Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Дифференцированный подход к ведению беременности и родов у женщин с миопией

На правах рукописи

Рочева Светлана Леонидовна

ООЗОБ7В45

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ВЕДЕНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С МИОПИЕЙ.

14.00.01-акушерство и гинекология 14.00.08-глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2006 г

003067645

Работа выполнена на кафедрах глазных болезней и акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского Университета дружбы народов. Научные руководители: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук,профессор Радзинский В.Е.;

доктор медицинских наук, профессор Душин Н.В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шалина Р.И.;

доктор медицинских наук, профессор Еричев В.П.

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится « 200 ¿г. в час. на заседании

диссертационного совета Д. 212. 203,. 01 в Российском университете дружбы народов по адресу: с ^ и и ^^"0чу> ' (7

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.б). Автореферат разослан «

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И.М.Ордиянц

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В сложившихся демографических условиях проблема сохранения здоровья населения становится важной задачей и требует участия в ее решении врачей всех специальностей, в частности - офтальмологов. Распространенность миопии среди женщин репродуктивного возраста определяет актуальность проблемы профилактики прогрессирования миопии при беременности и родах. Миопия составляет 18-19% в структуре экстрагенитальной патологии у беременных До сих пор в немногочисленных научных исследованиях высказываются противоречивые мнения об особенностях состояния различных отделов зрительного анализатора в родах и раннем послеродовом периоде у женщин с миопией (Басинекий С Н ,1990, Елисеева Э Г., 1994;. Johnson S et al, Коленко O.B , 1998; Milser M. 2001; ЕО.Саксонова и соавт, 2001, Петрова ОЮ, 2004; Шалаевский П.В.,2004).

Миопия - наиболее часто встречающийся вид аметропии, прогрессирование и осложнения которого могут привести к серьезным необратимым изменениям органа зрения, вплоть до полной потери зрительных функций.

Миопия развивается у людей самого трудоспособного периода жизни и является одной из наиболее частых причин слепоты (14,6%) и инвалидности (12,7%) (Южаков А М и соавт,1991). Актуальность данной проблемы с годами не теряет своей значимости, так как количество близоруких людей постоянно увеличивается К периоду полового созревания уже 25-30% женского населения нашей страны страдает близорукостью (Е.С.Либман, 1996; Э.С Аветисов 1999, Е.О Саксонова 2000; С.Н.Федоров 2000 и др.)

С давних пор и до настоящего времени беременность и роды у женщин с миопией вызывают определенную настороженность в отношении ухудшения зрительных функций Широко распространено мнение о необходимости выключения потужного периода у этих женщин оперативным путем для профилактики возникновения отслойки сетчатки. Необоснованное увеличение частоты абдоминального родоразрешения, с одной стороны, приводит к возрастанию риска послеоперационных осложнений, а с другой - к увеличению

популяции женщин репродуктивного возраста с рубцом на матке, которые при последующих беременностях относятся к группе высокого риска развития ряда акушерских осложнений, а в доношенном сроке автоматически попадают в категорию пациенток, требующих повторного кесарева сечения (Чернуха Е А , 1999)

К сожалению, до настоящего времени нет единого мнения о критериях выбора оптимального метода родоразрешения женщин с миопией, как при физиологическом течении беременности, так и при беременности, осложненной гестозом. Частота гестоза в популяции варьирует от 16,6% до 23% и не имеет тенденции к снижению (Подзолкова Н.М. и соавт., 2003). Гестоз в форме артериальной гипертензии возникает у 6-12% здоровых беременных и у 20-40% беременных, имеющих экстрагенитальную патологию.

Таким образом, немногочисленность исследований, посвященных вопросу близорукости во время беременности, родов и послеродового периода, противоречивость мнений и рекомендаций о ведении беременности и родов у женщин с миопической рефракцией, увеличивающаяся частота оперативного родоразрешения определяют актуальность проблемы выбора оптимального метода родоразрешения при миопии

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель настоящей работы - улучшить исходы беременности и родов у женщин с миопией на основе выявления особенностей клинического течения близорукости и разработки алгоритма выбора оптимального времени и методов родоразрешения, обезболивания самопроизвольных и оперативных родов для уменьшения риска развития офтальмологических осложнений.

Для выполнения поставленной цели в работе были выделены следующие задачи-

1 .Сопоставить данные офтальмологического обследования беременных с близорукостью в амбулаторных условиях и в условиях специализированного

отделения.

