Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Фармакоэкономическая оценка противоастматической терапии у больных бронхиальной астмой

Р^ ор

1 о ИЮП 2003

На правах рукописи

ПРОНИНА

СВЕТЛАНА АЛЕКСЕЕВНА

ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПРОТИВОАСТМАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

14.00.25 - Фармакология, клиническая фармакология 14.00.05 — Внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2003

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Ю.Б. Белоусов доктор медицинских наук, В.В. Омельяновский

Официальные оппоненты:

член корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Н.И. Шимановский доктор медицинских наук, профессор В.Е. Ноников

Ведущее учреждение:

Московский государственный медико-стоматологический университет.

Защита диссертации состоится « » 2003 года в ^^ час.

на заседании диссертационного совета Д 208.072.01 в Российском государственном медицинском университете (117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу 117997, г.Москва, ул. Островитянова, 1.

Автореферат разослан « ¿V» 2003 года.

¿У

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор П.Х. Джанашия

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. Бронхиальная астма (БА) относится к числу наиболее распространенных заболеваний. В общей популяции она встречается более чем у 5 % населения, варьируя в различных географических регионах в значительных пределах (Evans R. 3rd et al., 1987; Claik D. et al., 1995; Current trends, 1995; Bumey P.G.J., 1987; Sears MR., 1995). Последние десятилетия во многих странах мира, в том числе и в России, наблюдается рост заболеваемости астмой во всех возрастных группах (Биличенко Т. Н.,1994; Чучалин А.Г и соавт., 1999; В. И. Харченко, Ю. П. Лисицын, 1998).По данным зарубежных исследователей в мире насчитывается более 150 млн. человек, страдающих бронхиальной астмой. В России насчитывается более 608 тыс. больных бронхиальной астмой, что составляет 0,4% от всего населения (отчет МЗ РФ за 1999 год). По данным академика А.Г.Чучалина, среднестатистические показатели заболеваемости астмой составляют 5-10% (Чучалин А.Г и соавт., 1999) Международные исследования, которые были проведены в последние годы Европейским и Американским обществами пульмонологов, свидетельствуют о чрезвычайно высокой распространенности БА и у детей - более 10%.

Несмотря на появление в последние годы большого количества высокоэффективных противоастматических препаратов, новых схем и методик терапии, обеспечение адекватного контроля заболевания остается серьезной проблемой. Необходимо констатировать, что до последнего времени остается достаточно высокий уровень летальности от БА - 0,9 на 100 тыс. взрослого населения (Lieberman и Капе, 1997). Ежегодная потеря рабочих дней по нетрудоспособности составляет 12,8 млн. дней.

Своевременная и адекватная антиастматическая терапия определяет тяжесть заболевания, прогноз течения БА, а иногда и продолжительность жизни пациента. Именно затраты на противоастматические препараты сегодня традиционно рассматриваются как основная статья расходов на ведение больных с БА. Однако оценить соотношение затрат на медикаментозную терапию БА и, в то же время, экономию средств при адекватном контроле симптомов этого заболевания, связанном со снижением количества госпитализаций, обращений в поликлинику и «Скорую помощь» представляется актуальной задачей в каждом конкретном регионе.

Именно с этих позиций применение максимально полного фармакоэкономического анализа позволяет не только обосновать клиническую и экономическую эффективность адекватной (базисной) терапии, но и дать практические рекомендации по в'едению

больных с БА в зависимости от степени тяжести и «дороговизны» системы здравоохранения в определенном регионе.

В условиях ограничения финансирования лечебных учреждений суммарная оценка стоимости лечения того или иного заболевания может и должна являться одним из определяющих факторов в выборе препарата или схемы терапии.

Обоснование денежной стоимости медицинских услуг, измеренной по клиническим, экономическим и гуманистическим параметрам является актуальным не только для Российского здравоохранения, но и для стран, где государственное медицинское страхование здоровья действует на протяжении нескольких поколений [Белоусов Ю.Б., 1999; ЛоскутоваЕ.Е., 1998].

Применение методов фармакоэкономического анализа при оценке эффективности противоастматической терапии позволит дополнить существующие методы оценки клинической эффективности препаратов и различных схем лечения БА и рекомендовать применение наиболее рациональных препаратов с точки зрения клинической и экономической эффективности.

Цель исследования. Целью настоящего исследования является оптимизация противоастматической терапии на основании данных клинического и фармакоэкономического анализа в условиях муниципальной системы здравоохранения.

Задачи исследования.

1. Анализ фармакоэпидемиологии бронхиальной астмы.

2. Оценка клинической эффективности разных препаратов базисной терапии БА.

3. Оценка экономической эффективности различных препаратов базисной терапии (анализ затратной эффективности) для лечения одного больного.

4. Оценка клинической и экономической эффективности использования различных препаратов базисной терапии в зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы с применением метода моделирующих исследований.

Научная новизна.

Впервые проведена оценка фармакоэпидемиологии бронхиальной астмы в г.Москве и дана оценка экономической эффективности традиционно используемых схем противоастматической терапии.

В данном исследовании продемонстрирована возможность применения фармакоэкономических методов для решения вопроса о выборе того или иного

противоастматического препарата для лечения бронхиальной астмы различных степеней тяжести.

В работе применен метод моделирующих исследований, позволяющий прогнозировать затраты при лечении бронхиальной астмы средне-тяжелого и тяжелого течения разными базисными препаратами, их преимущества и недостатки.

Данные исследования демонстрируют, что рациональный подход к назначению противоастматической терапии позволяет значительно сократить расходы на лечебный процесс. Именно этот факт делает необходимым рассматривать фармакоэкономнческие данные как конечный инструмент после клинической оценки при составлении стандартов и формуляров препаратов для лечения бронхиальной астмы.

Показано, что закупочная стоимость противоастматических препаратов не является определяющей и не должна быть единственным фактором в формировании заявок на противоастматические препараты.

Практическая ценность работы.

• Проведена оценка экономической эффективности противоастматической терапии на основании показателей клинической эффективности.

• Создана модель, позволяющая оценивать экономическую эффективность ведения больных с БА в различных экономических условиях функционирования системы здравоохранения.

