Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Фармакоэпидемиологическая и фармакоэкономическая оценка пероральной сахароснижающей терапии сахарного диабета 2 типа в амбулаторной практике

о

На правах рукописи

Шведова Анна Михайловна

ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ И ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСЬСАЯ ОЦЕНКА ПЕРОРАЛЬНОЙ САХАРОСНИЖАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ

14.00.25 — Фармакология, клиническая фармакология 14.00.33 - Общественное здоровье и организация здравоохранения

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2006

003067687

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет» Росздрава

Научные руководители: доктор медицинских наук, доктор медицинских наук

профессор Владимир Борисович Герасимов; Ольга Вилоровна Решетько

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, доктор медицинских наук,

профессор Владимир Павлович Жердев, профессор Мария Владимировна Авксентьева

Ведущая организация -

ГОУ ВПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава

Защита состоится ^¿^/^^s/d 2007 г. в 10.00, на заседании

диссертационного совета Д 001.024.01 ГУ НИИ фармакологии им. В.В. Закусова РАМН (125315, г. Москва, улица Балтийская, д. 8)

С диссертацией можно ознакомиться в ученой части ГУ НИИ фармакологии им. В.В. Закусова РАМН (125315, г. Москва, ул. Балтийская, д. 8)

Автореферат разослан

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 001.024.01

доктор медицинских наук Вальдман Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сахарный диабет (СД) представляет собой одну го наиболее значимых социальных проблем. За последние 30 лет отмечен резкий рост заболеваемости СД, особенно в промышленно-развитых странах. Каждые 10-15 лет число больных СД удваивается [Балаболкин М.И.,

2003].

В настоящее время, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), во всех странах мира насчитывается более 175 млн. больных СД. Экспертная оценка распространенности этого заболевания позволяет считать, что к 2010 г. их будет более 230 млн. [Wild S. et al., 2004]., a к 2030 г. - 370 млн., причем у 80-90% пациентов будет иметь место СД 2 типа [Jonsson L. et al., 2006].

СД является причиной ранней инвалидизации и высокой летальности, что приносит огромные экономические потери для здравоохранения и всего общества в целом. В этой связи практически во всех странах мира имеются национальные программы по борьбе с СД, задачей которых является не только профилактика и лечение самого заболевания, но и его поздних сосудистых осложнений, являющихся непосредственной причиной инвалидизации и смертности [Балаболкин М.И., Моисеев C.B.,

2004].

Большинство экспертов сходятся во мнении, что больные СД 2 типа нуждаются в адекватном и интенсивном лечении, которое должно обеспечивать близкий к норме контроль гликемии с целью профилактики развития и прогрессирования сосудистых осложнений [Minshall М.Е. et al.,

2005].

Накопление знаний в области клинической фармакологии позволило в последние годы определить основные клинические принципы рационального отбора и использования лекарственных средств (JIC) [Батищев Э.М. и др., 2004].

Фармакоэпидемиология - раздел клинической фармакологии, который занимается изучением использования JIC, а также их эффектов на уровне популяции или больших групп людей. Основной ее целью является способствование рациональному и благоприятному, с точки зрения критерия стоимость/эффективность, использованию J1C. Фармакоэпидемиология исследует все аспекты использования J1C с акцентом на улучшение применения препарата и определение «нужного лекарства для конкретного больного» [Зырянов С.К., 2003]. Это позволяет рассматривать вовлеченность больных в различные лекарственные программы, изучать характер используемых лекарственных препаратов, их доз и режимов назначения, целевые результаты фармакотерапии [McMahon A.D., McDonald Т.М., 2000].

Рациональное использование ЛС может способствовать снижению затрат на терапию СД. Главная цель врача и больного при лечении диабета

заключается в достижении уровня гликемии близкого к нормальным показателям.

Фармакоэпидемиологические и фармакоэкономические исследования специфичны для каждой страны, что делает невозможным прямой перенос данных зарубежных исследований на Российскую систему здравоохранения. Это обусловлено различиями между странами в эпидемиологии заболеваний, стоимости лекарственных препаратов, стоимости медицинских услуг, источников финансирования системы здравоохранения. Таким образом, проведение комплексной работы, направленной на

фармакоэпидемиологическую и фармакоэкономическую оптимизацию терапии СД 2 типа, представляется актуальным.

Цель исследования. Разработать пути оптимизации терапии СД 2 типа на основании фармакоэпидемиологического анализа и фармакоэкономической оценки пероральных сахароснижающих средств (ПССП).

Задачи исследования.

1. Провести сравнительный анализ структуры общероссийского и саратовского фармацевтических рынков ПССП.

2. Оценить основные направления разработки инновационных ПССП и стратегии фармакотерапии СД 2 типа.

3. Изучить реальную клиническую практику ведения больных СД 2 типа, находящихся на терапии ПССП.

4. Изучить структуру назначений ПССП и объем их потребления при СД 2 типа в амбулаторной практике. Проанализировать рациональность использующейся терапии с точки зрения современных стандартов и достижения больными целевого гликемического контроля. Выявить факторы, связанные с лучшей компенсацией углеводного обмена.

5. Провести фармакоэкономическую оценку современных ПССП при лечении СД 2 типа (с использованием анализа «стоимость-эффективность» и «стоимость-полезность»).

Научная новизна исследования. Впервые проанализирована реальная клиническая практика ведения больных СД 2 типа, находящихся на терапии ПССП.

Впервые проведен региональный фармакоэпидемиологический анализ структуры назначений ПССП при СД 2 типа и оценена адекватность выбора и дозировки препаратов, согласно достигаемому уровню гликемии у больных и современным стандартам лечения. Выявлены факторы, связанные с лучшей компенсацией углеводного обмена.

Впервые определены региональные объемы потребления ПССП, согласно существующим международным рекомендациям.

Впервые оценена терапевтическая эквивалентность трех генериковых форм глибенкламида (глибенкламида, манинила и микрокристаллического препарата глибенкламида - манинила 1,75).

Впервые проведен фармакоэкономический анализ (с использованием методов «стоимость-эффективность» и стоимость-полезность») для основных ПССП на основании проспективного клинического иссследования.

Практическая значимость. На основании полученных результатов можно проследить характерные черты саратовского рынка ПССП, как одного из типичных региональных рынков России.

С помощью полученных результатов определены основные направления разработки и клинических исследований инновационных ПССП.

Полученные результаты позволили выявить факторы, связанные с недостаточной компенсаций углеводного обмена у больных СД 2 типа, и определить возможные способы воздействия на эти факторы.

