Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Эпидемиология сахарного диабета и его осложнений в регионе Украинских Карпат

ІНСТИТУТ ЕНДОКРИНОЛОГІЇ ТА ОБМІНУ РЕЧОВИН ІМ. В.П.КОМІСАРЕНКА АМН УКРАЇНИ

355 *

^ На правах рукопису

ПАНЬКІВ Володимир Іванович

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ ТА ЙОГО УСКЛАДНЕНЬ В РЕГІОНІ УКРАЇНСЬКИХ КАРПАТ

14.01.13 — ендокринологія медична

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття ученого ступеня доктора медичних наук

Київ - 1997

Дисертація є рукописом

Роботу виконано в Інституті ендокринології та обміну речовин ім

В.ГТ.Комісаренка АМН України га Коломийськії! центральній районній лікарні

Наукові консультанти: Заслужений діяч науки і техніки України,

Офіційні опоненти: член-кореспондент АМН України, доктор

Провідна установа: Український науково-дослідний інститут

фармакотерапії ендокринних захворювань, м.Харків

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 50.23.01 в Інституті ендокринології та обміну речовин ім. В.П.Комісаренка АМН України (252114, м. Київ-114, ізул. Вишгородська, 69)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П.Комісаренка АМН України (2521 14, м. Київ-114, вул. Вишгородська,; '))

Автореферат розісланий “ &"__________¿35 1997 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, кандидат біологічних наук Л.М.Калинська

академік НАН і АМН України, Російської АМН. доктор медичних наук, професор Єфімов Андрій Семенович доктор медичних наук Кравченко Віктор Іванович

медичних наук, професор Епштеин Овсій Володимирович

доктор медичних наук, професор Боднар Петро Миколайович доктор медичних наук, професор Томашевський Ярема Ілліч

Захист дисертації відбудеться 1997 р. о год.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Цукропий діабет (ЦД) належить до числа іайпоширеніших захворювань, характеризується розвитком важких /складнень, що призводять до ранньої втрати працездатності і висо-юї летальності хворих. У розвинутих країнах кількість хворих на ііабет складає в середньому 2-4% від загальної популяції. З віком іастота ЦД зростає, досягаючи в осіб, яким минуло 65 років, 10%. Насправді ж захворюваність населення на діабет є значно вищою, оскільки співвідношення числа зареєстрованих хворих і осіб з при-(ованим, недіагностованим діабетом становить 1:2,5:3 (А.С.Єфімов, 1989; М.Д.Тронько, В.І. Кравченко, 1991). Як вказується у доповіді юслідницької групи ВООЗ «Профілактика цукрового діабету», чис-ю людей з діабетом може перевищити 100 млн до кінця століття. Цослідники з Міжнародного Інституту діабету (Австралія) прогнозу-оть ріст числа хворих на ЦД до 239,3 млн (у т.ч. 23,7 млн — з нсулінозалежним типом) у 2010 році. На початок 1997 року в Ук-заїні зареєстровано майже 900 тисяч хворих на ЦД.

Очевидно, що захворюваність на ЦД стає найгострішою медико-:оціальною проблемою для будь-якої країни. Тому у 1989 році у м. ІІент-Вінсенті (Італія) під егідою ВООЗ і Міжнародної федерації ііабету відбулася зустріч представників органів охорони здоров’я та ісоціацій хворих на ЦД усіх європейських держав. На цій зустрічі >ула прийнята декларація, яка передбачає вироблення на євро-іейському, національному і місцевому рівнях планів профілактики, шявлення та лікування ЦД і його ускладнень.

Зниження захворюваності населення на ЦД, інвалідизації і :мертності від його ускладнень, проведення профілактичної роботи іеможливі без інформації про епідеміологічну ситуацію щодо йзних типів ЦД. Вивчення особливостей перебігу ЦД, його основ-іих факторів ризику серед населення, що проживає в клімато-гео-рафічних умовах Українських Карпат, раніше не проводилося, їпідеміологічні дослідження, здійснені за єдиними уніфікованими

з

методиками, дають можливість порівнювати дані про поширеніст цього захворювання серед окремих географічних регіонів, сприяют розкриттю етіологічної і патогенетичної ролі чинників навколиш нього середовища в розвитку патології. Використання у досліджень Міжнародної системи стандартизації всіх застосованих методів ро бить можливим зіставлення одержаних результатів з даними інши; популяційних досліджень, які здійснюються в різних країнах. Всі це визначає актуальність даного дослідження, органічно пов’язаноп з виконанням Сент-Вінсентської декларації.

Метою роботи було вивчення епідеміологічних і клініко біохімічних особливостей перебігу ЦД та його ускладнень, факторії ризику серед населення Українських Карпат і на основі одержани: закономірностей розробити ефективні методи профілактики захво рювання та лікування хворих.

Реалізація поставленої мети здійснювалася шляхом постановки вирішення таких основних завдань:

1. Вивчити поширеність і особливості клінічного перебігу різни; типів ЦЦ серед населення Карпатського регіону, враховуючі фізико-географічні характеристики (високогір’я, середньогір’я низькогір’я).

2. Провести популяційні дослідження і дати кількісну оцімк; розповсюдження ЦЦ і порушеної толерантності до глюкози (ПТГ) вивчити частоту порушень вуглеводного обміну у хворих з пато логією щитовидної залози в умовах йодної ендемії Українськи; Карпат.

3. Встановити частоту антитіл до декарбоксилази глутаміново кислоти (ДГК) у хворих на інсулінонезалежний цукровий діабе-(ІНЗЦД) з вторинною сульфаніламідорезистентністю (ВСР).

4. Провести епідеміологічну оцінку факторів ризику ЦЦ у попу ляції Карпатського регіону.

5. Вивчити частоту і природну еволюцію ускладнень у хворих н< ЦЦ та основні фактори ризику цих уражень.

6. Дати порівняльну оцінку ефективності методів лікування і профілактики ЦЦ та його ускладнень.

7. Розробити критерії ефективності диспансерного спостереження за хворими на ЦД, а також питання оптимізації навчання і самоконтролю хворих.

8. На основі одержаних даних дати прогноз і розробити методи профілактики та скринінгу ПТГ і ЦД у населення стосовно до місцевих умов.

Наукова новизна дослідження

1. Вперше на матеріалі всієї популяції регіону вивчено

епідеміологічні аспекти ЦД у різних клімато-географічних ярусах Українських Карпат.

2. За результатами глюкозотолерантного тесту (ГТТ) дана

порівняльна характеристика показників вуглеводного обміну у людей, шо проживають в умовах високогір’я, середньогір’я і

низькогір’я Карпатського регіону.

3. Вперше проведено визначення антитіл до декарбоксилази глу-

тамінової кислоти у хворих на ІНЗЦД з вторинною суль-

фаніламідорезнстентністю.

4. Здійснено аналіз частоти ЦД і ПТГ у хворих з патологією щитовидної залози в умовах йодної ендемії Карпатського регіону.

5. Розроблено і впроваджено для практичного застосування з використанням комп’ютерної обробки реєстраційну карту для вивчення епідеміології ЦД та його ускладнень.

6. Вивчено частоту хронічних ускладнень і причини летальності у хворих на ЦД І та II типу.

7. Створено регістр хворих на ЦЦ в регіоні.

Практична значимість роботи х

Для оцінки ефективності диспансерного спостереження за хворими на ЦД і діяльності ендокринологічної служби в цілому запропоновано ряд критеріїв.

З метою раннього виявлення порушень вуглеводного обміну, а також судинних ускладнень ЦД, згідно з програмою Сент-

5

Вінсентської декларації, пропонується реєстраційна форма на кожного хворого діабетом, яка передбачає подальшу комп’ютерну обробку одержаних результатів. Шляхи реалізації Сент-Вінсентської декларації в Україні у вивченні епідеміології ЦД та його ускладнень викладені у відповідних методичних рекомендаціях і впроваджені на всій території України. Запропоновані методи профілактики, що відображають особливості дії факторів ризику виникнення ускладнень ЦЦ, доступні для лікувально-профілактичних закладів будь-якого рівня.

Результати епідеміологічних досліджень дозволяють органам охорони здоров’я планувати розвиток спеціалізованої допомоги хворим із врахуванням оцінки реальної поширеності ЦД і захворюваності населення, здійснювати профілактику і прогнозувати ситуацію щодо ЦД.

Одержані результати можуть стати основою для розроблення Національної програми по ЦЦ в Україні стосовно епідеміологічних аспектів захворювання.

Основні положення, що виносяться на захист

1. Поширеність ЦЦ і ПТГ, а також діабетичних макроангіопатій серед населення високогірного ярусу Українських Карпат є достовірно нижчою, ніж серед населення низькогірного ярусу. Частота факторів ризику ЦЦ серед населення високогір’я Карпатського регіону достовірно нижча у порівнянні з аналогічним показником серед населення низькогірного ярусу.

2. Розроблений нами регістр хворих на 13ЦЦ дозволяє здійснювати довгострокове спостереження за перебігом захворювання і порівняльну характеристику з регістрами, які функціонують в інших країнах.

3. Призначення препаратів антиагрегантної дії (тікліду), інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (еналаприлу), бло-каторів альдозоредуктази (ізодібуту) сприяє поліпшенню перебігу ЦД та зменшенню частоти його хронічних ускладнень.

4. Коефіцієнт співвідношення між числом хворих на ГЗЦД і ІНЗЦЦ, як один з критеріїв ефективності диспансерного спостереження, свідчить про стан профілактичної діяльності ендокринологічної служби в плані активного виявлення хворих на ЦД П типу.

5. Реалізація основних положень Сент-Вінсентської декларації в Україні є ефективним шляхом до зниження частоти і важкості хронічних ускладнень ЦД.

Впровадження наукових результатів у практику здійснювалося в період епідеміологічних досліджень шляхом лекцій і занять з медичним персоналом центральних районних і дільничних лікарень регіону. Основні положення дисертації викладені і прийняті для практичного застосування в обласних ендокринологічних диспансерах, ендокринологічних відділеннях обласних лікарень, центральних районних лікарнях і лікарських амбулаторіях через впровадження методичних рекомендацій «Шляхи реалізації Сент-Вінсентської декларації в Україні у вивченні епідеміології цукрового діабету та його ускладнень». Матеріали дисертації використовуються в учбово-педагогічному процесі кафедр ендокринології медичних вузів України.

Декларація конктерного особистого внеску автора

Ідея даного дослідження належить особисто авторові. Всі епідеміологічні дослідження виконані автором особисто при допомозі ендокринологів центральних районних лікарень Карпатського регіону. Автор особисто розробив реєстраційну карту на кожного хворого з цукровим діабетом, програму та методики дослідження, здійснив статистичну обробку і аналіз одержаних даних, сформулював висновки та основні положення, що виносяться на захист.

