Экологические и медицинские аспекты формирования здоровья детского населения крупного регионального центра

Стороженко, Андрей Евгеньевич

Диссертации по медицине → Гигиена

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Экологические и медицинские аспекты формирования здоровья детского населения крупного регионального центра

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Стороженко, Андрей Евгеньевич Омск 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.07

Автореферат диссертации по медицине на тему Экологические и медицинские аспекты формирования здоровья детского населения крупного регионального центра

На правахрукописи

СТОРОЖЕНКО АНДРЕЙ ЕВГЕНЬЕВИЧ

ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ И МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ КРУПНОГО РЕГИОНАЛЬНОГО ЦЕНТРА

14.00.07-Гигиена 14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители: доктор медицинских наук

Ширинский Владимир Александрович

доктор медицинских наук, профессор Голева Ольга Петровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Демченко Владимир Григорьевич

доктор медицинских наук Равдугина Татьяна Григорьевна

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицин-

ская академия последипломного образования Министерства Здравоохранения Российской Федерации»

Защита состоится 7 декабря 2004 г. в 12 часов на заседании Диссертационного Совета Д208.065.03 при ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» (644099, г. Омск, ул. Ленина, 12)

С диссертацией можно знакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии (644099, г. Омск, ул. Ленина, 12)

Автореферат разослан «_» 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Р.Н. Готвальд

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. В современных условиях охрана и укрепление здоровья настоящего и будущего поколений Российской Федерации является сложной медико-социальной проблемой. Есть все основания говорить о том, что дети являются одной из уязвимых групп популяции городских жителей в условиях химического загрязнения среды обитания (В.Р. Кучма, 1993; В.М. Черепов, 2000). В период с 1990 г. отмечается прогрессирующий рост заболеваемости детского населения по большинству основных классов болезней и отдельных наиболее значимых в медико-социальном плане нозологических форм. Экологическое неблагополучие территорий и связанное с этим ухудшение здоровья населения отнесено к числу угроз устойчивого развития Российской Федерации (Б.Т Величковский, 2001; В.В. Куценко, 2003, ГГ. Онищенко, 2003).

Проблема неблагоприятных тенденций в здоровье детского населения в связи с химическим загрязнением среды обитания усугубляется наличием депрессивных процессов в системе общественного здравоохранения и ограничением, вследствие этого, возможностей для оказания детям качественной медицинской помощи (В.З. Кучеренко, Е.П. Яковлев и др., 2003).

В специальной литературе практически отсутствуют материалы научного анализа взаимосвязи на популяционном уровне такой важнейшей характеристики как доступность медицинской помощи для детского населения и уровня достижения конечного результата - здоровья детей. Между тем, идентификация причинно-следственных связей между одним из основных показателей здоровья детского населения - заболеваемостью и доступностью медицинской помощи предоставляют органам управления общественным здравоохранением возможность целенаправленно влиять на здоровье населения. Кроме того, объективная оценка вклада доступности медицинской помощи в процесс формирования медико-демографической ситуации на той или иной территории является необходимым условием выработки корректных выводов по результатам медико-экологических исследований.

В этих условиях большое значение приобретает выработка адекватных решений в сфере управления общественным здравоохранением, направленных, в конечном счете, на сохранение здоровья детского населения. В основу такого рода решений должны быть положены результаты анализа причинно-следственных связей между показателями здоровья детей и загрязнением среды обитания в условиях меняющейся доступности медицинской помощи. Между тем, проблема комплексной оценки закономерностей формирования здоровья детских популяций в условиях городов вообще является мало изученной. Недостаточно разработанными являются научно-методические подходы к совершенствованию системы амбулаторно-поликли-нической помощи детям, проживающим в крупных городах. Отмечается дефицит работ, посвященных оценке потенциального риска многосредово-го химического загрязнения для здоровья детского населения.

Цель исследования: научное обоснование приоритетных направлений совершенствования амбулаторной медицинской помощи детскому населению крупного регионального центра в условиях неблагоприятной экологи-

Задачи исследования:

1. Оценить потенциальный риск многосредового химического загрязнения для здоровья детского населения крупного регионального центра в период с 1992 по 2002 гг.;

2. На основе анализа показателей деятельности амбулаторно-поликлиничес-ких учреждений дать оценку доступности медицинской помощи детскому населению г. Омска (1992-2002 гг.)

3. Проанализировать показатели заболеваемости детского населения по городу в целом (1992-2002 гг.), а также по отдельным микрорайонам в границах обслуживания детских амбулаторно-поликлинических учреждений (1997-2001 гг.;

4. Установить причинно-следственные связи в системе "заболеваемость детского населения - химическое загрязнение среды обитания - качество медицинской помощи".

5. По результатам исследования разработать комплекс мероприятий по совершенствованию амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению крупного регионального центра.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования состоит

в том, что впервые на модели крупного регионального центра в течение

периода, достаточного для формирования корректных выводов:

• осуществлена оценка риска воздействия химического загрязнения среды обитания для здоровья детей с расчетом его неканцерогенного и канцерогенного компонентов;

• проведена комплексная оценка доступности амбулаторно-поликлинической медицинской помощи детскому населению по крупному региональному центру в целом и отдельным лечебно-профилактическим учреждениям;

• дана дифференцированная и интегральная оценка тенденций в многолетней динамике показателей заболеваемости детского населения крупного регионального центра Западной Сибири в сравнении с аналогичными данными по России в целом;

• получены математические модели, свидетельствующие о статистически достоверной зависимости заболеваемости детского населения от уровня загрязнения атмосферного воздуха и подтверждающие высокий потенциал неканцерогенного и канцерогенного риска воздействия загрязняющих веществ для здоровья детей на территории г. Омска;

• показано, что доступность медицинской помощи является важным фактором формирования заболеваемости детского населения, что необходимо учитывать в медико-экологических исследованиях по оценке влияния антропогенных факторов на здоровье детей.

Практическая значимость работы. Результаты комплексного исследования использованы:

• в деятельности Федерального центра Госсанэпиднадзора, а также включены в Государственный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2003 г. (Справка № 28-ФЦ/4285 от 14.08.2003 г.);

• при разработке методических рекомендаций МР 5.2.002-02 «Методика сбора, обработки и комплексной оценки показателей II этапа социально-гигиенического мониторинга на муниципальном уровне» и МР 5.2.00903 «Методика оценки эффективности мероприятий по гигиене окружающей среды на муниципальном уровне». Утверждены и введены в действие главным врачом центра Госсанэпиднадзора в Омской области 07.03.2002 г. и 01.09.2003 г.;

• при подготовке докладов о состоянии окружающей природной среды в Омской области в 1999-2003 гг. (Справка № 01-10/4580 от 23.08.2004 г.);

• при подготовке раздела «Комплексная программа развития здравоохранения г. Омска» Стратегического плана развития г. Омска (Справка №0221/2245 от 13.08.2004 г.);

• в деятельности Центров Госсанэпиднадзора в Омской области (справка № 2148 от 18.08.2004 г.) и в г. Омске (справка №1972-01 от 12.08.2004 г.);

• в учебном процессе на кафедре медицинской экологии с курсами гигиены питания и радиационной гигиены, кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсами истории медицины и биомедицинской этики Омской государственной медицинской академии (Справка № 1146 от 20.09.2004 г.). Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на заседании проблемной комиссии «Гигиена, экология, эпидемиология, общественное здоровье и здравоохранение» Омской государственной медицинской академии (июнь 2004 г.), доложена на Межрегиональной конференции по социально-гигиеническому мониторингу (г. Омск, 2002 г.), III региональной научно-практической конференции, посвященной 80-летию образования государственной санитарно-эпидемиологической службы России (г. Омск, 2002 г.), Всероссийской конференции с международным участием «Биологические аспекты экологии человека» (г. Архангельск, 2004 г.).

Публикации. Основные результаты исследования опубликованы в 15 печатных работах, в том числе 3 - в изданиях из списка рецензируемых ВАК Российской Федерации, в 2 методических рекомендациях.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы по теме исследования, главы с характеристикой объекта наблюдения и описанием методов исследования, 4 глав с описанием собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложений. Работа изложена на 194 страницах, иллюстрирована 44 таблицами и 39 рисунками. Указатель литературы включает 189 отечественных и иностранных источников.

Диссертация выполнена в соответствие с планом НИР Омской государственной медицинской академии, номер гос.регистрации 01.2.00.107.678.

Личный вклад автора. Автором сформулированы цель и задачи, концепция исследования. Автор организовал и лично принимал участие в сборе исходных данных о состоянии здоровья детского населения, показателей доступности амбулаторно-поликлинической помощи для детей в целом по г. Омску (1990-2002 гг.), а также по детским амбулаторно-поликлиническим учреждениям (1997-2001 гг.). Автор принимал участие в сборе информации по химическому загрязнению окружающей среды на территории г. Омска.

Автор провел анализ исходных материалов, используя при этом электронные таблицы в среде Microsoft Excel, разработанные д.м.н. Ширинским В.А. Автор лично участвовал в подготовке нормативно-методических материалов, сформулировал предложения по совершенствованию амбулаторно-поликлинической помощи детям, а также системы СГМ. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основным компонентом риска многосредового химического загрязнения для здоровья детского населения крупного регионального центра является постоянно повышающийся уровень опасности загрязнения атмосферного воздуха.

2. Доступность амбулаторно-поликлинической медицинской помощи и ее организационные формы оказывают существенное влияние на уровень заболеваемости детского населения города и должны быть отнесены к числу приоритетов муниципального здравоохранения.

3. Мониторинг комплекса наиболее информативных показателей, отражающих загрязнение среды обитания и доступность медицинской помощи, является основным условием адекватности управленческих решений по совершенствованию амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению крупного регионального центра.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Организация, объем и методы исследования. Исследование проводилось в г. Омске - одном из крупнейших региональных центров Российской Федерации. Ведущими в промышленной инфраструктуре города являются глубокая переработка нефти и нефтехимическое производство, выработка тепла и электроэнергии.

Объектом настоящего исследования являлись процессы формирования здоровья детского населения крупного муниципального образования в условиях ухудшения экологической ситуации и существенного изменения доступности предоставляемой детям амбулаторно-поликлинической помощи.

Информация о качестве окружающей среды предоставлена Главным управлением природных ресурсов и охраны окружающей среды Министерства природных ресурсов Российской Федерации по Омской области (валовые выбросы вредных веществ в атмосферу города по годам наблюдения), Омским центром мониторинга загрязнения окружающей природной среды Обь-Иртышского управления по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды (среднегодовые концентрации вредных веществ в атмосферном воздухе, процент проб с превышением ПДК, потенциал загрязнения атмосферы), Центрами госсанэ-: пиднадзора в Омской области и г. Омске (результаты исследований питьевой воды и пищевых продуктов на содержание токсических веществ).

В соответствие с основными принципами принятой в настоящее время методологии оценки риска (Г.Г. Онищенко, СМ. Новиков и др., 2002) нами1 были осуществлены идентификация опасности и оценка экспозиции риска много-средового химического загрязнения для здоровья детского населения.

1 этот раздел выполнен при методическом содействии к.м.н. Новиковой И.И.

С использованием сведений о лечебно-профилактическом учреждении (форма №30) осуществлен анализ показателей доступности АПП в целом по городу (1992-2002 гг.), а также 15 детским амбулаторно-поликлиничес-ким учреждениям в 1997-2001 гг.

