Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Дифференциальная диагностика ранных проявлений ИБС и нейроциркуляторной дистонии по кардиальному типу

г - за

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АРМЕНИЯ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ иы.акад.Л.А.ОГАНЕСЯНА

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ СОВЕТ Д.075.01.01

На правах рукописи

КАРАПЕТЯН Лала Вазгеновна УДК 616.12-005Л-616.12-009.72-072.7

' ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РАННИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ИБС И НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНОЙ ДИСТОНИИ ПО КАРДИАЛЬНОМУ ТИПУ

I4-.00.06 - Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ереван - 1992

Работа выполнена в Институте кардиологии им.акад.Л.А.Оганесяна Министерства здравоохранения Республики Армения. Научный руководитель: доктор медицинских наук ГАБРИЕЛЯН P.C.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор МКРТЧЯН В.А.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор ОГАНЕСЯН Л.С.

кандидат медицинских наук доцент БАДАЛЯН А.Г.

Ведущее учреждение: Ереванский государственный институт усовершенствования врачей МЗ РА.

Защита диссертации состоится 1992 г.

в "/3 11 часов на заседании специализированного совета Д.075.01.01 по защите докторских диссертаций при Институте кардиологии им.акад.Л.А.Оганесяна МЗ РА (375044, Ереван, ул.П.Севака,5).

Автореферат разослан n2^>nM,ßSi 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник Григорян Н.Х.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГАБОН!

Актуальность проблемы. Вопросы дифференциальной диагностики коронарогенных поражений сердца относятся к числу наиболее актуальных проблем кардиологии и привлекают пристальное внимание клиницистов.

Сложность дифференциальной диагностик! функциональных заболеваний сердца и ИБС связана с общностью клинической картины и этиопатогенетических механизмов развития. Анализ данных литературы указывает на существование пограничных форм заболевания, при которой под функциональным, вегетативным фоном скрываются начальные формы ИБС, не сформированные в четкий синдром стенокардии (Аронов Д.Н. и др.,1968; Князев М.Д. и др.,1978; Волков B.C. и др.,1979).

За последние десятилетия в связи с бурным развитием функционального направления в клинической кардиологии начали широко использоваться различные нагрузочные тесты: ручная и становая динамометрия, велоэргометрия, тредмилл (Лупанов В.П., 1986; Виноградов A.B. и др.,1988; Гундарев И.А. и др., 1989; Фуркало Н.К. и др., 1989). Результаты этих исследований значительно расширили возможности выявления ранних признаков ИБС и объективной оценки состояния коронарного и миокардиального резервов сердца.

С другой стороны, согласно предложенной иммунологической концепции атеросклероза в патогенезе ишемических поражений миокарда имеет существенное значение разбалансировка системы иммунитета, поскольку показано, что иммунологические сдвиги,

возникающие при стрессе, в сочетании с общеизвестными факторами риска ИБС нарушают целостность сосудистой стенки и клеток собственного миокарда и тем самым создают благоприятные условия для развития ИБС и нарушения функциональной деятельности сердечно-сосудистой системы (Л.Т.Малая, 1975; И.И.Селиванов с соавт.,1979; И.П.Мягкая с соавт.,1983;М М^^2-^ 1Э1Э\йРачи^$ е.а., 1981).

Цель и задачи исследования

Актуальность и серьезность указанных вопросов диктует необходимость разработки новых подходов дифференциальной диагностики ИБС и НЦД кардиального типа.

Конкретные задачи сводились к следующему:

1. Выявить особенности нарушения адаптационного процесса сердца при НЦДК и НИБС, используя современные функционально-диагностические методы.

2. Разработать иммунологические критерии дифференциальной диагностики НЦДК и НИБС.

3. Выявить психодиагностические критерии НЦДК и НИБС.

Научная новизна исследования

Разработаны функциональные критерии дифференциальной диагноетики НЦДК и НИБС, среди которых наиболее информативны ЭКГ сдвиги зубца к , ЭхоКГ показатели КДО, КСО, ФВ и гемоди-наыический тип обеспечения физической нагрузки.

Выявлена тесная взаимосвязь между психологическим профилем, структурой личности и уровнем физической переносимости сердца у больных НЦДК и НИБС.

Доказано дифференциально-диагностическое значение некоторых клеточных показателей 1|ммунитета.

Практическая ценность.критерии, выявленные в ходе клине-ко-функциональных~*й иммунологических исследований, в условиях физического покоя и напряжения, у больных НЦДК и НИБС позволяют решить спорные вопросы дифференциально-диагностического характера и проводить патогенетически обоснованное лечение.

