Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Экспериментальное обоснование применения рентгеноконтрастного гидрогеля у больных с портальной гипертензией

воЕжо-дащгадонскАя ордена ленина краснознаменная академия им.с.м.кирова

На правах рукописи

ДНУМАЕВ Низомлтдин Умурзакович

ЭКСГГЕП",МЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ РЕШТЕНОКОНТРАСТНОГО ГВДРОШИ У БОЛЬНЫХ С ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ •

14;00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - ТС9?

3 о ,

4-...., | ВОЕШЮ-МРДИЦИНСКАЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА ,¿,!) КРАСНОЗНАМЕННАЯ АКАДЕМИЯ им.С.М.КИРОВА

На правах рукописи

ДЕУМАЕВ Низсштдин Умурзаловтгч

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ РЕШТВНОКОШТАСТНОГО ГИДРОГЕЛЯ У БОЛЬНЫХ С ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14;00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 1292

Работа выполнена в НИК скорой помощи им.Н.В.Склифосовского и Всесоюзном научном центре хирургии АМН

Научные руководители: доктор медицинских наук Ю.А.ЕРШОВ

■д доктор медицинских наук Г.Ф.ШЕРЕМЕТЬЕВА

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

П.Н.ЗУБАРЕВ

доктор медицинских наук А.Е.БОРИСОВ

Ведущая организация: Институт хирургии им.А.В.Вишневского

АМН

Защита состоится "_"__ 1992 г. в "_" час. на заседании специализированного совета Д 106.03.04 при'Военно-Медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии им.С.М.Кирова (194Г75, Санкт-Петербург, ул.Лебедева, д.5)

Автореферат разослан "_"_ 1992 г.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ВМедА им.С.М.Кирова

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, ;

профессор ■■'■••' /Александр Иванович ГРИЦАНЭР/

ОЩАЧ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Острота проблемы пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии становится очевидной,если учесть, что от впервые возникшего кровотечения, независимо от применяемых методов лечения, умирают 50-80 % больных (Акопяк В.Г., 1983; Гальперин Э.П., 1984; Пацкора М.Д., 1969, 1974; Thotnj //

efal. 1986; Kit о по ttefat 1989; Gregvars, 1990; Hiio-

áht О. 1990).

Клинический опыт показал, что широко пропагандируемые порто-кавалыше анастомозы выполнимы лишь у 7-12 % больных с портальной гипертензией (Лыткпн И.IT., 1984; Цацашди К.Н., 1984\Rtcnclpd /}

1989,- Hencfertten efal 1990; Clarke & etolтэ8э; Henderson M.etdLvm). У основной массы больных выполняются различные варианты операций на гастроэзофагеальной области - прошивание вен кардиального отдела желудка и пищевода (Акопян В.Г., 1983; Гальперин Э.И., 1984; Пациора М.Д., 1974; Thomá Нefal 1986; PupCLd Jefol 1988; KítoПО MefaL 1989), транссекция желудка по Таннеру С 7~CtnnerAl.Cl°ñÜ), деваскуляризация пищевода и желудка по Сигиура (¿fugt U PqMiwS) и прочие модификации. Опыт применения операций на' венах гастроэзофагеальной области показал, что у 30-45 £ больных через 1-2 года вновь возникают рецлдттвы кровотечений из варикозно расширенных вен кардиального отдела желудка и пищевода. Возлагавшиеся первоначально надежды на резекции части желудка не оправдались, и данная операция в настоящее гремя' практически не используется в клинической практике (Цацанидч К.Н., 1971).

В последние годы с целью остановки я профилактики гастрояэо-фагеплъннх кровотечений у больных о портальной гипертензией: ис-

пользуется метод эндоскопического склерозирования расширенных вен кардиального отдела.желудка и пищевода (Малиновский.H.H., 1938; Мансуров Х.Х., 1976; Шерцингер А.Г., 1986; Ьокгтап C.e^oi

1988; Драре Defahsm.

Однако используемые склерозанты (варикоцид, тромбовар, ота-ноламин, атотексисклерол) нередко (у 40 % больных) вызывают -тяжелые осложнения: язвы, стриктуры пищевода, вмпиеуу плевры и даже перфорацию пищевода с развитием медиастинита и летальным исходом

у 7-ю % больных ( Jensen Deta.iv&&\ Leachs Гшъ-, ¿1 effherto.dü ¿f I98S; Hegnhqj Ji^-Jochendra J1983;

V/itöOn R..H. 1989).

В связи с этим представляется оправданным применение созданной во ВШИЛ? Минздрава СССР полимерной пенящейся композиции (ППК) для обтурации варикозно расширенных вен кардии желудка и пищевода.