По данным государственной статистической отчетности (формы №№ 12, 31 - свод по городу) изучены показатели заболеваемости (впервые выявленной) детского населения города в период с 1992 по 2002 гг. Для сравнения использовались аналогичные средние данные по России. Анализировалась общая онкологическая заболеваемость детей (российский стандарт) с 1990 по 2002 гг. по сумме всех локализаций среди мужчин, женщин, в целом в возрастных диапазонах 0-14 лет и 0-19 лет (форма №7 - свод по городу).

В целях идентификации основных факторов, оказывающих влияние на здоровье детей, был применен метод экспертных оценок2 (И.А. Логвиненко с со-авт., 1991; В.А. Медик, 1991; В.А. Пискунов, 1991), который предусматривает получение необходимой информации непосредственно от специалистов, занимающихся вопросами лечения, профилактики и организации медицинской помощи детскому населению. Было проведено анкетирование 101 эксперта.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием методов параметрического и непараметрического анализа, математического моделирования, а также методики интегральной оценки совокупности показателей (В.А. Ширинский и соавт., 2002).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Гигиеническая оценка химического загрязнения среды обитания детского населения. Процедура оценки рисков для здоровья детей в связи с химическим загрязнением среды обитания на территории г. Омска включала идентификацию, оценку экспозиции и расчет потенциалов неканцерогенной и канцерогенной опасности. На этапе идентификации опасности учитывались результаты мониторинга загрязнения атмосферного воздуха г. Омска, питьевой воды и пищевых продуктов. Результаты исследований пищевых продуктов и питьевой воды по показателям токсикологической безопасности в подавляющем большинстве проб соответствовали требованиям действующих гигиенических нормативов. Таким образом, основным путем поступления вредных веществ в организм детей являлось вдыхание атмосферного воздуха.

В течение наблюдаемого периода имело место уменьшение валовых выбросов вредных веществ от промышленных предприятий, с 440 тысяч тонн в 1990 г. до 200 тысяч тонн в 2002 году, что было основной причиной снижения уровня загрязнения атмосферного воздуха г. Омска аммиаком, оксидами серы, азота и углерода, пылью, сажей, фенолом и хлористым водородом.

Несмотря на существенное уменьшение валовых выбросов вредных веществ от стационарных источников в течение наблюдаемого периода на территории города отмечался рост опасности загрязнения атмосферного воздуха. При темпах снижения объема валовых выбросов более 10% в год ин-

2 эта часть исследований выполнена при участии к.м.н. Колбенева Ю.Н. и методической поддержке Омского центра гуманитарных, экономических и политических исследований (директор Дрягин В.В.)

деке опасности загрязнения Р. вырос с 10 в 1991 г. до 24 в 2002 г. (рис. 1). Тенденция статистически достоверна (г=0.85, Р<0.001). Увеличилась доля проб, в которых Сфает были больше 5*ПДКм (г=0.6, Р<0.05).

Наибольший вклад в повышение уровней опасности загрязнения атмосферного воздуха вносило увеличение С ацетальдегида, формальдегида и этил-бензола. Установлены прямые зависимости значений Ссг ацетальдегида (г=0.554, P0.05), этилбензола (г=0.56, P0.05), а также среднегодового индекса Р. (г=0.69, Р<0.01) от численности автомобилей на территории города.

В течение наблюдаемого периода на фоне существенного снижения потенциальных суточных доз аммиака, диоксида серы, оксида углерода, сажи и хлористого водорода отмечалось увеличение ингаляционного поступления в организм детей ацетальдегида, бензола, формальдегида и этилбензола. Эти вещества вносили основной вклад в повышение суммарного потенциала неканцерогенной опасности химического загрязнения среды обитания для здоровья детей (рис. 1). В связи со сложившимися на территории города уровнями химического загрязнения рост заболеваемости детского населения следовало ожидать, прежде всего, по болезням органов дыхания, врожденным аномалиям, болезням органов системы кровообращения, крови и кроветворных органов.

Коэффициенты корреляции между долей СЛ1ягг>5*ПДКи , с одной стороны, и индексом Р. и суммарным потенциалом неканцерогенной опасности (HQ), с другой, были в высокой степени статистически достоверны и составили 0.9 и 0.78 соответственно (РО.001). Между трендами индексов Р. и HQ (рис. 1) обнаруживается практически функциональная связь (г=0.96, Р<0.001).

По всем химическим канцерогенам, отслеживаемых в течение наблюдаемого периода на территории г. Омска, суммарная величина индивидуального канцерогенного риска для детей составила 1,13* 103, что существенно выше сигнального уровня риска, принятого в России.

2. Характеристика доступности медицинской помощи детскому населению г. Омска в 1992-2002 гг. В период с 1991 года отмечалось существенное снижение уровня доступности медицинской помощи для популяции жителей г. Омска за счет уменьшения обеспеченности врачами, средними медицинскими работниками, посещаемости поликлиник.

Существенно иной была ситуация с доступностью медицинской помощи для детского населения (рис. 2). В течение наблюдаемого периода коэффициенты обеспеченности детей педиатрами, посещаемости ДАПУ, число детей, закончивших физиотерапевтическое лечение в условиях ДАПУ, интегральный показатель доступности АМП достоверно росли.

Были изучены основные показатели доступности медицинской помощи для детского населения микрорайонов в границах обслуживания территориально расположенных детских АПУ. На территории города функционируют ДАПУ двух типов: самостоятельные детские поликлиники и поликлиники в составе детских больниц; поликлинические отделения поликлиник и больниц для взрослого населения.

Между сравниваемыми типами ДАПУ не было выявлено существенных различий по обеспеченности детей врачами (Р>0.1). В то же время, в условиях детских поликлиник достоверно выше уровень обращаемости (1=3.9, Р<0.001). В детских поликлиниках более широко применяются функциональные методы диагностики (1=3.9, Р0.001). В целом, по результатам проведенной нами интегральной оценки было установлено (рис. 3), что детские поликлиники представляют существенно больше возможностей для оказания амбулаторно-поликлинической помощи детям, нежели детские поликлинические отделения ЛПУ для взрослых (1=4.4, Р0.001).

3. Основные тенденции в динамике заболеваемости детского населения. В период с 1992 по 2002 гг. в группе детей в возрасте до года произошло существенное снижение удельного веса болезней органов дыхания при одно-

-------- - _--------__

Детские Детские поликлиники п/отделения

Рис. 3. Средние значения интегрального показателя доступности медицинской помощи в детских АПУразличного типа

временном статистически достоверном увеличении заболеваемости по следующим классам болезней: «Эндокринные болезни, нарушения обмена веществ и иммунитета» - на 34% в г. Омске и на 30% в целом по РФ; «Болезни крови и кроветворных органов» - 96 и 107 процентов соответственно; «Болезни органов пищеварения» - 34 и 136 процентов соответственно; «Врожденные аномалии» - 75 и 107 процентов соответственно. Обращает на себя внимание рост заболеваемости младенцев болезнями мочеполовой системы: 376% на территории г. Омска и 166% в целом по России. По результатам интегральной оценки в 1993-2002 гг. наблюдался последовательный рост заболеваемости детей в этой возрастной группе (гОмс1[=0.96, Грф=0.99; РО.001).

В группе детей в возрасте до 14лет, проживавших в течение наблюдаемого периода на территории г. Омска наиболее существенными темпами повышалась заболеваемость болезнями крови и кроветворных органов (5*60 %), врожденными аномалиями (270 %), болезнями мочеполовой системы (202 %), болезнями органов пищеварения (195 %). Более чем на 20% в год росла заболеваемость детского населения г. Омска анемиями, язвой желудка и 12-перстной кишки, астмой, врожденными аномалиями органов системы кровообращения.

Интегральная оценка заболеваемости детского населения по наиболее значимым нозологическим формам также указывает на наличие статистически достоверной тенденции ухудшения здоровья детей, проживавших в г. Омске. Аналогичная тенденция характерна и для России в целом (РО.001).

В течение наблюдаемого периода имела место четкая тенденция роста онкологической заболеваемости детского населения г. Омска (рис. 5). Наиболее высокие значения прироста онкологической заболеваемости наблюдались в 1990-1994 и 2000-2002 годах.

4. Зависимость заболеваемости детского населения от загрязнения атмосферного воздуха. Как было показано, загрязнение атмосферного воздуха является основным фактором последовательного и существенного ухудшения качества среды обитания детского населения г. Омска в течение наблюдаемого периода. Определены 13 статистически достоверных коэффициента корреляции, в основном, средней силы, между загрязнением атмосферного воздуха на

территории г. Омска и заболеваемостью детей в младенческом возрасте в 1992-2002 гг. Судя по результатам анализа, весьма выраженное влияние на формирование заболеваемости детей в возрасте до года оказывало суммарное загрязнение атмосферного воздуха, а также загрязнение этилбензолом.

Число статистически значимых связей показателей заболеваемости детей в возрасте до 14 лет и среднегодовых концентраций поллютантов (при отсутствии временного лага запаздывания) в период с 1992 по 2002 г. оказалось несколько меньше - 10 г М)у Чаще всего заболеваемость детей коррелировала со С. г ацетальдегида и суммарным индексом опасности загрязнения атмосферного воздуха Рг

Изучались зависимости заболеваемости детского населения в 1992-2002 гг. от уровней загрязнения атмосферного воздуха на территории города в 1985-2002 гг.3 с лагами запаздывания от 1 до 5 лет. Оказалось, период между воздействием наблюдаемых поллютантов на организм детей и манифестацией заболеваний чаще всего укладывается в промежуток времени до 2 лет: при лаге запаздывания 0, 1 и 2 года было выявлено 10, 23 и 15 г 05 соответственно. При лагах запаздывания 3, 4 года и 5 лет статистически значимых связей было существенно меньше - 8,9 и 5 г 05 соответственно.

Чаще всего со среднегодовыми уровнями загрязнения атмосферного воздуха на территории г. Омска в 1985-2002 гг. коррелировала заболеваемость детей врожденными аномалиями болезнями органов дыхания и

органов пищеварения - по 14 Г„ур<005- Это, в принципе, совпадает с оценкой потенциала неконцерогенного риска, а именно - химическое загрязнение атмосферного воздуха на территории города провоцирует рост заболеваемости детей болезнями органов дыхания, врожденными аномалиями, болезнями органов системы кровообращения, крови и кроветворных органов.

'значения Ссг поллютантов за 1985-1989 гг. предоставлены д.м.н. ВА Шир'инс-ким

В целом, формированию высоких уровней заболеваемости детского населения в 1992-2002 гг. способствовали высокие уровни суммарного загрязнения атмосферного воздуха, загрязнение воздушной среды формальдегидом и бензолом на территории города в 1985-2002 гг. (рис. 5).

Р1 21%

Рис. 5. Относительный вклад поллютантов в формирование заболеваемости детского населения г. Омска в 1992-2002 гг. •

Несколько иным был характер корреляционных зависимостей онкологической заболеваемости детского населения в 1990-2002 гг. от среднегодовых показателей загрязнения атмосферного воздуха в 1985-2002 гг. Наибольшее число статистически значимых связей между изучаемыми явлениями имело место при лаге запаздывания 1 год - 5 ГхуР<005 и только со Ссг формальдегида. При лаге запаздывания в 5 лет были идентифицированы две статистически значимые зависимости с суммарным индексом Р.. При нулевом лаге запаздывания значимых связей между онкологической заболеваемостью детей и загрязнением атмосферного воздуха выявлено не было. Можно предположить, что в детской популяции продолжительность периода от момента «инициации» в результате воздействия химического фактора до манифестации злокачественной опухоли составляет 1 год и 5 лет.

