Автореферат и диссертация по медицине (14.00.34) на тему:Физические факторы в лечении некоторых осложненных форм сахарного диабета

л

V!

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РЕАБИЛИТАЦИИ И ФИЗИОТЕРАПИИ

На правах рукописи УЛК-616.379-008. 64; 615. 833

КАРТАШЕВА Марина Юрьевна

вИЗИЧШШК ОЛКТОРН В ЛЕЧЕНИИ НЕКОТОРЫХ 0СЛ0Й1ШПШХ 50РЯ САХАРНОГО ЛИЛБЕТА.

14.00.34 - Курортология и физиотерапия 14.00.03 - Эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

МОСКВА 1994.

Работа выполнена в Государственной Научно-исследовательском институте курортологии б г. Пятигорске.

Научный руководитель -

доктор медицинских наук 1'РЛ11КНИ1]Л Г.М.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор - КНЯЗЕВА Т.Д. кандидат медицинских наук, ассистент кафедры внутренних болезней ЫМА - КОРОЛЁВА Т.В.

Ведущее учреждение - МОНИКИ

Зацпта диссертации состоится "«^Й^/С^!^. 1994 г. на заседании специализированного совета Д. 074.01.01 при Российском научном центре реабилитации и физиотерапии (121099, Москва, Новый Арбат, 32)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан " С^А^ь&г^^. 1994 г.

Учений секретарь

специализированного совета,

кандидат медицинских наук Е.А.Турова

- 3 -BBEflSHHD

Актуальность. Сахарный диабет - одна из ведущих проблем шутренней медицины. По недккс-социальной значимости он занима-?т место непосредственно после сердечно-сосудистых и онколеги-iecKiiK заболеваний (А.Г.Мэзовецкий, В. К. Беликов, 1987). Заболеваемость неуклонно растет и составляет в Европе 3-5Z населения, ?атрагивая лиц любого зоэраста и национальности, приводя к длительной утрате здоровья и ранней гибели бопышк (Доклад исслэ-ювательскои группы ВОЗ, 1987; И.И.Дедов, М.В.Анциберсв, 1992).

Нарушение утилизации глюкозы и как следствие появление ги-тергликешш и глюкозурин является первым витком в сложнейшем ттогекеэе сахарного диабета. За ним или одновременно следуют крушения водно-электролитного, мирового, белкового обмена, }иркадного ритма регуляторных и контринсулиновых гормонов. Со фэменем на вероину этой пирамиды гормонально-метаболических шруиеиий выносятся оргашше и системнее изменения, так называние поздпиэ диабетические осложнения, зэтраптвзг^ие практически все функциональные системы (И.И. Дедов, 1989).

Одним из таких осложнений является диабетическая дистальнзя ¡ейропатин, которая наблядаэтея у 1-100Х больных (в среднем L0-60*), ведет к значительному снижению трудоспособности, a нередко к инвалндизации больных (Г.Ранхель, 1987; М.И.Балаболкин, >. Р. Исланбеков, 1989; G.Ccni et al., 19С5; J.Lehtinen, 1989; i. Berg's trom et al., 1990). Значительный арсенал медикаментов, ¡спользуемих в терапии нейропатии, требует длительного комп-1екс.ного их npîïCMa, что нередко приводит к полипрагмазни, сопровождается побочными и аллергнчзскими реакциями. Существенным :веном в комплексном лечении сахарного диабета, осложненного ¡истальной нейропатией, является правильное применение природах и прзформированкых физических факторов.

Известно, что сульфидные ванны и пелоидн широко используются гри сосудистых и неврологических осложнениях диабета, однако

многие вопросы воздействия кх на патогенез диабетической нэйрс патин остаются невыясненными. В литература ми не нашли научн обоснованных методик их назначения при диабетической дистэльно нейропатии; противоречивыми остаются мнения о целесообразное! включения грязелечения при сакарном диабете.

Имеются данные о положительном влиянии никотинамид (С.Н.Ткач. 1987; И.Г. Обросова, 1987, 1990; А.С.Блинов, 1989) синусоидальных модулированных токов (В.Григорьева с соав. 1982; А.Гурленя, Г.Вагель, 1989) у больных с диабетической мик роангио- и полинейропатией, но введение этого препарата путе СМ'Г-фореэа ранее не применялось.

Перечисленные обстоятельства определили основные иаправлэни проведенного нами исследования.

Цель исследовании: Разработать дифференцированные метод применения некоторых природных и преформированных физически факторов в комплексной терапии больных сахарным диабетом, ос ложненным дистальной нейропатией, с учетом их воздействия н основные патогенетические звенья указанного осложнения.

Задачи исследовании: 1. Изучить клинико-метаболичэскне электро^изиологические показатели и состояние гормональной ре гуляции у болышх сахарным диабетом, осложненным дистально нейропатией.

2. Изучить динамику указанных показателей под влиянием при менения СИТ-$ореза никотинамида, углекислосероводородных ван: (УСВ) и иловой лечебной грязи с целью выяснения некоторых механизмов их действия на основные звенья патогенеза данного ослоп нения.

3. Изучить отдаленные результаты курортного лечения больны: сахарным диабетом, осложненным дистальной нейропатией.

