Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Эндохирургические операции при диафрагмальных грыжах у детей

На правах рукописи

МИХАЙЛОВА Ольга Алексеевна

ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ У ДЕТЕЙ

14.00.35 - детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских ш

—

Москва-2008

003460578

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ФГУ НИИ педиатрии и детской хирургии Росмед технологий

РАЗУМОВСКИИ Александр Юрьевич

БУРКОВ

Игорь Витальевич

доктор медицинских наук, профессор ПОДЦУБНЫЙ

ГОУ ВПО Московский государственный Игорь Витальевич

медико-стоматологический университет

Ведущая организация: ГОУ ДПО Российская медицинская академия постдипломного образования

Защита состоится « 2009 г. в « » часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, Москва, ул. Островитянова, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, Москва, ул. Островитянова, 1).

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

КОТЛУКОВА.Н.П

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность темы

Эндохирургия, описанная более 100 лет тому назад, в последние десятилетия развивается все более стремительно. Внедрение эндохирургических вмешательств в детскую хирургию вызывает значительный интерес многих ученых в различных странах [10, 28-30, 46, 51, 52, 54, 62, 67, 88]. С каждым годом увеличивается число публикаций, посвященных этому разделу хирургии [28, 29, 38-43,46-47].

Одним из актуальных вопросов современной эндохирургии детского возраста является коррекция диафрагмальных грыж (ДГ) у детей [4, 6, 16-21, 28,29, 38-43, 46,47, 78, 80].

Показания к проведению эндоскопических операций при ДГ интенсивно расширяются во многом за счет лучшей визуализации органов грудной полости во время хирургического вмешательства, хороших функциональных и косметических результатов, более благоприятного течения раннего послеоперационного периода и быстрой реабилитации больных после оперативных вмешательств [18,30, 74].

Эндоскопические операции при ДГ группе новорожденных детей -сложная задача для хирургов и анестезиологов, ввиду того что решающую роль у этих детей играет выраженность респираторных и сердечно - сосудистых нарушений [9, 28, 30, 46]. Наиболее сложной группой пациентов являются новорожденные дети с ложными ДГ [26, 67]. В настоящее время возможности эндохирургической коррекции ДГ в этой группе больных до конца не определены [9,18, 28-30,46].

Современные методы эндохирургического лечения детей с ДГ позволяют снизить травматичность операции, сократить сроки пребывания детей в стационаре, добиться хороших функциональных и косметических результатов [18,30,74].

Большинство публикаций детской хирургии посвящено отдельным вопросам лечения детей с ДГ, отсутствуют работы обобщающего характера, основанные на большом количестве наблюдений.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения детей с диафрагмальными грыжами.

Задачи исследования

1. Изучить особенности эндохирургических операций у новорожденных и детей раннего возраста.

2. Усовершенствовать технику эндохирургических операций при ДГ у детей.

3. Обосновать дифференцированный подход к выполнению торакоскопических и лапароскопических операций при ДГ.

4. Проанализировать результаты эндохирургических операций у детей в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.

5. Провести сравнительный анализ результатов лечения ДГ у детей с применением эндохирургических и открытых методик.

Научная новизна

Впервые на основании комплексного обследования и лечения детей доказана возможность выполнения эндохирургической коррекции ДГ в 87 % случаев, в том числе у новорожденных и детей раннего возраста.

Разработаны особенности эндохирургических операций при различных видах ДГ, в том числе после ранее выполненных эндохирургических и открытых операций.

Предложен дифференцированный подход к выполнению эндохирургических операций при ДГ.

Доказано, что в эндоскопической хирургии ДГ предпочтительней торакоскопический доступ, за исключением ГПОД и ретростернальных грыж, когда применяется лапароскопический доступ.

Доказаны снижение количества осложнений в послеоперационном периоде и эффективность применения эндохирургических методик при ДГ.

Показаны преимущества эндохирургии перед торакотомией, проявляющиеся в меньшей травматичности операции, благоприятном течении послеоперационного периода, лучших результатах лечения и сокращении сроков лечения.

Практическая значимость

Полученные в ходе работы данные позволили повысить качество и эффективность лечения детей с ДГ.

Разработанный дифференцированный подход к проведению торакоскопических и лапароскопических операций улучшил результаты лечения больных с ДГ.

Проведенный анализ осложнений, течения раннего послеоперационного периода и отдаленных результатов снизил до минимума количество осложнений эндохирургических операций у детей с ДГ.

Разработанные эндохирургические операции при различных видах ДГ, в том числе с использованием инструментов малого диаметра, расширили возрастные границы для эндохирургической коррекции ДГ. Около 65% больных, которым выполнены эндохирургические вмешательства, относились к младшей возрастной группе (новорожденные и дети раннего возраста).