2. Разработать акушерскую тактику в зависимости от состояния глаз пациенток.

3. Изучить влияние различных методов родоразрешения на состояние органа зрения у женщин с миопией различной степени и периферическими хориоретинальными дистрофиями.

4. Изучить состояние ретинальных сосудов беременных с миопией при различных методах обезболивания родов.

5. Разработать алгоритм выбора оптимального метода родоразрешения и обезболивания беременных с миопией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Расширены представления о патогенезе офтальмологических нарушений при беременности, осложненной гестозом.

2. Оценено влияние кесарева сечения и различных методов обезболивания родов на состояние органа зрения у женщин с миопией различной степени при физиологической и осложненной гестозом беременности.

3 Выявлены особенности остроты зрения, периферического зрения, ВГД, состояния глазного дна в зависимости от метода обезболивания родов у женщин с гестозом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработан алгоритм выбора оптимального метода родоразрешения беременных с миопией различной степени. Предлагаемый алгоритм офтальмологического обследования при практическом использовании дает возможность выбрать оптимальную тактику ведения беременности, родоразрешения и обезболивания родов женщин с миопией, снижает частоту оперативного родоразрешения и уменьшает риск развития офтальмологических осложнений у женщин с миопией, сокращает сроки пребывания их в

стационаре, улучшает состояние здоровья новорожденных.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА

ЗАЩИТУ

1. Степень миопии не может являться основным критерием при решении вопроса об оперативном родоразрешении, а должна рассматриваться в комплексе с другими акушерскими или экстрагенитапьными осложнениями.

2. Роды через естественные родовые пути при отсутствии грубых миопических изменений на глазном дне и тяжелой сочетанной патологии являются более предпочтительными, чем оперативное родоразрешение

3 Эпидуральная анестезия при естественном и оперативном родоразрешении не оказывает отрицательного влияния на орган зрения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Настоящая работа проведена в 2003-2006 гг на кафедрах глазных болезней и акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов. Основные положения диссертации доложены на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии и кафедры глазных болезней, на научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2005), на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2006), на межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты клинической офтальмологии» (Уфа, 2006) Основные положения и выводы внедрены в учебную практику кафедры глазных болезней и акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН Материалы исследования введены в клиническую практику отделения микрохирургии глаза МСЧ №1 AMO ЗИЛ и родильного отделения ГКБ №29 г Москвы

По результатам исследования опубликованы пять научных статей.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация итожена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций Библиографический указатель включает 144 публикации (в т ч. 105 на русском и 39 - на других языках) Диссертация иллюстрирована 26 таблицами, 21 рисунком, 2 фотографиями

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре глазных болезней на базе МСЧ №1 AMO ЗИЛ и на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии на базе родильного отделения ГКБ №29 г. Москвы.

Всех беременных обследовали в динамике в каждом триместре беременности, во время родов, в послеродовом периоде. Функциональное состояние органа зрения и эффективность терапии оценивали по результатам традиционных методов исследования, офтальмоскопию выполняли в условиях медикаментозного мидриаза, а оценку клинического, лабораторного и акушерского обследований проводили по общепринятым методам и фиксировали в историях родов.

Все клинические параметры обработаны с использованием стандартных компьютерных программ

В настоящем исследовании были изучены особенности клинического течения миопии при физиологической беременности и беременности, осложненной гестозом, в родах и послеродовом периоде.

Ретроспективный анализ 680 историй родов за период 2001-2004гг выявил значительный удельный вес миопической рефракции среди беременных -женщин

- 18,9% Доля миопии средней степени - 33,8%, высокой степени - 66,1% среди анализируемых. Миопия слабой степени не представляла практического интереса, так как при этом виде рефракции изменения на глазном дне встречаются крайне редко, и данная патология не рассматривается в качестве критерия выбора метода родоразрешения. По архивным данным каждая вторая пациентка с близорукостью была родоразрешена оперативным путем по офтальмологическим показаниям, независимо от состояния глазного дна Каждой четвертой женщине с миопией проведено кесарево сечение в связи с наличием миопии и относительных акушерских показаний. У 29 женщин с рубцом на матке предыдущая беременность завершена абдоминальным путем по поводу миопии высокой степени Наиболее часто встречающимся осложнение течения беременности являлся гестоз (20,8%). Среди осложнений родов, чаще встречающихся у прооперированных женщин, отмечены инфекционные, травматические, а также нарушения сократительной деятельности матки. Пребывание в стационаре женщин, родоразрешенных абдоминально, составляло 10-18 дней, при этом роженицы после самостоятельных родов на 4-5 день были выписаны домой. Полученные данные позволии сделать следующие выводы -однократный осмотр окулистом поликлиники не дает целостного представления о течении миопии,

