Диагностика и профилактика нарушений гемостаза при лапароскопической холецистектомии

Воронов, Сергей Николаевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и профилактика нарушений гемостаза при лапароскопической холецистектомии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Воронов, Сергей Николаевич Тверь 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и профилактика нарушений гемостаза при лапароскопической холецистектомии

На правах рукописи

ВОРОНОВ Сергей Николаевич

ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

14.00.27 - хирургия 14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ ' 2

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тверь - 2009

003482936

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» на кафедре госпитальной хирургии с курсами урологии и андрологии

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор НИКОЛЬСКИЙ Андрей Дмитриевич доктор медицинских наук, профессор МИЛЛЕР Дмитрий Анатольевич

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственной премии СССР, Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор БАШИЛОВ Виталий Петрович доктор медицинских наук, профессор ПЕТРУХИН Игорь Сергеевич Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Защита состоится « % » ре 2009 г. в_часов на заседании

диссертационного СоветГ (Д 208.099.01) в ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава по адресу 170100 г.Тверь, ул. Советская, д. 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава и на сайте www.tvergma.ru

Автореферат разослан » ПСйЬиЛЛ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРАТАЦИИ

Актуальность исследования

Калькулезный холецистит является одним из наиболее часто встречающихся хирургических заболеваний органов брюшной полости и составляет по данным разных авторов от 14 до 17% в структуре хирургической патологии (A.A. Шалимов, 2001; B.C. Савельев, 2006). Основным методом лечения пациентов с калькулезным холециститом является хирургический (М.И. Кузин, 2002). Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) за последнее десятилетие стала операцией выбора в лечении пациентов с хроническим калькулезным холециститом (С.И. Емельянов, 1995; С.А. Гордеев, 2003; В.В. Одинцов, 2004), поскольку является малоинвазивным вмешательством, и способствует быстрому восстановлению трудоспособности пациентов (С.А. Совцов, 2002). Несмотря на это ЛХЭ может сопровождаться развитием различных осложнений (Ю.И. Галлингер, 1996; R. G. Holzheimer, 2004). Одним из самых грозных осложнений после ЛХЭ является развитие венозного тромбоэмболгома (ВТЭ) который включает в себя: тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВНК), тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) и посттромбофлебитический синдром (И.И. Затевахин, 2002; А.Л. Верткин, 2006; Е. Tincani, 2005). Это становится возможным вследствие нарушения эндотелиального покрова сосудов нижних конечностей, замедления в них кровотока и активации тромбоцитарного и плазменного гемостаза, снижения

антикоагулянтной и фибринолитической функции крови, появления ее патологического внутрисосудистого свертывания (A.B. Коньков, 2003; В.В. Долгов, 2005; Е.Д. Пашанов, 2006). Развитие ВТЭ у больных после ЛХЭ связано с наличием у них факторов риска (И.В. Федоров, 2001; J. М. Catheline, 1998), а также обусловлено техническими условиями проведения этой операции, в частности использованием карбоксиперитонеума (В.П. Стрекаловский, 1998; С.С. Стебунов, 2002).

Нарушения состояния гемостаза у хирургических больных нашло отражение в отраслевом стандарте по хирургии (Приказ Минздрава РФ № 223 от 9 июня 2003г Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах»), где прописаны гемостазиологические отклонения при различных видах операций, определяется их степень тяжести в зависимости от оперативного вмешательства.

Однако данный документ не учитывает применение лапароскопических технологий в качестве дополнительного фактора риска ВТЭ, не принимает во внимание состояние свертываемости крови у больных перед операцией, не решает вопроса об индивидуальном подборе дозы прямых антикоагулянтов на основании комплексного обследования системы гемостаза.

Данные положения делают изучение больных хроническим калькулезным холециститом с позиций возможных нарушений системы свертывания крови и потенциального развития венозного тромбоэмболизма актуальным.

Комплексное изучение состояния системы гемостаза пациентов с калькулезным холециститом, выделение больных с его гипер- и гипофункцией, индивидуальный подбор дозировки прямых антикоагулянтов явилось предметом нашего научного исследования.