Анализ результатов применения эндохирургических вмешательств у детей с ДГ позволил разработать технику торакоскопических операций при истинных и ложных ДГ, усовершенствовать технику лапароскопических операций при ГПОД и разработать технику лапароскопических операций при ретростернальных грыжах.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение Результаты исследования внедрены в практику отделения торакальной хирургии, отделения хирургии новорожденных и в неонатальном центре Детской городской клинической больницы №13 им. Н. Ф. Филатова (г. Москва).

Работа выполнена на кафедре детской хирургии ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета Росздрава, Детской городской клинической больницы №13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы.

Разработанные, усовершенствованные и апробированные методики хирургического лечения ДГ с использованием эндохирургической техники могут быть использованы в практической работе детского торакального отделения, отделения хирургии новорожденных и в неонатальном центре. Полученные данные могут быть использованы в лекциях и практических занятиях со студентами ГОУ ВПО РГМУ.

Апробация работы Апробация диссертации проведена на научно-практической конференции кафедре детской хирургии ГОУ ВПО РГМУ с участием врачей и сотрудников ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова 24.06.2008 г.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на X конгрессе «Актуальные проблемы педиатрии»

(г. Москва, 6-9 февраля 2006 г.), X юбилейном Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (г. Москва, 19-21 апреля 2006 г.),У Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, 24-26 октября 2006 г.), конференции по торакальной эндохирургии (г. Москва, 15 декабря 2006 г), XI юбилейном Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (г. Москва, 13 февраля 2007 г.), заседании научного общества детских хирургов (Москва, 15 февраля 2006 г.), заседании научного общества детских хирургов (Москва, 5 октября 2006 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 4 печатные работы, из них 2 в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текстовая часть работы изложена на 88 страницах, иллюстрирована 27 рисунками, 6 таблицами. Список литературы содержит 107 источников, из них 25 отечественных и 82 зарубежных авторов.

Работа выполнена на кафедре детской хирургии ГОУ ВПО Российского Государственного медицинского университета Росздрава, детской городской клинической больницы №13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы.

Исследования проводились на клинической базе кафедры Детской городской клинической больницы №13 им. Н. Ф. Филатова.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования

С января 2001 г. по май 2008 г. в отделении торакальной хирургии Детской городской клинической больницы № 13 им. Н. Ф. Филатова г.Москвы выполнены 273 эндохирургические операции при различных заболеваниях и пороках развития органов грудной полости. Это составило 24% от общего числа оперированных детей.

За указанный период оперировано 77 детей с ДГ (табл. 1). Из них у 69 (89,6%) больных операция выполнена эндохирургическим способом. Остальные 8 (10,4%) больных оперированы традиционным (открытым) методом.

Распределение больных по возрасту показало, что наибольшее число составили дети до 1 года- 33(48%) ребенка, из них новорожденных - 8 (12%); с 1 года до 4 лет - 20 (29%) детей; с 4 до 14 лет -16 (23%) детей. Масса тела больных варьировала от 2 до 65 кг.

Распределение больных по нозологическим группам и по возрасту

Диагноз Возраст, годы Количество больных

0-1 1-4 4-14

Истинная ДГ 16 7 1 24(35%)

Ложная ДГ 5 - 4 9(13%)

Ретростернальная грыжа - 1 2 3(4%)

Релаксация диафрагмы 4 5 2 11(16%)

ГПОД 8 7 7 22(32%)

Всего... 33 20 16 69(100%)

Самую многочисленную группу (22 ребенка) составили больные с ГПОД. Сюда включены только больные с ГПОД больших размеров или с рецидивами после выполненных операций.

Первичных операций проведено 63. У 6 детей эндохирургические операции были выполнены после предшествующих вмешательств: после эндохирургических операций при ГПОД - 4 детей, после открытых операций на диафрагме - 2 детей.

Диагностика диафрагмальных грыж у детей основывается 1) на данных анамнеза с тщательным анализом симптомов и сроков их возникновения; 2) на результатах инструментальных методов обследования, включающих в себя рентгенографию грудной клетки, ультразвуковое и эндоскопическое исследования и по показаниям, гамма-сцинтиграфию легких, компьютерную томографию.

Дифференцированный подход к выполнению торакоскопических н лапароскопических операций при диафрагмальных грыжах

Эндохирургические операции выполнены 69 больным. Применяли два доступа - торакоскопический и лапароскопический. Торакоскопические операции выполнили при релаксации диафрагмы (11), истинных грыжах (24), ложных грыжах (9), из них 5 у новорожденных. Лапароскопические операции выполнили при ретростернальных грыжах (3) и ГПОД (22).

