Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Эффективность анестетического прекондиционирования миокарда у пациентов со сниженной фракцией изгнания левого желудочка сердца менее 50%

На правах рукописи

ТИМОШИН Сергей Сергеевич

ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНЕСТЕТИЧЕСКОГО ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЯ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ СО СНИЖЕННОЙ ФРАКЦИЕЙ ИЗГНАНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА МЕНЕЕ 50 %

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 я АПР1013

Москва 2013

005057772

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А.Неговского» Российской

академии медицинских наук

Научный руководитель

Доктор медицинских наук Карпун Николай Александрович Официальные оппоненты:

Тимербаев Владимир Хамидович - доктор медицинских наук, профессор

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения г. Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского». Заведующий научным отделением анестезиологии

Свиридов Сергей Викторович - доктор медицинских наук, профессор

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии лечебного факультета

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф.Владимирского»

Защита состоится «_»_2013 г. в_часов на заседании диссертационного

совета при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А.Неговского» Российской академии медицинских наук по адресу: 107031, Москва, ул. Петровка д. 25, стр. 2

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А.Неговского» Российской академии медицинских наук (107031, Москва, ул. Петровка д. 25, стр. 2)

Автореферат диссертации разослан «О О »

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

Решетняк Василий Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Общая тенденция к постарению населения приводит к тому, что средний возраст больных хирургических стационаров все больше смещается в сторону 70, 80 и, даже, 90-летних. Так, например, сегодня в Голландии почти 60% операций выполняется пациентам старше 65 лет [Dutch National Medical Registry]. И, хотя, современная медицина отрицает прямую связь между возрастом и количеством сопутствующих заболеваний, нельзя не заметить увеличение числа больных с серьезными расстройствами системы кровообращения в общей популяции оперированных больных.

Ишемия миокарда при некардиальных операциях наблюдается более чем у 74% пациентов с ИБС, другое дело, что не всякий эпизод ишемии заканчивается инфарктом миокарда. Ишемия миокарда - основная причина заболеваемости и летальности после хирургических операций. Более чем половина из 40000 смертей после оперативных вмешательств в США, обусловлена кардиальными причинами [Mangano D.T., 1990; Mangano D.T. et al., 1990].

В настоящее время в России инсульт ежегодно переносят свыше 450 тыс. человек. Среди причин смерти он занимает второе место. Показатели заболеваемости и смертности от инсульта среди лиц трудоспособного возраста в России увеличились за последние 10 лет более чем на 30%. Ранняя 30-дневная летальность после инсульта составляет 34,6%, а в течение года умирает примерно половина заболевших, что составляет более 200 тыс. человек [Виленский и Яхно, 2006; Гусев и соавт., 2007].

В связи с этим внимание анестезиологов традиционно фокусируется на выборе метода анестезии с минимальным воздействием на гемодинамику.

Однако открытие эффекта анестетического прекондиционирования позволило задуматься и о возможности повысить устойчивость тканей к гипоксии, эпизоды которой неизбежны при некоторых типах оперативных вмешательств (кардиохирургия) и у некоторой категорий больных (ИБС, сердечная недостаточность). История изучения феномена анестетического прекондиционирования едва насчитывает 8-10 лет, может быть поэтому все данные, полученные на сегодняшний день относятся к кардиохирургии. [Гороховатский Ю.И. и соавт., 2007; Задорожный М. В. и соавт., 2008; Козлов И.А., Кричевский JI.A., 2008; Шевченко Ю. JI. и соавт., 2009; Лихванцев В.В., Мороз В.В., Гребенчиков О.А и соавт., 2011; De Hert S.G. et al., 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2008]. Но и здесь отсутствует единство взглядов на проблему клинической значимости изучаемого явления. Так Tomai F. и соавт. [Tomai F.et al., 1999] полагают, что изменение активности некоторых маркеров не

трансформируется в уменьшение количества осложнений и летальности, тогда

з

как De Hert [De Hert S.G., et al., 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2008] настаивает, что использование ингаляционной индукции и поддержания анестезии (ИИПА) на основе севофлурана уменьшает периоперационную летальность при аорто— коронарном шунтировании. Не существует общепринятой точки зрения и по вопросу влияния способа применения севофлурана и его дозы, инициирующей процесс анестетического прекондиционирования. Столь же мало данных и об эффективности прекондиционирования при некардиохирургических операциях.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных с сопутствующими заболеваниями сердечнососудистой системы путем уменьшения количества осложнений за счет реализации эффекта прекондиционирования ингаляционной индукции и поддержания анестезии с импульсным режимом применения севофлурана.

Задачи исследования

1. Сравнить изменения основных показателей гемодинамики на этапах операции в трех группах больных:

• Тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола и фентанила (ТВА);

• ИИПА с традиционным методом применения севофлурана (тИА);

• ИИПА с импульсным режимом применения севофлурана (мИА).

2. Сравнить периоперационную динамику NT-proBNP и тропонина Т в трех группах больных: ТВА, тИА, мИА.

3. Сравнить количество осложнений раннего и позднего послеоперационного периодов в трех группах больных: ТВА, тИА, мИА.

4. Разработать рекомендации по анестезиологическому обеспечению некардиальных операций у пациентов с сопутствующими ИБС и сердечной недостаточностью.

Основные положения, выносимые на защиту диссертационной работы

1. Выбор метода ингаляционной индукции и поддержания анестезии на основе севофлурана позволяет уменьшить количество осложнений у больных со сниженной (менее 50%) фракцией выброса левого желудочка при некардиохирургических операциях за счет реализации эффекта анестетического прекондиционирования миокарда.

2. Эффект анестетического прекондиционирования миокарда усиливается при увеличении дозы севофлурана до 2,2 МАК.

Научная новизна

Впервые проведено исследование периоперационной динамики NT-proBNP и тропонина Т при некардиальных операциях в зависимости от выбранного метода анестезии. Показано, что применение севофлурана приводит к снижению стресс-индуцированного ответа изучаемых маркеров, более выраженному в группе больных с импульсным режимом применения препарата.

Впервые показано, что использование ингаляционной индукции и поддержания анестезии на основе севофлурана позволяет уменьшить количество периоперационных осложнений в сравнении с тотальной внутривенной анестезией на основе пропофола и фентанила у больных с сопутствующими ИБС и сердечной недостаточностью.

