациентов одинаково часто встречались проявления атонического дерматита и пищевой аллергии. У больных П группы преобладала лихенизация кожи, чаще была зафиксирована крапивница, инсектная аллергия. Почти у каждого четвертого пациента с ДСТ отмечены пролиферативные варианты АД и поражение собственно кожи (р=0,04), крапивница и отек Квинке (р=0,1), инсектная атопия в виде гиперергических местных и общих реакций (р=0,03).

Клиника АР отмечена у большинства больных, чаще - при тяжелом течении БА, преобладал его персистирующий круглогодичный вариант (р=0,001), распространенность сезонных АР не отличалась. У пациентов с тяжелой БЛ чаще отмечены среднетяжелые и тяжелые проявления АР, у детей I группы преимущественно фиксировались формы, не влиявшие на качество жизни (р<0,001). что свидетельствует об определенном параллелизме тяжести аллергического воспаления верхних и нижних отделов респираторного тракта. В связи с назальной обструкцией при тяжелой БА чаще проводили лечение АР (72,1% и 48,7% соответственно, р=0,008), в том числе ин-траназальными топическими кортикостероидами (53,8% и 23,1% соответственно, р=0,007), курсы были более длительными, превышали 2 месяца (37,1% и 15,4% соответственно, р=0,015). Детям со среднетяжелой БА чаще назначались антигистаминные препараты (12,8% и 6,7% соответственно), кромгликат натрия включался в лечение у 7,7% больных обеих групп.

Среди больных с тяжелой БА только в группе без ДСТ у двух детей не было отмечено проявлений АР. Преобладали персистирующие формы в виде круглогодичного аллергического ринита, у пациентов группы В несколько чаще выявлены сочетанные формы АР. В обеих группах чаще выявлено среднетяжелое течение АР, только у каждого пятого ребенка это не нарушало привычных жизненных стереотипов, что отражает высокую распространенность нарушения качества жизни школьников. Игнорирование медикаментозной коррекции как формирует минимальное персистирующее воспаление в верхних отделах респираторного тракта, так и поддерживает бронхоспазм за счет ринобронхиального рефлекса, что приводит к частым рецидивам БА в подростковом возрасте даже при базисной терапии.

Дети с тяжелой БА чаще имели отрицательный результат прик-тестирования с различными группами аллергенов, что, возможно, объясняется при неполном контроле заболевания кожной анергией при концентрации реагиновых антител в шоковом органе. Хотя атопия является эндогенным фактором формирования БА, значимой при персистирующим течении заболевания являлась только бытовая сенсибилизация, выраженность которой не соответствовала степени тяжести патологии, сформированной на генетически отягощенном фоне.

У больных группы В чаще встречались слабоположительные тесты с аллергеном Derma top hagoides pteronyssinus, выраженные реакции отмечены только у пациентов с ДСТ. У 68,1% детей с тяжелой БА был отрицательный результат прик-теста с аллергеном библиотечной пыли, дети группы В имели гиперергические пробы, хотя математически результаты не различались. У 63,2% пациентов с тяжелой БА пробы с эпидермалышми аллергенами были отрицательными, чаще - у больных с нарушениями соединительной ткани (70,6% и 57,1% соответственно, р=ОД). Пыльцевая аллергия отмечена относительно редко (22,7%) без значимых различий между группами.

По уровню общего иммуноглобулина Е отличий не обнаружено, более низкие показатели во второй группе, вероятно, не свидетельствуют о меньшей выраженности атопии, а отражают худший контроль заболевания (379,4±53,2 ME/ml и 242±36,6 ME/ml соответственно, р=0,03). Пациенты с

низким уровнем ai-антитрипсина имели несколько более высокий уровень общего IgE (269,8±54,7 ME/ml и 194±62,1 ME/ml, p=0,08).

