Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Диагностика, лечение и профилактика экссудативно-аллергических рецидивирующих средних отитов у детей раннего возраста

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукопж

КАРЕЛИНА Наталия Наримановна

ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ЭКССУДАТИВНО-АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ СРЕДНИХ ОТИТОВ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

14.00.0'! — болезни уха, горла, носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ — 1992

Работа выполнена в Санкт-Петербургском педиатрическом медицинском институте.

Н а у ч и ы й р у к о в о д и т е л ь: доктор медицинских наук профессор Л\. Я. Козлов.

Научны й к о II с у л ь т а л т: доктор медицинских наук профессор А. М. Яковлев.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Ю. К. Ревской, кандидат медицинских наук В. С. Смирнов.

Ведущее учреждение — I Санкт-Петербургский медицинский институт имени академика Н. П. Павлова.

Зачина диссертации -состоится 1992 года

в на заседании специализированного совета Д 106.03.03 при

Вогнно-медицинскон академии (194175, С.-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан /'С&с&^АЛ-^- 1992 года

Учений секретарь специализированного совета доктор медицинских наук профессор

Киселев Алексей Сергеевич

РОССИЙСКАЯ 'ОСУfi" ■ V - • Б!'; -

ОБЙЦЯ ХАРАКТЕРИСТИК РАБОТЫ

Актуальность проблей н. Одной ив вааных проблей современной оториноларингологии является проблема патологии органа слуха у детей. Актуальность и социальная значимость этой проблемы в педиатрии обусловлена теп, что экссудативно-алл-ергический рецидивирующий средний отит (Э-АРСО), возникая в раннем детском возрасте, отрицательно влияет на развитие детского организма. Многочисленные автора указывают, что наиболее часто такая форма патологии свойственна детям раннего врзраста: до I года - II,от I года до 3 лет - 63,5%; от 4 лег до 6 - 18,6%; свыше 6 лет - 6,1/& (Самохвалова A.C., 1976; Гариб M.ß., 1976; Осипенко H.A., 1900; Кручинина И.Л., 1УВ4; коэлов М.Я., 1986).

По данным многочисленных литературных источников такая клиническая форма среднего отита составляет 25-30J5 от всей острой патологии среднего уха (Тарасов Д.И., Дканшия Т.Н., 1974; К<эзлов М.Я., 1966; PaL'ü Т., I960).

В этиологии н патогенезе данного заболевания придают важное значение местной н общей аллергической перестройке организма, значительное место принадлежит аллергизации организма к вирусно-бактериальному фактору.

Общей сенсибилизации организма способствует в большей степени и широкое, но недостаточно рациональное применение антибактериальных препаратов и развитие устойчивой к ним микрофлоры, что в свою очередь приводит к преобладанию вялотекущих форм экссуда-тивно аллергического рецидивирующего среднего отита - (Преображенский H.A., Патякина O.K., 1978; Гербер В.Х., 1986; Козлов'

M.H., ISi^/eyf/^A^lyab). Проблеме применения антибактериальных препаратов при лечении больных Э-АРСО посвятили свои работы U.H. козлов (1986), Р.В. Чуковский, A.C. Потапова {1УЩ,1емгг7у (I9B6),(C/<!6ö/<rj U oi.j (1936). Вместе о тем, данные литературы показывают, что вопрос о выборе и применении антибактериальных препаратов в терапии больных Э-aPCU продолжает оставаться открытии.

В последнее время ряд отечественных и зарубекных авторов связывают нееовериенство реакций противоинфекционнол защиты в роннеы возрасте с частыми рецидивами заболевания (Лазарев Б.Н., 1275; Jiafixo A.A., I9Bb; fil. U сс£., 1985; tU., 1285).

Имеются отдельные отечестгенные и зарубез;ные работы, посвященные изучению местного иммунитета у больных с разными формами отита, в том числе и у больных S-APCU (Джанашия Т.Н., 1975; Лазарев В.П., 1У7Ь; Ьалясицская Г,Я., 1984 ; Мор 6. , IS7B ; Alt» I9ö7). Однако затяжное течение и склонность к рецидивам обусловлены не только несовершенством механизмов иестного гуморального иммунитета, но и измененной общей "реактивности организма.

