Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Догоспитальная диагностика трубной беременности

На правах рукописи

ФЛОРЕНСОВА Елена Владимировна

ДОГОСПИТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТРУБНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Специальность: 14.00.01. - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2004

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Иркутского государственного института усовершенствования врачей Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Научный консультант: доктор медицинских наук Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук

Кулинич Светлана Ивановна

Медведев Михаил Васильевич

Протопопова Наталья Владимировна Шарифулин Михаил Абдулович

Ведущее учреждение:

Новосибирская Государственная Медицинская Академия.

Защита диссертации состоится 2004 г. в «_» часов

на заседании диссертационного Совета Д. 001. 038. 02. в ГУ Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

Автореферат разослан 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

И.М. Мадаева

щщ

I. Общая характеристи ка работы.

Актуальность проблемы.

Актуальность совершенствования диагностики и лечения трубной беременности (ТБ) определяется стабильно высокой встречаемое! ъю данной патологии и тенденцией к ее возрастанию в последние десятилетия (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Шахламова МН и др., 1998). Средняя частота распространенности заболевания в индустриально развитых странах составляет 12-14 на 1000 зарегистрированных беременностей (Goldner Т.Е., 1993). Эта нозологическая форма занимает второе место в мире среди причин материнской смертности (Серов В.Н., Бурдули Г.М. Фролова O.JI. и др. 1997).

Ранняя диагностика заболевания имеет большое значение не только в целях предотвращения осложнений, представляющих угрезу для жизни, но и в плане сохранения репродуктивной функции, что особенно важно при уже существующих ее нарушениях (Кулаков В.И., Голубев В.А., Пиганова Н.Л., 1993). В данном аспекте резко возрастает роль органосохраняющих операций, но их успешная реализация возможна лишь в случае отсутствия глубоких морфологических изменений трубы (Чертовских М.Н., 2002), вызванных инвазией трофобласта, т.е. до 6 недельного срока (Милованов А.П., 1999).

Трубная беременность, в отличие от большинства заболеваний женской половой сферы, имеет весьма ограниченный период течения, предопределенный известными закономерностями развития плодного яйца в просвете маточной трубы (Глуховец Б.И., 1984). Широко представленные в литературе клинические и эхографические признаки ТБ, выявляемые у пациенток, госпитализированных в гинекологические стационары, относятся в основном, к периоду развернутых клинических проявлений, иными словами -финальному этапу развития заболевания. Многочисленными исследованиями клиницистов и патоморфологов показано, что в большинстве (до 92%) случаев он наступает на 7-8 неделях менструального срока беременности (Niles J.H., Clark J F.J.,1969, Берек Дж., Адаши И., Хиллард П., 2002). На ранних стадиях развития ТБ большинство пациенток находятся вне лечебных учреждений, хотя, в пораженной трубе происходят значительные структурные изменения и, прежде всего, появляется морфологический субстрат - плодное яйцо. Это создает благоприятные условия для своевременной диагностики заболевания на догоспитальном этапе при помощи визуализирующих методов и, в первую очередь, эхографии.

Вместе с тем, до последнего времени часто та обнаружения прогрессирующей ТБ составляет не более 5-12% (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Шахламова М.Н. и др., 1998, Медведев М.В., Зыкин Б.И., Хохолин В.Л. и др., 1997) Ни в одном из руководств по ультразвуковой диагностике не приводится описания эхографических признаков эктопически расположенного плодного яйца ранню. стадий развития (4-6 нед.), что, либо предполагает идентичность таковых с маточной беременностью, либо наводит на мысль о невозможности его выявления.

Цель и задачи работы

Цель исследования: Изучить особенности диагностики трубной беременности на догоспитальном этапе развития заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинических проявлений трубной беременности, информативность мочевых экспресс-тестов на ХГЧ и значимость косвенных эхографических признаков заболевания при его диагностике на догоспитальном этапе.

2. Изучить структуру придатковых образований, как показателя особенностей течения ТБ на догоспитальном этапе.

3. Изучить эхографические характеристики эктопического плодного яйца ранних стадий развития для совершенствования топической диагностики и определения срока гестации ТБ. Установить оптимальные сроки проведения ультразвукового исследования при прогрессирующей ТБ.

4. Оценить информативность ЦДК и импульс ной допплерометрии для диагностики заболевания и оптимизации выбора методики оперативного лечения.

5. Оценить эффективность догоспитальной диагностики трубной беременности по ее влиянию на величину кровопотери и частоту пронедения органосохраняющих операций в общей группе обследованнных пациенток с трубной беременностью.

' ЙосГнА 11ИОИ АЛ ЬНА*| БИБЛИОТЕКА }

Научное значение и новизна исследования

Впервые показано влияние преимуществ амбулаторной диагностики ТБ на возможность проведения органосохраняющего лечения.

Впервые показано, что диагностическая ценность косвенных эхографических признаков ТБ, минимальна на ранних стадиях ее развития.

Впервые выявлено, что эхоструктура полости матки при ТБ представлена не одним, как описывалось в литературе, а тремя, эхографическими картинами, зависящими от клинических вариантов течения заболевания Предложено использование II типа эхоструктуры полости матки в качестве эхографического маркера ТБ.

Впервые описаны эхографические признаки плодного яйца в трубе в сроки от 4 до 6 недель.

Впервые показано, что изображение плодного яйца в маточной трубе, принципиально отличается от такового при маточной локализации и обосновано использование его наружного диаметра для определения срока ТБ ранних стадий развития Разработаны нормативные значения данного показателя

Впервые показано, что результаты ЦДК и импульсной допплерометрии объективно отражают процессы формирования и деструкции трубно-плацентарного кровообращения при прогрессировании и прерывании ТБ, что позволяет использовать их для оптимизации выбора методики оперативного лечения.

Впервые описаны случаи ультразвуковой диагностики, с применением ЦДК, персистенции трофобласта в трубе, как осложнения самопроизвольного трубного аборта, протекавшего без выраженной клинической симптоматики.

Практическая значимость работы

Диагностика ТБ до появления выраженной клинической симптоматики, с последующей своевременной госпитализацией позволяет полностью избежать возникновения угрожающих жизни осложнений заболевания, способствует выбору оптимальной методики оперативного лечения в благоприятной клинической ситуации и создает условия для выполнения органосохраняющих лапароскопических операций Исключение данной группы больных из числа поступающих в стационар в вечернее и ночное время облегчает оказание ургентной гинекологической помощи, анестезиологического пособия, сокращает до минимума необходимость проведения гемотрансфузий, снижает процент послеоперационных осложнений, длительность пребывания в стационаре.

Положения, выносимые на защиту

1 Догоспитальный этап диагностики ТБ характеризуется минимальной выраженностью клинических проявлений и минимальной значимостью большинства общепризнанных косвенных эхографических признаков заболевания, за исключением изображения полости матки.

2 Диагностика ТБ на догоспитальном этапе, в отличие от периода развернутых клинических проявлений, базируется, главным образом, на ультразвуковом обнаружении и идентификации непосредственного морфологического субстрата - эктопического плодного яйца Специфические характеристики плодного яйца при ТБ ранних сроков (размеры, форма, эхогенность и звукопроводимость) принципиально иные, чем при маточной локализации.

3. Результаты ЦДК, отражающие выраженность трофобластической инвазии в стенку маточной трубы, необходимо учитывать при выборе метода оперативного лечения.

4. Выявление ТБ до появления выраженной клинической симптоматики ведет к значительному снижению объема кровопотерь и росту процента органосохраняющих операций.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследований внедрены в работу гинекологического отделения Городского перинатального центра, Областного диагностического центра, гинекологического отделения и женской консультации медсанчасти ИАПО, гинекологического отделения городской больницы №8, кабинетов ультразвуковой диагностики женских консультаций г. Иркутска, лечебно-диагностического центра «Здоровье» г. Усолье-Сибирское. Полученные материалы используются на практических занятиях, лекциях л семинарах для врачей акушеров-гинекологов кафедры акушерства и

5 мни«*«»»*,* | 4

' •'!<*'(}■<■. ^ ; ' «з* йй' -

гинекологии ГИУВа, студентов Иркутского Государственного Медицинского Университета.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 11 работ.

Апробация работы состоялась на межкафел ралтьном заседании Иркутского ГИУВа 9 апреля 2003 г.