5. Доступность амбулаторной медицинской помощи является одним из основных факторов формирования заболеваемости детского населения г. Омска. Игнорирование этого обстоятельства при проведении медико-экологических исследований может быть причиной некорректных выводов.

В группе детей младенческого возраста между уровнями заболеваемости по 9 классам болезней и показателями доступности амбулаторной медицинской помощи было идентифицировано 19 статистически достоверных коэффициентов корреляции средней силы и сильных. Между заболеваемостью детей в возрасте до 14 лет и уровнем доступности АМП было выявлено 38 статистически достоверных коэффициента корреляции.

В целом, заболеваемость детского населения г. Омска в период с 1992 по 2002 гг. зависела, прежде всего, от числа врачебных посещений детей на дому

(14 г рло;), деятельности отделений функциональной диагностики (13 г обеспеченности детского населения участковыми педиатрами (13 г р,.оо5).

Доступность амбулаторной медицинской помощи в условиях г. Омска следует считать одним из значимых факторов, обуславливающих сложившуюся на территории города заболеваемость детей болезнями органов дыхания, врожденными аномалиями, болезнями органов пищеварения, крови и кроветворных органов.

Весьма тесная связь между заболеваемостью детей и доступностью медицинской помощи была выявлена и на уровне микротерриторий. Обращает на себя внимание существенно более высокая заболеваемость детского населения микрорайонов, обслуживаемых детскими поликлиниками по сравнению с таковой на территории микрорайонов в границах обслуживания детских поликлинических отделений ЛПУ для взрослых. Соответствующие средние значения ИП заболеваемости составили 0,556 и 0,367 (1=4.3, Р0.001).

Форма стат. отчетности №30 по детским поликлиникам содержит гораздо более полный перечень показателей обеспеченности детей врачами и средними медицинскими работниками, использования диагностических методов, чем это характерно для отчетности поликлиник детских больниц и поликлинических отделений ЛПУ для взрослых. Анализ заболеваемости детского населения микрорайонов в зависимости от доступности АМП в детских поликлиниках показал, что наиболее существенное влияние на ее формирование в течение наблюдаемого периода оказывали обеспеченность детского населения врачами, а также деятельность отделений лабораторной и функциональной диагностики (рис. 6).

Значение качества амбулаторной помощи в формировании заболеваемости детей складывается из таких компонентов как, лучшая регистрация случаев болезни в результате большей доступности врачебной помощи, включая патронаж, а также увеличение возможностей для диагностики наиболее значимых болезней, их первичной и вторичной профилактики.

В нашем исследовании наиболее оптимальной моделью для описания характера зависимостей между показателями доступности АМП и заболеваемости детей чаще всего были парабола или гипербола. Характер кривой, приведенной на рис. 7), позволяет предположить, что увеличение обеспеченности врачами в диапазоне 31-43 на 10000 детей способствует увеличению выявляемоети пневмонии. Дальнейший рост обеспеченности детского населения врачами в условиях ДАПУ сопровождается снижением заболеваемости детей этой патологической формой. Причиной этого явления, по нашему предположению, является увеличение возможностей для проведения комплекса мероприятий первичной и вторичной профилактики пневмонии (санитарно-просветительная работа, коррекция образа жизни, предупреждение перехода в пневмонию различных респираторных заболеваний в результате своевременной диагностики и адекватной терапии).

Повышение доступности медицинской помощи в условиях поликлиники является одним факторов формирования онкологической заболеваемости детского населения г. Омска. Между изучаемыми явлениями обнаружено 9 коэффициентов корреляции средней силы.

Результаты проведенной экспертной оценки значимости некоторых проблем общественного здравоохранения, естественно, не могут иметь исчерпывающего характера, но, тем не менее, дают некоторое, хотя и субъективное, представление о взаимоотношениях в системе «муниципальное здравоохранение-окружающая среда - здоровье детей».

По мнению экспертов, существенный рост заболеваемости детей в возрасте до года в течение наблюдаемого года был обусловлен снижением качества жизни, увеличением распространенности патологии перинатального периода, ухудшением экологической ситуации на территории города.

Несколько иной была экспертная оценка роли внешних факторов в росте заболеваемости детей в возрасте до 14 лет. В число приоритетов вошли заг-

рязнение окружающей среды, вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков), получившие распространение среди детей старших возрастных групп, ухудшение социально-экономических условий жизни.

Большинство опрошенных специалистов считают деятельность муниципального здравоохранения по профилактике заболеваемости детского населения не достаточно эффективной и основными причинами этого считают низкую заработную плату медицинских работников, недостаточную оснащенность ЛПУ современным лечебно-диагностическим оборудованием, дефицит квалифицированных врачей.

Результаты проведенных исследований позволяют сформулировать основные направления совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению, находящиеся в компетенции муниципального здравоохранения г. Омска. Это, прежде всего, создание геоинформационной системы мониторинга качества медицинской помощи в детских АПУ, разработка соответствующих стандартов, улучшение и выравнивание обеспеченности детских поликлинических учреждений квалифицированными врачебными кадрами и лабораторно-диагностическим оборудованием.

ВЫВОДЫ

1. Основным компонентом риска для здоровья детского населения крупного регионального центра в связи с многолетним воздействием химических веществ, загрязняющих окружающую среду, является постоянно повышающийся уровень загрязнения атмосферного воздуха ацетальдегидом, формальдегидом и этилбензолом. По химическим канцерогенам, отслеживаемым в течение наблюдаемого периода на территории г. Омска, величина индивидуального риска заболевания злокачественным новообразованием превысила сигнальный уровень риска 1*104, что свидетельствует о существовании потенциальной опасности возникновения этой патологии у детей в связи с загрязнением атмосферного воздуха.

2. Установлено, что в условиях ухудшения реального финансирования сохранение качества амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой детскому населению регионального центра, входит в число приоритетов муниципального здравоохранения. В течение наблюдаемого периода доступность для детей амбулаторной медицинской помощи обнаруживала статистически достоверную тенденцию к повышению по большинству основных показателей деятельности детских поликлинических учреждений.

3. Существенное влияние на качество амбулаторно-поликлинической помощи оказывает организационная форма медицинского обслуживания детского населения. Наиболее высокий уровень доступности квалифицированной медицинской помощи детям обеспечивают самостоятельные детские поликлиники и поликлиники детских больниц. В детских поликлинических отделениях ЛПУ для взрослого населения отмечены существенно более низкие интегральные показатели качества медицинского обслуживания.

4. Установлено статистически достоверное повышение заболеваемости детского населения г. Омска болезнями крови и кроветворных органов,

органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, врожденными аномалиями (годовые темпы прироста более 17%). В период с 1990 по 2002 гг. наблюдался значительный и статистически достоверный рост заболеваемости детского населения г. Омска злокачественными новообразованиями. Наиболее высокие значения прироста онкологической заболеваемости наблюдались в 1990-1994 и 2000-2002 годах.

5. Обнаружено, что существенный вклад в увеличение заболеваемости детского населения болезнями органов дыхания, пищеварения, врожденными аномалиями, злокачественными новообразованиям вносит ингаляционное воздействие формальдегида, бензола, а также повышение суммарного индекса опасности загрязнения атмосферного воздуха. Это является подтверждением высоких индексов неканцерогенного и канцерогенного компонентов риска химического загрязнения среды обитания на территории крупного регионального центра.

6. Установлена зависимость уровней заболеваемости детского населения крупного регионального центра по наиболее значимым, с точки зрения медико-социальных последствий, нозологическим формам от степени доступности амбулаторно-поликлинической помощи.

7. По данным экспертной оценки основными причинами роста заболеваемости детского населения крупного регионального центра в течение наблюдаемого периода является ухудшение социально-экономических условий жизни, загрязнение среды обитания, увеличение распространенности патологии перинатального периода (для детей первого года жизни) и вредных привычек у детей старших возрастных групп.

Причинами не достаточной эффективной деятельности общественного здравоохранения по сохранению здоровья детей, по мнению экспертов, следует считать недостаточный уровень материального вознаграждения медицинских работников, дефицит квалифицированных врачебных кадров, слабая оснащенность детских ЛПУ современным диагностическим и лечебным оборудованием.

8. Предложенный комплекс рекомендаций по совершенствованию ам-булаторно-поликлинической помощи детскому населению крупного регионального центра позволит повысить эффективность охраны здоровья детей в условиях загрязнения окружающей среды.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимой частью ГИС социально-гигиенического мониторинга на муниципальном уровне следует считать показатели, отражающие доступность медицинской помощи в детских амбулаторно-поликлинических учреждениях:

• обеспеченность участковыми педиатрами (на 10000 детей)

• посещения детьми врачей всех специальностей в детских АПУ

• посещения детей на дому врачами всех специальностей;

• число детей, обследованных методами функциональной диагностики.

2. В целях совершенствования амбулаторной медицинской помощи детскому населению следует осуществить следующие мероприятия:

• перепрофилирование детских поликлинических отделений поликлиник

для взрослого населения в детские поликлиники;

• разработку муниципальных стандартов обеспеченности детских АПУ врачами, педиатрами, посещаемости врачей в амбулаторных условиях, врачебного патронажа, деятельности отделений функциональной диагностики и физиотерапевтического лечения;

• анализ причин опережающего роста заболеваемости детского населения болезнями крови и кроветворных органов, болезнями мочеполовой системы, врожденными аномалиями, астмой, язвенной болезнью;

• оценка роли доступности амбулаторной медицинской помощи в формировании детской инвалидности на территории крупного муниципального образования.

3. В рамках муниципальной подсистемы СГМ крупного регионального центра предлагается:

• зонирование территории города по микрорайонам, обслуживаемых ам-булаторно-поликлиническими учреждениями для детского населения;

• сравнительный анализ показателей заболеваемости различных возраст-но-половых групп населения (дети до года, дети до 14 лет), проживающих на территории микрорайонов с использованием статистической отчетности амбулаторно-поликлинических учреждений (формы №№ 12,31).

4. В системе мониторинга загрязнения приземных слоев атмосферы на территории города должен быть расширен список определяемых химических канцерогенов, тяжелых металлов.

ОСНОВНЫЕ РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Методика сбора, обработки и комплексной оценки показателей II этапа социально-гигиенического мониторинга на муниципальном уровне: Методические рекомендации МР 52.2002-02. / ВА. Ширинский, И.И. Новикова, Е.А. Гуляев, А.В. Брусенцова, А.Е. Стороженко и др. - Омск: Центр Госсанэпиднадзора в Омской области, ОГМА. - 2002. - 26 с.

2. Стороженко А.Е. Социально-гигиенический мониторинг, как инструмент для оценки эффективности управленческих решений в системе муниципального здравоохранения / А.Е. Стороженко // Материалы межрегиональной конференции по социально-гигиеническому мониторингу. -Омск, 2002.-С. 142-144.

3. Ширинский В.А. О роли некоторых показателей качества медицинского обслуживания в формировании заболеваемости населения г. Омска / В.А. Ширинский, А.Е. Стороженко, Ю.Н. Колбенев // Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения: Материалы III региональной научно-практической конференции. - Омск. - 2002. - С. 348-349.