применение методов иммунологического исследования в комплексной обследовании оольных S-APC0 позволило углуоить представление о состоянии иестного ^морального иммунитета и факторов неспецифической защиты при данной патологии и обоснованно применить иммуностимулирующую терапию (тлмоген). Таким образом, актуальность проблемы комплексного, включая иммунологическое, обследования больных экссудативно-аллергическим рецидивирующим средний отитом, представляется очевидпои.

а.

Цель исследования. Основной целью исследования явилась разработка комплексной схемы обследохания больных эк-ссудативно-аллергическиы средним отитом, включая иммунологические методы исследования, обеспечивающей проведение рациональной терапии, адекватной иыыунокоррекции, которые позволили бы сократить продолжительность заболевания и уменьшить частоту рецидивов.

Задачи исследования.

1. Провести анализ лечения больных 3-АРСО при использовании традиционных методов.

2. Разработать оптимальную схему обследования детей, страдав щих Э-АРСО, включая иммунологическое обследование, для обоснования необходимости применения иммунопрепаратов.

3. Предложить схему и оптимальные сроки применения иммуиопр-еларатов (тимоген).

4. Провести оценку эффективности применения предлояенной им-мунокоррекции.

5. Изучить и сравнить результаты лечения двух репрезентативных групп: а) больных 9-АРСО, пол;, |ающих традиционную терапию, и б) больных, получивших ишуносгимулируюздю терапии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1) Среди больных, страдающих Э-АРСО, имеется группа .детей, у которых, несмотря на проведение интенсивной комплексной терапии, отмечаются частые рецидивы заболевания, способствующие переходу процесса в хроническую форму. Лечение этих больных общепринятыми методами не конет обеспечить хороший анатомический и функциональный результаты, что требует использования в терапии иммуностимуляторов.

2) Иммунологическое исследование больных Б-АРСО позволило выделить группу детей с нарушениями честного гуморального иммунитет

/*

5а и неспецифической резистентности, и сто позволило применить в терапии иммуностимулирующий препарат (тимоген).

8) Включение в комплексную терапию шаф'ностииулируюздего прена-рата позволило снизить частоту рецидивов заболевания, добиться выздоровления в более короткие сроки и обеспечить хорошие результаты лечения.

Научная новизна.

1. Разработана рациональная комплексная схема лечения больных' 8-АРСО с обоснованием приаенення тиыогена.

2. Проведено исследование местного гуморального иммунитета и факторов неспецифической резистентности в период разгара заболевания и после проведения иммуностимулирующей терапии.

3. Изучены результаты лечения больных 8-АРСО традиционными методами и с применением тиногена.

Практическая ценность. На основании проведенного исследования местного гуморального иммунитета (секреторного им муноглобулина А слюны ) и факторов неспецифической резистентности (трансферркна и церулоплазмнна сыворотки крови) у больных Э-АРСО была выявлена группа детей, нундащихся в применении ццмуностимулирующей терапии. Установлены оптимальные сроки проведения иммунотерапии.

Внедрение в практику. Разработанная схема иммунологического обследования больных Э-АРСО и лечения внедрены в практику работы ЛОР отделения Ленинградской областной клинической больницы (ЛДОКБ), ЛОР отделений центральных районных больниц (ЦРБ) гг. Киришн, Кировска и Приозерска.

Апробация работы, Основные положения работы доложены и обсуждены на конференции молодых ученых, состоявшейся в

январе 1990 года в НИИ ЛОР г. Ленинграда. Апробация работы прово-

■ а ■

дилась на заседании кафедры оториноларингология Ленинградского педиатрического медицинского института.

Публикации . По теме диссертации опубликованы три печатных работы.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 142 маиияописных листах, включает 14 рисунков и 6 таблиц. Состоит из введения, S глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Слисок литературы включает 97 отечественных и 135 зарубежных источников литературы.