Разработанная модификация ингаляционной индукции и поддержания анестезии с импульсным режимом подачи севофлурана до 2,2 МАК, позволяет реализовать клинически значимый эффект анестетического прекондиционирования у пациентов с низкой ФИЛЖ при некардиальных операциях.

Практическая значимость

Показано, что ингаляционная индукция и поддержание анестезии с импульсным режимом применения севофлурана до 2,2 МАК уменьшает количество периоперационных осложнений у больных с сопутствующими заболеваниями сердечнососудистой системы при некардиальных операциях в сравнении с ТВА на основе пропофола и фентанила.

Разработаны научно-обоснованные рекомендации по способу введения и дозам севофлурана в составе комбинированной общей анестезии при анестезиологическом обеспечении некардиальных операций у больных с ИБС и сердечной недостаточностью.

Внедрение результатов работы

Необходимая материально-техническая база для выполнения данной работы предоставлена отделением анестезиологии-реанимации Филиала «Мединцентр» ГлавУпДК при МИД России. Результаты работы внедрены и применяются в повседневной практике отделениями анестезиологии-реанимации Филиала «Мединцентр» ГлавУ пДК при МИД России и ГБУЗ ГКБ № 81 ДЗМ.

Апробация диссертации и публикации

Материалы проведенных исследований представлены на XIII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 22-25 сентября 2012 г.); VII Межрегиональной научно-практической конференции Медицинского центра при Спецстрое России «Современные направления и перспективы развития анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии»» (Москва, 2011 г.).

Апробация диссертационной работы состоялась 11.12.2012 на заседании Ученого совета Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А.Неговского», Российской академии медицинских наук протокол № 23.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных материалов диссертаций, представляемых на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Структура и объем диссертации

Диссертация представляет собой том машинописного текста объемом 114 страниц. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания характеристики больных и методов исследования, главы результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы; иллюстрирована 5 таблицами и 15 рисунками.

Литературный указатель содержит 140 литературных источников, из которых 27 отечественных и 113 зарубежных авторов.

ХАРАКТЕРИСИТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование было проведено в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А.Неговского» Российской академии медицинских наук, на клинической базе отделения анестезиологии-реанимации Филиала «Мединцентр» ГлавУпДК при МИД России в период с 2009 по 2012 год. Обследовано 129 больных, оперированных по поводу экстра кардиальной патологии, и имевших в анамнезе сопутствующие заболевания сердечнососудистой системы. Все больные проходили стандартное предоперационное обследование, дополненное, по показаниям, углубленным изучением состояния сердечно-сосудистой системы.

Критерии включения.

• Наблюдение в клинико-диагностическом центре ГлавУпДК при МИД России после выполнения операции («прикрепленный» контингент).

• Наличие ИБС и (или) сердечной недостаточности в анамнезе, не менее двух лет, требующих постоянной медикаментозной коррекции.

• Фракция изгнания левого желудочка менее 50%;

• Функциональный класс по КГУНА>Ш.

• Функциональный класс по АБА> ПК V;

• Уровень ЫТ-ргоВЫР при поступлении > 500 пг/мл.

• Информированное согласие пациента

Критерии исключения.

• Предшествующий инфаркт миокарда или инсульт, давностью менее 6 месяцев до дня настоящей госпитализации;

• V функциональный класс по АБА;

• Наличие декомпенсированной патологии или полиорганной недостаточности;

• Наличие любых заболеваний, заставляющих соблюдать постельный режим (последствия перенесенного инсульта; некорректированный перелом шейки бедра и т.д.);

• Неврологические нарушения, влияющие на дееспособность больных;

• Наличие острых или хронических инфекционных заболеваний.

• Наличие системных заболеваний.

• Наличие неоперабельных онкологических заболеваний.

Общая характеристика больных представлена в таблице 1.

Общая характеристика больных сравниваемых групп

Таблица 1

Критерии стратификации Виды анестезии

ТВА тИА мИА

Число больных 37 49 43

Мужчин/женщин 26/11 28/21 24/19

Средний возраст (М+а) 66,6±8,7 67,9±8,3 66,0±7,3

Сопутствующая ИБС (чел) 37 47 41

Сопутствующая кардиомиопатия 0 2 2

Сопутствующая гипертоническая болезнь 32 43 39

Нарушения ритма (мерцательная 21 30 24

аритмия, экстрасистолия и т.д.)

Функциональный класс по NYHA III-IV III-IV III-IV

Класс риска развития

кардиальных осложнений по шкале Goldman (L. Goldman, D. III—IV iii-rv III-IV

Caldera, 1978)

Пересмотренный индекс

сердечно-сосудистого риска Lee (Lee Т.Н. et al., 1999). >2 >2 >2

Распределение больных в зависимости от объема оперативного вмешательства представлено на рисунке 1.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 О

36 12

mm

т 31 üf ¡¡Sä

шш В«« pegs

19 16 ' ,

11 •• 10

ТВА

п=37

тИА п-49

мИА п—43

ffi гемиколэктомия

I лапароскопическая холецистэктомия

а герниопластика

в лапароскопическая гинекологическая операция

I сосудистые

ТВА - тотальная внутривенная анестезия. тИА - традиционная ингаляционная анестезия. мИА - модифицированная ингаляционная анестезия.

Рис. 1. Распределение больных (%) по видам операций в группах больных с тотальной внутривенной, традиционной ингаляционной и модифицированной ингаляционной анестезией.

Продолжительность операций редко превышала 3 часа.

Все больные получали стандартную терапию сердечной недостаточности до дня операции. Всем больным проводили стандартную премедикацию в палате за 0,5 часа до транспортировки в операционную; вводили дормикум в дозе 0,05 мг-кг"1- внутримышечно.

В зависимости от предполагаемого варианта анестезии пациенты в случайном порядке включались в одну из трех исследуемых групп:

«Тотальная внутривенная анестезия» (ТВА) на основе пропофола и фентанила-вводный наркоз проводили последовательным введением пропофола и фентанила (табл. 2). Интубацию трахеи выполняли на фоне тотальной миоплегии под контролем TOF (TOF-Watch, Organon, Нидерланды). BIS являлся производным от выбранной дозы внутривенно введенных препаратов и составил в среднем по группе 51 ±8 отн. ед. Поддержание анестезии осуществляли теми же препаратами.