Положения, выносимые на защиту

1. Функциональные показатели, психологический профиль и структура личности в дифференциальной диагностике НЦДК и НИБС.

2. Дифференциально-диагностическая ценность некоторых клеточных показателей иммунитета при НЦДК и НИБС.

Апробация работы

Основные полонения диссертации доложены на заседании общества кардиологов Армении ( 12.У1.1991 г.) и на заседании ученого совета Института кардиологии им.ак.Л.А. Оганесяна МЗ РА (протокол й 8, от 27.П.91 г.).

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в Институте кардиологии им.JI,А,Оганесяна МЗ РА.

Объем и структура диссертации

Работа основана на обследовании 150 больных НЦДК и НИБС.

Диссертация изложена на ¡ЗЬ страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами и 4 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций

и списка литературы, включающего работы отечественных и зарубежных авторов.

Характеристика больных и методы исследования

Обследовано 150 больных, в возрасте от 35 до 65 лет. Все обследуемые были мужского пола. По клиническим группам больные были разделены на две группы: I - нейроциркуляторная дистоняя по кардиальному типу, П - скрытая или начальная стадия развития ИБС. У всех обследуемых зарегистрирована нормальная электрокардиограмма в покое.

Из 150 больных в I группу вошли 70 с нейроциркуляторной диЛонией по кардиальному типу (НЦЦК). У этой группы преобладали неопределенные, чаще слабые и умеренные, продолжительные боли в области сердца, различные по локализации, нередко точечные, преимущественно спонтанные или обусловленные психоэмоциональным напряжением (87% случаев). В клинической картине на первой плане была одышка, ощущение "нехватки воздуха", "неудовлетворенность вдохом", сердцебиение. Отмечались частые приступы вегетативных пароксизмов. Налобы на дискомфорт в грудной клетке, "ощущение сердца", потливость, раздражительность, нарушение сна, чувство общей слабости, быстрая утомляемость. Кардиалгический синдром не исчезал после приема нитроглицерина. Самочувствие больных улучшалось после приема седа-тивних недикоментов. Рентгенологические данные обследования сердечно-сосудистой и дыхательной систем были в пределах нормы. Альтернативные факторы риска развития ИБС отсутствовали. На ЭКГ в покое у 38>S больных регистрировались отрицательные

зубцы Т^ и в Ш - стандартном отведении. У остальных больных констатировалась выраженная гипоксия на заднебоковой стенка левого желудочка по типу ангионевротических, равнобедренных "гигантских" зубцов Т. Клинический и биохимический анализ крови без патологических отклонений.

П группа больных с клиническими проявлениями ИБС, не подтвержденной в покое электрокардиографическими признаками коронарной недостаточности, состояла из 80 больных. У всех обследованных этой группы имелся болевой синдром в области сердца. В 58/5 случаев характеристика болевого синдрома не вполне укладывалась в типичный симптомокомплекс стенокардии: боли обычно были тупые, продолжительные, колющего или ноющего характера, чаще локализованные в левой половине грудной клетки. 42% обследуемых предъявляли жалобы на стенокардитические боли, локализованные за грудиной, иррадирующие в левую руку и левуэ лопатку. Для П группы больных было характерным частое возникновение болевого синдрома при физическом напряжении и устранение болевого синдрома после приема нитроглицерина.

Клинико-лабораторными критериями, прямо или косвенно свидетельствующими о наличии атеросклероза у обследованных больных этой группы, служило повышение содеркания холестерина з сыворотке крови до 6,9-9,3 мг/$; рентгенологически - тень аорты удлинена, изогнута,'уплотнена (68% больных), констатировались наличие таких факторов риска, как наследственная отягощенность (в 23% больных), курение (в 75$ случаев), артериальная гипертония (в 44,4% случаев), гиподинамия - малоподвижный образ жизни (в ЪЪ% случаев).

Исследование больных проводилось в два этапа.

Первый этап - клиническое обследование, включающее изучэ-

ние жалоб, данных анеынеза, объективного статуса (аускулма-ция, перкуссия, пальпация и т.д.) рентгенографию, электрокардиографию, клиническое и биохимическое исследование крови, в контрольном периоде пребывания в стационаре (1-4 дня госпитализации) до начала лечения. Второй этап - углубленное исследование функционального состояния сердца велоэргометрическим методом. Указанные нагрузочные тесты ставились с целью выявления:

- диапазона ыиокардинального и коронарного резервов сердца;

- дифференциации ишемического и функционального характера изменения конечной части желудочкового комплекса;

- выявления типов гемодинамического обеспечения физической нагрузки.