4. Методика оценки эффективности мероприятий по гигиене окружающей среды на муниципальном уровне: Методические рекомендации МР 5.2.009-03. / В .А. Ширинский, Ю.Н. Басов, И.И. Новикова, Л.Ф. Майер, Е.Л. Овчинникова, А.Е. Стороженко и др. - Омск: Центр Госсанэпиднадзора в Омской области, ОГМА. - 2003. - 22 с.

5. Стороженко А.Е. Об экспертной оценке значимости факторов, оказыва-

ющих влияние на показатели заболеваемости детского населения г. Омска /А.Е. Стороженко // Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко. - Вып. 9.: Научно-практический журнал. - М., 2003. - С. 66-69.

6. Ширинский В.А. О некоторых закономерностях формирования здоровья населения крупного регионального центра / В.А. Ширинский, А.Е. Стороженко // Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. НА. Семашко. - Вып. 8: Научно-практический журнал. - М., 2003.-С. 21-23.

7. Стороженко А.Е. Медико-экологические аспекты качества жизни детского населения крупного регионального центра /А.Е. Стороженко // Биологические аспекты экологии человека: Сборник материалов Всероссийской конференции с межд. участием. - Приложение к журналу «Экология человека» №4. -Том 2 - Архангельск, 2004. - С. 145-148

8. Ширинский В.А. О роли загрязнения атмосферного воздуха в формировании здоровья населения крупного административного центра / В.А. Ширинский, А.Е. Стороженко, Ю.Н. Колбенев // Вестник Межрегиональной ассоциации «Здравоохранение Сибири»: Научно-практический журнал. - Новосибирск, 2004.- №2-3. - С. 25-28

9. Экологические и социально-гигиенические аспекты качества жизни населения крупного административного центра в условиях меняющейся социально-экономической ситуации / В.А. Ширинский, А.Е. Стороженко, И.А. Сохошко, И.И. Новикова // Вестник Межрегиональной ассоциации «Здравоохранение Сибири»: Научно-практический журнал. - Новосибирск, 2004.- №2-3. - С. 20-23

Перечень употребляемых сокращений

АПМП - амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь АПУ - амбулаторно-поликлиническое учреждение ГИС - геоинформационная система ДАПУ - детское амбулаторно-поликлиническое учреждение ИП - интегральный показатель ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение ПДКмр - предельно-допустимая концентрация вещества в атмосферном воздухе максимально-разовая С. - среднегодовая концентрация вещества в атмосферном воздухе Сфакт - концентрация вещества в атмосферном воздухе фактическая максимально-разовая

- социально-гигиенический мониторинг

- суммарный индекс опасности загрязнения атмосферного воз- суммарный потенциал неканцерогенной опасности

- коэффициент парной корреляции статистически достоверный

СГМ Р.

духа Н<3

ГРху<0.05

Направахрукописи

СТОРОЖЕНКО АНДРЕЙ ЕВГЕНЬЕВИЧ

14.00.07-Гигиена 14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2004

Лицензия ЛР№ 020845

Подписано в печать 28.10.04 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л.-1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099 г. Омск, ул. Ленина, 12 тел: 23-05-98

№22 27 5

РНБ Русский фонд

2005-4 20502

Оглавление диссертации Стороженко, Андрей Евгеньевич :: 2004 :: Омск

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ЗАГРЯЗНЕНИЕ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ И ДОСТУПНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ - ВАЖНЫЕ ФАКТОРЫ ФОРМИРОВАНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ КРУПНЫХ ПРОМЫШЛЕННЫХ ЦЕНТРОВ (ОБЗОР

ЛИТЕРАТУРЫ).

1Л. Современные тенденции в медико-демографической ситуации на территории Российской Федерации

1.2. Влияние химического загрязнения окружающей среды на состояние здоровья детского населения

1.3. Качество медицинской помощи - важный фактор формирования здоровья населения.

Глава 2. ОБЪЕКТ НАБЛЮДЕНИЯ, ХАРАКТЕРИСТИКА ОБЬЕМА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Источники информации о загрязнении среды обитания и качестве медицинского обслуживания детского населения

2.2. Источники и методы анализа информации о состоянии здоровья детского населения

2.3. Методы статистического анализа исходной информации

ГЛАВА 3. ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СРЕДЫ ОБИТАНИЯ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ Г. ОМСКА В ПЕРИОД С 1990 ПО 2002 ГГ.

3.1. Риски заболеваний детей в связи с химическим загрязнением среды обитания на территории г. Омска

3.2. Гигиеническая оценка загрязнения атмосферного воздуха на территории г. Омска в 1990-2002 гг.

ГЛАВА 4. КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ Г. ОМСКА В 1992-2002 ГГ.

4.1. Характеристика доступности медицинской помощи детскому населению г. Омска в 1992-2002 гг.

4.2. Качество медицинской помощи детскому населению микрорайонов г. Омска в границах обслуживания амбулаторнополиклинических учреждений

ГЛАВА 5. ОСНОВНЫЕ ТЕНДЕНЦИИ В ДИНАМИКЕ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ КРУПНОГО РЕГИОНАЛЬНОГО ЦЕНТРА В ПЕРИОД С 1992 ПО 2002 ГГ.

5.1. Основные медико-демографические показатели населения г. Омска в 1992-2002 гг.

5.2. Заболеваемость детей в возрасте до года

5.3. Заболеваемость детей в возрасте до 14 лет

5.4. Онкологическая заболеваемость детского населения г. Омска в 1990-2002 гг.

ГЛАВА 6. АНАЛИЗ ЗАВИСИМОСТЕЙ В СИСТЕМЕ «ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ-ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА-ДОСТУПНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ»

6.1. Корреляционные связи заболеваемости детского населения с загрязнением атмосферного воздуха

6.2. Корреляционные зависимости в системе «доступность амбулаторной медицинской помощи - заболеваемость детей»

6.3. Результаты экспертной оценки проблем муниципального здравоохранения в сфере профилактики здоровья детей

Введение диссертации по теме "Гигиена", Стороженко, Андрей Евгеньевич, автореферат

Актуальность работы. В современных условиях охрана и укрепление здоровья настоящего и будущего поколений Российской Федерации является сложной медико-социальной проблемой. Есть все основания говорить о том, что дети являются одной из уязвимых групп популяции городских жителей в условиях химического загрязнения среды обитания [57, 158]. В период с 1990 г. отмечается прогрессирующий рост заболеваемости детского населения по большинству основных классов болезней и отдельных наиболее значимых в медико-социальном плане нозологических форм. Экологическое неблагополучие территорий и связанное с этим ухудшение здоровья населения отнесено к числу угроз устойчивого развития Российской Федерации [16, 92].

В этих условиях большое значение приобретает выработка адекватных решений в сфере управления общественным здравоохранением, направленных, в конечном счете, на сохранение здоровья детского населения. В основу такого рода решений должны быть положены результаты анализа причинно-следственных связей между показателями здоровья детей и загрязнением среды обитания в условиях меняющейся доступности медицинской помощи. Между тем, проблема комплексной оценки закономерностей формирования здоровья детских популяций в условиях городов вообще является мало изученной. Недостаточно разработанными являются научно-методические подходы к совершенствованию системы амбулаторно-поликлинической помощи детям, проживающим в крупных городах. Отмечается дефицит работ, посвященных оценке потенциального риска многосредового химического загрязнения для здоровья детского населения.

Задачи исследования:

2. На основе анализа показателей деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений дать оценку доступности медицинской помощи детскому населению г. Омска (1992-2002 гг.)

Научная новизна и теоретическая значимость исследования состоит в том, что впервые на модели крупного регионального центра в течение периода, достаточного для формирования корректных выводов:

Практическая значимость работы. Результаты комплексного исследования использованы:

14.08.2003 г.);

• при разработке методических рекомендаций- MP 5.2.002-02 «Методика сбора, обработки и комплексной оценки показателей II этапа социально-гигиенического мониторинга на муниципальном уровне» и MP 5.2.009-03 «Методика оценки эффективности1 мероприятий по гигиене окружающей среды на муниципальном уровне». Утверждены и введены в действие главным врачом центра Госсанэпиднадзора в Омской области 07.03.2002 г. и 01.09.2003 г.;

• при подготовке раздела «Комплексная программа развития здравоохранения г. Омска» Стратегического плана развития» г. Омска (Справка №02-21/2245 от 13.08.2004 г.);

• в деятельности Центров Госсанэпиднадзора в Омской области (справка № 2148 от 18.08.2004 г.) и в г. Омске (справка №1972-01 от

12.08.2004 г.);

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на заседании проблемной комиссии «Гигиена, экология, эпидемиология, общественное здоровье и здравоохранение» Омской государственной медицинской академии (июнь 2004 г.), доложена на Межрегиональной конференции по социально-гигиеническому мониторингу (г. Омск, 2002 г.), III региональной научно-практической конференции, посвященной 80-летию образования государственной санитарно-эпидемиологической службы России (г. Омск, 2002 г.), Всероссийской конференции с международным участием «Биологические аспекты экологии человека» (г. Архангельск, 2004 г-)

Заключение диссертационного исследования на тему "Экологические и медицинские аспекты формирования здоровья детского населения крупного регионального центра"

ВЫВОДЫ:

1. Основным компонентом риска для здоровья детского населения крупного регионального центра в связи с многолетним воздействием химических веществ, загрязняющих окружающую среду, является постоянно повышающийся уровень загрязнения атмосферного воздуха ацетальдегидом, формальдегидом и этилбензолом. По химическим канцерогенам, отслеживаемым в течение наблюдаемого периода на территории г. Омска, величина индивидуального риска заболевания злокачественным новообразованием превысила сигнальный уровень риска 1*10"4, что свидетельствует о существовании потенциальной опасности возникновения этой патологии у детей в связи с загрязнением атмосферного воздуха.

4. Установлено статистически достоверное повышение заболеваемости детского населения г. Омска болезнями крови и кроветворных органов, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, врожденными аномалиями (годовые темпы прироста более 17%). В период с 1990 по 2002 гг. наблюдался значительный и статистически достоверный рост заболеваемости детского населения г. Омска злокачественными новообразованиями. Наиболее высокие значения прироста онкологической заболеваемости наблюдались в 1990-1994 и 2000-2002 годах.

Причинами не достаточной эффективной деятельности общественного здравоохранения по сохранению здоровья детей, по мнению экспертов, следует считать недостаточный уровень материальное вознаграждение медицинских работников, дефицит квалифицированных врачебных кадров, слабая оснащенность детских ЛПУ современным диагностическим и лечебным оборудованием.

8. Предложенный комплекс рекомендаций по совершенствованию амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению крупного регионального центра позволит повысить эффективность охраны здоровья детей в условиях загрязнения окружающей среды.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Необходимой частью геоинформационной системы социально-гигиенического мониторинга на муниципальном уровне следует считать показатели доступности медицинской помощи в детских амбулаторно-поликлинических учреждениях:

• обеспеченность участковыми педиатрами (на 10000 детей)

• посещения детьми врачей всех специальностей в детских АПУ

• посещения детей на дому врачами всех специальностей;

• число детей, обследованных методами функциональной диагностики.