- рекомендация исключить потужной период дается всем, чья близорукость составляет 6,0дптр и выше без учета состояния глазного дна,

- частота оперативных родов по поводу миопии достигает 26%,что значительно превышает мировой уровень,

- увеличивается число послеродовых осложнений,

- увеличивается время пребывания матери и новорожденного в стационаре

Проведено динамическое наблюдение 90 беременных женщин с миопией различной степени (от 4,0 до 18,0дптр) в возрасте ог 20 до 44 лет. Большинство беременных были в возрасте от 21 до 30 лет. Средний возраст - 27,1±2,4 лет У 78% пациенток миопия выявлена в школьном возрасте и постепенно прогрессировала до 18-20 лет. У 22% миопия была приобретена в старшем

возрасте и была связана с профессиональной деятельностью. В основной группе было 49 первородящих и 41 повторнородящая женщина. Более 54% пациенток всех групп предстояли первые роды.

В зависимости от способа родоразрешения все беременные с миопией разделены на 4 группы 1 группу составили 68 женщин, чьи роды проведены естественным путем с использованием традиционного поэтапного обезболивания с применением спазмолитиков и наркотических анальгетиков. 2 группа (7 случаев)- самостоятельные роды проводились с помощью эпидуральной анестезии 3 группа состояла из 10 женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения под эпидуральной анестезией. 4 группа (5 случаев)- прооперированы под эндотрахеальным наркозом.

Степень миопии среди пациенток распределялась следующим образом миопия средней степени у 40 (44, 4%) женщин, миопия высокой степени у 50 (55,6%) женщин.

Для профилактики прогрессирования миопии и возникновения осложнений у 43 женщин (47,8%) до настоящей беременности были произведены офтальмокоррегирующие операции. Наиболее часто оперативное лечение применялось у женщин с миопией высокой степени. На 26 глазах ранее произведена профилактическая лазерокоагуляция сетчатки, на 64 — операция укрепляющей склеропластики, на 8 - кераторефракционные операции (ФРК, Ьа51к) На 6 глазах в подростковом возрасте была проведена операция на экстраокулярных мышцах по поводу косоглазия.

В 57 случаях планировалось оперативное родоразрешение У 26 женщин сопутствующим показанием к оперативному родоразрешению была миопия средней и высокой степени с выраженной ангиопатией сетчатки По результатам офтальмологического обследования было определено, что по состоянию глазного дна 53 из них естественные роды не противопоказаны, и только в 4 случаях показанием к кесареву сечению явилась миопия высокой степени в сочетании со смешанными формами витреохориоретинальных дистрофий. У 9 (10%) первородящих и 15 (16,6%) повторнородящих женщин течение

беременности (2-3 триместр) осложнилось гестозом Диастолическое давление повышалось до 90 - 110 ммртст., систолическое - 140 -160 ммртст Это соответствует полученным данным в России гестоз стабильно занимает третье место в структуре материнской и перинатальной смертности, составляя от 11,8 до 14,8%. Однако за последние 5 лет отмечен рост этого показателя на 7,5%, что, в основном, связано с артериальной гипертензией во время беременности (Н М Подзолкова и соавт., 2003г.).

Роды через естественные родовые пути у женщин с повышенным артериальным давлением сопряжены с риском возникновения отслойки сетчатки. Это связывают со значительной нагрузкой и выраженными изменениями общей гемодинамики во время родов, особенно во втором периоде родового акта. На эгом этапе родов повышается артериальное давление, увеличивается мозговой кровоток и периферическое сосудистое сопротивление При осложнении беременности гестозом эти изменения проявляются особенно сильно Дальнейшее повышение артериального давления в процессе родов на фоне имеющейся гипертензии может привести к ухудшению компенсации системы кровообращения, а со стороны глаз могут наблюдаться тяжелые осложнения (кровоизлияния, отслойка сетчатки и др.) Именно по этой причине авторы рекомендуют выключение потуг, то есть оперативное родоразрешение (А Я. Бунин, 1984; С Л Ващилко,1996, О В Зозуля, 1997; О.В Коленко, 1998)