Основные положения работы и выводы доложены и обсуждены: на I Съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири (г. Красноярск, июнь, 2001г.); на VII Съезде Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии (г. Астрахань, май, 2002г.); на городской и областной научно-практических конференциях (г. Иркутск, май 2003г.), конференции молодых ученых (г. Иркутск, ноябрь 2003г.)

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, 3 главы - результаты проведенных исследований с обсуждением их итогов), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 125 страницах машинописного текста, включает 7 таблиц, 37 рисунков. Список литературы содержит 182 наименования, в том чи'ше 78 - отечественные и 104 - работы зарубежных авторов. Общий объем работы - 143 страницы.

II. Основное содержание работы.

Материалы и методы исследования

Объектами исследования явились 502 пациентки с ТБ (282 - с амбулаторно эхографически диагностированной ТБ и 220 - госпитализированные в стационар с клиническими проявлениями заболевания), обследованные в кабинете УЗД Городского перинатальный центра в период с августа 1998 по декабрь 2002 года.

Дополнительно к объектам исследования отнесены 10 пациенток с ошибочно установленным при УЗИ диагнозом трубной беременности (ложноположительный результат исследования). Из общего числа обследованных пациенток формировались достаточные по численности группы, удовлетворяющие конкретным требованиям, необходимым для решения вышеперечисленных задач исследования. Численность групп и принципы отбора содержатся в соответствующих главах.

Уточнение диагноза проводилось в ходе хирургического лечения и последующего патогистологического исследования операционного материала. Хирургическое лечение (лапаротомические и лапароскопические операции) проводилось в гинекологическом отделении ГПЦ, патогистологические исследования - в патологоанатомическом отделении Ивано-Матренинской детской больницы г. Иркутска.

Ультразвуковые исследования проводились на приборах: Apogee-800 (АТЬ-США), с конвексными абдоминальным трансдьюссером (2-6 МГц) и эндотрансдьюссером (4-9 МГц), а также А1ока 550-500 «Мюгш» с абдоминальным (3,5 МГц) и вагинальным (5МГц) конвексными трансдьюссерами.

Трансабдоминальное исследование проведали с использованием методики «наполненного мочевого пузыря». Данное исследомние включало обследование органов малого таза с обязательным осмотром брюшной полости для исключения объемных образований экстрагенитального происхождения, а так же для оценки выраженности гемоперитонеума. В ходе трансабдоминального исследования измерялись размеры матки (дггина, переднезадний размер, ширина), оценивались контуры придатков с целью выделения «зоны интереса» (области предполагаемого эктопического плодовместилища) для последующего трансвагинального сканирования.

Трансвагинально изучали полость матки, цервикальный канал, области придатков, позаднматочного и пузырно-маточного углублений малого таза. В ходе исследования проводили измерения яичников и выявленных патологических образований (длина, ширина, толщина). При обнаружении эктопиче1Жого плодного яйца, измеряли его наружный диаметр. Объем свободной жидкости определяли при помощи специальной методики, входящей в программное обеспечение приборов.

При исследовании полости матки оценивали структуру ее содержимого (эндометрий, жидкая кровь, сгустки), измеряли М-эко. Допллеровские исследования (ЦЦК и импульсную допплерометрию) проводили в ходе трансвагинального сканирования на

приборе Apogee-800, при средних мощностях, с фильтрами 50-150 Гц и ЧПИ не ниже 1 КГц (Федорова Е.В, Липман А.Д., 2002).

Цветовое допплеровское картирование использовали в тканях миометрия, окружающих полость матки для исключения остатков хориона при дифференциальной диагностике трубной беременности с прервавшейся маточной беременностью, а также в области предполагаемого эктопического плодовместилища для оценки кровоснабжения хориона. Импульсную допплерометрию проводили в сегментарных артериях трубы, на участке, окружающем плодное яйцо. Для оценки характера кровотока использовали индекс резистентности (ИР).

Качественное определение ХГЧ проводили с использованием иммуноферментных мочевых экспресс-тестов, зарегистрированных МЗ РФ. Регистрационные номера: 1998/18; 1998/106; 1999/141; 2000/170; 2000/258; 2001/1397. Чувствительность тестов составляла 25-50 мМЕ/мл Результат оценивался по рекомендуемой фирмами-изготовителями методике.

Весь ход исследования регистрировали на встроенный в эхокамеру профессиональный видеомагнитофон «Sony», для ретроспективного анализа изображения В необходимых случаях измерения на видеоматериале проведены после калибровки, предусмотренной инструкцией по эксплуатации прибора. Сопоставление результатов эхографии и лапароскопической картины проведено по видеозаписям лапароскопических операций, предоставленных врачами эндоскопического отделения клиники.

Статистическая обработка результатов произведена с помощью пакета протрамм Statisöca 5.1 for Windows (Борсяиков В.П., Боровиков И.П., 1997). При нормальном распределении в выборке данные представлены в средних величинах со средней квадратической ошибкой, при ненормальном - в виде медианы с верхней и нижней квадратилями (25-я и 75-я процентили) (Бащинский С.Е., 1997; Гельман В.Я, 2002). Для определения значимости различий данных (р) применен критерий Стьюдента (t). Для оценки связи процессов использован коэффициент корреляции Пирсона (г) (Гланц С., 1998).

Результаты проведенных исследований н их обсуждение

Догоспитальный этап развития ТБ определяет особенности диагностического процесса на всех его стадиях. Из 282 амбулаторных пациенток с выявленной эхографически трубной беременностью предварительно обращались к врачу женской консультации лишь 88 (31,2%), а подозрение на внематочную беременность фигурировало лишь в 9 (10,2%) из выданных направлений на УЗИ. У 31,8% и 41% женщин соответственно, предполагалось наличие маточной беременности раннего срока и угрожающего самопроизвольного аборта, а в 17% - НОМЦ и ДМК. Это свидетельствует об отсутствии патогномоничных симптомов на ранних стадиях заболевания

194 (68,8%) амбулаторных пациентки с ТБ обратились на УЗИ без направления лечащего врача. В связи с этим особого внимания заслуживает анализ мотивов обращения пациенток на ультразвуковое исследование (табл.1).

Таблица 1. Основные мотивы обращения на УЗИ амбулаторных пациенток с ТБ

Мотив обращения Кол - во ■ %

Задержка очередной менструации 126 44,7

Нетипичное течение менструации, «мажущие» выделения из половых путей 156 55,3

Субъективные признаки беременности 116 41,1

Положительный результат тестирования ХГЧ 96 34

Дискомфорт в нижних отделах живота 22 7,8

Умеренные боли в нижних отделах живота 14 4.6

У 196 (69,5%) женщин имелось более одного мотива обращения. Особенностью догоспитального этапа является то, что боли в нижних отделах живота полностью отсутствовали у 95,4% пациенток.

В процессе обследования проводился качественный мочевой тест на ХГЧ всем женщинам с подозрительным анамнезом либо с минимально подозрительной эхографической картиной в тех случаях, когда тестирование не проводилось до обращения, либо его результат вызывал сомнения. Применявшиеся в нашей работе качественные мочевые тесты на ХГЧ, продемонстрировали высокую чувствительность у

амбулаторных пациенток с ТБ Тестирование было произведено 228 пациенткам обслсдусмой группы. У 219 (96%) больных результат тестирования был положительным Все отрицательные результаты были получены у пациенток с неразвивающейся трубной беременностью и неполным трубным абортом В ситуации наиболее трудной для диагностики (трубная беременность ранних сроков) результаты тестирования были положительными в 100% случаев.

Без оценки информативности общепризнанных эхографических симптомов внематочной беременности, применительно к догоспитальному периоду развития заболевания, невозможен дальнейший поиск путей улучшения его диагностики

Обнаружение свободной жидкости в брюшной полости - акустический признак, который отличает наибольшая востребованность в клинической практике, т к в большинстве случаев его появление отождествляется с развитием гемоперитонеума Для изучения значимости данного признака на догоспитальном этапе развития заболевания нами проведена его оценка у всех амбулаторных пациенток с установленным эхографически диагнозом ТБ Полученные результаты представлены на рис. 1. Анализируя их, следует отметить, что отсутствие свободной жидкости в позадиматочном пространстве констатировано у подавляющего большинства (220 обследованных) Клинически значимое (свыше 10 мл) количество жидкости было обнаружено лишь у 21 пациентки с ТБ, выявленной амбулаторно.