Функция внешнего дыхания у пациентов с тяжелой БА. Динамическая пикфлоуметрия показала, что 49% пациентов II группы отмечали недельный разброс PEF более 30% (р=0,001), что отражает отсутствие контроля заболевания с выраженной бронхиальной лабильностью. По данным пневмо-тахографии, исходные показатели функции внешнего дыхания между группами отличались незначительно, это свидетельствует о низкой информативности исследования для диагностики тяжести и оценки контроля заболевания без проведения функциональных проб (табл. 3). Хотя у детей II группы PEF, MEF25 исходно были ниже, FEVi, FVC, индекс Тиффно в среднем соответствовали нормальным в обеих группах. Фармако-функциональный тест был отрицательным у 87,2% детей I группы, прирост по FEV) составил в среднем 5,2%, все скоростные показатели существенно увеличились и у большинства превышали долженствующие величины. У 32,4% с тяжелой БА тест был положительным, средний прирост по FEVi составил 10,7%. У пациентов II группы отмечено более выраженное улучшение PEF, MEF75, MEF50, MEF25 после пробы с бронхоспазмолитиком.

Таблица 3

Признак Исходно pl-2 После ингаляции ß2-агониста pl-2 по %D

M±m, %* F2/F1, %**

1группа (n=39) 2группа (n=105) lipynna (n=39) 2rpynna (n=105)

VC, л 94,4±3,0 95,8±1,6 0,7 102,1±1,4 100,7±0,8 0,3

FVC^i 91,2±3,0 90,5±1,7 0,8 99,2±1,2 104,4±1,3 0,015

fevi „/с 91,4±3,3 86,5±2,1 0,2 105,2±1,9 110,7±2,2 0,06

PEF, „¡с 83,1±3,6 74,6±2,0 0,03 101,8±3,1 116,8±3,8 0,009

mef75„c 67,6±5,3 58,3±3,5 0,2 llftt7,4 138,2±5,5 0,04

MEF50ji/c 75,4±4,2 66,8±2,7 0,09 120,8±6,4 125,1±3,4 0,5

mef25^ 81,1±4,0 71,5±2,5 0,05 105,5±4,1 128,2±7,8 0,01

FEV 1/VCIN,% 93,5±1,9 88,1±1,5 0,04 103,5±1,4 110,1 ±2,3 0,02

* - отношение к долженствующим показателям, %; ** - отношение показателей после и до приема препарата, %

Сравнение фактических и долженствующих величин выявило более значимые отклонения у пациентов с ДСТ, то есть при идентичной тяжести течения при обострении заболевания эти дети имели более низкие скорости выдоха при уменьшении дыхательных объемов (табл. 4), что отражает худшую механику дыхания в приступный период, особенно в проксимальных отделах бронхиального дерева. Индекс Тиффно существенно не отличался, обструктивные нарушения были более характерны для больных с ДСТ, у которых снижение показателя менее 80% отмечено в 2 раза чаще. Ответ на бронходилататоры не различался между группами (р=0,3), хотя положительные пробы чаще выявлены у пациентов с ДСТ (40,5% и 26,1% соответственно). Прием препаратов обеспечивал достижение долженствующих показате-

лей в обеих группах. Отрицательная проба с бронхоспазмолитиками у 21,7% больных, возможно, связана с процессом ремоделирования, отсутствием контроля аллергического воспаления. В среднем, коэффициент дифференциации по FEV( соответствовал слабоположительному ответу на Рз-адреномиметики. Более низкие показатели в точках MEF75. MEF50, MEF25 сопровождались значительным приростом абсолютных и относительных показателей, особенно у детей с ДСТ, что отражает преходящий характер нарушений и возможность коррекции отклонений при адекватной терапии. Коэффициент дифференциации также свидетельствовал о большой лабильности скоростных показателей (MEF75, MEFjo). Изменения параметров FEV| и FVC были менее выраженными в обеих группах. Таким образом, несмотря на то, что проба с агонистами не была положительной у всех пациентов, комплексная оценка динамики функциональных показателей отражает потребность в пролонгированной бронхолитической терапии.