Зачастую наличие ангиопатии сетчатки и повышенное артериальное давление (даже незначительно) у близорукой беременной расценивается как моносимптомный гестоз По мнению ряда авторов, недостаточная информативность измерения артериального давления по методу Короткова у беременных диктует необходимость расширения методов его регистрации Обязательно должна учитываться динамика давления в течение суток. В настоящее время для суточного мониторирования артериального давления (СМАД) широко используются системы с аускультативным или осциллометрическим способом регистрации показателей. Применение различных способов регистрации увеличивает достоверность результатов и

информативность методики. Это важно при оценке степени гестоза Из 15 близоруких беременных, которым проводилось СМАД, 10 женщин относятся к группе "Dipper" - группу с нормальным снижением АД в ночное время Только у 5 беременных отмечено недостаточное снижение АД в ночное время-группа "Non-dipper". Все 15 беременных поступали в акушерский стационар с диагнозом. "Гестоз, артериальная гипертензия", после результатов обследования 10 женщинам диагноз был изменен на симптоматическую гипертензию

При офтальмоскопии в условиях медикаментозного мидриаза у 36 из 90 беременных на 38 - 40 неделях гестации была выявлена ангиопатия сетчатки различной степени. Артерии несколько суженные, с извитостью концевых отделов, вены равномерно расширенные и полнокровные; соотношение калибра вена/артерия было 2:1 - 2,5'1, при норме 1,5* 1. В четвертой группе все женщины имели патологические изменения сосудов , причем после операции вторая степень перешла в третью и стойко сохранялась в течение первых 5 суток, затем происходило самопроизвольное восстановление калибра сосудов

В 1 случае у первобеременной пациентки с миопией 6,5дптр еще до беременности была диагностирована умеренно выраженная ангиопатия сетчатки, а у остальных женщин ангиопатия диагностирована только в период гестации.

Более выраженные изменения калибра ретинальных сосудов были обнаружены у пациенток с осложненным течением беременности (артериальная гипертензия)

Несмотря на ангиопатию сетчатки, все наблюдаемые женщины сохраняли зрительные функции на протяжении беременности и родов, не отмечено возникновения патологических очагов на глазном дне Преходящее сужение артерий сетчатки в конце беременности и перед родами является проявлением спазма кровеносных сосудов организма, как физиологической реакции, направленной на поддержание необходимого уровня маточно-плацен гарного кровообращения (В.В Абрамченко и соавт,1992; С Л Ващилко, 1996, WC. МаЫе, 1989)

Почти все авторы, занимающиеся проблемой миопии, отмечают, что нарушения гемодинамики глазного региона в патогенезе прогрессирования близорукости и возникновения осложнений (хориоретинальная дегенерация, отслойка сетчатки) занимают основное место Поэтому с целью профилактики осложнений, авторы предлагают лазерокоагуляцию сетчатки, в том числе и во время беременности. В дальнейшем роды через естественные родовые пути не противопоказаны (О.В. Коленко и соавт, 1998; Е О Саксонова и соавт ,2001)

Помимо состояния сосудов сетчатки, подробно оценивались органические изменения сетчатки, проявляющие себя как различные виды периферических витреохориоретинальных дистрофий (ПВХРД) (таб .1).

Таблица 1.

Распределение пациенток по клиническим формам периферических хориоретинальных дистрофий.