• Результаты, полученные в данном исследовании, могут служить обоснованием для включения / исключения различных препаратов для лечения больных БА с различными степенями тяжести в формулярные списки и методические рекомендации.

Апробация диссертационной работы.

Основные положения диссертации доложены на VIII и IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 200], 2002), на IX конгрессе по заболеваниям органов дыхания (Санкт-Петербург, 2000), на III и IV конгрессах «Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия» (Москва, 2001,2002).

Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции кафедры клинической фармакологии РГМУ и врачей терапевтических отделений ГКБ №13 г.Москвы.

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ.

Внедрение а практику.

На основании полученных в работе результатов были предложены и внедрены в практику методы снижения стоимости противоастматической терапии в терапевтических и амбулаторно-поликлинических отделениях ГКБ №13, ГКБ №7, ГКБ №6 г. Москвы. Основные положения работы излагаются на лекциях и семинарах для студентов, клинических ординаторов кафедры клинической фармакологии РГМУ, иа лекциях для врачей ГКБ №13.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на ISO страницах, содержит 33 таблицы и 4 схемы. Работа состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 193 источника, из них 77 отечественных и 116 зарубежных, 17 приложений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных и методов исследования. Исследование построено по методологии ретроспективных - проспективных исследований с использованием известных методов фармакоэкономического анализа. ■

Для оценки фармакоэиидемиологни бронхиальной астмы были изучены фармацевтический рынок РФ за период с 1996г. по 2001г. и структура потребления противоастматических препаратов во взрослых лечебно-профилактических учреждениях г .Москвы (за 2000-2001гг.).

Для оценки клшшческой и фармакоэкономической эффективности противоастматических препаратов в данное исследование было включено 2292 пациента с установленным диагнозом бронхиальной астмы в возрасте старше 16 лет, из них проспективно наблюдались 200 человек, поступивших в терапевтические отделения ГКБ №13 г. Москвы и наблюдавшихся амбулаторно в поликлиническом отделении ГКБ №13, а также ретроспективно проанализированы амбулаторные карты 2092 пациентов, наблюдавшихся в других респираторно-образовательных центрах (ГКБ №№23,57, 50,45, 11,1, поликлиниках №№7,178,181,212,214) за 1999-2001 годы (табл.1). Средний возраст больных составил 51+10,5 года.

Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от возраста.

Возрастные группы Количество пациентов % от общего количества

16-51 лет 1157 50,5

51-70 лет 966 42,1

<70 лет 169 7,4

Всего 2292 100

Пациенты распределялись по полу следующим образом: 72% - женщины и 28% -мужчины.

Распределение пациентов в зависимости от формы заболевания представлено в таблице 2.

Таблица 2. Распределение больных в зависимости от формы заболевания.

Форма БА Кол-во пациентов % от общего кол-ва

Бронхиальная астма аллергическая 1353 59,0

Бронхиальная астма неаллергическая 587 25,6

Бронхиальная астма смешанная 352 15,4

Всего 2292 100,0

Ниже в таблице 3 представлено распределение пациентов в зависимости от степени тяжести заболевания.

Таблица 3. Распределение пациентов в зависимости от степени тнжести бронхиальной астмы.__

Установленный диагноз Кол-во пациентов % от общего количества

Бронхиальная астма легкая интермитирующая форма 526 22,9

Бронхиальная астма легкая персистирующая форма 100 4,4

Бронхиальная астма средней степени тяжести, персистирующая 928 40,5

Бронхиальная астма тяжелого течения, персистирующая 426 18,6

Бронхиальная астма неуточненная 312 13,6

Всего 2292 100,0

Всем больным назначались противоастматические препараты в соответствие с современными рекомендациями согласно Национальной программе и медико-экономическим стандартам по лечению бронхиальной астмы в г.Москве.

В качестве базисной противовоспалительной (противоастматической) терапии использовались ингаляционные ГКС (табл.4):

Беклометазона дипропионат (Бекотид, производства компании GlaxoSmithKline, Великобритания) - ингаляционный кортикостероид, наиболее широко используемый в пульмонологической практике, в одной дозе содержится 50 мкг действующего вещества.

Будесонид (Бенакорт, производства компании . Пульмомед, Россия) -ингаляционный кортикостероид в виде порошка для ингаляций в одноразовом ингаляторе-циклохалере, в одной дозе которого содержится 200 мкг действующего вещества.

Флютиказона пропионат (Фликсотид, производства компании GlaxoSmithKline, Великобритания) - ингаляционный кортикостероид с более высоким профилем безопасности и клинической эффективностью по сравнению с предыдущими препаратами как 2:1; в одной дозе препарата содержится 250 мкг действующего вещества.

Беклазон 100 (производства компании Norton Healthcare, Великобритания) -препарат высокодозного беклометазона дипропионата, в одной дозе которого содержится 100 мкг действующего вещества.

Беююфорте (производства компании GlaxoSmithKline, Великобритания) - также препарат высокодозного беклометазона дипропионата, в одной дозе которого содержится 250 мкг действующего вещества.

Таблица 4. Частота назначения базисных противоастматнческих препаратов.

Препараты Доза, мкг/сут. Количество больных

Средне-тяжелая БА (п *» 928) Тяжелая БА (п= 426)

Бекотид 1000 491 -

Бекотид 1500 - 105

Бенакорт 1000 167 -

Бенакорт 1600 - 59

Фликсотид 500 127 -

Фликсотид 750 - 259

НПАП' 143 3

—■—-----

- среди пациентов, получающих НПАП, процент больных, принимающих Тайлед, составил 41%, Кропоз -29.67% и Читал - 29.33%.

В качестве средств купирования приступов удушья или, так называемых, средств «скорой помощи» использовался сальбутамол (Вентолнн, производства компании GlaxoSmithKline, Великобритания).

Исследование проводилось в течение 1 года и состояло из четырех периодов: 1-й -скрининговый визит, 2-ой (оценочный визит) - через 3 месяца после назначенной терапии, 3-й (оценочный визит) - через б месяцев и 4-й (оценочный визит) - через 12 месяцев. На каждом из посещений оценивались количество и динамика симптомов астмы (количество дневных приступов, ночных приступов удушья, потребность в использовании бета-2-агонистов, количество обострений бронхиальной астмы за прошедший период времени), обращаемость за медицинской помощью (неотложной, амбулаторной, стационарной), объем получаемой медикаментозной терапии, а также функциональные исследования -спирометрия и пикфлоуметрия.