В диссертации подробно представлена техника выполнения торакоскопических и лапароскопических операций при ДГ у детей.

Проанализировав собственный опыт лечения детей с ДГ, мы пришли к выводу, что торакоскопические операции нужно выполнять при истинных ДГ и релаксации диафрагмы. Это связано с тем, что под воздействием инсуффляции углекислого газа в плевральную полость кишечник легче вправляется из грудной полости в брюшную полость, и выполнять такие операции удобнее.

При ложных грыжах Богдалека торакоскопический доступ наиболее удобен. Хорошо визуализируется дефект, располагающийся в реберно-поясничном отделе позвоночника (щель Богдалека), что дает возможность наложения отдельных узловых швов. Выполнять операции у таких детей лапароскопическим доступом очень трудно или невозможно.

При ретростернальных грыжах через лапароскопический доступ осматривали дефект диафрагмы, низводили грыжевое содержимое в брюшную полость. По нашему мнению, необходимо полное иссечение грыжевого мешка, что предотвращает развитие рецидивов заболевания. При ГПОД из лапароскопического доступа можно хорошо визуализировать грыжевой дефект, низвести грыжевое содержимое в брюшную полость, полностью иссечь грыжевой мешок, ушить ножки диафрагмы позади пищевода и сформировать фундопликационную манжету Ниссена.

Хирургические доступы, выполняемые при различных видах ДГ, представлены в табл. 2.

Хирургические доступы при различных видах диафрагмальных грыж

Вид грыжи Вид доступа

Истинные ДГ Торакоскопический

Ложные ДГ Торакоскопический

Релаксация диафрагмы Торакоскопический

Ретростернальные грыжи Лапароскопический

ГПОД Лапароскопический

Эндохирургические операции после ранее выполненных вмешательств

Эндохирургические операции после ранее выполненных эндохирургических операций проводили у детей с ГПОД, а также после ранее выполненных открытых операций на диафрагме.

Сложности, с которыми мы столкнулись, были связаны с введением троакаров, мобилизацией желудка и кишечника в месте ранее выполненной операции. С развитием спаечного процесса выполнение этих манипуляций затруднено.

При повторных лапароскопических операциях при рецидивах грыж пищеводного отверстия диафрагмы используем прокладки из тефлонового войлока (велюр). Использование таких прокладок, на наш взгляд, уменьшает вероятность прорезывания швов. У 4 больных с рецидивом заболевания выполнены повторные операции лапароскопическим способом. Следует обратить внимание на то, что в 3 случаях повторные операции выполнены после ранее перенесенных открытых вмешательств.

Во всех случаях достигнут положительный результат. В большинстве случаев у больных с рецидивом заболевания присутствовали неврологические нарушения. Основной причиной разрушения манжеты Ниссена и формирования ГПОД в этой группе больных была упорная рвота центрального генеза.

У 3 детей эндохирургические операции были выполнены после открытых операций на диафрагме. Сложности, с которыми мы столкнулись, были связаны со спаечным процессом в плевральной полости.

Результаты и их обсуждение

Интраоперационные осложнения. По результатам наших наблюдений в 3 (4,3%) случаях отмечены осложнения (табл. 3). При ретростернальных грыжах в 2 случаях во время иссечения грыжевого мешка возник пневмоторакс слева, который был устранен однократной плевральной пункцией после операции. В 1 случае у ребенка с ГПОД возникло кровотечение при поверхностном повреждении печени и селезенки. Кровотечение остановлено с помощью монополярной коагуляции.

Послеоперационные осложнения. В послеоперационном периоде осложнения возникли в 2 (2,9%) случаях. У ребенка с ГПОД в 1 случае в связи со стрессовой язвой желудка возникло кровотечение. После назначения консервативной терапии кровотечение купировалось. При истинной ДГ В 1 случае возник пневмоторакс, потребовавший дренирования плевральной полости.

Интраоперациоииые и послеоперационные осложнения

Вид грыжи Количество детей Интраоперационные осложнения Послеоперационные осложнения

Истинные грыжи 24 0 1

Релаксация диафрагмы 11 0 0

Ложные диафрагмальные грыжи 9 0 0

ГПОД 22 1 1

Ретростернальные грыжи 3 2 0

Всего... 69 3 2

Конверсии. Из табл. 4 видно, что конверсии отмечены у 6 (8,7%) детей.

При выполнении эндохирургических операций мы провели б

конверсии: 2 при торакоскопических и 4 при лапароскопических операциях.

