Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Факторы риска и алгоритм прогнозирования исходов острой почечной недостаточности на фоне синдрома полиорганной недостаточности

На правах рук/тиси

ФЕДИЧЕВА Елена Владимировна

ФАКТОРЫ РИСКА_И^ АЛГОРИТМ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДОВ ПРИ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НА ФОНЕ СИНДРОМА ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003481147

Работа выполнена на кафедре нефрологии и эфферентной терапии Государственного образовательного учреждения дополнительного последипломного образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Гуревич Константин Яковлевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Марусанов Владимир Егорович

доктор медицинских наук, профессор Александрович Юрий Станиславович

Ведущая организация: ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской федерации.

Защита состоится «М^» 1-102009 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д.1/82).

Автореферат разослан « 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент

Г.Н. Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Лечение острой почечной недостаточности (ОПН) остается одной из важных и сложных проблем медицины. Частота ОПН в отделениях интенсивной терапии составляет от 5% до 15%. В группе без ОПН летальность составляет 15,6% (Bellomo R. et al., 2003; 2006). При сепсисе острая почечная недостаточность развивается у 19% больных, при тяжелом сепсисе - у 23%, а при септическом шоке - в 51% случаев. Сочетание острой почечной недостаточности и сепсиса увеличивает летальность до 70% (Хорошилов С.Е. и со-авт., 2007; Balk R.A., 2000).

Активное внедрение различных методов заместительной почечной терапии (ЗПТ) изменило течение ОПН и позволило улучшить результаты лечения больных. С помощью экстракорпорального очищения крови уменьшается уремия, ферментемия, интоксикация. Однако, несмотря на широкое внедрение этих методов в клиническую практику, летальность при ОПН даже в ведущих клиниках мира сохраняется на уровне 55% - 75%, не снижаясь в течение последних десятилетий (Гранкин В.И. и соавт., 1998; Abosaif N.Y. et al., 2002; Balbi A.L. et al., 2006; Bellomo R. et al., 2006; De Mendonca A. et al., 2000; Waikar S.S. et al., 2006). Возможная причина в том, что ОПН все чаще сочетается с недостаточностью других органов и систем. Особое значение имеет ОПН, осложняющая различные критические состояния, при которых расстройства физиологических функций и нарушения деятельности отдельных систем и органов не могут спонтанно корригироваться путем саморегуляции и требуют частичной или полной коррекции или замещения функций (Гранкин В.И. и соавт., 1998; Moreno R. et al., 1997).

В последние годы активно разрабатываются системы быстрой и объективной оценки степени тяжести патологического процесса и прогнозирования исхода заболевания на основе учета анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных данных. Это связано, с тем, что объективизация состояния больных позволяет прогнозировать вероятность летального исхода, сроки обшей госпитализации и пребывания в отделении, оценивать эффективность проводимой терапии (Александрович Ю.С. и соавт., 2007; Лут-фарахманов И.И. и соавт., 2005; Cho D.Y. et al., 2004; De Mendonca A. et al., 2000). О необходимости объективизации оценки тяжести состояния больных пишут многие исследователи. Однако, несмотря на полученные результаты, проблема построения прогноза исхода заболевания и ранней диагностики осложнений еще далека от разрешения. Ни один из существующих методов прогнозирования не может быть признан абсолютно точным и совершенным. Поэтому создание новых способов ранней диагностики, прогнозирования исхода клинического синдрома и самого заболевания является актуальной проблемой и требует дальнейшего изучения.

Следует отметить, что в первую очередь критериями эффективности методов ЗПТ остаются показатели степени уремии и зачастую операции ЗПТ выполняются до стабилизации именно этих показателей. Стабилизация уровней калия, мочевины, креатинина и др. во время ЗПТ приводит к сложности

интерпретации в клинической практике прогностических реанимационных шкал, где в качестве необходимых критериев активно используются данные биохимические показатели. В настоящее время существенно повысить качество и рациональность медицинской диагностики и прогнозирования лечебного процесса позволяет применение информационных технологий и математических методов (Александрович Ю.С. и соавт., 2007; Гельфанд Б.Р. и со-авт., 2004; Moreno R. et al., 1999).

Нередко в реанимационных отделениях многопрофильных стационаров возникают трудности диагностики и лечения пациентов с ОПН, высокий процент инвалидизации, осложнений и летальности, частое развитие ПОН в остром периоде с неблагоприятным исходом (Хорошилов С.Е. и соавт., 2007), сложности прогноза с использованием традиционных реанимационных шкал в конкретных клинических условиях. В первую очередь это можно отнести к проведению методов ЗПТ в лечебных учреждениях при отсутствии необходимого технологического обеспечения, в условиях работы выездной бригады, выполняющей операции экстракорпоральной гемокоррекции. Именно это обстоятельство и предопределило интерес к выбору данной цели исследования, представляющейся актуальной как в практическом, так и в научном аспекте.

Цель работы

Повысить эффективность прогнозирования исхода острой почечной недостаточности на фоне дисфункции других органов и систем при проведении заместительной почечной терапии.

Задачи исследования

1. Определить основные нозологические формы, приводящие к возникновению острой почечной недостаточности, сочетающейся с дисфункцией других органов и систем, встречающиеся в практике выездной бригады гравитационной хирургии крови.

2. Определить частоту вовлечения органов и систем в развитие синдрома полиорганной недостаточности при различных нозологических формах.

3. Оценить возможность восстановления функции почек с учетом количества вовлеченных в патологический процесс органов и систем.

4. Выявить взаимосвязи основных клинико-лабораторных показателей, влияющих на выживаемость, и предложить формулу прогноза у больных с острой почечной недостаточностью, сочетающейся с дисфункцией других органов и систем, при проведении заместительной почечной терапии в условиях выездной работы.

5. Определить взаимосвязи основных клинико-лабораторных показателей, влияющих на исход острой почечной недостаточности, и разработать модель мониторинга и прогноза у больных с острой почечной недостаточностью.

6. Выявить наиболее информативные, прогностически значимые реанимационные шкалы для более точной оценки риска наступления летального исхода и возможности выздоровления в отсроченном периоде лечения

больных с острой почечной недостаточностью, сопровождающейся дисфункцией других органов и систем.

Научная новизна

Установлено, что основными причинами возникновения острой почечной недостаточности, сочетающейся с дисфункцией других органов и систем, в лечебных учреждениях г. Санкт-Петербурга являются сердечно-сосудистая патология, хирургическая и политравматическая патология, деструктивный панкреонекроз, острые отравления, генерализованный сепсис.

Выявлены основные клинико-лабораторные показатели, влияющие на восстановление почечной функции и исход заболевания. На основании многокомпонентного дискриминантного анализа разработаны достоверные методы прогнозирования исхода заболевания и восстановления функции почек у больных с острой почечной недостаточностью на фоне дисфункции других органов и систем при выездном варианте проведения заместительной почечной терапии.

Доказано, что при острой почечной недостаточности на фоне дисфункции других органов и систем наибольшей прогностической значимостью для определения риска госпитальной смертности обладают шкалы APACHE II и LODS; SOFA и SAPS II целесообразно использовать со вторых суток, а MODS - с пятых суток наблюдения.

Практическая значимость работы

Полученные результаты исследования позволяют рекомендовать проведение объективной оценки тяжести состояния пациентов с острой почечной недостаточности на фоне дисфункции других органов и систем при выездном варианте проведения заместительной почечной терапии по шкале APACHE II и LODS.

На основе проведенного исследования доказана целесообразность использования созданных математических моделей для оценки эффективности проводимой терапии и прогнозирования исхода заболевания и восстановления почечной функции.

Полученные результаты позволяют рекомендовать разработанные модели к внедрению в клиническую практику отделений реанимации и интенсивной терапии и служб, занимающихся проведением методов экстракорпоральной гемокоррекции в экстренном режиме.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с острой почечной недостаточностью на фоне синдрома полиорганной недостаточности на исход основного заболевания влияет количество систем, вовлеченных в патологический процесс, преимущественно сердечно-сосудистая, печеночная, церебральная недостаточность, а также нахождение больного на ИВЛ, сывороточный уровень креатинина, мочевины и общего билирубина.