Полученные результаты позволили оценить структуру назначений и объемы потребления конкретных ПССП при лечении СД 2 типа.

На основании полученных результатов можно осуществлять выбор ПССП для терапии СД 2 типа с учетом его эффективности, полезности и фармакоэкономической целесообразности его применения.

Материалы диссертации используются в практике работы клиники и консультативно-поликлинического отделения Саратовского НИИ кардиологии МЗ РФ, а также ряда поликлиник г. Саратова.

Результаты исследования включены в материалы лекций и практических занятий на кафедрах фармакологии и клинической фармакологии Саратовского государственного медицинского университета, представлены на семинарах для практических врачей и провизоров.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Компенсация углеводного обмена у больных СД 2 типа, находящихся на ПССП недостаточна, при этом части пациентов показано назначение препаратов инсулина в связи с наличием .у них осложнений диабета. Недостаточно обеспечивается контроль уровня гликемии.

2. Для пероральной терапии СД 2 типа в амбулаторной практике назначаются, главным образом, производные сульфонилмочевины, и, реже, бигуаниды. Практически не применяются ПССП из современных групп: тиазолидиндионы, меглитиниды и ингибиторы а - глюкозидазы. Тактика лечения впервые выявленного СД 2 типа не соответствует современным рекомендациям.

3. Компенсированный СД 2 типа чаше наблюдается у больных, получавших комбинированную терапию ПССП. Комбинированная терапия чаще назначается пациентам младше 60 лет, женщинам, при длительности СД до 2 и более 10 лет, а также при тяжелом течении заболевания и при наличии осложнений.

4. Проведение фармакоэкономической оценки ПССП с помощью методов «стоимость-эффективность» и «стоимость-полезность» позволяет выбрать наиболее оптимальное ЛС с точки зрения эффективности, полезности и экономической целесообразности его применения. По

данным проведенного исследования - это микрокристаллический манинил.

Апробация работы. По результатам исследования опубликовано 4 работы. Результаты исследования были представлены на научно-практической конференции с международным участием «Клиническая фармакология в России: достижения и перспективы» (Москва, 2004 г.), 5 международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств» (Москва, 2005 г.), научно-практической конференции «Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ» (Москва, 2005 г.)

Структура и объем работы. Материалы диссертации изложены на 202 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, три главы собственных исследований, обсуждение, выводы и практические рекомендации, приложение, список литературы, включающий 63 отечественных и 254 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 14 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ структуры российского и регионального рынков ПССП проводился по следующим категориям:

1. по группам ПССП;

2. по отдельным ПССП.

В качестве источника информации о российском рынке ПССП использовали отчеты исследовательских компаний RMBC и GfK RUS, о саратовском - данные национальных фармацевтических дистрибьюторов, работающих на территории области, и заказ-заявки Министерства Здравоохранения и Социальной поддержки Саратовской области на 2005 г.

Изучение фармакоэпидемиологии ПССП проводилось на базе пяти поликлиник г. Саратова. Ретроспективно оценивались амбулаторные карты пациентов с СД 2 типа, обращавшихся за медицинской помощью по поводу указанной патологии с 01.01.05 по 01.08.05 и наблюдавшихся в данной поликлинике, по меньшей мере, в течение года. В специально разработанной индивидуальной регистрационной карте отмечались демографические данные пациентов; основной эндокринологический диагноз, его осложнения, сопутствующие заболевания; назначенные и проведенные методы обследования; рекомендации, данные врачами по поводу немедикаментозной терапии и для предотвращения осложнений СД 2 типа; назначенные ПССП с указанием режима их применения (доза, кратность, путь введения); показатели компенсации углеводного обмена. В исследование не включались карты больных, получавших лечение препаратами инсулина. Выбор амбулаторных карт осуществлялся случайным методом. Если амбулаторная карта пациента соответствовала критериям включения, то данные из нее

переносились в индивидуальную амбулаторную карту. Анализ амбулаторных карт продолжался до тех пор, пока в данной поликлинике не было заполнено 75 амбулаторных карт.

Объем потребления JIC оценивали с использованием методологии DDD (Defined Daily Doses) [Guidelines for АТС classification and DDD assignment, 2003].

Данные о потреблении ПССП населением выражали как DDD/1000 жителей/день [Guidelines for АТС classification and DDD assignment, 2003]. Спрос по данным заказ-заявки Министерства здравоохранения Саратовской области на ПССП определяли в количестве дней лечения DDD, приходящихся на одного больного СД 2 типа, находящегося на пероральной сахароснижающей терапии [Кобзарь Л.В., Батоева Б.Г., 2000].

Фармакоэкономический анализ ПССП проводилось на базе муниципальной поликлиники г. Саратова с 01.06.04 по 01.10.05.

В работе использовались два вида фармакоэкономического анализа — анализ «стоимость-эффективность» [Ивлева А.Я., 1999] и анализ «стоимость-полезность» [Планирование и проведение клинических исследований лекарственных средств, 2000], которые проводились по результатам проспективного сравнительного исследования трех препаратов глибенкламида (глибенкламид /Биосинтез/Россия; манинил /Berlin-Chemie/Германия; манинил 1,75 /Berlin-Chemie/Гбрмания -микрокристаллическая форма), гликлазида (диабетон MB /Servier/Франция), метформина (сиофор /ВегПп-СЬегше/Германия) и комбинированного препарата глибенкламида с метформином (глибомет /Guidotti/Италия). В исследование было включено 120 амбулаторных больных с СД 2 типа, соответствующих следующим критериям отбора:

• диагностированный СД 2 типа, длительностью от 1 месяца до 5 лет;

• недостаточный контроль гликемии с помощью диеты и режима умеренных физических нагрузок;

• возраст от 40 до 78 лет;

• НЬА[С>7,5 и <12,0% на скрининговом визите;

• уровень глюкозы плазмы крови натощак < 15,0 ммоль/л на скрининговом визите;

• готовность проводить самомониторинг уровня глюкозы плазмы крови.

