Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиологические особенности острого гепатита B в Саратовской области



На правах рукописи

ои^4' —

ПИЧУГИНА лидия михайловна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОСТРОГО ГЕПАТИТА В В САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

14.00.30 - эпидемиология

- 1 ОПТ 2009

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2009

003478167

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении здравоохранения «Российский научно-исследовательский противочумный институт «Микроб»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Куклев Евгений Валентинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Коротков Владимир Борисович кандидат медицинских наук, доцент Еремин Вячеслав Иванович

Ведущая организация: Государственное учреждение Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН

Защита состоится « » 2009 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.078.01 в ФГУЗ «Российский научно-исследовательский противочумный институт «Микроб» (410005, г. Саратов, ул. Университетская, 46)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУЗ «Российский научно-исследовательский противочумный институт «Микроб»

Автореферат разослан « е?» CP-PfTt^-i2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор биологических наук, (

старший научный сотрудник A.A. Слудский

общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Вирусные гепатиты продолжают оставаться одной из главных проблем здравоохранения как в нашей стране, так и в большинстве стран мира. Это определяется: высокой заболеваемостью и летальностью, развитием хронического гепатита, цирроза печени и первичного рака печени; социальными проблемами, связанными с вирусными гепатитами; с гигантскими экономическими затратами, которые необходимы для полноценной борьбы с этими инфекциями [М.И.Михайлов, И.В.Шахгильдян, 2007].

В последние годы в Российской Федерации произошли существенные изменения в динамике заболеваемости, разработке средств диагностики и профилактики парентеральных гепатитов. При этом до 2001 года отмечалась выраженная тенденция роста уровня заболеваемости острым гепатитом В (ГВ), достигнув показателя 34,9 на 100 тыс. населения. Ежегодно на долю лиц в возрасте 15-19 и 20-29 лет в большинстве регионов России приходится 60-85 % общего числа больных ГВ. Такая ситуация связана с ранее не свойственными для страны причинами - резко увеличившейся частотой передачи возбудителя при инъекционном введении наркотиков и высокой распространенностью рискованного сексуального поведения. На фоне роста числа лиц, страдающих наркоманией, число которых по данным экспертов достигло 3 млн. человек, ГВ приобрел характер социально обусловленной инфекции.

С 2001 года отмечается снижение заболеваемости острым ГВ, что связано, прежде всего, со значительным расширением масштабов проведения вакцинации против ГВ [П.П.Бараиова с соавт., 2002; Г.Г.Онищенко, 2002; М.И.Наркевич с соавт., 1989; Е.А.Пакторис, Г.А.Синайко, Ю.М. Роголь., 1984]. Так, в 2002-2006 гг. в Российской Федерации было привито 25,6 миллионов человек, из них 22,9 миллионов - детей до 14 лет или 89,2%.

В связи с огромной социальной значимостью парентеральных гепатитов их изучению и выяснению различных аспектов региональных особенно-

стей в Российской Федерации посвящены многочисленные исследования [В.Г.Акимкин с соавт., 1997; М.С.Балаян, М.И.Михайлов, 1999; А.Ф.Блюгер, И.Н.Новицкий, 1984; Н.С.Гурьянова с соавт., 1999; Н.В.Исаева с соавт.,1999; А.Н.Каира, 2002; Н.М. Коза, 2000; Е.А.Мельникова с соавт., 2007; Н.И.Миронова с соавт., 2003; М.И.Михайлов, И.В.Шахгильдян, 2007; И.В. Шахгильдян, М.И.Михайлов, Г.Г.Онищенко, 2003; Л.И.Шляхтенко, 1998].

Для Саратовской области проблема парентеральных гепатитов также весьма актуальна, что обусловлено не только их регистрацией на всех административных территориях области, но и высоким уровнем заболеваемости людей (13,11 на 100 тыс. населения в 2006 году). Серьезную тревогу также вызывает большое количество хронических гепатитов. В 2006 году в области хронический гепатит В был впервые зарегистрирован у 902 человек (10,2 на 100 тыс. населения), что на 0,3% больше, чем в 2005 году.

Учитывая вышеизложенное, для стабилизации ситуации и снижения заболеваемости острым ГВ в области необходимо выяснение региональных особенностей эпидемического процесса и, на этой основе, разработка эффективных научно обоснованных профилактических мер.

Цель исследования - изучение основных закономерностей эпидемического процесса при остром ГВ в Саратовской области и совершенствование профилактики болезни.