2. Прогнозирование восстановления почечной функции при проведении заместительной почечной терапии у больных с синдромом полиорганной недостаточности осуществляется с учетом количества пораженных систем и органов, особенно вовлечение в патологический процесс сердечно-

сосудистой и центральной нервной систем, длительности стадии олигоану-рии, срока начала заместительной почечной терапии, уровня натрия в плазме крови, количества тромбоцитов, уровня фибриногена, а также повышенного содержания белка в моче.

3. У больных с острой почечной недостаточностью на фоне дисфункции других органов и систем при проведении заместительной почечной терапии наибольшей прогностической значимостью для определения риска госпитальной летальности обладают шкалы APACHE II и LODS.

Личный вклад автора в проведенное исследование Совместно с докторами выездной бригады гравитационной хирургии крови (ВБГХК), автором выполнялись операции заместительной почечной терапии (ЗПТ) больным с ОПН в сочетании с дисфункцией других органов и систем в многопрофильных стационарах г.Санкт-Петербурга, наблюдались больные в динамике, набирался клинический материал для исследования. Проанализированы данные архива выездной бригады гравитационной хирургии крови г.Санкт-Петербурга за период с 2000 по 2006 годы, проведены обобщение и статистическая обработка полученных результатов.

Апробация работы Основные положения работы доложены на областной научно-практической конференции Байкальской Ассоциации специалистов скорой медицинской помощи и медицины катастроф «Актуальные вопросы скорой медицинской помощи и медицины критических состояний» (Иркутск, 2007), XIII научно-практической конференции Иркутского ГИУВа «Актуальные проблемы клинической медицины» (Иркутск, 2008), краевой конференции «Роль скорой медицинской помощи в профилактике ранней смертности и ин-валидизации населения вследствие сердечно-сосудистых заболеваний и дорожно-транспортных происшествий» (Красноярск, 2008).

Внедрение в практику результатов работы Результаты научных исследований внедрены в педагогический процесс кафедры нефрологии и эфферентной терапии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росзд-рава», кафедр анестезиологии и реаниматологии, скорой медицинской помощи и медицины катастроф ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей» и практическую работу центра анестезиологии и реаниматологии ГУЗ «Иркутская ордена "Знака Почета" областная клиническая больница».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК для публикации научных работ, отражающих основное содержание диссертационных исследований. Получен патент на изобретение «Способ прогнозирования восстановления функции почек у больных с острой почечной недостаточностью» (патент РФ № 2364328, 2009г).

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 155 страницах, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована

39 рисунками, 19 таблицами. Список литературы содержит 184 источника, из них 66 - отечественных и 118 - иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Проведен ретроспективный и проспективный анализ клинико-лабораторных показателей и методов заместительной почечной терапии у больных с острой почечной недостаточностью в сочетании с дисфункцией других органов и систем по данным выездной бригады гравитационной хирургии крови г. Санкт-Петербурга с 2000 по 2006 годы.

В клиническое исследование были включены 150 больных в возрасте от 15 до 83 (44,16±16,78) лет. Основной контингент 130 (86,7%) составили лица трудоспособного (20-60 лет) возраста, причём 110 (73,3%) из них было мужчин, а 40 (26,7%) - женщин.

Отбор больных для анализа и сопоставления материала осуществляли по следующим критериям:

Критерии включения:

1. Диагноз острой почечной недостаточности в сочетании с дисфункцией других органов и систем, составляющих синдром полиорганной недостаточности;

2. Проведение больному операций заместительной почечной терапии силами выездной бригады гравитационной хирургии крови г. Санкт-Петербурга;

3. Пребывание больного на лечении в палате интенсивной терапии и реанимации многопрофильных стационаров г. Санкт-Петербурга;

4. Длительность наблюдения не менее одиннадцати суток при благоприятном исходе.

Критерии исключения:

1. Геморрагический синдром;

2. Крайне нестабильная гемодинамика, не поддающаяся коррекции инотропной поддержкой двумя препаратами или прессорными дозами одного адреномиметического препарата;

3. Недренированный очаг инфекции.

Всем больным проводилось общеклиническое обследование с оценкой:

- гемограммы (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, лейкоциты с подсчетом лейкоцитарной формулы, тромбоциты);

- биохимических показателей (общий белок плазмы крови, альбумин, сывороточный уровень мочевины, креатинина, калий, натрий, билирубин, АЛТ, ACT);

-КЩС;

- гемодинамических показателей (АДсист., АДдиаст., АДср., ЧСС);

- суточного диуреза (л/сут).

- йри проведении ИВЛ - отношение Pa02/Fi02, газы крови.

Уровень сознания при поступлении и в ходе лечения оценивали по

шкале ком Глазго.

Заместительная почечная терапия проводилась в режимах интермитги-рующего гемодиализа и продолжительной вено-венозной гемофильтрации.

Тяжесть состояния включенных в исследование больных и риск госпитальной летальности исходно и в динамике оценивались по прогностическим шкалам ISI, SAPS II, APACHE II, SOFA, LODS, MODS, RIFLE.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета программ "Statistica for Windows v.6.0".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Основные причины возникновения острой почечной недостаточности

В зависимости от основной причины возникновения острой почечной недостаточности, сочетающейся с дисфункцией других органов и систем, все исследуемые больные были распределены на пять групп:

Первую группу составили 26 больных с генерализованным атероскле-ротическим кардиосклерозом, перенесшие кардиохирургические вмешательства на сердце и сосудах, страдающие бактериальным эндокардитом, пациенты с острой сердечно-сосудистой патологией и кардиогенным шоком. Во II группу вошли 55 больных, перенесших экстренные хирургические вмешательства на органах грудной клетки, брюшной полости, пациенты с черепно-мозговой травмой и сочетанной политравматической патологией. III группа -18 больных с геморрагическим деструктивным панкреонекрозом, осложненным разлитьм ферментативным перитонитом. IV группу составили 25 пациентов с острыми отравлениями. В V группу вошли 26 больных с генерализованным сепсисом, двухсторонней септической пневмонией.

Кроме основной причины заболевания, в патологический процесс были вовлечены другие органы и системы, что составило критерий синдрома полиорганной недостаточности. Наиболее частым сочетанием являлось поражение мочевыделительной, дыхательной и сердечно-сосудистой систем, несколько реже - поражение центральной нервной системы.

В синдром полиорганной недостаточности у 26 больных с сердечнососудистой патологией три системы были вовлечены в 11,6% (три пациента), поражение четырех систем наблюдалось в 50% случаев (13 больных), пяти систем - в 34,6% (9 больных); 3,8% составили синдром ПОН с вовлечением шести систем и органов (один больной). В группе 55 больных с сочетанной хирургической и политравматической патологией в основном наблюдалось поражение четырех и пяти систем, что составило 27,3% и 32,7% соответственно (15 и 18 больных). Три системы были вовлечены в синдром ПОН в 23,6% (13 больных), шесть систем - в 14,6% случаев (8 больных), поражение двух систем наблюдалось у одного больного - в 1,8%. При деструктивном панкреонекрозе у 18 больных поражение четырех и пяти систем составило по 27,8% (по пять пациентов), поражение трех систем наблюдалось у шести больных - 33,3%, двух систем - у двух больных (11,1%). У 25 пациентов с острыми отравлениями чаще наблюдалось вовлечение в синдром ПОН двух систем - в 44% случаев (11 больных), поражение трех и четырех систем со-

ставило по 20% (по 5 больных) соответственно, пяти систем - 12% (три пациента), шести систем - 4% случаев (один больной). У 26 септических больных синдром полиорганной недостаточности составило поражение трех, четырех и пяти систем по 23,1% (по шесть больных) соответственно. Вовлечение в синдром ПОН двух систем наблюдалось у семи больных (в 26,9%), шести систем - у одного больного, в 3,8% случаев (табл. 1).