■ - > '

1 >-«Г '

□ отсутствует

□ до 10 мл Я до 50 мл

□ более 50 мл

Рис 1. Эхографическое выявление свободной жидкости в углублениях малого таза у амбулаторных пациенток с ТБ.

Таким образом, эхографическое выявление свободной жидкости в углублениях малого таза не может использоваться как информативный диагностический признак трубной беременности на догоспитальном этапе.

Увеличение тела матки при отсутствии органических изменений миометрия и маточной беременности - признак, описанный M.Kobayfshi й а1. в 1969 году и с тех пор прочно утвердившийся во всех монографиях и руководствах по ультразвуковой диагностике. Произведено изучение размеров тела матки у 75 амбулаторных пациенток с диагностированной эхографически трубной беременностью (табл 2) Условием для отбора в данные группы было отсутствие эхографических признаков органической патологии миометрия и отсутствие в анамнезе гинекологических заболеваний, которые могли привести к изменению размеров тела матки

При статистической обработке полученных данных выявлено отсутствие достоверных различий в размерах тела матки у пациенток с трубной беременностью, выявленной на догоспитальном этапе и нормативными размерами здоровых небеременных женщин.

1 аблица 2 Размеры тела матки у амбулаторных пациенток с ТБ

Группа пациенток длина юлщина ширина

Не имевшие беременностей (п = 25) 1 2 42 ± 3,6 32 ± 1,5 45 ) 1,8

45 ± 3,0 34 ± 1,0 46 ± 4,0

3 0,50 0,24 0,80

Имевшие беременности, но нерожавшие (п = 25) 1 2 45 f 2,1 36 ± 1,5 47 i 1,8

51 ±3,1 37+1,0 50 ± 5,0

3 0,09 0,55 0,57

Рожавшие (п 25) 1 2 56 12,7 41 ±2,1 55 ± 2,8

58 ±3,0 40 + 2,0 54 ± 6,0

3 0,60 0,70 0,88

Примечания. 1 - собственные данные, 2 - размеры матки вне беременности (Демидов

В.Н., Зыкин Б.И., 1990); 3 -(р) - значимость различий показателей 1 и 2.

При обе ie ювании пациенток с подо ¡рением на внематочную беременное ib потость магки являйся первым объектом, прив текаюпшм внимание, как в плане поиска плодного яйца, так и оценки состояния эндометрия в с 1учае отсутствия маточной беременности

Утолщение М-эхо и появление в полости матки небольшою жидкостного вк иочения, симулирующего плодное яйцо (так называемое «ложное пло щое яйцо»), являются общеизвестными и практически е тинственными упоминаемыми во всех руковолелвах шменениями эхоструктуры полос i и ма!ки, которые могут служив косвенными пришаками внематочной беременности О (нако они не отражают в полной мере всех вариантов вменений полости вызванных пролиферацией, частичным и полным oí тржением гравидарного мтдомефия, в зависимости от характера 1ечения забо 1евання Нами проанализирована ультра¡вуковая каршна полости матки у 502 паниентк с трубной беременностью В данную группу нош ш как пациентки амбулаторном) ириема, так и направленные из отделений стационара. При ном было выявлено, что полость ма1ки была представлена тремя основными типами:

I. утолщенный от 11 до 25 мм эндометрий без признаков деструкции, II полость матки расширена, переднезадний размер от 10 до 26 мм, содержимое в основном жидкостное, неоднородное за счет гематометры (с отдельными мелкими сгустками или бе i них) и отторгнутого в различной степени гравидарного эндометрия.

III. полость матки сомкнута, М - эхо в виде гиперэхогенной полоски от 1,6 до 3,2 мм. Соотношения эхографических типов полости матки в общей группе с ТБ и выявленной на догоспитальном этапе представлены в диаграммах (рис. 2). Приведенные данные свидетельствуют о том, что наиболее часто у пациенток с ТБ, как в общей группе, так и на догоспитальном этапе встречается не I (как свидетельствуют данные литературы), а II тип )хосфук1уры полости матки Этот факл по iHocibio соответствует литературным данным о том, что i ормона 1ьный профиль эктопическои беременности отличается от таково! о нри прогрессирующей маючной беременности и являе1ся недостаточным для поддержания жизнедеятельности гравидарного эндометрия

Все наблюдения были распределены по 6 группам, соответывующим различным вариантам клинического течения фубной беременности (табл 3) При сопоставлении часю1ы встречаемости выделенных )хо|рафических типов полости с вариашами клинического течения ТБ мы получили значительные различия (рис 3 )

10 О

I тип

■ общ гр 32,9

□ догоспит 37,9 ^ 1

Рисунок 2. Структура полости матки в общей группе ТБ и на догоспитальном этапе.

Таблица 3. Варианты клинического течения трубной беременности (ТБ).

Вариант Количество наблюдений %

1- прогрессирующая ТБ 129 25,7

2- неразвивающаяся ТБ 22 4,4

3- ТБ с начальными признаками прерывания

(ишра!убарная, рстрохориальная i ематома) 183 36.4

4- рафыв трубы 28 5,6

5- трубный аборт 121 24,1

6- "старая" ТЬ (Grav extraut alta) 19 3,8

ВСЕГО 502 100

Потучснные ре!у1ыагы отчетливо иокашвают, что частота выявления описанных нами типов кос фук I) ры поюсги члки в !начи!С1Ыюи ыепени ¡ависит от варианы клинического течения ТБ

1 2 3 4 5 6

■ 1тип 799 13 6 13 7 82 1 8,3 □ II [Ип 11 6 63 7 51 4 10,7

■ III тип 8 5 22,7 I

Рисунок 3. Состояние полости матки по данным УЗИ в зависимости от варианта клинического течения ТБ.

В литературе «ложное плодное яйцо» описано как гипоэхогенная структура малого размера, неопределенной формы, которая располагается в центре полости матки между слоями эндометрия и не имеет гиперэхогенного ободка (Медведев М.В., Зыкин Б.И., Хохолин В.Л. и др , 1997). Перечисленным признакам может соответствовать скопление в полости незначительного количества секрета трубчатых желез эндометрия. Появление

подобной структуры нами отмечено в ряде случаев при I типе полости. Это включение, однако, легко дифференцируется с маточной беременностью и не создает, как правило, диагностических проблем.

Больший интерес представляет изображение, возникающее при II типе полости Эндометрий, трансформированный в децидуальную оболочку, под влиянием процессов, сопровождающих прерывание трубной беременности, начинает отслаиваться от стенок полости, эхоструктура которой приобретает картину, зачастую очень схожую с картиной маточной беременности и, прежде всего прерывающейся Гематометра при этом может быть как крайне малых размеров (от 5 мм), так и заполнять весь объем полости, т е соответствовать диаметру плодного яйца при 7-8 нед беременности, а образовавшиеся мелкие сгустки могут симулировать изображение эмбриона (рис 3). В подобных ситуациях достоверно подтвердить маточную, особенно неразвивающуюся, беременность можно, главным образом определив наличие эндометрия вокруг плодного яйца, желточный мешок и изображение эмбриона, за исключением случаев анэмбрионии. Определенную помощь может оказать ЦДК, поскольку цветовые локусы обнаруживаются в межворсинчатом пространстве или в миометрии с персистирующим трофобластом и закономерно отсутствуют при описанном выше «ложном» плодном яйце.

Рисунок 4 Эхографичсское изображение ложного плодного яйца при I (а) и II (б) типах полости матки

Таким образом, изучение эхоструктуры полости матки является значимым моментом в диагностике трубной беременности, как при наличии клинических проявлений заболевания, так и на догоспитальном этапе его развития Обнаружение II типа эхоструктуры полости матки у пациенток со «стертой» клинической симптоматикой, после исключения прерывающейся маточной беременности служит показанием к детальному обследованию области придатков матки

Придатковое образование - еще один эхографический признак ТБ, рассматриваемый на госпитальном этапе как косвенный, поскольку неопределенность его формы и неоднородность структуры, обусловленные наличием перитубарной гематомы, зачастую не позволяют дифференцировать в нем плодное яйцо. В связи с этим, в период развернутых клинических проявлений эхография используется как метод лишь дополняющий клиническое обследование.

