Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Эволюция кардиоваскулярной патологии у детей и подростков Европейского Севера России

На правах рукописи

Меньшикова Лариса Ивановна

Эволюция кардиоваскулярной патологии у детей и подростков Европейского Севера России

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2005 г.

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северный государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации», на кафедре педиатрии и пропедевтики детских болезней.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Валерия Ивановна Макарова Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Виктория Афанасьевна Тсрновская доктор медицинских наук, профессор Елена Александровна Дегтярева доктор медицинских наук, профессор Татьяна Григорьевна Авдеева

Ведущая организация:

Научный центр здоровья детей РАМН (г. Москва)

Защита диссертации состоится « 2005 г в /Г*

часов на заседании диссертационного совйа Д 208.004 02 Северного государственного медицинского университета (163061, г Архангельск, Троицкий пр., 51)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации» (163061, г Архангельск, пр. Троицкий, 51.).

Автореферат разослан « Т2 »^£¿4*^2005 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Титова Л. В

гоо 6-4 " юг*

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Сердечно-сосудистые заболевания привлекают внимание исследователей не только в связи со значительной распространенностью, прогрессирующим течением, но и с существенным вкладом в инвалидюацию, определяющим влиянием на показатели смертности (Чазов Е.И , 1992, Школьникова MA,2003, Norell S Е ,1995, Sans S. et al ,1997) В промышленно развитых странах почти половина общей смертности, одна треть стойкой инвалидности и 10-20% посещений больными врача обусловлены сердечно-сосудистыми заболеваниями (Вихерт AM., Чаклин А.В., 1990).

В экстремальных климатогеографических и экологических условиях Европейского Севера России именно сердечно-сосудистая система во многом определяет течение адаптационных процессов, а высокая распространенность кардиоваскулярной патологии оказывает значительное влияние на показатели здоровья населения (Макарова В.И., 1995, Баранов А А, 1999) Немаловажным является и то обстоятельство, что расходы системы здравоохранения на оказание медицинской помощи больным с заболеваниями сердца и сосудов имеют тенденцию к росту (Салтман Р.Б , Фигейрас Дж, 2000, Peterson ED et al, 2000)

По данным официальной статистики заболеваемость взрослого населения сердечно-сосудистой патологией в 4,5 раза выше, чем детского. В структуре кардиоваскулярной патологии у детей, в отличие от взрослых, преобладают так называемые функциональные и пограничные расстройства, обусловленные, в первую очередь, общебиологическими закономерностями и анатомо-физиологическими особенностями растущего организма (Леонтьева И В , 2000, Школьникова М.А., 2003). В то же время, как показывают исследования, вследствие поздней диагностики, недостаточно эффективной и несвоевременной медицинской помощи и профилактики функциональные изменения сердечно-сосудистой системы, манифестирующие в детском и подростковом возрасте, пролонгируют, прогрессируют, трансформируются в органическую патологию и часто становятся причиной инвалидности и смертности в последующие возрастные периоды (Fletcher G.F. et al., 2002).

В связи с этим актуальным является изучение факторов риска кардиоваскулярной патологии у детей и подростков, т.к. методы первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний основываются, прежде всего, на воздействии на модифицируемые факторы риска. По данным литературы (Брязгунов И.П , 2000, Vogele С., Steptoe А, 1993), остается недостаточно изученным влияние психологических особенностей личности,

типа акцентуации характера на раз татологии.

Известно, что процессы формирования психологических особенностей личности наиболее интенсивно идут в подростковом возрасте. В связи с этим, тип акцентуации личности подростка рассматривается как один из факторов риска формирования определенной патологии сердечнососудистой системы

Исследования в области детской кардиологии свидетельствуют о том, что у детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в 75-81 % выявляются малые аномалии развития сердца (Земцовский Э В, 1998, Мартынов А И и соавт , 2000, Гнусаев С Ф и соавт., 2000, Сапдс1оч1 М М е1 а1,1992), однако их значение в прогнозе, течении и исходе заболеваний сердечно-сосудистой системы изучено недостаточно

Несмотря на очевидные успехи в области диагностики сердечнососудистой патологии, для раннего выявления кардиоваскулярных нарушений и верификации диагноза, не всегда оказывается достаточным использование только традиционных методов В настоящее время необходима разработка новых и совершенствование уже имеющихся методов определения электрофизиологических свойств миокарда, разработка критериев оценки выявленных изменений у детей и подростков с кардиоваску-лярной патологией (Капущак О В и соавт , 2000) Методы электрокардиографии высокого разрешения и определения дисперсии реполяризации не получили, до настоящего времени, широкого распространения в педиатрической практике, но их потенциальные возможности в ранней диагностике кардиоваскулярной патологии чрезвычайно высоки (Иванов Г Г и соавт . 1999, Никитин Ю П и соавт , 2002. Тап^ауа N , 1995)

По мнению большинства авторов, применение современных диагностических и лечебных технологий требует экономически обоснованного подхода к их применению (Стародубов В И и соавт , 1999, Ваганов Н Н , 2000, Колетова М В и соавт., 2002). Наиболее перспективным способом эффективного использования ресурсов здравоохранения при организации специализированной кардиологической помощи детскому населению является внедрение стационарозамещающих технологий Вместе с тем, по данным А А. Корсунского (2001) в целом по стране койки дневных стационаров для детей составляют лишь 2% к их общему числу, что является крайне недостаточным, внедрение стационарозамещающих видов медицинской помощи детям идет низкими темпами

Выявление медико-социальных факторов риска при проведении массовых исследований, определение роли и значимости современных технологий в ранней диагностике патологии сердечно-сосудистой системы, использование экономически обоснованных и эффективных методов в организации специализированной кардиологической помощи детям и подросткам ликтуех .необходимость более детального изучения данной проблемы..«Ь'о 'Й'бЬрУШМЖЯ^ить нашей работы

£ ЧЛ»-»1Ц » -4-

▼ Мк М* АД *

Цель исследования: на основании исследования эпидемиологии, факторов риска, структуры сердечно-сосудистых заболеваний у детей и подростков в условиях Европейского Севера России изучить эволюцию кардиоваскулярной патологии; разработать и внедрить оптимальную модель организации специализированной кардиологической помощи детям и подросткам с использованием стационарозамещающих технологий, определить ее клинико-экономическую эффективность

Задачи исследования:

1 На основании эпидемиологического исследования определить истинную распространенность, структуру, динамику превалентности и инцидентности кардиоваскулярной патологии у детей и подростков за последние 10 лет в Архангельской области

2 Определить влияние патологии сердечно-сосудистой системы на показатели младенческой и детской смертности; установить особенности формирования инвалидности при заболеваниях сердечно-сосудистой системы у детей и подростков

3 Выявить наиболее значимые и наиболее распространенные кли-нико-анамнестические факторы риска по развитию сердечно-сосудистой патологии у детей и подростков Проанализировать влияние психологических особенностей личности на формирование кардиоваскулярной патологии у детей подросткового возраста

4. На основании комплексного клинико-инструментального обследования изучить влияние синдрома дисплазии соединительной ткани сердца на формирование кардиоваскулярной патологии.

5 Определить значимость современных диагностических технологий (электрокардиографии высокого разрешения и дисперсии реполяриза-ции) в раннем выявлении сердечно-сосудистой патологии у детей и подростков; оценить чувствительность, специфичность и диагностическую информативность данных методов в отношении развития нарушений сердечного ритма и проводимости

6 Разработать и внедрить оптимальную модель организации специализированной кардиологической помощи детям и подросткам с использованием стационарозамещающих технологий, оценить ее клинико-экономическую эффективность

Положения, выносимые на защиту

1. Эпидемиологические характеристики кардиоваскулярной патологии у детей и подростков Архангельской области характеризуются устойчивыми негативными тенденциями, которые проявляются ростом превалентности и инцидентности болезней сердечно-сосудистой системы, их сущест-

венным влиянием на показатели младенческой и детской смертности, детской инвалидности.

2 У детей и подростков ведущее место в структуре кардиоваскулярной патологии занимают нарушения, обусловленные общебиологическими закономерностями и анатомо-физиологическими особенностями растущего организма, на втором месте анатомические нарушения - малые аномалии развития сердца и врожденные пороки сердца, а приобретенные заболевания составляют лишь 4,6% против 79,8% во взрослой популяции

3. Сравнительный анализ показателей, характеризующих эволюцию кардиоваскулярной патолог™, свидетельствует о высоком уровне заболеваемости сердечно-сосудистой системы у детей и подростков в сочетании с низким уровнем смертности от болезней системы кровообращения и врожденных пороков сердца, снижении показателя инвалидности у детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, уменьшении инвалидиза-ции детей с врожденными пороками сердца в регионе Полученные данные указывают на хорошую выявляемость заболеваний, адекватное диспансерное наблюдение, доступность и эффективность специализированной кардиологической помощи для детей и подростков

4. В спектре выявленных медико-биологических факторов риска, который сходен с таковым у взрослых, у подростков существенную роль играет тип акцентуации характера, взаимосвязанный с исходным вегетативным тонусом Одним из факторов риска, определяющим формирование кардиоваскулярной патологии, являются малые аномалии развития сердца Высокая частота сердечной стигматизации сочетается с фенотипическими признаками дисплазии соединительной ткани, с функциональными систолическими шумами, нарушениями сердечного ритма и проводимости, врожденными пороками сердца.

5 Ранняя диагностика, а, следовательно, и своевременная профилактика патологии сердечно-сосудистой системы, возможна при включении в комплексное обследование детей и подростков таких методов, как электрокардиография высокого разрешения и определение дисперсии реподя-ризации, которые имеют высокую специфичность (98%) и диагностическую информативность (80%), особенно при нарушениях сердечного ритма и проводимости.

Концепция работы. Высокий уровень заболеваемости кардиоваскулярной патологией детей и подростков исследуемого региона рассматривается как результат сочетанного влияния комплекса медико-биологических, психологических и социальных факторов, которые, не являясь высокоспецифичными для данной географической зоны в целом, вместе с тем обусловливают региональные особенности распространенности, интенсивности, структуры заболеваний.

Эпидемиологические показатели в изучаемом регионе свидетельствуют о сочетании высокого уровня заболеваемости с низким уровнем смертности от болезней системы кровообращения и врожденных пороков сердца у детей и подростков, существенном влиянии кардиоваскулярной патологии на показатели детской и младенческой смертности, снижении показателя инвалидности у детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в т ч. и при врожденных пороках сердца.

Базисом для формирования кардиоваскулярной патологии > детей и подростков является отягощенная наследственность, неблагоприятный перинатальный анамнез, фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани и малые аномалии развития сердца, эпилептоидный тип акцентуации характера в подростковом возрасте

Для раннего выявления кардиоваскулярных нарушений, верификации диагноза, прогноза течения и исхода заболевания, наряду с традиционными, необходимо использование современных методов диагностики, таких как электрокардиография высокого разрешения и определение дисперсии реполяризации.

Сравнительное проспективное изучение эволюции кардиоваскулярной патологии у детей и подростков позволило обосновать концепцию приоритетного использования стационарозамещающих технологий в оказании кардиологической помощи детскому населению Такая форма организации кардиологической помощи как консультативно-диагностический центр с амбулаторным дневным стационаром имеет высокую медико-социальную и экономическую эффективность, позволяет внедрить современные диагностические технологии раннего выявления заболеваний сердечно-сосудистой системы, увеличить интенсивность работы лечебно-профилактических учреждений, а также повысить объем и качество окашваемой медицинской помощи детям при уменьшении финансовых затрат на ее оказание.

