Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Эффективность современных методов диагностики и лечения в комплексной реабилитации пациентов с аномалиями положения и сроков прорезывания постоянных зубов

На правах рукописи

ВАКУШИНА Елена Анатольевна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С АНОМАЛИЯМИ ПОЛОЖЕНИЯ И СРОКОВ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ООЗОЬ^э 1 А х

Волгоград - 2007

003065111

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Брагин Евгений Александрович доктор медицинских наук, профессор Дмитриенко Сергей Владимирович

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Щербаков Анатолий Сергеевич доктор медицинских наук, профессор Скорикова Людмила Анатольевна доктор медицинских наук, профессор Кибкало Анатолий Павлович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко»

Защита состоится « '» октября 2007 года в ' ' часов на заседании диссертационного Совета Д 208.008.03 по присуждению ученой степени доктора (кандидата) медицинских наук при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.)

Автореферат разослан <_> августа 2007 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования:

Аномалии положения и нарушения сроков прорезывания постоянных зубов приводят к морфологическим, функциональным и эстетическим нарушениям челюстно-лицевой области, и отражаются на деятельности других органов и систем организма (Т.С. Будкова с соавт. 1997; К.Г. Пономарева, 2000; Ф.Я. Хорошилкина, Л.С. Персии, В.П. Окушко-Калашникова, 2004). Основными причинами аномалий положения и сроков прорезывания постоянных зубов являются их неправильная закладка, задержка смены и преждевременное удаление молочных зубов, врожденная патология челюстно-лицевой области, наличие сверхкомплектных зубов, воспалительные процессы и травматические повреждения челюстей (В.П. Неспрядь-ко, 1985; Ю.И. Жигурт, 1994; Л.С. Персии, 1996; Т.В. Комарова, 2000).

Наиболее часто среди аномалий сроков прорезывания постоянных зубов встречается односторонняя ретенция медиальных резцов и кликов на верхней челюсти, вторых премоляров на нижней челюсти. Описаны клинические наблюдения двусторонней ретенции. По данным Г.В. Степанова (2000); А.А. Недбай (2003); Мазен Шук (2004) от 4 до 18 % пациентов, обращаются за хирургической и оргодонтической помощью по поводу данной патологии.

Практически отсутствуют систематизированные данные о частоте встречаемости аномалий сроков прорезывания постоянных зубов с учетом этиологических факторов в г. Ставрополе.

Сложность диагностики и прогноза лечения данной патологии зачастую обусловлены неблагоприятными морфологическими условиями расположения и смещения зуба, что определяет необходимость поиска новых путей решения данной проблемы (Marinelli А, 1999; Stivaros N, at all.,2000; Mason С, at all., 2001; Sawamura T, at all., 2003; Nakajima A, at all.,2005; Dodson T, 2005; Ohman A, at all., 2006).

Проведение ортопедического лечения методом несъемного зубопроте-зирования, направленное на искусственное исправление положения аномально расположенных зубов и закрытие дефекта зубного ряда, не всегда обеспечивает морфо-функцнональный и эстетический онтимумы. Возникает проблема зубодесневого контакта с краем искусственной коронки, особенно в тех клинических наблюдениях, когда зубы изначально занимают неправильное положение в зубном ряду. Такие ортопедические конструкции не приносят эстетического удовлетворения пациентам и морального удовлетворения врачам, заставляя искать более эффективные способы лечения

(C.B. Дмитриенко, 1994; А.Д. Шварц, 1994; О.Б. Кулаков, 1998; Ф.В. Лосев, 1998; IIA. Г'риюрспко, 2002; Л.А. Скорикова, 2002; А.П. Кибкало, 2007).

Лечение пациентов с аномалиями окклюзии требует комплексного подхода, включающего хирургический, ортодонтический, ортопедический, и терапевтический аспекты (A.C. Щербаков, 1994; Н.Б. Лопухова, 1995; Э.С. Каливраджиян с соавт.1997; Я.М. Збарж, 1997; Н.Х. Хамитова, 2003).

Таким образом, проведение комплексной реабилитации пациентов с аномалиям» положения и сроков прорезывания постоянных зубов требует сочетания современных методов диагностики, прогнозирования результатов и комплексного лечения. Все это легло в основу определения цели и задач настоящего исследования.

Цель исследования:

Повышение эффективности лечения пациентов с ретенированными зубами путем обоснования современных методов диагностики и лечения в зависимое™ от этиологии и клиники аномалий.

Задач» исследования:

1. Определить основные этиологические факторы ретенции постоянных зубов и разработать клшшко-морфологическую классификацию аномалий сроков прорезывания зубоп.

2. Определить частоту встречаемости постоянных ретенированных зубов в зависимости от этиологии аномалии.

3. Разработать персональную компьютерную программу для прогнозирования результатов комплексной реабилитации взрослых пациентов с ретенцией постоянных зубов в режиме реального времени без угловых и линейных искажений.

4. Расширить показания к математическому моделированию прогнозирования результатов комплексной реабилитации пациентов с аномалиями положения и сроков прорезывания постоянных зубов.

5. Определить показания к удалению отдельных зубов при лечении пациентов с аномалиями положения и сроков прорезывания постоянных зубов.

6. Предложить комплексные лечебно-реабилитационные алгоритмы для лечения пациентов с аномалиями сроков прорезывания постоянных зубов в зависимости от их вида аномалии.

7. Определить эффективность современных методов диагностики и лечения в комплексной реабилитации пациентов с аномалиями положения и сроков прорезывания постоянных зубов.

8. Разработать рекомендации для практического здравоохранения.

Научная новизна работы:

Впервые показано, что у жителей г.Ставрополя основными этиологическими факторами ретенции постоянных зубов являются: дефицит места в зубном ряду, аномалии положения ретенированных зубов в челюсти, аномалии формы и размеров ретенированных зубов, сверхкомплектные зубы, врожденная патология челюстно-лицевой области.

Впервые разработана и предложена клинико-морфологическая классификация аномалий сроков прорезывания постоянных зубов в зависимости от 5 основных этиологических факторов.

Впервые определена частота встречаемости постоянных ретенированных зубов в зависимости от этиологии аномалии у жителей г.Ставрополя в возрасте от 15 до 25 лет.

Впервые показана высокая эффективность трехмерной визуализации рентгенконтрастных структур челюстно-лицевой области при диагностике аномалий положения и сроков прорезывания постоянных зубов.

Впервые предложен способ комплексной реабилитации пациентов с ретенцией постоянных клыков верхней челюсти с использованием данных спиральной компьютерной .томографии, позволяющий определить пространственное расположение ретенированного зуба, его истинные размеры и форму, выраженность деформации (в частности искривление корня в апикальной части) в трехмерной системе координат без линейных и угловых искажений в режиме реального времени, обосновать наличие свободного места и направление внутрикостного перемещения ретенированного зуба, расширить возможности перемещения ретенированного зуба со сложным то-пико-морфологическим расположением в толще альвеолярного гребня.

Впервые предложена математическая модель, созданная средствами ПЭВМ, позволяющая проводить финишное редактирование введенных данных на выходе и реализовать компьютерным методом расчетную величину свободного места, прогнозировать результат лечения пациентов с ретенцией постоянных клыков верхней челюсти по предложенному способу.

Предложены эффективные клинические алгоритмы органосохраняющей комплексной реабилитации пациентов с аномалиями положения и сроков прорезывания постоянных зубов в зависимости от этиологического фактора.

Практическая значимость 'работы:

Проведение компьютерной томографии позволяет определить: пространственное расположение ретенированного зуба, его истинные размеры и форму, выраженность деформации в трехмерной системе координат без линейных и угловых искажений в режиме реального времени.

Проведение компьютерной томографии делает возможным обосновать наличие свободного места и направление внутрикостного перемещения ретенированного зуба, расширяет возможности перемещения ретениро-ванных зубов.

, Способ прогнозирования лечения ретенции постоянных зубов, позволяет внести положительные изменения в традиционные схемы диагностики и лечения данной патологии. Поставленная проблема достигается проведением компьютерной томографии верхней челюсти (топограммы, аксиальных томограмм, 2-х и 3-мерных реконструкций), позволяет дать обоснования для компьютерного моделирования формы зубной дуги с обязательным учетом мезиально-дистальных диаметров коронок зубов, определить угол наклона продольной оси ретенированного зуба и объективно определить расчетную величину свободного места зубного ряда, необходимую для его выведения.

Персональная программа ПЭВМ позволяет полностью реализовать полученную математическую модель по данным компьютерной томографии, обеспечить получение статистически достоверных результатов в цифровом формате, снизить риск осложнений.

Органосохраняющие алгоритмы лечения аномалий положения и сроков прорезывания постоянных зубов, включающие в себя обязательное сочетание высоко технологичных методов диагностики (спиральной компьютерной томографии), способа прогнозирования (в реализации ПЭВМ) и комплексного (хирургического, ортодонтического, терапевтического и ортопедического), лечения позволяют получагь высоко эффективные клинические результаты.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Клинические особенности ретенции постоянных зубов человека определяются этиологическими факторами аномалии и морфологическими параметрами челюстно-лицевой области.

2. Компьютерная томография и математическое моделирование прогнозирования результатов комплексной реабилитации позволяют обосновать направление внутрикостного перемещения ретенированного зуба и расширяют возможности ортодонтического лечения

3. Алгоритмы комплексной реабилитации пациентов с аномалиями положения и сроков прорезывания постоянных зубов определяются клинической картиной аномалии и сопутствующей патологией челюстно-ли-цевой области.

4. Реализация математической модели в ПЭВМ обеспечивает получение статистически достоверных результатов в цифровом формате и режиме реального времени без угловых и линейных искажений.

5. Эффективность комплексной реабилитации пациентов с аномалиями положения и сроков прорезывания постоянных зубов определяется применением современных методов диагностики и лечения.

Результаты исследования внедрены:

В учебный процесс кафедры ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии; в учебный процесс кафедры стоматологии детского возраста Волгоградского государственного медицинского университета; в практику ортопедического отделения стоматологической поликлиники Ставропольской государственной медицинской академии; в практику ортодонтического отделения детской стоматологической поликлиники Ставропольской государственной медицинской академии; в практику ортопедического отделения ООО «Квинтэсс» Краевой клинической стоматологической поликлиники; в практику ортопедического отделения МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника № 1» города Ставрополя; в практику ортопедического отделения МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника № 2» города Ставрополя; в практику хозрасчетного отделения МУЗ «Городская поликлиника № 1» города Ставрополя.