• перепрофилирование детских поликлинических отделений поликлиник для взрослого населения в детские поликлиники;

3. В рамках муниципальной подсистемы СГМ крупного регионального центра предлагается:

• медико-экологическое зонирование территории города по микрорайонам, обслуживаемых амбулаторно-поликлиническими учреждениями для взрослого населения и детского населения;

• сравнительный анализ показателей заболеваемости различных возрас-тно-половых групп населения (дети до года, дети до 14 лет), проживающих на территории микрорайонов с использованием статистической отчетности амбулаторно-поликлинических учреждений (формы №№ 12, 31).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Стороженко, Андрей Евгеньевич

1. Александрова Г.А. Медицинские аспекты состояния здоровья детей и подростков / Г.А. Александрова // Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи в XXI веке: Материалы Международного конгресса. Часть I. -М., 2004. С.53-55.

2. Алексеев Н.А. Анализ эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений / Н.А. Алексеев // Здравоохр. Российской Федерации. 2004. - №5,-С.8-11.

3. Андреева О.В. Экономические методы управления и их влияние на качество медицинской помощи в ЛПУ / О.В. Андреева // Экономика здравоохранения. 2002. - №7(65). - С. 13-15.

4. Анохин A.M. К вопросу о статусе медицинской социологии / A.M. Анохин // Философские проблемы биологии и медицины. М. , 1986.-С.26-31.

5. Антропогенные загрязнения и здоровье населения г. Владикавказа / С.Ч. Тезиева, Е.Г. Легостаева, Л.В. Цаллагова и др. // Материалы VIII Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей. М., 1996. -Т.1. - С. 184-189.

6. Аскаров А.Ф. Гигиенические основы охраны здоровья населения и оптимизации производственной и окружающей природной среды на территории нефтехимического комплекса: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1998.-40 с.

7. Велик Л.А. Гигиенические аспекты болезней органов дыхания населения промышленных центров Приморского края / Л.А. Велик: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Владивосток, 2003. - 25 с.

8. Беляев Е.Н. О санитарно-эпидемиологической обстановке в России / Е.Н. Беляев, А.А. Прохода // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1994. - № IN С. 23-26.

9. Беляев Е.Н. Опыт ведения социально-гигиенического мониторинга в России / Е.Н. Беляев, С.Г. Домнин, Н.Ю. Целыковская // Гигиена и санитария. 2004. №5. - С.6-9.

10. Беляев Е.Н. Совершенствование социально-гигиенического мониторинга (СГМ) в современных условиях / Е.Н. Беляев, С.Г. Домнин, К.П. Щербаков // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова. СПб, 2003.- № 1-2. - С. 11-16.

11. Берлянд М.Е. Современные проблемы атмосферной диффузии и загрязнения атмосферы / М.Е. Берлянд Л.: Гидрометеоиздат, 1975, - 448 с.

12. Боев В.М. Среда обитания и экологически обусловленный дисбаланс микроэлементов у населения урбанизированных и сельских территорий / В.М. Боев // Гигиена и санитария. 2002. - №5. - С. 3-8.

13. Борщу к Е.Л. Научное обоснование экономических методов управления рисками здоровью / Е.Л. Борщук: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. -Оренбург, 2002. 46 с.

14. Буштуева К.А. Методы и критерии оценки состояния населения в связи с загрязнением окружающей среды / К.А. Буштуева, И.Г. Слу-чанко М.: Медицина, 1979. - 160 с.

15. Величковский Б.Т. Реформы и здоровье населения страны (пути преодоления негативных последствий) /Б.Т. Беличковский. -М., 2001.-35 с.

16. Вирдосанидзе С.Л. Управление качеством лечебно-диагностического процесса с использованием медицинских стандартов (протоколов) / С.Л. Вирдосанидзе, А.И. Лихота //Экономика здравоохранения. 2000. -№2,3/43.-С. 10-14.

17. Волков А.Н. Факторы токсикогенетического риска-для подростков крупного промышленного центра / А.Н. Волков, В.Г. Дружинин // Гигиена4.и санитария. 2002. - №1. - С. 49-51. •

18. Вялков А.И. Управление качеством в здравоохранении// Проблемы управления здравоохранением / А.И. Вяялков. М., 2003. - №1(8). — С.5-13.

19. Гильденскиольд Р.С. Экологические факторы ухудшения демографической ситуации / Р.С. Гильденскиольд, И.Л. Винокур, О .В. Бобылева // Гигиена на рубеже XXI века: Материалы научно-практ. конф. / Под ред. А.И. Потапова. Ч. I.-Воронеж, 2002.-С. 112-117.

20. Гичев Ю.П. Теоретические аспекты экологии человека//Биологические: аспекты экологии человека: Сборник материалов. Всероссийской конференции) с межд. участием. Приложение к журналу «Экология человека» №4. -Том 1 - Архангельск, 2004. - С. 118-122

21. Голубева А.П. Научно-методические подходы к формированию организационных структур по клинико-экспертной деятельности / А.П. Голубева// Проблемы управления здравооранением. — 2003. №1(8). - С.26-29.

22. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2000 году // Здравоохранение Рос. Федерации. 2002. - № 3. -С. 8-15.

23. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2001 году // Здравоохранение Рос. Федерации. 2003; - № 5.1. С. 3-19.

24. Гребняк Н.П. Состояние здоровья детского населения мегаполиса / Н.П. Гребняк, С.В. Вытрищак // Гигиена и санитария. 2004. №2. - С.50-53.

25. Губернский Ю.Д. Системный подход к гигиенической оценке качества городской жилой среды / Ю.Д. Губернский, З.А. Скобарева, JI.H. Текшева: сб. науч. трудов НИИ ОКГ им. А.Н. Сысина М., 1987.-С. 17-26.

26. Гундаров И.А. Пробуждение: пути преодоления демографической катастрофы в России / И.А. Гундаров. М., 2001. - 352 с.

27. Демченко Т.А. Тенденции смертности в России девяностых город Т.А. Демченко // Социологические исследования. 2002. - № 10. - С. 109-113.

28. Димитриев Д.К. Влияние загрязнений атмосферного воздуха на частоту мертворождений в промышленном городе / Д.К. Димитриев //Гигиена и санитария. -2000. № 5. - С. 7-9.

29. Евдокимов Д.В. Теоретические и организационно-экономические основы управления качеством медицинской помощи в системе ОМС / Д.В. Евдокимов: Автореферат дисс. к.м.н./ С.-Пб., 1996. 26 с.

30. Егорова И.П. Состояние здоровья беременных женщин как отражение экологической ситуации / И.П. Дьякова // Здравоохранение Рос. Федерации. 1996. - № 3. - С. 31-32.

31. Забродин Н.А. Гигиенические основы охраны здоровья детей в районе размещения производства древесностружечных плит и при их применении / Н.А. Забродин: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Казань, 1998. - 22 с.

32. Загрязнение окружающей среды и врожденные пороки развития по материалам гигиенического мониторинга / Б .Я. Резник, И.П. Минков, В.Я. Прудкий и др. // Гигиена и санитария. 1992. - № 7-8. - С. 6-9.

33. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1998 году; Статистические материалы. -М., 1999. -211 с.

34. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1999 году: Статистические материалы. М., 2000. - 244 с.

35. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 2000 году: Статистические материалы.-М., 2001. 198 с.

36. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 2001 году: Статистические материалы М. - 2002. - 199 с.

37. Исидорович В.А. Хромато-масс-спектро-метрическое определение следов органических веществ в атмосфере / В.А. Исидорович, И.Г. Зенкевич. Л.: «Химия», 1982. - 136 с.

38. Карачевцева М.А. Методологические основы решения задач экспертизы КМП в совокупности случаев / М.А. Карачевцева, С.М. Михайлов, В.Ф. Чавпецов, Д.О. Левый// Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2003. - №1. - С.65.

39. Кику П.Ф. Оценка влияния загрязнения воздуха на заболеваемость органов дыхания в городах Приморского края / П.Ф. Кику, Л.К. Веремчук, Л.А. Велик //Гигиена и санитария. 2002. - № 1. - С. 19-22.

40. Колбенев Ю.Н. Обоснование гигиенических и эпидемиологических принципов организации и создания лечебно-профилактического комплекса для больных СПИД и ВИЧ-инфицированных лиц / Ю.Н: Колбенев: Ав-тореф. дис. . канд. мед. наук Омск, 1999.-21 с.

41. Комплексная гигиеническая оценка степени напряженности медико-экологической ситуации различных территорий, обусловленной загрязнением токсикантами среды обитания населения: Метод, рекомендации / Госкомсанэпиднадзор РФ. М., 1997. - 27 с.

42. Контроль качества в здравоохранении/ Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник. М.: ГООТАР-МЕД, 2002. - С. 387-402.

43. Косарев В.В. Загрязняющие факторы окружающей среды крупного промышленного центра /В.В. Косарев, И.И. Сиротко // Гигиена и санитария. -2002. -№ 1. С. 6-8.

44. Критерии оценки риска для здоровья населения приоритетных химических веществ, загрязняющих окружающую среду: Метод, рекомендации / НИИ ЭЧ и ГОС им. А.Н. Сысина РАМН, ММА им. И.М. Сеченова, Центр Госсанэпиднадзора в г. Москве. М., 2000. - 53 с.

45. Кутепов Е.Н. Особенности воздействия факторов окружающей среды на состояние здоровья отдельных групп населения / Е.Н. Кутепов, В.В. Вашкова, Ж.Г. Чарыева // Гигиена и санитария. 1999. - №6. - С. 13-17.

46. Кучеренко В.З., Мартыненко В.Ф. Информационные технологии качеством в управлении качеством медицинской помощи / В.З. Кучеренко, В.Ф. Мартыненко //Общественное здоровье, управление здравоохранением и подготовка кадров. М., 2002. - С. 194-196.

47. Кучма В.Р. Проблемы мониторинга состояния здоровья детского населения в связи с факторами окружающей среды / В.Р. Кучма // Гигиена и санитария. 1993. - № 11. - С. 4-7.

48. Кучма В.Р. Физическое развитие детей и подростков на современном этапе / В.Р. Кучма // Здоровье населения и среда обитания: информационный бюллетень. 1998. №8. - С. 4-5.

49. Лаврова Ю.А. Организация контроля качества оказания медицинской помощи в системе ОМС / Ю.А. Лаврова // Проблемы управления здравоохранением. -М., 2003. №1(8). - С.44-48.

50. Лебедева Т.М. Научно-методическое и критериальное обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения урбанизированного региона / Т.М. Лебедева: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1998. -42 с.

51. Логвиненко И.А. Экспертная оценка качества амбулаторной помощи сельскому населению / И.А. Логвиненко, Т.А. Бансан, В.Г. Лахтионов // Советское здравоохранение.-1991 .-№2.-С.21 -23.

52. Лысенко А.И. Роль социальных и биологических факторов в формировании состояния здоровья детей дошкольного возраста / А.И. Лысенко // Гигиена и санитария. 2002. - № 3. - С. 46-48.

53. Маймулов В.Г. Гигиеническая оценка влияния химического загрязнения окружающей среды мегаполиса на состояние здоровья детей / В.Г. Маймулов, Н.А. Пащюк, Г.А. Баскович // Гигиена и санитария. 2004. №2. -С.31-33.

54. Маймулов В.Г Основы системного анализа в эколого-гигиенических исследованиях / В.Г. Маймулов, С.В. Нагорный, А.В. Шабров СПб.: СПб ГМА им. И.И. Мечникова, 2001. - 420 с.