Научная новизна

Впервые проведено изучение динамики показателей заболеваемости и структуры кардиоваскулярной патологии у детей и подростков, определено влияние на показатели младенческой, детской смертности и инвали-дизации детского населения (0-18 лет), проживающего на Европейском Севере России

Впервые у детей и подростков данного региона изучены клинико-анамнестические факторы риска и определена их значимость в генезе кардиоваскулярной патологии Доказано значение акцентуаций характера в формировании кардиоваскулярной патологии у детей и подростков, впервые установлена взаимосвязь типа акцентуации характера и исходного вегетативного тонуса Доказано, что высокая частота сердечной стигматиза-

ции в сочетании с фенотипическими признаками дисплазии соединительной ткани, является маркером кардиоваскулярной патологии у детей и подростков

Впервые определена специфичность и диагностическая значимость регистрации поздних потенциалов желудочков методом электрокардиографии высокого разрешения, определения дисперсии реполяризации для диагностики групп риска по развитию аритмий у детей и подростков Впервые доказана роль патологического паттерна (наличие поздних потенциалов желудочков в сочетании с увеличением дисперсии интервата С>Т) в прогнозе нарушений сердечного ритма, в частности дисфункции синусового узла.

Впервые в регионе проведена оценка медицинской, социальной и экономической эффективности стационарозамещающих технологий в организации специализированной кардиологической помощи детям и подросткам

Практическая значимость работы

На основании многомерного статистического анализа разработана оценочная таблица для выявления среди детей и подростков групп риска по развитию кардиоваскулярной патологии Полученные данные дали возможность определить группы детей и подростков, нуждающихся в профилактических мероприятиях по устранению факторов риска кардиоваскулярной патологии при проведении диспансерного наблюдения

Доказана целесообразность включения в комплексное обследование детей и подростков для раннего выявления кардиоваскулярной патологии таких методов, как электрокардиография высокого разрешения и определение дисперсии реполяризации Установлены нормативные показатели, пороговые значения электрокардиографии высокого разрешения и дисперсии интервала ()Т у 5доровых и детей с кардиоваскулярной патологией.

Доказана необходимость выявления фототипических признаков дисплазии соединительной ткани, акцентуаций характера у подростков в качестве маркеров и факторов риска развития кардиоваскулярной патологии

Полученные результаты позволили обосновать, разработать и внедрить модель оказания специализированной кардиологической помощи детям и подросткам с использованием стационарозамещающих технологий В промышленных городах с небольшой численностью населения высокую клинико-экономическую эффективность имеет такая форма организации медицинской помощи как консультативно-диагностический центр с дневным амбулаторным стационаром

Внедрение результатов в практику

Результаты работы внедрены в практику детских лечебно-профилактических учреждений Архангельской области (акты внедрения от 30 марта и 23 апреля 2004 г), а также в учебный процесс Северного государственного медицинского университета (акт внедрения от 24 марта 2004 г ) Работа выполнена по плану ГНТП «Здоровье населения России», региональной научно-технической программы «Здоровье населения Европейского Севера», программы «Дети России», подпрограмма «Дети Севера» (№ государственной регистрации 01990001074) Результаты работы послужили основанием для разработки муниципальной целевой программы развития здравоохранения Северодвинска на 2001-2003гг.

Апробация работы

Материалы исследования представлены и обсуждены на I конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Москва, 1997), на V, VI, VII, VIII Российском национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1998,1999,2000,2001), на III и IV Международном славянском конгрессе по электростимуляции и электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 1998, 2000), на Конгрессе «Детская кардиология» (Москва, 2000, 2004), на Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология, основанная на доказательствах» (Москва. 2000) на научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и фармакогенетика в педиатрии» (Москва, 2000), на международной конференции «Региональная система развития комплексной помощи ребенку» (Архангельск. 2000), на научно-практической конференции "Медико-биологическая и экстремальная педиатрия" (Москва, 2000), на Пироговской научной конференции (Москва, 2001), на Всероссийской научной конференции «Кардиология XXI век» (Санкт-Петербург 2001), на V международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Турция, 2001), на международной научной конференции «Проблемы кардиологии, которые мы берем с собой в XXI век» (Архангельск, 2001), на XXXIX международной научно-практической конференции «Ребенок и Север» (Мурманск, 2001), на международном молодежном экологическом форуме стран Баренц-региона (Архангельск, 2001), на V международной конференции «Практическая превентивная кардиология» (Япония, 2001), на научно-практических конференциях молодых ученых СГМУ (Архангельск, 1999, 2000), на ежегодных научно-практических конференциях «Состояние здоровья детей Государственного Российского центра атомного судостроения» (1998-2003), на итоговых научных сессиях СГМУ (Архангельск, 1998 - 2002), на XXXI Ломоносовских чтениях (Архангельск, 2004), на тематических врачебных конференциях в лечебно-профилактических учреждениях Архангельской области (2000 - 2004)

По материалам диссертации опубликовано 57 печатных работ, из них в центральной печати - 12, методических рекомендаций - 3, монографий - 1

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 259 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования и заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Работа иллюстрирована 35 таблицами, 28 рисунками Библиография включает 341 источник, из них 200 отечественных и 141 иностранных

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с поставленными задачами основу настоящей работы составили 2 этапа исследований, проведенных в 1995-2003гг

На 1 этапе проведен медико-статистический анализ динамики показателей заболеваемости, смертности, инвалидизации и структуры кар-диовасгулярной патологии у детей и подростков Архангельской области Для получения объективной информации и проведения анализа использовались материалы статистических отчетов, утвержденных МЗ РФ, были разработаны макеты статистических таблиц, графиков, диаграмм

С целью изучения распространенности, динамики показателей заболеваемости кардиоваскулярной патологией проведено сплошное одномоментное эпидемиологическое исследование в популяции детей и подростков от 0 до 17 лет Проанализировано 43 ООО историй развития детей (форма 112/у), проведена выкопировка данных о патологии сердечнососудистой системы методом механической выборки (учитывалась каждая четвертая форма).

На 2 этапе проведено комплексное клинико-инструментальное обследование 664 детей в возрасте от 0 до 17 лет с заболеваниями сердечнососудистой системы. Данная группа сформирована методом простой рандомизации по результатам проведенного эпидемиологического исследования Данная выборка была репрезентативной, т к была извлечена из генеральной совокупности случайным образом Для обеспечения репрезентативности выборки число необходимых объектов исследования определялось по таблицам К А Отдельновой (1970).

Все обследованные были распределены на возрастные группы в соответствии с социально-административным подходом к возрастной периодизации, принятым в отечественном здравоохранении при наблюдении за детьми и подростками Число детей первого года жизни (с 0 дней

-ю-

до 11 месяцев 29 дней) составило 59 человек (8,9%), детей раннего возраста (с 1 года до 2 лет 11 месяцев 29 дней) - 118 человек (17,8%), дошкольного возраста (с 3 лет до 6 лет 11 месяцев 29 дней) - 145 человек (21,8%), школьного возраста (с 7 до 14 лет 11 месяцев 29 дней) -185 человек (27,8 %), подростков (с 15 до 17 лет 11 месяцев, 29 дней) - 157 человек (23,7%) Мальчиков было 310 (46,6%), девочек - 354 (53,4%)

В качестве контрольной группы обследован 51 ребенок с 1 и 2 группой здоровья, не имевший в анамнезе заболеваний сердечно-сосудистой системы, не болевший в течение месяца перед исследованием острыми заболеваниями и не имевший патологии при ультразвуковом исследовании сердца.

Диагнозы заболеваний сердечно-сосудистой системы верифицированы согласно Международной классификации болезней X пересмотра и общепринятым в отечественной педиатрии классификациям

Для анализа заболеваемости и смертности использовался ретроспективный анализ, материалы государственной статистики НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им Н.А.Семашко Российской академии медицинских наук, медицинского информационно-аналитического центра департамента здравоохранения Архангельской области. Для анализа заболеваемости и смертности использовались интенсивные и экстенсивные показатели расчеты проводились по методикам, рекомендуемым ВОЗ.

Изучение биологического, генеалогического и социального анамнеза у детей и подростков проводилось путем анализа анкетных данных, историй развития (уч ф № 112/у), медицинских карт (уч ф №26/у). Использовались методы выкопировки данных из первичной медицинской документации, непосредственное наблюдение, интервьюирование (очный опрос), анкетирование (заочный опрос) и комбинации этих методов. Для сбора анамнеза использовали Протокол, разработанный экспертами кардиологического бюро ВОЗ, для изучения факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у детей Для изучения анамнестических данных были разработаны индивидуальные регистрационные карты, в которые вносили сведения о состоянии здоровья матери, течении беременности и родов, а также данные о развитии ребенка с момента рождения до момента обследования и в катамнезе.

Клиническое исследование заключалось в объективном обследовании детей и подростков по общепринятой методике с использованием фи-зикальных методов исследования и общепринятых лабораторных тестов

Отягощенную наследственность по заболеваниям сердечнососудистой системы оценивали клинико-генеалогическим методом' проводился сбор и анализ родословных не менее трех поколений, учитывали

наличие ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у мужчин до 55 лет, у

женщин до 65 лет), случаев внезапной смерти у родственников в молодом возрасте (до 40 лет), рассчитывали индекс наследственной отягощенности

Проводилось определение акцентуаций характера с использованием стандартных экспериментально-психологических опросников, выявление фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани по методикам Т. Милковска-Димитровой, А Каракашовой (1984), P. Beighton et al. (1990), Э.В. Земцовского (1998)

Инструментальное обследование включало проведение следующих исследований электрокардиография, эхокардиография с допплеркардио-графией, электрокардиография высокого разрешения, определение дисперсии интервала QT, электроэнцефалография, эхоэнцефалография, ней-росонография, лабораторные исследования Для оценки деятельности вегетативной нервной системы использовали таблицы оценки исходного вегетативного тонуса А М Вейна, адаптированные к детскому возрасту Н А Белоконь, метод ритмокардиоинтервалографии и клиноортостатическую пробу По показаниям для верификации диагноза пациентам проводили электрокардиографическое исследование с применением функциональных проб, холтеровское моншорирование ЭКГ и АД, рентгенографию сердца, шейного отдела позвоночника, реоэнцефалографию, ультразвуковое исследование почек, надпочечников, щитовидной железы, лабораторные исследования.

Математическая обработка проведена с помощью прикладных программ Statgraphics, MS Excel 7,0 на ПЭВМ в информационной среде Windows 2000 ХР с использованием параметрических и непараметрических критериев Применяли параметрический метод вариационной статистики с вычислением средней величины (X), ошибки средней (Sx), среднеквадратичного отклонения (5) Уровень значимости различий и достоверность результатов оценивали с использованием t критерия Стьюдента, U критерия Уилкоксона-Манна-Уитни. Оценку динамических рядов заболеваемости (полиномиальный тренд) проводили с помощью регрессионного анализа с определением коэффициента детерминации Анализ качественных признаков проводили непараметрическим методом с использованием критерия х2 с оценкой достоверности по Стьюдсн г\, точного критерия Фишера Для изучения наличия и тесноты связи между статистическими величинами применяли корреляционный анализ с использованием показателя корреляции Пирсона, рангового критерия Спирмсна, учитывались только достоверные корреляции Для разработки таблиц оценки факторов риска использована методика многомерного статистического анализа (Шиган Е Н ,1986) Чувствительность, специфичность и диагностическую информативность примененных методов диагностики определяли путем составления четырехпольной таблицы (Флетчер Р и соавт , 1998).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты проведенного эпидемиологического исследования свидетельствуют о том, что высокий уровень заболеваемости кардиоваску-лярной патологией населения Архангельской области отражает современные общероссийские тенденции. Вместе с тем. анализ показателей заболеваемости, смертности, инвалидности детского населения позволил выявить ряд особенностей, характеризующих эволюцию кардиоваскулярной патологии на протяжении последнего десятилетия

Ретроспективный анализ заболеваемости сердечно-сосудистой патологией населения Архангельской области за период с 1992 по 2002 гг выявил рост общей заболеваемости у взрослых в 1,6 раза, у подростков - в 1,8 раза, у детей - в 1,6 раза Инцидентность как наиболее чуткий показатель, отражающий заболеваемость населения, увеличилась у взрослых в 1,8 раза, у подростков - 2 раза, у детей - 1,4 раза Темпы роста первичной заболеваемости у подростков выше, чем у детей в 1,5 раза

Выявлена положительная сильная корреляционная связь между показателями инцидентности сердечно-сосудистой патологии у взрослых и у подростков (г=+0,83), у взрослых и у детей и подростков (г=+0,88), средней силы прямая связь между показателями инцидентности сердечнососудистой патологии у взрослых и у детей (г=+0,50).

