Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Экспертная оценка неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи у пациентов с факторами риска

На правах рукописи

ТАНШЕВА Тамара Алиевна

УДК: 340.6:616

ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ ОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ У ПАЦИЕНТОВ С

ФАКТОРАМИ РИСКА

14.00.24 — «Судебная медицина» 14.00.21 - «Стоматология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ГОУ ВПО «МГМСУ») Министерства Здравоохранения и Социального Развития Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор РОМОДАНОВСКИИ Павел Олегович доктор медицинских наук, профессор АРУТЮНОВ Сергей Дарчоевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор АБРАМОВ Сергей Сергеевич доктор медицинских наук, профессор БАЗИКЯН Эрнест Арамович

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Л 2004 г. в/^^гас

Защита состоится </ ~Л>_{ /_2004 г. в/^Стасов на заседании диссертационного совета Д 208.041.04 при (ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ), Москва, 127006, Долгоруковская д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке (ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ) по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а

л ^

Автореферат разослан у 7»_и ЛУ 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Хохлова Т.Ю.

ffgf - v g y<8& 5/

3

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проблема защиты прав и законных интересов граждан в сфере охраны здоровья имеет исключительное политическое и социальное значение и отражена в Конституции Российской Федерации (1993).

Важнейшей особенностью современного здравоохранения является усиление тенденций правовой регламентации медицинской деятельности (Бондарен-ко H.H., 2001; Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В., 2003).

При решении этой задачи большое внимание уделяется повышению ответственности медицинских работников всех уровней за их профессиональную деятельность (Трезубов В.Н., Арутюнов С.Д., 2003).

Следует отметить, что данная проблема освещалась практически на всех крупных медицинских форумах, проходивших в нашей стране в последнее время, имевших к ней прямое или косвенное отношение. Так, значительная часть работ, представленных на I Всероссийском съезде (Национальном конгрессе) по медицинскому праву, была посвящена качеству медицинской помощи. А очередной XVII Пленум Всероссийского общества судебных медиков, был полностью посвящен судебно-медицинской оценке качества оказания медицинской помощи.

Важную роль в повышении уровня оказания медицинской помощи играет всестороннее изучение данных судебно-медицинских экспертиз, проводимых при расследовании гражданских дел в связи с исками пациентов (их представителей) к медицинским работникам (Новоселов В.П., Канунникова Л.В., 2000; Пашинян Г.А. и др., 2002; Захаров С.О., 2003).

Несмотря на многоплановый характер проблемы, комплексное изучение связанных с ней социологических, клинических, организационных, деонтоло-гических, правовых вопросов предпринималось только судебными медиками (Сергеев Ю.Д., 1998; Томилин В.В., Соседко Ю.И., 2000; Вагнер В.Д., 2001).

«Врачебные дела» занимают особое положение в структуре судебно-

медицинских экспертиз и проводятся только комиссией экспертов, что связано

с многообразием вопросов, решение которых требует специальных познаний в

юс. национальная] библиотека {

отдельных узких областях медицины (Рафибеков М.Г., 2001; Акопов В.И. и др., 2003).

Как свидетельствует экспертная практика, в последние годы отмечается резкое увеличение числа комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам гражданских дел, в том числе и в отношении врачей-стоматологов и лечебно-профилактических стоматологических учреждений (ЛПСУ) в связи с некачественным оказанием стоматологической помощи (Малый А.Ю., 2001; Быховская O.A. и др., 2003).

Так, за последние четыре года доля исков, связанных с неудовлетворенностью пациентами результатами оказания им стоматологических услуг, увеличилась примерно в 10 раз. Этому способствует не только рост правовой информированности населения, но и такие обстоятельства, как стремительные темпы развития и внедрения в стоматологическую практику современных технологий лечения при значительном отставании технической оснащенности большинства ЛПСУ, а также реально существующий конфликт между желаемым результатом и возможностями его достижения (Демина A.B., 2002).

Многообразие клинических проявлений стоматологических заболеваний, требующих многоэтапного комплексного лечения, отсутствие в ряде случаев единых установок, определяющих врачебную тактику, затрудняют деятельность стоматолога и обусловливают возможность ошибки и осложнения (Тре-зубов В.Н., 1998).

Зачастую этому способствует неполноценное обследование, приводящее к ошибкам планирования лечения, недостаток времени у врача, провоцирующее неконструктивное поведение коллег (Башмаков В.А. и др., 2003; Авдеев А.И., 2003; Кимбар В.И., Гужеедов В.Н., 2003).

Вместе с тем, ряд авторов, (Каукаль В.Г., Ушаков Е.В., 2002; Сопнев A.B., Шильт М.Я., 2003), отмечает тот факт, что почти в половине (и даже более) случаев гражданские иски к врачам-стоматологам не являются обоснованными. По признанию судов, неэффективность стоматологической помощи в таких

случаях была связана не с профессиональными ошибками стоматологов, а обу-

1

- п , '

, Ui

словлена имевшимся у пациентов исходным состоянием зубочелюстной системы, тяжелым течением хронических заболеваний, либо нарушением пациентами диспансерного наблюдения и режима эксплуатации результатов лечения.

По мнению Топалова К.П., Нестерова A.B. (2003), влияние таких факторов риска может выражаться в полной или частичной потере жизнеобеспечивающих функций организма и причинять вред здоровью человека, что должно обязательно учитываться при оценке неблагоприятного исхода медицинской помощи. Причем действие подобных факторов может суммироваться или даже умножаться (Ригельман Р., 1994).

Следует также отметить, что в противоположность достаточно большому объему законодательной базы в отношении защиты прав пациентов, права врачей остаются практически незащищенными. В частности, в «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993) внесена только одна строка о праве врачей на защиту своей профессиональной чести и достоинства, но нет указания на право на защиту в случае конфликтной ситуации (Жаров В.В., Фадеев С.П., 2001).

При совершенствовании стоматологической службы важно постоянно анализировать допускаемые ошибки и возникающие осложнения, а также разрабатывать мероприятия по их ликвидации и предупреждению. При этом надо четки разграничивать ошибки, допущенные врачом - стоматологом при лечении, и осложнения, не связанные с врачебными ошибками (Копейкин В.Н., 1998; Леонтьев BJC., 2001).

Недостаточно глубокая разработка данных вопросов в судебно-медицинской и стоматологической литературе послужила основанием для выполнения, данного научного исследования.

Цель исследования

Совершенствование критериев экспертной оценки роли факторов риска, в наступлении неблагоприятных исходов при оказании стоматологической помощи.

Задачи исследования

1. Изучить медико-правовые аспекты неблагоприятных исходов в стоматологической практике, не связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей.