Основные задачи исследования:

1. Изучить закономерности динамики эпидемического процесса при остром ГВ в Саратовской области (1970-2006 гг.).

2. Изучить структуру заболеваемости населения Саратовской области острым ГВ (1995-2006 гг.).

3. Провести клинико-эпидемиологическое анкетирование больных острым ГВ.

4. Определить особенности путей передачи острого ГВ в Саратовской области в современных социально-экономических условиях.

5. Осуществить эпидемиологическое районирование отдельных административных территорий области по опасности заболевания ГВ.

6. Определить первоочередные направления профилактики острого ГВ в Саратовской области.

Научная новизна работы. Впервые проведена комплексная оценка основных факторов риска инфицирования, тенденций и структуры заболеваемости населения Саратовской области острым гепатитом В за последние 35 лет. Выяснение данных вопросов впервые позволило установить основные закономерности эпидемического процесса острого ГВ в современных социально-экономических условиях: 1) в многолетней динамике (1979-2006 гг.) заболеваемости острым ГВ в Саратовской области, соответствующей динамике эпидемического процесса в Российской Федерации, можно выделить два статистически достоверно (Р<0,05 ) отличающихся периода - до 2001 года неуклонный рост заболеваемости, после 2000 года - тенденция снижения заболеваемости; 2) основными причинами значительного снижения заболеваемости острым ГВ как в Российской Федерации, так и в Саратовской области в 2001-2006 гг. являются: стабилизация экономической обстановки в стране, резкое усиление профилактических мероприятий (внедрение в широкую медицинскую практику одноразовых шприцев и других медицинских инструментов одноразового использования, улучшение дезинфекционных мероприятий в медицинских учреждениях, усиление информационно-разъяснительной работы с населением, возрастающие масштабы вакцинации контингентов риска населения против гепатита В); 3) в Саратовской области бессимптомные формы острого гепатита В встречаются значительно чаще по сравнению с манифестной формой болезни (Р<0,01), что свидетельствует о значительном недоучете носителей HBsAg в области; 4) в последние годы максимальный показатель уровня заболеваемости острым ГВ регистрируется в возрастной группе 20-29 и 15-19 лет (соответственно 53,0 и 41,8 на 100 тыс. населения; 5) на современном этапе структуру заболеваемости острым ГВ в области определяет в основном неработающая группа населения.

Выяснение основных путей передачи острого ГВ при анализе официальных документов и результаты впервые проведенного в Саратовской области клинико-эпидемиологического опроса и обследования больных острым ГВ с использованием специально разработанной анкеты позволили установить современные особенности путей передачи острого ГВ: значительное улучшение расшифровки способов инфицирования, резкое снижение удельного веса заражений, связанных с лечебными и диагностическими вмешательствами, значительный рост инфицирования вирусом ГВ, связанный с внутривенным введением психоактивных препаратов и при половых контактах, на долю которых в период 1991-2006 гг. приходится 79,3 % всех установленных случаев инфицирования.

Впервые осуществлена дифференциация территории Саратовской области по острому ГВ. Установлено, что показатель эпидемической опасности территории по ГВ как в период роста, так и в период снижения заболеваемости был наиболее высок в городах Саратове, Энгельсе, Балаково и Вольске, а также в Балашовском, Марксовском, Ртищевском и Советском районах. В остальных районах области он средний (22 района) или низкий (12 районов).

На основании результатов эпидемиологического районирования области по ГВ и выяснения основных закономерностей эпидемического процесса определены научно-обоснованные первоочередные направления профилактики острого ГВ в Саратовской области.

Практическая значимость работы. Результаты исследований использованы при научном обосновании основных направлений профилактики острого ГВ в Саратовской области в современных социально-экономических условиях и при разработке следующих документов:

• Постановление Правительства Саратовской области «Об областной целевой программе «Вакцинопрофилактика на 2001-2005 годы» (№ 47-2226 от 22.11.2000 г.);

• Постановление Правительства Саратовской области «О плане мероприятий на 2006 год по реализации Программы социально-

6

экономического развития Саратовской области на среднесрочную перспективу (2006-2008 годы) (№ 65-П от 23.03.2006 г.);

• Постановление Правительства Саратовской области «О Плане мероприятий на 2007 год по реализации Концепции демографической политики в Саратовской области на период до 2015 года» (№ 385-П от 05.12.2006 г.);

• Постановление Правительства Саратовской области «О концепции развития здравоохранения в Саратовской области на 2007-2009 годы» (№9-П от 30.01.2007 г.);

• Методические рекомендации «Эпидемиологическое районирование Саратовской области по вирусным гепатитам В и С» (утверждены Ученым советом РосНИПЧИ «Микроб», протокол №6 от 25 июня 2003 г.).