При проведений велоэргоыетрической пробы учитывались общепринятые рекомендации ВОЗ (1970), ВКНЦ АМН СССР (1983) и организации кардиологов Нидерландов (1989), основанные на рекомендациях кардиологической ассоциации Америки (1986) и Европейской организации кардиологов (1988).

Эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате парки ".Л1ока эхокардиографические сдвиги анализировались в состоянии покоя до ФН и непосредственно после выполнения физической работы (на 1-Ш минутах отдыха).

С црдью выявления роли психологического фактора в патогенезе развития нейроциркуляторной дистонии по кардиальному типу и ишемической болезни сердца нами использовались следующие методы исследования:

I. Изучение психологического профиля личности с использованием "сокращенного многофакторного опросника личности" (СМОЛ),

предложенного В.П.Зайцевым (1981) в качестве теста в клинической кардиологии.

2. I6-FF -16 факторный тест Кеттелла (1971) для определения структуры личности.

С целью выявления роли психологического фактора на физическую работоспособность больных НЦДК и с НИЕС нами изучены корреляционные взаимосвязи между показателями тестов СМОЛ и I6-PF со следующими велоэргометрическими данными: прирост частоты сердечных сокращений, артериальное давление, метаболическая единица, ДП и эффективность работы сердца.

Количественные показатели, полученные при ВЭМ нагрузке (гемодинамические изменения периферической и центральной гемодинамики, ЗКГ и эхокардиографические сдвиги) подчергнуты статистической обработке с использованием метода Стьюдента.

Для оценки иммунного статуса больных, а также выявления ' аутоаллергических реакций были изучены клеточные показатели иммунитетов. Исследования проводили до начала (1-3 день) и после завершения лечебных мероприятий (25-30 дни).

Бшш использованы следующие тесты: реакция бласттрансфор-мации лейкоцитов (РБТЛ); тест торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ); относительный процент лимфоцитов периферической крови, образующих спонтанные розетки с эритроцитами барана (Е-РОК) и мышей (ME-РОК); изучали спос-эоность лимфоцитов к синтезу растворимого супрессорного фактора (РСФ), а также действие сыворотки крови больных, на пролиферативнуы активность ауто-логичных лимфоцитов и лимфоцитов практически здоровых лиц.

В качестве стимулирующих агентов использовали актомиози-новый комплекс (150-250 ^ /мл), выделенный из миокарда больных, умерших в результате случайных травм,н неспецифический митоген Т-клеток фитогемагглютинин (ФГА).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При изучении структуры личности у больных НЦДК, в отличие от больных НИБС, отмечалось достоверное повышение показателей по К , 0, (3 (р<0,05) факторам и патологическое снижение показателей по Г, С, Н факторам (р < 0,005). Такие изменения в структуре личности больных НЦДК указывали на наличие состояния высокой тревояности, беспокойства, внутренней напряженности, чувства виновности в сочетании с подозрительностью, со склонностью к депрессии, снижения уверенности в себе, фобии, робости, повышенной чувствительности к любым стрессам и эмоциональной неустойчивости. У больных же с НИБС характерологические черты в структуре личности были в пределах психологических норы.

Таким образом, на основании исследования психологического *

статуса больных НЦДК и НИБС можно заключить, что для НЦДК более характерно значительное изменение психологического статуса с выраженными невротическими расстройствами, при которых структурные характериологические черты играют немаловажную роль в формировании изменения личности. А последнее выражается в неадекватном реагировании больных на свои соматические недомогания, в частности, к болевым ощущениям в области сердца.

Учитывая, что кардиалгический синдром является одним из основных проявлений клинической картины как НЦДК« так и НИБС, мы анализировали причины возникновения этого синдрома, его характер, частоту и длительность. Оказалось, что у больных НЦДК возникновению болей в области сердца в основном предшествовали психо-эмоциональные стрессы, между- тем у основного числа больных с НИБС появление болей в области сердца было связано с физическим напряжением.

С целью дифференциальной диагностики тяжелых форм НЦДХ я НИБС нами у всех болышх проводилась взлоэргометрия с коиплзко-ными анализом гемодияамических, ЭКГ и ЭхоКГ показателей в условиях физиологического покоя и ФН.

Функциональное исследование сердца, проведенное в состоянгл функционального покоя в обеих группах больных, не выявило достоверной разницы как в показателях ЧСС, АД, так и ЭКГ и ЭхоКГ.

Полученные данные подтверждают, что у больных НЦДК и НИБС величины исследованных показателей в состоянии покоя находятся в пределах физиологических норм. При переходе больного от состояния покоя к физическому напряжении при ВЭМ нагрузке, выявлена различная степень изменений показателей с нарушением их физиологических взаимодействий, формирующих разные типы реагирования сердца на ФН.

