Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Дуоденогастральный рефлюкс и язвенная болезнь

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ИНСТИТУТ ТЕРАПИИ

На правах рукописи

ДАНИЛОВ Андрей Сергеевич ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНЫЙ РЕФЛШС И ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ 14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новостбирс" - 1992

Работа выполнена в Институте терапии Сибирского отделения Р АМН (директор - академик Р АМН Ю.П.Никитин)

Научный руководитель - кандидат медицинских наук, доцент

С.А.Курилович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Э.Ф.Панаева

кандидат медицинских наук Г.С.Давидик

Ведущее учреждение - Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится " Ф 1992 года в

_ часов на заседании Специализированного совета К 001.31.01

в Институте терапии Сибирского отделения Р АМН (630003, г. Новосибирск, Владимировский спуск, 2а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института терапии Сибирского отделения Р АМН.

Автореферат разослан " 1992 г.

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат медицинских наук

Н.А'.Леопа

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

туальность темы. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки встречается у 8 - Ю % взрослого населения развитых стран. В СССР в 1976 г. на стационарном лечении находилось более 620 тыс. больных язвенной болезнью (Алексеев В.Ф., Соболева Н.П., 1981). По данным В.Х.Василенко и соавт. (1987), из находившихся в их клинике за последние 5 лет 8567 больных с заболеваниями органов пищеварения язвенная болезнь была выявлена у 3067 (35,8 %) человек.

Проблема язвенной болезни в настоящее время полностью сохраняет свою актуальность как в теоретическом, так и в практическом отношении. Несмотря на большое число отечественных и зарубежных исследований по данной теме, многие принципиальные вопросы патогенеза, симптоматики и лечения этого заболевания остается неясными (Григорьев П.Я., 1986; Богер М.М., 1986; Василенко В.Х., 1987).

Один из спорных вопросов язвежой болезни лелудка и двенадцатиперстной кишки - роль дуоденогастрального рефлякса п патогенезе этого заболевания. Среди специаливтов существуют противоположные мнения о влиянии дуоденального содержимого, поступающего в желудок, на течение язвенной болезни. Одни авторы (Витебский Я.Д., 1974; Davenport H.W., 1970; Thomas W., 1984 ) считают, что рефлпкс желчи играет существенную

роль в патогенезе язвенной болезни яелудка и- двенадцатиперстной кишки, а другие (Саакян А.Г. и соавт., 1973; Tompkins г. et аХ., 1974; Scheuror G.It. et al., 1931; Филиш-

нов P.M. и Широкова К.И., 19811 рассматривают рефлияс г.елчи в яелудок как физиологическое компенсаторное явление, считают, что яелчь и яелчные кислоты объективно сш:~лпт пцидспсп-типескуи агрессии.

Недостаточно изучен механизм влпяння дуодсиогз(.?р::л:.: го рсфшпса на киелотопродуцирупщуп функция кеяудка. «ит.-c;;n:uci',. и д.сигол'оп¿¡оздеястян«: ^''urtv.i.iibrKvn :■•) c.-.Tir-MCTv,"-; с^сло": r r'i.ry.i".' г :-РГ-:с1:гтг?п о" ■v-.r-r: •-

дуоденогастрального рефлюкса, объективно отражающего выраженности и длительность рефлюкса. Не выработаны критерии, характеризующие "физиологический" и патологический" рефлюкс, вызывающий развитие гатритических изменений в слизистой оболочке желудка. Не изучено влияние дуоденального содержимого, поступающего в желудок, на его цитопротективную систему, в частности, троыбоксан-простащклиновую.

Цель исследования. Изучить характер и роль ДГР в патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на основе усовершенствования диагностики рефлюкса.

Задачи исследования.

1. Разработать точный и простой способ измерения интенсивности и длительности ДГР.

2. Изучить интенсивность и продолжительность ДГР у лиц без патологии гастродуоденального отдела желудочно-кишечного тракта. Разработать показатели "физиологического" рефлюкса.

3. Изучить интенсивность и продолжительность ДГР у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в фазу обострения и фазу рубцевания. Исследовать влияние медикаментозной ваготомии на характер рефлюкса у пациентов с дуоденальной язвой в стадии обострения.

4. Изучить в эксперименте влияние дуоденального содержимого на кислотообразующую и протеолитическую функции желудка.