Таблица 4

показатели пневмотахограммы i детей П] ри поступлении в стационар

Показатели Исходно Pa-b После ингаляции ¡V агонисга Ра-в по %D

M±m, %* F2/F1, %**

Группа A (n=34) Группа В (n=43) Группа А (п=34) Группа В (п=43)

VC, л 91+3,6 100,8±2,1 0,012 99,5±1,4 99,8±1,0 0,9

FVC^i 85,6±3,8 95,2±2,4 0,2 103,5±2,2 105,112,4 0,6

FEViyc 79,1±3,9 93,1±3,1 0,006 111,5+3,0 110,8+4,7 0,9

PEF, ve 73,3±4,1 76,8±3,3 0,5 119,5±4,7 118,217,1 0,9

MEF75,n/c 47,7±6,1 68,7±5,8 0,017 144,718,3 124,817,1 0,1

MEFso^c 58,6±4,8 73,9±4,02 0,017 131,7±6,9 118,1+4,7 0,1

MEFzsvc 66,6±4,3 73,2+3,9 0,3 130,3±6,9 135,3±17,4 0,4

FEV|/VCIN,% 85±2,4 84,4±2,4 0,2 111,3±2,4 111,2+5,2 0,9

* - отношение к долженствующим показателям, %: •* - отношение показателей после и

до приема препарата, %.

Показатели бодиплетизмографии по абсолютным значениям не отличались между собой, сопротивление было повышенным у пациентов вне зависимости от тяжести течения заболевания (табл. 5). Внутригрудной объем и общая емкость легких были существенно больше во II группе, что свидетельствует о том, что более выраженные отклонения с формированием эмфиземы были характерны для пациентов с тяжелым течением БА. Ингаляция Р2 агониста уменьшала бронхиальное сопротивление с увеличением TTGV, TLC у больных I группы, дети с тяжелой БА отвечали также снижением бронхиального сопротивления с некоторым уменьшением RV, TTGV, что оптимизировало механику дыхания, но проявления бронхиальной обструкции и эмфиземы сохранялись, что свидетельствует о необходимости длительной базисной терапии для стабилизации функции внешнего дыхания

Таблица 5

Показатели бодиплетизмографии у детей с БА

Признак Исходно После ингаляции Рг-ашниста Pi-^

М+ш, %* Pl-2 F2/F1, %*** по

I группа №39) II группа (п=105) I группа (п=39) П группа (п=105) %D

RtoUi 133,1 ±20,3 181,4±8,9 0,6 89,6±5,1 89,8±3,5 0,1

ТТСУ,л ■ 107,4±4,6 127,9±ЗД 0,001 112,2±11,4 95Д±2,3 0,04

Ю/,л 153,3±23,9 219,7±23,7 0,09 105,9±9,3 92,1±2,9 0,07

ТЬС,л ' 95Д±4,6 114,3±2,2 0,001 107,5±7,2 97,8±1,4 0,06

RV/TLC,% 143,1±13,9 172±15,7 0,5 117,7±13,6 103,4±9,7 0,4

TTGV/TLC,% 114,1±6,0 114,1±2Д 0,6 101,8±5,9 96,2±2,0 03

* - отношение к долженствующим показателям, %; ** - отношение показателей после и до приема препарата, %.

При сравнении фактических и долженствующих величин выявлены более значимые отклонения в группе А по остаточному объему и общему сопротивлению (табл. 6). Внутригрудной объем у половины детей без ДСТ соответствовал долженствующему, для пациентов группы А было типичным существенное превышение показателей. Это свидетельствует о том, что для больных с дисплазией соединительной ткани характерно преобладание эмфизематозных механизмов в обструкции дыхательных путей, что приводит к значительному увеличению работы дыхательной мускулатуры, повышению внутриальвеолярного давления, снижению скоростных показателей, то есть у пациентов создаются условия для возникновения осложнений в виде пневмоторакса, астматического состояния, гипоксии, легочно-сердечной недостаточности. Прием бронхоспазмолитика несколько оптимизировал механику дыхания, уменьшая сопротивление, внутригрудной и остаточный объем у детей с тяжелой БА. Но у пациентов группы А сохранялись выраженные проявления эмфиземы, а отношение резервного объема к общей емкости легких даже увеличивалось, что отражало несколько парадоксальную реакцию на ингаляцию Рг-агонистов. Несмотря на динамику бодиплетизмографических параметров у больных с ДСТ, соотношение показателей свидетельствовало о лучшей механике дыхания у пациентов группы В, у которых сохранялось меньшее общее сопротивление и остаточный объем. С позиций функциональной диагностики задача достижения контроля заболевания у детей с ДСТ предусматривает разрешение эмфиземы, что можно оценивать только с помощью бодиплетизмографии и пробы с бронхолитиками. Этот подход позволяет полно регистирировать динамику механики дыхания у пациентов с малыми формами ДСТ.