У здоровых лиц адаптация к ФН характеризовалась адекват- . ной величиной достигнутой ПМН с физиологически согласованным изменением ЧСС, АДс, АДд и ПД - переменное увеличение ЧСС и АДс со снижением от исходного уровня АДд, что приводило к увеличению ПД на 100% по отношению к исходному уровню. Величина ПД при физиологическом характере изменений АДс и АДд является косвенным признаком увеличения ударного объема сердца и свидетельствует о сохранности сократительной способности миокарда. Такой тип реакции характерен для нормокинетического типа гемо-динамического обеспечения нагрузки. По классификации ВОЗ (1971), можно считать, что у больных НЦДК уровень толерантности к ФН высокий. Однако, в отличие от здоровых лиц геыодинаыический тип реакции на нагрузку близок к гиперкинетическому характеру режима работы сердца. Об этом свидетельствует более выраженное

учащение ЧСС по отношению к здоровой группе (81,4% и 66,8%), что указывает на неэкономное расходование хронотропного резерва при сравнительно малой физической нагрузке (812,0+60,4- кгм/мин). Нарушаются физиологические соотношения между АДс и АДд: повышаются оба показателя АД. Такая реакция указывает на гиперкинетический тип геыодинамического обеспечения ФН, что, по-видимому, можно объяснить вегетативной дисрегу-ляцией работы сердца вследствие повышенной активности симпати-■г;; с ко го отдела вегетативной нервной системы. Эту реакцию можно ^характеризовать как симпато-адреналовую реакцию. По мнению Эвенгова А.З. и соавт. (1973), Хрущева H.A. и соавт. (1973), Дембо А.Г. (1980') .гиперкинетический тип характеризует более аирокие резервы возможности сердца, чем гипокинетический тип. Однако, по сравнению с нормокинетическим типои, он менее благоприятный. Гиперкинетический тип указывает на напряженный риту работы сердца, что, вероятно, у больных НЦДК является результатом усиленной симпатической стимуляции функции сердца, при отсутствии органических структурных изменений сердечно-сосудистой системы. Это подтверждает способность сердца выполнять высокую ФН. Однако преодоление этой нагрузки осуществляется в условиях перенапряженного режима работы сердца. Последнее, по всей вероятности, обусловливается психоэмоциональным, аффектным состоянием больных (Маколкин В.И. и др., 1985,1987). В данном случае, расстройство приспособляемости сердца к ФН обусловлено нарушением механизмов саморегуляции вегетативной нервной системы и эндокринной системы с неадекватным повышением активности симпатического отдела и связанных с ним функций эндокринных желез, ведущих к появлению гиперкинетического типа

С целью дифференциальной диагностика тяжелых фора НГцЦ л НИБС нами у всех больных проводилась велоэргометрия с комплексными анализом гемодияамических, ЭКГ и ЭхоКГ показателей в условиях физиологического покоя и ФН.

Функциональное исследование сердца, проведенное з состоянии функционального покоя в обеих группах больных, не выявило достоверной разницы как в показателях ЧСС, АД, так и ЭКГ и ЗхоКГ.

Полученные данные подтверждают, что у больных НЦДК и НИБС величины исследованных показателей в состоянии покоя находятся в пределах физиологических норм. При переходе больного от состояния покоя к физическому напряжении при ВЭМ нагрузке, выявлена различная степень изменений показателей с нарушением их физиологических взаимодействий, формирующих разные типы реагирования сердца на ФН.

У здоровых лиц адаптация к ФН характеризовалась адекватной величиной достигнутой ПМН с физиологически согласованным изменением ЧСС, АДс, АДд и ПД - переменное увеличение ЧСС и АДс со снижением от исходного уровня АДд, что приводило к увеличению ПД на 100$ по отношению к исходному уровню. Величина ПД при физиологическом характере изменений АДс и АДд является косвенным признаком увеличения ударного объема сердца и свидетельствует о сохранности сократительной способности миокарда. Такой тип реакции характерен для нормокинегического типа гемо-динамического обеспечения нагрузки. По классификации ВОЗ (1971), можно считать, что у больных НЦДК уровень толерантности к ФН высокий. Однако, в отличие от здоровых лиц генодинамический тип реакции на нагрузку близок к гиперкинетическому характеру режима работы сердца. Об этом свидетельствует более выраженное

