Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Дифференцированный подход к комплексному лечению обострений бронхиальной астмы у детей с применением комбинированных физических факторов

На правах рукописи

КОРЧЕВА ЕЛЕНА ГЕННАДЬЕВНА

Дифференцированный подход к комплексному лечению обострений бронхиальной астмы у детей с применением комбинированных физических факторов

14.01.08 -Педиатрия 14.03.11 - Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

17 окг т

Самара-2013

005535103

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Доктор медицинских наук, профессор Печкуров Дмитрий Владимирович

Доктор медицинских наук, профессор Яшков Александр Владимирович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Каткова Людмила Ивановна - доктор медицинских наук, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра педиатрии института последипломного образования, доцент кафедры Куликов Александр Геннадьевич - доктор медицинских паук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра физиотерапии и медицинской реабилитации, зав. кафедрой

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «12» ноября 2013 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.04 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «

< У » ОК'Гс/'^М2013

года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Е.С. Гасллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Бронхиальная астма (БА) является серьезной глобальной проблемой, которая не теряет своей актуальности в связи с высокой распространенностью, необходимостью длительной многокомпонентной терапии, вероятностью прогрессирования заболевания (Балаболкин И.И. 2005, Садовничая Л.Т. 2004, Мизерницкий IO.JI. 2003). Распространенность БА в детской популяции, согласно эпидемиологическим исследованиям, варьирует от 5 до 10% (Гавалов С.М. 1999, Мизерницкий Ю.Л. 2004). В Самарской области в 2008 г по данным Государственной Статистической отчетности зарегистрировано 9423 больных БА в возрасте до 17 лет (1,68%), показатель распространенности ежегодно увеличивается на 6-8% (Жестков A.B. 2006).

Согласно Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», данное заболевание рассматривается как хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью (Чучалин А.Г. 2008). Хотя аллергическая природа заболевания считается доказанной, вопрос о неиммунных формах БА до настоящего времени является предметом дискуссий (Балаболкин И.И. 2003, Куртасова A.A. 2003, Митин Ю.А. 2005). Несмотря на множество существующих во всем мире гипотез, ни одна из них не объясняет в полной мере рост частоты БА и других аллергических болезней (Баранов A.A. 2008, Чучалин А.Г. 2009).

В последние годы достигнуты значительные успехи в лечении БА, которые связаны с применением ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) и бронхолитиков (Баранов A.A. 2006). Однако в ряде случаев имеет место затяжное течение обострений, что может быть связано с наличием сопутствующей патологии, в том числе инфекционного происхождения, эффективность лечения астмы меньше, если она провоцируется инфекционным процессом в дыхательных путях, вызванным вирусами, бактериями, грибами или их ассоциациями. При этом развивается бактериальное воспаление, усиливается секреция мокроты, что нередко вынуждает назначать системные антибиотики (Баранов A.A., 2006, Балаболкин A.A. 2006).

Масштабы распространенности БА, огромные финансовые затраты на лечение диктуют необходимость дальнейших углубленных исследований, результаты подобных исследований смогут помочь клиницистам в определении наиболее эффективных и безопасных путей лечения БА у детей (Геппе H.A. 2005, 2007). В связи с этим, актуально раннее выявление бактериального обсеменения дыхательных путей и адекватную коррекцию терапии, что будет способствовать более успешному купированию обострения БА и профилактике рецидивов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Повысить эффективность профилактики и лечения обострений бронхиальной астмы у детей путем дифференцированного и обоснованного включения в терапевтический комплекс комбинированных физических факторов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить распространенность и структуру бактериальной обсемененности верхних дыхательных путей при обострении бронхиальной астмы по данным посевов мазков со слизистых оболочек.

2. Выявить аиамнестические и клинико-лабораторные особенности бронхиальной астмы, протекающей с обсемененностью дыхательных путей.

3. Предложить и обосновать метод оценки воспалительной реакции слизистой носа, как способа экспресс-диагностики бактериальной обсемененности верхних дыхательных путей.

4. Разработать и научно обосновать лечебный комплекс, предусматривающий применение комбинированного воздействия ингаляций антибиотика и электростатического поля низкой частоты в комплексном лечении обострений бронхиальной астмы у детей при инфицировании дыхательных путей.

5. Оценить динамику клинико-лабораторных показателей у детей с обострением бронхиальной астмы при использовании предлагаемого нами комплекса мероприятий в сравнении со стандартным лечением.

6. Изучить кагамнез детей, получавших стандартным и предложенный нами терапевтический комплекс и дать оценку целесообразности санации дыхательных путей в комплексном лечении бронхиальной астмы с применением принципов доказательной медицины.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В ходе работы изучена частота и структура обсемененности верхних дыхательных путей у детей с БА. Получены новые данные об анамнестических и клинико-лабораторных особенностях БА, протекающей с инфицированием дыхательных путей.

Впервые предложен метод экспресс-диагностики воспалительной реакции слизистой оболочки дыхательных путей по мазкам-отпечаткам слизистой носа как критерий назначения местной антибактериальной терапии при обострении БА. Установлены критерии нормальной и воспалительной реакции слизистой оболочки носа (Рационализаторское предложение №105, выданное ГБОУ ВПО «СамГМУ Минздравсоцразвития России» от 22.12.10).

В ходе исследования разработаны методические основы применения комбинированных физических факторов в комплексном лечении БА, включающих ингаляции антибиотика и воздействие электростатического поля низкой частоты у детей с бактериальной обсемененностью верхних дыхательных путей (ВДП).

Научная новизна разработанного нами метода комплексного лечения БА при инфицировании дыхательных путей подтверждена патентом РФ на изобретение «Способ лечения синдрома бронхиальной обструкции при наличии у пациента бактериального воспаления дыхательных путей» №2393854 от 10.07.2010.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Использование предложенного нами метода экспресс-диагностики воспалительной реакции слизистой оболочки ВДП дает возможность в короткие сроки оценить наличие бактериального воспаления дыхательных путей, обосновать применение местной антибактериальной терапии в комплексном лечении обострения БА.

Разработанная методика сочетанного применения физических факторов у детей с БА, включающая ингаляции антибиотика и воздействие электростатического поля низкой частоты, позволяет повысить эффективность комплексной терапии обострений БА.

Предлагаемый подход, включающий санацию дыхательных путей ингаляциями антибиотика в комбинации с муколитиком, позволяет улучшить контроль течения Б А, обеспечить сокращение сроков обострения заболевания, снижение числа рецидивов. Для повышения эффективности ингаляционной терапии разработаны и получены 2 патента на полезные модели: № 67866 от 10.11.2007г. «Устройство для дыхания под избыточным давлением» и № 72857 от 10.05.2008г. «Устройство для нанесения лекарственных веществ на слизистую оболочку полости рта».

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ FIA ЗАЩИТУ.

1. При обострении БА в 47,9% случаев со слизистых оболочек ВДП выделяется патогенная флора или определяется избыточный рост условно-патогенной микрофлоры, что существенным образом влияет на течение БА и снижает эффективность проводимой стандартной терапии.

2. Для экспресс-диагностики бактериального воспаления и решения в короткие сроки вопроса о санации дыхательных путей может быть использован метод риноцитографии, который обладает достаточно высокой достоверностью.