• Методические рекомендации для медицинских работников «Вирусные гепатиты и беременность» (утверждены руководителями Министерства здравоохранения и Управления Роспотребнадзора Саратовской области, директором ФГУЗ РосНИПЧИ «Микроб», 2002 г.).

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены на VIII и IX съездах Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (2002 и 2007 гг.), V - VII Российской научно-практической конференции с международным участием по вирусным гепатитам (2003, 2005,2007 гг.), итоговой научно-практической конференции ФГУЗ РосНИПЧИ «Микроб» (2003,2004,2006 гг.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, в т.ч. одна в рекомендуемом ВАК журнале.

Структура ц объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения и выводов. Работа изложена на 133 страницах компьютерного текста, включает 9 рисунков и 32 таблицы. Список цитированной литературы содержит 130 работ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В многолетней динамике (1979-2006 гг.) заболеваемости острым ГВ в Саратовской области выделяются два статистически достоверно (Р<0,05 ) отличающихся периода - до 2001 года неуклонный рост заболеваемости, после 2000 года - тенденция снижения заболеваемости, что соответствует динамике эпидемического процесса в Российской Федерации при остром ГБ.

2. Использование при опросе больных ГВ специально разработанной анкеты позволило установить современные особенности путей передачи инфекции: значительное улучшение расшифровки способов инфицирования; резкое снижение удельного веса заражений, связанных с лечебными и диагностическими вмешательствами; значительный рост инфицирования вирусом ГВ, связанный с внутривенным введением психоактивных препаратов и при половых контактах (79,3 % всех установленных случаев инфицирования).

3. Разработка методики дифференциации Саратовской области по показателю эпидемической опасности заболевания ГВ позволила установить, что как в период роста, так и в период снижения заболеваемости он был наиболее высок в городах области - Саратов, Энгельс, Балаково, Вольск.

4. Первоочередными мероприятиями по профилактике острого ГВ в Саратовской области должны быть вакцинация против ГВ всех детей до 14 лет, а также групп высокого риска заражения (контактные из семей больных ГВ, медицинские работники, студенты медицинского университета и колледжей и т. д.) и активизация санитарно-просветительной работы по профилактике острых ГВ и ГС, риска беспорядочных половых контактов, наркомании среди школьников и их родителей, студентов средних и высших учебных заведений, педагогов.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования

Работа выполнена в Министерстве здравоохранения Саратовской области и ФГУЗ Российском научно-исследовательском противочумном институте "Микроб"» в рамках плановой НИР«Изучение современных эпидемиологических особенностей вирусных гепатитов В и С и совершенствование профилактики болезней (на примере Саратовской области)» (№ гос. регистрации 01200208129).

Для выявления закономерностей эпидемического процесса при остром ГВ использованы статистические данные Управления Роспотребнадзора по Саратовской области и Минздрава Саратовской области с 1970 по 2006 год. Изучалась динамика заболеваемости острым ГВ, как в целом по области, так и в разрезе отдельных административных образований, динамика выявления носительства при этой инфекции, заболеваемость в отдельных возрастных, социальных и профессиональных группах населения, пути передачи инфекции.

Все аналитические разработки осуществлялись в двух временных периодах: по 2000 год включительно (рост заболеваемости) и с 2001 по 2006 год (снижение заболеваемости).

Всего в течение 2000-2005 гг. нами наблюдался 721 больной острым ГВ, в том числе 469 мужчин (65%) и 252 женщины (35%).

Для уточнения этиологии заболевания всем пациентам проводилось определение маркеров репликации и интеграции гепатотропных вирусов В, С, Д методом ИФА на микропланшетном фотометре Stat-fax - 2100. При проведении ПЦР использовали тест системы «Вектор-Бест», DNA HBV и RNAHDV.

С целью выяснения путей передачи острого Г В нами проанализированы официальные сведения по данному вопросу у 9781 заболевшего в период с 1991 по 2006 год. Кроме того исследования по изучению путей передачи

инфекции при ГВ проведены нами по специально разработанной анкете (рис.

