Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Функциональное состояние опорно-двигательного аппарата и вегетативной нервной системы в зависимости от продолжительности профессиональных перегрузок у стоматологов

На правах рукописи

Диденко Алексей Валерьевич

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА И ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ПЕРЕГРУЗОК У СТОМАТОЛОГОВ

14.01.11 - Нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1Ь АПР 2015

Москва-2015

005567157

005567157

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико - стоматологический университет имени А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации» (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Бугровецкая Ольга Григорьевна

Официальные оппоненты:

Камчатнов Павел Рудольфович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета Гойденко Василий Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой рефлексологии и мануальной терапии

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение дополнительного профессионального образования «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации

Защита состоится 15 года в _^^чксов на заседании диссерта-

ционного совета Д 208.041.04, созданного на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико - стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4, строение 7 (помещение кафедры истории медицины).

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а и на сайте http://dissov.msmsu.ru.

/9$ рчг/

Автореферат разослан « ^ »_ _2015 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.041.04,

кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Одной из ведущих патологий у специалистов стоматологического профиля являются значительные нарушения постурального баланса, что может реализоваться в различных вариантах патологии позвоночника и нервной системы, приводя к рефлекторным изменениям внутренних органов. Все это негативно сказывается на основных рабочих функциях стоматологов, снижая эффективность их работы (Puriene A. et al., 2007).

У большинства людей мышечная и вегетативная нервная системы обладают большими компенсаторными возможностями, поэтому при длительных профессиональных перегрузках постуральное перепрограммирование протекает постепенно. Однако когда в результате воздействия экзогенных и эндогенных факторов механизмы адаптации не могут компенсировать постуральное равновесие, возникает «синдром постурального дефицита» (Gagey P.M. et al., 2005), что в свою очередь приводит к дисбалансу вегетативной нервной системы.

В специальной литературе достаточно широко представлены данные о регуляции поз человека и постурального баланса, а также о его изменениях при различных патологических состояниях (Гурфинкель B.C. и соавт., 1992, 1994; Gagey P.M. et al., 2005, Скворцов Д.В., 2004, 2010; Бугровецкая Е.А. и соавт., 2008; Буг-ровецкая О.Г. и соавт., 2012). Вместе с тем, отсутствуют исследования, посвященные комплексному анализу характера изменений функционального состояния опорно-двигательного аппарата и вегетативной нервной системы, отражающих резервы адаптации в зависимости от продолжительности профессиональных перегрузок.

Исходя из вышеизложенного, представляется необходимым изучить в неразрывной связи функциональные нарушения постурального равновесия и резервов адаптации по параметрам вегетативной нервной системы при длительных профессиональных перегрузках у специалистов стоматологического профиля в разные периоды профессиональной деятельности.

Цель исследования

Изучить функциональное состояние опорно-двигательного аппарата и вегетативной нервной системы в зависимости от продолжительности профессиональных перегрузок у стоматологов с целью разработки рекомендаций по улучшению качества профилактики и лечения постуральных нарушений и решению вопросов профотбора в стоматологии.

Задачи исследования

1. Изучить функциональное состояние постурального равновесия у стоматологов в зависимости от продолжительности профессиональной деятельности.

2. На основании мануальной и постуральной диагностики, стабилометрии, компьютерной оптической топографии выявить характерные патобиомеханиче-ские изменения в опорно-двигательном аппарате и уточнить их патогенетическую связь с продолжительностью профессиональной деятельности и ее видом.

3. Определить влияние длительных постуральных перегрузок опорно-двигательного аппарата на состояние вегетативной нервной системы и резервов адаптации в зависимости от трудового стажа и профессиональной деятельности стоматологов.

4. Разработать рекомендации по профилактике и лечению заболеваний, возникающих в результате профессиональных постуральных перегрузок, и по профессиональному отбору стоматологов в начале трудовой деятельности.

Протокол диссертационного исследования «Функциональное состояние опорно-двигательного аппарата и вегетативной нервной системы в зависимости от продолжительности профессиональных перегрузок у стоматологов» был одобрен Межвузовским комитетом по этике МГМСУ, протокол № 3 от 25.10.2008 г.

Научная новизна работы

1. Впервые проведено комплексное исследование опорно-двигательного аппарата и вегетативной нервной системы врачей-стоматологов и зубных техников в зависимости от продолжительности профессиональной деятельности.

2. Результаты проведенного исследования позволяют оценить функциональное состояние опорно-двигательного аппарата и резервов адаптации вегета-

тивной нервной системы в зависимости от продолжительности профессиональных перегрузок у врачей-стоматологов и зубных техников.

3. На основе результатов исследования разработаны способы профилактики профессиональных перегрузок, их лечение и даны рекомендации по профессиональному профотбору.

Теоретическая и практическая значимость работы

Изучение патогенетических механизмов влияния длительных профессиональных постуральных перегрузок на функциональное состояние опорно-двигательного аппарата и вегетативной нервной системы позволило оценить состояние здоровья стоматологов и обосновать систему профилактики профессиональных заболеваний и профессионального отбора в стоматологии.