Апробація роботи

Результати роботи по темі дисертації доповідалися на 30-ому і 32-ому щорічних засіданнях Європейської асоціації з вивчення діабету (м. Дюссельдорф, 1994 і м. Відень, 1996), на засіданнях Європейської дослідницької групи з діабетичної нефропатії (м. Хайдельберг, 1995; м. Парма, 1996; м. Братислава, 1997), на засіданні

Європейської дослідницької групи з епідеміології цукрового діабету (м.Будапешт, 1997), на 3-му і 4-ому Європейських засіданнях по впровадженню Сент-Вінсентської декларації (м. Афіни, 1995 і м. Лісабон, 1997), на 6-ому Міжнародному семінарі з епідеміології цукрового діабету (м. Кембрідж, 1996), на 6-ому Європейському конгресі з ожиріння (м. Копенгаген, 1995), на 10-ому Міжнародному конгресі з ендокринології (м. Сан-Франциско, 1996), на 15-ому Міжнародному науковому засіданні Міжнародної епідеміологічної асоціації (м. Нагоя, 1996), на 64-ому конгресі з вивчення атеросклерозу (м. Утрехт, 1995), на 4-ому Європейському симпозіумі «Діабет і атеросклероз» (м. Дюссельдорф, 1994), на 4-ому Міжнародному симпозіумі «Клінічний менеджмент діабету» (м. Клуж-Напока, 1995), на 15-ому Міжнародному Карлсбургському симпозіумі з питань діабету (м. Карлсбург, 1995), на 1-ому Світовому конгресі з питань профілактики діабету і його ускладнень (м. Копенгаген, 1996), на Міжнародному симпозіумі з питань діабетичної ангіопатії (м. Екзетер, 1996), на 2-ому Міжнародному симпозіумі «Діабетична стопа» (м. Нордвейк, 1995), на Міжнародному симпозіумі «Діабет і атеросклероз» (м. Дублін, 1995), на Європейському засіданні Міжнародної епідеміологічної асоціації (м. Гаага, 1995), на 15-ому спільному засіданні Британських ендокринологічних товариств (м. Дублін, 1996), на 5-ому з’їзді ендокринологів України (м. Івано-Франківськ, 1994), на 5-ому конгресі Світової федерації Українського лікарського товариства (м. Дніпропетровськ, 1994), на Міжнародному конгресі молодих учених (м. Івано-Франківськ, 1995), на науковій конференції «Патогенез, клініка і фармакотерапія ендокринопатій» (м. Харків, 1995), на Міжнародному симпозіумі «Медико-екологічні проблеми охорони здоров’я в Україні» (м. Чернівці, 1994), на Міжнародній науково-практичній конференції «Нові підходи до організації і проведення лікування, реабілітації та рекреації в умовах курорту» (м. Труска-вець, 1995), на 2-ому з’їзді фізіологів Сибіру і Далекого Сходу (м. Новосибірськ, 1995), на курсах післядипломного підвищення квалі-

[нкації Європейської асоціації з вивчення діабету (м. Львів, 1997) на іауково-практичній конференції в Інституті ендокринології та >бміну речовин ім. В.П.Комісаренка АМН України (14 лютого 1997 юку).

За матеріалами дисертації опубліковані 2 монографії, методичні >екомендації, а також 12 статей, що відображають основні поло-кення дисертації.

Об’єм і структура роботи. Дисертація складається із вступу, огля-іу літератури, 7 глав, у яких викладені матеріали і методи дослі-іження, результати власних досліджень, обговорення результатів, а акож висновків, практичних рекомендацій і вказівника літератури. Гекст дисертації викладений на 304 сторінках машинопису, люстрований 87 таблицями і 21 рисунком. Список літератури ►летить 470 джерел, з яких 137 вітчизняних і 333 зарубіжних авторів.

ЗМІСТ РОБОТИ Загальна характеристика обстежених та методики дослідження

Основою дисертаційної роботи, виконаної в рамках програми ~ент-Вінсентської декларації, є матеріали комплексного обстеженій 9321 хворого на цукровий діабет, а також профілактичного огля-іу населення, яке постійно проживає у Карпатському регіоні.

Українські Карпати являють собою частину гірської системи (Сарпат на заході України і займають частину території Закарпатської, Львівської, Івано-Франківської та Чернівецької областей площею понад 24 тис. км2. Природа Українських Карпат представлена ;кладнок> системою територіальних одиниць, що створюють високогірний, середньогірний і низькогірний яруси. До високогірного їрусу належать високополонинські гірські ландшафти з максимумом відносних перевищень до 1500 м. Основним за площею є середньогірний ярус (перевищення до 1000 м). Ландшафти низь-когірного ярусу простягаються двома смугами всередині гір та формують крайові структури (перевищення до 400 м). Чисельність населення регіону складала на 1.01.1993 р. 1,1 млн чол.

При активній участі ендокринологів, дільничних терапевтів педіатрів 21 центральної районної лікарні Карпатського регіону дл* визначення інтенсивних показників використано дані диспансерного спостереження за хворими на ІЛД, медичної статистично; звітності центральних районних лікарень, систему спеціальний повідомлень, затверджену МОЗ України, з допомогою чого у всіх центральних районних лікарнях нагромаджується інформація пре вперше виявлені випадки ЦЦ, а також результати масових профілактичних оглядів населення впродовж 1989 — 1995 pp.

З метою одержання якнайповніших даних для створення регістр} використовували метод подвійного охоплення («capture-recapture method»), суть якого полягає в тому, що використовуються незалежні джерела інформації про чисельний склад хворих на 1ІД (центральні районні лікарні, обласні спеціалізовані установи тощо).

Одержані дані дозволили створити спеціалізований регістр хворих на ЦД, де зібрана повна і детальна інформація про захворюваність на ЦЦ у Карпатському регіоні згідно з програмою, що враховує запити епідеміологічного дослідження. Регістр як автоматизована інформаційна система безперервного медико-статистичного спостереження за захворюваністю і смертністю у зв’язку з ЦЦ вирішує питання інформаційного забезпечення органів охорони здоров’я щодо планування необхідного числа спеціалістів, медикаментів, засобів для самоконтролю тощо.

Базовими даними для одержання демографічних відомостей були матеріали статистичних управлінь районів дослідження, які щорічно враховують чисельність та віковий склад мешканців усіх населених пунктів.

При вибіркових дослідженнях населення 18 — 64-річного віку різних клімато-географічних ярусів Карпатського регіону вивчали розповсюдженість ПТГ і ЦЦ, а також основних факторів ризику (ІХС, артеріальна гіпертонія, ожиріння, гіперліпідемія тощо). Крім того, у ході ГТТ здійснювали визначення імунореактивного інсуліну

(ІРІ) у сироватці крові з допомогою набору реактивів «Рио-ИНС-ПГ-І25І».

Для всіх хворих із встановленим ЦЦ здійснювали анкетування із заповненням розробленої нами згідно з програмою Сент-Вінсентської декларації реєстраційної карти, яка передбачає подальшу комп’ютерну обробку одержаних результатів. Ця карта є доступною для заповнення у всіх лікувально-профілактичних закладах і адаптована до місцевих умов. У ній міститься інформація про хворого, способи метаболічного контролю, наявність ускладнень.

Під час профілактичного обстеження у всіх осіб визначали рівень глюкози в крові натще ортотолуїди новим методом, а пацієнтам без даних про ЦЦ в анамнезі і при показниках рівня глюкози в крові до

6,6 ммоль виконували ГТТ.

Виходячи з поставлених завдань, до комплексу досліджень було включено виявлення порушень зі сторони серцево-судинної системи, очей і нирок, а також вивчення показників обміну речовин і згортання крові у процесі лікування хворих на ЦЦ. З цією метою, поряд із загальноприйнятими клінічними методами, здійснювалися: офтальмологічне дослідження (перевірка гостроти і поля зору, біомікроскопія кон’юнктиви, пряма офтальмоскопія з розширеними зіницями, тонометрія); визначення функціонального стану нирок (загальний аналіз сечі, проба Каковського-Аддіса, кількісна оцінка швидкості клубочкової фільтрації, екскреція альбуміну з сечею); реовазографія нижніх кінцівок (реограф 4РГ-1А); електрокардіографія і велоергометрія. Оцінку біохімічних показників здійснювали за єдиними для всіх вікових груп критеріями.

Визначення антитіл до декарбоксилази глутамінової кислоти (ДГК) здійснювалося з допомогою наборів «Оіаріеїв агКі-САО» фірми «Воеііг^ег МаппЬеіш», використовуючи покриті стреп-тавідином пластини мікротитратора. Для досліджень використовувалася сироватка крові, за нормальні показники вважали рівень антитіл до ДГК65, що дорівнює або нижчий за 32 п§/пі1.

Особливостями методичного підходу є комплексність обстеження хворих (загальноклінічне, лабораторне, інструментальне) і динамічне спостереження за станом хворих упродовж тривалого часу (від І до 10 років). Дослідження здійснювали через кожних 6 місяців із заповненням спеціальної карти спостереження за хворими.

З метою оцінки інтегральної оцінки ризику хронічних ускладнень ЦЦ нами використовувалася статистична модель множинної логістичної функції. Виходячи з літературних даних щодо факторів ризику ускладнень ЦД, до моделі багатофакторного регресійного аналізу було включено такий набір змінних величин: вік, вік на час діагностики ЦД, тривалість ЦД (вікові змінні величини), тип ЦД і характер лікування, маса тіла, величина AT, рівень холестерину, креатиніну крові тощо.

Для оцінки асоціативного зв’язку різних хронічних ускладнень ЦД з вираженістю основних факторів ризику при одномоментному дослідженні було проведено дискримінантний аналіз з послідовним (покроковим) відбором інформативних ознак.

Одержані результати були піддані статистичному аналізу і математичній обробці з використанням комп’ютерних програм ЕРІ INFO б (Version 6.03) і DIABCARE. Використовувалися методи логістичної регресії для обчислення величини відносного ризику виникнення захворювання. Достовірність відмінностей між показниками, що вивчалися, розрахована при допомозі критерію t Ст’юдента або показника відповідності %2 Пірсона.

Результати дослідження та їх обговорення Розповсюджепість і основні клінічні особливості І та II типів цукрового діабету

Розглядаючи епідеміологічні аспекти ЦЦ в Україні, спостерігаємо неухильний ріст частоти захворювання у всіх областях. Так, якщо 1978 року кількість хворих на діабет складала 365 тисяч, то 1988 року вона зросла вдвічі і досягла 728 тисяч, а станом на 1.01.1996 року в Україні зареєстровано 892772 хворих (дані МОЗ

12

України). Показник поширеності ЦД серед населення України становить 1732,5 на 100000. З числа зареєстрованих хворих у 126358 (14,2%) спостерігався ЦД І типу. Упродовж 1995 року вперше виявлено 51068 хворих на ЦД (у т.ч. — 3595 з 13ЦД), і показник захворюваності населення України на ЦД у 1995 році складав 99,1 на 100000.

Показники захворюваності населення України на ЦД упродовж останніх років залишаються практично на одному рівні (до 115 на 100000). Хоча, за даними МОЗ, і тут спостерігається значна строкатість показників у різних областях. Так, у Хмельницькій області 1994 року виявлено 3105 хворих на ЦД (показник захворюваності — 204, що майже вдвічі перевищує середньодержавний), а в сусідній Волинській області показник захворюваності становив лише 67, а в Рівненській області — 90, тобто вдвічі менше, ніж у Хмельницькій області.

Ці дані свідчать про постановку діяльності ендокринологічної служби в тому чи іншому регіоні. Аналіз одержаних даних показав, що облік і діагностика ЦД на підставі самостійного звертання хворого до лікаря зумовлюють у багатьох випадках його виявлення у тій стадії (середньої важкості або важкій), коли профілактичні заходи вже є малоефективними. Саме тому найважливішим моментом профілактики ЦД є його раннє виявлення.

Обстежені в Карпатському регіоні хворі на ЦД були віком здебільшого після 40 років, а половина з них — віком понад 60 років. Поширеність ЦД у популяції віком до 40 років серед чоловіків і жінок істотно не відрізняється. Віком від 40 до 70 років жінки хворіють на діабет частіше, а в осіб старших за 70 років різниця стає неістотною. Загалом у регіоні станом на 1.01.1993 р. частка жінок із зареєстрованим ЦД була більшою, ніж чоловіків, — 59% і 41% відповідно.

Станом на 1.01.1993 р. під спостереженням лікарів перебував 9321 хворий на ЦД. Показник поширеності діабету (на 100000 населення) в регіоні становив 866,1, що вдвічі менше від середнього по-

13

казника по Україні. Із загального числа зареєстрованих хворих ІЗЦЦ діагностовано у 1075 (11,5%), ІНЗЦЦ - у 8246 (88,5%). Поширеність ЦЦ в різних клімато-географічних ярусах Українських Карпат наведена у таблиці 1.