Лист исследования случаи гепатита В

Паспортные данные

Серия №

Дата

Имя

Возраст

Пол

Национальность

Профессия

Адрсс

Профессия

- имеющая отношение к службе крови или контакту с нею нет да

- имеющая отношение к продуктам питания нет да

- имеющая отношение к стоматологии нет да

- другое (укажите)

Краткая история болсзпи

Дата первых симптомов

Дата диагнозов

Больной желтушный? нет да

Дата появления желтухи

Больной госпитализирован по поводу гепатита нет да

Дата госпитализации

Больной умер от гепатита? нет да

Причина смерти: нет да

Тип контакта: семья не сексуальный сексуальный другое (укажите)

Больной выезжал из области? нет да

Куда выезжал?

Кавказ и Закавказье Республики Средней Азии Африка

Страны Юго-Восточной Азии Страны Ближнего Востока

Время пребывания:

за 2-6 недель перед настоящим заболеванием был ли контакт с больными с нет да

Если да, то тип контакта: семья не сексуальный сексуальный другое (укажите)

Получал ли больной продукты крови внутривенно? нет да (дата)

Был ли больной связан диализом? нет да (дата диа-

Проводились ли больному прививки за б нед.-б мес. до заболевания? нет да

Посещал ли больной стоматолога за 6 нед.-б мес. до заболевания? нет да

Проводились ли больному акупунктуры за 6 нед.-б мес. до заболевания? нет да

Результат лабораторных исследований на наличие антител:

* - при гепатите В 45-120 дней

Рис. 1. Анкета исследования больного острым ГВ

Всего в 2000-2005 гг. анкетированию и опросу было подвергнуто 437 человек, в том числе 258 - больные острым ГВ, 179 - контрольная группа.

Эпидемиологическое районирование Саратовской области по гепатиту В проведено впервые по разработанной нами методике [Н.И.Миронова, Л.М.Пичугина, Е.Б.Куренкова и др., 2003] и осуществлялось на основе следующих показателей: число лет регистрации болезни за анализируемый период (а); доля (%) от общего числа заболеваний, приходящаяся на конкретную административную территорию (Ь); количество населения (тыс. человек) (с); частота выявления HBsAg у доноров (d); частота обнаружения HBsAg у населения (е); доля (%) больных наркоманиями от общего числа наркоманов, приходящаяся на конкретный административный район (f).

Конечную оценку степени опасности территории в отношении ГВ осуществляли по величине итогового показателя - показателя эпидемической опасности (ПЭО), подсчитываемого как сумму отдельных показателей, деленную на их общее число, т.е.

a+b+c+d+e+f ПЭО (балл) = 6

Полученные результаты исследований были статистически обработаны современными методами с использованием тетрахорического показателя связи и критерия х2 (хи-квадрат) [Б.И.Марченко, 1997; Н.А.Плохинский, 1970].

Эпидемиологические особенности острого ГВ в Саратовской области

Острый ГВ регистрируется в Саратовской области с 1970 г. (официальная регистрация ГВ в Российской Федерации ведется с 1977 года).

Изучение уровня и многолетней динамики эпидемического процесса при остром ГВ в Саратовской области (1977-2006 гг.) позволило установить следующее. Во-первых, в динамике заболеваемости острым ГВ в Саратовской области наблюдаются два статистически достоверно (Р<0,05 ) отличающихся периода - до 2001 года неуклонный рост заболеваемости, после 2000 года - тенденция снижения заболеваемости. В настоящий период уро-

вень заболеваемости острым ГВ в Саратовской области не отличается от аналогичного показателя в Российской Федерации (рис. 2).

Годы

Рис. 2. Динамика заболеваемости острым ГВ в Саратовской области (1977-2006 гг.)

Во-вторых, снижение уровня заболеваемости острым ГВ в 20012006 гг., по нашему мнению, обусловлено несколькими факторами. Прежде всего, это связано со стабилизацией экономической обстановки в стране и резким усилением профилактических мероприятий (внедрением в широкую медицинскую практику одноразовых шприцев и других медицинских инструментов одноразового использования, значительным увеличением объемов вакцинации контингентов риска населения против ГВ, улучшением дезинфекционных мероприятий в медицинских учреждениях, усилением информационно-разъяснительной работы с населением).

