Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Фотодинамическая терапия и флюоресцентная диагностика опухолей

Актуальность темы

Фотодинамическая терапия (ФДТ) является принципиально новым методом в лечении злокачественных опухолей, основанным на способности фотосенсибилизаторов селективно накапливаться в ткани опухолей вследствие особенностей биохимии злокачественной клетки и при локальном воздействии лазерного облучения определенной длины волны генерировать образование синглетного кислорода и других активных радикалов, оказывающих токсический эффект на опухолевые клетки. Эффективность фотодинамического повреждения сенсибилизированной клетки определяется внутриклеточной концентрацией сенсибилизатора, его локализацией в клетке, фотохимической активностью (квантовым выходом генерации синглетного кислорода или свободных радикалов), подводимой световой дозой лазерного облучения. Кроме прямого цитотоксического воздействия на опухолевые клетки, при ФДТ важную роль в деструкции играют: нарушение кровоснабжения за счет повреждения эндотелия кровеносных сосудов опухолевой ткани, цитокиновые реакции, обусловленные стимуляцией продукции фактора некроза опухоли, активацией макрофагов, лейкоцитов и лимфоцитов. Достоинством метода является возможность сочетания в одной процедуре лечения и флюоресцентной диагностики (ФД) при использовании ряда фотосенсибилизаторов, способных флюоресцировать. Флюоресцентные методы считаются в настоящее время одними из наиболее перспективных среди современных методов ранней диагностики злокачественных опухолей.

В настоящее время в мировой клинической практике в качестве фотосенсибилизаторов (ФТС) используют препараты, относящиеся к группе производных гематопорфирина: фотофрин (США), фотосан - 3 (Германия). Аналогом этих препаратов является отечественный препарат фотогем (НИИ ТХТ, Москва). Однако, эти препараты имеют ряд недостатков, снижающих их диагностический и терапевтический эффект: неоднородный химический состав, низкое поглощение в красной области спектра, низкую интенсивность и контрастность флюоресценции, длительное выраженное фототоксическое действие. В связи с вышеизложенным ФД с этими ФТС самостоятельного значения не имеет, а успешная терапия возможна лишь для новообразований размером до 0,5 см. Поэтому продолжается поиск и синтез новых соединений с улучшенными диагностическими и терапевтическими свойствами, поглощающих в ближней инфракрасной области и характеризующихся более высоким квантовым выходом (фталоцианины, бактериохлорины, нафталоцианины), но в клинической практике до последнего времени эти сенсибилизаторы не применялись. С 1994г. в РОНЦ РАМН проводятся клинические испытания препарата фотосенс (ГНЦ РФ «НИОПИК», лекарственная форма сульфированного фталоцианина алюминия) для ФДТ и ФД, первого в мире клинически доступного ФТС второго поколения, что сделало актуальным и необходимым разработку методик диагностики и терапии с новым препаратом, апробацию и внедрение диагностических и терапевтических лазеров, оценку эффективности диагностики и терапии. В последние годы повысился интерес к производным хлоринового ряда как к ФТС. В Японии начаты клинические испытания препарата моно-аспартил-хлорина, в 2003г. появился первый отечественный препарат этого ряда - радахлорин.

Другим направлением исследований новых ФТС является изучение соединений предшественников порфиринов в цепи синтеза, в частности 5-аминолевулиновой кислоты (5-АЛК). Экспериментальные исследования показали, что опухолевые клетки способны к повышенному накоплению фотоактивного протопорфирина 9 (1111-9) и длительному сохранению его высокого уровня по сравнению с окружающими тканями. Результатом этого является высокий флюоресцентный контраст опухоли, что открывает возможности для разработки методов ФД опухолей. В Германии с 1997г проводятся клинические испытания ФТС на основе 5-АЛК, показана диагностическая значимость ФД с этим препаратом у больных раком мочевого пузыря, несмотря на наличие в ряде случаев неспецифической флюоресценции. В РФ разработан лекарственный препарат - аласенс, явлющийся структурным аналогом 5-АЛК, с 1999г. в ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН начаты клинические испытания его для ФД и ФДТ у больных раком кожи, мочевого пузыря.

Все вышеизложенное о возможностях клинического применения ФД и ФДТ с использованием фотосенсибилизаторов второго поколения для диагностики и лечения больных злокачественными опухолями различной локализации представляется важным и актуальным. В связи с этим были сформулированы цель и задачи исследования.

Цель исследования

Разработать методики фотодинамической терапии и флюоресцентной диагностики опухолей с применением отечественных фотосенсибилизаторов, апробировать различные отечественные диагностические и терапевтические лазерные установки, оценить эффективность ФДТ и ФД у больных опухолями различных локализаций.

Задачи исследования

1. Разработать методики фото динамической терапии злокачественных опухолей различной локализации и гистологической структуры с применением отечественных ФТС второго поколения: фотосенс (ФС), аласенс, радахлорин, фотоди-тазин (ФТЗ).

2. Разработать методики флюоресцентной диагностики опухолей с применением отечественных ФТС, а также возможности их использования для контроля проводимой ФДТ и изучения фармакокинетики фотосенсибилизаторов.

3. Апробировать различные отечественные диагностические (ЛЭСА 4 - 7) и терапевтические лазерные установки (полупроводниковые лазеры, лазеры на красителях, лазеры с накачкой во вторую гармонику и т.д.) для проведения ФДТ и ФД.

4. Оценить эффективность ФДТ и ФД у больных опухолями различных локализаций при использовании ФТС второго поколения, различных доз ФТС и путей их введения, световых режимов, вариантов подведения лазерного излучения.

5. Выявить побочные эффекты и осложнения при проведении ФДТ и ФД с различными ФТС, их частоту и характер при различных режимах ФДТ, оценить токсичность препаратов, разработать меры защиты.

Научная новизна

Впервые разработаны методики ФДТ злокачественных опухолей различных локализаций и гистологической структуры с применением отечественных ФТС второго поколения: фотосенс, радахлорин, фотодитазин, аласенс, в том числе с использованием принципиально новых световых режимов с многократным лазерным облучением и мультифракционированием дозы с препаратом ФС, методики поверхностного, интерстициального облучения и их комбинации. Впервые разработаны методики ФД опухолей различных локализаций с применением отечественных ФТС второго поколения, изучены возможности спектрально-флюоресцентных исследований для контроля проводимой ФДТ и изучения фармакокинетики ФТС. Впервые разработаны методики флюоресцентной лапароскопии и флюоресцентного контроля радикальности трансуретральных резекций с ФТС аласенс, разработана новая лекарственная форма -биополимерные пленки с препаратом АС для ФД и оценена эффективность ФД с их использованием. Апробированы и внедрены в клиническую практику различные отечественные диагностические и терапевтические лазерные установки для проведения ФДТ и ФД, разработаны и внедрены в клиническую практику различные виды оптоволоконных катетеров для ФДТ.

Впервые оценена эффективность ФДТ у больных опухолями различных локализаций (рак кожи, опухоли головы и шеи, внутрикожные метастазы рака молочной железы, рак и рецидивы рака желудка и толстой кишки) при использовании ФТС второго поколения, различных доз препаратов, световых режимов, вариантов подведения лазерного излучения. Был проведен сравнительный анализ эффективности ФДТ на разных установках, разработаны критерии выбора ФТС для лечения, типа облучения и светового режима в зависимости от локализации и размера опухоли. Оценены впервые побочные эффекты ФДТ и токсичность препаратов, впервые на основании изучения динамики содержания антиоксидантов в плазме больных при введении ФС и проведении ФДТ разработаны схемы коррекции негативных изменений с использованием комплекса антиоксидантов. Была изучена возможность повышения эффективности лечения путем сочетания ФДТ и традиционных методов лечения: использование ФДТ в комбинации с криодеструкцией при лечении опухолей кожи.

