Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Физическое развитие и состояние здоровья школьников Санкт-Петербурга по данным автоматизированного комплекса диспансерного обследования

На правах рукописи

РУДЕНКО Наталия Николаевна

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ШКОЛЬНИКОВ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА ПО ДАННЫМ АВТОМАТИЗИРОВАННОГО КОМПЛЕКСА ДИСПАНСЕРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

"2 ЛЕН 2010

Санкт-Петербург 2010

004615977

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Мельникова Ирина Юрьевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Романюк Федор Петрович

Доктор медицинских наук, профессор Пронина Елена Владимировна

Ведущая организация — Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова»

Защита диссертации состоится » 2010 г. в

часов "

на заседании диссертационного совета Д 208.089.05 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

' 1 - ,

Автореферат разослан « » /¿/у/-/,, (' 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета л^ у

доктор медицинских наук, профессор * //Чи/Ц^ ' В.В. Кирьянова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Физическое развитие — основной показатель уровня здоровья населения. Оценка физического развития строится на сравнении индивидуальных показателей со средним значением принятых для данной группы стандартов и необходима для выявления гетерохронии развития у детей на основе оценки соматометрических показателей.

В работе удобны центильные таблицы, позволяющие оценивать темпы индивидуального развития ребенка в онтогенезе (Мазурин A.B., Воронцов И.М., 2003; Вельтищев Ю.Е., 2006). Оценка уровня здоровья невозможна без учёта региональных особенностей, отражающих разнообразие этнического состава населения, уклада жизни, климатических условий (Щеплягина Л.А., 2009). Стандарты физического развития детей требуют регулярного обновления не реже 1 раза в 5-10 лет (Кучма В.Р., 2006, Баранов A.A., 2007). Отклонения в физическом развитии являются дополнительным показанием для постановки на диспансерный учет (Симаходский A.C., 2003).

На процесс физического развития влияют разнообразные факторы: наследственность (de Krom М., et al., 2009), хронические соматические заболевания детского возраста, нарушения питания (Ма J, et al.. 2005), социально-гигиенические (Janowski J, 2007), климатические и экологические условия (ГодинаЕ.З.,2005; Czerniak U., Demuth А., 2007),. Здоровье растущего организма характеризуется не только наличием или отсутствием заболеваний, но и гармоничным, соответствующим возрасту, развитием (Прахин Е.И., 2002). По мнению В.В. Юрьева, A.C. Симаходского (2007), хронические заболевания вызывают ухудшение физического развития. Имеется тесная связь между уровнем физического развития и состоянием здоровья школьников.

На фоне сложившейся демографической ситуации отмечено ухудшение состояния здоровья школьников Санкт-Петербурга, которое характеризуется ростом распространенности функциональных расстройств и хронических

болезней, ухудшением физического развития, снижением числа абсолютно здоровых детей (Симаходский A.C., 2006). Наиболее выраженный рост распространенности функциональных нарушений, хронических заболеваний, отклонений в физическом развитии, острой и обострения хронической патологии у детей приходится на школьный возраст (Кучма В.Р., Сухарева JI.M., 2006; Ямпольская Ю.А. 2007).

На наш взгляд, цель профилактических осмотров, в том, чтобы из общей массы школьников выделить тех, которые имеют функциональные отклонения со стороны различных физиологических систем и провести коррекцию выявленных отклонений, для наблюдения за ними, для предотвращения прогрессирования функциональных нарушений и формирование стойкого комплекса патологических признаков — хроническую форму болезни.

Прогресс профилактической медицины стал возможным с развитием компьютерных технологий (Шаповалов В.В., 2003). Система скринирующих профилактических осмотров с помощью автоматизированного комплекса диспансерного обследования (АКДО) широко используется в Российской Федерации с 2000 года.

Вектор современных исследований направлен на изучение заболеваемости школьников и в меньшей степени — на выявляемую патологию, а также ' на ее лонгитудинальную и поперечную динамику. Учитывая изложенное, целесообразно изучение структуры отклонений физического развития, как главного показателя здоровья детей и подростков. В настоящее время недостаточно исследований, содержащих научный анализ наблюдения в динамике по профилям патологии, донозологическим изменениям при профилактических осмотрах с помощью автоматизированного комплекса диспансерного обследования — АКДО, оценки взаимосвязи патологии, донозологических изменений с параметрами физического развития у школьников Санкт-Петербурга.

Цель исследования — выявить особенности физического развития школьников Санкт-Петербурга и обосновать необходимость региональной оценки физического развития на основе результатов комплексного популяционного исследования.

Задачи исследования

1. Оценить физическое развитие школьников Санкт-Петербурга за период 2003-2008 гг. с учетом поперечной и лонгитудинальной динамики.

2. Выявить отклонения в состоянии здоровья школьников по профилям соматической патологии с учетом донозологических изменений (группа риска) и выявленных заболеваний. Оценить факторы риска сердечнососудистой патологии.

3. Выявить связь между особенностями физического развития школьников и возникновением у них соматической патологии.

4. Разработать современные региональные центильные таблицы для оценки роста, массы тела, окружности грудной клетки, частоты сердечных сокращений, систолического и диастолического АД у детей 10-18 лет.

5. Провести сравнительный анализ показателей физического развития школьников с нормативами для Северо-Западного региона, городов Москва и Саратов.

Научная новизна

Впервые проведен многоаспектный анализ состояния здоровья и физического развития школьников Санкт-Петербурга в возрасте 6-18 лет на основании оценки проспективной и ретроспективной лонгитудинальной (пятилетней) и поперечной (десятилетней) динамики. Впервые изучена взаимосвязь структуры патологии с особенностями физического развития у школьников. Выявлены основные направления отклонений в состоянии здоровья и физического развития школьников (донозологические и с наличием патологии). Разработанные современные центильные таблицы для оценки антропометрических показателей школьников Санкт-Петербурга, сопоставление их с нормативами для Северо-Западного региона, городов

Москвы и Саратова доказали необходимость использования региональных нормативов для оценки физического развития для школьников 10-18 лет.