«Традиционная ИА на основе севофлурана» (тИА) - больным данной группы до начала инсуфляции севофлурана внутривенно вводили фентанил (1,0-2,0мкг-кг"') Далее продолжали вводный наркоз севофлураном, используя максимальную концентрацию препарата (8 об%) с первым вдохом, без

предварительного заполнения дыхательного контура. После выключения сознания дальнейшее насыщение проводили при Fianesth = 3,5 об%. Интубацию трахеи выполняли на 4-5 мин индукции, на фоне тотальной миоплегии (нимбекс) под контролем TOF и мониторинга BIS (59-60 отн. ед.). Поддержание анестезии проводили севофлураном на фоне постоянной инфузии фентанила. Дозы препаратов представлены в таблице 2.

Таблица 2

Дозы препаратов, использованных для вводного наркоза/ поддержания

анестезии

Препарат Виды анестезии

ТВА тИА мИА

Севоран - 0,9-1,2/1,2±0,3 МАК 2,0-2,2/ 1,4±0,4 МАК

Пропофол 2,2 ±0,9 мг-кг"'/ 3,7±1,1 мг-кг"1 ■ час"1 - -

Фентанил 4 мкг- кг"'/ 2,4±1,0 мкг-кг"1 час"1 1—2 мкг-кг"'/ 1,7±0,6 мкик^'-час"1 1-2 мкг/кг/ 1,5±0.4 мкг-кг"1 -час"1

Нимбекс 0,15 мг кг"'/ 0,12±0,01 мг кг"1- час"1 0,05 мг кг"'/ 0,04±0,01 мг кг"1- час"1 0,05 мг кг"'/ 0,04±0,01 мг кг"1- час"1

«Модифицированная ИА на основе севофлурана» (мИА) — отличия от предыдущей группы («традиционная») заключались в методе индукции анестезии и методике применения севофлурана. Дважды, во время вводного наркоза и через 1,0-1,5 часа операции, повышали Е^^ до 2,0-2,2 МАК и сохраняли достигнутый уровень в течение 5-7 мин. При необходимости (снижение АД), эффективный уровень АД поддерживали инфузией норадреналина (0,05-0,1 мкг кг_1-мин-1). В остальном индукцию и поддержание анестезии проводили согласно методу, описанному в п.2.

Всем пациентам проводили ИВЛ в режиме CMV аппаратом Fabius GS с интегрированным монитором Infinity M (Dräger, Германия).

Всем больным проводили мониторинг:

ЭКГ с подсчетом ЧСС и мониторингом ST- сегмента; АД неинвазивным методом; Sp02 с пульсоксиметрической кривой объема вдоха/выдоха; Fi02; EtC02; частоты дыхания (ЧД); герметичности дыхательного контура; содержания севофлурана в контуре наркозно-дыхательного аппарата (Fia™,^/ Etanesth); BIS прибором Aspect-2000, Aspect med. inc. (США). Для ЧП-ЭхоКГ использовали аппарат Sonos Agilent 5500 и мультиплановый датчик Omni-2 (Philips).

Анализ уровня NT-proBNP проводили в день, предшествующий выполнению операции, через 12, 24 и 48 часов после операции; тропонина Т—

9

через 8 и 24 часа после операции. Содержание NT-proBNP определяли в пробах венозной крови без антикоагулянта методом электрохемилюминисценции с помощью наборов реактивов Elescys® proBNP (Roche) на стационарном многофункциональном биохимическом анализаторе Elescys 1010 (Roche, Швейцария).

Содержание тропонина Т определяли в пробах цельной венозной гепаринизированной крови на иммунохимическом экспресс-анализаторе Cardiac Reader® (Roche, Швейцария).

В течение года после операции проводили активное наблюдение. Врач поликлиники регулярно сообщал нам обо всех медицинских событиях, произошедших с больными. Фиксировали: Кардиальную летальность. Случаи инфаркта миокарда и инсульта. Проведение коронарографии и стентирования коронарных артерий. АКШ. Эпизоды нарушений ритма, потребовавшие госпитализации. Новые эпизоды застойной сердечной недостаточности.

Статистическую обработку данных исследования проводили согласно общим принципам медицинской статистики [Glantz S.A.,1999]. Результаты получены с использованием программ персонального компьютера (Microsoft Office Excel 2007 и программы StatSoft Statistica 7.0.61.0).

Сравнения групп по количественным показателям проводилось при помощи дисперсионного анализа с вычислением Т-критерия Стъюдента с поправкой Бонферрони. Анализ качественных признаков проводился с вычислением критерия х 2 Д™ произвольных таблиц сопряженности и точного критерия Фишера.

Различия между показателями считались статистически значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Изменение некоторых параметров центральной и периферической

гемодинамики в условиях тотальной внутривенной анестезии и

ингаляционной анестезии на основе севофлурана

Исходные показатели центральной и периферической гемодинамики в изучаемых группах были близки между собой. Вместе с тем, их величина свидетельствовала о наличие скрытой, а иногда, и явной сердечной недостаточности. Так, при внешне благополучных значениях ЧСС: (84 уд/мин (ТВА); 86 уд/мин (тИА) и 87 уд/мин (мИА)); АДср. (соответственно, 113,112 и 111 мм рт ст) и ЦВД: (12, 14, и 15 мм рт ст,) СИ был на границах физиологической нормы: 2,5 л/мин*м2 (ТВА); 2.5 л/мин*м2 (тИА) и 2.3 л/мин*м2 (мИА). ОПСС не превышал 2000 (дин*с*см"5), что можно расценить как условную компенсацию (табл.3).