3. Комбинированное применение ингаляций антибиотика в комбинации с муколитиком и воздействие электростатического поля низкой частоты, позволяет повысить результативность комплексной терапии БА как в плане купирования обострений, так для их профилактики.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены на аспирантских чтениях (Самара, 2011, 2012), на научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Поволжском федеральном округе» (Казань, 2011), на Поволжской научно-практической конференции педиатров «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Ульяновск, 2011), на научно-практической конференции «Нелекарственные методы лечения в медицинской реабилитации» (Самара, 2013), врачебных конференциях СОКБ им. М.И. Калинина и лечебно-профилактических учреждений г.о.Самары.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр детских болезней, восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии ИПО, госпитальной педиатрии, факультетской педиатрии, детских инфекций и педиатрии ИПО, протокол № 94/9 от 12.04.2013.

ПУБЛИКАЦИИ.

Основные результаты исследования и положения диссертации изложены в 18 научных публикациях, в том числе 3 публикации в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ.

Разработанный метод комплексного лечения бронхиальной астмы внедрен в практику работы отделения детской пульмонологии СОКБ им. М.И. Калинина. Материалы исследований используются в учебном процессе кафедр педиатрии СамГМУ, восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии ИПО СамГМУ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц, 26 рисунков, включает введение, литературный обзор, главу материал и

методы исследования, главу собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Список литературы состоит из 295 источников: 220 отечественных и 75 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены результаты комплексного обследования 172 детей в возрасте от 6 до 17 лет. Из них 142 ребенка проходили лечение в отделении детской пульмонологии СОКБ им. М.И. Калинина (главный врач Д.Н. Купцов, зам. главного врача по педиатрии к.м.н. Н.И. Куликова) в 2008-2010 гг. по поводу обострения БА и 30 условно-здоровых детей, при обследовании которых нами были выработаны показатели нормальной риноцитограммы (РЦГ).

Критериями включения в исследование было обострение БА и продолжительность заболевания на начало наблюдения не менее 1 года, критерием исключения - наличие гнойно-воспалительных заболеваний, требующих назначения системных антибиотиков.

Диагноз БА устанавливали в соответствии с критериями Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2008). Среди детей больше было мальчиков (59,9%), средний возраст детей 9,1+0,7 лет, в возрастной структуре преобладали дети до 12 лет (81%). Пациенты с легкой формой составили 38%, средне-тяжелой 53,6%, тяжелой 8,4%.

По результатам посева со слизистой зева были выделены две группы - 68 детей с бактериальной обсемененностью ВДП (основная или 1 группа) и без нее 74 ребенка (2 группа или группа сравнения). Путем сопоставления анамнестических и клинико-лабораторных данных в группах нами были установлены особенности течения БА при инфицировании дыхательных путей.

Затем методом слепой выборки основная группа была разделена на две равные по численности подгруппы. В 1а подгруппе были пациенты, которые получали только стандартный лечебный комплекс, соответствующий «Национальной программе» (2008 г), включающий ИГКС (будесонид или беклометазона дипропионат), а также р2-агонисты, муколитики, теофиллин, антигистаминные препараты. Из физических факторов применяли, микроволновую терапию, (ингаляции бронхолитика и муколитика амброксола) с помощью небулайзера. Кроме того назначали массаж, лечебную физкультуру, курс лечения - по 10 процедур.

В подгруппу 16 вошли пациенты, которые, помимо базисной медикаментозной терапии в соответствии с Национальной Программой, получали разработанный нами лечебный комплекс. Отличие его состояло в том, что при проведении ингаляционной терапии наряду с введением бронхолитического препарата с целью эффективной санации дыхательных путей в качестве муколитического средства использовали комбинированный препарат флуимуцил-антибиотик, введение препарата осуществляли через компрессорный небулайзер «Бореал - Р400». Для повышения эффективности дренажной функции дыхательных путей вместо классического медицинского массажа применяли воздействие электростатического поля низкой частоты от аппарата «ХИВАМАТ-200» на область грудной клетки по специальной методике (Патент РФ на изобретение №2393854 от 10.07.2010).

Суждения о характере патологии бронхолегочной системы базировались на результатах общеклинических, функциональных, иммуноферментных, бактериологических, цитологических методов исследования. Изучение функции внешнего дыхания (ФВД) проводили в утренние часы, в положении больного сидя, натощак с помощью спироанализатора 8р1гоапа1угеге1-250, Риси<1а8ап§уо. По

рекомендациям Европейского респираторного общества (ERS) полученные результаты сравнивали с нормальными значениями в процентах от «должной» величины. Обращали внимание, прежде всего на показатели, характеризующие обструкцию дыхательных путей - объем форсированного выдоха в 1-ю секунду (ОФВ1), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ). Кроме того определяли максимальную скорость выдоха или пиковую объемную скорость (ПСВ). Определение параметров ФВД осуществляли у всех обследованных в одно и то же время дня с отменой бронхолитиков за 1 сутки до исследования.

Все дети были осмотрены ЛОР-врачом для диагностики сопутствующей патологии JIOP-органов и назначения, при необходимости, соответствующей терапии. Клинический анализ крови проводился на аппарате «COBOSMICROSOT», который является полностью автоматизированным гематологическим анализатором, используемым для диагностического тестирования цельной крови in vitro.

Всем больным проводили количественное определение общего IgE, а так же Уровня общих Ig классов A, M, G в сыворотке крови с помощью иммуноферментных тест-систем «Вектор БЕСТ» г. Новосибирск. Для проведения иммуноферментного анализа (ИФА) с целью определения специфических антител к лямблиям, гельминтам, Mycoplasma pneumonia, Chlamydia рода pneumonia и psittaci, использовались наборы «ХЕМА». Производили забор материала с языка на грибы с последующей микроскопией для выявления грибкового поражения слизистых ротовой полости.

Степень обсемененности дыхательных путей и идентификацию возбудителей определяли общепринятым бактериологическим методом с забором материала со слизистых оболочек ротоглотки. Материал для посева забирали натощак до чистки зубов и споласкивания полостей рта, носа и глотки. Затем производился посев на чашки Петри с 5% кровяным агаром и шоколадным агаром, материал инкубировался в течение суток при 37 С°. В дальнейшем проводилась видовая идентификация колоний. Критерием бактериальной обсемененности служило наличие роста патогенной (в любом количестве), условно патогенной флоры в титре 105 или более колониеобразующих единиц в 1 мл (КОЕ/мл), высев двух и более видов микроорганизмов.

Для ускорения диагностики обсемененности и наличия воспалительной реакции ВДIf, определения тактики лечения детей, поступающих в стационар с обострением БА, кроме стандартного обследования, мы использовали метод экспресс-диагностики - риноцитографию (РЦГ), результат анализа получали в тот же день. Забор материала для исследования проводили со слизистой нижней носовой раковины ватным тампоном, мазок-отпечаток наносили на предметное стекло тонким слоем, высушивали при комнатной температуре, фиксировали метиленовым спиртом, затем микроскопировали под масляной иммерсией с 750-кратным увеличением. Оценку результатов мазков проводили в соответствии с полученными нами данными, согласно которым удельный вес нейтрофилов у здоровых детей не должен превышать 64% (Удостоверение на рационализаторское предложение №105 выдано ГОУ ВПО «СамГМУ Минздравсоцразвития России» 22.12.10). Повышение этого порога расценивалось как нейтрофильное воспаление и признак бактериальной обсемененности, требующий проведения элиминационной терапии. При исследовании мы оценивали чувствительность, специфичность, прогностическую ценность РЦГ.