Практическая значимость Разработанные центильные таблицы для оценки роста, массы тела, окружности грудной клетки, артериального давления, частоты сердечных сокращений для школьников 10-18 лет Санкт-Петербурга могут быть использованы в региональных оздоровительных программах. Комплексная оценка физического развития школьников в возрасте 6-18 лет в динамике пятилетнего наблюдения позволяет выделить профили патологии с наибольшим риском развития отклонений в физическом развитии. Знание особенностей формирования отклонений в состоянии здоровья современных школьников позволит повысить эффективность медицинских осмотров и динамического наблюдения за состоянием здоровья детей во время обучения в школе.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Состояние здоровья и физического развития школьников (лонгитуди-нальная и поперечная динамика) имеет тендерные и возрастные особенности.

2. Трофологические расстройства и эндокринная патология наиболее тесно связаны с отклонениями в физическом развитии.

3. Факторы риска развития сердечно-сосудистой патологии проявляются в виде ЭКГ-девиаций.

4. Возраст 13-14 лет для школьников Санкт-Петербурга является критическим периодом по развитию дезадаптации.

5. Детям различных городов свойственны индивидуальные особенности физического развития.

Апробация работы и внедрение результатов в практику Основные материалы и положения диссертационной работы представлены и обсуждены на научно-практической междисциплинарной конференции «Здоровье и образ жизни учащихся в современных условиях: взгляд врача и педагога» (Санкт-Петербург, 2009, 2010), «Актуальные вопросы

клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2009), Юбилейной научно-практической конференции молодых ученых 22 апреля 2010 г., на IV Российском форуме «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний» (Санкт-Петербург 2010). Международной конференции «Клиники, дружественные к молодежи. 10 лет. Продолжение следует» (Санкт-Петербург 2010).

Разработаны новые центильные таблицы для оценки длины, массы тела, окружности грудной клетки, частоты сердечных сокращений, артериального давления для школьников Санкт-Петербурга в возрасте 10-18 лет.

Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре педиатрии и детской кардиологии СПбМАПО, в СПБ ГУЗ детская городская поликлиника №8, СПБ ГУЗ детская городская поликлиника № 44.

Личный вклад автора

Автор самостоятельно выполнила аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработала дизайн и статистический инструментарий исследования, лично участвовала в организации и проведении осмотров детей. Статистическая обработка материала проведена с участием автора (доля личного участия — 85%).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них в изданиях, рекомендованных ВАК — 1.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 156 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, описание объекта и методики исследования, результаты и обсуждение собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложения. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 30 рисунками. Список литературы включает 148 источников, из них 136 отечественных, 12 иностранных.

Материалы и методы

Характеристика обследованных школьников. Исследование выполнено на кафедре педиатрии №1 СПбМАПО. В работу включены результаты ретро-и проспективных данных профилактических осмотров, проведенных с 2003 по 2008 гг., в детских городских поликлиниках Санкт-Петербурга. Использованы результаты осмотров 15230 детей в возрасте от 6 лет 6 месяцев 1 дня до 17 лет 11 месяцев 29 дней. Все обследованные распределены по полу и на три возрастные группы в соответствии с подходом к возрастной периодизации, принятым в отечественном здравоохранении при наблюдении за детьми и подростками. Обследуемые распределены по группам в зависимости от типа физического развития, который определяли согласно гармоничности и темпу. Нормальным физическим развитием считалось гармоничное с нормальным (стабильным) темпом. В соответствии с критериями АКДО дети распределены на три группы: первая — без выявленной патологии («норма»), вторая — дети, угрожаемые по развитию патологии (имеющие функциональные отклонения) — «группа риска», третья — имеющие патологию («патология»).

Методы обследования. На первом этапе проведено предварительное анкетирование. Опросники, предусмотренные программой АКДО, включали 200 вопросов о наличии жалоб в настоящее время, перенесенных острых и хронических заболеваниях, травмах, операциях, а также сведения о заболеваниях у родственников первой и второй степеней родства.

На втором этапе выполняли программированный врачебный осмотр по всем органам и системам. Все констатируемые признаки оценивали по степени их выраженности, определяемой в баллах. Проводили антропометрические измерения (рост, масса тела, окружность грудной клетки), динамометрию, визометрию, определение цветоощущения, сфигмоманометрию, электрокардиографию 12-канальным кардиографом с программным обеспечением «Валента+». Лабораторное исследование включало клинический анализ крови и общий анализ мочи. Установленный программой стандарт

времени осмотра для каждого обследуемого составил 20 мин с представлением для последующей обработки до 400 параметров.

Верификации заключений АКДО проведены при апробации системы, установлена диагностическая эффективность — 90%, гипердиагностика — 11%, достоверность выявления признаков — 87%. Границы нормирования результатов инструментальных исследований установлены программой АКДО в соответствии с общепринятыми нормами для скринирующих программ (Воронцов И.М., 2003). Индивидуальное заключение содержит половую формулу, темп полового развития, соматотип, оценку темпов физического развития, гармоничности развития, а также индивидуальную оценку здоровья по профилям патологии (с учетом зон «норма-риск-патология»).

Все параметры физического развития, введенные в программу, оценивали по центильным таблицам (Мазурин A.B., Воронцов И.М., 2007). Выделены три темпа физического развития: соответствующий возрасту, если все антропометрические показатели находились в пределах 25-75 центилей; опережающий возраст, если результаты измерения соответствовали 90-97 центилям; с отставанием от возрастных нормативов, если показатели находились в пределах 3-10 центилей. Физическое развитие трактовали как гармоничное при разнице между антропометрическими показателями не более одного центильного коридора, как умеренно дисгармоничное — при разнице в два центильных коридора, как дисгармоничное — при разнице в три центильных коридора. Центральным элементом заключения являлся вывод о наличии у ребенка патологических отклонений или состояний, при которых существует риск развития патологии и донозологических изменений.