Клинические формы ПВХРД Миопия средней степени Миопия высокой степени

абс • % абс %

Патологическая гиперпигментация 18 45 17 34

Кистевидная дистрофия сетчатки 1 2

I Хориоретинальная ! атрофия 1 2,5 2 4

Ретиношизис без разрывов сетчатки 3 7,5 4 8

1 Решетчатая ] | дистрофия 4 10 1 2

| Дырчатые . 1 2,5 2 4

разрывы | 1 Клапанные разрыв | - - 1 4

Смешанные формы 4 10 4 8

Всего 31 77,5 32 64

Из таблицы видно, что достоверно чаще встречающейся формой ПВХРД является патологическая пигментация как при миопии средней, так и высокой степени (р<0,05) При миопии средней степени достоверно чаще встречалась как патологическая пигментация сетчатки, так и решетчатая дистрофия (р<0,05) Состояние после профилактической лазеркоагуляции, проведенной пациенткам еще до беременности, встречалось у каждой третьей пациентки независимо от степени миопии (26 случаев). В наших наблюдениях ни у одной из этих пациенток в период гестации новых патологических очагов не выявлено Их роды были проведены через естественные родовые пути, в 10 случаях с с применением эпидуральной анестезии. В послеродовом периоде отрицательной динамики в состоянии органа зрения не выявлено Через естественные родовые пути с традиционным поэтапным обезболиванием родоразрешены 21 женщина с миопией средней и высокой степени, перенесшие укрепляющую склеропластику Зрительные функции у них сохранялись неизменными на протяжении беременности, родов и послеродового периода. Следовательно, оперативное лечение и профилактика прогрессирования миопии и ее осложнений, применяемые в настоящее время, не препятствуют родоразрешению через естественные родовые пути.

При оперативном родоразрешении путем кесарева сечения ухудшения центральной остроты зрения также не отмечено ни у одной из родильниц.

Таблица 2

Средняя острота зрения вдаль с коррекцией у женщин с миопией.

Группа!п < До родов После родов

1 ] 68 0,92±0,07 0,94±0,07

2 1 7 0,86±0,11 0,87±0,07

3 10 0,85±0,10 0,86±0,11

4 5 0,71 ±0,09 0,72±0,08

Границы поля зрения и наличие патологических скотом определяли по 12 меридианам без коррекции. У беременных с миопией разной степени не обнаружено сужения полей зрения по мере увеличения срока беременности После родов во всех группах отмечено увеличение полей зрения по сравнению с результатами, полученными во время беременности. В целом средний меридиан поля зрения увеличился с 63,2±0,16° до 64,5±0,27°. Несмотря на незначительную абсолютную величину, разница между этими средними статистически достоверна, что свидетельствует об отсутствии отрицательного влияния беременности и родов на периферическое зрение женщин с миопией разной степени.

В прогрессировании миопии и механизме развития отслойки сетчатки особое значение придается повышенному внутриглазному давлению (ВГД) Проводя тонометрию во время беременности, в раннем и позднем послеродовом периоде мы не обнаружили повышенного ВГД как во время физиологической беременности, так и при осложненном ее течении (гестоз). Показатели ВГД у всех обследованных были в пределах нормы - от 16 до 22 мм. рт ст По сравнению с дородовыми цифрами отмечено достоверное снижение ВГД во всех группах независимо от степени миопии и тяжести миопических изменений на глазном дне (р<0,001; р<0,005; р<0,005; р<0,001).

Таким образом, по результатам исследований и литературным данным (Иванов В.В., 1973, Ариас Ф, 1989, Шалаевский ПВ, 2004), можно

констатировать, что при физиологической беременности, и беременности, осложненной артериальной гипертензией, не происходит значительного повышения ВГД и риск прогрессирования миопии и развития офтальмологических осложнений невысок

При ультразвуковом исследовании не выявлено отрицательной динамики в состоянии органа зрения ни у одной из женщин.

В послеродовом периоде наблюдалось восстановление нормального калибра ретинальных сосудов в разные сроки (в зависимости от метода родоразрешения и обезболивания родов). Наиболее быстро (1-3 сутки) восстановление калибра сосудов сетчатки отмечено в случаях самостоятельного родоразрешения с применением традиционного поэтапного обезболивания родов При использовании длительной эпидуральной анестезии для обезболивания самостоятельных или оперативных родов симптомы ангиопатии сетчатки исчезли к 3 - 5 дню послеродового периода После оперативного родоразрешения под эндотрахеальным наркозом явления ангиопагии на глазном дне были более выраженными по сравнению с дородовым состоянием всех женщин Это интерпретировали как местные проявления общих нарушений в системе вазоконстрикторов и вазодилятаторов в раннем послеоперационном периоде. Это согласуется с мнением некоторых авторов ( Персианинов Л С и соавт.,1977; В В Абрамченко и соавт., 1992; В И Краснопольский и соавт, 1997 ) Нормализация калибра сосудов сетчатки у женщин 4 группы отмечена на 7 - 10 день послеродового периода

ВЫВОДЫ

1 Традиционное, регламентированное инструктивно-методическими документами, амбулаторное обследование беременных с близорукостью не позволяет сделать достоверного заключения о методе родоразрешения в 46% случаев после дообследования в специализированном отделении диагноз уточнялся и каждая третья - четвертая женщина получила заключение о

возможности родоразрешения через естественные родовые пути.