Положения, выносимые на защиту

1. Комплексный анализ функционального состояния опорно-двигательного аппарата и вегетативной нервной системы у специалистов стоматологического профиля позволил установить структурно-функциональные и мы-шечно-скелетные нарушения, а также вегетативные расстройства, которые указывают на патогенетическую взаимосвязь между постуральным дисбалансом, резервами адаптации и продолжительностью профессиональных перегрузок.

2. Длительные профессиональные перегрузки врачей-стоматологов, связанные с особенностями их трудовой деятельности, приводят к патобиомеханиче-ским изменениям в опорно-двигательном аппарате и мышечно-фасциальных структурах, преимущественно в плечевом и тазовом поясах, а также к нарушениям функционального состояния вегетативной нервной системы и снижению резервов адаптации.

3. Длительные профессиональные перегрузки зубных техников, связанные с характером и продолжительностью их работы, приводят к патобиомехани-ческим изменениям в опорно-двигательном аппарате и мышечно-фасциальных структурах, преимущественно в области шеи и плечевого пояса, а также к нарушениям функционального состояния вегетативной нервной системы и снижению резервов адаптации.

4. Для профилактики возникновения патобиомеханических нарушений и вегетативных расстройств должны применяться реабилитационные мероприятия, направленные на оптимизацию двигательного стереотипа. Важным критерием профотбора в стоматологии для обучения и последующей трудовой деятельности является исходное состояние опорно-двигательного аппарата.

Реализация и апробация работы

Основные положения диссертации доложены на XXXII конференции молодых ученых МГМСУ в 2010 году, на кафедральном и межкафедральном этапах XXXIII конференции молодых ученых МГМСУ в 2011 году, на межкафедральном этапе XXXV конференции молодых ученых МГМСУ в 2013 году, на XXIII научно-практической конференции Московского профессионального объединения мануальных терапевтов «Актуальные вопросы мануальной медицины» в 2013 году.

Основные положения диссертации доложены на заседании кафедры нервных болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России (протокол № 11270614 от 27.06.2014 г.).

Личный вклад автора

Автором самостоятельно обследован 251 пациент: проведена визуальная и мануальная диагностика патобиомеханических нарушений в опорно-двигательном аппарате, оценка неврологического статуса, клиническое исследование постурального равновесия. Проведено стабилометрическое и электромиографическое исследование, выполнено обследование методом компьютерной оптической топографии. Личное участие автора в получении научных данных, приведенных в диссертации, подтверждается соавторством в публикациях по теме диссертации.

Внедрение в практику

Основные положения и результаты диссертационного исследования внедрены в практику ГБУЗ «Городская поликлиника №3 Департамента здравоохранения города Москвы» и в учебный процесс кафедры нервных болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 4 работы в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ.

Объём и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 134 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения результатов исследования, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 128 источника (76 отечественных и 52 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 35 рисунками и 30 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Проведено углубленное клиническое и инструментальное обследование 251 пациента. В соответствии с целями и задачами исследования были сформированы три группы. В группу врачей-стоматологов включено 86 пациентов, в группу зубных техников вошли 85 пациентов. Контрольная группа состояла из 80 пациентов - врачей лечебного профиля (терапевты). Распределение обследованных пациентов по возрасту и полу представлено Таблице 1.

Таблица 1 - Распределение пациентов по полу и возрасту

Группы Пол Возраст (лет) Всего пациентов

22-30 31-40 41-50 51-63

Врачи-стоматологи Женщины 10(13%) 11 (15%) 9 (14%) 4(11,5%) 34 (14%)

Мужчины 18(23,4%) 12 (16%) 16 (25%) 6 (18%) 52 (21%)

Зубные техники Женщины 11 (14%) 12 (16%) 11 (17%) 7 (20,5%) 41 (16%)

Мужчины 12 (15,6%) 17 (23%) 8 (12%) 7 (20,5%) 44 (17%)

Контрольная группа Женщины 10 (13%) 9 (12%) 11 (17%) 3 (9%) 33 (13%)

Мужчины 16(21%) 14(18,1%) 10 (15%) 7 (20,5%) 47(19%)

Всего 77(100%) 73 (100%) 65 (100%) 36 (100%) 251 (100%)

Обе основные группы обследованных специалистов стоматологического профиля и группа контроля были сопоставимы по возрасту, полу и трудовому стажу.

Критерием исключения являлось наличие у пациентов в анамнезе травмы позвоночника, черепно-мозговой травмы, аномалий развития опорно-двигательного аппарата и тяжелых соматических заболеваний.

У всех обследованных был проведен анализ жалоб, анамнеза, соматического и неврологического статуса. Исследование постурального равновесия проводили по методике, описанной в классических руководствах по мануальной терапии (Попелянский Я.Ю., 1979, 2003; Левит К., Захсе Й., Янда В., 1993; Ситель A.A. и соавт., 2003; Иваничев Г.А., 2008).

Стабилометрическое исследование проводили на компьютерном стабилоана-лизаторе «Стабилометр МБН», с помощью программно-методического обеспечения «Стабилометрия МБН» и в соответствии с основными требованиями, которые были собраны и сформулированы в рекомендациях Международного общества исследования основной стойки в 1983 г.

Для реализации оценки состояния опорно-двигательного аппарата методом оптической топографии использовалась система ТОДП Новосибирского НИИТО с версией программного обеспечения TOPO V4.0 2010. Оценка выраженности деформации дорсальной поверхности туловища осуществлялась в соответствии с методическими рекомендациями (Сарнадский В.Н. и соавт., 2007).