Для повышения эффективности лечения больных БА в условиях стационара у пациентов подгруппы 16 наряду со стандартной терапией дополнительно был применен разработанный нами способ лечения. Данный способ предусматривал последовательное применение ингаляций комбинированного препарата «Флуимуцил-

антибиотика ИТ» (Регистрационный номер: ITN012977/01-090609) и вибрационное воздействие электростатического поля низкой частоты (ПеНЭСП) от аппарата «ХИВАМАТ-200» на область грудной клетки.

Ингаляции «Флуимуцил - антибиотика ИТ» в дозе 250мг (2мл) проводили в одно и тоже время, в утренние часы, в положении сидя с помощью компрессорного небулайзера «Бореал - F400» с дисперсностью распыления препаратов 2-10 мкм и производительностью распыления 0,22-0,33 мл/мин. Для улучшения дренажной функции через 30 минут после ингаляции проводили вибрационное воздействие от аппарата «ХИВАМАТ-200» на область грудной клетки с частотой 10 Гц средняя ступень интенсивности с ощущением выраженной вибрации в течение 15 минут, длительность курса - 7 ежедневных процедур.

Для повышения эффективности лечения через 6-7 часов после первой ингаляции повторно осуществляли ингаляции «Флуимуцил-антибиотик ИТ» в дозе 250 мг(2мл). На разработанный лечебный комплекс получен патент на изобретение РФ «Способ лечения синдрома бронхиальной обструкции при наличии у пациента бактериального воспаления дыхательных путей» №2393854 от 10.07.2010.

При оценке отдаленных результатов хорошим результатом мы считали отсутствие обострений, приступов удушья, удовлетворительным - наличие кратковременных обострений, редких эпизодов затрудненного дыхания.

Для проведения объективной оценки эффективности сравниваемых схем лечебных применялись методы доказательной медицины (Котельников Г.П. 2000). Основными критериями, вычисление которых предусматривают методы доказательной медицины, при оценке эффективности лечебных методов являются повышение относительной пользы (ПОП) - относительное увеличение частоты благоприятных исходов в группе лечения по сравнению с контрольной, повышение абсолютной пользы (ПАП) - абсолютная арифметическая разница в частоте благоприятных исходов между группами лечения и контроля, среднее число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы повысить вероятность развития благоприятного исхода (ЧБНЛ). Одним из показателей, характеризующих отношение вероятности возникновения события в одной группе к вероятности его возникновения в другой группе, является отношение шансов (ОШ).

Обработка полученных данных проводилась с помощью пакета программ Microsoft Office 2007 и дополнительной программы с набором функций для Excel, реализующих непараметрические методы проверки статистических гипотез и пакета программ Statgraff 2008, BIOSTATforWindovvs ver.5.0. Статистическая обработка результатов исследования проводилась путем определения дисперсионного анализа измерений, выборочной средней (М), средней квадратической ошибки (М±т) с использованием программы Ошибка 2.0. Для оценки межгрупповых различий использовали параметрический t-критерий Стьюдента, парный критерий Стьюдента, для определения взаимосвязи признаков использовали коэффициент регрессии и корреляции (г). Достоверными считались результаты при р<0,05, что является общепринятым при проведении медицинских научных исследований.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Все дети основной группы предъявляли жалобы на кашель: влажным или малопродуктивным с отхождением скудной серозно-гнойной мокроты он был у подавляющего большинства больных основной группы (97,1%). В группе сравнения был характерен сухой или малопродуктивный кашель, с отхождением скудной

серозной мокроты (98,6%), при этом лишь у незначительной части детей кашель был продуктивным (1,4%).

Таблица 1

Особенности кашля н затрудненного дыхании в исследуемых группах

Жалобы Основная группа п=68 Группа сравнения п=74 Показатели достоверности различия частоты симптомов в исследуемых группах

абс. кол-во % абс. кол-во % х2 Р

Сухой кашель 2 2,9 40 54,0 44,466 р<0,05*

Малопродуктивный кашель 38 55,9 31 44,6 1,810 р >0,05

Продуктивный кашель 28 41,2 3 1,4 34,494 р<0,05*

Одышка при нагрузке 40,0 58,8 34 46,0 2,327 р >0,05

Одышка в покое 5 7,4 8 10,8 0,492 р >0,05

Удушье 12 17,6 15 20,3 0,168 р>0,05

* статистически значимое различие между показателями в исследуемых подгруппах р<0,05

Одышка, усиливающаяся при физической или эмоциональной нагрузке, отмечалась более чем у половины детей с обсемененностью ВДП. Удушье, преимущественно в ночные часы беспокоило каждого пятого пациента. В группе сравнения каждый второй ребенок испытывал одышку при нагрузке или периодические приступы удушья преимущественно в ночные часы (табл. 1).

Раннее искусственное вскармливание в анамнезе отмечалось у 37,1% детей, чаще оно имело место в группе детей с инфицированием ВДП (47,1 и 27,0% соответственно), различия достоверны, р<0,05. В анамнезе детей, находившихся на раннем искусственном вскармливании, чаще отмечались аллергические проявления, при этом достоверно чаще проявления атопии отмечались в группе сравнения (рис. 1). При этом у детей 1 группы, находящихся на естественном вскармливании, семейный анамнез отягощен в трети случаев, аллергия была больше чем у половины пациентов.

Отягощенный семейный анамнез по атопии имели 41,1% пациентов основной и 61,7% группы сравнения, в том числе БА была хотя бы у одного из родителей в 13,2% случаев в 1-й группе и в 28,4% во 2-й, различия достоверны при р<0,05. Данный факт может свидетельствовать о том, что наследственный фактор, является предрасполагающим в большей мере при БА, протекающей без контаминации ВДП.

100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0%

71,4%

89,5

4-1,-7%

35,6%

оен.гр гр.сравн.

%

I....._...... . ... . _.......

1-.......—— 60,0%

к ______ 44,0%

30,0%

Искусственное вскармлнванне ^ Отягощенный семейный анамнез

20,0%

оен.гр : гр.сравн.

Естественное вскармливание

а наличие аллергии

Рис. 1. Частота отягощенного семейного анамнеза по аллергическим заболеваниям и атопии у детей в зависимости от типа вскармливания

У детей из основной группы дебют БА был связан с острыми респираторными инфекциями в 2 раза чаще, чем в группе сравнения. Контакт с аллергеном как причина первого эпизода обструкции, напротив, назывался в 4 раза чаще у детей группы сравнения, чем в основной, различия достоверны, р<0,05, среди редких причин развития БА назывались инфекции (коклюш, хламидиоз, микоплазмоз), стресс (рис. 2).

ОРВ11 Контакт с а/г Юшмат др.причины

и Основная 1|>ушЕа о> Группа сравнения

Рис. 2. Факторы, ассоциированные с дебютом бронхиальной астмы

И в дальнейшем структура причин обострений БА в группах различались. У детей основной группы они были связаны с респираторными инфекциями в два раза чаще, а в группе сравнения воздействие повреждающих агентов окружающей среды и погодные факторы влияли на возникновение обострений в пять раз чаще, чем в основной группе (р<0,001). Контакт с аллергеном существенных различий в развитии обострений БА в группах сравнения не имел (рис. 3).