Ретроспективный анализ показателей превалентности кардиоваскулярной патологии населения Архангельской области показал, что в течение всего периода наблюдения темпы роста превалентности у детей и подростков были выше таковых у взрослых (рис 1)

1997 1998 1999 2000

I превалентность у детей и подростков Е2ШЗ превалентность у взрослых -А—инцидентность у детей и подростков инцидентность у взрослых

Рис. 1. Динамика темпов роста инцидентности и превалентности сердечнососудистых заболеваний населения Архангельской области (19922002 гг.)

Динамика темпа роста инцидентности, напротив, имела противоположную тенденцию на протяжении последнего десятилетия темпы роста инцидентности были выше у взрослых У детей и подростков на протяжении практически всего последнего десятилетия темп роста превалентно-сти превышал темп роста инцидентности. Установлена положительная сильная связь между темпами роста превалентности и инцидентности кар-диоваскулярной патологии у взрослых и детей и подростков (г^+0,93 и г=+0,88 соответственно) Оценка динамических рядов заболеваемости (полиномиальный тренд), проведенная с помощью регрессионного анализа, позволила выявить высокий уровень роста превалентности и инцидентности у взрослых и у подростков

Выявленные нами закономерности показателей превалентности и инцидентности у взрослого населения свидетельствуют о низкой обращаемости за медицинской помощью взрослых больных с диагностированными заболеваниями сердечно-сосудистой системы С одной стороны это зависит от субъективного отношения людей к состоянию своего здоровья, с другой - от доступности медицинской помощи. Вместе с тем, преобладание темпов роста превалентности над темпами роста инцидентности у детского населения позволяют констатировать оптимальную организацию наблюдения за детьми и подростками с кардиоваскулярной патологией по сравнению со взрослыми.

Проведенный нами анализ показателей смертности детей от 0 до 14 лет от заболеваний сердечно-сосудистой системы за последние 25 лет на примере одного из промышленных городов Архангельской области показал, что данный показатель существенно ниже российского (0,19%о и 0,58%о соответственно). В структуре причин смертности 22,4% составляли врожденные пороки сердца (ВПС) и органические поражения сердечнососудистой системы.

Определяющее значение аномалий сердечно - сосудистой системы в причинах детской смертности подтверждалось однонаправленными изменениями уровня смертности от ВПС и врожденных пороков развития в целом, получена прямая сильная связь между этими показателями (г=+0,76) (рис 2).

При этом ВПС занимают первое .место среди врожденных пороков развития, приведших к смерти, составляя 36,1%. Установлено, что высокий уровень заболеваемости кардиоваскулярной патологией у детей и подростков сочетался с низким уровнем смертности от болезней системы кровообращения и ВПС.

-♦-Уровень смертности от ВПР Уровень смертности от ВПС

Рис. 2. Сравнительная характеристика уровня смсршости от врожденных пороков развития и ВПС на 10 ООО населения (1982-20021 г.)

В структуре причин детской инвалидности болезни сердца и сосудов имели достаточно стабильный удельный вес и в течение последних 20 лет составляли 4,6% Результаты нашего исследования свидетельствуют об эволюции структуры инвалидности детей с заболеваниями сердечнососудистой системы за последние 20 лет (рис 3).

1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002

@ ВПС @ другие заболевания сфдечн<>сюсудисгой системы

Рис. 3. Изменение С1руктуры инвалидности у детей и подростков с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (1982-2003 гг.)

В 80-ые годы в 100% случаев инвалидность по причине заболеваний сердечно-сосудистой системы была обусловлена врожденными пороками сердца Через 20 лет только 70,6% детей-инвалидов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы имели врожденный порок сердца, а в 29,4% случаев причиной инвалидности являются другие заболевания, преимущественно нарушения сердечного ритма

Удельный вес детей-инвалидов с врожденными пороками сердца среди всех детей-инвалидов с врожденными пороками развития остается стабильным на протяжении последних шести лет и составляет в среднем 17,7% При этом инвалидизация детей с врожденными пороками сердца неуклонно снижалась с 18,6% в 1999 I до 5,7% в 2003 г (рис 4) Структура ВПС у детей-инвалидов отличается от структуры ВПС в целом' существенно чаще среди детей-инвалидов регистрируется тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов и другие пороки синего типа, значительно реже такие пороки, как открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки (р< 0,05)

1999 2000 2001 2002 2003

0Дети с ВПС, не являющиеся инвалидами а Дети-инвалиды с ВПС

Рис. 4.Удельный вес детей-инвалидов среди всех детей с ВПС 1999-2003 гг.

Результаты катамнестического наблюдения за 37 детьми-инвалидами, которым была проведена оперативная коррекция ВПС, свидетельствуют о том, что у 28 (75,7%) из них инвалидность была снята. Выявленные нами закономерности позволяют утверждать, что своевременная оперативная коррекция пороков вкупе с реабилитационными ме-

тодиками, оказала существенное положительное влияние на показатели инвалидизации детей с кардиоваскулярной патологией

Сравнительный анализ показателей, характеризующих эволюцию кардиоваскулярной патологии в Архангельской области и других регионах России, свидетельствует о том, что в Архангельской области отмечается высокий уровень заболеваемости сердечно-сосудистой системы у детей и подростков в сочетании с низким уровнем смертности от болезней системы кровообращения и врожденных пороков сердца, снижение показателя инвалидности у детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, уменьшение инвалидизации детей с врожденными пороками сердца. Полученные данные свидетельствуют о хорошей выявляемое™ заболеваний, адекватном диспансерном наблюдении и доступности специализированной кардиологической помощи для детей и подростков

Социальный портрет семьи, в которой воспитывается ребенок - инвалид с кардиоваскулярной патологией, характеризовался низким образовательным уровнем родителей (у ЗТ)%), у преобладающей части женщин (более 50%) работа носила надомный и низкоквалифицированный характер, часто не по специальности, отмечался низкий уровень материальной обеспеченности, при котором подушевой доход не превышал минимального прожиточного минимума, отмечено преобладание неполных семей. Большинство родителей не имели возможности организовать детям летний отдых, только 13% детей оздоравливались в санаторно-курортных учреждениях В семьях возникали трудности при организации учебного процесса детей-инвалидов

В структуре кардиоваскулярной патологии по результатам эпидемиологического исследования 1 место занимали нарушения сердечного ритма (НСР) - 39%, 2 место - нейроциркуляторная дистония (НЦД) -36%, 3 место - врожденные пороки сердца (ВПС) - 11%. Малые аномалии развития (MAP) сердца составляли - 7%, артериальная гипертензия (АГ) -5%, кардиты - 1%, прочие заболевания - 1% (рис 5). Установлен относительно высокий удельный вес систолических шумов (35,2%), которые у девочек выявлялись в 1.7 раза чаще, чем у мальчиков В процессе углубленного обследования и длительного катамнестического наблюдения у половины детей и подростков систолический шум не регистрировался, у 36,6% детей - являлся симптомом ряда заболеваний сердечно-сосудистой системы, сопровождался сонографическими и электрокардиографическими изменениями.

прочие 1%

МАР сердца 7%

х кардиты 1%

Рис. 5. Структура кардиоваскулярной паюлогии у детей и подростков по данным эпидемиологического исследования

Мы выявили, что у детей раннего возраста достоверно чаще встречались врожденные пороки сердца, нарушения сердечного ритма, кардиты, у детей дошкольного возраста - малые аномалии развития сердца, у детей школьного возраста - нейроциркуляторная дистония, у подростков - артериальная гипертензия, нейроциркуляторная дистония (р<0,01, р<0,()01)

Необходимо подчеркнуть, что структура заболеваемости кардиоваскулярной патологией детского населения существенно отличалась от таковой у взрослых У детей и подростков в структуре кардиоваскулярной патологии превалировали нарушения, обусловленные общебиологическими закономерностями и анатомо-физиологическими особенностями растущего организма (нарушения сердечного ритма, кардиальные проявления синдрома вегетативной дистонии), на втором месте - анатомические нарушения (малые аномалии развития сердца и врожденные пороки сердца), а приобретенные заболевания, в отличие от взрослой популяции, составляли лишь 4,6% против 79,8%

По результатам эпидемиологического исследования распространенность сердечно-сосудистой патологии среди детей и подростков составила 61,8 %0, что превышает данные официальной статистики в 3 раза (рис 6) Принимая во внимание, негативные эпидемиологические тенденции мы сосредоточили свое внимание на клинико-анамнестических факторах риска, которые могут быть выявлены при сборе анамнеза у пациента, не требуют проведения лабораторных и функциональных исследований, а, следовательно, выявляются при проведении массовых скрининговых обследований и могут быть использованы в клинической практике врача-педиатра

30 т

сердца

Рис. 6. Распросфаненность заболеваний сердечно-сосудист ой системы у дегей и подрос (ков по данным эпидемиологического исследования (на 1000 детского населения)

На основании многомерного статистического анализа мы получили убедительные данные о том, что такие перинатальные факторы как асфиксия при рождении, хроническая внутриутробная гипоксия, перинатальное поражение центральной нервной системы, внутриутробная гипотрофия, сочетание 3-х и более неблагоприятных факторов течения беременности и родов имели высокие диагностические коэффициенты (табл. 1). Эти факторы играли роль в формировании сердечно-сосудистой патологии преимущественно у детей раннего возраста Внешнесредовые модифицируемые факторы (недостаточная двигательная активность, эмоциональное перенапряжение, предпочтение соленой пище в питании) чаще диагностировались и были более значимыми в школьном возрасте.

Разработанная таблица оценки факторов риска позволила выявить три группы детей, высокого риска (32,9 - 40,0 баллов), группа внимания (25,7 - 32,8 балла), группа низкого риска (18,5 - 25,6 балла)

Таблица 1

Оценка факторов риска развития

кардиоваскулярной патологии у детей

Показатель ИП К НИП КНИП, баллы

Наследственность патолопией сердечно-сосудистой системы - отягощена - не отягощена 180,11 75,39 2,39 1,61 0,67 3,85 1,6

Гестоз 2 половины беременности - есть - нет 161,36 77,16 2,09 1,44 0,69 3,01 1,44

Нейроциркуляторная дистония во время беременности - есть - нет 141,68 86,73 1,63 1,26 0,77 2,05 1,25

Асфиксия при рождении -да нет 149,38 80,94 1,84 1,33 0,72 2,45 1,32

Хроническая фетоплацентарная недостаточность -да -нет 165,79 82,01 2,02 1 48 0,70 2,99 1,47

Сочетание трех и более неблагоприятных факторов течения беременности и родов -Да -нет 209,15 72,82 2,87 1,87 0,65 5,36 1,86

Перинатальное поражение центральной нервной системы -Да -нет 165,85 78,19 2,12 1,48 0,7 3,14 1,48

Внутриутробная гипотрофия -да -нет 141,86 91,47 1,55 1,26 0,81 3,03 1,25

Частые респираторные заболевания в раннем возрасте -Да -нет 158,43 73,01 2,17 1,42 0,65 3,08 1,41

Грудное вскармливание менее 3-х месяцев -да -нет 133,33 94,12 1,42 1,19 0,84 1,69 1,19

Недостаточная двигательная активность -да -нет 165,79 82,01 2,02 1,48 0,70 2,99 1,47

Эмоциональное перенапряжение -да -нет 163,98 83,93 1,95 1,46 0,75 2,85 1,46

Предпочтение соленой пище -Да -нет 159,77 64,45 2,48 1,42 0,57 3,52 1,41

ИП - интенсивный показатель, К - коэффициент отношения правдоподобия, НИП - нормированный интенсивный показатель, КНИП - произведение коэффициента отношения правдоподобия на нормированный интенсивный показатель

Наряду с клинико-анамнестическими факторами мы изучили типы акцентуаций характера у подростков с заболеваниями сердечнососудистой системы (рис 7) В целом, у подростков с кардиоваскулярной патологией достоверно чаще, чем у здоровых, определялся эпилептоид-ный тип акцентуации характера, а у здоровых детей превалировали гипер-тимный, лабильный и смешанный типы акцентуации (р<0,05).