Сопоставление данных исследования функции внешнего дыхания и величины <Х1 -антитрипсина выявило, что значимых отличий по выраженности эмфиземы у детей с высоким и низким уровнем показателя отмечено не было, что подтверждено корреляционным анализом. Эти данные позволяют утверждать, что эмфизема у больных группы А не была проявлением недоста-

точности антипротеазной активности, а, вероятно, была обусловлена изменениями соединительной ткани с дефицитом коллагеновых волокон.

Таблица 6

Показатели бодиплетизмограммы у детей при поступлении в стационар

Признак

Исходно

М ± т, %*

Группа А (п=34)

Группа В (п=43)

Ра-в

После ингаляции (32-агониста

F2/F1, %**

Группа А

("=34)

Группа В (п=43)

Ра-в по %D

Rtot¿i

202,6± 16,8

158,7+8,1

0,02

88,1±7,36

90,2±3,7

0,2

TTGV^i

124,7+5,7

125,2±3,8

0,5

94,4+4,14

96,7+2,3

0,2

RV^i

200,0±8,7

182,6±8,4

0,03

91,4+4,70

99,0±3,3

0,08

TLC^i

111,6±4,5

118,1±2,6

0,5

96,3±1,47

100,0±2,8

0,2

RV/TLC,%

175,3±11,2

154,3±6,0

0,09

121,7±27,3

97,5±2,9

0,6

TTGV/TLC,%

113,1+3,3

108,9±2,5

0,3

97,3+3,27

95,6±2,3

0,9

до приема препарата, %.

С помощью логистической регрессии были выявлены наиболее значимые функциональные признаки тяжелой БА, в которые вошла в основном динамика показателей ииевмотахограммы после пробы с ингаляционными -агонистами. Бодиплетизмографические показатели были информативными как исходные, так и после использования бронхорасширяющих препаратов.

Бронхиальная астма относится к группе многофакторных заболеваний, мультивариантные логистические регрессии позволили отнести к факторам, отличающим тяжелую БА, возникновение приступов при смене погоды (OR=6,8, р<0,001, 95% CI 1,8-25,9), ночью (OR=3,9, p=0,04, 95% CI 1,0414,8), отсутствие их в дневное время (0R=0,04, p=0,01, 95% CI 0,003-0,5), высокие дозы ИГКС при поступлении (0R=28,7, р=0,03, 95% CI 1,4-84,1). В другой модели к ним относились большой рост при рождении (0R=0,7, р=0,02, 95% CI 0,5-0,9), позднее появление респираторного синдрома (OR=0,7, p=0,002, 95% CI 0,6-0,9) при большом количестве госпитализаций за последний год (0R=2,1, p=0,01, 95% CI 1,2-3,8), высоком коэффициенте дифференциации по пробе с бронхолитиком (0R>100, p=0,002, 95% CI 15,4->100) и исходных значениях TLC (0R=2,8, р=0,001, 95% CI 1,6-5,1) при поступлении в стационар.

Контроль заболевания у детей с тяжелой БА. При поступлении в стационар только 11 детей с тяжелой БА имели контролируемое течение заболевания. Причинами отсутствия контроля была совокупность факторов, в том числе недооценка тяжести заболевания (21,3%), отсутствие элиминаци-онных мероприятий в жилище, правильной техники ингаляционной терапии (36,2%), прерывание курса и неадекватность дозы базисного препарата (59%), малая продолжительность терапии (33,8%), нерациональная система

доставки (55,2), отсутствие сопровождающей бронхолитической терапии (63,8%), в том числе перевод с комбинированной терапии на монотерапию ИГКС, использование порошковых крупнодисперсных ИГКС. Терапия БА назначалась на основании Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (1997) с учетом дополнений, изложенных в программе «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» (2002), научно-практической программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2004). Из 105 детей, страдавших тяжелой БА, только 29,5% не нуждалось в изменении схем лечения, 59% требовали увеличения доз препаратов, перевода на комбинированные программы. 11,4% пациентов в отделении объем лечения был уменьшен, 3,8% больных до поступления в стационар предшествующей базисной терапии не получали. Сопоставление вариантов лечения до стационара и в отделении посредством теста знаков (МеКешаг) показало, что предшествующая базисная терапия была неадекватной у 2/3 больных с тяжелой БА и отличалась от рекомендованной для дальнейшего контроля патологии (р=0,001). Реализация современных протоколов лечения позволила добиться контроля заболевания на ИГКС без использования системных форм препаратов.