Изучена эхоструктура придатковых образований при верифицированной ТБ, диагностированной амбулаторно Учитывая, что всем амбулаторным пациенткам диагноз ТБ был установлен эхографически именно на основании обнаружения придаткового образования, общее число анализируемых образований соответствует числу обследованных (282)

В группе амбулаторных пациенток с ТБ, образования, характерные для госпитального этапа, обнаружены лишь у 39 (13,8%). При этом они все-таки отличались как меньшими размерами, не превышающими 30 мм, так и возможностью идентификации плодного яйца в большинстве случаев. При проведении лапароскопии отмечалось отсутствие перитубарных гематом (рис.5).

Рисунок 5. Эхографическая (а) и лапароскопическая (б) картины при прерывающейся ТБ (догоспитальный этап). Плодное яйцо обозначено стрелкой на эхограмме.

Плодное яйцо с регистрируемым сердцебиением эмбриона, позволяющее установить диагноз ТБ со 100% достоверностью, было обнаружено у 64 (22,7%) амбулаторных пациенток. Однако, в данной группе, как правило, отмечались значительные изменения трубы даже при полном отсутствии признаков прерывания (рис. 6).

Рисунок 6 Эхографическая (а) и лапароскопическая (б) картины на 7 неделе при прогрессирующем ТЬ (догоспитальный этап)

У 11(19%) пациепток плодное яйцо в структуре придаткового образования идентифицировать не удалось, что было обусловлено нетипичным течением прерывания ТБ.

У наибольшего числа - 179 (63,5%) амбулаторных пациенток очевидного увеличения придатков не отмечалось. Однако, в результате целенаправленного поиска, мотивированного отсутствием маточной беременности при положительном результате качественного тестирования ХГЧ, было обнаружено придатковое образование малых размеров (от 7 до 24 мм), привлекшее внимание постоянством эхографического изображения. Данная структура не имела достоверных признаков плодного яйца в виде сердцебиения эмбриона и не соответствовала привычному изображению плодного яйца ранних сроков при маточной беременности.

Вместе с тем, отсутствие связи данных объектов с яичником позволило нам заподозрить в них ТБ ранних стадий развития, что было подтверждено при проведении лапароскопий и последующих ПГИ (рис.7).

Рисунок 7 Эхографическая и лапароскопическая картина при ТБ ранних сроков

Таким образом, особенностями эхоструктуры придатковых образований на догоспитальном этапе развития ТБ являются- идентификация плодного яйца в 96%, полное отсутствие изображения интратубарной и перитубарной гематом (прогрессирующая ТБ) в 45%, обнаружение плодного яйца ранних стадий развития в 63,5% Варианты придатковых образований, выявленных на догоспитальном этапе, представлены в таблице 4.

Таблица 4 Варианты придатковых образований при амбулаторно диагностированной ТБ

Вариант придаткового образования п %

Придатковое образование, соответствующее прерывающейся ТБ, 39 13,8

в том числе* с идентификацией плодного яйиа 28 9,9

без идентификации плодного яйца 11 3,9

Придатковое образование, представленное плодным яйцом с 64 22,7

peí истрацией сердцебиения эмбриона,

в гом числе без рстрохориальной гематомы 22 7,8

с рстрохориальной гематомой 42 14,9

Придатковое образование представленное плодным яйцом ранних 179 63,5

сроков.

в том числе без ретрохориальной гематомы 105 37,2

с ретрохориальной гематомой 74 26,3

282 100

Всего:

Среди причин, обуславливающих редкую выявляемость прогрессирующей ТБ особое значение имеет сложность визуализации эктопического трофобласта на ранних этапах его развития (Стрижаков А Н , Давыдов А И , 1997) Единство морфологического субстрата - плодного яйца, на основании обнаружения которого верифицируется диагноз как маточной, так и эктопической беременности не предполагает, однако, полной идентичности их морфологических характеристик (Bige!ow В., 1982; Глуховец Б.И., 1984) Морфологические особенности эктопической нидации не могут не оказывать влияния на формирование эхографического изображения плодного яйца, начиная с ранних сроков. В силу этого, а также различия физических характеристик сред, в которых расположено плодное яйцо (полость матки или просвет маточной трубы), эхографические признаки данных, идентичных по происхождению объектов, существенно различаются (рис 8)

Рисунок 8. Трансвагинальное сканирование Плодное яйцо маточной (а) и трубной (б) локализации.

Выявление плодного яйца в полости матки проводится на основании обнаружения кольцевидной структуры с анэхогенным содержимым, являющейся эхографическим аналогом хориональной полости При маточной беременности этот признак встречается в 100% случаев В наших наблюдениях у 84 (46,9%) изображение хориональной полости отсутствовало, следовательно, не могло служить основой идентификации эктопического плодного яйца.

Солидный компонент, представленный хорионом, при маточной беременности практически не виден, так как происходит его акустическое поглощение гравидарным эндометрием, а потому определение наружных границ плодного яйца невозможно. В просвете трубы плодное яйцо выявляется как преимущественно солидное образование, представленное в основном хорионом, с четкой визуализацией наружных границ, обусловленной слабой выраженностью децидуальной реакции эндосальпинкса. Звукопроводимость плодного яйца при маточной локализации всегда высокая, что соответствует эхографическим характеристикам жидкостных образований. Эктопическое плодное яйцо обладает в большинстве случаев средней звукопроводимостью, свойственной хориону В полости матки изображение плодного яйца имеет форму, уплощенную в переднезаднем направлении. Форма эктопического плодного яйца -шаровидная, что обусловлено большей, по сравнению со стенками матки, податливостью стенок трубы и равномерным ростом трофобласта во всех направлениях.

Установление срока маточной беременности основано на измерении хориональной полости В силу описанных выше особенностей, данная методика оказалась неприемлемой для определения срока трубной беременности Четкая визуализация внешнего контура эктопического плодного яйца позволяет использовать для этой цели наружный диаметр всего объекта. Для определения нормативных значений данного показателя по срокам гестации из числа всех пациенток с ТБ ранних сроков была выделена группа из 125 женщин с регулярным 28 дневным менструальным циклом и известной датой последней нормальной менструации.

Численные значения наружного диаметра в зависимости от менструального срока трубной беременности, с учетом индивидуальных колебаний представлены в диаграмме (рис. 9).

Определение оптимальных сроков для эхографического выявления трубной беременности возможно в результате компромисса между нашим желанием максимально приблизиться к выявлению момента нидации плодного яйца в трубе и техническими возможностями используемой аппаратуры

* * & ю г з г

! Мш-Мах I 25%-75% Мейоп уа!ие

Рисунок 9 Наружный диаметр плодного яйца при ТБ 4 - 6 недель.

Из приведенных диаграмм следует, что наименьший срок, при котором была выявлена ТБ - 4нед.1день, что соответствует 1 дню задержки очередной менструации

(рис 10)

Распределение частоты выявления ТБ на догоспитальном этапе, в промежутке между 4 и 6 неделями менструального срока и частоты тожноотрицательных ре!ультатов УЗИ представлено на графиках (рис 11)

1«п1

Ч

V ЛЧ

А

Л

Рисунок 10. Трубная беременность 4 нед. 1 день Плодное яйцо на эхограмме и после извлечения из трубы обозначено стрелками.

В сроках до 5 недель отмечалось наибольшее число ложноотрицательных результатов у пациенток, у которых в дальнейшем, при динамических УЗИ, была выявлена ТБ. В 14 случаях потребовалось 2, а в 3 случаях - 3 исследования. Чувствительность эхографии в выявлении эктопического плодного яйца в сроках от 4 нед. 1 день до 5 нед. составила 76,5%, в сроках от 5 нед. 1 день до 6 нед. - 98,6%. Таким образом, оптимальными сроками для выявления прогрессирующей ТБ являются 7-9 дни задержки очередной менструации. При наличии кровянистых выделений и положительном результате качественного тестирования ХГЧ, I УЗИ следует проводить в день получения результата тестирования. При отсутствии эхографических признаков маточной и трубной беременности, т.е. при дифференциальной диагностике с прервавшейся маточной беременностью динамические УЗИ следует проводить параллельно с количественным определением ХГЧ.

100%

4 н.1 д.

4н 4д

бнедель

5 н. 3 д.