Всесторонний анализ структуры заболеваемости острым ГВ в Саратовской области за последние 30 лет позволил впервые установить основные закономерности эпидемического процесса болезни в современных социально-экономических условиях. Ими являются:

• бессимптомные формы острого ГВ встречаются значительно чаще по сравнению с манифестной формой болезни. Всего в 1992-2000 гг. в Саратовской области выявлено 13422 носителей HBsAg. Средний многолетний показатель носительства НВзА§ составляет 54,7 на 100 тыс. населения, а показатель уровня заболеваемости за 1992-2000 гг. - 27,3 на 100 тыс. населения. Разница статистически значима с высокой степенью достоверности (Р<0,01). В 2001-2006 гг. произошло значительное снижение уровня выявляемое™ носительства HBsAg по сравнению с 1992-2000 гг. - на 31,7 %. Представленные данные свидетельствует о значительном недоучете носителей HBsЛg в Саратовской области. Следует также констатировать, что закономерности выявления носительства НВзА£ в городах и сельских районах в целом соответствуют таковым для Саратовской области;

• в последние годы максимальный показатель уровня заболеваемости острым ГВ регистрируется в возрастной группе 20-29 и 15-19 лет (соответственно 53,0 и 41,8 на 100 тыс. населения), что статистически достоверно выше по сравнению с другими возрастными группами (Р<0,05). Снижение уровня заболеваемости острым ГВ в Саратовской области обусловлено ее падением в возрастных группах населения 15-19, 20-29 и 3039 лет.

• анализ летальности и смертности от острого ГВ в Саратовской области, проведенный за период 1979-2006 гг., свидетельствует о выраженной тенденции к снижению (У(=3,44-1,48);

• как в период подъема заболеваемости, так и в период спада заболеваемости острым ГВ в Саратовской области наибольший удельный вес в общей структуре заболеваемости падает на две группы населения - рабочих и служащих и неработающих. В сумме на эти две группы населения приходится соответственно 77,1 % и 77,5 % от общего числа больных;

• отсутствие сезонности эпидемического процесса при остром ГВ в Саратовской области (Р>0,05).

Основные пути передачи острого ГВ в Саратовской области

С целью выяснения основных путей передачи острого ГВ нами проанализированы официальные сведения Министерства здравоохранения и ЦГиЭ в Саратовской области по данному вопросу у 9781 заболевшего в период с 1991 по 2006 год по двум периодам (1991-2000 гг. и 2001-2006 гг.).

Установлено, что в 1991-2000 гг. частота выявления путей передачи острого ГВ резко колебалась. Пути передачи острого ГВ в 1992 г. не были расшифрованы в 4,4 %, а в 1995 г. - в 65,5 % случаев заболеваний. В целом за анализируемый период они не были установлены в 35,2 % ±0,92 случаев. В период с 2001 по 2006 г. отмечается явная тенденция к улучшению выяснения путей передачи инфекции. Частота неустановленных путей передачи колебалась от 25,4% в 2004 г. до 17,5% - в 2006 г., составляя в среднем 21,3±0,84%.

Анализ путей передачи острого гепатита В в Саратовской области в 1991-2000 гг. свидетельствует о том, что в данный период заражения острым ГВ осуществлялись достаточно часто при проведении лечебных и диагностических вмешательств в медицинских учреждениях (21,5 % всех установленных случаев). В 1991-2000 гг. наблюдалась выраженная тенденция к росту числа заражений ГВ при внутривенном введении наркотических средств (в 85 раз), что отмечалась и на других территориях нашей страны: г. Санкт-Петербург, г. Москва, Иркутская область и др. В целом за весь анализируемый период на долю данного пути заражения приходится 47,4 %. Заражения ГВ при половых контактах регистрировались в 26,2% случаев. Поэтому следует констатировать, что в период роста заболеваемости ГВ основное значение в распространении болезни имели искусственные пути передачи инфекции - 69 % всех выявленных путей передачи инфекции (рис.3).

Внутривенное

введение наркотиков 47,4%

Заражение при половых

и г) и /1 и т п V

Немедиць парентерс вмешательство

0,15%

Лечебные и диагностические вмешательства

4,73

21,5%

Рис. 3. Основные пути передачи острого ГВ в Саратовской области в 1991-2000 гг.

В 2001-2006 гг. в Саратовской области передача острого ГВ в медицинских учреждениях по сравнению с периодом 1991-2000 гг. резко снизилась до 0,3%. Количество заражений, связанных с внутривенным введением наркотиков снизилось до ,23,8%. Подавляющее большинство заражений ГВ было связано с половым путем передачи - 70,3% всех случаев в 2001-2006 гг.