Всем обследованным пациентам проводили оценку функционального состояния вегетативной нервной системы, анализируя вегетативный тонус и вегетативную реактивность. Вегетативный тонус определяли путем вычисления вегетативного индекса Кердо. Вегетативную реактивность в нашем исследовании оценивали по глазо-сердечному рефлексу Даньини-Ашнера (Вейн A.M., 2003).

Для объективизации функционального состояния вегетативной нервной системы и для проведения электромиографического исследования использовали компьютерный неврологический полиграфический комплекс «Неврополиграф СТМ». Устройство разрешено к использованию Федеральной службой по надзору

в сфере здравоохранения (Per. № ФС02262006/4381-06 Сертификат РОСС RU.I1M13.B02358 No6958424).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием непараметрических, дескриптивных и корреляционных методов статистического анализа. Статистическая значимость задана на уровне р<0,05.

Все пациенты давали информированное согласие на участие в исследовании.

Результаты исследования

Изучение жалоб, анамнестических сведений обследуемых отражало посту-ральные перегрузки, связанные с профессиональной деятельностью. В зависимости от трудового стажа у врачей-стоматологов отмечено преобладание жалоб на головную боль, боли в спине, плечевом и тазовом поясе, у зубных техников в зависимости от стажа трудовой деятельности превалировали жалобы на боли в шее и плечевом поясе. В контрольной группе наблюдалось равномерное увеличение числа жалоб по мере увеличения трудового стажа, удельный вес жалоб был существенно ниже, чем у специалистов стоматологического профиля (Таблица 2).

Распространенность неврологических синдромов, по результатам анализа анамнестических данных, представлена на Рисунках 1 и 2. Как видно на Рисунке 1, у врачей-стоматологов по мере увеличения стажа увеличивалась частота встречаемости таких неврологических синдромов как: торакалгия, люмбалгия, люм-босакралгия, кокцигалгия, а также радикулалгии или радикулопатии на грудном и пояснично-крестцовом уровнях. У зубных техников по мере увеличения стажа увеличивалась частота таких синдромов как: эпикондилезы, цервикалгии, церви-кокраниалгии, синдром вертебробазилярной недостаточности, туннельные невропатии (Рисунок 2).

Таблица 2 - Распределение основных жалоб в клинических группах обследованных пациентов

Жалобы Врачи-стоматологи (п=86 чел.) Зубные техники (п=85 чел.) Контрольная группа (п=80чел.)

0-5 лет п=30(100%) 5-10 лег п=26(100%) свыше Юлет п=30(100%) 0-5 лет п=31(100%) 5-10 лег 11=27(100%) свышеЮлег п=27(100%) 0-5 лег п=29 (100%) 5-10 лет п=28 (100%) свыше 10 лет п-23(100%)

головная боль 9(30%) 17(65,4%) 24(80%) 8(26%) 18(66,7%) 13(76,5%) 7(24,1%) 17(61%) 17(73,9%)

головокружение 4(13%) 9(35%) 19(63,3%) 3(9,6%) 7(26%) 9(53%) 3(10,3%) 8(28,6%) 13(56,5%)

шум в ушах 4(13%) 8(31%) 18(60%) 4(13%) 7(26%) 9(53%) 4(14%) 8(28,6%) 13(56,5%)

плохой сон 6(20%) 11(42,3%) 19(63,3%) 5(16,1%) 9(33,3%) 12(70,5%) 4(14%) 10(34%) 15(65,2%)

снижение памяти 2(7%) 8(31%) 22(73,3%) 3(9,6%) 11(40,7%) 13(76,5%) 2(7%) 10(34%) 16(69,6%)

быстрая утомляемость 7(23%) 15(58%) 21(70%) 8(26%) 18(66,7%) 12(70,5%) 6(20,7%) 17(61%) 16(69,6%)

раздражительность 6(20%) 14(54%) 18(60%) 6(19,3%) 17(63%) 11(65%) 5(17,2%) 16(57,1%) 14(61%)

боли в области шеи и плечевого пояса 8(27%) 18(69,2%) 19(63,3%) 5(16,1%) 14(52%) 16(94,1%) 6(20,7%) 16(57,1%) 15(65,2%)

ощущение дискомфорта в поясничной области 7(23%) 12(46,1%) 24(80%) 8(26%) 19(70,4%) 11(65%) 7(24,1%) 16(57,1%) 16(69,6%)

снижение работоспособности 7(23%) 15(57,7%) 22(73,3%) 6(19,3%) 17(63%) 13(76,5%) 8(27,6%) 17(61%) 17(73,9%)

Примечание: п - количество пациентов.

/

/ 1 ■

/ 1 1

/ 1 |

У ш 1 1;

У ..ь ---Шт 41 1.