Клинический опыт интраопсрационного использования полимерной пломбировки отразил перспективность данного направления в хирургии портальной гипертензии (Акопян В.Г. с соавт., 1983; Кондаков В.Т. с соавт., 1986; Милонов О.Б. с соавт., 1986), но и, в то же вре?.от, выявил большие технические сложности в использовании ПИК. Ввиду короткого срока полимеризации ППК (40-60 е.), хирургу с помощью данного препарата крайне сложно заполнить раслпренные веноз-вы» стволы карательного отдела желудка и пищевода. Полимер нерент-геноконтрастен, и проверить радикальность выполненной операции практически невозможно, В связи с высокой вязкостью ППК его невозможно вводить через эндоскоп, что в значительной степени ограшгт;;-вает его клиническое применение.

В стязи с эти?.! был разработан прлкцгттеглъчо новый ргг-тгено-коктрастный гидрогель с n<WHV.epi!H!.T!;;oi явками, который можно кс-голт-эовчть не только во время операцк;:, но и чер^з эндоскоп (заяв-

ка на изобретете).

Особенность настоящего исследования состоит в том, что применение в хирургии нового рентгеноконтрастного гидрогеля .увеличивает возможности совершенствования техники хирургических операций, особенно эндоскопических вмешательств,для остановки и профилактики кровотечений из расширенных вен кардии желудка и пищевода у больных с* портальной гипертензией. Исследование является частью проблемы, выполняемой НЗМ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского совместно со ВНИЙШ1 по плану ГКНТ (Постановление ГКНТ при Совете Иинист-ров СССР if 84 от 18.02.1989 г. и Постановление Минздрава СССР !Ь 263 от 03.10.1985 г.).

Цель исследования - провести экспериментальное обоснование клинического применения рентгеноконтрастного гидрогеля для обтура-ции варикозного расширения вен кардиоэзофагеальнэй зоны у большое с портальной гипертензией.

Основные задачи исследования;

1. Изучить физические и клинические свойства нового рентгеноконтрастного гидрогеля в эксперименте и на аутопсийном материале;

2. На экспериментальной модели портальной гипертензии изучить возможность применения рентгеноконтрастного гидрогеля для обтура-сти варикозных вен пищевода и желудка;

3. Изучить надежность герметизма обтур!фоваяннх вен гаетроэзофа-геальной зоны в различные сроки применения рентгеноконтрзстного гидрогеля;

4. Исследовать'в эксперименте воздействие рентгеноконтрастного гидрогеля на стенки вен и окружающие ткани желудка л пищевода;

5. Применить рентгеноконтрастный гидрогель в клинике у больных портльиой гипертензией.

Научная новизна. Впервнв выпатнвно вгэтгйря.'зпташэт» здттгяг»

и дано научное обоснование возможности применения нового рентгеноконтрастного тчщрогежя в хирургии портальной гипертензии. Выяснен механизм действия рентгеноконтрастного гидрогеля, который вызывает остановку и способствует предупреждению кровотечения из варикозно расширенных вш шщевода и желудка. Впервые применена эндоскопическая в интрааперацжавввя обтурация варикозно расширенных вен пищевода и кардах желудка реиттеноконтрастным гидрогелем. Получено гашшческое дододерждение вффектявности рентгеноконтрастного гидрогеля в плане дрдфшаякипя ж остановки гастроэзофагеальных кровотечений у бшодах с портальной пшертензией.

■ Практическая ценность. Работа создает необходимые предпосылки для широкого введреетя синтетических полимеров с. рентгеноконтраст-, •ными наполнителям в хирургическую практику. Их применение значительно снижает чистоту послеоперационных осложнений и летальных исходов, сокращав* продолжительность я стоимость лечения при пшце-водно-желудочних вровогеченаях.

На защиту дпюсятся следующие положения;

1. Метод искусственного обтурирования варикозно расширенных вен пищевода с помащш рентгеноконтрастного гидрогеля надежен, прост

и безопасен для гЗохьаых с портальной гипертензией и может быть рекомендован к приаевеняю в клинической практике;

2. Гидрогель ревхгевоконграстен я может служить ориентиром при оценке радихаяьивст* выключения всех подслизистых вен гастроэзофа-геалъной зоны;

3. Рентгеноконзпрастш! гидрогель можно применять в клинике для интраопераотонняпо к вндоскопгческого обтурирования варикозно расширенных вен гастрээзофйгеалыю!! зоны в экстренных и плановых ситуациях. / .

. Реализация результатоя •/сс.леювяни.л. Основные положения . дге-

сертации используются в практическое деятельности НШ скорой помощи, в детской больнице им.Филатова (г.Москва), Наившясом государственном медицинском институте, Воевно-медвцивсшХ академии им. С.М.Кирова (г.Санкт-Петербур>г).