5 н. 6 д

Рисунок 11 Влияние срока ТБ на продет ультразвукового выявления плодного яйца

В проведенном нами исследовании число ложноположительных результатов диагностики составило 10 случаев (3,4% от всей фуппы догоспитальной диагностики или 5,3% от числа пациенток с диагностированной ТБ раннею срока)

При ретроспективном анализе видеозаписей ульгразвуковых исследований, предшествующих операциям и самих лапароскопий, было выявлено, что в 5 случаях обраюванием, принятым при УЗИ ¡а жюпическое плодное яйцо являлось желтое тело, представленное кисгозно-солиднои структурой размерами от 15 до 21 мм В 3 случаях увеличение маточной фубы было обусловлено рефлюксом крови из полос!и матки при самопроизвотьном аборге, а образовавшимся в просвете трубы сгусюк был ишерпретирован как пчо шое яйцо У 2 пациенток при проведении лапароскопии патологических изменений придатков выявлено не бьио, а при динамическом УЗИ была обнаружена маточная беременность малого срока. При изучении видеозаписей данных ультразвуковых исследований был сделан вывод о том, что за изображение плодного яйца был принят поперечный срез тонкой кишки

При обнаружении структуры, подозрительной в плане эктопического плодного яйца, следует иметь в виду, что петли тонкой кишки на поперечных срезах по изображению очень сходны с эктопическим плодным яйцом В связи с этим необходимо проводить осмотр в течение значительного временного промежутка, чтобы проследить, распространяется ли перистальтическая волна на данное образование, меняет ли оно при этом конфигурацию либо только смещается Кроме этого, нужно менять плоскость сканирования, так как плодное яйцо в просвете трубы в отличие от участка кишки сохраняет округлую форму в перпендикулярных друг другу плоскостях

Наиболее сходными с эктопическим плодным яйцом признаками могут обладать опухолевидные образования и опухоли яичника' желтое тело, эндометриоидная гетеротопия, абсцесс яичника, тератома малых размеров. Для дифференциальной диагностики с яичниковыми образованиями применяется симптом «соскальзывания» при тракциях вагинальным датчиком и форсированном дыхании. При отсутствии связи обнаруженного образования с яичником, что значительно увеличивает вероятность трубной беременности, исключаются субсерозная миома, добавочный рог матки, увеличение трубы воспалительного генеза.

В настоящее время в качестве основного критерия возможности выполнения органосохраняющих лапароскопических операций по поводу ТБ используется диаметр плодного яйца не превышающий 4 см (Савельева Г.М., 2000), который, на наш взгляд, не характеризует степень инвазии трофобласта в стенку маточной трубы. Наиболее объективную информацию о выраженности данного процесса, являющегося основной причиной технических сложностей и отдаленных (персистенция трофобласта)

осложнений ОСО предоставляют результаты ЦЦК и импульсной допплерометрии, отражающие кровоток, питающий трофобласт, в области эхографичсски выявленных придатковых образований при ТБ.

При размерах плодного яйца до 10 мм картина ЦЦК характеризовалась практически полным отсутствием цветовых локусов вокруг плодного яйца, что свидетельствовало об отсутствии допплерографических признаков выраженной инвазии трофобласта в сегментарные артерии маточной трубы При увеличении плодного яйца до 20 мм прогрессивно увеличивались количество и интенсивное гь цветовых локусов, характеризуя процесс формирования трубно-плацентарного кровообращения (рис 12) При проведении импульсной допплерометрии в большинстве наблюдений, в которых размеры плодного яйца превышали 15 мм, удавалось зарегистрировать в сегментарных артериях трубы кровоток, с ИР не превышающим 0,53 В сроках превышающих 6 недель картина ЦДК характеризовалась дальнейшим увеличением количества и интенсивности цветовых сигналов по периферии плодного яйца (рис.13-а) и появлением пульсирующего локуса, соответствующего седцебиению эмбриона. ИР в артериальных сосудах, окружающих плодное яйцо, не превышал в данных наблюдениях 0,46. Полученные результаты находятся в полном соответствии с данными морфологических исследований об особенностях инвазии трофобласта в указанные сроки беременности (Милованов А.П., 1999).

Рис 12. Дуплексное сканирование. Становление трубно-плацентарного кровотока при ТБ ранних сроков (4-6 нед.)

Картина ЦЦК при начавшемся трубном аборте, эхографически проявлявшемся в визуализации ретрохориальной интратубарной гематомы, зависела от степени отслойки плодного яйца и отличалась значительным разнообразием Однако всегда отмечалась меньшая выраженность васкуляризации, чем при прогрессирующей ТБ соответствующего срока (рис 14-а), даже при значительном увеличении маточной трубы (рис 14-6)

Рисунок 13. Дуплексное сканирование. Трубно-плацентарный кровоток на 7 неделе ТБ (а). Лапароскопия. Внешний вид трубы (б).

10 ■( 1С 1*1 1 ; • / / to 5S 17 5-5 V>'J0 8 хб-кс-07 итгтал г \ \

/ Л' '■ А

•ч г% гь ТА 53

а I

Рисунок 14. Прерывающаяся ТБ. Дуплексное сканирование (а) Лапароскопия (б).

Из 11 (3,9%) случаев, в которых плодное яйцо в структуре придаткового образования идентифицировать не удалось, особого внимания заслуживают 3, в которых при ЦЦК обнаружен интенсивный, характерный для шунтов, мозаичный кровоток, напоминающий артерио-венозную мальформацию (рис 15-а) Индекс резистентности в данных наблюдениях составил от 0,32 до 0,41. Ранее мы встречали аналогичную картину при персистенции трофобласта после органосохраняющих лапароскопических операций. Специфичность данных ЦЦК позволила нам предположить развитие персистенции трофобласта, вследствие самопроизвольного прерывания ТБ, протекавшего без выраженной клинической симптоматики Диагноз был подтвержден при лапароскопии и 111 И

Рисунок 15. Дуплексное сканирование - (а) и лапароскопическая - (б) картины при персистенции трофобласта после самопроизвольного трубного аборта.

Эти наблюдения представляют как научный интерес, поскольку не описаны в литературе, так и демонстрируют исключительное практическое значение ЦЦК, т к результаты В-метода представляли недостаточную для установления диагноза информацию.

Результаты ЦЦК не являются определяющими при диагностике ТБ, но предоставляемая ими информация, дает возможность объективно оценить степень трофобластической инвазии в стенку маточной трубы, и, следовательно, прогнозировать целесообразность и успешность выполнения той или иной методики органосохраняющих операций При отсутствии выраженной васкуляризации плодного яйца, соответствующей рис. 12 (а,б,в) проведенные операции выдавливания плодного яйца из просвета трубы (ВПЯ) отличались 100% успешностью выполнения, отсутствием технических сложностей и полным отсутствием интраоперационной кровопотери, независимо от локализации плодного яйца по отделам трубы (кроме интерстициалыгого) При прогрессирующей ТБ, сопровождающейся признаками сформировавшегося трубно-плацентарного кровообращения (рис 12-г, 13-а), возникают условия, препятствующие успеху любой из орг аносохраняющих операций В особо сложных медико-социальных ситуациях операцией выбора можно считать линейную сальпинготомию, без предварительной попытки ВПЯ Однако успешность технического выполнения ОСО при данной картине ЦЦК составила лишь 14,2%. Процесс естественной деструкции трубно-плацентарного кровотока при начавшемся трубном аборте, сопровождающийся уменьшением числа цветовых сигналов вокруг плодного яйца, создает благоприятные условия для выполнения ВПЯ, даже при значительном увеличении маточной трубы за счет интратубарной рстрохориалыюй гематомы. Успешность выполнения ОСО в данном случае составила 56,4%.

Трансвагинальная эхография с использованием ЦЦК и импульсной допплерометрии является методом, завершающим неинвамвный этап диагностики ТБ, и именно ее результаты определяют дальнейшую врачебную тактику, а также необходимость лапароскопическою вмешательства (диагностического или лечебною)

Ранняя диагностика ТБ должна способствовать решению 2 основных ¡адач снижению числа осложнений, сопровождающих прерывание ТБ и, прежде всего, геморрагического характера и созданию оптимальных условий для проведения ор! аносохраняющсго лечения Нами изучена величина общей кровопотери, независимо от методики проведенного лечения в группе ражернутых клинических проявлений ТБ (220 пациенток) и группе догоепшальной диагностики ТБ (282 пациентки) Средняя общая кровопотеря составила в данных группах 331 ±31 мл и 67±5 мл соответственно Эти различия со всей очевидностью доказывают преимущества догоспитальной диагностики ТБ в плане снижения общей кровопотери, не требуют статистических доказательств и ожидаемы исходя из эхографической картины, характерной для соответствующих этапов течения заболевания.