4. На основе изучения особенностей влияния курсового лечени; и данных катамнеза разработать методику ди5$еренцированног» применения указанных лечебных физических факторов для этой категории больных.

Научная новизна: а) Впервне разработан способ лечения больных сахарным диабетом, осложненным дисталышй нейропатией, с применением СНТ-фореэа никотинамида (Авторское свидетельство N 1803150).

б) Впервые изучены некоторые механизмы действия углекислосе-роводородных ванн, иловой лечебной грязи, СМТ-Зореэа никстина-мида на ведущие патогенетические звенья диабетической дпетальной нейропатии и состояние нейромоторного аппарата при данном осложнении диабета.

в) Разработана методика дифференцированного применения Зи-зно-бальнео-пелоидотерапии для больных сахарным диабетом, осложненным дпетальной нейропатией.

Прп71Т1!ческая значимость: а) Разработан новый метод (СМТ-$о-рез никотинамида) лечения больных сахарным диабетом, осложненным дпетальной нейропатией.

б) Разработаны научно обоснованные методики лечения указанной категории больных для санаторно-курортных учреждений и практического здравоохранения.

Оснопнке положения, вмносимпе на защиту: 1. Применение природных и преФормировашшх физических факторов (УСВ, пелоидов, СМТ-пореза никотина,мпда) сказывает выраженное положительное воздействие на ведущие патогенетические звенья диабетической дпетальной нейропатии: качество компенсации сахарного диабета, состояние гликогомеостаза, гормональной регуляции, сосудистого звена, активность полиолового пути обмена глякоэн.

Я. Углекислосерозодсродные ванны с малой концентрацией сероводорода (до 20 мг/л) целесообразно использовать для лечения больных сахарным диабетом, осложненным дпетальной нейропатией, в качестве самостоятельного способа или в комплексе с другими Физическими Факторами.

3, Преимущественным, по сравнению с другими изученными методами, является применение в курортной терапии указанной категории больных СМТ-форвза никотинамида. Включение в комплекс баль-

неолечения аппликаций из иловой сульфидной грязи эффективно, но уступает в отношении нормализации гликогомеостаза.

4. Данные катамнеза свидетельствуют о стойкости терапевтического аффекта и существенной роли использованных методов в комплексном лечении больных сахарным диабетом, осложненным дистальной нейропатией.

Апробация работы и публикации. Материалы исследования доложены на конференциях молодых ученых Пятигорского НИЙКиФ (Пятигорск, 1990, 1993); научно-практических конференциях: "Курортные факторы в лечении больных сердечно-сосудистыми и эндокринными заболеваниями" (Белокуриха, 1990), "Роль курортного лечения е реабилитации больных с хронической патологией организма" (Краника, 1991), на V съезде физиотерапевтов и курортологов Украины (Одесса, 1991), на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летиа военных санаториев на КМБ (Ессентуки, 1992).

По материалам диссертации опубликовано 4 работы. Изданы методические рекомендации "Углекислосероводородные Еашш, пелои-ды и С'1.1Т~§орез нпкотинамида в комплексной терапии диабетической дистальной полинейрспатии", информационное письмо "СМТ-§о-рез никотинаыида и углекислосульфидные ванны в комплексной терапии диабетической дистальной полинейропатик".

Внедрение в практику. Получено авторское свидетельство на изобретение "Способ лечения диабетической полинейропатии" (N 1803150 от 9.10.1992 г.). 4

Методика СНТ-йореза никотннамида внедрена в Ессентукской горболышце, в санаториях г.Ессентуки: "Авангард", "Россия", "Коммунист", Военном санатории.

Объем и структура диссертации. Работа излокена на 145 страницах машинописи, включает введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы из 214 публикаций (118 отечественных и 96 иностранных авторов). Рукопись иллюстрирована 27 таблицами, 2 рисунками.

Г'ЯТСД^"», PAFOTM

Дл«» ррпл"?с!цти постах:;"-"нлоГ: sa-a--n С-уло пронесено кллни-со-лпбораторчоо и электро§и£кологичзское обследование 100 бол fa-in.ч сахарным ди ?б»том (СЛ) > ооло"к-знным дгсталькой нейропаткеД. /читы*».в7т'*с.ь тип, степень компенсации и особенности течений дкл-'?та, тятрсть основного еаболеЕагг- его осложнений. Ноесоло-'нческие ec.TTSK.TK! работу сбс.у^дз.тглсь соамзстко со с.пециал-дс-гом-невропатологом, кандидатом медицинских наук, осматривавшим зсех больных до и после курса лечения.