ю

Таблица 3

Показатели центральной и периферической гемодинамики в изучаемых

группах

Показатель, Значения показателей на этапах исследования

ед. измерения Исход Индукция Середина операции Окончание операции 3 часа после операции

ТВА ТИА МИА ТВА ТИА мИА ТВА тИА МИА ТВА тИА ЫИА ТВА ТИА мИА

Си«) (챫> (М±,) (м±г) (и±о) (М±.1 (м»«> (м±.°>

чсс 84± 86± 87± 88± 86± 92± 86± 85± 88± 78± 76± 77± 86± 89± 76±

(уд/мин) 7Д 8,4 7,7 6,9 8,4 7,4 7,9 8,1 9,3 7,7 7,1 8,7 7,2 8,4 9,6

АД.СИС. 156± 145± 148± 112± 126± 108± 124± 122± 128± 123± 119± 117± 121± 125± 123±

(мм. рт. ст.) 9,6 10,2 10,0 9,8 8.6 7,9 10,1 8,6 9,1 7,4 8,2 9,0 8,8 8,7 10,0

АД.диа. 92± 95± 93± 65± 54± 43± 71± 69± 66± 70± 75± 65± 75± 77± 73±

(мм. рт. ст.) 8,6 11,3 9,8 7,2 8.8 11,1 8,1 8,4 9,0 7,5 8,0 9,1 8,2 7,9 9,5

АД. ср. 113± 112± 111± 80± 78± 63 ± 87± 87± 84± 87± 90± 82± 90± 89± 87±

(.мм. рт. ст.) 8,5 10,3 10,0 7,7 8.7 7,7 8,1 7,5 8,6 7,6 9,5 7,6 8,4 7,4 8,3

цвд 12±2 14±2 15±2 11± 13±2 15±2 12±2 13±2 11±2 14±1 12±2 15±2 13±2 12±1 13±1

(мм. рт. ст)

мое 4.3± 4.4± 4,1± 3,5± 3,7± 3,8± 3,9± 4,0± 3,9± 4,1± 4,2± 4,6± 3,9± 4,1± 4.7±

(Л/МИН) 0,19 0,10 0,22 0,17 0.17 0,18 0,26 0,19 0,15 0,22 0,22 0,20 0,23 0,19 0,20

УО (мл) 51,2± 51,2± 47,1± 39,7± 43,0± 41,3± 45,3± 47.1± 44.2± 52,6± 55.3± 59.7± 45.3± 46.1± 61,8±

СИ 2,5± 2.5± 2,3± 2.0± 2,0± 2,2± 2.3± 2,1± 2,3± 2.4± 2.3± 2,6± 2,3± 2,5± 2.8±

(лмин'м"2) 0,31 0,33 0,27 0,42 0,28 0,32 0,38 0,26 0,20 0,36 0,31 0,28 0,35 0,19 0,20

УИ 29.8± 29.1± 26.4± 22,7± 22,1± 23,9± 26.7± 24.7± 26.1± 30,8± 30.1± 33,8± 26,7± 32,1± 36.8±

(млм~) 4,7 6,3 5,6 5,8 5,4 4,6 6,8 6,0 6,9 5,5 5,9 6,3 5,3 6,0 5,9

ОПСС 1879,1 1781,8 1873,2 1577,1 1405,4 1010,5 1538,5 1480.0 1497,4 1424,4 1485,7 1165.2 1579,5 1502,4 1259

(дин е см~5) ±564 ±578 ±557 ±586 ±559 ±488 ±502 ±601 ±471 ±621 ±517 ±485 ±594 ±502 ±498

Индукция в группе ТВА потребовала инфузии добутамина у 37,8% больных. Доза адреномиметика составила 5,3 мкг/кг*мин.

Ингаляционная индукция севофлураном по традиционной схеме не вызывала серьезных изменений АД, в связи с чем, инфузия добутамина требовалась только 8,1% больных (рис.3).

Увеличение концентрации севофлурана до 2МАК приводило к значимому снижению артериального давления. Однако, это происходило за счет снижения ОПСС (рис. 4), а не в результате проявления прямого кардиодепрессивного действия препарата. ОПСС снижалось во всех группах, но, если в группах ТВА и тИА это снижение составило 16.1% (р<0,05) и 21.2% (р<0,05), то в группе мИА на 45.1% (р<0,05). Различия между группой мИА и ТВА составили 29,0%

(р<0,05), а группой тИА-23,9% (р<0,05).

и

исход

индукция середина конец операции операции

3 ч п/о

Примечание: знаком * обозначены статистически значимые отличия по отношению к группе «ТВА».

ТВА - тотальная внутривенная анестезия. тИА - традиционная ингаляционная анестезия. мИА - модифицированная ингаляционная анестезия.

Рис. 2. Периоперационная динамика АДср. (мм. рт. ст.) в сравниваемых группах (М±о).

40 35 30 25 20 15 10 5 О

37,8

Ш ТВА т тИА ■ мИА

кол-во б-х (%)

доза добутамина (мкг/кг"мин)

Примечание: знаком * обозначены статистически значимые отличия по отношению к группе «ТВА».

Количество больных и доза добутамина для группы мИА не приведена (пояснения в тексте).

ТВА - тотальная внутривенная анестезия. тИА - традиционная ингаляционная анестезия. мИА - модифицированная ингаляционная анестезия.

Рис. 3. Количество больных, которым потребовалась инфузия добутамина, и средняя доза препарата в зависимости от варианта индукции в анестезию.

ДИМССМ"

операции операции

Примечание: знаком * обозначены статистически значимые отличия между группой мИА и группами сравнения.

ТВА-тотальная внутривенная анестезия. тИА-традиционная ингаляционная анестезия. мИА - модифицированная ингаляционная анестезия.

Рис. 4. Периоперационная динамика ОПСС (дин*с*см"5) в сравниваемых группах (М±а).

В тоже время, динамика УИ не претерпевала столь выраженных изменений Более того, тенденция к снижению этого показателя в группе больных с мИА не носила статистически значимого характера. Далее происходили следующие изменения УИ (рис. 5). В группе больных с ТВА УИ оставался в пределах исходных значений, отчасти, благодаря инфузии добутамина (необходимой 37,8% пациентов группы) со средней скоростью 5,9 мкг/кг*мин (рис. 6.).

В группе больных с тИА УИ достигал исходного уровня после середины операции и продолжал рост до последнего мониторируемого этапа. Через 3 ч после операции УИ превышал исходные значения на 10,3% (р<0.05) и был выше показателя группы ТВА на 23,1% (р<0.05). Эту разницу нельзя объяснить применением добутамина, так как в этой группе он использовался только у 8,1% (р<0,05 по отношению к группе ТВА) больных со средней скоростью 5.3 мкг/кг*мин (р>0.05 по отношению к группе больных с ТВА).