Анализ результатов проводился у больных, строго соблюдавших назначения врачей респираторпо-образовательных центров.

Оценка клинической эффективности проводимой противоастматической терапии производилась в соответствие с Национальной программой лечения бронхиальной астмы (Бронхиальная астма, глобальная стратегия, 1996) и рекомендациями КЗ г.Москвы.

Для оценки предпочтений и тактики ведения больных с обостренней БА в реальной клинической практике и расчета стоимости обострения заболевания проводилось анкетирование врачей-терапевтов в 10 поликлиниках различных округов г. Москвы. Анкета включала семь вопросов, касающихся практики ведения больных с БА в связи с обострением заболевания - проводимого медикаментозного лечения для купирования обострения, использования небулайзерной терапии, физиотерапевтических процедур, продолжительности разных видов терапии. Всего было опрошено 100 врачей -терапевтов.

Для проведения экономической оценки эффективности сравниваемых схем противоастматической терапии в данном исследовании был использован метод создания «Модели решений» (Decision Models).

Для построения древа решений использовались два взаимно исключающих исхода: компенсация заболевания (на фоне приема базисного препарата) и неудача. «Компенсация» отражает уровень клинической эффективности используемого базисного препарата, при котором за анализируемый период времени больной не обращался в поликлинику, «Скорую помощь» или стационар по поводу обострения заболевания. Под

«неудачей» понимались случаи течения заболевания, в ходе которых пациенты вынуждены были обращаться за медицинской помощью по поводу обострения заболевания (в «Скорую помощь», поликлинику или в стационар) (см. рис.1). Дальнейшие альтернативы «древа решений» включали другие этапы в течении болезни, конечным результатом каждой альтернативы является полная «компенсация» больного.

После того, как вероятность того или иного исхода, а также прямые и непрямые медицинские затраты были включены в созданную модель, увеличение этих единиц стоимости (например стоимости лекарств, шприцов, койко-дни) добавлялись по ходу течения заболевания в зависимости от выбора тактики лечения (см. рис.1). Оценка затрат, связанная с каждой альтернативой основана на среднем значении. Критерий эффективности в данном исследовании - частота случаев отсутствия «компенсации» больного.

Все клинически важные изменения в течение данного заболевания были взаимосвязаны как переходы от одного состояния к другому. Вероятности тех или иных исходов были связаны между собой вероятностями перехода (р). Каждая вероятность есть •результат эффективности или неэффективности проводимого лечения.

Стоимость случая «компенсации» больного на фоне проводимой терапии рассчитывалась по формуле: Су = рх«(СП»ДТ)

Стоимость пролеченных больных, которые, несмотря на подобранную базисную терапию, обращались за медицинской помощью в "скорую", поликлинику, стационар, рассчитывалась по следующим формулам: Си = (1-рх)>(С1+С2+СЗ+С4+С5+Сб+С7)

С1 * рх1*[СП'ДТ+А«КА+рх11'(Спол«1Спол)+рх111'(СГ'КГ)1 С2 = рх1'[СП'ДТ+А'КА+рх11'(Спол-Кпол)1 СЗ = рх1'1СП'ДТ+А»КА+рх112«(СГ«КГ)1 С4 = рх1'[СП'ДТ+А»КА1

С5 = (1-рх1)»[СП,ДТ+рх12»(Спол«Кпол)+рх121«(СГ»КГ)] С6 - (1-рх1)'[СП«ДТ+рх12«(Спо.тКпол)]

С7 = (1-рх1)»[СП-ДТ+рх122'(СГ«КГ)]

где,

Сн - стоимость пролеченного случая, в ходе которого больной обращался в "03",

поликлинику, стационар (суммарная);

Су - стоимость успешно пролеченного случая;

СП - стоимость препарата;

ДТ- длительность терапии;

А - стоимость вызова машины "скорой помощи";

КА - количество вызовов машины "скорой помощи";

Спол - стоимость обращения в поликлинику;

Кпоп - количество обращений в поликлинику;

СГ- стоимость госпитализации;

КГ- количество госпитализаций;

рх~ эффективность базисной терапии;

рх! - вероятность обращений в «скорую помощь»;

рх11 - вероятность обращений в поликлинику пациентов, вызывающих «скорую помощь»; рх1И — вероятность госпитализации пациентов, обращающихся в «скорую помощь» и в поликлинику;

рх112 - вероятность госпитализации пациентов, обращающихся в «скораяую помощь»; рх12 - вероятность обращений в поликлинику пациентов, не вызывающих «скорую помощь»;

рх121 - вероятность госпитализации пациентов, не вызывающих «скорую помощь», но обращающихся в поликлинику;

рх!22 • вероятность госпитализации пациентов, не вызывающих «скорую помощь» и не обращающихся в поликлинику.

Рис.1. Модель течения БА.

Фармакоэкономическая оценка проводилась методом моделирования путем построения «древа» принятия решений на основании полученных данных с помощью программы DATA 3.0 TreeAge Software Inc, версия 3.0.17/32 bit.

Источники информации.

1. Протокол наблюдения больных.

2. Анкеты для врачей-терапевтов.

3. IMS Pharmaceutical index 1997-2002.

4. Медико-экономические стандарты фонда ОМС г. Москвы.

5. Данные планово-финансового отдела городской клинической больницы.

6. Данные Московского городского медицинского компьютерного центра распределительных информационных технологий.

Методы обработки данных.

Для обработки полученных результатов использовался метод статистической обработки результатов.

Рассчитывались средние величины, ошибки средних величин и ошибки относительных величин. Статистическая достоверность различий для двух средних показателей оценивалась с помощью t - критерия Стьюдента для независимых величин. Полученные результаты обрабатывались с расчетом абсолютных (дай, рубли и т.д.) и относительных (%) величин с использованием программы Microsoft Excel.

Различия средних величин в нашем исследовании считались достоверными при уровне значимостир < 0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Оценка фармакоэпидемиологии бронхиальной астмы в г. Москве.