Таблица 1

Количество пораженных органов и систем при синдроме полиорганной

недостаточности в зависимости от основного заболевания

Кол-во пораженных систем и органов Основная причина возникновения ОПН в составе СПОН

Сердечнососудистая патология Экстренная хирургия и травма Панкреонекроз Отравления Сепсис

Общее количество больных

26 55 18 25 26

2 - 1 (1,8%) 2(11,1%) 11 (44%) 7 (26,9%)

3 3(11,6%) 13 (23,6%) 6 (33,3%) 5 (20%) 6 (23,1%)

4 13 (50%1 15 (27,3%) 5 (27,8%)' 5 (20%) 6 (23,1%)

5 9 (34,6%) 18(32,7%) 5 (27,8%) 3 (12%) 6(23,1%)

6 1 (3,8%) 8 (14,6%) - 1 (4%) 1 (3,8%)

У 150 больных, включенных в исследование, поражение двух систем наблюдалось в 14% случаев (21 больной), вовлечение в патологический процесс трех систем наблюдалось у 33 больных - в 22%. Основную часть 44 и 41 (29,4% и 27,3%) составили больные с сочетанным поражением четырех и пяти систем и органов соответственно, поражение шести систем составило 7,3% (11 больных) (рис.1).

2 3 4 5 6

Количество пораженных систем

Рис. 1. Распределение больных по количеству пораженных систем и органов при СПОН.

Количество пораженных органов и систем, составляющих СПОН, влияло как на исход острой почечной недостаточности, так и на исход основного заболевания (табл. 2).

Таблица 2

Влияние количества пораженных органов и систем при СПОН на восстановление функции почек при ОПН и исход основного заболевания

Количество Количество Умершие Выжившие Восстановление

пораженных больных Исход Исход Исход функции почек

систем ОПН-без ОПН- ОПН-

эффекта разрешение разрешение

2 21 7 2 12 14(66,7%)

3 33 7 12 14 26 (78,8%)

4 44 24 11 9 20 (45,5%)

5 41 23 12 6 18(43,9%)

6 11 8 - 3 3 (27,3%)

При вовлечении в патологический процесс двух систем, восстановление почечной функции отмечалось в 66,7%, трех систем - в 78,8%, четырех систем - в 45,5%. При поражении пяти систем и органов разрешение ОПН наблюдалось в 43,5%, шести систем - в 27,3% случаев (рис.2).

Количество пораженных систем

Рис. 2. Влияние количества пораженных систем на восстановление функции почек.

Таким образом, при вовлечении в синдром полиорганной недостаточности трех и более систем и органов ухудшается процент восстановления почечной функции и возрастает риск летального исхода как от прогрессирова-ния проявлений острой почечной недостаточности, так, в основном, и от наличия тяжелой сопутствующей патологии.

Клинически наиболее тяжелыми по всем прогностическим шкалам, используемым в исследовании, были пациенты с сердечно-сосудистой патологией и пациенты, перенесшие экстренные полостные хирургические вмешательства (табл.3).

Таблица 3

Оценка тяжести состояния пациентов по прогностическим шкалам

Причина ОПН Кол-во больных Кол-во баллов по прогностическим шкалам

К1 БАРБII ЗОБА АРАСНЕII моов ЬООБ

ССС патология 26 0,764 (0,6460,818) 54 (49-62) 13,5 (12-14) 28 (24-32) 11 (7-12) 8 (7-9)

Экстренная хирургия и травма 55 0,722 (0,5840,79) 55 (49-63) 12 (9-14) 26 (22-33) 10 -(8-12) 9 (7-11)

Панкрео-некроз 18 0,583 (0,4410,758) 46,5 (41-50) 11,5 (10-12) 23 (19-26) 11,5 (8-13) 9 (7-11)

Отравления 25 0,441 (0,3230,559) 51 (43-58) 8 (7-11) 26 (19-32) 8 (7-10) 7 (6-9)

Сепсис 26 0,575 (0,4430,704) 49 (45-56) 12 (10-14) 26 (23-32) 12 (10-13) 8 (7-9)

Всего: 150 0,648 (0,520,764) 52 (46-59) 12 (9-14) 26 (22-32) 10 (8-12) 8,5 (7-9)

109 (72,7%) пациентам проводились процедуры гемодиализа; 25 (16,7%) пациентам выполнялась гемофильтрация; у 16 (10,6%) пациентов в лечении применялось сочетание методов гемодиализа и гемофильтрации.

На фоне проводимой терапии восстановление почечной функции и выход в полиурическую стадию ОПН отмечался у 81 (54%) пациента. У 69 (46%) пациентов не удалось добиться восстановления почечной функции (табл.4).

Таблица 4

Исходы основного заболевания и острой почечной недостаточности

№ Причина ОПН Кол-во больных, 100% Исход основного заболевания Исход ОПН

Улучшение Смерть Разрешение Без эффекта

1 ССС патология 26 6 (23,1%) 20 (76,9%) 7 (26,9%) 19(73,1%)

2 Экстренная хирургия и травма 55 13(23,6%) 42 (76,4%) 30 (54,5%) 25 (45,5%)

3 Панкрео-некроз 18 4 (22,2%) 14(77,8%) 11 (61,1%) 7 (38,9%)

4 Отравления 25 13 (52%) 12 (48%) 19(76%) 6 (24%)

5 Сепсис 26 8 (30,8%) 18(69,2%) 14 (53,8%) 12 (46,2%)

Всего: 150 44 (29,3%) 106 (70,7%) 81 (54%) 69 (46%)

Примечание: р<0,05 между группами 1-4, 2-4 по исходу основного заболевания и в

группах 1-2,1-3,1-4 по исходу ОПН.

Летальность пациентов с сердечно-сосудистой патологией составила 76,9% (20 больных). В группе пациентов, перенесших экстренные хирургические полостные операции и с политравматической патологией, отмечена летальность 76,4% (42 пациента). У больных с деструктивным геморрагическим панкреонекрозом уровень летальности был равен 77,8% (14 пациентов). Процент летальности в группах пациентов с острыми отравлениями и генерализованным сепсисом составил 48% и 69,2% (12 и 18 больных) соответственно.

Общая летальность составила 70,7% (106 пациентов). Основной причиной смерти в 96% случаев (144 пациента) явилось наличие или присоединение острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Количество ОССН-инотропная пораженных систем поддержка

щщ Уровень сознания, ШКГ

Креатинин, Билирубин общий, ммоль/л мкмоль/л

р=0,0004 р=0,0005 р=0,003 р=0,006 р=0,01 р=0,01 Клинико-лабораторные показатели

Мочевина, ммоль/л

р=0,02

Влияние клинико-биохимических показателей на исход основного

заболевания

Параметрическим методом проверки статистических гипотез (по 1:-критерию Стьюдента) были выявлены наиболее информативные клинические и лабораторные показатели, определяющие исход основного заболевания (р<0,05).

Проведена оценка степени влияния прогностически значимых клинико-лабораторных показателей на исход основного заболевания (рис.3).

Рис. 3. Степень влияния клинико-лабораторных показателей на исход основного заболевания.

Наибольшее влияние на исход основного заболевания оказывают количество систем и органов, вовлеченных в патологический процесс (р=0,0004), и наличие острой сердечно-сосудистой недостаточности с необходимостью инотропной поддержки гемодинамики (р=0,0005). Также высока степень влияния потребности больного в ИВЛ (р=0,003) и уровня угнетения сознания (р=0,006). В меньшей степени на исход основного заболевания влияют био-

химические показатели сывороточного уровня креатинина (р=0,01), общего билирубина (р=0,01) и мочевины (р=0,02).

Также было проведено исследование всех клинико-лабораторных критериев в динамике - с первых по одиннадцатые сутки нахождения больного в стационаре.

Статистически значимо на исход основного заболевания на протяжении всех суток наблюдения влияла степень нарушения сознания пациента, оцениваемая по Шкале ком Глазго.