В группе с мИА рост УИ был наиболее значим: он достигал исходного значения к середине оперативного вмешательства и далее только продолжал увеличиваться. К концу операции он превышал исходный уровень на 30.8% (р<0.05); а к концу наблюдения (3 ч после операции) на 42,3% (р<0.05). При этом он превышал показатель группы тИА на 15,6% (р<0.05); а группы ТВА на 37.1% (р<0.05).

Примечание: знаком * обозначены статистически значимые отличия между группой мИА и группами сравнения.

ТВА - тотальная внутривенная анестезия. тИА-традиционная ингаляционная анестезия. мИА - модифицированная ингаляционная анестезия.

Рис.5. Периоперационная динамика УИ (мл/м2) в сравниваемых группах (М±а).

-«-ТВА

«Ф»мИА

исход индукция середина конец 3 ч п/о операции операции

40 35 30 25 20 15 10 5 0

~37т8-

*

■ 5,9 5,3

■ ь.

■ ТВА ЯтИА

■ мИА

кол-во б-х (%)

доза добутаминэ (мкг/кг*мин)

Примечание: знаком* обозначены статистически значимые отличия по отношению к группе «ТВА» р < 0,05. Доза добутамина для группы мИА не приведена (пояснения в тексте). ТВА - тотальная внутривенная анестезия. тИА - традиционная ингаляционная анестезия. мИА — модифицированная ингаляционная анестезия.

Рис. 6 Количество больных, которым потребовалась инфузия добутамина, и средняя доза препарата на этапе поддержания в зависимости от метода анестезии.

Динамика СИ носила сходный характер (рис. 7).

л/мим*м2

3

2,4

2,2

2,8

2,6

2

1,8

исход

индукция середина

конец

3 ч п/о

операции операции

Примечание: знаком * обозначены статистически значимые отличия между группой мИА и группами сравнения.

ТВА - тотальная внутривенная анестезия. тИА-традиционная ингаляционная анестезия. мИА - модифицированная ингаляционная анестезия.

Рис.7. Периоперационная динамика СИ (л/мин*м2) в сравниваемых группах (М±о).

В целом гемодинамика во всех трех группах больных, на всех этапах операции была вполне контролируема (рис.2). Для сохранения сердечного выброса на приемлемом уровне в группе больных с ТВА необходима прединфузия, а, у 37,8% больных, и интраоперационная инфузия добутамина.

Изменения изучаемых показателей гемодинамики в группе больных с тИА менее выражены и для их коррекции адреномиметики требуются исключительно по показаниям и в ограниченном (8,1%) количестве наблюдений.

Использование высоких концентраций севофлурана в импульсном режиме ожидаемо приводит к гипотонии в связи со снижением сосудистого тонуса. И, хотя, это не сказывается на величине сердечного выброса, требует коррекции из-за опасений снижения коронарного кровотока. С этой целью используется инфузия норадреналина (50-100 нг/кг*мин), которая необходима на строго ограниченный промежуток времени: на 10-14 мин, в момент намеренного увеличения концентрации севофлурана. По данным мониторинга ЦиПГ, это приводит к изменениям в лучшую сторону, даже, спустя достаточно длительное время после прекращения инфузии адреномиметика.

Показательна динамика посленаркозного пробуждения в сравниваемых группах (рис. 8).

Мин.

открытиеглаз восстанооление экстубация переводв ПИТ СД

Примечание: знаком* обозначены статистически значимые отличия по отношению к группе «ТВА» р<0,05.

ТВА - тотальная внутривенная анестезия. тИА - традиционная ингаляционная анестезия.

мИА - модифицированная ингаляционная анестезия.

Рис. 8. Некоторые показатели посленаркозного пробуждения в сравниваемых группах (М±а).

Определенные опасения, связанные с возможностью задержки пробуждения в группе больных, у которых севофлуран использовался в импульсном режиме не подтвердились. Ни по одному из исследуемых параметров не было обнаружено достоверных отличий между группами тИА и мИА. В обеих исследуемых группах пробуждение наступало, раньше, чем в группе ТВА. Более поздний перевод в палату интенсивной терапии в основных группах был связан с экстубацией пациентов в операционной. В группе ТВА данный процесс был менее прогнозируем, пациенты переводились в палату интенсивной терапии с интубационной трубкой и процесс экстубации происходил в отделении реанимации.

Изменения NT-proBNP, Тропонина Т и клинический анализ течения раннего и позднего послеоперационного периода в исследуемых группах

Динамика NT-proBNP в исследуемых группах

Исходно уровень NT-proBNP был, примерно, одинаков во всех трех сравниваемых группах (рис. 9.). Вместе с тем, величина обсуждаемого показателя находилась выше условно безопасного уровня [Richards М. et al., 2006; John Beidy, 2008; Мороз B.B. и соавт. 2010], что заставляло опасаться развития кардиальных осложнений и предполагать осложненное течение интра-и ближайшего послеоперационного периода.

пг/мл. 2500 т-

исход 12 ч п/о 24ч п/о 48 ч п/о

Примечание: знаком* обозначены статистически значимые отличия по отношению к группе «ТВА» р < 0,05.

ТВА - тотальная внутривенная анестезия. тИА - традиционная ингаляционная анестезия.

мИА — модифицированная ингаляционная анестезия.

Рис. 9. Динамика NT-proBNP в исследуемых группах (М±о).

Через 12 часов после окончания операции уровень NT-proBNP в группах ТВА, тИА и мИА составил соответственно 278,3% (р<0.05); 188,7 (р<0.05) и 94,7% (р>0.05) по отношению к исходному уровню. Таким образом, рост обсуждаемого показателя (NT-proBNP) достигал максимального уровня в группе ТВА, был менее значителен-в группе с традиционной ИА и отсутствовал в группе с импульсным режимом подачи севофлурана. В группе мИА через 12 часов после окончания операции уровень NT-proBNP был ниже, чем в группе тИА на 44,1% (р<0.05) и на 75,3% (р<0.05), чем в группе ТВА.