Рынок существующих противоастматических препаратов сегодня достаточно широк. В связи с этим были проанализированы предпочтения в назначении антиастматических препаратов на основании изучения фармацевтического рынка РФ.

При анализе фармакоэпидемиологии БА оценивалась структура потребления антиастматических препаратов в России и во взрослых лечебно-профилактических учреждениях г.Москвы в зависимости от степени тяжести заболевания.

Количество денежных средств, выделяемых государством на закупку препаратов для лечения БА, увеличивается из года в год (см. табл. 5). Так, з 2000г. этот показатель вырос примерно на 230 тыс. рублей по сравнению с 1996 г. Однако анализ динамики заболеваемости БА позволяет заключить, что имеется несоответствие между количеством вновь заболевших и количеством отпущенных средств на их лечение.

Таблица 5. Динамика количества денежных средств, выделяемых на закупку противоастматпческнх препаратов и на все лекарственное обеспечение._

Препараты Затраты, py6.(S)

1996 1998 1999 2000

Противоастматические препараты 444403 (86838) 461647 (57735) 632079 (25507) 676474 (25085)

Все лекарственные препараты 17940752 (3505775) 19171906 (2398860) 25102306 (1014432) 26040900 (963881)

Основные затраты на противоастматические препараты связаны с назначением средств симптоматической терапии. Так, в 1996 г. бетга-2-агонисты составили 28%, ксантины - 36,9%, а к 2000г. удельный вес этих препаратов составил 35,4% и 23,1% соответственно. Препараты базисной терапии в 1996 году распределились следующим образом: нестероидные противовоспалительные антиастматические средства - 15,38%, ингаляционные ГКС - 2,79%, системные стероиды - 20,38%, тогда как к 2000г. эти показатели составили 14,6%, 9,4% и 30,43%, соответственно, от всех затрат на противоастматические лекарственные средства [IMS 199б-2000гг.].

Анализ полученных данных об использовании антиастматических препаратов в России за 1996-2000 годы позволяет выявить существующие предпочтения врачами определенного препарата (группы препаратов) и методов введения. Так, например, среди кортикостероидных препаратов назначаются парентеральные и пероральные формы (см. табл. 6).

Таблица 6. Распределение ГКС-препаратов в зависимости от способа введения (доля рынка кортикостероидов в зависимости от лекарственной формы)._

Кортнкостероиды Доля рынка, %

2000г 1996г

Инъекционные 48,16 52,42

Таблетированные 28,27 39,33

Ингаляционные 23,57 8,25

Всего 100 100

Очевидно, что ингаляционная форма ГКС имеет безусловные преимущества: возможность амбулаторного ведения больного, удобство приема препарата, снижение риска осложнений, связанных с системным приемом кортикостероидов, кратности и длительности пребывания в стационаре, устранение психологического дискомфорта, связанного с необходимостью обращений в амбулаторно-поликлиническую службу и стационар для парентерального введения ГКС.

Согласно результатам исследования, среди ингаляционных ГКС преобладают препараты беклометазона дипропионата (доля рынка составляет 60,2 %) (см. табл.7). Среди многообразия торговых форм беклометазона дипропионата наибольший процент приходится на Бекотид - 37,4%.

Таблица 7. Структура рынка различных препаратов ингаляционных ГКС за 1999 год._

Препараты Доля рынка ингаляционных ГКС ( %)

Беклометазона дипропионат, в т.ч.: 60,2

Бекотид 37,4

Бскоднск 37,0

Альдецни 18,0

Беклазон 7'4

Бекломет 0,2

Флуннзолид (Ингакорт) 18,3

Флутиказон дипропионат (Флвксотид) 16,0

Будесонид, в т.ч.: 5,5

Пульмекорт 2,9

Бенакорт 2,6

Средства симптоматической терапии - преимущественно бета-2-агонисты -традиционно относятся к препаратам наиболее часто назначаемым и используемым в клинической практике. Как свидетельствуют наши данные, доля фенотерола (Беротека) составляет почти половину случаев назначения препаратов для быстрого купирования приступа БА (49,8%), доля сальбутамола - 44,7% (см. табл.8). Высокая частота назначения именно этих препаратов по отношению ко всему рынку противоастматических средств обусловлена их низкой ценой и, по-прежнему, самой высокой купирующей активностью при астматическом приступе. Следует отметить, что бронходилататоры

пролонгированного действия назначаются в минимальном проценте случаев (5,2%), хотя их клиническая эффективность при сочетанием применении с препаратами базисной терапии давно доказана для пациентов, страдающих БА средне-тежелого и тяжелого течения [Kavuru М., Melamed J., Gross G. et al., 2000].

Таблица 8. Структура рынка назначаемых бета-2-агонистов на 1999т (доля рынка отдельны» препаратов).__

Препараты Доля рынка, %

Сальбутамол 44,7

Фенотерол 49,8

Сальметерол, в т.ч.: 5,2

Серевент 4,7

Сапъметер 0,5

Тербуталин (Бриканил) 0,3

Нссго 100

Рынок лекарственных препаратов в Москве существенно отличается от показателей потребления лекарственных препаратов в стране в целом. По данным нашего исследования, ингаляционные ГКС. в качестве средств базисной терапии почти в 2 раза

чаще назначаются врачами в Московском регионе. Следует отметить, что в г. Москве процент назначения препаратов флютиказона пропионата значительно выше. В группе средств базисной терапии обращает внимание низкое процентное соотношение (по упаковкам и по общей стоимости) нестероидных противовоспалительных антиастматических препаратов, что, по все видимости, связано с увеличением тяжести заболевания у лиц молодого и среднего возраста. Так, за указанный период отмечается почти двукратное уменьшение потребления НПАП (кромогликата и недокромила натрия): с 13,25% в 2000 году до 7,35% в течение 2001 года (см. табл. 9).

Среди бета-2-агонистов в г. Москве отмечено увеличение назначений сальбутамола (Вентолина) как более безопасного препарата, тогда как на федеральном уровне больший процент назначений приходится на фенотерол (Беротек).

В настоящее время антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛР) не нашли широкого применения в клинической практике, что подтверждается полученными результатами. Так в г.Москве в течение 2000-го года была назначена только 201 упаковка Аколата, что составляет 0,03% от всей противоастматической терапии (см. табл. 9).

