Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Эпидемиологический анализ последствий распространения ВИЧ-инфекции в регионе с высокой пораженностью населения

На правах рукописи

БАЯНОВА

Татьяна Александровна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПОСЛЕДСТВИЙ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В РЕГИОНЕ С ВЫСОКОЙ ПОРАЖЕННОСТЬЮ НАСЕЛЕНИЯ

14.02.02 — Эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005549455

Иркутск - 2014

005549455

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, Научный консультант: кандидат медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор (заместитель директора по научной и противоэпидемической работе ФГУЗ НИПЧИ Роспотребнадзора)

кандидат медицинских наук, (старший научный сотрудник лаборатории эпидемически и социально значимых инфекций ФГБУ «НЦ ПЗСРЧ» СО РАМН)

Ботвинкин Александр Дмитриевич Плотникова Юлия Кимоена

Чеснокова Маргарита Валентиновна Жданова Светлана Николаевна

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «23» июня 2014 года в «_» часов на заседании Диссертационного совета ДМ 001.038.01 при ФГБУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» СО РАМН по адресу: г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте www.nzmedek.ru

Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.

Автореферат разослан « ¡3 » 2014 г.

Учёный секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

Д. В. Кулеш

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Аотуальность исследования.

ВИЧ-инфекция относится к числу наиболее острых проблем инфекционной патологии в современном мире. В резолюции генеральной ассамблеи ООН в 2011 г. отмечено, что эпидемия ВИЧ-инфекции, которая началась в 80-х годах XX века, «...является беспрецедентной гуманитарной катастрофой» (ООН, A/Res/65/277, 2011. — С.2). По разным оценкам, со времени начала эпидемии более 60 млн. человек были инфицированы ВИЧ, из них не менее 20-30 млн. умерли от СПИДа и связанных с ВИЧ-заболеваний (Национальное руководство, 2013; Г. Либман, 2012: Global HIV/AIDS, 2011). Последствия пандемического распространения ВИЧ стали тяжелым бременем для мировой экономики и, особенно, для стран с низким уровнем жизни. Социально-экономическая значимость этой проблемы обусловлена высокой заболеваемостью, поражением трудоспособного населения, длительным хроническим течением болезни и высокой летальностью. Экономический ущерб от ВИЧ-инфекции определяется затратами на лечение, диагностику и профилактику, увеличением доли неработающего населения, затратами на социальную поддержку больных ВИЧ-инфекцией и членов нх семей, а также преждевременной смертью больных людей (Г. Г. Онищенко, 2003, 2013; А. С. Колбин с соавт., 2010; Национальное руководство, 2013; А. А. Scitovsky et al., 1987; К. A. Freedberg et al., 2008; E. D. Mokotoff, 2013).

Россия, относится к числу стран, ситуация в которых ухудшается (Global HIV/AIDS, 2011). На начало 2013 г. в Российской Федерации зарегистрировано более 700 тысяч ВИЧ-инфицированных (www.hivrussia.ru). По оценке экспертов, ВИЧ поражено 1-2% населения России, и последствия этого будут существенным образом сказываться на социально-экономическом развитии страны (В. В. Покровский, 2004, 2006, 2013; Г. М. Гиясова, 2011; Global HIV/AIDS, 2011).

Иркутская область входит в число наиболее неблагополучных по ВИЧ-инфекции административных территорий Российской Федерации и Сибирского федерального округа (Г. В. Ленок, 2009; М. Д. Голиусова, 2011; Г. А. Калачева с соавт., 2012; Н. С. Запарий с соавт., 2012; Ю. К. Плотникова с соавт., 2012; Г. Г. Онищенко, 2013; И. В. Боровский с соавт., 2014). В 1999 г. в Иркутске был зарегистрирован взрывной рост числа ВИЧ-инфицированных среди потребителей инъекционных наркотиков (Н. А. Зазнобова с соавт., 2000; Ю. Н. Ракина с соавт., 2004; Е. А. Сячина с соавт., 2004, 2005) с формированием эндогенного

з

резервуара инфекции и последующим распространением ВИЧ среди благополучных слоев населения. На конец 2013 г. показатель превалентности составил 1303,9 на 100 тысяч населения (www.spidcentr38.com). Со времени начала эпидемии произошли существенные изменения в эпидемиологии ВИЧ-инфекции в регионе, включая смену ведущего пути передачи и групп риска (Б. В. Цветков, 2009; www.spidcentr38.com).

Накопление в популяции больных ВИЧ-инфекцией, заразившихся более пяти лет назад, с учетом средней продолжительности жизни при этой болезни около 10 лет, неизбежно ведет к росту вторичной заболеваемости и смертности, а также к деформации сложившейся для конкретной территории структуры инфекционной патологии (А. Я. Лысенко с соавт., 1996; В. В. Покровский, 1998, 2003, 2004, 2013; Д. Бартлетт, 2012; UNAIDS, 1998; J. G. Bartlett, 1998; С. Lewd-en et al, 2007; N. Lohse et al., 2007).

Анализ социально-экономических последствий распространения ВИЧ-инфекции в масштабах отдельных стран и регионов относится к числу актуальных направлений исследований в области эпидемиологии и организации здравоохранения. Судя по опубликованным данным (Е. Г. Зуйков, 2011; JT. В. Султанов, 2012; А. Б. Ларин, 2012), эта сторона проблемы в России остается недостаточно изученной. Иркутская область, как регион с высокой пораженностью населения и прогрессированием эпидемии ВИЧ-инфекции, заслуживает особого внимания. Отдельные вопросы эпидемиологии, диагностики и лечения вторичной патологии, прежде всего туберкулеза, в Иркутской области представлены в публикациях последних лет (В. А. Борисов, 2003, 2004; Г. И. Передельская с соавт, 2004; А. Г. Селезнева с соавт, 2004; А. Н. Калягин с соавт, 2005; О. Н. Новицкая с соавт, 2007; Н. Л. Шарифулина с соавт, 2008, 2010; Т. П. Филиппова с соавт, 2012; В. Я. Розенберг, 2013). Не вызывает сомнения, что эпидемия ВИЧ-инфекции оказывает влияние на состояние здоровья населения региона. Однако, назрела необходимость провести количественную оценку ситуации, охарактеризовать вклад ВИЧ-инфекции в изменение показателей заболеваемости и смертности населения, а также определить уровень экономических потерь, связанных с подрывом трудовых ресурсов региона в результате преждевременной смерти значительного числа людей. Эта информация необходима для коррекции управленческих решений, нацеленных на перелом ситуации и снижение социально-экономического ущерба от ВИЧ-инфекции как в масштабах региона, так в целом в Российской Федерации.