Таблиця 1. Поширеність ЦД у різних клімато-географічних ярусах Українських Карпат (станом на 1.01.1993 р.)___________________________

Тип Клімато-географічні яруси Всього по

ЦД Високо- гірний Середньо- гірний Низько- гірний регіону

Обидва типи 702,5/100,0 877,2/100,0 928,6 /100,0 866,1/100,0

Тип І 64,4/9,2 106,4/12,1 111,3/11,9 99,9/11,5

Тип II 638,1/90,8 770,8/87,9 817,3/88,1 766,2/88,5

У чисельнику — число випадків на 100000 населення, у знаменнику — питома вага типів ЦД (%)

Різниця показників поширеності ЦЦ серед мешканців низь-когірного і середньогірного ярусів, середньогірного і високогірного ярусів має виражену тенденцію до зменшення, а різниця показників низькогірного і високогірного ярусів статистично істотна (р<0,05). Серед мешканців високогірного ярусу ІЗЦЦ зустрічається майже вдвічі менше, ніж у низькогірному.

Показник захворюваності населення Українських Карпат на ІЗЦЦ у 1993 р. становив 1,3 на 100000 для вікової групи 0-14 років і

1,6 — для вікової групи 15-29 років (для чоловіків) та відповідно 1,1 і 1,2 — для жінок. Виявлений рівень захворюваності населення Карпатського регіону на ІЗЦЦ був одним з найнижчих в Європі.

У 157 хворих із вперше виявленим ІЗЦЦ проаналізовано сезонність виникнення перших ознак захворювання. Хворі відповіли на запитання про час появи (конкретний місяць) принаймі одного з наступних симптомів: полідипсії, поліурії, раптового схуднення, порушення зору, фурункульозу, кетоацидотичної коми. Більшість хворих відзначили появу перших ознак ІЗЦЦ упродовж осінніх і зимо-

вих місяців. При цьому ми враховували той факт, що мова йде у даному випадку не про етіологічний, а про провокуючий фактор, оскільки патологічний процес у підшлунковій залозі розпочинається задовго до клінічної маніфестації.

При аналізі віку маніфестації ІЗЦД (у 115 хворих, які захворіли до 18 років) встановлено, що у 89 (77,4%) захворювання проявилося у віці від 5 до 14 років. Найбільше число випадків захворювань у дітей припадало на 12 років, однак вік максимальної захворюваності у хлопчиків і дівчаток виявився неідентичним: у дівчаток пік захворюваності проявляється на 1,5 — 2 роки швидше, ніж у хлопчиків.

Нами обстежена неорганізована популяція, тобто сукупність людей, що проживають у певному адміністративному районі, і запрошені на обстеження за принципом випадкової вибірки. Така група обстежених у найбільшій мірі репрезентативна, тобто відображує характерні риси популяції.

Проведено комплексне обстеження 3372 осіб віком від 20 до 59 років, які постійно проживають в умовах низькогір’я Карпат, а також 2859 осіб такого ж віку, що постійно проживають в умовах високогір’я. Аналізуючи результати проб на толерантність до глюкози, нами виявлена закономірність: серед корінних мешканців високогірних районів Українських Карпат частота виявлення осіб з ПТГ значно нижча (у 1,4% обстежених) порівняно з аналогічним показником серед мешканців низькогірного ярусу (3,8%).

Крім того, до обстеження було залучено 3097 осіб віком понад 45 років, відібраних шляхом випадкової вибірки з населення Коломийського району. Загалом було виявлено поширеність ПТГ у популяції віком понад 45 років 7,7% для чоловіків і 8,9% для жінок; поширеність недіагностованого прихованого ЦД — відповідно 2,5% і 3,4%; поширеність зареєстрованого раніше ЦД — 8,5% і 7,9%. Всього ж ЦД і ПТГ були діагностовані у 18,7% чоловіків і 20,2% жінок віком понад 45 років.

Давно відомо про саногенний вплив гірського клімату багатьох низько- і середньогірних місцевостей на організм людини. Вважають, що гіпоксія та інші чинники, в т.ч. і рельєф місцевості, який змушує при ходьбі напружувати всі групи м’язів, підвищують загальну неспецифічну резистентність організму, протизапальні і про-тиалергічні реакції, стійкість до екстремальних умов та іонізуючого випромінювання. До того ж, оздоровча дія гірського клімату пов’язана з меншою бактеріальною забрудненістю повітря і позитивним психоемоційним впливом ландшафту.

Нами проведено порівняльні дослідження вуглеводного обміну як найчутливішого до впливів різних чинників зовнішнього середовища (рівнів глікемії та ІРІ натще і у показниках проби на толерантність до глюкози) у 52 корінних здорових мешканців високогір’я Карпат. Виявлено чітку тенденцію до зниження концентрації глюкози і підвищення ІРІ у крові порівняно з мешканцями низькогір’я Карпат. У 48 практично здорових дорослих мешканців низькогір’я середній рівень цукру в крові натще дорівнював 4,68±0,11 ммоль/л, а через 1 та 2 години після навантаження 75 г глюкози — відповідно 6,91+0,09 ммоль/л і 4,57±0,07 ммоль/л. Вміст ІРІ у плазмі крові натще складав 11,3±3,2 мкОД/мл, через 1 год після навантаження глюкозою — 29,4+3,7 мкОД/мл, а через 2 год — 16,4±3,1 мкОД/мл.

У мешканців високогір’я рівень цукру в крові натще дорівнював 4,02±0,02 ммоль/л, через 1 год після навантаження глюкозою — 5,38±0,06 ммоль/л, а через 2 год — 3,94+0,05 ммоль/л. Вміст ІРІ у плазмі крові натще складав 22,6±3,4 мкОД/мл, через 1 год після навантаження глюкозою 31,5±5,1 мкОД/мл, а через 2 год — 19,8+2,1 мкОД/мл.

Як бачимо, у постійних мешканців високогір’я Карпат спостерігається деяке зниження вмісту в крові натще порівняно з відповідним показником у мешканців низькогір’я. Навпаки, показники вмісту ІРІ у мешканців високогір’я вищі, ніж у мешканців низькогір’я, що ми пов’язуємо з впливом гіпоксії та інших чин-

16

ників гірського клімату і зміною чутливості тканин і клітин до інсуліну, завдяки чому підвищується їх толерантність до глюкози.

Розглядаючи особливості клінічного перібігу ІНЗЦД нами встановлено, що у 40-45% хворих, які одержують пероральні сульфаніламідні цукрознижувальні препарати, в середньому через 6-10 років розвивається вторинна сульфаніламідорезистентність (ВСР). ВСР до теперішнього часу є основною невирішеною проблемою лікування ЦЦ, оскільки не лише визначає зниження ефективності сульфаніламідотерапії, а й збільшує швидкість розвитку та важкість перебігу діабетичних ангіопатій. Враховуючи індивідуальні особливості, глікемію на рівні 8,8-9,9 ммоль/л можна розцінювати як по-рогову для діагностики ВСР. Проте, лише низький рівень інсуліну в крові, який не підвищується у відповідь на введення сульфаніламідів, вказує на повну резистентність до цих препаратів і розвиток інсулінової недостатності.

Враховуючи значну частоту ВСР у хворих на ІНЗЦЦ, особливо з нормальною масою тіла, можна думати про наявність у цих хворих латентного аутоімунного діабету дорослих. З цією метою нами проведено визначення антитіл до декарбоксилази глутамінової кислоти у двох групах хворих на ІІД.

Всього обстежено 82 хворих на ЦЦ, у яких захворювання діагностовано у віці понад ЗО років при відсутності ацетонурії і які принаймі впродовж першого року захворювання не одержували інсулінотерапії, а лікувалися лише дієтою або в комбінації з табле-тованими цукрознижувальними препаратами. З цього числа 39 хворих у середньому через 5,2 років після клінічного початку хвороби були переведені на лікування інсуліном (перша група спостереження), до другої групи включено 43 хворих із задовільним метаболічним контролем діабету без застосування інсуліну.

Група хворих, що одержувала інсулінотерапію, була молодшою на час діагностики ЦД, а рівень антитіл до ДГК (52,7±10,4 ^/ті) був істотно вищим порівняно з групою хворих, що не одержували інсуліну (р<0,05). Відповідно і частота позитивного тесту на ан-

17

титіла до ДГК була значно вищою серед хворих на інсулінотерапії (79,4 проти 4,7%), що свідчить про наявність у них ІЗЦЦ з прихованим початком захворювання. Завдяки проведенню тесту на антитіла до ДГК і встановленню істинного типу ЦД можна своєчасно призначити відповідне лікування і добитися компенсації захворювання з метою профілактики діабетичних ангіопатій.

Епідеміологічна оцінка факторів ризику цукрового діабету та порушеної толерантності до глюкози у популяції Карпатського регіону

При двох послідовних анкетних опитуваннях хворих на ЦД нами одержано дані щодо 40674 родичів першого ступеня спорідненості (батьки — 18460 осіб, сібси — 15289, діти — 6925) і випадків діагностованого у них ЦД (відповідно у 2,9; 3,7; 0,9%; загалом у 2,86%), що достовірно вище, ніж захворюваність у популяції Карпатського регіону (1,16%) на час обстеження.

Поширеність ЦД серед родичів хворих першого ступеня спорідненості демонструє відому залежність від віку пробанда на час діагностики захворювання. Родичі першого ступеня спорідненості хворих, у яких ЦД діагностовано у віці до 30 років, захворюють на ЦЦ достовірно частіше, ніж родичі хворих, що захворіли у старшому віці.

Поширеність маніфестного ЦД серед родичів хворих пробандів першого ступеня спорідненості виявилася у 6,2 рази вищою, ніж у популяції. Загалом у родичів першого ступеня спорідненості пробандів, які захворіли у віці до 30 років, ЦД спостерігається достовірно частіше, ніж у родичів пробандів, які захворіли у більш старшому віці (відповідно 5,99 і 3,78%).

При вивченні ролі спадкових факторів у розвитку ЦД важливе значення має дослідження кореляції віку на час діагностики захворювання у хворих та їх родичів. Нами вивчено кореляцію маніфестації ЦД у пробандів та їх уражених діабетом родичів першого ступеня спорідненості. Для кількісної характеристики вираховували коефіцієнт кореляції Спірмена (г). Час маніфестації ЦД у пробандів і всіх категорій родичів першого ступеня спорідненості з

18

пробандом має певну позитивну кореляцію. Проте ступінь кореляції віку на час діагностики ЦД у пробандів та їх батьків здебільшого неістотна. У той же мас кореляція такого віку у сібсів досить значна і статистично істотна.

Загалом з 450 вивчених при анкетних опитуваннях пар пробанд

— один з батьків, у 261 парі (58%) батьки захворіли у більш пізньому порівняно з пробандом віці, у 129 парах (28,7%) захворювання у пробандів і у батьків діагностовано в одній і тій же декаді життя; у 60 парах (13,3%) батьки захворіли у більш молодому порівняно з пробандом віці. Таким чином, здебільшого захворювання у батьків розвивалося у більш пізньому порівняно з пробандом віці.

При зіставленні віку на час діагностики ЦД у пробандів, їх батьків і дітей виявляється певне зрушення у бік «омолодження» захворювання. Таке явище можна пояснити фактом одномоментного спостереження декількох поколінь, що перебувають на різних етапах свого розвитку. Достовірні коефіцієнти кореляції віку на час прояву ЦД у пробандів і сібсів у межах одного покоління підтверджують значну роль факторів спадкової схильності до розвитку захворювання.

Одним з основних завдань наших досліджень було вивчення епідеміології основних факторів ризику ЦД.

Нами вивчено репрезентативну для населення високогірного і низькогірного ярусів Українських Карпат вибірку з 75% охопленням включених до вибірки осіб із застосуванням стандартизованих методів обстеження та єдиних критеріїв оцінки порушень вуглеводного обміну і факторів ризику. Серед мешканців високогірного ярусу Карпатського регіону частота ожиріння вдвічі нижча, порівнюючи з аналогічним показником серед мешканців низькогірного ярусу (відповідно 6,0% і 12,7%). Поширеність артеріальної гіпертензії серед населення високо- і низькогірного ярусів Українських Карпат складає 10,7 і 17,0% відповідно і зростає з віком.

Поширеність ЦД вдвічі вища серед осіб з артеріальною гіпертензією як серед населення високогірного, так і низькогірного ярусів, порівняно з частотою ЦЦ в осіб без артеріальної гіпертензії. Частота ЦД зростає у 3,2 — 3,7 разів при наявності ожиріння.