стаж стаж стаж менее от 5 более 5 лет до 10 10 лет лет торакалгия стаж стаж стаж менее от 5 более 5 лет до 10 10 лет лет люмбалгия стаж стаж стаж менее от 5 более 5 лет до 10 10 лет лет люмбосакралгия стаж стаж стаж менее от 5 более 5 лет до 10 10 лет лет кокциалгия стаж стаж стаж менее от 5 более 5 лет до 10 10 лет лет радикуалгии или радикулопатии

■ Стоматологи ■ Терапевты ■ Зубные техники

Рисунок 1 - Распространенность неврологических синдромов у врачей-стоматологов и зубных техников

/

У 1 1

У I 1

/ I 1

У 1 К 1

У ^^ 1

стаж стаж стаж менее от 5 более 5 лет до 10 10 лет лет эпикондилез стаж стаж стаж менее от 5 более 5 лет до 10 10 лет лет цервикалгия стаж стаж стаж менее от Б более 5 лет до 10 10 лет лет цервикокраниалгия стаж стаж стаж менее от 5 более 5 лет до 10 10 лет лет синдром вертебро-базилярной недостаточности стаж стаж стаж менее от 5 более 5 лет до 10 10 лет лет туннельные невропатии

И Стоматологи ■ Терапевты ■ Зубные техники

Рисунок 2 - Распространенность неврологических синдромов у врачей-стоматологов и зубных техников

У врачей-стоматологов по мере увеличения трудового стажа в неврологическом статусе прогрессивно возрастало количество случаев ограничения объема движений и болезненности при пальпации паравертебральных мышц на уровне грудного отдела позвоночника. У зубных техников возрастало количество случаев

ограничения объема движения в шейном отделе позвоночника и болезненности при пальпации мышц шеи и плечевого пояса. У 14 (46,7%) врачей-стоматологов и 13 (76,5%) зубных техников со стажем свыше 10 лет возрастала частота симптомов ограничения объема движения в плечевом и локтевом суставах. У 9 (52,9%) зубных техников со стажем свыше 10 лет наблюдалась неуверенность при выполнении координаторных проб.

Анализ результатов исследования осанки в сагиттальной плоскости показал, что в начале трудовой деятельности у 19 (63,3%) врачей-стоматологов наблюдалась относительная норма постурального равновесия (тип А), при стаже от 5 до 10 лет возрастало количество случаев с передним типом постурального дисбаланса (8 (30,8%) человек) и одновременно уменьшалось количество наблюдений с нормальной осанкой (9 (34,6%) человек). При стаже свыше 10 лет удельный вес пациентов с передним типом достигал 56,7% (17 из 30 человек). У зубных техников в начале трудовой деятельности постуральный тип А отмечен нами у 20 (64,5%) человек. По мере увеличения стажа работы прогрессивно увеличивалось количество наблюдений с заднелопаточным типом постурального баланса (с увеличением грудного кифоза и выпрямлением шейного лордоза и антефлексией головы): 10 (37,0%) человек - при стаже до 10 лет и 16 (59,3%) человек - при стаже свыше 10 лет.

При клиническом исследовании осевых ротаций по Барре у врачей-стоматологов с увеличением трудового стажа наблюдалось преобладание правосторонней ротации в плечевом поясе - 34 (39,5%) случая, и правосторонней ротации в плечевом и тазовом поясах - 27 (31,4%) случаев. У зубных техников и у врачей-терапевтов клинически значимых осевых ротаций не наблюдалось.

Распределение соматических дисфункций в позвонково-двигательных сегментах (ПДС) представлено на Рисунке 3. У врачей-стоматологов в зависимости от трудового стажа наблюдается высокая частота соматических дисфункций в шейном отделе позвоночника, плечевом и тазовом поясах, по сравнению с зубными техниками и группой контроля. У зубных техников соматические дисфункции чаще выявлялись в области шеи и плечевом поясе.

100 80

Трудовой стаж менее 5 лет

60

40

С0-С1 С1-С2 СЗ-С4 С7-ТЫ ТЬЗ-ТЬ4 ТЬ8-ТЬ9 ТЬ12 - И 13-14 15-51 КПС

Трудовой стаж от 5 до 10 лет

Г| I I

в I I I I

С0-С1 С1-С2 СЗ-С4 С7 - ТЫ ТЬЗ-ТЬ4 ТЬ8-ТИ9 ТЬ12 - И 13-14 15-51 КПС

_Трудовой стаж более 10 лет _________________

80

20 0

■

С0-С1 С1-С2 СЗ-С4 С7-ТИ1 Т|13-Т|14 ТИ8-ТЬ9 ТМ2 - И 13-14 15-51 КПС

Врачн-стомалотоги ■ Врачи - терапевты ■ Зубные техники

Рисунок 3 - Распределение соматических дисфункций ПДС в клинических группах от трудового стажа

При сравнительном анализе результатов стабилометрического исследования

у врачей-стоматологов выявлено статистически значимое (р<0,05) увеличение среднеквадратического отклонения общего центра давления (СКО ОЦД) во фронтальной плоскости по сравнению с контрольной группой (Рисунок 4). Корреляционный анализ подтверждает, что с увеличением стажа в группе врачей-