40,5%

24,3%____4,7%-;

ОРВИ Контакт с аллергеном Факторы окруж.среды

в Основная фуппа а Группа сравнешш

30,6%

I—.......-] |

Рис. 3. Причины обострений бронхиальной астмы у детей в исследуемых группах

Среди перенесенных заболеваний в анамнезе у детей основной группы преобладали частые ОРВИ, пневмонии (Рис.4). Частота пневмоний среди обследованных нами детей значительно превосходит заболеваемость в популяции, которая составляет 3,6-4,0% в дошкольном возрасте, а в школьном и подростковом - 0,4-1,7%, что может указывать на большое значение перенесенного воспаления лёгких для формирования гиперреактивности дыхательных путей (Таточенко В.К. 2006).

По литературным данным у детей, больных БА в 50,6-57,7% случаев обнаруживается очаговая инфекция в ЛОР-органах (Садовничая Л.Д. 2007). В наших исследованиях аденоидит, хронический тонзиллит, синусит, фарингит и другая патология ЛОР-органов выявлялась у 51,5% детей основной и 21,6% детей группы сравнения (р<0,05). Наиболее часто отмечался аденоидит - у пятой части детей основной группы, в группе сравнения это состояние встречалось достоверно реже (р<0,05).

Пневмонии Частые ОРВИ Ларингиты

^ Основная группа а Группа сравнения

Рис. 4. Частота некоторых заболеваний дыхательных путей в исследованных группах

Сопутствующие аллергические заболевания достоверно чаще встречались у детей группы сравнения (86,5%) по отношению к основной группе (49,8%), причем, различие это преимущественно обуславливалось частотой аллергического ринита, который в 4 раза чаще встречался у детей с «чистой» БА (рис. 5).

70,0% | 60,0% . | 50,0% 40,0?/о

I

30,0% Щ

20.0% шщ

й | |

0,0% ! ИВ...... И...

АР АД Поллпноз

Рис. 5. Часгота сопутствующих аллергических заболеваний в исследуемых группах

При объективном исследовании нами отмечено, что 43,7% детей имели отклонения в физическом развитии, чаще отмечалось снижение показателей роста или веса ниже 10 перцентиля - 29,6%, реже повышение выше 90 перцентиля - 14,1%. Важно отметить, что среди детей с тяжелым течением заболевания отклонения в физическом развитии выявлялись в большинстве случаев - 72,7%.

При физикальном обследовании мы отметили существенные отличия аускультативной картины в исследуемых группах. У больных БА с инфицированием дыхательных путей отмечалось наличие продуктивного кашля, с отхождением серозно-гнойной мокроты, обилие разнокалиберных влажных и сухих жужжащих хрипов (табл. 2).

Таблица 2

Особенности аускультативной картины в исследуемых группах_

Клинические проявления Основная группа п = 68 Группа сравнения п = 74 Достоверность различия

абс. % абс. %

Свистящие хрипы 12 17,6 58 78,4 р<0,05

Разнокалиберные влажные хрипы 62 91,2 14 18,9 р<0,05

Ослабленное дыхание 10 14,7 54 72,9 р<0,05

Жесткое дыхание 30 44,1 20 27,1 р>0,05

Удлиненный выдох 6 8,8 27 36,5 р<0,05

В группе сравнения аускультативно в легких у подавляющего большинства на фоне ослабленного дыхания выслушивались сухие свистящие хрипы, был удлиненный выдох, у части больных выслушивались разнокалиберные влажные хрипы, у остальных отмечалось жесткое дыхание и единичные сухие и влажные хрипы проводного характера.

ш Основная группа ® Группа сравнения

Согласно результатам проведенных нами посевов со слизистых зева, микрофлора была выделена у всех обследованных детей обеих групп. Нужно отметить, что в качестве одного из критериев разделения на группы был высев таких микроорганизмов с доказанным патогенным потенциалом как Staph.aureus, Klebsiella pneumonia, Str. ß-haemolyticus и синегнойная палочка, чаще других выделялся Staph.aureus (60,4%). Однако, степень обсемененности и микробный спектр естественной, облигатной микрофлоры в сравниваемых группах так же различались. Так стрептококки видов viridans и mitis достоверно чаще высевались в основной группе, a oralis, bovis и salivarius в группе сравнения (табл. 3).

Таблица 3

Спектр бактериальной флоры слизистой зева в исследованных группах

Основная группа (n 68) Группа сравнения (n 74) P Всего (nl42)

n % n % n %

Str. viridans 27 39,7 5 6,8 < 0,05* 9 6,3

Str.mitis 45 66,2 29 39,2 <0,05* 74 52,1

Str. oralis 2 2,9 23 31,1 <0,05* 25 17,6

Str.bovis 0 0 5 6,8 - 5 3,5

Str.salivarius 0 0 5 6,8 - 5 3,5

Neisseria 2 2,9 9 12,2 <0,05* 15 10,6

* статистически значимое различие между показателями в исследуемых подгруппах р<0,05

У детей основной группы 3 вида возбудителей выделено в 11,4% случаев, два - в 52,9%. Обильный рост одного или нескольких микроорганизмов, как правило, ЗН^Мапв, Зц.тШв или 81арЬ.аигеия отмечался у трети пациентов основной группы.

Клинической реализацией бактериальной обсемененности ВДП может быть хроническая ЛОР-патология. Мы провели анализ особенностей обсемененности ВДП при наличии и отсутствии ЛОР-патологии в обеих исследуемых группах. В основной группе у пациентов с патологией ЛОР-органов во всех случаях выделялись 2 и более возбудителя, один из которых в 77,1% случаев был золотистый стафилококк, реже высевались зеленящий стрептококк, р-гемолитический стрептококк При отсутствии хронической ЛОР-патологии, чаще других высевался ЗЦ.тШв, а золотистый стафилококк выделялся достоверно реже (р<0,05) (рис. 6 ).

В группе сравнения существенных отличий в структуре обсемененности в зависимости от наличия у ребенка хронической ЛОР-патологии отмечено не было, несколько чаще выделялись Яц.тШэ и ЯтогаПэ, однако, различия не были достоверными.

90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0%

77,1%

69,7%

40.0%

31,4%

гУ

наличием ЛОР-патологш

11,4%

8[глшПй Бо*. р- ЬаетоШ

Без ЛОР-патологни

Рис. 6. Бактериологическая обсемененность в основной группе в зависимости от наличия ЛОР патологии

Персистенции инфекций у детей может способствовать снижение показателей гуморального иммунитета, особенно важную роль в этом отношении играет 1§А, который является важным компонентом защитного барьера слизистых. Средний уровень ^А в сыворотке крови был достоверно ниже в группе детей с инфицированием дыхательных путей.