Цель исследования. Характеристика изменений заболеваемости, смертности населения и экономического ущерба от ВИЧ в ходе прогрессирования эпидемии ВИЧ-инфекции в Иркутской области. Задачи исследования:

1. Ретроспективный эпидемиологический анализ структуры и динамики заболеваемости совокупного населения Иркутской области за период от начала эпидемии ВИЧ-инфекции до ее вхождения в генерализованную фазу (1999-2012 гг.).

2. Ретроспективный эпидемиологический анализ изменений вторичной заболеваемости в когорте больных ВИЧ-инфекцией в сравнении с остальной частью населения с начала введения статистического наблюдения по форме №61 (20072012 гг.).

3. Характеристика частоты выявления, причин обращения за медицинской помощью и продолжительности лечения больных ВИЧ-инфекцией по выборочным данным областных стационаров различного профиля.

4. Стратифицированный по возрасту и полу эпидемиологический анализ смертности населения в ходе развития эпидемии ВИЧ-инфекции.

5. Оценку социально-экономического ущерба в результате преждевременной смерти больных ВИЧ-инфекцией в одном из наиболее неблагополучных по этому заболеванию регионов России.

Научная новизна и теоретическая значимость работы. Впервые дана эпидемиологическая характеристика последствий интенсивного распространения ВИЧ-инфекции в одном из наиболее неблагополучных по этой инфекцни регионов России, выражающихся в изменении показателей заболеваемости и смертности населения. Показано, что рост смертности трудоспособного населения от болезней инфекционной природы и некоторых злокачественных новообразований, на фоне снижения общей смертности населения, имеет причинную связь с распространенностью ВИЧ-инфекции. В ходе исследования продемонстрировано, что мужчины возрастной группы 30-39 лет представляют собой основную индикаторную группу населения для регистрации последствий эпидемии ВИЧ-инфекции через 10-15 лет после ее начала. Уточнена продолжительность жизни больных ВИЧ-инфекцией в текущей эпидемиологической ситуации - медиана составляет 33 года. На примере стационаров областного уровня показано, что в ходе эпидемии доля больных ВИЧ-инфекцией возросла до 1% в соматическом стационаре, до 4,1% в инфекционной больнице и до 3,5% в ПНД. Дана характеристика причин обращения больных ВИЧ-инфекцией в многопрофильный ста-

5

ционар и распределения больных по отделениям разного профиля. Модифицирована методика оценки экономического ущерба в результате преждевременной смерти больных ВИЧ-инфекцией.

Практическая значимость работы и внедренне в практику. Результаты исследования свидетельствуют о необходимости коррекции системы лечебно-профилактических мероприятий в отношении ВИЧ-инфекции и сопутствующих болезней в регионе. В Министерство здравоохранения Иркутской области направлено информационное письмо с данными о размерах социально-экономического ущерба (от 27.03.2014 г., входящий № 54-22-4014/4). Материалы исследования включены в учебное пособие «Эпидемиология ВИЧ-инфекции и ВИЧ-ассоциированной патологии» (Иркутск, 2013), которое используется для подготовки интернов, ординаторов и специалистов в Иркутском государственном медицинском университете (акты внедрения от 04.03.2014 г.) и Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования (акт внедрения от 18.02.2014 г.).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. По мере развития эпидемии ВИЧ-инфекции в Иркутской области, ее влияние на заболеваемость и смертность населения прослеживается по статистическим данным в разрезе некоторых классов, групп болезней и отдельных нозологических форм; после стратификации по полу и возрасту наиболее существенное ухудшение показателей смертности наблюдаются среди мужчин возраста 30-39 лет.

2. За период наблюдения в когорте больных ВИЧ-инфекцией значительно увеличились частота регистрации вторичной патологии и показатели смертности, а также относительный риск развития заболевания и наступления смерти. Большинство больных ВИЧ инфекцией умирали в возрасте до 40 лет от причин, «связанных с ВИЧ».

3. Через 10-12 лет после начала эпидемии в стационарах областного уровня численность пациентов с ВИЧ-инфекцией возросла до 1-4,1%, изменился спектр вторичной и сопутствующей патологии у этого контингента больных; пациенты с ВИЧ-инфекцией нуждались в более продолжительном лечении и имели более высокие показатели госпитальной летальности.

4. Социально-экономический ущерб от ВИЧ-инфекции в значительной степени обусловлен, в основном, потерями человеческого капитала в результате преждевременной смерти трудоспособного населения. Эти потери превышают

б

затраты региона на диагностику, лечение и профилактику ВИЧ-инфекции и исчисляются миллиардами рублей.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на II Российско-Германской конференции «Туберкулез, СПИД, вирусные гепатиты, проблемы безопасности крови и менеджмент в здравоохранении» (Томск, 2007); научно-практической конференции «Наркомания - реальная угроза безопасности России» (Иркутск, 2008); 75-ой научно-практической конференции «Вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2008); научно-практической конференции «Эпидемиология неинфекционных заболеваний» (Иркутск, 2008); Байкальской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицины» (Иркутск, 2013); IV Межрегиональном семинаре «Организация санитарно-эпидемиологического мониторинга за инфекционными заболеваниями» (Иркутск, 2013 г.); заседании Иркутского отделения Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Иркутск, 2013).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 работ, из них 5 в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, а также списка литературы, содержащего 167 отечественных и 82 зарубежных источников. Материал иллюстрирован 32 таблицами и 41 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследовании. Работа выполнена по материалам Иркутской области с использованием данных за период от начала регистрации ВИЧ-инфекции до 2012 г. включительно. Основными отрезками времени для сравнения данных выбраны 2000 г. (через год после начала эпидемии), 2007 г. (приблизительно середина исследуемого периода, когда зарегистрирована смена основного пути передачи), 2012 г. (14-й год от начала эпидемии).