Цель исследования

У больных хроническим калькулезным холециститом изучить динамику нарушений гемостаза в до- и послеоперационном периодах и определить индивидуальную схему применения низкомолекулярных гепаринов с целью снижения риска развития послеоперационных коагулопатических осложнений.

Задачи исследования

1. Изучить состояние системы тромбоцитарного и плазменного гемостаза у пациентов хроническим калькулезным холециститом в предоперационном периоде.

2. Оценить изменения параметров тромбоцитарного и плазменного гемостаза у пациентов хроническим калькулезным холециститом с использованием нагрузочных тестов для моделирования агрегатного состояния крови во время лапароскопической холецистэктомии с применением напряженного карбоксиперитонеума.

3. Разработать алгоритм комплексного предоперационного обследования системы гемостаза пациентов для оценки риска развития тромбоэмболических и/или геморрагических осложнений.

4. Оптимизировать схему индивидуальной специфической медикаментозной профилактики венозного тромбоэмболизма с использованием низкомолекулярных гепаринов на основании результатов комплексного обследования системы гемостаза пациентов.

5. Оценить ближайшие результаты лапароскопической холецистэктомии у больных с калькулезным холециститом, которым проводилась специфическая медикаментозная профилактика венозного тромбоэмболизма с использованием низкомолекулярных гепаринов в индивидуально подобранных дозах.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное изучение тромбоцитарного и плазменного гемостаза у больных калькулезным холециститом с позиций гипо- и гиперагрегатного состояния крови в предоперационный и послеоперационный периоды.

Впервые исследованы адаптационные возможности системы свертывания крови с помощью моделирования ее состояния нагрузочными тестами (окклюзионная «манжеточная» проба и нарастающая концентрация индуктора агрегации тромбоцитов) у пациентов во время оперативного лечения и в послеоперационном периоде.

Впервые предложена индивидуальная методика профилактики венозного тромбоэмболизма основанная на определении фазного агрегатного состояния крови у этих больных, заключающаяся в назначении антикоагулянта в половинной стандартной дозе при наличии гипофункции свертывающей системы крови.

Практическая значимость

По результатам работы получено свидетельство на рационализаторское предложение «Способ комплексной оценки риска развития тромбоэмболических осложнений у пациентов с калькулезным холециститом» №2710 от 12.10.2006. Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику, применяются в хирургическом отделении ГУЗ «ОКБ» г. Твери, лаборатории по изучению атеросклероза, гемостаза и реологии лечебно-диагностического научно-практического центра ГОУ ВПО ТГМА Росздрава. На основе материалов диссертации изданы методические рекомендации для студентов медицинских ВУЗов и врачей хирургического профиля «Диагностика, лечение и профилактика тромбоэмболических осложнений в хирургии».

Положения, выносимые на защиту

1. Состояние системы гемостаза у пациентов хроническим калькулезным холециститом в предоперационном периоде характеризуется нарушениями сосудисто-тромбоцитарного и плазменного гемостаза по типу гипер- гипоагрегационного синдрома.

2. Использование индивидуального подбора дозировки низкомолекулярных гепаринов на основе результатов комплексной оценки состояния системы гемостаза позволяет скорректировать имеющиеся сдвиги в сосудисто-тромбоцитарном и плазменном звене системы гемостаза и снизить риск возможных тромбоэмболических и/или геморрагических осложнений при лапароскопической холецистэктомии.

Апробация работы

Основные материалы и положения работы доложены и обсуждены на 9-ом Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2007» (Санкт-Петербург, 2007); на научно-практической конференции совместно с пленумом Правления Общества эндоскопических хирургов России «Перспективы развития малоинвазивной хирургии и гинекологии» (Тверь, 2007); на заседании областного хирургического общества имени Н.И. Пирогова (Тверь, 2008), на межкафедральном заседании Тверской Государственной медицинской академии (Тверь, 2009).

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 12 научных работ, из них одна в журнале, рекомендованном ВАК, внесено одно рационализаторское предложение.