Статистическая обработка данных проведена с помощью пакетов прикладных программ Statistica for Windows 5,5, SPSS, MS Office Excel 2003, в соответствии с характеристикой материала использованы параметрические и непараметрические способы. Достоверность различий оценивали по критериям Фишера и Стьюдента. Массив исходных данных подготовлен так, что можно сравнивать все имеющиеся данные в анализируемых группах.

Результаты и обсуждение

Сформированы 7 групп с учетом типов гармоничности и темпов физического развития:

1) дисгармоничное с ретардантным темпом — 20,1% (3053 ребенка)

2) умеренно дисгармоничное с ретардантным темпом — 4,5% (689)

3) умеренно дисгармоничное со стабильным темпом — 14,2% (2158)

4) умеренно дисгармоничное с опережением —8% (1212)

5) гармоничное с ретардантным темпом — 6,8% (1025)

6) гармоничное со стабильным темпом — 34,1% (5179)

7) гармоничное с акцелерантным темпом — 12,2%(1858)

Все дети с дисгармоничным типом имели ретардантный темп развития.

При интегральной оценке физического развития школьников за пятилетний период наблюдений к 2008 г. обнаружена устойчивая ретардация.

К старшей возрастной группе увеличилось число детей с девиациями физического развития в 4 раза (р<0,001) (рис. 1). На всем протяжении наблюдения ведущее место среди девиаций физического развития занимает дисгармоничный тип развития с ретардантным темпом.

Во всех возрастных группах преобладает гармоничное физическое развитие, этот тип выявлен в 53,1% (п=8087) случаев среди всех обследованных детей (р<0,001). При сравнении типов физического развития в зависимости от пола выявлено, что у мальчиков умеренно дисгармоничный и дисгармоничный типы физического развития обнаруживались достоверно чаще, чем у девочек, р<0,001 (табл. 1).

В младшей возрастной группе гармоничное физическое развитие обнаружено в 53,1% (п=1356) случаев, в средней — в 55,3% (п=2435), в старшей — в 52% (п=4271). Умеренно дисгармоничный тип физического развития выявлен в 26,8% случаев (п=4081). Среди детей 6-9 лет умеренно дисгармоничный тип физического развития выявлен в 26,4% случаев (п=674), 10-14 лет — в 25,0% случаев (п=1100) и 15-17 лет — в 27,8% случаев (п=2285). Большая доля гармонично развитых детей приходится на средний

школьный возраст (р<0,001), а наиболее часто умеренно дисгармоничный тип физического развития выявлен среди 15-17-летних (р<0,001).

Рис. 1. Возрастно-половая структура Рис. 2. Хронометрическая динамика темпа физического развития физического развития по возрастным группам

В общей когорте детей дисгармоничный тип развития выявлен в 20,1% (п=3061) случаев; среди детей младшей группы — 20,6% (п=525), средней — 19,8% (п=871), старшей — 20,2% (п=1657) (р<0701).

Таблица 1

Структура типов гармоничности по полу

Пол Тип гармоничности (в %%)

гармоничный умеренно дисгармоничный дисгармоничный

Девочки 54,9 26 19,1

Мальчики 51,4 27,5 21,2

Примечание: все значения имеют достоверные различия (р<0,001)

Среди 6-9-летних детей выявлено наибольшее число случаев дисгармоничного физического развития (р<0,001).

Стабильный темп физического развития выявлен в 48,4% (п=7371), ретардантный темп — в 20,2% (п=3076), акцелерантный — в 31,4% (п=4783). Число мальчиков с ретардантными темпами преобладало (51-52% мальчиков и 47-48% девочек), то есть, среди мальчиков более выражены процессы децелерации (р<0,001). Хронометрическая оценка темпа физического развития показала увеличение числа детей со стабильным темпом и уменьшения — с акцелерантным темпом (р<0,001) (рис. 2).

Важно, что гармоничное сочетание признаков характеризует нормальное развитие. В результате оценки интегральных показателей физического развития выявлено 34,1% (п=5193) школьников без отклонений в физическом

развитии, то есть имеющих гармоничный тип и стабильный темп, без различий по полу (р>0,05).

При анализе структуры отклонений в физическом развитии обнаружено преобладание дисгармоничного типа с ретардантным темпом независимо от пола над другими видами девиаций физического развития. Уменьшилась доля девочек с ретардантными типами, как с гармоничным, так и с дисгармоничным типами развития.

У детей с гармоничным типом физического развития, но измененным темпом, в 54% случаев выявлено ухудшение физического развития. Из изложенного можно заключить, что у этих детей имелись донозологические изменения, проявившиеся затем ухудшением физического развития.

Комплексная оценка состояния здоровья школьников Санкт- Петербурга позволила установить, что к старшей возрастной группе не нуждаются в дообследовании 1 % школьников. По сравнению с данными предыдущего десятилетия произошло ухудшение состояния здоровья школьников, за счет старшей возрастной группы (Баранов A.A., Кучма В.Р., 2003).

Во всех возрастных периодах патология у девочек преобладала по большинству профилей (р<0,001). Наши данные коррелируют с данными многоцентровых исследований (Шестов Д.Б., 2007; Жигарева Н.С., 2008), показавших, что уровень хронической заболеваемости у девушек на 10-15% выше, чем у юношей.

По нашим данным, с возрастом увеличилась доля детей с неврологической, ортопедической, офтальмологической, хирургической, психоневрологической, ревматологической, нефрологической, дерматологической, эндокринной, гастроэнтерологической патологией, а также с дизморфиями, трофологическими нарушениями (р<0,001). В результате целенаправленных лечебно-оздоровительных мероприятий и анатомо-физиологических особенностей с возрастом уменьшилось количество детей в группах с логопедической, стоматологической патологией (р<0,001). Отсутствует возрастная динамика среди детей в группах с кардиологической, пульмонологической,

гематологической, аллергической патологией, а также с хроническими инфекциями, рецидивирующими ОРЗ, новообразованиями (р>0,05)

Во всех возрастных группах лидируют заболевания опорно-двигательного аппарата, что согласуется с результатами Всероссийской диспансеризации 2002 г., с данными Санкт-Петербургского Регионального центра «Семья».