учащение ЧСС по отношению к здоровой группе (81,4$ и 66,8%), что указывает на неэкономное расходование хронотропного резерва при сравнительно малой физической нагрузке (812,0+60,4 кгм/шга). Нарушаются физиологические соотношения между АДс и АДд: повышаются оба показателя АД. Такая реакция 'указывает на гиперкинетический тип гемодинамического обеспечения ФН, что, по-видимому, можно объяснить вегетативной дисрегу-ляцией работы сердца вследствие повышенной активности симпатического отдела вегетативной нервной систеиы. Эту реакцию можно охарактеризовать как сшпато-адреналовую реакцию. По мнению Звентова А.З. и соавт. (1973), Хрущева H.A. и соавт. (1973), Дембо А.Г. (1980).гиперкинетический тип характеризует более аирокие резервы возможности сердца, чем гипокинетический тип. Однако, по сравнению с нормокинетическим типом, он менее благоприятный. Гиперкинетический тип указывает на напряженный ритм работы сердца, что, вероятно, у больных НЦДК является результатом усиленной симпатической стимуляции функции сердца, при отсутствии органических структурных изменений сердечно-сосудистой системы. Это подтверждает способность сердца выполнять высокую ФН. Однако преодоление этой нагрузки осуществляется в условиях перенапряженного режима работы сердца. Последнее, по всей вероятности, обусловливается психоэмоциональным, эффектным состоянием больных (Маколкин В.И. и др., 1985,1987). В данной случае, расстройство приспособляемости сердца к ФН обусловлено нарушением механизмов саморегуляции вегетативной нервной систеиы и эндокринной системы с неадекватным повышением активности симпатического отдела и связанных с ним функций эндокринных хелез, ведущих к появлению гиперкинетического типа

гемодинамического обеспечения при ФН. С целью выявления роли психоэмоционального фактора в механизме расстройства адаптационной функции сердца нами изучались корреляционные связи показателей изменения личности с данными реакции сердца на нагрузку и величиной П!Ш у больных НЦДК, НИБС и у здоровых.

Выявлено, что у больных НЦДК, в отличие от здоровых и большее НИБС, между усилением невротизации и снижением физической работоспособности имеется тесная взаимосвязь. Можно предположить, что снижение физической работоспособности больных НЦДК, при отсутствии объективных признаков органического поражения сердца, объясняется не только опасением перед нагрузочной пробой, вызванной ограничением физической активности в повседневной жизни из-за страха "за сердце", но и состоянием выраженной психоэмоциональной 'перенапрякенности. Наше предположение подтверждается и данными расчета, корреляции между некоторыми основными показателями нагрузочных проб.и СМОЛ, 16-РГ.

Было установлено,*что между приростом ЧСС(^), АДс(%), ДП05) при физической нагрузке и показателями по 1,3 и 7-й шкалам СМОЛ имеется прямая взаимосвязь: чем выраженнее повышение показателей по указанным шкалам, тем более выраженнее неадекватность реакции сердца на нагрузку и неэкономность режима его работы. Это подтверждается обратной корреляционной взаимосвязью ыежду^повышением показателей по 1,3 и 7-й шкалам СМОЛ и снижением показателя и эффективности работы сердца. Аналогичная закономерность выявлена по данным корреляции между повышением показателя фактора Рч по тесту 16-РГ и приростом ЧСС% и АЦс%. Таким образом, исходя щ вышеприведенных данных

очевидно, что чем выраженнее расстройство психического статуса, тем ограниченнее диапазон адаптации к ФН.

Если учесть результаты электрокардиографических и эхокар-диографических исследований, не выявляющих специфических признаков короцарной недостаточности и снижения сократительной способности миокарда у больных НЦДК, а также органических поражений структуры сердца и сосудов, то становится очевидным, насколько велико влияние нарушений психического состояния на физическую работоспособность больных НЦДК. Эти данные можно использовать в дифференциации механизма возникновения дезадап-тационного синдрома при НЦДК и НИБС.

При изучении реакции сердца на нагрузку по основным параметрам гемодинанического обеспечения нагрузки было выявлено, что в отличие от больных НЦДК, для НИБС более характерен гипокинетический тип реакции I степени на ФН (по классификации' Адамяна К.Г., Оганесян Л.С., 1984). Гипокинетический тип I степени характеризовался нарушением согласованности изменения ге-ыодинамических показателей. При сравнительно низком уровне мощности нагрузки (601,81+29,87), р < 0,001 сердце приспосабливается неадекватно к нагрузке учащением сердечных сокращений. Неадекватность прироста ЧСС при данном уровне нагрузки подтверждается отсутствием физиологической корреляционной взаимосвязи между величиной ЧСС и уровнем мощности нагрузки ( т. =0,38, р < 0,05).

Причем учащенные сердечные сокращения при ФН не обеспечивают требуемого уровня систолического артериального давления и корреляционная связь между ними равна 0,41. На фоне небольшого прироста систолического артериального давления наблюда-

гемодинамического обеспечения при ФН. С целью выявления роли психоэмоционального фактора в механизме расстройства адаптационной функции сердца нами изучались корреляционные связи показателей изменения личности с данными реакции сердца на нагрузку и величиной ГШН у больных НЦДК, НИБС и у здоровых.