Таблица 9. Структура назначаемых нротнвоастматическнх препаратов льготного списка для взрослого населения за 2000-2001 гг. в г.Москве (по количеству упаковок и затратной стоимости).____

Группы препаратов % от общего кол-ва упаковок % от общей стоимости % от общего кол-ва упаковок % от общей стоимости

2001г. 2000г.

Ингаляционные ГКС 27,65 49,17 24,27 38,23

НПАП 7,35 12,73 13,25 25,8

Бета-2-агонисты 47,39 29,52 47,27 32,6

Теофиллины 12,43 2,1 14,28 2,3

АЛР 0,23 1,45 0,03 0,2

Другие 4,95 5,03 0,9 0,87

Итого 100 100 100 100

Таким образом, структура назначаемых противоастматических препаратов на федеральном и местном (на примере г.Москвы) уровнях несколько отличается, что может быть связано с различиями в лекарственном обеспечении. Ситуация по лекарственному обеспечению пациентов, страдающих астмой, в г. Москве лучше, чем в регионах. Это обусловлено, по-видимому, лучшим финансированием Московского региона и, следовательно, лучшей обеспеченностью лекарственными препаратами, а также наличием институтов медицинского образования и лучшей подготовленностью врачей. В Москве существует и реально финансируется перечень лекарственных средств и изделий медицинского назначения, отпускаемых по рецептам врачей бесплатно или со скидкой. Ежегодно составляется заявка от главных специалистов и всех лечебно-профилактических учреждений, на основании которой определяется потребность и объемы централизованных закупок лекарственных средств.

Оценка клинической эффективности препаратов базисной терапии.

При изучении клинической эффективности назначенной базисной терапии в зависимости от степени тяжести заболевания (без учета конкретного препарата) получены следующие результаты (см.табл.Ю). Уже ко 2-ому визиту отмечается значительное (почти в два раза) уменьшение количества приступов удушья и их эквивалентов в течение суток как у больных БА со средней степенью тяжести, так и при тяжелом течении заболевания.

Таблица № 10. Динамика симптомов астмы у больных БА в течение 1 года.

Визиты Количество симптомов БА в сутки

Средне-тяжелая астма Тяжелая астма

1 визит 2,04 3,53

2 визит (3 мес.) 1,26 1,98

3 визит (6 мес.) 1,32 1,66

4 визит (12мес.) 0,67 1,14

Частота использования симптоматических препаратов у пациентов с БА средне-тяжелого течения на фоне приема препаратов базисной терапии уже ко 2-ому визиту снизилась более чем в два раза и сохранялась таковой до завершения исследования (см. табл. 11). У больных с тяжелым течением БА к концу периода наблюдения использование короткодействующих бета-2-агонистов уменьшилось приблизительно на 85% (с 5,71 раза в сутки на первом визите до 0,83 раза в сутки через 1 год).

Таблица 11, Динамика потребности в бета-2-агончстах о течение года.

Визиты Количество ингаляций бета-2-агопнстов в сутки

Средне-тяжелая астма Тяжелая астма

1 визит 4,29 5,71

2 визит (3 мес.) 2,49 3,25

3 визит (6 мес.) 2,31 2,98

4 визит (12мес.) 1,17 0,83

При использовании базисной терапии при БА средней степени тяжести отмечается сокращение количества госпитализаций. Однако, достоверных различий при использовании разных препаратов по обращаемости в стационар не отмечено.

При БА тяжелого течения отмечена большая положительная динамика: снижение количества госпитализаций почти в два раза уже ко 2-ому визиту, особенно при назначении в качестве базисного препарата Фликсотида (с 1,73 на 1-ом визите до 1,12 ко 2-ому визиту) и Бекотида (с 2,13 на 1-ом визите до 1,34 ко 2-ому визиту).

У пациентов с БА вне зависимости от степени тяжести заболевания отмечается снижение тяжести обострений, что можно проследить по частоте госпитализаций в реанимационные отделения стационаров.

При БА средне-тяжелого течения отмечается сокращение количества обращений в поликлинику как в плановом порядке, так и в связи с обострением заболевания более чем

в 3 раза у пациентов, принимающих Фликсотид (в плановом порядке - с 5,43 на 1-ом визите до 0,36 к 4-ому визиту; в связи с обострением - с 3,69 на 1-ом визите до 1,33 к окончанию исследования). У пациентов, принимающих Бекотид, отмечается 3-х кратное снижение обращаемости к врачу по поводу бесплатных рецептов (с 4,05 на 1-ом визите до 1,43 к 4-ому) и почти 2-х кратное (с 3,01 на 1-ом визите до 1,79 к окончанию исследования) по поводу обострения заболевания. У пациентов, принимающих Бенакорт, динамика обращаемости в поликлинику в связи с обострением БА менее выражена: с 2,96 на 1-ом визите до 2,51 к 4-ому визиту. У пациентов с БА средней степени тяжести, принимающих НПАП, количество обращений в поликлинику в связи с обострением осталось примерно одинаковым в течение года (2,91 раз на 1-ом визите, 2,7 - к 4-му).

Обращаемость в амбулаторно-поликлиническую службу у пациентов с БА тяжелого течения на фоне базисной терапии также сокращается. У пациентов, принимающих Фликсотид, количество посещений врача в связи с обострением заболевания снизилось с 3,94 на 1-ом визите до 1,37 к 4-ому. Пациенты, получающие Бекотид, к завершению исследования к врачу по поводу обострения астмы обращались 2,25 раза, тогда как в начале - 4,61. У пациентов с тяжелым течением заболевания, принимающих Бенакорт, положительная динамика по сравнению с предыдущими препаратами была выражена меньше: 4,16 раз за 3 месяца в начале исследования и 2,52 раза - к 4-му визиту. Следует отметить, что количество совершаемых пациентом визитов в поликлинику в плановом порядке (за бесплатным рецептом) при тяжелой астме сократилось вне зависимости от используемого препарата.