При торакоскопических операциях в 5 случаях из 6 причиной перехода на открытую операцию был выраженный спаечный процесс после выполненных ранее открытых операций, малый объём плевральной полости у ребенка 2 месяцев.

При лапароскопических операциях в 4 случаях после ранее перенесенных открытых операций при рецидиве ГПОД проведена конверсия в связи с выраженным спаечным процессом в брюшной полости. В табл. 4 представлены причины конверсии и результаты эндохирургических операций у детей.

Таблица 4

Причины конверсии и результаты эндохнрургических

операции у детей

Общее количество Конверсия Причина осложнений Рецидив Летальность

детей

Истинные 24 0 0 1 0

грыжи

Ложные грыжи 9 2 2 0 0

Релаксация диафрагмы 11 0 0 0 1

Ретростерналь-ные грыжи 3 0 0 0 0

ГПОД 22 4 4 3 0

Всего... 69 6 6 4 1

Летальность. В 1 (1,4%) случае у новорожденного с грыжей Богдалека в послеоперационном периоде отмечался летальный исход. Ребенок находился 1 месяц в отделении реанимации на ИВЛ на «жестких» режимах вентиляции. Состояние ребенка было тяжелым из-за сопутствующей патологии: внутриутробная пневмония, недоношенность. С развитием пневмонии нарастали гипоксия, гиперкапния и ацидоз. Тяжелая гипоплазия легких и легочная гипертензия (ЛГ) ухудшали состояние ребенка.

Причина смерти - прогрессирование гнойно-некротической пневмонии на фоне бронхолегочной дисплазии.

Рецидив заболевания отмечался у 4 (5,8%) детей.

Случай рецидива ДГ после торакоскопической пластики диафрагмы наблюдался у 1 ребенка. Проведена повторная торакоскопическая пластика диафрагмы.

У 3 из 4 детей после лапароскопической коррекции ГПОД отмечался рецидив грыж. В этих случаях потребовались повторные операции. В 2 случаях операции выполнены после открытых операций. Основной причиной рецидива при ГПОД явилась недостаточность фундопликационной манжеты вследствие расхождения узловых швов фиксирующих по периметру пищевод к диафрагме. Все дети в анамнезе имели поражение ЦНС, что способствовало повторной рвоте. В 5 случаях при ушивании ножек диафрагмы использовали прокладки из тефлонового войлока. Применение таких прокладок, на наш взгляд, уменьшает вероятность прорезывания швов и снижения рецидивов.

Время послеоперационного пребывания больных в стационаре составило от 2 до 34 дней (в среднем 9,4 ± 6,25 дня), отмечалась ранняя активизация большинства пациентов (дети вставали с кровати через 6-12 часов после операции). Болевой синдром был выражен не у всех и купировался однократным или двукратным введением анальгетиков. Пациентам не требовалось длительного применения анальгетиков (промедол).

Отдаленные результаты. У всех детей прослежен отдаленный результат от 2 месяцев до 8 лет. Результаты оценивали на основании общеклинических методов исследования, рентгенологического исследования и ФГДС. Состояние детей улучшилось: исчезли одышка, явления дисфагии, дети стали более активные и подвижные. В большинстве случаев нами получены хорошие функциональные и косметические результаты.

Сравнительная оценка операций, выполненных эидохирургическими и открытыми методами у детей с диафрагмальными грыжами

Для оценки результатов лечения детей с ДГ ретроспективно мы провели сравнительный анализ лечения двух групп детей: основной и контрольной.

Основную группу (53 человека) составили дети, которым были проведены эндохирургические операции, контрольную группу (35 человек) - дети, которым были выполнены открытые операции.

Для этого оценивали следующие показатели: сроки продленной ИВЛ, длительность операции, длительность пребывания в отделении реанимации, длительность обезболивающих препаратов, интраоперационные и послеоперационные осложнения, количество дней, проведенных пациентом в стационаре после оперативного вмешательства. Все дети были сравнимы по возрасту, полу, характеру патологии. Сравнительные результаты лечения основной и контрольной групп пациентов представлены в табл. 5.

Таблица 5

Сравнительные результаты лечения двух групп пациентов

Эндохирургические операции (п=53) Открытые операции (п=35) Р

п М+5 п М+8

Сроки ИВЛ, дни 15 1,9+1,0 10 3,1±3,0 0,17

Длительность операции, мин 53 61+22 35 85+15 р<0,05

Длительность в реанимации, дни 26 2,1+1,7 30 3,3+3,0 р<0,05

Длительность обезболивающих препаратов, дни 41 2,6+1,0 30 6,9+2,2 р<0,001

Сроки выписки, дней 53 9+5 35 13+9 р<0,05

Примечание.