Обработаны данные по заболеваемости и смертности населения из форм государственного статистического наблюдения Управления Роспотребнадзора по Иркутской области (ф. №1, ф. №2 за 1998-2012 гг.); медицинского информа-

ционно-аналитического центра Министерства здравоохранения Иркутской области (ф. №11, №12 за 2000-2012 гг.; ф. №14, №30 за 2004-2007 гг.); Иркутского областного Центра по профилактике и борьбе со СПИД и Центра СПИД Сибирского федерального округа (ф. №61 за 2005-2012 гг.); Иркутского областного управления государственной статистики (статистические таблицы С51 и С52); данные с официальных сайтов (www.hivrussia.ru; www.spidcentr38.com). Использованы также сплошные и рандомизированные выборки из первичной медицинской документации Иркутской областной клинической больницы, Иркутской областной инфекционной клинической больницы, Иркутского областного психоневрологического диспансера, в том числе: 850 историй болезни больных ВИЧ-инфекцией, 245 историй болезни опийных наркоманов, 1830 карт эпидемиологического расследования по случаю ВИЧ-инфекции, 91 свидетельство о смерти больного ВИЧ-инфекцией, записи по 3817 больным из годовых отчетов. Персональные данные больных ВИЧ-инфекцией при этом не раскрывались - первичная выборка информации проведена с участием специалистов медицинских организаций, имеющих допуск к персональным данным больных.

При проведении расчетов использованы демографические и социально-экономические данные с официальных сайтов Иркутского областного управления государственной статистики и Администрации Иркутской области за 19982012 гг. (irkutsk.gsk.ru; www.irkobI.ru).

В работе использованы три основных группы эпидемиологических методов: описательные, аналитические (В. В. Власов, 2005; В. А. Медик, 2005; JI. П. Зуева с соавт., 2009; В. И. Покровский с соавт., 2012; Н. И. Брико с соавт, 2013) и методы социально-эпидемиологического анализа для оценки величины экономического ущерба от болезни (И. JI. Шаханина с соавт, 1974; Н. Н. Филатов, И. JT. Шаханина, 2005).

Проведен ретроспективный эпидемиологический анализ многолетней динамики и структуры заболеваемости и смертности по нозологиям, полу и возрасту. В качестве показателей использовали абсолютные показатели (число случаев), интенсивные показатели на 100 тыс. населения и на 1000 госпитализированных пациентов. Для уточнения связи ВИЧ-инфекции с заболеваемостью и смертностью населения показатели стратифицировали по полу и возрастным группам.

Когортное исследование проведено по данным медицинской статистики по Иркутской области. Сравнивали показатели общей заболеваемости и смертности, а также в разрезе классов I (коды А00-В99) и II (коды C00-D48) в двух когортах: когорта 1 - больные ВИЧ-инфекцией с лабораторно подтвержденным

диагнозом; когорта 2 - остальная часть населения с неизвестным ВИЧ - статусом. Данные заносили в четырехпольные таблицы сопряженности, по которым рассчитывали величину относительного риска (RR). Величины RR, а также прирост показателей на 1 ООО человек в каждой когорте сравнивали в динамике по ходу вектора времени за 2007 и 2012 годы.

Два исследования типа «случай-контроль» проведены для сравнения: спектра патологии у больных ВИЧ-инфекцией в зависимости от степени иммунодефицита (ИСК-1); спектра патологии, а также социального статуса пациентов в группах потребителей инъекционных наркотиков в зависимости от наличия или отсутствия у них ВИЧ-инфекции (ИСК-2). Сравнение опытной и контрольной групп проводили по комплексу признаков.

Оценка экономического ущерба в результате преждевременной смерти от болезни выполнена с использованием принципов и подходов, разработанных в ЦНИИ эпидемиологии (И. JI. Шаханина с соавт., 1974; Н. Н. Филатов, И. JI. Шаханина, 2005). В ходе исследования предложены собственные алгоритмы расчета применительно к ВИЧ-инфекции в конкретной эпидемиологической ситуации. Рассчитан непрямой ущерб, связанный со смертью больных ВИЧ-инфекцией в трудоспособном возрасте и утратой части человеческого капитала в Иркутской области по состоянию на 2012 г.

Результаты статистически обработаны по (А. М. Мерков, Л. Е. Поляков, 1978; В. П. Боровиков, 1997; А. Петри, К. Сэбин, 2009; Е. Д. Савилов с соавт., 2011). Рассчитаны средняя арифметическая (М), ошибка средней (±т), доверительные интервалы для уровня значимости 95% (±2т), медиана (Me) с квартилями. Степень связи показателей в динамических рядах оценивали с помощью парного коэффициента корреляции Спирмена. Для оценки значимости различий использовали критерий %% критерий Манна-Уитни, t-критерий Стьюдента. Различия считали значимыми при р<0,05. Статистическая и графическая обработка данных проведена с использованием программы Statistica 10 (лицензионный номер BX103E909731FA-C) и программ Microsoft Word , Microsoft Excel (Windows Professional 2007).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости населення Иркутской области в период распространения ВИЧ-инфекции (по данным государственной статистики)

Период после начала в 1999 г. эпидемического подъема ВИЧ-инфекции в Иркутской области характеризовался неуклонным накоплением больных ВИЧ-

инфекцией: в 2012 г. кумулятивное число больных превысило 37 тыс., распространенность ВИЧ-инфекции достигла 31,6 тыс. или 1,3% от численности совокупного населения. За 2000-2012 гг. в структуре первичной заболеваемости ВИЧ-инфекцией доля мужчин уменьшилась с 77,2±0,6% до 52,7±0,8%, также как доля возрастной группы от 20-29 лет (с 46,7±0,7% до 37,3±0,8%) и доля инъекционного пути передачи (с 81,5±0,5% до 24,7±0,7%), но значительно возросла доля возрастной группы 30-39 лет (с 8,5±0,4% до 40,3±0,8%). Больные, инфицированные в начале эпидемии (из оставшихся в живых), со временем перешли в другие возрастные группы; увеличилось количество больных с многолетним «стажем» ВИЧ-инфекции. Таким образом, значительно изменились состав и численность групп риска по развитию вторичной патологии. Оказало ли это влияние на статистические показатели заболеваемости населения региона? Ниже приведены результаты проверки этой гипотезы.