2. Провести анализ случаев неблагоприятных исходов в стоматологической практике у пациентов с факторами риска (комплексная оценка эпидемиологических, социальных, медицинских и иных данных).

3. Определить роль (значение) факторов риска в наступлении неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи.

4. Сравнить сходства и различия показателей прогностических критериев развития осложнений и их исходов у пациентов с факторами риска и при отсутствии таковых.

5. Разработать алгоритм экспертной оценки неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи пациентам группы риска.

Новизна исследования

Впервые в судебной медицине и стоматологии разработаны и предложены критерии экспертной оценки неблагоприятных исходов стоматологической помощи, причинно связанных с виной пациентов.

Количественно (математически) оценена причинная связь факторов риска в наступлении осложнений стоматологического лечения.

Проведенное исследование способствовало установлению ряда новых фактов, расширяющих современное представления об ошибках и осложнениях возникающих в стоматологической практике.

Практическая значимость

Систематизированы и формализованы показатели оценки риска развития осложнений стоматологического лечения и их исходов у пациентов с факторами риска и при отсутствии таковых.

Проведен клинико-экспертный анализ показателей прогностических критериев развития осложнений и предложен алгоритм экспертной оценки небла-

гоприятных исходов оказания стоматологической помощи пациентам, относящимся к группе риска. Универсальность алгоритма делает возможным его использование в стоматологической практике.

Создан банк данных, объединяющий встречающиеся в судебно-медицинской и стоматологической практике случаи неэффективности результатов лечения, возникающие по вине пациентов.

Положения, выносимые на защиту

1. Проведение судебно-медицинской экспертизы в связи с гражданскими исками, обусловленными неблагоприятными исходами оказания медицинской помощи, предполагает обязательное очное обследование пациента с активным выявлением (исключением) факторов риска.

2. Факторы риска у пациентов, обратившихся за стоматологической помощью, при их выявлении (установлении) поддаются математическому анализу и на основе формализованного подхода могут быть количественно оценены.

3. Количественные показатели степени риска служат прогностическими критериями развития осложнений и должны учитываться при определении оценки роли (значения) факторов риска в наступлении неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи.

4. Предложенный алгоритм экспертной оценки неблагоприятных исходов стоматологической помощи у больных, относящихся к группе риска, позволяет подтвердить (или исключить) факт вины пациента в развитии осложнений и неэффективности результатов стоматологического лечения.

Апробация диссертации

Результаты исследования докладывались и обсуждались на совместном заседании кафедр судебной медицины, медицинского права и стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФГПСС (Москва, 2003, 2004 г.г.), на 2-й Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности» (Москва, 2004).

Публикации и внедрение

По теме диссертации опубликовано 6 научных публикаций, две из которых в центральной печати.

Результаты работы используются в практической деятельности лечебно-профилактического стоматологического центра МГМСУ, в учебном процессе кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПКС, кафедры медицинского права Московского государственного медико-стоматологического университета и кафедры судебной медицины Ижевской государственной медицинской академии.

Структура я объем диссертации

Диссертация изложена на 111 листах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы о материале и методах исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы включающего 159 источников, в том числе 123 отечественных и 36 зарубежных. Диссертация содержит 26 рисунков , 18 таблиц и 2 схемы. Номер государственной регистрации: 01200217087.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Материалом для настоящего исследования послужили 54 пациента (основная группа), обратившихся за помощью в период 2003-2004 годов, с осложнениями после стоматологического лечения. Все пациенты были отнесены к группе риска по сопутствующим заболеваниям (общим и заболеваниям зубоче-люстно-лицевой системы), неудовлетворительному состоянию полости рта (вследствие плохого ухода за зубами, не соблюдения предписания врача-стоматолога и т.д.).

Возраст пациентов варьировал от 10 до 76 лет, средний возраст 45,9±3,8 (р<0,05), мужчин было 37,0%, женщин 63,0%. Структура стоматологических заболеваний у пациентов представлена на рис. 1.

а 7%

□ 491 В

С11%

В 33%

Рис. 1. Структура заболеваний у пациентов основной группу: Е2 - гингивит; П -дефекты и деформации зубных рядов; О - дефекты коронковой части зубов; Я -зубочелюстные аномалии; Б - периодонтит; В - полное отсутствие зубов; В -стоматит; 0 - сужение верхней челюсти; В - сужение зубных рядов и скученное положение зубов; 0 - хронический генерализованный пародонтит

При оценке социального статуса пациентов основной группы было отмечено, что в 11,1% случаев за стоматологической помощью обращались учащиеся, в 40,7% - служащие, в 22,3% - рабочие и в 25,9% случаев - пенсионеры.

Все необходимые сведения по каждому изучаемому случаю регистрировались в специально разработанной статистической карте, далее заносились в формализованный протокол, использующийся для создания базы данных и анализа материала с применением современных компьютерных технологий.

Для характеристики наблюдений и их экспертной оценки во всех случаях использовались анамнестические, клинические и экспертные данные. При этом основной акцент делался, конечно, на анализе медицинской документации, которая изучалась в каждом наблюдении.

Методом статического анализа изучено 182 медицинских документа (медицинские карты стоматологического больного, выписки, справки, эпикризы и др.), с анализом более чем 200 отношений между ними.

Анализ медицинских документов проводился по следующим основным критериям:

выявление характера заболевания с учетом локализации и морфологических проявлений патологического процесса;

степень объема отражения медицинской документации, установление информативности имеющихся данных (с точки зрения экспертного анализа

/

наличия факторов риска у пациента);

- уточнение особенностей клинического течения заболевания, его длительности, наступивших осложнений, прогноза и реального исхода; связь с факторами риска;

полнота анализа действий медицинских работников с указанием оценки их правильности;

- соблюдение информационных и гражданских прав пациента;

- анализ квалифицирующих признаков (критериев) экспертной оценки неблагоприятного исхода оказания стоматологической помощи;

- деятельность структур по контролю качества медицинской помощи в местах ее оказания.

Для адекватной и однозначной оценки диагностики стоматологических заболеваний руководствовались общепринятой в стране их унифицированной классификацией, уточненной и дополненной данными последних учебных пособий и руководств по практической стоматологии, в которых приведены сведения об их клинико-морфологических проявлениях, методах диагностики и способах лечения, принципах оценки исхода (Робустова Т.Г., 1995; Боровский Е.В., Макашовский Ю.М., 2002).

Предпринятое нами исследование состояло из нескольких этапов, выполняемых в следующем порядке:

1. Формирование методики отбора, сбора и систематизации материалов исследования.

2. Сбор данных по результатам лечебно-диагностического процесса с учетом информации, представленной в медицинских документах.

3. Анализ исследуемых групп с целью формализованного описания представляющих их случаев и создание базы данных.