Структура и объем и диссертации

Диссертационная работа изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Для иллюстрации представленного материала использовано 30 таблиц и 7 рисунков. Список литературы содержит 219 источников, из них 112 представляют публикации отечественных авторов и 107 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Группы наблюдения и методы исследования

Материалом для проведения работы послужили клинические данные пациентов, находившихся на лечение в хирургическом отделение ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Тверь с 1994 года по 2007 год включительно, а также практически здоровых добровольцев. Всего в исследование было включено 5556 пациентов, которые были разделены на 3 группы: основную, группу сравнения, группу здоровых.

Основную группу составили 58 больных хроническим калькулезным холециститом, из них женщин 51 (87,9%), мужчин 7 (12,1%), средний возраст 56,3±5,1 лет. Пациентам основной группы было проведено комплексное исследование системы гемостаза с использованием нагрузочных тестов, которое включало троекратный забор крови: два до операции (первый в состоянии покоя, второй после нагрузочного теста), третий - после операции. Перед операцией на основании результатов обследования пациенты основной группы были разделены на 3 подгруппы:

- Первая подгруппа (16 человек) - пациенты с гиперагрегацией тромбоцитов и гиперкоагуляцией.

- Вторая подгруппа (19 человек) - пациенты с гипоагрегацией тромбоцитов и гипокоагуляцией.

- Третья подгруппа (23 человек) - пациенты с гипер- и гипоагрегацией тромбоцитов и гипер- и гипокоагуляцией.

Всем пациентам трех подгрупп за 30 минут перед ЛХЭ однократно назначались НМГ для профилактики ВТЭ в зависимости от результатов обследования системы гемостаза. В исследовании использовался препарат НМГ - дальтепарин натрий (фрагмин). Стандартная профилактическая доза дальтепарина составляла 0,2 мл (5000 МЕ).

Пациентам первой подгруппы назначалась стандартная профилактическая доза дальтепарина натрия 0,2 мл (5000 МЕ).

Пациентам второй подгруппы назначалась половина стандартной профилактической дозы дальтепарина натрия 0,1 мл (2500 МЕ).

Пациентам третьей подгруппы НМГ назначались без учета проведенного обследования системы гемостаза и всем вводили стандартную профилактическую дозу дальтепарина натрия 0,2 мл (5000 МЕ).

Группу здоровых составили 30 практически здоровых добровольцев. Из них 25 (83,3%) женщин, 5 (16,7%) мужчин, средний возраст 25±5 лет. Пациентам этой группы было проведено комплексное исследование системы гемостаза с использованием нагрузочных тестов, которое включало двукратный забор крови: первый в состоянии покоя, второй - после нагрузочного теста.

В группу сравнения вошли 5468 пациентов, находившихся в хирургическом отделение ГУЗ «ОКБ» с диагнозом хронический калькулезный холецистит, клинические данные которых были получены в результате ретроспективного анализа историй болезни. Среди них мужчин 509 (9,3%), женщин - 4959 (90,7%). Средний возраст пациентов составил 52,7±13,4 лет.

Клиническое обследование больных в предоперационном периоде включало в себя комплекс лабораторных и инструментальных исследований. Всем пациентам основной группы проводились следующие исследования:

- анализ крови клинический;

- анализ мочи общий;

- анализ крови биохимический: калий, натрий, кальций, хлориды, ACT, AJIT, билирубин, мочевина, креатинин, общий белок, глюкоза;

- определение группы крови, резус-фактора;

- определение Hbs-Ag, A-HCV;

- определение реакции микропреципитации на сифилис;

- ультразвуковое исследование органов брюшной полости;

- эзофагогастродуоденоскопия;

- флюорография легких;

- электрокардиография;

- осмотр терапевтом, (для женщин гинекологом).

Кроме вышеописанного набора лабораторных и инструментальных исследований, пациентам основной группы и группы здоровых было проведено комплексное обследование системы гемостаза, которое включало изучение активности тромбоцитов, плазменных факторов свертывания крови, состояние противосвертывающей и фибринолитической систем.