МАТЕРИАЛ и МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы полозены наблюдения над 137 детьми, страдающими экссудативно-аллергическим рецидивирующим средним отитом в возрасте от 3 месяцев до 7 лет, поступивших в ЛОР отделение Ленинградской детской областной клинической больницы с 1Й7 по 1990 год. Контрольную группу составили 25 детей в возрасте от I года до 5 лет, не имевших в анамнезе указаний на перенесенные ранее воспалительные заболевания среднего уха.

Из обследованных 137 детей подавляющее больпинство (84 чел.) составили больные в возрасте от I года до 8 лет - 61%. Всем, больным проводилось комплексное обследование, включающее общеклиничес- . о

кие анализы крови, биохимические исследования (протеинограмму, содержание общего белка, содержание железа в сыворотке крови), микробиологическое исследование выделений из барабанной полости, по показаниям - рентгенологическое исследование околоносовых пазух

носа и височных костей.

о-

Следует отметить, что 110 больных ЭтАРСО обследованы комплексно, включая иммунологическое исследование в период разгара заболевания и в период стихания обострения, т.е. после проведенного лечения (через 10-12 дней). Оценка влияния общепринятой терапии на

на иммунологические показатели проведена у 81 ребенка, комплекс-

о

ная терапия с включением тиыогена - у 29 детей. Указанные группы больных включали пациентов с обоими клиническими вариантами течения заболевания.

При иммунологическом исследовании определяли содержание секреторного иммуноглобулина А с слюне больных Б-АРСО, концентрацию трансферрина и церулоплазмина (ыеталлопротеидов) в сыворотке крови, уровень иммуноглобулина А в сыворотке крови. Содержание секреторного иммуноглобулина А в слюне, трансферрина. церулоплазмина и иммуноглобулина А сыворотки оценивали с помощью метода радиальной иммунодкффузии по (Яалсии (196Ь), для постановки проб использовались ньсори^^^е-МЛ '(ЧССР).

Математическая обработка результатов проводилась с помощью метода вариационной статистики, достоверность различий оценивалась с помощью критерия Сгьдекта.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

При поступлении больных на основании анамнеза у 80^ пациен* тов выявлена зависимость начала заболевания от предшествующего ринита. ^ этих детей отмечались частые острые респираторные заболевания, характеризовавшиеся затяжным течением и низкой эффективностью лечения. Кроме того, у подавляющего большинства из них при клиническом обследовании были обнаружены очаги инфекции верхних дыхательных путей (аденоидит, риносинуит, сочетанная патология).

Из 137 больных 9-АРСО у 65% (89 человек) наблюдались преимущественно местные проявления заболевания, температурная реакция отсутствовала, или в ряде случаев отмечался субфебрилитет, почти треть обследованных больных с данным клиническим вариантом течения 8-АРСО имели позитивный аллергологический анаыйе8, наиболее

часто встречались указания на проявления экссудативного диатеза в возрасте до I года (25%).

У второй группы больных 55% (48 человек) заболевание протекало с нарушением общего состояния, подъемом температуры до 38-40°С, выраженными явлениями интоксикации, катаральными явлениями. Подавляющее большинство детей этой группы имели очаги воспаления верхних дыхательных путей, половина больных имела позитивный ал-лергологический анамнез.

Результаты исследования содержания секреторного иммуноглобулина А в слюне у болышх Э-АРСО показали, что концентрация этого иммуноглобулина у 80% детей определялась в диапазоне 0,С5 -0,15 + 0,002 г/л (Р <0,05) в начале рецидива, а в конце рецидива соответствовала 0,08 + 0,003-0,12+0,018 г/л (Р<0,05).