Апробация работы:

Основные положения диссертационного работы обсуждены и доложены на: конференции молодых ученых и студентов Ставропольского края (1993; 1996; 2001); краевой научно-практической конференции стоматологов Ставропольского края «Актуальные проблемы стоматологии» (1994; 1996; 1997; 1999; 2001; 2004; 2005; 2006); Северо-Кавказском стоматологическом форуме (2003; 2005; 2006; 2007); научной конференции молодых ученых по актуальным вопросам ортопедической стоматологии, приуроченной ко дню рождения профессора ВЛО. Курляндского, Москва, 2001; научной конференции «Актуальные проблемы ортодонтии», Волгоград, 2005; на заседании проблемной комиссии по специальности «Стоматология» совместно с сотрудниками кафедр стоматологии детского возраста, терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии, стоматологии ФУВ и пропедевтики стоматологических заболеваний Волгоградского государственного медицинского университета, 2007. •

По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, 7 из них в периодических научных изданиях, выпускаемых в Российской федерации и рекомендованных ВАКом для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук, 2 учебных пособия по ортопедической стоматологии для студентов медицинских вузов, рекомендован-

пых Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России, 2 методические рекомендации для студентов, врачей-интернов и стоматологов практического здравоохранения, 1 патент па изобретение и 2 рационализаторских предложения.

Объем и crpyiciypa диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения. Работа изложена на 286 страницах печатного текста, содержит 10 выписок из историй болезней, 19 таблиц, 94 рисунка. Библиографический указатель содержит 357 источников литературы, из них 172 отечественных и 185 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами проведено обследование и лечение 880 человек, в возрасте от 15 до 25 лет, жителей г. Ставрополя, обратившихся в клинику по поводу ретенции постоянных зубов. В соответствии с предложенной нами клинико-морфологическон классификацией ретенции зубов было выделено 5 групп. В первую группу входили 519 пациентов с ретенцией зубов, обусловленной дефицитом места в зубном ряду, во вторую - 202 человека, с ретенцией, обусловленной аномалией положения непрорезавшихся зубов, в третью группу - 79 человек с аномалией формы и размера ретениро-ванных зубов, в четвертую группы вошли 62 пациента с ретенцией зубов, обусловленной наличием сверхкомплектных зубов и в пятую группы - 18 человек с ретенцией зубов, в сочетании с врожденной патологией челюстно-лицевой области.

В каждой группе было выделено по две подгруппы. Пациентам основных подгрупп были проведены комплексные методы реабилитации (орто-донтические, хирургические, терапевтические и ортопедические), пациенты подгрупп сравнения отказались или прекратили длительные методы лечения (как правило, ортодонтические и хирургические) и ограничивались проведением протетических мероприятий, направленными на устранение эстетических нарушений.

Всего на клинических, антропометрических, рентгенологических этапах исследований в сравниваемой группе мы изготовили 1760 пар гипсовых моделей челюстей (диагностических и контрольных), провели 25520 антропометрических измерения, изучили данные 510 внутриротовых дентальных рентгенологических снимков, 880 ортопантомограмм в динамике комплексного лечения, 880 телерентгенограмм в боковой проекции в динамике ком-

плексного лечения. Изучили 359 компьютерных томограмм. (359 топог-рамм, 7180 аксиальных срезов, 1077(2DX) реконструкций, 359 (3DX) реконструкций в динамике комплексного лечения.

Измерение вертикальных размеров и мезиально-дисгальных диа.метров 12 верхних и 12 нижних зубов по Устименко, макродентию определяли rio методу Болтона, определение пропорциональности размеров зубов (методы Тонна и Нанса) и другие антропометрические исследования с использованием шаблона "Орто-зет".

В качестве внутрироговых рентгенологических методов исследования проводили прицельные рентгенограммы зубов и периагшкальных тканей. С целью получения наиболее четкого и правильного изображения краевых отделов альвеолярных отростков пациентам проводили ингерпракси-мальную рентгенографию (bite-wings-рентгенографию). Ортопантомогра-фическое исследование проводили на аппарате Rotograf Plus («Villa Sistem Medicali», Италия), имеющем специальную программу для рентгенографии костей средней зоны лица. Телерентгенографическое исследование проводили на аппарате ТУР-Д-800-4.

Для определения углов наклона ретенированных зубов на ортопанто-мограмме проводили срединно-сагиттальную плоскость через середину сошника и переднего носового выступа. На уровне режущих поверхностей ретенированных резцов или рвущего бугорка регенированного клыка по краям зубов к этой плоскости проводили перпендикуляр, по отношению к которому определяли углы наклона продольных осей ретенированных зубов, расположенных в переднем участке зубных дуг: на верхней челюсти - верхние внутренние углы, на нижней челюсти - нижние внугрен-ние. Углы наклона боковых зубов определяли по отношению к окклюзион-ной плоскости, проведенной через контактирующие бугорки зубов верхней и нижней челюстей.

Для решения поставленной задачи - прогнозирования ортодонтической коррекции ретенции зубов в трехмерной системе координат, в режиме реального времени без линейных и угловых искажений пациентам с ретени-рованными зубами проводили компьютерную томографию верхней челюсти на томографах Somatom AR («Siemens», Германия) и Piker PQ 5000 (США) на базе отделения лучевой диагностики Ставропольского краевого диагностического центра. Получали мультипланарнос изображение и 2-х, 3-х дименсиоиные (2DX, 3DX) реконструкции на интересующем анатомо-топографическом уровне и рядом располагающихся органокомплексов при скорости сканирования одного слоя 2-5 секунд с моментальным воспроизведением изображения в черно-белом варианте (рис. 1).

Рис. 1. Фотографии компьютерных томограмм.

По сканам в Трехмерной системе координат определяли положения центров сечений коронок и вертушек корней зубов. По координатам точек, определяющих положение продольных осей зубов и наибольший поперечный диаметр зубов, прорисованных тенью, рассчитывали дефицит зубного ряда (рис. 2).

После проведения компьютерной томографии И построения геометрической модели вводили полученные данные в предложенную нами компьютерную программу прогнозирования ортодонтического лечения ретенции постоянных зубов.

2

v продольная ось ^ мерного прсмоляра

продольная ось латерального резца

Рис. 2. Геометрическая модель расчет дефицита места зубного ряда

После редактирования введенных данных на выходе получали рассчитанную компьютером величину свободного места для внутрикостного пе-

/

продольная ось клыка

ремещения ретенированного зуба. Для реализации разработанной математической модели использовали среду Borland Delphi 6.

Для математической обработки полученных результатов применялся метод вариационной статистики. Использовали характеристику выборочных данных: показатель вариации и среднюю величину. Сравниваемые выборки брали из нормально распределяющихся совокупностей, а достоверность результатов исследований оценивали с помощью определения параметрического статистического критерия Сгыодента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты проведенного исследования показали, что основной причиной ретенции постоянных зубов являлся дефицит места в зубном ряду, аномалия встретилась у 519 человек (58,98 ± 2,75 %) от числа обследованных пациентов. Ретенированными чаще были вторые премоляры и клыки верхней и нижней челюсти. Следует отметить, что дефицит места в зубном ряду в большинстве клинических наблюдений - 467 обследованных (53,07 ± 2,83 %) был обусловлен преждевременным удалением молочных зубов, реже макродентией - 52 обследованных (5,91 ± 0,63 %).

С ретенцией постоянных зубов, обусловленных аномалиями их положения в челюсти, выявлено 202 человека, что составило 22,95 ± 2,01 % от числа обследованных пациентов. Аномалии формы и размеров ретениро-ванных зубов встретились у 79 обследованных (8,98 ± 0,93 %).

Сверхкомплектные зубы, как этиологический фактор ретенции, встретились у 62 человек (7,06 ± 0,75 %) от числа обследованных пациентов. Как правило, сверхкомплектные зубы локализовались в переднем отделе, реже сверхкомплектные зубы были причиной твердой одонтомы. Следует отметить, что у пациентов с врожденной патологией челюстио-лицевой области, как правило, с несращениями альвеолярного отростка, регенироваи-ные зубы располагались в области расщелины и значительно затрудняли ортодонгическое лечение. С этой формой ретенции было выявлено 18 человек, что составило 2,05 ± 0,23 %.

Аномалии сроков прорезывания постоянных зубов по локализации чаще диагностировались на верхней челюсти, чем на нижней челюсти соответственно у 587 (66,7 ±2,52 %) и у 226 (25,68 ±2,17 %) обследованных. Pix сочетание составило 68 (7,73 ± 0,81 %) клинических наблюдений.

Аномалии сроков прорезывания постоянных зубов при нейтральной окклюзии в боковых отделах клинически и рентгенологически диагностировались у 343 человек (38,98 ± 2,7 %) от числа обследованных пациентов:

Аномалии сроков прорезывания постоянных зубов в сочетании с дисталь-ной окклюзией наблюдались у 234 (26,6 ± 2,22 %) пациентов. Аномалии сроков прорезывания постоянных зубов в сочетании с мезиалыюй окклюзией у 45 (5,11 ± 0,55 %) обследованных. Перекрестная (двусторонняя) па-латиноокклюзия в боковых отделах была выявлена в 57 (6,48 ± 0,69 %) клинических наблюдений. Вертикальная резцовая дизокклюзия встретилась у 23 (2,61 ± 0,29 %), а глубокая резцовая окклюзия (и дизокклюзия) - у 181 (20,57 ± 1,86 %) от числа обследованных пациентов.

Аномалии сроков прорезывания постоянных зубов распределились в следующем порядке: односторонняя ретенция постоянных клыков верхней челюсти у 384 (43,64 ± 2,79 %); двусторонняя ретенция постоянных клыков верхней челюсти у 226 (25,68 ±2,17 %); односторонняя ретенция постоянных вторых премоляров нижней челюсти у 113 (12,84 ± ,27 %); сочетанная ретенция постоянных клыков верхней челюсти и постоянных вторых премоляров нижней челюсти у 91 (10,34 ± 1,05 %); двусторонняя ретенция постоянных вторых премоляров нижней челюсти у 45 (5,11± 0,55 %); двусторонняя ретенция медиальных резцов верхней челюсти у 23 (2,61 ¿ТО,29 %) от числа обследованных пациентов.

На основании результатов проведенного исследования нами была предложена клинико-морфологическая классификация аномалий сроков прорезывания постоянных зубов, где все разновидности аномалии были разделены на 5 основных типов, в зависимости от этиологии (таблица 1).

Таблица 1

Клинико-морфологическая классификация аномалий сроков прорезывания

Аномалии сроков прорезывания зубов Основные этиологические факторы нарушения сроков прорезывания постоянных зубов

Задержка .прорезывания 1. дефицит места в зубном ряду 2. аномалия положения непрорезавшегося зуба 3. аномалия формы и размера непрорезавшегося зуба 4. сверхкомплектные зубы 5. врожденная патология челюстио-лицевой области

Регенния

Основные типы аномалий сроков прорезывания постоянных зубов в сочетании с аномалиями их положения послужили принципам распределения пациентов на группы и методов комплексной реабилитации.