Таким образом, анализ путей передачи острого ГВ в Саратовской области в 1991-2006 гг. показывает, что отмечается значительное улучшение расшифровки способов инфицирования. Отмечается резкое снижение удельного веса заражений, связанных с лечебными и диагностическими вмешательствами, значительный рост инфицирования вирусом ГВ при половых контактах и внутривенным введением психоактивных препаратов, на долю которых в период 1991-2006 гг. приходится 79,3 % всех установленных случаев инфицирования (рис. 4).

Заражение при половых контактах

Внутриве введет наркоти 23,79?

Нел

парентеральные У диагностические заражения

вмешательства вмешательства 4,79%

70,29%

0,81%

0,27%

Рис. 4. Основные пути передачи острого Г'В в Саратовской области

в 2001-2006 гг.

Анкетирование больных острым ГВ в Саратовской области

Из всего количества наблюдавшихся больных острым ГВ (721 больной) анкетированию и опросу в 2000-2005 гг. нами было подвергнуто 437 человек, в том числе 258 - больные острым гепатитом В, 179 - контрольная группа. Использовался специально разработанный нами лист исследования случая ГВ (рис. 1).

Статистический анализ полученных при анкетировании больных данных проведен с использованием тетрахорического показателя связи и критерия %2 (хи-квадрат).

Полученные данные убедительно свидетельствуют о наличии в высшей степени достоверной связи заболевания острым ГВ с присутствием в анамнезе больного переливания крови (%2= 30,9 при Р<0,001). Аналогичные данные получены при сопоставлении заболеваемости острым ГВ и наличием контактов с больными ГВ за 45 - 120 дней до заболевания, проведением лечебно-диагностических вмешательств, внутривенным введением наркотиков, наличием бытового и сексуального контакта. Заболеваний же острым ГВ при вы-

езде за пределы Саратовской области (%2= 0,04 при р>0,999) и среди вакцинированных против ГВ (х2- 0 при р =1,0) практически не было.

Таким образом, результаты проведенного статистического анализа репрезентативной группы по специально разработанной анкете исследования случаев острого ГВ полностью подтверждают заключение о том, что в последние годы в основном инфицирование вирусом ГВ в Саратовской области происходит при половых контактах и связано с внутривенным введением психоактивных препаратов.

Эпидемиологическое районирование Саратовской области по острому ГВ

С целью снижения заболеваемости людей ГВ и проведения целенаправленных адресных профилактических мероприятий разработан методический подход, позволяющий дифференцировать отдельные административно-территориальные образования области по степени ее эпидемиологической опасности.

Дифференциацию территории Саратовской области по острому ГВ в период роста (1991-2000 гг.) и снижения (2001-2006 гг.) заболеваемости осуществляли на основе следующих показателей: число лет регистрации болезни за анализируемый период (а); доля (%) от общего числа заболеваний, приходящаяся на конкретный административный район (Ь); количество населения (тыс. человек) (с); частота выявления HBsAg у доноров (ё); частота обнаружения НВвА§ у населения (е); доля (%) больных наркоманиями от общего числа наркоманов, приходящаяся на конкретный административный район

(О-

Выбор указанных показателей основан на результатах корреляционного анализа, свидетельствующего о наличии статистически достоверной (р < 0,05) сильной положительной связи каждого из показателей с уровнем заболеваемости острым ГВ.

Для каждого показателя определяли генеральную совокупность признаков и в зависимости от его величины и доверительных интервалов выделяли три степени опасности территории: высокая, средняя, низкая. Конечную оценку степени опасности территории в отношении ГВ осуществляли по величине итогового показателя - показателя эпидемической опасности (ПЭО), подсчитываемого как сумму отдельных показателей, деленную на их общее число, т.е.

__а+Ь+с+е1+е+/

ПЭО (балл) = 6

При дифференциации Саратовской области по величине ПЭО использовали три градации степени эпидемиологической опасности территории: высокая (>12 баллов), средняя (6-12 баллов), низкая (<6 баллов).

Для каждого района области произведена количественная (балльная) и качественная оценка всех показателей и на основании полученных результатов осуществляется дифференциация области по острому ГВ (рис, 5).

I I - низкий

Рис. 5. Эпидемиологическое районирование территории Саратовской области по опасности заболевания острым ГВ (1991-2006 гг.)

Полученные результаты свидетельствуют о том, что показатель эпидемической опасности территории по ГВ как в период роста, так и в период

снижения заболеваемости был наиболее высок в городах Саратове, Энгельсе, Балаково и Вольске, а также в Балашовском, Марксовском, Ртищевском и Советском районах. В остальных районах области он средний (22 района) или низкий (12 районов).