стоматологов увеличивается СКО ОЦЦ во фронтальной плоскости (г = 0,507 при р = 0,023), при отсутствии таковой динамики в контрольной группе, где корреляция оказалась незначимой и составила г = 0,217 при р = 0,358. Статистически значимое (р<0,05) увеличение СКО ОЦЦ в сагиттальной плоскости наблюдалось у зубных техников по сравнению с контрольной группой (Рисунок 5). Корреляционный анализ указывает на прямую взаимосвязь этого показателя с трудовым стажем в обеих клинических группах, но у зубных техников коэффициент корреляции (г = 0,570 при р = 0,009) был выше по сравнению с врачами-стоматологами (г = 0,463 при р = 0,040). Показатели корреляции площади 90% статокинезиограммы и продолжительности трудового стажа указывают на их прямую связь, как в группе врачей-стоматологов (г = 0,448 при р = 0,048), так и зубных техников (г = 0,457 при р = 0,043). Также выявлена прямая связь между стажем и скоростью перемещения ОЦЦ в обеих группах: у врачей-стоматологов — г = 0,548 при р = 0,012, и г = 0,536 при р = 0,015 у зубных техников. Таким образом, сравнение стабилометрических показателей клинических и контрольной групп по трудовому стажу указывает на их достоверное различие (р<0,05), т.е. ухудшение стабилометрических показателей у врачей-стоматологов во фронтальной и сагиттальной плоскости и у зубных техников в сагиттальной плоскости и усугубляется с увеличением трудового стажа. В контрольной группе также наблюдается ухудшение средних значений стабилометрических показателей с увеличением возраста обследуемых. Однако корреляционный анализ не выявил статистически значимой взаимосвязи между возрастом, трудовым стажем и стабилометрическими параметрами у врачей терапевтического профиля. Параметры компьютерной оптической топографии, представленные в Таблице 3, отражают влияние постуральных нарушений и патобиомеха-нические изменения в опорно-двигательном аппарате в зависимости от продолжительности профессиональной деятельности у врачей-стоматологов и зубных техников и в контрольной группе. У врачей-стоматологов значимо увеличивались по мере увеличения трудового стажа интегральный индекс нарушения формы дорсальной поверхности (РТ1), интегральный индекс нарушения формы туловища во фронтальной плоскости (РТЫ7), угол скручивания туловища (ОТ) и угол поворота плечевого пояса (ОН).

О 3

S г.

X

s

t> о 8

8 I II

го с; о. 2

il

CL

и

Среднеквадратическое отклонение ОЦД во фронтальной плоскости (стоматологи)

Kruskal-Wallts test Н =6,009623 р = 0138

I JL

т 1

1

□

I

ГЗ ст ГЗ к ГЗ ст ГЗ к ГЗ ст ГЗ к

Var2 Var4 Var« Var8 Var10 NewVar2

Трудовой стаж от 0 до 5 лет

Трудовой стаж от 5 до 10 лет

Трудовой стаж более 10 пет

□ Wean

□ MeantSD X Meant 1,96'SD

Примечание: ГЗ - глаза закрыты, ст - стоматологи, к - группа контроля. Рисунок 4 - Статистические данные изменения среднеквадратичного отклонения ОЦД во фронтальной плоскости (врачи-стоматологи)

120 г

| 105

о5

90

г>-

Si ? 5

75

60

Si i? 15

S га

30

i 3

Среднеквадратическое отклонение ОЦД 8 саггитапьной плоскости (зубные техники)

I

т §

ГЗ зт

ГЗк

Трудовой стаж отОдобпет

ГЗ зт

ГЗ зт

Трудовой стаж от 5 до 10 лет

ГЗк

Трудовой стаж бопее10 пет

□ Mean -J □ MeantSD I Meant! 96'SO

Примечание: ГЗ - глаза закрыты, зт - зубные техники, к - группа контроля. Рисунок 5 - Статистические данные изменения среднеквадратичного отклонения ОЦД в сагиттальной плоскости (зубные техники)

При корреляционном анализе выявлен достоверно значимый коэффициент корреляции для всех перечисленных показателей, что объясняется особенностью вынужденного рабочего положения (наклоном вперед и вправо со скручиванием туловища) у врачей-стоматологов.

Таблица 3 - Корреляционный анализ параметров компьютерной оптической топографии различных клинических групп в зависимости от стажа

Врачи-стоматологи Зубные техники Врачи-терапевты

г Р г Р г Р

ЬА - 0,348 0,088 0,244 0,301 0,018 0,940

РТ1 0,48 0.032 0,484 0,030 0,082 0,731

РТ1-Р 0.544 0.013 -0,407 0,075 0,026 0,914

н 1> г РТ1-Э 0.459 0.042 0.562 0,010 0,010 0,966

с вт 0,563 0.010 0,404 0,077 0,091 0,702

ер 0,463 0,040 0,149 0,531 0,030 0,901

вн 0.463 0.040 0,57 0,009 0,055 0,819

8Т 0.515 0.020 0.601 0,005 -0,048 0,841

рт 0.499 0.025 0,47 0,037 -0,49 0,029

Выделенные коэффициенты корреляции достоверны при р<0,05.

У зубных техников находится в прямой связи со стажем трудовой деятельности интегральный индекс нарушения формы дорсальной поверхности (РТ1), интегральный индекс нарушения формы туловища в сагиттальной плоскости (РТ1-8) и показатель смещения туловища в сагиттальной плоскости (5Т). Эти изменения являются отражением вынужденного рабочего положения с выраженным наклоном головы и верхней части тела вперед у зубных техников.