4. Статистический анализ формализованных данных.

5. Интерпретация полученных результатов для оптимизации модели оценки гражданско-правовой ответственности (в части объективного использования медицинских познаний при оценке качества оказания медицинской помощи).

6. Разработка научных и практических рекомендаций по результатам проведенного исследования.

При изучении материала и его обработки применяли комплекс методов математического и статистического анализа, используя возможности современных компьютерных технологий. Предварительная подготовка данных осуществлялась с помощью программы обработки электронных таблиц Microsoft Excel 2003. Статистический анализ полученных результатов осуществлялся в соответствии с рекомендациями Елисеевой И.И. и Юзбашева М.М. (1996). Сравнение двух средних производилось с использованием t-критерия (Стьюдента) по формуле (Гланц С., 1999).

В качестве платформы для проведения анализа использован персональный компьютер с процессором Pentium4 2600 и операционной системой Windows ХР. В процессе формирования базы данных, статистической обработки данных и оформления полученных результатов использовались программа обработай электронных таблиц Microsoft Excel 2003, текстовой редактор Microsoft Word 2003, статистический пакет SPSS for Windows.

Результаты собственных исследований

С учетом возможных причин неэффективности оказания стоматологической помощи анализируемый материал был разделен на несколько групп.

Группу 1 составили 8 пациентов, которые отказались от предложенного врачом-стоматологом плана лечения, и им была проведена терапия в соответствии с их пожеланиями.

Практически во всех наблюдениях пациенты предъявляли жалобы на частичное отсутствие от 4 до 7 зубов и затрудненное пережевывание пищи. В

большинстве наблюдений потеря зубов была связана с осложнениями кариеса. У одной пациентки зубы были утрачены в результате травмы. Двое пациентов курили, у остальных вредных привычек не отмечалось. Профессиональные вредности все пациентки отрицали. У 3 пациенток наблюдался множественный кариес зубов, с различной степенью поражения твердых тканей. У всех пациентов наблюдалось наличие зубных камней и зубного налета, обусловленные неудовлетворительной индивидуальной гигиеной полости рта или ее отсутствием, низким уровнем мотивации по обращаемости к врачу-стоматологу. Во всех случаях поставлен диагноз: частичное или полное отсутствие зубов на верхней и (или) нижней челюстях.

Следствием отказа от предложенного плана лечения в 6 случаях наблюдали различные осложнения, которые явились причиной повторного ортопедического лечения пациентов. Во всех случаях пациентов предупреждали о хрупкости керамического покрытия металлокерамических и цельнокерамических конструкций зубных протезов. Однако пациенты употребляли грубую пшцу, увлекались жеванием жевательных резинок, что привело к сколу керамики.

В случаях, где пациенты отказались от депульпации зуба стоящего вне дуги зубного ряда, планируемого под искусственную коронку, развился острый пульпит, что потребовало снятия протеза и продолжительного эвдодонтическо-го лечения и повторного изготовления металлокерамической конструкции.

Группа 2 включала 4 пациентов, которые попытались самостоятельно осуществить техническую коррекцию протеза. Пациенты жаловались на затрудненное пережевывание пищи, и выражали неудовлетворенность эстетикой зубных протезов. У всех пациентов утрата зубов была связана с осложнениями кариеса. У 2 пациентов на верхней и нижней челюстях отсутствовало по 8 зубов. Из сохранившихся зубов от 3 до 6 были подвержены кариесу. У двух пациентов все зубы отсутствовали. Диагноз - частичное или полное отсутствие зубов на одной или обеих челюстях.

В 2 случаях были изготовлены бюгельные протезы с кламмерной фиксацией на верхнюю и нижнюю челюсти. Двоим пациентам, после предварительной

примерки и коррекции, было произведено наложение бюгелышх протезов. В последующие посещения была осуществлена их коррекцию. Пациенты отметили привыкание к протезам и отсутствие жалоб. Однако впоследствии, в связи субъективными ощущениями возникли неудобства, пациенты кусачками из маникюрного набора откусили кламмера, в результате чего протезы перестали фиксироваться. Потребовалось повторное изготовление бюгельных протезов.

Двое других пациентов, которым были установлены полные съемные пластиночные протезы на верхнюю и нижнюю челюсти, были предупреждены, что адаптация к протезам будет носить достаточно длительный характер. Однако при очередном посещении, лечащим врачом при осмотре зубных протезов были выявлены нарушения целостности границ базиса протеза верхней челюсти в дистальном отделе. Реабилитационные мероприятия заключались в лабораторной перебазировке базиса съемных протезов, убеждении пациентов в необходимости коррекции протезов профессионалом - врачом стоматологом.

В группу 3 вошли 16 пациентов, у которых оказания стоматологической помощи были связаны с нарушением режима динамических диспансерных наблюдений (неявками в назначенные сроки на прием к стоматологу).

В 4 случаях пожилые пациенты обратились к стоматологу по поводу частичного и полного отсутствия зубов, затрудненное пережевывание пищи. В анамнезе - гипертоническая болезнь, у одного пациента - сахарный диабет. Вредные привычки (курение, алкоголь и др.) и профессиональные вредности отрицали. У женщин отсутствовало 6-8 зубов (по 3-4 на каждой челюсти). У мужчин установлено полное отсутствие зубов.

Пациентам рекомендовано ортопедическое лечение с применением несъемных металлокерамических мостовидных протезов на обе челюсти. С планом лечения были согласны и полностью выполняли рекомендации врача до момента наложения несъемных мостовидных металлокерамических протезов и их фиксации на временный цемент. Впоследствии, несмотря на то, что пациенткам была назначена явка через неделю (для фиксации протеза на постоянный цемент), они явилась только через 2,5 (одна) и 3 (другая) месяца. При ос-

мотре отмечены сколы керамики, которые произошли вследствие расцементи-ровки и нарушения фиксации протеза. Появилась микроподвижность протезов, возникли нарушения окклюзионных взаимоотношений зубных рядов. Халатное отношение пациентов к рекомендациям и назначениям врача-стоматолога привело к необходимости повторного протезирования.

Другим пациентам предложено восполнение полного отсутствия зубов полными съемными пластиночными протезами на верхней и"нижней челюстях. Пациенты были полностью согласны с предложенным планом лечения. Однако после установки протезов, пациенты не явились в назначенное время на прием к врачу. Отсутствие своевременной коррекции привело к возникновению наминов и образованию декубитальных язв на слизистой оболочке протезного ложа, что потребовало длительного лечения.