Различия по показателю концентрации ^О оказались недостоверны, однако следует отметить, что в основной группе чаще встречались не только низкие его значения, но и высокие, что мы объясняем персистенцией инфекций. Почти у половины детей основной группы (49,1%) было отмечено снижение показателей ниже возрастных норм, что достоверно чаще, чем в группе сравнения (р<0,05). В качестве важного маркера атопии и критерия диагноза БА рассматривается уровень общего средний уровень его в группах сравнения составил 428,9±143,0 и 481,8±173,3 МЕ/мл соответственно и достоверно не различался (р>0,05). Сравнительный анализ частоты грибковой обсемененности слизистой ВДП выявил, что частота фарингомикоза у детей основной группы была достоверно выше - 74,2 и 32,0% соответственно (р<0,05). Можно предположить, что частые простудные заболевания, прием антибиотиков, характерные для этой группы, наличие бактериального воспаления, снижая местный иммунитет, способствуют присоединению грибковой инфекции.

В обеих группах по данным спирометрии было отмечено снижение показателей, характеризующих бронхиальную обструкцию, но в основной группе степень снижения была незначительная или умеренная, а в группе сравнения отклонения РУС, РЕУ1 и РЕР были более выражены и достоверно отличались от основной фуппы (табл. 5). Полученные данные свидетельствуют о наличии нарушений ФВД в большей сгепени при «чистой» БА, что возможно, указывает на различия в механизмах нарушения бронхиальной проходимости.

Таблица 5

Результат сопоставления показателей ФВД в исследованных группах

Показатель Основная группа. (М±о) Группа сравнения (М±ст) Показатель достоврености различий (р)

УС 65,7±4,5 69,8±3,7 >0,05

РУС 73,9±3,9 53,4±6,6 <0,05

РЕР 73,2±3,2 57,1±5,8 <0,05

РЕУ1 70,0±4,1 53,7±4,9 <0,05

РЕУ1/УС 88,2±14,4 97,0± 11,6 >0,05

Золотым стандартом диагностики микробной контаминации является бактериологическое обследование мазков со слизистых ротоглотки. Однако, наряду с несомненными достоинствами, такими как доступность, возможность определения широкого круга возбудителей и чувствительности их к действию антибиотиков, метод имеет серьезный недостаток - большая до 5 дней длительность выполнения. В связи с этим нами в ходе настоящего исследования был разработан экспресс-метод диагностики воспалительной реакции ВДП по мазку со слизистой носа - риноцитограмма (РЦГ). С помощью этого метода нельзя идентифицировать возбудителя, но характер воспалительной реакции можно определить уже в день забора материала. Результаты РЦГ сопоставлялись нами с данными бактериологического посева, подсчитывались характеристики метода.

90»» 804» Ч'«„ 6СК<| 50% 411*0 30« ¡, 50* о 10* л »)0"о

80.5»о

1.0"»

5,48*.

Иешгрофллн Зо'аднофмиы

^ Основная группа

Лпмфоцрш

1 Группа сравнения

Рис. 7. Показатели риноцитограммы в исследованных группах.

Согласно полученным нами данным, у детей с бактериальной обсемененностью содержание нейтрофилов в слизи составило 80,5±2,7%, что достоверно выше, чем в группе сравнения, где удельный вес этих клеток соответствовал показателям здоровых детей и был равен 60,0±1,0% (р<0,05). Число эозинофилов было исследуемых группах существенно не различалось, а лимфоцитов было больше в группе детей без бактериального обсеменения слизистой (р<0,05) (рис. 7).

Степень выраженности воспалительной реакции отличалась в зависимости от вида и количества возбудителей, высеваемых со слизистой ВДП. Наиболее выраженная воспалительная реакция была отмечена при наличии 81арЬ.аигеш, наименьшая при обсемененности слизистой оболочки 81:гл'п1с1ап5. Полученные данные могут свидетельствовать о различном патогенном потенциале разных микроорганизмов в плане формирования воспалительной реакции в ВДП (рис. 8)

86,0% ! 84.0% | 82,0% 80,0"!* 78,04:» . 76,0"'» : 74,0«« ] 72,0"« • 70,0*4

«6,0%

мглтас! »(лпа.+ЛгМпй. Ыриеиш. другие

Рис. 8. Удельный вес нейтрофилов по данным риноцитограммы при инфицировании различными возбудителями в основной группе.

Нами так же был проведен анализ особенностей РЦГ в группах сравнения в зависимости от наличия или отсутствия хронической ЛОР-патологии. Оказалось, что в каждой из групп показатель содержания нейтрофилов в мазке из носа достоверно не различался в зависимости от наличия ЛОР-патологии. При этом содержание эозинофилов, напротив, было достоверно выше в группе детей, без бактериальной обсемененности, независимо от наличия или отсутствия в этой группе бактериальной обсемененности слизистой ВДП (табл. 7). Полученные нами результаты в большинстве случаев соответствовали данным бактериологического исследования материала со слизистой ротоглотки. Мы оценивали чувствительность и специфичность РЦГ в сравнении с бактериальным посевом. По нашим данным чувствительность метода составила 97%, специфичность 78,4%, прогностическая ценность положительного результата составила 96,8%, что позволяет считать метод достаточно точным.

Таблица 7

Показатели РЦГ Основная группа Группа с равнения

Без ЛОР-патологии СЛОР-патологией Без ЛОР-патологии СЛОР-патологией

Нейтрофилы 78,5±2,0 83,3±1,9 59,0±3,0 61,0±5,3

Эозинофилы 0,7±0,4 1,1 ±0,4 6,0±1,1 4,1±1,3

Лимфоциты 18,2±2,0 20,0±2,7 34,3±2,7 34,2±4,9

объектом исследования была группа детей с бактериальной обсемененностью ВДП. Методом слепой выборки эта группа была разделена на две равные по численности подкупны (по 34 человека). В первой подгруппе (1а) были пациенты, которые получали стандартное комплексное лечение. Во вторую подгруппу (16) вошли пациенты, в леченый комплекс которых наряду с традиционным лечением были включены ингаляции флуимуцил-антибиотика и воздействие электростатического поля низкой частоты.

Таблица 8.

Жалобы Подгруппа 1а п=34 Подгруппа 16 п=34

До лечения После лечения До лечения После лечения

Сухой кашель 1(2,9%) 0 1(2,9%) 0

Малопродуктивный кашель 20(58,9%) 6(17,7%)** 18(53,1%) 0**

Продуктивный кашель 13(38,2%) 7(20,7%) 15(44,3%) 6(17,7%)*

Одышка при нагрузке 19(56,1%) 2(5,9%)** 21(61,9%) 0**

Одышка в покое 3(8,9%) 0 4(11,8%) 0*

Удушье 7(20,7%) 0* 5(14,8%) 0*

** статистически значимое различие между показателями в подгруппах р<0,001

Клинические результаты лечения оценивали по субъективным симптомам, данным физикального и лабораторно-инструментального обследования через 7 дней от начала лечения и через 12 месяцев после проведенного комплексного лечения. В результате проведенного лечения, число больных, предъявляющих жалобы на кашель в подгруппе 1а снизилось до 39,4%, в подгруппе 16 до 17,7% (р<0,05). Частота жалоб на одышку в подгруппе 1а снизилось с 65% до 5,9% (р<0,001). В подгруппе 16 до начала лечения одышку в покое или нагрузке испытывали 73,7% пациентов, через неделю жалоб на одышку никто из пациентов не предъявлял (табл. 8).