М - среднее значение показателя; б - стандартное отклонение;

величина р - вероятность того, что полученный результат абсолютно случаен; величина р, меньшая или равная заданному уровню, например 0,05, свидетельствует о статистической значимости результата.

При анализе полученных результатов установлено, что сроки продленной ИВ Л после открытых операций составили 3,1+3,0 дня, после эндохирургических - 1,9+1,0 дня. Таким образом, отмечается увеличение сроков продленной ИВЛ после открытых операций по сравнению с эндохирургическими (различия значимы р<0,05).

Длительность операции в первой (основной) группе составила от 30 до 130 (61+22) минут, во второй (контрольной) - от 60 до 110 (85+15) минут. Средняя продолжительность операции в основной группе достоверно ниже, чем в контрольной (р<0,05). Прежде всего это объясняется отсутствием разреза, в связи с использованием современных инструментов, позволяющих выиграть время при выполнении операций.

Временные различия определяются расходом времени на оперативный доступ и его закрытие: при торакотомии на это требуется 20 до 40 минут, при видеоторакоскопии - 3-5 минут.

При анализе полученных результатов установлено, что длительность нахождения пациента в реанимации после открытых операций составила 3,0+3,0 дня, при эндохирургических 2,1+1,7 дня. Таким образом, отмечается увеличение сроков нахождения в реанимации после открытых операций по сравнению с эндохирургическими (различия значимы р<0,05).

В связи с более гладким течением послеоперационного периода в основной группе только 40% детей находились в отделении реанимации и интенсивной терапии, тогда как в контрольной группе все дети находились в реанимации, что определялось необходимостью проведения продленной ИВЛ. В связи с этим активизация детей, перенесших открытую операцию, стала возможной лишь на 2-3-и сутки после операции.

Болевой синдром был выражен не у всех больных и купировался одно- и двух кратным введением анальгетиков. У больных, оперированных открытым

способом, применение обезболивающих препаратов было более длительным по времени. В первой группе оно составило 2,6+1,0 дня, во второй - 6,9+2,2 дня. Средняя длительность применения обезболивающих препаратов в первой группе значимо ниже, чем во второй (р<0,001). В первой группе начиная с 1-х суток боли носили умеренный и слабый характер, а с 3-х до 7-х суток были слабыми или отсутствовали. Во второй группе болевой синдром носил волнообразный характер и в первые 3 суток определялся в основном тяжелыми и очень тяжелыми болями, требующими назначения наркотических анальгетиков. Тяжелые боли купировались наркотическими анальгетиками, как правило, внутримышечным введением 2% раствора промедола.

Сроки выписки в первой группе составили от 3 до 25 (9+5) дней, во второй - от 5 до 42 (13+9) дней. Сроки выписки в первой группе значимо ниже, чем во второй (р<0,05).

Применение видеоторакоскопических методик позволило свести к минимуму количество интра- и послеоперационных осложнений.

Как видно из табл. 6, общее количество осложнений в первой группе больше, чем во второй. Во второй группе при открытых операциях количество тяжелых осложнений было больше. В 2 случаях у детей развился тяжелый перикардит, в 2 случаях пневмоторакс (выполнена плевральная пункция), в 1 случае - перитонит, связанный с перфорацией кишечника, в 1 случае отмечалась тахикардия (проведен курс консервативной терапии). В первой группе в 2 случаях отмечался пневмоторакс (выполнена плевральная пункция), интраоперационная кровопотеря при видеоторакоскопических операциях в 2 случаях была минимальна (остановлена коагуляцией).

С осложнениями со стороны послеоперационной раны мы не сталкивались.

Интра- и послеоперационные осложнения при диафрагмальных грыжах в основной и контрольной группах

Основная Контрольная

группа (п=53) группа (п=35)

Интра- После- Интра- После-

Осложнения операцион- операцион- операционные операционные

ные ные осложнения осложнения

осложнения осложнения

Пневмоторакс 2 0 0 2

Кровотечение 1 1 0 0

Гидро- 0 0 0 2

перикардит

Тахикардия 0 0 0 1

Перитонит 0 0 0 1

Подкожная 0 0 0 0

эмфизема

В с е г о... 3 1 0 6

Следовательно, применение эндохирургических методик позволяет улучшить качество оперативного вмешательства и сократить объем интенсивной терапии, а также снизить сроки послеоперационного лечения в связи с малой травматичностью операции. Сравнительный анализ эндохирургических и открытых методов лечения показал, что эндохирургические методы имеют явное преимущество перед открытыми.