У выживших больных исходный уровень сознания составлял 11 (8-13) баллов. К третьим суткам наблюдения уровень сознания оценивался в 12 (913) баллов, на пятые-седьмые сутки - 12-14 баллов, а к окончанию лечения методами заместительной почечной терапии (11 сутки), уровень сознания в группе выживших пациентов составил 13-15 баллов.

В группе умерших больных исходная степень угнетения сознания была значительно выше, что составило 8 (7-10) баллов по Шкале ком Глазго. К четвертым-пятым суткам наблюдения балловые значения уровня сознания увеличивались до 10 (7-12), однако к 11 суткам уровень сознания составлял 9-10 баллов.

Таким образом, у выживших пациентов прослеживается явная положительная динамика восстановления уровня сознания, тогда как у умерших больных сознание не восстанавливалось, находясь на уровне сопора.

Показатели гемодинамики не имели достоверных различий в группе умерших и выживших больных, что достигалось калибровкой доз адреноми-метических препаратов. Тогда как наличие инотропной поддержки гемодинамики значимо влияло на исход ОПН и основного заболевания.

В обеих исследуемых группах отмечались умеренный метаболический ацидоз, гиперкалиемия, азотемия, гипопротеинемия, анемия, лейкоцитоз, обусловленный эндогенной интоксикацией.

Исходная тромбоцитопения отмечалась у всех исследуемых больных, однако, в группе умерших - более тяжелой степени (60-130х109 в л). В группе выживших больных количество тромбоцитов увеличивалось к седьмым-одиннадцатым суткам и составляло 160-250х109 в л, в группе умерших количество тромбоцитов оставалось на исходном уровне.

Стойкая тромбоцитопения являлась признаком особо тяжелой острой почечной недостаточности.

В первые сутки наблюдения больные в обеих исследуемых группах находились в стадии олигоанурии. Количество выделенной мочи составляло 0400 мл/сут. Со вторых суток наблюдения в группе выживших пациентов отмечена тенденция к увеличению суточного диуреза до 500-1000 мл/сут, на четвертые-пятые сутки - до 900-2300 мл/сут, а на седьмые-одиннадцатые -до 1400-3000 мл/сут, что свидетельствовало о разрешении острой почечной недостаточности. В группе умерших пациентов на протяжении всего периода наблюдения темп диуреза оставался резко сниженным, что соответствовало олигоанурической стадии ОПН.

Для более точной диагностики исхода основного заболевания построена модель, позволяющая прогнозировать выживаемость больных с помощью математико-статистического аппарата дискриминантного анализа. Для каждой группы больных (выживших и умерших) в отдельности определялась линейная дискриминантная функция (Б), обобщающая все включенные в модель показатели:

Р=ао+а1><Х1+ а2хх2+...+ акххк, Где Б - линейная дискриминантная функция;

ао-константа; аь а2, ак - коэффициенты для показателей, полученные путем дискриминантного анализа;

хь х2, хк - возможные значения клинико-лабораторных показателей. Выявленным клинико-лабораторным показателям, достоверно влияющим на исход основного заболевания, были определены градации и установлены их стандартизированные числовые значения, где: XI - количество пораженных систем и органов; Хг - уровень сознания по шкале ком Глазго; х3 - инотропная поддержка: 1-да; 2-нет; Х4 - искусственная вентиляция легких: 1-да; 2-нет; х5 - уровень общего билирубина; х6 - уровень мочевины сыворотки крови; х7-уровень сывороточного креатинина.

Прогностические значения Б, (группа умерших больных) и Р2 (группа выживших больных) определялись по формулам:

Б, = -0,465 + 0,319хх, - 0,092хх2 - 0,155 хХз - 0,005хх4 - 0,351хх5 +

0,041 *Хб - 0,313 хх7;

Бг = -2,039 - 0,794хХ1 + 0,230хх2 + 0,386хХз + 0,013хХ4 + 0,874хх5 -0,101ххб+ 0,779ХХ7.

Установлено, что при абсолютной величине Р\ меньше абсолютной величины Р2 прогнозируют высокую вероятность выживания данного больного, а при Б] больше ¥2- низкую вероятность благоприятного исхода.

Использование предлагаемого решения позволяет осуществить прогноз исхода основного заболевания у конкретного обследуемого больного. При этом точность прогноза выживаемости у пациентов с синдромом полиорганной недостаточности составляет 86%.

Влияние клинико-биохимических показателей на исход острой почечной недостаточности

У пациентов с ОПН на фоне синдрома полиорганной недостаточности летальный исход может быть обусловлен не только тяжестью основного процесса, то есть ОПН, но и имеющейся дисфункцией других органов и систем, а так же присоединившейся их декомпенсацией. В связи с этим проведено дополнительное исследование, посвященное анализу влияния выше обозначенных клинико-лабораторных критериев на исход превалирующего патологического процесса (ОПН).

Проведена оценка степени влияния прогностически значимых клинико-лабораторных показателей на исход ОПН (рис.4).

Белок в моче,

5 р<0,0001 р<0,0001 р=0,0008 р=0,002 р—0,005 р=0,006 р=0,03 р=0,049

Клинико-лабораторные показатели

Рис. 4. Степень влияния клинико-лабораторных показателей на исход ОПН.

Наибольшее влияние на исход ОПН оказывают наличие белка в моче и острая сердечно-сосудистая недостаточность (р<0,0001) соответственно. Также высока степень влияния количества пораженных систем (р=0,0008), угнетения сознания (р=0,002), количества тромбоцитов (р=0,005) и уровня натрия в крови (р=0,006). В меньшей степени на исход ОПН влияют показатели фибриногена (р=0,03) и длительность стадии олигоанурии (р=0,049).

Однако, несмотря на то, что отдельные клинические и лабораторные признаки обладают определенной прогностической ценностью, точность прогноза исхода ОПН при использовании сочетаний признаков значительно выше.

Для более достоверного диагностирования исхода ОПН построена модель, позволяющая прогнозировать восстановление почечной функции с помощью математико-статистического аппарата дискриминантного анализа. Для каждой группы больных (с восстановленной и невосстановленной почечной функцией) в отдельности определялась линейная дискриминантная функция (Р), обобщающая все включенные в модель показатели.

Выявленным клинико-лабораторным показателям, достоверно влияющим на исход ОПН, были определены градации и установлены их стандартизированные числовые значения, где:

X] - сердечно-сосудистая недостаточность: 1-наличие, 2-отсутствие;

х2 - угнетение сознания до уровня комы: 1-да; 2-нет;

Хз - количество пораженных систем и органов;

Х4 - количество тромбоцитов;

х5 - фибриноген;

Хб - уровень Иа+ в плазме крови;

Х7 - содержание белка в моче;

Xg - длительность стадии олигоанурии.

Прогностические значения F| (группа больных без восстановления почечной функции) и F2 (группа больных с восстановленной почечной функцией) определялись по формулам:

F, = -1,466 - 1,249хх, - 0,585хх2 - 0,216хх3 - 0,548хх4 - 0,367хх5 + 0,165ххе,+ 0,332хх7 + 0,269 хх8.

F2 = -1,117 + l,064xXl + 0,499хх2 + 0,184*х3 + 0,467хх4 + 0,313хх5 -0,140хх6- 0,282хх7 - 0,229хх8.

Установлено, что при абсолютной величине F] меньше абсолютной величины F2 прогнозируют высокую вероятность восстановления почечной функции, а при Fi больше F2- низкую вероятность разрешения ОПН.

Использование предлагаемого решения позволяет осуществить прогноз исхода ОПН у конкретного обследуемого больного. При этом точность прогноза восстановления почечной функции у пациентов с синдромом полиорганной недостаточности составляет 85,3%.

На основании многокомпонентного дискриминантного анализа, для прогнозирования исхода основного заболевания и острой почечной недостаточности у конкретного пациента, поступившего в ОРИТ с ОПН в сочетании с дисфункцией других органов и систем, создана компьютерная программа. При внесении в программу показателей данного конкретного больного, наиболее значимых для прогнозирования исхода основного заболевания и исхода ОПН, происходит автоматический подсчет, и в графе «заключение» отражается прогноз выживания и восстановления функции почек с достоверностью 86% и 85,3% соответственно.