Оценка результатов исследования вегетативного индекса и вегетативной реактивности представлены в Таблице 4. Из полученных результатов следует, что у врачей-стоматологов и зубных техников по мере увеличения трудового стажа увеличивается частота нарушений вегетативного тонуса, чаще всего симпатической направленности (до 70% - при трудовом стаже более 10 лет у врачей-стоматологов и до 51,8% - при трудовом стаже свыше 10 лет у зубных техников).

Эти показатели свидетельствуют о возрастании психоэмоциональной и вегетативной напряженности в процессе трудовой деятельности. Нарастание симпати-котонии указывает на снижение адаптационных резервов. В начале трудовой деятельности (при стаже менее 5 лет) у врачей-стоматологов и зубных техников, а также у врачей-терапевтов нарушения вегетативного тонуса наблюдались значительно реже, что свидетельствует об их более выраженной эмоциональной вегетативной стабильности.

Изменения вегетативной реактивности по мере увеличения трудового стажа были разнонаправленными: наблюдалось как повышение, так и понижение вегетативной реактивности в обеих клинических группах. Полученные данные позволяют утверждать, что выявленные у большинства врачей-стоматологов (83,3%) и зубных техников (85,1%) с длительным трудовым стажем (более 10 лет) изменения вегетативной реактивности являются клиническими признаками синдрома вегетативной дистонии и свидетельствуют о дисфункции сегментарных и надсег-ментарных структур симпатической и парасимпатической вегетативной нервной системы и неспецифических регуляторных (лимбико-ретикулярных) отделов головного мозга. У обследованных в группе врачей-терапевтов наблюдалась нормальная вегетативная реактивность в начале трудовой деятельности, в дальнейшем все показатели были значительно лучше аналогичных у врачей-стоматологов и зубных техников. Это свидетельствует о меньшей распространенности вегетативной дисфункции в контрольной группе.

Результаты корреляционного анализа параметров вегетативных реакций, полученных с помощью компьютерного неврологического полиграфического комплекса «Неврополиграф СТМ» представлены в Таблице 5.

Из Таблицы 5 следует, что имеет место значимая связь интервала Р<3 и амплитуды зубца Р со стажем трудовой деятельности у врачей-стоматологов. Выявлен достоверный коэффициент корреляции между стажем и значением интервала 8Т у зубных техников. Корреляционные коэффициенты амплитуды зубца Т со стажем трудовой деятельности были значимыми и у врачей-стоматологов и у зубных техников.

Таблица 4 - Показатели вегетативного индекса и вегетативной реактивности у пациентов в различных кли-

нических группах

Группа Трудовой стаж Параметры

Вегетативный Индекс Вегетативная Реактивность

Эутонический, Среднее значение ВИ, усл. ед. (доля от общего числа обследованных, %) Парасимпатический, Среднее значение ВИ, усл. ед. (доля от общего числа обследованных, %) Симпатический Среднее значение ВИ, усл. ед. (доля от общего числа обследованных, %) Нормальная реактивность, величина изменения ЧСС, уд./мин (доля от общего числа обследованных, %) Пониженная реактивность, величина изменения ЧСС, уд./мин (доля от общего числа обследованных, %) Повышенная реактивность, величина изменения ЧСС, уд./мин (доля от общего числа обследованных, %)

Врачи-стоматологи 0-5 лет 0 (66,7%) -2,6±0,01 (20%) +5,06±1,50 (13,3%) 7,59±0,29 (100%) - -

5-10 лет 0 (23%) -3,2±0,59 (31%) +6,3± 1,49 (46%) 8,2±0,8 (57,7%) 3,34±0,27 (15,3%) 16,2±1,2 (27%)

10 и более лет 0 (13,3%) -3,96±0,7 (16,7%) +7,6±1,6 (70%) 7,8±1,39 (16,7%) 2,29±0,36 (30%) 21,25±1,59 (53,3%)

Зубные техники 0-5 лет 0 (67,7%) -2,1±0,01 (19,3%) +4,86±1,60 (13%) 6,19±0,31 (93,6%) 1,02-±0,32 (6,4%) -

5-10 лет 0 (26%) -3,8±0,56 (29,6%) +5,3± 1,4 (44,4%) 7,6±0,75 (55,6%) 4,24±0,25 (14,8%) 17,2±1,3 (29,6%)

10 и более лет 0 (22,2%) -4,06±0,6 (26%) +8,1±1,3 (51,8%) 6,8±1,29 (14,9%) 3,19±0,34 (33,3%) 22,15±1,49 (51,8%)

Контрольная группа 0-5 лет 0 (69%) -1,1±0,1 (17%) +3,76±1,40 (14%) 5,19±0,31 (100%) - -

5-10 лет 0 (64,3%) -3,8±0,56 (14,3%) +4,2± 1,3 (21,4%) 6,6±0,85 (75%) 3,64±0,35 (10,7%) 15,2±1,25 (14,3%)

10 и более лет 0 (34,8%) -3,86±0,6 (26,1%) +6,1±1,2 (39,1%) 7,1±1,19 (39,1%) 3,49±0,24 (30,45%) 20,45±1,29 (30,45%)

Таблица 5 - Коэффициенты корреляции стажа трудовой деятельности у врачей-стоматологов, зубных техников и врачей-терапевтов с показателями электрокардиографии и кожногальванической реакции

Врачи-стоматологи Зубные техники Врачи-терапевты

г Р г Р г Р

Р(2 0.48 0.032 0,426 0,061 0,082 0,731

8Т -0.407 0,075 -0.51 0.023 0,026 0,914

£ и СЖЗ 0,089 0,711 0,044 0,853 0,010 0,966

Я о. сз В Р 0,46 0.040 0,404 0.077 0,091 0,702

Я 0,093 0,697 0,149 0,531 0,030 0,901

Т 0.55 0.012 0,57 0.009 0,055 0,819

КГР - 0,45 0.045 -0.48 0.034 0,082 0,731

Выделенные коэффициенты корреляции достоверны при р<0,05.