Впервые оценены чувствительность, специфичность и точность ФД у больных опухолями различных локализаций по сравнению с традиционными исследованиями (лапароскопия, цистоскопия) в белом свете, показано существенно более высокая чувствительность и эффективность ФД в выявлении раннего метастатического поражения брюшины и carcinoma in situ, оценке границ распространения опухоли, выявлении субклинических очагов.

Практическая значимость работы

В результате работы испытаны и внедрены в клиническую практику лазерные установки для ФД (ЛЭСА-4, ЛЭСА -6, ЛЭСА - 7, ЛЭСА - 01) и ФДТ (полупроводниковые лазеры ЛФТ - 670 и ЛФТ - 675 «Биоспек», Милон - 662, Аткус -2, твердотельный лазер с накачкой во вторую гармонику (НПО «Полюс»). Разработаны средства защиты пациентов и врача (защитные очки) от воздействия лазерного излучения в процессе ФД и ФДТ.

Разработаны методики ФДТ и ФД с использованием этой аппаратуры и ФТС фотосенс, аласенс, радахлорин, фотодитазин у больных опухолями различной локализации, оценены оптимальные дозы препаратов и световые дозы, разработаны варианты контроля излучения и оценки распределения светового излучения в тканях пациентов. В результате проведенных исследований завершены клинические испытания препаратов ФС, АС, ФТЗ для ФД и ФДТ опухолей, они рекомендованы для широкого клинического применения, завершена вторая фаза испытаний препарата РХ у больных раком кожи. На основе изучения побочных эффектов и осложнений ФДТ и ФД при использовании различных препаратов впервые разработаны схемы коррекции, меры и средства защиты пациентов и врача (защитные очки). Установлено, что ФДТ с ФС, РХ, ФТЗ по разработанным нами методикам является эффективным радикальным средством лечения больных раком кожи, опухолями головы и шеи (за исключением меланомы), приводящим к хорошему функциональному и косметическому результатам. Показано, что эффективность лечения местно распространенных опухолей кожи и рецидивов заболевания при использовании РХ и ФТЗ ниже, чем при проведении ФДТ с ФС. Установлено, что ФДТ с ФС как паллиативный метод лечения у больных внутрикожными метастазами рака молочной железы, рецидивами рака желудка приводит к хорошему функциональному результату, улучшению качества жизни и может использоваться в комбинации с традиционными методами терапии.

В исследовании дана сравнительная оценка эффективности ФДТ и ФД при различных локализациях опухоли и ее гистологической структуры, даны практические рекомендации по применению методов ФДТ и ФД в клинической практике.

ФД со всеми ФТС позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью определять границы распространения процесса у больных опухолями различных локализаций, выявлять субклинические очаги, оценивать уровень ФСТ в тканях. ФД с препаратом АС, позволяет у больных раком мочевого пузыря (РМП), раком яичников (РЯ), внутрикожными метастазами рака молочной железы (РМЖ) существенно повысить чувствительность и точность диагностики по сравнению с традиционными исследованиями (клинический осмотр, лапароскопия, цистоскопия) в белом свете, особенно в выявлении раннего метастатического поражения брюшины и carcinoma in situ у больных РМП.

Наиболее существенным побочным эффектом при использовании фотосенса является длительная кожная фототоксичность, приводящая к необходимости соблюдения ограниченного светового режима. При использовании рада-хлорина и фотодитазина кожная фототоксичность кратковременна (4-6 дней), применение аласенса в виде аппликаций, инсталляций не вызывает кожной токсичности, а при приеме внутрь она длится менее 24 часов. Разработанные схемы коррекции негативных изменений содержания антиоксидантов в плазме крови с использованием комплекса антиоксидантов, позволили в сочетании со снижением дозы вводимого ФС уменьшить количество побочных эффектов, обусловленных кожной фототоксичностью препарата, практически избежать развития дерматитов и тяжелых осложнений, сократить продолжительность ограниченного светового режима до 4 недель.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждены на 5 Международной конференции "Лазерные технологии - 95" (Шатура, 1995), I, И, III съездах онко4 логов стран СНГ (Москва, 1996; Киев, 2000; Минск, 2004); 2 и 3 Всероссийских симпозиумах по фотодинамической терапии (Москва, 1997, 1999), 4 и 6 Российских онкологических конференциях, (Москва, 2000, 2002), 2 Конгрессе онкологов закавказских государств (Баку, 2001), 6 Международной конференции челю-стно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2002), 7 и 9 Российских Онкологических Конгрессах (Москва, 2003, 2005), заседании Московского онкологического общества (1996); 13 Международной Конференции «Лазеры в науке, технике и медицине» (Сочи, 2002), Российско-американском Альянсе «Опухоли головы и шеи» (Москва, 2002), Российской научно-практической конференции (Томск, 2003), научно-практической конференции (Барнаул, 2003), III, IV, V Всероссийских научно-практических конференциях «Отечественные противоопухолевые препараты» (Москва, 2004, 2005, 2006), форуме «Инновационные технологии медицины 21 века» (Москва, 2005), Российской научнопрактической конференции с международным участием (Барнаул, 2005), Международной конференции «Лазерно-оптические технологии в биологии и медицине» (Минск, 2004), 4 Российском Съезде онкологов (Ростов, 2005), Международной конференции (Алма-Ата, 2005), 21 Съезде Международной Ассоциации исследований рака молочной железы (Париж, 1996), 6, 7, 8, 9, 10, 11, 15,16,17 Международных конгрессах по противоопухолевому лечению (Париж, 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001, 2004, 2005, 2006), 17 и 18-м Международных противораковых конгрессах (Рио де Жанейро, 1998; Осло, 2002), 5 и 10 Международных Конгрессах по раку полости рта (Гаага, 2001; Крит, 2005), 12 Международном Конгрессе по фотобиологии (Вена, 1996), Международном Симпозиуме по фотодинамической терапии (Вроцлав, 1997), Мировом Конгрессе по клиническому питанию «Антиоксиданты и болезни» (Алберта, 1997), 17 Международном Конгрессе по медицинской физике (Ницца, 1997), 8, 10, 11, 12 Европейских Конгрессах по фотобиологии (Стреза, 1997; Гранада, 1999; Вена, 2003; Окс-ле-Бен, 2005), Европейских Конгрессах по биомедицинской оптике (Барселона, 1995; Вена, 1996; Сан-Ремо, 1997; Стокгольм, 1998), Мировых Конгрессах по биомедицинской оптике (Сан-Хосе, 1998, 1999, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006), 10 Мировом Конгрессе по раку кожи (Вена, 2005), 1 Международном Конгрессе по лазерам в медицине и косметологии (Тегеран, 2005), 10 Конгрессе Международной Фотодинамической Ассоциации (Мюнхен, 2005), Европейской онкологической конференции (ЕССО, Париж, 2005).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 132 научные работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация содержит 264 страниц машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа проиллюстрирована 19 таблицами и 59 рисунками. Список литературы включает 322 литературных источника, среди них 79 работ отечественных авторов и 243 работы зарубежных авторов.

229 ВЫВОДЫ

1. Разработаны методики фото динамической терапии злокачественных опухолей различных локализаций и гистологической структуры с применением отечественных фотосенсибилизаторов второго поколения фотосенс, радахлорин, фотодитазин, аласенс, в том числе с использованием новых световых режимов с многократным лазерным облучением и мультифракционированием дозы с препаратом фотосенс.