Лечение в стационаре проводилось под контролем функции внешнего дыхания, ежедневного мониторинга пиковой скорости выдоха. У 75% детей с тяжелым течением БА с проявлениями ДСТ (66,7%) и без них (81,4%) был достигнут полный контроль заболевания, при котором суточный и недельный разброс ПСВ не превышал 20%. В группе А 29,4% пациентов были оставлены на средних и низких дозах ИГКС, 70,6% - переведены на высокие дозы (50% - на комбинированную терапию серетидом), у 25,6% больных использовались пролонгированные (З^-агонисты, 18,6% - не требовалось дополнительного включения пролонгированных бронхолитиков. В группе В 23,3% детей продолжили ингаляции ИГКС в средних и низких дозах, 76,7% -получали высокие дозы ИГКС (переведены на комбинированную терапию -46,5%), 7% - продолжили прием пролонгированных форм метилксантинов, 39,5% - стали применять пролонгированные р2-агонисты.

У детей с тяжелой БА на фоне терапии отмечено значительное улучшение функции внешнего дыхания по пневмотахограмме (табл. 7), особенно у пациентов с ДСТ, у которых все показатели достоверно отличались от исходных и превышали долженствующие. При выписке из стационара у большинства детей проба с Рг-агонистами была положительной (в 72,7%, в том числе в 79,4% группы А и у 67,4% группы В), в том числе у больных с отрицательным ответом на препарат при поступлении, то есть достижение контроля БА сопровождалось восстановлением лабильности бронхиального дерева, преходящего характера бронхиальной обструкции.

Таблица 7.

Динамика показателей пневмотахограммы на фоне лечения

Признак

Группа А (п=34)

р*

Исходно

На фоне терапии

Группа В (п=43)

Исходно

На фоне терапии

Р*

УС, л

91±3,6

105+7,9

0,04

100,8+2,1

109,2+3,2

0,07

РУС,л

85,6±3,8

112,3±9,3

0,03

95,2±2,4

121,5+10,3

0,049

РЕУ

1,л/с

79,1 ±3,9

124,5±17,1

0,001

93,1±3,1

132,2±18,2

0,046

РЕР,

л/с

73,3 ±4,1

127,2±17

0,007

76,8±33

148,4±20,7

0,04

МЕР-

75, л/с

47,7+6,1

206,8+40,1

0,008

68,7±5,8

160±34,9

0,01

МЕРзо^/с

58,6+4,8

162,5±36,6

0,002

73,9±4,02

124,9±11,8

0,004

МЕР:

25,л/с

66,6+4,3

136,8±27,7

0,017

73,2±3,9

178,4±56,7

0,1

РЕУ|/УС1Ы,% 85±2,4 115±6,8 0,047 84,4±2,4 118,8+13,41 0,04

* - достоверность различия между исходными показателями и на фоне терапии.

На фоне терапии существенно улучшились показатели бодиплетизмо-граммы (табл. 8), уменьшились бронхиальное сопротивление, внутригрудной объем, нормализовался остаточный объем, улучшились отношения остаточного объема и внутригрудного объема к общей емкости легких. Наиболее выраженные сдвиги замечены у пациентов группы А, где исчезли признаки эмфиземы, то есть этот механизм обструкции, преобладающий при ДСТ, хорошо контролируется адекватной (у большинства детей - комбинированной) терапией. Существенных изменений бодиплетизмограмы после ингаляции р2-агониста не отмечалось, хотя в группах А и В они были недостоверно разнонаправленными: у пациентов с ДСТ несколько увеличивалось сопротивление и остаточный объем, у детей с полноценной соединительной тканью эти показатели уменьшались, общая емкость легких, напротив, увеличивалась в группе В и уменьшалась в группе А. За счет этого у больных с ДСТ отношение резервного и внутригрудного объемов к общей емкости легких увеличивалось, а в у пациентов без ДСТ - уменьшалось. Интерпретация этой пробы имеет очень важное значение: дополнительное необоснованное введение бронхоспазмолитика в этой группе не оптимизирует механику дыхания, а наоборот может приводить к появлению признаков эмфиземы, что подтверждает необходимость индивидуального подхода к терапии и регулярного контроля бодиплетизмограммы при проведении базисной терапии.