Выявлено, что у больных НЦДК, в отличие от здоровых и большее НИБС, между усилением невротизации и снижением физической работоспособности имеется тесная взаимосвязь. Можно предположить, что снижение физической работоспособности больных НЦДК, при отсутствии объективных признаков органического поражения сердца, объясняется не только опасением перед нагрузочной пробой, вызванной ограничением физической активности в повседневной жизни из-за страха "за сердце", но и состоянием выраженной психоэмоциональной перенапрякенности. Наше предположение подтверждается и данными расчета, корреляции между некоторыми основными показателями нагрузочных проб.и СМОЛ, 16-РГ.

Было установлено,"что между приростом ЧСС(^), АДс(^), ДП(/я) при физической нагрузке и показателями по 1,3 и 7-й шкалам СМОЛ имеется прямая взаимосвязь: чем выраженнее повышение показателей по указанным шкалам, тем более выраженнее неадекватность реакции сердца на нагрузку и неэкономность режима его работы. Это подтверждается обратной корреляционной взаимосвязью ыезду^повышением показателей по 1,3 и 7-й шкалам СМОЛ и снижением показателя и эффективности работы сердца. Аналогичная закономерность выявлена по данным корреляции между повыие-нием показателя фактора 6ц по тесту 16-РГ и приростом ЧСС% и АДс^. Таким образом, исходя ищ. вышеприведенных данных

очевидно, что чем выраженнее расстройство психического статуса, тем ограниченнее диапазон адаптации к ФН.

Если учесть результаты электрокардиографических и эхокар-диографических исследований, не выявляющих специфических признаков короцарной недостаточности и снижения сократительной способности миокарда у больных НЦДК, а также органических поражений структуры сердца и сосудов, то становится очевидным, насколько велико влияние нарушений психического состояния на физическую работоспособность больных НЦДК. Эти данные можно использовать в дифференциации механизма возникновения дезадап-тационного синдрома при НЦДК и НИБС.

При изучении реакции сердца на нагрузку по основным параметрам гемодинамического обеспечения нагрузки было выявлено, что в отличие от больных НЦДК, для НИБС более характерен гипокинетический тип реакции I степени на ФН (по классификации-Адамяна К.Г., Оганесян Л.С., 1984). Гипокинетический тип I степени характеризовался нарушением согласованности изменения ге-ыодинамических показателей. При сравнительно низком уровне мощности нагрузки (601,81+29,87), р * 0,001 сердце приспосабливается неадекватно к нагрузке учащением сердечных сокращений. Неадекватнесть прироста 9СС при данном уровне нагрузки подтверждается отсутствием физиологической корреляционной взаимосвязи между величиной ЧСС и уровнем мощности нагрузки ( г =0,38, р < 0,05).

Причем учащенные сердечные сокращения при ФН не обеспечивают требуемого уровня систолического артериального давления и корреляционная связь между ними равна 0,41. На фоне небольшого прироста систолического артериального давления наблюда-

ется увеличение диастолического давления, что тесно коррелирует с частотой сердечных сокращений ( г = 0,67). Такой вариант адаптации сердца к нагрузке рассматривается как неэкономная компенсаторная реакция сердечно-сосудистой системы, ведущая к снижению эффективности его работы.

7 больных НИБС в результате неэкономичной растраты энергетических ресурсов сердца была констатирована наименьшая МЕ. Величина МБ у здоровых составила 8,41+0,9, у больных НЦДК -7,46+0,87, у больных НИБС - 5,36+0,7 в у.е. Параллельно с упеныпением ШЗ отмечалось снижение показателя эффективности работы сердца (4,13+0,61 у.е.) по отношению к группам здоровых (9,4+0,97 у.е.) и больных НЦДК (5,4+0,7 у.е.). Последнее, по всей вероятности, обусловлено напряженной работой левого желудочка в условиях нарастающей гипоксии, вызванной неадек- -ватной нагрузкой при физическом напряжении, снижающей процесс активного освоения кислорода миокардом. Наше предположение подтвердилось анализом изменения величины ДП, ЧСС, АДс при нагрузочных тестах.

Как видно из приведенных данных, у больных НЦДК и здоровых лиц обеспечение повышения уровня прироста ДП, при высокой ПМН, осуществляется за счет увеличения ЧСС и повышения АДс. В отличие от предыдущих 2-х групп, у больных НИБС наблюдается не только сравнительно низкий прирост ДП (р < 0,001), но и обеспечение прироста ДП в основном поддерживается за счет учащенных сердечных сокращений. Известно, что между приростом ДП, ЧСС, минутным объемом сердца, интенсивностью коронарного кровотока и мышечной нагрузкой существует также прямая корреляционная связь (В^миввеп ,1962,а.А.Втисе г/я/-. 1973,Я</.