Использование прогностических шкал для оценки тяжести состояния больных и прогнозирования исхода заболевания

По результатам исследования выявлена достоверная корреляция между исходом основного заболевания и шкалами APACHE II (р=0,02), LODS (P=0,03)hISI (р=0,0001).

Индивидуальный индекс тяжести острой почечной недостаточности (ISI) в группе выживших пациентов составил 0,514±0,267. В группе умерших значения ISI составляли 0,654±0,158, что свидетельствовало о клинически более тяжелом состоянии больных в данной группе и вовлечении в патологический процесс большего количества систем и органов.

Степень нарушения почечной функции, определяемая по шкале RIFLE, исходно и в динамике наблюдения не влияла на выживаемость больных со СПОН и исход ОПН (р>0,05). Однако, на фоне проведения операций заместительной почечной терапии, отмечается улучшение функции почек как у выживших, так и у умерших больных. На момент поступления в стационар у 139 больных (92,7%) была несостоятельность функции почек (F), у 11 (7,3%) больных - недостаточность (I). К 11 суткам наблюдения в группе выживших больных несостоятельность функции почек регрессировала в стадию повреждения или риска развития почечной недостаточности, а у 6 пациентов были

достигнуты нормальные значения креатинина сыворотки, скорости клубоч-ковой фильтрации и диуреза.

Исходная тяжесть состояния в группе умерших больных по шкале APACHE П составляла 27 (23-32) балла, что по данным Knaus W. А. (1985) соответствует 60,5 (46-76)% риска общей летальности. В группе выживших больных исходно средний балл по шкале APACHE II составил 23 (17-31), что соответствует 46 (26,2-73,3)% риска общей летальности. В динамике наблюдения степень тяжести состояния в группе выживших больных постепенно снижалась и к концу наблюдения составляла 14 (12-17) баллов, что соответствовало 18,6 (14,6-26,2)% риска общей летальности.

Таким образом, по шкале APACHE II, группу умерших составили пациенты, риск смерти которых был максимально высок, и значительно превышал риск общей летальности в группе выживших (рис. 5).

1 сут 2 сут 3 сут 4 сут 5 сут 7 сут 11 сут - различия в группах ,

достоверны (р<0,05) СУТКИ наблюдения

i- Выжившие -- Умершие

Рис. 5. Динамика тяжести состояния по шкале APACHE II.

Проведенный анализ степени тяжести состояния больных и исхода заболевания показал, что достоверная разница между группами выживших и умерших больных выявляется уже в первые сутки наблюдения при использовании шкал APACHE II - 23,69±7,06 и 26,87±5,84 баллов (р=0,03) и LODS 7,62±2,04 баллов и 8,49±2,13 (р=0,03).

Прогностическая оценка исхода у больных по шкале LODS показала, что в группе умерших исходно тяжесть состояния составляла 9 (7-10) баллов, что по данным LeGall J. R. (1996) соответствовало 58,7 (38,2-68,3)% риска госпитальной летальности. В динамике наблюдения тяжесть состояния больных в этой труппе варьировала в тех же пределах. В группе выживших больных исходная тяжесть состояния оценивалась в 7 (6-9) баллов, что соответствовало 38,2 (28-58,7)% риска летального исхода. На фоне проводимого лечения к одиннадцатым суткам наблюдения тяжесть состояния выживших больных составила 5 (4-6) баллов, что соответствует 21,1 (15,7-28)% риска госпитальной летальности.

При анализе тяжести состояния больных по шкале ЬСЮБ также видно, что группу умерших составили больные с наиболее высоким риском летального исхода (рис. 6).

15 14

1 сут 2 сут 3 сут 4 сут 5 сут 7 сут 11 сут

* - различия в группах сутки наблюдения

достоверны (р<0,05)

Выжившие Умершие

Рис. 6. Динамика тяжести состояния по шкале LODS.

Исходная тяжесть состояния в группе умерших больных по шкале SAPS II составила 53 (47-58) балла, что по данным LeGall J. R. (1993) соответствует 53 (39,2-64)% риска госпитальной летальности. В группе выживших больных исходная тяжесть состояния оценивалась в 49 (41-53) баллов, что определяло риск летального исхода на 43,8 (26,6-53)%. К концу наблюдения состояние выживших больных значительно улучшилось и оценивалось в 24 (17-27) баллов, что соответствовало 5,8 (3,2-7,9)% риска летального исхода (рис. 7).

1 сут 2 сут 3 сут 4 сут 5 сут 7 сут сутки наблюдения

11 сут

Выжившие Умершие

- различия в группах достоверны (р<0,05)

Рис. 7. Динамика тяжести состояния по шкале SAPS II.

Достоверность в разнице показателя тяжести состояния больных по шкале SAPS II между исходами является значимой только со вторых суток наблюдения. У умерших больных данный показатель соответствовал 52,43±12,19, а при положительном исходе - 43,92±12,13 баллов (р=0,004).

По шкале SOFA исходная тяжесть состояния в группе умерших больных составляла 12 (10-14) баллов, в группе выживших - 12 (8-14) баллов. В динамике наблюдения тяжесть состояния в группе умерших больных варьировала в пределах 11 (10-14) баллов. В группе выживших больных показатели снижались и к одиннадцатым суткам составили 5 (4-8) баллов. По данным Vincent J. L. (1996) - чем выше индекс по шкале SOFA, тем более выражен синдром полиорганной недостаточности. Таким образом, в группе умерших больных с первого дня наблюдения отмечались более тяжелые проявления полиорганной недостаточности (рис. 8).

' - различия в группах достоверны (р<0,05)

1 сут 2 сут 3 сут 4 суг 5 сут 7 сут сутки наблюдения

11 сут

Выжившие ■ Умершие

Рис. 8. Динамика тяжести состояния по шкале SOFA.

При анализе взаимосвязи тяжести состояния и исхода заболевания по шкале SOFA, достоверная разница отмечается на вторые сутки наблюдения, составляя в группе выживших пациентов 10,72±3,55 баллов и 11,66±2,94 баллов у умерших больных (р=0,001).

Прогностическая оценка тяжести состояния больных и исхода заболевания по шкале MODS показала, что исходные значения в группе умерших больных - 11 (8-12) баллов - соответствуют 25% риску госпитальной летальности. В группе выживших больных тяжесть состояния оценивалась в 9 (711) баллов, что также укладывается в 25% риск летального исхода по данным Marshall J.S. (1995). Однако к одиннадцатым суткам прослеживается четкая разница в балловой оценке состояния умерших 10 (11-8) и выживших 5,5 (47) больных, что соответствует риску госпитальной летальности в группах 25% и 3,3% соответственно.

Прогнозирование исхода по шкале MODS оказалось возможным на пятые сутки наблюдения. При летальном исходе средний балл был равен 10,31±2,17, а при положительном - 7,12±2,86 (р=0,004).

Таким образом, шкала MODS является информативной в отсроченном периоде лечения больных с синдромом полиорганной недостаточности (5-11 сутки) (рис. 9).

* - различия в группах сутки наблюдения

достоверны (р<0,05)

Рис. 9. Динамика тяжести состояния по шкале MODS.

Таким образом, уже в самом начале наблюдения больных с ОПН, сопровождающейся дисфункцией других систем, выявляется высокая прогностическая значимость шкал APACHE II и LODS. В динамике заболевания для оценки риска неблагоприятного исхода возможно использование шкал SOFA, SAPS II (со вторых суток) и MODS (с пятых суток наблюдения).

Состояние умерших пациентов с первого дня лечения было клинически более тяжелым, что четко прослеживается в динамической оценке по всем используемым интегрально-количественным шкалам.