Апробация работы. По основный разделам -работ» сэд&ланы доклады: на УШ Всесоюзном симпозиуме "Синтетические шашаивры медицинского 'назначения"(Киев, 1989); на Всероссийской шртноЯ конференции (Тюмень, 1990); на конференции отделения ашяшшиектальной хирургии ВНЦК АМН СССР (Москва, 1969); на научнонараааяческой конференции отделения неотложной хирургии НИИ скорой шиши им.Н.В.Скли-фосовского (Москва, 1990).

Публикации. По теме диссертации опубликована тгриг научные работы в центральной печати и научных сборниках, адаэ изобретение и три рац.предложения. х

Объем и структура диссертации. Диссертнцяокаая работа изложена на 98 страницах машинописного текста и состоят из введения, обзора литературы, описания использованных иатеряалияа, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов,, пракигюотвх рекомендаций , содержит 10 таблиц, 38 рисунков. Указатель литературы включает 77 источников отечественной и 97 зарубежно* литературы.

материалы и методе шавдаашш

В соответствии с целью и задачами работа юмавдавание состояло из экспериментальной части и клинических наНдщдеивй.

Эксперименты проводились на 58 красах * 27 йесяородаых собаках, на 21 наконсервированном, трупе и предусматривал» 4 этапа исследования. Сводные данные о выполнеяннх »ксперииетгах представлены в таблице I* -

В работе использовался модифицированная ревгпивзкмгграстяый

Таблица I

Виды и количество экспериментальных исследований

Наименование исследования ■(серии экспериментов) ¡Число обгектов|Число вкспериментов|Количество иссле- {---■—1 1-1-{дований участков { крысы ;собаки}вс его}острые(хрони-|с пломбированными 1 | { { |чеокие|венами

■I. Причейение рентгеноконтрастного гиярогглл для обтурации век бедра - 58 85 48 37 64

2. Создание модели портальной гипер-чтензп«.- 27 - 27 - 27

3.. ГЬкменгние рентгеноконтрастного гилрог^гя на моцели портальной ги-пертензии. ■ 27* 27 41 51 78

А." ¡'зучеоте атггезивностл и мэхани-ческях свойств рентгеноконтрастного гидрогеля И** 44 18 26 36

5. Пг.т о'-.'орфологттч <;ские исследования л .пронесс'резорбции гидрогеля 75*** • 142

* - использованы животные из серии № 2;

-. исголъзованы животные из серий № 2, 3;

,В£* - использованы животные из серий Л I, 2, 3.

гидрогель, созданный на основе терполимера, вюлшшрролидона, акрил амида, этакрплата и конъюгата полиакрилгидрозид = йодамид. 0

Смесь полимеров использовалась по целевому назначению в виде 15-20 % водного состава. Для регулирования времени, образования гидрогеля в материал вводят 0,2-0,3 мл 3 % раствора перекиси водорода.

»Ейбор рентгеноконтрастных средств для добавления гидрогелю основывался на современных рредставлениях о применении контрастирующих веществ для контроля за радикальностью выполненной обтура-ции варикозно расширенных вен кардии йелудка и/пищевода. Из рентгеноконтрастных средств использован йодамид.

Приказом Министерства здравоохранения СССР № 1339 от 31.12.87 г., а также комиссией по общей хирургии № I от 26.01.89 г., данный препарат разрешен к применению.

Применение рентгеноконтрастного гидрогеля (РГ) осуществлялось по следующей методике: после смешивания гидрогеля и растворителя полученную белесоватую водорастворимую' субстанцию активируют, внося с помощью шприца 0,3-0,5 мл 3 % раствора перекиси водорода. После заполнения шприца вставляют поршень на место и продвижением его вперед при вертикальном положении шприца изгоняют воздушную пробку. Шприц присоединяют к канюле катетера. Обтурирующий материал продвигают энергичным движением поршня на 2-3-й минуте от начала ввода перекиси водорода. Минимальная величина вязкости и хорошая текучесть вещества в начальный период полимеризации позволяет легко обтурировать варикозные узлы, определяя тем самым радикальность вмешательства.

Контроль за состоянием обтурированной вены рентгеноконтраст-ным гидрогелем производили через 3, 7, 21, 30, 120, 180, 270 суток после операции. После лапаротоипт производили ревизию бршной по-

лости.Обращали внимание на- наличие крови в брюшной полости, на качество обтурации гидрогелем вены, на степень развития спаек и макроскопические изменения в области обтурированной вены. После осмотра брившую полость вновь послойно ушивали (если животное планировалось для дальнейшего наблюдения). Ведение послеоперационного периода - по общепринятым правилам.

Для изучения физико-химических свойств рентгеноконтрастного гидрогеля, имеющих основное значение, проведено 18 стендовых испытаний.