В исследование не включались больные:

• с СД 2 типа, сопровождающимся в анамнезе полиурией и полидипсией с потерей веса более чем 10%;

• находящиеся на текущей терапии ПССП или получавшие ее в течение 12 недель до скринингового визита;

• НЬА|С<7,5 и > 12,5% на скрининговом визите;

• с уровнем глюкозы плазмы крови натощак > 15,0 ммоль/л на скрининговом визите;

• с кетонурией;

• с наличием в анамнезе диабетической кетоацидотической комы, гиперосмолярной комы и терапии инсулином;

• с клинически значимыми заболеваниями печени и почек;

• с заболеваниями печени и почек;

• с уровнем печеночных ферментов (АЛТ, АСТ) или билирубина в 2 раза выше верхней границы нормы;

• с уровнем креатинина выше 300 мкмоль/л;

• перенесшие острые состояния (инфаркт миокарда, операции, травмы) в течение 6 месяцев перед началом исследования;

• злоупотребляющие алкоголем;

• беременные и кормящие женщины.

Дизайн проведенного исследования: проспективное открытое рандомизированное исследование в параллельных группах. В работе использовался метод блоковой рандомизации (размер блока - 6). Критериями оценки эффективности ПССП были: динамика состояния больного, уровень глюкозы крови натощак, среднесуточный уровень глюкозы и уровень гликированного гемоглобина. Критерий «полезности» при проведении анализа «стоимость-полезность» был принят равным году жизни с поправкой на качество жизни (QALY). Для расчета показателя QALY каждый год предстоящей жизни (в проведенном исследовании это 16 недель или 0,31 года) умножается на качество жизни, представленное в виде баллов по шкале 0-100 (определенное для каждого участника с использованием визуальной аналоговой шкалы). Оценка проводилась на рандомизационном и заключительном визитах. Эффективные дозы исследуемых ЛС подбирались индивидуально методом титрования. В том случае, если среднесуточный уровень глюкозы был < 8 ммоль/л, либо на используемой дозе ПССП у больного возникали гипогликемии, коррекцию дозы не проводили. Окончательный эффект ЛС на уровень гликемии оценивали через 16 недель терапии.

В работе были рассчитаны коэффициенты «стоимость-эффективность» и «стоимость-полезность» для исследуемых ПССП. В качестве затрат учитывали стоимость курсового лечения препаратом в течение 16 недель. Для подсчета стоимости курсового лечения использовалась цена средней применяемой суточной дозы.

Цены на лекарственные препараты взяты на сайте www.pharmnet.renet.ru (саратовские аптечные цены) на 28.10.2005.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием методов параметрической и непараметрической статистики, реализованных в пакете программы Excel для Windows ХР (Microsoft Со.) и Statistica (StatSoft Inc.). В работе проводился описательный анализ для всех больных, включенных в исследование, по некоторым показателям -подгрупповой анализ. Качественные переменные описывались абсолютными

и относительными (%) частотами, для количественных переменных определились среднее арифметическое, стандартное отклонение, стандартная ошибка среднего значения, минимальное и максимальное значения. Для определения факторов, влияющих на назначение монотерапии или комбинированной терапии при лечении СД 2 типа, проводили построение таблиц сопряженности и вычисление критерия х2 Пирсона. Этим же методом определяли зависимость состояния компенсации углеводного обмена при СД 2 типа от различных факторов. Достоверность различий между группами определялась с использованием ^критерия Стьюдента. Различия считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности российского н регионального рынков ПССП.

Российский и саратовский фармацевтические рынки ПССП представлены 5 классами препаратов: производные сульфонилмочевины, бигуаниды, глитазоны, меглитиниды, ингибиторы а - глюкозидазы. Кроме того, имеются комбинированные препараты: производное сульфонилмочевины/метформин.

Рынок продаж ПССП в России неуклонно растет (в среднем на 15 и более % в год). В 2004 г. объем продаж ПССП достиг 28 млн. долларов.

Структура продаж ПССП на саратовском фармацевтическом рынке в целом схожа с их структурой продаж на российском рынке (рис. 1). Однако на региональном рынке выше доля продаж производных сульфонилмочевины и ниже - бигуанидов; практически отсутствуют продажи ПССП новых фармакотерапевтических групп: меглитинидов, ингибиторов а - глюкозидазы и тиазолидиндионов, что, вероятно, связано с их высокой стоимостью.

На саратовском фармацевтическом рынке, так же, как и на российском, в 2005 г., из производных сульфонилмочевины преобладали продажи препаратов гликлазида и глибенкламида. Однако в три раза больше была доля препаратов глимепирида, притом, что продажи глипизида практически отсутствовали (<0,1 %) (рис. 2).

При анализе структуры централизованных закупок (в денежном выражении) ПССП для амбулаторной практики в г. Саратове в 2005 г. было выяснено, что более половины бюджетных средств тратилась па относительно дорогие препараты из группы сульфонилмочевины (амарил, диабетон МВ, манинил 5 мг), которые не обладают доказанными преимуществами по эффективности и безопасности. Возможно, что реструктуризация затрат на ПССП могла бы обеспечить больных СД 2 типа более полной и качественной лекарственной помощью.

Рисунок I. Структура продаж групп ПССП на российском и саратовском фармацевтических рынках в 2005 г.

ингибиторы альфа-глюкозидззы 1 ^ меглитиниды ^^ 2 тиазолилиндионы ' комбинированные препараты §

17 5

оигуаниды сульфонилыочевина

Шил

178

О 10 20 30 40 50 60 70 80 90

%

0 Россия И Саратов

Рисунок 2. Структура продаж производных сульфонилмочевины на российском и саратовском фармацевттаеском рынка* в 2005 г.

ГЛИКВНДОН

глиоенкламчр

¡6,1

глипиздо

ГЛНКЛЙ1НД

глимепирид

Л^шш«

10

20

30

%

40

50

60

В Россия а Саратов

Инновационные ПССП. В научно-исследовательских лабораториях ведущих фармацевтических фирм всего мира продолжается активная работа по поиску ЛС, как с принципиально новыми механизмами действия, так и уже с известными фармакодинамическими свойствами, но отличающихся от зарегистрированных и широко используемых ЛС на фармацевтическом рынке, фармакокинетикой и выраженностью побочных эффектов.

Группа ЛС для лечения СД 2 типа в настоящее время является одной из наиболее динамично развивающихся групп. Основные характеристики ПССП, находящихся на стадии клинических исследований, представлены в таблице 1.

Таблица 1. Количественная характеристика ПССП, находящихся на

стадии клинических исследований

Группа ПССП Стадии клинических исследований

I II III

Стимуляторы секреции инсулина - - 2

Рекомбинантный вЬР - 1 - I -

Ингибиторы дипептидилпептидазы IV 6 2 3

Ингибиторы глюконеогенеза - 1 -

Антагонисты рецепторов глюкагона 1 - -

Тиазолидиндионовые агонисты РРАЯ а и у - 5 -

Нетиазолидиндионовые агонисты РРАЯа и у 1 2 -

Ингибиторы протеиновой тирозин фосфатазы 1В - 1 -

Ингибиторы апоптоза 1 1 -

Таким образом, на стадии клинических исследований находится множество ЛС с принципиально новыми механизмами действия. Наиболее многочисленна группа ингибиторов дипептидилпептидазы IV. По-видимому, это связано с фармакодинамическими и фармакокинетическими преимуществами препаратов данной группы.