ГАХ

[и подростки с заболеваниями ССС □ здоровые

ГАХ - гипертимный, ЛАХ - лабильный, ИАХ - истероидный, ЦАХ - циклоидный, ЭАХ - эпилептоидный, ШАХ - шизоидный, ПАХ - психастенический, САХ - смешанный типы акцентуаций характера

Рис. 7. Типы акцентуаций характера у подросжов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

Анализ частоты встречаемости различных типов акцентуаций характера в зависимости от определенного кардиологического заболевания показал, что у детей с нарушениями сердечного ритма и проводимости достоверно чаще встречались такие типы акцентуации характера как гипертимный, истероидный; у детей с нейроциркуляторной дистонией - эпилептоидный, психастенический (р<0,05)

Наши данные убедительно свидетельствуют о наличии взаимосвязи между акцентуацией характера и исходным вегетативным тонусом" у подростков с эутонией достоверно чаще определялся эпилептоидный тип акцентуации характера, у подростков с симпатикотонией - истероидный

тип, у детей с ваготонией - циклоидный, психастенический, смешанный (р<0,05).

Согласно современным представлениям, малые аномалии развития сердца являются морфологической основой функциональных изменений сердечной деятельности, а при органических поражениях сердца могут усугублять их прогноз У пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы в 2,9 раза чаще, чем у здоровых, определялось более 6 стигм ди-зэмбриогенеза, гипермобильность в трех и более группах суставов

В соответствии с классификацией Т Милковска-Димитровой у детей с кардиоваскулярными заболеваниями и функциональными систолическими шумами значительно чаще выявлялся синдром дисплазии соединительной ткани, чем у здоровых (р<0,001) При этом у здоровых детей регистрировались только легкие проявления данного синдрома

В структуре малых аномалий развития сердца превалировали аномально расположенные хорды левого желудочка (74%) и пролапсы клапанов - 19,2%, у 2/3 обследованных нами детей определялось несколько малых аномалий развития сердца (рис. 8)

Рис. 8. Структура малых аномалий развития сердца у детей и подростков

Малые аномалии развития сердца выявлялись у детей нарушениями сердечного ритма в 74% случаев, преимущественно при синдроме слабости синусового узла, синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта, пароксизмаль-ной тахикардии, хронической непароксизмальной тахикардии, что суще-

(р<0,01).

Пролапс митрального клапана

стаенно выше, чем у детей без нарушений сердечного ритма (р<0,001) У детей с врожденными пороками сердца малые аномалии развития сердца выявлены в 66%, особенно часто при септальных дефектах У детей с функциональными систолическими шумами дополнительные трабекулы и аномально расположенные хорды явились причиной аускультативных эффектов в 2/3 случаев.

Выявлена средней силы прямая связь между количеством стигм ди-зэмбриогенеза у одного индивидуума и частотой малых аномалий развития сердца (г=+0,67), средней силы прямая связь между наличием гипермобильности суставов и пролапсом митрального клапана (г=+0,54)

Установленная высокая частота сердечной стигматизации при кар-диоваскулярной патологии позволяет считать малые аномалии развития сердца одним из факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Для раннего выявления кардиоваскулярных нарушений, наряду с традиционными методами, перспективным представляется использование современных диагностических технологий - электрокардиографии высокого разрешения (ЭКГ-BP) и дисперсии реполяризации Данные методы, к сожалению, не получили до настоящего времени широкого распространения в педиатрической практике Полученные при обследовании здоровых детей пороговые значения показателей ЭКГ-BP позволили установить параметры, свидетельствующие о наличии поздних потенциалов желудочков - потенциалов замедленной деполяризации миокарда Поздние потенциалы желудочков указывают на наличие в миокарде зон с замедленной и фрагментированной активацией которые возникают по причине образования участков фиброзной ткани среди нормально функционирующих миофибрилл Чередование зон нормального и замедленного проведения является необходимым условием возникновения феномена re-entry, лежащего в основе формирования злокачественных нарушений ритма

Установлены достоверные отклонения от нормативных параметров у детей с нарушениями сердечного ритма и проводимости отмечено увеличение Tot QRS, LAS-40, снижение RMS-40 по сравнению с таковыми у здоровых детей (р<0.05), что свидетельствуют о десинхронизации процессов деполяризации.

Критериями наличия поздних потенциалов желудочков считали значения TotQRS > 74,9-88,9 мс, LAS-40 > 26,8-32,7 мс, RMS-40 < 54,986,6 мкВ в зависимости от возраста в соответствии с пороговыми значениями, полученными нами при обследовании здоровых детей (табл 2) Поздние потенциалы желудочков были выявлены у 12 (18,8%) из 64 детей с нарушениями сердечного ритма, у 3 (4,1%) из 74 детей с кардиоваску-лярной патологией без нарушений сердечного ритма, в контрольной группе не зарегистрированы (р<0,01).

Таблица 2

Параметры ЭКГ-BP у здоровых детей и пороговые значения для установления поздних потенциалов желудочков (М± SD) ' tot QRS MC RMS 40, мкВ LAS 40, мс

Возраст, годы

0-3

М± SD

72,05±2,81

Пороговые значения

>74,9

М± SD

124,61±38,0

4-6 ' 76,05±1,27 >77,3 118,72+29,26

_I__I__

7-14 ' 81,86±4,291 >86,2 I 99,95±34,82

15-17 1 85,45±3,47 1 >88,Э I 79,67± 24,75

Пороговые значения <86,6

<89,7

<65,1 <54,9

М± SD

21,78±5,0

Пороговые значения

22,76±7,81

24,90±6,71

>26,8

>30,5

>31,6

27,67±5,06j >32,7

Получена высокая специфичность (98%) и диагностическая информативность (80%) выявления поздних потенциалов желудочков в отношении развития нарушений сердечного ритма Однако чувствительность метода недостаточно высока 19%.

По нашим данным показатели дисперсии интервала <уг ((^Тс!) и дисперсии корригированного интервала ОТ (С5Тс1с) у здоровых детей в возрасте от 0 до 17 лет не зависели от пола и возраста и составляли 21,6±2,81 мс и 26,0±5,77 мс соответственно. Установлено, что у детей с нарушениями сердечного ритма показатель С?Тс1 составлял 28,3±1,14, что достоверно выше, чем у здоровых детей (р<0,05) Увеличение дисперсии интервала ОТ свидетельствует о гетерогенности процессов реполяризации при данной патологии

Мы впервые проанализировали сочетание поздних потенциалов желудочков, которые отражают процессы деполяризации и дисперсию которая отражает процессы реполяризации Установили, что патологический паттерн - сочетание поздних потенциалов желудочков и увеличения дисперсии интервала ОТ - имел высокую специфичность (98%), чувствительность (89%) и диагностическую информативность (80%) при дисфункции синусового узла

Полученные данные служат основанием для того, чтобы рекомендовать ЭКГ-ВР и определение дисперсии реполяризации как высокоинформативные, неинвазивные и доступные методы, позволяющие выявлять предрасположенность к развитию нарушений сердечного ритма и проводимости.

С целью оптимизации затрат здравоохранения нами разработана и внедрена модель оказания специализированной кардиологической помощи детскому населению с использованием стационарозамещающих технологий.

Ключевым моментом явилось создание в 2000 г на базе многопрофильной городской детской больницы, включающей в себя стационар и 4 детских поликлиники, Северодвинского отделения Северного детского кардиоревматологического центра Вначале своей работы помощь детям и подросткам осуществлялась как амбулаторно, так и с использованием коек дневного пребывания при стационаре, а в 2003 г был организован консультативно-диагностический центр с выделением 5 коек дневного стационара.

С 2000 по 2003 гг медицинскую помощь в условиях дневных стационаров получили 1259 детей и подростков с заболеваниями сердечнососудистой системы Отбор больных осуществлялся участковыми педиатрами совместно с заведующими педиатрическими отделениями поликлиник, кардиоревматологами детских поликлиник в соответствии с разработанными показаниями для обследования и лечения в условиях дневного стационара Учитывалась не только медицинские но и социальные условия, а именно место проживания пациента (район города), доступность транспорта, наличие телефонной связи для контроля состояния больного и обратной связи.

В структуре пролеченных в дневных стационарах больных преобладали дети с нарушениями сердечного ритма и проводимости (35,2%), ней-роциркуляторной дистонией (24,2%), малыми аномалиями развития сердца, преимущественно пролапсами клапанов (10,4%), врожденными порогами сердца (8,1%), кардитами (3,1 %), кардиопатия ми перинатального периода (2,4%), хромосомными аномалиями (2,1%), кардиомиопатиями (2,1%), ревматизмом (1,1%), другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и сочетанной патологией (11,3%) Данная структура согласуется с распространенностью кардиоваскулярной патологии, полученной нами при проведении эпидемиологического исследования

В возрастной структуре пациентов дневных стационаров 74,5% от общего числа пациентов составили дети школьного возраста и подростки. Необходимо подчеркнуть, что, по нашему мнению, именно для подростков оказание специализированной кардиологической помощи в условиях амбулаторного дневного стационара является предпочтительным, т.к. при госпитализации подростков в детские больницы возникают проблемы не только лечебно-диагностического, но и юридического, социального и психологического плана.

Для оценки эффективности дневных стационаров использовались медицинские, социальные и экономические критерии.

Медицинскую эффективность оценивали с учетом показателя уровня качества лечения, удельного веса осложнений, летальных исходов, исходов заболеваний. При обследовании и лечении детей и подростков в дневном стационаре осложнений терапии, летальных исходов не отмечено. Анализ результатов лечения показал, что 85% пациентов выписаны с выздоровлением и улучшением, 23% - без перемен в состоянии здоровья, у 2% выявленные отклонения в состоянии здоровья потребовали госпитализации в круглосуточный стационар в плановом порядке Незначительное количество случаев ухудшения состояния больных объяснялось индивидуальным течением заболевания, несоблюдением родителями рекомендаций врача.

По данным экспертной оценки уровень качества лечения в дневном стационаре у детей с кардиологической патологией составил 0,97, что свидетельствует о высоком медицинском эффекте Такой уровень качества лечения сопоставим с уровнем качества в круглосуточном стационаре. Данный факт свидетельствует о том, что часть пациентов с кардиологической патологией может получать лечение в дневных стационарах без снижения клинической эффективности

Социальная эффективность лечения в дневном стационаре по данным социологического опроса была высокой по мнению 88% респондентов.