Серед населення низькогірного ярусу поширеність ЦЦ зростає вдвічі при наявності гіперхолестеринемії (ГХС) і у 1,9 рази — при наявності гіпертригліцеридемії (ГТГ) порівняно з контингентом осіб без таких станів. У той же час достовірна залежність частоти ЦД від ГХС і ТГТ серед населення високогірного ярусу відсутня.

Поширеність ГХС серед населення високо- і низькогірного ярусів Карпат складала відповідно 4,8 і 6,0%. При цьому показники ГХС практично однакові у вікових групах молодших 40 років, проте різко зростають у віковій групі 40-49 років і незначно змінюються у наступних вікових групах. Серед населення низькогірного ярусу у молодших вікових групах частота ГХС практично не відрізняється від аналогічного показника серед населення високогірного ярусу, зате різко зростає у подальших вікових групах і перевищує частоту ГХС серед населення високогір’я Карпат. Поширеність ГТГ серед населення високо- і низькогірного ярусів загалом істотно не відрізняється, хоч у віковій групі 50-59 років показники значно вищі серед населення низькогірного ярусу.

Регіон Українських Карпат характеризується дефіцитом йоду в навколишньому середовищі. Вказаний чинник спричинює високу частоту тиреоїдної гіперплазії, особливо у високогірному ярусі Карпат. Нами вивчено частоту ЦЦ і ПТГ, а також рівні тиреоїдних гормонів в крові в осіб, які проживають у високогірному і низь-когірному ярусах Українських Карпат, і зроблена спроба встановити зв’язок розвитку порушень вуглеводного обміну з функціональним станом щитовидної залози.

Проведено одномоментне вибіркове обстеження 85 осіб віком 31-40 років з гіперплазією щитовидної залози, які постійно проживали у високогірному ярусі Карпат і 75 осіб з низькогірного району. Паралельно обстежено 50 практично здорових осіб того ж віку без

20

проявів тиреоїдної гіперплазії з високогірного району і 55 — з низь-когірного району.

Одержані дані свідчать про більш низький рівень гомеостазу гормонів щитовидної залози в осіб з високогірного ярусу порівняно з особами, що проживають у низькогірному ярусі. В умовах йодної недостатності це має важливе адаптаційне значення, а одержані показники функції щитовидної залози є нормальними для даної біогеохімічної провінції.

Вивчаючи виділення йоду з сечею в осіб з гіперплазією щитовидної залози і контрольної групи у високо- і низькогірному ярусах Карпат, встановлено, що у здорових осіб високогірного ярусу виділяється менше йоду (у середньому на 15 мкг/добу) порівняно з контрольною групою низькогірного ярусу.

В умовах йодної ендемії спостерігається зниження тиреоїдної активності у здорових людей, яке особливо проявляється в осіб з гіперплазією щитовидної залози. При таких умовах організм переходить на більш низький рівень тиреоїдного гомеостазу, тому в регіоні спостерігається слабо виражена гіпотиреоїдна форма гіперплазії щитовидної залози.

У хворих на гіпотиреоз виявлено гетерогенний характер змін толерантності до глюкози. ПТГ частіше зустрічається при післяопераційному гіпотиреозі з попереднім довготривалим декомпенсованим тиреотоксикозом. При гіпофункції щитовидної залози переважає гіперсекреторний тип інсулінемії у відповідь на введення глюкози.

Загалом нами не виявлено достовірного зв’язку частоти ЦЦ з функціональним станом щитовидної залози в умовах йодної ендемії Карпатського регіону.

Характеристика ускладнень цукрового діабету та їх основних факторів ризику

Заданими комплексного обстеження 9321 хворого на ЦЦ, частота хронічних ускладнень наведена у таблиці 2.

Таблиця 2. Частота хронічних ускладнень залежно від типу ЦД, методів лікування і статі хворих__________________________________________

Тип цукрового діабету, методи лікування, стать хворих N Частота діабетичної ретинопатії (%) Частота діабетичної нефропатії (%) Частота діабетичної полінейро-патії (%)

Жінки

ІНЗЦД 4880 21,6 9,3 19,0

Дієта 2782 14,6 1,8 14,3

Перорапьні цукрознижувальні препарати 1854 23,9 16,7 22,4

Інсулін 244 34,7 38,1 46,7

ІЗЦЦ 634 27,5 13,6 14,0

Чоловіки

ІНЗЦД 3366 18,3 6,8 20,8

Дієта 2053 14,7 1,4 18,9

Пероральні цукрознижувальні препарати 1178 21,5 12,6 21,8

Інсулін 135 31,1 37,8 42,9

ІЗЦЦ 441 24,1 12,0 12,7

Серед хворих на ІЗЦД з тривалістю діабету до 9 років частота ретинопатії складає 9,9%, у той же час цей показник досягає 61,6% у хворих з давністю діабету від 15 до 19 років. Аналогічно спостерігається зростання частоти проліферативної стадії ретинопатії від тривалості ІЗЦЦ. Тенденція до росту частоти діабетичної ретинопатії залежно від тривалості діабету відзначається і у хворих на ІНЗЦЦ.

Нами вивчено частоту і природну еволюцію діабетичної ретинопатії у 232 хворих на ІЗЦД і у 472 хворих на ІНЗЦЦ упродовж 5-річного періоду спостереження.

Якщо до початку спостереження частота діабетичної ретинопатії складала 53,4%, то під кінець 5-річного періоду ще у 108 з 232 хво-

рих (46,6%) відзначалися ознаки діабетичної ретинопатії. З числа нових випадків ретинопатії за період спостереження у 82 з 108 хворих (76%) діагностовано І стадію процесу (діабетичну ангіопатію сітківки), у 17 хворих (15,7%) — II стадію (просту діабетичну ретинопатію) і лише у 9 хворих (8, 3%) — III стадію (проліферативну діабетичну ретинопатію). Ризик розвитку ретинопатії у значній мірі залежить від віку на час діагностики діабету. Шляхом розподілу хворих з діабетичною ретинопатією на 3 групи в залежності від віку на час діагностики ІЗЦЦ (до 4 років, від 5 до 9 років, після 10 років) нами визначено середній період розвитку характерних змін на очному дні, який знижується від 12,1 до 6,6 років із зростанням віку на час діагностики ІЗЦЦ.

Серед 472 хворих на ІНЗЦЦ, відібраних для спостереження, у 344 (72,9%) при первинному огляді не було виявлено ознак діабетичної ретинопатії. Діабетична ретинопатія діагностована у 128 хворих (27,1%), при цьому діабетична ангіопатія сітківки встановлена у 109 хворих, проста ретинопатія — у 12 хворих і проліферативна ретинопатія — у 7 хворих. Захворюваність на діабетичну ретинопатію становила 19,2%, частота прогресування від діабетичної ангіопатії сітківки до простої ретинопатії — 30% і частота прогресування від простої до проліферативної ретинопатії — 5,8%. Серед хворих з більш тривалим перебігом ІНЗЦД спостерігалася вища захворюваність на діабетичну ретинопатію. Подібна тенденція стосується і частоти прогресування до важчих стадій ретинопатії. У хворих, які одержували інсулін внаслідок ВСР, частота нових випадків діабетичної ретинопатії була вищою порівняно з хворими на ІНЗЦД, які не одержували інсулін. У хворих, серед яких при первинному огляді відзначався стан декомпенсації діабету і залишався таким упродовж всього періоду спостереження, частота розвитку діабетичної ретинопатії виявилася значно вищою (31%) порівняно з хворими із задовільним метаболічним контролем діабету протягом усього періоду (5,5%).

Частота первинних випадків проліферативної стадії діабетичної ретинопатії зменшилася від 2,9 на 1000 хворих ЦЦ у 1991 р. до 2,1 на 1000 хворих у 1994 р.

З метою вивчення частоти мікро- і макроальбумінурії у великій популяції хворих на ІЗЦЦ та ІНЗЦД нами проведено епідеміологічне дослідження «поперечного зрізу», яке охоплювало 1025 хворих на ЦЦ у Коломийській ЦРЛ за період від 1.01.1994 р. до 1.07.1994 р. До обстеження відібрано хворих на ЦД без будь-якої іншої патології з боку сечовидільної системи, не пов’язаної з ЦЦ. Хворі були розділені на 3 групи залежно від типу ЦЦ: група А — 353 хворих на ІЗЦЦ, які постійно одержують інсулін, з початком хвороби у віці до 35 років; група В — 218 хворих на ІНЗЦД, які захворіли у віці після 35 років і на час дослідження одержували інсулінотерапію; група С — 182 хворих на ІНЗЦД, що одержували пероральні цукрознижувальні препарати, незалежно від віку на момент захворювання. Серед хворих на ІЗЦЦ частота мікро-альбумінурії становила 24,1%, протеїнурії — 18,1%. Частота

мікроальбумінурії у хворих на ІНЗЦЦ, що одержують інсулінотерапію, перевищує цей показник у хворих без інсулінотерапії (25,7% проти 21,4%). У той же час відзначено значно більшу частоту протеїнурії серед хворих на ІНЗЦД, що одержують інсулінотерапію, порівняно з хворими без інсулінотерапії (24,8% проти 11%). Середня тривалість ЦЦ у хворих з мікроальбумінурією складала 13,8+8,0 років і 17,0±10,0 років у хворих з макроальбумінурією, тоді як у хворих на ЦЦ без альбумінурії — 12,4±8,8 років. Одержані результати свідчать про ріст частоти протеїнурії протягом перших 10-15 років захворювання з подальшою стабілізацією і навіть деяким зменшенням показників захворюваності.

Частота розвитку нефросклєротичної стадії діабетичної нефропатії у хворих на ІЗЦЦ становила у 1991 р. 4,5 на 1000 хворих, у 1994 р. — 3,6. Серед хворих на ІНЗЦЦ частота розвитку нефроскле-ротичної стадії діабетичної нефропатії становила у 1991 р. 2,7 на 1000 хворих, у 1994 р. — 2,4.

З метою більш детального вивчення частоти і факторів ризику діабетичної нейропатії нами обстежено 647 хворих на ІЗІІД та 524 хворих на 1НЗЦЦ. При цьому не виявлено достовірних відмінностей між хворими на ІЗЦД та ІНЗЦД стосовно статі, середнього рівня глікемії і наявності нефропатії. Однак, тривалість ЦЦ, доза інсуліну і частота ретинопатії були істотно вищими серед хворих на ІЗЦД, у той же час маса тіла, частота ІХС та артеріальної гіпертензії були достовірно вищими серед хворих на ІНЗЦД.

На основі спостереження за 9321 хворим на ЦЦ нами виявлено у більшості з них поєднані ураження судин різного діаметру і нервів гомілки і ступні, що створювало певні труднощі для визначення першопричини порушень.

Обстежено 102 хворих на ІНЗЦД з ангіопатією нижніх кінцівок І-ІІ ст. (67 чоловіків і 35 жінок віком від 42 до 57 років, тривалість діабету від 1 до 17 років). Вивчення деяких показників системи гемостазу показало зниження часу рекальцифікації плазми, зменшення фібринолітичної активності, збільшення вмісту фібриногену і протромбінового індексу, що свідчило про збільшення гемостатичного потенціалу. Артеріальне кровонаповнення судин стопи у хворих на ІНЗЦЦ з діабетичною ангіопатією нижніх кінцівок було зменшеним порівняно з контрольною групою, про що свідчили зниження реографічного індексу, максимальної швидкості швидкого наповнення, середньої швидкості повільного наповнення і збільшення дикротичного індексу. При II стадії діабетичної ангіопатії спостерігали подальше погіршення цих показників. Встановлено негативну кореляцію між рівнем холестерину і фібринолітичною активністю (г=-0,22; р<0,05), рівнем холестерину і реографічним індексом (г=-0,23; р<0,05), швидкістю швидкого наповнення (г=-0,26; р<0,05), швидкістю повільного наповнення (г=-0,24; р<0,05).