55. Малета Ю.С. Математические методы статистического анализа в биологии и медицине / Ю.С. Малета, В.В. Тарасов. Издательство МГУ. - М., 1981.- 176 с.

56. Малета Ю.С. Непараметрические методы статистического анализа в биологии и медицине / Ю.С. Малета, В.В. Тарасов. Издательство МГУ.-М., 1982. - 176 с.

57. Мамчик Н.П. Формирование загазованности атмосферного воздуха в городе Воронеже / Н.П. Мамчик // Гигиена на рубеже XXI века: Материалы научно-практ. конф. / Под ред. А.И. Потапова.- Ч. I.-Воронеж, 2002.-С. 212-216.

58. Медик В.А. Экспертная оценка стационарной помощи больным / В.А. Медик // Советское здравоохранение.-1991.№2.-С.24-29.

59. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи /О.П. Щепин, В.И. Стародубов, A.JI. Линденбратен, Г.И. Галанова.-М.: -Медицина, 2002.-176 с.

60. Миняев В.А. К вопросу о повышении качества амбулаторно-поликлинической помощи / В.А. Миняев, В.П. Румянцева, С.А. Ходосе-вич// Проблемы оценки качества медицинской помощи. Вып.* 2. Сб. на-учн.работ. С.-Пб, 1998. - С.249-252.

61. Михайлов С.М. Научно-практическое обоснование процесса непрерывного улучшения качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения / С.М. Михайлов. Автореферат дисс. д.м.н. - С/Пб. - 2004. - 48 с.

62. Михайлов С.М. Организационно-правовое обеспечение системы управления КМП / С.М. Михайлов, М.А. Карачевцева, В.Ф. Чавпецов, П.В. Гуринов // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2003. - №1. -С. 78.

63. Муравьева М.М. Медико-экономическая экспертиза качества оказания медицинской помощи/ Муравьева М.М. // Проблемы управления здравоохранением. М., 2003. - №1(8). - С.41-44.

64. Некоторые подходы к оценке качества лечебно-диагностического процесса / В.З. Кучеренко, Е.П. Яковлев, Ю.Н. Кудрявцев, А.С. Трофимов // Проблемы управления здравоохранением. М., 2003. - №1(8). - С. 13-18.

65. Некоторые эколого-гигиенические аспекты здоровья дошкольников промышленного города / Е.Н. Котышева, М.Ю. Болотская, B.C. Кошкина и др. // Гигиена и санитария. 2004. №4. - С.55-60.

66. О развитии человеческого потенциала в Российской федерации за 1999 год: Доклад / Под ред. Ю.Е. Федорова. М.: Изд-во «Права человека», 1999.- 176 с.

67. О развитии человеческого потенциала в Российской федерации за 2001 год: Доклад / Под ред. С.Н. Бобылева. М.: Изд-во «Интер-диалект», 2002.- 120 с.

68. О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 1993 г.: Национальный доклад // Здравоохранение Рос. Федерации. -1995.-№4.-С. 11-14. .

69. О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2002 г.: Государственный доклад. -М., 2003. 221 е.

70. О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1992 году: Госуд. доклад // Здравоохранение Рос. Федерации. 1994. - № 5. - С. 4-9.

71. О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2000 году. : Госуд. доклад. М.: Геотар-Мед. - 2001. - 102 с.

72. О состоянии и об охране окружающей среды Российской Федерации в 2002 году. : Госуд. доклад. М.: - 2003. - 479 с.

73. Овчаренко С.А. К методике комплексного изучения медико-социальных причин инвалидности с детства / С.А. Овчаренко, B.C. Швецова, Т.М. Полякова Т.М. // Здравоохранение Рос. Федерации. 1994. - № 5. - С. 25-26.

74. Окружающая среда и здоровье: подходы к оценке риска / Под. ред. А.П. Щербо. СПб.: СПбМАПО, 2002. - 376 с.

75. Онищенко Г.Г. О реализации Федерального закона от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» и мерах по совершенствованию его применения / Г.Г. Онищенко // Гигиена и санитария. 2004. №1. - С.3-5.

76. Онищенко Г.И. Стратегия обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия в условиях социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2010 г. / Г.И. Онищенко // Гигиена и санитария. 2002. - № 2. - С. 3-14.

77. Основные показатели медицинского обеспечения населения и деятельности учреждений здравоохранения за 1993-1994 гг. Омск, 1995. - 113 с.

78. Основные показатели медицинского обеспечения населения и деятельности учреждений здравоохранения за 1999-2000 гг.- Омск, 2001. 113 с.

79. Основные показатели медицинского обеспечения населения города Омска и деятельности 'муниципальных учреждений здравоохранения в 2002 году Омск, 2003. - 103 с.

80. Основы стандартизации в здравоохранении в условиях ОМС (Учебное пособие)/ Под ред. В.З. Кучеренко, А.И. Вялкова, П.А. Воробьева. М.: ММА им. И.М.Сеченова, Федеральный фонд ОМС, 2000. 392 с.

81. Особенности физического развития и здоровья учащихся школ Москвы / М.В. Антропова, Г.В. Бородкина, JI.M. Кузнецова и др. // Здравоохранение Рос. Федерации. 1995. -№1. - С. 23-25.

82. Основы оценки риска для здоровья населения воздействия химических веществ, загрязняющих ^окружающую среду / Г.Г. Онищенко, С.М. Новиков, Ю.А. Рахманин и др. // Под ред. Ю.А. Рахманина, Г.Г. Онищенко. -М., 2002.-408 с.

83. Оценка риска, обусловленного загрязнением окружающей среды, здоровью населения в городе Орске / Л.Г. Коныпина, М.В. Сергеева, Л.Л. Липанова, А.В. Сологин // Гигиена и санитария. 2004. №2. - С.22-24.

84. Оценка экологического состояния территории и здоровья населения города Омска: Пояснительная записка. Омск, 1996.

85. Пажес Ж.П. Конфликты и общественное мнение / Ж.П. Пажес // Социологические исследования. 1991 г. - №7. - С.112 - 115.

86. Паранько Н.М. Гигиеническая характеристика загрязнения тяжелыми металлами окружающей среды промышленного региона и иммунный статус детей / Н.М. Паранько, Н.И. Рублевская // Гигиена и санитария. 1999. - №2. - С. 51-54.

87. Пивкин В.М., Пивкин Д.В. Квалиметрия / В.М. Пивкин, Д.В. Пивкин // Гигиена и санитария. 1987. - №2. - С. 37 - 42.

88. Пинигин М.А. Гигиенические основы оценки суммарного загрязнения атмосферного воздуха населенных мест / М.А. Пинигин // Гигиена и санитария. 1993. - № 7: - С. 4-8.

89. Пискунов В.А. О теории и практики инфраструктурной перестройки целостной системы общественного здравоохранения / В.А. Пискунов // Советская медицина. 1991. - №6. - С. 38 - 41.

90. Платунин А.В. Комплексная оценка риска здоровью в городских районах эколого-гигиенического неблагополучия / А.В. Плату нин: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1999. - 23 с.

91. Плохинский Н.А. Биометрия / Н:А. Плохинский. М.: Издательство МГУ, 1970.-367 с.

92. Покровский В.И. Состояние здоровья нации в условиях перехода Российской Федерации к устойчивому развитию / В.И. Покровский, О.П. Щепин // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1995. - № 5.-С. 8-13.

93. Попкова, JI.B. Научное обоснование комплексной системы профилактики врожденных пороков развития в регионе экологического неблагополучия / Л.В. Попкова: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Кемерово, 2004. -24 с.

94. Применение направленного отбора контингентов для количественной оценки влияния факторов окружающей среды на здоровье населения / И.Р. Голубев, Д.П. Глотова, Д.И. Дубинская, В.А. Ширинский. // Гигиена и санитария, 1979. № 12. - С.6-11.

95. Прусакова А.В. Особенности состояния здоровья детей при диффузном увеличении щитовидной железы в условиях антропогенного загрязнения / А.В. Прусакова, Н.И. Маторова, В.М. Прусаков // Гигиена и санитария. 2004. -№1.-С.40-46.

96. Расчет доз при оценке риска многосредового воздействия химических веществ: Метод, рекомендации / НИИ ЭЧ и ГОС им. А.Н. Сысина РАМН, ММА им. И.М. Сеченова, Консультационный Центр по оценке риска, Центр Госсанэпиднадзора в г. Москве. М., 2000. - 33 с.

97. Ретроспективная медико-демографическая оценка формирования здоровья населения Алтайского края в 1991-1995 гг. / В.Б. Колядо, С.В. Плу-гин, В.Д. Суржиков и др. Новокузнецк, 1999. - 210 с.

98. Роль тяжелых металлов в возникновении репродуктивных нарушений / Н.М. Паранько, Э.Н. Белицкая, Т.Д. Землякова и др. // Гигиена и санитария. -2002. № 1.-С. 28-30.

99. Роль экологических факторов в формировании заболеваемости и специфического иммунитета у детей / H.JI. Вишневская, JI.C. Коровка, И.В. Фельдблюм и др. // Материалы VIII Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей. М., 1996. -Т.1.- С. 110-112.

100. Савин В.П. Гигиенические аспекты здоровья детей, проживающих в районах с развитой газохимической промышленностью (Обзор) / В.П. Савин, Н.П. Сетко // Гигиена и санитария. 1996. - № 4. - С. 24-27.

101. Савинов Е.Д. Особенности инфекционной патологии у детей в условиях техногенного загрязнения атмосферного воздуха / Е.Д. Савинов, С.В. Ильина, В.Т. Киклевич // Гигиена и санитария. 2000. - №1. - С. 31-33.

102. Связь загрязнения почв тяжелыми металлами и здоровья детей Томска / С.Б. Нарзулаев, Г.П. Филиппов, М.Ф. Савченков и др. // Гигиена и санитария. 1995. - № 4. - С. 16-19.

103. Сердюковская Г.Н. Гигиенические проблемы охраны здоровья подросткового поколения / Г.Н. Сердюковская // Гигиена и санитария. 1992. -№ 4. - С. 24-28.

104. Семенов В.Ю. Некоторые итоги развития системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации / В.Ю. Семенов // Здра-воохр. Российской Федерации. 2002. - №3-8.

105. Сидоренко Г.И. Методология изучения состояния здоровья населения / Г.И. Сидоренко, Е.Н. Кутепов // Гигиена и санитария. 1998. - № 4. - С. 35-37.

106. Силанов А.А. Оценка риска онкологической заболеваемости населения Ивановской области / А.А. Силанов: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 2000. 20 с.

107. Смертность населения Российской Федерации. 2002 год: Статистические материалы. М., 2003.- 187 с.

108. Современное состояние социологических исследований в медицине и здравоохранении / Т.А. Субирина, Е.Н. Индейкин, О.А. Гусева, Г.М. Баре-кова: обзоры Союзмединформ. -Медицина и здравоохранение,вып.2.-М.,1990.-78 с

109. Состояние окружающей природной среды Омской области в 1996 году: Доклад / Государственный комитет по охране окружающей среды Омской области. Омск, 1997.

110. Состояние окружающей природной среды Омской области в 1997 году: Доклад / Государственный комитет по охране окружающей среды Омской области. Омск, 1998.

111. Состояние окружающей природной среды Омской области в 1998 году: Доклад / Государственный комитет по охране окружающей среды Омской области. Омск, 1999.