Второе ранговое место занимает сердечно-сосудистая патология, что обусловлено распространенностью нарушений ритма сердца (Баранов А.А, Кучма В.Р., 2006; Школьникова М.А, 2009). По нашим данным, у детей средней возрастной группы отмечено увеличение эндокринной патологии в 2,5 раза, офтальмологической — в 3,0 раза, заболеваниями нервной и мочевыделительной системы — в 1,3 раза, что совпадает с результатами, полученными при Всероссийской диспансеризации 2002 года.

Ухудшение состояния здоровья девочек средней возрастной группы объясняется тем, что школьницы раньше вступают в один из самых сложных периодов онтогенеза — пубертатный. В основе ухудшения здоровья школьников лежит комплекс социально-экономических причин (Выхристюк О.Ф., Самсыгина Г. А., 2004).

Эффективность профилактических мероприятий значительно возрастает при их проведении на доклиническом этапе заболевания. По нашим данным, наиболее многочисленными группами школьников, имеющими донозологические состояния, являются группы с дизморфиями и наследственными заболеваниями (29,5%; п=4492), трофологическими (29,1%; п=4428), эндокринными (19,4%; п=2952) и гастроэнтерологическими нарушениями (16,3%; п=2484). Выявлены достоверные различия между возрастными группами (р<0,001), а также тендерные различия риска развития заболеваний (между всеми показателями р<0,001), кроме риска развития нефрологических заболеваний и новообразований.

С возрастом увеличивается доля детей, имеющих функциональные нарушения по большинству профилей, наиболее выражены: трофологичес-кие, ревматологические, психоневрологические, нефрологические, гастро-

энтерологические, эндокринные нарушения, риск развития дизморфий (р<0,001). Доля детей с риском развития заболеваний значительно возрастает от младшей к средней возрастной группе. Численность детей в группах риска развития логопедических, сердечно-сосудистых, стоматологических, аллергологических и онкологических заболеваний не изменяется с возрастом.

У мальчиков во все возрастные периоды преобладает (р<0,001) риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. У девочек всех возрастных групп преобладал риск развития психоневрологических состояний, предрасположенность к сбою в работе иммунной системы, что проявляло себя рецидивирующими ОРЗ (р<0,001). Для оценки взаимосвязи параметров физического развития и профилей патологии проанализирован относительный риск развития патологии при различных типах физического развития (табл. 2).

Таблица 2

Относительный риск развития патологии при различных типах физического развития

Профили патологии Типы физического развития

ретардантный акцелерантный нормальный

ДГ УДГ Гарм. УДГ Гарм. УДГ

Эндокринный 1,7 1,6 1,6 2,1 1,7 1,3

Дислалии 1,0 1,4 1,2 1,2 1,4 1,0

ЛОР-патология 0,9 0,8 1,0 1,2 1,3 0,9

Психоневрологический 1,0 1,1 1,1 1,1 1,2 0,9

Ревматологический 1,4 1,2 1,3 1,3 1,1 1,3

Аллергологический 1,1 0,9 0,8 1,2 1,1 0,9

Нефрологический 1,3 1Д 1,0 1,1 1,1 1,1

Неврологический 1,1 1,4 1,4 1,2 1,1 1,2

Гастроэнтерологический 1,1 1,2 1,2 1,0 1,0 1,1

Хронич. инфекции и фтизиатрия 1,0 0,8 0,8 1,0 1,0 1,2

Рецидивирующие ОРЗ 1,4 0,9 1,2 1,3 1,0 0,8

Пульмонологический 1,1 1,0 1,0 1,2 1,0 1,2

Стоматологический 1,0 1,1 1,2 0,9 0,9 1,0

Трофологический 1,9 0,4 1,5 1,2 0,9 1,5

Дизморфии 1,2 1,6 1,5 1,1 0,9 1,2

Гематологический 1,0 0,6 1,0 1,1 0,9 0,9

Ортопедический 1,1 0,3 1,3 0,8 0,7 1,2

Сердечно-сосудистый 1,3 1,5 1,1 1,2 1,1 1,2

У детей с ретардантными типами физического развития выявлен

наибольший относительный риск развития трофологических, неврологических, кардиологических, ревматологических, эндокринных

заболеваний, а также дизморфий по сравнению с детьми с опережающим темпом. У детей с акцелерантными типами физического развития, лидирует относительный риск развития эндокринной патологии, по сравнению с ретардантным темпом (р<0,001).

Выявлено, что во все возрастные периоды риск развития сердечнососудистых заболеваний в Санкт-Петербурге преобладал у мальчиков (15% против 13,6%; р<0,001) и был наиболее выражен в возрасте 15-18 лет.

Проведено выборочное анонимное добровольное анкетирование 204 школьников. Группой сравнения являлись 152 условно здоровых ребенка (1% от обследованных). Условно здоровыми считались: дети с неотягощенным перинатальным анамнезом, не состоявшие на диспансерном учете у врачей-специалистов, без признаков патологии и без отклонений в физическом развитии. Выявлено 34,6% (54) курящих, их минимальный возраст 10 лет, стаж курения от 6 мес. до 7 лет (Ме=4,1 года), в 80% случаев они курили от 5 до 20 сигарет в день. Регулярное курение сопровождалось изменениями ЭКГ, получены достоверные корреляционные связи курения с отдельными ЭКГ-девиациями у школьников 10-18 лет (табл. 3).