Использовались полихторвиниловне трубки диаметром 0,1; 0,2; 0,4; 0,6, длиной 30 см и стеклянные пипетки с цифровыми метками.

В стеклянную пипетку объемом 2 мл в горизонтальном положении вводили гидрогель, и по увеличению его объема изучат! степень вспениваемости.

Плотность гидрогеля исследовали по следующей методике. В чашку Петри диаметром 2 см наносили определенное количество гидрогеля с рентгеноконтрастными наполнителями. В контрольную чашку наносили такое же количество гидрогеля без контрастного наполнителя. В исследованиях использовали грузики .аптечных весов, которые накладывали на вершину гидрогеля и после сдавливания последнего отмечали соответствующий вес.

На неконсервированных трупах изучали венозную архитектонику и через венечнуг вену желудка вводили от 10 до 30 мл рентгеноконт- . растного гидрогеля, визуально и пальпаторно наблюдая.за заполнением вен гастро»зофагеальной зоны. Таким образом определялись количества реэтгеноконтрастиого гидрогеля, необходимее для радикального заполнения всех подслизистых вен гастроэзофагешшюЯ зоны к вен пищевода в отдельности. --, ' '

В хронических экспериментах на:37. крысах йзт/чена159 -?ле5о- ,

графяй после введения в венозное, русло обеих бедер рентгеноконт-растного гидрогеля (обычно для пломбирования бедренной вены расходовалось 0,2-0,4 мл). Изучалась степень контрастности гидрогеля. ■

Диаметр сосудов измеряли с помощью увеличительной техники ' окулярмикромегром, среднюю величину калибра сосудов раосчитывали после 10-5 (для перфорантных вен) измерений в различных зонах одного т того же препарата.

Прочность фиксации рентгеноконтрастного гидрогеля и надежность гемостаза проверяли на желудочно-пищеводных комплексах после частичного иссечения сгенки обтурированной вены путем перфузии об- ' турированного участка вены под давлением при помощи универсального аппарата УАГ-1. Для этого тонкий, но достаточно упрутий пластмассовый катетер вводили в обтурированный оосуд на 3-5 см ниже и перевязывали на катетере шелковой лигатурой. С помощью перфузионного аппарата через катетер медленно нагнетали донорскую кровь. При появлении просачивания перфуэата в области исследуемого сосуда записывали соответствующий уровень давления.

Возможность -применения рентгеноконтрастного гидрогеля для об-турации вен во время операций и ее эффективность в условиях патологически изменённых венозных сосудов гастроэзофагеальной зоны изучали в эксперименте па двух группах собак (92 эксперимента -см.табл.1). Модель портальной гипертензии осуществляли путем наложения аорто-портрльного шунта с дополнительным частичным стенози-рованием воротной вены на 1/3 ее диаметра. Для верификации портальной гипертензии всем животным до и пооле моделирования портальной гипертензии и при дальнейших исследованиях производили измерение венозного давления в портальной системе с помощью флебото-нометра Вальдмана, и фотографирование сосудов желудка.

Всэ этапы обтурапии бедренных вен крыс и, вен желудка й ттаще-

вода у собак проводились под рентгенологическим контролем в рент-генооперационной отделения якспериментальной хирургии ВНЦХ АМН СССР. Для этого использовался рентгенологический аппарат с элект-роннооптическим преобразователем. При динамическом наблюдении за животными в различные сроки выполнялась рентгенография обтуриро-ванной зоны варикозных вен.

Патоморфологические исследования производились в сроки от 3 до 120 суток после операции. Чтобы иметь ясное представление о реакция организма на полимерный материал, последний в 6 случаях накладывали на подслизистую оболочку , желудка и пищевода рядом с веною. Для гистологического исследования иссеченные вены, а также участки пищевода и кардиального отдела желудка фиксировали в 10 % нейтральном формалине. Препараты окрашивали гематоксилин-эозином по Ван-Гизону и орсеином для выявления эластических волокон.

В клинике рентгеноконтрастный гидрогель применялся у.22 больных (4 мужчин и 18 женщин) в возрасте от 19 лет до 81 года. Из них у S установлена внепеченочная портальная гяпертензия и у 19 - цирроз печени (см.табл.2).

„. ' Таблица 2 Распределение больных в зависимости от вида обтурации

Диагноз ". ; Количество больных-'

! эндоскопичес-j интраоперацион-кая обтурация}ная обтурация .

Внепеченочная портальная гипертензия 3 ..'./' •

Цирроз печени 18 I .

У большинства больных с.варикозно расширенными •■венами пищевода г кардин желудка в яяакнезе были операции "на органах брюшной голостг. Печеночная недостаточность и операция по поводу порталъ-

ной гипертензии имела высокую степень риска.

Интраоперационную и эндоскопическую обтурацию варикозно расширенных вен пищевода проводили в условиях рентгенооперационной.