Таким образом, в период разгара заболевания концентрация секреторного иммуноглобулина А в слюне больных Э-АРСО возрастает, а в период ремиссии снижается. Эта закономерность прослеживается во всех возрастных группах и при обоих вариантах течения заболевания.1 Наиболее высокий уровень секреторного иммуноглобулина А в слюне как г период разгара заболевания, так и в менрецидивном периоде

был отмечен в возрастной группе от 1,5 до 3 лЬт, что вероятно об- . о

условлено наличием очагов инфекции верхних дыхательных путей.

Определение секреторного иммуноглобулина А в слюне больных Э-АРСО с позитивным аллергологичесюш анамнезом показало, что его, уровень был достоверно выше у детей, имевших проявления аллергии, чей у больных без проявления аллергии. Содержание секреторного иммуноглобулина А в слюне у больных Э-АРСО с позитивным аллергологическим анамнезом в начале рецидива составляло 0,12+0,018-0,187 +0,08 г/л (Р<0,05), а после стихания обострении 0,12+ 0,06-0,176 +0.С05 г/л (Р<0,05).

ч I

В начале обострения уровень секреторного иммуноглобулина А в слюне больных 8-АРСО, ие имеющих проявлений аллергии, регистрировался в диапазоне 0,05+0,002—0,15+0,003'г/л (Р<Ф,05) и в конце рецидива составлял 0,08+ 0,02—0,12+0,03 г/л (Р<0,05). Следует отметить, что у некоторых^ больных позитивным аллергологачесй»',}-им анамнезом в период ремиссии содераанле секреторного иммуноглобулина А в слюне было ниже возрастной нормы, вследствие того, что постоянная антигенная стимуляция инмуной системы может привести в конечном итоге к "истощению" иммуного гомеостаза и развитии вторичной иммуной недостаточности.

Оценивая результаты исследования уровня секреторного иммуноглобулина А в слюне у больны:: В-АРСО с различными очагами инфекции верхних дыхательных путей, следует отметить, что больные делятся на две группы по уровню иммунологического ответа: в одном случае имеет место высркос содержание секреторного иммуноглобулина А в слюне, и это можно расценить как реакцию на антигенную (инфекционную) нагрузку, в другом случае - наблюдается снижение секреторного иммуноглобулина А в слюне, и вто можно объяснить развитием вторичной иммунной недостаточности в результате "истощения" шшунного гомеостаза.

Корреляционный анализ не подтверждает наличия зависимости концентрации секреторного иммуноглобулина А слюны от клинического варианта течения Э-АРСО.

При исследовании содержания трансферрина в сыворотке больных Э-АРСО выявлены три основные группы пациентов: в первой группе - 58 детей, уровень трансферрина был ниже возрастной нормы и регистрировался ниже, 2,0 г/л; во второй группе уровень трансферрина сыворотки соответствовал норме от 2,0 до 8,0 г/л - в этой грумпе было 85 больных; третью группу составляли больных, у

которых уровень трансферрина сыворотки был выше возрастной нормы, т.е. вше 3,0 г/л.

В группу больных, иыевших низкую концентрацию трансферрина (менее 1,0 г/л\ вошли 16 детей с частыми рецидивами Э-АРСО. У всех детей этой группы при осмотре были выявлены очаги инфекции верхних дыхательных путей.

42 пациента имели уровень трансферрина от 1,0 до 2,0 г/л. При клиническом обследовании у подавляющего большинства из них (82) - обнаружены очага инфекции верхних дыхательных путей, позитивный аллергологический анамнез отмочен у одной трети больных (у половины детей процесс был двусторонним).

У 35 детей з Ьоэрасте от двух до трех лег отмечено нормальное содержание трансферрина сыворотки крови (2,0-3,0 г/л). У подавляющего большинства из на* наблюдалась вялотекущая форма Ь-АРСО; очаги инфекции были выявлены у половины детей.

Концентрация трансферрина выше нормы (3,0 г/л) была отмечена у 16 детей, страдающих а-АРСО. Половина детей имела положительный аллергологический анамнез; у трети больных этой группы имелись очаги инфекции верхних дыхательных путей.

Корреляционный анализ позволил' установить наличие слабой корреляционной связи между концентрацией трансферрина и секреторного иммуноглобулина А слюны: г=и,1ь (Р<о,05).