Наряду с традиционную клшшчэсклн обследованием больных про-юлилось определснио состояния метаболизма и гормональной регу-1яц'лн по гледуог]!:« показателям: 1, уровень гл-скозы в крови ор-готолуидиновмм методом и суточная глтэкозурин (iраз в 3 дня); 2. 5эпалт>нии уровень лммунорэактннного инсулина (ИРИ), С-пептида [СП), ссматотропного гормона (CTF) промышленными наборами реак-гипов *ирм "SEA-I PE-SOR IN" (Фракция-Италии) и "Ria-MAT-Cpcptíd-!ALL" (Германия); 3. уровень свободном ккрных кислот (СИП) (Ба-эетто и Нэно), o6r¡tr< ляпидов (Ууэрго), холестерин"- (по Ильку), ?-литтепротвидоз (Буритяйя и Салман, в модификации Ледвпна); 4. Зялковнз фракции оивороткч кропи методом электрофореза на бумаге. Активность сорпптолового пути окисления глпкоэы изучалась то уровню сорбитолдегидрогеназн в сывороткя кропи (СДГ) (метод Ревела-Товарека) и содержанию сорбитола в эритроцита,-! (методика 1. J.Snith). Из инструментальных методов использовались: реова-зогрэ^ия пикник конечностей (РВГ) на роограйе типа РГ-4-01С с тодктгачением к аппарату "Mingograf", капилляроскопии ногтевого тс:~а безымянного пальца кисти и больного пальца стопы с помощью сэпилляроскопа ТМ-1, определение: а) скорости распространения юзбуадвния (СРВ) по моторннм волокнам большвберцевого нерпа на злектромиогрэ$е бнрмн "Medikor" по методике Е.Johnson и К.Olsen [1.900), б) косной температуры (KT) с помощью электротермометра ЗМТ-2 в области предплечья, ладони, тыла кисти, бедра, голени.

внутренней поверхности и тыла стопы, в) вибрационной чувствительности (ВЧ) по методике С.В.Бабенковой с поноцьы камертона С-128 на головках лучевой и малоберцовой костей, шиловидном отростке, латеральной лодыжке. Исследования проводились при поступлении больных в клинику и по окончании курса лечения.

Лечение включало следующие компоненты: санаторно-курортный реккм, лечебное питание (диета. 9 или 9э), оральные сахаропонижающие препараты или кнсуликотэрапня по показаниям, утреннюю и лечебную гимнастику, прием внутрь углгкислп-гидрокарбонат-но-хлоридно-натриевой минеральной воды Ессентуки--4 по 200 мл 3 раза в день за 15-30 минут до приема пне-и р, теплом виде, ванны из клоридно-гидрокарбонатной натриевой воды минерализацией 5,6 г/л с содержанием С0_2 - 1030 мг/л и H^S до 20 мг/л (УСВ), температурой 35-36 град., продолжительностью 12-15 минут, через день; на курс 10 процедур. Указанный комплекс считался базисным - 1 группа (50 чел.). Во II группе (50 чел.) он дополнялся назначением СМТ-Фореза 2,57. раствора никотинамида по разработанной нами методике, которая заключается в проведении CMT-öopasa 2,57. раствора никотинамида с катода в выпрямленном режиме, III-IV родами работы (по 5-7 минут), частотой 80-100 Гц, при глубине модуляций 75-10QX, силой тока 10-40 мА; анод располагается на поясничной области на уровне L3-4, катод на тыльной поверхности стопы, чередуя ежедневно правую и левую конечности; на курс 1012 процедур. В III группе (50 чел.) вместо СМТ-бореза назначались грязевые аппликации на нижние конечности и поясничную область, температурой 42 град., продолжительностью 15 минут, 8-10 процедур. Контрольная группа (IV, 30 чел.) получала плацебо (вместо УСВ ванны из водопроводной воды по той же методике).

Данные статистически обработаны на ПЭВМ IBM/PC AT с использованием пакета прикладных программ; применялись методы параметрической и непараметрической статистики, множественный корреляционный анализ.

- 9 -

АНАЛИЗ ИСХОДНОГО СОСТОЯНИЯ.

Среди обследованных мунчин было 67 (37,2.7.), г.епщпн 113 (62,8%), в возрасте от 21 до 60 лет. Основную группу составили лица в возрасте до 50 лет (69, 4Х), со средней тяжестью (84, 5Х) и длительным течением диабета (более 5 лет 55,ОХ). Инсулинзави-симый диабет (I тип) диагностирован у 83 (46,IX), пнсулинказа-висимый (II тип) - у 97 (63,3%) больным, из них 80 (82,5%) получали ОСПП, остальные 17 (17,5Х) находились на диете. У 79 (43,9Х) больных с поранением ннтглих конечностей выявлена начальная, у 101 (56,IX) умеренно выраженная дистальная нейропа-тия, что соответствует II и III ее стадиям по классификации Л. С.Ефимова (1931); она носила симметричный характер. У всех больных наблодались в той или иной степени нпкроангиопатпп (по классификации А.С.Ебимова, 1973), у 59,4Х - макроангиопатии.

Со стороны основного заболевания преобладали яалобн на полидипсию и сухость во рту (60,7Х), явления астении (68,ЗХ), реке -юлиурию (20,9Х), котшый зуд (21,7?.). Более половины больных Зеспскоили раздражительность, головные боли, нарушение сна, по-•тяенио работоспособности; у части наблюдались симптомы поражении сердечно- сосудистой системы (33, 9Х) и желудочно-кишечного грэкта (30,07.).