У больных, страдающих БА средне-тяжелого течения и принимающих Фликсотид, ко 2-ому визиту количество вызовов «скорой помощи» уменьшилось почти в 2 раза (с 2,65 до 1,26) и оставалась на том же уровне к окончанию периода наблюдения (1,22 к 4-ому визиту). У больных с той же степенью тяжести заболевания, принимающих Бекотид, динамика обращаемости в «скорую помощь» была меньшей: с 3,58 на 1-ом визите к 1,96 к 4-ому. У пациентов со средне-тяжелой астмой, принимающих Бенакорт, отмечается сокращение обращаемости в «скорую помощь» в 1,5 раза - с 4,61раза на 1-ом визите до 1,81 к окончанию исследования. У пациентов, принимавших в качестве базисной терапии БНПАП, выраженной динамики не отмечено: если в начале исследования пациенты вызывали «скорую помощь» 2,6 раз, то к завершению исследования этот показатель составил 1,98.

Среди пациентов, страдающих БА тяжелого течения и принимающих Фликсотид и Бекотид, наблюдается сокращение количества вызовов «скорой помощи» почти в 1 раза: с 4,08 на 1-ом визите до 1,58 к 4-ому на фоне приема Фликсотида и с 6,21 раз на 1-ом визите

до 2,57 к окончанию исследования на фоне приема Бекотида. У пациентов с тяжелой астмой, принимающих Бенакорт отмечается снижение обращаемости «скорую помощь» более чем в 2 раза: с 5,74 на 1-ом визите до 2,74 к 4-ому.

Таким образом, по всем анализируемым в нашем исследовании параметрам (динамика клинических симптомов, количество обращений пациентов за медицинской помощью) у пациентов, получающих адекватную базисную противовоспалительную терапию отмечена выраженная положительная динамика, что подтверждает высокую клиническую эффективность ингаляционных ГКС. Полученные данные свидетельствует о том, что ингаляционные ГКС должны рассматриваться как обязательные препараты базисной терапии для лечения БА, поддержания состояния компенсации заболевания в амбулаторной практике в связи с их эффективностью и отсутствием системных побочных реакций.

Оценка стоимости обострения БА в амбулаторно-поликлинических условиях с применением метода моделирующих исследований.

Затраты на поликлиническое обслуживание пациентов, страдающих БА, складываются не только из стоимости консультации участкового терапевта и специалиста-пульмонолога. В нашем исследовании учитывались затраты на так называемую «дополнительную тералию» (помимо уже имеющейся базисной), проводимую в амбулаторных условиях. Необходимость в таком лечении возникает при обострении БА. В проведенном нами исследовании в качестве дополнительной терапии учитывались затраты на проведение внутривенных вливаний, проведение физиотерапевтического лечения (ингаляционная терапия через небулайзер, массаж грудной клетки, УВЧ и магнитотерапня грудной клетки, КВЧ, СМТ, теплолечение), включая стоимость консультации врача-физиотерапевта и инструктора по лечебной гимнастике, а также стоимость дополнительно назначаемых пероральных препаратов (короткие курсы гормональных препаратов, муколитики, пролонгированные теофиллины, теофедрин).

В качестве медикаментозной терапии, назначаемой системно, 52,6% больным назначались муколитические препараты (бромгексин), 26,7% больным - теопэх, почти в 50% случаев - эуфиллин (в таблетках и парентерально) (см.табл.12). Средняя продолжительность системной терапии таблетированными препаратами составила , 17,7 дней; средняя продолжительность парентеральной терапии составила 10,2 дня (с табл.15).

Таблица 12. Распределение препаратов системного действия, назначаемых больным при обострении БА__._ ■■_

Препарат Форма введения % больных

Бромгексин Табл. 52,6

Преднизолон Инъекции 0,6

Преднизолон Табл. 17,2

Теопэк Табл. 26,7

Теофедрин Табл. 22,6

Эуфиллин Табл. 23,0

Эуфиллин + Корглюкон Инъекции 19,8

Медикаментозную терапию по поводу обострения астмы пациенты получали либо ингаляционно (через небулайзер, ультразвуковой ингалятор), либо системно (перорально, парентерально).

Больше половины обратившихся пациентов по поводу обострения заболевания получили лечение в виде физиотерапии или ЛФК (71% больных), причем длительность ФЗТ и ЛФК составила в среднем по 11.8 дней (см. табл. 13,15).

Таблица 13. Процентное распределение больных, получающих немедикаментозную терапию.__

Немедикаментозная терапия % больных

Физиотерапия 34,3

ЛФК 36,7

Всего 71

Анализ назначаемых видов физиотерапевтических процедур свидетельствует, что преобладают аэроионнотерапия (80,6 % больных) и массаж грудной клетки (70,7 % больных)(см. табл. 14).

По данным нашего исследования, средняя продолжительность разных видов терапии, проводимых в амбулаторно-поликлинических условиях пациентам с обострением БА, превышала 10 дней (см. табл.15). Пациенты принимали лекарственные препараты в таблетированной форме, назначаемые участковым терапевтом в связи с обострением заболевания, в среднем более двух недель.

Таблица 14. Распределение больных, получивших физиотерапевтическое лечение.

Физиотерапия % больных

Массаж грудной клетки 70,7

Магнитотерапия на грудную клетку 25,3

УВЧ 10,4

КВЧ 15,4

СМТ 10,6

Теплолечение 7,2

Аэроионные ингаляции 80,6

Кислородный коктейль 50,5

Таблица 15. Продолжительность лекарственной терапии и физиотерапевтических процедур, проводимых в амбулаторно-полпклппнческих условиях при обострении БА (в днях).____

Вид терапии Средняя продолжительность терапии (в днях)

Небулайзерная терапия 10+0,8

Ингаляционная терапия (через ультразвуковой ингалятор) 12+1,5

Таблетированные препараты 17,7+1,2

Внутривенные вливания 10,2+0,7

Лечебная физкультура 11,8+0,9

Физиотерапия 11,8+1,1

На основании полученных данных нами была составлена модель ведения пациентов при обострении БА в условиях поликлиники. В зависимости от получаемого лечения, пациенты были отнесены к двум группам: 1) получившие консультацию врача и медикаментозную терапию; 2) получившие консультацию врача, медикаментозную терапию и физиотерапевтическое лечение. Так как всем пациентам, обратившимся за медицинской помощью по поводу обострения БА, назначалась та или иная дополнительная терапия, то третий возможный вариант - группа больных, получившая просто консультацию врача, - не рассматривалась. Распределение пациентов по группам было следующим: 23% больных - в 1-й группе и 73% - во 2-ой. Обращает внимание тот факт, что ингаляционная терапия только через небулайзер Беродуалом назначалась 0,025% больных в обеих группах. Небулайзерная терапия проводилась. Средняя продолжительность терапии через небулайзер составила 10 дней (см. табл.15). Всем