ВЫВОДЫ

1. Основными причинами возникновения острой почечной недостаточности, сочетающейся с дисфункцией других органов и систем, являются: наличие сердечно-сосудистой патологии (генерализованный атеросклероти-ческий кардиосклероз, состояния после кардиохирургических вмешательств на сердце и сосудах, бактериальный эндокардит, острая сердечно-сосудистая недостаточность и кардиогенный шок), состояния после экстренных хирургических вмешательств на органах грудной клетки и брюшной полости, черепно-мозговая травма, сочетанная политравматическая патология; геморрагический деструктивный панкреонекроз, осложненный разлитым ферментативным перитонитом; острые отравления; генерализованный сепси<2. Наиболее часто в синдром полиорганной недостаточности с ОПН вовлекаются четыре и пять систем - в 29,4% и 27,3% соответственно. Пора-

жение трех систем наблюдается в 22%, а двух систем - в 14% случаев. Вовлечение в патологический процесс шести систем выявляется в 7,3% случаев.

3. Восстановление функции почек происходит в 54% случаев. Наибольшая вероятность восстановления почечной функции отмечается при вовлечении в патологический процесс двух и трех систем - в 66,7% и 78,8% соответственно. При поражении четырех систем разрешение ОПН наблюдается в 45,5%, пяти систем и органов - в 43,5%, шести систем - в 27,3% случаев.

4. Вероятность выживания больных с синдромом полиорганной недостаточности при проведении заместительной почечной терапии с достоверностью 86% можно определить с помощью математико-статистической модели с учетом клинико-лабораторных показателей, достоверно влияющих на исход основного заболевания: количества пораженных систем и органов, уровня сознания по шкале ком Глазго, наличия инотропной поддержки гемодинамики, ИВЛ, уровня общего билирубина, мочевины и креатинина сыворотки крови.

5. Прогнозирование восстановления почечной функции с достоверностью 85,3% возможно с помощью математико-статистической модели с учетом клинико-лабораторных показателей, достоверно влияющих на исход ОПН: наличия сердечно-сосудистой недостаточности, угнетения сознания до уровня комы, количества пораженных систем и органов, количества тромбоцитов, фибриногена, уровня Na+ в плазме крови, содержания белка в моче, длительности стадии олигоанурии.

6. С первых суток наблюдения больных с ОПН, сопровождающейся дисфункцией других систем, определяется высокая прогностическая значимость шкал APACHE II и LODS. В динамике заболевания для оценки риска неблагоприятного исхода возможно использование шкал SOFA и SAPS II со вторых суток и MODS с пятых суток наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных, поступающих в ОРИТ многопрофильных городских стационаров, целесообразно оценивать функцию почек с использованием шкалы RIFLE для выявления ОПН на ранних стадиях и своевременного начала лечения.

2. С целью улучшения прогноза для жизни и выздоровления пациентов с ОПН в сочетании с дисфункцией других органов и систем в неспециализированных лечебных учреждениях целесообразно вызывать выездную бригаду ГХК при наличии хотя бы одного из экстренных показаний к началу лечения методами заместительной почечной терапии (олигоанурия более пяти суток, выраженный уремический синдром, отек легких или головного мозга, нарастание азотемии, гиперкалиемии).

3. Для достижения наилучшего эффекта при лечении больных с ОПН в составе СПОН методами заместительной почечной терапии, рекомендуем руководствоваться следующими принципами проведения прерывистого гемодиализа: небольшая (не более 2 часов) длительность первой процедуры с последующим постепенным увеличением времени до 3-4 часов; проведение

процедур ежедневно (не через день) до стабилизации состояния больного; поддержание невысокой скорости перфузии (150-250 мл/мин в зависимости от нормальной массы тела); ограничение объема выведения жидкости («чистая» ультрафильтрация не должна превышать 4000 мл даже при выраженных отеках); доля снижения мочевины должна составлять менее 40% для предотвращения синдрома дезэквилибрации; желателен диализ (гемодиафильтра-ция) с бикарбонатным, а не ацетатным, диализирующим раствором.

4. Продолжительную вено-венозную гемофильтрацию рекомендуем проводить больным с наличием: эндотоксикоза тяжелой степени, сопровождающегося нестабильной гемодинамикой; гипергидратации, сопровождающейся нестабильной гемодинамикой и резистентностью к консервативной дегидратации; сепсиса, сопровождающегося синдромом полиорганной недостаточности; острого респираторного дистресс-синдрома в составе СПОН; тяжелой полиорганной недостаточности с поражением четырех и более систем.

5. Для определения вероятности выживания конкретного обследуемого больного с ОПН на фоне синдрома полиорганной недостаточности, рекомендуем воспользоваться компьютерной программой, созданной на основании математико-статистической модели, представленной в данной работе, учитывающей информативные показатели: количество пораженных систем и органов, уровень сознания по шкале ком Глазго, наличие инотропной поддержки гемодинамики, ИВЛ, уровень общего билирубина, мочевины и креа-тинина сыворотки крови.

6. Для прогнозирования восстановления функции почек у конкретного обследуемого больного с ОПН на фоне СПОН, целесообразно воспользоваться компьютерной программой, представленной в данной работе, учитывающей информативные показатели: наличие сердечно-сосудистой недостаточности, уровень сознания по шкале ком Глазго, количество пораженных систем и органов, количество тромбоцитов, фибриногена, уровень Na+ в плазме крови, содержание белка в моче, длительность стадии олигоанурии.

7. Для проведения объективной оценки тяжести состояния пациентов с острой почечной недостаточностью на фоне дисфункции других органов и систем, следует с первых суток наблюдения использовать шкалы APACHE II и LODS, обладающие высокой прогностической значимостью. В динамике заболевания для оценки риска неблагоприятного исхода возможно использование шкал SOFA и SAPS II со вторых суток и MODS с пятых суток наблюдения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Федичева Е.В. Прогностическая значимость шкал оценки тяжести состояния у больных с острой почечной недостаточностью /Е.В. Федичева //Материалы Всероссийского конгресса анестезиологов-реаниматологов. -М. - 2007. - С.197-198.

2. Федичева Е.В. Прогностическая значимость шкал в исходе полиорганной недостаточности /Е.В. Федичева, JI.B. Гаскина, С.М. Горбачева //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2008. - №3 (61). - С. 169-170.

3. Федичева Е.В. Влияние клинико-лабораторных показателей на исход острой почечной недостаточности у больных с синдромом полиорганной недостаточности /Е.В. Федичева, К.Я. Гуревич, A.B. Дац //Сибирский медицинский журнал. - 2008. -№1. - С.21-23.

4. Федичева Е.В. Прогноз госпитальной летальности у больных с острой почечной недостаточностью с использованием реанимационных шкал /Е.В. Федичева, К.Я. Гуревич, A.B. Дац //Сибирский медицинский журнал. -

2008. - №2. - С.27-29.

5. Федичева Е.В. Математическая модель прогнозирования исхода острой почечной недостаточности при выездном варианте проведения заместительной почечной терапии /Е.В. Федичева //Материалы Всероссийского образовательного конгресса анестезиологов-реаниматологов. - М. - 2008. -С.66-67.

6. Федичева Е.В. Прогнозирование исхода острой почечной недостаточности на основании оценки клинико-лабораторных показателей /Е.В. Федичева //Материалы Краевой конференции анестезиологов-реаниматологов. - Красноярск. - 2008. - С.95-99.

7. Федичева Е.В. Прогностическая значимость шкал в исходе полиорганной недостаточности /Е.В. Федичева, Л.В. Гаскина //Материалы XIII итоговой научно-практической конференции Иркутского ГИУВа. - Иркутск.

- 2008. - С.223-225.

8. Дац A.B. Диагностика и лечение водно-электролитных нарушений на этапах медицинской эвакуации в современных войнах и катастрофах: пособие для врачей. /A.B. Дац, С.М. Горбачева, Е.В. Федичева, М.П. Козиев.

- Иркутск: НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН, 2009. - 80с.

9. Федичева Е.В. Синдром полиорганной недостаточности (диагностика, оценка тяжести, лечение и прогноз исхода): пособие для врачей. /Е.В. Федичева, A.B. Дац, С.М. Горбачева [и др.] - Иркутск: РИО ИГИУВ,

2009.-44с.