Таким образом, на основании проведенного анализа результатов лечения первой (эндохирургические операции) и второй (открытые операции) групп детей можно сделать следующие заключения:

1. Результаты лечения детей, оперированных эндохирургически, достоверно лучше по основным показателям (тяжесть послеоперационного периода, осложнения, сроки и исходы лечения).

2. В большинстве случаев эндохирургия при ДГ у детей позволяет надежно выполнить операцию без торакотомии.

3. После видеоторакоскопических операций отмечаются менее выраженный болевой синдром, раннее восстановление активности, быстрое и надежное расправление легкого, непродолжительные сроки дренирования плевральной полости. Все эти показатели способствуют ранней активизации и сокращению сроков лечения детей в стационаре.

4. За счет меньшей травматичности тканей были созданы оптимальные условия для предупреждения развития послеоперационных осложнений.

Выводы

1. К особенностям эндохирургических операций у новорожденных и детей раннего возраста относят:

а) малый объем грудной полости;

б) сложности обеспечения однолегочной вентиляции легких; с) необходимость колабирования легкого инсуффляцией СС>2;

д) необходимость использования инструментов малого диаметра;

е) ограниченное использование современных линейных сшивающих аппаратов.

2. Выполнение торакоскопических операций возможно при стандартной ИВЛ с коллабированием легкого на стороне операции инсуффляцией СОг. Гофрирующие швы при истинных ДГ относительно просты и не приводят к рецидивам в отдаленные сроки после операции. Фиксация диафрагмы к ребрам позволяет выполнить пластику диафрагмы при аплазии заднего мышечного края дефекта. Использование велюровых прокладок на ножках диафрагмы при рецидивах ГПОД позволяет сократить вероятность рецидива.

3. Лапароскопические операции при ДГ целесообразно выполнять при ГПОД и ретростернальных грыжах. Во всех остальных случаях ДГ целесообразно выполнять торакоскопические операции.

4. Интра- и послеоперационные осложнения при эндохирургических операциях встречаются редко. Минимальный травматизм, короткий послеоперационный период и хороший косметический результат при сохранении цели лечения дают эндохирургическим операциям значительные преимущества перед открытыми вмешательствами.

5. Интраоперационные осложнения при выполнении эндохирургических операций возникли в 4,3% случаях, послеоперационные осложнения - в 2,9% случаев. В отдаленном послеоперационном периоде у детей с ГПОД в 5,8% случаев возник рецидив, что связано с недостаточностью фундопликационной манжеты вследствие расхождения узловых швов.

6. Применение эндохирургических операций возможно при рецидивах заболеваний, а также при рецидивах после открытых вмешательств.

Наибольшие сложности представляет эндохирургическая коррекция рецидивов ложных ДГ и ГПОД.

Практические рекомендации

1. Эндохирургические операции у новорожденных и детей младшего возраста возможно выполнять независимо от возраста и массы тела.

2. Коллабирование легкого у новорожденных и детей младшего возраста возможно при инсуффляции СО2 в плевральную полость.

3. При парезе диафрагмы необходимо накладывать «гофрирующие» отдельные узловые нерассасывающиеся швы до полного уплощения купола диафрагмы.

4. В случае повторных лапароскопических операций при рецидиве грыж пищеводного отверстия диафрагмы необходимым условием является применение прокладок из тефлонового войлока, что снижает прорезывание швов.

5. При ГПОД обязательным этапом операции является иссечение грыжевого мешка.

6. При истинных ДГ, грыжах Богдалека и релаксации диафрагмы необходимо выполнять торакоскопический доступ.

7. При ретростернальных грыжах и грыжах пищеводного отверстия диафрагмы следует выполнять лапароскопический доступ.

8. Применять эндохирургические методики необходимо не только при рецидивах заболеваний после эндохирургических операций, но и после открытых операций.

Публикации по теме диссертации

1. Разумовский.А.Ю., Михайлова O.A., Куликова. Н.В., Геодакян О.С., Кулешов Б.Г. Торакоскопическая пластика диафрагмы у детей // Сборник материалов 10 конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», 2-6 февраля 2006 г.- С. 489.

2. Разумовский. А.Ю., Алхасов М.Б., Рачков. В.Е., Митупов. З.Б., Павлов. A.A.,

Геодакян. О.С., Кулешов. Б.В., Михайлова. O.A. Эндохирургические операции при диафрагмальных грыжах у детей // 5 Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва 24-26 октября 2006 г. С .409,410.

3. Разумовский А. Ю., Митупов 3. Б., Михайлова O.A. Эндохирургические операции при диафрагмальных грыжах у детей // Вопросы практической педиатрии. - 2008. - Том 3, N 6. - С. 47-52.