Таким чином, у хворих на ІНЗЦД з функціональними стадіями діабетичної ангіопатії нижніх кінцівок спостерігаються гіперкоагуляційні зміни і дисліпопротеїдемія. Виявлені порушення сис-

25

теми гемостазу і ліпідного обміну взаємопов’язані і взаємозумовлені та посилюються із збільшенням важкості судинних уражень.

Враховуючи незначне число літературних даних щодо частоти і факторів ризику розвитку діабетичної стопи у чоловіків віком після 50 років, нами проведено обстеження хворих на ЦЦ чоловіків порівняно з контрольною групою аналогічного віку.

До обстеження було включено 55 чоловіків хворих на ЦЦ віком від 65 до 70 років без органічних змін з боку судин нижніх кінцівок (група В), 28 чоловіків хворих на ЦЦ з наявністю трофічних виразок на нижніх кінцівках (група С) і 50 чоловіків без ЦЦ того ж віку, які склали контрольну групу (група А). При цьому не спостерігалося вікової різниці серед обстежених осіб. У групі С у двох хворих був ІЗЦЦ, у решти — ІНЗЦД. Серед осіб групи В відзначено лише ІНЗЦЦ. Тривалість ЦЦ була достовірно більшою у групі С порівняно з хворими групи В. Якщо ріст обстежених у групах А і В був практично однаковим, то у хворих групи С він був достовірно вищим. Різниці у показниках ІМТ не відзначалося. Лікування інсуліном частіше призначалося хворим групи С (у 86% проти 7% у хворих групи В). У той же час чоловіки з групи В частіше одержували лікування пероральними цукрознижувальними препаратами (48% проти 18%) або лише дієтою (44% проти 0%) порівняно з чоловіками групи С. Зловживання алкоголем частіше відзначалося хворими групи С (32%) порівняно з обстеженими інших груп (відповідно 10% і 9%). У хворих групи С відзначалися органічні ураження судин нижніх кінцівок в поєднанні з явищами діабетичної полінейропатії. У 52% хворих такі зміни ймовірніше мали характер нейропатичних виразок, у 32% — ішемічного генезу і у 16% — змішаного типу. Крім того, у хворих групи С спостерігалися достовірно вищі середні показники глікемії порівняно з хворими групи В.

Таким чином, одержані результати свідчать про те, що тривалий перебіг ЦЦ, його незадовільна компенсація, а також зловживання

алкоголем у чоловіків віком після 55 років є вагомими факторами ризику розвитку органічних уражень судин нижніх кінцівок.

Клінічні прояви ІХС зумовлені атеросклерозом вінцевих артерій і спостерігаються у вигляді двох основних форм: стенокардії та інфаркту міокарда. Нами вивчено поширеність ІХС у хворих залежно від типу ЦД. Одержані дані свідчать про більшу частоту стенокардії та інфаркту міокарда у хворих на ІНЗЦЦ порівняно з хворими на ІЗЦЦ, а також серед хворих вікової групи 51-70 років порівняно з хворими віком від 31 до 50 років. Достовірної відмінності частоти стенокардії та інфаркту міокарду серед хворих на ІНЗЦЦ та ПТГ не виявлено, проте цей показник значно перевищує аналогічні результати в осіб з нормальною толерантністю до глюкози тієї ж вікової групи.

Аналіз поширеності ускладнень серед хворих на ІНЗЦЦ із врахуванням віку показав, що відбувається закономірний ріст показників із збільшенням віку хворих. Так, у віковій групі 61-70 років показники поширеності серцево-судинних уражень були достовірно вищими, ніж у групі 41-50 років. При цьому у хворих віком після 60 років поширеність стенокардії досягала 53,4%, інфаркту міокарда — 8,2%, артеріальної гіпертензії — 47,9%.

Згідно з нашими даними, розвиток і прогресування ускладнень перебуває у прямій залежності від тривалості ІНЗЦД. Так, інфаркт міокарда спостерігався у 3,2% осіб з тривалістю ІНЗЦЦ до 5 років і у 6,2% з тривалістю діабету понад 15 років, дещо меншими були відмінності щодо поширеності інсульту (відповідно 5,1 і 7,8%) і практично не було відмінностей розповсюдженості артеріальної гіпертензії (відповідно 41,2 і 45,7%). Нами не встановлено достовірних взаємозв’язків між рівнем глікемії і частотою серцево-судинної патології як у хворих на ІЗЦЦ, так і у хворих на ІНЗЦЦ.

Артеріальна гіпертонія у хворих на ЦЦ зареєстрована у 7,6% випадків (при ІЗЦЦ) і 12,9% — при ІНЗЦЦ. Частота гострих розладів мозкового кровообігу становила 1,4% (при ІЗЦЦ) і 2,1% (при ІНЗЦЦ).

З метою вивчення впливу клімато-географічних умов Карпатського регіону на частоту серцево-судинних захворювань у хворих на ЦЦ нами проведено порівняльні дослідження (таблиця 3).

Таблиця 3. Частота ІХС і артеріальної гіпертензії у хворих на ЦД, які проживають у різних клімато-географічних ярусах Українських Карпат

Частота патології (%)

Захворювання Високогірний ярус Середньо-гірний ярус Низькогірний ярус

ІХС 5,5 12,7 16,8

Інфаркт міокарда 0,4 1,1 1,4

Артеріальна гіпертензія 6,2 11,9 14,0

Як бачимо з таблиці 3, у клімато-географічних умовах високогір’я Українських Карпат спостерігається значно менша частота ІХС, інфаркту міокарда та артеріальної гіпертензії порівняно а аналогічними показниками у хворих на ЦД, які проживають в умовах середньо- і низькогір’я регіону. Такі відмінності можна пояснити впливом навколишнього середовища, особливостями харчування і способу життя хворих, значно меншою частотою таких факторів ризику, як надмірна маса тіла, порушення ліпідного спектру крові, низька фізична активність.

При оцінці результатів популяційного дослідження важливими е проспективні спостереження за смертністю, які дозволяють провести аналіз причин смерті і вивчити зв’язок смертності від ЦД з факторами його ризику. Для вивчення структури смертності від ЦЦ } Карпатському регіоні проаналізовано усі свідоцтва про смерть зг період 1989 — 1994 рр. і дані статистичних звітів.

Нами вивчено причини смерті у 237 хворих на ЦЦ. Якщо при ІНЗЦЦ основною безпосередньою причиною смерті реєструється ІХС, то у хворих на ІЗЦЦ — діабетична нефропатія з розвитком ниркової недостатності.

Найбільше число випадків смерті припадає на вікову групу понад 60 років як серед чоловіків, так і серед жінок. Частка жінок становить 72,1% серед усіх випадків смерті з причини ЦЦ. Цей факт можна пояснити значно більшою поширеністю ІНЗЦД серед жіночої популяції. Хоч у медичних документах далеко не завжди вказується тип ЦЦ, проте очевидним є факт зростання частоти смертності від ЦЦ здебільшого за рахунок ІНЗЦД, оскільки його пік припадає саме на цю вікову групу. Середня тривалість життя у хворих на ІЗЦД є дещо меншою, а частка цього типу ЦД у загальній популяції хворих на ЦЦ не перевищує 15%. Упродовж періоду спостереження не зареєстровано жодного випадку смерті від ЦД серед дітей і підлітків.

Отже, структура причин смертності у хворих на ЦЦ відрізняється залежно від типу діабету. У хворих на ІЗЦД перше місце займає хронічна ниркова недостантість як наслідок діабетичної нефропатії, у той же час ІХС є основною причиною смерті у хворих на ІНЗЦД.

Порівняльна оцінка ефективності методів лікування і профілактики цукрового діабету та його ускладнень Медико-соціальне значення ЦЦ вимагає профілактичних заходів з метою зниження захворюваності, збереження працездатності і збільшення тривалості життя хворих. Науковою основою профілактики ЦЦ стають сучасні відомості про етіологію і патогенез ЦЦ та епідеміологічні дослідження, які дозволяють встановити частоту, фактори ризику і природну еволюцію захворювання. Стратегія • профілактики ЦЦ базується на точному аналізі епідеміологічної ситуації, її особливостей у різних популяціях і економіко-гео-графічних районах.

Нами вивчено вплив нікотинаміду і вітаміну Е на бета-клітини підшлункової залози у 42 хворих із вперше виявленим ІЗЦД. Враховуючи літературні дані щодо позитивного впливу цих препаратів на початку ІЗЦД і відсутність попередніх подвійних сліпих ран-домізованих досліджень, нами здійснене подібне обстеження 42 хворих (давність перших ознак захворювання не перевищувала

29

трьох місяців; вік хворих становив від 8 до 32 років). Після початку інсулінотерапії хворі були рандомізовані за віком, статтю, показниками метаболізму до однієї з наступних груп. У групі А лікування здійснювалося шляхом інсулінотерапії з призначенням вітаміну Е (число хворих 11); до групи В увійшло 10 хворих, яким було призначено інсулінотерапію в комбінації з нікотинамідом; групу С сформували 11 хворих, які одержували інсулінотерапію, нікотинамід і вітамін Е; група О складалася з 10 хворих, які знаходилися виключно на інсулінотерапії без призначень додаткових препаратів. Нікотинамід призначали у дозі 25 мг/кг маси тіла на добу, вітамін Е

— 10 мг/кг маси тіла на добу впродовж 6 місяців. Хворі спостерігалися протягом одного року.

Спостерігаючи за рівнями С-пептиду до початку спостереження і після проведеного лікування, слід відзначити достовірне зростання показників у групах С (від 0,14±0,04 до 0,23±0,05 нмоль/л) і В (від

0,13±0,03 до 0,21 ±0,04 нмоль/л). У групі А незначне зростання показників С-пептиду виявилося недостовірним, у той же час у групі Б спостерігали подальше зменшення концентрації С-пептиду. Клінічну ремісію відзначали у 18,2% хворих з групи А, у 30% хворих з групи В, у 36,4% хворих групи С. Жодного випадку клінічної ремісії ІЗЦЦ серед хворих групи О не зареєстровано. Отже, одержані результати свідчать про певний протекторний вплив нікотинаміду і вітаміну Е на бета-клітини підшлункової залози у хворих з вперше виявленим ІЗЦЦ.

Основною умовою профілактики і успішного лікування діабетичних ангіопатій залишається стійка компенсація ЦЦ. Різноманітність патогенетичних уражень судин при діабеті зумовлює необхідність послідовних терапевтичних підходів. Саме ендокринолог як лікуючий лікар повинен бути координатором всієї терапії хворого на ЦЦ. Після консультацій з іншими спеціалістами він розробляє оптимальний мінімум необхідних середників і комплексне лікування впродовж року.

І

зо

Патогенетичною основою для призначення антиагрегантів з метою лікування діабетичної ретинопатії є розвиток у хворих на ЦЦ синдрому хронічного внутрішньосудинного мікрозгортання крові, який перебігає з переважною активацією тромбоцитарної ланки системи гемокоагуляції.

Нами проаналізовано результати лікування хворих на ЦД препаратами з антиагрегантною дією: тіклідом і діабетоном. У дослідженні використовувалися загальноприйняті методи для оцінки ангіопротективного ефекту лікарських засобів.

Всього під спостереженням перебувало 240 хворих на ЦД, з яких 167 одержували антиагрегантну терапію, а 73 склали контрольну групу. 72 хворих з ознаками діабетичної ретинопатії (43 з 13ЦД і 29 з ІНЗЦЦ при задовільній компенсації вуглеводного обміну, віком від 24 до 62 років) одержували синтезований фірмою «Санофі» (Франція) препарат тіклід (тіклопідин). На фоні цукрознижувальної терапії тіклід призначали у добовій дозі 500 мг упродовж трьох місяців. 36 хворих з діабетичною ретинопатією (23 з ІЗЦД і 13 з ІНЗЦЦ, віком від 19 до 57 років), які одержували лише ан-тидіабетичне лікування, сформували контрольну групу.