□ В стационаре

круглосуточного пребывания В В дневном стационаре при

больнице О В амбулаторном дневном стационаре

Рис. 9. Динамика обследованных и пролеченных больных с кардиоваску-лярной патологией в круглосу1 очном и дневном стационарах

Оценка экономической эффективности проводилась на основе мониторинга количества развернутых больничных коек, среднегодовой занятости больничной койки, оборота койки, среднего пребывания больного. Организация дневных стационаров и консультативно-диагностического

центра позволила сократить в течение 2001 -2003 года 35 круглосуточных коек

В динамике число больных с кардиоваскулярной патологией, получивших обследование и лечение в условиях круглосуточного стационара, снизилось в 1,6 раза, а в условиях дневных стационаров - увеличилось в 7,5 раз (рис 9) Этот факт свидетельствует о реальном перераспределении объемов медицинской помощи с дорогостоящей стационарной на более дешевую амбулаторную

Сравнительная характеристика показателей использования коечного фонда свидетельствует о повышении эффективности работы койки в дневных стационарах, особенно амбулаторном, за счет увеличения оборота койки в 3,6 раза, сокращения средней длительности пребывания больного в 4 раза (рис 10) Немаловажным является приближение специализированной помощи к пациенту, возможность проведения лечебно-диагностических мероприятий с сохранением привычных социальных связей и контактов, особенно у детей подросткового возраста

Сравнительная оценка затрат на обследование и лечение больных свидетельствует о высокой экономической эффективности стационарза-мещающих видов помощи В дневных стационарах по сравнению с круглосуточным произошло снижение затрат за счет сокращения расходов на оплату труда персонала (выходные, праздничные, ночные), на коммунальные услуги, питание больных, мягкий инвентарь, стирку белья и другие статьи расходов

кивя средняя занятость койки (дни) Е23оборот койки

-О-средняя длительность лечения (дни)

Рис. 10. Сравнительная характеристика показателей работы койки (1 -

круглосуточный стационар, 2 - дневной стационар при стационаре, 3 - амбулаторный дневной стационар)

Стоимость одного пролеченного больного в амбулаторном дневном стационаре в 2,9 раза меньше, чем в дневном стационаре при больнице и в 3,6 раза меньше, чем в круглосуточном стационаре (рис 11) С учетом количества пролеченных больных экономическая эффективность составила 1 млн 140 тыс. руб. в год

В круглосут стац

В ДС при стац

В амб ДС

0,27

isiiei1

0,4 0 6 0 8

млн руб

Рис. 11. Сравнительная оценка затрат па обследование и лечение детей с кардиоваскулярной патологией (млн. руб. в год)

При этом необходимо заметить, что вклад амбулаторного дневного стационара в общую сумму экономии больше, чем дневного стационара при больнице Использование коек амбулаторного дневного стационара позволило сэкономить 810 тыс руб , коек дневного стационара при больнице - 330 тыс. руб. в год

При создании стратегии дальнейшего развития стационарозаме-щаюших видов помощи мы учитывали внутренние (сильные и слабые стороны) и внешние (возможности, угрозы) обстоятельства ССВУ-анализ деятельности консультативно-диагностического центра с амбулаторным дневным стационаром показал, что в промышленном городе с малой численностью населения такая форма организации специализированной медицинской помощи детям и подросткам с кардиоваскулярной патологии является оптимальной.

Полученные нами данные позволяют утверждать, что применение современных диагностических и лечебных технологий на основе экономически обоснованного подхода является рациональным и эффективным использованием финансовых средств и материальных ресурсов здравоохранения в реальных социально-экономических условиях Реализованная

в промышленном городе с небольшой численностью населения модель организации специализированной кардиологической помощи детям и подросткам в виде консультативно-диагностического центра с амбулаторным дневным стационаром имеет высокую медико-социальную и экономическую эффективность

ВЫВОДЫ

1. Высокая распространенность сердечно-сосудистой патологии (61,8%0). увеличение показателей превалентности в 1,7 раза, инцидентности - в 1,8 раза, преобладание темпов роста превалентности над темпами роста инцидентности, положительная сильная корреляционная связь между показателями заболеваемости сердечно-сосудистой патологией у взрослых и у детей и подростков (г=+0,88) свидетельствуют о негативных тенденциях эволюции заболеваемости кардиоваскулярной патологией у детей и подростков, проживающих в условиях Европейского Севера России

2 В структуре патологии сердечно-сосудистой системы в детской популяции превалируют нарушения сердечного ритма (39%), и нейроцир-куляторная дистония (36%); на втором месте - врожденные пороки сердца (11%) и малые аномалии развития сердца (7%); артериальная гипертензия составила 5%, другие заболевания (2%). В отличие от взрослой популяции, в которой преобладают приобретенные заболевания сердечно-сосудистой системы (79,8%), у детей и подростков ведущее место в структуре кардиоваскулярной патологии занимают нарушения, обусловленные общебиологическими закономерностями, анатомо-физиологическими особенностями растущего организма и анатомические нарушения

3 Заболевания сердечно-сосудистой системы, особенно врожденные пороки сердца, оказывают существенное влияние на показатели младенческой и детской смертности Определяющее значение аномалий сердечно - сосудистой системы в причинах детской смертности подтверждается однонаправленными изменениями уровня смертности от врожденных пороков сердца и врожденных пороков развития в целом в течение последних 25 лет (г=+0,76). При этом врожденные пороки сердца занимают первое место среди врожденных пороков развития, приведших к смерти, составляя 36,1%. Патология сердечно-сосудистой системы составляет 22,4% в структуре смертности детей от 0 до 14 лет

4 В структуре причин детской инвалидности заболевания сердечнососудистой системы, в т.ч. и врожденные пороки сердца, за последние 20 лет составляют 4,6%. Снижение инвалидизации детей с врожденными пороками сердца в 3,3 раза свидетельствует о положительном

влиянии своевременной оперативной коррекции пороков и эффективности реабилитационных мероприятий Социальный статус 78% семей, в которых воспитывается ребенок-инвалид, характеризуется низким образовательным уровнем родителей, недостаточной материальной обеспеченностью, негативными внутрисемейными отношениями

5 Диагностически значимыми клинико-анамнестическими факторами риска развития сердечно-сосудистой патологии у детей и подростков на основании многомерного статистического анализа являются- наследственная отягощснность (3,86 балла), предпочтение соленой пигце (3,52), перинатальная патология центральной нервной системы (3,14), частые респираторные заболевания в раннем возрасте (3.08), внутриутробная гипотрофия (3,03), гестоз 2 половины беременности (3,01), хроническая внутриутробная гипоксия (2,99), недостаточная двигательная активность (2,99), эмоциональное перенапряжение (2,85), асфиксия при рождении (2,55), нейроциркуляторная дистония у матери во время беременности (2,05), раннее искусственное вскармливание (1,69) Самый высокий диагностический коэффициент имеется при сочетании 3-х и более неблагоприятных факторов течения беременности и родов (5,36)

6 Эпилептоидный тип акцентуации характера существенно чаще выявляется у подростков с кардиоваскулярной патологией (р<0,05) Взаимосвязь типа акцентуации характера и исходного вегетативного тонуса подтверждается следующими фактами- у подростков с эутонией достоверно чаще определяется эпилептоидный тип акцентуации характера, у подростков с симпатикотонией - истероидный, у детей с вагото-нией- циклоидный, психастенический, смешанный (р<'0,()5)

7 У пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы в 2.9 раза чаще, чем у здоровых, определяется более 6 стигм дизэмбриогенеза, гипермобильность в трех и более группах суставов (р<0,01) Сущесгвует средней силы прямая связь между количеством стигм дизэмбриогенеза у одного индивидуума и частотой малых аномалий развития сердца (г=+0.67), средней силы прямая связь между наличием гипермобильности суставов и пролапсом митрального клапана (г=+0,54)

8 В структуре малых аномалий развития сердца превалируют аномально расположенные хорды левого желудочка (74%), пролапсы клапанов (19,2%) У 2/3 детей с функциональными систолическими шумами морфологической причиной возникновения аускультативных эффектов являются аномально расположенные хорды левого желудочка Малые аномалии развития сердца достоверно чаще встречаются у детей и подростков с нарушениями сердечного ритма (в 74% случаев), при этом у пациентов с аномально расположенными хордами левого желудочка существенно чаще регистрируются экстрасистолия, эктопичс-

ский наджелудочковый ритм, миграция водителя ритма, нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости (р<0,05), у детей с пролапсом митрального клапана - наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия (р<0,05).

9 У детей с нарушениями сердечного ритма и проводимости отмечается увеличение Tot QRS, LAS-4Ü, снижение RMS-40 по сравнению с таковыми у здоровых детей (р<0,05), что свидетельствуют о десинхрониза-ции процессов деполяризации в миокарде Показатели дисперсии интервала QT и дисперсии корригированного интервала QT у здоровых детей в возрасте от 0 до 17 лет не зависят от пола и возраста и составляют 21,6±2,81мс и 26,0±5,77 мс соответственно У детей с нарушениями сердечного ритма показатель QTd достоверно выше, чем у здоровых детей (р<0,05), что свидетельствует о гетерогенности процессов реполяризации Патологический паттерн - наличие поздних потенциалов желудочков в сочетании с увеличением дисперсии интервала ОТ -имеет высокую специфичность (98%), чувствительность (89%) и диагностическую информативность (80%) в прогнозе дисфункции синусового узла.

10 Реализованная в промышленном городе с небольшой численностью населения модель организации специализированной кардиологической помощи детям и подросткам в виде консультативно-диагностического центра с амбулаторным дневным стационаром позволяет увеличить интенсивность работы лечебно-профилактических учреждений, имеет высокую медико-социальную и экономическую эффективность Экономическая эффективность дневных стационаров для детей и подростков с кардиоваскулярной патологией составляет до 1,14 млн р\б в год

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При оценке риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы при проведении массовых обследований у детей и подростков следует применять разработанную нами на основе многомерного статистического анализа оценочную таблицу. В группу высокого риска по развитию кардиоваскулярной патологии относятся дети, набравшие по оценочной таблице от 32.9 до 40,0 баллов, к группе внимания относятся дети, набравшие от 25,7 до 32,8 балла Дети, набравшие менее 25.6 балла, имеют низкий риск развития кардиоваскулярной патологии

2 Электрокардиографию высокого разрешения и определение дисперсии реполяризации как доступные, неинвазивные и малозатратные исследования. целесообразно включать в комплексное обследование для раннего выявления кардиоваскулярной патологии у детей и подрост-

ков В соответствии с установленными пороговыми значениями параметров ЭКГ-ВР в зависимости от возраста критериями наличия поздних потенциалов желудочков являются следующие показатели' ТЖ}]^ > 74,9-88,9 мс, ЬА8-40 > 26,8-32,7 мс, 1Ш8-40 < 54,9-86,6мкВ Превышение нормативных параметров дисперсии ОТ (0Тс1 -21,6±2,81мс, Г)Тс1с - 26,0±5,77 мс) свидетельствует о гетерогенности процессов реполяризации Полученная в исследовании высокая специфичность и информативность выявления поздних потенциалов желудочков и увеличения дисперсии интервала Г)Т позволяют использовать эти показатели для выявления групп риска по развитию нарушений сердечного ритма и проводимости, особенно дисфункции синусового узла.