10. Федичева Е.В. Способ прогнозирования восстановления функции почек у больных с острой почечной недостаточностью: патент 2364328 Рос. Федерация /Е.В. Федичева, К.Я. Гуревич, A.B. Дац, С.М. Горбачева - опубл. 20.08.2009. Бюл. №23.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВБГХГ - выездная бригада гравитационной хирургии крови

ЗПТ - заместительная почечная терапия

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КЩС - кислотно-щелочное состояние

ОПН - острая почечная недостаточность

ОССН - острая сердечно-сосудистая недостаточность

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ПОН - полиорганная недостаточность

СПОН - синдром полиорганной недостаточности

ССС - сердечно-сосудистая система

ШКГ - шкала ком Глазго

Подписано в печать 09. 10.2009 г. Формат 60x84 1/16. Объем 1-О.п.л. Тираж 100 экз. Заказ 532. Типография « СПбМАПО » 191015,СПб., ул.Кирочная д.41

Актуальность. Лечение острой почечной недостаточности (ОПН) остается одной из важных и сложных проблем медицины. Частота ОПН в отделениях интенсивной терапии составляет от 5% до 15%. В группе без ОПН летальность составляет 15,6% [77, 78]. При сепсисе острая почечная недостаточность развивается у 19% больных, при тяжелом сепсисе - у 23%, а при септическом шоке - в 51% случаев. Сочетание острой почечной недостаточности и сепсиса увеличивает летальность до 70% [60, 62, 72].

Активное внедрение различных методов заместительной почечной терапии (ЗПТ) изменило течение ОПН и позволило улучшить результаты лечения больных. С помощью экстракорпорального очищения крови уменьшается уремия, ферментемия, интоксикация. Однако, несмотря на широкое внедрение этих методов в клиническую практику, летальность при ОПН даже в ведущих клиниках мира сохраняется на уровне 55% -75%, не снижаясь в течение последних десятилетий [17, 67, 71, 78, 94, 174]. Возможная причина в том, что ОПН все чаще сочетается <с недостаточностью других органов и систем. Особое значение имеет ОПН, осложняющая различные критические состояния, при которых расстройства физиологических функций и нарушения деятельности отдельных систем и органов не могут спонтанно корригироваться путем саморегуляции и требуют частичной или полной коррекции или замещения функций [17, 133].

В последние годы активно разрабатываются системы быстрой и объективной оценки степени тяжести патологического процесса и прогнозирования исхода заболевания на основе учета анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных данных. Это связано, с тем, что объективизация состояния больных позволяет прогнозировать вероятность летального исхода, сроки обшей госпитализации и пребывания в отделении, оценивать эффективность проводимой терапии [1, 45, 88, 94]. О необходимости объективизации оценки тяжести состояния больных пишут многие исследователи. Однако, несмотря на полученные результаты, проблема построения прогноза исхода заболевания и ранней диагностики осложнений еще далека от разрешения. Ни один из существующих методов прогнозирования не может быть признан абсолютно точным и совершенным. Поэтому создание новых способов ранней диагностики, прогнозирования исхода клинического синдрома' и самого заболевания является актуальной проблемой и требует дальнейшего изучения.

Следует отметить, что в первую очередь критериями эффективности методов ЗПТ остаются показатели степени уремии и зачастую операции ЗПТ выполняются до стабилизации именно этих показателей. Стабилизация уровней калия, мочевины, креатинина и др. во время ЗПТ приводит к сложности интерпретации в клинической практике прогностических реанимационных шкал, где в качестве необходимых критериев активно используются данные биохимические показатели. В настоящее время существенно повысить качество и рациональность медицинской диагностики и прогнозирования лечебного процесса позволяет применение информационных технологий и математических методов [1, 12, 135].

Нередко в реанимационных отделениях многопрофильных ' стационаров возникают трудности диагностики и лечения пациентов с ОПН, высокий процент инвалидизации, осложнений и летальности, частое развитие ПОН в остром периоде с неблагоприятным исходом [61, 62], сложности прогноза с использованием традиционных реанимационных шкал в конкретных клинических условиях. В! первую очередь это можно отнести к проведению методов ЗПТ в лечебных учреждениях при отсутствии необходимого технологического обеспечения, в условиях работы выездной бригады, выполняющей операции экстракорпоральной гемокоррекции. Именно это обстоятельство и предопределило интерес к выбору данной цели исследования, представляющейся актуальной как в практическом, так и в научном аспекте.

Цель работы: повысить эффективность прогнозирования исхода острой почечной недостаточности на фоне дисфункции других органов и систем при проведении заместительной почечной терапии.

Задачи исследования:

1. Определить основные нозологические формы, приводящие к возникновению острой почечной недостаточности, сочетающейся с дисфункцией других органов и систем, встречающиеся в практике выездной бригады гравитационной хирургии крови.

2. Определить частоту вовлечения органов и систем в развитие синдрома полиорганной недостаточности при различных нозологических формах.

3. Оценить возможность восстановления функции почек с учетом количества вовлеченных в патологический процесс органов и систем.

4. Выявить взаимосвязи основных клинико-лабораторных' показателей, влияющих на выживаемость,' и предложить формулу прогноза у больных с острой почечной недостаточностью, сочетающейся с дисфункцией других органов и систем, при проведении заместительной почечной терапии в условиях выездной работы.

5. Определить взаимосвязи основных • клинико-лабораторных показателей, влияющих на исход острой почечной недостаточности, и разработать модель мониторинга и прогноза у больных с острой почечной недостаточностью.

6. Выявить, наиболее информативные, прогностически значимые реанимационные шкалы для более точной оценки риска наступления летального исхода и возможности выздоровления в отсроченном периоде лечения больных с острой почечной недостаточностью, сопровождающейся дисфункцией других органов и систем.

Научная новизна:

Установлено, что основными причинами возникновения острой почечной недостаточности, сочетающейся с дисфункцией других органов и систем, в лечебных учреждениях г. Санкт-Петербурга являются сердечно-сосудистая патология, хирургическая и политравматическая патология, деструктивный панкреонекроз, острые отравления, генерализованный сепсис.

Выявлены основные клинико-лабораторные показатели, влияющие на восстановление почечной функции и исход заболевания. На основании многокомпонентного дискриминантного анализа разработаны достоверные i методы прогнозирования исхода заболевания и восстановления функции почек у больных с острой почечной недостаточностью на фоне дисфункции других органов и систем при выездном варианте проведения заместительной почечной терапии.

Доказано, что при острой почечной недостаточности на фоне дисфункции других органов и систем наибольшей прогностической значимостью для определения риска госпитальной смертности обладают шкалы APACHE II и LODS; SOFA и SAPS II целесообразно использовать со вторых суток, a MODS — с пятых суток наблюдения.

Практическая значимость работы:

Полученные результаты исследования позволяют рекомендовать проведение объективной оценки тяжести состояния пациентов с острой почечной недостаточностью на фоне дисфункции других органов и систем при выездном варианте проведения заместительной-почечной терапии по-шкале APACHE II и LODS.

На основе проведенного исследования доказана целесообразность использования созданных математических моделей для оценки эффективности проводимой терапии и прогнозирования исхода заболевания и восстановления почечной функции.

Полученные результаты позволяют рекомендовать разработанные модели к внедрению в клиническую практику отделений реанимации и интенсивной терапии и служб, занимающихся проведением методов экстракорпоральной гемокоррекции в экстренном режиме.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных с острой почечной недостаточностью на фоне синдрома полиорганной недостаточности на исход основного заболевания влияет количество систем, вовлеченных в патологический процесс, преимущественно сердечно-сосудистая, печеночная, церебральная недостаточность, а также нахождение больного на ИВЛ, сывороточный уровень креатинина, мочевины и общего билирубина.

2. Прогнозирование восстановления почечной функции при проведении заместительной почечной терапии у больных с синдромом полиорганной недостаточности осуществляется с учетом количества пораженных систем и органов, особенно вовлечение в патологический процесс сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, длительности стадии олигоанурии, срока начала заместительной почечной терапии, уровня натрия в плазме крови, количества тромбоцитов, уровня фибриногена, а также повышенного содержания белка в моче.