Реальная клиническая практика лечения СД 2 типа ПССП. Всего проанализировано 367 случаев лечения больных СД 2 типа (69 мужчин и 298 женщин), находящихся на терапии ПССП. Средний возраст мужчин составил 60,8±1,2, женщин 63,5±0,6 лет. Большинство пациентов (43%), находящихся на терапии ПССП, имели длительность заболевания от 2 до 5 лет. При оценке тяжести течения было выяснено, что большинство больных СД 2 типа, находящихся на терапии ПССП (74,5%), имеют среднетяжелую форму заболевания, при этом у половины из них (49,8%) длительность заболевания составляет 2-5 лет. Анализ осложнений СД 2 типа у данной популяции пациентов показал, что их наибольшее количество встречается при тяжелой форме течения заболевания. При среднетяжелой форме СД 2 типа

осложнения у всех больных носили обратимый характер. В целом, микроангиопатия нижних конечностей была диагностирована у 39,7%, полинейропатия нижних конечностей - у 33%, жировой гепатоз - также у 33%, а ретинопатия - у 28,1% пациентов. Кроме того, у 23,4% пациентов наблюдалось сочетание двух и более осложнений СД 2 типа. У 23 (37,1%) больных с тяжелой формой течения заболевания была диагностирована необратимая стадия ретинопатии, а у 29 (46,8%) - необратимая стадия нефропатии. Т.е., данной категории пациентов была показана инсулинотерапия, но они получали лечение ПССП. Более того, сочетание двух и более осложнений СД 2 типа также является основанием для проведения инсулинотерапии.

У 81% больных СД 2 типа, находящихся на терапии ПССП, были диагностированы различные степени ожирения. 69,2% пациентов страдали артериальной гипертензией. Диагноз ИБС имелся у 11,7% больных, при этом инфаркт миокарда в анамнезе имели 3,8%, а инсульт - 3% пациентов.

Объем обследования больных СД 2 типа. В реальной клинической практике часть рекомендаций международных и национальных согласительных документов [Дедов И.И. и др., 2003; Standards of medical care in diabetes, 2006; IDF, 2005; Приказ №262,2005] по ведению пациентов с СД 2 типа совершенно не выполняется (особенно в отношении кратности их проведения), поэтому в таблице 2 указано количество больных, которым упомянутые диагностические процедуры проводились хотя бы 1 раз в течение года.

Таблица 2. Процент больных СД 2 типа, находящихся на ПССП, которым в течение года были выполнены диагностические процедуры по __поводу течения СД._

Диагностическая процедура % больных

Исследование уровня глюкозы в крови 94,8

Определение уровня гликированного гемоглобина 5,4

Исследование уровня мочевины, креатинина, билирубина, холестерина, липопротеидов, AJ1T, ACT крови 89,6

Определение уровня глюкозы и обнаружение кетоновых тел в моче 95,1

Определение удельного веса и белка мочи 95,1

Консультация офтальмолога 95,9

Консультация невропатолога 86,9

Консультация нефролога или уролога 68,9

ЭКГ 89,6

В частности, было обнаружено, что при легкой форме течения СД 2 типа исследование уровня глюкозы в крови и моче, а также определение кетоновых тел в моче назначались 1 раз в 3 месяца. При среднетяжелом течении заболевания эти анализы назначались 1 раз в 2 месяца, а при тяжелом течении - 1 раз в 1,5-2 месяца. Не все больные, которым назначался тот или иной вид обследования, его проходили. Таким образом, в амбулаторной практике ведения больных с СД 2 типа не выполняются современные рекомендации относительно частоты мониторинга уровня глюкозы крови и мочи , так как данные исследования должны проводится ежемесячно. Это может препятствовать адекватному подбору сахароснижающей терапии и контролю за ее эффективностью [LeRoith D., Smith D.O., 2005].

Согласно, международным рекомендациям, при компенсации СД 2 типа в условиях неизменной гипогликемизирующей терапии, гликированный гемоглобин должен определяться 2 раза в год, а при изменении лечения - не менее 4 раз в год [LeRoith D., Smith D.O., 2005]. Ни у одного пациента из анализируемой когорты указанный анализ не проведен дважды, отсутствует значение этого показателя до начала лечения данными ПССП и на их фоне. Более того, определение гликированного гемоглобина было проведено однократно всего лишь у 5,4% пациентов. Это связано с тем, что указанное диагностическое исследование в г. Саратове проводится только в 3 лечебных учреждениях, причем во всех платно для пациента.

Типичные рекомендации больным СД 2 типа, находящимся на ПССП. В таблице 3 представлены сведения о частоте тех или иных рекомендаций, которые были даны больным с СД 2 типа в течение года врачами различных специальностей.

Таблица 3. Процент больных, которым в течение года были даны рекомендации по поводу немедикаментозного лечения СД 2 типа

Рекомендация % больных

Коррекция диеты 97,5

Режим умеренных физических нагрузок 94

Самоконтроль глюкозы в капиллярной крови 6,5

Самоконтроль глюкозы в моче 1,1

Посещение школ сахарного диабета 80,1

Увеличение отдыха 11,2

Уменьшение психоэмоциональных нагрузок 22,6

Отказ от курения 81,8

Вакцинация от гриппа 3,8

Фитопрепарат «Арфазетин» 83,9

В целом структура рекомендаций больным с СД 2 типа отражает современные подходы к немедикаментозному лечению данного заболевания. Однако обращает на себя внимание, что у этой категории пациентов явно

недостаточен самоконтроль уровня глюкозы в крови и моче. Для обеспечения адекватного самоконтроля гликемии больными СД и повышения их ответственности за состояние углеводного обмена их необходимо обеспечить глюкометрами для проведения самомониторинга уровня глюкозы крови, а также тест-полосками для определения глюкозы в моче. Врачами не должны рекомендоваться ЛС с недоказанной эффективностью и безопасностью (арфазетин). Необходимо внедрение обязательной иммунизации гриппозной и пневмококковой вакциной.