3 Для ранней диагностики кардиоваскулярной патологии у детей и подростков при проведении физикального обследования следует определять фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани Для детей с малыми аномалиями развития сердца, особенно, с пролапсами клапанов, характерно наличие 6 и более стигм дизэмбриогенеза и гипермобильность суставов На основании результатов ультразвукового исследования к группе риска по развитию нарушений сердечного ритма относятся дети с малыми аномалиями развития сердца С целью преемственности в диспансерном наблюдении подростки с малыми аномалиями развития сердца требуют наблюдения терапевта

4 Определенные характерологические особенности личности, выявляемые как акцентуации характера, являются одним из факторов риска возникновения кардиоваскулярной патологии у подростков Эпилепто-идный тип акцентуации является характерным для подростков с ней-роциркуляторной дистонией, нарушениями сердечного ритма, артериальной гипертензией Диспансерное наблюдение за подростками с кардиоваскулярной патологией целесообразно проводить с привлечением медицинского психолога

5 В промышленных городах с небольшой численностью населения наиболее эффективной, как в медико-социальном, так и в экономическом плане является такая форма организации специализированной кардиологической помощи детям и подросткам, как консультативно-диагностический центр с дневным амбулаторным стационаром Использование стационарозамещающих технологий позволяет осуществлять дифференцированный мониторинг за состоянием здоровья детей и подростков в зависимости от группы риска по развитию кардиоваскулярной патологии, определять тактику диспансерного наблюдения

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Распространенность артериальной гипертензии у детей и подростков в условиях промышленного города /В И Макарова, А В Грибанов, JT И Меньшикова и др // Экология человека -1994 - №2 -С 93 - 100

2. Здоровье детей Европейского Севера России решенные и нерешенные проблемы /В И Макарова, JIИ Меньшикова, В А Плак-синидр //Экология человека - 1997 -№4 - С 20-22

3 Диспансеризация больных кардиоревматологического профиля в детской поликлинике Метод, рекомендации для педиатров, интернов, клинических ординаторов, курсантов ФПК и ППС /Сост В И Макарова, Л.И Меньшикова. И В Бабикова - Архангельск, 1997 - 18 с

4 Меньшикова Л И Нарушение ритма сердца у новорожденных детей с перинатальным поражением нервной системы /Л И Меньшикова, В И Макарова // Материалы I Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ - М ,1997 - С 287

5 Артериальная гипертензия у детей Метод рекомендации для педиатров, интернов, клинических ординаторов /Сост В И Макарова, Л.И. Меньшикова, Н Л. Избегаю, В А Плаксин - Архангельск, 1998. - 38 с

6 Актуальные проблемы детской аритмологии / В И Макарова, Л И Меньшикова, Л В Бояринцева и др //В сб «Актуальные проблемы педиатрии». - Архангельск, 1998. -С 21-30

7 Тюкова Н.В Структура нарушений ритма у детей в различные возрастные периоды / Н В Тюкова, Е Л Маркина. Л И Меньшикова // Сборник научных работ молодых ученых и студентов - Архангельск, 1998'-С 116

8. Меньшикова Л И Нарушение ритма сердца у новорожденных перенесших гипоксию /Л И Меньшикова. Н В Тюкова, В И Макарова // Материалы ИТ Международного славянского конгресса по электростимуляции и электрофизиологии сердца «Кардиостим -1998»-СПб, 1998.-С. 336

9 Маркина Е Л Дизритмии у детей, поступающих в школу / Е Л Маркина, Л И Меньшикова. В И Макарова // Материалы III Международного славянского конгресса по электростимуляции и электрофизиологии сердца «Кардиостим - 1998» - С-Пб, 1998 г. -С 84.

10 Клиническая интерпретация функциональных методов исследования сердечно-сосудистой системы для пе" диатров интернов, клинических ор^гайпг^жЛ^^

ва, JI.И Меньшикова, О В Сурова, H В Тюкова - Архангельск, 1999. - С. 1-34.

11. К вопросу о состоянии здоровья детей Российского Государственного Центра атомного судостроения / В. И Макарова, JT И. Меньшикова, О. А. Игнатова, H В Тюкова // Экология Северной Двины -Архангельск, 1999 -С 182-185

12. Кузьмина Г.К. Врожденная пороки сердца в структуре младенческой смертности государственного центра атомного судостроения / Г.К.Кузьмина, В.И Макарова, Л И.Меньшикова // Материалы VI конгресса «Человеки лекарство». - M , 1999 -С 285.

13 Меньшикова Л И. Особенности сердечного ритма у часто болеющих детей дошкольного возраста /Л И Меньшикова, В.И. Макарова, В А. Плаксин // Материалы научно-практической конференции «Болезни дыхательной системы и ЛОР-органов на Европейском Севере России» -Северодвинск, 1999. - С.51-52.

14. Меньшикова Л И Психологические особенности личности у подростков с заболеваниями сердечно-сосудистой системы / Л И. Меньшикова, И А. Колесникова, О. В Сурова // Материалы конгресса «Детская кардиология -2000» - М., 2000 г - С 234.

15. Особенности функционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей с перинатальной гипоксией / H В Тюкова, Л И Меньшикова В И Макарова и др // Материалы конгресса «Человек и лекарство» - M , 2000 - С. 352

16 Врожденные пороки сердца у детей г Северодвинска - государственного российского центра атомного судостроения / Л.И Меньшикова, Г К Кузьмина, В И.Макарова и др П Материалы VI конгресса «Человек и лекарство» - M , 2000 - С. 349

17 Характеристика нарушений ритма сердца у новорожденных детей с перинатальной гипоксией /Н В Тюкова, Л И Меньшикова, В И Макарова, Г.К Кузьмина // Материалы конгресса «Кардиостим -2000» - СПб., 2000 - С 465

18. Тюкова Н.В Клинико-электрокардиографические особенности нарушений сердечного ритма у новорожденных с перинатальной гипоксией / H В. Тюкова. Л И Меньшикова, В И Макарова // Вестникаритмологии -2000.-№19 -С.61-63.

19 Роль дисплазий соединительной ткани сердца в формировании патологии сердечно-сосудистой системы у детей / О В Сурова, В.И. Макарова, Л.И Меньшикова, Е H Большакова // Материалы IV Всероссийского симпозиума «Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости сердца у детей». - С-Петербург, 2000 -С. 118. ^ s ,

20. Измене^ддедадйдеиЁВнойфегуляции сердечного ритма у детей, ис-

J i

» щш ш m » -34». —

пытавших перинатальную гипоксию / H В Тюкова, Л И Меньшикова, В И Макарова, O.A. Киселева // Материалы конгресса «Детская кардиология - 2000». - М„ 2000 - С. 125-126

21. Опыт использования нейрометаболической терапии в лечении по-стгипоксической кардиопатии у детей 1-го года жизни / H В. Тюкова, Л И. Меньшикова, В.И. Макарова, Л Л Петрунева // Материалы научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и фармакогенетика в педиатрии» - М., 2000 -С. 166-167

22 Меньшикова Л И Особенности вегетокоррегирующей терапии у подростков с нарушениями сердечного ритма /ЛИ Меньшикова, Г.К.Кузьмина, А.И. Иевлев // Бюллетень СГМУ - Архангельск, 2000. - №2. - С. 58-59.

23 Меньшикова Л И Дисплазии соединительной ткани сердца в гене-зе кардиоваскулярной патологии у детей / Л.И Меньшикова, О.В. Сурова, В И Макарова // Вестник аритмологии. - 2000. - №19 -С.54-56.

24 Кузьмина Г К Основные тенденции соматической заболеваемости детей г Северодвинска - государственною центра атомного судостроения / Г К. Кузьмина, Л И Меньшикова // Материалы международной конференции «Региональная система развития комплексной помощи ребенку». - Архангельск, 2000 - С 196- 198.

25 Характеристика вегетативной регуляции сердечного ритма у детей, перенесших гипоксию в перинатальном периоде / Н.В. Тюкова, Л.И Меньшикова, В И Макарова и др // Материалы международной конференции «Региональная система развития комплексной помощи ребенку». - Архангельск, 2000. - С 227 - 229.

26 Меньшикова Л И. Причины инвалидности у детей и подростков с заболеваниями сердечно-сосудистой системы /Л И Меньшикова, А. H Ломакина, В И. Макарова // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология, основанная на доказательствах». - М., 2000 - С. 199

27. Использование вегетокорректоров в лечении нарушений сердечного ритма у детей/Л И Меньшикова, В.И Макарова, Г.К. Кузьмина, А.И. Иевлев // Материалы научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и фармакогенетика в педиатрии». - M., 2000.-С 103-104.

28. Меньшикова Л И Заболевания сердечно-сосудистой системы у детей и подростков г. Северодвинска - Государственного Российского центра атомного судостроения / Л.И Меньшикова // Материалы научно-практической конференции "Медико-биологическая и экстремальная педиатрия". - М., 2000. - С.43-44

29 Меньшикова JI И Основные проблемы состояния здоровья детей г Северодвинска - Государственного Российского центра атомного судостроения / ЛИ. Меньшикова, Г К Кузьмина, В.И Макарова // Материалы научно-практической конференции "Медико-биологическая и экстремальная педиатрия". - М , 2000 - С 44-47

30. Congenital heart disease m children living in Russian european north / V I Makarova, L.I Menshikova, L A.Zubov, GK Kuzmina // Abstr the 5th International Conference on Preventive Cardiology. - Osaka, 2001 - N.5. - P 209

31 Сравнительная характеристика состояния сердечно-сосудистой системы у детей раннего возраста, воспитывающихся в семье и в доме ребенка /ЛИ Меньшикова, М.Г Дьячкова, В И Макарова и др // Материалы V международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» - Пермь (Россия) - Мармарис (Турция), 2001 - С 138-139

32. Ефимова Н В Клинические варианты состояния сердечнососудистой системы у новорожденных с интранатальной гипоксией / Н В Ефимова, Л.И Меньшикова // Вестник РГМУ - М , 2001 -№2(17) - С 104

33 Пролапс митрального клапана у детей / ЛИ. Меньшикова, Г К Кузьмина, В И Макарова и др // Материалы международной научной конференции «Проблемы кардиологии, которые мы берем с собой в XXI век» - Архангельск, 2001 -С 54-55

34 Поздние потенциалы желудочков у детей с нарушениями сердечного ритма/ Л И Меньшикова, О А Киселева, Н В. Ефимова, В И Макарова // Материалы всероссийской научной конференции «Кардиология - XXI век» - С-Пб , 2001 -С 193

35 Психосоматические аспекты всгстососудистой дистонии у подростков /ЛИ Меньшикова, А В Чуйко, И А Колесникова и др // Материалы всероссийской научной конференции «Кардиология -XXI век» -С-Пб.,2001 -С 294.

36 Проблемы инвалидности у детей и подростков с кардиоваскуляр-ной патологией /ЛИ Меньшикова, В И Макарова, Г К Кузьмина и др // Экология человека. - 2001, №1. - С 50-53.

37 Тюкова Н В Нарушения сердечного ритма у новорожденных с перинатальной гипоксией / Н.В. Тюкова, Л.И. Меньшикова, В.И. Макарова // Рос вест перинатологии и педиатрии. - 2001, №3 -С.60

38 Меньшикова Л И Значение аномалий развития сердца в формировании патологии сердечно-сосудистой системы у детей /ЛИ Меньшикова, В И. Макарова, О.В Сурова и др // Рос. вестн перинатологии и педиатрии - 2001 - №3. - С. 39-42.

39 Изменения вегетативной регуляции сердечной деятельности при дифтерийном поражении миокарда у детей / В И Макарова, И В Щепина, JI В Титова, JI И Меньшикова // Эпидемиология и инфекционные болезни - 2001, №2. - С 35-37

40 Меньшикова Л И. Параметры ЭКГ-ВР и дисперсия интервала QT у детей с кардиоваскулярной патологией / ЛИ. Меньшикова, В И Макарова, О А. Киселева // Материалы VIII конгресса «Человек и лекарство». - М , 200] - С. 44.

41. Малые аномалии развития сердца у детей и подростков с заболеваниями сердечно-сосудистой системы / Л И.Меньшикова, Г К.Кузьмина, В И. Макарова и др. // Материалы VIII конгресса «Человек и лекарство» - М, 2001 - С 33

42 Особенности акцентуаций личности у подростков с заболеваниями сердечно-сосудистой системы /Л.И Меньшикова, И А Колесникова, А В. Чуйко и др // Материалы XXXIX международной научно-практической конференции «Ребенок и Север» - Мурманск, 2001 -С 103-104

43 Значение акцентуаций характера в генезе кардиоваскулярной патологии у подростков /Л И Меньшикова, А В Чуйко, И А Колесникова и др //Бюллетень СГМУ - 2001,№1 - С.45-46

44 Меньшикова Л.И Состояние сердечно-сосудистой системы у детей раннего возраста в аспекте неблагоприятного влияния факторов внешней среды /Л И Меньшикова, Н В Ефимова // Материалы Международного молодежного экологического форума стран Баренц-региона - Архангельск, 2001 -С 219.

45 Социально-психологическая характеристика подростков с синдромом вегетативной дисфункции /ЛИ Меньшикова, А В Ч\ йко, И А Колесникова и др. // Бюллетень СГМУ - Архангельск, 2001 -№2. - С. 51-52.