Таблица 8

_Динамика показателей бодиплетизмограммы на фоне лечения

Группа А (п=34)

Р*

Исходно

На фоне терапии

Группа В (п=43)

Исходно

На фоне терапии

Р*

Шо^л

202,6±16,8

106,2±24,8

0,004

158,7±8,1

105,7±11,9

0,01

ТТСУ,л

124,7±5,7

95,5±5,6

0,027

125,2±3,8

85,8±6,3

0,04

ЛУ,л

200,0±8,7

84±10,2

0,018

182,6±8,4

86,5±5,б

0,02

ТЬСл

111,6±4,5

101,9+5,9

0,9

118,1±2,6

103,7±3,3

0,1

ПУЛЬС,%

175,3±11,2

83±10

0,007

154,3±6;0

83,3±4,5

0,08

ТТОУ/ТЬС,% 113,1±3,3

95,2±6,5

0,011

108,9±2,5

82±4,5

0,03

- достоверность различия между исходными показателями и на фоне терапии.

Таким образом, увеличение дозы ИГКС, перевод пациентов на комбинированную терапию сопровождался достижением контроля заболевания как у пациентов с ДСТ, так и без нее. У больных в группе А при рациональном подходе к терапии отмечено исчезновение признаков эмфиземы, у большинства детей обеих групп восстанавливалась положительная проба с р2 агонистами, но за короткий период пребывания в стационаре полный контроль заболевания достигнут не у всех пациентов, особенно при ДСТ, необходимо более длительное время для исчезновения клинических и функциональных признаков нестабильности. Бодиплетизмография в динамике позволила зарегистрировать нормализацию показателей и обосновать объем и тактику базисной терапии.

Дети с тяжелым течением БА на фоне низкого уровня щ -антитрипсина отличались худшими показателями функции внешнего дыхания с формированием эмфиземы и более медленной динамикой функциональных показателей при проведении базисной терапии. По данным бодиплетизмографии, они имели более высокие показатели Ьио1 и отношение ЯУ/ТЬС, при ингаляции Рг-агонистов сохраняли большие значения Rtot ф=0,03), TTGV (р=0,03), TTGV/TLC (р=0,005), что можно оценивать как сохранение признаков эмфиземы в процессе лечения у этих пациентов даже после ингаляции бронхос-пазмолитиков

С помощью логистической регрессии обосновано использование лекарственных средств, обеспечивающих контроль тяжелой БА у детей в регионе: ИГКС в среднихдозах (ОЫ=2,7, р=0,015,95% С1 1,2-6,3), ИГКС в высоких дозах (OR=11,3, р=0,02, 95% И 1,5-17,6), пролонгированные Рг-агонисты (OR=19,0, p=0,004, 95% И 2,5-144,2), комбинированные препараты (серетид) (OR=4, р=0,003, 95% И 1,6-9,9), высокий уровень сопряженности патологии верхних и нижних отделов респираторного тракта обусловил значимость применения интраназальных кортикостероидов для лечения АР ^=6,2, p=0,04, 95% а 1,1-35,7).

Выводы

1. Выделены прогностические факторы тяжелого течения бронхиальной астмы у детей Новосибирской области: частые ЮС на первом году жизни на фоне ОРВИ, которые не купировались приемом бронхолитиков, преимущественно в ночное время в осенний период. Тяжелая БА на фоне малых дисплазий соединительной ткани характеризуется достоверно чаще непрерывно рецидивирующим течением, с плохим контролем, преимущественно ночной симптоматикой.

2. В отличие от среднетяжелого, атопический статус детей с тяжелым течением бронхиальной астмы, характеризуется достоверно более частым отрицательным прик-тестированием, низким уровнем общего IgE в сыворотке крови. Пациенты с ДСТ отличаются более выраженными прик-тестами и высоким уровнем общего IgE сыворотки крови. Сопутствующие атопические поражения - аллергический ринит - чаще регистрируются у детей с тяжелым течением бронхиальной астмы, тогда как частота атопического поражения

кожи не различались в зависимости от тяжести бронхиальной астмы. Для детей с низким уровнем О]-антитрипсина характерно отсутствие наследственной отягощенности по аллергическим заболеваниям, кашель чаще в ночное время, среднетяжелые и тяжелые обострения БА при неадекватной терапии.