В 6 других случаях, вошедших в третью группу, пациентки обращались за помощью к стоматологу по поводу обострения хронического периодонтита. Сопутствующие соматические заболевания не отмечены. Вредные привычки и профессиональные вредности не указывались. Гигиеническое состояние полости рта пациентов удовлетворительное. Во всех наблюдениях - десна в области причинного зуба гиперемирована и отечная. Зубы разрушены, имеется большая глубокая кариозная полость. Перкуссия (вертикальная и горизонтальная) и зондирование полости зубов болезненные. Переходная складка в проекции верхушки зуба сглажена, пальпация болезненная. На рентгенограммах - периодон-тальная щель расширена, в области верхушки зуба деструкция костной ткани. Во всех случаях поставлен диагноз - обострение хронического периодонтита. Пациентам проведено эндодонтическое лечение (препарирование твердых тканей канала корня специальным инструментарием, с последующим их пломбированием), разрезом слизистой оболочки по переходной складке. Назначено общее лечение: антибиотики, противовоспалительные и десенсибилизирующие препараты, витамины. С последующим посещение врача через 3 дня.

В 2 случаях пациенты явились через 1 месяц и 10 дней, в 2 других - через 1,5 месяца, кроме того, 2 пациента явились через 6 и 7 месяцев. Жалобы на вы-

падение временной пломбы («уже давно»), обостряющуюся боль при накусывании пораженными зубами, «стреляющую» в ухо, нижнюю челюсть и височную область. При осмотре - отек слизистой оболочки полости рта вокруг причинного зуба. Перкуссия и зондирование зуба болезненное, переходная складка сглажена. Из каналов корней выделяется гнойный экссудат.

Пациентам проведено эндодонтическое лечение с последующим разрезом слизистой по переходной складке и ведением резинового дренажа. После того как стихло воспаление осуществлено пломбирование каналов корней. Целостность коронок разрушенных зубов восстановлена металлокерамическими коронками.

В 6 оставшихся случаях пациенты обращались за стоматологической помощью по поводу ортодонтического лечения. В 4 случаях родители десяти- и одиннадцатилетних пациентов (2 девочек и 2 мальчиков) обратились к врачу по поводу скученности зубов и эстетического несовершенство лица во время улыбки. Диагностировано сужение зубных рядов и в переднем отделе верхней и нижней челюстей, в 2 случаях установлено дистальное смещение нижней челюсти.

Пациенты (молодые мужчины 23 и 25 лет) предъявляли жалобы в связи с сужением верхней челюсти.

У всех пациентов сопутствующих заболеваний отмечено не было. Вредные привычки (в том числе и у молодых мужчин) отсутствовали.

Пациентам детского возраста рекомендована нормализация положения зубов и окклюзионных взаимоотношений посредством ортодонтического лечения с использованием пластиночных ортодонтических аппаратов. С планом лечения пациенты и их родители были согласны и в полном объеме выполняли рекомендации врача-стоматолога до третьего посещения для коррекции и активации пластинки.

Несмотря на то, что пациентам была назначена явка через месяц, они явились только через 6 и 6,5 месяцев соответственно. При осмотре было установлено, что в зубных рядах появились диастемы и тремы, обусловленные чрез-

мерной активацией ортодонтической пластинки. Показано повторное ортодон-тическое лечение.

Двум другим взрослым пациентам была предложена коррекция размеров верхней челюсти посредством установки специального аппарата быстро расширяющего небо, с рекомендациями ежедневно активировать (подкручивать) специальный винт и каждый день являться на прием к врачу для коррекции. Пациенты не являлись на прием в назначенное время. Произвольное (без контрольное) активирование специального «расширяющего» винта привело к чрезмерному расширению верхней челюсти, несоответствию дуге зубного ряда нижней челюсти и нарушению окклюзии.

Двум другим пациенткам была предложена коррекция нижней челюсти аппаратом Андрезена-Гойпля. После установки аппарата в полость рта девочки перестали посещать стоматолога в назначенные дни и «переносили» аппарат. Следствием этого у пациенток сформировался прямой прикус, что потребовало дополнительного ортодонтического лечения для коррекции взаимоотношений зубных рядов.

Группу 4 составили 16 пациентов, объединенных крайне неудовлетворительной гигиеной полости рта и отсутствием желания ее улучшить. Практически во всех случаях пациенты предъявляли жалобы на кровоточивость десен, на боли в десне. Четверо пациентов также жаловались на значительные разрушения коронок зубов, гнойное выделение из кариозных полостей, наличие свищевых ходов, а 2 (наиболее пожилых) - на дискомфорт, гипосаливацию, жжение слизистой в области оболочки протезного ложа и боль при приеме пищи под частичными съемными протезами. У всех - «длительный» анамнез заболевания. За помощью к врачу-стоматологу обращались только 2 пациентов.

У 10 пациентов отмечены тяжелые соматические заболевания. Вредные привычки (курение, алкоголь и др.) отмечены почти в половине наблюдений (преимущественно у лиц мужского пола). Профессиональные вредности пациенты отрицали. Во всех наблюдениях гигиена полости рта в 14 случаях состояние зубов было неудовлетворительным, отмечено наличие твердых и мягких

зубных отложений в области всех зубов. Количество отсутствующих зубов на обеих челюстях варьировало от 1 до 9 зубов. У 10 пациентов имелось большое количество (6-8 ранее не леченных) разрушенных коронок зубов. Краевая десна гиперемирована, при пальпации кровоточит, болезненна. При рентгенологическом исследовании выявлена деструкция костной ткани в области верхушек корней, лизис межальвеолярных костных перегородок по смешанному типу (в пределах до 0,5 длины корней зубов), а также свищевых ходов в проекции причинных зубов.

В 12 случаях выставлен диагноз - хронический генерализованный пародонтоз средней и тяжелой степени, в 4 других случаях - хронический гингивит различной степени тяжести. Лечение - под анестезией удалены над и поддесне-вые зубные отложения, осуществлена общая противовоспалительная терапия. Даны рекомендации по поддержанию в удовлетворительном состоянии гигиены полости рта, рациональному питанию. Во всех случаях проводилась механическая и медикаментозная обработка каналов (эндодонтическое лечение) пораженного зуба с последующим их пломбированием. В 2 наблюдениях потребовалось восстановление разрушенного зуба штифтовыми конструкциями.

Во всех наблюдениях пациенты полностью игнорировали рекомендации врача по соблюдению личной гигиены полости рта, рациональному питанию, что явилось причиной полного отсутствия положительной динамики со стороны тканей пародонта (и необоснованно длительному практически безрезультативному лечению).

К группе 5 отнесено 8 случаев, в которых несоответствующие эксплуатация и уход пациентов за результатами лечения (6) привели к повреждению конструкции протеза и необходимости повторного протезирования, а также повторного проведения ортодонтического лечения (2).