5. Изучить влияние малых объемов дуоденального содержимого (Ю и 20 мл) на кислотообразующую функцию желудка и содержание тромбоксана В^ и 6-кето-простагландина в желудочном соке у пациентов с дуоденальной язвой в стадии обострения.

Научная новизна работы. Разработан оригинальный способ определения интенсивности ДГР по измерению концентрации билирубина в желудочном соке методом его прямой спектрофото- _ метрии. Этот способ позволяет определять и продолжительность рефлюкса.

Впервые определена продолжительность ДГР в группе условно здоровых лиц (без патологии желудка и двенадцатиперстной кишки), показана динамика интенсивности и продолжительности

рефлюкса в зависимости от фазы язвенной болезни и локализации дефекта слизистой оболочки.

Впервые в нашей стране изучено влияние малых объёмов дуоденального содержимого на кислотопродуцирувцуи функции ае-лудка и тромбоксан-простациклиновое соотношение в желудочном соке, показано разнонаправленное действие дуоденального содержимого, поступающего в желудок в малых объёмах: увеличение "агрессивности" желудочного сока за счет повышения кислотности и содержания пепсина и, одновременно, увеличение защитных свойств слизистой оболочки за счет уменьшения выде-* ления в просвет желудка тромбоксана и увеличения проста-гландина ^ .

Практическая значимость работы. Разработан точный, простой и быстровыполнимый способ определения концентрации билирубина в желудочном соке, позболящий определять одновременно интенсивность и длительность ДГР. Способ монет выполняться в условиях клинической лаборатории.

Показано наличие рефлякса дуоденального содерзкмого у 29 % здоровых людей натощак в утренние часы. Но он имеет низкую интенсивность (до 80 мкг/ч) и продолжительность (до II минут1!. При лечении язвенной болезни в фазу обострения или • противорецидивном лечении необходимо учитывать не только локализации язвенного дефекта, но и характер рефлккса. Сохранение рсфлюкса высокой интенсивности после лечения или попы-пение его в фазе ремиссии требует наделения таких пациентов в группу повышенного риска рецидива пептической язвы.

Положения, выноси.'/ые на защиту:

1. Определение концентрации билирубина в желудочном соке способом прямой спектрофотометрии позволяет точно и легко измерить интенсивность ДГР и его продолжительность.

2. У лиц без патологии гастродусденалъкой зеки в утренние часы натощак ДГ? встречается с 23 случаэв, сто кнтге*-сишость достигнет £0 !«кгЛ., про,т,'.".г,стельность - 7,0 II 1г.'л-',у":.

. '' П';ц:;с;,то:, с яаг;т;;о!' :: ЛЕ^нг.и.илт;'-

"-"Чл:?.:'1<сг/г, .: г.остугчг'-;;"-

:'ъ;кго СО"' о: л : ..\-y-r:,:. г- " '

та в теле нелудка.

4. Малые объемы дуоденального содержимого (10 и 20*мл), поступая в желудок больных дуоденальной язвой, увеличивают кислотопродуцирующую функцию желудка при изменении тромбок-сан-простациклинового соотношения в сторону уменьшения тром-бокеана.

Внедрение результатов исследования.

Основные положения представленной работы и разработанные способы исследования внедрены в Дорожной клинической больнице № I и Институте терапии СО АМН СССР.

По теме диссертации опубликовано шесть печатных работ, подана заявка на изобретение, сделано шесть рационализаторских предложений.

Материалы диссертации доло_жены на:

1. Научно-практической конференции "Медицинская наука -практике" (Новосибирск, 1987ч.

2. Конференции молодых ученых и специалистов НоТКЗШ (Новосибирск, 1987).

3. Научных сессиях Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (Москва, 1988, 1989).

4. Областной врачебно-фармакологической конференции "Новые лекарственные средства в лечебной практике" (Новосибирск, 1990).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 1X1 страницах машинописного текста (собственно текста 84 страницы), содержит 7 рисунков, 9 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав и обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 108 отечественных и 116 иностранных источников. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

¡ШЕРИАЛЫ И ИЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего нами исследовано 169 человек, из них 24 здоровых, составивших группу сравнения, и х^а больных с язвенной болез-

:.• г\>у1а1у сравнена ьошл практически здородох человь»-

ка (12 мужчин и 12 женщин) в возрасте от 19 до 60 лет (средний возраст 37,6 + 2,9 года), у которых не было жалоб на желудочно-кишечный тракт и при эндоскопическом исследовании либо не выявлено изменений со стороны гастродуоденальной слизистой, либо выявлен умеренно выраженный поверхностный гастрит, при этом секреторная функция не была нарушена.