В ходе эндоскопического использования рентгеноконтрастного гидрогеля применялась разработанная наш специальная игла к эндоскопу (удостоверение на рац.предложение № 613 от 26.09.90 г.).

Наблюдения за больными, у которых применялся гидрогель, велись как в ближайший послеоперационный период, так и в отдаленные сроки (до 2,5 лет).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В I серии экспериментов пр.оводюгись исследования возможности и условий структурирования рентгеноконтрастного гидрогеля. В составе вспенивающей композиции производилась замена биосовместимого сополимера, составляющего 30 % массы, на образцы синтезированного йодсодержащего конъгогата полиакрилгидразид-йодамида. Было установлено,. что время структурирования гидрогеля при атом удлиняется на 7-15 мин. Результаты определения контрастности в катетерах после обтурации показали, что они коррелируют по степени контрастности с полимерами.

Выявлено, что после введения рентгеноконтрастного гидрогеля в венозное русло полимеризация начинается на 2-3 мин. и завершается на 30 мин., в зависимости от количества пергидроля (в среднем -7-15'мин.). Рентгеноконтрастный гттцрогель после полимеризации представляет собой сплошную- поролонообразную массу, не фрагметгги-руется и, следовательно, не вызывает опасности тромбоэмболии.

Для заполнения одиночного расширенного венозного ствола пище-' вода достаточно 5-8.мл гидрогеля.

При определении степени изменения плотности гидрогим с нали-

чием и без рентгеноконтрастного конъюгата были получены следующие результаты. Если для раздавливания полимерного тромба без конъюгата диаметром в 20 мм требовалось усилие груза 260 мг, то для рентгеноконтрастного гидрогеля требовался груз массой 320 мг.

•Установлено, что при добавлении 40 % конъюгата от общей массн полимерный комплекс увеличивается в объеме на 25 %. Так, при введении в пипетку I мл рентгеноконтрастного гидрогеля его объем увеличивается до 1,25 мл. Исследования показали, что данные, полученные без контакта рентгеноконтрастного гидрогеля с кровью, и данные с применением водяной бани и крови практически не отличаются друг от друга. Следовательно, добавление к гидрогелю рентгеноконтрастного вещества усиливает его плотность при сохранении хороших вспенивающих свойств.

Можно считать, что причиной массивных желудочно-пищеводных кровотечений являются варикозно расширенные вены глубокого подсли-зистого сплетения, которые, оттесняя поверхностные венозные сплетения, располагаются непосредственно под слизистой оболочкой пищевода. Иногда причиной кровотечений, вероятно, могут быть сосуды поверхностного сплетения больших размеров.

При небольших, самостоятельно останавливающихся кровотечениях, последние, возможно, развиваются, с одной стороны, из оосудов поверхностного венозного сплетения, не имеющих тесной связи с варикозно расширенными венами, или из расширенных вен подэпителиально-го сплетения, получивших название "варикоз на варикозе".

Можно полагать, что рецидивы пищеводных кровотечений после об-турации связаны не столько с реканализацией обтурированных глубоких подслизнстых вен и их ветвей, сколько с формированием новых зе- •• нозннх коАчатерялей и, в первую очередь, с их развитием в поверхностном венозном сплетении, так как между этими сплетениями нами

были обнаружены многочисленные венозные связи.

Примежеиге рентгеноконтрастного гидрогеля для обтурации вен позволило уетгнавзгть его эффективность. Ни в одном слечае не было отмечено смещение тромба, и рентгеноконтрастность гидрогеля сохранялась в течение всего срока наблюдения. После вскрытия животных в отдаленнее сроки наблюдения (2 месяца) выявлено, что сосуд уменьшен в размерах, в просвете его видны массы гидрогеля. В этот период рентгеноконтрастность сохранялась, и только после 90 суток она уменьшилась, что, по-видимому, связано с частичным рассасыванием и выведением из организма йодсодержагцего контраста.

Исследование надежности герметизма, гемостаза и адгезивпости пломбированного участка вены с применением рентгеноконтрастного гидрогеля в различные сроки после операции путем перфузии обтюрированных сосудов проведено на изолированном желудочно-птадеводном комплексе II собак. Изучено 44 обтурировянных вены. Мы установили, что надежность герметизма и адгезивность рентгеноконтрастного гидрогеля уже через 3 минуты после введения достигает 400 мм вод.ст. и является достаточной для остановки кровотечения из сосудов и обтурации последних.

Наибольшая надежность герметичности (500 мм вод.ст.) достигалась к исходу I суток; на 70 сутки - 700 мм вод.ст.

Надо отметить, что в условиях жизнедеятельности организма столь высоких'цифр венозного давления практически не бывает и,следовательно, можно сделать вывод о стабильном эффекте обтурировяняя венозных стволов при использовании рентгеноконтрастного гидрогеля.