Анализ структуры регистрируемой заболеваемости населения Иркутской области по классам болезней (табл. I) свидетельствует, что изменения носили разнонаправленный характер и не связаны с ВИЧ-инфекцией.

Таблица 1

Структура впервые выявленной заболеваемости совокупного населения Иркутской области за 2000 и 2012 г. (в процентах к общему числу случаев, в скобках

- ДИ с уровнем значимости 95%)

Классы болезней Доля классов в общей заболеваемости

2000 г. 2012 г.

Класс I «Некоторые инфекционные и паразитарные заболевания» 6,3 (6,3-6,4) 4,4 (4,3-4,5)

Класс II «Новообразования» 1,0(0,8-1,2) 1,6(1,4-1,8)

Класс X «Болезни органов дыхания» 42,2 (42,1-42,3) 38,5 (38,4-38,6)

Класс XIX «Травмы, отравления и др.» 14.2 (14,2—14,3) 12,3 (12,2-12,3)

Прочие 36,3 (36,2-36,4) 43,2(43,1-43,3)

Общая заболеваемость населения Иркутской области за 2000 — 2012 гг. выросла на 38,5% и в динамике по годам коррелировала с ростом числа больных ВИЧ-инфекцией в популяции (г=0,77, р<0,01). В то же время, заболеваемость по классу I (инфекции и инвазии) снизилась на 20,4%; корреляция с ВИЧ-инфекцией отрицательная (г=—0,65, р<0,05). Очевидно, что обнаруженные корреляционные связи с превалентностью ВИЧ-инфекции обусловлены влиянием других причин (конфаундинг).

Более логичны результаты анализа по отдельным группам болезней (туберкулез, пневмонии, злокачественные лимфомы). Рост впервые выявленной

ю

заболеваемости туберкулезом (на 68,8%) и пневмониями (на 11%) коррелирует с численностью больных ВИЧ-инфекцией в популяции (г=0,95, р<0,01 и г=0,43, р<0,05). Рост заболеваемости этими нозологиями происходил на фоне снижения заболеваемости в соответствующих классах болезней, и ситуация ухудшилась через 7-8 лет после начала эпидемии ВИЧ-инфекции (рис.1). Обращает на себя внимание рост заболеваемости злокачественными лимфомами более высокими темпами (на 85,7%), в сравнении с другими злокачественными новообразованиями, и сильнее выраженная корреляция с превалентностью ВИЧ-инфекции (соответственно, г=0,85, р<0,01 и г=0,63, р<0,05). Эти изменения происходили на фоне снижения численности ПИН.

пневмониями (А, впервые выявленные случаи на 100 тыс. населения) на фоне роста превалентности ВИЧ-инфекции (В, число случаев)

Еше более убедительны сведения о регистрации вторичной патологии среди больных ВИЧ-инфекцией. По данным ф. №2 Роспотребнадзора пациенты с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции после 2006 г. составляли 23,4 — 36,6% от общего числа впервые выявленных случаев. По данным из ф. №61 Центра СПИД увеличилась доля больных с вторичной патологией среди больных ВИЧ-инфекцией, состоявших на учете - с 10,4% (9,8-11) в 2007 г. до 32,5% (31,9^-33,1) в 2012 г. Основная часть регистрируемой на фоне ВИЧ-инфекции вторичной патологии приходилась на инфекционные и паразитарные заболевания (96,3% всех случаев в 2007 г. и 93,9% - в 2012 г.). Доля злокачественных новообразований была существенно меньше (1,8% в 2007 г. и 2,5% в 2012 г.). За этот период отмечен рост микобактериальной инфекции в 1,8 раза, ЦМВИ -в 6,5 раз, кандидоза - в 8,7 раз и пневмоцистоза - в 9,3 раза.

и

Описательные эпидемиологические методы и корреляционной анализ не позволяют установить наличие причинно-следственной связи, поэтому проведено когортное исследование по материалам Иркутской области в динамике за 2007 и 2012 гг. При сравнении когорт установлено, что за время наблюдения показатель заболеваемости инфекциями и инвазиями в когорте 1 (больные ВИЧ-инфекцией) возрос на 205%, но снизился на 28-32% среди совокупного населения и в когорте 2. Относительный риск значительно увеличился (RR =1,8 в 2007 г. и RR=7,9 в 2012 г.). Особенно значительные различия отмечены для риска заболевания туберкулезом (RR=56,5 в 2007 г. и RR=256 в 2012 г.). Заболеваемость туберкулезом за указанный период снизилась в когорте 2 более чем в два раза, но сохранилась на высоком уровне (1,30-1,38 на 1000 населения) среди совокупного населения за счет значительного роста в когорте 1 (59,2109,7). Период сравнения характеризовался двукратным увеличением числа больных ВИЧ-инфекцией в популяции.

Эпидемиологический анализ вторичной и сопутствующей заболеваемости при ВИЧ-инфекцин по выборочным данным

Исследование проведено по данным трех крупных стационаров областного уровня: Иркутской областной инфекционной клинической больницы (ИОИКБ), Иркутской областной клинической больницы (ИОКБ), Иркутскому областному психоневрологическому диспансеру (ИОПНД). В процессе распространения ВИЧ в регионе, число больных ВИЧ-инфекцией, поступавших для лечения в эти стационары, постоянно возрастало и в 2012 г. составило в ИОКБ 1%, в ИОПНД - 3,5% и в ИОИКБ - 4,1% от общего числа пациентов.