Сс£е1.* 1978 и др.)« Любое снияение функциональной способности сердца вызывает уменьшение прироста ДП (Адамян К.Г., Оганесян Л.С.,1990). Поэтому центральным показателем, отражающим функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, служит уровень ДП (Аронов Д.М. и соавт., 1982, Фуркало Н.К. и соавт., 1989, РМ Авсоср ем., 1989). В данном случае, ограничение прироста ДП и АДс при ФН является одним из ранних признаков наличия ИБС, так как при ИБС снижается способность освоения кислорода миокардом при повышенной потребности в нем. О наличии ИБС и нарушении адаптационной функции сердца у этой группы больных свидетельствуют данные сравнительного сопоставления клинико-ЗКГ критериев функционального состояния сердца при нагрузочных тестах.

Было показано, что нарушение адаптации сердца к ФН при НЦДК является результатом вегетативной дисфункции сердца функционального генеза, а при НИБС - в основном обусловлено ишемическим поражением миокарда.

Об органическом характере развития дезадаптационного синдрома у больных НИБС и скрытых проявлениях левого желудочка свидетельствуют и данные эхокардиографического исследования в состоянии покоя и после физического напряжения1

Полученные наци данные показывают, что характер усиления работы сердца при ФН различен: если у здоровых лиц перестройка гемодинамического режима осуществляется физиологически согласованными изменениями показателей КСО, КДО и ФВ, то у больных НЦДК и НИБС проявляется другое соотношение между этими' параметрами. При НЦДК, как и у здоровых лиц, наблюдается аналогичная закономерность, т.е. уменьшается КСО, увеличивается прирост КДО и ФВ. Однако, в этом случае констатируются признаки

гиперкинетического типа геыодинамического обеспечения. Уменьшение КСО и увеличение фракции.выброса статистически достоверно (р 0,05) более выражены, чём у здоровых лиц, что указывает на усиление функции сердца неадекватно нагрузке, характерное для симпато-адреналовой реакции. Вместе с этим, прирост КДО, который является функциональной реакцией сердца на ФН, менее выражен, чем у здоровых лиц. Это, по всей вероятности, можно объяснить большим приростом ЧСС, ограничивающим полноценное наполнение левого желудочка в фазе диастолы. Такую реакцию сердца на ФН ряд исследователей связывают у больных НЦДК с увеличением порога влияния симпатической нервной системы на гемодинамику при напряженной работе сердца (Коркушко О.В., 1983, Йпо1а У., 19801981).

Гемодинамический тип обеспечения ФН у больных НИБС значительно отличается от здоровых лиц и больных НЦДК. Это¿проявляется не только в процентных соотношениях изменений КСО, КДО и ФН, но и в характере их изменений. В данном случае констатируется нарушение физиологических соотношений между указанными гемодинамическими сдвигами: увеличение КДО и КСО, ведущие к уменьшению ФВ. Следовательно, можно предположить, что уже в ранних стадиях развития ишеыической болезни, при отсутствии ярко выраженных клинических признаков заболевания начинают развиваться признаки функциональной неполноценности левого желудочка, в частности, при физических напряжениях. Выявленные нами неблагоприятные эхокардиографические изменения можно объяснить перегрузкой левого желудочка в результате углубления гипоксии миокарда (при повышенной потребности в кислороде) при

переходе больного от состояния мышечного покоя к физическому напряжению.

Результаты проведенных иммунологических исследований показали, что у больных с начальными формами ИБС статистически достоверно снижается пролиферативная активность ФГА-сти-мулированних лимфоцитов. Одновременно повышается их реактивность к антигенам сократительного миокарда, в результате чего проявляются иммунопатологические реакции.

При ранних проявлениях ИБС наблюдается также статистически достоверное снижение относительного процента Т-клеток в периферической крови и функции конканавалининдуцированных Т-супрессоров.

Установлено также, что при ИБС в сыворотке и плазме крови появляются факторы, которые подавляют пролиферативную активность ФГА-стимулированных лимфоцитов практически здоровых ' лиц, частоту и амплитуду сокращений эксплантатов эмбрионального миокарда.

Создается впечатление противоречивости выявленных феноменов, поскольку гиперреактивность лимфоцитов к антигенам сердца появляется на фоне иммунодепрессии, этиология которой при-ИБС многофакгорная, ибо к этому состоянию-шэжет привести гиперлипидемия, психический стресс и другие факторы риска атеросклероза (Р.С.Карпов с соавт.,1990).