Все пациентки предъявляли жалобы на частичное отсутствие зубов, как на верхней, так и нижней челюсти, на затрудненное пережевывание пищи. Две из них жаловались на эстетическую неудовлетворенность. У 4 пациенток соматические заболевания отсутствовали, у двух - имелись, но были компенсирован-

ними. Вредные привычки и профессиональные вредности все пациентки отрицали. Состояние зубов в 4 случаях было неудовлетворительным. У пациентов отсутствовало от 4 до 6 зубов. Наличия зубных камней и зубного налета отмечено не было. У всех пациентов диагностировали частичное отсутствие зубов на верхней и нижней челюстях, включенный дефекты зубных рядов. Предложено замещение дефектов зубных рядов металлокерамическими цельнолитыми мостовидными несъемными протезами. Все пациенты с рекомендованным лечением полностью согласились. Однако пациенты абсолютно не придавали значения соблюдению индивидуальной гигиены полости рта, неаккуратно обращались с протезами, подвергая их грубым механическим воздействиям, откусывая грубую пищу. Это привело к тому, что произошла расцементировка протеза, образовались сколы на опорных коронках. Следствием этого явилось необходимость повторного протезирование.

Группу б составили 2 случая, в котором неэффективность стоматологической услуги была обусловлена вредной привычкой пациентов - «увлечением» семечками. В соматическом плане были отмечены атеросклероз и гипертоническая болезнь. Курение и употребление алкоголя пациенты отрицали. С профессиональными вредностями по роду бывшей работы не сталкивались. При осмотре полости рта на коронках передних зубов отмечали сколы на режущих краях. Диагноз - дефект коронковой части передних зубов. План лечения согласован с пациентами. Осуществлена профессиональная гигиена полости рта. Дефект коронок передних зубов замещен микрогибридным композиционным материалом. Окклюзионные контакты сбалансированы. Через 1,5 месяца (после реставрации) пациенты обратились с жалобами на неудовлетворительную эстетику передних зубов. Из анамнеза выясняется, что пациенты «увлекаются» семечками, что и явилось причиной хронической травмы режущего края зубов. Зубы повторно восстановлены микрогибридным композиционным материалом. Даны рекомендации - полностью исключить вредные привычки «семечки».

Таким образом, на основании вышеизложенных данных, можно с уверенность констатировать о связи ряда состояний, которые относятся к факторам

риска у пациентов, с результатами неэффективности стоматологической помощи, которая, как минимум, определяется рядом последствий, начиная эстетической неудовлетворенностью пациентов результатами лечения, удлинением сроков терапии и заканчивая необходимостью повторного протезирования, которые можно выразить с помощью схемы (рис. 2).

Рис. 2. «Факторы риска» и последствия неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи у пациентов с «факторами риска»

Следующим этапом нашего исследования (для разработки критериев количественного анализа причинная связь факторов риска в наступлении осложнений стоматологического лечения) явилась попытка определения корреляционной связи между анализируемыми признаками, для чего был использован коэффициент линейной корреляции Пирсона (г).

Результаты корреляционного анализа по анализируемым признакам представлены в таблице 1, которая свидетельствует о значительной взаимосвязи между такими факторами как: 1) состояние гигиены полости рта и исходом; 2) факторы риска и последствия неблагоприятных исходов. А между такими признаками как факторы риска и исход выявляется сильно выраженная связь, что является подтверждением возможности количественного анализа причинной связи факторов риска в наступлении неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи.

Таблица 1

Корреляционный анализ изучаемых признаков методов линейной корреляции Пирсона

Возраст Социальный статус Жалобы Анамнез Сопутствующие заболевания Состояние гигиены рта Согласие с планом лечения Факторы риска Исход

Социальный стГатус 0,689934

Жалобы -0,21279 -0,2542

Анамнез 0,444403 0,383311 -0,26857

Сопутствующие заболевания 0,240494 0,18104 0,020789 0,311832

Состояние гигиены рта 0,275237 0,124035 0,29277 0,123614 0,323477 -

Согласие с планом лечения -0,05429 -0,08186 -0,22133 -0,00351 -0,42177 -0,24399

Факторы риска -0,03545 -0,06989 0,026166 0,010239 -0,27179 0,317347 0Д86067

Исход -0,04022 -0,32139 0,201117 0,052926 -0,06418 0,542326 0,188722 0,714413

Последствия неблагоприятных исходов -0,05514 -0,23515 0,039334 0,044579 0,03498 0,420971 0,362737 0,554967 0,772345

Проведение количественного анализа причинной связи факторов риска с исходами возможно на основе составления соответствующих уравнений множественной линейной регрессии вида:

у - т1х1 + т2*2 +...«,дс, + Ъ, где зависимое значение у является функцией независимого значения х. Значения т - это коэффициенты, соответствующие каждой независимой переменной х, вто время как Ь - величина постоянная.

Для составления регрессионного уравнения зависимости значения «исхода стоматологического лечения» (.у) на основе ранее проведенных исследований (включая корреляционный анализ) выделены признаки, значения которых могут быть приняты за независимые переменные (*,). С учетом данных признаков проведенными вычислениями на основе метода «наименьших квадратов» определены значения коэффициентов т (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика зависимости значения варианта исхода (.у) от признаков, принятых за

независимые переменные (дс,)

Признаки, принятые в качестве независимых переменных ( х,)

Обозначение независимой переменой Характеристика признака Коэффициент т

Ь Возраст 0,036587

х2 Социальный статус -0,24626

Жалобы 0,134149

Анамнез -0,00713

*5 Сопутствующие заболевания -0,0547

*6 Состояние гигиены полости рта 0,334941

*7 Виды лечения 0,257176

Согласие пациента с планом лечения 0,082444

Факторы риска -0,22547

Значение постоянной ( Ь ) 0,79538

Принимая во внимание рассмотренный ранее формализованный подход к количественной оценке качественных признаков, исход стоматологического лечения (.у) может быть обозначен тремя значениями: 1 - благоприятный не-

ход; 2 - частично благоприятный исход и 3 - неблагоприятный исход. Тогда уравнение регрессии, позволяющее прогнозировать вариант исхода (в том числе неблагоприятного), будет иметь окончательный вид:

у = 0,0365587*,-0,24626;^ + 0,134149лг3 - 0,00713*, - 0,0547х5 + 0,334941х6 + 0,257176*, + 0,082444*, - 0,22547л, + 0,79538

Подставив в формулу необходимые значения племенных (коды) и выполнив арифметические действия, получаем значение варианта исхода (у). Если значение (>■) меньше или близко к 1, то наиболее вероятен благоприятный исход, если - близко к 2, то наиболее вероятен относительно благоприятный исход, и если значение (у) приближается к 3, то наиболее вероятным будет наступлением неблагоприятного исхода.