Корреляционные коэффициенты амплитуды зубца Т со стажем трудовой деятельности были значимыми и у врачей-стоматологов и у зубных техников. При анализе динамики кожногальванической реакции (КГР) в зависимости от стажа трудовой деятельности вьмвлено снижение среднего значения и обратная корреляционная зависимость этого параметра со стажем трудовой деятельности в обеих основных группах. Таким образом, динамика кожногальванической реакции, сегментов 8Т, зубца Р указывают на повышение симпатикотонии, что отражает снижение резервов адаптации.

Анализ электромиографии у врачей-стоматологов показал, что по мере увеличения стажа, наибольшие изменения в виде повышения значений амплитуд биоэлектрической активности выявлены в паравертебральных мышцах на уровне грудного и поясничного отдела позвоночника, что объясняется развитием большого остаточного напряжения в разгибателях спины и формированием триггер-ных точек в них при переднем типе постурального дисбаланса. Асимметрия биоэлектрической активности мышц между сторонами возрастала и составила от 30 до 40 %, с преобладанием напряжения по правой стороне, в подгруппе пациентов

с трудовым стажем от 5 до 10 лет. У врачей-стоматологов со стажем более 10 лет наблюдалось снижение амплитуды биоэлектрической активности исследуемых мышц, что обусловлено их укорочением и ослаблением, вследствие чего мышцы не в состоянии развить достаточное напряжение. Возрастала также биоэлектрическая активность мышц на контрлатеральной стороне за счёт компенсаторного повышения их активности, так как необходимо продолжать поддерживать вынужденное положение тела при профессиональной деятельности. У зубных техников по мере увеличения трудового стажа при электромиографическом исследовании зарегистрировано двустороннее симметричное повышение биоэлектрической активности в мышцах субокципитальной области, передней группе мышц шеи, а также в мышцах плечевого пояса. Выявленные изменения являются отражением вынужденного рабочего положения тела с антефлексией головы и шеи, с формированием грудного кифоза и необходимостью выполнения точных действий с высокой степенью вовлечения визуальных и манипулятивных элементов, иногда в сочетании с применением силы.

Таким образом, комплексное изучение патогенетических механизмов влияния длительных профессиональных постуральных перегрузок у специалистов стоматологического профиля на функциональное состояние вегетативной нервной системы, позволяет утверждать, что патобиомеханические нарушения в опорно-двигательном аппарате и вегетативные нарушения, взаимообусловлены и зависят от продолжительности трудового стажа и характера профессиональной деятельности, что подтверждается высоким уровнем их корреляционной зависимости. Полученные результаты позволяют обосновать необходимость профилактики профессиональных заболеваний стоматологов методами лечебной физкультуры и мануальной терапии и диктуют необходимость учитывать исходное состояние опорно-двигательного аппарата при профессиональном отборе в стоматологии.

ВЫВОДЫ

1. В результате длительных профессиональных постуральных перегрузок у врачей стоматологов в процессе трудовой деятельности формируется деком-

пенсированный двигательный стереотип с отклонениями во фронтальной и сагиттальной плоскостях; у зубных техников формируется постуральный дисбаланс в сагиттальной плоскости. Степень выраженности патобиомеханических нарушений нарастает по мере увеличения трудового стажа.

2. Стабилометрическое исследование подтверждает клинически выявленные патобиомеханические изменения в опорно-двигательном аппарате в результате длительных профессиональных перегрузок: у врачей-стоматологов при увеличения трудового стажа наблюдается прогрессивное ухудшение показателя среднеквадратического отклонения общего центра давления в сагиттальной и фронтальной плоскостях (р<0,05), у зубных техников при увеличении трудового стажа наблюдается ухудшение показателей среднеквадратического отклонения общего центра давления в сагиттальной плоскости (р<0,05).

3. Корреляционный анализ результатов компьютерной оптической топографии достоверно подтверждает особенности вынужденного рабочего положения врачей-стоматологов со скручиванием туловища: интегральный индекс нарушения формы дорсальной поверхности (PTI г = 0,48 при р = 0,032), интегральный индекс нарушений формы туловища во фронтальной плоскости (PTI-F г = 0,544 при р = 0,013), угол скручивания туловища (GT г = 0,563 при р = 0,010) и угол поворота плечевого пояса (GH г = 0,463 при р = 0,040) значимо увеличивались по мере увеличения трудового стажа.

4. Компьютерная оптическая топография позволила объективизировать особенности вынужденного рабочим положением у зубных техников с выраженным наклоном вперед головы и верхней части туловища: интегральный индекс нарушения формы дорсальной поверхности (PTI г = 0,484 при р = 0,030), интегральный индекс нарушений формы туловища в сагиттальной плоскости (PTI-S г=0,562 при р=0,010) и показатель смещения туловища в сагиттальной плоскости (ST г = 0,601 при р = 0,005) находились в прямой связи от стажа трудовой деятельности.