Таблица 3

Связь курения и ЭКГ-девиаций _

ЭКГ-девиация Мальчики Девочки

куряшие некуряшие куряшие некурящие

Синусовая тахикардия 1,1* 5,1 4,6** 1,0

Синусовая брадикардия 8,1** 6,2 11,0** 2,2

Предсердный эктопический ритм 20,5* 16,4 17,2 16,2

Замедление АВ-проводимости 15,1 ** 5,9 6,5 7,8

Ускорение АВ-проводимости 6,0 6,9 17,8** 8,4

Нарушение внутрижелудочковой проводимости 10,4** 3,2 6,4 5,2

Экстрасистолия 11 6,2 7,2* 6,5

Синдром ранней реполяризации желудочков 12,8* 6,4 9,1** 2,0

Повышение эл.активности левого желудочка 18,1** 8,9 5,8 3,0

Примечание: *—р<0,05; **—р<0,01; между группами курящих инекурящих

По нашим данным, основными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний школьников Санкт-Петербурга являются: курение, повышенное артериальное давление, избыточная масса тела, которая обнаружена в 20,3 %

случаев у детей и подростков. Выявлено достоверно повышение САД у курящих детей по сравнению с некурящими, чаще выявлялась артериальная гипотония (р<0,001). Установлены достоверные различия в диастолическом АД только в группе девочек с артериальной гипотензией. Отклонения в сердечно-сосудистой системе у детей с отягощенным перинатальным анамнезом возникали чаще, чем у детей без такового (76,5% против 13,5%; р<0,001).

Составлены новые центильные таблицы для оценки роста, массы тела, окружности грудной клетки. У детей до 13 лет не выявлено половых различий в росте. В связи с более ранним началом пубертата у девочек в 13 лет выявлено преобладание роста над ростом их сверстников. У школьников в 14 лет выявлен ростовой скачок на 15,5 см за год и в дальнейшем более значительные ростовые прибавки, связанные с пубертатным периодом. Тендерные различия в массе тела между школьниками выявлены с 13 лет. У мальчиков в 13 лет отмечена отрицательная динамика массы тела, а затем значительная прибавка. Различия в размерах окружности грудной клетки между мальчиками и девочками до 12 лет отсутствовали. У мальчиков в 13 лет выявлено относительное уменьшение средних размеров грудной клетки (одновекторные изменения в массе тела), а после 15 лет — преобладание значений над показателями у сверстниц.

Таким образом, у школьников в 13-14 лет выявлены значительные изменения антропометрических данных, с преобладанием изменений у мальчиков, на основании чего определен критический возраст школьников Санкт-Петербурга срыва адаптационных механизмов и развития патологии, что целесообразно учитывать при составлении индивидуальных антропометрических графиков.

Разработаны центильные таблицы частоты сердечных сокращений школьников, при анализе которой выявлено усиление брадикардии в 13 лет у мальчиков в среднем на 4,5 удара за 1 год, а у девочек — на 3 удара за 1 год. В остальные возрастные периоды отрицательная хронотропная динамика

подчиняется физиологическим законам. Это обусловлено усилением ваготонии, характерной для пубертатного периода и ростового скачка, но может быть стартом для развития патологии. В отношении САД и ДАД до 13 лет тендерных различий по данным центильных таблиц не выявлено В 13 лет у мальчиков выявлена тенденция к снижению среднего значения САД, а после 14 лет — преобладание значений над параметрами девочек, что объясняется преобладанием массо-ростовых показателей мужской популяции.

При сравнении собственных данных с данными И.М. Воронцова (2002 г.) по росту и массе тела достоверные различия выявлены с 12 лет. Согласно нашим данным, с 12 лет антропометрические показатели мальчиков претерпевают значительные изменения в виде снижения массо-ростовых показателей. К 13 годам средние значения роста мальчиков ниже по сравнению с данными 2002 г., а к 14 годам происходит прибавка на 6,4 см по данным 2002 г. и на 15,5 см — по данным собственных исследований, различие в показателях составляет 41,3%. Рост девочек претерпевает сходные, но менее выраженные изменения.

Проведен сравнительный анализ собственных результатов с результатами полученными Л.А. Щеплягиной и соавт. 2006 г. по Москве и Саратову. Важным фактором, влияющим на физическое развитие, является климато-географическая характеристика мест проживания. При сравнительном анализе ростовых показателей у девочек Москвы и Санкт-Петербурга наибольшая разница отмечена в 13-14-летнем возрасте, за счет преобладания показателей у девочек Москвы. Во все возрастные периоды рост московских мальчиков выше, чем у мальчиков в других городах. Рост саратовских мальчиков ниже роста мальчиков Санкт-Петербурга (за исключением возраста 13 лет). Средние значения роста девочек Москвы выше, чем у девочек других городов, а петербургские школьницы ниже всех. Масса петербургских детей ниже массы мальчиков Москвы и выше массы мальчиков Саратова (за исключением 13 лет).

Таким образом, выявлены региональные особенности антропометрических данных школьников: школьники Москвы крупнее их сверстников из Санкт-Петербурга и Саратова. Мальчики Саратова самые грацильные из сравниваемых детей. Девочки Санкт-Петербурга ниже девочек Саратова, но с большей массой тела.

Выводы

1. За пятилетний период наблюдения сохраняются процессы ретардации. Достоверно возросло число детей с дисгармоничным физическим развитием и ретардантным темпом во все возрастные периоды, с преобладанием детей 6-9 лет. В старшей возрастной группе число школьников с нормальными показателями физического развития в 4 раза меньше, чем в младшей возрастной группе.

2. Сочетание отклонений в физическом развитии: по типу и темпу преобладало у девочек 6-14 лет и у мальчиков 15-18-лет.

3. Всего 1% детей не нуждались в дообследовании. Отклонения в состоянии здоровья школьников чаще отмечаются в старшей возрастной группе. Патологические изменения чаще выявлены у девочек во все возрастные периоды (заинтересовано больше профилей патологии).

4. Во всех возрастных группах доминирует ортопедическая, кардиологическая, стоматологическая патология. Основными факторами риска развития сердечно-сосудистой патологии у школьников Санкт-Петербурга являются курение и отягощенный перинатальный анамнез, преимущественно выраженные у мальчиков.