При оценке физикальных данных на седьмой день лечения в исследуемых подгруппах выявлены статистически значимые различия. При поступлении в отделение у всех детей были выражены явления бронхообструкции в виде разнокалиберных влажных и(или) сухих свистящих хрипов на фоне жесткого или ослабленного дыхания. Через семь дней в подгруппе 1а хрипы сохранялись у трети больных, в подгруппе 16 хрипов отмечено не было (р<0,001). Жесткое дыхание в подгруппе 1а сохранялись у 41,3% больных, в подгруппе 16 у 8,9% пациентов р<0,05 (табл. 9).

Таблица 9.

Динамика аускультативных изменении в исследованных подгруппах до и после

лечения

Клинические проявления Подгруппа 1 а п=34 Подгруппа 16 п=34

До лечения После лечения До лечения После лечения

Сухие свистящие хрипы 6(17,7%) 1(2,9%)* 5(14,8%) 0*

Разнокалиберные влажные хрипы 31(91,5%) 11(32,5%)** 32(94,4%) 0**

Ослабленное дыхание 5(14,8%) 0* 7(20,7%) 0*

Жесткое дыхание 16(47,2%) 14(41,3%) 14(41,3%) 3(8,9%)*

Удлиненный выдох 3(8,9%) 0 3(8,9%) 0

* статистически значимое различие между показателями в исследуемых подгруппах р<0,05 ** статистически значимое различие между показателями в исследуемых подгруппах р<0,001

В процессе дальнейшего наблюдения за больными отмечено полное купирование симптомов обострения в подгруппе 1а через 13 дней от начала лечения, в подгруппе 16 через 9 дней (Рис. 9). Сравнительный анализ результатов лечения показал, что в первой подгруппе, получавшей только традиционный лечебный комплекс, положительная динамика оцениваемых симптомов была более медленной, чем в подгруппе 16, где применялся предложенный нами комбинированный лечебный комплекс.

Рис.9. Угасанне клинических симптомов (в %) на фоне проводимой терапии.

Кроме того, в подгруппе 16, в терапии которой был использован комбинированный лечебный комплекс, параметры функции внешнего дыхания статистически значимо улучшились и соответствовали норме через 7 дней от начала лечения. В группе 1а также отмечена тенденции к увеличению показателей по сравнению с исходными данными, но отклонения от нормативных показателей через 7дней от начала лечения еще сохранялись в виде незначительных обструктивных изменений.

Явления рестрикции в обеих подгруппах значительно уменьшились за счет увеличения ЖЕЛ. При этом объем форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1), один из самых основных и прогностически значимых показателей спирограммы, вырос у больных 1а подгруппы с 73,1+ 3,7 % до74,6±3,4% (р>0,05), у больных 16 подгруппы с 61,7±5,9% до 87,9+2,5 % (р<0,05), что свидетельствует о сохраняющихся явлениях бронхообструкции в подгруппе 1а и о полной обратимости бронхиальной обструкции в подгруппе 16.

Оценка динамики данных бактериологического обследования до и после лечения выявила существенные различия в исследуемых подгруппах. У детей 1а подгруппы отмечено изменение в бактериологических посевах в виде незначительного снижения количества возбудителей при этом бактериальный спектр не имел существенных отличий от исходных данных. В то время как во 16 подгруппе из зева выделялась только условно-патогенная микрофлора в допустимых концентрациях, различия достоверны (рис. 10).

staph.aureus stiwhidaiis siv.milis другие {str.bovte,

stroraLis, neisseria spp и ;ip J

и Подгруппа la -Подгруппа 16

Рис. 10. Встречаемость микроорганизмов на слизистой ротоглотки по данным бактериологического обследования через 7 дней от начала лечения

Изучение в динамике показателей нейтрофилов по данным РЦГ до лечения и через 7 дней от начала терапии выявило различия. В подгруппе, получавшей дополнительно предложенный нами способ лечения, количество нейтрофилов снизилось с 80,5% до нормальных показателей (р<0,05). При этом в подфуппе, в которой применялось только стандартное лечение, также отмечалась тенденция к уменьшению воспалительной реакции, но нейтрофильное воспаление сохранялось (рис. 11)

эо.скь

80, СУЙ 70.0% 60, СУЙ 50.0% 40,0% зо, да:, 20,0% 10,0« 0,0%

га Да лечен ил

.. Через 7 дней ог начала лечения

Подгруппа1а

Подгруппа16

Рис. 11. Динамика уровня нейтрофилов по данным РЦГ в подгруппах до и после лечения.

Имеющаяся динамика уровня нейтрофилов имела тесную корреляцию с результатами бактериологического обследования, клиническими проявлениями, результатами ФВД. Угасание симптомов обострения в подгруппе 1а, получавшей традиционное лечение было медленнее, чем в подгруппе 16. У 58,7% пациентов подгруппы 1а сохранялись признаки обострения в виде кашля, аускультативных изменений в легких. При этом в подгруппы 16, получавшей разработанный нами лечебный комплекс, через 7 дней от начала лечения были респираторные жалобы и хрипы в легких у 17,3% детей, различия статистически достоверны, р<0,05.

Для оценки эффективности разработанной нами методики были подсчитаны основные показатели, применяемые в доказательной ЧБИЛ в нодруппе 16 составил 0,91, в подгруппе 1а 0,71; неблагоприятных исходов соответственно 0,09 и 0,29 (р<0,05). Таким образом, повышение относительной пользы при применении нашего метода лечения составило 39,7%, абсолютной пользы 20%. Число лиц, которым необходимо провести комплексное лечение, включающее сочетанное применение ингаляции комбинированного препарата флуимуцил-антибиотика и воздействие электростатического поля низкой частоты в течение определенного времени, чтобы получить желаемый положительный эффект, не больше 5, показатель ОШ оказался равен 4,3 (ДИ 95% 1,07-17,39). Применение методов доказательной медицины позволяет сделать вывод о более высокой клинической эффективности разработанного нами лечебного комплекса по сравнению со стандартным лечением.

Для суждения о качестве проведенного лечения важен не только немедленный результат, но и устойчивость позитивных изменений. Нами проведено изучение отдаленных результатов лечения больных БА получавших стандартное лечение и разработанный нами лечебный комплекс спустя 12 месяцев после проведенного лечения в условиях отделения пульмонологии у 48 (70,6%). В подгруппе детей, получившей курс деконтаминационной терапии (16) свое субъективное состояние оценивали как удовлетворительное 96,2% (24 пациента), а в подгруппе 1а - 77,3% (17 больных), доля пациентов с неудовлетворительной оценкой составила соответственно 3,8 и 22,7%. В подгруппе, пролеченной традиционным способом (1а) практически четверть детей на момент контрольного осмотра имели признаки обострения БА (кашель, хрипы в легких, ночные приступы затрудненного дыхания, одышку при нагрузке) их состояние оценивалось как среднетяжелое, различия достоверны (р<0,05).

За 12 месяцев посте проведенного курса лечения обострения в подгруппе 16 отмечались в 2 раза реже, чем в подгруппе 1а.