2. Решающим фактором в вопросе о методе родоразрешения является наличие или отсутствие витреохориоретинальных дистрофий или отслойки сетчатки. При выявлении ПВХРД, независимо от вида рефракции, показано родоразрешение через естественные родовые пути. В случае выявления ПВХРД, требующих профилактической лазерной коагуляции, показано ее проведение независимо от срока беременности и вида рефракции. В случае блокирования всех зон истончений и разрывов сетчатки показано родоразрешение через естественные родовые пути. Кесарево сечение показано женщинам с отслойкой сетчатки в анамнезе, смешанными формами дистрофических изменений сетчатки с витреоретинальными тракциями.

3. После родоразрешения через естественные родовые пути женщин с миопией средней и высокой степени с наличием или отсутствием ПВХРД отрицательной динамики в состоянии органа зрения не наблюдается.

4. При оперативном родоразрешении под эндотрахеальным наркозом в первые сутки послеоперационного периода имеется выраженная ангиопатия сетчатки. При любом способе родоразрешения беременных с миопией под эпидуральной анестезией изменений сосудов глазного дна практически не бывает.

5 Разработанный алгоритм обследования во время беременности и дифференцированный подход к методу родоразрешения, способствует снижению количества операций кесарева сечения по офтальмологическим показаниям на 22%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При первичном обращении в женскую консультацию всем беременным, независимо от вида рефракции, необходима консультация окулиста с обязательным осмотром глазного дна на фоне максимального медикаментозного мидриаза (рис 1).

Необходима диагностика патологии глазного дна с миопией и динамическое наблюдение за его состоянием в каждом триместре беременности и перед родами.

Проведение отграничивающей лазерной коагуляции сетчатки до наступления беременности, либо во время ее, позволяет вести роды естественным путем.

Во время беременности женщины с миопией средней и высокой степени осматриваются в каждом триместре и за 4 недели до предстоящих родов получают рекомендацию по их ведению.

Рис.1. Схема этапов обследования пациенток с миопией при беременности и

дифференцированный алгоритм ведения родов.

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ВЕДЕНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С МИОПИЕЙ.

РОЧЕВА СВЕТЛАНА ЛЕОНИДОВНА

(Россия)

В диссертации расширены представления о патогенезе офтальмологических нарушений при беременности, осложненной гестозом Оценено влияние кесарева сечения и различных методов обезболивания родов на состояние органа зрения у женщин с миопией различной степени при физиологической и осложненной гестозом беременности Выявлены особенности остроты зрения, периферического зрения, ВГД, состояния глазного дна в зависимости от метода обезболивания родов у женщин с гестозом

Разработанный, патогенетически обоснованный алгоритм выбора оптимального метода родоразрешения беременных с миопией, позволил выбрать оптимальную тактику ведения беременности, обезболивания родов, снизить частоту оперативного родоразрешения и уменьшить риск развития офтальмологических осложнений, сократить сроки пребывания их в стационаре, улучшить состояние здоровья новорожденных.

DIIFERENTUAL APPROACH ТО THE PREGNANCY AND CIIILDBITH CONDUCTING IN MYOPIC PATIENTS.

SVETLANA L. ROCHEVA

(RUSSIA)

We have broaden the notions about pathogenesis of ophthalmologic disorders in pregnancy complicated by gestosis The effects of the cesarean and various anesthetic methods on the eye condition are evaluated in women with myopia of different level and natural pregnancy complicated by gestosis Some peculiarities of the eyesight acuteness, peripheral eyesight, 10P, the eyeground condition depending on the anesthetic method used are sorted out in women with gestosis.

The developed and pathogenetically based algorithm of the optimal childbearing choice in myopic women makes it possible to find the optimal pregnancy conducting, proper anesthesia for the childbearing and to decrease either rate of emergency childbirth operations or ophthalmologic complications Now it becomes possible to shorten the time of staying in hospital and to improve newborn health condition

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рочева СЛ., Радзинский В.Е , Душин Н.В. Особенности ведения беременности и родов у женщин с миопией // Научные труды 6-ой Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке», М ,2005 -С 407-408;

2. Рочева С.Л., Кириллова О А., Гончар П.А. Динамика внутриглазного давления у пациенток с миопией во время родов и раннем послеродовом периоде // Вестник РУДН (серия Медицина. Акушерство и гинекология), №4.- 2005- С. 122127;

3 Рочева С Л Выбор метода родоразрешения у женщин с миопией различной степени // Вестник офтальмологии №3 , М. ,2006г. - С. 47-51;

4 Рочева С.Л Спорные аспекты тактики ведения беременности и родов у женщин с миопией // Мат Всероссийской научн конф молодых ученых «актуальные проблемы офтальмологии», М , 2006 - С 309-311.