Совершенствование мер профилактики

Результаты дифференциации территории области по степени эпиде-. миологической опасности и выяснение основных закономерностей эпидемического процесса при ГВ позволили разработать научно обоснованный комплекс первоочередных профилактических мероприятий. Он основан на отказе от традиционных широкомасштабных мер профилактики, за исключением санитарно-просветительной работы и вакцинации населения, и перейти на узконаправленные мероприятия целевого характера с акцентом на защиту конкретных контингентов, подвергающихся риску инфицирования ГВ. В первую очередь это относится к населению городов и районов Саратовской области с высоким ПЭО.

В качестве первоочередных мероприятий рекомендуются следующие:

• вакцинация против ГВ всех новорожденных, детей первого года жизни, подростков, а также групп высокого риска заражения (контактные из семей больных гепатитом В, медицинские работники, студенты медицинского университета и колледжей и т. д.) в рамках национального календаря профилактических прививок и прививок по эпидемическим показаниям;

• обследование на маркеры ГВ доноров, беременных, медицинских работников и других групп высокого риска заражения с целью более раннего выявления больных острыми и хроническими вирусными гепатитами;

• усиление контроля за соблюдением санитарно-противоэпидемического режима в лечебно-профилактических учреждениях, особенно с высоким риском инфицирования (отделениях гемодиализа, трансплантации органов и тканей, ожоговых центрах, хирургических стационарах и т. д.), уч-

реждениях закрытого типа для детей и взрослых, а также в учреждениях немедицинского профиля, осуществляющих вмешательства, при которых может передаваться вирус гепатита В (косметические и педикюрные кабинеты, парикмахерские, салоны красоты и т.д.);

• разумное сокращение числа потенциально опасных в плане заражения острым ГВ диагностических и лечебных процедур в медицинских учреждениях (по данным многочисленных исследований до 30% из них не обоснованны);

• расширение сети централизованных стерилизационных отделений и усиление контроля за качеством их работы;

• создание банков крови с хранением ее до 6 месяцев;

• повсеместное внедрение новых высокоэффективных дезинфицирующих средств;

• обеспечение полного и качественного клинико-лабораторного обследования, диспансерного наблюдения и лечения лиц, инфицированных вирусами гепатитов;

• активизация санитарно-просветительной работы по профилактике острых вирусных гепатитов и наркомании среди школьников и их родителей, студентов средних и высших учебных заведений, педагогов.

Такой подход к профилактике ГВ позволит даже в условиях ограниченных финансовых и людских ресурсов оптимизировать объем организационных, лечебно-диагностических, профилактических мероприятий и осуществлять целевое финансирование конкретных противоэпидемических программ и видов работ в каждом территориальном образовании области.

выводы

1. Впервые установлены основные закономерности эпидемического процесса острого ГВ в современных социально-экономических условиях в Саратовской области: бессимптомные формы острого ГВ встречаются значительно чаще по сравнению с манифестной формой болезни (Р<0,01), что свидетельствует о значительном недоучете носителей HBsAg в области; в последние годы максимальный показатель уровня заболеваемости острым ГВ регистрируется в возрастной группе 20-29 и 15-19 лет (соответственно 53,0 и 41,8 на 100 тыс. населения); снижение уровня заболеваемости острым ГВ в Саратовской области обусловлено ее падением в возрастных группах населения 15-19, 20-29 и 30-39 лет; отсутствие сезонности эпидемического процесса; на современном этапе структуру заболеваемости острым ГВ в области определяет в основном неработающая группа населения.

2. Установлены основные причины значительного снижения заболеваемости острым ГВ в Саратовской области в 2001-2006 гг.: стабилизация экономической обстановки в стране , резкое усиление профилактических мероприятий - внедрение в широкую медицинскую практику одноразовых шприцев и других медицинских инструментов одноразового использования, возрастающие масштабы вакцинации контингентов риска населения против гепатита В, улучшение дезинфекционных мероприятий в медицинских учреждениях, усиление информационно-разъяснительной работы среди населения.

3. Установлено, что в многолетней динамике (1979-2006 гг.) заболеваемости острым ГВ в Саратовской области наблюдаются два статистически достоверно (Р<0,05 ) отличающихся периода - до 2001 года неуклонный рост заболеваемости, после 2000 года - тенденция снижения заболеваемости.