На 37 крысах в условиях хронического опыта производилось тромбирование вен бедра..С целью контроля выполнялась ангиография до-л поел? введения гидрогеля, Г«ли получены данные, которые показал:« ка.-тожно-ть оккллзия;сосуда

На 27 беспородных собаках была создана экспериментальная модель портальной гипертензии. С »той целью производилось суживание воротной вены на одну треть ее диаметра и Закладывался аорт »-портальный пунт путем анастомозированют селезеночной вены с аортой по типу конец в бок ниже уровня отховдения почечных сосудов без удаления селезенки. Через 5-7 недель у всех 27 собак давление в портальной системе повышалось до 330-370 мм вод.ст. и развивался стойкий синдром портальной гипертензии с выраженным коллатеральным кровотоком по всем венам желудка и пищевода. Через 5-7 недель производилась релапаротомия, измерялось портальное давление, которое сохранялось на прежних цифрах (330-370 мм вод.ст.) и вызывалось кровотечение путем пункции расширенных вен желудка. Для заполнения и остановки кровотечения из единичного венозного сосуда пищевода достаточно было 3-5 мл гидрогеля. На все венозные сосуды гастро-эзофагеальной зоны было необходимо 10-15 мд. гидрогеля. После пломбировки давление в портальной системе повышалось до 400-420 мм вод. ст.

Ни в одном из экспериментов - ни во время операции, ни в отдаленные сроки - не было отмечено отрыва тромба от места его на. хождения, гидрогель сохранял свои герметизирующие овойства.

Ангиография в процессе эксперимента на крысах (37) и собаках (17) показала полную окклюзию сосуда. На 3 - 7 - 10 - 21 - 30 -60 и 270 сутки после введения рентгеноконтрастного гидрогеля выявлено, что препарат хорошо рентгеноконтраотен. Лишь на 60 сутки, по мере склерозирования, уменьшения диаметра вены и частичного рассасывания контрастирующего вещества, контрастность уменьшается. Ни в одном случае не отмечалось смещение искусственного.тромба или его фрагментов. . ..'

При макроскопическом исследовании участка сосуда, обтурирован-

ного гидрогелем, в разные сроки после операции наблюдалась надежная обтурапия сосуда и прочная фиксация гидрогелем. При исследовании микропрепаратов вен в первые 10 суток после обтурации обнаружена умеренная инфильтрация круглыми лклетками всех слоев стенки вены. С переходом ее на перваскулярную клетчатку, которая заканчивается в течение 30 дней склерозом сосудов.

Необходимо отметить, что,независимо от метода'введения гидрогеля, частиц тромбирующей массы в паренхиматозных органах (легких, печени, селезенке), а также в головном мозге, не обнаружено.Не бы-ио также нисходящих тромбов в воротной вене.

Экспериментальное обоснование целесообразности использования зентгеноконтрастного гидрогеля, полученные хорошие результаты в «следованиях позволили перейти к его клиническому применению.

Обследование 67 больных показало, что основным фактором рис-са в возникновении пищеводно-желудочных кровотечений является сте-тень выраженности варикозных вен пищевода и желудка, что позсогнет .приводить правильную оценку состояния больного, выбирать наи-!олее приемлемую тактику лечения, прогнозировать результаты. Гра- .. 1пцию флебэктазий г.и проводили по классификации А.Г.Шерцингера 1986).

На основании полученных результатов обследования больных мож-ю сделать вывод, что риск возникновения гастроэзофагеальных кро-ютечент'й у больных с I ст. варикозного расширения вен минимален 12,0+4,Т %); у больного с варикозными венами Ш ст. вероятность юзникновения кровотечений увеличивается до 46,1+9,4 %.

В зависимости от метода воздействия на источник кровотечения ольнне били разделенн на 3 группы.

I группа - 22 больных с пнргозоч печени, которым заполнена нцоскоппчсская обтурапия расх:р?№шх вен пшевода рент «нохонт-

растным гидрогелем.

2 группа — 25 больных, которым осуществлено эндоскопическое склерозирование вен пищевода тромбоваром.

3 группа - 20 больных (контрольная), которым эндоскопическое лечение не применялось, а проводилась.общепринятая гемостатичес-кая терапия.

Для выполнения эзофагогастродуоденоскопии с последующей обту-рацией гидрогелем варикозно расширенных вен пищевода во время'кровотечения и с целью профилактики кровотечения использовали фибро-эндоскоп с торцевой оптикой и специально сконструированную эндоскопическую иглу.