3. Параметры пневмотахографии, пикфлоуметрического мониторинга у детей с тяжелой и средне-тяжелой бронхиальной астмой не отличались. Тяжелая БА характеризовалась отрицательной пробой с бронхоспазмолитиком, достоверно более высоким остаточным и внутригрудным объемом, общей емкостью легких по бодиплеттизмографии. Для больных с ДСТ характерно снижение скоростных показателей, увеличение остаточного объема, сохранение эмфиземы при пробе с Рг-агонистами.

4. Неполный контроль бронхиальной астмы обусловлен управляемыми факторами, в первую очередь, неадекватной базисной терапией. Ее коррекция позволяет достичь контроля заболевания и поддерживать его без использования системных глюкокортикостероидов, при ДСТ и низком уровне а| антитрипсина чаще требуется комбинированная терапия.

Практические рекомендации

1. Необходима обязательная консультация аллерголога, пульмонолога детей первых лет жизни с рецидивирующим обструктивным синдромом на фоне ОРВИ, не купирующимся бронхолитиками, для ранней постановки диагноза, назначения терапии и профилактики формирования тяжелого течения бронхиальной астмы.

2. Отрицательный результат прик-тестирования, низкий уровень общего ^Е сыворотки крови у детей с тяжелой бронхиальной астмой не являются критериями тяжести атопического процесса, необходимо исследование ато-пического статуса в динамике.

3. Детям с тяжелым течением бронхиальной астмы, на фоне дисплазии соединительной ткани, дефицита аьантитрипсина в исследовании функции внешнего дыхания необходимо включать бодиплетизмографию как исходно, так и для оценки эффективности терапии.

4. Своевременное назначение адекватной медикаментозной коррекции (комбинированной терапии) с соблюдением ступенчатого подхода, терапии круглогодичного аллергического ринита позволяет достичь контроля над тяжелой персистирующей бронхиальной астмой, в том числе с малыми формами дисплазии соединительной ткани, дефицитом а|-антитрипсина.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Петрова Р. М., Чупрова А. В., Жукова Н. Ф. Эффективность сальметсра в терапии бронхиальной астмы у детей // International journal on immunoreabilitation. - M.t 1997. -№7. -С. 141.

2. Петрова P. М., Чупрова А В., Жукова Н. Ф. Значение пикфлоуметрии при бронхиальной астме у детей // VIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания; IV Национальный конгресс по муковисцидозу. — М., 1998. - С. 138.

3. ЧупроваА. В., Закревская Р. //., Жукова Н. Ф. Клинические аспекты применения медикамицина при заболеваниях респираторного тракта у детей // VI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». - М., 1999. - С. 258.

4. Жукова И. Ф., Закревская Р. А/. Особенности бронхиальной астмы у детей раннего возраста // X Национальный конгресс но болезням органов дыхания. - СПб., 2000. - С. 73.

5. Кондюрина Е. Г., Жукова Н. Ф., Зеленская В. В., Бокслер О. А. Проблемы терапевтической тактики бронхиальной астмы у детей на поликлиническом этапе // Аллергические заболевания у детей от эпидемиолог ии к терапии. - Новосибирск, 2000. - С. 51-66.

6. Жукова Н. Ф., 'Закревская Р. М. Проблемы базисной терапии тяжелой формы бронхиальной астмы в условиях сельской местности (по материалам детского пульмонологического отделения ГНОКБ) // Мат. науч.-практ. конф. ГНОКБ «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине». - Новосибирск, 2001. - С. 214-216.

7. Кондюрина Е. Г., Закревская Р. А/., Жукова Н. Ф. Распространенность бронхиальной астмы среди детского населения Новосибирской области // XI Национальный конгресс по болезням органов дыхания.- М., 2001. - С. 174.

8. ElkinaT.N., KondiourinaE.C, Zakrevskaya Я М., ZhoukovaN.F. Prevalence of asthma in urban and rural schoolchildren in Novosibirsk region// Eur. Respir. J. — 2002. — Vol. 22.-P. 390.