112. Состояние окружающей природной среды Омской области в 1999 году: Доклад / Государственный комитет по охране окружающей среды Омской области. Омск, 2000.

113. Состояние окружающей природной среды Омской области в 2000 году: Доклад / Комитет природных ресурсов по Омской области. Омск, 2001.

114. Состояние окружающей природной среды Омской области в 2002 году: Доклад. Комитет природных ресурсов по Омской области. - Омск, 2003. -250 с.

115. Состояние окружающей природной среды Омской области в 2003 году: Доклад. Комитет природных ресурсов по Омской области. - Омск, 2004. -316с.

116. Социально-значимые заболевания населения России в 2002 году: статистические материалы. М., 2003. - 223 с.

117. Статистическая классификация болезней, травм и причин смерти (МКБ-9). М., 1984. - 79 с.

118. Студеникин М.Я. Экология и здоровье детей / М.Я. СтуДеникин, Шу-рыгин В.К., Н.Б. Рудченко / Под ред. М.Я. Студеникина, А.А. Ефимовой. -М., 1998.-С. 66-92.

119. Сухачев Е.А. Влияние загрязнителей атмосферного воздуха на развитие аллергического ринита / Е.А. Сухачев: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-М., 1999.-20 с.

120. Технологические основы обеспечения высоких показателей качества медицинской помощи / М.А. Хуторской, В.Ф. Мартыненко // Проблемы управления здравоохранением. М., 2003. - №1(8). - С.21-24.

121. Тишук Е.А. Особенности обращаемости за медицинской помощью в современных условиях / Е.А. Тишук // Здравоохранение Рос. Федерации. 2002. - № 1. - С. 25-26.

122. Транковская JI.B. Роль дисбаланса химических элементов в формировании нарушений здоровья детей / JI.B. Транковская: Автореф. дис. . д-ра мед. наук Владивосток, 2004.-47 с.

123. Управление качеством медицинской помощи// Управление здравоохранением: Учебник / Под ред. В.З.Кучеренко. М.: ТЕИС, 2001, - 448 с.

124. Фазлеева JI.K. Эпидемиология врожденных пороков развития в регионах республики Татарстан / JI.K. Фазлеева, JI.X. Вафин // Материалы международной науч.-практ. конф. «Загрязнение окружающей среды и здоровье населения». Смоленск, 1999. - С. 59.

125. Харченко В.И. Основные направления снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в России / В.И. Харченко, Е.В. Куперберг, Н.И. Осипов // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1996. - № 3. - С. 3-7.

126. Царик Г.Н. Принципиальные аспекты управления качеством медицинской помощи / Г.Н. Царик // Управление качеством медицинской помощи в Рос. Федерации.- М.- 1997

127. Целыковская Н.Ю. Социально-гигиенические факторы и здоровье детей / Н.Ю. Целыковская // Гигиена и санитария. 2001. - № 2. - С. 5860.

128. Цикина JT.B. Совершенствование контроля качества медицинской помощи в условиях реформирования здравоохранения крупного города / JT.B. Цикина: Автореферат дисс. к.м.н. Оренбург, 1997. - 23 с.

129. Чавпецов В.Ф. Гарантии качества медицинской помощи в системе ОМС / В.Ф. Чавпецов, Н.Б. Перепеч, С.М. Михайлов, М.А. Куликова: Метод. пособие. Тольятти, 1996. - 88 с.

130. Чавпецов В.Ф. Экспертиза качества медицинской помощи в совокупности случаев / В.Ф. Чавпецов, Д.О. Левый, С.М. Михайлов //Здравоохранение. 2003. - №7. - С. 167-177.

131. Чавпецов В.Ф Основы экспертизы КМП и автоматизированная технология его оценки /В.Ф. Чавпецов, Н.Б. Перепеч, С.М. Михайлов и др. : Метод, пособие. С. - Пб, 1994. - 42 с.

132. Черепов В.М. Научные основы управления системой гигиенической безопасности Российской Федерации в условиях реформирования здравоохранения / В.М. Черепов: Автореф. дис. . д-ра мед. наук М., 2000.-42 с.

133. Чурьянова М.И. Состояние здоровья школьников и факторы его формирующие / М.И. Чурьянова, И.И. Круглова // Здравоохранение Рос. Федерации. 1994. - № 4. - С. 25-28.

134. Шарафутдинов А.Я. Оптимизация среды обитания и охрана здоровья населения в районах размещения нефтеперерабатывающих и нефтехимических комплексов / А.Я. Шарафутдинов: Автореф. дис. . канд. мед. наук- Оренбург, 1996.-21 €.

135. Ширинский В.А. Гигиеническая оценка формирования здоровья населения крупного административно-хозяйственного центра в условиях меняющейся социально-экономической ситуации / В.А. Ширинский: Автореф. дис. д-ра мед. наук.- Санкт-Петербург, 2003.-41 с.

136. Ширинский В.А. Интегральная оценка состояния функциональных систем- организма / В.А. Ширинский, 3.3. Брускин // Гигиена и санитария. 1979. - № 8.- С. 32 -36.

137. Ширинский В.А. О мониторинге загрязнения атмосферного воздуха в г. Омске / В.А. Ширинский, В.П. Христолюбов, Ж.В. Гудинова // Вестник Межрегиональной Ассоциации «Здравоохранение Сибири». Новосибирск, 2001. - № 3. - С. 57-58.

138. Ширинский В.А. Основные тенденции в состоянии здоровья населения крупного регионального центра / В.А. Ширинский // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова. -СПб, 2003. № 1-2. - С. 20-23.

139. Щепин О.П. Современное состояние и тенденции заболеваемости населения Российской Федерации / О.П. Щепин, Е.И. Тишук // Здравоохранение Рос. Федерации. -2001. № 6. - С. 3-7.

140. Якутина Е.В. Ртуть и мышьяк в продуктах питания населения г. Омска

141. Е.В. Якутина, А.К. Новикова // Проблемы профилактической медицины: Материалы к 4-й региональной научно-практ. конф. «Вопросы медицинской профилактики и здоровье человека в Сибири». Омск, 1997. - С. 157159.

142. Becker N. Cumulative danger models in cancer epidemiology: Application to human incidence and mortality data / N. Becker // Arch. Environ. Health. -1989. Vol. 44, № 4. - P. 260-266.

143. Brown L.M. Lung cancer in relation to environmental pollutants emitted from industrial sources / L.M. Brown, L.M. Pottern, W.J. Blot // Environ. Res. -1984. Vol. 34, № 2. - P. 250-261.

144. Cancer statistics review: 1973-1989 / Ed. by B.A. Miller, L.G. Ries, B.F.

145. Hankey et. al. Bethesda, MD: National Cancer Institute, 1992. - NIH publication № 922789.

146. Donabedian A. Evaluation the quality of medical care// Milbank Memorial Fund quarterly, 44-1966.

147. Donabedian A. The definition of quality and approaches to its assessment.-An Arbour, Health Administration Press,-1980.

148. Donabedian A. The seven pillars of quality// Archives of Patology and Laboratory Medicine.-1990.

149. Goldsmith J. The urban factor in lung cancer: smoking, industrial exposures and air pollutions as possible explanations / J. Goldsmith // J. Environ. Pathol. Toxicol. 2000. - № 3. - P. 205-217.

150. Perchagen G. Epidemilogical evidence on air pollution and human cancer / G. Perchagen, L. Simonato. New York, 1990. - P. 63-74.

151. Zonderman A. Depression as a risk for cancer morbidity and mortality in a nationally representative sample / A. Zonderman, P. Costa, R. McCrae // JAMA. 1989. - Vol. 262. -№9.-P. 1191-1195.

152. Рис. 2.1. Стационарные пункты наблюдения за загрязнением атмосферного воздуха г. Омска

153. Возможность использования информации формы № 30 для оценки доступности амбулаторной медицинской помощи для детей

154. Уровни: Показатели: Город в целом Поликлиника больницы Детская поликлиника Детское поликлиническое отделение

155. Обеспеченность медицинскими спец иалистами:1. Врачей (всего) X1. Гематологи X1. Врачи-функционалисты X

156. Педиатры участковые X X X X1. Детские эндокринологи X1. Психиатры детские X1. Физиотерапевты X1. Статистики X1. Аллергологи X1. Физиотерапевты X1. Педиатры всего X X1. Детские хирурги X X1. Офтальмологи X1. Неврологи X

157. Врачи клин. лаб. диагностики X

158. Ср.медицинский персонал X

159. Посещения детских амбулаторно-поликлинических учреждений1. Врачи, всего X X X X1. Педиатры, всего X X X X

160. Педиатры участковые X X X X

161. Врачи, всего (на дому) X X X X

162. Педиатры, всего (на дому) X X X X

163. Педиатры участ. (на дому) X X X X

164. Деятельность физиотерапевтических отделений

165. Число детей, закончивших физиотерапевтическое лечение X X X X

166. Число отпущенных процедур X X

167. Ультразвуковые исследования X

168. Показатели: Город в целом Поликлиника больницы Детская поликлиника Детское поликлиническое отделение5. Деятельность лабораторий

169. Все виды исследований X X

170. Биохимические исследования ■ X X

171. Гематологические исследования X X

172. Иммунологические исследования X X

173. Деятельность отделений функциональной диагностики

174. Обследовано детей до 14 лет X X X X1. Сделано исследований X X1. Уважаем(ая) ый коллега!

175. Для решения поставленной задачи требуется привлечение компетентных и квалифицированных специалистов в качестве экспертов по данной проблеме, к которым мьт относим и Вас.

176. Стаж работы в этой должности:21. До 5 лет22. От 5 до 10 лет23. От 10 до 15 лет24. От 15 до 20 лет25. Более 20 лет

177. Основной профиль Вашей деятельности:

178. Организация здравоохранения (общественное здоровье)32. Педиатрия33. Другой (укажите) !

179. Наличие квалификационной категории:41. Высшая категория42. Первая категория43. Вторая категория44. Отсутствие категории

180. Научно-исследовательская работа (если ДА, то сделайте отметку)

181. Вы занимаетесь научно-практической работой

182. Вы имеете научную степень?

183. У Вас имеются научные публикации по профилю Вашей деятельности в течение последних 5 лет?54. Другое (укажите)

184. Э К С П Е Р Т.Н Ы И Л И С Т

185. Укажите (в порядке значимости) классы болезней, по которым отмечаетсянаиболее высокий рост заболеваемости детского населения г. Омска в 1997-2001'гг.:п.п. Балл Классы болезней:11. Все болезни12. Болезни органов дыхания

186. Болезни органов пищеварения

187. Болезни кожи и подкожной клетчатки

188. Болезни мочеполовой системы

189. Болезни крови и кроветворных органов17. Врожденные аномалии18. Другое (укажите)

190. Оцените роль следующих факторов в формировании негативных тенденций в заболеваемости детей в возрасте ДО Ъ года

191. Биологические (наследственность и др.)

192. Социально-экономические (условия жизни, качество питания, др.)

193. Условия труда женщины до и во время беременности

194. Качество специализированной медицинской помощи в г. Омске

195. Загрязнение окружающей среды в г. Омске

196. Патология перинатального периода

197. Недостаточный уровень профилактической работы (пропаганда здорового образа жизни, мероприятия по планированию семьи, др.)

198. Большая (по сравнению с общероссийским уровнем) доступность медицинской помощи для детского населения-

199. Другое (укажите и оцените)

200. Оцените роль следующих факторов в формировании негативных*тенденций в заболеваемости детского населения г. Омска (до 14'лет)

201. Биологические (возраст, состояние здоровья родителей, наследственность и др.)