I. Первый (подготовительный) период комплексной реабилитации включал следующие мероприятия: обязательное проведение компьютерной ди-

агностики (компьютерной томографии); математическое моделирование; планирование создания места для внутрикосгного перемещения ретени-рованного зуба; психотерапевтическая подготовка, включающая установление положительного контакта с будущими пациентами, создание мотивации к лечению, разъяснение проблем, сопряженных с будущим лечением, демонстрация фотографий, слайдов, диагностических и контрольных гипсовых моделей челюстей вылеченных пациентов.

И. Второй (активный) период комплексной реабилитации включал следующие мероприятия: ортодонтическое лечение аномалий окклюзии современными несъемными дуговыми аппаратами; хирургический этап обнажения коронки ретенированного зуба излучением С02 лазерного скальпеля; максимальное сохранение эпителиального слоя десны; обеспечение тщательного гемостаза при малом объеме оперативного вмешательства; установка кнопочного ортодонтического элемента под контролем компьютерных методов исследования.

III. Третий (заключительный) период комплексной реабилитации включал следующие мероприятия: эстетическое восстановление коронок зубов терапевтическими и протетическими методами; терапевтическое восстановление окклюзионных поверхностей зубов, межзубных и межокклюзи-ооных контактов; протетические методы восстановления целостности зубных рядов, избирательное пришлифовывание зубов с целыо улучшения эстетики во фронтальной группе зубов при неравномерном физиологическом или повышенном стирании, на клыках при наличии остроугольной формы одного из них, дизокклюзии между зубными рядами, для ускорения ортодонтического лечения и частичной саморегуляции.

Основные принципы комплексной реабилитации аномалий положения и сроков прорезывания постоянных зубов были применены всем пациентам в пяти исследуемых группах. Эффективность проведенной комплексной реабилитации пациентов основных групп оценивали по сравнению с результатами лечения пациентов в группах сравнения.

Результаты комплексной реабилитации 129 пациентов 1 группы I подгруппы показали, что основные изменения в динамике комплексного лечения происходили в нормализации формы и размеров зубных дуг, что в значительной степени отразилось на морфометрических показателях кра-нио-фациального комплекса и, в частности, на гнатической его части.

У всех 129 пациентов 1 группы 1 подгруппы форма верхней и нижней зубных дуг после комплексной реабилитации соответствовала возрастной норме. Ширина зубных дуг в области премоляров в среднем по группе увеличилась на 3,56 ± 0,28 мм, в области моляров - на4,73 ± 0,46 мм. Глубина переднего отдела зубной дуги по Korkhaus увеличилась на 1,6 ± 0,4 мм.

В результате ортодонтичеекого лечения увеличились размеры боковых сегментов и к началу ретенционного периода, отмечалось равенство сегментов по Оег1асЬ.

Из результатов теоретических расчетов дефицита свободного места, проведенных на основе математической модели, построенной по данным компьютерной томографии, следовало, что при средних статистических геометрических параметрах зубов (нормодентия по Устименко) его расчетная величина равна была в среднем 2,499 Н' 2,5 мм, что составляло около 35 % по отношению к максимальному линейному размеру коронок рете-нированных зубов. Математическое моделирование прогнозировало благоприятный исход комплексной реабилитации при условии ортодонтичеекого раздвижения зубов, ограничивающих ретенированиый зуб, на 2,5 ± 0,2 мм.

Телерентгенографическое и цефалометрическое исследование пациентов 1 группы 1 подгруппы после проведения комплексной реабилитации показали, что средние значения углов 1 :БрР; З.БрР и 6:БрР характеризующие осевую инклинацию медиального резца, клыка и первого моляра к спинальной плоскости, составили 68,9° ± 0,1 (И = 70°); 88,8° ±0,3 (14 = 90°) и 97,5° ± 0,7 (М - 100°), что было на 9,25°; 11,7° и 9,8° больше исходного значения. Клинически это означало, что верхние медиальные резцы, клыки и первые моляры заняли правильное положение в сагиттальном направлении по отношению к основанию верхней челюсти. Угловой параметр БОТг, характеризующий наклон корней резцов верхней челюсти, увеличился на 4,2° и составил 83,7° ± 0,5 (Ы = 84°), что свидетельствовало об улучшении положения корней резцов верхней челюсти в сагиттальном направлении по отношению к переднему отделу основания черепа, После проведения комплексной реабилитации, изменения и различия угловых параметров 1:МР; 3:МР; 6:МР; и ОоОпИ были не значительны по сравнению с нормой, что характеризовало положение нижних медиальных резцов и их корней относительно основания нижней челюсти в сагиттальном направлении близкое к норме, соответственно 91,1° ± 0,2 (Ы = 90°); 90,5° ± 0,3 (Ы = 90°); 100,6° ± 0,3 (Ы = 100°) и 71,1° ± 0,2 (И = 70°). Анализ профило-метрических параметров констатировал увеличение толщины мягких тканей верхней губы (11Ь) на 1,39 ± 0,38 мм и нижней губы (ЬЬ) на 1,52 ± 0,27 у 40 пациентов (31,01 ± 16,58 %) 1 группы 1 подгруппы, что характеризовало улучшение профиля лица.

Таким образом, предложенный и проведенный комплекс современных методов диагностики, прогнозирования и реабилитации пациентов 1 группы 1 подгруппы, позволил отказаться от удаления отдельных и ретенированных зубов, восстановить морфо-функциональный и эстетический оптимумы.

В тоже время результаты исследования 390 пациентов 1 группы 2 подгруппы, которые отказались от ортодонтического лечения по различным причинам показали, что форма и размеры зубных дуг практически не изменились. Сохранялось неравенство сегментов зубных дуг по Сег1асИ, уменьшенных в области расположения ретенированных зубов. Трансвер-сальные размеры зубных дуг в области премоляров были меньше возрастной нормы в среднем по группе на 5,24 ± 1,75 мм, в области моляров на 7,12 ± 2,05 мм. На ортопантомограммах сохранялась конвергенция (дивергенция) зубов, расположенных в области ретенированных зубов. Для пациентов 1 группы 2 подгруппы достаточным было изучение ортопанто-мограмм. Однако, при затруднении определения локализации ретенирован-ного зуба со сложным топико-морфологическим расположением в толще альвеолярного гребня в некоторых клинических наблюдениях данной группы, хирургическое обнажение проводилось только после дополнительной визуализация ретенированного зуба и рядом располагающихся органоком-плексов по данным компьютерной томографии.

Результаты телерентгенографического и цефалометрического исследования пациентов 1 группы 2 подгруппы после проведения лечения показали, что сохранялось ретроположение корней резцов верхней челюсти в сагтталыюм направлении при дефиците места для клыков и вторых премоляров. Анализ профилометрических параметров у пациентов 1 группы 2 подгруппы положительной динамики не дал. Проведение оценки размеров зубов позволило рентгенологически диагностировать индивидуальную макродентию у 18 пациентов (12,41 ± 7,5 %) 2 группы 2 подгруппы.

Восстановление нормальной анатомической формы и цвета зубов, методом композиционной реставрации, являлось одной из важнейших задач по проведению лечения пациентов 1 группы 2 подгруппы. Для восстановления анатомической формы коронки зуба 64 пациентам (16,41 ± 3,52 %) нами были изготовлены металлокерамические коронки с использованием современных материалов и технологий, когда терапевтические методы лечения были не эффективны. Непрерывность зубного ряда 98 пациентам (25,13 ± 4,82 %) с частичной потерей зубов, адентией отдельных зубов нами была восстановлена искусственными щтампованно-паяпыми, цельнолитыми, металлокерамическими и безметалловыми мостовиднмми протезами. Обязательным этапом изготовления всех окончательных восстановигель-ных ортопедических конструкций, в том числе и штампованно-паяных, являлось изготовления временных пластмассовых коронок и мостовидных протезов. В тоже время, даже использование современных методов лечения не дало такого улучшения эстетических и морфологических парамет-

ров, как у пациентов 1 группы 1 подгруппы. Для прорезывания ретениро-ванных зубов 72 пациентам (18,46 ± 3,86 %) были удалены комплектные зубы, расположенные в зубном ряду. Нередко происходила саморегуляция, когда, как правило, удаляли премоляры для прорезывания клыков. Однако подобная тактика не способствовала нормализации формы и размеров зубных дуг. Саморегуляция происходила только у пациентов с задержкой прорезывания зубов. При ретенции саморегуляции, как правило, не происходило.

Таким образом, проведение лечения пациентов 1 группы 2 подгруппы, построенного на хирургическом удалении отдельных зубов, реставрационной терапии и несъемном зубопротезировании, было направлено только на искусственное исправление положения аномально расположенных зубов и закрытие дефекта зубных рядов. Зачастую возникала проблема зу-бодесневого контакта с краем искусственной коронки, особенно в тех кли-нйческих наблюдениях, когда зубы изначально занимали аномальное положение в зубном ряду, что сказывалось на конечном результате, который не всегда был удовлетворителен и стабилен.

Для пациентов 2 группы 1 подгруппы наиболее эффективным методом диагностики явилась компьютерная томография с математическим анализом прогнозирования ортодонтического лечения (патент на изобретение № 2269968 от 20 февраля 2006г.). Проведенные исследования дали следующие результаты. Дефицит свободного места для внутрикостного перемещения не более'50 % но отношению к максимальному линейному размеру ретенированного зуба у 4,9 пациентов (85,96 ±21,17 %) расценивался нами как благоприятный исход комплексной реабилитации. Дефицит свободного места для внутрикостного перемещения более 100 % у 3 пациентов (5,26 ± 8,74 %) рассматривался нами как прогноз неблагоприятного исхода комплексной реабилитации, что требовало удаления отдельных зубов. Дефицит места от 50 % до 100 % у 5 пациентов (8,78 ± 14,05 %) рассматривался нами в качестве пограничного варианта, что требовало индивидуального подхода к выбору методов лечения с учетом клинико-морфоло-гических особенностей челюстно-лицевой области.

Результаты комплексной реабилитации 57 пациентов 2 группы 1 подгруппы показали, что основные изменения происходили в нормализации формы и размеров зубных дуг, что в значительной степени отражалось на мор-фометрических показателях кранио-фациального комплекса и, в частности, на гнатичесюи ёго части.