5. С возрастом выявлено ухудшение состояния здоровья школьников по следующим профилям патологии: неврологический, ортопедический, офтальмологический, хирургический, ревматологический, дерматологический, психоневрологический, эндокринный, нефрологический, гастроэнтерологический, дизморфии и трофологические нарушения. Критическим возрастом по развитию донозологических изменений является 10-14 лет, а по формированию патологии — 15-18 лет.

6. Установлена связь между интегральным показателем физического развития, эндокринной патологией и трофологическими нарушениями.

7. Выявленные значимые изменения антропометрических параметров в возрасте 13-14 лет у школьников Санкт-Петербурга, более выраженные у мальчиков определяют критический возраст срыва адаптационных механизмов и развития патологии.

8. Сравнительный анализ нормативов физического развития школьников городов Москва, Саратов и Санкт-Петербург выявил специфичность данных для каждого из них.

Практические рекомендации

1. Для оценки антропометрических данных школьников Санкт-Петербурга, необходимо внедрить разработанные центильные таблицы, учитывающие региональные особенности.

2. Дети с отклонениями в физическом развитии (по гармоничности или темпу), как с изолированным признаком, так и с их сочетанием требуют наиболее тщательного мониторинга и поиска причин отклонений. Оценку физического развития детям всех возрастных групп следует проводить с составлением индивидуальных графиков физического развития, анализом полученных данных с последующим направлением к врачам узких специальностей не реже 1 раза в 6 месяцев.

3. Дети с донозологическими изменениями (200-300 баллов) нуждаются в дообследовании специалистами в течение одного месяца для верификации функциональных отклонений. Детей с дисгармоничным физическим развитием следует рассматривать как наиболее уязвимых в отношении развития трофологических расстройств и эндокринной патологии.

4. При планировании профилактических осмотров с помощью АКДО необходимо соблюдать правила периодичности.

5. В форму годового отчёта амбулаторно-поликлинических учреждений следует ввести раздел оценки данных антропометрических исследований специалистами и участковым педиатром.

6. В программу последипломной подготовки медицинских работников первичного звена здравоохранения рекомендуется включить разделы по профилактике и ранней диагностике отклонений в состоянии здоровья школьников с учетом возрастных особенностей и оценкой антропометрических данных в объеме шести учебных часов.

7. Руководителям структурных подразделений поликлинического звена необходимо создать базу данных физического развития и отклонений в состоянии здоровья школьников для динамического контроля за ними.

8. Профилактические осмотры детей в возрасте 10-14 лет с помощью АКДО целесообразно проводить дважды в год в связи с высокой частотой развития донозологических состояний в этом возрастном периоде.

Список опубликованных работ:

1. Руденко Н. Н. Влияние физического развития на формирование соматической патологии (обзор литературы) / Н. Н. Руденко. И. Ю. Мельникова // Вестник СПбМАПО. - 2009. - Т. 1. № 2. - С. 94-104.

2. Руденко Н. Н. Физическое развитие и соматическая патология школьников подросткового возраста мегаполиса по данным автоматизированного комплекса диспансерного обследования / Н. Н. Руденко. И. Ю. Мельникова // Здоровье и образ жизни учащихся в современных условиях: взгляд врача и педагога: мат. 1-ой междисциплинарной науч-практ. конф. 6-7 октября 2009 г. - СПб., 2009. - С. 14-16.

3. Руденко Н. Н. Особенности гармоничности и темпа физического развития школьников Санкт-Петербурга по данным АКДО / Н. Н. Руденко. И. Ю. Мельникова // Здоровье детей: профилактика социально значимых заболеваний. Санкт-Петербург - 2009: мат. III Рос. форума. 28-29 мая 2009 г. -С. 57.

4. Руденко Н. Н. Физическое развитие, гастроэнтерологическая патология и трофологические расстройства у школьников Санкт-Петербурга по данным автоматизированного комплекса диспансерного обследования / Н. Н. Руденко. И. Ю. Мельникова // Высокотехнологичные и инновационные методы диагностики и лечения социально значимых заболеваний в гастроэнтерологии: мат. II Конгресса врачей ЮФО с международным участием. 27-28 марта 2009 г. / Отв. ред. А. А. Сависько. - Ростов-на-Дону: Изд-во ЮНЦ РАН. 2009. - С. 235-238.

5. Руденко H.H. Физическое развитие — главный критерий здоровья / Н. Н. Руденко. И. Ю. Мельникова // Современные проблемы педиатрии: мат. конф. / Под ред. Ф. П. Романюка, В. П. Алферова. - СПб., 2009. - С.17-20.

6. Руденко Н. Н. Донозологический статус школьников мегаполиса по данным АКДО / Н. Н. Руденко. И. Ю. Мельникова // Проблемы здорового

образа жизни. Мат. V науч. конф. 17-18 декабря «ДОНОЗОЛОГИЯ-2009» /Ред. Ю. А. Щербук. - СПб.: Крисмас+. 2009. - С. 243-245

7. Руденко Н. Н. Актуальность физического развития детей / Н. Н. Руденко. И. Ю. Мельникова // Практическая медицина. (Педиатрия). -2009,-№7.-С. 31-34.

8. Руденко Н. Н. Особенности состояния здоровья школьников Санкт-Петербурга / Н. Н. Руденко. И. Ю. Мельникова // Вопросы практической педиатрии. -2010. - Т. 5. № 2. - С. 121-123.

9. Руденко H.H. Девиации физического развития школьников мегаполиса / Руденко H.H. // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сб. тез. юбилейной науч.-практ. конф. молодых ученых 22.04.2010 г. / Под ред. А. В. Силина. И. Ю. Стюф. - СПб.: СПбМАПО. 2010. - С.311.

10. Руденко H.H. Распространенность дизморфий у школьников Санкт-Петербурга / Н.Н.Руденко. И.Ю.Мельникова //Педиатрия. - 2010. - Т. 1. №1. -С. М75.