Для диабетической дистальной нейропатии (ДН) характерным яв-тялся ирритативно-болевой синдром (73,3X) с наличием болей '77,0Х), пзрестезий (83,ЗХ), дизестезий (48,ЗХ), слабости и су-юрог (63, ЗХ) в конечностях. Из объективных симптомов отмеча-шсь снижение или исчезновение периостальннх и сухожильных рвФ-тексоп (91,IX), гипестоэия (69,4Х) и гиперестезия (6,7Х) по по-пшевритическсму типу, нарушение болевой и тактильной чувствительности (27,2Х), в отдельных случаях мыаечно-суставного чувс-■ва; у 1/4 обследованных выявлялись двигательные, а у 1/3 - ве-■етатявно-тропические нарушения.

Определенные изменения имелись п показателях метаболизма, 'ипергликемия различной интенспЕНОсти констатирована у 70,67.,

• - 10 -

глюкозурия - у 47,2Х обследованных. Средний уровень ИРИ у бол! пых со II типом СД составил 24,0+1,49 мкЕ/мл и был значителы выше по сравнению со здоровыми лицами (15,2+2,4 мкЕЛ-и Р<0,01). Установлена тенденция к сникению инсулинемии при дис тальной нейропатии и без нее (соответственно 25,2+2,2 и 21,; 2,2 мкЕ/мл). При определении С-пептида у здоровых уровень ег равнялся 2,24-^0,37 нг/мл, у больных СД I типа - 0,82+0,14 нг/ь (Р<0,01}; выявлена различие у больных с неослогшенным диабете и при наличии нейропатии (1,19±Л,35 и 0, 75+.0,18 нг/мл).

Активность СДГ у большинства пациентов находилась в пределе нормы, но более чем у половины из них была низкой (до 0,19 ЕД) в среднем равнялась 0,6-11), 09 ЕД и не коррелировала со степень нейропатии. Малая информативность определения СДГ в крови, пс видимому, обусловлена тем, что ее , участие в полиолоеом пут осуществляется в тканях. Более адекватным критерием состоят: полиолового пути окисления глюкозы является определение его ос новных ферментов или ке конечных продуктов реакции в тканях. Г нашим данным содержание сорбитола в эритроцитах оказалось в 3-раза выше по сравнению со здоровыми и находилось в тесной зави симости от гликемии (г=0,78; Р< 0,001) и тяжести нейроттати (г=0,6; Р=0,001). Продолжительность, тип диабета, длительное! нейропатии не влияли на значения сорбитола. Некоторые автор связывают возрастание содержания сорбитола тканях с изменение секреции гормона роста при диабете; это обусловлено активацие соматотропином одного из ключевых ферментов сорбитолового пут - альдозоредуктазы (А.С.Ефимов, 1989). Исходный уровень СТГ би равен 2,68+0,41 нг/мл, что не выходило за границы нормы, одно ко, было достоверно выше по сравнению с обследованными здоровы ни лицами (0,52+0,05 нг/мл); отмечалась корреляция СТГ с пока зателями гликемии и сорбитола (г=0,7 и 0,6 соответственно).

Частыми были отклонения от нормы во фракциях липидо (24,6-56,17.) и белков (32, 8-76, 77.).

Анализ данных электрофизиологических исследований показал

1то у больных диабетом, в 01личш: от здоровых, СРВ по больпе-Зерцоному нерву достоверно снижена (49,1+1,14 и 55,4+1,05 и м/с гоответственно). Eqe больше она понижалась у больных с дпсхаль-шй нейропатией (ДН), а тэк~а по мере нарастания ее проявлений [ДНИ - 48,0 + 0,68, JlHiii - 44,8±0,74 м/с; Р=0,02). Аналогичны?.!!! эылн нарушения длительности восприятия вибрации и изменения сокной температуры. Корреляционный анализ позволил установить зыраяеннуа зависимость этих показателей от тяжести нейропатии [г=-0,7; Р<0,001) и мнкроангиопатпи (г=-0,6; Р<0,01), уровней "ликемип и сорбитола (г=-0,54 и -0,58 соответственно; Р<0,01), i такке неяду собой (г=0,51; Р<0,01).

При реографичеексм исследовании наиболее постоянным приэка-сон явилось снижение РИ (83,37.). Реиэ (44,4%) изменились лапше, характеризующие тонус и периферическое сопротивление сосу-юв. Степень нарушений зависела от возраста, тякести нейропатии i мнкроангиопатпи, сдвигов лппидного обмена.

По данным капилляроскопии микреангиопатия выявлялась у всех Зольных с дистальной нейропатией; преобладали II, II-III и III степени сосудистых нэруаеннй (83,97.). Корреляционный энализ по-сазал наличие тесной взаимосвязи тякести микроангиопатии, нейропатии и уровня сорбитола в эритроцитах, причем по мере прог-эессировашш ослокнений нарастали карушания алектрозпзлологп-юсклн по;-:зн.ателей (СРВ, вибрационной чувстаптелькости). Так;::.! эбрзгоп, результаты нел:п.ч игсявБоааеий гтодтЕерлдэ-ог наличие тесной связи в развитии ангио- и нс-йропатпй у больных диабетом.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ Анализ результатов лвчк-ния проводился с комплексной оценкой эффективности лечения (I+II+III группы) и в сравнительном аспекте (I, II, 111 и IV гругтпы); по всем основным показателям (возрасту, длительности, тякзети диабета и осложнений, типу и степени его компенсации) группы были сопоставимы.

