Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Диспепсия, гастроэзофагеальный рефлюкс и синдром раздраженного кишечника у подростков (распространенность, факторы риска)

На правах рукописи

ТЕРЕШОНОК ИРИНА НИКОЛАЕВНА

ДИСПЕПСИЯ, ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС И СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА У ПОДРОСТКОВ (РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ФАКТОРЫ РИСКА)

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2004

Работа выполнена в Государственном институте терапии Сибирского отделения

учреждении Научно-исследовательском Российской Академии медицинских наук

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Решетников

Олег Вадимович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Осипенко

Марина Федоровна

Доктор медицинских наук, профессор Денисов

Михаил Юрьевич

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера СО РАМН, г. Красноярск

Защита диссертации состоится 2004 г. в часов на

заседании Диссертационного совета Д 001.029.01 в НИИ терапии Сибирского отделения РАМН (630089, г.Новосибирск, ул. Бориса Богаткова, 175/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ терапии Сибирского отделения РАМН.

Автореферат разослан

2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук Н.А.Куделькина

кю€>-4 \05\6

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

ШС9. 7 ъс

Актуальность проблемы. Болезни органов пищеварения занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости населения. В популяционных исследованиях, проведенных в Западных странах, почти половина взрослого населения отмечает гастроэнтерологические симптомы (Agreus L. et al., 2001). В России, по официальным данным, у каждого десятого взрослого жителя возникают заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (Григорьев П.Я. и др., 1997).

Многие нарушения (например, диспепсия или гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР)) одинаково распространены у молодых и пожилых лиц (Talley N.J. et al., 1992; Locke G.R. et al., 1997 Haque M. et al., 2000). Несомненный интерес представляет изучение распространенности и факторов риска заболеваний органов пищеварения у молодых людей и подростков. В это время происходит ускорение психо-физического развития, формирование стереотипов образа жизни и питания, изменение социальных отношений и др. Однако, подростковая гастроэнтерология представлена немногочисленными работами отечественных ученых (Филимонов P.M., 1990; Пархоменко Л.К. и др., 1996; Солодовник А.Г., 1998).

За рубежом исследований, посвященных эпидемиологии заболеваний ЖКТ у детей и подростков, также немного. Существует понятие рецидивирующей абдоминальной боли (РАБ), обычно определяемой по критериям Apley как "3 отдельных эпизода боли в животе в течение периода 3-х месяцев, которая достаточно сильна, чтобы нарушить нормальную ежедневную активность ребенка" (Apley J., 1975). В США это состояние отмечается у 10-15% школьников и приводит к серьезным проблемам в учебе (DiPalma A.M., DiPalma J.А., 1997). У большинства боли носят функциональный характер в результате моторных или сенсорных нарушений, провоцируемых множеством физиологических и психологических стимулов. Определенное значение в формировании РАБ имеют нарушения питания, однако, основную роль играет высокий уровень тревожности и депрессии (Hyams J.S. et al., 1996; Alfven G., 2003; Dorn L.D. et al., 2002).

В 1999 г. коллективом экспертов был принят консенсус, получивший название Римские II критерии. Группой педиатров-гастроэнтерологов, отвечающих за разработку диагностических критериев функциональных гастроинтестинальных нарушений (ФГН) у детей решено, что возможно использование определений диспепсии и синдрома раздраженной кишки (СРК) у детей, поскольку эти состояния имеют одинаковые черты у взрослых и детей (Rasquin-Weber А. et al., 1999).

Инфицирование Helicobacter pylori является этиологическим фактором развития хронического гастрита, язвенной болезни и рака желудка (Marshall B.J., Warren J.R.., 1984; Graham D.Y., 1989; Parsonnet J., 1993). Однако, данные литературы о связи инфекции с диспептической симптоматикой неоднозначны как у взрослых, так и у детей (Macarthur С., 1999; De Giacomo С. et al., 2002). Полагают, что противоречивые данные о роли Н. pylori в патологии ЖКТ у детей связаны с неоднозначной трактовкой РАБ в литературе (Malaty Н.М., 2000).

Цель исследования. Выявить на основе эпидемиологического обследования подростков распространен Оматикя патологии органов

пищеварения и ее факторы риска.

Задачи исследования

1. Оценить частоту клинических проявлений патологии органов пищеварения (диспепсия, гастроэзофагеалышй рефлюкс и синдром раздраженного кишечника) у подростков при помощи анкетирования.

2. Изучить значимость различных групп факторов (поло-возрастные, социальный статус, поведенческие, соматические, инфекционные и др.) в возникновении симптоматики патологии ЖКТ.

3. Выявить распространенность инфицированности подростков пилорическим хеликобактером и связь инфекции с клиническими проявлениями гастродуоденальных заболеваний.

Научная новизна

Впервые в условиях обследования школьников в возрасте 14-17 лет оценена распространенность наиболее часто встречающихся гасгроэнтерологических синдромов (диспепсия, гастроэзофагеальный рефлюкс и синдром раздраженного кишечника) с использованием стандартизованного опросника, применяемого у взрослых. Выявлена высокая частота этих состояний, сравнимая с показателями у взрослого населения.

Впервые установлены факторы, ассоциированные с изученными нарушениями: при диспепсии к этим факторам относятся женский пол, нарушения режима питания, наличие диспепсии у родственников и курение. Для ГЭР характерно инфицирование Н. pylori, нарушения режима питания и избыточная масса тела. СРК ассоциирован с такими факторами, как женский пол, боли в животе в детстве, аппендэктомия, нарушения режима питания.

Впервые изучена распространенность хеликобактерной инфекции, факторы риска инфицирования и клинические проявления инфекции у подростков, в том числе CagA-продушфующих штаммов. Установлена большая частота кислотозависимых симптомов у инфицированных детей по сравнению с неинфицированными. Впервые выявлено повышение уровня пепсиногена I в сыворотке крови у подростков, инфицированных Н. pylori.

Практическая значимость

Выявлены факторы риска ФГН, в большинстве своем модифицируемые: нарушения режима и ритма питания, курение, избыточная масса тела, инфицирование Н. pylori, что позволяет планировать профилактические мероприятия в отношении ФГН у подростков.

Учитывая значительную частоту функциональных расстройств пищеварения у подростков, необходимо более активное участие родителей, школьных врачей и педагогов в формировании здорового образа жизни, разъяснении принципов здорового питания, правил личной гигиены, воспитания привычек нормального функционирования кишечника и т.д.

Положения, выносимые на защиту

1. Диспепсия, гастроэзофагеальный рефлюкс и синдром раздраженного кишечника у подростков встречаются с той же частотой, что у взрослых. Это свидетельствует о вероятном дебюте этой патологии в подростковом или детском возрасте.

2. Факторы риска этих состояний в большинстве своем являются модифицируемыми, что позволяет планировать профилактические мероприятия в отношении ФГН у подростков.

3. Инфицированность хеликобактериями детей Новосибирска существенно выше по сравнению с развитыми странами. Инфицирование сопровождается повышением пептической агрессии и кислотозависимыми симптомами.

Реализация результатов исследования

Настоящая работа является фрагментом плановой темы НИИ терапии СО РАМН "Эпидемиология хронических неинфекционных заболеваний в Западной Сибири". Основные результаты представленной работы внедрены в ДКБ N 1, НИИ терапии СО РАМН, Новосибирской государственной медицинской академии. Результаты представлены на конференциях и конгрессах разного уровня:

1. 13-м Международном симпозиуме "Helicobacter pylori и гастродуоденальная патология" (Рим, 2000)

2. научно-практической конференции, посвященной созданию детской гастроэнтерологической службы Новосибирска (2001),

3. 12-й и 13-й научно-практических конференциях врачей Новосибирска (2002, 2003),

4. 13-й Европейской гастроэнтерологической неделе (Мадрид, 2003),

5. 9-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2003).

Данные представленной работы используются для разработки международных критериев функциональных гастроинтестинальных нарушений у детей (Римские III критерии).

Публикации. По материалам исследований опубликовано 12 работ, из них 4 статьи в центральной и зарубежной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на ПО страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц, 11 рисунков и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, обсуждения результатов и выводов. Список литературы включает 219 источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дизайн исследования

Исследование проводилось в апреле-мае 1999 г. в рамках программы изучения здоровья школьников (ответственные исполнители программы к.м.н. Д.В.Денисова, к.м.н. Л,Г.Завьялова). Дня проведения популяционного исследования был выбран один из районов г. Новосибирска (Октябрьский), являющийся типичным для города по наличию в нем крупных промышленных предприятий, учебных заведений, научных и медицинских учреждений и

культурных центров. Застройка района в основном современная, многоэтажная, с частичным сохранением индивидуального жилого фонда. Население района 150000 человек, что составляет приблизительно десятую часть всего населения г. Новосибирска.

На основании данных районного отдела образования получен список 20 средних общеобразовательных школ района, из которого при помощи датчика случайных чисел отобрано 4 школы. После согласования с администрацией школ бригада исследователей проводила обследование.

Исследование проводилось в апреле-мае 1999 г. За несколько дней до предполагаемого обследования родителям посылалась для заполнения специальная анкета, касающаяся их образования, профессии и других социальных показателей. Кроме того, родители давали согласие на проведение обследования их ребенка.

Участвовали практически все пришедшие в этот день на занятия школьники. Подростки самостоятельно (под контролем исследователя) заполняли опросники, которые затем тщательно проверялись для выявления пропущенных вопросов и ошибок. Проводилось измерение массы тела и роста. Для характеристики массы тела использовали индекс массы тела (ИМТ) Кетле И, рассчитываемый как отношение массы тела (в килограммах) к росту (в метрах), возведенному в квадрат.

Всего в исследовании приняло участие 449 подростков в возрасте 14-17 лет, учеников 9-11 классов (189 мальчиков, 260 девочек) (Табл. 1). Отклик составил 88,6%.

Таблица 1

Поло-возрастная структура обследованных_

Возраст (лет) Всего Мальчики Девочки

14 56 (12,5%) 23 (12,2%) 33 (12,7%)

15 160 (35,6%) 71 (37,6%) 89 (34,2%)

16 163 (36,3%) 68 (36,0%) 95 (36,5%)

17 70 (15,6%) 27 (14,3%) 43 (16,5%)

Кровь забирали из локтевой вены натощак, центрифугировали при 1500 об/мин в течение 15 мин. Полученные сыворотки замораживали и хранили при -20°С. Образцы сыворотки получены у 423 детей, что составило 94,2% обследованных. У 26 детей кровь не удалось получить по разным причинам (нежелание или боязнь венепункции, отсутствие разрешения родителей, техническая невозможность из-за состояния вен, обморок).

Опросники

Для выявления гастроэнтерологических симптомов использовался Bowel Disease Questionnaire, любезно предоставленный нам автором, переведенный на русский язык и адаптированный после предварительного пилотного обследования группы из 35 подростков. Выбор опросника определялся его высокой воспроизводимостью и валидностью (Talley N.J. et al., 1989), а также большим количеством публикаций с его использованием, их высоким индексом цитирования, использованием опросника другими исследователями и наличием в нем принятых на период проведения исследования диагностических критериев

СРК (Римские I критерии и критерии Маннинга). Внимание опрашиваемых обращалось на то, что не следует включать боли и другие симптомы, связанные с менструациями.

За диспепсию принимали случаи, когда симптом/симптомы (боли в эпигастрии, тошнота и др.) отмечались на протяжении прошедшего года 1 раз в месяц и чаще (Haque М. et al., 2000). ГЭР учитывали, если симптом (изжога и/или кислая отрыжка) отмечался 1 раз в месяц и чаще (Haque М. et al., 2000).

Известно, что СРК в клинической практике является диагнозом исключения. Мы использовали общепринятые эпидемиологические определения СРК (Римские I критерии и критерии Маннинга), до настоящего времени применяемые при обследовании взрослого населения (Barbezat G. et al., 2002). Римские II критерии не были опубликованы на момент проведения исследования, кроме того в их ценности уже сомневаются авторы этих критериев (Воусе Р.М. et al., 2000; Chey W.D. et al., 2002).

Критериями диагноза СРК были:

1. Римские I критерии

В течение последнего года абдоминальная боль,

- облегчающаяся после дефекации, или

- связанная с изменением частоты стула, или

- связанная с изменением консистенции стула

Два или более из следующих:

- изменения частоты стула (стул > 3 раз в день или < 3 раз в неделю, или

- изменения формы стула (твердый или жидкий/водянистый), или

- изменения процесса дефекации (натуживание, императивные позывы,

чувство неполного опорожнения), или

- слизь в кале, или

- вздутие или чувство распирания в животе (Drossman D.A. et al., 1990).

2. Критерии Маннинга (Manning А.Р et al., 1978).

Для выявления факторов, связанных с клиническими симптомами и инфицированием Н. pylori, в опросник были включены вопросы о посещении детского сада, пищевых отравлениях в анамнезе, количестве и возрасте братьев и сестер, наличии домашних животных, заболеваниях ЖКТ у родственников.

С целью выявления режима и ритма питания выясняли наличие следующих показателей: количество приемов пищи, еду всухомятку, большие интервалы между приемами пищи, прием острой, жирной, жареной пищи, перенос основного приема пищи на вечер, поспешную или медленную еду.

Кроме того, использовались опросники для выявления курения, приема алкоголя, уровня физической активности.

Серологические методы исследования

В сыворотке крови определялись маркеры Opisthorchis felineus, Giardia lamblia, HBsAg и вируса гепатита С (ВГС) при помощи иммуноферментного анализа (тест-системы производства ЗАО "Вектор-Бест", Новосибирск). В случайной подвыборке (каждая 5-ая сыворотка) у 84 школьников (36 мальчиков, 48 девочек) определяли концентрацию пепсиногена I (ПГ1) в сыворотке (Gastroset PGI, "Orion Diagnostica", Финляндия).

Антитела класса IgG против Н. pylori определяли при помощи иммуноферментного анализа с использованием диагностикума Pyloriset - New EIA-

G ("Orion Diagnostica", Финляндия). Антитела к CagA белку выявляли тест-системами "ХеликоБест-антитела" ("Вектор-Бест", Новосибирск).

Статистические методы

Статистическая обработка проведена с применением пакетов программ EPI-INFO 5.0, SPSS 8.0. Достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента и ANOVA (для нормального распределения признаков), данные выражались как среднее+стандартное отклонение. В случае ненормального распределения был использован непараметрический критерий Краскела-Уоллиса. Для оценки различий в долях использовали критерий %2 и точный тест Фишера. Отношение шансов (ОШ) с доверительными интервалами (95% ДИ) рассчитывали по таблице сопряженности. Для исключения влияния кофакторов проводили множественный логистический регрессионный анализ. Критерием статистической достоверности был уровень р = 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Распространенность диспепсии и ГЭР

Распространенность отдельных симптомов в зависимости от пола опрошенных представлена в таблице 2. Как видно из таблицы, все симптомы, за исключением изжоги, чаще отмечались у девочек. Наиболее частыми были боли в верхней половине живота и изжога.

Таблица 2

Частота отдельных диспептичсских симптомов у подростков (%)

Симптом Всего Мальчики Девочки Р

(п = 449) (п = 189) (п = 260)

Боли в животе в течение

последнего года 53,7 49,7 56,5 0,15

Боли в верхней части живота

> 6 раз в год 14,3 10,6 16,9 0,068

1 раз в неделю и чаще 6,5 4,2 8,1 0,10

Тошнота

1 раз в месяц и чаще 12,2 6,3 16,5 0,001

1 раз в неделю и чаще 4,9 1Д 7,7 0,001

Рвота

1 раз в месяц и чаще 2,7 2,1 3,1 0,53

Изжога

1 раз в месяц и чаще 16,9 19,0 15,4 0,31

1 раз в неделю и чаще 6,7 5,3 7,7 0,31

Кислая отрыжка

1 раз в месяц и чаще 8,5 6,9 9,6 0,30

1 раз в неделю и чаше 2,9 1,1 4,2 0,05

Нарушения при глотании 9,6 9,0 10,0 0,72

Снижение аппетита 12,9 5,3 18,5 >0,001

Диспепсия отмечена у 93 подростков (20,7%), у девочек чаще (25,4%), чем у мальчиков (14,3%, р = 0,004). При анализе вариантов диспепсии язвенно-6

подобный вариант выявлен у 44 (47,3%), дискинетический - у 5 (5,4%), сочетание обоих - у 9 (9,7%) и неспецифический - у 35 (37,6%). Язвенно-подобный вариант отмечался чаще у девочек, а неспецифический - у мальчиков, однако эти различия были недостоверными.

ГЭР выявлен у 99 школьников (22,0%), у мальчиков несколько чаще (23,8%), чем у девочек (20,8%, р = 0,44). У 35 (7,8%) отмечено сочетание диспепсии и ГЭР. Всего диспепсия и/или ГЭР выявлялись у 157 обследованных подростков (35,0%), среди мальчиков у 33,3%, среди девочек у 36,2% (р = 0,54).

Отмечено некоторое увеличение распространенности диспепсии и ГЭР в зависимости от возраста школьников (Рис. 1), однако недостоверное (р = 0,86 и р = 0,72 соответственно).

14 15 16 17

Возраст (годы)

Рисунок 1. Распространенность диспепсии и ГЭР в зависимости от возраста школьников (%)

В проведенных ранее исследованиях распространенность диспепсии среди взрослого населения Новосибирска составила 28% (Курилович С.А., Решетников О.В., 2000). При обследовании жителей Хакасии старше 16 лет частота выявления диспепсии среди пришлого населения составила 42,6%, а у коренного - 34,2% (Штыгашева О.В., Цуканов В.В., 2004). Таким образом, распространенность этого состояния у подростков сходна с таковой у взрослых.

К врачам по поводу болей в животе или других симптомов обращались 46,2% подростков с диспепсией и 36,4% с ГЭР. Эндоскопическое обследование проходили 32,3% детей с диспепсией и 24,2% детей с ГЭР. Из 42 подростков, подвергавшихся эндоскопии, в одном случае был поставлен диагноз язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в одном - язвенной болезни желудка, в одном - эрозивный гастродуоденит, в остальных - гастрит, гастродуоденит или патологии не обнаружено (Рис. 2).

Всего обследовано 449

Нет диспепсии и ГЭР 292 (65,0%)

Диспепсия и/или ГЭР 157 (35,0%)

Проводилась ФГС

42 (26,8%)

Не проводилась ФГС 115(73,2%)

Язва или эрозии 3(7,1%)

' I Гастрит или гастродуоденит !

Норма или не помнит 7(16,7%)

32 (76,2%)

Рисунок 2. Результаты эндоскопического исследования верхних отделов ЖКТ у подростков с симптомами диспепсии и ГЭР.

Занятия в школе в течение последнего года из-за болей в животе или других симптомов пропускали 54,8% подростков с диспепсией и 40,4% с ГЭР.

Факторы, ассоциированные с диспепсией и ГЭР

При анализе родословной оказалось, что у детей с диспепсией чаще отмечались следующие заболевания желудочно-кишечного тракта у родственников: язва двенадцатиперстной кишки (р = 0,04), язва желудка (р = 0,002), хронический гастрит (р < 0,001); не выявлено связи с патологией кишечника и печени у членов семьи. У родственников подростков с ГЭР чаще отмечались желчнокаменная болезнь (р = 0,023) и патология печени (р = 0,007).

Изученные социальные факторы (образование и профессия родителей) существенно не влияли на частоту выявления диспепсии. ГЭР встречался чаще у детей, матери которых имели среднее образование, по сравнению с высшим (в 26,6% и 10,4% соответственно, р = 0,001). Не отмечалось также влияния жилищных условий, количества детей в семье и отсутствия в семье одного из родителей на частоту диспепсии и ГЭР.

Рост, масса тела и ИМТ существенно не различались в группах подростков с диспепсией и ГЭР и без этих заболеваний, за исключением большей массы тела у девочек с ГЭР по сравнению с девочками без ГЭР (54,9±1,1 кг и 51,3±0,5 кг соответственно, р = 0,002).

При анализе особенностей режима и характера питания оказалось, что подростки с диспепсией и ГЭР чаще, чем здоровые, отмечали нерегулярность приема пищи, еду всухомятку, большие интервалы между приемами пищи (Табл. 3). Школьники с симптомами ГЭР чаще питались реже 3 раз в день, чем дети без рефлюкса. При этом частота основного приема пищи вечером и быстрой, поспешной еды существенно не отличались у детей с диспепсией или ГЭР и без этих нарушений.

Таблица 3

Частота нарушений режима питания у детей с диспепсией и ГЭР и без них (%)

Факторы д+ д- Р ГЭР+ ГЭР- 1 Р

Нерегулярное питание 36,6 21,6 0,003 35,4 21,7 0,006

Прием пищи 2 раза в день 10,8 7,3 0,28 13,1 6,6 0,034

Основной прием пищи вечером 7,5 6,2 0,64 7,1 6,3 0,78

Еда всухомятку 18,3 9,6 0,018 23,2 8,0 <0,001

Большие интервалы между

едой (> 6 часов) 51,6 28,1 <0,001 45,5 29,4 0,003

Быстрая еда 39,8 35,1 0,40 42,4 34,3 0,14

Прием острой, жирной,

жареной пищи ежедневно 10,8 5,3 0,059 10,1 5,4 0,10

Примечание. Д+ - имеется диспепсия, Д- - нет диспепсии, ГЭР+ - имеется ГЭР,

ГЭР--нет ГЭР

Не выявлено связи диспепсии и ГЭР с употреблением алкоголя. Среди девочек, курящих ежедневно (13,5%), диспепсия отмечалась в 2,5 раза чаще (р - 0,001), а ГЭР - в 1,9 раза чаще (р = 0,01), чем среди некурящих или курящих редко. У мальчиков такой закономерности не обнаружено.

Распространенность серологических маркеров инфекционных и паразитарных агентов была следующей: б. 1атЬИа - 12,1%, О. /еИпеи.ч - 9,0%, НВзА§ - 2,1%, антител к вирусу гепатита С - 2,6%. Как видно из Табл. 4, частота выявления инфекций существенно не отличалась у подростков с нарушениями и без них. Исключение составила меньшая инвазированность лямблиями детей с ГЭР по сравнению с детьми без ГЭР. Не было отмечено ассоциации инфекций и с отдельными симптомами, кроме меньшей частоты изжоги у детей с выявленным лямблиозом, чем без него (6,3% и 17,5% соответственно, р = 0,047).

Таблица 4

Частота выявления инфекций у детей с диспепсией и ГЭР и без них (%)

Инфекционный агент Д+ д- Р ГЭР+ ГЭР- Р

G. lamblia 16,7 10,9 0,15 4,9 14,0 0,025

О. felineus 7,1 9,6 0,49 7,3 9,5 0,54

HBsAg 1,1 2,4 0,40 0,0 2,7 0,11

ВГС 2,2 2,7 0,57 5,6 1,8 0,06

Примечание. Д+ - имеется диспепсия, Д- - нет диспепсии, ГЭР+ - имеется ГЭР,

ГЭР- - нет ГЭР

Учитывая полученную в однофакторном анализе связь диспепсии и ГЭР с несколькими переменными, был проведен многофакторный регрессионный анализ (Табл. 5). Факторами, ассоциированными с диспепсией, был женский пол, нарушения режима питания, наличие диспепсии у родственников, курение. ГЭР был связан с инфицированием Н. pylori, а также нарушением режима пигания и большей массой тела.

Таблица 5

Факторы, ассоциированные с диспепсией (параметры финальной логистической _ регрессионной модели)__

Факторы риска Р у2 (Wald) ОШ 95% ДИ для ОШ

Заболевания желудка у

родственников 0,005 8,51 2,75 1,40-5,44

Нерегулярное питание 0,005 8,05 2,10 1,26-3,52

Курение 0,016 5,29 1,96 1,11-3,49

Женский пол 0,016 5,85 1,94 1,13-3,31

Примечание: ОШ - отношение шансов (Odds Ratio), ДИ - доверительные интервалы

Таблица 6

Факторы, ассоциированные с ГЭР (параметры финальной логистической

регрессионной модели)

Факторы риска Р у2 (Wald) ОШ 95% ДИ для ОШ

Прием пищи всухомятку 0,023 5,15 2,19 1,11 -4,31

Инфицирование Н.ру1оп 0,019 5,47 1,84 1,10-3,06

Большие интервалы

между едой 0,023 5,16 1,79 1,08-2,97

Прием острой, жирной

пищи ежедневно 0,034 4,50 1,79 1,05 - 3,08

Избыточная масса тела 0,043 4,11 1,74 1,02-2,97

Распространенность СРК

Симптомы СРК по Римским I критериям были выявлены у 90 подростков (20,0%). Распределение по возрасту и полу показано на рисунке 3. Как видно из рисунка 3, частота СРК была выше у девочек (24,2% против 14,3% у мальчиков, р = 0,0094), эта закономерность отмечалась во всех возрастных группах. При этом боли в нижней половине живота, связанные с дефекацией, одинаково часто отмечались у подростков обоего пола (в 11,2% у девочек и 9,0% у мальчиков, р = 0,46), однако нарушения стула превалировали у девочек (16,2% против 7,4% у мальчиков, р = 0,0057).

При выделении различных вариантов СРК преобладание диареи отмечено в 5,6%, преобладание запоров в 25,6%, преобладание болей в 27,8%, у оставшихся 41,1% эти варианты сочетались.

Распространенность СРК по критериям Маннинга (три и более критерия) составила 17,4%, будучи несколько выше у мальчиков - 20,1%, чем у девочек -15,4% (р = 0,19). При сопоставлении Римских I критериев, принятых за стандарт, и критериев Маннинга (учитывались три и более критерия) чувствительность последних составила 46,7%, а специфичность 90,0%. В дальнейшем приводится анализ СРК по Римским I критериям.

При анализе возраста обследуемых оказалось, что среди девочек частота выявления СРК у 15-летних увеличивается в два раза по сравнению с 14-летними, у мальчиков аналогичное повышение заболеваемости происходит на год позже (Рис. 3).

30 25 20 15 10 5 0

(%)

СП Мальчики □ Девочки

25,8

26,3

12,1

8,7

25,6

19,1 18,5

9,9

- л

14

17

15 16

Возраст (годы)

Рисунок 3. Распространенность СРК среди подростков в зависимости от возраста и пола (%).

При ответе на вопрос "Как бы Вы описали обычный характер стула?" мальчики отмечали нормальный стул в 94,7%, 3,2% указали на запоры, 2,1% на поносы, и ни у кого не было чередования запоров и поносов. Среди девочек эти показатели составили соответственно 91,5%, 4,2%, 1,5% и 2,7%.

Частота стула распределилась следующим образом: менее 3 раз/нед - 4,7%, 3 раз/нед - 11,4%, 4-5 раз/нед - 36,3%, 6-8 раз/нед - 38,7%, 9-14 раз/нед - 7,3%, более 14 раз/нед - 1,6%. Примечательно, что 66,7% подростков, имевших стул реже, чем 3 раза в неделю, и 88,2% подростков, имевших стул 3 раза в неделю, на вопрос, как бы они описали характер стула, ответили "нормальный".

Как видно из таблицы 7, большинство симптомов нарушения функции кишечника чаще наблюдались у девочек, однако достоверно чаще отмечались только затруднения при дефекации.

Таблица 7

_Симптомы нарушения функции кишечника у подростков (0/-

Симптомы Всего (п = 449) Мальчики (п = 189) Девочки (п = 260) Р

Вздутие живота 10,9 9,5 11,9 0,42

Стул реже 3 раз в неделю 4,7 3,2 5,8 0,20

Стул чаще 3 раз в день 1,6 2,1 1,2 0,42

Затруднения при дефекации 6,7 3,7 8,8 0,031

Жидкий стул 5,6 4,2 6,5 0,29

Твердый стул 59,5 59,3 59,6 0,94

Слизь в стуле 4.2 4 а 4,2 1,00

Чувство неполного опорожнения

кишечника 21,2 16,9 24,2 0,062

К врачам обращались 44 из 90 детей с СРК (48,9%), из них 30 - по поводу болей в животе, четыре - по поводу нарушения функций кишечника и 10 - по обоим

11

поводам. Эндоскопическое обследование проходили 21,1% детей с СРК (19 из 90). В одном случае был поставлен диагноз язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в шести - гастрит, в трех - гастродуоденит, у восьми изменений не было, или они не могли точно назвать диагноз.

Занятия в школе в течение последнего года из-за плохого самочувствия пропускали 56 подростков из 90 (62,2%), из них 43 - из-за болей, один - из-за нарушений стула и 12 - из-за сочетания болей и нарушения стула. Подростки с СРК значительно чаще пропускали занятия, чем подростки с отсутствием кишечной симптоматики (р = 0,029).

Как видно из рисунка 4, более чем в половине случаев СРК сочетался с другими функциональными нарушениями ЖКТ, в целом какое-либо из нарушений отмечалось в 43%.

Рисунок 4. Сочетание СРК с диспепсией и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (показатели указаны в процентах по отношению ко всей группе обследованных).

При сопоставлении полученных данных с популяционными исследованиями, проведенными в разных регионах мира при использовании критериев Маннинга оказалось, что распространенность СРК среди подростков Новосибирска составляет 17,4%, в Новой Зеландии среди молодых лиц в возрасте 26 лет - 18,8% (Barbezat G. et al., 2002), в Великобритании среди школьников 11-17 лет СРК отмечен у 16,2% (Thomson S„ Dancey С.Р., 1996). В Нигерии при опросе студентов этот показатель был значительно выше - 30% (Olubuyide I.O. et al., 1995).

Факторы, ассоциированные с СРК

У подростков с СРК чаще, чем у здоровых, отмечались боли в животе в детстве (в 50,0% против 24,5%; р < 0,0001), аппендэктомия (в 14,4% против 7,2%; р = 0,030), пищевые отравления в анамнезе (в 65,6% против 53,8%; р = 0,044).

Рост, масса тела и уровень физической активности существенно не различались между группами подростков с СРК и без СРК. ИМТ был выше у девочек с СРК (19,9±2,5 кг/м2 против 19,1+2,7 кг/м2 у школьниц без симптомов СРК; р = 0,033), у мальчиков такого различия не выявлено.

Диспепсш (21%)

ГЭР (22%)

СРК (20%)

Представляется важной выявленная нами связь между СРК и нарушениями режима и ритма питания. Подростки с СРК чаще, чем здоровые, отмечали нерегулярность приема пищи (в 33,3% против 22,6%; р ~ 0,034), перенос основного приема пищи на вечер (в 62,2% против 46,2%; р = 0,007), еду всухомятку (в 23,3% против 8,4%; р < 0,0001), большие интервалы между приемами пищи (в 45,6% против 29,8%; р = 0,0045). При этом такие факторы, как количество приемов пищи (два, три или более трех), поспешная или медленная еда и прием острой, жареной пищи не были связаны с кишечной симптоматикой.

Отмечалась тенденция к связи СРК с частотой употребления алкоголя: среди непьющих СРК выявлен в 9,1%, среди эпизодических потребителей - в 20,7%, среди частых потребителей алкоголя - в 33,3% (р = 0,20).

У мальчиков систематическое курение не влияло на кишечную симптоматику: СРК отмечен в 17,0% у курящих и в 11,7% у некурящих (р = 0,30). У курящих девочек частота СРК была существенно выше, чем у некурящих (39,0% и 17,0% соответственно, р = 0,0003).

Частота выявления серологических маркеров инфекционных и паразитарных агентов (О. 1атЬИа, О. /еНпеш, вирусы гепатитов В и С) не была связана с СРК.

При проведении многофакторного анализа СРК оказался ассоциированным с женским полом, наличием болей в животе в детстве, аппендэктомией в анамнезе и нарушениями режима и ритма питания (Табл. 8).

Таблица 8

Факторы, ассоциированные с СРК (параметры финальной логистической

регрессионной модели)

Факторы риска Р I2 ^аИ) ОШ 95% ДИ

Возраст* 0,045 4,02 1,45 1,1-2,0

Женский пол 0,0044 8,92 1,48 1,2-1,9

Боли в животе в детстве 0,0000 17,89 1,73 1,4-2,2

Аппендэктомия 0,022 5,28 1,57 1,1-2,2

Перенос основного приема

пиши на вечер 0,0023 9,27 1,49 1,2-1,9

Еда всухомятку 0,017 5,68 1,51 1,1-2,0

Большие интервалы между

приемами пищи 0,040 4,21 1,32 1,1-1,6

* >15 лет у девочек, >16 лет у мальчиков

Распространенность Н. pylori и факторы риска инфицирования

Общая распространенность Н. pylori составила 56,3%. Частота выявления инфекции не зависела от возраста и пола обследованных: среди мальчиков антитела к Н. pylori обнаружены в 55,6%, среди девочек - в 56,8% (Табл. 9).

Таблица 9

Распределение Н. pylori позитивности в зависимости от пола и возраста_

Возраст (годы)

14 15 16 17 14-17

Мальчики 12/21 30/67 42/66 16/26 100/180

(57.1%) (44.8%) (63.6%) (61.5%) (55.6%)

Девочки 16/32 51/85 55/90 16/36 138/243

(50.0%) (60.0%) (61.1%) (44.4%) (56.8%)

Оба пола 28/53 81/152 97/156 32/62 238/423

(52.8%) (53.5%) (62.1%) (51.6%) (56.3%)

Сходные данные были получены в Санкт-Петербурге, где 48% обследованных в возрасте 15-19 лег были инфицированы (Malaty Н.М. et al., 1996) и в Эстонии, где 60% детей в возрасте 15 лет были серопозитивными (Vorobjova Т. et al., 2000). Учитывая связь инфекции с социально-экономическими условиями, неудивительно, что при примерно одинаковом уровне жизни в России и странах бывшего Советского Союза в этих регионах отмечаются сходные показатели инфицированное™ детей Н. pylori.

Курение и употребление алкоголя не были ассоциированы с инфекцией. Среди других факторов с наличием серопозитивности были связаны проживание в неблагоустроенном жилье, курение отца. Напротив, инфицирование детей отмечалось реже, если родители занимались умственным трудом или имели высшее образование. Размер семьи, наличие или вид животных в доме, посещение детского сада, частота мытья рук, язвенная болезнь или хронический гастрит у родственников не были связаны с наличием Н. pylori.

Гастрвинтестинальные симптомы и Н. pylori

Далее была оценена частота клинических проявлений у школьников в зависимости от инфицирования Н. pylori. Боли в животе в детстве отмечались чаще у серопозитивных (33,6%), чем у серонегативных детей (23,8%, р=0,028). Как видно из таблицы 10, у инфицированных II. pylori подростков многие симптомы диспепсии встречались с большей частотой, чем у неинфицированных, однако только изжога и дисфагия отмечались достоверно чаще у инфицированных.

Таблица 10

Доля подростков, отмечающих диспептические симптомы, в зависимости от _наличия инфекции Я. pylori (в %)_

Симптом Я. pylori+ (п = 238) Н. pylori-(п- 185) ОШ 95% ДИ Р

Боли в верхней части живота

> 6 раз в год 14,7 14,6 1,01 0,56-1,81 0,97

раз в неделю и чаще 7,6 5,9 1,29 0,56-3,04 0,51

Тошнота

раз в месяц 15,1 9,7 1,65 0,87-3,17 0,Ю

раз в неделю 5,5 4,3 1,28 0,48-3,49 0,59

Рвота

раз в месяц 3,4 2,2 1,57 0,42-6,39 0,46

Изжога

раз в месяц 20,2 11,9 1,87 1,04-3,37 0,02

раз в неделю 7,1 5,4 1,35 0,56-3,27 0,47

Кислая отрыжка

раз в месяц 10,1 6,5 1,62 0,74-3,57 0,19

раз в неделю 2,9 3,2 0,90 0,26-3,12 0,86

Снижение веса

(больше 3 кг) 9,2 4,3 2,25 0,92-5,70 0,05

Плохой аппетит 13,4 13,0 1,04 0.57-1,92 0,89

Плохая переносимость пищи 21,Ъ 25,4 1,10 0,69-1,76 0,66

Нарушения при глотании 12,6 5,4 2,52 1,14-5,73 0,012

Характер болевого синдрома в верхней части живота существенно не различался в зависимости от Я pylori статуса. Исключение составили ночные боли, которые вдвое чаще выявлялись у инфицированных (р = 0,0002).

Среди инфицированных Я pylori школьников, Cag А-позитивность выявлена в 63,3%. При анализе отдельных симптомов изжога, кислая отрыжка и ночные боли чаще отмечались в группе CagA-позитивных, чем у CagA-негативных школьников и у неинфицированных. При объединении отдельных симптомов в синдромы оказалось, что частота диспепсии и СРК не различалась между группами, ГЭР значительно чаще отмечался в группе CagA+ (р = 0,002, ОШ = 2,2, 95% ДИ 1,3-3,6).

По всей видимости, у подростков имеется уже выраженный, преимущественно антральный хеликобактерный гастрит с повышением секреции гастрина и увеличением продукции кислоты, что способствует появлению кислотозависимых симптомов. В недавнем исследовании, проведенном в Италии, выявлена связь инфекции с эпигастральной болью, болью ночью и натощак, а также с изжогой и кислой отрыжкой (De Giacomo С. et al., 2002). Сходные данные получены и отечественными авторами - важным клиническим признаком инфицирования Я. pylori являются ночные и голодные абдоминальные боли с периумбиликальной или диффузной локализацией (Нижевич A.A. и др., 2002).

Содержание пепсиногена I в сыворотке крови

Средний уровень ПГ1 в сыворотке составил 83,6+34,4 мкг/л (колебания от 25 до 202 мкг/л). Уровень ПГ1 не различался у мальчиков и девочек (87,0+33,9 и 81,1+34,8 мкг/л соответственно; р = 0,56), а также у школьников разного возраста. Не было различий в уровне пепсиногена в зависимости от наличия и частоты симтомов (боли в верхней части живота, тошнота, рвота, отрыжка, изжога и др.). Курение и частота употребления алкоголя также не влияли на содержание ПГ1.

Концентрация ПГ1 была выше у инфицированных И. pylori подростков, чем у неинфицированных (89,6+32,4 и 69,4+35,3 мкг/л соответственно, р ~ 0,01). Доля школьников в уровнем ПГ1 выше 100 мкг/л составила 8,0% у серонегативных и 35,6% у серопозитивных (х2 =6,6, р^0,001).

ВЫВОДЫ

1. Распространенность диспепсии у подростков составляет 21%, ГЭР -22%, СРК - 20%. Более чем в половине случаев отмечается сочетание этих состояний, в целом какое-либо из нарушений отмечалось в 43%. Эти показатели сходны с таковыми, полученными при обследовании взрослого населения.

2. К врачам обращались 36-49% подростков с гастроэнтерологическими нарушениями, эндоскопическое обследование проходили 32% детей с диспепсией и 24% детей с ГЭР. При этом язвенно-эрозивные поражения выявлены лишь у 7% детей, подвергавшихся эндоскопии. Таким образом, в подавляющем большинстве случаев эти нарушения можно отнести к функциональным. Однако, наличие этих нарушений сказывается на посещении школы: занятия пропускали 54,8% подростков с диспепсией и 40,4% с ГЭР.

3. Определено, что факторами, влияющими на возникновение выявленных нарушений, являются:

- женский пол, нарушения режима питания, наличие диспепсии у родственников и курение при диспепсии;

- инфицирование Н. pylori, нарушения режима питания и избыточная масса тела при ГЭР;

- женский пол, боли в животе в детстве, аппендэктомия, нарушения режима питания при СРК.

4. Установлено, что курение девочек существенно влияет на частоту симптомов. Среди курящих девочек диспепсия отмечалась в 2,5 раза чаще, ГЭР - в 1,9 раза чаще, а СРК - в 2,3 раза чаще, чем среди некурящих.

5. Серораспространенность Н. pylori среди подростков Новосибирска составляет 56%, сходна с таковой в других регионах бывшего Советского Союза и значительно выше, чем в индустриальных странах. Факторы риска инфицирования в основном представлены индикаторами низкого социально-экономического уровня в семье.

6. Инфицирование Н. pylori связано с некоторыми симптомами кислотозависимых заболеваний. У детей, инфицированных CagA-содержащими штаммами Н. pylori, эти симптомы отмечаются чаще, чем у CagA-негативных. Одним из факторов, влияющих на их возникновение, может быть повышение секреции пепсиногена I.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Выявленные факторы риска, в большинстве своем модифицируемые (нарушения режима и ритма питания, курение, избыточная масса тела, инфицирование Н. pylori) позволяют планировать профилактические мероприятия в отношении ФГН у подростков.

Для уменьшения частоты и интенсивности гастроинтестинальных нарушений необходима оптимизация режима питания. Очень важным является организация школьного питания.

Для профилактики хеликобактерной инфекции и связанной с ней гастродуоденальной патологии необходим широкий спектр мероприятий, включающий улучшение санитарно-гигиенических условий, соблюдение правил личной гигиены (в том числе использование индивидуальной посуды, зубных щеток и др.), раннее выявление инфекции и ее адекватное лечение. Необходимо более активное участие родителей, школьных врачей и педагогов в формировании здорового образа жизни, разъяснении принципов здорового питания, правил личной гигиены, воспитания привычек нормального функционирования кишечника и т.д.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Распространенность и факторы риска развития синдрома раздраженного кишечника у подростков: популяционное исследование // Тер. архив.- 2001,- № 2.- С. 24-29 (соавт. Решетников О.В., Курилович С.А. и др.).

2. Prevalence of dyspepsia and irritable bowel Syndrome among adolescents of Novosibirsk, Western Siberia // Int. J. Circumpolar. Health.- 2001.- Vol. 60,- P. 253257 (соавт. Reshetnikov O.V., Kurilovich S.A., Denisova D.V., Zavyalova L.G.).

3. Диспепсия и гастроэзофагеальный рефлюкс у подростков // Тер. архив,- 2002,-№ 2.- С. 9-13 (соавт. Решетников О.В., Курилович С.А. и др.).

4. Инфекция Helicobacter pylori у подростков. Распространенность, факторы риска, клинические проявления // Педиатрия,- 2002.- № 2 (Приложение).- С. 9699 (соавт. Решетников О.В., Курилович С.А. и др.).

5. Распространенность и факторы риска синдрома диспепсии среди подростков г. Новосибирска // Актуальные вопросы современной медицины: Тез. докл. 12-й науч.-практ. конф. врачей.- Новосибирск, 2002.- С. 146-147 (соавт. Решетников О.В., Курилович С.А. и др.).

6. CagA статус и абдоминальные симптомы у подростков // Росс. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол,- 2003,- № 5,- Приложение № 21,- С. 119 (соавт. Решетников О.В., Курилович С.А. и др.).

7. Helicobacter pylori infection and abdominal symptoms in adolescents: 2-year prospective study // Helicobacter.- 2003.- Vol. 8.- P. 434 (соавт. Reshetnikov O.V., Kurilovich S.A.).

8. CagA status and abdominal symptoms in adolescents // Helicobacter - 2003.- Vol. 8.-P. 359 (соавт. Reshetnikov O.V., Kurilovich S.A.).

9. Abdominal symptoms in adolescents: 2-year prospective study // Gut.- 2003 - Vol.

52.- Suppl. VI.- P. A88 (соавт. Reshetnikov O.V., Kurilovich S.A.).

10. Синдром раздраженного кишечника среди подростков г. Новосибирска: распространенность и факторы риска // Актуальные вопросы современной медицины: Тез. докл. 13-й науч.-практ. конф. врачей.- Новосибирск, 2003.- С. 166-167 (соавт. Решетников О.В., Курилович С.А. и др.).

11. Распространенность диспепсии, гастроэзофагеального рефлюкса и синдрома раздраженного кишечника у подростков: 2-летнее проспективное исследование // Материалы XI Конгресса детских гастроэнтерологов России,- Москва, 2004,-С. 128-129 (соавт. Решетников О.В. и др.).

12. Частота гастроинтестинальных симптомов у подростков при инфицировании различными по патогенности штаммами Helicobacter pylori II Материалы XI Конгресса детских гастроэнтерологов России,- Москва, 2004,- С. 238-239 (соавт. Решетников О.В. и др.).

Список сокращений

ВГС - вирус гепатита С

ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс

ДИ - доверительные интервалы

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИМТ - индекс массы тела

ОШ - отношение шансов

ПГ1 - пепсиноген I

РАБ - рецидивирующая абдоминальная боль

СРК - синдром раздраженного кишечника

ФГН - функциональные гастроинтестинальные нарушения

Я. pylori - Helicobacter pylori

47 t?V ¿S,

i 11

4

РНБ Русский фонд

2006-4 10516

Актуальность проблемы. Болезни органов пищеварения занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости населения. В популяционных исследованиях, проведенных в Западных странах, почти половина взрослого населения отмечает гастроэнтерологические симптомы (Agreus L. et al., 2001). В России, по официальным данным, у каждого десятого взрослого жителя возникают заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (Григорьев П.Я. и др., 1997).

Многие нарушения (например, диспепсия или гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР)) одинаково распространены у молодых и пожилых лиц (Talley N.J. et al., 1992; Locke G.R. et al., 1997 Haque M. et al., 2000). Несомненный интерес представляет изучение распространенности и факторов риска заболеваний органов пищеварения у молодых людей и подростков. В это время происходит ускорение психо-физического развития, формирование стереотипов образа жизни и питания, изменение социальных отношений и др. Однако, подростковая гастроэнтерология представлена немногочисленными работами отечественных ученых (Филимонов P.M., 1990; Пархоменко JI.K. и др., 1996; Солодовник А.Г., 1998).

За рубежом исследований, посвященных эпидемиологии заболеваний ЖКТ у детей и подростков, также немного. Существует понятие рецидивирующей абдоминальной боли (РАБ), обычно определяемой по критериям Apley как "3 отдельных эпизода боли в животе в течение периода 3-х месяцев, которая достаточно сильна, чтобы нарушить нормальную ежедневную активность ребенка" (Apley J., 1975). В США это состояние отмечается у 10-15% школьников и приводит к серьезным проблемам в учебе (DiPalma A.M., DiPalma J. А., 1997). У большинства боли носят функциональный характер в результате моторных или сенсорных нарушений, провоцируемых множеством физиологических и психологических стимулов.

Определенное значение в формировании РАБ имеют нарушения питания, однако, основную роль играет высокий уровень тревожности и депрессии (Hyams J.S. et al., 1996; Alfven G., 2003; Dorn L.D. et al., 2002).

В 1999 г. коллективом экспертов был принят консенсус, получивший название Римские II критерии. Группой педиатров-гастроэнтерологов, отвечающих за разработку диагностических критериев функциональных гастроинтестинальных нарушений (ФГН) у детей решено, что возможно использование определений диспепсии и синдрома раздраженной кишки (СРК) у детей, поскольку эти состояния имеют одинаковые черты у взрослых и детей (Rasquin-Weber A. et al., 1999).

Инфицирование Helicobacter pylori является этиологическим фактором развития хронического гастрита, язвенной болезни и рака желудка (Marshall B.J., Warren J.R., 1984; Graham D.Y., 1989; Parsonnet J., 1993). Однако, данные литературы о связи инфекции с диспептической симптоматикой неоднозначны как у взрослых, так и у детей (Macarthur С., 1999; De Giacomo С. et al., 2002). Полагают, что противоречивые данные о роли Н. pylori в патологии ЖКТ у детей связаны с неоднозначной трактовкой РАБ в литературе (Malaty Н.М., 2000).

Цель исследования. Выявить на основе эпидемиологического обследования подростков распространенность симптоматики патологии органов пищеварения и ее факторы риска.

Задачи исследования

1. Оценить частоту клинических проявлений патологии органов пищеварения (диспепсия, гастроэзофагеальный рефлюкс и синдром раздраженного кишечника) у подростков при помощи анкетирования.

2. Изучить значимость различных групп факторов (поло-возрастные, социальный статус, поведенческие, соматические, инфекционные и др.) в возникновении симптоматики патологии ЖКТ.

3. Выявить распространенность инфицированности подростков пилорическим хеликобактером и связь инфекции с клиническими проявлениями гастродуоденальных заболеваний.

Научная новизна

Впервые в условиях обследования школьников в возрасте 14-17 лет оценена распространенность наиболее часто встречающихся гастроэнтерологических синдромов (диспепсия, гастроэзофагеальный рефлюкс и синдром раздраженного кишечника) с использованием стандартизованного опросника, применяемого у взрослых. Выявлена высокая частота этих состояний, сравнимая с показателями у взрослого населения.

Впервые установлены факторы, ассоциированные с изученными нарушениями: при диспепсии к этим факторам относятся женский пол, нарушения режима питания, наличие диспепсии у родственников и курение. Для ГЭР характерно инфицирование Я. pylori, нарушения режима питания и избыточная масса тела. СРК ассоциирован с такими факторами, как женский пол, боли в животе в детстве, аппендэктомия, нарушения режима питания.

Впервые изучена распространенность хеликобактерной инфекции, факторы риска инфицирования и клинические проявления инфекции у подростков, в том числе CagA-продуцирующих штаммов. Установлена большая частота кислотозависимых симптомов у инфицированных детей по сравнению с неинфицированными. Впервые выявлено повышение уровня пепсиногена I в сыворотке крови у подростков, инфицированных Я. pylori.

Практическая значимость

Выявлены факторы риска ФГН, в большинстве своем модифицируемые: нарушения режима и ритма питания, курение, избыточная масса тела, инфицирование Я. pylori, что позволяет планировать профилактические мероприятия в отношении ФГН у подростков.

Учитывая значительную частоту функциональных расстройств пищеварения у подростков, необходимо более активное участие родителей, школьных врачей и педагогов в формировании здорового образа жизни, разъяснении принципов здорового питания, правил личной гигиены, воспитания привычек нормального функционирования кишечника и т.д.

Положения, выносимые на защиту

1. Диспепсия, гастроэзофагеальный рефлюкс и синдром раздраженного кишечника у подростков встречаются с той же частотой, что у взрослых. Это свидетельствует о вероятном дебюте этой патологии в подростковом или детском возрасте.

2. Факторы риска этих состояний в большинстве своем являются модифицируемыми, что позволяет планировать профилактические мероприятия в отношении ФГН у подростков.

3. Инфицированность хеликобактериями детей Новосибирска существенно выше по сравнению с развитыми странами. Инфицирование сопровождается повышением пептической агрессии и кислотозависимыми симптомами.

Реализация результатов исследования

Настоящая работа являлась фрагментом плановой темы НИИ терапии СО РАМН "Эпидемиология хронических неинфекционных заболеваний в Западной Сибири". Основные результаты представлены на конференциях и конгрессах разного уровня:

1. 13-м Международном симпозиуме "Helicobacter pylori и гастродуоденальная патология" (Рим, 2000),

2. научно-практической конференции, посвященной созданию детской гастроэнтерологической службы Новосибирска (2001),

3. 12-й и 13-й научно-практических конференциях врачей Новосибирска (2002, 2003),

4. 13-й Европейской гастроэнтерологической неделе (Мадрид, 2003),

5. 9-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2003).

Данные представленной работы используются для разработки международных критериев функциональных гастроинтестинальных нарушений у детей (Римские III критерии).

Публикации. По материалам исследований опубликовано 12 работ, из них 4 статьи в центральной и зарубежной печати.

10

Выводы

1. Распространенность диспепсии у подростков составляет 21%, ГЭР -22%, СРК - 20%. Более чем в половине случаев отмечается сочетание этих состояний, в целом какое-либо из нарушений отмечалось в 43%. Эти показатели сходны с таковыми, полученными при обследовании взрослого населения.

2. К врачам обращались 36-49% подростков с гастроэнтерологическими нарушениями, эндоскопическое обследование проходили 32% детей с диспепсией и 24% детей с ГЭР. При этом язвенно-эрозивные поражения выявлены лишь у 7% детей, подвергавшихся эндоскопии. Таким образом, в подавляющем большинстве случаев эти нарушения можно отнести к функциональным. Однако, наличие этих нарушений сказывается на посещении школы: занятия пропускали 54,8% подростков с диспепсией и 40,4% с ГЭР.

3. Определено, что факторами, влияющими на возникновение выявленных нарушений, являются:

- женский пол, нарушения режима питания, наличие диспепсии у родственников и курение при диспепсии;

- инфицирование Я. pylori, нарушения режима питания и избыточная масса тела при ГЭР;

- женский пол, боли в животе в детстве, аппендэктомия, нарушения режима питания при СРК.

4. Установлено, что курение девочек существенно влияет на частоту симптомов. Среди курящих девочек диспепсия отмечалась в 2,5 раза чаще, ГЭР

- в 1,9 раза чаще, а СРК - в 2,3 раза чаще, чем среди некурящих.

5. Серораспространенность Я. pylori среди подростков Новосибирска составляет 56%, сходна с таковой в других регионах бывшего Советского Союза и значительно выше, чем в индустриальных странах. Факторы риска инфицирования в основном представлены индикаторами низкого социально-экономического уровня в семье.

6. Инфицирование Н. pylori связано с некоторыми симптомами кислотозависимых заболеваний. У детей, инфицированных CagA-содержэпщми штаммами Н. pylori, эти симптомы отмечаются чаще, чем у CagA-негативных. Одним из факторов, влияющих на их возникновение, может быть повышение секреции пепсиногена I.

Практические рекомендации

1. Выявленные факторы риска, в большинстве своем модифицируемые (нарушения режима и ритма питания, курение, избыточная масса тела, инфицирование Я. pylori) позволяют планировать профилактические мероприятия в отношении ФГН у подростков.

2. Для уменьшения частоты и интенсивности гастроинтестинальных нарушений необходима оптимизация режима питания. Очень важным является организация школьного питания.

3. Для профилактики хеликобактерной инфекции и связанной с ней гастродуоденальной патологии необходим широкий спектр мероприятий, включаюпщй улучшение санитарно-гигиенических условий, соблюдение правил личной гигиены (в том числе использование индивидуальной посуды, зубных щеток и др.), раннее выявление инфекции и ее адекватное лечение.

4. Необходимо более активное участие родителей, школьных врачей и педагогов в формировании здорового образа жизни, разъяснении принципов здорового питания, правил личной гигиены, воспитания привычек нормального функционирования кишечника и т.д.