Через 24 ч после операции рост NT-proBNP продолжался только в группе ТВА (10,5% по отношению к предыдущему этапу; р<0.05); однако, через 48 часов отмечена тенденция к снижению обсуждаемого показателя и в этой группе. В группе тИА тенденция к снижению NT-proBNP зарегистрирована уже через 24 часа после операции, а к 48 часу его величина достигла дооперационного уровня.

Что же касается группы больных с мИА, то колебания концентрации NT-proBNP не носили статистически значимого характера на всех этапах, за исключением последнего 48 часа после операции: здесь его значение оказалось ниже исходного на 14,9% (р<0.05).

Таким образом, операция приводила к трехкратному росту уровня NT-proBNP в группе больных с ТВА, двукратному- в группе с тИА; в группе с мИА закономерных изменений не зарегистрировано. Регресс начинался быстрее и был более выражен в группе тИА, чем в группе ТВА.

Динамика тропонина Т в исследуемых группах

Динамику тропонина Т через 8 часов после операции изучали у всех больных, однако, через 24 часа—только у тех, у которых он был повышен через 8 часов после операции. В сравнение включали только тех больных, у которых по данным комплексного обследования не был подтвержден инфаркт миокарда, но, хотя бы однократно, регистрировался повышенный уровень тропонина Т. Таких больных в группе ТВА было 11 (29,7%); тИА-7 (14,3%); мИА-4 (9,3%), иными словами, выбор метода анестезии влиял на выраженность диффузного ишемического повреждения миокарда в раннем послеоперационном периоде. Таким образом, использование севофлурана предотвращало интраоперационное повреждение миокарда (р<0,05 по отношению к группе ТВА) (рис .10).

29,7

35 -------------------

30 ..........................................................................................................................................................................................

25 --------------------- ДДДддйй ------------------------------

20 ............£ В! ТВА

Ё 1 14-3 ■ тИА

15 " Ш мИА

10 : ............... '

ЯИШШ >• • *

5 ; ■ ШШЯШЯШш У-- ^ ' 8

Примечание: знаком" обозначены статистически значимые отличия по отношению к группе «ТВА» р < 0,05.

ТВА - тотальная внутривенная анестезия. тИА - традиционная ингаляционная анестезия.

мИА - модифицированная ингаляционная анестезия.

Рис. 10. Количество больных у которых регистрировался повышенный уровень тропонина Т в исследуемых группах.

В группах с ингаляционной анестезией, у тех больных, у которых регистрировался повышенный уровень тропонина Т, его величина была меньше, чем группе ТВА. Так, через 8 часов после операции в группе тИА уровень обсуждаемого показателя был ниже, чем группе ТВА на 37,8% (р<0,05), а в фуппе мИА на 70,3% (р<0,05) (рис. 11).

Через сутки после операции во всех группах отмечена тенденция к снижению уровня тропонина Т; в группе мИА только у одного больного определялся тропонин Т-0,02 нг/мл. Однако, не говоря уже о группе мИА(77,8%), даже в группе тИА его уровень был ниже, чем в группе ТВА на 44,4% (р<0,05).

нг/мл.

0,3

; I 0,2 I

Ш ТВА

ШтИА

жи °Д5 ИЩИ.:

0,09

Я мИА

МИ! 0,05 *

,02

8 ч п/о

24 ч п/о

Примечание: знаком * обозначены статистически значимые отличия по отношению к группе «ТВА».

ТВА - тотальная внутривенная анестезия. тИА- традиционная ингаляционная анестезия.

мИА - модифицированная ингаляционная анестезия.

Рис. 11. Динамика тропонина Т в исследуемых группах (М±а).

Клиника раннего послеоперационного периода

Для проявления эффекта прекондиционирования необходимо не только его наличие у тестируемого препарата, но и эпизоды интраоперационной ишемии. Судя по динамике сегмента БТ, они имели место в процессе выполнения операции у ряда больных во всех сравниваемых группах.

В группе больных с ТВА острый инфаркт миокарда в периоперационном периоде был диагностирован у 8 пациентов (21,6%); острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) у 6 больных (16,2%). Ранняя послеоперационная летальность в группе от вышеуказанных причин составила 5,4% (один от острого инфаркта миокарда, второй от ОНМК).

В группе тИА в раннем послеоперационном периоде острый инфаркт миокарда развился у 4 больных (8,1 %), ОНМК у 1 больного (2,0%); погибло двое больных: один от острого инфаркта миокарда, второй от ОНМК. Итого, летальность составила 4,1% (р > 0,05 по отношению к ТВА).

Лучшие показатели оказались в группе больных с модифицированным методом ИИПА севофлураном. Только у 2 больных был зарегистрирован острый инфаркт миокарда (4,7%) (р < 0,05 по отношению к ТВА), который имел фатальные последствия у 1 пациента, и у одного пациента развилось ОНМК (р < 0,05 по отношению к ТВА), которое закончилось благополучно. Летальность 2,3%. Различия не оказались статистически значимыми как по отношению к группе ТВА, так и по отношению к группе тИА (рис. 12).

%

21,6

8.1

*

4,7

1ТВА ; ТИА 8МИА

2,0 2,3

"

летальность

Примечание:знаком* обозначены статистически значимые отличия по отношению к группе «ТВА» р < 0,05.

ТВА - тотальная внутривенная анестезия. тИА-традиционная ингаляционная анестезия. мИА - модифицированная ингаляционная анестезия.

Рис. 12. Некоторые показатели течения раннего послеоперационного периода в зависимости от метода анестезии.

Выявленные различия в течение раннего послеоперационного периода сказались и на времени пребывания пациентов в отделении реанимации (рис. 13). В группе тИА он сократился почти на 50% (р<0.05), а в группе мИА на 79% (р<0,05).

п100 10,40 10,10

* ТВА Ш тИА И мИА

0,00

пребывание в ПИТ (ч) пребывание в клинике (с)

Примечание: знаком * обозначены статистически значимые отличия по отношениюк группе «ТВА».

ТВА - тотальная внутривенная анестезия. тИА - традиционная ингаляционная анестезия. мИА - модифицированная ингаляционная анестезия.

Рис. 13. Некоторые показатели течения раннего послеоперационного периода в зависимости от метода анестезии.