В ИОИКБ специализированное по ВИЧ-инфекции отделение было организовано в 2002 г. Число больных ВИЧ-инфекцией, поступавших для лечения за одиннадцать лет наблюдения увеличилось в 3,4 раза. Подчеркнем, что ежегодно в это отделение поступало всего 2,4-2,8% всех больных ВИЧ-инфекцией, состоявших на учете в Иркутской области. Летальность в данной группе больных варьировала от 1,8 до 14,3% и была значительно выше средней по стационару (в 2012 г. - 0,3%). Больные ВИЧ-инфекцией нуждались в более длительном лечении, чем другие пациенты стационара, медианы продолжительности лечения значительно различались (р<0,01).

Причины госпитализации сравнивали по двум периодам: в начале эпидемии (2002-2006 гг.) - по выборке историй болезни 850 больных и за 2008-2012 гг. - по годовым отчетам отделения. В первые годы в списке основных диагно-

зов лидировали пневмонии, часто встречались хронические бронхиты и туберкулез органов дыхания. В итоге около 40% больных поступали в стационар в связи с заболеваниями дыхательной системы. У 98% больных отмечено наличие одного или нескольких сопутствующих диагнозов, среди которых первые три позиции занимали хронические вирусные гепатиты. Структура вторичных и сопутствующих заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией к настоящему времени изменилась. Продолжало нарастать число больных с туберкулезной инфекцией. Резко возросло число больных с пневмоцистной пневмонией, проявлениями кандидоза и, особенно, с проявлениями множественных инфекционных заболеваний. Основными причинами госпитализации больных ВИЧ-инфекцией в инфекционный стационар в течение последних 5 лет (п=3817) были: болезни, вызванные ВИЧ с проявлениями множественных инфекций — 25,6±0,7%; болезни, вызванные ВИЧ с проявлениями других вирусных инфекций — 18,2±0,6%; болезни, вызванные ВИЧ с проявлениями микобактериальной инфекции — 16,7±0,6%. На ВИЧ в стадии СПИД приходилось 0,3±0,08%.

Среди пациентов ИОКБ в 2004-2012 гг. ежегодно выявляли от 124 до 300 пациентов с ВИЧ-инфекций с увеличением числа обратившихся за анализируемый период примерно в три раза. В общей выборке за 2009-2012 гг. 42,3±2,6% составляли пациенты, у которых диагноз ВИЧ-инфекции был установлен 10 и более лет назад (в 1999-2002 гг.). Сравнительно высокой (20-30%) была доля пациентов, которые поступили в ИОКБ в год установления диагноза ВИЧ-инфекции. Средняя продолжительность пребывания на койке пациентов с ВИЧ-инфекцией на протяжении всего периода была выше, чем в среднем по больнице. Медианы продолжительности лечения значимо различались по критерию Манна-Уитни (р<0,01) и составили 15,1 (14,6-16) дней против 13,4 (12,5-13,6) дней, соответственно. Умерли в стационаре 4,6% ВИЧ-инфицированных пациентов, что также выше среднего показателя летальности по больнице (1,6% в 2012 г.).

При анализе распределения пациентов по отделениям многопрофильной больницы установлено, что наиболее значительный поток больных ВИЧ-инфекцией проходил через отделения хирургического профиля (52±2,3%), главным образом, через отделения экстренной и гнойной хирургии. Только 23,6±2,3% пациентов были госпитализированы в терапевтические отделения. Остальные выявлены в амбулатории или отделениях (палатах) реанимации и интенсивной терапии. Наиболее высокие показатели, в пересчете на 1000 пациентов, зарегистрированы в отделениях гнойной хирургии и пульмотерапии -70,7±1,0 и 15,2±0,6, соответственно. Распространенными причинами госпитали-

зации были болезни органов дыхания (17,8±0,8%), ранения и травмы (17,0±0,6%); реже регистрировались болезни желудочно-кишечного тракта (9,7±0,6%), флегмоны, абсцессы и сепсис (9,3±0,6%), туберкулез (7,2±0,6%), болезни крови (5,8±0,5%). По результатам исследования выделено две группы больных ВИЧ-инфекцией. Первая - это пациенты, у которых причиной госпитализации были ранения и травмы бытового и криминального характера. Высокая частота госпитализации по поводу травм, в том числе осложненных нагноением, по-видимому, связана с особенностями образа жизни и поведения определенной части больных ВИЧ-инфекцией. Частота этой патологии оставалась стабильно высокой на протяжении всего срока наблюдения. Вторая группа -это пациенты с патологией органов дыхания и другой вторичной инфекционной патологией. Численность этой группы больных значительно возросла за время наблюдения, что согласуется с ростом в популяции числа ВИЧ-инфицированных людей с многолетним «стажем» ВИЧ-инфекции.

Инъекционный путь заражения ВИЧ при парентеральном введении наркотиков в Иркутской области имел особенно большое значение на начальных этапах развития эпидемии в Прибайкалье в 1999-2000 гг. (Н. А. Зазнобова с соавт., 2000; Ю. Н. Ракина с соавт., 2004; Е. А. Сячина с соавт, 2004, 2005; Б. В. Цветков, 2009). Судя по годовым отчетам ИОПНД, в 2010-2012 гг. больные ВИЧ-инфекцией составляли 3,6-6,6% от числа всех пациентов. Среди пациентов с наркотической зависимостью распространенность ВИЧ-инфекции в этой медицинской организации была выше на порядок и варьировала от 60 до 65,9%.