. Таким образом, из ПО больных Э-АРСО, которым было проведено исследование содержания трансферрина в сыворотке, у 52,7-^1ро-цента (58 детей) отмечалось снижение уровая этого ыеталлопротеи-да ниже возрастной нормы, а следовательно, трансферриновая недостаточность, выявленная у группы больных Э-АРСО, являетоя факто-рои, повышающий предрасположенность детей к рецидивам заболева- . ния.

При обследовании больных, страдающих Э-АРСО,- обнаружено, что у 65 процентов уровень церулоллазмина (ЦПХ) колебался от 0,2

до 0,4 г/л, средняя концентрация М = 0,354+0,150 г/л (Р<0,05). Группу детей, у которых концентрация церулоплазмина была 0,2 г/л и ниже, составляли Влациен'тов, из них у 6 отмечен положительный аллергологический анамнез, выявлены очаги инфекции верхних дыхательных путей.

Содержание ЦШ1 в сыворотке выше 0,4 г/л наблюдалось у 29 больных Э-АРСО, имевших преимущественно местные проявления заболевания. У одной трети больных отмечен позитивный аллергологический анамнез, и подавляющее большинство пациентов этой группы имели дои клиническом обследовании очаги инфекции.

При анализе корреляционных связей была вживлена отрицательная корреляционная зависимость между концентрацией церулоплазмина и содержанием трансферрина в сыворотке крови больных Э-АРСО, Л =-0,18 (Р<0,05).

Анализируя результаты обследования детей контрольной группы и больных Э-АРСО на содержание церулоплазмина в сыворотке, цожно заключить, что данный кеталлопротеид является более стабильные показателей, чем секреторный иммуноглобулин А и трансферрин, так . как у 70 процентов контрольной' группы и 65 процентов детей, страдавших Э-АРСО, уровень церулоплазмина сыюротки регистрировался в диапазоне ох 0,2 до 0,4 г/л.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

В лечении о'олышх З-ЛРСО учитывались ранее применяемые методы и их эффективность, состояние верхних дыхателышх путей, хара^-ктер микрофлоры среднего уха и ее чувствительность к антибактериальным препаратам, тип аллергии, наличие сопутсггудцих заболеваний, а также результаты иммунологического обследования детей.

Влияние общепринятой терапии на показатели местного гуморального иммунитета изучено при динамическом наблюдении за 89 больны-

ми Э-АРСО. Полученные результаты свидетельствуют, что общепринятая терапия не оказывает достоверного влияния на показатели местного гуморального иммунитета (содержание секреторного иммуноглобулина А в слюне). Мероприятия общепринятой терапии не оказывали существенного влияния' на уровень металлопротеидов.

Группу больных, получивших наряду с традиционной терапией иммуностимулирующий препарат - тимоген, составили 29 детей разни ых возрастов, из них: у 9 детей заболевание протекало с подъемом температуры и сопровождалось симптомами интоксикации, у 20 детей наблюдацись преимущественно местные симптомы заболевания.

Куро лечения галогеном продолжался 5-7 дней, препарат назначался в виде внутримышечных инъекций однократно в возрастной дозировке. Возрастная доза составляет 100 мкг детям до I года на курс лечения, детям до 3 лет - 150 мкг, больным от 3 до 5 лет -200 мкг. Всем больным тимоген был назначен сразу после поступления в стационар.

Комплексная терапия, включая тимоген, заметно влияла на клиническое течение Э-АРСО, прежде всего, ослабляя воспалительный процесс в ухе. Выделения из ушей у больных прекращались на вто*-^ рые-третьи сутки после начала лечения. Положительный клинический эффект выразился в улучшении общего состояния, нормализации температуры, улучшении отоскопической картины. ■

Необходимо отметить, что существенной динамики уровня секреторного иммуноглобулина А слюны, трансферрина и церулоплазмина сыворотки после проьеденнои терапии с введением тимогена выявить не удалось.

ti группе больных (108), не получавших тимогена, выздоровление наблюдалось у половины больных (Ы человек) посла проведенной комплексной терапии. У трети больных сроки межрецидивного периода

возросли до 6-10 месяцев; у остальных детей рецидивы 8-АРСО наблюдалось спустя 3-6 месяцев.