Клиника позднего послеоперационного периода

Конечная цель любого анестезиолога - не только защитить пациента от действия повреждающих факторов хирургического стресса, но и, по возможности, продлить жизнь больного и обеспечить физическую и социальную реабилитацию. До недавнего времени считалось, что выбор метода анестезии не оказывает влияния на выживаемость больных. Однако в последнее время стали появляться данные о том, что, по крайней мере, в кардиохирургии использование севофлурана положительно влияет на количество осложнений и показатели послеоперационной летальности [De Heart S.G. et al., 2004; Гороховатский Ю.И. и соавт., 2007].

В нашем исследовании чаще всего острый инфаркт миокарда (ОИМ) осложнял течение послеоперационного периода в группе больных с ТВА - в 16,2% случаев (6 больных) (рис. 14). В группе больных с традиционным методом анестезии севофлураном ОИМ зарегистрирован у 5 больных (10,2%). Еще реже данное осложнение встречалось в той группе, где была использована анестезия севофлураном в импульсном режиме -1 пациент (2,3%; р<0,05 по отношению к группе ТВА и р >0,05 по отношению к группе тИА).

Таким образом, использование севофлурана ассоциируется с меньшим риском развития острого инфаркта миокарда в позднем послеоперационном периоде по сравнению с группой больных, у которых была использована ТВА.

Ангиопластика коронарных артерий (стентирование) потребовалась одному больному в каждой из исследуемых групп. Данный показатель вряд ли может дать представление о частоте развития острого коронарного синдрома, т.к. ряд больных отказывались от кардиохирургического вмешательства, как на этапе, предшествующем изучаемой операции, так и в анализируемый период.

В группах с ингаляционной анестезией реже развивались нарушения ритма, требующие госпитализации и эпизоды застойной сердечной недостаточности.

Использование севофлурана уменьшало вероятность развития острого нарушения мозгового кровообращения: данное осложнение встречалось в группе ТВА у 7 больных (18,9%), тИА-у 3 больных (6,1%) и в группе мИА-у 2 больных (4,7% р<0,05 по отношению к группе ТВА).

В связи с этим, хотелось бы еще раз обратить внимание, что эти отличия нельзя объяснить разницей в методиках профилактики и лечения: все пациента наблюдались в одном клинико-диагностическом центре и, таким образом, имели равный доступ к современным методам диагностики и лечения.

Представленные данные демонстрируют, что использование севофлурана снижает риск развития ишемических повреждений у пациентов группы «высокого риска», в некардиальной хирургии.

ОИМ нарушения сердечная нед. ОНМК

ритма

Примечание: знаком обозначены статистически значимые отличия (р<0,05) по отношению к группе больных с «ТВА».

ТВА - тотальная внутривенная анестезия. тИА - традиционная ингаляционная анестезия. мИА- модифицированная ингаляционная анестезия.

Рис. 14. Частота развития некоторых осложнений со стороны сердечнососудистой системы в течение года после операции в зависимости от использованного варианта анестезии.

ВЫВОДЫ

1. Метод ингаляционной индукции и поддержания анестезии с импульсным режимом подачи севофлурана приводит к снижению общего периферического сосудистого сопротивления на 45,1 %.

2. Оперативные вмешательства у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка сердца менее 50% при некардиохирургических операциях приводят к трехкратному росту уровня МТ-ргоВИР через 24 ч после операции в группе больных с тотальной внутривенной анестезией, двукратному—в группе с традиционной ингаляционной анестезией; в группе с модифицированной ингаляционной анестезией значимых изменений не зарегистрировано. Регресс начинался быстрее и был более выражен в группе традиционной ингаляционной анестезии, чем в группе тотальной внутривенной анестезии.

3. Повышение уровня Тропонина Т в случае выбора метода ингаляционной индукции и поддержания анестезии с импульсным режимом подачи севофлурана, происходит реже на 20,4% в сравнении с тотальной внутривенной анестезией на основе пропофола и фентанила. Уровень данного показателя в группе модифицированной ингаляционной анестезии ниже, чем группе тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола и фентанила на 70,3% через 8 часов и на 77,8% через 24 часа после оперативного вмешательства.

4. Ранний послеоперационный период у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка сердца менее 50% при некардиохирургических операциях на 16,9% реже осложняется инфарктом миокарда и на 13,9% острым нарушением мозгового кровообращения в случае выбора метода ингаляционной индукции и под держания анестезии с импульсным режимом подачи севофлурана, в сравнении с ТВА на основе пропофола и фентанила.

5. Метод ингаляционной индукции и поддержания анестезии с импульсным режимом подачи севофлурана снижает вероятность развития инфаркта миокарда в течение года после оперативного вмешательства на 13,9%; острого нарушения мозгового кровообращения на 14,2%.

6. Эффект анестетического прекондиционирования повышается, если при проведении ингаляционной индукции и под держания анестезии использовать импульсный режим подачи севофлурана до 2,2. МАК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Рекомендуется метод ингаляционной индукции и поддержания анестезии на основе севофлурана с использованием севофлурана в импульсном режиме у пациентов со сниженной фракцией изгнания левого желудочка и высоким риском развития кардиальных осложнений.

Премедикация:в палате за 30 минут до транспортировки в операционную больному вводят дормикум в дозе 0,05 мг/кг внутримышечно.

Индукция в анестезию: до начала инсуфляции севофлурана внутривенно вводить фентанил (1,0-2,0 мкг/кг) проводить вводный наркоз севофлураном, используя максимальную концентрацию препарата (8 об%) с первым вдохом, без предварительного заполнения дыхательного контура. После выключения сознания дальнейшее насыщение севофлураном проводят при Fiancsth 3,5 об%. Интубацию трахеи выполнять на 4-5 мин. индукции севофлураном на фоне тотальной миоплегии (нимбекс) под контролем TOF и мониторингом BIS (50-60 отн. ед.). Дальнейшее насыщение севофлураном проводить при Etancsth 2,0-2,2 МАК и поддерживать на достигнутом уровне в течение 5-7 мин. При необходимости (снижение АД) эффективный уровень АД поддерживать введением норадреналина (0,05- 0,1 мкг/кг*мин).

Поддержание анестезии проводить севофлураном на фоне постоянной инфузии фентанила. Через 1,0-1,5 ч операции, повторно повышать Etancslh до 2,02,2 МАК и поддерживать на достигнутом уровне в течение 5-7 мин. Дозы препаратов представлены в таблице 4.