Предотвращение развития осложнений СД 2 типа, у больных, находящихся на ПССП. В проведенном исследовании ни у одного больного в амбулаторной карте не было рекомендаций относительно применения препаратов, корригирующих уровень липидов крови. Ацетилсалициловая кислота была назначена только больным, имеющим в анамнезе ИБС, однако согласно современным представлениям препарат должен быть назначен всем пациентам с СД 2 типа.

Таблица 4. Рекомендации по коррекции некоторых кардиоваскулярных факторов риска у больных с СД 2 типа, находящихся на _терапии ПССП__

Рекомендация % больных

Назначение гиполипидемического препарата 0

Назначение ацетилсалициловой кислоты 6,5%

Назначение антигипертензивного средства 41,9%

На амбулаторном приеме запись об измерении АД имелась у 88,3% пациентов, при этом повышенный уровень АД (выше 130 и 80 мм рт. ст.) был зарегистрирован у 34,9% больных. Антигипертензивные ЛС были назначены 41,9% пациентов (табл. 4), притом, что АГ в анамнезе имело 69,2% человек.

Таким образом, в реальной клинической практике терапии СД 2 типа частота медикаментозной профилактики кардиоваскулярных факторов риска явно недостаточна. Тем не менее, именно коррекция кардиоваскулярных факторов риска может способствовать уменьшению смертности больных от сердечно-сосудистых осложнений при СД 2 типа.

Фармакоэпидемиологця ПССП при лечении СД 2 типа. Анализ пероральной сахароснижающей терапии СД 2 типа показал, что 77,1% больных находились на монотерапии, а 21,8% - на комбинированной терапии ПССП, 1,1% пациентов получал комбинированный препарат глибенкламида с метформином - глибомет.

При монотерапии ПССП СД 2 типа, главным образом, использовались производные сульфонилмочевины (90,5% назначений). В 9,5% случаев были назначены бигуаниды в виде метформина (рис. 3).

При оценке уровня гликемии было выяснено, что адекватный контроль гликемии на фоне монотерапии ПССП в используемых дозах был

достигнут только у 23,7% пациентов. V 51,2% зарегистрирован субкомле не и рованный, а у 25,1% - декомпенсированный СД 2 типа. Таким образом, недостаточная компенсация углеводного обмена наблюдалась у 76,3% пациентов.

Рисунок 3. Структура применения ПССП при монотерапии СД 2 типа

гликлазид 15,6%

метформин 9,5%

глимепирид

3,9%

г ликвиден 4.6%

глибенкламмд 66,4%

Рисунок 4. Структура применения производных су л ь фо и ил моче пины при проведении комбинированной терапии ПССП

гл 11 кнюш I глимепирид

6,3% п. 2%

гл ибенкяамил 67.5%

При анализе структуры комбинированной тераййн, было выяснено, что в г. Саратове использовалась только комбинация производного сульфонил мочевины с метформииом, Из производных сульфонилмочевины в составе Комбинированной терапии наиболее часто назначались препараты глибенкламнда (рис. 4).

Оценка состояния углеводного обмена (по уровню гликемии) у больных, получающих комбинированную терапию ПССП, показала, что углеводный обмен был компенсирован у 43,8% пациентов, у 43,8% -суб компенсирован, и у 12,4% - декомпенсирован. Следовательно, недостаточная компенсация углеводного обмена была зарегистрирована у 56,2% больных, находящихся на комбинированной терапии ПССП.

Таким образом, при лечении СД 2 типа в проведенном исследовании из ПССП, вообще, не применялись тиазолидиндионы, меглитиниды и ингибиторы а-глюкозидазы.

Для определения зависимости состояния компенсации углеводного обмена при СД 2 типа от различных факторов проводили построение таблиц сопряженности и вычисление критерия jf Пирсона. Показано, что состояние компенсации углеводного обмена при СД 2 типа достоверно зависит от возраста и пола больных, от длительности и тяжести течения диабета, наличия или отсутствия осложнений, а также от вида терапии ПССП (использование моно- или комбинированной терапии) (табл. 5). Компенсированный СД 2 типа чаще наблюдался у пациентов, находящихся на комбинированной терапии ПССП по сравнению с пациентами на монотерапии.

Таблица 5. Зависимость состояния компенсации углеводного обмена при СД _2 типа от различных факторов (п=3б7)_

Показатель Относительное Относительное Р

количество количество

больных с больных с

компенси- субкомпенси-

рованным рованным и

СД 2 типа декомпенси-

(п= 104) рованным

СД 2 типа

(п=263)

Возраст (лет) <0,01

До 60 лет 41,3% 38,4%

60 лет и старше 58.7% 61.4%

Пол <0,001

Мужчины 7,7% 23,2%

Женщины 92,3% 76,8%

Длительность <0,001

заболевания:

1-2 года 28,9% ' 12,1%

х. 3 л^/1 50,0% 40,3%

5-10 лет 19,2% 24,0%

Более 10 лет 1,9% 23,6%

Тяжесть течения <0,001

заболевания:

Легкое течение 18,3% 5,0%

Средне-тяжелое 64,4% 78,3%

течение

Тяжелое течение 17,3% 16,7%

Наличие <0,001

осложнений СД 2

типа:

Имеются 79,8% 93,5%

Отсутствуют 20,2% 6,5%

Терапия ПССП п=102 п=261

(п=363):

Монотерапия 65,7% 82,7% <0,001

Комбинированная 34,3% 17,3%

терапия

Примечание: При оценке терапии ПССП п=363, т.к. 4 пациента находились на лечении комбинированным препаратом - глибомет. В отдельную группу данные больные не выделялись в связи с малочисленностью выборки.

Для определения факторов, влияющих на назначение монотерапии или комбинированной терапии при лечении СД2 типа, проводили построение таблиц сопряженности и вычисление критерия %2 Пирсона (табл. 6).