Мы не склонны считать, что разбалансировка иммунной системы является предопределяющим фактором риска ИБС, однако допускаем, что наряду с другими факторами риска приобретенное им-мунодефицитное состояние способствует нарушению функциональной

деятельности сердца и развитию атеросклеротического процесса з сосудах.

В связи с этим дальнейшее изучение иммунологических аспектов скрытого течения ИБС должно быть uar.ps злено на згазяевие и определение таких параметров иммунологического статуса, которые могут иметь не только диагностическое, но и лечебное, профилактическое и прогностическое гна-гепке. Целенаправленная коррекция функциональной активности иммунокомпетентных клеток, регуляция выработки медиаторов иммунной системы оказывают весьма благоприятное влияние на деятельность сердечно-сосудистой системы и течение заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Для дифференциаций НЦДК и НИБС обосновано проведение клинико-функциональных, иммунологических и психологических исследований, которые позволяют выявить особенности их развития.

2. Наиболее информативными дифференциально-диагностическими показателями НЦДК и НИБС являются изменение суммарной амплитуды зубца ь величины КДО, КСО и ФВ, показатели эффективности работы сердца.

3. У больных со скрытыми формами ИБС наблюдаются значительные изменения клеточных показателей иммунитета - снижается функциональная активность ФГА-стимулированных лимфоцитов, ми-тогениндуцированных Т-супрессоров, натуральных киллеров и повышается реактивность лимфоцитов к сократительным белкам. В сыворотке крови больных с ранними проявлениями ИБС, в отличие от НЦДК, выявляются факторы, обладающие иммуно- и кардиодепрес-сивным действием.

Нарушение функциональной активности клеток Т-звена иммунитета и появление в сыворотке крови иммунодепрессивных факторов и факторов, модулирующих сокращение эксплантатов эмбрионального миокарда, являются факторами риска развития ИБС.

5. Изменения клинико-функциональных параметров, иммунологического и психологического статуса больных, свидетельствующих о ранних проявлениях ИБС, требуют проведения комплекса лечебно-профилактических мер, включая иммунокоррекцига.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты комплексного клинико-функционального, иммунологического и психологического исследований больных НИБС и НЦДК можно использовать для дифференциальной диагностики, диф-фе'ренцированной'терапии и профилактики данных заболеваний..

2. Сопоставление показателей психодиагностических тестов

с данными ВЭМ и ЭхоКГ у больных НИБС и НЦДК позволяет отдифференцировать функциональный и органический генез дисфункции сердца.

Работы, опубликованные по теме диссертации:

I. Мкртчян В,Н., Адамян К.Г., Саывелян В.М., Габриелян P.C., Камалян А.Ш., Наргизян А.Б., Заминян Т.С., Карапетян Л.В., Будагян Л.Г. и др. Новое направление в кардиологии: кардиогенные цитокины и миотропные лимфокины как физиологические регуляторы функции сердца//Биологический журнал Армении.-1991.- № 2.- с.94-99.

2. Наргизян А.Б., Диуганян А.Р., Будагян Л.Г., Степанян Т.М., Карапетян Л.В., Худабашян H.H., Мкртчян В.А, Некоторые показатели имыуного статуса больных, с сердечной недостаточностью и мерцательной аритмией//Тези^ы докладов симпозиума "Иммунология болезней сердца: настоящее и будущее".- 1991.

3. Асатрян М.А., Габриелян P.C., Карапетян Л.В., Тонян К.Н. и др. Влияние однократной и длительной антиангинальной терапии на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы//Сб. трудов ин-та кардиологии МЗ РА, Ш-й съезд кардиологов.-1992,-с.56-57.

4. Карапетян Л.В., Габриелян P.C., Мкртчян В.А. Психодиагностические и функциональные критерии дифференциации нейроцирку-ляторной дистонии по кардиальному типу и ранних проявлений ишв-мической болезни сердца//Кровообращение. - 1992.- № 4.-с.27-31.

5. Карапетян Л.В. Дифференциально-диагностическая значимость Зхо-КГ и ЭКГ-показателей при ВЭМ-пробе' у больных НЦДК и НИБС.-" Кровообращение.-1992.- принята к печати.

Ьеказ £ ВФ ' "Tupct/tK.

Запав принят/¿roS.\)¿ подписано к пвзаТЕ J \ ï

Фсрнат 60x84/16 объем печ. листов

Уч. «ах. ласт Еесплагяо.

375025 Бравая 25 ja. Мозяяо 52

Отдм иадатедьства ■ оператавной полиграфа* ЕрИВХ-а