2. Разработаны методики флюоресцентной диагностики опухолей различных локализаций с применением отечественных фотосенсибилизаторов второго поколения, изучены возможности спектрально-флюоресцентных исследований для контроля проводимой ФДТ и изучения фармакокинетики фотосенсибилизаторов.

3. Апробированы и внедрены в клиническую практику различные отечественные диагностические и терапевтические лазерные установки для проведения ФДТ и ФД, разнообразные виды оптоволоконных катетеров для ФДТ. Наиболее эффективными и удобными в работе в настоящее время являются полупроводниковые лазеры вследствие стабильности излучения, длительного ресурса работы, компактности, надежности.

4. Оценена эффективность ФДТ у больных опухолями различных локализаций при использовании фотосенсибилизаторов второго поколения с учетом различных доз препаратов, световых режимов, вариантов подведения лазерного излучения. Разработанные нами методики ФДТ с фотосенсом позволили получить общий противоопухолевый ответ и полную регрессию опухоли соответственно у 98,9% и 82,0% больных раком кожи, 96,5% и 66,7% у больных опухолями головы и шеи. ФДТ является эффективным радикальным средством лечения больных раком кожи (за исключением меланомы), опухолями головы и шеи, приводящим к хорошему функциональному и косметическому результатам.

5. ФДТ с фотосенсом позволяет добиться общего противоопухолевого ответа и полной регрессии соответственно у 86,9% и 51,5% больных внутрикожными метастазами рака молочной железы, у 91,3% и 26,1% больных первичным и рецидивным раком желудка. Являясь у большинства этих больных паллиативным методом лечения, ФДТ приводит к хорошему функциональному результату терапии, улучшению качества жизни и может использоваться в комбинации с традиционными методами противоопухолевого лечения.

6. ФДТ с радахлорином и фотодитазином по разработанным нами методикам является эффективным радикальным средством лечения больных базальноклеточным раком кожи T1-2N0M0 и ограниченных рецидивов базальноклеточного рака кожи с хорошим косметическим результатом. Эффективность лечения местнораспространенных опухолей и рецидивов заболевания меньше, чем при проведении ФДТ с фотосенсом (полная регрессия в 70,0 и 85,1% случаев соответственно).

7. ФД со всеми фотосенсибилизаторами позволяет определять границы распространения процесса у больных опухолями различных локализаций, выявлять субклинические очаги, оценивать уровень ФС в тканях. Отмечена высокая чувствительность (96,8-100%) и специфичность (78,3-100,0%) метода ФД. Более низкая специфичность, связанная со значительным количеством ложно-положительной флюоресценции в зонах дисплазии и воспаления, отмечена при флюоресцентном контроле ТУР с препаратом аласенс у больных раком мочевого пузыря.

8. Разработанные методики флюоресцентной диагностики с препаратом аласенс позволили у больных раком мочевого пузыря, раком яичников, внутрикожными метастазами РМЖ существенно повысить чувствительность (с 60,7-69,7% до 98,7-100%), и точность диагностики (с 70,6-75,2% до 86,4-96,6%) по сравнению с традиционными исследованиями (осмотр, лапароскопия, цистоскопия) в белом свете, во многом, за счет выявления раннего метастатического поражения брюшины у пациенток РЯ и carcinoma in situ (48,5% дополнительно выявленных опухолей) у больных раком мочевого пузыря.

9. Изучены побочные эффекты и осложнения при проведении ФДТ и ФД с различными фотосенсибилизаторами, их частота и характер при различных дозах ФТС, путях их введения и режимах ФДТ. Наиболее существенным побочным эффектом при использовании фотосенса является длительная кожная фототоксичность, приводящая к необходимости соблюдения ограниченного светового режима. При использовании радахлорина и фотодитазина кожная фототоксичность кратковременна (4-6 дней), применение аласенса в виде аппликаций, инсталляций не вызывает кожной токсичности, а при приеме внутрь она длится менее 24 часов.

10. На основании изучения динамики содержания антиоксидантов в плазме больных при введении фотосенса и проведении ФДТ разработаны схемы коррекции негативных изменений с использованием комплекса антиоксидантов (бета-каротин, альфа-токоферол, аскорбиновая кислота), позволившие в сочетании со снижением дозы вводимого препарата уменьшить количество «ожогов» кожи в 2,6 раза, развития гиперпигментации кожи в 15,9 раза, практически избежать развития дерматитов, сократить продолжительность ограниченного светового режима до 4 недель. Разработаны средства защиты пациентов и врача (защитные очки) от воздействия лазерного излучения в процессе ФД и ФДТ.

Заключение

Фотодинамическая терапия (ФДТ) является принципиально новым методом в лечении злокачественных опухолей, основанным на способности фотосенсибилизаторов селективно накапливаться в ткани опухолей вследствие особенностей биохимии злокачественной клетки и при локальном воздействии лазерного облучения определенной длины волны генерировать образование синглетного кислорода и других активных радикалов, оказывающих токсический эффект на опухолевые клетки. Достоинством ряда фотосенсибилизаторов метода является возможность флюоресцировать, что позволяет сочетать в одной процедуре лечения и флюоресцентной диагностики (ФД). Флюоресцентные методы считаются в настоящее время одними из наиболее перспективных среди современных методов ранней диагностики в онкологии.

В настоящее время достаточно широко в мировой клинической практике в качестве фотосенсибилизаторов (ФСТ) используют препараты, относящиеся к группе производных гематопорфирина: фотофрин (США), фотосан-3 (Германия). Аналогом этих препаратов является отечественный ФСТ фотогем (НИИ ТХТ, Москва). Они имеют ряд недостатков, снижающих их диагностический и терапевтический эффект: неоднородный химический состав, низкое поглощение в красной области спектра, низкую интенсивность и контрастность флюоресценции, длительное выраженное фототоксическое действие. Поэтому возможна эффективная ФДТ с этими ФСТ лишь небольших опухолевых образований. Продолжается поиск и синтез новых ФТС с улучшенными диагностическими и терапевтическими свойствами, поглощающими в ближней инфракрасной области и характеризующиеся более высоким квантовым выходом (фталоцианины, бактериохлорины, нафталоцианины), но в клинической практике к началу наших исследований эти препараты не применялись.

С 1994г в ГУ РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН проводятся клинические испытания первого препарата второго поколения фотосенс (ФГУП ГНЦ

НИОПИК») для ФДТ и ФД, имеющего существенно большую длину волны пика поглощения, иную фармакокинетику и распределение в опухоли по сравнению с фотофрином, что было показано в экспериментальных исследованиях. Перед нами стояла задача разработать методики ФДТ и ФС с применением ФС, апробировать различные отечественные диагностические и терапевтические лазерные установки для ФД и ФДТ с ФС, оценить эффективность ФДТ и ФД у больных опухолями различных локализаций, а также безопасность, переносимость лечения, выявить побочные эффекты и осложнения.

Протокол первой фазы клинических испытаний ФС предусматривал однократное введение ФС внутривенно капельно в дозе 2,0 -2,5 мг/кг веса тела и лазерное облучение через 24 часа после введения ФС источниками света, излучающими в спектральном диапазоне 670-675 нм. Световая доза сеанса ФДТ

О О варьировала от 50 до 150 Дж/см", плотность мощности от 50 до 200 мВт/см , что было обусловлено как мощностью используемых лазеров, так и переносимостью сеанса ФДТ.