Для оценки вероятности развития инфекционных заболеваний у ПИН на фоне ВИЧ-инфекции проведено сравнительное исследование типа случай контроль. Группы сравнения сформированы из пациентов, находившиеся на лечении по поводу опийной наркомании (стадия 2) и острого абстинентного синдрома в 2002-2007 гг. В общей сложности для анализа использовано 245 историй болезни ПИН, в том числе 111 больных ВИЧ-инфекцией (опыт) и 134 ВИЧ-негативных (контроль). У большинства больных (64,8±4,5%) диагноз «ВИЧ-инфекция» был поставлен в начале эпидемии - в 1999-2000 гг. и, таким образом, «стаж» жизни с ВИЧ составил от 1 до 7 лет. Опытная и контрольная группы незначительно отличались друг от друга по составу: среди пациентов преобладали мужчины в возрасте 27-29 лет, не имевшие постоянного места работы или учебы. Стаж употребления наркотиков варьировал от года до 15 лет, в среднем составляя около семи лет. Характер распределения пациентов по стажу употребления наркотиков в сравниваемых группах был сходным (р>0,05).

Среди ПИН со стажем от 3 до 10 лет примерно у половины выявлена ВИЧ-инфекция.

Опытная и контрольная группы значимо различались по частоте регистрации болезней органов дыхания инфекционной природы (хронический бронхит, пневмонии, туберкулез легких, ОРВИ) и вирусных гепатитов (диагноз в истории болезни). Вероятность развития этой патологии у ПИН с сопутствующей ВИЧ-инфекцией была существенно выше: отношение шансов (ОЯ) для болезней органов дыхания — 4,32, для гепатитов — 2,15.

Оценка социально-экономического ущерба в результате распространения ВИЧ-инфекции в Иркутской области

Социально-экономический ущерб от ВИЧ-инфекции обусловлен ухудшением демографических показателей, а также прямыми и непрямыми экономическими затратами. В данном исследовании основное внимание уделено ущербу в связи с преждевременной смертью больных ВИЧ-инфекцией.

Изменения структуры регистрируемой смертности населения Иркутской области по классам болезней за анализируемый период во многом повторяли изменения структуры заболеваемости. Но имелось одно важное отличие: на фоне снижения общей смертности населения, показатель смертности по классу I «Некоторые инфекционные и паразитарные заболевания» увеличился на 44,9%. Отмечена положительная корреляция с превалентностью ВИЧ-инфекции (г=0,80, р<0,01).

Сравнение многолетней динамики смертности совокупного населения Иркутской области от инфекций и инвазий (в целом) со смертностью по причине «ВИЧ-инфекция» свидетельствует о связи этих показателей (г=0,84, р<0,01). Линии тенденций практически параллельны; темпы прироста одновременно увеличились после 2007 г. (рис. 2). В 2012 г. показатель смертности по причине «ВИЧ-инфекция» составил 31,3% от величины показателя смертности по классу I.

Сравнение смертности больных ВИЧ-инфекцией (когорта 1) и остальной части населения Иркутской области (когорта 2) проведено по такой же схеме, как и сравнение заболеваемости. Относительный риск наступления смерти (от всех причин) увеличился за срок наблюдения (11К=2,3 в 2007 г. и 1111=3,7 в 2012 г.). Смертность в когорте больных ВИЧ-инфекцией возросла на 53,8%, тогда как в когорте 2 и среди совокупного населения смертность снизилась. В 2012 г. смертность в когорте 1 была в 2,7 раза выше, чем в когорте 2 (показатель на 1000 населения, соответственно, составил 50,7 и 13,5).

области по классу «Некоторые инфекционные и паразитарные заболевания» и по причине «ВИЧ-инфекция» (на 100 тыс. населения).

Число больных ВИЧ-инфекцией, умерших за анализируемый период, неуклонно увеличивалось: в 1999 г. умерло 26 человек, в 2012 г. - 1371. За весь период наблюдения из числа зарегистрированных умерло 6847 больных ВИЧ-инфекцией, в том числе в стадии СПИД - 266 человек.

Судя по статистическим данным (табл. 2), доля умерших, у которых ВИЧ-инфекция указана в свидетельстве о смерти в качестве основной, составляла около 40%, умерших от СПИД - в 10 раз меньше. В 2012 г., по данным Центра СПИД, число умерших по причине «ВИЧ-инфекция» составило 555 человек, что на 109 человек, больше, чем по данным Иркутскстата. Только в 59,2% случаев причина смерти больных ВИЧ-инфекцией уточнялась по результатам аутопсий. В то же время, по данным ф. №61, в 2012 г. у 38 умерших (2,7%) диагноз ВИЧ-инфекция впервые установлен посмертно. Очевидно, что система учета смертности нуждается в совершенствовании.

Распределение умерших по причинам смерти оценивали по рандомизированной выборке (п=91) из общего числа умерших с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекция за 2012 г. Среди установленных причин смерти преобладали причины «связанные с ВИЧ» (81,2%), в том числе заболевания инфекционно-воспалительного характера (75%) и онкология (6,2%). К причинам, «не связанным с ВИЧ», отнесены суициды, убийства, передозировка наркотиков (10%), цирроз печени, соматическая патология (8,8%). По этой же выборке рассчитан возраст умерших, медиана которого составила для мужчин 34 года, для женшин - 32,5 г. (оба пола - 33 года с диапазоном от 23 лет до 61 года).

Таблица 2

Динамика числа умерших среди больных с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекция в Иркутской области в 2007-2012 гг. и соотношение этих показателей с учетом различных подходов к регистрации смертности (по ф. №61)

Категории умерших Умерли в отчетном году (чел.) В сумме 2007-20)2 (%)

2007 2008 2009 2010 2011 2012

Из общего числа зарегистрированных (все причины) 357 1184 571 781 1213 1371 100

Из числа состоящих под наблюдением (все причины) 357 671 571 663 834 1070 76,1

Умерли от ВИЧ-инфекции 141 176 346 382 483 555 38,0

Умерли от СПИДа 22 3 21 31 69 61 3,8

Оценка экономического ущерба в результате преждевременной смертности от ВИЧ-инфекции дана по состоянию заболеваемости на 2012 год. Различали две составляющих экономического ущерба: состоявшийся ущерб (потери трудовых ресурсов, которые уже привели к потерям ВРП) и ожидаемый ущерб (потери ВРП в будущем в результате сокращения численности работающих). Использовано два разных подхода.