Выполнение органосохраняющих операций и их процент в числе прооперированных по поводу ТБ зависит от многих факторов: технической оснащенности клиники, подготовленности врачей, ¡аинтересованности пациентки в сохранении репродуктивной функции и наличия условий для их проведения. Своевременная диагностика ТБ оказывает значительное влияние лишь на последний из вышеназванных факторов.

Процент догоспитальной диагностики ТБ с 31% в 1998 г вырос до 69% в 2002 г За этот же период средняя кровопотеря в общей группе обследованных и прооперированных в гинекологическом отделении ГПЦ пациенток снизилась на 42%, а процент органосохраняющих операций увеличился с 5% до 48% Между этими фактами прослеживается сильная корреляционная связь - отрицательная (г = - 0,96) в отношении кровопотерь и положительная (г = 0,92) в отношении органосохраняющих операций.

/ П1. Выводы

1. Догоспитальный период течения трубной беременности характеризуется минимальной выраженностью жалоб - боли полностью отсутствуют у 95,4% пациенток. Клинические проявления заболевания ограничиваются: НОМЦ (задержка очередной менструации - 44,7 %, атипичные кровянистые выделения - 55,3%), появлением субъективных признаков беременности (41,1%) и высокой (96%) частотой положительного результата экспресс-тестирования ХГЧ.

Особенности состояния эндометрия при ТБ (гравидарная трансформация, частичное и полное его отторжение), проявляются тремя типами эхоструктуры полости матки, позволяющими судить о патогенетическом варианте течения заболевания. II тип, соответствующий изображению гематометры с отторгающимся децидуальным эндометрием, имеет наибольшую частоту встречаемости как в общей группе больных (38%), так и на догоспитальном этапе (42,9%), требует дифференциальной диагностики с прерывающейся маточной беременностью, после исключения которой может использоваться как маркер трубной беременности.

2. Морфологическая сохранность эктопического плодовместилища является особенностью течения заболевания на догоспитальном этапе и определяет эхоструктуру визуализируемых придатковых образований (идентификация плодного яйца в 96%, полное отсутствие изображения интратубарной и перитубарной гематом (прогрессирующая ТБ) в 45%, обнаружение плодного яйца ранних стадий развития в 63,5%).

3. Особенности эктопической нидации сказываются на формировании ультразвуковых характеристик плодного яйца с ранних стадий его развития (преимущественно тканевая структура, шаровидная форма, повышенная эхогенность, средняя звукопроводимость, четкая наружная граница и отсутствие изображения хориональной полости в 46,9%), принципиально отличающихся от плодного яйца маточной локализации и позволяющие использовать для установления срока ТБ измерение наружного диаметра. Чувствительность эхографии имеет максимальные значения (98,6%) при достижении наружного диаметра плодного яйца 15 мм, что соответствует 7-9 дням задержки очередной менструац ш при прогрессирующей трубной беременности. Данные сроки являются оптимальными для диагностики заболевания в амбулаторных условиях.

4. Результаты ЦДК не являются определяющими при диагностике ТБ, но предоставляемая ими информация, дает возможность сбъективно оценить выраженность трофобластической инвазии в стенку маточной трубы и оптимизировать выбор методики оперативного лечения. Начальные стадии формирования трубно-плацентарного кровобращения, а также его деструкция при начавшемся трубном аборте являются благоприятными условиями для проведения ВПЯ, сфор »тировавшийся трофобластический кровоток создает препятствия для ОСО, методикой выбэра в данном случае является ЛСТ с тщательной санацией ложа плодного яйца.

5. Снижение средней общей кровопотери на 42% и рост органосохраняющих операций с 5% до 48% в гинекологическом отделении ГПЦ за период с 1998г. по 2002г имеет сильную корреляционную связь с ростом процента догоспитальной диагностики ТБ с 31% до 69% за тот же период. В первом случае - отрицательную (г= - 0,96), во втором -положительную (г = 0,92).

IV. Практические рекомендации

Врачам женских консультаций при обращении пациенток фертильного возраста с указанием на НОМЦ (задержка менструации, нетипичное течение очередной менструации) необходимо назначать тестирование ХГЧ. При отсутствии лабораторной базы рекомендуется использование общедоступных мочевых тестов, продемонстрировавших высокую информативность у амбулаторных пациенток с ТБ.

Положительный результат тестирования ХГЧ следует считать показанием к проведению ультразвукового исследования (независимо от планов в отношении наступившей беременности), с целью исключения внематочной беременности.

Оптимальными сроками проведения УЗИ являются 7-9 дни задержки менструации, либо день получения положительного результата тестирования (при наличии кровянистых выделений).

Ультразвуковое обследование рекомендуется начинать с проведения трансабдоминального сканирования. При отсутствии очевидных признаков маточной и эктопической беременности следует проводить детальное изучение полости матки и придатков с использованием вагинального доступа. Исследование в В-режиме рекомендуется сочетать с проведением ЦДК.

При отсутствии в лечебном учреждении соответствующей аппаратуры пациенток следует направлять на углубленное обследование в специализированные клиники.

В случае отсутствия при трансвагинальном исследовании признаков прогрессирующей либо прервавшейся маточной беременности, необходимо предпринимать целенаправленный поиск эктопического плодного яйца ранних стадий развития с учетом его эхографических характеристик (шаровидная форма, тканевая структура, повышенная эхогенность, средняя звукопроводимость, возможное отсутствие изображения хориональиой полости, четкая визуализация наружных границ).

Для определения срока ТБ ранних стадий развития рекомендуется использовать измерение наружного диаметра плодного яйца.

Обнаружение у амбулаторных пациенток придаткового образования с идентифицированным плодным яйцом, следует считать достаточным условием для госпитализации и проведения оперативного лечения (предпочтительнее лапароскопического), независимо от наличия клинической симптоматики.

При отсутствии плодного яйца в полости матки и просвете трубы при трансвагинальном УЗИ рекомендуется проводить динамические исследования с интервалом в 2-3 дня, а у пациенток с кровянистыми выделениями - параллельно с количественным определением ХГЧ. Нормализация показателя будет свидетельствовать в пользу полного самопроизвольного аборта, а сохранение повышенного уровня - определит необходимость дальнейшего поиска источника его инкреции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Роль эхографии в диагностике внематочной беременности на догоспитальном этапе / Е.В. Флоренсова, М.С. Апарцин, МН. Чертовских и др // Эхография. - 2001. - Т 2, №3. - С. 333.

2 Флоренсова, Е.В. Роль эхографии в диагноста <е внематочной беременности на догоспитальном этапе / Е.В. Флоренсова, М.С. Апарцин, М.Н. Чертовских // Эхография. - 2001. - Т. 2, №4. - С. 344-348.

3 Флоренсова, Е.В. Значение эхографической кгртины для выбора оптимальной методики органосохраняющей операции при трубной беременности / Е.В. Флоренсова, М.Н. Чертовских // Актуальные проблемы клинической медицины: Материалы XI науч.-практ. конф. Иркутского ГИ УВа. - Иркутск, 2001. - С. 186-187.

4. Флоренсова, Е.В. Особенности эхоструктуры полости матки при внематочной беременности / ЕВ. Флоренсова, М.С. Апарцин '/ Эхография. - 2002. - Т. 3, №1 -С 66-70

5 Флоренсова, Е.В. Трудности интерпретации эхографических данных при обследовании пациенток с подозрением на эктопическую беременность ранних сроков / Е.В. Флоренсова, М.С. Апарцин // Эхогэафия - 2002. - Т. 3, №2. - С. 209214.

6. Флоренсова, Е.В Клинико-эхографические параллели в диагностике внематочной беременности / ЕВ. Флоренсова, М.С Апарцин // Пренатальная диагностика. -2002. - Т. 1, №3. - С. 238.

7. Диагностика трубной беременности на догоспитальном этапе / Е.В Флоренсова, М.С. Апарцин, С.И. Кулинич // Гинекология. - 2003. - Т. 5, №3. - С. 124-125.