5. Рочева С.Л., Душин Н.В Роль близорукости в выборе метода родоразрешения у женщин с миопией // Мат. научн.-практ. конф «Современные аспекты клинической офтальмологии». Уфа, 2006г.- С. 35-36.

Подписано в печать >//- Об. Формат 60x84/16. Тираж&С экз. Усл. печ. л. /ДГ. Заказ

Типография Издательства РУДН 117923, ГСП-1, г. Москва, ул. Орджоникидзе, д. 3

Миопии - наиболее часто встречающийся вид аметропии, прогрессировал не и осложнения которого могут привести к серьезным необратимым изменениям и глазу вплоть до полной потерн зрительных функций.

В сложившихся демографических условиях проблема сохранении репродуктивного здоровья населения становится важной задачей и требует участия а ее решении не только акушеров-гинекологов, но врачей других специальностей, в частности - офтальмологов. В структуре экстрагеннтальмой патологии у беременных миопия составляет 18-19%. Печатных работ, посвященных проблеме ведения беременности, родов н послеродового периода у женщин с миопией» крайне мало. Приведенные а них сведения н имеющиеся рекомендации зачастую противоречивы [26,27,49.132,139].

Беременность н ее осложнения вызывают изменения во всем организме женщины, включая и орган зрения. Достижения современной офтальмологии, современные методы профилактики, диагностики, лечения (в том числе и новейшие методы хирургической коррекции миопии) данного вида аметропии позволяют значительно сократить показания к оперативному ролоразрешенню у женщин этой группы.

Беременность и роды у женщин с миопией с давних пор связывали с опасностью развития у них ухудшения зрения, и считали обязательным выключение у этих женщин потуг оперативным путем [35]. Оперативное родоразрешение приводит к росту материнской заболеваемости, продлеванию срока пребывания родильницы в стационаре и к ухудшению состояния новорожденного. Частота оперативного родоразрешення среди беременных с миопией в нашей стране достигает 21,8%, что значительно превышает средний уровень оперативного ролоразрешення в мнре - 15% [90].

До настоящего времени нет единого мнения о критериях, позволяющих обосновать выбор оптимального метода ролоразрешення н обезболивания ролов у женщин с миопией.

Не разработаны рекомендации по ведению беременности н не определены критерии выбора оптимального метода родоразрешения у женщин с миопией и беременностью, осложненной гестозом, По мнению ряда авторов (34,401, у беременных с мнолней отмечается ухудшение функционального состояния глаз иа фоне гемоциркуляторныч расстройств при гестом. Гестоз осложняет беременность в 16,6% - 23% случаев, тенденинн к его снижению не отмечается [36]. Гестоз развивается у 20-40% беременных, имеющих зкетрагеннтальную патологию [79].

Таким образом, немногочисленность исследований, посвященных проблеме близорукости во время физиологической и осложненной беременности, родов и послеродового периода, противоречивость мнений и рекомендаций о ведении беременности и родов у женщин с миопнческой рефракцией, увеличивающаяся частота использования оперативного родоразрешемия определяют актуальность темы, выбранной дли исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ улучшить исходы беременности и радов у женщин с миопией на основе выявления особенностей клинического течения близорукости и разработки алгоритма выбора оптимального времени н методов ролоразрешення, обезболивания самопроизвольных и оперативных родов лля уменьшения риска развития офтальмологических осложнений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Сопоставить данные офтальмологического обследования беременных с близорукостью в амбулаторных условиях н в условиях спсцна-жзнрованного отделения.

2. Разработать акушерскую тактику в зависимости от состояния глаз пациенток,

3. Изучить влияние различных методой родоразрешеня на состояние органа зрения у женщин с миопией различной степени и периферическими хорноретннальными дистрофиями.