У 105 человек (82 щужчины и 23 женщины) в возрасте от 18 до 61 года (средний возраст -38,7 + 1,8 года) диагностирована дуоденальная язва. Из них у 49 больных в стадии обострения (при наличии язвенного дефекта слизистой) определяли концентрацию билирубина в желудочном соке и интенсивность ДГР. У 21 человека - продолжительность рефлюкса измеряли в фазе обострения и после формирования рубца. Кроме того, у Ю мужчин (средний возраст 35,4 + 3,8 года) изучали действие ду- • оденального содержимого (10 мл) на секреторную функцию желудка с последующей медикаментозной ваготомией.

У 15 больных (мужчины, средний возраст 36,7 + 3,1 года) исследовали влияние медикаментозной ваготомии атропином на интенсивность и продолжительность рефлюкса желчи в желудок. У Ю мужчин (средний возраст 37,3 + 3,3 года) изучали действие дуоденального содержимого (20 мл} на кислотообразование и выделение тромбоксана и простагландина в желудочный сок.

У 15 больных (II мужчин и 4 женщины, в возрасте от 21 года до 58 лет, средний возраст 38,4 + 3,4 года) язвенный дефект локализовался в пилороантральном отделе желудка. Из них у Ю человек кроме интенсивности определяли продолжительность ДГР дважды - в фазе обострения и после формирования красного рубца.

У 25 больных'(19 мужчин и 6 женщин в возрасте от 22 до 61 года, средний -40,3+3,4 года) язвенный дефект обнаружен в теле желудка. Из них у Ю человек ДГР исследовали дважды - в фазе обострения и рубцевания, а также измеряли продолжительность рефлюкса.

Кроме тщательного клинического исследования, больные подвергались фиброгастродуоденоскопическому, рентгенологическому и функциональным методам исследования. В ряде случаев для уточнения диагноза использованы результаты гистологического исследования биоптатов слизистой желудка.

Кислотопродуцирукцую функцию желудка изучали традиционный аспирационно-фракционным методом, активность ионов водорода определяли при помощи рН-метра. Стимуляцию проводили 0,1 % раствором гистамина дигидрохлорида в субмаксимальной дозировке, блокирование кислотной продукции - 0,1 % раствором атропина сульфата 1,0 мл подкожно.

Концентрацию билирубина определяли оригинальным методом прямой спектрофотометрии желудочного сока, смешанного с гидрокарбонатным буферным раствором, при длине волны 420 нм (В.Г.Ыыш с соавт., 1988). Для этого желудочный сок, полученный при аспирации, смешивали с гидрокарбонатным буфером (0,24 моль/л) в соотношении 1:1, фильтровали и определяли его оптическую плотность на спектрофотометре "Спекол-Ю". Концентрацию билирубина (СБ) определяли по формуле:

СБ = Е420 • К • п, где К - коэффициент калибровочной прямой (К = 13, рис. I), п - степень разведения пробы (п = 2).

Концентрация билирубина, мг/л

Рис. I. Калибровочный график: I - метод прямой спектрофотометрии ; 2 - метод Ендрашика.

В

При этом чувствительность разработанного наш метода в несколько раз вше метода Ендрашика.

Дебит билирубина рассчитывали как произведение объёма порции на концентрацию билирубина. Дебит билирубина за час исследования равнялся сумме дебитов за четыре 15-минутных промежутка времени или двенадцать 5-минутных.

Продолжительность ДГР оценивали по динамике концентрации билирубина в порциях желудочного сока, получаемого в 5-минутные интервалы.

Для изучения влияния дуоденального содержимого на кисло-топродуцирующую и протеолитическую функции желудка были исследованы 14 беспородных собак, которым были наложены фистулы желудка по Басову. Уровень внутрижелудочного протеолиза определяли по методике, разработанной сотрудниками Института терапии СО АМН СССР (Мыш В.Г., Пыклик O.A., Григорьева И.Н., рац. предложение № 21 от 13.II.84 г.).

Острый опыт проводили на 10 беспородных собаках, у которых изучали секрецию гастрина при действии пузырной желчи на изолированную слизистую антрального отдела. Концентрацию гастрина измеряли в правой желудочно-сальниковой вене.