46 Ефимова Н В Критерии оценки параметров ЭКГ-ВР у детей раннего возраста /Н В Ефимова, Л И Меньшикова // Бюллетень СГМУ - Архангельск, 2001. -№2. - С 24-25

47 Сурова О В Аномально расположенные хорды левого желудочка, клинико-эхокардиографические аспекты / О В Сурова, Л И Меньшикова//Бюллетень СГМУ - Архангельск, 2001 -№2 -С 87-88

48. Поздние потенциалы желудочков у больных с бронхиальной астмой / Макарова В И , Меньшикова Л И , Мартюшов С И // В кн Неспецифические заболевания органов дыхания и аллергия у детей Европейского Севера России. - Архангельск, 2001 - С.122-129

49 Меньшикова Л И Методы диагностики соматической патологии у детей //В кн' Руководство по клиническому исследованию рсбен-

ка / Под ред. В.И Макаровой - Архангельск, 2002. - 278 с

50 Макарова В И. Основные проблемы здоровья детей на Севере России / В И Макарова, Л.И. Меньшикова // Экология человека. -2003. -№1. - С 39-41.

51. Меньшикова Л.И. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у детей /Л.И Меньшикова // Экология человека - 2003, №3. -С.45-50.

52. Меньшикова Л.И. Проблемы инвалидности у детей с врожденными пороками сердца /Л.И.Меньшикова, Г.К. Кузьмина, Т А Борисова // Материалы Ш Всероссийского семинара памяти проф. Н. А Белоконь - Архангельск, 2003. - С.156-163

53 Клинико-экономическис аспекты оказания специализированной медицинской помощи в дневном стационаре детям с кардиоваску-лярной патологией / Л.И. Меньшикова, В И Макарова, Г К Кузьмина и др. // Экология человека. - 2003,№4 - С 52-53

54 Опыт работы дневных стационаров в системе муниципального здравоохранения г. Северодвинска // Л И. Меньшикова, Н.Н По-техина, Л И Билык и др // Экология человека. - 2003 ,№5 - С 51 -53.

55 Артемова Н А Состояние здоровья детей города Северодвинска -Государственного Российского центра атомного судостроения / Н А Артемова, Л.И. Меньшикова, Л. А Ошуркова / Экология человека. - 2003,№6. - С 34-37.

56 Стационарозамещающие технологии в диагностике и лечении детей и подростков с кардиоваскулярной патологией / Л.И Меньшикова, В И Макарова, Г К. Кузьмина, А И Иевлев // Материалы Конгресса «Детская кардиология - 2004» - М., 2004 - С. 235-236

57 Меньшикова Л.И. Кардиоваскулярная патология у детей и подростков Европейского Севера России: эпидемиология, факторы риска, структура, организация специализированной кардиологической помощи. - Архангельск, СГМУ, 2004. - 148 с

№b русский фонд

2006-4 1924

Отпечатано с готового оригинала-макета. Подписано в печать 27.01.2005. Гарнитура Times. Формат 60x84/16. Уч.-изд. л. 2,0. Усл. печ. л. 2,33. Печать — ризография. Заказ 736. Тираж 100.

Лицензия ИД № 05781 от 07.09.2001. ГУП «Соломбальская типография» («Солти») 163012 г. Архангельск, ул. Добролюбова, 1.

Актуальность исследования. В промышленно развитых странах половина общей смертности, одна треть стойкой инвалидности и 10-20% посещений больными врача обусловлены сердечно-сосудистыми заболеваниями [92, 147, 190, 196, 280,304]. В течение последних десятилетий наблюдается эволюция кардиоваскулярной патологии у детей и подростков, которая характеризуется как процесс развития, включающий непрерывные, постепенные изменения, приводящие к качественным сдвигам. Рост заболеваемости, изменение структуры, прогрессирующее течение заболеваний сердечно-сосудистой системы, существенный вклад в инвалидизацию, смертность приводят к тому, что расходы системы здравоохранения на оказание медицинской помощи неуклонно растут [150,293].

Известно, что существует определенная разница не только в распространенности заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей и подростков в различных регионах России, но и показателей инвалидности, младенческой и детской смертности от кардиоваскулярной патологии. При j этом на территории Европейского Севера России - в Архангельской, Мурманской областях, республике Коми - основные показатели, характеризующие кардиоваскулярную патологию у детей и подростков, сопоставимы и существенно не различаются [190]. В экстремальных климатогеографических и экологических условиях Европейского Севера России именно сердечно-сосудистая система во многом определяет течение адаптационных процессов, а высокая распространенность кардиоваскулярной патологии оказывает значительное влияние на показатели здоровья населения [13,97].

Функциональные и пограничные расстройства сердечно-сосудистой системы у детей и подростков, обусловленные общебиологическими закономерностями и анатомо-физиологическими особенностями растущего организма, вследствие поздней диагностики, недостаточно эффективной и несвоевременной медицинской помощи и профилактики пролонгируют, прогрессируют, трансформируются в органическую патологию и часто становятся причиной инвалидности и смертности в последующие возрастные периоды [91,190, 232]. В связи с этим актуальным является изучение факторов риска кардиоваскулярной патологии у детей и подростков, т.к. концепция управления факторами риска наибольшую значимость с точки зрения снижения заболеваемости имеет для педиатрии [3, 126]. Наряду с известными наследственными, перинатальными и постнатальными факторами риска у детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в 75-81% выявляются малые аномалии развития сердца, вместе с тем данные об их значимости в генезе кардиоваскулярной патологии противоречивы [39,53,104,217]. В подростковом возрасте существенную роль в возникновении кардиоваскулярной патологии играют определенные психологические особенности личности, однако влияние типа акцентуации характера на развитие кардиоваскулярной патологии изучено недостаточно [25,324].

Для верификации диагноза, определения трансформации функциональных и пограничных изменений в серьезные заболевания, прогноза течения и исхода патологии сердечно-сосудистой системы у детей и подростков установления факторов риска недостаточно. Использование в клинической практике современных диагностических технологий ограничено в связи с тем, что они требуют дорогостоящего медицинского оборудования и, как следствие этого, доступны для ограниченной части пациентов. Вместе с тем, возможности электрокардиографического метода до конца не исчерпаны. Так, методы электрокардиографии высокого разрешения и определения дисперсии интервала QT, позволяющие получить дополнительную информацию об особенностях деполяризации и реполяризации, являются доступными, неинвазивными и малозатратными исследованиями. Однако эти методы не получили до настоящего времени широкого распространения в педиатрической практике [55,119,316].

По мнению большинства авторов, применение современных диагностических и лечебных технологий требует экономически обоснованного подхода к их применению [28,71,166,174,195]. Наиболее перспективным способом эффективного использования ресурсов здравоохранения при организации специализированной кардиологической помощи детскому населению является внедрение стационарозамещающих технологий. Вместе с тем, по данным А.А. Корсунского (2001) в целом по стране койки дневных стационаров для детей составляют лишь 2% к их общему числу, что является крайне недостаточным, внедрение стационарозамещающих видов медицинской помощи детям идет низкими темпами [75],

Выявление медико-социальных факторов риска при проведении массовых исследований, определение роли и значимости современных технологий в ранней диагностике патологии сердечно-сосудистой системы, использование экономически обоснованных и эффективных методов в организации специализированной кардиологической помощи детям и подросткам диктует необходимость более детального изучения данной проблемы, что и определило цель нашей работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: на основании изучения эволюции кардиоваскулярной патологии у детей и подростков разработать и внедрить оптимальную модель организации специализированной кардиологической помощи с использованием стационарозамещающих технологий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Проанализировать динамику превалентности и инцидентности, определить распространенность и структуру кардиоваскулярной патологии у детей и подростков за последние 10 лет в регионе.

2. Определить влияние патологии сердечно-сосудистой системы на показатели младенческой и детской смертности в течение последних 20 лет; установить особенности формирования инвалидности при заболеваниях сердечно-сосудистой системы у детей и подростков.

3. Выявить значимость наследственных, перинатальных и постнатальных (медико-биологических и поведенческих) факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии; проанализировать влияние дисплазии соединительной ткани, акцентуаций характера на формирование кардиоваскулярной патологии у детей и подростков.

4. Обосновать необходимость использования современных электрокардиографических методов в диагностике сердечнососудистой патологии у детей и подростков; оценить чувствительность, специфичность и диагностическую информативность электрокардиографии высокого разрешения и дисперсии реполяризации у детей и подростков с нарушениями сердечного ритма и проводимости.

5. Разработать и внедрить оптимальную модель организации специализированной кардиологической помощи с использованием стационарозамещающих технологий, оценить ее медицинскую, социальную и экономическую эффективность.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Сравнительный анализ показателей, характеризующих эволюцию кардиоваскулярной патологии в течение последних 20 лет, свидетельствует об устойчивых негативных тенденциях, которые проявляются ростом превалентности и инцидентности болезней сердечно-сосудистой системы, их существенным влиянием на показатели детской инвалидности, младенческой и детской смертности.

2. У детей и подростков ведущее место в структуре кардиоваскулярной патологии занимают нарушения сердечного ритма (39,3%), нейроциркуляторная дистония (35,7%), врожденные пороки (11,3%) и малые аномалии развития сердца (6,6%), т.е. изменения, обусловленные общебиологическими закономерностями растущего организма и анатомическими нарушениями.

3. В спектре известных медико-биологических факторов риска кардиоваскулярной патологии в детской популяции существенную роль играют соединительнотканные дисплазии сердца, а в подростковом возрасте и тип акцентуации характера, взаимосвязанный с исходным вегетативным тонусом.

4. Реализованная в промышленном городе с небольшой численностью населения модель организации специализированной кардиологической помощи детям и подросткам в виде консультативно-диагностического центра с дневным стационаром имеет высокую медико-социальную и экономическую эффективность.

КОНЦЕПЦИЯ РАБОТЫ Высокий уровень заболеваемости кардиоваскулярной патологией детей и подростков исследуемого региона рассматривается как результат сочетанного влияния комплекса медико-биологических, психологических и социальных факторов, которые, не являясь высокоспецифичными для данной географической зоны в целом, вместе с тем обусловливают региональные особенности распространенности, интенсивности, структуры заболеваний.

В изучаемом регионе отмечается сочетание высокого уровня заболеваемости с низким уровнем смертности от болезней системы кровообращения и врожденных пороков сердца у детей и подростков; выявлено существенное влияние кардиоваскулярной патологии на показатели детской и младенческой смертности, снижение показателя инвалидности у детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в т.ч. и при врожденных пороках сердца. Риск формирования кардиоваскулярной патологии увеличивается при наличии у ребенка наследственных, перинатальных и постнатальных факторов.

При этом существенную роль играют малые аномалии развития сердца, эпилептоидный тип акцентуации характера в подростковом возрасте.

Для раннего выявления кардиоваскулярных нарушений, верификации диагноза, прогноза течения и исхода заболевания, наряду с традиционными, необходимо использование современных методов диагностики, таких как электрокардиография высокого разрешения и определение дисперсии реполяризации.

Сравнительное проспективное изучение эволюции кардиоваскулярной патологии у детей и подростков позволило обосновать концепцию приоритетного использования стационарозамещающих технологий в оказании кардиологической помощи детскому населению. Такая форма организации кардиологической помощи как консультативно-диагностический центр с дневным стационаром имеет высокую медицинскую, социальную и экономическую эффективность, позволяет внедрить современные диагностические технологии раннего выявления заболеваний сердечнососудистой системы, увеличить интенсивность работы лечебно-профилактических учреждений, а также повысить объем и качество оказываемой медицинской помощи детям при уменьшении финансовых затрат на ее оказание.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые проведено изучение динамики показателей заболеваемости и структуры кардиоваскулярной патологии у детей и подростков, определено ее влияние на показатели младенческой, детской смертности и инвалидизации детского населения (0-17 лет), проживающего в условиях Европейского Севера России.