3. У больных с острой почечной недостаточностью на фоне дисфункции других органов и систем при проведении заместительной почечной терапии наибольшей прогностической значимостью для определения риска госпитальной летальности обладают шкалы APACHE II и LODS.

Личный вклад автора в проведенное исследование:

Совместно с докторами выездной бригады гравитационной хирургии крови (ВБГХК), автором выполнялись операции заместительной почечной терапии (ЗПТ) больным с ОПН в сочетании с дисфункцией других органов и систем в многопрофильных стационарах г.Санкт-Петербурга, наблюдались больные в динамике, набирался клинический материал для исследования. Проанализированы данные архива выездной бригады гравитационной хирургии крови г.Санкт-Петербурга за период с 2000 по 2006 годы, проведены обобщение и статистическая обработка полученных результатов.

Апробация работы:

Основные положения работы доложены на областной научно-практической конференции Байкальской Ассоциации специалистов скорой медицинской помощи и медицины катастроф «Актуальные вопросы скорой медицинской помощи и медицины критических состояний» (Иркутск, 2007), XIII научно-практической конференции Иркутского ГИУВа «Актуальные проблемы клинической медицины» (Иркутск, 2008), краевой конференции «Роль скорой медицинской помощи в профилактике ранней смертности и инвалидизации населения вследствие сердечнососудистых заболеваний и дорожно-транспортных происшествий»' (Красноярск, 2008).

Внедрение в практику результатов работы:

Результаты научных исследований внедрены в педагогический процесс кафедры нефрологии и эфферентной терапии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава», кафедр анестезиологии и реаниматологии, скорой медицинской помощи и медицины катастроф ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального* агентства по здравоохранению- и социальному развитию»- и практическую работу центра анестезиологии- и реаниматологии ГУЗ1 «Иркутская ордена "Знака Почета" областная клиническая больница».

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК для публикации научных работ, отражающих основное содержание диссертационных исследований. Получен патент на изобретение «Способ прогнозирования восстановления функции почек у больных с острой почечной недостаточностью» (патент РФ № 2364328, 2009г).

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 155 страницах, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 39 рисунками, 19 таблицами. Список литературы содержит 184 источника, из них 66 - отечественных и 118 - иностранных.

выводы

1. Основными причинами возникновения острой почечной недостаточности, сочетающейся с дисфункцией других органов и систем, являются: наличие сердечно-сосудистой патологии (генерализованный атеросклеротический кардиосклероз, состояния после кардиохирургических вмешательств на сердце и сосудах, бактериальный эндокардит, острая сердечно-сосудистая недостаточность и кардиогенный шок), состояния после экстренных хирургических вмешательств на органах грудной клетки и брюшной полости, черепно-мозговая травма, сочетанная политравматическая патология; геморрагический деструктивный панкреонекроз, осложненный разлитым ферментативным перитонитом; острые отравления; генерализованный сепсис.

2. Наиболее часто в синдром полиорганной недостаточности с ОПН вовлекаются четыре и пять систем — в 29,4% и 27,3% соответственно. Поражение трех систем наблюдается в 22%, а двух систем - в 14% случаев. Вовлечение в патологический процесс шести систем выявляется в 7,3% случаев.

3. Восстановление функции почек происходит в 54% случаев. Наибольшая вероятность восстановления почечной функции отмечается при вовлечении в патологический процесс двух и трех систем - в 66,7% и 78,8% соответственно. При поражении четырех систем разрешение ОПН наблюдается в 45,5%, пяти систем и органов - в 43,5%, шести систем - в 27,3% случаев.

4. Вероятность выживания больных с синдромом полиорганной недостаточности при проведении' заместительной почечной терапии с достоверностью 86% можно определить с помощью математико-статистической модели с учетом клинико-лабораторных показателей, достоверно влияющих на исход основного заболевания: количества пораженных систем и органов, уровня сознания по шкале ком Глазго, наличия инотропной поддержки гемодинамики, ИВЛ, уровня общего билирубина, мочевины и креатинина сыворотки крови.

5. Прогнозирование восстановления почечной функции с достоверностью 85,3% возможно с помощью математико-статистической модели с учетом клинико-лабораторных показателей, достоверно влияющих на исход ОПН: наличия сердечно-сосудистой недостаточности, угнетения сознания до уровня комы, количества пораженных систем и органов, количества тромбоцитов, фибриногена, уровня Na+ в плазме крови, содержания белка в моче, длительности стадии олигоанурии.

6. С первых суток наблюдения больных с ОПН, сопровождающейся дисфункцией других систем, определяется высокая прогностическая значимость шкал APACHE II и LODS. В динамике заболевания для оценки риска неблагоприятного исхода возможно использование шкал SOFA и SAPS II со вторых суток и MODS с пятых суток наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных, поступающих в ОРИТ многопрофильных городских стационаров, целесообразно оценивать функцию почек с использованием шкалы RIFLE для выявления ОПН на ранних стадиях и своевременного начала лечения.

2. С целью улучшения прогноза для жизни и выздоровления пациентов с ОПН в сочетании с дисфункцией других органов и систем в неспециализированных лечебных учреждениях, целесообразно вызывать выездную бригаду ГХК при наличии хотя бы одного из экстренных показаний к началу лечения методами заместительной почечной терапии (олигоанурия более пяти суток, выраженный уремический синдром, отек легких или головного мозга, нарастание азотемии, гиперкалиемии).

3. Для достижения наилучшего эффекта при лечении больных с ОПН в составе СПОН методами заместительной почечной терапии, рекомендуем руководствоваться следующими принципами проведения прерывистого гемодиализа: небольшая (не более 2 часов) длительность первой процедуры с последующим постепенным увеличением времени до 3-4 часов; проведение процедур ежедневно (не через день) до стабилизации состояния больного; поддержание невысокой скорости перфузии (150-250 мл/мин в зависимости от нормальной массы тела); ограничение объема выведения жидкости («чистая» ультрафильтрация не должна превышать 4000 мл даже при выраженных отеках); доля снижения мочевины должна составлять менее 40% для предотвращения синдрома дезэквилибрации; желателен диализ (гемодиафильтрация) с бикарбонатным, а не ацетатным, диализирующим раствором.

4. Продолжительную вено-венозную . гемофильтрацию рекомендуем проводить больным с наличием: эндотоксикоза тяжелой степени, сопровождающегося нестабильной гемодинамикой; гипергидратации, сопровождающейся нестабильной гемодинамикой и резистентностью к консервативной дегидратации; сепсиса, сопровождающегося синдромом полиорганной недостаточности; острого респираторного дистресс-синдрома в составе СПОН; тяжелой полиорганной недостаточности с поражением четырех и более систем.

5. Для определения вероятности выживания конкретного обследуемого больного с ОПН на фоне синдрома полиорганной недостаточности рекомендуем воспользоваться компьютерной программой, созданной на основании математико-статистической модели, представленной в данной работе, учитывающей информативные показатели: количество пораженных систем и органов, уровень сознания по шкале ком Глазго, наличие инотропной поддержки гемодинамики, ИВЛ, уровень общего билирубина, мочевины и креатинина сыворотки крови.

6. Для прогнозирования восстановления функции почек у конкретного обследуемого больного с ОПН на фоне СПОН, целесообразно воспользоваться компьютерной программой, представленной в данной работе, учитывающей информативные показатели: наличие сердечнососудистой недостаточности, уровень сознания по шкале ком Глазго, количество пораженных систем и органов, количество тромбоцитов, фибриногена, уровень Na+ в плазме крови, содержание белка в моче, длительность стадии олигоанурии.

7. Для проведения объективной оценки тяжести состояния пациентов с острой почечной недостаточностью на фоне дисфункции других органов и систем, следует с первых суток наблюдения использовать шкалы APACHE II и LODS, обладающие высокой прогностической значимостью. В динамике заболевания для оценки риска неблагоприятного исхода возможно использование шкал SOFA и SAPS II со вторых суток и MODS с пятых суток наблюдения.