8 Прикладные аспекты допплерографии сосудов, питающих трофобласт I Возможности практического использования результатов допплерографии при трубной беременности /ЕВ Флоренсова, М.С. Апарцин, С И. Кулинич, М Н Чертовских // Эхография - 2003. - Т 4, №3 - С 236-241

9. Прикладные аспекты допплерографии сосудов, питающих трофобласт. II Применение допплерографии в диагностике иерсистенции трофобласта после

органосохраняющих операций по поводу грубн ж беременности / М С. Апарцин. Е.В Флоренсова, Г.Г. Абраменко и др. // Эхогр>фия. - М ,2003 - Том 4, №3. - С 242-247.

10 Возможности снижения репродуктивных потерь :реди населения г Иркутска /СИ Кулинич, Е.В Флоренсова, И Г Зорин и др // Бмлл ВСНЦ СО РАМН, №3, 2003 -С. 212-215.

11 Апарцин, М.С. Прикладные аспекты допплерографии сосудов, питающих трофобласт III. Болезни персистирующего трофсбласта (вместо заключения) / М.С. Апарцин, Е В. Флоренсова // Эхография. - 2003. - Т. 4, №4. - С. 283-288.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВПЯ - выдавливание плодного яйца

ИР - индекс резистентности

ЛСТ - линейная сальпинготомия

ОСО - органосохраняющие операции

ПГИ - патологогистологическое исследование

РИА - радиоиммунологический анализ

ТБ - трубная беременность

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХГЧ - хорионический гонадотропин человека

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

ФЛОРЕНСОВА Елена Владимировна

ДОГОСПИТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТРУБНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

АВТОРЕФЕРАТ

ЛР №066481 от 01.04.99.

Подписано в печать 10.03.04. Формат 62x84 1/16 Бумага офсетная. Печать трафаретная. Усл. печ. л. 1,38. Уч. - изд.л. 1,22. Тираж 100 экз. Заказ 4028.

Изготовлено в Издательстве ИП «Макаров С.Е.» тел. 516-460, 516-484

* -4 94 5

РНБ Русский фонд

2004-4 33410

Актуальность совершенствования диагностики и лечения трубной беременности (ТБ) определяется стабильно высокой встречаемостью данной патологии и тенденцией к ее возрастанию в последние десятилетия (Стрижаков

A.Н., Давыдов А.И., Шахламова М.Н. и др., 1998). Средняя частота распространенности заболевания в индустриально развитых странах составляет 12-14 на 1000 зарегистрированных беременностей (Goldner Т.Е., 1993).

Несмотря на то, что риск смерти от ТБ за последние годы снизился, эта нозологическая форма занимает второе место в мире среди причин материнской смертности (Серов В.Н., Бур дули Г.М., Фролова О Л. и др. 1997). Материнская смертность от ВБ в России в 2-3 раза выше, чем в странах Европы. Очевидно, что данный исход заболевания, имеющего эффективную методику лечения, обусловлен запоздалым оказанием медицинской помощи, связанным как с поздним обращением пациентки, так и с несвоевременной диагностикой.

Основным неблагоприятным исходом ТБ остается трубное и трубно-перитонеальное бесплодие, возникающее у каждой 5-6 пациентки (Chow W.H., 1987; Савельева Г.М., 2000). Поэтому именно ранняя диагностика заболевания имеет большое значение не только в целях предотвращения осложнений, представляющих угрозу для жизни, но и в плане сохранения репродуктивной функции, что особенно важно при уже существующих ее нарушениях (Кулаков

B.И., Голубев В.А., Пиганова H.JI., 1993). В данном аспекте резко возрастает роль органосохраняющих операций, но их успешная реализация возможна лишь в случае отсутствия глубоких морфологических изменений трубы (Чертовских М.Н., 2002), вызванных инвазией трофобласта, т.е. до 6 недельного срока (Милованов А.П., 1999).

Число больных с подозрением на ТБ варьирует от 1 до 12% общего числа пациенток госпитализированных в гинекологические стационары, но по количеству диагностических ошибок ТБ занимает 1 место среди гинекологических заболеваний, поскольку в 89% случаев патогномоничные клинические признаки отсутствуют, и течение заболевания характеризуется как «стертое» (Стрижаков А. Н., Давыдов А.И., Шахламова М.Н. и др., 1998).

Трубная беременность, в отличие от большинства заболеваний женской половой сферы, имеет весьма ограниченный период течения, предопределенный известными закономерностями развития плодного яйца в просвете маточной трубы (Глуховец Б.И., 1984).

Широко представленные в литературе клинические и эхографические признаки ТБ, выявляемые у пациенток, госпитализированных в гинекологические стационары, относятся в основном, к периоду развернутых проявлений, иными словами - финальному этапу развития заболевания. Многочисленными исследованиями клиницистов и патоморфологов показано, что в большинстве (до 92%) случаев он наступает на 7-8 неделях менструального срока беременности (Niles J.H., Clark J.F.J.,1969, Берек Дж., Адаши И., Хиллард П., 2002).

На ранних стадиях развития ТБ большинство пациенток находится вне лечебных учреждений.

Таким образом, в развитии трубной беременности на догоспитальном этапе существует достаточно длительный, в несколько недель, промежуток времени, характеризующийся практически полным отсутствием клинической манифестации, но сопровождающийся значительными морфологическими изменениями в пораженной трубе, и, прежде всего, появлением непосредственного субстрата - плодного яйца. Это создает благоприятные условия для своевременной диагностики заболевания при помощи визуализирующих методов и, в первую очередь, эхографии.

Размеры плодного яйца к моменту прерывания трубной беременности достигают, как правило, не менее 3-4 см в диаметре, в то время как современные ультразвуковые приборы позволяют оценивать объекты в десятки раз меньшие. Вместе с тем, до последнего времени частота обнаружения прогрессирующей ТБ составляет не более 5-12% (Стрижаков А.Н., Давыдов

А.И., Шахламова М.Н. и др., 1998; Медведев М.В., Зыкин Б.И., Хохолин B.JI. и др., 1997), что закономерно в условиях стационара.

Основным признаком прогрессирующей ТБ рассматривается обнаружение сердцебиения эмбриона, которое регистрируется не ранее 6 недели т.е. в сроки, максимально приближающиеся к моменту прерывания. Ни в одном из руководств по ультразвуковой диагностике не приводится описания эхографических признаков эктопически расположенного плодного яйца ранних стадий развития (4-6 нед.), что, либо предполагает идентичность таковых с маточной беременностью, либо наводит на мысль о невозможности его выявления.

На основании изложенного выше, нами были определены цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования: Изучить особенности диагностики трубной беременности на догоспитальном этапе развития заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинических проявлений трубной беременности, информативность мочевых экспресс-тестов на ХГЧ и значимость косвенных эхографических признаков заболевания при его диагностике на догоспитальном этапе.

2. Изучить структуру придатковых образований, как показателя особенностей течения ТБ на догоспитальном этапе.

3. Изучить эхографические характеристики эктопического плодного яйца ранних стадий развития для совершенствования топической диагностики и определения срока гестации ТБ. Установить оптимальные сроки проведения ультразвукового исследования при прогрессирующей ТБ.

4. Оценить информативность ЦДК и импульсной допплерометрии для диагностики заболевания и оптимизации выбора методики оперативного лечения.

5. Оценить эффективность догоспитальной диагностики трубной беременности по ее влиянию на величину кровопотери и частоту проведения органосохраняющих операций в общей группе обследованнных пациенток с трубной беременностью.

Научное значение н новизна исследования

Впервые показано влияние преимуществ амбулаторной диагностики ТБ на возможность проведения органосохраняющего лечения.

Впервые показано, что диагностическая ценность косвенных эхографических признаков ТБ, минимальна на ранних стадиях ее развития.

Впервые выявлено, что эхоструктура полости матки при ТБ представлена не одним, как описывалось в литературе, а тремя, эхографическими картинами, зависящими от клинических вариантов течения заболевания. Предложено использование II типа эхоструктуры полости матки в качестве эхографического маркера ТБ.

Впервые описаны эхографические признаки плодного яйца в трубе в сроки от 4 до 6 недель.

Впервые показано, что изображение плодного яйца в маточной трубе, принципиально отличается от такового при маточной локализации и обосновано использование его наружного диаметра для определения срока ТБ ранних стадий развития. Разработаны нормативные значения данного показателя.