Подход 1 («проспективный»). Оценка ущерба на перспективу проведена, как описано в работах И. Л. Шаханиной с соавт. (1984), и представлена в виде суммы состоявшегося ущерба в 2012 г. и ожидаемого ущерба из-за потерь рабочей силы на последующий период в результате преждевременной смерти больных ВИЧ-инфекцией в текущем году. Расчет выполнен, исходя из числа непрожитых лет в трудоспособном возрасте и средней по экономике Иркутской области стоимости валового регионального продукта (ВРП) на душу трудоспособного населения в 2012 г. (908,8 тыс. руб.). Алгоритм расчета:

УЩЕРБ = (число потерянных лет до достижения 60 лет х 908,8 тыс. руб. х число умерших мужчин) + (число потерянных лет до достижения 55 лет х 908,8 тыс. руб. х число умерших женщин).

Полученная сумма - 28,1 млрд. руб., представляет приблизительную оценку экономического ущерба на перспективу около 20 лет в результате потерь человеческого капитала (31,3 тыс. человеко/лет в трудоспособном возрасте) из-за преждевременной смерти больных ВИЧ-инфекцией в 2012 г. Аналогичным об-

разом рассчитан ожидаемый ущерб, исходя из общего числа умерших за время эпидемии и средней величины ущерба от одного случая без учета пола (20,7 млн. руб. х 6847 чел. = 141, 7 млрд. руб.). Недостатком такого подхода, является то, что не могут быть учтены долговременные тенденции в экономике, в том числе инфляция и величина ВРП Иркутской области на 20 лет вперед. Более корректна оценка на основе среднего числа потерянных лет (22,9 х 6847 чел. = 156,8 тыс. человеко/лет в трудоспособном возрасте).

Подход 2 («ретроспективный»). Оценка состоявшегося ущерба проведена с учетом числа умерших от начала эпидемии ВИЧ-инфекции до года проведения оценки включительно. Известны сроки эпидемического подъема ВИЧ-инфекции в Иркутской области, общее число больных ВИЧ-инфекцией, умерших за период наблюдения (п=6847), а также число умерших по годам нарастающим итогом. За первую точку отсчета принят 2000 г. Результаты расчетов представлены в текущих ценах (на конкретный год) и в сопоставимых ценах (к 2012 г.) с учетом инфляции. Алгоритм расчета:

УЩЕРБ (2000-2012 гг.) = (число потерянных человеко/лет с 1999 по 2000 гг. х ВРП на душу занятого в экономике населения в 2000 г.) + (число потерянных человеко/лет с 1999 по 2001 гг. х ВРП на душу занятого в экономике населения в 2001 г.) +..... (то же - за 2003-2011 годы) +(число потерянных человеко/лет с 1999 по 2012 гг. х ВРП надушу занятого в экономике населения в 2012 г.).

Расчеты, выполненные по этому алгоритму, дают сумму ущерба в размере 19,3 млрд. руб. в текущих ценах и 22,7 млрд. руб. в ценах 2012 г. Этот подход позволяет оценить ущерб на текущий момент времени, а не его прогнозируемую величину на последующие годы.

В расчетные суммы должны быть внесены поправки на причины смерти «не связанные с ВИЧ» (Т. Н. Ермак, 2010; М. В. Рахова, 2010; N. Б-Сшт е! а!., 2007), на категории населения, не занятого в экономике, и дефекты регистрации смертности. Точная оценка этих составляющих затруднена. По нашей ориентировочной оценке, полученные в расчетах суммы следует уменьшить на одну треть.

Прямые затраты на диагностику, лечение и профилактику ВИЧ-инфекции в Иркутской области в 2012 г., по оценке Ю. К. Плотниковой (2.013), составили около 0,7 млрд. руб. С учетом поправок и различных подходов к оценке, непрямой ущерб в результате безвозвратных потерь человеческого капитала значительно превышает прямые затраты (рис. 3).

Рис. 3. Динамика суммарного состоявшегося ущерба в результате смерти от причин, «связанных с ВИЧ-инфекцией», с 2000 по 20)2 гг. (млрд. руб., в ценах 2012 г.) и ожидаемого ущерба в результате смерти от причин, «связанных с ВИЧ-инфекцией», в 2012 г. (линия А) и за все время эпидемии в Иркутской области (линия В) в млрд. руб. в ценах 2012 г.

ВЫВОДЫ

1. Численность когорты больных ВИЧ-инфекцией в 2012 г. превысила 1,3% от численности совокупного населения Иркутской области, однако изменения величины статистических показателей и структуры общей заболеваемости населения за годы после начала эпидемии не удается связать с распространенностью ВИЧ-инфекции.

2. Связь превалентности ВИЧ-инфекции с заболеваемостью совокупного населения прослеживается по статистическим данным в разрезе классов I и II, в том числе с туберкулезом, пневмониями и некоторыми лимфомами.

3. У 32,5% больных ВИЧ-инфекцией, состоявших на учете в 2012 г., зарегистрированы вторичные инфекционно-воспалительные и онкологические заболевания; риск развития вторичной патологии у этой категории населения за последние 5 лет увеличился в 3,1 раза.

4. Более высокий относительный риск развития вторичных заболеваний в когорте больных ВИЧ-инфекцией, в сравнении с остальной частью населения региона, указывает на наличие причиной связи между превалентностью ВИЧ-инфекции и впервые выявленной заболеваемостью туберкулезом, пневмониями, злокачественными лимфомами.

5. После 2010 г. более 1% пациентов соматического многопрофильного стационара, 4,1% пациентов инфекционного и 3,5% психоневрологического стационаров областного уровня составляли пациенты с ВИЧ-инфекцией, нуждавшиеся в более длительном лечении. Существенно изменилась структура диагнозов у этой категории больных.

6. Смертность совокупного населения от инфекций и инвазий возросла на 44,9% за время прогрессирования эпидемии ВИЧ-инфекции и имела сильную корреляционную связь с превалентностью ВИЧ-инфекции. Аналогичная связь отмечена для отдельных болезней — пневмоний, туберкулеза, неходжкинских лимфом.