Оценивая результаты применения в комплексной терапии больных Э-АРСО тимогена, положительный эффект отчетливо отмечался у 19 больных, у 10 из них рецидивов В-АРСО не наблюдалось в течение двух лет. У 9 детей длительность мекрецидивного периода возросла до 6-12 месяцев. Б десяти случаях продолжительность ремиссии составила 3-8 месяцев.

Оценка результатов применения тимогена в комплексной терапии показала, что произошло формирование клинического эффекта, выразившегося в выздоровлении, и в ряде случаев - положительной динамики течения Э-АРСО, возрастании продолжительности ремиссии.

ВЫВОДЫ

1. Течение экссудативно-аллергаческого рецидивирующего среднего отита у детей сопровождается изменениями содержания секреторного иммуноглобулина А в слюне и трансферри-на в сыворотке крови в зависимости от периода заболевания и наличия патологии верхних дыхательных путей.

2. У части детей, страдающих Э-АРСО значительно пони-кено содержание .секреторного иммуноглобулина А в слюне, а у половины больных отмечается снижение содержания трансферрина в гроч ви ниже возрастной нормы.

3. Изменения местного гуморального иммунитета (секреторного иммуноглобулина А в слюне) и уровня" трансферрина чаще наблюдались у детей с очагами инфекции верхних дыхательных путей и с позитивным аллергологическим анамнезом.

4. Количественное распределение больных по содержанию церулоллазмина совпадает е таким жв распределением у здоровых

детей, что свидетельствует о высокой стабильности содержания этого ыеталлопротеида в сыворотке крови, которое не изменяется под влиянием ограниченного патологического процесса,

5. Применение тимогена,'как стимулятора клеточного иммунн итета, при лечении больных 8-АРСО не сопровождается увеличением продукции секреторного иммуноглобулина А слюны и изменением уровня трансферрина, однако-позволяет достичь выраженного таи-яического эффекта еще до полного восстановления изменений реактивности. '

6. Включение 5имогена в комплексную терапию больных Э-АРСО, позволяет -в 50 процентах случаев добиться более длительной ремиссии. отечественный иммуномодулятор тимоген следует применять для лечения больных Б-АРСО, особенно если имеется снижение показателей местного гуморального иммунитета нине возрастной нории. ■

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании детей, страдающих 8-АРСО, следует проводить дополнительно иммунологическое обследование (исследование секреторного иммуноглобулина А в слюне).

2. В лечении больных Ь-АРСО в период разгара заболевания целесообразно включать иммуномодулятор тимоген.

8. Детям, страдающий Э-АРСО, и имеющим очаги инфекции верхних дыхательных путей, не получавшим иммунотерапии показано лечение гимогеноц в течение 5-7 дней в разгар заболевания.

4. Санацию очагов.инфекции верхних дыхательных путей, а чаетности аденотомию, целеиообразно проводить в ранние сроки заболевания и в иежрецидивный период. .

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Комплексная диагностика эксоудативно-аллергических рецидивирующих средних отитов у детей // Б сб. научных трудов Под редакцией М.Я. Козлова. ЛЛШ, Ленинград, 19889, с. 16-19.

2. Особенности течения экссудативно-аллергическлх рецидивирующих средних отитов у детая // Тезисы докладов научно-практической конференции оториноларингологов и итоговой научной сессии Ленинградского НИИ уха, горла, носа и речи. Ленинград, •1990, с. ВО (Соавт. М.Я. Козлов).

8. показатели неспецифической резистентности и местного гуморального иммунитета у больных зкссудативно-аллергическим рецидивирующим средним отитом // Тезисы докладов Всероссийского съезда оториноларингологов. Оренбург, 1990, с. 62.