Таким образом, факторы риска у пациентов, обратившихся за стоматологической помощью, при их выявлении (установлении) вполне поддаются математическому описанию и на основе формализованного подхода могут быть количественно оценены.

Количественные показатели степени риска могут служить прогностическими критериями развития осложнений и должны учитываться при определении оценки роли (значения) факторов риска в наступлении неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи.

Очевидно, что результат лечения представляет собой показатель совокупности ряда составляющих - результатов выполнения отдельных мероприятий в рамках лечебно-диагностического процесса.

Исход заболевания - более широкое понятие, статистически (вероятностно) детерминирован комплексом неравнозначных обстоятельств различной природы, составляющих в целом систему причинения, элементами которой может выступать как неправильные действия (бездействия) медицинских работников, так и самих пациентов.

В медицине (в частности стоматологии) обычно имеет место не простое причинение (причина - следствие), свойственное для жестко детерминированных систем, а системное причинение, характеризующееся сложными, подчас

многоуровневыми вероятностными связями. С этих позиций, при оценке причинной связи эксперты должны использовать следующие признаки: 1) временной признак предшествования причины следствию; 2) системный характер причинения (наступление неблагоприятного исхода определяется не одним, а системой элементов, имеющих различную природу и разную степень влияния, а также находящихся в определенных взаимоотношениях); 3) наличие в системе причинения ключевого элемента, отличающегося от других свойством (качеством) необходимости; 4) наличие в системе причинения одного либо нескольких условий, в совокупности с которыми ключевой (необходимый) элемент приобретает признак достаточности; 5) элементы, в совокупности определяющие достаточность системы причинения, образуют непрерывные цепи, которые могут быть прослежены от первичного до конечного производного условия.

Таким образом, действия медицинских работников при оказании стоматологической помощи пациентом, относимых к группе риска, в случаях неэффективности результатов лечения могут находиться с неблагоприятным исходом заболевания в следующих отношениях:

- не состоять в причинной связи с неблагоприятным исходом;

- являться необходимым и достаточным обстоятельством (простой причиной) для наступления неблагоприятного исхода в случае простого причинения;

являться необходимым элементом (собственно причиной) системы причинения неблагоприятного исхода в случае системного причинения;

- не являться причиной, но входить в систему условий, опосредующих достаточность системы причинения для наступления неблагоприятного исхода.

Таким образом, на основании проведенного исследования разработан методологический подход (алгоритм) экспертного анализа, обеспечивающий всесторонность, полноту и объективность экспертной оценки врачебных дел, связанных с неэффективностью стоматологического лечения у больных с факторами риска.

24

ВЫВОДЫ

Проведение судебно-медицинской экспертизы в связи с гражданскими исками, обусловленными неблагоприятными исходами оказания стоматологической помощи, предполагает обязательное очное обследование пациента с активным выявлением (исключением) факторов риска. При экспертном анализе клинической ситуации, связанной с неблагоприятным исходом, медицинское вмешательство следует рассматривать как открытую процессно-информационную систему с вероятностно детерминированными связями между элементами, к одним из которых должны быть отнесены факторы риска.

Неблагоприятные исходы у пациентов с факторами риска при оказании им стоматологической помощи могут быть связаны как с объективными (неблагоприятные анатомо-топографические особенности строения зубоче-люстной системы, общие заболевания и др.), так и субъективными (неудовлетворительная гигиена полости рта, невыполнение предписаний врача и т.д.) причинами, экспертная оценка которых поддается математическому описанию и на основе формализованного подхода может быть количественно охарактеризована.

Количественные показатели степени риска могут служить прогностическими критериями развития осложнений и должны учитываться при определении оценки роли (значения) факторов риска в наступлении неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи (обязательная детерминация, необязательная детерминация и отсутствие детерминации). Предложенный алгоритм экспертной оценки неблагоприятных исходов стоматологической помощи у больных, относящихся к группе риска, позволяет подтвердить (или исключить) факт вины пациента в развитии осложнений и неэффективности результатов стоматологического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Экспертный анализ той или иной клинической ситуации (как в рамках судебного разбирательства, так и в рамках досудебного вневедомственного контроля качества медицинской помощи) подразумевает изучение всех материалов дела, включая подлинные медицинские документы, заключения служебного расследования и экспертиз страховых компаний и иные документы, имеющие отношения к рассматриваемому случаю.

2. В соответствии с действующим законодательством комиссия, осуществляющая экспертный анализ неблагоприятного исхода, вправе запросить дополнительные материалы, уточняющие детали обстоятельств дела.

3. При составлении обстоятельств дела (в рамках судебно-медицинских экспертиз по материалам врачебных дел) в экспертном документе требуют обязательного отражения: 1) данных индивидуальных карт амбулаторного или стационарного обследования больного; операционные журналы, листки временной нетрудоспособности, рентгенограммы, электрокардиограммы и др.; 2) протоколы клинических, клинико-анатомических конференций; 3) результаты ведомственных и вневедомственных расследований; 4) производственные характеристики медицинского персонала; 5) сведения из протоколов допросов, объяснений, справок и т.д., необходимые для всестороннего и объективного экспертного анализа.

4. Кроме того, как свидетельствует экспертная практика, в независимости от того, насколько подробные сведения имеются в представленных медицинских документах, проведение экспертного анализа в связи с гражданскими исками (в отличие от уголовного процесса) должно предусматривать обязательное обследование пациента в специализированном медицинском центре.

5. Даже располагая анамнестическими данными (жалобы и расспрос больного) о заболевании какого-либо органа, необходимо не только проверить это, но и убедиться в том, что другие органы не вовлечены в процесс, нет

сопутствующего заболевания, не наступили различного характера изменения в морфо-функциональных взаимоотношениях органов полости рта. При формулировании ответов на поставленные вопросы следует иметь в виду, что они должны быть полными, обоснованными, объективно и подробно разъясняющими правильность (или неправильность) выбранного лечения, причину возникновения того или иного осложнения, связь между осложнением и факторами, связанными или не связанными с действиями медицинских работников.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ

Ромодановский П.О., Баринов Е.Х., Тангиева Т.А. Процессуальные аспекты судебно-медицинской экспертизы в гражданском процессе // Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности: Материалы 2-й Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 26 марта 2004 г.) / под ред. Стеценко С.Г. - М., 2004. - С. 299 - 300. Арутюнов С.Д., Ромодановский П.О., Тангиева Т.А. Анализ причин неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи у пациентов с факторами риска // Проблемы экспертизы в медицине. - 2004. - № 2. - С. 33-37.