Для исследования инкреции гастрина изолированной ант-ральной слизистой человека мы провели 18 опытов. Слизистую получали при операции резекциижелудка по поводу дуоденальной язвы и помещали в инкубационный питательный раствор. Затем наливали по 20 мл инкубационного раствора в 5 пробирок, тер-мостатировали их в водяной бане при 37°С. Кусочки слизистой помещали в эти пробирки и пропускали через раствор газовую смесь <Qb% кислорода, 5 % COg )• Через Ю минут кусочки слизистой перекладывали в другой ряд пробирок, но уже с пузырной жечью, а 0,5 мл перфузата брали на анализ.

Концентрацию гастрина в крови и перфузате определяли при помощи коммерческих наборов фирмы "OIS - International" (й'пан-15Чя - Италия).

Трсмбоксан Bp и б-ггто-простяглаг'дин определяли

Koraepvccirsi'si изо op г-ж Института протопог В сиг ер с по."; а1;адс;:;ч'.

;

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В контрольной группе (группа сравнения) ДГР был выявлен у 7 человек (29,2 %), что в 2-3 раза чаще, чем приводится в данных литературы. Повидимому, это связано с высокой чувствительностью применяемого нами метода прямой спектрофотометрии. Показатели концентрации билирубина и интенсивности (дебита билирубина за час исследования) рефлюкса представлены на рисунках- 2 и 3. Продолжительность рефлюкса составила в базаль-ном периоде 9,2 + 1,6 минуты, после субмаксимальной стимуляции продолжительность его не изменилась - 9,4 + 1,9 минуты. Отличия показателей Д1Р у »мужчин и женщин недостоверны • (Р > 0,05). ч

У пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в стадии обострения ДГР встречается значительно чаще - у 89,6 % и показатели его более чем в два раза превосходят таковые в группе контроля, особенно после субмаксимальной стимуляции (по концентрации билирубина на 102 %, по дебиту его -на 216 %). Продолжительность рефлюкса также дольше (на 97,7% в базальном периоде), но после введения гисгамина приближается к показателям контрольной группы.(рис. 4).

При рубцевании язвенного дефекта после традиционной те-' рапии рефлюкс выявлялся реже - у 65 % больных. При этом отмечено некоторое снижение интенсивности рефлюкса: в базальном периоде на 10 %, в стимулированном - на 18 % (Р > 0,05).

Мнение о роли поступления дуоденального содержимого в желудок противоречиво. Некоторые исследователи считают, что оно нейтрализует кислое желудочное содержимое и, таким образом, выполняет компенсаторно-приспособительную функцию (Филимонов P.U., Широкова К,И., 1981 ; Горголь В.А. с соавт., 1987), и не влияет на пролиферацию эпителия слизистой оболочки желудка (С.А.Алексеенко, 1982). Другие считают, что ДГР увеличивает "агрессивность" желудочного сока (увеличивает кислотность обратную диффузию ионов водорода, разрушает слизистый барьер) и способствует язвообразованию.

По аналогии с щелочным тестом Warshaw А. (1981), который предложил для симптоматической диагностики рефлюкс-гаст-рита вводить в желудок 20 мл 0,1 н. раствораNaOH и отмечать

Рис. 2. Концентрация билирубина в контрольной•группе и у пациентов с обострением язвенной болезни (мкг/мл):в тощако-вый (Т1, базальный (Б) и стимулированный (С) периоды исследования.

□ Контрольная группа ГОМ Дуоденальная язва ГПТГП Пилорическая язва УУ/Л Медиогастральная язва

Рис. 3. Дебит билирубина в контрольной группе и у пациентов с обострением язвенной болезни (мкг/ч), обозначения те же, что на рисунке 2.

186+57

//

241+60

.¿С

58,9+9 ,-9

22112122111221

/"1 ......

357+87

346+67

126+20

рТтн

|

603+117

205+37

I!

'Л.. №

&1.7+14

Пи

Рис. 4. Продолжительность ДГР в контрольной груше и у пациентов с язвенной болезньр (в мин, достоверность сравнивали с контрольной группой):

□ контрольная группа ЙШ пилорические язвы

Ш дуоденальные язвы ¡22 язвы тела желуДка.