4. Разумовский А. Ю., Митупов 3. Б., Михайлова O.A. Эндохирургические операции при диафрагмальных грыжах у детей // Детская хирургия. - 2008. - N 6. - С. 4-8.

Заказ №65/01/09 Подписано в печать 03.11.2008 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,25

^Fn^ ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 649-83-30 (С^у'' www.cfr.ru; e-mail:info@cfr.ru

Эндохирургия, описанная более 100 лет тому назад, в последние десятилетия развивается все более стремительно. Внедрение эндохирургических вмешательств в детскую хирургию вызывает значительный интерес многих ученых в различных странах [10, 28-30, 46, 51, 52, 54, 62, 67, 88]. С каждым годом увеличивается число публикаций, посвященных этому разделу хирургии [28,29, 38-43, 46-47].

Одним из актуальных вопросов современной эндохирургии детского возраста является коррекция диафрагмальных грыж (ДГ) у детей [4, 6, 16-21, 28,29, 38-43, 46-47, 78, 80].

Показания к проведению эндоскопических операций при диафрагмальных грыжах интенсивно расширяются во многом за счет лучшей визуализации органов грудной полости во время хирургического вмешательства, хороших функциональных и косметических результатов, более благоприятного течения раннего послеоперационного периода и быстрой реабилитации больных после оперативных вмешательств[18, 30, 74].

Эндоскопические операции при ДГ в группе новорожденных детей -сложная задача для хирургов и анестезиологов, ввиду того что решающую роль у этих детей играет выраженность респираторных и сердечно -сосудистых нарушений [9, 28, 30, 46]. Наиболее сложной группой пациентов являются новорожденные дети с ложными ДГ [26, 67]. В настоящее время возможности эндохирургической коррекции ДГ в этой группе больных до конца не определены [9, 18, 28-30, 30, 46].

Современные методы эндохирургического лечения детей с ДГ позволяют снизить травматичность операции, сократить сроки пребывания детей в стационаре, добиться хороших функциональных и косметических результатов[18, 30, 74].

Большинство публикаций в детской хирургии посвящено отдельным вопросам лечения детей с ДГ, отсутствуют работы обобщающего характера, основанные на большом количестве наблюдений.

Цель работы

Улучшить результаты лечения детей с диафрагмальными грыжами.

Задачи исследования

1.Изучить особенности эндохирургических операций у новорожденных и детей раннего возраста.

2.Усовершенствовать технику эндохирургических операций при ДГ у детей.

3.Обосновать дифференцированный подход к выполнению торакоскопических и лапароскопических операций при ДГ.

4. Проанализировать результаты эндохирургических операций у детей в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.

5. Провести сравнительный анализ результатов лечения ДГ у детей с применением эндохирургических и открытых методик.

Научная новизна

Впервые на основании комплексного обследования и лечения детей доказана возможность выполнения эндохирургической коррекции ДГ в 87 % случаев, в том числе у новорожденных и детей раннего возраста.

Разработаны особенности эндохирургических операций при различных видах ДГ, в том числе после ранее выполненных эндохирургических и открытых операций.

Предложен дифференцированный подход к выполнению эндохирургических операций при диафрагмальных грыжах.

Доказано, что в эндоскопической хирургии ДГ предпочтительней торакоскопический доступ, за исключением ГПОД и ретростернальных грыж, когда применяется лапароскопический доступ.

Доказано снижение количества осложнений в послеоперационном периоде, эффективность применения эндохирургических методик при ДГ.

Показаны преимущества эндохирургии перед торакотомией, проявляющиеся в меньшей травматичности операции, благоприятном течении послеоперационного периода, лучших результатах лечения и сокращении сроков лечения.

Практическая значимость работы

Полученные в ходе работы данные позволили повысить качество и эффективность лечения детей с ДГ.

Разработанный дифференцированный подход к проведению торакоскопических и лапароскопических операций улучшил результаты лечения больных с ДГ.

Проведенный анализ осложнений, течения раннего послеоперационного периода и отдаленных результатов снизил к минимуму количество осложнений при эндохирургических операциях при ДГ у детей.

Разработанные эндохирургические операции при различных видах ДГ, в том числе с использованием инструментов малого диаметра, расширили возрастные границы для эндохирургической коррекции ДГ. Около 65% больных, которым выполнены эндохирургические вмешательства, относились к младшей возрастной группе (новорожденные и дети раннего возраста), что более благоприятно в отношении восстановления функции легочной системы и органов брюшной полости.