У всех 57 Пациентов 2 группы 1 подгруппы форма верхней и нижней зубных дуг соответствовала возрастной норме. Ширина зубных дуг в области прембляров в среднем по группе увеличилась на 4,27 ± 0,83 мм, в

области моляров - на 6,48 ± 0,72 мм. Глубина переднего отдела зубной дуги по КогкЬаш увеличилась на 1,8 ± 0,52 мм. В результате ортодонтн-ческого лечения увеличились размеры боковых сегментов, и к началу ре-генционного периода отмечалось равенство сегментов по веНасЬ.

Анализ телерентгенографического и цефалометрического исследования пациентов 2 группы 1 подгруппы показал, что средние значения углов 1:5рР; 3:БрР и 6:8рР характеризующие осевую инклинацию медиального резца, клыка и первого моляра к спиналытой плоскости, составили 68,6° ± 0,12 (Ы = 70°); 88,3° ± 0,31 (Ы - 90°) и 97,1° ± 0,72 (Ы= 100°), что было на 9,18°; 11,4° и 9,1° соответственно больше исходного значения. Клинически это означало, что медиальные резцы, клыки и первые моляры заняли правильное положение в сагиттальном направлении по отношению к основанию верхней челюсти. Угловой параметр БЫРг, характеризующий наклон корней резцов верхней челюсти, увеличился на 4° и составил 83,5° ± 0,5 (Ы = 84°), что свидетельствовало об улучшении положения резцов верхней челюсти в сагиттальном направлении по отношению, ^переднему отделу основания черепа. После проведения комплексной реабилитации, изменения и различия угловых параметров 1 :МР; 3:МР; 6:МР; и СоСпГс! были не значительны по сравнению с нормой, что характеризовало правильное положение нижних резцов и их корней относительно основания нижней челюсти в сагиттальном направлении, соответственно 90,9° ± 0,1 (N1 - 90°); 90,2° ± 0.3 (Ы = 90°); 100,4° ± 0,29 (Ы = 100°) и 70,8° ± 0,21 (И = 70°). Анализ профило-метрических параметров констатировал увеличение толщины мягких тканей верхней губы (Ш^) на 1,29 ± 0,35 мм и нижней губы (ЬЬ) на 1,51 ± 0,23 у 21 пациентов (36,84 ± 36,72 %), что характеризовало улучшение профиля лица.

Предложенная нами методика позволила переместить зуб ннутрикост-но в вертикальном направлении и изменить его позицию в зубной дуге (перевести из транспозиции в нормопозицию), что было практически не возможным при использовании традиционных методов обследования (ор-топантомография и внутриротовой рентгенографии) и лечения, даже с использованием современных методов эджуайс-техники (рис. 3).

Таким образом, предложенный и проведенный комплекс современных методов диагностики, прогнозирования и лечения пациентов 2 группы 1 подгруппы, позволил отказаться от удаления отдельных и рстенированных зубов, значительно расширить показания к ортодонтическому лечению техникой прямой дуги пациентов со сложным топико-морфологическим расположением ретепированных зубов в толще альвеолярного гребня, получить положительные и стабильные результаты комплексной реабилитации.

щ

Рис. 3. Динамика изменения позиции резецированною 13 зуба. Транспозиция клыка справа (а), перемещение Правого латерального резца к медиальному (б), нормопозиция клыка (и).

В тоже время результаты лечения 145 нацистов 2 группы 2 подгруппу отказавшихся, от ортодонтам ескош леча шя показали, что форма и размеры зубных луг практически не изменилась. V пациентов 2 группы 2 подгруппы сохранилось неравенство сегментов зуб.цых дуг но СеНгюп, уменьшенных в области расположения ретенированных зубов Трансверсальные размеры зубных дуг в области премоляров были Меньше возрастной Нормы в среднем по группе на 5,87 ± 1,46 мм, в области маляров на 7,67 ± 1,34 мм.

Анализ рентгенологического и цефаломечрнческого исследования паштетов 2 группы 2 по&группт методов исследований пациентов н дика-микч; но дали юменетт по основные параметрам, так как от проведения ортодонтипескош лечения нее Пациенты отказались.

При лечении пациентов 2 группы 2 подгруппы положительным считали результат, когда достигали 4 из б из 6 ключей окклюзии по Andrews. К сожалению, количество таких пациентов составило менее четвертой части от числа пациентов данной подгруппы 35 человек (24,14 ± 12,63 %), которым было проведено протетическое лечение с предварительным удалением рстенированных зубов.

Таким образом, проведение лечения, исключающего ортодонтическое, и построенное только на удалении ретенированных и (или) отдельных зубов с последующим зубопротезированием, позволило лишь искусственно исправлять положение аномально расположенных зубов и восстанавливать целостность зубных рядов у пациентов 2 группы 2 подгруппы. При таком методе лечения аномалий положения и сроков прорезывания постоянных зубов, к сожалению, не удавалось изменить осевой наклон зубов и пространственное взаимоотношение челюстных костей. Приходилось проводить тотальное одонтопрепарированне по эстетическим показаниям практически здоровых зубов, что не являлась зубосохраняющей терапией.

Результаты комплексной реабилитации 32 пациентов 3 группы 1 подгруппы показали, что основные изменения в динамике комплексного лечения, происходили в нормализации формы и размеров зубных дуг, что в значительной степени отражалось на морфометрических показателях кранио-фациального комплекса и, в частности, на гнатической его части.

У всех 32 пациентов 3 группы 1 подгруппы форма верхней и нижней зубных дуг соответствовала возрастной норме. Ширина зубных дуг в области премоляров в среднем по группе увеличилась на 4,76 ±0,13 мм, в области моляров - на 3,29 ± 0,53 мм. Глубина переднего отдела зубной дуги по Korkhaus увеличилась на 1,6 ± 0,13 мм. В результате ортодокги-ческого лечения увеличились размеры боковых сегментов и к началу ре-тенционного периода отмечалось равенство сегментов по Gerlach.

Результаты компьютерной томографии 79 пациентов 3 группы позволили рентгенологически выявить без линейных и угловых искажений в режиме реального времени как нарушение формы и размера коронки, гак и нарушение формы и размера корня ретснированного зуба. Так у 42 пациентов (53,16 ±31,52 %), были выявлены как аномалии формы и размера коронки, так и аномалии формы и размера корня ретенированного зуба; у 25 пациентов (31,65 ± 27,38 %) диагностировали ретенированные зубы с аномалиями только формы коронки (шиловидной, и розовиднон) и у 12 пациентов (15,19 ± 16,31 %) была выявлена только аномалия размера коронки (индивидуальная макродентия).

У всех 32 пациентов 3 группы 1 подгруппы был исключен хирургический этап обнажения коронок ретенированных зубов и последующее орто-донтНЧёСкоё выведение в зубные ряды, так как их форма и размеры не соответствовали эстетическим нормам. У 28 пациентов (87,5 ± 18 %) ретени-рованные зубы были удалены. У 4 пациентов (12,5 ± 34,18 %) были оставлены в челюстных костях, что было обусловлено сложностью их топико-морфологического расположения, большим объемом и травматичностыо оперативного вмешательства. Всем 32 пациентам 3 группы I подгруппы было проведено ортодонтическое лечение техникой прямой дуги.

Результаты телерентгенографического и цефалометрического исследования пациентов 3 группы 1 подгруппы показали, что в процессе комплексной реабилитации средние значения углов 1:БрР; 3:БрР и 6:БрР составили 69,2° ±0,11 (N = 70°); 89,7° ±0,2 (N=90°) и 98,6° ± 0,6 (Н = 100°), что было на 9,14°; 11,2° и 9,6° соответственно больше исходного значения. Это означало, что медиальные резцы, клыки и первые моляры заняли правильное положение в сагиттальном направлении по отношению к основанию верхней челюсти. Угловой параметр БИРг, характеризующий наклон резцов верхней челюсти, увеличился на 4,5° и составил 83,8° ±0,51 (ТЧ = 84°), что свидетельствовало об улучшении положения корней резцов верхней челюсти в сагитгальном направлении по отношению к переднему отделу основания черепа. После проведения комплексной реабилитации, изменения и различия угловых параметров 1 :МР; 3:МР; 6:МР; и ОоСпИ были не значительны по сравнению с нормой, что характеризовало положение нижних медиальных резцов и их корней относительно основания нижней челюсти в сагиттальном направлении близкое к норме, соответственно 91° ± 0,21 (Ы = 90°); 90,3° ± 0,32 (И = 90°); 99,6° ± 0,4 (Ы = 100°) и 71,3° ± 0,1 (N1 = 70°).

При проведении заключительного периода комплексной реабилитации 21 пациенту (65,63 ± 70,49 %) 3 группы 1 подгруппы понадобилось терапевтическое восстановление вестибулярных и окклюзионных поверхностей зубов, межзубных и межокклюзнооных контактов зубов методом прямой композиционной реставрации. Протетические методы лечения были проведены лишь 5 пациентам (15,63 ±41,21 %) с целью восстановления целостности зубных рядов.

Таким образом, предложенный и проведенный комплекс современных методов диагностики, прогнозирования и лечения пациентов 3 группы 1 подгруппы, позволил значительно расширить показания к ортодонтичес-кому лечению и прямой композиционной реставрации, а объем проведенных протетических методов сделать минимальным, особенно в клинических наблюдениях со сложным топико-морфологическим расположением

ретенировашшх зубов в толще альвеолярного гребня, восстановить физиологическую окклюзию, получить стабильные результаты комплексной реабилитации.

Результаты лечения 47 пациентов 3 группы 2 подгруппы показали, что основные изменения в динамике лечения происходили в нормализации окклюзионных взаимоотношений. Это объяснялось тем, что пациентам 3 группы 2 подгруппы достаточно было проведение традиционных методов диагностики и лечения, направленных на удаление ретениропанпых зубов, которые имели аномальную форму или размеры, вызывали асимметрию зубных дуг и были причиной дефектов зубных рядов.

Результаты рентгенологических и цефалометрических методов исследований пациентов 3 группы 2 подгруппы в динамике не дали изменений но основным параметрам, так как от проведения ортодонтического лечения все пациенты отказались.

При проведении заключительного периода лечения у 37 пациентов (78,72 ± 35,64 %) ретенированные зубы, формам размеры которых не соответствовали эстетическим нормам, были удалены, целостность зубных рядов, окклюзионные поверхности зубов, межзубных и межокклюзиоппых контактов, были восстановлены протетическими конструкциями, а ретенированные зубы были удалены. У 10 пациентов (21,28 ± 35,64 %) ретенированные зубы удалены не были, в связи со сложностью их топико-морфологическо-го расположения в толще челюстных костей, большим объемом и травма-тичностыо оперативного вмешательства, был проведен метод прямой композиционной реставрации зубов, обращенных к дефекту зубног о ряда.

Таким образом, проведение лечения в предложенном объеме, позволило лишь искусственно восстановить целостность зубных рядов у пациентов 3 группы 2 подгруппы, что сказывалось на конечном результате, который не всегда был удовлетворителен, функционален и соответственно стабилен.