.Катамнестически установлено, что обострения БА у детей 16 подгруппы в течение года после проведенного лечения отсугствовали у половины детей, у 23,1% больных обострения сократились в два раза, у остальных детей обострения сохранялись, но протекали значительно легче и в госпитализации эти пациенты не нуждались. В 1а подгруппе обострений не было за тот же период у 19,2% детей, еще у 23,1% обострения были реже и протекали легче, у остальных детей существенных изменений в течение заболевания не отмечено. Дозу ИГКС удалось снизить в подгруппе 16 у 61,5% детей, в подгруппе 1а-22,7%. Отменить ИГКС и перевести на кромоны удалось 30,7% пациентов подгруппы 16 и 18,2%-подгруппы 1а. При оценке ФВД через 12 месяцев было выявлено, что в подгруппе 16 нарушений основных показателей не отмечалось, в подгруппе 1а отмечалось незначительное или умеренное нарушение тех же показателей (табл. 10).

У всех детей больных БА, пролеченных предложенным нами лечебным комплексом (подгруппа 16) сохранялись нормальные показатели ФВД. Показатель БЕУ1 составил 88,7±2,7%, превысив исходную величину на 27,4%.

У детей, пролеченных традиционным способом (подгруппа1а) ОФВ1 составил 66,5+4,6%, что ниже исходной величины на 11,0%. Это, по нашему мнению, свидетельствует о стабильности происшедших положительных изменений бронхолегочной системы под действием лечебного комплекса, включающего комбинированное применение ингаляций препарата флуимуцил-антибиотика и воздействие электростатического поля низкой частоты.

Таблица 10

Динамика показателей ФВД в подгруппах

Показатель Подруппа1а Подруппа1б

До лечения п=34 После лечения п=34 Через 12 месяцев п=22 До лечения п=34 После лечения п=34 Через 12 месяцев п=26

УС (%) 65,7+2,5 77,9+2,0 77,9+4,1 65,7+4,0 84,4+2,9 84,8+3,0

БУС (%) 73,2+3,1 80,5+1,9 80,5+4,0 61,4+5,9 87,9+2,5 88,5+2,5

РЕVI (%) 73,2+3,1 74,6+3,4 66,5+4,6 69,6+9,8 86,7+2,4 88,7+2,7

РЕИ (%) 69,9+2,5 75,9+2,7 75,9+5,1 64,2+5,9 86,8+3,0 92,3+2,1

В результате анализа РЦГ' были также получены значимые различия. В подгруппе 1а сохранялась умеренно выраженная нейтрофильная реакция, количество нейтрофилов составило 67,8+1,2%, в подгруппе 16 нейтрофилов было 59,1+2,9%. Количество эозинофилов в подгруппах не отличалось и не выходило за пределы нормы.

Таким образом, комплексное лечение больных БА в стационарных условиях с применением лечебного комплекса, включающего комбинированное применение ингаляций флуимуцил-антибиотика и воздействие электростатического поля низкой частоты, способствует уменьшению количества обострений, сокращению их длительности, уменьшает количество госпитализаций, а как следствие позволяет уменьшить затраты на лечение больных БА.

выводы

1. Обострение бронхиальной астмы у 47,9% детей протекает на фоне обсемененности верхних дыхательных путей, преимущественно Staph, aureus (60,1%), обильного роста Str.viridans (39,7%) и Str.mitis (66,2%), комбинации 2 или 3 микробных агентов (64,3%) по данным бактериологического посева мазков со слизистых оболочек.

2. Бронхиальной астме, протекающей на фоне бактериальной обсемененности ВДП свойственно более раннее начало (чаще в возрасте до 3 лет) с эпизодов бронхиальной обструкции на фоне острых респираторных инфекций; частые ОРВИ и пневмонии, сопутствующая ЛОР-патолопм, особенно аденовдит; при обострении астмы характерны продуктивный кашель, аускультативно влажные и жужжащие хрипы; по данным спирометрии для БА, протекающей на фоне обсемененности характерна умеренная степень дыхательной недостаточности, рентгенологически выраженное усиление сосудистого рисунка.

3. Метод риноцитографии является чувствительным (Se=97,0%) и специфичным (Sp=78,4%) экспресс-методом диагностики воспалительной реакции слизистой носа, с высокой степенью достоверности отражающий бактериальную обсемененность ВДП, прогностическая ценность положительного результата данного метода 96,8%.

4. Лечебный комплекс, включающий комбинированное воздействие ингаляций антибиотика и электростатического поля низкой частоты в лечении детей с бронхиальной астмой при инфицировании дыхательных путей достоверно улучшает результаты комплексной терапии: в подгруппе получавшей комбинированный лечебный комплекс частота жалоб на кашель уменьшилась в 2,2 раза, жесткое дыхание в 4,6 раза, полностью устранены одышка при нагрузке и хрипы; полное купирование симптомов обострения в подгруппе получавшей предложенный нами комбинированный лечебный комплекс было достигнуто на 4 дня быстрее, чем в группе сравнения.

5. Применение разработанного лечебного комплекса достоверно улучшает функцию внешнего дыхания за счет прироста объема форсированного выдоха за первую секунду до 87,9%, пиковой объемной скорости выдоха до 92,5% у пациентов подгруппы, получавшей комбинированный лечебный комплекс, что свидетельствует о полной обратимости бронхиальной обструкции. В отличие от пациентов подгруппы, пролеченной по стандартной схеме, бактериологическое обследование выявляло наличие только условно-патогенной микрофлоры, а уровень нейтрофилов по данным риноцитограммы снизился до нормальных значений.

6. Предложенная комплексная терапия на стационарном этапе медицинской реабилитации является высокоэффективной при лечении пациентов с бронхи&чьной астмой, протекающей на фоне инфицирования дыхательных путей, частота хороших и удовлетворительных результатов в отдаленные сроки увеличилась с 42,3% до 73,1% (повышение относительной пользы 39,7%), частота неудовлетворительных результатов снизилась с 57,7% до 26,9%. Дозу ИГКС удалось снизить в подгруппе 16 у 61,5% детей, в подгруппе 1а у 22,7%, отменить ИГКС и перевести на кромоны удалось 30,7% пациентов подгруппы 16 и 18,2% -подгруппы 1а.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для более эффективного лечения обострений БА необходимо учитывать фактор обсемененности дыхательных путей, при выявлении которой целесообразно назначение деконтаминационной терапии.

2. В комплекс обследования ребенка с обострением БА необходимо включать риноцитографию, как достоверный экспресс-метод диагностики воспалительной реакции и бактериальной обсемененности ВДП, позволяющий в короткие сроки решать вопрос о тактике ведения пациента.

3. Назначение комбинированного последовательного воздействия ингаляций антибиотика и электростатического поля низкой частоты при проведении комплексной терапии показано детям с бронхиальной астмой при инфицировании дыхательных путей и признаках бронхиальной обструкции.

4. Способ лечения синдрома бронхиальной обструкции при наличии у пациента бактериального воспаления дыхательных путей с использованием предложенного лечебного комплекса может быть применен педиатрами, физиотерапевтами, пульмонологами на стационарном и амбулаторном этапе медицинской реабилитации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Абашина И.П. Опыт оказания специализированной медицинской помощи в условиях областного детского пульмонологического центра Самарской областной клинической больницы имени М.И.Калинина./ И.П.Абашина, Л.Н.Мунина, В.И.Зайкова, Е.Г.Корчева, Е.В.Сергеева //Материалы научно-практической конференции, посвященной 90-летию педиатрической стационарной службы Самарской области и 15-летию ее работы в составе СОКБ им. М.И. Калинина. Самара 2005г.-С.61-63.