4. Установлены современные особенности путей передачи острого ГВ в Саратовской области: значительное улучшение расшифровки способов инфицирования; резкое снижение удельного веса заражений, связанных с лечебными и диагностическими вмешательствами; значительный рост инфици-

рования вирусом ГВ при половых контактах и внутривенным введением психоактивных препаратов, на долю которых в период 1991-2006 гг. приходится 79,3 % всех установленных случаев инфицирования.

5. Разработка методики дифференциации Саратовской области по показателю эпидемической опасности заболевания ГВ, позволившая установить, что как в период роста, так и в период снижения заболеваемости ПЭО был наиболее высок в городах области - Саратов, Энгельс, Балаково, Вольск, а также в Балашовском, Марксовском, Ртищевском и Советском районах. В остальных районах области он средний (22 района) или низкий (12 районов).

6. Определены научно-обоснованные направления мер профилактики острого ГВ в Саратовской области, учитывающие основные региональные закономерности эпидемического процесса при данной инфекции и результаты эпидемиологического районирования области по ГВ, первоочередными из которых являются вакцинация против ГВ всех детей до 14 лет, а также групп высокого риска заражения (контактные из семей больных ГВ, медицинские работники, студенты медицинского университета и колледжей и т. д.) и активизация санитарно-просветительной работы по профилактике острых ГВ и ГС, риска беспорядочных половых контактов и наркомании среди школьников и их родителей, студентов средних и высших учебных заведений, педагогов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Смирнова А.Е., Зозуля Е.П., Чеботарева Е.Г., Харитонова В.Ф., Миронова Н.И., Пичугина Л.М. Вирусные гепатиты в г. Саратове на перекрестке столетий // Естествознание на рубеже столетий. Тез. докл. междунар. конф. - Дагомыс, 2001. Т.2. (медицинские науки). - С. 126.

2. Кологоров А.И., Пичугина Л.М., Куренкова Е.Б., Миронова Н.И., Кожано-ва О.И., Решетникова В.И., Куклев Е.В. Уровень и динамика заболеваемости вирусным гепатитом В в Саратовской области // Матер. VIII Всерос. науч,-

практ. об - ва эпидемиолог., микробиол. и паразитол. - М., 2002. - Т. 3. --

3. Кологороз А.И., Пичугина Л.М., Куренкова Е.Б., Решетникова В.И., Миронова Н.И., Куклев Е.В., Храмов В.П. Уровень и динамика заболеваемости острыми вирусными гепатитами В и С в Саратовской области // Пробл. особо опасных инф. - 2002. Вып. 1(83). - С. 59-65.

4. Миронова Н.И., Пичугина JI.M., Куклев Е.В., Кологоров Л.И. Эпидемиологическое районирование Саратовской области по вирусным гепатитам В и С// Гепатиты В, С и Д - Проблемы диагностики, лечения и профилактики: Тез. докл. V Российск. науч.-практ. конф. М., 2003. - С. 189-191.

5. Миронова Н.И., Пичугина Л.М., Иващенко А.П., Спылихина И. А., Куренкова Е.Б. Об обследовании носителей вирусов гепатитов В и С // Гепатиты В, С и Д - Проблемы диагностики, лечения и профилактики: Тез. докл. V Российск. науч. - практ. конф. М., 2003. - С. 191-192.

6. Миронова Н.И., Куренкова Е.Б., Пичугина Л.М., Михайлов М.И., Кожано-ва О.И., Федорова Л.А. Динамика заболеваемости гепатитом В в Саратовской области // Вирусный гепатит В - диагностика, лечение и профилактика (к 40-летию открытия HBsAg). Тез. докл. Российск. научн.-практ. конф. с международным участием . -М., 2004. - С.И1-113.

7. Миронова Н.И,, Пичугина Л.М., Куренкова Е.Б., Кожанова О.И., Казакова Л.В., Куклев Е.В., Кологоров А.И., Кутырев В.В. Эпидемиологическое районирование Саратовской области по гепатиту В. // Вирусный гепатит В - диагностика, лечение и профилактика (к 40-летию открытия HBsAg). Тез. докл. Российск. научн.-практ. конф. с международным участием. - М., 2004. -с.113-114.

8. Куклев Е.В., Кологоров А.И., Пичугина Л.М., Миронова Н.И., Данилов А.Н. Пути передачи острого вирусного гепатита В в Саратовской области 1992-2005 гг. // Матер. IX съезда Всерос. науч. - практ. об - ва эпидемиол., микробиол. и паразитол. - М., 2007. Т.1. - С. 348.

С. 31-32.