95 хворих на ІНЗЦЦ з ознаками діабетичної ретинопатії (47 чоловіків і 48 жінок віком від 34 до 62 років) одержували як цукрознижувальний і водночас антиагрегантний засіб діабетон (гліклазид), що випускається французькою фірмою «Серв’є». Доза діабетону складала від 160 до 240 мг/добу. До контрольної групи увійшло 37 хворих на ІНЗЦЦ з діабетичною ретинопатією (14 чоловіків і 23 жінки віком від 36 до 59 років), компенсація ІНЗЦЦ у цих хворих досягнута з допомогою дієти та глібенкламіду.

На фоні лікування тіклідом відзначалася позитивна еволюція стану кон’юнктивальної мікроциркуляції у 73,6% хворих: відзначалося зменшення кількості мікрогеморагій, внутрішньо-судинних еритроцитарних мікроагрегатів, ішемічних зон у сітці кон’юнктивальних мікросудин, їх ампулоподібних розширень.

У контрольній групі після 6-місячного спостереження на фоні задовільної компенсації основного захворювання спостерігали подальше погіршення показників активності тромбоцитарного гемостазу і прогресування мікроциркуляторних розладів.

Таким чином, слід відзначити ефективність антиагрегантної дії тікліду у хворих з діабетичною ретинопатією на фоні задовільної компенсації основного захворювання. Це підтверджується позитивним впливом тікліду на функціонування тромбоцитарної ланки системи гемокоагуляції, на стан мікроциркуляції і на процеси, що відбуваються у самій судинній стінці. Якщо у контрольній групі спостерігалася тенденція до стабілізації і подальшого прогресування патологічних змін, то на фоні антиагрегантної терапії у значної частини хворих спостерігався їх зворотній розвиток.

У 77,9% хворих, які одержували діабетон, через 6 місяців після початку спостереження, відзначено значне поліпшення кон’юнкти-вальної мікроциркуляції. Показники, які характеризують внут-рішньосудинні зміни, поліпшилися у 69 хворих, периваскулярні зміни зменшилися у 46 хворих. У той же час стан самих мікросудин залишився на попередньому рівні у 52 (54,7%) і поліпшився у 19 (20%) хворих.

У контрольній групі упродовж 6-місячного спостереження, незважаючи на стан компенсації ІНЗЦД, при біомікроскопії кон’юнктиви виявлено попередні зміни (у 64,9%) або подальше прогресування внутрішньосудинних і периваскулярних змін (у 24,3%).

Отже, результати 6-місячного лікування діабетоном можна зіставити з результатати, одержаними при лікуванні тіклідом. Зниження активності тромбоцитарної ланки системи гемокоагуляції і деяке підвищення активності фібринолітичної системи крові, досягнуті з допомогою діабетону, супроводжувалися поліпшенням стану мікроциркуляції і дозволили добитися регресу деяких проявів патологічного процесу у стінці мікросудин у більшості хворих. У той же час у хворих контрольної групи на фоні терапії глібенкламідом при

' 32

високій активності тромбоцитарного гемостазу у 24,3% спостерігалося подальше прогресування діабетичної мікроангіопатії.

Одним із завдань нашого дослідження було порівняльне вивчення довготривалого (впродовж року) призначення інгібітора ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) (еналаприлу) і блока-тора кальцієвих каналів (ніфедіпіну) на рівень АТ і мікро-альбумінурію у великої групи хворих на ІНЗЦД.

До відкритого обстеження допускалися чоловіки і жінки віком від 36 до 65 років з ІНЗЦД давністю понад 1 рік, рівнем екскреції альбуміну з сечею від 20 до 200 мкг/хв і діастолічним тиском понад 90 мм рт.ст. Лікування ІНЗЦД здійснювалося за загальними принципами.

Під час подвійного сліпого, рандомізованого дослідження у паралельних групах порівнювалася ефективність 12-місячного лікування еналаприлом у добовій дозі 10-20 мг (одноразово) у 55 хворих або ніфедіпіном у добовій дозі 20-40 мг (двічі на день) у 52 хворих.

Будь-яке гіпотензивне лікування було відмінене принаймі за 2-4 тижні перед включенням до дослідження. Після двотижневого простого сліпого лікування плацебо здійснювали визначення основних біохімічних показників, глікозильованого гемоглобіну, а також мікроапьбумінурії. Рандомізоване лікування розпочинали з простої дози еналаприлу 2,5 мг або ніфедіпіну 20 мг. При добрій переносності препарату наступного дня призначували еналаприл у дозі 10 мг одноразово або ніфедіпін у дозі 20 мг двічі на день. Мета лікування полягала у зниженні діастолічного АТ нижче 90 мм рт.ст., що визначалося у клінічних умовах через 24-30 год після останньої дози еналаприлу або 12-18 год після останньої дози ніфедіпіну. Якщо ж під час наступного спостереження діастолічний АТ перевищував 90 мм рт.ст., дозу еналаприлу збільшували до 20 мг одноразово на добу, ніфедіпіну — до 40 мг двічі на день. Хворі спостерігалися через І, 3, 6, 9 і 12 місяців від початку подібного лікування. Аналізи крові і сечі здійснювалися через 6 і 12 місяців активного лікування..

зз

Подвійний сліпий характер лікування забезпечувався таким чином: рандомізована до лікування еналаприлом група хворих одержувала таблетку еналаприлу зранку і плацебо, що імітувало таблетку ніфедіпіну, зранку і увечері; група хворих, рандомізована до лікування ніфедіпіном, одержувала таблетки ніфедіпіну зранку і увечері, а також плацебо, що імітувало еналаприл, зранку.

У процесі лікування еналаприлом спостерігали зниження рівня екскреції альбуміну з сечею від вихідного 67,5 мкг/хв (межі від 20 до 290 мкг/хв) до 44,5 мкг/хв (межі від 8 до 492 мкг/хв) через 6 місяців і до 38,0 мкг/хв (межі від 4 до 465 мкг/хв) через 12 місяців.

У групі хворих, які лікувалися ніфедіпіном, рівень екскреції альбуміну з сечею зменшився від вихідного 64,0 мкг/хв (межі від 20 до 285 мкг/хв) до 51,0 мкг/хв (межі від 6 до 788 мкг/хв) через 6 місяців і до 57,5 мкг/хв (межі від 8 до 950 мкг/хв) через 12 місяців.

Результати проведеного дослідження свідчать, що лікування інгібіторами АПФ у хворих на ІНЗЦД більш істотно знижує рівень екскреції альбуміну з сечею порівняно з призначенням блокаторів кальцієвих каналів.

Виходячи із сучасної концепції патогенезу діабетичної нейропатії, нами здійснювалося рандомізоване, подвійно-сліпе, плацебо-контрольоване дослідження, яке включало призначення ізодібуту, ліпоєвої кислоти (тіоктациду) у трьох паралельних групах хворих на 1НЗЦЦ з ознаками діабетичної периферичної нейропатії. До дослідження було включено 225 хворих на ІНЗЦД віком від 37 до 62 років з ознаками діабетичної симетричної дистальної нейропатії (зниженням чи відсутністю рефлексів, зниженням вібраційної, тактильної і температурної чутливості з наявністю принаймі одного з таких симптомів як біль, парестезії, затерпання тощо). Обмежуючими критеріями були різко виражені ознаки нейропатії (з парезами, аміотрофією тощо), органічні стадії діабетичної ангіопатії нижніх кінцівок, нейропатії іншого походження, супутня неврологічна патологія (епілепсія, хвороба Паркінсона тощо), вживання медикаментів з подібною дією (антидепресанти, нейролептики, вітаміни

34

групи В, антиоксиданти), серцево-судинна, печінкова чи ниркова недостатність, вагітність.

Ліпоєва кислота була призначена хворим першої групи у дозі 50 мг тричі на день упродовж трьох місяців, ізодібут використовували хворі другої групи по 1 таблетці тричі на день упродовж трьох місяців, хворі третьої групи одержували плацебо.

Кількісну оцінку неврологічних симптомів здійснювали за допомогою бальної системи. При первинному огляді хворих (до призначення препаратів) число балів коливалося від 1,0 (легка симптоматика) до 14,8 (наявність значно вираженої симптоматики). Зменшення числа балів після завершення лікування принаймі на 30% вважали за клінічно значимий ефект проведеної терапії.

Істотне поліпшення показників ступеня вираженості стосувалося насамперед таких ознак як біль і парестезії у хворих після лікування ізодібутом (у більшій мірі) і ліпоєвою кислотою порівняно з лікуванням плацебо. Загалом поліпшення перебігу діабетичної ней-ропатії відзначене у 68,7% хворих першої групи, 81,4% — другої групи і 28,4% — третьої групи.

Таким чином, результати проведеного дослідження підтверджують важливе значення лікування ізодібутом і ліпоєвою кислотою для істотного зменшення вираженості окремих симптомів діабетичної периферичної нейропатії. Тому ці препарати можуть бути рекомендованими для лікування і профілактики діабетичної нейропатії.

Організація навчання хворих, поліпшення показників компенсації вуглеводного обміну, проведення комплексного лікування зумовили зменшення у 1995 році числа ампутацій нижніх кінцівок (на рівні середньої третини стегна) у хворих на ОД, які знаходилися під спостереженням, на 28,6% порівняно з аналогічним показником 1994 року.

Враховуючи наявність гіперінсулінемії, пов’язаної із зниженням чутливості периферичних тканин до інсуліну, у більшості хворих на ІНЗІІД та її безпосередню роль у розвитку гіперліпідемії і атеро-

35

склерозу, нами вивчено і зіставлено показники ліпідного обміну, рівня ІРІ у сироватці крові трьох груп хворих: хворих на ІХС з наявністю ЦЦ і без діабету в анамнезі, а також хворих на ІНЗІІД без клінічних проявів атеросклерозу. Наступним етапом дослідження стало вироблення тактики лікування з метою усунення не лише гіперглікемії у хворих на ЦЦ або клінічних проявів ІХС, але і гіперінсулінемії, гіперліпідемії, і запобігання розвитку та прогресування атеросклерозу.

Всього обстежено 56 хворих на ІХС без наявності ЦЦ в анамнезі (35 чоловіків і 21 жінка) віком від 39 до 63 років (у середньому 54,8±0,7 років); 62 хворих на ІНЗЦЦ без клінічних проявів атеросклерозу (26 чоловіків і 36 жінок) віком від 34 до 59 років (у середньому 48,2±1,1 років); 65 хворих на ІХС в поєднанні з ІНЗЦЦ (29 чоловіків і 36 жінок) віком від 41 до 64 років (у середньому 57,8±0,8 років).

Нами проаналізовано вплив різних груп перорапьних цукрознижувальних препаратів на рівень ІРІ і ліпідний спектр крові у хворих на ІНЗЦЦ. З метою досягнення нормоглікемії використовували препарати з групи бігуанідів (метформін) і сульфонілсечовини (глібенкламід). Встановлено, що показники хворих, яким було призначено метформін, істотно відрізнялися від аналогічних показників хворих, які одержували глібенкламід. У той же час наявність чи відсутність ІХС у хворих з діабетом істотно не впливала на такі параметри, у зв’язку з чим показники обидвох груп хворих на ІНЗЦЦ (з ІХС та без ІХС) було об’єднано.

У 18 хворих на ІНЗЦЦ поліпшення показників досягнуто з допомогою метформіну (середня добова доза 1,5 г); глібенкламід (манініл) було призначено 56 хворим у середньодобовій дозі 15 мг; 42 хворих одержували комбіновану терапію (глібенкламідом і мет-форміном). Призначення цукрознижувальних препаратів здійснювали після ретельного врахування протипоказань.

Зіставлення одержаних результатів засвідчило збереження стану гіперінсулінемії після призначення глібенкламіду і досягнення стану

36

нормоглікемії, у той же час серед хворих на ІНЗЦЦ, які одержували комбіновану терапію, рівень ІРІ знаходився у межах норми, а у хворих, яким було призначено лише метформін, рівень ІРІ дорівнював показникам у осіб з контрольної групи.

Досягнення нормоглікемії у хворих на ІНЗЦЦ, які одержували глібенкламід, супроводжувалося підвищенням рівня загального холестерину в сироватці крові, навіть порівнюючи показники на фоні гіперглікемії. Лікування похідними бігуанідів призводило до істотного зниження і нормалізації атерогенних фракцій ліпопротеїдів. У хворих, які перебували на комбінованій терапії, показники ліпідного спектру крові зменшувалися менше, ніж у хворих, лікованих лише препаратами сульфонілсечовини.