Таблица 4

Дозы препаратов, использованных для вводного наркоза/поддержания

анестезии

Севофлуран 2,0-2,2/1,4+0,4 МАК

Фентанил 1-2 мкг/кг/1 мкг/кг/час"'

Нимбекс 0,05 мг/кг/ 0,04+0,01 мг/кг/час"1

Метод рекомендуется для использования у пациентов с низкой фракцией изгнания левого желудочка с высоким риском развития кардиальных осложнений при выполнении операций по поводу экстракардиальной патологии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лихванцев В.В., Тимошин С.С., Гребенников O.A., Борисов К.Ю., Шайбакова B.JL, Габитов М.В. Анестетическое прекондиционирование миокарда в некардиальной хирургии // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2011. -Т.8, № 6. - С. 4-10.

2. Лихванцев В.В., Мороз В.В., Гребенчиков O.A., Гороховатский Ю.И., Заржецкий Ю.В., Тимошин С.С., Левиков Д.И., Шайбакова В.Л. Ишемическое и фармакологическое прекондиционирование // Общая реаниматология.-2011.-Т.7, № 6. - С.59-65.

3. Гребенчиков O.A., Мурачев A.C., Габитов М.В., Тимошин С.С., Лихванцев В.В. Ингаляционная индукция севофлураном у пациентов с низкой фракцией изгнания левого желудочка // Сб. мат. VII межрегиональной научно-практической конференции мед. центра при Спецстрое России. Современные направления и перспективы развития анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии. - М. - 2011. - С.8.

4. Лихванцев В.В., Мурачев A.C., Тимошин С.С., Гребенчиков O.A., Козлова Е.М., Борисов К.Ю. Ингаляционная индукция и поддержание анестезии у пожилых пациентов с низкой фракцией изгнания левого желудочка // Медицина критических состояний. - 2011. - № 3-4. - С. 3-9.

5. Лихванцев В.В., Селиванов Д.Д., Федоров С.А., Гребенчиков O.A., Мурачев A.C., Тимошин С.С. Особенности проведения сочетанной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием пожилым больным // Общая реаниматология.-2011 -Т.7, № 6. - С. 46-51.

6. Селиванов Д.Д., Федоров С.А., Гребенчиков O.A., Мурачев A.C., Тимошин С.С., Лихванцев В.В. Гемодинамика и кислородтранспортная функция крови у пожилых больных в условиях сочетанной фнестезии с сохраненным спонтанным дыханием // Мат. IX Науч.-практ. конф.

24

Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии. - М. - 2011. - С. 79.

7. Мироненко A.B., Габитов М.В., Гребенников O.A., Тимошин С.С., Козлова Е.М. Ингаляционная индукция и поддержание анестезии севофлураном при лапароскопических операциях // Мат. IX Науч.-практ. конф. Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии. — М. -2011.-С. 66-67.

8. Лихванцев В.В., Тимошин С.С., Гребенчиков O.A., Шапошников A.A., Скрипкин Ю.В., Борисов К.Ю. Клиническая значимость анестетического прекондиционирования миокарда у пациентов высокого риска в некардиальной хирургии // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2012. -Т.9, № 3. - С. 3-7.

9. Лихванцев В.В., Мороз В.В., Гребенчиков O.A., Гороховатский Ю.И., Заржецкий Ю.В., Тимошин С.С., Левиков Д.И., Шайбакова В.Л. Ишемическое и фармакологическое прекондиционирование // Общая реаниматология.-2012.-Т.8, № 1. -С.61-65.

10. Тимошин С.С., Шапошников A.A., Гребенчиков O.A., Борисов К.Ю., Черпаков P.A., Лихванцев В.В. Сравнительная эффективность опиоидного и анестетического прекондиционирования у больных группы «высокого риска развития кардиальных осложнений» в общей хирургии // Медицинский алфавит. Неотложная медицина. -2012. - № 3. - С. 31-34.

11. Лихванцев В.В., Тимошин С.С., Гребенчиков O.A., Мурачев A.C., Габитов М.В. Анестетическое прекондиционирование миокарда в некардиальной хирургии. Мат. Х1П съезда Федерации Анестезиологов и Реаниматологов. - СПб. - 2012. - С. 258-260.

12. Гребенчиков O.A., Тимошин С.С., Лихванцев В.В. Анестетическое прекондиционирование. В кн.: Лихванцев В.В. (ред.) Ингаляционная индукция и поддержание анестезии. М: Медицинское информационное агентство; 2013 г., с. 128-156.

Список сокращений

АД артериальное давление

АКШ аорто-коронарное шунтирование

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИВЛ искусственная вентиляция легких

ИИПА ингаляционная индукция и поддержание анестезии

КОА комбинированная общая анестезия

МАК минимальная альвеолярная концентрация

мИА модифицированная ингаляционная анестезия

ОППС общее периферическое сопротивление сосудов

СИ сердечный индекс

ТВА тотальная внутривенная анестезия

тИА традиционная ингаляционная анестезия

УИ ударный индекс

ФИЛЖ фракция изгнания левого желудочка

ЧП-ЭхоКГ чрезпищеводная эхокардиография

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиограмма

ASA American Sosiety of Anesthesiologists (Американская ассоциация анестезиологов)

BIS Bispectral Index (биспектральный индекс)

CMV Controlled mechanical ventilation (режим искусственной

вентиляции легких)

Et anesth фракционная концентрация анестетика в выдыхаемом газе

Et С02 фракционная концентрация углекислого газа в выдыхаемом

газе

Г lanest

концентрация анестетика в дыхательной смеси

неактивная N-терминальная часть полипептидного NT-proBNP предшественника натрийуретического пептида В-типа

NYHA New York Heart Association (шкала классификации хяжести

симптомов сердечной недостаточности Нью-Иорской кардиологической ассоциации)

Sp02 Сатурация

TOF Train of four (метод мониторинга нейро-мышечной блокады)

Формат 60x90/16. Заказ 1652. Тираж 100 экз. Усл.-печ. л. 1,2.

Печать офсетная. Бумага для множительных аппаратов.

Отпечатано в ООО "ФЭД+", Москва, Ленинский пр. 42, тел. (495)774-26-96