Впервые показано, что результаты ЦДК и импульсной допплерометрии объективно отражают процессы формирования и деструкции трубно-плацентарного кровообращения при прогрессировании и прерывании ТБ, что позволяет использовать их для оптимизации выбора методики оперативного лечения.

Впервые описаны случаи ультразвуковой диагностики, с применением ЦДК персистенции трофобласта в трубе, как осложнения самопроизвольного трубного аборта, протекавшего без выраженной клинической симптоматики.

Практическая значимость

Диагностика ТБ до появления выраженной клинической симптоматики, с последующей своевременной госпитализацией позволяет полностью избежать возникновения угрожающих жизни осложнений заболевания, способствует выбору оптимальной методики оперативного лечения в благоприятной клинической ситуации и создает условия для выполнения органосохраняющих лапароскопических операций. Исключение данной группы больных из числа поступающих в стационар в вечернее и ночное время облегчает оказание ургентной гинекологической помощи, анестезиологического пособия, сокращает до минимума необходимость проведения гемотрансфузий, снижает процент послеоперационных осложнений, длительность пребывания в стационаре.

Положения, выносимые на защиту

1. Догоспитальный этап диагностики ТБ характеризуется минимальной выраженностью клинических проявлений и минимальной значимостью большинства общепризнанных косвенных эхографических признаков заболевания, за исключением изображения полости матки.

2. Диагностика ТБ на догоспитальном этапе, в отличие от периода развернутых клинических проявлений, базируется, главным образом, на ультразвуковом обнаружении и идентификации непосредственного морфологического субстрата - эктопического плодного яйца. Специфические характеристики плодного яйца при ТБ ранних сроков (размеры, форма, эхогенность и звукопроводимость) принципиально иные, чем при маточной локализации.

3. Результаты ЦДК, отражающие выраженность трофобластической инвазии в стенку маточной трубы, необходимо учитывать при выборе метода оперативного лечения.

4. Выявление ТБ до появления выраженной клинической симптоматики ведет к значительному снижению объема кровопотерь и росту процента органосохраняющих операций.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследований внедрены в работу гинекологического отделения Городского перинатального центра, Областного диагностического центра, гинекологического отделения и женской консультации медсанчасти ИАПО, гинекологического отделения городской больницы №8, кабинетов ультразвуковой диагностики женских консультаций г. Иркутска, лечебно-диагностического центра «Здоровье» г. Усолье-Сибирское. Полученные материалы используются на практических занятиях, лекциях и семинарах для врачей акушеров-гинекологов кафедры акушерства и гинекологии ГИУВа, студентов Иркутского Государственного Медицинского Университета.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 11 работ.

Апробация работы состоялась на межкафедральном заседании Иркутского ГИУВа 9 апреля 2003 г.

Основные положения работы и выводы доложены и обсуждены: на I Съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири (г. Красноярск, июнь, 2001г.); на VII Съезде Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии (г. Астрахань, май, 2002г.); на городской и областной научно-практических конференциях (г. Иркутск, май 2003г.), конференции молодых ученых (г. Иркутск, ноябрь 2003г.)

Структура и объем диссертации

III. Выводы

1. Догоспитальный период течения трубной беременности характеризуется минимальной выраженностью жалоб - боли полностью отсутствуют у 95,4% пациенток. Клинические проявления заболевания ограничиваются: НОМЦ (задержка очередной менструации - 44,7 %, атипичные кровянистые выделения - 55,3%), появлением субъективных признаков беременности (41,1%) и высокой (96%) частотой положительного результата экспресс-тестирования ХГЧ.

2. Особенности состояния эндометрия при ТБ (гравидарная трансформация, частичное и полное его отторжение), проявляются тремя типами эхоструктуры полости матки, позволяющими судить о патогенетическом варианте течения заболевания. II тип, соответствующий изображению гематометры с отторгающимся децидуальным эндометрием, имеет наибольшую частоту встречаемости как в общей группе больных (38%), так и на догоспитальном этапе (42,9%), требует дифференциальной диагностики с прерывающейся маточной беременностью, после исключения которой может использоваться как маркер трубной беременности. Морфологическая сохранность эктопического плодовместилища на догоспитальном этапе развития заболевания определяет особенности эхоструктуры визуализируемых придатковых образований (идентификация плодного яйца в 96%>, полное отсутствие изображения интратубарной и перитубарной гематом (прогрессирующая ТБ) в 45%, обнаружение плодного яйца ранних стадий развития в 63,5%).

3. Особенности эктопической нидации сказываются на формировании ультразвуковых характеристик плодного яйца с ранних стадий его развития (преимущественно тканевая структура, шаровидная форма, повышенная эхогенность, средняя звукопроводимость, четкая наружная граница и отсутствие изображения хориональной полости в 46,9%), принципиально отличающихся от плодного яйца маточной локализации и позволяющие использовать для установления срока ТБ измерение наружного диаметра.

Чувствительность эхографии имеет максимальные значения (98,6%) при достижении наружного диаметра плодного яйца 15 мм, что соответствует 7-9 дням задержки очередной менструации при прогрессирующей трубной беременности. Данные сроки являются оптимальными для диагностики заболевания в амбулаторных условиях.

4. Результаты ЦДК не являются определяющими при диагностике ТБ, но предоставляемая ими информация, дает возможность объективно оценить выраженность трофобластической инвазии в стенку маточной трубы и оптимизировать выбор методики оперативного лечения. Начальные стадии формирования трубно-плацентарного кровобращения, а также его деструкция при начавшемся трубном аборте являются благоприятными условиями для проведения ВПЯ, сформировавшийся трофобластический кровоток создает препятствия для ОСО, методикой выбора в данном случае является JICT с тщательной санацией ложа плодного яйца.

5. Снижение средней общей кровопотери на 42% и рост органосохраняющих операций с 5% до 48% в гинекологическом отделении ГПЦ за период с 1998г. по 2002г. имеет сильную корреляционную связь с ростом процента догоспитальной диагностики ТБ с 31% до 69% за тот же период. В первом случае - отрицательную (г= - 0,96), во втором -положительную (г = 0,92).

Практические рекомендации

Врачам женских консультаций при обращении пациенток фертильного возраста с указанием на НОМЦ (задержка менструации, нетипичное течение очередной менструации) необходимо назначать тестирование ХГЧ. При отсутствии лабораторной базы рекомендуется использование общедоступных мочевых тестов, продемонстрировавших высокую информативность у амбулаторных пациенток с ТБ.

Положительный результат тестирования ХГЧ следует считать показанием к проведению ультразвукового исследования (независимо от планов в отношении наступившей беременности), с целью исключения внематочной беременности.

Оптимальными сроками проведения УЗИ являются 7-9 дни задержки менструации либо день получения положительного результата тестирования (при наличии кровянистых выделений).

Ультразвуковое обследование рекомендуется начинать с проведения трансабдоминального сканирования. При отсутствии очевидных признаков маточной и эктопической беременности следует проводить детальное изучение полости матки и придатков с использованием вагинального доступа. Исследование в В-режиме рекомендуется сочетать с проведением ЦДК.

При отсутствии в лечебном учреждении соответствующей аппаратуры пациенток следует направлять на углубленное обследование в специализированные клиники.

В случае отсутствия при трансвагинальном исследовании признаков прогрессирующей либо прервавшейся маточной беременности, необходимо предпринимать целенаправленный поиск эктопического плодного яйца ранних стадий развития с учетом его эхографических характеристик (шаровидная форма, тканевая структура, повышенная эхогенность, средняя звукопроводимость, возможное отсутствие изображения хориональной полости, четкая визуализация наружных границ).

• Для определения срока ТБ ранних стадий развития рекомендуется использовать измерение наружного диаметра плодного яйца.

• Обнаружение у амбулаторных пациенток придаткового образования с идентифицированным плодным яйцом, следует считать достаточным условием для госпитализации и проведения оперативного лечения (предпочтительнее лапароскопического), независимо от наличия клинической симптоматики.

• При отсутствии плодного яйца в полости матки и просвете трубы при трансвагинальном УЗИ рекомендуется проводить динамические исследования с интервалом в 2-3 дня, а у пациенток с кровянистыми выделениями - параллельно с количественным определением ХГЧ. Нормализация показателя будет свидетельствовать в пользу полного самопроизвольного аборта, а сохранение повышенного уровня -определит необходимость дальнейшего поиска источника его инкреции.