* - Р < 0,05 ж - Р< 0,01

Б С

ОБОСТРЕНИЕ

см

со"

-и;

см ло

со

(см } +>

СО (см

г-+1

Б С

о

(О +1

СМ ьч

см

ю +1

СП

РУБЦЕВАНИЕ

*к

>У

+1

см

см со

зек

ш

см

+1

ю

8

Б . С

<о

ю

+1

о»

10 СМ

+ < со

я

хх к*

х

I

появление или усиление болей в эпигастрии, мы решили исследовать действие малых объемов аутологичного дуоденального содержимого (Ю и 20 мл) у пациентов с обострением дуоденальной язвы.

В первом случае мы вводили Ю мл дуоденального содержимого пациентам с базальным уровнем кислотопродукции, в два раза превышающий нормальный, и получили увеличение продукции кислоты на 24,8 % (Р < С,05). После введения 20 мл дуоденаль-

ного содержимого пациентам с нормальным уровнем кислотообразо-вания, продукция кислоты увеличилась на 38,3 % (Р < 0,05).

Эти данные опровергают мнение о нейтрализующем действии дуоденального содержимого, особенно его малых, "физиологических" объёмов, поступающих ретроградно в желудок и подтверада-ют точку зрения Я.Д.Витебского с соавт. (1980) на то, что малые, частые рефлвксы стимулируют продукцию кислоты у больных с дуоденальной язвой.

Особый интерес представляет изучение.тромбоксан-проста-циклиновой системы. Специалисты считают, что,тромбоксан (Ткс) фактор язвообразовакия, действие которого проявляется через сосудистый компонент цитопротекции слизистой (S.Konturek et al, al., 84; Ota et al.)88 Определение концентрации простаноидов в желудочном соке более точно отражает их синтез, чем применение травматичного метода определения концентрации простаноидов в клетках слизистой оболочки желудка (Eask-Hadsen et al., 90). После введения 20 мл дуоденального содержимого в ант-ральный отдел желудка концентрация и дебит ПГР|а увеличи-

Рис. 5. Концентрация и дебит тромбоксана Bg и 6-кето-' простагландин-Fj^ в желудочном соке у пациентов с дуоденальной язвой после введения в-антраяьный отдел желудка 20 мл дуоденального содержимого (исходный уровень принят за 100 %).

□ концентрация 200 \% Ткс

ЕЭ дебит

15

30 45 (мин) 15 30 45

лись, соответственно, на 15,7^ и 73,3 %, Ткс Bg - уменьшились на 50 и 59,2 % (Р < 0,05). Причем больший интерес представляет наблюдение динамики изменения троибоксан-простацикли-нового соотношения (рис. 5). Концентрация и дебит Ткс после увеличения в первые 15 минут неуклонно снижается и к 45 минуте составляет от исходного 33 и 43 %, соответственно.

Таким образом, действие дуоденального содержимого, поступающего в желудок пациентов с дуоденальной язвой, неоднозначно. С одной стороны, наблюдается стимуляция продукции кислоты, а с другой - изменение тромбоксан-простациклинового соотношения в сторону уменьшения первого, который признается ульцерогенным фактором.

АтропиноБый тест имеет важное диагностическое и прогностическое значение при обследовании пациентов с язвенной болезнью (Н.А.Скуя, Г.А.Орликов, 1984). Большинство литературных данных говорит об усилении ДГР после подкожного введения атропина, что объясняется замедлением эвакуации из желудка. Но некоторые авторы не отмечают такового действия атропина (Д.З.Балодис, 1987). В нашем исследовании в первой групде больных, у которых медикаментозная ваготомия проводилась после введения дуоденального содержимого, концентрация билирубина снизилась на 72,8 %, дебит билирубина - на 88,7 %. Во.второй группе ваготоиию проводили сразу после сбора базальных порций. Снижение аналогичных показателей было на 50 и 85 %. На 25,5 % снизилась также и продолжительность рефлюкса. Мы объясняем снижение ретроградного поступления дуоденального содержимого в желудок тем, что атропин вызывает расслабление двенадцатиперстной кишки, снижает внутриполостное давление (Di Somma et al., 1986 ) и снижает объём секреции и кислотно» желудочного сока.

Большинство исследователей, определявпих ДГР различными методами, считают, что при язвенной болезни келудка рефлюкс ¡зстречается наиболее часто (почти у ЮС % больных). Но -часть исследователей отвергает теория об участии келчи о патогенезе эдпеншй бмеэни (Htnder et ni.. 103J; SshindIbocV »? .■.!.,

' ПК;'!! :я, «ïrï':'in:i;i.lîV-':i С"r:;iï;;t!X

M-rMHi',:' ( ' -yp'jp.'TO '!,;.>,, ¡^LD ; , ^'"-'v) .