Обследование системы гемостаза участников исследования было проведено на базе лаборатории по изучению атеротромбоза, гемостаза и реологии крови лечебно-диагностического научно-практического центра ГОУ ВПО ТГМА. Материалом для анализа служила венозная кровь пациентов. Забор венозной крови у пациентов осуществлялся путем венепункции кубитальных вен. Первым этапом

проводился забор порции венозной крови в количестве 9 мл из поверхностной вены левого предплечья пациента в состоянии покоя. Затем вторым этапом проводился механический нагрузочный (окклюзионный) тест с использованием «манжеточной пробы» на правой руке пациента (В.П. Балуда, 1987).

Для изучения агрегационной функции тромбоцитов использовали двухканальный лазерный анализатор агрегации тромбоцитов/счетчик модель 23 OLA, производства НПФ «БИОЛА» ВНПКЦ г. Москва. Для изучения показателей плазменного звена гемостаза применяли коагулометр Sysmex СА-50 «Эко-Мед-СМ».

Исследование спонтанной и индуцированной АДФ (с нарастающей концентрацией 0,5 и 5 мкМ/мл) агрегации тромбоцитов проводили на двухканальном лазерном анализаторе агрегации тромбоцитов модель 23 OLA, производства НПФ «БИОЛА» ВНПКЦ г. Москва с использованием реактивов «АДФ» фирмы «Biola».

Исследование плазменного звена гемостаза проводили на коагулометре Sysmex СА-50 «Эко-Мед-СМ» с определением следующих показателей и использованием соответствующих реактивов: активированное парциальное тромбопластиновое время -«Патромин SL», протромбиновое время - «Тромборель С», фибириноген - «Мультифибрен U», антитромбин III -«Берихром Антитромбин III», тромбиновое время «Тест-тромбин» фирмы «Dade Behring», а также растворимые фибринмономерные комплексы -«РФМК-тест», ХИа зависимый фибринолиз - «Фибринолиз-тест» фирмы «Технология Стандарт».

Исследование прошло экспертизу этического комитета ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава (протокол № 15 от 25.06.2007).

Все пациенты трех подгрупп были оперированы. Всем было выполнено оперативное вмешательство - лапароскопическая холецистэктомия с использованием карбоксиперитонеума. Во время оперативного вмешательства давление карбоксиперитонеума в брюшной полости было равно 10 мм рт. ст.

Для косвенной оценки влияния низкомолекулярных гепаринов на состояние системы гемостаза у пациентов в послеоперационном периоде был проведен мониторинг отделяемого по дренажам брюшной полости. Для этого у пациентов проводилась оценка следующих параметров: количество дренажей, установленных в брюшную полость во время операции, количество суток, которые стояли дренажи, количество отделяемого по дренажам.

Всем пациентам проводился комплекс неспецифических мероприятий для профилактики развития ВТЭ в послеоперационном

периоде, который включал: эластическое бинтование нижних конечностей, раннюю активизацию пациентов после операции, лечебную физкультуру с использованием активных и пассивных движений.

Методы статистической обработки материала

Обработка полученных данных проведена с использованием статистической программы SPSS 14.0 for Windows. Анализ распределения вероятностей переменных проводили с использованием показателей ассиметрии и эксцесса. Нормальным считали распределение, если показатели ассиметрии и эксцесса были меньше и равными двум по модулю (А.Д. Наследов, 2007). Для описания данных использовали следующие показатели: среднее арифметическое и стандартная ошибка среднего X ± s Для оценки статистической значимости различий показателей использовали следующие критерии: однофакторный дисперсионный анализ (F), методику для множественных сравнений - критерий Ньюмена-Кейлса (q), критерий хи-квадрат (X2), точный критерий Фишера (Р). Под значением (р) понимали вероятность справедливости нулевой гипотезы, при которой различий между изучаемыми показателями нет (С. Гланц, 1999). Если вероятность (р) была меньше 0,05 то нулевую гипотезу отвергали и принимали альтернативную, при которой различия между изучаемыми величинами считали статистически значимыми.