Обычно пункция варикозно расширенных вен производится на 1,53,0 см выше кардиального жома, в просвет вводят от 3 до 5 мл гидрогеля. Введенный препарат плотно сдавливает изнутри варикозно расширенную вену. Согласно акспериментальным и клиническим данным, в течение 9-11 мес. происходит склероз и облитерация обтурирован-ной вены. Обтурацию гидрогелем осуществляли как при продолжающемся кровотечении с целью профилактики его рецидива.

При продолжающемся кровотечении устанавливали его источник, проводя при необходимости отмывание кровоточащего участка и на 23 см ниже его производили инъекцию гидрогелем. Через 1-3 мин. кровотечение прекращалось. Через 6-12 мин. после остановки кровотечения проводили контрольные исследования. В тех случаях, когда кроротечения не было, эндоскопическую обтурацию выполняли с профилактической целью. Больше двух стволов вен пищевода в один сеанс эндоскопии не обтурировали. Для обтурирования варикозно расширенных вен всей гастроэзофагеальной зоны расходовалось 25-30 мл рент-геноконтрастного гидрогеля. Повторный сеанс обтурации выполняли чррез 2т4 дня. При контрольных эндоскопических исследованиях на

на 3-10 день отмечалось появление воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода и небольшой эрозии в месте цункции вены. Дополнительных эрозий, язв ни в одном случае не обнаружено. Процесс воспаления заканчивался к 30 дню от момента введения гидрогеля. без дополнительного применения какой-либо медикаментозной терапии.

В одном случае у больного, которому проводили оперативное вмешательство по поводу осложнений портальной гипертензии, мы использовали катетеризационную методику обтурации варикозных вен гастроэзофагеальной зоны для профилактики кровотечения из расширенных вен пищевода.

Сосуд для катетеризации выбирали в зависимости от конкретных условий, руководствуясь данными предварительной ангиографии (спле-нопортография, мезентерикопотографйя). Решение бывает однозначным при сбросе крови по коротким венам., В такой ситуации используют наиболее широкий сосуд. В случаях преимущественного оттока портальной крови по сосудам желудочно-печеночной связки предпочтение отдают наиболее прямому и короткому пути к подслизистым флебоэкта-зиям, в связи с чем катетеризируют переднюю кардиальную ветвь левой желудочной венн. .

При правильном положении, катетера варикозные вены гастроэзофагеальной зоны хорошо визуализируются после обтурации.

Эмболизирутсщую массу при катетеризационной методике вводят одномоментно в объеме 25-30 мл до полного заполнения флебэктазий кардиального отдела желудка и пищевода под рентгенологическим , контролем. При неудавшейся попытке катетеризации вены или невоэ-иожноот;! ограничении зоны эмболизпции (Милонов О.Б., 1986) ¡ложно применить пункцяо1!!1зт методику, используя иглу со съемными поли- . /примчи 'техлачп-катетерам-/. В тех случаях, когд! после эндоскопической оЛтупя.Ш'и отмечается прэ*ял «я<1ухание вен кардиагьного от-

дела желудка, целесообразно в плановом порядке интраоперационное введение гидрогеля непосредственно в вены кардиального отдела желудка. Сравнительный анализ результатов лечения больных с портальной гипертензией методом эндоскопического введения гидрогеля и тромбовара показал, что рентгеноконтрастный гидрогель не вызывает столь бурной реакции со стороны слизистой оболочки и окружающих вену тканей, как это отмечалось после использования тромбовара. У 40 % больных после введения тромбовара возникла выраженная температурная реакция (до 38°С), сильные боли за грудиной, что требовало активной медикаментозной терапии. У 7 из 25 больных отмечалось профузное кровотечение из эрозий и язв, которые образовывались на местах введения тромбовара. У 8 больных 12 группы и 8 больных 3 группы отмечали рецидивы кровотечений в ближайшие и отдаленные сроки. В то же время из 22 больных, которым была проведена обтура-ция гидрогелем, в отдаленные сроки наблюдался рецидив кровотечения только у одного больного (см.табл.3).

Таким образом, сравнительный анализ применения различных препаратов для выключения вен гастроэзофагеальной зоны показал, что рентгеноконтрестный нидрогель имеет благоприятные перспективы в плане профилактики и остановки птацеводно-желудочных кровотечений у больных с портальной гипертензией. Методика использования введения рентгеиоконтрастного гидрогеля во время операции и эндоскопическим способом имеет безусловную ценность у тяжело больных с циррозом печени, осложненным гастроэзофагеальныта кровотечениями.

Таблица 3

Результаты лечения больных при различной эндоскопической •тактике и методах воздействия на источник кровотечения

I У I I '

}Количе-;СтепенЬ|Язвенное{Рецидив кровотечения из

^ство ¡вари-Средство }больных{козных вен

кровоте-;вен пищевода ченяе

»_

|в ближайшем)в отдаленном »периоде • {периоде , |наблюдения |наблюдения

. Рентгенокон-засткый гидро-

;ЛЬ 22 П-Ш

, Тромбовар 25 П-Щ

, Контрольный 20 П-Ш

Всего 67 "7 7 10

- 4-9 месяцев.