При проведении 1 фазы клинических испытаний препарата ФС было выявлено, что препарат в рекомендованных для исследования дозах обладает выраженной и длительной кожной фототоксичностью, приводящей к необходимости строгого соблюдения светового режима в течение 8-12 недель и развитию осложнений. Одновременно продолжалась исследования по определению оптимальной дозы света и параметров светового излучения для проведения ФДТ с ФС, используя спектральные методы изучения.

Все это вызвало необходимость изменения протокола клинических исследований препарата ФС, снижения вводимых доз его. Проведенные спектрометрические исследования выявили, что снижение дозы вводимого ФС до 0,8 мг/кг веса тела больного достоверно уменьшает интенсивность флюоресценции, но позволяет эффективно проводить сеанс ФДТ, при этом ФК у больных также сохраняется.

В рамках 2 фазы клинических испытаний было проведено рандомизированное клиническое исследование применения препарата ФС для ФДТ у больных первичным и первично-множественным БКРК Т1-2М)М0 в двух дозах 0,8 и 0,5 мг/кг. Было показано, что эффективность ФДТ с ФС в дозах 0,5 и 0,8 мг/кг веса тела пациента одинакова в 2 группах больных, совпадающих по распределению по полу, возрасту и распространенности опухоли (количество ПР 91,6% и 90,4%). При введении ФС в дозе 0,8 мг/кг отмечалась более длительная (6-8-недель) и более выраженная кожная фототоксичность (30,1% побочных эффектов по сравнению с 12,0% при введении ФС в дозе 0,5 мг/кг в целом у 156 больных). Основываясь на этих результатах, доза препарата была снижена до 0,5 мг/кг веса тела для уменьшения проявлений кожной фототоксичности. В последние годы нами были апробированы дозы ФС 0,3 и 0,4 мг/кг, что в сочетании с применением разработанной нами схемы приема антиоксидантов позволило уменьшить количество осложнений у пациентов.

Спектрально-флюоресцентное исследование фармакокинетики ФС позволило оценить сроки накопления ФС в опухоли, окружающей ткани, коже и слизистых оболочках пациентов, длительность фиксации препарата как в опухоли, так и в нормальных тканях, и на основе построения двухкамерной модели распределения ФС, где роль первой камеры играет кровь, а второй - ткани, прогнозировать сроки сохранения остаточных количеств ФС в тканях пациентов. Результаты наших исследований в последующем были подтверждены при измерении концентрации ФС непосредственно в крови пациентов, полученные с помощью инвазивных методов.

Достаточно высокие уровни накопления препарата по спектрам флюоресценции наблюдаются в опухоли в первый час после введения ФС, однако, в этот период ФСТ находится в крови или начинает связываться с эндотелием сосудов, отсутствует ФК, поэтому проведение ФДТ в первый час после введения ФС приводит, в основном, к разрушению сосудов опухоли, быстрому снижению оксигенации тканей в -зоне ФДТ, а, следовательно, к снижению эффективности лечения и повышению риска развития продолженного роста опухоли.

Нами также было выявлено изменение интенсивности флюоресценции ФС во время сеанса ФДТ с кратковременным повышением интенсивности в начале облучения, сменявшееся в дальнейшем снижением ее (эффект фотовыгорания или фотобличинга). Некоторые авторы связывали это увеличение интенсивности с увеличением количества ФС в опухоли, назвали подобное облучение «стимулирующим» [109, 289]. Однако, дальнейшие исследования показали, что усиление интенсивности флюоресценции связано с освобождением ФС от связей с мембранными структурами и белками плазмы на начальном этапе терапии [73, 107], а не с физическим увеличением его количества. Поэтому в дальнейшем при разработке режимов ФДТ за основу был взят, исходя из особенностей фармакокинетики препарата, 24-часовой интервал между его введением и сеансом ФДТ.

Проводимые в динамике спектральные исследования у больных позволили нам выявить длительное сохранение высоких концентраций ФС в опухоли после проведенного первого сеанса ФДТ, что послужило основанием для разработки принципиально новых режимов ФДТ с многократным лазерным облучением опухоли (2-6) и однократным введении препарата, т.е. с фракционированием световой дозы. Подобные световые режимы позволили нам подводить более высокие световые дозы к опухоли (до 600 Дж/см ), меньше повреждать окружающие здоровые ткани, которые за счет разницы в содержании ФС, переживают ФДТ без существенных повреждений. л

Световая доза сеанса ФДТ была определена в диапазоне 50 - 100 Дж/см , варьировала в зависимости от интенсивности флюоресценции, а соответственно, концентрации ФС в опухоли, размера и локализации опухоли. Более высокие плотности мощности и разовые световые дозы использовались у больных раком кожи, внутрикожными метастазами РМЖ, рецидивами рака языка, а также при ограниченных процессах.

При разработке режимов интервал между сеансами подбирался, исходя из сроков восстановления кровотока и оксигенации в зоне ФДТ, т.е. исчезновения отека, и составил 24- 72 часа. Поскольку повреждения клетки при ФДТ носит пороговый характер многократное лазерное облучение позволяет усилить повреждение ткани опухоли, при этом каждый сеанс ФДТ происходит в условиях оптимальной оксигенации тканей.

При проведении сеансов ФДТ с ФС, РХ и ФТЗ у всех больных раком кожи, нижней губы, слизистой оболочки полости рта наблюдались болевые ощущения различной степени выраженности от чувства жжения до резких болей в зоне облучения, что зависело, в основном, от месторасположения опухоли (наиболее интенсивны боли при облучении кожи), содержания ФСТ в облучаемой ткани, размера зоны облучения и плотности мощности лазерного излучения, поэтому нами были адаптированы или разработаны различные виды анестезии: проводниковая, потенциированная, внутривенная. Для ФДТ у больных раком гортани и раком гортаноглотки был разработан эндотрахеальный наркоз с высокочастотной вентиляцией легких и применением миорелаксантов для достижения неподвижности гортани во время сеанса ФДТ и улучшения селективности облучения опухоли.

В начале наших исследований сертифицированные диагностические и терапевтические лазеры для ФДТ в нашей стране отсутствовали, поэтому в процессе проведения клинических испытаний нами были апробированы и в дальнейшем внедрены в клиническую практику различные лазерные установки, среди них: установки ЛЭСА в различных модификациях и терапевтические лазеры: криптоновый лазер, квантоскоп, импульсно-периодический лазер на алюминате иттрия с накачкой во вторую гармонику, лазеры на красителях (парах меди, парах золота), полупроводниковые лазеры ЛФТ-67- и ЛФТ-675 для ФДТ с ФС и Милон -662 и Аткус-2 для ФДТ с РХ и ФЗТ.

Большинство часть использованных нами лазеров имели существенные недостатки. Это стационарные громоздкие установки, требующие длительного водного или воздушного охлаждения, длительного выхода на рабочий режим, (не менее 30 минут). За исключением квантоскопа, они обладали недостаточной стабильностью излучения, что вызывало необходимость постоянного контроля его мощности и коррекции времени облучения. Квантоскоп, обладавший несомненными достоинствами: большой мощностью, сканирующим излучением, очень высокой однородностью излучения, был ограничен в применении, т.к. излучение проецировалось на облучаемую поверхность системой линз.

Появившиеся в конце 90-х годов полупроводниковые лазеры, надежные, компактные устройства с воздушным или внутренним термоэлектрическим охлаждением, выходящие на режим работы за несколько секунд, обладающие большим ресурсом работы, легко транспортирующиеся, обладающие относительно небольшим весом и габаритными размерами, удобным интерфейсом, возможностями быстрого выбора режима, оказались наиболее удобными в использовании. Все лазеры, за исключением Аткус-2 имеют стандартный ЭМА разъем, что позволяет пользоваться стандартными катетерами.