7. Когортный анализ выявил причинную связь роста смертности от инфекций и некоторых онкологических заболеваний с ВИЧ-инфекцией. Относительный риск смерти от всех причин в когорте больных ВИЧ-инфекцией увеличился за 2007-2012 гг. с 2,3 до 3,7, а смертность возросла на 53,8% на фоне снижения смертности совокупного населения.

8. Социально-экономический ущерб, нанесенный ВИЧ-инфекцией Иркутской области в результате смерти людей в трудоспособном возрасте с 2000 по 2012 г., составил 29,4 тыс. человеко-лет или 15,2 млрд. руб. (в ценах 2012 г.), что значительно превышает прямые затраты на лечение, диагностику и профилактику этой болезни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Данные об изменении заболеваемости и смертности населения на фоне эпидемии ВИЧ-инфекции предлагается использовать при подготовке медицинских кадров на региональном уровне.

2. Оценка экономического ущерба может быть использована для обоснования расходов из бюджета Иркутской области (или другого региона России) на лечебно-профилактические мероприятия в отношении ВИЧ-инфекции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Баянова, Т. А. Анализ вторичной заболеваемости и смертности ВИЧ-инфицированных больных, поступивших для стационарного лечения в инфекционную больницу (по материалам Иркутской области) / Т. А. Баянова, В. А. Борисов, А. Д. Ботвинкин // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). -2007. - №6. - С. 69-73.

2. Выявление маркеров повышенного риска прогрессии ВИЧ-инфекции у пациентов с помощью автоматизированной системы оценки риска развития имму-

20

нопатологических состояний «АСИРИС» / А. Д. Ботвинкин, Е. JI. Гельфгат, Т. А. Баянова и др. И Омский научный вестник. —2007. - №3(61). - Прил. 2. - С. 72-74.

3. Баянова, Т. А. Структура вторичных заболеваний на фоне ВИЧ-инфекции в зависимости от уровня содержания С04-лимфоцитов / Т. А. Баянова, В. А. Борисов, А. Д. Ботвинкин // Сб. матер, межрегион, науч.-практич. конф. «Итоги, проблемы и перспективы государственной санитарно-эпидемиологической службы Иркутской области». - Иркутск, 2007. - С. 171-172.

4. Automatische Erkennung der Marker fur ein erohtes Progressions — Risiko einer HIV-Infection / A. D. Botvinkin, J. D. Gelfgat, T. A. Bayanova et al. // Koch-Mechnikov Journal, 2008,- Vol. 1. - S. 29-30.

5. ВИЧ-инфицированные пациенты в лечебно-профилактических учреждениях города Иркутска i Т. А. Баянова, В. Д. Тютрина, Е. В. Сизых и др. // Сибирский медицннскнй журнал (Иркутск). —2008. - №7. - С. 78-81.

6. Лабораторное подтверждение криптококкоза у ВИЧ-инфицированных пациентов в Иркутске / О. Г. Карноухова, Т. А. Платонова, С. А. Верещагина, А. Г. Селезнева, В. А. Борисов, С. В. Макарова, Т. С. Старцева, Т. И. Батищева, А. А. Кузьмин, Т. А. Баянова и др. // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). — 2008.-№7. -С. 91-93.

7. Сравнительная клинико-эпидемиологическая характеристика ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных пациентов с опийной наркотической зависимостью / Т. А. Баянова, Ю. В. Зобнин, Е. Е. Ясникова и др. // Матер, науч.- прак-тич. конф. «Наркомания — реальная угроза безопасности России» (Иркутск, 2021.11.2008). - Иркутск, 2008. - С. 211-215.

8. Баянова, Т. А. Частота выявления антител к возбудителям некоторых оппортунистических инфекций у пациентов, серопозитивных и серонегативных к ВИЧ / Т. А. Баянова, О. Ф. Капник // Материалы 75-й научно-практической конференции «Вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 29.04.2008). - Иркутск. 2008. - С. 10-12.

9. ВИЧ-инфицированные пациенты в многопрофильной больнице / В. Д. Тютрина, Т. А. Баянова, А. Д. Ботвинкин и др. // Медицина в Кузбасе. — 2013. -Т. 12, № 2. - С. 74-78.

10. Изменение заболеваемости и смертности населения Иркутской области на фоне распространения ВИЧ (2007-2012 гг.) / Т. А. Баянова, А. Д. Ботвинкин, А. А. Сафьянникова, Ю. К. Плотникова И Матер, науч.-практич. конф. с междунар. участием «Байкальская неделя противодействия ВИЧ-инфекции — 2013: взгляд

в будущее» / СМА «АнтиСПИД-Сибирь». — (Иркутск, 16-17 сентября 2013 г.). — Омск, 2013.-С. 8-9.

11. Оценка социально-экономического ущерба в результате преждевременной смерти больных с ВИЧ-инфекцией / Т. А. Баянова, Т. О. Таликина, Ю. К. Плотникова, А. Д. Ботвинкин // Формы и методы социальной работы в различных сферах жизнедеятельности : матер. II междунар. науч.-практич. конф. (Улан-Удэ, 6-7 декабря 2013 г.). -Улан-Удэ, 2013. - С. 52-55.

12. Баянова, Т. А. Эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией в условиях многопрофильного соматического стационара / Т. А. Баянова, Т. О. Таликина // Сб. матер. 80-ой юбилейной всероссийской Байкальской науч.-практич. конф. молодых ученых и студентов с междунар. участием (Иркутск, 22-24 апреля 2013 г.).-Иркутск, 2013. - С. 369.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВРП - валовый региональный продукт

ИОИКБ — Иркутская областная инфекционная клиническая больница

ИОКБ — Иркутская областная клиническая больница

ИОПНД — Иркутский областной психо-неврологический диспансер

ПИН — потребители инъекционных наркотиков

ЦМВИ - цитомегаловирусная инфекция

Центр СПИД - Иркутский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями

Подписано в печать 14.04.14. Формат 60x84 1/16. Тираж 100 экз. Заказ № 987. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Печать ризография. Усл. печ. л. 1,40 Отпечатано в типографии ИГМУ. г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1