Ромодановский П.О., Тангиева Т.А., Баринов Е.Х. К вопросу оценки неблагоприятных исходов оказания стоматологической услуги у пациентов с факторами риска // Материалы научно-практической конференции, посвященной 200-летию систематического преподавания судебной медицины в ММА им. И.М.Сеченова / Под ред Ю.И.Пиголкина. - М., 2004.- С. 94 - 95. Арутюнов С.Д., Ромодановский П.О., Тангиева Т.А. Некоторые вопросы экспертной оценки неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи // Российский стоматологический журнал. - 2004. - № 4. - С. 15 -23.

Пашинян Г.А., Ромодановский П.О., Пашинян А.Г., Беляева Е.В., Тангиева Т. А. Некоторые вопросы судебно-медицинской экспертизы в гражданском

процессе в свете положений нового гражданского процессуального кодекса Российской Федерации // Суд. - мед. эксперт. - 2004. - № 5. - С. 6 - 8. Пашинян Г.А., Ромодановский П.О., Беляева Е.В., Тангиева Т.А. Судебно-медицинская экспертиза в гражданском процессе // Актуальные вопросы судебной медицины / Под ред. Г.А.Пашиняна. - М., 2004. - С. 67 - 73.

Заказ №214. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

»18533

РНБ Русский фонд

2005-4 14858

Актуальность проблемы

Проблема защиты прав и законных интересов граждан в сфере охраны здоровья имеет исключительное политическое и социальное значение и отражена в Конституции Российской Федерации (1993).

Важнейшей особенностью современного здравоохранения является усиление тенденций правовой регламентации медицинской деятельности (Бон-даренко Н.Н., 2001; Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В., 2003).

При решении этой задачи большое внимание уделяется повышению ответственности медицинских работников всех уровней за их профессиональную деятельность (Трезубов В.Н., Арутюнов С.Д., 2003).

Следует отметить, что данная проблема освещалась практически на всех крупных медицинских форумах, проходивших в нашей стране в последнее время, имевших к ней прямое или косвенное отношение. Так, значительная часть работ, представленных на I Всероссийском съезде (Национальном конгрессе) по медицинскому праву, была посвящена качеству медицинской помощи. А очередной XVII Пленум Всероссийского общества судебных медиков, был полностью посвящен судебно-медицинской оценке качества оказания медицинской помощи.

Важную роль в повышении уровня оказания медицинской помощи играет всестороннее изучение данных судебно-медицинских экспертиз, проводимых при расследовании гражданских дел в связи с исками пациентов (их представителей) к медицинским работникам (Новоселов В.П., Канунникова Л.В., 2000; Пашинян Г.А. и др., 2002; Захаров С.О., 2003).

Несмотря на многоплановый характер проблемы, комплексное изучение связанных с ней социологических, клинических, организационных, деонто-логических, правовых вопросов предпринималось только судебными медиками (Сергеев Ю.Д., 1998; Томилин В.В., Соседко Ю.И., 2000; Вагнер В.Д., 2001).

Врачебные дела» занимают особое положение в структуре судебно-медицинских экспертиз и проводятся только комиссией экспертов, что связано с многообразием вопросов, решение которых требует специальных познаний в отдельных узких областях медицины (Рафибеков М.Г., 2001; Акопов В.И. и др., 2003).

Как свидетельствует экспертная практика, в последние годы отмечается резкое увеличение числа комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам гражданских дел, в том числе и в отношении врачей-стоматологов и лечебно-профилактических стоматологических учреждений (ЛПСУ) в связи с некачественным оказанием стоматологической помощи (Малый А.Ю., 2001; Быховская О.А. и др., 2003).

Так, за последние четыре года доля исков, связанных с неудовлетворенностью пациентами результатами оказания им стоматологических услуг, увеличилась примерно в 10 раз. Этому способствует не только рост правовой информированности населения, но и такие обстоятельства, как стремительные темпы развития и внедрения в стоматологическую практику современных технологий лечения при значительном отставании технической оснащенности большинства ЛПСУ, а также реально существующий конфликт между желаемым результатом и возможностями его достижения (Демина А.В., 2002).

Многообразие клинических проявлений стоматологических заболеваний, требующих многоэтапного комплексного лечения, отсутствие в ряде случаев единых установок, определяющих врачебную тактику, затрудняют деятельность стоматолога и обусловливают возможность ошибки и осложнения (Трезубов В.Н., 1998).

Зачастую этому способствует неполноценное обследование, приводящее к ошибкам планирования лечения, недостаток времени у врача, провоцирующее неконструктивное поведение коллег (Башмаков В.А. и др., 2003; Авдеев А.И., 2003; Кимбар В.И., Гужеедов В.Н., 2003).

Вместе с тем, ряд авторов, (Каукаль В.Г., Ушаков Е.В., 2002; Сопнев

A.В., Шильт М.Я., 2003), отмечает тот факт, что почти в половине (и даже более) случаев гражданские иски к врачам-стоматологам не являются обоснованными. По признанию судов, неэффективность стоматологической помощи в таких случаях была связана не с профессиональными ошибками стоматологов, а обусловлена имевшимся у пациентов исходным состоянием зу-бочелюстной системы, тяжелым течением хронических заболеваний, либо нарушением пациентами диспансерного наблюдения и режима эксплуатации результатов лечения.

По мнению Топалова К.П., Нестерова А.В. (2003), влияние таких факторов риска может выражаться в полной или частичной потере жизнеобеспечивающих функций организма и причинять вред здоровью человека, что должно обязательно учитываться при оценке неблагоприятного исхода медицинской помощи. Причем действие подобных факторов может суммироваться или даже умножаться (Ригельман Р., 1994).

Следует также отметить, что в противоположность достаточно большому объему законодательной базы в отношении защиты прав пациентов, права врачей остаются практически незащищенными. В частности, в «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993) внесена только одна строка о праве врачей на защиту своей профессиональной чести и достоинства, но нет указания на право на защиту в случае конфликтной ситуации (Жаров В.В., Фадеев С.П., 2001).

При совершенствовании стоматологической службы важно постоянно анализировать допускаемые ошибки и возникающие осложнения, а также разрабатывать мероприятия по их ликвидации и предупреждению. При этом надо четки разграничивать ошибки, допущенные врачом — стоматологом при лечении, и осложнения, не связанные с врачебными ошибками (Копейкин

B.Н., 1998; Леонтьев В.К., 2001).

Недостаточно глубокая разработка данных вопросов в судебно-медицинской и стоматологической литературе послужила основанием для выполнения, данного научного исследования.

Цель исследования

Совершенствование критериев экспертной оценки роли факторов риска, в наступлении неблагоприятных исходов при оказании стоматологической помощи.

Задачи исследования

1. Изучить медико-правовые аспекты неблагоприятных исходов в стоматологической практике, не связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей.