5. В процессе трудовой деятельности у врачей-стоматологов и зубных техников наблюдаются выраженные изменения основных вегетативных реакций:

при корреляционном анализе выявлена значимая связь интервала Р<3 (г = 0,48, р = 0,0032) и амплитуды зубца Р (г = 0,46, р = 0,0040) и интервала БТ (г = -0,51, р = 0,0023) в зависимости от стажа трудовой деятельности, указывают на снижение адаптационного резерва.

6. Клинические признаки синдрома вегетативной дистонии в виде изменений вегетативной реактивности и вегетативного индекса у специалистов стоматологического профиля с длительным трудовым стажем (более 10 лет) свидетельствуют о дисфункции сегментарных и надсегментарных структур симпатической и парасимпатической вегетативной нервной системы и неспецифических регуля-торных (лимбико-ретикулярных) отделов головного мозга. Изменения вегетативного индекса у специалистов стоматологического профиля с длительным трудовым стажем (более 10 лет) свидетельствуют о снижение резервов адаптации. Па-тобиомеханические нарушения в опорно-двигательном аппарате и вегетативные нарушения взаимообусловлены и зависят от продолжительности трудового стажа и характера профессиональной деятельности, что подтверждается высоким уровнем коэффициентов корреляционной зависимости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Специалисты стоматологического профиля для профилактики профессиональных перегрузок опорно-двигательного аппарата в своей работе должны сохранять так называемую «нейтральную» позу — идеальное расположение тела, при котором выполнение рабочих действий связано с уменьшенным риском возникновения патобиомеханических нарушений

2. Для профилактики возникновения и при лечении патобиомеханических нарушений в опорно-двигательном аппарате и структурно-функциональных образованиях необходима оптимизация двигательного стереотипа методами лечебной физкультуры и мануальной терапии.

3. При проведении профессионального отбора специалистов стоматологического профиля необходимо учитывать исходное состояние опорно-двигательного аппарата, так как специфические профессиональные перегрузки

характерные, врачам-стоматологам и зубным техникам лежат в основе вертебро-неврологических заболеваний и нарушений в вегетативной нервной системе.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Диденко, A.B. Клинический анализ функционального состояния опорно-двигательного аппарата при профессиональных перегрузках / A.B. Диденко, С. А. Жаров // Труды XXXII Итоговой конференции молодых ученых ГОУ ВПО МГМСУ. 15-22 марта 2010 г. - С.102-103.

2. Диденко, A.B. Интегральная оценка постурального равновесия, функционального состояния мышц челюстно-лицевой области и вегетативной нервной системы / A.B. Диденко, Е.А. Бугровецкая, С.Д. Арутюнов, Е.А. Соловых // Сборник трудов VI Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии». Москва, 10—13 февраля 2009 г.-С. 38-39.

3. Соловых, Е.А. К вопросу о взаимосвязи стабилометрических характеристик и функционального состояния зубочелюстной системы / Е.А. Соловых, С.Д. Арутюнов, Е.Е. Маштакова, Е.А. Бугровецкая, O.A. Стецюра, A.B. Диденко // Сборник трудов VI Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии». Москва, 10-13 февраля 2009 г.-С. 90-91.

4. Бугровецкая, Е.А. Постуральное равновесие и окклюзия зубов. Роль нарушений окклюзии в возникновении постурального дисбаланса при нейро-стоматологических заболеваниях / Е.А. Бугровецкая, C.B. Гвоздева, A.B. Диденко, Е.А. Соловых // Мануальная терапия: научно-практический журнал. - 2008. - №30 (2). - С. 40-49.

5. Польма, Л.В. Взаимосвязь центрографического анализа и биопосту-ральной системы у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов / Л.В. Польма, B.C. Черемисова, Л.С. Персии, A.B. Диденко // Ортодонтия. - 2010. -№3 (51). — С.59-60.

6. Диденко, A.B. Эпидемиология, этиология и патогенез функциональных нарушений в опорно-двигательном аппарате и вегетативной нервной системе у специалистов стоматологического профиля / A.B. Диденко, К.С. Ким, JI.H. Максимовская, О.О. Батлаева, О.Г. Бугровецкая // Мануальная терапия: научно-практический журнал. -2013.-№ 3 (51). - С. 90-98.

7. Диденко, A.B. Оценка влияния длительных профессиональных перегрузок на постуральное равновесие / A.B. Диденко, К.С. Ким, О.О. Батлаева// Dental Forum. - 2013. - № 3. - С. 41-42.

8. Диденко, A.B. Патобиомеханические нарушения в опорно-двигательном аппарате при длительных профессиональных перегрузках у специалистов стоматологического профиля / A.B. Диденко, К.С. Ким, 0.0. Батлаева, С.Г. Бурд, Е.А. Бугровецкая, О.Г. Бугровецкая // Мануальная терапия: научно-практический журнал. — 2013. — № 4 (52). — С. 9-18.

Подписано в печать: 19.03.2015 Тираж: 100 экз. Заказ № 930 Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.