Список аббревиатур:

ДГ — дисгармоничное физическое развитие

УДГ — умеренно дисгармоничное физическое развитие

Гарм. — гармоничный тип

Ретард. — ретардантный темп

Стаб. — стабильный темп

Акцел. — акцелерантный темп

АД — артериальное давление

АКДО — автоматизированный комплекс диспансерного обследования

ОРЗ — острое респираторное заболевание

АВ-проводимость — предсердно-желудочковая проводимость

АД — артериальное давление

САД — систолическое АД

ДАД — диастолическое АД

ЭКГ — электрокардиография

ЛР № 020365

Подписано в печать 10.11.2010 г. Заказ №1754 Формат бумаги 60*84. Тираж 100 экз. усл. п.л. 1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «Каро» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3

Физическое развитие — основной показатель уровня здоровья населения. Оценка физического развития строится на сравнении индивидуальных показателей со средним значением принятых для данной группы стандартов и необходима для выявления гетерохроний развития у детей на основе оценки соматометрических показателей.

В работе удобны центильные таблицы, позволяющие оценивать темпы индивидуального развития ребенка в онтогенезе (Мазурин A.B., Воронцов И.М., 2003; Вельтищев Ю.Е., 2006). Оценка уровня здоровья невозможна без учёта региональных особенностей, отражающих разнообразие этнического состава населения, уклада жизни, климатических условий (Щеплягина J1.A., 2009). Стандарты физического развития детей требуют регулярного обновления не реже 1 раза в 5-10 лет (Кучма В.Р., 2006, Баранов A.A., 2007). Отклонения в. физическом развитии являются дополнительным показанием для постановки на диспансерный учет (Симаходский A.C., 2003).

На процесс физического развития влияют разнообразные факторы: наследственность (de Krom М., et al., 2009), хронические соматические заболевания детского возраста, нарушения питания (Ма J, et а!. 2005), социально-гигиенические (Janowski J, 2007), климатические и экологические условия (Година Е. 3., 2005; Czerniak U., Demuth А., 2007),. Здоровье растущего организма характеризуется не только наличием или отсутствием заболеваний, но и гармоничным, соответствующим возрасту, развитием (Прахин Е.И., 2002). По мнению В.В. Юрьева, A.C. Симаходского (2007), хронические заболевания вызывают ухудшение физического развития. Имеется тесная связь между уровнем физического развития и состоянием здоровья школьников.

На фоне сложившейся демографической ситуации отмечено ухудшение состояния здоровья школьников Санкт-Петербурга, которое характеризуется ростом распространенности функциональных расстройств и хронических болезней, ухудшением физического развития, снижением числа абсолютно здоровых детей (Симаходский A.C., 2006). Наиболее выраженный рост распространенности функциональных нарушений, хронических заболеваний, отклонений в физическом развитии, острой и обострения хронической патологии у детей приходится на школьный возраст (Кучма В.Р., Сухарева Л.М., 2006; Ямпольская Ю.А. 2007).

На наш взгляд, цель профилактических осмотров, в том, чтобы из общей массы школьников выделить тех, которые имеют функциональные отклонения со стороны различных физиологических систем и провести коррекцию выявленных отклонений, для наблюдения за ними, для предотвращения прогрессирования функциональных нарушений и формирование стойкого комплекса патологических признаков — хроническую форму болезни .

Прогресс профилактической медицины стал возможным с развитием компьютерных технологий (Шаповалов В.В., 2003). Система скринирующих профилактических осмотров с помощью автоматизированного комплекса диспансерного обследования (АКДО) широко используется в Российской Федерации с 2000 года.

Вектор современных исследований направлен на изучение заболеваемости школьников и в меньшей степени — на выявляемую патологию, а также на ее лонгитудинальную и поперечную динамику. Учитывая изложенное, целесообразно изучение структуры отклонений физического развития, как главного показателя здоровья детей и подростков. В настоящее время недостаточно исследований, содержащих научный анализ наблюдения в динамике по профилям патологии, донозологическим изменениям при профилактических осмотрах с помощью автоматизированного комплекса диспансерного обследования — АКДО, оценки взаимосвязи патологии, донозологических изменений с параметрами физического развития у школьников Санкт-Петербурга.

Цель исследования — выявить особенности физического развития школьников Санкт-Петербурга и обосновать необходимость региональной оценки физического развития на основе результатов комплексного популяционного исследования.

Задачи исследования:

1. Оценить физическое развитие школьников Санкт-Петербурга за период 2003-2008 гг. с учетом поперечной и лонгитудинальной динамики.

2. Выявить отклонения в состоянии здоровья школьников по профилям соматической патологии с учетом донозологических изменений (группа риска) и выявленных заболеваний. Оценить факторы риска сердечно-сосудистой патологии.

3. Выявить связь между особенностями физического развития школьников и возникновением у них соматической патологии.

4. Разработать современные региональные центильные таблицы для оценки роста, массы тела, окружности грудной клетки, частоты сердечных сокращений, систолического и диастолического АД у детей 10-18 лет.

5. Провести сравнительный анализ показателей физического развития школьников с нормативами для Северо-Западного региона, городов Москва и Саратов.

Научная новизна

Впервые проведен многоаспектный анализ состояния здоровья и физического развития школьников Санкт-Петербурга в возрасте 6-18 лет на основании оценки проспективной и ретроспективной лонгитудинальной (пятилетней) и поперечной (десятилетней) динамики. Впервые изучена взаимосвязь структуры патологии с особенностями физического развития у школьников. Выявлены основные направления отклонений в состоянии здоровья и физического развития школьников (донозологические и с наличием патологии). Разработанные современные центильные таблицы для оценки антропометрических показателей школьников Санкт-Петербурга, сопоставление их с нормативами для Северо-Западного региона, городов Москвы и Саратова доказали необходимость использования региональных нормативов для оценки физического развития для школьников 10-18 лет.