вывода

1. Эндоскопическое обтурирование варикозно расширенных вен пище-яа рентгеноконтрастным гидрогелем является эффективным вмсша-льством при кровотечениях из них для остановки и профилактики овотечекия у больных с крайне высоким риском хирургического ле-ния.

2. Ронтгеноконтрастный гидрогель можно применять в клинике как я интраоперационного, так и эндоскопического обтурированпя ва-козно расширенных вен гастроэзофагеальной зоны в экстренных и ановнт. ситуациях.

3. Полимеризация тгньекотрованного в вены пищевода гидрогеля со-ает в них тпк называемую пломбу, которая не толако механически епятствует кровотоку, но, внзнвая умеренное воспаление- в стенке ны, приводит к склерозированию и спадгчсто варикозных Ч-'У гаст-

7

6

3

роэзофагеальной зоны.

4. Гидрогель рентгеноконтрастен и может служить ориентиром при оценке радикальности выключения подслизистых вен гастроэзофагеаль-ной зоны.

5. Метод искусственного обтурирования варикозно расширенных вен пищевода с помощью рентгеноконтрастного гидрогеля надежен, прост

и безопасен для больных с портальной гипертензией и может быть рекомендован к применению в клинической практике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕЦЩИИ

1. Использование метода эндоскопической обтурации варикозных вен

пищевода в комплексном лечении больных с острыми кровотечениями из

>

варикозных вен пищевода позволяет значительно оократить количество экстренных операций и оперировать больных в плановом порядке после соответствующей подготовки.

2. Метод эндоскопической обтурации рекомендуется применять как у больных о продолжающимся кровотечением с целью его остановки, так и дай профилактики рецидива кровотечения, если в момент осмотра имеется угроза его возникновения.

3. Эндоскопическая обтурация показана в экстренной ситуации и имеет определенное преимущество перед паллиативными операциями, которые выполняются в данной ситуации.

4. Метод эндоскопической обтурации рентгэноконтрастным гидрогелем может применяться как самостоятельный метод лечения у тяжелых декомпенсированных больных с циррозом печени.

5. Применение рентгеноконтрастного гидрогеля для обтурации варикозно расширенных вен гастроэзофагеальной зоны является одним из наиболее безопасных методов в хирургическом лечении портальной ги-пертензии. Простота методики и се эффективность в сочетании о деде

визной материала позволяет рекомендовать ее широкому 1фугу хирургических стационаров.

6.-Отсутствие необходимости в дорогостоящей аппаратуре, спе-цтольно оборудованном кабинете и возможность применения эндоскопической обтурации гидрогелем позволяют рекомендовать данную методику как в условиях стационара, так и при оказании лечебной помощи з других лечебных учреждениях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ'

1. Опыт клинического применения интраоперационной полимерной тломбировки вен гастроэзофагеальной области у больных циррозом печени и портальной гипертензией // Спорные вопросы хирургического течения портальной гипертензии у больных циррозом печени. - Ташкент, 1988. - С. 90-93 (соавт. А.А.Моргунов, Ю.А.Ершов).

2. Экспериментальное обоснование применения рентгеноконтраст-юго гидрогеля // 8 Всесоюз. оиш. "Синтетические полимеры медицинского назначения". - Киев, 1989. - С. 77-78 (соавт. Ю.А.Ершов, \Ф.Шереметьева).

3. Обтурация расширенных вен пищевода вспенивающейся полимер-гой композицией при ззофагофиброскопии // Всерос. науч. конф. хирургов. - Тюмень, 1990. - С. 49-51 (соавт. А.Д.Соломатин, Ю.В.Си-1ев).

Изобретение

Положительное решение Государственного комитета по изобретешь и откпитиям при ГКНТ СССР по заявке на изобретение "Средство утя обтутп'рования влоккозно распкренных вен пищевода и кардии же-гудгл у Золымх с синдромом портальной гипертензии" * 4749589/14 )Т ГМ.ПО.ПО г.

Рационализаторские предложения

1. "Вариант операции на расширенных в.енах пищевода и кардии-у больных о портальной гипертензией" - Удостоверение * 601 от 01.06.89 г. выдано НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского.

2. "Способ прошивания расширенных вен кардии у больных с портальной, гипертензией под контролем ультразвуковой флуометрии" -

Ж 596 от 01.06.89 г.

3. "Приспособление для полимерной пломбировки варикоэно расширенных вен пищевода" - Л 613 от 02.07.90 г.

Зак. 54. 20.02.92г.Типогр.ГИПХ. Тираж 100.