Впервые определен атрибутивный риск и относительный риск наиболее значимых факторов кардиоваскулярной патологии. Установлено, что наиболее значимыми факторами риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей и подростков являются генетические (наследственная отягощенность по заболеваниям сердечно-сосудистой системы), перинатальные (нейроциркуляторная дистония у матери во время беременности, гестоз 2 половины беременности, хроническая внутриутробная гипоксия, асфиксия при рождении, внутриутробная гипотрофия, сочетание трех и более неблагоприятных факторов течения беременности и родов, перинатальная патология центральной нервной системы) и постнатальные медико-биологические и поведенческие факторы (предпочтение соленой пище, недостаточная двигательная активность, эмоциональное перенапряжение, малые аномалии развития сердца, эпилептоидный тип акцентуации характера в подростковом возрасте).

Впервые определена специфичность и диагностическая значимость регистрации поздних потенциалов желудочков методом электрокардиографии высокого разрешения, определения дисперсии реполяризации у детей и подростков с кардиоваскулярной патологией. Впервые доказана роль патологического паттерна (наличие поздних потенциалов желудочков в сочетании с увеличением дисперсии интервала QT) при нарушениях сердечного ритма, в частности при дисфункции синусового узла.

Впервые в регионе проведена оценка медицинской, социальной и экономической эффективности стационарозамещающих технологий и доказана необходимость их использования в организации специализированной кардиологической помощи детям и подросткам.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

На основании многомерного статистического анализа разработана оценочная таблица для выявления среди детей и подростков групп риска по развитию кардиоваскулярной патологии. Полученные данные дали возможность определить группы детей и подростков, нуждающихся в профилактических мероприятиях по устранению факторов риска кардиоваскулярной патологии при проведении диспансерного наблюдения.

Доказана целесообразность включения в комплексное обследование детей и подростков для раннего выявления кардиоваскулярной патологии таких методов, как электрокардиография высокого разрешения и определение дисперсии реполяризации. Установлены нормативные показатели, пороговые значения электрокардиографии высокого разрешения и дисперсии интервала QT у здоровых и детей с кардиоваскулярной патологией.

Доказана необходимость выявления фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани, малых аномалий развития сердца и акцентуаций характера у подростков в качестве факторов риска развития кардиоваскулярной патологии.

Полученные результаты позволили обосновать, разработать и внедрить модель оказания специализированной кардиологической помощи детям и подросткам с использованием стационарозамещающих технологий. В промышленных городах с небольшой численностью населения высокую медицинскую, социальную и экономическую эффективность имеет такая форма организации медицинской помощи как консультативно-диагностический центр с дневным стационаром.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ Результаты работы внедрены в практику детских лечебно-профилактических учреждений Архангельской области (акты внедрения от 30 марта и 8 октября 2004 г.), а также в учебный процесс Северного государственного медицинского университета (акт внедрения от 6 сентября 2004 г.). Работа выполнена по плану ГНТП «Здоровье населения России», региональной научно-технической программы «Здоровье населения Европейского Севера» (№ государственной регистрации 01200117120).

Результаты работы послужили основанием для разработки муниципальной целевой программы развития здравоохранения на 2001-2003гг.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы исследования представлены и обсуждены на I конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Москва, 1997), на V, VI, VII, VIII Российском национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1998, 1999, 2000, 2001), на III и IV Международном славянском конгрессе по электростимуляции и электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 1998, 2000), на Конгрессе «Детская кардиология» (Москва, 2000, 2004), на Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология, основанная на доказательствах» (Москва, 2000), на научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и фармакогенетика в педиатрии» (Москва, 2000), на международной конференции «Региональная система развития комплексной помощи ребенку» (Архангельск, 2000), на научно-практической конференции "Медико-биологическая и экстремальная педиатрия" (Москва, 2000), на Пироговской научной конференции (Москва, 2001), на Всероссийской научной конференции «Кардиология XXI век» (Санкт-Петербург, 2001), на V международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Турция, 2001), на международной научной конференции «Проблемы кардиологии, которые мы берем с собой в XXI век» (Архангельск, 2001), на XXXIX международной научно-практической конференции «Ребенок и Север» (Мурманск, 2001), на международном молодежном экологическом форуме стран Баренц-региона (Архангельск, 2001), на V международной конференции «Практическая превентивная кардиология» (Япония, 2001), на научно-практических конференциях молодых ученых СГМУ (Архангельск, 1999, 2000), на ежегодных научно-практических конференциях «Состояние здоровья детей Государственного Российского центра атомного судостроения» (1998-2003), на итоговых научных сессиях СГМУ (Архангельск, 1998 - 2002), на XXXI Ломоносовских чтениях (Архангельск, 2004).

По материалам диссертации опубликовано 57 печатных работ, из них в центральной печати - 12, методических рекомендаций - 3, монографий -1.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 261 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования и заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 35 таблицами, 29 рисунками. Библиография включает 341 источник, из них 200 отечественных и 141 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. Высокая распространенность сердечно-сосудистой патологии (61,8%о), увеличение показателей превалентности в 1,7 раза, инцидентности - в 1,8 раза, преобладание темпов роста превалентности над темпами роста инцидентности, положительная сильная корреляционная связь между показателями заболеваемости сердечно-сосудистой патологией у взрослых и у детей и подростков (г=+0,88) свидетельствуют, что в течение последнего десятилетия отмечаются негативные тенденции заболеваемости кардиоваскулярной патологией у детей и подростков, проживающих в условиях Европейского Севера России.

2. В структуре патологии сердечно-сосудистой системы в детской популяции превалируют нарушения сердечного ритма (39,3%), нейроциркуляторная дистония (35,7%), врожденные пороки (11,3%) и малые аномалии развития сердца (6,6%). У детей раннего возраста достоверно чаще встречаются врожденные пороки сердца (р<0,05) и нарушения сердечного ритма (р<0,01), у детей дошкольного возраста - малые аномалии развития сердца (р<0,001), у детей школьного возраста - нейроциркуляторная дистония (р<0,001), у подростков - артериальная гипертензия (р<0,01), нейроциркуляторная дистония (р<0,001). Изменения сердечно-сосудистой системы, обусловленные общебиологическими закономерностями растущего организма и анатомическими нарушениями, составляют 93%.

3. В структуре причин детской инвалидности заболевания сердечнососудистой системы, в т.ч. и врожденные пороки сердца, за последние 20 лет составляют 4,6%. Снижение инвалидизации детей с врожденными пороками сердца в 3,3 раза свидетельствует о положительном влиянии своевременной оперативной коррекции пороков и эффективности реабилитационных мероприятий.

4. Патология сердечно-сосудистой системы составляет 22,4% в структуре причин смертности детей от 0 до 14 лет. В структуре причин младенческой смертности второе ранговое место занимают врожденные аномалии развития, а врожденные пороки сердца составляют 36,1% от всех врожденных пороков развития, приведших к смерти. Определяющее значение аномалий сердечно - сосудистой системы в причинах детской смертности подтверждается однонаправленными изменениями уровня смертности от врожденных пороков сердца и врожденных пороков развития в целом (i^+0,76).

5. Установлена значимость наследственных, перинатальных и постнатальных факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии у детей и подростков на основании многомерного статистического анализа: наследственные факторы - 3,86 балла, перинатальные - нейроциркуляторная дистония у матери во время беременности (2,05), гестоз 2 половины беременности (3,01), хроническая внутриутробная гипоксия (2,99), асфиксия при рождении (2,55), внутриутробная гипотрофия (3,03) сочетание трех и более неблагоприятных факторов течения беременности и родов (5,36), перинатальная патология центральной нервной системы (3,14) и постнатальные - предпочтение соленой пище (3,52), недостаточная двигательная активность (2,99), эмоциональное перенапряжение (2,85). Атрибутивный риск для наиболее значимых факторов кардиоваскулярной патологии составил от 50,45 до 136,3/1 ООО/год (р<0,001), относительный риск - от 1,55 до 2,87 (р<0,001).

6. У детей и подростков с патологией сердечно-сосудистой системы существенно чаще, чем у здоровых, определяются фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани и малые аномалии развития сердца (р<0,01). Установлена средней силы прямая связь между количеством стигм дизэмбриогенеза у одного индивидуума и частотой малых аномалий развития сердца (г=+0,67), средней силы прямая связь между наличием гипермобильности суставов и пролапсом митрального клапана (г=+0,54). В структуре малых аномалий развития сердца превалируют аномально расположенные хорды левого желудочка (74%), пролапсы клапанов (19,2%), которые достоверно чаще встречаются у детей и подростков с нарушениями сердечного ритма и проводимости (р<0,05).

7. Определена взаимосвязь типа акцентуации характера и исходного вегетативного тонуса: у подростков с эутонией достоверно чаще определяется эпилептоидный тип акцентуации характера, у подростков с симпатикотонией - истероидный, у детей с ваготонией - циклоидный, психастенический, смешанный (р<0,05). Наиболее распространенным типом акцентуации характера у подростков с заболеваниями сердечно-сосудистой системы является эпилептоидный (р<0,05).

8. При нарушениях сердечного ритма и проводимости диагностическую значимость имеют современные электрокардиографические методы -электрокардиография высокого разрешения и определение дисперсии реполяризации, обладающие высокой специфичностью (99%) и диагностической информативностью (80%). Выявление патологического паттерна (поздние потенциалы желудочков в сочетании с увеличением дисперсии интервала QT) свидетельствует о гетерогенности процессов деполяризации и реполяризации у детей и подростков с нарушениями сердечного ритма и проводимости.

9. Реализованная в промышленном городе с небольшой численностью населения модель организации специализированной кардиологической помощи детям и подросткам в виде консультативно-диагностического центра с дневным стационаром позволяет увеличить интенсивность работы лечебно-профилактических учреждений, имеет высокую медико-социальную и экономическую эффективность. Экономическая эффективность дневных стационаров составляет до 1,14 млн. руб. в год.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки степени риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы при проведении массовых обследований у детей и подростков врачам-педиатрам следует применять разработанную нами на основе многомерного статистического анализа оценочную таблицу. В группу высокого риска по развитию кардиоваскулярной патологии относятся дети, набравшие по оценочной таблице от 32,9 до 40,0 баллов; к группе внимания относятся дети, набравшие от 25,7 до 32,8 балла. Дети, набравшие менее 25,6 балла, имеют низкий риск развития кардиоваскулярной патологии.

2. При проведении комплексного обследования детей и подростков использование современных электрокардиографических методов позволяет выявить поздние потенциалы желудочков (TotQRS > 74,9-88,9 мс, LAS-40 > 26,8-32,7 мс, RMS-40<54,9-86,6 мкВ) и увеличение дисперсии реполяризации (QTd более 24,4 мс, QTdc более 31,8 мс), что встречается достоверно чаще при нарушениях сердечного ритма и проводимости (р<0,05).

3. При осуществлении диспансерного наблюдения за подростками с кардиоваскулярной патологией педиатрам, детским кардиологам необходимо привлекать медицинского психолога, т.к. определенные особенности личности, выявляемые как акцентуации характера, являются одним из факторов риска возникновения кардиоваскулярной патологии у подростков.

4. Консультативно-диагностический центр с дневным стационаром имеет высокую медицинскую, социальную и экономическую эффективность при оказании специализированной кардиологической помощи детям и подросткам в промышленных городах с небольшой численностью населения. Организаторам здравоохранения при разработке муниципальных программ развития здравоохранения необходимо предусматривать развитие и внедрение стационарозамещающих технологий, использование которых позволяет осуществлять дифференцированный мониторинг за состоянием здоровья детей и подростков в зависимости от группы риска по развитию кардиоваскулярной патологии, осуществлять лечебно-диагностические мероприятия, определять стратегию и тактику диспансерного наблюдения.