В начале наших исследований большие трудности представляли волоконные катетеры, требующиеся для доставки излучения лазера. Толстое и негибкое волокно быстро ломалось, особенно при использовании его в эндоскопах. Торцевые катетеры создают поле облучения со значительной неоднородностью, когда разница в интенсивности светового потока в центре пятна и на его периферии достигает 70%. Нами совместно с ЦЕНИ ИОФ РАН и ЗАО «Биоспек» были разработаны, апробированы и внедрены в практику волоконно-оптические катетеры с разнообразными конструкциями дистального конца, позволяющие создавать поля различной формы.

Это дало возможность разработать методики ФДТ с поверхностным, ин-терстициальным излучением и их комбинацией. При поверхностном облучении зона ФДТ превышала на 1,0 см флюоресцентные границы опухоли. При обширных зонах облучение проводилось с нескольких, перекрывающих друг друга полей. При интестициальном облучении к очагу свет подводился с помощью гибкого металлизированного световода, внедренного в ткани непосредственно или через стандартные иглы, у части больных — под ультразвуковым контролем. Плотность мощности лазерного излучения — 150-400 мВт/см3, световая доза 100-250 Дж/см3. Оно использовалось при инфильтративном росте опухоли или при наличии крупных экзофитных образований.

Актуальной задачей при ФДТ является лучевая топометрия и контроль за интенсивностью излучения, подводимого к опухоли, т.к. при прохождении света через световод происходит потеря мощности, достигающая 20 - 60%. Кроме того, дополнительные потери наблюдаются в воздухе. Для измерения мощности излучения использовалась стандартизированная аппаратура. На основании исследований, проведенных совместно с ЦЕНИ ИОФ РАН оценены и рассчитаны коэффициенты ослабления мощности лазерного облучения при прохождении через различные ткани в зависимости от расстояния между катетером и поверхностью ткани, а также распределение мощности лазерного излучения внутри ткани [17, 20]. Это позволило нам при выборе методов облучения и их комбинации точнее определять распределение световой дозы в поле облучения, добиваться более однородного подведения света ко всему объему опухоли.

Для облегчения работы врача нами также были адаптированы стойки-держатели, позволяющие при облучении кожи, нижней губы, передних отделов языка и полости рта, фиксировать световод. Учитывая, что излучение красного цвета неблагоприятно влияет на зрение были разработаны совместно с сотрудниками Института Астрофизики специальные защитные очки для врача в 2 модификациях: для ФД и для ФДТ, отличающиеся интенсивностью специальных фильтров, напыленных на стандартные стекла.

Нами были разработаны методики ФД у больных, которая проводилась до введения ФС, через 1, 3, 24 часа после введения его, до и после завершения каждого сеанса ФДТ, далее при контрольных осмотрах для оценки содержания препарата ФС в коже и слизистой оболочке нижней губы для коррекции светового режима. Регистрация спектров флюоресценции производилась при контакте гибкого У-образного многоканального волоконно-оптического катетера диаметром 1,8 мм, с кожей и со слизистой нижней губы, определялись спектр с анализом его по форме и амплитуде сигнала и интегральная интенсивность флюоресценции ФС в разных точках опухоли и прилегающей к ней тканей, определялись флюоресцентные границы опухоли, а также оценивалась интенсивность флюоресценции в нормальной слизистой полости рта, нижней губы, коже руки и лица пациентов. Анализ спектров производили при помощи компьютерной программы последнего поколения ЬЕ8А-8ой с вычислением как абсолютных, так и относительных значений флюоресценции. ФК оценивалась по соотношению уровней содержания ФС в опухоли и в окружающей ткани по данным спектрометрии. Аналогичным образом проводилась ФД с другими ФТС.

При спектроскопии с ФС у всех больных было отмечено терапевтическое накопление препарата, превышающее его содержание в коже и здоровой слизистой в 2,0-^4,3 раза в зависимости от морфологической формы опухоли и ее локализации. При наличии новообразований более 2,0 см в диаметре отмечалась существенная неоднородность распределения препарата в опухоли с усилением интенсивности флюоресценции в зонах язвенных дефектов и эрозий. Зона флюоресценция у большинства пациентов во всех обследованных группах больных (от 52,0% до 80,7%) превышала видимые границы на величину от 0,5 см до 3,6 см. Интенсивность флюоресценции у 13 (61,9%) пациентов первично-множественным БКРК и рецидивами первично-множественного БКРК и больных внутрикожными метастазми РМЖ в разных очагах была различной, особенно значительная разница как в интенсивности флюоресценции, так и в флюоресцентном контрасте наблюдалась между опухолями, расположенными в областях, на которые ранее проводилась ЛТ и вне этих полей. Рубцы не накапливают ФС, поэтому отмечался хороший ФК рецидивных опухолей, расположенных на них.

Дополнительные очаги флюоресценции были выявлены у 80 больных: у 63 больных внутрикожными метастазами РМЖ новые очаги внутрикожного метастазирования, у 10 больных БКРК, у 6 больных опухолями головы и шеи, у 1 больного раком желудка. Морфологическая верификация опухоли была получена в 93,8 - 100% случаев в зависимости от группы пациентов. Таким образом, были отмечены высокая чувствительность (100,0%), специфичность (95,8 -100,0%) и точность (100,0%) ФД с препаратом ФС у больных опухолями различной локализции. Прогностическая ценность отрицательного результата теста составила 98,9% - 100,0%, и прогностическая ценность положительного результата теста - 99,1 -100,0%.

Выполнение ФД с ФС позволяет определять границы распространения процесса, выявлять субклинические очаги, оценивать уровень ФС в тканях и контролировать проведение ФДТ. Однако, учитывая длительную кожную фототоксичность препарата, самостоятельного значения ФД с ФС не имеет и может проводиться одновременно с ФДТ, улучшая ее результаты за счет более точного определения границ полей облучения и выявления скрытых очагов.

Эффективность ФДТ с ФС по разработанным методикам была высокой во всех группах больных. У больных раком кожи полная регрессия опухоли была отмечена у 82,0% больных, частичная регрессия - у 16,9% больных, регрессия опухоли менее 50% - у 1,1%. Таким образом, объективный противоопухолевый эффект составил 98,9%. При оценке эффективности лечения в зависимости от морфологической формы опухоли большее количество полных регрессий (86,2%) было получено у больных БКРК, частичная регрессия в 13,8% случаев. ОПЭ ФДТ у больных плоскоклеточным раком кожи был также высоким (88,9%), однако, количество ПР в этой группе больных существенно ниже - 44,4%, различия статистически достоверны (Р< 0,01).

Нами был разработан комбинированный метод лечения: ФДТ + последующая криодеструкция остаточной опухоли у больных местнораспространен-ными опухолями кожи. Подобная комбинация позволила добиться ПР у всех больных с безрецидивным периодом более 5 лет.

При наблюдении рецидив или продолженный рост опухоли после проведения ФДТ в течение 1 года был выявлен у 5 больных БКРК (5,6% от общего числа больных, 7,2% от больных БКРК у которых была ПР после ФДТ). При этом у 3 больных первично-множественным БКРК и его рецидивами были выявлены новые опухолевые очаги вне полей ФДТ и у 1 больного в пределах поля ФДТ - в этих 4 случаях проведены повторные курсы ФДТ, достигнута полная регрессия. Общая выживаемость составила: 2-летняя выживаемость — 100,0%, 3-летняя - 97,8%. Безрецидивная выживаемость составила в группе больных, которым проводилась ФДТ и ФДТ + криодеструкция и была достигнута полная регрессия опухоли соответственно: годовая - 93,2% и 3-летняя -90,4% .