Результаты комплексной реабилитации пациентов 4 группы 1 подгруппы показали, что основные изменения происходили в нормализации формы и размеров зубных дуг в сагиттальном и трансверсальном направлениях, что в значительной степени отразилось на морфометрических показателях кра-нио-фациального комплекса и, в частности, на гнагической его части. У всех 18 пациентов (12,04 ± 0,23 %) форма верхней и нижней зубных дуг посте комплексной реабилитации соответствовала возрастной норме. Ширина зубных дуг в области премоляров в среднем по группе увеличилась па 1,18 ± 0,21 мм, в области моляров - на 2,13 ± 0,46 мм. Глубина переднего отдела зубной дуги по КогкЬаиэ увеличилась на 2,4 ± 0,39 мм. В результате ортодонтического лечения увеличились размеры боковых сегментов и к началу ретенционпо-го периода, отмечалось равенство сегментов по Оег!асЬ.

Результаты компьютерной томографии 62 пациентов 4 группы позволили рентгенологически выявить без линейных и угловых искажений в режиме реального времени 87 сверхкомплектных зубов верхней челюсти. Следует отметить, что пациентам 4 группы не требовалось проведения дальнейшего компьютерного моделирования, так как внутри челюсти было достаточно места для перемещения ретенированных зубов.

Всем 18 пациентам 4 группы 1 подгруппы было проведено оргодонти-ческое лечение техникой прямой дуги.

Результаты рентгенологических и цефалометрических исследований пациентов 4 группы 1 подгруппы показали, что средние значения углов 1:8рР; 3:БрР и 6:БрР, характеризующие осевую инклинацию медиального резца, клыка и первого моляра относительно спинальной плоскости, составили 68,9° ± 0,1 (И = 70°); 88,8° ± 0,3 (И = 90°) и 97,5° ± 0,7 (Ы = 100°). Клинически это означало, что верхние медиальные резцы, клыки и первые моляры заняли правильное положение в сагиттальном направлении по отношению к основанию верхней челюсти. Угловой параметр характеризующий наклон корней резцов верхней челюсти, увеличился на 4,2°, составил 83,7° ± 0,5 О4! = 84°) и свидетельствовал об улучшении положения корней резцов верхней челюсти по сагиттали по отношению к переднему отделу основания черепа. После проведения комплексной реабилитации, изменения и различия угловых параметров 1:МР; 3:МР; 6:МР; и воОпТс! были не значительны по сравнению с нормой, что характеризовало положение нижних резцов и их корней относительно основания нижней челюсти в сагиттальном направлении близкое к норме, соответственно 91,1° ± 0,2 (Ы = 90°); 90,5° ± 0,3 (Ы = 90°); 100,6° ± 0,3 (Ы = 100°) и71Д°±0,2(Ы = 70°). Анализ профиломет-рических параметров позволил констатировать увеличение толщины мягких тканей верхней губы (иЬ) на 1,36 ± 0,32 мм и нижней губы (IX) на 1,5 ± 0,25 у 13 пациентов (29,55 ± 47,31 %) 4 группы 1 подгруппы, что характеризовало улучшение профиля лица.

В заключительном периоде комплексной реабилитации 5 пациентам (27,78 %) 4 груцпы 1 подгруппы были проведено восстановление окклюзи-онных поверхностей зубов боковой группы, утраченных в результате кариозного процесса и его осложнений методом прямой композиционной, 8 пациентам (44,44 %) с дефектами режущего края и угла коронки в результате повышенной стираемости также было проведено прямое терапевтическое восстановление. Восстановление целостности зубных рядов протетически-ми методами было проведено 3 пациентам (16,67 %) 4 группы 1 подгруппы.

Таким образом, предложенный и проведенный комплекс современных методов диагностики, прогнозирования и лечения пациентов 4 группы

1 подгруппы, позволил достичь морфо-функционального и эстетического оптимумов, получить стабильные результаты комплексной реабилитации.

Результаты лечения 44 пациентов 4 группы 2 подгруппы показали, что основные изменения в динамике происходили в нормализации окклюзи-опных взаимоотношений. Это объяснялось тем, что пациентам 4 группы

2 подгруппы достаточно было проведение удаления сверхкомплектных зубов и традиционных иротетнческих методов лечения, направленных на устранение дефектов зубных рядов. Следует отметить, что компьютерная томография значительно облегчила оперативный доступ к сверхкомплектным зубам.

Результаты рентгенологических и цефалометричсских методов исследований пациентов 4 группы 2 подгруппы в динамике педали изменений по основным параметрам, так как от проведения ортодонтического лечения все пациенты отказались.

В заключительном периоде лечения пациентов 4 группы 2 подгруппы было проведено терапевтическое восстановление окклюзионных поверхностей зубов, межзубных и межокклюзиооных контактов у б пациентов (13,64 ± 26,77 %). У 25 пациентов (56,82 ± 55,76 %) на зубах с измененным цветом, атипичной формой, повышенной стираемостыо, множественными и некачественными пломбами также была проведена прямая композиционная реставрация. У 6 пациентов (13,64 ± 26,77 %) наступила саморегуляция, не способствовавшая нормализации формы и размеров зубных дуг. У 38 пациентов (86,36 ± 26,77 %) целостность зубных рядов была восстановлена протетнческими методами. •

Таким образом, проведение лечения;' исключающее ортодонт ическое, и включающее удаление сверхкомплектных зубов с последующим терапевтическим и протетическим лечением, позволило лишь частично восстанавливать целостность зубов и зубных рядов, а не окклюзию в целом, что сказалось на конечном результате, который не всегда был физиологичен и удовлетворителен у пациентов 4 группы 2 подгруппы.

Результаты комплексной реабилитации 12 пациентов 5 группы 1 подгруппы показали, что основные изменения, также как и в других группах происходили в нормализации формы и размеров зубных дуг в сагиттальном и трансверсалыюм направлениях, что в значительной степени отразилось на морфометрических показателях кранио-фациального комплекса и, в частности, на гнагической его части. У всех пациентов форма верхней и нижней зубных дуг после ортодонтического лечения соответствовала возрастной норме. Ширина зубных дуг в области премоляров в среднем по группе увеличилась на 2,41 ± 0,26 мм, в области моляров - на 3,87 ± 0,46 мм. Глубина переднего отдела зубной дуги по КогкИаиз увеличилась па 4,2 ± 0,32 мм. В результате ортодонтического лечения увеличились разме-

ры боковых сегментов и к началу ретенционного периода, отмечалось равенство сегментов по веНасЬ.

Пациентам 5 группы 1 подгруппы проводилась компьютерная томография, уточняющая локализацию, истинные размеры и форму ретениро-ванных зубов, расположенных вблизи расщелины.

Результаты телерентгенографического исследования пациентов 5 группы 1 подгруппы показали, что межрезцовый угол составил 127° — 130°, максимально приблизившись к норме (И = 132°- 134°), уголАЫБе составил 83° (Ы = 75° - 80°), что объясняло нормализацию положения верхней челюсти.

В процессе комплексной реабилитации было проведено ортодонтичес-кое лечение техникой прямой дуги всем пациентам 5 группы 1 подгруппы. По ортодонтическим показаниям были удалены латеральные резцы, располагавшиеся вблизи расщелины 3 пациентам (25 %) и отдельные зубы с аномалией положения 7 пациентам (58,33 %) 5 группы 1 подгруппы. Была проведена прямая композиционная реставрация с целью восстановления окклюзионных поверхностей отдельных зубов, межзубных и межоккшози-ооных контактов 6 пациентам (50 %) и протетическое лечение - 10 пациентам (83,33 %) 5 группы 1 подгруппы с целью восстановления целостности отдельных зубов и зубных рядов.

Результаты лечения 6 пациентов 5 группы 2 подгруппы показали, что основных изменений в параметрах зубных дуг и кранио-фациального комплекса в целом не происходило.

Все 6 пациентов (100 %) 5 группы 2 подгруппы (жители из отдаленных районов Ставропольского края) не смогли получить длительных комплексных методов обследования и лечения.

Результаты телерентгенографического исследования 6 пациентов 5 группы 2 подгруппы не изменились, верхняя челюсть занимала ретроположе-ние, межрезцовый угол был близок к развернутому, что свидетельствовало о сохранившейся ретрузии передних зубов. Угол АЫБс составил 75,2° ± 3,5° (Ы = 75° - 80°), что характеризовало ретро положение верхней челюсти, угол АЫВ, как правило был отрицателен, при этом передние зубы находились обратном резцовом перекрытии.

В процессе лечения у 3 пациента (50 %) 5 группы 2 подгруппы были удалены латеральные резцы по ортодонтическим показаниям, проведена прямая композиционная реставрация 4 (66,67 %) пациентам на зубах с измененным цветом, атипичной формой, повышенной стираемостью и протетическое лечение - 6 пациентам (100 %) 5 группы 2 подгруппы с целью восстановления целостности отдельных зубов и зубных рядов.

Таким образом, реабилитация пациентов с аномалиями положения и сроков прорезывания постоянных зубов показала, что, не смотря на кажущуюся идентичность проведенных методов лечения, имеют место свои особенности в основных подгруппах и подгруппах сравнения пяти исследуемых групп.

С нашей точки зрения, реабилитация пациентов, с аномалиями положения и сроков прорезывания постоянных зубов, включающая комплексные методы лечения, должна обязательно опираться на предложенную кли-нико-морфологическую классификацию аномалий сроков прорезывания постоянных зубов в зависимости от этиологического фактора. Проведение компьютерной томографии, прогнозирование лечения по предложенному нами способу, проведение финишного редактирования введенных данных на выходе и реализация компьютерным методом расчетной величины свободного места показало высокую клиническую эффективность предложенного метода комплексного лечения.

ВЫВОДЫ

1. Основной причиной ретенции постоянных зубов является дефицит места в зубном ряду, данная аномалия встречалась у 58,98 % от числа обследованных пациентов. Дефицит места в зубном ряду в большинстве клинических наблюдений (53,07 %) был обусловлен преждевременным удалением молочных зубов, реже (5,91 %) макродентией. Ретенция постоянных зубов, обусловленная аномалиями их в положения в челюсти, составила 22,95 %, а аномалия формы и размера ретенированных зубов встречались в 8,98 % клинических наблюдений. Сверхкомплектные зубы, как этиологический фактор ретенции, встречались в 7,06 % от числа обследованных пациентов. У пациентов с врожденной патологией челюстно-лицевой области, как правило, с несращениями альвеолярного отростка, ретенирован-ные зубы располагались в области расщелины и встречались в 2,05 % клинических наблюдений.