2. Мунина Л.Н. Бронхообструктивный синдром и паразитарная инвазия у детей. / Л.Н.Мунина, И.П.Абашина, Е.В.Сергеева, В.И.Зайкова, Е.Г.Корчева //Казанский медицинский журнал, Т. ЬХХХУН,- ноябрь,- К. 2006,- С 114 -115.

3. Мунина Л.Н. Использование небулайзерной терапии у детей с заболеваниями органов дыхания. / Л.Н.Мунина, И.П.Абашина, Е.Г.Корчева, Е.В.Сергеева, В.И.Зайкова //Сборник научных работ, посвященный 85 летию кафедры детских болезней СамГМУ «Достижения научной педиатрии - основа здоровья детей», - С 2007,- С72-73.

4. Корчева Е.Г. Применение ингаляционного антибактериального комбинированного препарата в комплексном лечении синдрома бронхиальной обструкции у детей. / Е.Г.Корчева, Д.В.Печкуров, А.В.Яшков // Материалы восьмого Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - М.: Издательство «Оверлей», 2009.- С.215-216.

5. Корчева Е.Г. Риноцитограмма как обоснование топической антибактериальной терапии при бактериальном воспалении дыхательных путей у детей с бронхиальной астмой / Е.Г.Корчева, Д.В.Печкуров, А.В.Яшков, Н.Н.Короткова// Материалы XIV Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии ».-Москва, 15-18 февраля, 2010.-С.429.

6. Печкуров Д.В. Инфекционное поражение верхних дыхательных путей у детей с броахиатьной астмой. / Д.В.Печкуров, Е.Г.Корчева, ИЛАбашина, Л.Н.Мунина //

«Современные технологии в педиатрической практике» сборник материалов научно-практической конференции, посвященной 40-летнему юбилею ММУ детской городской клинической больницы №1 г.о. Самара им. H.H. Ивановой. 2010 г.- С.131-132.

7. Мунина JI.H.. Эффективность работы детского пульмонологического отделения при мониторировании контроля лечения БА у детей. / Л.Н.Мунина, И.П.Абашина,

B.И.Зайкова, Е.Г.Корчева, Е.В.Веригина, Е.Л.Николенко // «Современные технологии в педиатрической практике» сборник материалов научно-практической конференции, посвященной 40-летнему юбилею ММУ детской городской клинической больницы №1 г.о. Самара им. H.H. Ивановой. 2010 г.- С.133-135.

8. Корчева Е.Г. Оценка воспалительной реакции слизистой оболочки верхних дыхательных путей у детей с бронхиальной астмой с помощью риноцитограммы / Е.Г.Корчева, Д.В.Печкуров, И.П.Абашина., В.И.Зайкова // Материалы XV Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», - Москва, 14-17 февраля, 2011. - С.443.

9. Корчева Е.Г. Дифференцированный подход к лечению обострения бронхиальной астмы / Е.Г.Корчева, Д.В.Печкуров, А.В.Яшков // Совершенствование спец. мед. помощи детям. Материалы научно-практической конференции, посвященной 95-летию педиатрической службы СОКБ • им. М.И.Калинина и 90-летию кафедры детских болезней СамГМУ,- Самара 2011,-

C.130-132.

10. Корчева Е.Г Особенности бронхиальной астмы у детей при бактериальной контаминации верхних дыхательных путей. / Е.Г.Корчева, Д.В.Печкуров // Практическая медицина. 2011- С.119-123.

11. Возможности риноцитограммы в диагностике микробной контаминации ВДП / Е.Г.Корчева // Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Молодые ученые - медицине» Самара 2011. С. 228-232.

12. Корчева Е.Г Диагностика и лечение БА у детей с микробной контаминацией ВДП / Е.Г.Корчева // Поволжская региональная научно-практическая конференция: Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. Ульяновск 2011- С.77-80

13. Корчева Е.Г Применение ингаляционной терапии и электростатического поля низкой частоты у детей с бронхиальной астмой / Е.Г.Корчева, А.В.Яшков // Симпозиум «Информационные технологии дня здравоохранения юга России». Сочи 2011.- С.92-94.

14. Корчева Е.Г. Лечение бронхиальной астмы у детей с применением физических факторов./ Е.Г.Корчева // Материалы Всероссийской научно-практической (заочная) конференции с международным участием «Аспиранты для науки XXI века», посвященной 25-летию Кировской ГМА 8 февраля 2012 года.- Киров 2012.-С.39-40.

15. Корчева Е.Г. Особенности диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей при бактериальной контаминации верхних дыхательных путей / Е.Г. Корчева // Аспирантский вестник Поволжья. №1-2.-Самара 2012- С.152-159

16. Корчева Е.Г Особенности диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей с воспалительной реакцией слизистых верхних дыхательных путей. / Е.Г.Корчева, Д.В.Печкуров, А.В.Яшков // Актуальные проблемы фтизиатрии и пульмонологии,-Самара 2012- С.135-144

17. Комплексная терапия обострений бронхиальной астмы у детей при инфицировании дыхательных путей / Е.Г.Корчева // Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Молодые ученые - медицине» Самара 2012-С.178-180

18. Корчева Е.Г. Физиотерапевтические факторы в комплексном лечении бронхиальной астмы у детей / Е.Г.Корчева, А.В.Яшков, Д.В.Печкуров // Медицинский вестник Северного Кавказа. - Ставрополь №4 - 2012 С.60-63.

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА И ПАТЕНТЫ

1. Цитоморфологические показатели назального секрета (РЦГ) у здоровых детей старше 5 лет./ Е.Г.Корчева, Д.В.Печкуров, А.В.Яшков // Удостоверение на рационализаторское предложение. 22 декабря 2010.

2. Печкуров Д.В. Устройство для дыхания под избыточным давлением / Д.В.Печкуров, Е..В.Сергеева, Е.Г.Корчева // Патент на полезную модель №67866, зарегистрирован 10 ноября 2007г.

3. Сергеева Е.В. Устройство для нанесения лекарственных веществ на слизистую оболочку полости рта / ЕЛСергеева, ДВ.Печкуров, Е.Г.Корчева // Патент на полезную модель № 72857 зарегистрирован 10 мая 2008г.

4. Корчева Е.Г. Способ лечения синдрома бронхиальной обструкции при наличии у пациента бактериального воспаления дыхательных путей./ Е.Г.Корчева, Д.В.Печкуров // Патент на изобретение № 2393854 ог 10 июля 2010.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БА - бронхиальная астма

ВДП - верхние дыхательные пути

ЖЕЛ (УС)- жизненная емкость легких

ИГКС — ингаляционные глюкокортикостероиды

ИФА — иммунофлюоресцирующие антитела

ОФВ1 (РЕУ1) - объем форсированного выдоха за первую секунду

ПСВ (РЕБ) — пиковая объемная скорость выдоха

РЦГ — риноцитограмма

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ (БУС) - форсированная жизненная емкость легких

Корчева Елена Геннадьевна

Дифференцированный подход к комплексному лечению обострений бронхиальной астмы у детей с применением комбинированных физических факторов

14.01.08-Педиатрия 14.03.11 - Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 18.09.2013 Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Заказ 1558. Гарнитура Times New Roman. Объем 1,5 пл. Отпечатано в ОАО «Типография «Солдат Отечества» г. Самара, ул. Авроры, 112Б, т. 268-97-47

Самара, 2013 год