Результаты исследования

Исследование системы гемостаза у практически здоровых добровольцев до «манжеточной» пробы показало нарастание активности агрегации тромбоцитов в зависимости от увеличения концентрации индуктора (0,5 и 5 мкМ/мл) в сравнении с ее величиной при спонтанной агрегации кровяных пластинок по параметрам кривой среднего размера агрегатов тромбоцитов и кривой светопускания (рис. 1). После проведения манжеточной пробы также отмечалось нарастание степени агрегации тромбоцитов с увеличением концентрации индуктора. Однако значения степени агрегации тромбоцитов после нагрузочного теста оставались такими же, как до пробы, при спонтанной и индуцированной 0,5мк/мл АДФ агрегации, и снижались при сильной индукции (5мк/мл АДФ).

У 1

спонтанная индукция 0,5 мкМ/мл индукция 5мкМ/мл АДФ АДФ

пробы - После пробы

Рис. 1. Степень агрегации тромбоцитов у пациентов группы здоровых до и после «манжеточной» пробы

Изучение плазменного звена гемостаза в группе практически здоровых добровольцев до и после проведения нагрузочных тестов показало, что у них имелось незначительное усиление коагуляционного потенциала, увеличение антикоагулянтной и фибринолитической активности крови и снижение уровня РФМК, как показателя внутрисосудистого свертывания крови (рис. 2).

5 т О

РФМК

АТ III

9 8,8 8,6

> ШЯ^

Фибринолиз

□ до пробы Ш после пробы

Рис. 2. Показатели плазменного гемостаза у пациентов группы здоровых до и после «манжеточной» пробы

Изучение агрегационной активности у больных калькулезным холециститом в предоперационном периоде до проведения «манжеточной» пробы выявило ее разнонаправленные отклонения, как в сторону гипоагрегации, так и в сторону гиперагрегации, по сравнению с показателями группы здоровых (рис. 3).

8 -1 - -

6 - _— 1 Ф

- -Ж ..^.штет»*»*"*

- - — ■

I 1' спонтанная индукция 0,5 индукция 5мкМ/мл мкМ/мл АДФ АДФ

Гиперагрегация ипоагрегация ■ Здоровые

Рис. 3. Степень гипо- и гипер агрегации тромбоцитов у пациентов основной группы до проведения «манжеточной» пробы в сравнении с группой здоровых

При этом количество больных с гипофункцией тромбоцитов было значительно больше, чем в фазе гиперактивности кровяных пластинок. Эти соотношения особенно были выражены при исследовании функции тромбоцитов в условиях их спонтанной агрегации и существенно меньше различались по числу пациентов при значительной стимуляции АДФ.

После проведения нагрузочного окклюзионного теста у пациентов с гипофункцией тромбоцитов отмечалось повышение степени спонтанной агрегации (парадоксальная агрегация), и значительное снижение степени агрегации при сильной стимуляции АДФ, что отражает снижение адаптивных возможностей системы гемостаза к изменяющимся условиям кровотока.

В основной группе больных исследование показателей плазменного звена гемостаза установило, что они укладываются в представление о гипо- гиперфазах гиперкоагуляционного синдрома. Так у пациентов с гипокоагуляцией после манжеточной пробы было выявлено снижение антикоагулянтной активности, повышение фибринолиза и увеличения РФМК (рис. 4).

РФМК

Фибринолиз

АПК

Идо пробы I после пробы

Рис. 4. Показатели плазменного гемостаза у пациентов с гипокоагуляцией до и после «манжеточной» пробы

У больных с гиперкоагуляцией после манжеточной пробы было отмечено повышение антикоагулянтной активности, снижение фибринолиза и увеличение уровня РФМК (рис. 5). При этом число больных с гипокоагуляцией в 2 раза превышало количество пациентов с гиперкоагуляцией, что может свидетельствовать о снижении адаптивных возможностей системы плазменного гемостаза и сосудистого эндотелия. Выявленные изменения плазменного звена системы гемостаза у пациентов основной группы указывали не только на значительное снижение адаптивных возможностей гемостаза в покое, но и на усиление дезадаптации при функциональной нагрузке. Подобное состояние плазменного гемостаза, вероятно, чревато развитием венозного тромбоэмболизма и последующих его осложнений.