2. Аномалии сроков прорезывания постоянных зубов но локализации диагностировались в следующем порядке: односторонняя ретенция постоянных клыков верхней челюсти - 43,64 %, двусторонняя ретенция постоянных клыков верхней челюсти -25,65 %, односторонняя ретенция постоянных вторых премоляров нижней челюсти - 12,84 %, сочетапная ретенция постоянных клыков верхней челюсти и постоянных вторых премоляров нижней челюсти - 10,34 %, двусторонняя ретенция постоянных вторых премоляров нижней челюсти -5,11 %, двусторонняя' ретенция медиальных резцов верхней челюсти - 2,61 %. Аномалии сроков прорезывания

постоянных зубов при .нейтральной окклюзии диагностировались в 38,98 %, при дистальной окклюзии в 26,6 %, при мезиальной окклюзии в 5,11 %, при перекрестной окклюзии в 6,48 % и при вертикальной дизокклюзии в 2,6! % клинических наблюдений соответственно.

3. Предложенный нами способ анализа компьютерной томографии позволил объективно определить расчетную величину свободного места зубного ряда, необходимую для.внутрикостного перемещения ретенирован-ного зуба. Расчет углов между продольными осями зубов, включенных в математическую модель, определяется по сканам, полученным с помощью компьютерной томографии и осями декартовой системы координат. По координатам точек геометрической модели рассчитываются истинные линейные размеры зубов. Предложенная персональная программа ПЭВМ позволила полностью реализовать полученную математическую модель, обеспечить получение статистически достоверных результатов в цифровом формате, снизить риск проведения необоснованной тактики лечения.

4. Показанием к математическому моделированию и прогнозированию результатов комплексной реабилитации является ретенция зубов, обусловленная аномалией положения и формы ретенированного зуба. Благоприятный исход комплексной реабилитации считался при дефиците свободного места для внутрикостного перемещения ретенированиых зубов; не более 50 % по отношению ^ максимальному линейному размеру ретинированного зуба. Дефицит свободного места для внутрикостного перемещения более 100 %, рассматривался нами как прогноз неблагоприятного исхода комплексной реабилитации, что требовало удаления отдельных зубов. Дефицит места от 50 % до 100 % рассматривался нами в качестве пстраничных случаев, что требовало индивидуального подхода к выбору методов лечения с учетом клинико-морфологических особенностей челюстно-лицевой области.

5. Абсолютными показаниями к удалению отдельных зубов по ортодон-тическим показаниям, с нашей точки зрения, являлись: аномалии формы и размеров зубов, нарушающие функциональный и эстетический оптимум челюстно-лицевой области; зубы, не подлежащие консервативному лечению по медицинским показаниям; сверхкомплектные зубы, нарушающие форму, размеры и соотношение зубных дуг; сверхкомплектные зубы, составляющие твердую одонтому; ретенированные зубы, расположенные не в направлении прорезывания, когда их давление приводит к смещению соседних зубов, либо к резорбции их корней. К относительным показаниям: желание пациента к удалению неправильно расположенного зуба и отказ от ортодонтического лечения; несоответствие размеров зубов верхней и нижней челюсти (по Болтону и Тону); компенсаторное удаление зубов при адентии антагонистов; выпуклый профиль лица.

6. Предложенные алгоритмы органосохраняющей комплексной реабилитации пациентов с аномалиями положения и сроков прорезывания постоянных зубов, включившие сочетание высоко технологичных методов диагностики (спиральной компьютерной томографии), способа прогнозирования (математического моделирования в реализации ПЭВМ) и комплексного лечения (хирургического, ортодонтического, терапевтического и ортопедического) доказали их высокую эффективность.

7. В результате комплексной реабилитации пациентов основных подгрупп форма и размеры зубных дуг приблизились к средним значениям индивидуальной морфологической нормы. Средние значения ширины верхнего и нижнего зубных рядов в области клыков среди пациентов контрольной группы изменились незначительно, в основном за счет проведенных методов реставрационной терапии. Медиальные резцы занимали правильное положение по отношению к основанию верхней челюсти. Улучшились угловые параметры БИРг и СоОпЫ и после лечения соответствовали индивидуальной норме. Была выявлена тенденция к дентоальвеоляр-ному удлинению в переднем отделе на обеих челюстях у 61,6 ± 2,7 % пациентов, о чем свидетельствовало изменение соотношения дентоальвеоляр-ных высот в переднем и заднем отделах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения углов наклона ретенированных зубов на ортопанто-мограмме рекомендуем проводить срединно - сагиттальную плоскость через середину сошника и переднего носового выступа. На уровне режущих поверхностей ретенированных резцов или рвущего бугорка ретени-рованного клыка по краям зубов к этой плоскости проводится перпендикуляр, по отношению к которому определяют углы наклона продольных осей ретенированных зубов, расположенных в переднем участке зубных дуг: на верхней челюсти - верхние внутренние углы, на нижней челюсти -нижние внутренние. Углы наклона боковых зубов определяются по отношению к окклюзионной плоскости, проведенной через контактирующие бугорки зубов верхней и нижней челюстей.

2. В качестве наиболее информативного метода диагностики ретенции рекомендуем проводить спиральную компьютерную томографию. Спиральная компьютерная томография позволяет визуализировать ретенированных зубы и рядом расположенные органокомплексы в формате 2ОХ и ЗОХ на любом расстоянии и под любым углом с моментальным воспроизведением изображения в режиме реального времени без линейных и уг-

ловых искажений при шаге томографа 1-2 мм, не увеличивая при этом допустимую эффективную дозу рентгеновского облучения.

3. Основным этапом комплексной реабилитации считаем психотерапевтическую подготовку, которая включает в себя установление положительного 'контакта с будущими пациентами, создание мотивации к лечению, разъяснение проблем, сопряженных с будущим лечением. Пациентам, относящимся с подозрением к предстоящим врачебным манипуляциям, рекомендуем демонстрировать фотографии, слайды, диагностические и контрольные гипсовые модели челюстей пациентов, прошедших успешное лечение в клинике.

4. Для создания оперативного доступа к коронке ретенированного зуба рекомендуем использовать излучение С02 лазерного скальпеля. Данная методика позволяет обеспечить тщательный гемостаз за счет коагуляции крЬвеносных и лимфатических сосудов и как Следствие сухую поверхность коронки ретинированного зуба с четкими краями раны, что является важным условием для бондинга активных элементов техники-эджуайс.

5. Нришлифовывание зубов рекомендуем проводить за 4-6 сеансов в течение всего времени ортодонтическош лечения. Для проведения при-шлнфопывания рекомендуем применять алмазные турбинные боры международной цветовой маркировки (blue-450.000 p.m., yellow-300.000 p.m., red-160.000 p.m.), а также резиновые полировочные головки для прямого и углового наконечника и полировочную пасту. Для маркировки окклюзион-ных контактов рекомендуем применять артикуляционную бумагу, фольгу и пленку различных цветов и форм фирм-производителей "Super-Dent" (США) и "PD" (Швейцария), толщиной от 10 до 150р. Правильность проведения данного этапа комплексной реабилитации рекомендуем определять по следующим критериям: наличие симметричного, беспрепятственного окклюзиопного пути от дистальиого до центрального положения нижней челюсти, с амплитудой не менее чем 1 мм; создание легкого контакта между резцами и множественные фиссурно-бугорковых контактов в боковых отделах; при смыкании зубов в положении центральной окклюзии пациенты; субъективное ощущение пациентами плавного и мягкого окклюзион-ного пути при боковых и передних экскурсиях нижней челюсти.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Деформация зубных рядов, вызванная ретенцией второго временного моляра // Материалы 4 итоговой научной конференции студентов и молодых уче! 1ых СтГМА. - Ставрополь, 1996. - С. 64-66.

2. Роль ортодонта в планировании и проведении комплексного лечения заболеваний пародонта у подростков и взрослых // Материалы 5 итоговой научной конференции студентов и молодых ученых СтГМЛ. - Ставрополь, 1997.-С. 367-368.

3. Анализ результатов комплексного лечения заболеваний тканей пародонта при применении Эджуайс техники у подростков и взрослых // Материалы 6 итоговой научной конференции студентов и молодых ученых СтГМА. - Ставрополь, 1998. - С. 75-76. (соавт. ПЛ. Григоренко).

4. Обоснование применения современных несъемных регенционных аппаратов после ортодонтического лечения техникой прямой дуги // Методические рекомендации для студентов, врачей-интернов и ординаторов, СтГМА. - Ставрополь, 1998. - 15 с.

5. Совершенствование методов обнажения коронок ретинированных зубов // Ортодент - Инфо. - Москва, 1999. - № 3. - С. 2-6. (соавт. Е.А. Братин, В.В. Чепраков, П. А. Григоренко).

6. Проведение комплексного лечения пациентов с заболеваниями пародонта с использованием современных технологий в стоматологии. Результаты клинических наблюдений // Актуальные вопросы стоматологии: Сб. научных трудов ВГМА им. Бурденко. — Воронеж, 2000. — С. 7 (соавт. П.А. Григоренко).

7. Роль редукции челюстных костей человека в распространенности зу-бочелюстных аномалий у подростков и взрослых // Актуальные вопросы стоматологии: Сб. научных трудов BMA. — Волгоград, 2000. - С. 9-12. (соавт. П.А. Григоренко).

8. Опыт успешного лечения зубочелюстных аномалий и деформаций у подростков и взрослых// Актуальные вопросы стоматологии: Сб. научных трудов. - Ростов-на-Дону, 2001. - С. 13-16. (соавт. П.А. Григоренко).

9. Потребность в ортодонтической коррекции среди подростков и взрослых г. Ставрополя // Актуальные вопросы стоматологии: Сб. научных трудов. - Ростов-на-Дону, 2001. - С. 16-18. (соавт. П.А. Григоренко).

10. Комплексная реабилитация взрослых пациентов с адентией верхних боковых резцов // Ортодонтия. - Москва, 2001. —№ 2. - С. 20-22. (соавт. Е.А. Бра-гин, Г1.А. Григоренко).

11. Комплексная реабилитация подростков и взрослых с аномалиями окклюзии // Актуальные вопросы стоматологии: Сб. научных трудов. - Ростов-на-Дону, 2002. - С. 6-8.

12. Опыт применения различных видов ретенционных аппаратов после лечения аномалий окклюзии техникой прямой дуги // Актуальные вопросы стоматологии: Сб. научных трудов. - Ростов-на-Дону, 2002. - С. 8-10.

13. Возможность прогнозирования результата лечения аномалий окклюзии у подростков и взрослых с целью повышения эффективности проводимой ортодонтической коррекции // Актуальные вопросы стоматологии: Сб. научных трудов ученых стоматологов Юга России. - Ставрополь, 2002. -С. 213-216. (соавт. П.А. Григоренко).