У больных опухолями головы и шеи ПР была отмечена у 66,7% больных, ЧР - у 29,8% больных, стабилизация - у 3,5% больных, ОПЭ составил 96,5%. При оценке эффективности лечения в зависимости от локализации опухоли большее количество ПР было отмечено у больных рецидивами рака и папил-ломатоза гортани (82,4%), у больных раком нижней губы (76,5%) по сравнению с группой больных рецидивами рака слизистой оболочки полости рта, глотки. (Р< 0,01 и Р< 0,05 соответственно). Общая выживаемость составила: годовая - 98,3%, 2-летняя выживаемость - 93,0%, 3-летняя - 87,7%. Безрецидивная выживаемость составила в целом и в группе больных с ПЭ после ФДТ (38 пациентов) соответственно: годовая - 63,2% и 94,7%, 2-летняя - 59,7% и 89,5%.

У больных метастазами РМЖ через 2 месяца объективный противоопухолевый эффект составил 86,9 %, при этом у 51,5 % больных отмечалась полная регрессия, у 35,9 % - частичная регрессия, у 3,9 % - стабилизация и 8,7% -прогрессирование. При анализе эффективности лечения в зависимости от количества метастазов более высокая эффективность лечения была отмечена в группе пациенток с единичными метастазами - ОПЭ составил 100%, при этом у 91,2% больных отмечалась полная регрессия, у 8,8 — частичная регрессия.

Через 1 год после ФДТ в группе больных (53 пациентки), у которых была получена полная регрессия опухоли после ФДТ, в 22,6 % были выявлены новые подкожные метастазы, при этом местные рецидивы в зонах ФДТ были отмечены в 3,7%, новые очаги внутрикожного метастазирования вне полей ФДТ у 18,9% больных. У 39,6 % больных было зафиксировано прогрессирование заболевания с появлением отдаленных метастазов (легкие, кости) без местного рецидива.

Общая и безрецидивная выживаемость больных определялась, в основном не эффективностью ФДТ, как в первую очередь местного вида лечения, а течением опухолевого процесса у больных и его дальнейшей генерализацией. Общая выживаемость составила: годовая - 82,5%, 2-летняя выживаемость -70,8%, 3-летняя - 54,4%. Безрецидивная выживаемость составила в целом и в группе больных с ПЭ соответственно: годовая - 19,4% и 37,8%, 2-летняя -15,5% и 30,2%, 3-летняя - 11,7% и 22,6%.

У больных первичным и рецидивным раком желудка полная регрессия была отмечена у 6 больных (26,1%), частичная регрессия - у 15 больных (65,2%), стабилизация - у 2 больных (8,7%), ОПЭ составил 91,3%. При дальнейшем наблюдении не было выявлено рецидива у 3 больных РЖ, у которых была достигнута ПР в результате ФДТ при сроках наблюдения 1, 3 и 5 лет, соответственно. У 11 больных рецидивами рака желудка с частичной регрессией опухоли проведение повторных курсов ФДТ (2 - 6) и использование других эн-дохирургических методов лечения привело к длительной стабилизации процесса в зоне рецидива (среднее время до прогрессирования 21,2±3,8 месяца), улучшению качества питания и качества жизни. Выживаемость больных составила: годовая - 95,7%, 2-летняя - 86,9%, 3-летняя - 65,2%.

Специфичным побочным действием фотосенсибилизаторов является длительное повышение чувствительности кожи к прямому солнечному свету, приводящее к необходимости соблюдения светового режима. У всех больных введение ФС в рекомендованных разработчиком дозах 2,0-2,5 мг/кг вызвало выраженное и длительное повышение чувствительности кожи к прямому солнечному свету, приведшее к развитию гиперпигментации открытых участков тела.

Наше исследование показало, что введение ФС и последующие световые воздействия вызывают существенное снижение К или Т (Р<0,01), зависящее, в основном, от начального состояния пациента, чем от введенной дозы препарата (статистически достоверных различий не выявлено). При оценке результатов двух режимов коррекции с приемом антиоксидантов (бета-каротин и альфа-токоферол) было показано, что подобные схемы позволяют не только достигнуть нормального уровня соединений в плазме крови пациентов, но и достоверно превысить его, что, соответственно, снижает риск развития серьезного оксидативного стресса на биохимическом уровне.

Уменьшение дозы вводимого фотосенса до 0,5 мг/кг веса, применение комплекса антиоксидантов в течение 1-2 месяцев после проведения ФДТ позволило существенно уменьшить количество осложнений (в 2,8 — 15,9 раз), избежать развития тяжелых осложнений, таких как тяжелые дерматиты, формирование келоидных рубцов на поврежденной коже, сократить продолжительность ограниченного светового режима до 4-5 недель и облегчило адаптацию больных к его расширению.

Таким образом, ФДТ с ФС по разработанным нами методикам высокоэффективна у больных опухолями различной локализации и гистологической структуры. Эффективность проводимой ФДТ зависела от ряда факторов, в том числе от гистологического характера опухоли, ее размеров, предшествующего лечения, подводимой световой дозы и варианта ее подведения. ФДТ с ФС может проводиться как радикальное лечение у больных раком кожи, нижней губы, рака глотки, гортани как самостоятельный метод лечения, а также в комбинации с другими методами противоопухолевого лечения. Принципиальным отличием ФДТ с ФС является возможность эффективного лечения не только carcinoma in situ и поверхностных опухолей размерами до 0,5-1,0 см как при использовании препаратов 1 поколения или Фоскана, но и местнораспространен-ных опухолей и рецидивов.

ФДТ с ФС является эффективным паллиативным способом лечения у больных первичным и рецидивным раком желудка, распространенными рецидивами злокачественных опухолей головы и шеи, внутрикожными метастазами рака молочной железы, приводящим к хорошему функциональному результату лечения, улучшению качества жизни, и может использоваться в комбинации с традиционными методами терапии. ФДТ с ФС может проводиться как радикальное лечение у больных раком желудка ТШ0М0 и использоваться при невозможности хирургического лечения у больных с тяжелой сопутствующей патологией.

В результате проведенных исследований препарат ФС для ФДТ у больных опухолями этих локализаций был разрешен Министерством здравоохранения РФ к широкому клиническому применению в 2001 году.

В последние годы появились экспериментальные и клинические исследования с ФСТ второго поколения, относящимися к группе хлоринов (фото-лон (Республика Беларусь), Моноаспартил-хлорин (Япония). В ГУ РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН в 2002-2004гг. были проведены в рамках 1-2 фаз клинические испытания препарата «Радахлорин» (РХ), и в 2004-2005гг. 1-2 фаз клинические испытания препарата Фотодитазин (ФТЗ) у больных БКРК.

Разработаны 4 режима проведения ФДТ в дозах 0,6, 1,2 или 2,4 мг/кг веса тела больного и однократным облучением через 3 часа после введения препарата светом длиной волны 662±3 нм в дозе 200 или 300 Дж/см . Проведенные совместно с ЦЕНИ ИОФ РАН спектрометрические фантомные измерения интенсивности флюоресценции различных концентраций РХ, растворенных в ин-тралипиде, имитирующем рассеивание в ткани человека, позволило использовать полученные данные для количественного определения концентрации РХ в тканях пациентов.