10 8 6 4

2 О

93,8 93,6 93,4 93,2 93 92,8

Рис. 5. Показатели плазменного гемостаза у пациентов с гиперкоагуляцией до и после «манжеточной» пробы

Исследуя данные о состоянии системы гемостаза в послеоперационном периоде у пациентов всех трех подгрупп, получавших индивидуально подобранные дозы фрагмина, было отмечено существенное уменьшение активности тромбоцитов по кривой среднего размера агрегатов и кривой светопускания как при спонтанной, так и при индуцированной агрегации кровяных пластинок. Это касалось больных первой и второй подгрупп с гипер- и гипофункцией тромбоцитов. В третьей подгруппе пациентов, где были больные как с гипо- так и с гиперфункцией кровяных пластинок и которым назначали стандартную дозу антикоагулянта, отмечено разделение пациентов с гипо- и гиперагрегацией тромбоцитов (рис. б). Причем исследуемые показатели у пациентов с гиперагрегацией тромбоцитов были сравнимы с теми же параметрами пациентов первой и второй подгруппы, и приближались к показателям у здоровых лиц. У пациентов третьей подгруппы с гипоагрегацией тромбоцитов отмечено значительное углубление гипофункции кровяных пластинок.

В до пробы @ после пробы

АТ III

спонтанная индукция 0,5 мкМ/мл индукция 5мкМ/мл

_ДДФ_АДФ_

„ подгруппа *яиИии»2 подгруппа * 3 подгруппа гипер_—А — 3 подгруппа гипо

Рис. 6. Степень агрегации тромбоцитов у пациентов в подгруппах после операции

Улучшение показателей плазменного гемостаза в послеоперационном периоде отмечено у обследованных во всех трех подгруппах. В тоже время в первой и второй подгруппах эти изменения были более существенными и приближались к показателям здоровых добровольцев, а в третьей подгруппе у больных отмечены отклонения как в сторону гипо- так и в сторону гиперкоагуляции. При этом показатель внутрисосудистого свертывания крови РФМК был выше в 3 подгруппе пациентов, а степень гипокоагуляции у них более выражена. Данные показатели указывают на сохранение у больных этой подгруппы маркеров патологического внутрисосудистого свертывания крови.

У 58 пациентов основной группы изучены ближайшие результаты после лапароскопической холецистэктомии, которые были сопоставлены с результатами оперативного лечения больных группы сравнения (данные ретроспективного анализа историй болезни 5468 пациентов, оперированных в хирургическом отделении ГУЗ «ОКБ» с использованием лапароскопических технологий). Для оценки ближайших результатов ЛХЭ у пациентов основной группы и группы сравнения была использована классификация 1аппе1 (1994г.). Сведения о вариантах течения послеоперационного периода пациентов основной группы (сводные данные пациентов трех подгрупп) и группы сравнения представлены в табл. 1.

Таблица 1

Оценка ближайших результатов лапароскопической холецистэктомии у пациентов основной группы и группы сравнения по 1аппе1 (1994г.)

Вариант течения послеоперационного периода Основная группа, абс. % Группа сравнения, абс. %