Анализ результатов применения эндохирургических вмешательств у детей с ДГ позволил разработать технику торакоскопических операций при истинных и ложных ДГ, усовершенствовать технику лапароскопических операций при ГПОД и разработать технику лапароскопических операций при ретростернальных грыжах.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение

Результаты исследования внедрены в практику отделения торакальной хирургии детской городской клинической больницы №13 им. Н. Ф. Филатова (г. Москва), отделения хирургии новорожденных, в неонатальном центре.

Работа выполнена на кафедре детской хирургии ГОУ ВПО Российского Государственного медицинского университета Росздрава, детской городской клинической больницы №13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы.

Разработанные, усовершенствованные и апробированные методики хирургического лечения ДГ с использованием эндохирургической техники могут быть использованы в практической работе детского торакального отделения, отделения хирургии новорожденных и неонатальном центре.

Полученные данные используются в лекциях и практических занятиях со студентами ГОУ ВПО РГМУ.

Апробация работы

По материалам диссертации опубликованы 4 печатные работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

X конгрессе «Актуальные проблемы педиатрии» (г. Москва, 6-9 февраля 2006 г.);

X юбилейном Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (г. Москва, 19-21 апреля 2006 г.);

V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, 24-26 октября 2006 г.); конференции по торакальной эндохирургии (г. Москва, 15 декабря 2006 г);

XI юбилейном Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (г. Москва, 13 февраля 2007 г.); заседании научного общества детских хирургов (Москва, 15 февраля 2006 г.); заседании научного общества детских хирургов (Москва, 5 октября 2006 г.)

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текстовая часть работы изложена на 88 страницах, иллюстрирована 27 рисунками, 6 таблицами. Список литературы содержит 25 отечественных и 82 зарубежных источников.

выводы

1. К особенностям эндохирургических операций у новорожденных и детей раннего возраста относят: а) малый объем грудной полости б) сложности обеспечения однолегочной вентиляции легких с) необходимость коллабирования легкого инсуффляцией С02 д) необходимость использования инструментов малого диаметра е) ограниченное использование современных линейных сшивающих аппаратов

2. Выполнение торакоскопических операций возможно при стандартной ИВЛ с коллабированием легкого на стороне операции инсуффляцией С02. Гофрирующие швы при истинных ДГ относительно просты и не приводят к рецидивам в отдаленные сроки после операции. Фиксация диафрагмы к ребрам позволяет выполнить пластику диафрагмы при аплазии заднего мышечного края дефекта. Использование велюровых прокладок на ножках диафрагмы при рецидивах ГПОД позволяет сократить вероятность рецидива.

3. Лапароскопические операции при ДГ целесообразно выполнять при ГПОД и ретростернальных грыжах. Во всех остальных случаях ДГ целесообразно выполнять торакоскопические операции.

4. Интра- и послеоперационные осложнения при эндохирургических операциях встречаются редко. Минимальный травматизм, короткий послеоперационный период и хороший косметический результат при сохранении цели лечения дают эндохирургическим операциям значительные преимущества перед открытыми вмешательствами.

5. Интраоперационные осложнения при выполнении эндохирургических операций возникли в 4,3% случаях, послеоперационные осложнения -2,9% случаев. В отдаленном послеоперационном периоде у детей с ГПОД в 5,8% случаев возник рецидив, что связано с недостаточность фундопликационной манжеты вследствие расхождения узловых швов.

6. Применение эндохирургических операций возможно при рецидивах заболеваний, а так же при рецидивах после открытых вмешательств. Наибольшие сложности представляет эндохирургическая коррекция рецидивов ложных ДГ и ГПОД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эндохирургические операции у новорожденных и детей младшего возраста возможно выполнять независимо от возраста и массы тела

2. Коллабирование легкого у новорожденных и детей младшего возраста возможно при инсуффляции С02 в плевральную полость

3.При парезе диафрагмы необходимо накладывать «гофрирующие» отдельные узловые нерассасывающие швы, до полного уплощения купола диафрагмы.

4. В случае повторных лапароскопических операций при рецидиве грыж пищеводного отверстия диафрагмы необходимым условием является применение прокладок из тефлонового войлока, что снижает прорезывание швов.

5.При ГПОД обязательным этапом операции является иссечение грыжевого мешка.

6.При истинных ДГ, грыжах Богдалека и релаксации диафрагмы необходимо выполнять торакоскопический доступ.

7.При ретростернальных грыжах и грыжах пищеводного отверстия диафрагмы необходимо выполнять лапароскопический доступ.

8. Применять эндохирургические методики необходимо не только при рецидивах заболеваний после эндохирургических операций, но и после открытых операций.