Под влияние?-! комплексной курортной терапии отмечена пололи-

тельная динамика клиническим симптомов основного заболевания i нейропатии. У большинства больнык исчезали повышенная яазкдг (92,9%), сухость во рту (92,1%), полиурия (90,9%), кохшый зу; (93,8%), общая слабость и повышенная утомляемость (81,6% i 83,5%); улучшалось состояние нервной системы, что проявляло« уменьшением невротических реакций, нормализацией сна, исчезновением головных болей, раздражительности (76-78%). Благоприятными были сдвиги в состоянии сердечно-сосудистой системы: у 4£ из 59 (83,1%) исчезли боли в области сердца, у 10 - уменьшила« их интенсивность; исходно повышенное артериальное давление нормализовалось у 44 из 52 (84,6%), у 7 - наступило его снижение.

Существенно уменьшились проявления ирритативно-болевого синдрома. Исчезновение болей в конечностях констатировано з 43,2%, уменьшение у 50,9%. Более чем у половины больных не стало парестезий, у 2/3 - жжения и судорог в конечностях; значительно реже беспокоили дизестезип и слабость в ногах, исчезновение их наблюдалось соответственно у 66,2% к 53,9% обследованных. При осмотре у 56, 5% больных исчезла и у 36,2% уменьшилась болезненность мышц и по ходу нервно-сосудистого пучка, гипесте-эип стоп (66, 7%). Указанные изменения со стороны ирритативно-болевого синдрома и чувствительных нарушений находились в тесной зависимости от степени снижения уровня сорбитола и улучшения микроциркуляцип (г=0,8; Р<0,001). У половины больным отмечена положительная динамика периостальных, коленных, ахилловы?-рефлексов и трофических нарушений.

Сравнение по группам показало, что частота исчезновения гсаж-ды, сухости во рту полиурии, полного зуда, явлений астении вс II группе колебалась е пределах 94-100%, в I и III - 74-93%, е IV - 25-71%; по большинству показателей лечебные группы достоверно отличались от контрольной. Исчезновение болей в облает*: сердца, раздражительности, нормализация артериального давления, превалировали у больных I и II групп по сравнению с III (Р<0,05), а тем более с IV группой. Частота исчезновения г

уменьшения проявлений ирритативно-солевого синдрома при применении лечебный комплексов такте достоверно отличалась, от соответствующих показателей контрольной группы; тек во II группе улучшение отмечено по Есем симптомам у 100%, в I и III соответственно у 82-100% и 92-100%, в IV - у 52-07% больных.

■ Выявилось различие и при анализе данных осмотра. Исчезновение ii уменьшение болезненности при пальпации по ходу нерано-сосудистого пучка в I группе констатировано у 82,4%, ко II- у всех обследованных, в III - у 93,С%, э IV - у 6 из 10 (Pi,ii, iii-iv<0,05). Оживление коленных я ахилловых рефлексов во И п 111 группах . наблюдалось примерно у половины больных, в I - у 1/3 и у 10-13% б контроле (Pi,ii,iii-iv<0,05). В лечебных группах у значительной части лиц отмечалось уменьз!ение, реке исчезновение, гипестезии стоп (II - 86,8%; I, III n IV coûte; ететвен-но - 55,1%, 65,7% -л 35,0%; Pi-ii<0,01; Pi, i i, i i i-iv< 0, 05) .

Средний уровень гипергликешш под влиянием комплексной курортной терапии изменился с 8,61+0,27 до G,5+0,17 ммоль/л (Р<0,001), глюкозурии - с 32,4+2,9 до 13,0±2,i г/сут (P<0,001). Сравнительные данные динамики показателей углеводного обмена представлены в таблице 1. Достоверным снижение сахара э крови было и I, II, III, в моче - в I и II группах: в IV - степень изменений недостоверна.

Улучшалось состояние инсулясного аппарата подкелудочноЗ железы. У больных с I типом СД среднее гяачзния баэзльаого уровня С-пептида повысились с 0,32+0,08 до 1,18+0,14 нг/мл (?<0,001), у лиц с ИНСД содержание ИРИ снизилось с 24,25+1,49 до 18,81± 1,35 мкЁ/мл (Р<0,05). Такая динамика была характерна для всех групп, но достоверность сдвигов установлена только з I и II.

Комплексное курортное лечение привело' к некоторому повышении активности СДГ' примерно у ттолезины боль.чых с низким- ее уровнем; у остальных она оставалась з • исходных прэделах..Содержание сор-битола а ьритроцигах снизилось с 1,49+0,05 до 1,09+0,05 ммоль/л эр. массы (Р<0,001). Во II группе положительная динамика этого

показателя. констатирована у всех обследованных; в I и III - у 80,071 и 76,0% (Р1 а-1, 111 < 0, 05), хотя снижение средних значений были достоверными во всех трех группах (см. табл. 1).