2. Провести анализ случаев неблагоприятных исходов в стоматологической практике у пациентов с факторами риска (комплексная оценка эпидемиологических, социальных, медицинских и иных данных).

3. Определить роль (значение) факторов риска в наступлении неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи.

4. Сравнить сходства и различия показателей прогностических критериев развития осложнений и их исходов у пациентов с факторами риска и при отсутствии таковых.

5. Разработать алгоритм экспертной оценки неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи пациентам группы риска.

Новизна исследования

Впервые в судебной медицине и стоматологии разработаны и предложены критерии экспертной оценки неблагоприятных исходов стоматологической помощи, причинно связанных с виной пациентов.

Количественно (математически) оценена причинная связь факторов риска в наступлении осложнений стоматологического лечения.

Проведенное исследование способствовало установлению ряда новых фактов, расширяющих современное представления об ошибках и осложнениях возникающих в стоматологической практике.

Практическая значимость

Систематизированы и формализованы показатели оценки риска развития осложнений стоматологического лечения и их исходов у пациентов с факторами риска и при отсутствии таковых.

Проведен клинико-экспертный анализ показателей прогностических критериев развития осложнений и предложен алгоритм экспертной оценки неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи пациентам, относящимся к группе риска. Универсальность алгоритма делает возможным его использование в стоматологической практике.

Создан банк данных, объединяющий встречающиеся в судебно-медицинской и стоматологической практике случаи неэффективности результатов лечения, возникающие по вине пациентов.

Положения, выносимые на защиту

1. Проведение судебно-медицинской экспертизы в связи с гражданскими исками, обусловленными неблагоприятными исходами оказания медицинской помощи, предполагает обязательное очное обследование пациента с активным выявлением (исключением) факторов риска.

2. Факторы риска у пациентов, обратившихся за стоматологической помощью, при их выявлении (установлении) поддаются математическому анализу и на основе формализованного подхода могут быть количественно оценены.

3. Количественные показатели степени риска служат прогностическими критериями развития осложнений и должны учитываться при определении оценки роли (значения) факторов риска в наступлении неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи.

4. Предложенный алгоритм экспертной оценки неблагоприятных исходов стоматологической помощи у больных, относящихся к группе риска, позволяет подтвердить (или исключить) факт вины пациента в развитии осложнений и неэффективности результатов стоматологического лечения.

Апробация диссертации

Результаты исследования докладывались и обсуждались на совместном заседании кафедр судебной медицины, медицинского права и стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПКС (Москва, 2003, 2004 г.г.), на 2-й Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности» (Москва, 2004).

Публикации и внедрение

По теме диссертации опубликовано 6 научных публикаций, две из которых в центральной печати.

Результаты работы используются в практической деятельности лечебно-профилактического стоматологического центра МГМСУ, в учебном процессе кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПКС, кафедры медицинского права Московского государственного медико-стоматологического университета и кафедры судебной медицины Ижевской государственной медицинской академии.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 111 листах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы о материале и методах исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы включающего 159 источников, в том числе 123 отечественных и 36 зарубежных. Диссертация содержит 26 рисунков и 18 таблиц. Номер государственной регистрации: 01200217087.

ВЫВОДЫ

1. Проведение судебно-медицинской экспертизы в связи с гражданскими исками, обусловленными неблагоприятными исходами оказания стоматологической помощи, предполагает обязательное очное обследование пациента с активным выявлением (исключением) факторов риска.

2. При экспертном анализе клинической ситуации, связанной с неблагоприятным исходом, медицинское вмешательство следует рассматривать как открытую процессно-информационную систему с вероятностно детерминированными связями между элементами, к одним из которых должны быть отнесены факторы риска.

3. Неблагоприятные исходы у пациентов с факторами риска при оказании им стоматологической помощи могут быть связаны как с объективными (неблагоприятные анатомо-топографические особенности строения зу-бочелюстной системы, общие заболевания и др.), так и субъективными (неудовлетворительная гигиена полости рта, невыполнение предписаний врача и т.д.) причинами, экспертная оценка которых поддается математическому описанию и на основе формализованного подхода может быть количественно охарактеризована.

4. Количественные показатели степени риска могут служить прогностическими критериями развития осложнений и должны учитываться при определении оценки роли (значения) факторов риска в наступлении неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи (обязательная детерминация, необязательная детерминация и отсутствие детерминации).

5. Предложенный алгоритм экспертной оценки неблагоприятных исходов стоматологической помощи у больных, относящихся к группе риска, позволяет подтвердить (или исключить) факт вины пациента в развитии осложнений и неэффективности результатов стоматологического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Экспертный анализ той или иной клинической ситуации (как в рамках судебного разбирательства, так и в рамках досудебного вневедомственного контроля качества медицинской помощи) подразумевает изучение всех материалов дела, включая подлинные медицинские документы, заключения служебного расследования и экспертиз страховых компаний и иные документы, имеющие отношения к рассматриваемому случаю.

2. В соответствии с действующим законодательством комиссия, осуществляющая экспертный анализ неблагоприятного исхода, вправе запросить дополнительные материалы, уточняющие детали обстоятельств дела.

3. При составлении обстоятельств дела (в рамках судебно-медицинских экспертиз по материалам врачебных дел) в экспертном документе требуют обязательного отражения: 1) данных индивидуальных карт амбулаторного или стационарного обследования больного; операционные журналы, листки временной нетрудоспособности, рентгенограммы, электрокардиограммы и др.; 2) протоколы клинических, клинико-анатомических конференций; 3) результаты ведомственных и вневедомственных расследований; 4) производственные характеристики медицинского персонала; 5) сведения из протоколов допросов, объяснений, справок и т.д., необходимые для всестороннего и объективного экспертного анализа.

4. Кроме того, как свидетельствует экспертная практика, в независимости от того, насколько подробные сведения имеются в представленных медицинских документах, проведение экспертного анализа в связи с гражданскими исками (в отличие от уголовного процесса) должно предусматривать обязательное обследование пациента в специализированном медицинском центре.

5. Даже располагая анамнестическими данными (жалобы и расспрос больного) о заболевании какого-либо органа, необходимо не только проверить это, но и убедиться в том, что другие органы не вовлечены в процесс, нет сопутствующего заболевания, не наступили различного характера изменения в морфо-функциональных взаимоотношениях органов полости рта.

6. При формулировании ответов на поставленные вопросы следует иметь в виду, что они должны быть полными, обоснованными, объективно и подробно разъясняющими правильность (или неправильность) выбранного лечения, причину возникновения того или иного осложнения, связь между осложнением и факторами, связанными или не связанными с действиями медицинских работников.