пациентам второй группы, получавшим физиотерапевтическое лечение вместе с системными препаратами, проводился курс ингаляционной терапии через ультразвуковой ингалятор (100% больных), причем процент назначения ингаляций с эуфиллином составил 48,1%, а с щелочью - 51,9% обратившихся. По данным нашего исследования, длительность ингаляционной терапии колебалась от 10 до 14 дней (в среднем составила 12 дней) (см. табл.15).

На основании созданной модели течения обострения БА были просчитаны затраты на ведение пациентов в условиях амбулаторно-поликлинической службы. Стоимость обращения пациента в поликлинику по поводу обострения заболевания, по данным нашего исследования, составила 156 рублей. Такая малая стоимость обострения, по всей видимости, связана с низкой стоимостью услуг (консультаций врачей, медицинских манипуляций), определяемых в соответствие с медико-экономическими стандартами г.Москвы.

Оценка фармакоэкономической эффективности протнвоастматической терапии.

Используя полученные данные по клинической эффективности препаратов, расходам на лечение, была построена модель течения бронхиальной астмы для каждой группы пациентов (Decision Models), принимающих различные базисные препараты, и на основании этой модели определялась стоимость пролеченного случая в реальной клинической практике по каждой группе.

В результате расчетов были получены данные по средней курсовой стоимости лечения различными ингаляционными базисными препаратами для БА средней степени тяжести и тяжелого течения (см. табл. 16,17).

Таблица 16. Средняя предполагаемая и реальная курсовая стоимость противоастматической терапии в сравниваемых группах для БА среднетяжслого течения (на 3 мес.).

Группы больных (схема терапии) Предполагаемая стоимость, руб. Реальная стоимость, руб.

Бекотид 999,18 1197

Фликсотид 1679,16 1911

НПАП 2458,35 3293

Бенакорт 401,09 1679

Таблица 17. Средняя предполагаемая и реальная курсовая стоимость противоастматической терапии в сравниваемых группах для БА тяжелого течения (на 3 мес.).___

Группы больных (схема терапии) Предполагаемая стоимость, руб. Реальная стоимость, руб.

Бекотид 1498,02 2861

Фликсотид 2518,74 2782

Бенакорт 641,74 2230

Как видно из представленных выше таблиц 16 и 17, рассчитанная суммарная стоимость противоастматической терапии ингаляционными стероидами (реальная стоимость) значительно (от 10 до 400%) отличается от предполагаемых затрат на курс лечения используемыми препаратами. Так, реальная стоимость курса лечения Бенакортом пациентов с астмой оказалась в 4 раза выше предполагаемой при средней степени тяжести заболевания (1679 рублей против 401,09 рублей) и в 3,5 раза ниже при тяжелом течении болезни (2230 рублей против 641,74). Реальная стоимость курса терапии Бекотидом оказалась на 20% выше предполагаемых затрат при БА средней степени тяжести (1197 руб. против 999,18 руб.) и почти в 2 раза выше при БА тяжелого течения (2861 руб. против 1498,02 руб.). Наименьшие различия между предполагаемой и реальной стоимостью курса противоастматической терапии отмечены при использовании в качестве препарата базисной терапии Фликсотида. Так, реальная стоимость курса лечения Фликсотидом оказалась выше предполагаемой лишь на 10% у пациентов со средней степенью тяжести заболевания и на 14% при тяжелой астме (1911 руб. против 1679,16 руб. и 2782 руб. против 2518,74 соответственно). Наибольшие затраты отмечаются при лечении пациентов со средней степенью тяжести БА нестероидными противовоспалительными препаратами (предполагаемая стоимость - 2458,35 руб., реальная - 3293 руб.). Следует отметить, что НПАП практически неэффективны у этой категории больных: клиническая эффективность не превышает 20,4 %.

Преимуществом фармакоэкономических методов исследования является возможность построения модели и расчета стоимости противоастматической терапии реально не назначаемых препаратов. Предметом моделирующего исследования явились препараты беклометазона дипропионата, принятого в большинстве рекомендаций, па примере Беклазона и препарата, содержащего высокую дозу беклометазона дипропионата в одной ингаляции, Беклофорте на основании данных о клинической эффективности Бекотида, полученных в Главе 3.2.

Предполагаемая стоимость курса лечения Беклазоном составила 750,38 рублей для пациентов со средней степенью тяжести БА и 1128,3 рубля - при тяжелом течении заболевания (см. табл.18). Предполагаемая стоимость курса лечения Беклофорте при средне-тяжелом течении заболевания составляет 477 рублей, тогда как при тяжелой БА -722,7 рубля (см. табл.18). Длительность терапии, использующаяся в расчетах, составляет 3 месяца.

Предполагаемая стоимость курса лечения этими препаратами также значительно отличается от реальных затрат на ведение таких пациентов. Так, реальная стоимость лечения Беклазоном оказалась в 1,5 раза выше предполагаемых затрат у пациентов со средне-тяжелой астмой и 2,5 раза выше при тяжелом течении заболевания. Реальная стоимость курса лечения Беклофорте оказалась выше, чем предполагалось, в 1,7 раза у пациентов с БА средней степени тяжести и в 3,4 раза у пациентов с БА тяжелого течения (см. табл.18).

Таблица 18. Предполагаемая и реальная общая курсовая стоимость препаратов, полученная при моделировании.____

Препарат Предполагаемая стоимость, руб. Реальная стоимость, руб.