202. Патология беременности и родов

203. Социально-экономические (условия жизни, качество питания, др.)

204. Условия воспитания и обучения в дошкольных и общеобразовательных учреждениях г. Омска

205. Качество медицинской помощи детям в г. Омске

206. Загрязнение окружающей среды в г. Омске

207. Вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики)

208. Большая (по сравнению с общероссийским уровнем) доступность медицинской помощи для детского населения

209. Другое (укажите и оцените)t . Оцените эффективность муниципальной системы здравоохранения по профилактике заболеваемости детского населения41. Эффективная42. Недостаточно эффективная43. Неэффективная44. Другое (укажите)

210. Оцените роль перечисленных ниже факторов в формировании негативных тенденций в состоянии здоровья детского населения г. Омска

211. Слабая материально-техническая база ЛПУ

212. Недостаточная оснащенность ЛПУ современным лечебно-диагностическим оборудованием

213. Дефицит квалифицированных врачей

214. Недостаточное развитие специализированной медицинской помощи детям

215. Дефицит специалистов со средним специальным образованием

216. Низкая заработная плата медицинских работников

217. Слабая проработка управленческих решений- и проводимых организационных мероприятий в сфере охраны материнства и детства

218. Отсутствие мониторинга эффективности управленческих решений и организационных мероприятий в сфере охраны материнства и детства

219. Другое (укажите и оцените)

220. Оцените мероприятия, которые могли бы улучшить ситуацию в сфере охраны материнства и детства в г. Омске

221. Существенное улучшение оснащения ЛПУ современным лечебно-диагностическим оборудованием и фармацевтического обеспечения

222. Улучшение качества подготовки и переподготовки специалистов

223. Развитие системы специализированной медицинской помощи детскому населению

224. Повышение заработной платы медицинских работников

225. Улучшение экологической ситуации в г. Омске

226. Развитие программы скриннинговых обследований

227. Профилактическая работа (пропаганда здорового образа жизни, планирование семьи, профилактика наркомании, алкоголизма, курение, др.)

228. Целенаправленная работа с группами риска (мониторинг здоровья, профилактическое лечение, лечебно-профилактическое питание, скриннинговые обследования, санитарно-просветительная работа, др.)

229. Оснащение детских поликлиник компьютерной системой мониторинга качества лечебно-диагностического процесса

230. Динамический контроль (мониторинг) эффективности принимаемых управленческих решений в сфере охраны материнства и детства

231. Другое (укажите и оцените)

232. Р о ю 5 cd Оч Е ПК среднегодовые, мг/м3 ч « 3 JT1 pa м cd

233. Среднесуточное поступление вещества в организм ребенка ингаляционным путем (мг/день)

234. Вредные вещества Наблюдаемый период Средне-многолетнее1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

235. Аммиак 0,986 0,414 0,300 0,311 0,438 0,317 0,317 0,467 0,483 0,370 0,300 0,428

236. Ацетальдегид 0,120 0,165 0,208 0,401 0,219 0,310 0,252 0,208 0,200 0,403 0,460 0,268

237. Ацетон 0,100 0,100 0,200 2,680 0,200 0,876 0,300 0,200 0,200 0,410 0,300 0,506

238. Бензол 0,250 0,200 0,500 0,621 0,634 0,634 0,634 1,160 1,120 0,778 0,300 0,621

239. Диоксид азота 0,256 0,289 0,278 0,245 0,310 0,300 0,257 0,300 0,383 0,342 0,200 0,287

240. Диоксид серы 0,067 0,089 0,078 0,081 0,056 0,050 0,043 0,050 0,171 0,041 0,010 0,067

241. Оксид азота 0,500 0,300 0,300 0,234 0,367 0,225 0,250 0,400 0,375 0,563 0,200 0,338

242. Оксид углерода 20,83 20,00 20,00 23,92 20,00 14,00 11,43 10,00 10,00 15,24 20,00 16,86

243. Пыль 1,333 1,250 1,250 1,265 0,909 1,000 1,000 1,000 1,000 1,140 1,000 1,104

244. Сажа 0,333 0,300 0,317 0,318 0,233 0,233 0,500 0,272 0,150 0,171 0,100 0,266

245. СЖК 0,656 0,600 0,050 0,656 0,656 0,656 0,656 0,656 0,656 0,656 0,650 0,595

246. Толуол 0,000 0,000 0,000 0,454 0,239 0,239 0,239 0,239 0,239 0,149 0,000 0,163

247. Фенол 0,027 0,030 0,030 0,032 0,032 0,022 0,023 0,012 0,013 0,016 0,012 0,023

248. Формальдегид 0,154 0,139 0,143 0,179 0,151 0,152 0,178 0,160 0,123 0,233 0,110 0,157

249. Хлористый водород 0,557 0,743 1,043 0,877 1,014 0,700 0,500 0,700 0,580 0,233 0,400 0,668

250. Этилбензол 0,075 0,025 0,100 0,184 0,100 0,100 0,100 0,440 0,400 0,265 0,075 0,169

251. Среднесуточная потенциальная доза химических веществ поступление вещества в организм ребенкаингаляционным путем (мг/день/кг)

252. Вредные вещества Наблюдаемый период Средне-многолетняя1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

253. Аммиак 0,066 0,028 0,02 0,021 0,029 0,021 0,021 0,0311 0,0322 0,0247 0,02 0,029

254. Ацетальдегид 0,008 0,011 0,014 0,027 0,015 0,021 0,017 0,0139 0,0133 0,0269 0,0307 0,018

255. Ацетон 0,007 0,007 0,013 0,179 0,013 0,058 0,02 0,0133 0,0133 0,0273 0,02 0,034

256. Бензол 0,017 0,013 0,033 0,041 0,042 0,042 0,042 0,0773 0,0747 0,0519 0,02 0,041

257. Диоксид азота 0,017 0,019 0,019 0,016 0,021 0,02 0,017 0,02 0,0255 0,0228 0,0133 0,019

258. Диоксид серы 0,004 0,006 0,005 0,005 0,004 0,003 0,003 0,0033 0,0114 0,0027 0,001 0,004

259. Оксид азота 0,033 0,02 0,02 0,016 0,024 0,015 0,017 0,0267 0,025 1 0,0375 0,0133 0,023

260. Оксид углерода 1,39 1,33 1,33 1,59 1,33 0,93 0,76 0,67 0,67 1,02 1,33 1,12

261. Пыль 0,089 0,083 0,083 0,084 0,061 0,067- 0,067 0,0667 0,0667 0,076 0,0667 0,074

262. Сажа 0,022 0,02 0,021 0,021 0,016 0,016 0,033 0,0181 0,01 0,0114 0,0067 0,018

263. СЖК 0,044 0,04 0,003 0,044 0,044 0,044 0,044 0,0437 0,0437 0,0437 0,0433 0,040

264. Толуол 0 0 0 0,03 0,016 0,016 0,016 0,0159 0,0159 0,0099 0 0,011

265. Фенол 0,002 0,002 0,002 0,002 0,002 0,001 0,002 0,0008 0,0009 0,0011 0,0008 0,002

266. Формальдегид 0,01 0,009 0,01 0,012 0,01 0,01 0,012 0,0107 0,0082 0,0155 0,0073 0,010

267. Хлористый водород 0,037 0,05 0,07 0,058 0,068 0,047 0,033 0,0467 0,0387 0,0155 0,0267 0,045

268. Этилбензол 0,005 0,002 0,007 0,012 0,007 0,007 0,007 0,0293 0,0267 0,0177 0,005 0,011

269. Потенциал неканцерогенной опасности химических веществ, поступающих в организм детей г. Омскаингаляционным путем с атмосферным воздухом

270. Вредные вещества Наблюдаемый период Среднемно го летний1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Потенциал Ранг

271. Ацетальдегид 6 8,25J 10,4 20,05 10,95 15,5 12,6 10,4 10 20,15 23 13,39 1

272. Формальдегид 5,13 4,63 4,77 5,97 5,03 5,07 5,93 5,33 4Д 7,77 3,67 5,22 2

273. Этилбензол 1,88 0 2,5 4,6 2,5 2,5 2,5 11 10 6,63 1,88 4,18 3

274. Пыль 2,67 2,5 2,5 2,53 1,82 2 2 2 2 2,28 2 2,21 4

275. Сажа 2,22 2 2,11 2,12 1,55 1,55 3,33 1,81 1 1Д4 0 1,71 5

276. Хлористый водород 1,39 1,86 2,61 2,19 2,54 1,75 1,25 1,75 . 1,45 0 1 1,62 6

277. Оксид углерода 1,74 1,67 1,67 1,99 1,67 1Д7 0 0 0 1,27 1,67 1,17 7

278. Аммиак 2,47 0 0 1,04 1,06 1,06 1,06 1,93 1,87 1,3 0,8 1,14 9

279. Бензол 0 1 0 1,09 1,09 1,09 1,09 1,09 1,09 1,09 0,7 0,85 10

280. СЖК 1,09 0 0 3,83 0 1,25 0 0 0 0 1,2 0,67 10

281. Ацетон 0 1,04 0 0 1Д 0 0 1,17 1,21 0 0 0,41 8

282. Фенол 0 1 1 1,07 1,07 0 0 0 0 0 0,3 0,40 10

283. Суммарный 24,59 23,95 27,56 46,48 30,38 32,94 29,76 36,48 32,72 41,63 36,22 32,97

284. Индивидуальный канцерогенный риск для детского населения г. Омска в связи с химическим загрязнением атмосферного воздуха в 1992-2002 гг.

285. Вредные вещества Наблюдаемый период Средне1992 1993 1994 1995 1996 1997 J 998 1999 2000 • 2001 2002 многолетний

286. Ацеталь-дегид 1,4* Ю"4 1,9*10-* 2,4* Ю-4 2,6* 10"4 2,5*10"* 3,5* 10"4 2,9*10"* 2,4*10"* 2,4*10"* 2,1*10"* 2,3*10"* 2,4*10"4

287. Бензол 5,1*10"* 5,1*10"* 5,8*10"* 5,2*10"* 5,7* 10"4 5,7*10-* 5,7*10"* 6,9*10"4 5,4* 10"* 5,4*10"* 5,4*10"* 5,6*10"*

288. Формальдегид 3,6*10-* з,б*ю"* 3,8*10"* 3,8*10"* 3,4*10-* 3,5*10-* 3,3*10"* 3,0*10"* 3,5*10"* 3,0*10"* 1,4*10"* 3,3*10"*

289. Сумма 1,0*10"3 1,0*10"3 1,2* Ю-3 1,2* Ю-3 1,2*10"3 1,3*10"3 1,2*10"3 1,2*10"3 1,1*10"3 1,1*10"3 0,9*10"3 1,1*10"3

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Экологические и медицинские аспекты формирования здоровья детского населения крупного регионального центра

Автореферат диссертации по медицине на тему Экологические и медицинские аспекты формирования здоровья детского населения крупного регионального центра

Оглавление диссертации Стороженко, Андрей Евгеньевич :: 2004 :: Омск

Введение диссертации по теме "Гигиена", Стороженко, Андрей Евгеньевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Экологические и медицинские аспекты формирования здоровья детского населения крупного регионального центра"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Стороженко, Андрей Евгеньевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций