Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Динамика истероформной симптоматики у больных шизофренией и шизотипическим расстройством (клинический, адаптационный и реабилитационный аспекты)

Даниленко Оксана Андреевна

ДИНАМИКА ИСТЕРОФОРМНОЙ СИМПТОМАТИКИ У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ И ШИЗОТИПИЧЕСКИМ РАССТРОЙСТВОМ (клинический, адаптационный и реабилитационный аспекты)

Специальность: 14.01.06-«Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск 2011

2 6 МАЙ 2011

4848033

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья Сибирского отделения РАМН.

Научный руководитель:

д-р мед. наук, профессор Семке Аркадий Валентинович

Официальные оппоненты:

д-р мед. наук, профессор Сумароков Андрей Алексеевич

ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого

д-р мед. наук Усов Григорий Михайлович

ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия.

Защита состоится_июня 2011 г. в 10 часов на заседании совета

по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья СО РАМН по адресу: 634014, Томск, ул. Алеутская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИПЗ СО РАМН.

Автореферат разослан_мая 2011 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 кандидат медицинских наук

О. Э. Перчаткина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Причинами неугасающего интереса к проблеме шизофрении являются многообразие её клинических проявлений и вариантов течения, а также бремя, накладываемое болезнью на государство и родственников (Rossler W., Salize Н. J., van Os J., Riecher-Rossler A., 2005). Наравне с изучением ядерных процессуальных нарушений большую теоретическую и практическую значимость имеет многостороннее исследование так называемой фасадной симптоматики (Усов Г. М. и др., 2007). Лишь тщательное изучение последней может способствовать преодолению трудностей диагностики на ранних этапах течения заболевания и привести к улучшению прогноза (Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., Дороднова А. С., Мовина Л. Г., 2000; Гильбурд О. А., 2007; Смулевич А. Б., 2009; Данилов Д. С., 2010; Loebel A. D., Jones Р. В., Buckley Р. F., Kessler D., 2006).

Многими авторами (Гиндикин В. Я., 1997; Смулевич А. Б., 2000) выделяется 3 основных этапа развития заболевания. Начальный этап характеризуется клиническим разнообразием, яркостью, гибкостью истерических проявлений. Пациентов отличают склонность принимать желаемое за действительное, фантазирование до состояния экзальтации, стремление удивлять окружающих неожиданными выдумками. На втором этапе имеет место кульминационное развитие истероформной симптоматики с яркими, пышными, гротескными проявлениями - ощущение «спазма в горле», припадки со слезами и рыданиями по ничтожному поводу, внезапное онеменение конечностей и т. п., которые в сочетании с развязностью поведения, расторможенностью влечений, лживостью, бродяжничеством приближаются к гебоидным расстройствам. Постепенно наряду с истероипохондрической и тревожно-фобической симптоматикой в клинической картине заболевания всё больший удельный вес приобретают негативные изменения, сопоставимые с психопатоподобным дефектом по типу «искажения личностных черт» (Дубницкая Э. Б., 1979; Буренина Н. И., 1997). На этапе угасания истероформные проявления бледнеют, стереотипизируются, набор их становится все более бедным, приобретая характер монотонных штампов, выявляется диссоцииро-ванность всей психической жизни с немотивированным отказом от прежних привязанностей и интересов, переменой жизненного уклада. Больные становятся малоинициативными, пассивными, суживается круг их интересов, привязанностей, снижается профессиональный уровень. Выявляются нарушения мышления: склонность к резонерству, соскальзывания, паралогичность, наплывы мыслей, пустота в голове, иногда -обрывы мыслей (Кулакова Т. И., Сумароков А. А., 2006).

В исследованиях последних лет описаны истерические проявления при шизофрении в ремиссионный период (Воробьёв В. Ю„ 1988; Ца-рукТ. П., 1992; Чиковани Г. О., 1997; Ильина Н. А., 2004; Иконников Д. В., 2004). При этом отмечается недостаток исследовании по данной теме с использованием современных шкал и опросников, отсутст-

вуют работы по изучению качества жизни (КЖ) этих пациентов, нет четких рекомендаций по лечению и реабилитации. Наблюдается дефицит работ, посвященных проблемам адаптации, социо- и психотерапевтической реабилитации изучаемой группы пациентов. Особый интерес представляет сочетание биологических и психосоциальных методов лечения в процессе реабилитации данного контингента больных. Такой подход позволяет снизить уровень рецидивирования, улучшить качество ремиссии, повысить адаптационные возможности больных и в конечном итоге повысить КЖ.

Цель исследования: изучение клинических характеристик, социальных последствий и показателей качества жизни в адаптации больных шизофренией и шизотипическим расстройством с истероформной симптоматикой в динамике заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику клинических проявлений истероформных расстройств у больных шизофренией и шизотипическим расстройством.

2. Определить основные показатели качества жизни у этой группы больных с учетом клинических параметров и особенностей социального функционирования.

3. Исследовать соотношения клинических и социальных показателей в формировании основных вариантов адаптации у больных, страдающих шизофренией и шизотипическим расстройством с истероформной симптоматикой в структуре заболевания.

4. Разработать дифференцированные реабилитационные программы, включающие систему психофармакологических, психотерапевтических и социотерапевтических мероприятий для данной группы пациентов.

Научная новизна. Впервые была выявлена совокупность факторов, предрасполагающих к появлению истероформной симптоматики в динамике шизофрении и расстройств шизофренического спектра, таких как наследственная отягощенность, характерологические особенности родителей, внутрисемейные взаимоотношения, особенности воспитания, депривационные травмы в детском возрасте, преморбидный склад личности и социальный статус к началу заболевания. У данной когорты пациентов были исследованы клинические особенности течения заболевания с учётом соотношения продуктивных и негативных нарушений, выявлена достоверно меньшая выраженность негативных расстройств по сравнению с больными группы сравнения по шкале РАИББ и их протекание преимущественно по типу «искажения» (по Г. В. Логвинович). Изучены внутрисемейные и трудовые показатели в динамике заболевания, определены показатели КЖ у больных истероформными расстройствами, установлена их большая социальная компетенция, по отношению к группе сравнения, за счет высокой заинтересованности в социальной активности. Выделены два варианта сочетания истероформных

черт: истероэкстравертивный и истероинтравертивный. Доказано относительно благоприятное влияние истероэкстравертивной симптоматики на течение шизофрении и шизотипического расстройства, способствующей появлению социально-ориентированных внутренних адаптационных реакций и «зрелых» типов компенсаторно-приспособительных защит. Выявленная совокупность факторов обусловливает формирование благоприятных типов адаптации и лучшую клиническую и социальную адаптацию исследуемой категории больных. Наличие в структуре эндогенного заболевания истероинтравертивной симптоматики ухудшает прогноз заболевания и негативно отражается на социальной адаптации.

Практическая значимость. Показатели качества жизни, включающие оценку социального, психического и физического аспектов жизнедеятельности человека, рассматриваются многими исследователями в качестве новых объективных критериев оказания медицинской помощи, способствующих лучшему пониманию клинических особенностей заболевания и оценке результатов лечения. На основе полученных данных создана оценочная прогностическая таблица для данной когорты пациентов с тремя возможными вариантами дальнейшего течения заболевания. Разработаны и внедрены в практику дифференцированные лечебно-реабилитационные программы, для каждой из этих групп в отдельности с учетом вероятности возникновения социально неблагоприятных последствий (ипохондрические и аддиктивные формы поведения), позволяющие профилактировать их на ранних этапах развития болезни. Активное сочетание психофармакотерапии и различных методов психотерапии и со-циотерапии позволяет не только уменьшить или редуцировать клинические проявления расстройства, укрепить комплаентность, но и повысить показатели КЖ пациентов, создавая предпосылки для более высокого уровня адаптации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Типологические варианты истероформной симптоматики (истеро-экстравертивная, истероинтравертивная) определяют структуру продуктивных, и особенно негативных, расстройств, а также уровень клинической адаптации пациентов.

2. Качество жизни и социальное функционирование пациентов определяются вариантом истероформной симптоматики: истероэкстравертивный в отличие от истероинтравертивного способствует относительно благоприятному течению болезни с длительным сохранением социального статуса.

3. Реабилитационная программа, основанная на использовании прогностической таблицы, разработанной для пациентов с истероформной симптоматикой, включает в себя комплекс психофармакологических, психотерапевтических и социотерапевтических мероприятий, направленных на предупреждение и коррекцию дезадаптирующих истероформных проявлений, и позволяет добиться значительного улучшения у 75 % больных.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертационного исследования были доложены на Межотделенческой клинической конференции ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (Томск, 2007); Региональной конференции молодых ученых и специалистов «Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения» (Томск, 2008); XIV научной отчетной сессии НИИПЗ СО РАМН (Томск, 2009); научной конференции НИИПЗ СО РАМН (Томск, 2009); II региональной конференции молодых ученых и специалистов «Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения» (Томск, 2010).

Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 9 печатных работах, в том числе в 2 статьях в реферируемом журнале, включенном в перечень ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности «психиатрия».

Внедрение результатов. Результаты исследования используются в учебном процессе и клинической практике НИИ психического здоровья СО РАМН, ОГУЗ «Томская клиническая психиатрическая больница».

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на

_ страницах печатного текста, состоит из введения, обзора

литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка цитируемой литературы, содержащего_источников, в том числе_отечественных и_иностранных, 6 приложений. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 30 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Исследование проводилось на базе клиники (главный врач - заслуженный врач РФ Л. П. Якутенок) НИИ психического здоровья СО РАМН (директор - академик РАМН В. Я. Семке). Объектом изучения явились пациенты, проходившие стационарное лечение в отделении эндогенных расстройств в период с 2007 по 2010 г., состояние которых на момент обследования соответствовало диагностическим критериям шизофрении и шизотити-ческого расстройства по МКБ-10. Основными критериями включения пациентов в исследование являлись наличие истероформной симптоматики в динамике заболевания и давность катамнеза не менее 3 лет. Критерием исключения являлось наличие другого или других психических расстройств, обусловливающих тяжесть состояния на момент поступления в стационар. Все пациенты получали лечение, включающее лекарственную терапию с назначением анти-психотика, выбор которого осуществлялся при их непосредственном участии с учетом финансовых возможностей и пожеланий. Всем 6

пациентам предлагался курс психотерапии в зависимости от показаний - групповая или индивидуальная динамическая, телесно-ориентированная, когнитивно-поведенческая или арттерапия.

В соответствии с критериями отбора в основную группу вошли 87 пациентов, в структуре расстройств которых, наряду с типично шизофреническими нарушениями, присутствовала истероформная симптоматика. Группу сравнения составили 60 больных с аналогичными диагнозами и давностью заболевания без выраженной исте-роформной симптоматики. В обеих группах отмечалось преобладание больных с диагнозом параноидной шизофрении - 53,3 % (49 чел.) и 70,0 % (42 чел.). Анализ половозрастного состава пациентов не выявил достоверных различий. В обеих группах преобладали женщины - 54,0 % (47 чел.) и 56,7 % (28 чел.). Возраст пациентов колебался от 20 до 54 лет (средний возраст: 33,9±9,9 года - в основной группе и 32,6±8,9 года - в группе сравнения).

В качестве основных использовались клинико-психопатологический, клинико-динамический, клинико-катамнестический, клинико-терапевтический, статистический методы исследования. В качестве дополнительных использовались экспериментально-психологическое, соматоневрологические обследования и другие обследования, необходимые для объективной оценки состояния больных.

Регистрирование психопатологической симптоматики проводилось по шкалам позитивных и негативных синдромов (PANSS) и глобальной терапевтической оценки (CGI). Характер и глубину поражения, заинтересованность психической сферы оценивали по «Шкале оценки негативных расстройств у больных шизофренией в ремиссиях» (Логвинович Г. В., 1990). Качество жизни пациентов исследовалось с помощью опросника оценки качества жизни и социального функционирования психически больных (Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., 1998) и опросника ВОЗ КЖ-100. Совокупность информации о каждом пациенте была унифицирована и занесена в модифицированный вариант «Базисной карты стандартизированного описания больного шизофренией и родственника» (Рицнер М. С., Логвинович Г. В., Корнетов Н. А., Красик Е. Д., Залевский Г. В., 1985).

Статистическая обработка данных проводилась с применением пакета стандартных прикладных программ «Statistics for Windows» (V. 6.0). Использовался метод сравнения средних показателей (Т-критерий Стьюдента, критерий Фишера), метод сравнения долей (Z-преобразование Фишера), корреляционный анализ количественных показателей. Расчет оценочных таблиц проводился методом отношения правдоподобия. Для облегчения расчетов по созданной таблице вместо коэффициентов отношения правдоподобия предложено использовать логарифмы этих коэффициентов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При выявлении психических заболеваний пробандов не учитывались подтипы шизофренических расстройств у родственников, что связано с невозможностью проверить полученную от пациентов информацию по медицинской документации. Достоверно чаще в основной группе встречались лица с неотягощённой по манифестным формам психической патологии наследственностью (72,9 %). В 23,6 % случаев психическим расстройством страдали родственники первой степени родства, в 3,5 % - дальние родственники. В группе сравнения наследственная отягощенность отсутствовала в 46,7% случаев, у 50,0 % пациентов психическим расстройством страдал один из ближайших родственников, у 3,3 % - имелись больные среди дальних родственников.

Среди матерей пациентов основной группы достоверно (р<0,001) чаще встречались истерические черты (34,5 %) и их комбинации. В группе сравнения матери чаще имели паранойяльный - 26,7 % (р<0,001) и тревожно-уклоняющийся (р<0,05) склад личности. Склад личности отцов пациентов основной группы достоверно (р<0,05) чаще был эпилептоидным (18,4 %) либо с преобладанием истерических (5,8 %) и истеровозбудимых (16,1 %) черт. В группе сравнения достоверно (р<0,05) чаще встречались лица с шизоидными (33,3 %) и паранойяльными (20,0 %) чертами. Как в основной группе, так и в группе сравнения отцы имели возбудимый склад характера (23,0 и 30,0 %).

В обеих группах процент пациентов, воспитывавшихся в относительно гармоничных семьях, был невелик (11,5 % - в основной группе и 8,0 % - в группе сравнения). Эмоционально-отчуждённая структура родительской семьи достоверно (р<0,05) чаще встречалась среди пациентов группы сравнения (39,0 и 25,3 %). Практически с равновысокой частотой встречались семьи с фиксированными ролевыми структурами. Несколько чаще у пациентов основной группы были родительские семьи, в которых доминировала псевдовзаимность или же формировался расщеплённый брак с образованием коалиций. Адаптивный тип воспитания практически не встречался (4,7 % - в основной группе и 2,3 % - в группе сравнения). В обеих группах преобладало воспитание по типу гиперопёки (подавляющей или потворствующей), чем объясняется наибольшее количество (р<0,01) зависимых отношений между пациентами и их родителями (74,7 % и 50,0 %). В основной группе по сравнению с группой сравнения чаще встречался маятникообразный стиль воспитания (25,9 и 16,7 %), тогда как пациенты группы сравнения достоверно (р<0,01) чаще воспитывались в атмосфере эмоционального отвержения (30,0 %). Распределение типов воспитания частично связано с осо-

бенностями психологического травматизма в каждой из групп. Так, у 16,1 % пациентов основной группы встречалась смерть одного из родителей, что при невозможности создания новой семьи живым родителем приводило к воспитанию в условиях потворствующей гиперопеки. Преобладание воспитания в эмоциональном отвержении, а также гипоопеки в группе сравнения во многом было связано с чаще встречавшимися ситуациями появления отчима/мачехи в семье (13,3 %), тяжёлой болезнью одного из родителей (16,1 %), воспитанием вне семьи (6,7 %), в том числе в интернате (4,7 %).

У пациентов основной группы в качестве ведущих в преморбид-ном складе личности черт характера достоверно (р<0,05) чаще встречались истерические (20,7 %) и их сочетания с шизоидными (19,6 %), паранойяльными (13,8 %) и эпилептоидными (10,4 %). В группе сравнения преобладали шизоидные — 23,3 % (р<0,05), шизоидно-паранойяльные (16,7 %), психастенические (9,9 %), тревожно-уклоняющиеся (9,9 %), паранойяльные (6,7 %), ананкастные (6,7 %) и возбудимые (6,7 %) черты (рис. 1). При этом в основной группе достоверно (р<0,05) чаще встречались лица с ранее установленным диагнозом расстройства личности (34,5 и 6,7 %),

ЭЭ основная группа

Рис. 1. Преморбидный склад личности (* - р<0,05)

Более высокий социальный статус к началу заболевания отмечался среди пациентов с истероформными нарушениями. В основной группе студенты вузов составили 48,3 против 26,7 % в группе сравнения. В обеих группах с близкой частотой встречались служащие бюджетных организаций. В группе сравнения чаще встречались учащиеся школ и ПТУ (16,7 %) и работники промышленности (20,0%; р<0,01).

С учётом вышеизложенного предрасполагающим фактором к появлению истероформной симптоматики в структуре шизофрении и шизотипического расстройства можно считать меньшую наследственную отягощённость; преобладание у матерей истерических черт и их комбинаций, а у отцов - эпилептоидных и истеровозбудимых

черт; психологическую травму, связанную со смертью одного из родителей; преобладание в семьях псевдовзаимности и формирование коалиций между её членами; воспитание по маятникообразному типу или в условиях гиперопёки; истерические черты и их комбинации в преморбиде и относительно высокий социальный статус к началу заболевания (студенты вузов и бюджетные служащие).

При анализе давности заболевания была обнаружена достоверно (р<0,05) большая её длительность в основной группе по отношению к группе сравнения (12,3+7,5 против 9,5+6,3 года), при этом между пациентами обеих групп не выявлялось достоверных различий в возрасте манифестации болезни (22,1 ±4,7 и 23,2±6,2 года). Данный факт связан с достоверно (р<0,05) более ранним началом инициального периода у пациентов основной группы (19,6+5,0 года) по сравнению с пациентами группы сравнения (21,8±6,5 года) и, как следствие, с достоверно большей длительностью инициального периода в основной группе. Связь манифестации заболевания с внешними причинами достоверно (р<0,01) чаще выявлялась у пациентов с истероформной симптоматикой (70,1 %), в то время как у половины больных группы сравнения начало носило аутохтонный характер. У пациентов основной группы чаще в качестве провоцирующего фактора выступали конфликты внутри семьи (23,0 %; р<0,01) и на работе (18,4 %), пубертатный период (5,7 %), сочетание нескольких факторов (11,5 %). В группе сравнения в качестве провоцирующих чаще выступали факторы с большим удельным весом соматического компонента: острое соматическое заболевание (6,7 %), инфекции (6,7 %), роды (3,3 %), беременность (4,9 %), интоксикации ПАВ (3,3 %). В обеих группах для мужчин было более характерным начало после психогении на работе (22,2 %; р<0,05), ЧМТ и отсутствие провоцирующих факторов (47,2 %), а для женщин - психогении в семье (21,3 %), инфекции (5,3 %), сочетание факторов (19,5%).

Клиническая картина обострения в обеих группах чаще определялась следующими синдромами: Кандинского-Клерамбо, параноидным, симплекс-синдромом и астеноипохондрическим. Между группами достоверное отличие (р<0,01) наблюдалось только по частоте встречаемости психопатоподобного синдрома, с его преобладанием в основной группе. Истероформная симптоматика фиксировалась только в основной группе, что объясняется критериями отбора.

Изменение клинической структуры обострений по мере течения заболевания у пациентов с истероформной симптоматикой имело свою специфику по сравнению с достаточно типичными для эндогенных расстройств изменениями у пациентов группы сравнения. У последних к 5-му году заболевания значительно уменьшался вклад аффективных расстройств; галлюцинаторные нарушения сте-10

реотипизировались, связь псевдогаллюцинаций с бредовыми идеями прослеживалась не всегда, бредовая фабула прекращала своё развитие, лишь изредка механистично включая отголоски новых психогений. Данная динамика была характерна для больных шизофренией, в то время как у пациентов с шизотипическим расстройством квазипсихотические эпизоды, ставшие причиной попадания в поле зрения психиатров, повторялись редко. Основной причиной регоспи-тализаций становилась невозможность справляться с обязанностями в связи с выраженностью ассоциативных расстройств и социально-трудовая декомпенсация из-за нарастающего своеобразия больных, их неспособности к установлению межличностных связей.

В группе истероформных больных, страдающих шизофренией, псевдогаллюцинаторные нарушения, нередко начинавшиеся как «галлюцинаций воображения», за счёт меньшей изолированности пациентов длительно сохраняли яркость, созвучность современным проблемам. Патологические фантазии типа оговоров и самооговоров проявлялись в виде идей преследования со стороны мнимого «обожателя» или «сексуальных действий с ним». Бредовые идеи, отличавшиеся незавершенностью и рудиментарностью, напоминавшие сверхценный бред, были более аффективно заряженными, касались семейно-бытовой сферы, высоко оцениваемой этими больными, нередко включали архаичные идеи колдовства и порчи. В случаях бреда ревности и любовного бреда приобретали большую стройность и структурированность. Встречалась бредовая неприязнь к близким с конфабуляторной отрицательной оценкой их «враждебных» действий, направленных против больного, что уживалось с категорическими требованиями немедленной материальной помощи.

Среди больных шизофренией и шизотипическим расстройством с истероформной симптоматикой были широко распространены ипохондрические нарушения. Истероформное поведение сочеталось с конверсионными и сенесто-ипохондрическими расстройствами. Телесные сенсации, манифестирующие на начальных стадиях эндогенного процесса, характеризовались лабильностью, яркостью, образностью, зависели от психоэмоционального состояния пациента. Структура телесных фантазий отражала представления больных о механизме возникновения и развития заболеваний, свидетелями которых они становились. «Элементарные» в начале, телесные фантазии в процессе прогредиентного развития заболевания становились все более «сложными», вычурными, приобретая характер целого комплекса необычных ощущений.

Постепенно наряду с истероипохондрической и тревожно-фобической симптоматикой в клинической картине заболевания всё больший удельный вес приобретали негативные изменения, сопос-

тавимые с психопатоподобным дефектом по типу «искажения личностных черт». Истерические проявления бледнели, стереотипизи-ровались, набор их становился более бедным, приобретая характер монотонных штампов, выявлялась диссоциированность всей психической жизни с немотивированным отказом от прежних привязанностей и интересов, переменой жизненного уклада, парадоксальностью эмоций. Фантазии либо исчезали, либо приобретали нелепый, абсурдный характер, истерические реакции становились более неадекватными и грубыми. Происходила постепенная редукция и видоизменение истероипохондрических расстройств, но нарастала астения. Существенное влияние на снижение работоспособности оказывали нарушения мышления - рассеянность и трудность сосредоточения. На поздних этапах болезни в период стабилизации на первый план выдвигались психопатоподобные изменения исте-роформного и шизоидного типа. Эмоциональные реакции парадоксальны, отношения с родными чаще были конфликтными, притязания к ним носили откровенно потребительский характер. В то же время в «лучших друзьях» оказывались малознакомые люди; прежняя жажда признания, стремление к успеху, карьере, заметному положению в обществе сменялись стремлением всячески оттенить бедственность своего положения.

С целью объективизации клинической динамики все пациенты были дважды (в момент поступления в стационар и при выписке) обследованы по шкапе позитивных и негативных синдромов (РАЫБЗ). На момент поступления достоверных различий по синдромам и кластерам не было выявлено. Во время выписки пациенты основной группы достоверно (р<0,05) отличались более низкими баллами по сумме негативных расстройств и кластеру анергии (табл. 1).

Таблица 1 Профиль по шкале РАЫББ при выписке

Симптомы Основная группа (87) Группа сравнения (60) Выборка в целом

Позитивные 42 42 42

Негативные 46* 54* 49

Общая 48 52 49

Анергия 49* 57* 52

Нарушения мышления 45 45 45

Возбуждение 53 53 53

Параноидное поведение 44 47 45

Цепрессия 46 47 46

Примечание. *- р<0,05 (доверительный интервал 5 и более баллов).

Обследование с использованием шкалы оценки негативных расстройств в ремиссии (по Г. В. Логвинович) выявило достоверное 12

преобладание в основной группе нарушений по типу «искажения», относящихся ко второму, реже - к третьему рангу, в трёх сферах (р<0,001): эмоциональная - 67,8 %; ассоциативная - 66,7 %; волевая - 62,1 %. У пациентов с истероформной симптоматикой волевые искажения проявлялись в виде необычных способов (по качеству, количеству, виду, частоте) приема пищи, усиления сексуального влечения с предпочтением перверсных форм его удовлетворения, склонности к аддикции и полиаддикции. Описанная в литературе динамика, характерная для негативных расстройств первых 10 лет болезни, заключающаяся в нарастании удельного веса симптомов «выпадения» при практически неизменной частоте встречаемости и степени выраженности симптомов «искажения», позволяет связать причины лучшей трудовой адаптации, более длительного сохранения социальных связей и семейного положения с частой оценкой окружением относительно статичных процессуальных изменений в качестве «личностной оригинальности». Обратной стороной восприятия окружающими состояния пациентов как менее болезненного явилось их отсроченное попадание в поле зрения психиатров, происходящее на сравнительно более поздних этапах заболевания.

Для более четкого представления об истероформной симптоматике далее приводится описание симптомов, послуживших критериями для включения пациентов в группу исследования.

Манерность включает капризность, демонстративность, театральность поведения. Истероформные реакции преувеличены, без достаточного учета ситуации и явного стремления к показу себя с лучшей стороны, сочетаются с повышенной общительностью, лишенной теплоты. Расстройства являются более грубыми и демонстративными, чем при истинной истерии. По мере прогрессирования заболевания истероформные проявления постепенно утрачивают гибкость, отличаются стереотипностью, импульсивностью. Постепенно выявляются признаки утраты произвольности фантазий, появляются черты нелепой драматизации с элементами мифомании, лживость, уход в болезнь со стереотипизацией психомоторных проявлений, маскообраз-ностью лица, статичностью поз, дисгармонией жестов.

Эмоциональная лабильность - аффективные нарушения в виде биполярных колебаний настроения, которые вначале возникают по незначительным поводам, а впоследствии спонтанно. На высоте аффективного состояния нарушения поведения приближались к импульсивным разрядам, реализующимся без учета ситуации. Нередко нажитая реактивная лабильность проявлялась в виде повторных, психогенно провоцированных истеродепрессий. При этом обращали на себя внимание шаблонность повторных реакций и их парадоксальность.

Эгоцентризм на ранних этапах проявлялся приоритетностью личных интересов без учета потребностей окружающих. По мере течения заболевания прогрессивная утрата эмпатии параллельно с сужением интересов до физиологического уровня приводила ко всё большей актуализации иждивенческих установок и «паразитическому образу жизни».

Повышенная внушаемость на ранних этапах заболевания проявлялась легкостью смены убеждений под влиянием окружения, подверженностью негативным влияниям, а также самовнушением со склонностью верить в реалистичность собственных фантазий. На отдаленных этапах нередко превращалась в пассивную подчиняе-мость, кататонические эхо-симптомы.

Озабоченность внешней (в частности сексуальной) привлекательностью проявлялась в длительном сохранении интереса к тенденциям моды, покупке большого количества одежды, использовании крупных украшений и декоративной косметики. С течением времени стремление привлечь к себе внимание становилось более утрированным. Стараясь подчеркнуть свою сексуальность, зачастую пациенты выбирали одежду, не соответствующую возрасту, фигуре, обстоятельствам. В поведении также проявлялась нарочитая развязность, доходившая до сексуальных домогательств. По мере нарастания негативной симптоматики необычность нарядов пересекалась с несоблюдением элементарных гигиенических норм, больные становились карикатурно неряшливыми, опускались.

Манипулятивное поведение проявлялось использованием перенесенного приступа для отказа от выполнения любых обязательств. Не предъявляя определенных жалоб, пациенты отличались манкированием своими обязанностями, в последующем сопровождающимся стремлением переложить ответственность на близких. Они оперативно пользовались установленными для психически больных юридическими правами и льготами, добивались регулярных госпитализаций. В динамике заболевания на первый план выступали грубые эксплозивные проявления в ответ на любое невыполнение их, зачастую завышенных, требований.

Конверсии отличались многообразием постепенно расширяющихся расстройств (тремор, спазмы, клубок в горле, астазия-абазия и др.), сочетающихся с весьма изменчивыми вегетативными нарушениями, диспноэ, лабильностью пульса и АД, головокружениями. Усиление прогредиентности сказывалось, прежде всего, в появлении сенестопатий. Соматоформная истероконверсионная симптоматика (анестезия по типу «перчаток и носков», псевдопарезы, алгии и др.) подвергалась бредовой интерпретации, трансформируясь в висцеральный галлюциноз, бред одержимости или синдром Котара.

При изучении клинической картины было выявлено, что при рав-

ной встречаемости эгоцентризма, внушаемости, эмоциональной лабильности и манерности, у части пациентов преобладала выраженная заинтересованность в своей внешней, в частности сексуальной, привлекательности с зависимостью от мнения окружающих, потребностью в их одобрении, особенно в межличностных и профессиональных отношениях, со страхом предвзятого к себе отношения как к представителю категории психически больных. У пациентов с выраженной конверсионно-манипулятивной симптоматикой заинтересованность во мнении окружающих сходила до минимума представленного желанием производить впечатление «тяжелобольного» человека, нуждающегося в опеке и материальной поддержке. В клинической картине доминировали проявления «моральной ипохондрии» с рефлексивным самонаблюдением и утрированным недовольством собственным психическим изъяном, что способствовало переходу болезни на уровень нажитых патохарак-терологических расстройств, клинически выражавшихся психопати-зацией личности, отражающей её дефицитарность.

В зависимости от доминирования той или иной симптоматики в клинической картине все пациенты с истероформными проявлениями были поделены на две подгруппы: истероэкстравертивную и истероинтравертивную. В первую подгруппу вошло 53 человека, во вторую - 34. Распределение диагнозов в подгруппах существенно не различалось. Средний возраст также не имел достоверных различий, составив 35,5±10,7 года для лиц с истероэкстравертивной и 31,5±8 года для лиц с истероинтравертивной симптоматикой. Во второй подгруппе преобладали мужчины (62,0 %).

Преморбидный склад личности в истероэкстравертивной подгруппе в 54,7 % случаев был истерическим (достоверно чаще относительно истероинтравертивной подгруппы, р<0,05). Этот факт позволяет говорить о том, что развитие истероформной симптоматики путём процессуального видоизменения преморбидных истерических черт кореллировало с формированием её по экстравертивному типу, в сравнении с пациентами, у которых истероформная симптоматика была гетерономна доболезненному складу личности и приобретала интравертивный характер. У пациентов первой подгруппы в отношениях со сверстниками достоверно чаще (р<0,05) наблюдалось стремление к лидерству (66,0 %), тогда как у пациентов второй подгруппы в 41,2 % случаев отношения со сверстниками были дистанцирующимися (р<0,01). Данное распределение показателей позволяет предположить лучшую преморбидную социальную компетенцию пациентов первой подгруппы.

Появление истероформной симптоматики в истероэкстравертивной подгруппе отмечалось преимущественно в инициальном периоде (77,4 %), в истероинтравертивной - этот показатель достигал

58,8 %. В период манифестации возникновение истероформной симптоматики наблюдалось примерно с равной частотой (18,9 и 17,7 %). Разница появления её в ремиссии имела достоверное отличие (3,8 и 23,5 %; р<0,05). Анализ динамики выявил, что более чем у половины (54,7 %) пациентов истероэкстравертивной подгруппы истероформная симптоматика оставалась стабильной на всём протяжении заболевания, тогда как у пациентов с истероин-травертивной симптоматикой она нарастала (52,9 %; р<0,05).

Пациенты первой подгруппы имели достоверно (р<0,01) более позднее начало инициального периода (20,8±5,3 года по сравнению с 17,9±3,9 года во второй подгруппе) при близком возрасте манифестации (22,8±5,4 и 21 ±3 года).

Оценка психопатологической симптоматики по шкале РАИББ на момент поступления и выписки не выявила достоверных различий между подгруппами. На уровне тенденции в истероинтравертивной отмечалась большая тяжесть симптоматики по кластеру параноидного поведения на момент поступления, а также более высокие баллы позитивного, общего синдромов и кластеров нарушения мышления и анергии при выписке. При отсутствии достоверных различий по данным РАЫББ количество госпитализаций на 1 больного было достоверно (р<0,01) больше в истероинтравертивной подгруппе, что связано не столько с количественной выраженностью ядерной процессуальной симптоматики, близкой для обеих подгрупп, сколько с качественными особенностями истероформных нарушений (табл. 2).

Таблица 2 Частота госпитализаций у больных с разными вариантами течения заболевания

Частота госпитализаций Истероэкстравертив- Истероинтравертивная

ная подгруппа подгруппа

абс. % абс. %

Более 1 поступления в год 0 0 10 29,4 %

1 поступление в год 24 45,3 18 52,9

1 поступление в 2 года 12 22,6 6 17,7

1 поступление реже чем в 2 года 17 32,1 0 0

Всего 53 100 34 100

Полученные данные позволяют расценивать сочетание таких факторов, как женский пол, выраженные истерические черты в доболез-ненном складе личности, достаточная преморбидная социальная компетенция, более поздний возраст начала инициального периода, острый дебют, появление истероформной симптоматики начиная с ранних этапов и её стабильность на всём протяжении заболевания, в качестве способствующих формированию «фасадной» симптомати-

ки по истероэкстравертивному типу. Среди пациентов с истероинтра-вертивной симптоматикой чаще встречались лица мужского пола, с меньшей выраженностью истерических черт в преморбиде, ранним началом инициального периода и постепенным развитием заболевания с нарастанием истероформной симптоматики.

У всех пациентов был исследован социальный статус с определением показателей, которые наиболее полно характеризуют социальное положение больного в обществе. Обобщая данные о полученном образовании, профессиональном статусе, семейном положении и широте социальных контактов пациентов, можно сделать вывод в целом о динамике социального статуса за период болезни. Он остался без изменений у 49,1 % пациентов с истероэкстравер-тивной симптоматикой, что достоверно отличалось (р<0,01) как от показателей второй подгруппы (5,9 %), так и группы сравнения (отсутствовали лица без изменений социального статуса по сравнению с преморбидным периодом).

Практически с одинаковой частотой встречалось повышение социального статуса в истероэкстравертивной подгруппе и группе сравнения (15,1 и 13,3 %). Эти показатели достоверно (р<0,05) отличались от таковых в истероинтравертивной подгруппе, где случаев повышения статуса не наблюдалось вообще. Как в группе сравнения (80,0 %), так и в истероинтравертивной подгруппе (70,1 %) наиболее часто встречалось понижение социального статуса, тогда как в истероэкстравертивной подгруппе это явление отмечалось лишь в 17,0 % случаев (р<0,01). В 23,5 % случаев в структуре заболевания, окрашенного истероинтравертивной симптоматикой, отмечалось «искажение» социального статуса по сравнению с периодом до начала заболевания, что достоверно (р<0,05) отличало их от группы сравнения (6,7 %), тогда как в истероэкстравертивной подгруппе подобных случаев было 18,9 %, и этот показатель достоверно не отличался от группы сравнения (рис. 2).

без изменений повышение понижение искажение

Ы истероэкстравертивная подгруппа В истероинтравертивная подгруппа КЗ группа сравнения

Рис. 2. Динамика социального статуса за период болезни (*- р<0,05; **р<0,01)

При подробном изучении объективных показателей качества жизни и их сравнении с субъективной оценкой оказалось, что более состоятельными в социальном плане являются пациенты с истеро-формными расстройствами в структуре заболевания за счет их высокой заинтересованности в социальной активности, но различные варианты сочетания истероформных симптомов имели разные последствия. Пациенты с истероэкстравертивной симптоматикой, имея высокий уровень притязаний и прилагая максимальные усилия для их осуществления, долгое время сохраняли достаточно высокий уровень жизни и даже повышали его, несмотря на наличие эндогенного заболевания. Они демонстрировали наибольший параллелизм между субъективной оценкой КЖ и объективными показателями.

Пациенты с истероинтравертивной симптоматикой по мере её нарастания проявляли все более высокий уровень диссоциации между объективными показателями КЖ и их субъективной оценкой, в большей степени тяготеющей к неудовлетворенности. Предъявляя высокие требования, не всегда соответствующие реальному положению вещей и всё больше отказываясь от выполнения даже возможных социально полезных функций, они испытывали значительную фрустрацию в связи с невозможностью осуществить свои желания. Социальное функционирование нарушалось за счет использования неэффективных поведенческих стратегий, в результате пациенты были нередко дезадаптированы в социуме. Пациенты группы сравнения, чаще имеющие низкий уровень требований, выражающие удовлетворенность плохими показателями социальной жизни, меньше стремились к их улучшению и были менее состоятельны в социальном плане (рис. 3).

физическая сфера

социальное взаимоотношения

-истероэкстравертивная подгруппа —--истеооинтравертивная подгруппа ......Группа сравнения !

Рис. 3. Показатели субъективной оценки качества жизни

На основе разработанных в НИИПЗ СО РАМН методик с учетом взаимодействия конституционально-преморбидных особенностей,

характера и степени выраженности негативных расстройств в ремиссиях, измененных болезнью адаптационных возможностей личности, уровня социальной адаптации и качества жизни определялся тип индивидуальной компенсаторно-приспособительной защиты пациентов и тип адаптации.

В истероэкстравертивной подгруппе преобладала защита по типу «гуттаперчевая капсула» (51,1 %), что достоверно (р<0,001) отличало её и от истероинтравертивной (5,9 %) подгруппы и группы сравнения (10,0 %). С разницей, не достигающей степени достоверности, в первой подгруппе чаще встречалась защита по типу «экологическая ниша» (22,6 против 5,9 и 6,7 %). В истероинтравертивной подгруппе наиболее распространенной оказалась защита по типу «укрытие под опекой» (52,9 %), что достоверно (р<0,05) отличало её от истероэкстравертивной подгруппы (24,5 %). Более трети всех случаев во второй подгруппе (35,3 %) было представлено защитой по типу «социальная оппозиция». Разница по частоте встречаемости этого варианта защиты с истероэкстравертивной подгруппой (1,8 %) и группой сравнения (13,3 %) была достоверна (р<0,05). Доминирующим (р<0,01) типом защиты в контрольной группе был тип «укрытие под опекой» (70,0 %).

интегративный деструктивный экстравертный интравертный

У иетероинтравертивная подгруппа □ иетероинтравертивная погруппа О группа контроля

Рис. 4. Типы адаптации (*-р<0,05; **р<0,001)

Основываясь на сочетании уровней клинической и социальной адаптации, определялся тип адаптации (по Г. В. Логвинович) (рис. 4). При практически равной встречаемости в обеих подгруппах типов адаптации с полным или относительным социально-клиническим параллелизмом (интегративный и деструктивный) наблюдается преобладание того или иного варианта контрастного соотношения клинических проявлений и социальных последствий заболевания (экстравертный либо интравертный), что достоверно (р<0,001) отличает их от группы сравнения. Этот факт подтверждает влияние истероформной симптоматики в структуре эндогенного заболевания на динамику социального функционирования, определяя

формирование тех или иных видов внутренних и внешних адаптационных реакций.

Виды внутренних адаптационных реакций среди пациентов исте-роэкстравертивной подгруппы распределились следующим образом. Более чем в половине случаев (52,8 %) наблюдался игнорирующий (анозогностический, гипертонический) тип реакции. Вторым по частоте встречаемости был пластический (адекватный) - 28,3 %. В истероинтравертивной подгруппе эти варианты составили лишь по 5,9 %, что имело достоверное отличие (р<0,01). Наиболее часто встречающимся видом внутренней адаптационной реакции в этой подгруппе был недифференцированный (58,8 %). В первой подгруппе на его долю пришлось 11,3 %, отличие достоверно (р<0,001). При гиперболизированном (паническом, гипотоническом, атоническом) виде реакции у больных не наблюдалось способностей и стремлений к преодолению последствий болезни, активному приспособлению в новых условиях; психологическая приспособляемость носила фрустрационный характер либо полностью определялась содержанием и степенью выраженности психотических расстройств. Гиперболизированный (панический, гипотонический, атонический) вид реакции с достоверным отличием (р<0,05) чаще встречался в истероинтравертивной подгруппе (29,4 %) по сравнению с истероэкстра-вертивной (7,6 %), а в группе сравнения составил более половины случаев (53,3 %). По 16,7 % пришлось на долю пластической и недифференцированной реакций. У 13,3 % пациентов выявлялась игнорирующая адаптационная реакция.

Среди видов внешних реакций на пациентов истероэкстравер-тивной подгруппы лояльный тип встречался в половине случаев (50,9 %), тогда как в истероинтравертивной подгруппе он был редко встречающимся (18,8 %; р<0,05). Наиболее распространенной во второй подгруппе была пассивно-выжидательная реакция (50,0 %), которая в истероэкстравертивной подгруппе наблюдалась в 30,2 % случаев. Экстремистская внешняя реакция также без степени достоверности чаще встречалась в истероинтравертивной, чем в истероэкстравертивной подгруппе (31,3 против 18,9 %). Внешние адаптационные реакции в группе сравнения распределились следующим образом: пассивно-выжидательная - 46,7 %, экстремистская - 30,0 %, лояльная-23,3 %.

Полученные данные позволяют рассматривать истероэкстравер-тивную симптоматику в качестве относительно более благоприятной, способствующей появлению социально-ориентированных внутренних адаптационных реакций и «зрелых» типов компенсаторно-приспособительных защит. Такая комбинация обусловливает формирование благоприятных типов адаптации и, как следствие, лучшую клиническую (меньшая частота госпитализаций и уровень ин-20

валидизации) и социальную адаптацию (более высокий уровень образования и профессиональный статус, сохранение широкого круга общения, семейного положения) исследуемой категории больных. Наличие в структуре эндогенного заболевания истероинтравертив-ной симптоматики ухудшает прогноз заболевания и негативно отражается на социальной адаптации.

Опираясь на работы исследователей, занимавшихся проблемами лечения и реабилитации больных, страдающих шизофреническими расстройствами, были разработаны оптимизированные реабилитационные программы, основанные на биопсихосоциальной модели реабилитации психических расстройств. Согласно данной модели, в реабилитационные мероприятия включались психофармакотерапия, сочетание различных методов психотерапевтического и психосоциального воздействия. В психотерапевтической работе с пациентами предпочтение отдавалось индивидуальной и групповой аналитической, когнитивно-поведенческой терапии с вовлечением в реабилитационный процесс не только больного, но и его семьи.

Был выделен ряд переменных, влияющих на прогноз течения шизофрении и шизотипического расстройства при наличии истеро-формной симптоматики в структуре заболевания. Раннее выявление факторов, способствующих неблагоприятному течению, своевременное применение мероприятий по их коррекции и профилактика госпитализма позволяют значительно повысить результаты лечения, качество ремиссий, снизить частоту регоспитализаций, а в конечном итоге сохранить социальную адаптацию этих пациентов и повысить уровень их качества жизни.

После изучения тендерных различий, преморбидных особенностей, закономерностей развития инициального периода, возникновения и динамики истероформной симптоматики, внешних и внутренних адаптационных реакций в группах пациентов с разными вариантами течения заболевания были выделены и ранжированы по силе воздействия факторы, оказывающие достоверное влияние на прогноз заболевания.

Из факторов риска, имеющих наибольший вес, была рассчитана оценочная прогностическая таблица, позволяющая определить наиболее вероятный вариант дальнейшего течения заболевания (табл. 3).

Для определения комплексной оценки факторов риска в каждом отдельном случае необходимо сложить соответствующие значения. В зависимости от того, в какой прогностической группе оказался пациент, используется та или иная лечебно-реабилитационная программа. Лечение пациентов с изначально благоприятным прогнозом, помимо подбора оптимальной антипсихотической терапии с учетом пожеланий и возможностей самого больного, должно включать

длительную индивидуальную психотерапию. Необходимо сохранять настороженность в отношении этих пациентов в плане развития у них депрессивных расстройств, требующих своевременного назначения тимоаналептиков с минимальными нежелательными эффектами.

Таблица 3

Оценочная таблица логарифмов для комплексной оценки прогноза течения заболеваний шизофренического спектра с истероформной симптоматикой

Пол

Мужской (-0,4620*)

Женский (0,4055)

Преморбидный склад личности

Отсутствие истерических черт _(-0,5675)

Преобладание истерических черт (0,2231)_

Отношения со сверстниками до начала заболевания

Дистанцирование (-1,7148)

Подчиняемые (-1,1394)

Стремление к лидерству (0,8198)

Уравновешенные (1,1632)

Начало инициального периода

До 20 лет (-0,7340)

После 20 лет (0,9895)

Длительность инициального периода

Свыше 1 года (-0,4620) | От 3 мес. до 1 года (0,1133) [ До 3 мес. (1,7681

_Появление истероформной симптоматики__

Ремиссия (-1,5141) ¡Манифестный период (-0,1508)114от^ипьнь1й период(0,2231)

Динамика истероформной симптоматики

Нарастание (-0,8440) | Стабильность (0,4447) | Сглаживание (0,6575)

Преобладающая истероформная симптоматика

Истероинтравертивная (-1,7720)

Истероэкстравертивная (0,9361)

Внутренняя адаптационная реакция

Недифференцированная (-2,0402)

Гиперболизированная -0,9416)

Адекватная (1,5810)

Игнорирующая (2,1917)

_Внешняя адаптационная реакция _

Экстремистская (-0,4463) ¡Пассивно-выжидательная (-0,4463)| Лояльная (1,0473)

Примечание, * - Логарифм (1д) коэффициента отношения правдоподобия. От +9,61 до +2,78 - группа благоприятного прогноза; от +2,77 до -4,04 - группа риска; от -4,03 до -10,86 - группа неблагоприятного прогноза.

Акцент в начале лечения пациентов группы риска должен делаться на разъяснительной работе в отношении получаемого лечения, с профилактикой ипохондризации. При работе с данными пациентами должна сохраняться повышенная настороженность в отношении раннего выявления признаков госпитализма и профилактики попыток пассивного «укрывания под опекой», а также активное вовлечение больных и их родственников в психотерапевтические программы, способствующие развитию у них интересов и максимальной реализации имеющихся способностей, способствующих сохранению социального статуса.

В лечении и реабилитации пациентов группы неблагоприятного прогноза необходимо учитывать их склонность к фиксации на

нежелательных действиях препаратов. Важно сохранение настороженности в плане развития аддикций, в особенности при назначении анксиолитиков и гипнотиков. Применение средств, уменьшающих импульсивность, и пролонгированных форм антипсихотиков, а также максимально возможное вовлечение их в когнитивно-поведенческие, индивидуальные и групповые психодинамические программы способно препятствовать дрейфу пациентов к антисоциальному полюсу. Обязательной является работа с родственниками данной группы пациентов для снижения уровня конфликтности и привлечения их участию в реабилитации.

ВЫВОДЫ

1. Анализ совокупности факторов, предрасполагающих к возникновению истероформной симптоматики в структуре шизофрении и шизотипического расстройства, выявил отсутствие наследственной отягощенности психотическими расстройствами (р<0,05); преобладание истерических черт и их комбинаций в структуре личности матери пациента (р<0,001), эпилептоидных и истеровозбудимых -в структуре личности отца (р<0,05); истерические черты и их комбинации в преморбидном складе личности пациента (р<0,05) и относительно высокий социальный статус к началу заболевания (р<0,01).

2. Наличие истероформной симптоматики определяет следующие клинические особенности: большая редукция баллов (оценка по Шкале позитивных и негативных симптомов -РАЫЗБ) по сумме негативных расстройств и кластеру анергии к моменту выписки пациентов из стационара по сравнению с группой сравнения (р<0,05); преобладание негативных нарушений в ремиссиях по типу «искажения» в эмоциональной, ассоциативной, волевой сферах (р<0,001).

3. Истероформная симптоматика в зависимости от варианта (ис-тероэкстравертивная, истероинтравертивная) определяет клиническую (частота госпитализаций и уровень инвалидизации) и социальную (уровень образования и профессиональный статус, сохранение круга общения, семейного положения) адаптацию.

3.1. Наличие истероэкстравертивной симптоматики является прогностически благоприятным фактором, способствующим появлению социально-ориентированных внутренних адаптационных реакций (р<0,01), «зрелых» типов компенсаторно-приспособительных защит («гуттаперчевая капсула», «социальная ниша») (р<0,001), благоприятных типов адаптации (интегративный и экстравертивный) (р<0,001).

3.2. Истероинтравертивная симптоматика в структуре шизофрении и шизотипического расстройства ухудшает прогноз заболевания и негативно отражается на социальной адаптации через формирование эгоцентрически направленных внутренних адаптационных реакций (р<0,001), неадаптивных компенсаторно-приспособительных защит («социальная оппозиция», «укрытие под опекой») (р<0,05), неблагоприятных типов адаптации (деструктивный и интравертный) (р<0,001).

4. Качество жизни и социальное функционирование пациентов взаимосвязано с «фасадной» психопатологической симптоматикой.

4.1. У пациентов истероэкстравертивной подгруппы, отличающихся более высоким социальным функционированием, выявлен наибольший параллелизм между субъективной оценкой и объективными показателями качества жизни, высокий уровень притязаний и максимальные возможности для их осуществления.

4.2. Пациенты истероинтравертивной подгруппы с наиболее высоким уровнем диссоциации между объективными показателями их качества жизни и их субъективной оценкой, имеющие высокий уровень притязаний и отказывающиеся от выполнения даже возможных социально полезных функций, испытывают значительную фрустрацию в связи с невозможностью осуществить свои желания, и в результате нередко оказываются дезадаптированы в социуме.

5. Полученные с помощью прогностической таблицы данные позволяют определить наиболее вероятный вариант дальнейшего течения заболевания и риск возникновения таких социально неблагоприятных факторов, как самостигматизация, ипохондрические и аддиктивные формы поведения, а в конечном счете, более дифференцированно подойти к реабилитации пациентов с истероформ-ными расстройствами в структуре заболевания, а также повысить их адаптационные возможности за счет достижения более высокого уровня комплайенса (92,4 %), улучшения семейно-трудовых взаимоотношений (75,0 %), урежения рецидивов (66 ,0%).

6. Применение комплексных реабилитационных программ, включающих психофармакотерапию, назначаемую с учетом особенностей истероформных проявлений, различные методы психотерапевтического и психосоциального воздействия (в зависимости от варианта истероформных нарушений), с вовлечением в реабилитационный процесс не только больного, но и членов его семьи, показало значительную эффективность (по шкале CGI) у 75,0 % пациентов основной группы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Даниленко, О. А. Динамика позитивных и негативных расстройств у больных шизофренией с истероформной симптоматикой / О. А. Даниленко, М. С. Зинчук II Материалы межрегион, научно-практ. конф. с междунар. участием (Барнаул, 17—18 июня 2009 г.). - Барнаул: Изд-во АлтГУ, 2009. - С. 77.

2. Даниленко, О. А. Социальное функционирование больных шизофренией в зависимости от проводимой терапии / М. С. Зинчук, О. А. Даниленко II Охрана психического здоровья работающего населения России : тез. докл. конф. (Кемерово, 16—17 апреля 2009 г.) / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Я. Семке, А. А. Корнилова. - Томск, Кемерово, 2003. - С. 110—111.

3. Даниленко, О. А. Клинические варианты течения расстройств шизофренического спектра с истероформной симптоматикой / О. А. Даниленко, А. В. Семке, М. С. Зинчук // Психическое здоровье населения - межведомственный подход : тез. докл. Междунар. научно-практ. конф. (Новокузнецк, 2009, 13— 14 мая) / под ред. акад. РАМН В. Я. Семке- Томск, Новокузнецк, 2009. -С. 48—50.

4. Даниленко, О. А. Особенности личностного реагирования пациентов, страдающих шизофренией с истероформной симптоматикой / М. Н. Каткова, О. А. Даниленко II Психическое здоровье населения - межведомственный подход : тез. докл. Междунар. научно-практ. конф. (Новокузнецк, 2009, 13— 14 мая) / под ред. акад. РАМН В. Я. Семке- Томск, Новокузнецк, 2009. -С. 72—74.

5. Даниленко, О. А. Адаптационные возможности и качество жизни у больных шизофренией с истероформной симптоматикой / О. А. Даниленко II XV съезд психиатров; материалы съезда (Москва, 9—12 ноября 2010 г.). - М., 2010.-С. 73.

6. Даниленко, О. А. Истероформная симптоматика в структуре расстройств шизофренического спектра / А. В. Семке, О. А. Даниленко // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2010. - № 6 (63). - С. 14—16.

7. Даниленко, О. А. Адаптационные возможности больных с истероформной симптоматикой в структуре расстройств шизофренического спектра / А. В. Семке, О. А. Даниленко // Резидуально-органическая патология головного мозга (онтогенет. асп.): тез. докл. межрегион, конф. (Кемерово, 29 марта 2011г.)/ под ред. В. Я. Семке. - Томск, Кемерово, 2011. - С. 240—243.

8. Даниленко, О. А. Влияние преморбидных особенностей больных шизофренией на формирование негативных (псевдоорганических) расстройств / О. А. Даниленко, М. С. Зинчук II Резидуально-органическая патология головного мозга (онтогенет. асп.): тез. докл. межрегион, конф. (Кемерово, 29 марта 2011 г.) / под ред. В. Я. Семке. - Томск, Кемерово, 2011. - С. 66—69.

9. Даниленко, О. А. Влияние истероформной симптоматики на течение и динамику социального статуса больных шизофренией и шизотипическим расстройством / О. А. Даниленко II «Сибирский вестник психиатрии и наркологии». - 2011. - № 2 (65). - С. 22—27.

Подписано к печати 29.04.2011 г. Формат 60x84i/i6. Печать ризография. Бумага офсетная № 1. Гарнитура «Arial». Тираж 100 экз. Заказ №368 .

Тираж отпечатан в типографии «Иван Фёдоров» 634026, г. Томск, ул. Розы Люксембург, 115/1 тел.: (3822) 40-71-24, тел./факс: (3822) 40-79-55 E-mail: mail@if.tomsk.ru

Актуальность темы. Одной из причин неугасающего интереса к проблеме шизофрении является многообразие её клинических проявлений и вариантов течения. Большую теоретическую и практическую значимость имеют исследования, посвященные изучению особенностей неврозо- и психопа-топодобных проявлений, как в структуре продромальных расстройств форм с высокой прогредиентностью, так и в качестве определяющих клиническую картину малопрогредиентного варианта эндогенного процесса.

Сложность дифференциации истерии и шизофрении (прежде всего на этапе неврозоподобного и психопатоподобного дебюта эндогенного заболевания с истероформными проявлениями) отмечается многими клиницистами (Семке В. Я., 1988, 2008; Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., Дороднова А. С., Мовина JI. Г., 2000; Гильбурд О. А., 2007; Смулевич А. Б., 2009; Данилов Д. С., 2010; McGorry P. D., Mihalopoulos С., Henry L., Dakis J., JacksonН. J., Flaum M., Harrigan S., McKenzie D., Kulkarni J., Karoly R., 1995; Jones Р. В., Buckley P. F., Kessler D., 2006). Описанию преморбидных особенностей больных шизофренией с истерическими проявлениями посвящен ряд работ (Симеон Т. П., 1923; Наджаров Р. А., 1956; Шендерова В. Л., 1974; Смулевич А. Б., 1983; Личко А. Е., 1989). Многими авторами (Гинди-кинВ.Я., 1997; Смулевич А. Б., 2000) выделяется 3 основных этапа развития заболевания. Начальный этап характеризуется клиническим разнообразием, яркостью, гибкостью истерических проявлений. Пациентов отличают склонность принимать желаемое за действительное, фантазирование до состояния экзальтации, стремление удивлять окружающих неожиданными выдумками.

На втором этапе имеет место кульминационное развитие истероформ-ной симптоматики с яркими, пышными, гротескными проявлениями (ощущение «спазма в горле», припадки со слезами и рыданиями по ничтожному поводу, внезапное онеменение конечностей и т. п.), которые в случаях сочетания с развязностью поведения, расторможенностью влечений, лживостью, бродяжничеством все более приближаются к гебоидным расстройствам. Постепенно наряду с истероипохондрической и тревожно-фобической симптоматикой в клинической картине заболевания всё больший удельный вес приобретают негативные изменения, сопоставимые с психопатоподобным дефектом по типу «искажения личностных черт» (Дубницкая Э. Б., 1979; Буренина Н. И., 1997).

На этапе угасания истероформные проявления бледнеют, стереотипи-зируются, набор их становится все более бедным, приобретая характер монотонных штампов, выявляется диссоциированность всей психической жизни с немотивированным отказом от прежних привязанностей и интересов, переменой жизненного уклада. Больные становятся малоинициативными, пассивными, суживается круг их интересов, привязанностей, снижается профессиональный уровень. Выявляются нарушения мышления: склонность к резонерству, соскальзывания, паралогичность, наплывы мыслей, пустота в голове, иногда отмечаются обрывы мыслей.

В научных исследованиях последних лет рядом авторов описаны истерические проявления при шизофрении в ремиссионный период (Воробьёв В.Ю., 1988; Царук Т. П., 1992; Чиковани Г. О., 1997; Ильина Н. А., 2004; Иконников Д. В., 2004).

В то же время наблюдается дефицит работ, посвященных проблемам адаптации и социо-, психотерапевтической реабилитации изучаемой группы пациентов. Особый интерес представляет сочетание биологических и психосоциальных методов лечения в процессе реабилитации больных шизофренией и шизотипическим расстройством с истероформной симптоматикой. Именно такой биопсихосоциальный подход позволяет снизить уровень реци-дивирования, улучшить качество ремиссии, повысить адаптационные возможности указанной категории больных и в конечном итоге улучшить их качество жизни.

Цели и задачи исследования

С учетом вышеизложенного целью настоящего исследования является изучение клинических характеристик, социальных последствий и показателей качества жизни в адаптации больных шизофренией и шизотипическим расстройством с истероформной симптоматикой в динамике заболевания.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:

1. Изучить динамику клинических проявлений истероформных расстройств у больных шизофренией и шизотипическим расстройством.

2. Определить основные показатели качества жизни у этой группы больных с учетом клинических параметров и особенностей социального функционирования.

3. Исследовать соотношения клинических и социальных показателей в формировании основных вариантов адаптации у больных, страдающих шизофренией и шизотипическим расстройством с истероформной симптоматикой в структуре заболевания.

4. Разработать дифференцированные реабилитационные программы, включающие систему психофармакологических, психотерапевтических и со-циотерапевтических мероприятий для данной группы пациентов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Типологические варианты истероформной симптоматики (истероэкс-травертивная, истероинтравертивная) определяют структуру продуктивных, и особенно негативных, расстройств и уровень клинической адаптации пациентов.

2. Качество жизни и социальное функционирование пациентов определяются вариантом истероформной симптоматики: истероэкстравертивный в отличие от истероинтравертивного способствует относительно благоприятному течению болезни с длительным сохранением социального статуса.

3. Реабилитационная программа, основанная на использовании прогностической таблицы, разработанной для пациентов с истероформной симптоматикой, включает в себя комплекс психофармакологических, психотерапевтических и социотерапевтических мероприятий, направленных на предупреждение и коррекцию дезадаптирующих истероформных проявлений, позволяет добиться значительного улучшения у 75,0 % больных.

Научная новизна. Впервые были выявлены факторы, которые можно считать предрасполагающими к появлению истероформной симптоматики в структуре шизофрении и расстройств шизофренического спектра (наследственная отягощенность, характерологические особенности родителей, внутрисемейные взаимоотношения, особенности воспитания, депривационные травмы в детском возрасте, преморбидный склад личности и социальный статус к началу заболевания).

У данной когорты пациентов исследованы клинические особенности течения шизофрении и шизотипического расстройства с учётом соотношения продуктивных и негативных нарушении. Была выявлена достоверно меньшая выраженность негативных расстройств, по сравнению с больными группы контроля по шкале РАЫ88 их протекание преимущественно по типу «искажения» (по Г. В. Логвинович). Были изучены внутрисемейные и трудовые показатели в динамике заболевания, определены объективные и субъективные показатели качества жизни у больных изучаемой группы в сравнении с группой контроля. Установлена большая социальная компетенция пациентов с истероформной симптоматикой в структуре заболевания за счет их высокой заинтересованности в социальной активности.

Выделены два варианта сочетания истероформных черт: истероэкстра-вертивный - с зависимостью от мнения окружающих, страхом предвзятого к себе отношения как к представителю категории психически больных и ис-тероинтравертивный - когда заинтересованность во мнении окружающих сводилась до минимума, представленного желанием производить впечатление «тяжелобольного», с построением адаптации «через болезнь». Доказано относительно благоприятное влияние истероэкстравертивной симптоматики на течение шизофрении и шизотипического расстройства через лучшую клиническую и социальную адаптацию. Наличие в структуре заболевания исте-роинтравертивной симптоматики, напротив, ухудшало прогноз заболевания. Рассчитана оценочная прогностическая таблица, позволяющая определить наиболее вероятный вариант дальнейшего течения заболевания.

Выделены варианты, адаптации у пациентов с истероформной симптоматикой в структуре шизофрении и шизотипического расстройства, с учётом их индивидуально-приспособительных возможностей. При практически равной встречаемости типов адаптации с полным или относительным социально-клиническим параллелизмом (интегративный и деструктивный) наблюдается преобладание того или иного варианта контрастного соотношения клинических проявлений и социальных последствий заболевания (экстраверт-ный либо интравертный) в зависимости от варианта истероформной симптоматики.

Практическая значимость работы и внедрение результатов исследования. Показатели качества жизни, включающие оценку социального, психического и физического аспектов жизнедеятельности человека, рассматриваются многими исследователями в качестве новых объективных критериев оказания медицинской помощи, способствующих лучшему пониманию клинических особенностей заболевания и оценке результатов лечения. На основе полученных новых данных создана оценочная прогностическая таблица для данной когорты пациентов с тремя возможными вариантами дальнейшего течения заболевания. Разработаны и внедрены в практику дифференцированные лечебно-реабилитационные программы для каждой из этих групп в отдельности, с учетом вероятности возникновения таких социально неблагоприятных последствий, как ипохондрические и аддиктивные формы поведения, а также позволяющие профилактировать их уже на ранних этапах развития болезни. Активное сочетание психофармакотерапии и различных методов психотерапии и социотерапии позволяет не только уменьшить или редуцировать клинические проявления расстройства, укрепить комплаентность, но и повысить показатели качества жизни пациентов, создавая предпосылки для более высокого уровня адаптации.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертационного исследования были доложены на Межотделенческой клинической конференции ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (Томск, 2007); Региональной конференции молодых ученых и специалистов «Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения» (Томск, 2008); XIV научной отчетной сессии НИИПЗ СО РАМН (Томск, 2009); научной конференции НИИПЗ СО РАМН (Томск, 2009); II региональной конференции молодых ученых и специалистов «Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения» (Томск, 2010).

Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 9 печатных работах, в том числе в 2 статьях в реферируемом журнале, включенном в перечень ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности «психиатрия».

Структура диссертации. Диссертация изложена на 225 страницах, состоит из 5 глав и 6 приложений, имеет 29 таблиц, 27 рисунков. Список литературы содержит 241 источник, в том числе 169 отечественных и 72 зарубежных.

10

ВЫВОДЫ

1. Анализ совокупности факторов, предрасполагающих к возникновению истероформной симптоматики в структуре шизофрении и шизотипиче-ского расстройства, выявил отсутствие наследственной отягощенности психотическими расстройствами (р<0,05); преобладание истерических черт и их комбинаций в структуре личности матери пациента (р<0,001), эпилептоид-ных и истеровозбудимых - в структуре личности отца (р<0,05); истерические черты и их комбинации в преморбидном складе личности пациента (р<0,05) и относительно высокий социальный статус к началу заболевания (р<0,01).

2. Наличие истероформной симптоматики определяет следующие клинические особенности: большая редукция баллов (оценка по Шкале позитивных и негативных симптомов -PANSS) по сумме негативных расстройств и кластеру анергии к моменту выписки пациентов из стационара по сравнению с группой сравнения (р<0,05); преобладание негативных нарушений в ремиссиях по типу «искажения» в эмоциональной, ассоциативной, волевой сферах (р<0,001).

3. Истероформная симптоматика в зависимости от варианта (истеро-экстравертивная, истероинтравертивная) определяет клиническую (частота госпитализаций и уровень инвалидизации) и социальную (уровень образования и профессиональный статус, сохранение круга общения, семейного положения) адаптацию.

3.1. Наличие истероэкстравертивной симптоматики является прогностически благоприятным фактором, способствующим появлению социально-ориентированных внутренних адаптационных реакций (р<0,01), «зрелых» типов компенсаторно-приспособительных защит («гуттаперчевая капсула», «социальная ниша») (р<0,001), благоприятных типов адаптации (интегратив-ный и экстравертивный) (р<0,001).

3.2. Истероинтравертивная симптоматика в структуре шизофрении иши-зотипического расстройства ухудшает прогноз заболевания и негативно отражается на социальной адаптации через формирование эгоцентрически направленных внутренних адаптационных реакций (р<0,001), неадаптивных компенсаторно-приспособительных защит («социальная оппозиция», «укрытие под опекой») (р<0,05), неблагоприятных типов адаптации (деструктивный и ин-травертный) (р<0,001).

4. Качество жизни и социальное функционирование пациентов взаимосвязано с «фасадной» психопатологической симптоматикой.

4.1. У пациентов истероэкстравертивной подгруппы, отличающихся более высоким социальным функционированием, выявлен наибольший параллелизм между субъективной оценкой и объективными показателями качества жизни, высокий уровень притязаний и максимальные возможности для их осуществления.

4.2. Пациенты истероинтравертивной подгруппы с наиболее высоким уровнем диссоциации между объективными показателями их качества жизни и их субъективной оценкой, имеющие высокий уровень притязаний и отказывающиеся от выполнения даже возможных социально полезных функций, испытывают значительную фрустрацию в связи с невозможностью осуществить свои желания, и в результате нередко оказываются дезадаптированы в социуме.

5. Полученные с помощью прогностической таблицы данные позволяют определить наиболее вероятный вариант дальнейшего течения заболевания и риск возникновения таких социально неблагоприятных факторов, как самостигматизация, ипохондрические и аддиктивные формы поведения, а в конечном счете, более дифференцированно подойти к реабилитации пациентов с истероформными расстройствами в структуре заболевания, а также повысить их адаптационные возможности за счет достижения более высокого уровня комплайенса (92,4 %), улучшения семейно-трудовых взаимоотношений (75,0 %), урежения рецидивов (66 ,0%).

6. Применение комплексных реабилитационных программ, включающих психофармакотерапию, назначаемую с учетом особенностей истеро-формных проявлений, различные методы психотерапевтического и психосоциального воздействия (в зависимости от варианта истероформных нарушений), с вовлечением в реабилитационный процесс не только больного, но и членов его семьи, показало значительную эффективность (по шкале CGI) у 75,0 % пациентов основной группы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Причинами неугасающего интереса к проблеме шизофрении являются многообразие её клинических проявлений и вариантов течения, а также бремя, накладываемое болезнью, на государство и родственников (Rossler W., Salize Н. J., van Os J., Riecher-Rossler A., 2005). Наравне с изучением ядерных процессуальных нарушений, большую теоретическую и практическую значимость имеет исследование так называемой фасадной симптоматики. Лишь тщательное изучение последней может способствовать преодолению хорошо известных трудностей диагностики на ранних этапах течения заболевания и, как следствие, привести к улучшению прогноза (Гурович И. Я., Шмук-лер А. Б., Дороднова А. С., Мовина Л. Г., 2000; Гильбурд О. А., 2007; Смуле-вич А. Б., 2009; Данилов Д. С., 2010; Loebel A. D., Jones Р. В., Buckley Р. F., Kessler D., 2006).

В первой половине двадцатого столетия многими авторами отмечалось сходство между истерией и шизофренией (P. Janet, Е. Bleuler, L. Morawitz, Е. Kretschmer, Н. Baruk, Н. Еу и др.). Позднее были подробно изучены пре-морбидные особенности пациентов, страдающих истерошизофренией, описана клиническая картина ее малопрогредиентных и острых форм (Морозов В. М., Наджаров Р. А., 1956; Овсянников С. А., 1970; Смулевич А. Б., 1983). Все без исключения авторы, занимающиеся изучением данного вопроса, отмечали сложности в ранней дифференцировке и диагностике данного заболевания. При этом отмечается недостаток исследовании по данной теме с использованием современных шкал и опросников; отсутствуют работы, посвященные изучению качества жизни этих пациентов; нет четких рекомендаций по лечению и реабилитации. В то же время наблюдается дефицит работ, посвященных проблемам адаптации и социо-, психотерапевтической реабилитации изучаемой группы пациентов. Особый интерес представляет сочетание биологических и психосоциальных методов лечения, в процессе реабилитации больных шизофренией и шизотипическим расстройством с истероформной симптоматикой. Именно такой подход позволяет снизить уровень рецидивирования, улучшить качество ремиссии, повысить адаптационные возможности больных и в конечном итоге улучшить качество жизни, однако на сегодняшний день не существует комплексных программ, учитывающих особенности клиники, формы и течения заболевания, для этой категории больных.

С учетом вышеизложенного целью настоящего исследования является изучение соотношения клинических особенностей, социальных последствий и показателей качества жизни в адаптации больных шизофренией и шизоти-пическим расстройством с истероформной симптоматикой в динамике заболевания.

Актуальность и новизна работы состоит в том, что впервые были выявлены факторы, которые можно считать предрасполагающими к появлению истероформной симптоматики в структуре расстройств шизофренического спектра. У данной когорты пациентов исследованы клинические особенности течения шизофрении и шизотипического расстройства с учётом соотношения продуктивных и негативных нарушений. Были изучены внутрисемейные и трудовые показатели в динамике заболевания, определены показатели качества жизни у больных изучаемой группы в сравнении с группой сравнения. Выделены варианты адаптации у пациентов с истероформной симптоматикой в структуре шизофрении и шизотипического расстройства с учётом их индивидуально-приспособительных возможностей. С учетом полученных данных разработана оценочная прогностическая таблица для данной когорты пациентов с тремя возможными вариантами дальнейшего течения заболевания и определены лечебно-реабилитационные программы для каждой из этих групп в отдельности.

Исследование проводилось на базе клиник НИИ психического здоровья СО РАМН (директор - академик РАМН В. Я. Семке; главный врач - заслуженный врач РФ Л. П. Якутенок). Объектом изучения явились пациенты, проходившие стационарное лечение в отделении эндогенных расстройств в период с 2007 по 2010 г., состояние которых на момент обследования соответствовало диагностическим критериям «шизофрении» и «шизотитического расстройства» по МКБ-10.

Критериями для включения пациентов в исследование являлись: возраст от 18 до 54 лет; диагноз «шизофрения» или «шизотипическое расстройство», установленный по критериям МКБ-10; наличие истероформной симптоматики в динамике заболевания (манерность, эмоциональная лабильность, внушаемость, эгоцентризм, озабоченность внешней, в частности сексуальной, привлекательностью, конверсии, манипулятивное поведение); давность заболевания на момент обследования не менее 3 лет; способность дать письменное информированное согласие. Критерий исключения — наличие у пациента другого или других психических расстройств, обусловливающих тяжесть состояния на момент поступления пациента в стационар.

В качестве основных методов исследования использовались клинико-психопатологический, клинико-динамический, клинико-катамнестический, клинико-терапевтический, статистический.

Регистрирование психопатологической симптоматики проводилось по шкалам позитивных и негативных синдромов (PANSS) и глобальной терапевтической оценки (CGI). Характер и глубину поражения, заинтересованность психической сферы оценивали по «Шкале оценки негативных расстройств у больных шизофренией в ремиссиях» (Логвинович Г. В., 1990). Качество жизни пациентов исследовалось с помощью опросника оценки социального функционирования качества жизни психически больных (Гуро-вичИ. Я., Шмуклер А. Б., 1998) и опросника ВОЗ КЖ-100. Совокупность информации о каждом пациенте была унифицирована и занесена в модифицированный вариант «Базисной карты, стандартизированного описания больного шизофренией и родственника».

В соответствии с критериями отбора в группу исследования вошли 87 пациентов, в структуре расстройств которых, наряду с типично шизофреническими нарушениями, присутствовала истероформная симптоматика. Группу сравнения составили 60 больных с аналогичными диагнозами и давностью заболевания без выраженной истероформной симптоматики.

Достоверных различий по диагнозу в основной группе и группе сравнения не было. Отмечалось преобладание больных с диагнозом параноидной шизофрении как в основной группе, так и в группе сравнения - 53,3 % (49 человек) и 70,0 % (42 человека) соответственно.

Анализ половозрастного состава пациентов не выявил достоверных различий. В обеих группах преобладали женщины - 54,0 % (47 человек) и 56,7 % (28 человек). Возраст пациентов колебался от 20 до 54 лет, средний составил 33,9±9,9 года для основной группы и 32,6±8,9 года для группы сравнения.

В проведенной работе при выявлении психических заболеваний про-бандов не учитывались подтипы шизофренических расстройств у родственников, что связано с невозможностью проверить полученную от пациентов информацию по медицинской документации. Достоверно чаще в основной группе встречались лица с неотягощённой по манифестным формам психической патологии наследственностью (72,9 %), в 23,6 % случаев психическим расстройством страдали родственники первой степени родства, в 3,5 % -дальние родственники. В группе сравнения наследственная отягощенность отсутствовала в 46,7 % случаев, у 50,0 % пациентов психическим расстройством страдал один из ближайших родственников, у 3,3 % - имелись больные среди дальних родственников.

К настоящему моменту накоплен ряд данных о генетической общности между психопатией истерического типа и истерошизофренией, что позволяет считать изучение личностных радикалов родителей пациентов актуальной задачей исследования. Среди матерей пациентов исследуемой группы достоверно (р<0,001) чаще встречались истерические черты (34,5 %) и их комбинации. В группе сравнения матери чаще имели паранойяльный - 26,7 % (р<0,001) и тревожно-уклоняющийся (р<0,05) склад личности. Склад личности отцов пациентов исследуемой группы достоверно чаще (р<0,05) был эпи-лептоидным (18,4 %) либо с преобладанием истерических (5,8 %) и истеро-возбудимых (16,1 %) черт. В группе сравнения достоверно чаще (р<0,05) встречались лица с шизоидными (33,3 %) и паранойяльными (20,0 %) чертами. Следует отметить, что как в основной группе, так и в группе сравнения отцы имели возбудимый склад характера (23,0 и 30,0 % соответственно).

В обеих группах процент пациентов, воспитывавшихся в относительно гармоничных семьях, был невелик и составил 11,5 % в основной группе и 8,0 % в группе сравнения. Эмоционально-отчуждённая структура родительской семьи достоверно чаще (р<0,05) встречалась среди пациентов группы сравнения (39,0 и 25,3 % соответственно). Практически с равно высокой частотой встречались семьи с фиксированными ролевыми структурами. Несколько чаще у пациентов исследуемой группы были родительские семьи, в которых доминировала псевдовзаимность или же формировался расщеплённый брак с образованием коалиций. Адаптивный тип воспитания практически не встречался (4,7 % - в основной группе и 2,3 % - в группе сравнения). В обеих группах преобладало воспитание по типу гиперопёки (подавляющей или потворствующей), чем объясняется наибольшее количество (р<0,01) зависимых отношений между пациентами и их родителями (74,7 и 50,0 %). В основной группе чаще, чем в группе сравнения, встречался маят-никообразный стиль воспитания (25,9 и 16,7 % соответственно), тогда как пациенты группы сравнения достоверно (р<0,01) чаще воспитывались в атмосфере эмоционального отвержения (30,0 %).

У пациентов исследуемой группы в качестве ведущих в преморбидном складе личности черт характера достоверно (р<0,05) чаще встречались истерические (20,7 %) и их сочетания с шизоидными (19,6 %), паранойяльными

13,8 %) и эпилептоидными (10,4 %). В группе сравнения преобладали шизоидные - 23,3 % (р<0,05), шизопаранойяльные - 16,7 %, психастенические — 9,9 %, тревожно-уклоняющиеся — 9,9 %, паранойяльные — 6,7 %, ананкастные - 6,7 %, возбудимые - 6,7 %. При этом в основной группе достоверно (р<0,05) чаще, чем в группе сравнения, встречались лица с ранее установленным диагнозом расстройства личности (истерического и смешанного типа) -34,5 и 6,7 % соответственно.

Более высокий социальный статус к началу заболевания отмечался среди пациентов с истероформной симптоматикой. В основной группе студенты вузов составили 48,3 против 26,7 % в группе сравнения. В обеих группах с близкой частотой встречались служащие бюджетных организаций. В группе сравнения чаще встречались учащиеся школ и ПТУ (16,7 %) и работники промышленности (20,0 %) (р<0,01).

С учётом вышеизложенного следует констатировать, что предрасполагающим к появлению истероформной симптоматики в структуре шизофрении и шизотипического расстройства можно считать сочетание следующих факторов: меньшая наследственная отягощённость; преобладание у матерей истерических черт и их комбинаций, а у отцов - эпилептоидных и истеровоз-будимых черт; психологическая травма, связанная со смертью одного из родителей; преобладание в семьях псевдовзаимности и формирования коалиций между её членами; воспитание по маятникообразному типу или в условиях гиперопёки; истерические черты и их комбинации в преморбиде и относительно высокий социальный статус к началу заболевания (студенты вузов и бюджетные служащие).

При анализе давности заболевания была обнаружена достоверно (р<0,05) большая её длительность в основной группе, нежели в группе сравнения (12,3±7,5 против 9,5±6,3 года соответственно), при этом между пациентами обеих групп не выявлялось достоверных различий в возрасте манифестации болезни (22,1 ±4,7 и 23,2±6,2 года). Данный факт связан с достоверно (р<0,05) более ранним началом инициального периода у пациентов основной группы (19,6±5,0 года) относительно пациентов группы сравнения (21,8±6,5 года) и, как следствие, с достоверно большей длительностью инициального периода в основной группе. Связь манифестации заболевания с внешними причинами достоверно (р<0,01) чаще выявлялась у пациентов с истероформной симптоматикой (70,1 %), в то время как у половины больных группы сравнения начало носило аутохтонный характер.

Клиническая картина обострения в обеих группах чаще всего определялась следующими синдромами: синдром Кандинского-Клерамбо, параноидный, симплекс-синдром и астеноипохондрический. Между группами достоверное отличие (р<0,01) наблюдалось только по частоте встречаемости психопатоподобного синдрома, с его преобладанием в основной группе. Ис-тероформная симптоматика фиксировалась только в исследуемой группе, что объясняется критериями отбора. С целью объективизации клинической динамики все пациенты были дважды (в момент поступления в стационар и при выписке) обследованы нами по шкале позитивных и негативных синдромов — РА^Б. На момент поступления достоверных различий по синдромам и кластерам выявлено не было. На момент выписки пациенты основной группы отличались достоверно (р<0,05) более низкими баллами по сумме негативных расстройств и кластеру анергии. Обследование с использованием шкалы оценки негативных расстройств в ремиссии по Г. В. Логвинович (1990) выявило достоверное преобладание в основной группе нарушений по типу «искажения», относящихся ко второму, реже - к третьему рангу, во все трёх сферах (р<0,001): эмоциональная сфера - 67,8 %; ассоциативная сфера - 66,7 %; волевая сфера - 62,1 %. У пациентов с истероформной симптоматикой волевые искажения проявлялись в виде необычных способов (по качеству, количеству, виду, частоте) приема пищи, усиления сексуального влечения с предпочтением перверсных форм его удовлетворения, а также склонности к ад-дикции и полиаддикции. Описанная в литературе динамика, характерная для негативных расстройств первых 10 лет болезни, заключающаяся в нарастании удельного веса симптомов «выпадения» при практически неизменной частоте встречаемости и степени выраженности симптомов «искажения», позволяет связать причины лучшей трудовой адаптации, более длительного сохранения социальных связей и семейного положения с частой оценкой окружением относительно статичных процессуальных изменений в качестве «личностной оригинальности». Обратной стороной восприятия окружающими состояния пациентов как менее болезненного явилось их отсроченное попадание в поле зрения психиатров, происходящее на сравнительно более поздних этапах заболевания.

В зависимости от доминирования в клинической картине той или иной симптоматики все пациенты с истероформными симптомами были разделены на две подгруппы: истероэкстравертивную (озабоченность внешней, в частности сексуальной, привлекательностью с зависимостью от мнения окружающих и потребностью в одобрении) и истероинтравертивную (конверсии и манипулятивное поведение). В первую подгруппу вошло 53 человека, во вторую группу - 34.

Распределение диагнозов в подгруппах существенно не различалось. Средний возраст также не имел достоверных различий, составив 35,5±10,7 года для лиц с истероэкстравертивной и 31,5±8 года для лиц с истероинтра-вертивной симптоматикой, во второй подгруппе преобладали мужчины (62,0%).

Преморбидный склад личности в истероэкстравертивной подгруппе в 54,7 % случаев был истерическим (встречались достоверно чаще относительно истероинтравертивной подгруппы, р<0,05). Этот факт позволяет говорить о том, что развитие истероформной симптоматики путём процессуального видоизменения преморбидных истерических черт кореллировало с формированием её по экстравертивному типу, в сравнении с пациентами, у которых истероформная симптоматика была гетерономна доболезненному складу личности и приобретала интравертивный характер.

У пациентов первой подгруппы в отношениях со сверстниками достоверно чаще (р<0,05) наблюдалось стремление к лидерству (66,0 %), тогда как у пациентов второй подгруппы в 41,2 % случаев отношения со сверстниками были дистанцирующимися - 41,2 % (р<0,01). Данное распределение показателей позволяет предположить лучшую преморбидную социальную компетенцию пациентов первой подгруппы.

Появление истероформной симптоматики в истероэкстравертивной подгруппе отмечалось преимущественно в инициальном периоде (77,4 %), в истероинтравертивной подгруппе этот показатель достигал лишь 58,8 %. В период манифестации возникновение истероформной симптоматики наблюдалось с примерно равной частотой (18,9 и 17,7 % соответственно). Разница появления её в ремиссии имеет достоверное отличие (р<0,05) — 3,8 и 23,5 %. Анализ динамики выявил, что более чем у половины (54,7 %) пациентов истероэкстравертивной подгруппы истероформная симптоматика оставалась стабильной на всём протяжении заболевания, тогда как у пациентов с истероинтравертивной симптоматикой она нарастала (52,9 %) (р<0,05).

Пациенты первой подгруппы имели достоверно (р<0,01) более позднее начало инициального периода (20,8±5,3 по сравнению с 17,9±3,9 года во второй подгруппе), при близком возрасте манифестации (22,8±5,4 и 21±3,0 года соответственно). Оценка психопатологической симптоматики по шкале РАКЗБ на момент поступления и выписки не выявила достоверных различий между подгруппами. На уровне тенденции в истероинтравертивной подгруппе отмечалась большая тяжесть симптоматики по кластеру параноидного поведения на момент поступления, а также более высокие баллы позитивного, общего синдромов и кластеров нарушения мышления и анергии при выписке. Обращает на себя внимание, что при отсутствии достоверных различий по данным РАИББ количество госпитализаций на одного больного было достоверно (р<0,01) больше в истероинтравертивной подгруппе, что связано не столько с количественной выраженностью ядерной процессуальной симптоматики, близкой для обеих подгрупп, сколько с качественными особенностями истероформных расстройств.

Полученные данные позволяют расценивать сочетание таких факторов как женский пол, выраженные истерические черты в доболезненном складе личности, достаточная преморбидная социальная компетенция, более поздний возраст начала инициального периода, острый дебют, появление истеро-формной симптоматики начиная с ранних этапов и её стабильность на всём протяжении заболевания, в качестве способствующих формированию «фасадной» симптоматики по истероэкстравертивному типу. Среди пациентов с истероинтравертивной симптоматикой чаще встречались лица мужского пола, с меньшей выраженностью истерических черт в преморбиде, ранним началом инициального периода и постепенным развитием заболевания с нарастанием истероформной симптоматики.

У всех пациентов был исследован социальный статус с определением показателей, которые в совокупности наиболее полно характеризуют социальное положение больного в обществе. Обобщая данные о полученном образовании, профессиональном статусе, семейном положении и широте социальных контактов пациентов, можно сделать вывод в целом о динамике социального статуса за период болезни. Он остался без изменений у 49,1 % пациентов с истероэкстравертивной симптоматикой, что достоверно отличалось (р<0,01) как от показателей второй подгруппы (5,9 %), так и группы сравнения (вообще не было выявлено лиц без изменений социального статуса по сравнению с преморбидным периодом). С практически одинаковой частотой встречалось повышение социального статуса как в истероэкстравертивной подгруппе, так и в группе сравнения (15,1 и 13,3 % соответственно). Эти показатели достоверно отличались (р<0,05) от таковых в истероинтравертивной подгруппе, где случаев повышения статуса не наблюдалось вообще. Как в группе сравнения (80,0 %), так и в истероинтравертивной подгруппе (70,1 %) наиболее часто встречалось понижение социального статуса, тогда как в истероэкстравертивной подгруппе это явление встречалось лишь в 17,0% случаев (р<0,01). В 23,5 % случаев заболевания, окрашенного истероинтравертивной симптоматикой, отмечалось «искажение» социального статуса по сравнению с периодом до начала заболевания, что достоверно (р<0,05) отличало их от группы сравнения (6,7 %), тогда как в истероэкстравертивной подгруппе подобных случаев было 18,9 %, и этот показатель не имел достоверных отличий от группы сравнения.

Более состоятельными в социальном плане оказались пациенты с исте-роформной симптоматикой в структуре заболевания за счет их высокой заинтересованности в социальной активности, но различные варианты сочетания истероформных черт имели разные последствия. Пациенты с истероэкстравертивной симптоматикой, имея высокий уровень притязаний и прилагая максимальные усилия для их осуществления, долгое время сохраняли достаточно высокий уровень жизни и даже повышали его, несмотря на наличие эндогенного заболевания. Они демонстрировали наибольший параллелизм между субъективной оценкой своей жизни и объективными показателями. С другой стороны, пациенты с истероинтравертивной симптоматикой по мере её нарастания проявляли все более высокий уровень диссоциации между объективными показателями качества жизни и их субъективной оценкой, в большей степени тяготеющей к неудовлетворенности. Предъявляя высокие требования, не всегда соответствующие реальному положению вещей и всё больше отказываясь от выполнения даже возможных социально полезных функций, они испытывали значительную фрустрацию невозможностью осуществить свои желания; социальное функционирование нарушалось за счет использования неэффективных поведенческих стратегий, и в результате эти пациенты были нередко дезадаптированы в социуме.

Пациенты группы сравнения, чаще имеющие низкий уровень требований, выражающие удовлетворенность плохими показателями социальной жизни, меньше стремились к их улучшению и, как следствие, были менее состоятельны в социальном плане.

На основании разработанных в НИИПЗ СО РАМН методик с учетом взаимодействия конституционально-преморбидных особенностей, характера и степени выраженности негативных расстройств в ремиссиях, измененных болезнью адаптационных возможностей личности, уровня социальной адаптации и качества жизни определялись тип индивидуальной компенсаторно-приспособительной защиты пациентов и тип адаптации.

В истероэкстравертивной подгруппе преобладала защита типа «гуттаперчевая капсула» (51,1 %), что достоверно (р<0,001) отличало её и от исте-роинтравертивной (5,9 %) подгруппы и группы сравнения (10,0 %). С разницей, не достигающей степени достоверности, в первой подгруппе чаще встречалась защита типа «экологическая ниша» (22,6 против 5,9 и 6,7 % соответственно). В истероинтравертивной подгруппе наиболее распространенной оказалась защита типа «укрытие под опекой» (52,9 %), что достоверно (р<0,05) отличало её от истероэкстравертивной подгруппы, где этот вариант встречался лишь 24,5 % случаев. Интересным представляется тот факт, что более трети всех случаев во второй подгруппе (35,3 %) представлено защитой по типу «социальная оппозиция». Разница по частоте встречаемости этого варианта защиты с истероэкстравертивной подгруппой (1,8 %) и группой сравнения (13,3 %) достоверна (р<0,05). Доминирующим (р<0,01) типом защиты в группе сравнения был тип «укрытие под опекой», составивший 70,0 % всех случаев.

Основываясь на сочетании уровней клинической адаптации и социальной, определялся тип адаптации (по Логвинович Г. В., 1990). При практически равной встречаемости в обеих подгруппах типов адаптации с полным или относительным социально-клиническим параллелизмом (интегративный и деструктивный) наблюдается преобладание того или иного варианта контрастного соотношения клинических проявлений и социальных последствий заболевания (экстравертный либо интравертный), что достоверно (р<0,001) отличает их от группы сравнения. Этот факт подтверждает влияние истероформ-ной симптоматики в структуре эндогенного заболевания на динамику социального функционирования, определяя формирование тех или иных видов внутренних и внешних адаптационных реакций.

Виды внутренних адаптационных реакций среди пациентов истероэкстравертивной подгруппы распределились следующим образом. Более чем в половине случаев (52,8 %) наблюдался игнорирующий (анозогностический, гипертонический) тип реакции. Вторым по частоте встречаемости был пластический (адекватный) — 28,3 %. В истероинтравертивной подгруппе эти варианты составили лишь по 5,9 %, что имело достоверное отличие (р<0,01);. Наиболее часто встречающимся видом внутренней адаптационной реакции в этой подгруппе был недифференцированный, составивший 58,8 %,случаев. В первой подгруппе на его долю пришлось 11,3 %, отличие достоверно (р<0,001). При гиперболизированном (паническом, гипотоническом, атони- • ческом) виде реакции у больных не наблюдалось способностей и стремлений к преодолению последствий болезни, активному приспособлению в новых условиях; психологическая приспособляемость носила фрустрационный характер либо полностью определялась содержанием и степенью выраженности психотических расстройств. Гиперболизированный (панический, гипотонический, атонический) вид реакции с достоверным отличием (р<0,05) чаще встречался в истероинтравертивной подгруппе (29,4 %) по сравнению с истероэкстравертивной (7,6 %) и составил в группе сравнения более половины случаев (53,3 %), по 16,7 % пришлось на долю пластической и недифференцированной реакций, у 13,3 % пациентов выявлялась игнорирующая адаптационная реакция.

Среди видов внешних реакций на пациентов истероэкстравертивной подгруппы в половине случаев встречался лояльный тип (50,9 %), тогда как в истероинтравертивной подгруппе он был самым редко встречающимся (18,8%) (р<0,05). Наиболее распространенной во второй подгруппе была пассивно-выжидательная реакция (50,0 %), которая в истероэкстравертивной подгруппе наблюдалась в 30,2 % случаев. Экстремистская внешняя реакция также без степени достоверности чаще встречалась в истероинтравертивной, чем в истероэкстравертивной подгруппе (31,3 против 18,9). Внешние адаптационные реакции в группе сравнения распределились следующим образом: пассивно-выжидательная - 46,7 %, экстремистская — 30,0 %, лояльная — 23,3 %.

Полученные данные позволяют рассматривать истероэкстравертивную симптоматику в качестве относительно более благоприятной, способствующей появлению социально-ориентированных внутренних адаптационных ре- -акций и «зрелых» типов компенсаторно-приспособительных защит. Такая комбинация обусловливает формирование благоприятных типов адаптации и, • как следствие, лучшую клиническую (меньшая частота госпитализаций и уровень инвалидизации) и социальную адаптацию (более высокий .уровень ; образования и профессиональный статус, сохранение широкого круга общения, семейного положения) исследуемой категории больных. Напротив, наличие в структуре эндогенного заболевания истероинтравертивной симптоматики ухудшает прогноз заболевания и негативно отражается на социальной адаптации. Кроме того, полученные данные позволяют выделить ряд переменных, влияющих на прогноз течения шизофрении и шизотипического расстройства при наличии истероформной симптоматики в структуре заболевания. Из факторов риска, имеющих наибольший вес, была рассчитана оценочная прогностическая таблица, позволяющая определить наиболее вероятный вариант дальнейшего течения заболевания.

Для определения комплексной оценки факторов риска в каждом отдельном случае необходимо сложить соответствующие значения. В зависимости от того, в какой прогностической группе оказался пациент, используется та или иная лечебно-реабилитационная программа.

Лечение пациентов с изначально благоприятным прогнозом, помимо подбора оптимальной антипсихотической терапии с учетом пожеланий и возможностей самого больного, должно включать в себя ещё и длительную индивидуальную психотерапию. Необходимо сохранять настороженность в отношении этих пациентов в плане развития у них депрессивных расстройств, требующих своевременного назначения тимоаналептиков с минимальными нежелательными эффектами.

Акцент в начале лечения пациентов группы риска должен делаться на разъяснительной работе в отношении получаемого лечения, с профилактикой ипохондризации. При работе с данными пациентами должна сохраняться повышенная настороженность в отношении раннего выявления признаков гос-питализма и профилактики попыток пассивного «укрывания под опекой», а также активное вовлечение больных и их родственников в психотерапевтические программы, способствующие развитию у них интересов и максимальной реализации имеющихся способностей, способствующих сохранению социального статуса.

В лечении и реабилитации пациентов группы неблагоприятного прогноза необходимо учитывать их склонность к фиксации на нежелательных действиях препаратов. Важно сохранение настороженности в плане развития аддикций, в особенности при назначение анксиолитиков и гипнотиков. Применение средств, уменьшающих импульсивность, и пролонгированных форм антипсихотиков, а также максимально возможное вовлечение их в когнитив-но-поведенчнские, индивидуальные и групповые психодинамические программы способно препятствовать дрейфу пациентов к антисоциальному полюсу. Обязательной является работа с родственниками данной группы пациентов для снижения уровня конфликтности и привлечения их участию в реабилитации.

169