14. Клинический опыт применения различных видов мульгиканатных дуг для изготовления несъемного ретейнера // Актуальные вопросы стоматологии: Сб. научных трудов ученых стоматологов Юга России. - Ставрополь, 2002. - С. 217-218. (соавт. П.А. Григоренко).

15. Комплексная реабилитация пациентов с нарушениями окклюзии // Ортодоития.- Москва, 2002. -№ 3. - С. 9-13. (соавт. Е.А. Брагин).

16. Повышение эффективности методов диагностики и лечения пациентов с ретинированными зубами // Новое в теории и практике стоматологии: Сб. научных трудов. - Ставрополь, 2003.-С. 174-180. (соавт. М.О. Десятаикова).

17. Распространенность аномалий окклюзии среди подросткдв и взрослых г. Ставрополя // Оргодонтия. - Москва, 2003. - №2 (22). - С. 29-32. (соавт. Е.А. Брагин). . к,

18. Нормализация окклюзии при лечении двусторонней ретенции клыков // Оргодонтия. - Москва, 2003. - № 4 (24). -,С 6-10. (соавт. Е.А. Брагин).

19. Современные метода лечения нарушений смыкания зубных рядов // Методические рекомендации для студентов, врачей-интернов и ординаторов под грифом УМО, СтГМА. - Ставрополь, 2003. — 131 с. (соавт. Е.А. Брапш).

20. Использование методов компьютерной рентгенологической диагностики при лечении аномалий окклюзии // Актуальные вопросы стоматологии: Сб. научных трудов. - Ставрополь, 2004. - С. 209-213. (соавт. Е.А. Брагин).

21. Применение компьютерной томографии при диагностике и лечении ретинированных зубов // Ортодонтия. - Москва, 2004. - № 2 (26). - С. 43-45. (соавт. Е.А. Брагин).

22. Анализ площади и размеров элементов зубочелюстной системы по данным ортопантомографии и компьютерной томографии с использованием программным средств персонального компьютера // Методические рекомендации для студентов, врачей-интернов и ординаторов, СтГМА. - Ставрополь, 2005. -18 с. (соавт. Е.А. Брагин, И.В. Романенко, Ю.М. Николаев и др).

23. Восстановление непрерывности верхнего зубного ряда у пациентов с двусторонней адентией боковых резцов и односторонней ретенцией клыка // Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова, Ученые записки. - Санкт-Петербург, 2005. Том ХИ, №2.-С. 56-57. (соавт. Е.А. Брагин).

24. Способ прогнозирования ортодонтической коррекции ретенции верхних постоянных клыков // Патент на изобретение № 2269968 от 20 февраля 2006г. (соавт. Е.Л. Брагин, С.П. Бабенышев, П.А. Григоренко и др).

25. Современные методы диагностики, прогнозирования и лечения нарушений смыкания зубных рядов // Методические рекомендации для студентов, врачей-интернов и ординаторов под грифом У МО, СтГМА. - С таврополь, 2006. - 162 с. (соавт. Е.А. Брагин).

Подписано в печать 14.08.07 Формат 60x84 1/,Л Усл.неч.л. 1,8 Уч.-изд.л. 1,73

Бумага офсетная Тираж 100 экз. Заказ 103

Отпечатано в Издательско-полиграфическом комплексе Ставропольского государственного университета.' 355009, Ставрополь, ул.Пушкина, 1.

Актуальность исследования:

Аномалии положения и нарушения сроков прорезывания постоянных зубов приводят к морфологическим, функциональным и эстетическим нарушениям челюстно-лицевой области, и отражаются на деятельности других органов и систем организма (Т.С. Будкова с соавт.1997; К.Г. Пономарева, 2000; Л.С. Ф.Я. Хорошилкина, Персии, В.П. Окушко -Калашникова, 2004). Основными причинами аномалий положения и сроков прорезывания постоянных зубов являются их неправильная закладка, задержка смены и преждевременное удаление молочных зубов, врожденная патология челюстно-лицевой области, наличие сверхкомплектных зубов, воспалительные процессы и травматические повреждения челюстей (В.П. Неспрядько, 1985; Ю.И. Жигурт, 1994; Л.С. Персии, 1996; Т.В. Комарова, 2000).

Наиболее часто среди аномалий сроков прорезывания постоянных зубов встречается односторонняя ретенция медиальных резцов и клыков на верхней челюсти, вторых премоляров на нижней челюсти. Описаны клинические наблюдения двусторонней ретенции. По данным Г.В. Степанова (2000); А.А. Недбай (2003); Мазен Шук (2004) от 4 до 18 % пациентов обращаются за хирургической и ортодонтической помощью по поводу данной патологии.

Практически отсутствуют систематизированные данные о частоте встречаемости аномалий сроков прорезывания постоянных зубов с учетом этиологических факторов в г. Ставрополе.

Сложность диагностики и прогноза лечения данной патологии зачастую обусловлены неблагоприятными морфологическими условиями расположения и смещения зуба, что определяет необходимость поиска новых путей решения данной проблемы (МаппеШ А, 1999; ЗйуагоБ И, & аП.,2000;

Mason С, at all., 2001; Sawamura T, at all., 2003; Nakajima A, at all.,2005; Dodson T, 2005; Ohman A, at all., 2006; Д.А. Волчек, 2006).

Проведение ортопедического лечения методом несъемного зубопротезирования, направленное на искусственное исправление положения аномалийно расположенных зубов и закрытие дефекта зубного ряда, не всегда обеспечивает морфо — функциональный и эстетический оптимумы. Возникает проблема зубодесневого контакта с краем искусственной коронки, особенно в тех клинических наблюдениях, когда зубы изначально занимают неправильное положение в зубном ряду. Такие ортопедические конструкции не приносят эстетического удовлетворения пациентам и морального удовлетворения врачам, заставляя искать более эффективные способы лечения (C.B. Дмитриенко, 1994; А.Д. Шварц, 1994; О.Б. Кулаков, 1998; Ф.В. Лосев, 1998; П. А. Григоренко, 2002; Л. А. Скорикова, 2002; А.П. Кибкало, 2007).

Лечение пациентов с аномалиями окклюзии требует комплексного подхода, включающего хирургический, ортодонтический, ортопедический, терапевтический аспекты (A.C. Щербаков, 1994; Н.Б. Лопухова, 1995; Э.С. Каливраджиян с соавт.1997; Я.М. Збарж, 1997; Н.Х. Хамитова, 2003).

Таким образом, проведение комплексной реабилитации пациентов с аномалиями положения и сроков прорезывания постоянных зубов требует сочетания современных методов диагностики, прогнозирования результатов и комплексного лечения. Все это легло в основу определения цели и задач настоящего исследования.

Цель исследования:

Повышение эффективности лечения пациентов с ретенированными зубами путем обоснования современных методов диагностики и лечения в зависимости от этиологии и клиники аномалий.

Задачи исследования:

1. Определить основные этиологические факторы ретенции постоянных зубов и разработать клинико-морфологическую классификацию аномалий сроков прорезывания постоянных зубов.

2. Определить частоту встречаемости ретенированных постоянных зубов в зависимости от этиологии аномалии.

3. Разработать персональную компьютерную программу для прогнозирования результатов комплексной реабилитации взрослых пациентов с ретенцией постоянных зубов в режиме реального времени без угловых и линейных искажений.

4. Расширить показания к математическому моделированию прогнозирования результатов комплексной реабилитации.

5. Определить показания к удалению отдельных зубов при лечении пациентов с аномалиями положения и сроков прорезывания постоянных зубов.

6. Предложить комплексные лечебно - реабилитационные алгоритмы для лечения пациентов с аномалиями сроков прорезывания постоянных зубов в зависимости от их вида аномалии.

7. Определить эффективность современных методов диагностики и лечения в комплексной реабилитации пациентов с аномалиями положения и сроков прорезывания постоянных зубов.

8. Разработать рекомендации для практического здравоохранения.

Научная новизна работы:

Впервые показана высокая эффективность трехмерной визуализации рентгенконтрастных структур челюстно-лицевой области при диагностике аномалий положения и сроков прорезывания постоянных зубов. Разработана клинико-морфологическая классификацию аномалий сроков прорезывания постоянных зубов. Предложен способ комплексной реабилитации пациентов с ретенцией постоянных клыков верхней челюсти с использованием данных спиральной компьютерной томографии. Реализована математическая модель, созданная средствами ПЭВМ. Предложены алгоритмы комплексной реабилитации пациентов с аномалиями положения и сроков прорезывания постоянных зубов в зависимости от клинической картины аномалии.

Практическая значимость работы:

Проведение компьютерной томографии позволяет определить: пространственное расположение ретенированного зуба, его истинные размеры и форму, выраженность деформации (в частности искривление корня в апикальной части) в трехмерной системе координат без линейных и угловых искажений в режиме реального времени.

Проведение компьютерной томографии делает возможным обосновать наличие свободного места и направление внутрикостного перемещения ретенированного зуба, расширяет возможности перемещения ретенированных зубов.

Способ прогнозирования лечения ретенции постоянных зубов, позволяет внести положительные изменения в традиционные схемы диагностики и лечения данной патологии. Поставленная проблема достигается проведением компьютерной томографии верхней челюсти (топограммы, аксиальных томограмм, 2-х и 3-мерных реконструкций), позволяет дать обоснования для компьютерного моделирования формы зубной дуги с обязательным учетом мезиально - дистальных диаметров коронок зубов, определить угол наклона продольной оси ретенированного зуба и объективно определить расчетную величину свободного места зубного ряда, необходимую для его выведения.

Персональная программа ПЭВМ позволяет полностью реализовать полученную математическую модель по данным компьютерной томографии, обеспечить получение статистически достоверных результатов в цифровом формате, снизить риск осложнений.

Органосохраняющие алгоритмы лечения аномалий положения и сроков прорезывания постоянных зубов, включающие в себя обязательное сочетание высоко технологичных методов диагностики (спиральной компьютерной томографии), способа прогнозирования (в реализации ПЭВМ) и комплексного (хирургического, ортодонтического, терапевтического и ортопедического), лечения позволяют получать высоко эффективные клинические результаты.

Результаты исследования внедрены:

В учебный процесс кафедры ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии; в практику ортопедического отделения стоматологической поликлиники Ставропольской государственной медицинской академии; в практику ортодонтического отделения детской стоматологической поликлиники Ставропольской государственной медицинской академии; в практику ортопедического отделения ООО «Квинтэсс» Краевой клинической стоматологической поликлиники; в практику ортопедического отделения МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника № 1» города Ставрополя; в практику ортопедического отделения МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника № 2» города Ставрополя; в практику хозрасчетного отделения МУЗ «Городская поликлиника № 1» города Ставрополя.