Практическая значимость

Разработанные центильные таблицы для оценки роста, массы тела, окружности грудной клетки, артериального давления, частоты сердечных сокращений для школьников 10-18 лет Санкт-Петербурга могут быть использованы в региональных оздоровительных программах. Комплексная оценка физического развития школьников в возрасте 6-18 лет в динамике пятилетнего наблюдения позволяет выделить профили патологии с наибольшим риском развития отклонений в физическом развитии. Знание особенностей формирования отклонений в состоянии здоровья современных школьников позволит повысить эффективность медицинских осмотров и динамического наблюдения за состоянием.здоровья детей во время обучения в школе.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Состояние здоровья и физического развития школьников^ (лонгитуди-нальная и поперечная динамика) имеет тендерные и возрастные особенности.

2. Трофологические расстройства и эндокринная патология -наиболее тесно связаны с отклонениями в физическом развитии.

3. Факторы риска развития сердечно-сосудистой патологии проявляются в виде ЭКГ-девиаций.

4. Возраст 13—14 лет для школьников Санкт-Петербурга является критическим периодом по развитию дезадаптации.

5. Детям различных городов свойственны индивидуальные особенности физического развития.

Апробация работы и внедрение результатов в практику

Основные материалы и положения диссертационной работы представлены и обсуждены на научно-практической междисциплинарной конференции «Здоровье и образ жизни учащихся в современных условиях: взгляд врача и педагога» (Санкт-Петербург, 2009, 2010), «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2009), Юбилейной научно-практической конференции молодых ученых 22 апреля 2010 г., на IV Российском форуме «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний» (Санкт-Петербург 2010). Международной конференции «Клиники, дружественные к молодежи. 10 лет. Продолжение следует» (Санкт-Петербург 2010).

Разработаны новые центильные таблицы для оценки длины, массы тела, окружности грудной клетки, частоты сердечных сокращений, артериального давления для школьников Санкт-Петербурга в возрасте 10—18 лет.

Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре педиатрии и детской кардиологии СПбМАПО, в СПБ ГУЗ детская городская поликлиника №8, СПБ ГУЗ детская городская поликлиника № 44.

Личный вклад автора

Автор самостоятельно выполнила аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработала дизайн и статистический инструментарий исследования, лично участвовала в организации и проведении осмотров детей. Статистическая обработка материала проведена с участием автора (доля личного участия — 85%).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из. них в изданиях, рекомендованных ВАК -— 1.

Структура и объем диссертации

выводы

1. За пятилетний период наблюдения сохраняются процессы ретардации. Достоверно возросло число детей с дисгармоничным физическим развитием и ретардантным темпом во все возрастные периоды, с преобладанием детей 6-9 лет. В старшей возрастной группе число школьников с нормальными показателями физического развития в 4 раза меньше, чем в младшей возрастной группе.

2. Сочетание отклонений в физическом развитии: по типу и темпу преобладало у девочек 6-14 лет и у мальчиков 15-18-лет.

3. Всего 1% детей не нуждались в дообследовании. Отклонения в состоянии здоровья школьников чаще отмечаются в старшей возрастной группе. Патологические изменения чаще выявлены у девочек во все возрастные периоды (заинтересовано больше профилей патологии).

4. Во всех возрастных группах доминирует ортопедическая, кардиологическая, стоматологическая патология. Основными факторами риска развития сердечно-сосудистой патологии у школьников Санкт-Петербурга являются курение и отягощенный перинатальный анамнез, преимущественно выраженные у мальчиков.

5. С возрастом выявлено ухудшение состояния здоровья школьников по следующим профилям патологии: неврологический, ортопедический, офтальмологический, хирургический, ревматологический, дерматологический, психоневрологический, эндокринный, нефрологический, гастроэнтерологический, дизморфии и трофологические нарушения. Критическим возрастом по развитию донозологических изменений является 10-14 лет, а по формированию патологии — 15-18 лет.

6. Установлена связь между интегральным показателем физического развития, эндокринной патологией и трофологическими нарушениями.

7. Выявленные значимые изменения антропометрических параметров в возрасте 13—14 лет у школьников Санкт-Петербурга, более выраженные у мальчиков определяют критический возраст срыва адаптационных механизмов и развития патологии.

8. Сравнительный анализ нормативов физического развития школьников городов Москва, Саратов и Санкт-Петербург выявил специфичность данных для каждого из них.

- 109

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки антропометрических данных школьников Санкт-Петербурга, необходимо внедрить разработанные центильные таблицы, учитывающие региональные особенности.

2. Дети с отклонениями в физическом развитии (по гармоничности или темпу), как с изолированным признаком, так и с их сочетанием требуют наиболее тщательного мониторинга и поиска причин отклонений. Оценку физического развития детям всех возрастных групп следует проводить с составлением индивидуальных графиков физического развития, анализом полученных данных с последующим направлением к врачам узких специальностей не реже 1 раза в 6 месяцев.

3. Дети с донозологическими изменениями (200-300 баллов) нуждаются в дообследовании специалистами в течение одного месяца для верификации функциональных отклонений. Детей с дисгармоничным физическим развитием следует рассматривать как наиболее уязвимых в отношении развития трофоло-гических расстройств и эндокринной патологии.

4. При планировании профилактических осмотров с помощью АКДО необходимо соблюдать правила периодичности.

5. В форму годового отчёта амбулаторно-поликлинических учреждений следует ввести раздел оценки данных антропометрических исследований специалистами и участковым педиатром.

6. В программу последипломной подготовки медицинских работников первичного звена здравоохранения рекомендуется включить разделы по профилактике и ранней диагностике отклонений в состоянии здоровья школьников с учетом возрастных особенностей и оценкой антропометрических данных в объеме шести учебных часов.

7. Руководителям структурных подразделений поликлинического звена необходимо создать базу данных физического развития и отклонений в состоянии здоровья школьников для динамического контроля за ними.

- 1108. Профилактические осмотры детей в возрасте 10-14 лет с помощью АКДО целесообразно проводить дважды в год в связи с высокой частотой развития донозологических состояний в этом возрастном периоде.