Таблица 1

Динамика показателей углеводного обмена у больных сахарным диабетом, осложненным дистальной нёйропатией, при применении различных лечебных комплексов

1 I | Показатель 1 1 1. | Л.е 1 ч в б н ы е к о м п л е к с ь 1

1 | I 1 1 II III - IV

1 ¡- Гликемия, | ммоль/л 1 ¡8,54+0, ¡6,49+0, I 47 30* 1 ¡8,60+0, ¡6,39+0, 1 31 32* 8,64+0, 7, 0б±0, 40 33* 8,80+0, 7,42+0, 71 1 44 !

| Глхжоэурия, | г/сутки 1 '¡30, 3+4, ¡16,9+3, I 3 6* 1 ¡33,3±4, ¡17, 2+3, 3 8* 33, 5 ±.6, 21,8+5, 5 1. 31,5+5, 26,2+5, О | (|/ | !

( | Инсулин, | мкЕ/мл 1 1 ¡27,0±1, ¡21, 7±2, 1 4 2А ! ¡24.5+1, ¡15,2+1, 6 9« 23,2±1, 20,0+1, 6 6 24, 2-Ы, 20,3+1, з ( ? 1

| С-пептид, | нг/мл 1 ¡0,73+0, ¡1,39+0, ] 13 26* ¡0,86+0, ¡1,54+0, 1 14 25 л 0,85+0, 1,39+0, 15 24 0,88±0, 1,31+0, 15 | 25 !

1 [ Сорбитол, ¡ммоль/л а. ы. 1 1 ¡1,59+0, ¡1,08+0, | 11 08* 1 ¡1, 54*0, ¡1,03+0, 1 09 08* 1, 623-0, 1,13+0, 1 07 12* 1,56+0, 1,44+0, 1 12 | 09 !

Примечание: верхние значения - до, нижние - после лечения, * - достоверность различия данных.

Указанные сдвиги наблюдались параллельно снижению гипергли-кеыни и глюкозурии (г=0,9). В контроле концентрация сорбитола уменьшилась у 4 из 14 больных, а в ряде случаев констатировано

ее нарастание. Средний уровень СТГ в лечебных группах такяе существенно изменился (с 2,68+0,41 до 1,22+0,27 нг/мл; Р<0,01).

Примерно у 3/4 больных достигнут положительный эффект в липидном обмене за счет снижения повышенного содержания общих

У

липидов, беталипопротеидов, холестерина, CStC, увеличения а-хо-лэстерина. Отмечено возрастание уровня мелкодисперсных и снижение крупнодисперсных белковых йракций сыворотки крови (соответственно в 77,97. и 59, 5Х случаев).

Инструментальное обследование выявило следующие изменения. Под влиянием комплексной курортной терапии СРВ существенно повышалась и при II (с 48,1+0,31 до 52, lt0,36 м/сек; Р<0,001) и при III (с 44,8+0,28 до 47,7+0,34 м/сек; Р<0,001) стадиях ней-ропатли. Сравнительный анализ показал, что во II и III группах динамика была аналогичной; в I - достоверное повышение СРВ отмечено лишь при начальных проявлениях нейропатии (с 47,7+0,81 до 50,2+0,82 м/с). У пациентов контрольной группы существенной динамики СРВ не выявлено. Достоверное увеличение длительности восприятия вибрации отмечалось как при комплексном лечении, так и во II и III группах во всех точках исследования; в I - только на шиловидном отростке и правой латеральной лодыжке (соответственно с 6,4+0,29 до 7,6+0,23 с и с 5,3t0,31 до 6,5+0,30 с), а в контроле она оставалась в исходных пределах. Ко:сная температура повысилась у большинства (92,27.) больных с исходно низкими значениями, у 59,4% наступила ее нормализация. Термоассиметрия исчезла у 79,27. обследованных, в том числе по группам: в I - у 73,37., во II - у 91,37., в III - у 80,97. ив IV - у 54,2Z (Pi,ii,iii-iv<0,05). Достоверное повышение средних значений наблюдалось у больных II и III групп почти во всех точках исследования (кроме ладоней), в I - только в проксимальных отделах, в контроле динамика отсутствовала. Положительная динамика указанных показателей зависела от степени снижения уровня сор-битола (г=0,7; Р=«0,0С5), улучшения микроциркуляцип (г^0,7; Р= 0,005) и сопровождалась уменьшением проявлений ирритативно-бо-

левого синдрома и чувствительных нарушений (г=0, 74; Р=0,005).

По данным РВГ констатировано повышение РИ с 0,47£0,01 дс 0,55*0,02 (Р<0,001) и полонительные сдвиги величин, характеризующих состояние периферического сосудистого сопротивления j 70-80% больных. Достоверные изменения установлены во II и II] группах по всем параметрам. В I группе подобная динамика выявлена в отношении артериального и венозного кровотока, а в контрольной отмечена лишь тенденция к их нормализации.

Улучшение микроциркуляции отмечено у 86,47. больных, что значительно отличалось от данных в контроле (55,6%; Р<0,05). Положительная динамика показателей капилляроскопии зависела от степени снижения уровней гликемии и сорбитола (г=0, 7; Р=0,001).

Учитывая описанные выше изменения углеводного обмена проводилась коррекция инсулинотерапии. У трети больных с ИЗСД доза инсулнна была сникена на 2-20 ед.; в I группе в среднем нэ 8,7+0,12 ед., во II - на 9,14+0,5 ед., в III - на 6,7+0,8 ед. (Pi,ii-iii<0,02), в IV она оставалась на первоначальном уровне.

Анализ общей эффективности лечения представлен в таблице 2.

В целом, процент улучшения и значительного улучшения составил в I группе - 96,0%, во II - 100,0%, в III - 98,0% и существенно отличался от контроля (Pi,ii,iii-iv<0,05).

Для оценки стойкости лечебного эффекта проведено обследование 97 (50,4%) больных при повторном прибытии в клинику через 12-14 месяцев. Анализировались данные катамнеза в целом (83 больных) и в сравнительном аспекте у 29 в I, у 28 во II, у 26 в III и у 14 человек в IV группах.

Хорошее самочувствие сохранялось у большинства лечившихся в клинике (74,7%) в течение 6-12 месяцев. Средняя продолжительность клинического эффекта составила во II и III группах соответственно 9,8t0, 36 и 8,5+0,43 месяца и была достоверно выше, чем при изолированном бальнеолечении (7,02±0,12 мес.) и использовании плацебо (4,9+0,21 месяца; Pi,ii,iii-iv <0,001).

Таблица 2

Эффективность курортчой терапии больных сахарным диабетом, ослсг'непч'^ч дмстлльной нейг^опатией

Группы Знач стильное j л Б? ¡5

больных улу чшеннг пере МЭЧ

I 2 - 4,07. 4о - 92,07. Я - 4, 05.

II 9 - 18,07. 41 - 82,07. -

III - 49 - 98,07. 1 - 2, QZ

Всего И - 7,37. 136 - 90, 77. 3 - 2,07.

IV ---- о о - 73, 37. 8 - 26, 77.

Анализ клпничзских спнптоноа шжэч?.л, что частота основных проявлений дплбэга снизилась в £,5-4 раза, ирритативно-болевого синдрома в 1,8-4 раза. Особенно отчетливо это наблюдалось у пациентов II и III групп. Уменьшения симптомов дгаЗота у больных I группы соответствовало таковому з двух предмду-р-ix, но уступало ь динамике проявлений кейропатил. R контроле частота указанных показателей почти на изменилась.

Средние урегни гликемии, глюконурии, ИРП и сорбитола при тозторном исследовании чзрзз год били достоверно чике, а С-пептида выше, чем при первичном поступлении. Аналогичная динамика наблюдалась в I и 11 группах, в I I I она касалась только глике-!ии и сорбитола, а в контроле отсутствовала. Оставались стойки--ли во II группе положительные сдвиги показателей липидного обмена. Снизились в среднем по группе значения СТГ (с 2,54+0,32 50 1,42+0,29 нг/мл; Р=0.012).

При повторной црйрогрзфии установлено достоверное увеличение ЗРВ по нерву. Во II и III группах оно наблюдалось у больных со злабо выраженной нейропатией (соответственно с 47,9t0,55 до

52,1+0,57 и с 48,1+0,51 до 51,9+0,53 м/с) и с ее средней тяжестью (II - с 44,5+0,54 до 48,1+0,51, III - с 45,2+0,55 до 48,7±Я,54 м/с); Dl- только при начальник стадиях (с 47,5+0,56 до 50,7+0,54 м/с); в контроле СРЕ оставалась на прежнем уровне. Средние значения продолжительности ощущения вибрации и ко»ной температуры оставались в тех ке пределах, что и при выписке больных после первичного лечения. Имелась лишь тенденция к скитанию их в отдельных исследуемых точках во всех группах. Положительные сдвиги данных РВГ и капилляроскопии сохранялись во всех группах, кроме контрольной, но более стойко удерживались под влиянием II и III лечебных комплексов (Pii,iii-i<Q,05).

Полученные данные свидетельствуют о существенной роли природных и пронормированных • физических факторов в стабилизации течения сахарного диабета, достижении регресса заболевания, профилактика прогрессирования диабетической дистальной нейропа-тии и повышении трудоспособности больных. Результаты проведенных исследований показали практическую ценность слабых сульфидных вод к пелоидоЕ в комплексном лечении больных сахарным диабетом, осложненным дистальной нейропатией. По большинству изученных параметров установлено преимущество лечебного комплекса с применением CHT-fopeaa никотинампда.

ВЫВОДЫ

1. Сахарный диабет, осложненный дистальной нейропатией, характеризуется многообразием симптомов, отражающих степень метаболических и гормональных изменений, макро- и микрсциркулятор-1шх расстройств, ведущих к чувствительным, двигательным и вегетативно-тропическим проявлениям указанного ослокнения.

2. Множественный корреляционный анализ показал зависимость тяжести диабетической дистальной нейропатнн от качества компенсации диабета, уровня сорбитола в тканях и выракенностп микро-ангяопатии, что подтверждает ведущую роль этих факторов в гене-зе указанного ослокнения. Степень микроангиопатии у больных с

лабетической дистальной нзйропатиой такие зависит от уровня ликемии и концентрации сорбитола в эритроцитам; эти данные <азыааят на патогенетическую взаимосвязь названных осложнений зхарного диабета. _

3. Комплексная курортная терапия больных сахарным диабетом, злокненным дистальной нейропатией, оказывает выраженное воз-гйствне на состояние и качество компенсации диабета, показате-¡1 метаболизма, регуляцию гликогомеостаза, снижение активности зрбитолового пути обмена глюкозы, улучшение гемодинамики и икроциркуляции, уменьшая или устраняя, тем самым, воздействие эдуцих патогенетических йакторов развития или прогрессирования озанного осложнения.

4. Применение природных и пронормированных физических йэкто-эв способствует регрессу ирритатипно-болевого синдрома и объ-ктнвной симптоматики диабетической дистальной нейропатии и лучшенпв функции периферических нервов (повышению скорости зспространения возбуждения по нерву, вибрационной чувстнитель-ости).

5. По большинству изученных клшшко-лабораторных и электро-изиологических параметров установлено преимущество назначения ечебного комплекса с использованием впервые разработанной нами етодики СИТ-йореза никотинаыида.

6. Углекисло-сероводородные панны с содержанием углекислоты 030 мг/л и сероводорода до 20 мг/л оказывают значительное ле-ебное действие у больных сахарным диабетом, осложненным дис-ольной нейропатией, особенно при ее начальных стадиях.

7. Включение в комплекс бальнеотерапии грязевых аппликаций овыаает эффективность лечения больных сахарным диабетам, ос-окненным дистальной нейропатией. Это проявляется в более вмра-енной динамике клинической симптоматики нвйропатип, состояния икроциркуляции и функции периферических нервов, но уступает в тношешш нормализации гликогомеостаэа.

8. Данные катамнеэа свидетельствуют о существенной роли ку-

рортной терапии в повышении качества компенсации диабета, стг билиэации его течения, профилактике прогрессирования дистальнс нейропатии и повышении трудоспособности больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для лечения больных сахарным диабетом, осложненным дис тальной нейропатией, целесообразно применение углекислос-еровс дбродных ванн с малой (до 20 мг/л) концентрацией сероводородг изолированное их использование особенно эффективно при ранш стадиях нейропатии.

2. Углокис-лосероаодородные ванны в комплексе с другими пр! родными и пронормированными физическими Факторами (пело-лдаш СМТ-форезом никотинаыида) способствуют улучшению качества ко> пенсации диабета, снижению активности сорбитолового пути окис ления глюкозы,, сокращению сроков исчезновения ирритатиЕНО-бол{ вого синдрома нейропатии, достижению и удлиннению сроков ремис сии данного осложнения, повышению трудоспособности больных, а условиях диспансерного наблюдения и в стационаре уменьшен! объема лекарственной терапии.

3. Сочетанное применение углекислосероводородных ванн и гр5 зевых аппликаций рекомендуется пациентам с легкой и средней т? жестью диабета в состоянии стойкой компенсации, без выражешп гемодннамических нарушений, пр!1 наличии начальной и умереш выраженной нейропатии.

А. Для. больных сахарным диабетом, осложненным дистальнс нейропатией, в состоянии компенсации и субкомпенсации диабете а также при лабильном течении основного заболевания, с I- I] стадией нейропатии методом выбора можно считать СМТ-форез никс тинамида, как средства, наиболее благоприятно влияющего на не рушенные метаболические процессы, периферический кроЕоток, ш» роциркуляцию, субъективную и объективную симптоматику указание го осложнения.

5. Предложенный способ лечения (С!!Т-$орез никотинзмида; аг

горское свидетельство М 1С03159) рекомендуется для внедрения в слиническую практику санаторно-курортных учреждений, поликлинп-iecKoro и стационарного ~г--ш-ег. системы здравоохранения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Эффективность сульйпдной терапии больных сахарны;.; диабетом с дистальной нойропатпей // Курортные Факторы в лечении и реабилитации больных сердечно-сосудистыми и эндокринными завоеваниями / Тез. докл. научно-практ. кон$. - Велокуриха, 1990.

• С. 50-52.

2. Патогенетическое обоснование применения сульфидных ванн и :нТ-фореза никотяпамнда в курортной, терапии больных с диобети-!еской дпсталыюй нейропатией // Роль курортной терапии в реабилитации больных с хронической патологией: матер. 'науч-[о-практ. кон®. - Крапнка, 1991. - С. 40-41. (соавторы: Краше-ища Г. М. , Еотвинева Л. А. , Молчанова Н. С. )

3. Курортная терапия п лечении больных с диабетической дис-•альной нейропатией // Тез. докл. V съезда физиотерапевтов и :урортологов УССР. - Одесса, 1991. (соавтор Молчанова Н. С. ")

4. Динамика показателей сорбитолозого пути обмена глякоэи у ¡ольных с диабетической полннэйропатией на курортном этапе // ктуэльнне проблемы санаторно-курортного лечения к реабилитации ольных с заболеваниями внутренних органов, нервной системы и порно-двигательного аппарата / Тез. докл. юбилейной нзуч-о-практ. врачеб. ксн5., посвящен. 70-лэтшз военных санаториев ИВ. Информационный сборник. - Н., 1992. - С. 19-21. (соавторы: ельник И.И., Краиеница Г.И., Ефимов A.C., Ботвинева Л.А.)