Як бачимо з результатів дослідження, у хворих на 1НЗЦД і на ІХС, спостерігалася гіперінсулінемія, однак у хворих на ІХС вона діагностовувалася лише при проведенні ГТТ. Одержані дані свідчать про зниження у цих хворих чутливості периферичних тканин до інсуліну. Встановлено кореляційний зв’язок гіперінсулінемії з гіперліпідемією, що є фактором ризику швидкого розвитку атеросклерозу. Тому можна засвідчити певну спільність метаболічних змін і патогенезу ІХС та ІНЗЦД.

Особливе становище ЦЦ як хронічного і невиліковного захворювання ставить перед медичним персоналом завдання, які не виникають при інших патологіях. Хворий на ЦЦ повинен знати основні відомості про своє захворювання, елементарні методи контролю обміну речовин і можливості його найпростішої корекції. Ці знання слід постійно доповнювати, оскільки з роками перебіг діабету може змінюватися.

Нами проведено проспективне, контрольоване, комплексне дослідження ефективності розробленої Інститутом ендокринології та обміну речовин ім. В.П.Комісаренка програми навчання і зроб- . лено порівняння з традиційним підходом до терапії ІЗЦЦ. Крім того, в рамках дослідження здійснено порівняльне вивчення стану самоконтролю за глікемією і глюкозурією, показників пов’язаної з

37

діабетом поведінки хворих, диференційований аналіз рівня знань по діабету і деяких показників якості життя хворих після навчання.

Всього обстежено 170 хворих на ІЗЦЦ (111 — основна група, 59

— контрольна, 88 жінок і 82 чоловіки) віком від 15 до 45 років, з тривалістю захворювання від декількох тижнів до 34 років. Групи підбирали шляхом випадкової вибірки, виключаючи хворих з проліферативною ретинопатією, термінальною нирковою недостатністю і загостренням супутніх захворювань. Амбулаторне спостереження за цими хворими здійснювалося з інтервалами 1-2 місяці протягом 4 років. Хворі контрольної групи лікувалися в стаціонарі впродовж 2-3 тижнів без курсу навчання і були повторно обстежені через 1-2 роки.

Основою навчання хворих на ІЗЦЦ був 8-денний цикл групового навчання (загальною тривалістю 24 год), проведення самоконтролю вуглеводного обміну (в стаціонарі — за глікемією, в амбулаторних умовах — за глюкозурією, з використанням тест-смужок Diabur-test фірми Boehringer Mannheim).

В основній групі рівень НЬАЮ достовірно знизився вже через 4 місяці і зменшувався упродовж всього терміну спостереження. У контрольній групі декомпенсація надалі зберігалася. До проведення навчання лише у 3 (2,7%) хворих основної групи спостерігався стан, близький до нормоглікемії з рівнем НЬА]С нижче 9,5%. Через 1 рік після навчання 55% хворих основної групи мали рівень НЬА1С нижче 9,5%, а через 2 роки — 60,1%.

До проведення програми навчання 37,8% хворих одержували одну ін’єкцію інсуліну на добу, 55,9% хворих — дві ін’єкції, 6,3% хворих — 3 ін’єкції і більше. У процесі лікування і надалі вибір між традиційною та інтенсифікованою інсулінотерапією здійснювали самі хворі, при цьому через рік після навчання 30,6% хворих перейшло на режим багаторазових ін’єкцій (у контрольній групі — 10,1%) і лише троє хворих (2,7%) вводили інсулін один раз на добу. Відразу після навчання в основній групі доза інсуліну достовірно зросла від 0,72±0,02 до 0,84+0,02 ОД/кг; р<0,05), що було зумовле-

38

но зниженням чутливості до інсуліну, зумовленим попереднім тривалим станом вираженої гіперглікемії. Надалі, хворі самостійно під контролем глікемії і глюкозурії самостійно знижували дозу, і через І та 2 роки потреба в інсуліні не відрізнялася від вихідної.

Серед хворих до проведення програми навчання була зареєстрована досить висока частота діабетичного кетоацидозу: в основній групі — 0,14, а в контрольній — 0,15 випадку на 1 хворого за рік. Після навчання випадки кетоацидозу зменшені до мінімуму: впродовж першого року спостереження госпіталізовано двох хворих з кетоацидозом (0,02 випадку на 1 хворого за рік), упродовж другого року спостереження — лише одного хворого (0,009 випадку на 1 хворого за рік).

Частота важких гіпоглікемій в основній групі протягом року до спостереження складала 0,08 випадку на 1 хворого за рік. Протягом першого і другого років після навчання цей показник достовірно не змінювався (відповідно 0,09 і 0,10 випадку на 1 хворого за рік). У контрольній групі частота важких гіпоглікемій складала 0,12 випадку на 1 хворого за рік. З числа 20 хворих основної групи, у яких спостерігалися важкі гіпоглікемії впродовж двох років дослідження, 15 (75%) хворих одержували інтенсифіковану інсулінотерапію, а 5 (25%) хворих використовували традиційну інсулінотерапію, що обернено пропорційно загальному співвідношенню хворих на обид-вох режимах інсулінотерапії (у контрольній групі — 30% і 70%). Залежності між частотою важких гіпоглікемій і тривалістю ЦД чи дозою інсуліну не виявлено.

Розглядаючи загальну тривалість тимчасової непрацездатності у хворих основної групи, спостерігали зниження показників від 28,1 днів на хворого за рік до проведення навчання до 7,8 і 9,2 днів на хворого за рік (упродовж першого і другого років після навчання) порівняно з 31,1 днем у хворих контрольної групи. Протягом року до початку дослідження тривалість тимчасової непрацездатності, пов’язаної з діабетом, в основній групі складала 18,8 днів на хворого за рік, упродовж першого року після навчання цей показник

39

зменшився до 5,2 днів на хворого за рік і залишився практично на тому ж рівні протягом другого року (5,6 днів на хворого за рік). До проведення навчання тимчасово непрацездатними у зв’язку з ЦЦ було 67 хворих на рік, протягом першого року після навчання — 26, протягом другого року — 29- Отже, спостерігається тенденція до значного зниження тривалості тимчасової непрацездатності у хворих на ЦД після проведення курсу навчання.

Таким чином, використання програми навчання хворих на ЦД дозволяє досягнути і впродовж тривалого часу підтримувати близький до нормального рівень глікемії, зменшити до мінімуму явища діабетичного кетоацидозу і практично ліквідувати випадки діабетичної кетоацидотичної коми у дорослих хворих на ІЗЦД, а також значно скоротити показники тимчасової непрацездатності і потребу стаціонарного лікування.

Сучасна концепція диспансерного спостереження за хворими на ЦД трактує дане захворювання як певний «спосіб життя». Такий підхід надає перевагу системі високоефективного амбулаторного спостереження за хворими, а не розширенню мережі для їх стаціонарного лікування. Первинна ланка спеціалізованої діабето-логічної допомоги у нашій державі — ендокринологи районних поліклінік. Ефективність системи діабетологічної допомоги передбачає досягнення повної або майже повної нормалізації обмінних процесів з метою запобігання гострих і хронічних ускладнень ЦД, а також підвищення «якості життя» хворого, тобто захворювання повинне якнайменше впливати на спосіб життя, а хворий повинен активно і грамотно брати участь у здійсненні лікування своєї недуги. Нові підходи до підвищення якості медичної допомоги, які рекомендуються лікарям, основані насамперед на експертній оцінці повсякденної медичної практики. Це включає збір і аналіз даних, які дозволяють правильно оцінити якість надання медичної допомоги і визначити шляхи її удосконалення.

Диспансеризація Втручання Результат

Рисунок 1. Шляхи виконання основних завдань Сент-Вінсептської декларації в Україні

Одержані дані показують необхідність якісного підвищення рівня спеціалізованої діабетологічної допомоги. У загальному вигляді шляхи реалізації Сент-Вінсентської декларації в Україні зображені на рисунку 1.

На сьогодні немає однозначного трактування терміну «якість медичної допомоги». Більшість авторів пов’язують з цим поняттям тривалість і якість життя. Подібний підхід робить можливим розроблення стандартів якісної медичної допомоги при різних захворюваннях, проте оцінка якості конкретного випадку надання медичної допомоги на основі такої тактики неможлива. Для визначення якості лікувального процесу у конкретному випадку слід застосовувати метод експертних оцінок. При цьому експертні оцінки повинні базуватися на загальноприйнятих стандартах, оскільки при їх відсутності оцінка характеризуватиметься значним ступенем суб’єктивності. Законодавчо закріплений на територіальному рівні стандарт медичної технології дозволить здійснювати загальну програму розвитку матеріально-технічної бази медицини і підвищення кваліфікації медичних кадрів.

Економічний ефект добре організованого диспансерного спостереження за хворими на ЦЦ визначається економією коштів на оплату тимчасової і стійкої втрати працездатності, стаціонарне лікування тощо. Звільнені засоби можуть бути використані для підвищення рівня надання поліклінічної допомоги, навчання хворих, розширення мережі реабілітаційних відділень тощо.

Таким чином, з метою поліпшення медико-соціальної допомоги хворим на ЦЦ необхідні радикальні зміни інфраструктури медичної допомоги. Основними напрямками розвитку системи охорони здоров’я повинні стати пріоритет профілактичних програм, відповідальність хворого за своє здоров’я, а громадських і державних структур — за охорону і зміцнення здоров’я населення.

висновки

1. Українські Карпати належать до числа регіонів з невисоким розповсюдженням ЦД. Поширеність ІЗЦЦ серед населення високогірного ярусу (64,4 на 100000) достовірно нижча за відповідний показник серед населення низькогірного ярусу (111,3). Частота ПТГ серед мешканців високогір’я (1,4%) є значно меншою від аналогічного показника у мешканців низькогір’я Карпат (3,8%).

2. Серед хворих на ЦД, які проживають у високогірному ярусі Українських Карпат, відзначається значно менша частота ІХС (5,5%), інфаркту міокарда (0,4%) та артеріальної гіпертензії (6,2%) порівняно з хворими, які проживають у низькогірному ярусі (16,8, 1,4 та 14% відповідно). Достовірних відмінностей у частоті діабетичної мікроангіопатії серед обстежених хворих залежно від місця проживання не встановлено.

3. Частота основних факторів ризику ЦД достовірно нижча серед популяції високогір’я порівняно з аналогічними показниками серед популяції низькогірного ярусу Карпатського регіону.

4. Частота нових випадків діабетичної ретинопатії достовірно менша серед хворих на ІНЗЦД у стані компенсації (5,5%) порівняно з аналогічним показником серед хворих на ІНЗЦД у стані декомпенсації (31%). Ризик розвитку діабетичної ретинопатії зростає у 2,38 рази у хворих на ІНЗЦД, які одержують інсулінотерапію внаслідок вторинної сульфаніламідорезистентності порівняно з хворими на ІНЗЦД без вторинної нечутливості до сульфаніламідних препаратів.

5. Організація регістру ЦД значно підвищує рівень і якість меди-ко-статистичного моніторингу за епідеміологічною ситуацією захворювання, розширює діапазон інформації, необхідної для планування і економічного обгрунтування ендокринологічної служби, дозволяє визначати стратегію профілактики ЦД.

6. Використання програми навчання хворих на ЦД дозволяє досягнути і тривалий час підтримувати близький до нормального рівень глікемії, зменшити до мінімуму явища діабетичного кетоаци-

дозу (від 0,14 до 0,02 випадку на одного хворого за рік) і практично ліквідувати випадки діабетичної кетоацидотичної коми, а також значно скоротити показники тимчасової непрацездатності хворих (від 28,1 до 9,2 днів на рік) і потребу стаціонарного лікування.

7. Рання діагностика ЦД і його хронічних ускладнень, активне спостереження за хворими є ефективними засобами профілактики прогресування захворювання і зниження смертності.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Згідно з проведеними епідеміологічними дослідженнями пропонується реєстраційна форма для кожного хворого на ЦД, яка передбачає подальшу комп’ютерну обробку одержаних результатів і узгоджується з програмою Сент-Вінсентської декларації.