9. Кондюрина Е. Г., Елкина Т. Н., Закревская Р. М., Жукова Н. Ф., Степанова Л. В., ЛихановА. В. Оптимизация мониторинга терапии детей с тяжелой бронхиальной астмой // IX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». — М., 2002. - С. 222.

10. Жукова Н. Ф., Закревская Р. М. Дифференцированный подход к терапии тяжелой бронхиальной астмы у детей // Мат. областной науч.-практ. конф. ГНОКБ «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине». — Новосибирск, 2003. -С. 146-147.

1 Х.Жукова Н. Ф., Закревская Р. М. Терапия тяжелой формы бронхиальной астмы у детей: протоколы, сложившиеся стереотипы и контроль эффективности терапии // Сб. тр. под ред. проф. А. В. Ефремова. - Новосибирск, 2003.- С. 72-83.

12. Жукова Н. Ф., Закревская Р. А/., Миронова Г. Ф. Диспансеризация детей с бронхиальной астмой на фельдшерско-акушерском пункте. Информационное письмо. — Новосибирск, 2003. - 15 с.

13. Закревская Р. М, Жукова Н. Ф., Белоусова Т. В., Чупрова А. В. Прогностическое значение исследования трахеобропхиальных аспиратов при бронхолегочной диспла-зии у детей // Мат. областной науч.-практ. конф. ГНОКБ «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине». - Новосибирск, 2003. - С. 150-151.

14. Kondiourina Е. С, Elkina Т. N., Zhoukova N. F. Dynamics of lung function in children treated with salmeterol/fluticasone propionatc combination (SFC) // Eur. Respir. J. - 2003. - Vol. 22. -P. 497.

15. Кондюрина Е. Г., Степанов В. В., Закревская Р.'М., Миронова Г. Ф., Жукова Н. Ф., Степанова Е. Ю. Новые технологии в организации детской пульмонологической службы области // Мат. областной науч.-практ. конф. ГНОКБ «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине». - Новосибирск, 2003. - С . 155-157.

16. Кондюрина Е. Г., Елкина Т. Н., Жукова Н. Ф. и др. Динамика показателей функции внешнего дыхания при комбинированной терапии бронхиальной астмы у детей // X Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». - М., 2003. - С. 222.

17. Кондюрина Е. Г., Елкина Т. Я., Жукова Н. Ф., Закревская Р. М., Лиханов А. В. Клинико-функциональная характеристика тяжелой бронхиальной астмы у детей // XIV Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - М., 2004. - С. 318.

Список сокращений

АР - аллергический ринит

БА - бронхиальная астма

БОС - бронхообструктивный синдром

БПГ - бодиплетизмография

ДСТ - дисплазия соединительной ткани

ИГКС - ингаляционные кортикостероиды

КИГ - кардиоинтервалография

ОРВИ - острая респираторно вирусная инфекция

ПФМ - пикфлоуметрия

ФВД - функция внешнего дыхания

FEVj - объем форсированного выдоха за 1 сек.

FEV] /VCIN- индекс Тиффно

FVC - форсированная жизненная емкость легких

IgE - иммуноглобулин Е

MEF25 - мгновенная объемная скорость выдоха на уровне 25 MEF50 - мгновенная объемная скорость выдоха на уровне 50 MEF75- мгновенная объемная скорость выдоха на уровне 75 PEF - пиковая скорость выдоха Rtot- бронхиальное сопротивление RV - остаточный объем

RV /TLC - отношение остаточного объема к общей емкости легких TLC - общая емкость легких TTGV — внутригрудной объем

TTGV/ TLC - отношение внутригрудного объема к общей емкости легких VC - жизненная емкость легких

Подписано в печать 14.09.04 г. Формат 60 х 84 / 16 Усл. печ. л. 1.0. Тираж 100 экз. Заказ № 146-п

Отпечатано в типографии издательства «Сибмедиздат»

630091, г. Новосибирск, ул. Красный проспект, 52. Тел.: (383-2) 29-10-83'. Е-шаЦ: sibmedisdat@rambler.ru

217 4 64

РНБ Русский фонд

2005-4 13520