'■: ■■••.пч1!>и<' . о ,-ii-' г;-" л:"'>">0->;

желудка с локализацией -дефекта слизистой ниже угла желудка встречается часто - у 93 % больных, выше угла желудка - у 91%. Показатели рефлюкса при этой локализации язвы оказались сацкми высокими, в б— 8 раз превосходящими показатели контрольной группы. Так, концентрация билирубина в тоцвховой порции у больных с шлорической/ыедиогастральной язвой превышала аналогичный показатель в контрольной группе на 482/736 %, в базаль-шй период исследования - на 187/529 %, после субмаксимальной стимуляции - на 339/540 % (все отличия достоверны, Р 0,01). Так Ее высока продолжительность ретроградного поступления дуоденального содержимого - на 114/251 % выше, чем в контрольной группе в базальном периоде и на 135/225 % - после стимуляции {отличия также достоверны).

После традиционного лечения при образовании красного рубца все показатели ДГР снизились (в среднем на 30 - 40 %). Б меньшей степени изменилась продолжительность рефлюкса: при локализации в пилорическом канале - в базальноы периоде она увеличилась на 7,5 %, а после стимуляции - уменьсилась на 15 %, при ыедиогастральной локализации рубца уменьшение было, соответственно, на 20 и 6 %. Но отличия статистически недостоверны (Р > 0,05).

При проведении корреляционного анализа меаду кислотной продукцией и показателями рефлюкса (концентрацией и дебитом билирубина) ш не нашли существенной связи.

Таккы образом, при язвенно болезни каждой локализации язв соответствует определенный характер рефлюкса дуоденального содержимого. Для локализации язвенного дефекта в двенадцатиперстной киаке характерен ДГР низкой интенсивности и продолжительности. Чей вше (ггроксимальнее) локализация язвенного дефекта, тем более вырааеннкн оказался рефлякс. При локализации язви в теле желудка все показатели ДГР достигают иакси-шльных величин. Ир;: локализации язвы в пклороантральпой области он:: занимают прокекуточнуд поэтик.

Пр;-: кзученк;: действии дуоделслького содерглкого и г-олч;;

к:. : п Гич^о^тпцгпку;:; ф-пкю'; к-ел^ка, с -

р:-;о опогр^да^т-:-- гг-м'иь-.з.-о.поо'^м'л.: ■ >:г~ ой:: . ;; • о>:шг'-'к ; сз^; ;,.'; ■•. ;

- "г.., (•'■:.' , ":" ■ "" '..■ '"

попадании в желудок дуоденального содержимого происходит резкое увеличение базального выделения соляной кислоты и увеличение внутрижелудочного протеолиза с 21,5 + 2,6 % до 53,8 + 7,9 % (в среднем, на 150 55, ?< 0,01).

По данным литературы, на уровне желудка гастриновый механизм является основным, который повышает продукцию кислоты и протеолиз л Для изучения влияния желчи на антральный отдел желудка, в в котором в основном сосредоточены G-клетки, выделяющие гастрин, иы провели вторую серию опытов. В ходе острого опыта мы орошали антральную слизистую пузырной желчью и измеряли концентрацию гастрина в желудочно-сальниковой вене. Через 2 минуты после воздействия концентрация гастрина резко увеличилась с 95,6 + 25,2 пг/мл до 592,1 + 128,4 пг/мл (в с среднем, на 519 %), а затем постепенно снижалась. Это позволяет утверждать, что гастриновый механизм - важное звено в ответе на контактирование антрального отдела слизистой с желчью.

Подтвердив участие гастринового механизма желудка собаки в увеличении кислотной продукции и протеолиза, мы изучили ответ ткани антральной слизистой желудка человека на действие желчи,- Базальнал концентрация гастрина в перфуэате составила 28,1 + 6,1 пг/мл. После действия желчи на кусочки антральной слизистой концентрация гастрина достоверно возросла (в среднем, до 74,5 + 10,3 пг/мл, т.е. на 261 Р < 0,01).

Проведенные опыты показали, что желчь резко увеличивает продукщю гастрина G-клеткаки именно антрального отдела желудка, о чем свидетельствует резкое повышение концентрации гастрина з сосудах желудка и в перфузате изолированной слизистой. Это привело к значительному увеличению продукции соляной кислоты и внутрижелудочного протеолиза. Таким образом, желчь является сильным стимулятором выделения гастрина S-клет-каии, что влечет за собой активацию кислотообразующей и про-теолитической функции желудка.