4. Изучить связь состояния ретинальных сосудов у беременных с миопией и различными методами обезболивания родов,

5. Разработать алгоритм выбора оптимального метода родоразрешения и обезболивания у беременных с миопией,

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:

Расширены представления о патогенезе офтальмологических нарушений прн беременности* отягощенной гестозом, В результате проведенного исследования оценено влнянне кесарева сечения и различных методов обезболивания на состояние органа зрения у женшин с миопией различной степени прн физиологической беременности и беременности, протекающей с гестозом.

Выявлены особенности остроты зрения, периферического зрения, ВГД. состояния глазного дна в зависимости от метода обезболивания родов у женщин с гестозом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ:

Разработан алгоритм выбора наиболее оптимального метода родоразрешения беременных с миопией разной степени.

Предлагаемый алгоритм офтальмологического обследования при практическом использовании дает возможность выбрать оптимальный метод родоразрешення и обезболивания родов у женщин с миопией, снижает частоту оперативного родоразрешення и уменьшает риск развития офтальмологических осложнений у женщин с миопией, сокращает сроки пребывания а стационаре.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ,

I Степень миопии не может являться основным критерием при решении вопроса об оперативном родоразрешеннн, а должка рассматриваться и комплексе с другими акушерскими илн зкетрагенитальными осложнениями.

2. Роды через естественные родовые пути при отсутствии грубых м ионических изменений на глазном дне и тяжелой сочетая ной патологии являются более предпочтительными, чем оперативное родоразрешение.

3. При естественном н оперативном родоразрешеннн зпидуральная анестезия не оказывает отрицательного влияния на орган зрения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Настоящая работа проведена в 2003-2006 гг. на кафедрах глазных болезней и акушерства и гинекологии с курсом перннятолощи Российского университета дружбы народов. Основные положения диссертации доложены на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перииатологии и кафедры глазных болезней Российского университета дружбы народов 19.06,2006 г.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.

Основные положения и выводы внедрены в учебную практику кафедры глазных болезней и акушерства и гинекологии е курсом перинатазогнн РУДН. Материалы исследования внедрены в клиническую практику отделения микрохирургии глаза МСЧ №1 АМО ЗИЛ и родильного отделения ГКБ М29 г. Москвы to

Выводы.

3, Традиционное, регламентированное ннструктивно-мстоднчсекнми документами, амбулаторное обследование беременных с близорукостью не позволяет сделать достоверного заключения о методе родоразрешения: в 46% случаев после дообследования в специализированном отделении диагноз уточнялся и каждая третья - четвертая женщина получила заключение о возможности родоразрешения через естественные родовые пути.

2. Решающим фактором в вопросе о методе родоразрешения является наличие или отсутствие витреохориорстинальных дистрофий или отслойки сетчатки. При выявлении ПВХРД, независимо от вида рефракции, показано родораэрешенне через естественные родовые пути, В случае выявления ПВХРД, требующих профилактической лазерной коагуляции, показано ее проведение независимо от срока беременности и вида рефракции, В случае блокирования всех зон истончений и разрывов сетчатки показано родораэрешенне через естественные родовые пути. Кесарево сечение показано женщинам с отслойкой сетчатки в анамнезе, смешанными формами дистрофических изменений сетчатки с витрсоретннальнымн тракцнямн.

3- После родоразрешения через естественные родовые пути женщин с миопией средней н высокой степени с наличием или отсутствием ПВХРД отрицательной динамики в состоянии органа зрения не наблюдается.

4, При оперативном родоразрешеннн под эндотрахеагсьным наркозом в первые сутки послеоперационного периода имеется выражен нам ангпопатня сетчатки. При любом способе родоразрешения беременных с миопией под эпидуральной анестезией изменений сосудов глазного дна практически не бывает.

5, Разработанный алгоритм обследования во время беременности и дифференцированный подход к методу родоразрешения, способствует снижению количества операций кесарева сечения по офтальмологическим показаниям на 22%.

Практические рекомендации.

1. При первичном обращении в женскую консультацию, веем беременным независимо от вида рефракции, необходима консультация окулиста с обязательным осмотром глазного дна на фоне максимального медикаментозного мидриаза

2. Необходима диагностика патологии глазного дна и динамическое наблюдение за его состоянием в каждом триместре беременности и перед родами.

3. Приведение отграничивающей лазерной коагуляции сетчатки во время беременности показано в минимальном объеме и щадящем режиме, независимо от срока беременности, в связи с риском отслойки сетчатки.

4. После проведения лазерных вмешательств беременные осматриваются каждый месяц и за 4 недели до предстоящих родов получают рекомендацию по их ведению.