Ср.тяж. БА Тяж. БА Ср.тяж. БА Тяж. БА

Беклазон (100 мкг/инг.) 750,38 1128,30 1105,00 2864,00

Беклофорте (250 мкг/инг.) 477,00 722,70 832,00 2458,00

Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что для оптимизации фармакотерапии БА и создания политики лечения больных с БА в конкретном регионе должны учитываться не только данные клинической эффективности препаратов, но и данные экономической эффективности. Именно такой подход позволяет повышать качество оказания медицинской помощи и рационализировать расходование бюджетных средств, выделяемых государством на лечение пациентов с БА.

23

ВЫВОДЫ.

1. Потребление антиастматических препаратов для лечения бронхиальной астмы в РФ не соответствует Национальным п международным рекомендациям по противоастматической терапии. В структуре потребления лекарственных средств для лечения БА преобладают бронхолитики (58,5%), а лекарственные' препараты для базисной терапии, и в том числе ингаляционные ГКС, составляют 24% от рынка.

2. Применение ингаляционных ГКС в качестве препаратов базисной терапии БА является определяющим фактором клинической эффективности и позволяет снизить обращаемость пациентов за медицинской помощью в поликлинику, «Скорую помощь», сократить количество госпитализаций при средне-тяжелом и тяжелом течении заболевания.

3. В условиях практического здравоохранения г.Москвы суммарные затраты на лечение (ведение) больных с БА средней степени тяжести увеличиваются в ряду Бекот-ид (1197 руб./З мес.), Бенакорт (1679 руб./З мес.), Фликсотид (1911 руб./З мес.), НПАП (3293 руб./З мес.). При тяжелом течения заболевания суммарные затраты увеличиваются н ряду Бенакорт (2230 руб./З мес.), Фликсотид (2782 руб./З мес.), Бекотид (2861 руб./З мес.).

4. Реальная суммарная стоимость противоастматической терапии существенно отличается от предполагаемых затрат на курс лечения исследуемыми препаратами; наибольшие различия в стоимости (более 30%) наблюдались при использовании Бенакорта; наименьшие различия в стоимости (менее 14 %) - при использовании Фликсотида.

5. Суммарная стоимость лечения обострения БА в амбулаторных условиях составляет 156 руб. (вместо 20,06 руб. по медико-экономическим стандартам) за счет дополнительных методов лечения.

6. Моделирующие исследования позволяют оценить стоимость противоастматической терапии и представляют собой эффективный инструмент для выбора наименее затратных подходов в условиях практического здравоохранения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Назначение ингаляционных ГКС в качестве препаратов базисной терапии бронхиальной астмы средне-тяжелого и тяжелого течения позволяет снизить частоту и тяжесть обострений заболевания, сократить количество госпитализаций и обращений в поликлинику, «скорую помощь».

2. Фликсотид может быть рекомендован как препарат с наибольшей клинической и прогнозируемой экономической эффективностью для лечения бронхиальной астмы тяжелой и средней степеней тяжести.

3. НГ1АП не должны назначаться больным со среднетяжелым и тяжелым течением БА в виду их низкой клинической эффективности и экономической нецелесообразности.

4. При проведении анализа экономической эффективности противоасгматической терапии необходимо оценивать не только закупочную стоимость препаратов, но и суммарные затраты на больного с учетом обращаемости в «скорую помощь», поликлинику, стационар, стоимость вспомогательных материалов, дополнительного лечения (по поводу обострения заболевания) и длительности пребывания в стационаре. Внедрение такого подхода позволяет создать условия для прогнозирования суммарных расходов на лечение больных в амбулаторно-поликлинических условиях и условиях городского стационара.

5. Предложена модель течения БА (рис.1), которая может быть использована для прогнозирования суммарных затрат на лечение пациентов, страдающих бронхиальной

' астмой различных степеней тяжести и должна быть использована как инструмент выбора наименее затратных схем лечения (или конкретных препаратов) в условиях определенного региона при отсутствии условий для проведения проспективного фармахоэхоиомического исследования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Омельяновский В.В., Попова Ю.Н., Пронина С.А. Опыт применения фармакоэкономической модели для оценки затратной эффективности использования антибактериальных препаратов. IX Конгресс не заболеваниям органов дыхания, 2000, С-Петербург. Тезисы докладов, с. 98.

2. Омельяновский В.В., Белоусов Ю.Б., Пронина С.А. Применение фармакоэкономической модели для оценки экономической эффективности противоастматической терапии. IX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», 2002, Москва. Тезисы докладов, с. 365-366.

3. Пронина С.А., Попова Ю.Н. Оценка эффективности ингаляционных кортикостероидов у больных бронхиальной астмой. IX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», 2002, Москва. Тезисы докладов, с. 366.

4. Алиева Н.Г., Омельяновский В.В., Пронина С.А. Применение антагонистов лейкотриенов для лечения бронхиальной астмы. Ж. Фарматека №4, 2002, с. 26-32.

5. Пронина С.А., Омельяновский В.В., Белоусов Ю.Б. Опыт применения фармакоэкономической модели для оценки экономической эффективности противоастматической терапии. Ж. Проблемы стандартизации в здравоохранении №5, 2002, Москва. Тезисы к IV конгрессу «Фармакоэкономика на рубеже тысячелетий», с. 87.

6. Пронина С.А., Омельяновский В.В., Белоусов Ю.Б. Оценка стоимости обострения бронхиальной астмы в амбулаторно-поликлинических условиях с применением метода моделирующих исследований. Ж. Проблемы стандартизации в здравоохранении №5, 2002, Москва. Тезисы к IV конгрессу «Фармакоэкономика на рубеже тысячелетий», с. 87.

7. Омельяновский В.В., Попова Ю.Н., Пронина С.А. Методы фармакоэкономического анализа. Антимикробная химиотерапия. Материалы цикла усовершенствования врачей. Под редакцией В.П.Яковлева, С.В.Яковлева и др. ООО Центр по биотехнологии, медицине и фармации. Москва, 2002, с. 242-250.

8. Пронина С.А., Омельяновский В.В., Баркова Ю.В. Моделирующие исследования как метод фармакоэкономического анализа. Создание модели течения заболевания на примере бронхиальной астмы. Ж. Иммунология, 2003, №3, с. 32-36.

26

Список сокращений

БА - бронхиальная астма ГКС - глкжокортикостероиды

НПАП -нестероидные противовоспалительные антиастматические препараты АЛР - антагонисты лейкотриеновых рецепторов