Апробация работы:

Основные положения диссертационной работы обсуждены и доложены на: конференции молодых ученых и студентов Ставропольского края (1993; 1996; 2001); краевой научно-практической конференции стоматологов Ставропольского края «Актуальные проблемы стоматологии» (1994; 1996; 1997; 1999; 2001; 2004; 2005; 2006); Северо-Кавказском стоматологическом форуме (2003; 2005; 2006; 2007); научной конференции молодых ученых по актуальным вопросам ортопедической стоматологии, приуроченной ко дню приуроченной ко дню рождения профессора В.Ю. Курляндского, Москва, 2001; научной конференции «Актуальные проблемы ортодонтии», Волгоград, 2005; на заседании проблемной комиссии по специальности «Стоматология» совместно с сотрудниками кафедр стоматологии детского возраста, хирургической, ортопедической стоматологии, стоматологии ФУВ и пропедевтики стоматологических заболеваний Волгоградского государственного медицинского университета, 2007.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, 7 из них в периодических научных изданиях, выпускаемых в Российской федерации и рекомендованных ВАКом для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук, 2 учебных пособия по ортопедической стоматологии для студентов медицинских вузов, рекомендованных Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России, 2 методические рекомендации для студентов, врачей-интернов и стоматологов практического здравоохранения, патент на изобретение и 2 рационализаторских предложения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Клинические особенности ретенции постоянных зубов человека определяются этиологическими факторами аномалии и морфологическими параметрами челюстно-лицевой области.

2. Компьютерная томография и математическое моделирование прогнозирования результатов комплексной реабилитации позволяют обосновать направление внутрикостного перемещения ретенированного зуба и расширяют возможности ортодонтического лечения

3. Алгоритмы комплексной реабилитации пациентов с аномалиями положения и сроков прорезывания постоянных зубов определяются клинической картиной аномалии и сопутствующей патологией челюстно-лицевой области.

4. Реализация математической модели в ПЭВМ обеспечивает получение статистически достоверных результатов в цифровом формате и режиме реального времени без угловых и линейных искажений.

5. Эффективность комплексной реабилитации пациентов с аномалиями положения и сроков прорезывания постоянных зубов определяется применением современных методов диагностики и лечения.

Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения. Работа изложена на 286 страницах печатного текста, содержит 10 выписок из историй болезней, 19 таблиц, 94 рисунка. Библиографический указатель содержит 357 источников литературы, из них 172 отечественных и 185 иностранных авторов.

выводы

1. Основной причиной ретенции постоянных зубов является дефицит места в зубном ряду, данная аномалия встречалась у 58,98 % от числа обследованных пациентов. Дефицит места в зубном ряду в большинстве клинических наблюдений (53,07 %) был обусловлен преждевременным удалением молочных зубов, реже (5,91 %) макродентией. Ретенция постоянных зубов, обусловленная аномалиями их положения в челюсти, составила 22,95 %, а аномалия формы и размера ретенированных зубов встречались в 8,98 % клинических наблюдений. Сверхкомплектные зубы, как этиологический фактор ретенции, встречались в 7,06 % от числа обследованных пациентов. У пациентов с врожденной патологией челюстно-лицевой области, как правило, с несращениями альвеолярного отростка, ретенированные зубы располагались в области расщелины и встречались в 2,05 % клинических наблюдений.

2. Аномалии сроков прорезывания постоянных зубов по локализации диагностировались в следующем порядке: односторонняя ретенция постоянных клыков верхней челюсти - 43,64 %, двусторонняя ретенция постоянных клыков верхней челюсти - 25,65 %, односторонняя ретенция постоянных вторых премоляров нижней челюсти - 12,84 %, сочетанная ретенция постоянных клыков верхней челюсти и постоянных вторых премоляров нижней челюсти - 10,34 %, двусторонняя ретенция постоянных вторых премоляров нижней челюсти - 5,11 %, двусторонняя ретенция медиальных резцов верхней челюсти - 2,61 %. Аномалии сроков прорезывания постоянных зубов при нейтральной окклюзии диагностировались в 38,98 %, при дистальной окклюзии в 26,6 %, при мезиальной окклюзии в 5,11 %, при перекрестной окклюзии в 6,48 % и при вертикальной дизокклюзии в 2,61 % клинических наблюдений соответственно.

3. Предложенный нами способ анализа компьютерной томографии позволил объективно определить расчетную величину свободного места зубного ряда, необходимую для внутрикостного перемещения ретенированного зуба. Расчет углов между продольными осями зубов, включенных в математическую модель, определяется по сканам, полученным с помощью компьютерной томографии и осями декартовой системы координат. По координатам точек геометрической модели рассчитываются истинные линейные размеры зубов. Предложенная персональная программа ПЭВМ позволила полностью реализовать полученную математическую модель, обеспечить получение статистически достоверных результатов в цифровом формате, снизить риск проведения необоснованной тактики лечения.

4. Показанием к математическому моделированию и прогнозированию результатов комплексной реабилитации является ретенция зубов, обусловленная аномалией положения и формы ретенированного зуба. Благоприятный исход комплексной реабилитации считался при дефиците свободного места для внутрикостного перемещения ретенированных зубов, не более 50 % по отношению к максимальному линейному размеру ретинированного зуба. Дефицит свободного места для внутрикостного перемещения более 100 %, рассматривался нами как прогноз неблагоприятного исхода комплексной реабилитации, что требовало удаления отдельных зубов. Дефицит места от 50 % до 100 % рассматривался нами в качестве пограничных случаев, что требовало индивидуального подхода к выбору методов лечения с учетом клинико-морфологических особенностей челюстно-лицевой области.

5. Абсолютными показаниями к удалению отдельных зубов по ортодонтическим показаниям, с нашей точки зрения, являлись: аномалии формы и размеров зубов, нарушающие функциональный и эстетический оптимум челюстно-лицевой области; зубы, не подлежащие консервативному лечению по медицинским показаниям; сверхкомплектные зубы, нарушающие форму, размеры и соотношение зубных дуг; сверхкомплектные зубы, составляющие твердую одонтому; ретенированные зубы, расположенные не в направлении прорезывания, когда их давление приводит к смещению соседних зубов, либо к резорбции их корней. К относительным показаниям: желание пациента к удалению неправильно расположенного зуба и отказ от ортодонтического лечения; несоответствие размеров зубов верхней и нижней челюсти (по Болтону и Тону); компенсаторное удаление зубов при адентии антагонистов; выпуклый профиль лица.

6. Предложенные алгоритмы органосохраняющей комплексной реабилитации пациентов с аномалиями положения и сроков прорезывания постоянных зубов, включившие сочетание высоко технологичных методов диагностики (спиральной компьютерной томографии), способа прогнозирования (математического моделирования в реализации ПЭВМ) и комплексного лечения (хирургического, ортодонтического, терапевтического и ортопедического) доказали их высокую эффективность.

7. В результате комплексной реабилитации пациентов основных подгрупп форма и размеры зубных дуг приблизились к средним значениям индивидуальной морфологической нормы. Средние значения ширины верхнего и нижнего зубных рядов в области клыков среди пациентов контрольной группы изменились незначительно, в основном за счет проведенных методов реставрационной терапии. Медиальные резцы занимали правильное положение по отношению к основанию верхней челюсти. Улучшились угловые параметры ЭЫРг и СоСпТё и после лечения соответствовали индивидуальной норме. Была выявлена тенденция к дентоальвеолярному удлинению в переднем отделе на обеих челюстях у

61,6 % пациентов, о чем свидетельствовало изменение соотношения дентоальвеолярных высот в переднем и заднем отделах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения углов наклона ретенированных зубов на ортопантомограмме рекомендуем проводить срединно — сагиттальную плоскость через середину сошника и переднего носового выступа. На уровне режущих поверхностей ретенированных резцов или рвущего бугорка ретенированного клыка по краям зубов к этой плоскости проводится перпендикуляр, по отношению к которому определяют углы наклона продольных осей ретенированных зубов, расположенных в переднем участке зубных дуг: на верхней челюсти - верхние внутренние углы, на нижней челюсти - нижние внутренние. Углы наклона боковых зубов определяются по отношению к окклюзионной плоскости, проведенной через контактирующие бугорки зубов верхней и нижней челюстей.

2. В качестве наиболее информативного метода диагностики ретенции рекомендуем проводить спиральную компьютерную томографию. Спиральная компьютерная томография позволяет визуализировать ретенированные зубы и рядом расположенные органокомплексы в формате ЗБХ на любом расстоянии и под любым углом с моментальным воспроизведением изображения в режиме реального времени без линейных и угловых искажений, не увеличив при этом допустимую эффективную дозу рентгеновского облучения.

3. Основным этапом комплексной реабилитации считаем психотерапевтическую подготовку, которая включает в себя установление положительного контакта с будущими пациентами, создание мотивации к лечению, разъяснение проблем, сопряженных с будущим лечением. Пациентам, относящимся с подозрением к предстоящим врачебным манипуляциям, рекомендуем демонстрировать фотографии, слайды, диагностические и контрольные гипсовые модели челюстей пациентов, а также самих пациентов, прошедших успешное лечение в клинике.

4. Для создания оперативного доступа к коронке ретенированного зуба рекомендуем использовать излучение СОг лазерного скальпеля. Данная методика позволяет обеспечить тщательный гемостаз за счет коагуляции кровеносных и лимфатических сосудов и как следствие сухую поверхность коронки ретенированного зуба с четкими краями раны, что является важным условием для бондинга активных элементов техники-эджуайс.

5. Пришлифовывание зубов рекомендуем проводить за 4 - 6 сеансов в течение всего времени ортодонтического лечения. Для проведения пришлифовывания рекомендуем применять алмазные турбинные боры международной цветовой маркировки (blue-450.000 p.m., yellow-300.000 p.m., red-160.000 p.m.), а также резиновые полировочные головки для прямого и углового наконечника и полировочную пасту. Для маркировки окклюзионных контактов рекомендуем применять артикуляционную бумагу, фольгу и пленку различных цветов и форм фирм-производителей "SuperDent" (США) и "PD" (Швейцария), толщиной от 10 до 150ц. Правильность проведения данного этапа комплексной реабилитации рекомендуем определять по следующим критериям: наличие симметричного, беспрепятственного окклюзионного пути от дистального до центрального положения нижней челюсти, с амплитудой не менее чем 1 мм; создание легкого контакта между резцами и множественных фиссурно-бугорковых контактов в боковых отделах при смыкании пациентами зубов в положении центральной окклюзии; субъективное ощущение пациентами плавного и мягкого окклюзионного пути при боковых и передних экскурсиях нижней челюсти.