ФК на границе "опухоль/норма" варьировала от 2,6 : 1 до 6,2 : 1, среднее значение ФК 4,1±1,1. Существенного увеличения интенсивности флюоресценции у больных, которым РХ вводился в дозе 2,4 мг/кг веса тела больного по сравнению с пациентами, которым РХ вводился в дозе 1,2 мг/кг не было отмечено. У 78,6% больных определяемые при ФД границы опухоли превышали, в части случаев существенно, клинические определяемые границы образования. Дополнительные очаги флюоресценции были выявлены у 12 больных первично-множественным БКРК (31 очаг), морфологически верифицирован БКРК в 30 случаях (96,8%). Были отмечены высокая чувствительность (95,8%), специфичность (97,6%) и точность (97,4%) ФД с препаратом РХ у больных БКРК. Прогностическая ценность отрицательного результата составила 93,3%, прогностическая ценность положительного результата - 98,6%.

У радахлорина значительно более, чем у фотосенса, выражен эффект фотовыгорания, к концу сеанса интенсивность флюоресцентного сигнала близка к собственной флюоресценции тканей. Флюоресцентный контроль, таким образом, может служить дополнительным критерием при выборе световой дозы сеанса ФДТ, т.к. при отсутствии препарата в ткани опухоли дальнейшее подведение световой дозы сопряжено лишь с более значительным повреждением окружающих опухоль здоровых тканей. РХ определяется в здоровой коже и слизистой пациентов до 4 - 6 дня после введения его, что выгодно отличает его от многих ФТС, в частности ФС. Соблюдение ограниченного светового режима больным рекомендуется в течение 4 — 6 дней после введения препарата.

ПР опухоли через 2 месяца после проведения ФДТ с РХ была отмечена у 73,8% больных, ЧР - у 23,8%, ОПЭ составил 97,6%). При анализе эффективности лечения в зависимости от распространенности опухоли более высокая эффективность была получена у больных БКРК Т1-2М)М0 - 90% ПР, при этом при 2- 3 летнем наблюдении за больными в этой группе пациентов не было выявлено рецидивов заболевания. У больных рецидивами БКРК и рецидивами первично-множественного БКРК, ПР было меньше — 70,6% и 69,2% соответственно. При дальнейшем наблюдении рецидивы возникли в течение 1 года у 3,4%, в течение 2 лет - у 6,7%.

При проведении клинических испытаний ФТЗ была разработана методика ФДТ с введением препарата в дозе 0,7 мг/кг, однократным лазерным облучение через 2 часа после введения ФТЗ, световая доза сеанса облучения 300 или 200 Дж/см . ФК варьировала от 2,.4 : 1 до 4,9 : 1 у различных пациентов. У большинства больных (90,0%) определяемые при диагностике границы опухоли существенно превышали клинические определяемые границы образования на 0,5 - 0,8 см. Дополнительные очаги флюоресценции (10) были выявлены у 5 больных первично- множественным БКРК и рецидивами первично-множественного БКРК, морфологически верифицирована опухоль в 9 случаях (90,0%).

Полная регрессия опухоли через 2 месяца после проведения ФДТ была отмечена у 90% больных, частичная регрессия - у 10,0% больных, общий противоопухолевый эффект составил 100,0%. ПР опухоли сохраняется у этих больных до настоящего времени (длительность наблюдения от 2 до 8 месяцев). РХ и ФТЗ являются нетоксичными средствами, практически не вызывающими побочных эффектов, в частности гемато-, нефро- и гепатотоксичности. У 21,4% больных проведение ФДТ с ФДЗ и 19,1% с РХ приводит к кратковременному повышению количества лейкоцитов и гранулоцитов в периферичесркй крови.

Сопоставляя переносимость и эффективность ФДТ с ФС и ФТС на базе хлорина еб, можно отметить, что хотя в среднем ФК опухоль/норма у последних выше, чем у ФС, при использовании ФТЗ и РХ отмечаются более выраженные реакции окружающей ткани, более длительные отеки мягких тканей, дольше формируется некроз, форма которого повторяет поле лазерного облучения. Вероятнее всего, это является следствием того, что в момент облучения значительная часть хлориновых ФТС находится в кровеносном русле и вклад повреждения его при ФДТ более значителен, чем при использовании ФС.

При лечении больных БКРК Т1-2 эффективность ФДТ с этими ФТС одинакова, и у этих больных предпочтительнее может быть использование РХ или ФТЗ. Однако, у больных местнораспространенными опухолями и рецидивами эффективность ФДТ с ФС выше, что доказывает как более высокие значения ПР через 2 месяца после ФДТ (85,1% по сравнению с 70,0%, Р<0,005), так и безрецидивная выживаемость. При использовании ФДТ с ФТЗ и РХ чаще возникают нежные рубцы в зоне ФДТ, как результат более выраженной реакции окружающей ткани в результате высокой разовой световой дозы.

Другим направлением исследований новых ФС является изучение соединений предшественников порфиринов в цепи синтеза, в частности 5-аминолевулиновой кислоты (5-АЛК). Экспериментальные исследования показали, что опухолевые клетки способны к повышенному накоплению фотоактивного ПП-9 и длительному сохранению его высокого уровня по сравнению с окружающими тканями. В Германии с 1995 г проводятся клинические испытания 5-АЛК, показана диагностическая значимость ФД с этим препаратом у больных раком мочевого пузыря, позже начато использование ФСТ для ФД и ФДТ опухолей кожи, рака слизистой оболочки полости рта. Чаще всего исследования проводились с использованием флюоресцентных эндоскопов (Карл Шторц, Германия), позволяющих получить флюоресцентную картину опухоли.

Были получены высокие результаты - чувствительность обнаружения дисплазий и злокачественных образований мочевого пузыря составила 96,9% , что на 25% выше, чем чувствительность обычной цистоскопии при белом свете. Специфичность же флюоресцентной цистоскопии 66,6% практически не отличалась от специфичности стандартной цистоскопии 68,5%. Существенным недостатоком ФД в таком виде явилось высокое количество ложно-положительной флюоресценции, т.к. оказалось, что светятся также зоны воспаления, забора биопсии, дисплазии, что существенно снижало специфичность диагностики.

У больных раком кожи, внутрикожными метастазами РМЖ, раком слизистой оболочки полости рта была разработана методика исследования в два этапа. При этом на 1 этапе для избежания искажения результатов ФД вследствие фотовыгорания АС, которое происходит очень быстро в синем свете, проводилось спектрально-флюоресцентное обследование больных. На втором этапе ФД получали двухмерное флюоресцентное изображение опухоли (флюоресцирующие участки слизистой видны как красные зоны, тогда как нефлюорес-цирующая слизистая остается синей) с использованием источников оптического излучения ЦЕНИ ИОФ РАН (Москва, Россия) и (или) флюоресцентного бронхоскопа D-Light/AF System (Karl Storz GmbH, Германия) и сопоставляли полученные результаты 2 методов диагностики.

Подобный подход позволил определять интенсивность флюоресценции и ФК в зоне флюоресценции, использовать ФК как дифференциально-диагностический критерий, т.к. интенсивность флюоресценции в зонах воспаления, доброкачественных опухолях и дисплазиях ниже, чем в зонах злокачественной опухоли. Поскольку глаз человека плохо отличает градации- красного цвета визуальную картину флюоресценции красного цвета интерпретировать сложно, этот подход недостаточно объективен. Быстрое выгорание 5-АЛК также затрудняет ФД. Во всех исследованиях в начале проводилось стандартная лапароскопия, цистоскопия и ТУР или осмотр в белом свете, что давало возможность в одной и той же группе больных сопоставить результаты традиционной диагностики и ФД.