Таблица 6. Зависимость назначения монотерапии или комбинированной терапии ПССП при СД 2 типа от различных факторов (п=363)_

Показатель Относительное Относительное Р

количество количество

больных на больных на

монотерапии комбинированной

ПССП терапии

(п=279) ПССП (п=84)

Возраст (лет) <0,001

До 60 лет 36,6% 47,6%

60 лет и старше 63,4% 52,4%

Пол <0,001

Мужчины 20,4% 14,3%

Женщины 79,6% 85,7%

Длительность заболевания: < 0,001

1-2 года 12,1% 33.3%

2-5 лет 47,0% 27,4%

5-10 лет 25,8% 13,1%

Более 10 лет 15,1% 26,2%

Тяжесть течения <0,001

заболевания:

Легкое течение 10,4% 3,6%

Среднетяжелое 77,4% 63,1%

течение

Тяжелое течение 12,2% 33,3%

Наличие < 0,005

осложнений СД 2

типа: 88,5% 95,2%

Имеются 11,5% 4,8%

Отсутствуют

Было выяснено, что комбинированная терапия ПССП реже назначалась больным старше 60 лет, притом, что, как показано ранее, у этой категории пациентов чаще встречаются субкомпенсированный и декомпенсированный СД 2 типа. Это согласуется с тем, что пожилые пациенты чаще получают неадекватную терапию. Мужчины также реже получали комбинированную терапию, и у них была хуже компенсация углеводного обмена. Комбинированная терапия чаще применялась у пациентов с СД 2 типа длительностью до 2 лет и больше 10 лет. Вероятно, это связано с большими усилиями врачей по компенсации углеводного обмена при впервые выявленном диабете и с тем, что при большой длительности СД нарушения углеводного нарастают, что требует присоединения к терапии дополнительных JIC. Этим же обусловлено то, что комбинированная терапия ПССП чаще назначается при тяжелом течении СД 2 типа и при наличии осложнений.

На следующем этапе работы была произведена оценка структуры назначаемых ПССП при впервые выявленном СД 2 типа и динамика изменения терапии в течение 1-го года заболевания. Первоначально монотерапия ПССП проводилась у 70,3% пациентов, комбинированная терапия - у 28,2 %, комбинированный препарат глибомет был назначен 1,5% больных. При этом в качестве монотерапии в 92,8% случаев использовались препараты сульфонилмочевины, а в 7,2% - бигуаниды (метформин). Однако, согласно российским и европейским рекомендациям [Дедов И.И. и др., 2003; Standards of medicai care in diabeies, 2006; IDF, 2005] при впервые выявленном СД 2 типа, который не компенсируется диетой и режимом умеренных физических нагрузок, в условиях избыточного веса у больных препаратом

первой линии является метформин. В проведенном исследовании лечение впервые выявленного СД 2 типа с монотерапии метформином начиналась крайне редко, несмотря, на то, что ожирение в общей когорте больных было диагностировано более чем у 80% пациентов. Абсолютному большинству больных назначались производные сульфонал мочевины, хотя они являются препаратами выбора только при отсутствии избыточной массы тела,

Анализ потребления ПССП с помощью методики «определенных дневных доз». Общее количество DDD/1 ООО/день ПССП составило 20,42. При этом 55,3% приходилось на препараты обычного глибенкламшш, а 1,5% на глибенкламид МК. На втором месте находился метформин - 21,9%. Далее следовали глимепирид - 10,3%, гликлазид - 5,3% и гликвидон - 4,7%. Самый маленький объем потребления был у комбинированного препарата метформииа и глибенкламида - глибомета - 1,0% (рис, 5).

Рисунок 5, Средний объем потребления ПССП (DDD/1 ООО/день)

гла&нкламнд МК @ 031

глимйпнрка t^j^Sg?'^ 2.11

гликлэпи РЩ11.08

глшшион Щ§!|0.96

метформин т^шшмтмим

iiiKÖOMCi @ 0,21

0 2 4 6 3 10 12

DDD/1 ООО/день

При рассмотрении структуры спроса на ПССП по данным Государственной заказ-заявки Министерства здравоохранения и социальной поддержки Саратовской области на 2006 г. (рис, 6) было выяснено, что она, в целом, соответствуем данным проведенного фа р м а коэ и и де м и ол о г и ч ее ко го исследования и определенным ООО/ШОО/день для ПССП. Однако для одного больного СД 2 типа, находящегося на терапии ПССП, обеспечено всего 241,67 дня лечения в год при использовании ЛС в ООО.

Рисунок 6. Спрос на ПССГТ, согласно Государственной заказ-заявке Министерства здравоохранения и социальной поддержки Саратовской области на 2006 г. (ООО/дни лечения для одного больного)

глибенкламид 155,41

глибенкламид МК Щ 8,82

глимепирид ШШШ^ШЩ 35,29 глнклазид ШМ 14,71 гликвидон ^2,17 метформнн ЖШ! 23,98 глибомет 1,29

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 ООО/дни лечения

Клинико-экономнческий анализ ПССП. В исследование было включено 120 больных, в группу лечения каждым из препаратов - по 20 человек. Состав пациентов по возрасту, полу и оцениваемым показателям был однороден.

Через 16 недель терапии контроль гликемии улучшился на фоне применения всех исследуемых ПССП (табл. 7). После курсовой терапии глибенкламидом уровень НЬА|С снизился на 14,6%, среднесуточной глюкозы - на 39%, глюкозы плазмы крови натощак - на 34%; после курса лечения манинилом: НЬА|С уменьшился на 15,6%, среднесуточная глюкоза- на 38,9%, глюкоза плазмы крови натощак - на 35,9%; через 16 недель терапии микрокристаллическим манинилом НЬА)С уменьшился на 21,3%, среднесуточная глюкоза - на 46,2%, глюкоза плазмы крови натощак - на 43,1%. Через 16 недель лечения другим производным сульфонилмочевины, диабетоном МВ НЬА^ снизился на 13,3%, среднесуточная глюкоза - на 41,2%, глюкоза плазмы крови натощак - на 36,5%. При оценке влияния курсового введения сиофора на состояние углеводного обмена при СД 2 типа было продемонстрировано, что уровень НЬА|С уменьшился на 18,5%, среднесуточной глюкозы - на 37,9%, глюкозы плазмы крови натощак - на 36,2%. 16-недельная терапия глибометом вызывала снижение НЬА,с на 25,3%, среднесуточной глюкозы - на 47,6%, глюкозы плазмы крови натощак -на 43,7%.

Таким образом, в проведенном исследовании эффективность микрокристаллического манинила и глибомета в отношении НЬА,с и среднесуточного уровня глюкозы была схожа. Данные ЛС значительнее

ШШШШМШШЖШШЖШЖШ 155,41 ¡,82 ШШ 35.29 ШШ 14,71 32,17

ШШШ 23.98

! 1,29

снижали их уровень по сравнению с глибенкламидом, манинилом, диабетоном МВ и сиофором. Глибомет более выражено уменьшал уровень тощаковой глюкозы по сравнению со всеми исследованными ПССП.