2. Диференційоване лікування хворих на ІНЗЦЦ з призначенням акарбози і метформіну сприяє не лише зниженню глікемії, але і поліпшенню показників ліпідного обміну і зменшенню гіпер-інсулінемії.

3. Рекомендується визначення антитіл до ДГК як одного з критеріїв ранньої діагностики латентного аутоімунного діабету дорослих.

4. Коефіцієнт співвідношення між числом хворих на ІЗЦД і на ІНЗЦД, як один з критеріїв ефективності диспансерного спостереження, свідчить про стан профілактичної діяльності ендокринологічної служби в плані активного виявлення хворих на ЦД II типу.

СПИСОК ОСНОВНИХ НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Цукровий діабет у практиці терапевта. — Київ: Інститут ендокринології та обміну речовин ім.В.П.Комісаренка АМН України, 1994. - 160 с.

2. Епідеміологія цукрового діабету. — Київ: Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П.Комісаренка АМН України, 1996. — 152 с. (Співавт. — М.Д.Тронько, АС.Єфімов, В.І. Кравченко)

3. Шляхи реалізації Сент-Вінсентської декларації в Україні у и вченні епідеміології цукрового діабету та його ускладнень. Мето-ичні рекомендації. — Київ, 1994. — 16 с. (Співавт. — А.С.Єфімов,

І.Д.Тронько, В. І.Кравченко)

4. Отдаленные результаты лечения больных сахарным диабетом с горичной резистентностью к сульфаниламидным препаратам // Іроблемьі эндокринологии. — 1992. — N.1. — С. 12-14.

5. Эпидемиология сахарного диабета (обзор литературы и собст-енные данные) // Проблемы эндокринологии. — 1995. — N.3. — :.44-4б.

6. Диференційований підхід до лікування і профілактики ісулінонезалежного цукрового діабету та ішемічної хвороби серця / Актуальні питання практичної медицини. — 1996. — N.3-4. — :.36-38.

7. Data from the diabetes meilitus register on the Ukrainian Carpathians // Diabetes Management. — 1995. — Vol. 1. — P.47-5I.

8. incidence and character of chronic complications of diabetes leliitus. Data of the Ukrainian Carpathians // Diabetes, Nutrition and letabolism. — 1995. — Vol.8. — P.65. (Співавт. — А.С.Єфімов).

9. Эпидемиология сахарного диабета в Украине // Азербайджанки й медицинский журнал. — 1996. — N.4. — С.56-58.

10. Епідеміологія та фактори ризику цукрового діабету в регіоні країнських Карпат // Лікарська справа. — 1996. — N.1-2. — С.104-

07.

11. Prevalence of diabetes meilitus and its complications in the Jkraine // Diabetes Research and Clinical Practice. — 1996. — Vol.34.

- P.73-78. (Співавт. — B.I.Кравченко, М.Д.Тронько, Ю.М.Вензило-ич, П.Г.Прудіус)

12. Диференційоване лікування інсулінонезалежного цукрового іабету//Лікарська справа. — 1996. — N.10-12. — С. 35-41.

13. Latent autoimmune diabetes meilitus in adults // Diabeto anorama. — 1996. — N.2. — P.38-39.

14. Оцінка ефективності деяких підходів до лікування вторинне сульфаніламідорезистентності у хворих на цукровий діабет // Га лицький лікарський вісник. — 1995. — Т.2. — N.I. — С.27-28.

15. Диагностика и лечение диабетических ангиопатий у больны с начальными стадиями сахарного диабета // Тезисы докладов II Всесоюзного съезда эндокринологов. — Ташкент, 1989. — С.296.

16. Частота судинної патології у хворих цукровим діабетом і вторинною сульфаніламідорезистентністю // Тези XXVI обласнс наукової конференції молодих учених-медиків. — Івано Франківськ, 1991. — С.66.

17. Деякі особливості перебігу захворювань щитовидної залози цукрового діабету в регіоні Гуцульщини // Тези Республікансько науково-практичної конференції «Проблеми діагностики т лікування захворювань щитовидної залози». — Харків, 1993. -

С.14-15. (Співавт. — Н.П.Даниловська)

18. Епідеміологія цукрового діабету та його ускладнень в регіон Українських Карпат // Сучасні проблеми експериментальної т клінічної ендокринології: Тези доповідей V з’їзду ендокринолог! України. Івано-Франківськ, 14-17 вересня 1994. — С.130-131.

19. Епідеміологічні аспекти цукрового діабету в Українськи Карпатах // Тези доповідей V конгресу Світової Федерації ук раїнських лікарських товариств. — Дніпропетровськ, 1994. — С.25

26.

20. Епідеміологічні аспекти цукрового діабету та його ускладен у Карпатському регіоні // Медико-екологічні проблеми охороні здоров’я в Україні. Матеріали міжнародного симпозіуму. Чернівці 14-15 вересня 1994 p. — С.45-46.

21. Первые итоги выполнения Сент-Винсентской декларации пі изучению эпидемиологии сахарного диабета в регионе Украински: Карпат // Патогенез, клиника и фармакотерапия эндокринопатий Материалы научной конференции, посвященной 75-летию основа ния Украинского НИИ фармакотерапии эндокринных заболеваниі (29-30 ноября 1994 г.). — Харьков, 1994. — С.55-56.

46

22. Влияние экологических факторов Карпатского региона на юказатели углеводного обмена // II съезд физиологов Сибири и (альнего Востока. Новосибирск, 15-17 июня 1995 г. Тезисы науч-[ых сообщений. Часть 2. Новосибирск, 1995. — С.334-335.

23. Особливості цукрового діабету і показників вуглеводного бміну в умовах різних клімато-географічних ярусів Українських [.арпат // Актуальні питання медицини. Тези доповідей Між-ародного конгресу молодих вчених українців. Івано-Франківськ, 5-28 жовтня 1995 р. — Івано-Франківськ, 1995. — С.39.

24. Вплив екологічних чинників Карпатського регіону на перебіг укрового діабету // Нові підходи до організації і проведення ікуваиня, реабілітації та рекреації в умовах курорту. Матеріали іжнародної науково-практичної конференції (жовтень 1995 року).

- Трускавець, 1995. — С.111-113.

25. Prevalence of diabetic complications in relation to risk factors // •iabetologia. — 1994. — Vol.37. Suppl.l. — A200.

26. Risk factors for the progression of diabetic retinopathy among isulin-dependent diabetic patients: a 5-year follow-up // Diabetologia.

- 1996. - Vol.39. Suppl.l. - A242.

27. Diabetic nephropathy and blood pressure in type 2 diabetes. A 10-;ar follow-up report on 725 patients // Experimental and Clinical ndocrinology and Diabetes. — 1995. — Vol. 103. — A8.

28. Prevalence of diabetic microangiopathy and arterial hypertension

relation to the duration of diabetes mellitus // Hormone and

[etabolism Research. — 1995. — Suppl.l. — P.34.

29. Obesity and its relation to diabetes mellitus risk factors in the krainian Carpathians // International Journal of Obesity. — 1995. — 0І.19. Suppl.2. - P.263.

30. The prevalence of diabetic foot and foot amputations in the krainian Carpathians // The diabetic foot. Second international mposium. 10-12 May 1995, Noordwijkerhout, The Netherlands. — sstract book. — P.62.

31. Incidence and progression of diabetic retinopathy among insulir dependent diabetic patients: a 5-year follow-up // 1st Joint Nation. Vascular Meeting of The British Microcirculation Society, The Britis Society for Cardiovascular Research, The Royal Society of Medicin Forum on Angiology. University of Exeter, 17-19 April 1996. — Abstrai book. — P. 41.

32. Diabetic nephropathy in insulin-treated patients with type diabetes mellitus // European Diabetic Nephropathy Study Group. 8t Meeting, May 18-20, 1995, Heidelberg, Germany. — Abstract book. -P.85.

33. Prevalence of microalbuminuria in relation to cardiovascuh disease risk factors // European Diabetic Nephropathy Study Group. 9t Meeting, May 3-4, 1996, Parma, Italy. — Abstract book. — P.86.

34. Risk factors for development of micro- and macroalbuminuria in population-based cohort of N1DDM patients // First World Congress о Prevention of Diabetes and its Complications. April 25-28, 1996, Lyngb; Denmark. — Abstract book. — P. 159.

35. Risk of developing micro- and macroalbuminuria according to aj of onset of diabetes mellitus // Diabetes, Nutrition and Metabolism. -1997. - Vol. 10. Suppl. to N.I. - P.40.

ПЕРЕЛІК І ЗНАЧЕННЯ СКОРОЧЕНЬ

AT — артеріальний тиск

BCP — вторинна сульфаніламідорезистентність

ГТГ — гіпертригліцеридемія

ГТТ — глкжозотолерантний тест

ГХС — гіперхолестеринемія

ДГК — декарбоксилаза глутамінової кислоти

13ЦД — інсулінозалежний цукровий діабет

1МТ — індекс маси тіла

1НЗЦД — інсулінонезалежний цукровий діабет 1Р1 — імунореактивиий інсулін ІХС — ішемічна хвороба серця

НЬАїс — глікозильований гемоглобін

ПТГ — порушення толерантності до глюкози

ЦЦ — цукровий діабет

АННОТАЦИЯ Панькив В.И. Эпидемиология сахарного диабета и его осложнений в регионе Украинских Карпат

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.13 — эндокринология медицинская. Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П.Комиссаренко АМН Украины. Киев, 1997.

Защищается 35 научных работ, которые содержат результаты изучения эпидемиологических аспектов сахарного диабета и его осложнений в разных климато-географичеких ярусах Карпатского региона.

Показано, что среди больных, проживающих в высокогорном ярусе Карпат, наблюдается значительно меньшая частота ИБС, инфаркта миокарда и артериальной гипертензии по сравнению с больными, проживающими в низкогорном ярусе. Частота основных факторов риска сахарного диабета достоверно ниже среди популяции высокогорья по сравнению с показателем среди популяции низкогорного яруса Украинских Карпат.

Разработана регистрационная форма для больного сахарным диабетом, рекомендуется использование антител к декарбоксилазе глутаминовой кислоты как одного из критериев ранней диагностики латентного аутоиммунного диабета взрослых. Предложен коэффициент соотношения между числом больных с инсулинозависимым и инсулинонезависимым типами диабета в качестве одного из критериев эффективности диспансерного наблюдения за больными. Использование программы обучения больных диабетом позволяет уменьшить явления диабетического кетоацидоза и значительно сократить показатели временной нетрудоспособности больных.

Представлены данные относительно организации помощи больным сахарным диабетом и выполнения основных задач Сент-Вин-сентской декларации в Украине»

ABSTRACT

Pankiv V.I. Epidemiology of diabetes mellitus and its complications in the Ukrainian Carpathians

The manuscript of the dissertation for a degree of Doctor of Medical Sciences in speciality 14.01.13 — endocrinology. Institute of Endocrinology and Metabolism. Kyiv, 1997.

The epidemiological research work is presented. Parts of it were published in 33 articles and 2 monographs. Author has summarized current knowledge of the epidemiology of diabetes and his own results of long-term epidemiological survey carried out from 1989 to 1995 in the Ukrainian Carpathians. The clinical characteristics, state of glucose tolerance and insulin responses between the residents of low, middle and high altitude zones of the Ukrainian Carpathians were compared. The annual 1DDM and NIDDM incidence rates per 100000 population for the Carpathian Mountains between 1989 — 1994 were lower than the rates observing during the last decades in different countries of Europe.

The dissertation reviews the available epidemiological information on the most important complications and manifestations of diabetes — acute problems such as ketoacidosis and hypoglycaemia and the longer term effects such as retinopahy, nephropahty, neuropathy and macrovascular complications. The criteria of efficiency of medical care are proposed.

Ключові слова:

цукровий діабет, епідеміологія, діабетичні ангіопатії, лікування, реабілітація, профілактика, організація медичної допомоги хворим.