Нами были разработаны методики флюоресцентной лапароскопии у больных раком яичников с целью выявления раннего метастатического поражения брюшины у этих больных при отсутствии клинических и инструментальных признаков поражения брюшины и наличия жидкости в брюшной полости. У этих пациентов при флюоресцентной лапароскопии проводилось только спектрометрическое исследование.

Методика флюоресцентного контроля за выполнением ТУР у больных РМП также была изменена по сравнению с описанной ранее в литературе. В ходе анализа возможных причин неполного обнаружения опухолей при флюоресцентном контроле ТУР, нами были сделано предположение, что одна из основных причин этого в том, что флюоресцентный контроль за радикализмом операции проводился на протяжении всей ТУР. Недостатком такого подхода является то, что на фоне интенсивной флюоресценции больших опухолевых образований часто бывает трудно заметить малые или слабо флюоресцирующие опухоли, а длительность ТУР приводит к эффекту фотообесцвечивания. При освещении мочевого пузыря сине-фиолетовым светом возбуждения процесс фотообесцвечивания ПП-9 идет гораздо быстрее, чем при осмотре в белом свете. Это приводит к существенному уменьшению интенсивности флюоресценции малых опухолей. Для снижения влияния этого эффекта нами была предложена методика, когда на первом этапе проводится стандартная ТУР в белом свете, поскольку для визуализации крупных экзо-фитных опухолей ФД не требуется. После этого проводится флюоресцентный контроль, на который затрачивается значительно меньше времени освещения мочевого пузыря в сине-фиолетовом свете и, соответственно, условий для фотообесцвечивания создается меньше. В заключительной стадии проводится резекция дополнительно найденных по флюоресцентному свечению опухолевых образований.

При проведении ФД с АС у больных раком кожи и внутрикожными метастазами рака молочной железы нами совместно с ФГУП ГНЦ «НИОПИК» и ЦЕНИ ИОФ РАН была разработана и апробирована новая лекарственная форма препарата АС - пленка из биодеградируемого полимера с АС. Разработка новой лекарственной формы была обусловлена тем, что использование лекарственной формы препарата АС в виде мази обладает рядом неудобств, т.к. мазь должна готовиться не более, чем за 24 часа до использования, при наложении мази сложно обеспечить точное дозирование препарата, возможны потери его за счет впитывания покровным материалом и растекания мазевой основы за пределы патологически измененного участка кожи. Для избежания растекания мази при нагревании пациент должен ограничивать двигательную активность. ФД с препаратом АС в виде мази проводится через 4-6 часов аппликации, что не позволяет учитывать индивидуальные особенности скорости перехода 5-АЛК в ПП-9 у пациентов. А проведение диагностики или лечения в неоптимальные сроки может приводить к снижению их эффективности.

Разработанные полимерные биорастворимые пленки с препаратом АС являются оптически прозрачными в диапазонах излучения, возбуждающего флюоресценцию, флюоресценции и терапевтического излучения. Это обеспечивает возможность флюоресцентного контроля в процессе сенсибилизации без удаления пленки и, соответственно, возможность оптимальным образом выбрать время достижения максимального содержания ПП-9 в коже пациента и провести эффективно ФД и ФДТ. Кроме того, это дает возможность получить дополнительную информацию о фармакокинетике препарата АС и скорости индукции под его воздействием в коже ПП-9.

При ФД у больных раком кожи, слизистой оболочки полости рта, внут-рикожными метастазами РМЖ у 50,6% - 71,8% больных зона флюоресценции превышала видимые границы опухоли. При спектроскопии ФК отличалась у больных с различными типами опухолей, наиболее высокий ФК отмечался при плоскоклеточном раке кожи и слизистой оболочки полости рта. Было выявлено 206 дополнительных зон флюоресценции, морфологическая верификация получена в 89,5%) -100,0%) в зависимости от группы пациентов. Чувствительность составила в группах больных 99,4 - 100,0%, специфичность - 96,8 - 98,1%. Чувствительность и точность диагностики при клиническом осмотре у больных внутрикожными метастазами РМЖ была значительно ниже - 69,1% и 75,0, чем при ФД. ПЦП оценивается в 96,7%о, ПЦО - в 90,0%.

Таким образом, проведенное нами исследование позволило отметить хорошую переносимость, высокую чувствительность и специфичность разработайных нами методов ФД с препаратом АС в различных группах больных. Комбинация анализа флюоресцентного изображения опухоли и спектрометрического исследования ее позволяет существенно объективизировать результаты диагностики, т.к. спектрометрия позволяет получать количественные характеристики интенсивности флюоресценции, которые могут служить дифференциально-диагностическим критерием. Мы полагаем, что при значении коэффициента контрастности менее 1,8, вероятнее всего, имеют место предопухолевые изменения кожи или слизистой, а чем выше коэффициент ФК, тем достовернее может быть диагносцированазлокачественная опухоль.

При лапароскопии в белом свете метастатическое поражение брюшины выявлено у 9 больных (52,9%). Зоны флюоресценции при ФЛ на брюшине были выявлены у 14 больных РЯ (82,4%), при этом том даже у больных, у которых метастатическое поражение брюшины было выявлено при стандартном лапароскопическом исследовании, часть метастазов была выявлена только при ФЛ. Чувствительность ФЛ составила 100%, специфичность - 81,0%, точность ФЛ составила 96,6%, при этом чувствительность традиционной лапароскопии в этой группе больных составила 61,5%, точность - 70,6%, что достоверно ниже, чем при ФЛ (Р<0,005).

При анализе результатов флюоресцентного контроля за радикальностью ТУР мочевого пузыря в 60% случаев (в 61,1% биоптатов) были выявлены опухоли, которые не были замечены при ТУР в белом свете. В 48,5% биоптатов из дополнительных зон флюоресценции с морфологически верифицированной опухолью была выявлена carcinoma in situ, в 51,5% — поверхностные папиллярные опухоли (Та-1). Диспластические изменения слизистой тяжелой степени (14,8%), легкой и средней степени (13,0%), воспалительные изменения мочевого пузыря - в 11,1% были выявлены в зонах флюоресценции.

Чувствительность ФД составила 100%, специфичность — 70,0%, при включении в группу истинно-положительных значений результатов биоптатов, где были обнаружены диспластические изменения слизистой уротелия тяжелой степени, специфичность повышается до 79,0%. Точность ФД составила 86,4%. Проведение спектрометрических измерений могло бы повысить специфичность диагностики, получив количественное подтверждение различной интенсивности флюоресценции в зонах опухолевого роста и воспаления. Чувствительность осмотра в белом свете составила 60,7%>, точность 15,2%, что значительно ниже, чем при ФД (Р<0,005).

Полученные результаты также дают основание надеяться на удлинение безрецидивного течения болезни, что окажет благоприятное влияние на общую продолжительность и качество жизни больных. В настоящее время ФД является единственным методом, позволяющим визуализировать carcinoma in situ. Несколько менее высокое значение специфичности по сравнению с чувствительностью связано с тем, что ПП-9 так же накапливается в зонах дисплазий. При удалении во время ТУР этих участков прогноз не ухудшается, а при дис-плазии тяжелой степени следует ожидать улучшение прогноза.

Проведение флюоресцентной лапароскопии и флюоресцентного контроля ТУР существенно повышают чувствительность и специфичность стандартного исследования в белом свете, во многом, за счет выявления раннего метастатического поражения брюшины у больных раком яичников и carcinoma in situ (48,5%) дополнительно выявленных опухолей) у больных раком мочевого пузыря.