Таблица 7. Показатели, характеризующие гликемический контроль, у больных СД 2 тйпа при приеме ПССП

Средняя Уровень Уровень Средне- Средне- Глюкоза Глюкоза

доза НЬА] НЬА, елочный суточный плазмы плазмы

Г1ССП, в % до в% уровень уровень крови крови

Препарат мг/cvt. лечения. после глюкозы глюкозы натощак натощак

(М±ш) (М±ш) лечения. до лече- после до после

(М±ш) ния, (М±ш) лечения, (М±т) лечения, (М±гп) лечения, (М±т)

Глибен- 13,0±1,1 8.9±0,4 7,6±0,4* 10,0±0,6 6.1 ±0,2* 9.4±0.4 6,2±0,2*

кламид

Манинил. 8,3±0,8 9,0±0,2 7.6±0.2* 9.5±0,4 5,8±0,2* 9,2±0,3 5.9±0.1 *

5мг

Манинил, 2.71±0.27 8.9±0.3 7.0±0.1* 10.6±0.4 5.7±0.2* 10.2±0.4 5.8±0.1*

1.75 мг

Диабетон 64.5±4.5 9.0±0.3 7,8±0,3* 10,2±0,5 6.0±0.2* 9.6±0.3 6,1 ±0.3*

МВ

Сиофор 825,0±90,9 9,2±0,3 7.5±0.2* 9,5±0.6 5,9±0,2* 9,4±0,5 6.0±0.1*

500

Глибомет 4,25/680 ±0.5/80 9,1 ±0,3 6.8±0Л* 10.1 ±0.4 5,3±0,2* 9.6±0.3 5.4±0.1*

Примечание. * р < 0, 05 по сравнению с показателем до лечения

Через 16 недель применения всех применяемых ПССП показатель С?АЬУ (год жизни с поправкой на качество жизни) улучшался. При лечении глибенкламидом С>АЬУ увеличился на 30,1%; манинилом - на 32.1%; микрокристаллическим манинилом - на 31,5%; диабетоном МВ -- на 28,8%; сиофором - на 33,7% и глибометом - на 42,6% (табл. 8). Достоверных различий в критерии полезности между препаратами глибенкламида, диабетоном МВ и сиофором не было. Однако показатель <ЗАЬУ был достоверно выше при лечении пациентов глибометом по сравнению с другими исследуемыми ПССП (р<0,05).

Подсчет коэффициента «стоимость-эффективность» позволяет выбрать наиболее эффективное ЛС при наименьших затратах на него. При проведении расчетов наименее затратно-эффективным оказалось использование для лечения СД 2 типа глибенкламида, далее находились манинил микрокристаллический, манинил, глибомет, снофор и диабетон МВ (табл. 9).

Таблица 8. Значение показателя рАЬУ до и через 16 недель терапии ПССП

Название препарата QALY до начала терапии ПССП, М±ш QALY через 16 недель терапии ПССП, М±ш

Глибенкламид 19,6±0,92 25,5±0,51*

Манинил 5мг 19,3±0,80 25,5±0,52*

Манинил 1,75 мг 19,7±0,68 25,9±0,31*

Диабетон МВ 19,1±0,70 24,6±0,39*

Сиофор 500 19,0±0,43 25,4±0,59*

Глибомет 19.0±0,93 27,1 ±0,42*

Примечание. * р < 0, 05 по сравнению с показателем до лечения

Таблица 9. Результаты сравнительного фармакоэкономического анализа __«стоимость-эффективность» ПССП_

Название препарата Стоимость курсовой дозы, руб. Разница между показателями, характеризующими гликемический контроль, на скрининге и через 16 недель терапии ПССП Коэффициент «стоимость-эффективность», где в качестве показателя эффективности используется снижение уровня:

НЬА|с, % среднесуточная глюкоза, ммоль/л глюкоза плазмы крови натошак, ммоль/л Hb А, с среднесуточной глюкозы глюкозы плазмы крови натощак

Глибенкламид 40,77 1.3 3,9 3.2 31,36 10.45 12,74

Манинил 5мг 127,68 1,4 3.7 3,3 91,20 34,51 38,69

Манинил 1,75 мг 114,24 2,9 4,9 4,4 39,39 23,31 25.96

Диабетон МВ 925,12 1,2 4.2 3,5 770,93 220,27 264,32

Сиофор 500 583,52 1.7 3,6 3,4 343,25 162,09 171,62

Глибомет 630,56 2,3 4,8 4,2 274.16 131,37 150,13

Схожие результаты были * получены при проведении фармакоэкономического анализа «стоимость-полезность». По коэффициенту «стоимость-полезность» наиболее привлекательным выглядело применение

глибенкламида, далее следовали манинил микрокристаллический, манинил, глибомет, сиофор и диабетон MB (табл. 10).

Таблица 10. Результаты сравнительного фармакоэкономического анализа «стоимость-полезность» ПССП

• Число QALY Коэффициент

на группу «стоимость-

Стоимость пациентов полезность»

Название препарата курсовой через 16 через 16 недель

дозы, руб. недель терапии ПССП терапии

Глибенкламид 40,77 510,5 0,080

Манинил 5мг 127,68 510,2 0,250

Манинил 1,75 мг 114,24 517,0 0,221

Диабетон MB 925,12 491,4 1,883

Сиофор 500 583,52 507,8 1,149

Глибомет 630,56 541,8 1,164

Низкие коэффициенты «стоимость-эффективность» и «стоимость-полезность» для глибенкламида обусловлены тем, что это генериковый препарат российского производства, обладающий стоимостью в несколько раз меньшей, чем импортный генерик — манинил.

Таким образом, по результатам проведенного исследования наиболее оптимальным соотношением эффективности, полезности и коэффициентов «стоимость-эффективность» и «стоимость-полезность» обладает микрокристаллический манинил. Далее можно расположить глибомет, препарат, который по одному из показателей эффективности превосходил микрокристаллический манинил, а по показателю полезности был лучше из всех анализируемых ЛС. Сравнительно высокая стоимость глибомета обусловлена отсутствием в настоящее время на фармацевтическом рынке генериковых форм препарата.

ВЫВОДЫ

1. Структура саратовского фармацевтического рынка ПССП схожа со структурой российского фармацевтического рынка. Однако на региональном рынке выше доля продаж производных сульфонилмочевины и ниже - бигуанидов; практически отсутствуют продажи ПССП новых фармакотерапевтических групп: меглитинидов, ингибиторов а - глюкозидазы и тиазолидиндионов.