ВЫВОДЫ

I. Способ прямой спектрофотоыетрии аелудочного сока позволяет быстро и с высокой точностью определять интенсивность

и продолжительность ДГР. Способ прост в выполнении, не требует дорогостоящих реактивов, может выполняться в условиях клинической лаборатории.

2. В утренние часы дуоденогастральный рефлюкс встречается у 29 % лиц без заболеваний гастродуоденальной зоны. Продолжительность рефлюкса в среднем составляет 9,2 + 1,6 мин, интенсивность по дебиту билирубина 50-80 мйг/ч.

3. У больных с дуоденальной язвой в стадии обострения рефлекс в базальный период в 2 - 2,5 раза выше, чем в контроле ной группе как по концентрации билирубина, так и по его дебиту

4. У пациентов с локализацией язвы в желудке интенсивность и продолжительность ДГР значительно больше. Эти показатели коррелируют с высотой расположения язвенного дефекта.

5. Интенсивность рефлюкса связана со стадией заболевания: при формировании красного рубца она на 30 - 40 % ниже, чем при открытом язвенном дефекте.

6. Ретроградное поступление дуоденального содержимого в желудок при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки усиливает кислотопродуцирующую и протеолитическуи функции желудка,

но приводит к снижению синтеза к въщеления в просвет желудка тромбоксана В£, увеличивая синтез и выделение 6-кето-проста-гландина ^ .

7. Основным механизмом увеличения секреторной и протео-литической функции желудка под влиянием дуоденального содержимого является гастриноБЫй.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕВДАЦИИ

1. Способ определения концентрации билирубина методом прямой спехтрофотометрии аелудочного сока может быть использован для точного и быстрого определения интенсивности и продолжительности рефлюкса дуоденального содержимого в желудок ^ условиях любых, даже каломоЕ?шх лабораторий.

2. Пр;; ь^Зоре тершая: пациентов с язвенно?« болекньп лудкп к двс-яедцатиперстиоГ. ки:;::г; долгий £>ы-1& учтены интеам;]-пстъ лп'сло-к'с :;- • > ^сллжс-. .

• о,:*..::. .■-..: V ; • ■■

компенсировать действие дуоденального содержимого на слизистую оболочку желудка препаратами, связывающими желчные кислоты (холестирамин, вентер) и повышающими цитопротекцию слизистой.

3. Выраженный и продолжительный дуоденогастральный реф-люкс следует рассматривать как один из местных факторов, способствующих язвообразованию и рецидивированию болезни. Пациенты, у которых возник или усилился рефлюкс, нуждаются в его компенсации, дополнительном противорецидивном лечении.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Копычко Т.А., Мыш В.Г., Данилов A.C. Коррекция секреторных расстройств при язвенной болезни симпатомимети-ком эфедрином. // Соврем, пробл. диагн. и терапии забол. внутр. органов: Сб. науч. трудов.- Новосибирск, 1985.- С. 66 - 90.

2. Мыш В.Г., Пыклик O.A., Данилов A.C. Механизм гипер-гастринемии после ваготомии. // Ш Респ. конф. молодых ученых-медиков Латв. ССР : Тез. докл.- Рига, 1987.- С. 121 - 122.

3. Мыш В.Г., Данилов A.C., Шелпакова О.Л. Определение концентрации билирубина в желудочном соке. // Лаб. дело.-1988.- № I.- С. 19 - 22.

4. Ыьш В.Г., Данилов A.C., Пыклик O.A. Влияние дуодено-гасгрального рефлюкса на внутрижелудочный протеолиз у собак. // Объед. науч. конф. молодых ученых-медиков Латв. ССР и студентов РМИ : Тез. докл.- Рига, 1988.- С. 59-60.

5. Данилов A.C. Роль дуоденогастрального рефлюкса в патогенезе язвенной болезни.// Совр. тенденции развития теор. и практ. медицины : Респ. науч. конф.- Вильнюс, 1988.- 4-я секция, ч. I,- С. 53 - 54.

6. ^Копычко Т.А., Курилович С.А., Данилов A.C. О коррекции секреторных нарушений при язвенной болезни.// Клин, медицина.- 1989.- № I,- С. 106 - 108.

/

-

Тип.СО АМН СССР.ЗакД^ тир./ff 1991г.