2. 77,1% больных СД 2 типа находятся на монотерапии ПССП, а 21,8% - на комбинированной терапии ПССП, 1,1% пациентов получал комбинированный препарат глибенкламида с метформином - глибомет. При монотерапии ПССП СД 2 типа используются производные

сульфонилмочевины (90,5% назначений). Из которых в 66,4% случаев применялись препараты глибенкламида. У 9,5% пациентов были назначены бигуаниды в виде метформина. Для комбинированной терапии использовалась только комбинация производного сульфонилмочевины с метформином. Тактика лечения впервые выявленного СД 2 типа не соответствовала современным рекомендациям.

3. Углеводный обмен был компенсирован у 23,7% пациентов СД 2 типа, находящихся на монотерапии ПССП, субкомпенсирован - у 51,2%, декомпенсирован - у 25,1%. Таким образом, недостаточная компенсация углеводного обмена наблюдалась у 76,3% пациентов, находящихся на монотерапии ПССП. У больных, находящихся на комбинированной терапии ПССП, углеводный обмен компенсирован у 43,8% пациентов, у 43,8% - субкомпенсирован, и у 12,4% - декомпенсирован. Следовательно, недостаточная компенсация углеводного обмена была зарегистрирована у 56,2% больных, находящихся на комбинированной терапии ПССП.

4. Компенсированный СД 2 типа чаще наблюдается у больных, получавших комбинированную терапию ПССП. Комбинированная терапия чаще назначалась при возрасте пациентов меньше 60 лет, женщинам, при длительности СД до 2 и более 10 лет, а также при тяжелом течении заболевания и при наличии осложнений.

5. Общее количество ООБ/ЮОО/день ПССП составило 20,42. При этом 55,3% приходилось на препараты обычного глибенкламида, а 1,5% на глибенкламид МК. На втором месте находился метформин - 21,9%. Далее следовали глимепирид - 10,3%, гликлазид - 5,3% и гликвидон - 4,7%. Самый маленький объем потребления был у комбинированного препарата метформина и глибенкламида - глибомета - 1,0%. Однако для одного больного СД 2 типа, находящегося на терапии ПССП, обеспечено всего 241,67 дня лечения в год при использовании ЛС в ООЭ.

6. Микрокристаллический манинил и глибомет в одинаковой степени снижали уровень НЬА^ и среднесуточной глюкозы. По выраженности этого эффекта они превосходили глибенкламид, манинил, диабетон МВ и сиофор. Глибомет значительнее уменьшал уровень тощаковой глюкозы по сравнению со всеми исследованными ПССП. Показатель (^АЬУ (год жизни с поправкой на качество жизни) был достоверно выше при лечении пациентов глибометом, по сравнению с другими исследуемыми ПССП. Наиболее оптимальным соотношением эффективности, полезности и коэффициентов «стоимость-эффективность» и «стоимость-полезность» обладает микрокристаллический манинил, поскольку по показателям эффективности и полезности данное ЛС занимало 1-2 места среди исследованных ПССП, а ' по коэффициентам «стоимость-эффективность» и «стоимость-полезность» - 2-е место.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения контроля за состоянием углеводного обмена, выполнения современных рекомендаций по ведению больных с СД, подбора эффективной и безопасной терапии необходимо широкое внедрение анализа уровня гликированного гемоглобина в повседневную практику работы муниципальных поликлиник, либо организация проведения данного исследования на базе какого-либо ЛПУ в каждом районе города, причем бесплатно для пациента.

2. Рекомендовать проведение проспективных и ретроспективных фармакоэпидемиологических исследований типичной клинической практики лечения СД 2 типа для внесения корректив в стратегию и тактику лечения.

3. Считать целесообразным проведение фармакоэкономических исследований ПССП для лечения СД 2 типа с целью выбора наименее затратно-эффективного метода терапии.

4. Рекомендовать реструктуризировать затраты на ПССП, закупаемые централизованно, в сторону ЛС, обладающих более оптимальным соотношением эффективности, полезности и коэффициентов «стоимость-эффективность» и «стоимость-полезность».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шведова A.M. Фармакоэпидемиология пероральных сахароснижающих лекарственных средств при лечении сахарного диабета 2 типа I Решетъко О.В., Шведова A.M. // Клиническая фармакология в России: достижения и перспективы: в материалах научно-практической конференции с международным участием.- М,- 2004.-С. 214-215.

2. Шведова A.M. Оценка потребления пероральных сахароснижающих средств в амбулаторной пракплке лечения сахарного диабета 2 типа с использованием методики «определенных дневных доз» / Решетько О.В., Шведова A.M. // Клиническая фармакология и терапия,- 2005.- № 4,- С. 143144.

3. Шведова A.M. Терапия сахарного диабета 2 типа пероральными сахароснижающими препаратами: что применяется и что должно было бы применяться / Решетько О.В., Шведова A.M., Рыженкова И.Г. // Клинические исследования лекарственных средств: в материалах пятой международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств»,- М.-2005,-С. 163-164.

4. Шведова A.M. Анализ «стоимость-эффективность» лечения различными препаратами глибенкламида больных с сахарным диабетом 2

типа / Решетько О.В., Шведова A.M., Герасимов В.Б., Яворский А.Н. // Проблемы стандартизации в здравоохранении,- 2005.- № 12,- С. 136.

5. Шведова A.M. Сравнительная фармакоэкономическая оценка пероральных сахароснижающих препаратов при лечении сахарного диабета 2 типа / Решетько О.В., Шведова A.M., Герасимов В.Б., Яворский А.Н. // Проблемы стандартизации в здравоохранении,- 2006 (принята в печать).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AJIT- аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

глибенкламид МК - глибенкламид микрокристаллический

JIC — лекарственные средства

НЬА|С - гликированный гемоглобин Aie

ПССП - пероральные сахароснижающие препараты

СД - сахарный диабет

АТС classification - Anatomical Therapeutic Chemical classification

(анатомо- терапевтическая химическая классификация)

DDD - Defined Daily Doses (определенные дневные дозы)

GLP - 1 -glucagon-like peptide-1 (глюкагоноподобный пептид - 1)

PPAR - peroxisome proliferators-activated receptor (пероксисомальный

пролифератор-акти в ируем ы й реце птор)

QALY - Quality Adjusted Life Years (годы качественной жизни)

Подписано в печать Формат 60 х 84/16. Бумага тип №1. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ 680

Отпечатано в Дорожном центре научно-технической информации Приволжской железной дороги - филиал ОАО «Российские железные

дороги»

410031, г. Саратов, ул. Московская, д. 8