1 класс 34 58,6 3159 57,8

2 класс 7 12,1 997 18,2

Перфорация ЖП 5 8,7 817 14,9

Кровотечение 2 3,4 169 3,1

3 класс Гематомы п/о ран 17 2 29,3 3,4 3,4 1278 17 34 23,4 0,3 0,6

Инфильтраты п/о ран 2

Тромбозы вен нижних 129 2,4

конечностей

Легочные осложнения 13 22,5 1098 20,1

4 класс - - 30 0,5

Подпеченочные абсцессы - - 8 0,14

- ЯПВЖП - - 6 0,1

- Несостоятельность культи 0,14

пузырного протока - - 8

Кровотечение - - 6 0,1

- Желчеистечение из ложа ЖП - - 2 0,03

5 класс - летальные исходы - - 4 0,07

Всего 58 100 5468 100

Анализ этих данных показал, что у больных основной группы послеоперационной период протекал по трем вариантам из пяти, согласно классификации 1аппе1 (1994). Соотношение количества пациентов основной группы и группы сравнения с различными вариантами течения послеоперационного периода сопоставимо (р>0,05). Это отмечается по общему количеству пациентов первого, второго, третьего классов. Однако в структуре 3 класса, куда вошли пациенты, у которых возникли осложнения, снизившие комфортность и удлинившие послеоперационный период, отмечается существенные различия. Так количество гематом и инфильтратов у больных основной группы и группы сравнения статистически значимо различается (р<0,05). В целом у пациентов основной группы отмечены лучшие ближайшие результаты после лапароскопической холецистэктомии,

чем у больных группы сравнения, о чем свидетельствует отсутствие тяжелых осложнений, потребовавших хирургического лечения, а также отсутствие летальных исходов. В таблице 2 приведены данные о вариантах течения послеоперационного периода пациентов в подгруппах.

Таблица 2

Сравнительный анализ вариантов течения послеоперационного _периода у больных в подгруппах _

1 2 3

Вариант течения подгрупп подгруп подгруп

послеоперационно а % па % па %

го периода по Jannet (1994г.) фрагмин -5000 МЕ фрагмин -2500 МЕ фрагмин -5000 МЕ

1 класс 10 62,5 13 68,4 12 52,2

2 класс 2 12,5 1 5,3 4 17,4

Перфорация ЖП Кровотечение 2 1 2 2

3 класс 4 25 5 26,3 7 30,4

Гематомы п/о ран - - 2

Инфильтраты п/о

ран Тромбозы вен 1 1

нижних

конечностей - - -

Легочные

осложнения 3 5 4

Всего 16 100 19 100 23 100

Было отмечено, что у более половины больных в подгруппах послеоперационный период протекал без осложнений. При сравнении количества пациентов в подгруппах, вариант течения послеоперационного периода которых соответствовал 1 классу, не было выявлено статистически значимой разницы (р>0,05). Однако была отмечена следующая тенденция: в первой и второй подгруппе количество пациентов, вариант течения послеоперационного периода которых соответствовал 1 классу по 1аппе1, было больше чем в третьей подгруппе. При анализе 2 класса, было отмечено 2 случая интраоперационного кровотечения у пациентов третьей подгруппы, источником которого явилось ложе желчного пузыря. У этих же пациентов были выявлены гематомы послеоперационных ран.

У всех пациентов трех подгрупп было отмечено развитие так называемых «легочных» осложнений, которые были представлены дисковидными ателектазами, диагностированными с использованием рентгенографии органов грудной клетки, проведенной на 2-3 сутки послеоперационного периода.

Ни у одного из пациентов трех подгрупп не было отмечено развитие венозного тромбоза нижних конечностей или других проявлений ВТЭ.

Таблица 3

Показатели мониторинга отделяемого по дренажам брюшной полости _у пациентов в подгруппах после операции _

Параметры 1 подгрупп а 2 подгруппа 3 подгруппа Р Р1 Р2

фрагмин -5000 МЕ фрагмин -2500 МЕ фрагмин -5000 МЕ

Кол-во дренажей брюшной полости, шт. 1,75*0,14 1,84±0,16 2±0,2 >0,05 >0,05 >0,05

Кол-во отделяемого по дренажам, мл. 42,5±2,1 38,4±1,8 57,5±2,5 <0,05 <0,05 >0,05

Время стояния дренажей, сут. 1,63±0,15 1,58±0,17 2*0,18 >0,05 >0,05 >0,05

п, абс. 16 19 23

Примечание, р - статистическая значимость различий между показателями пациентов первой и третьей подгрупп; р! - между показателями пациентов второй и третьей подгрупп; р2 - между показателями пациентов первой и второй подгрупп; п - количество обследованных пациентов.

Проведенный анализ показал, что не было найдено статистически значимых различий между пациентами трех подгрупп по количеству и времени стояния дренажей брюшной полости. Однако по количеству отделяемого были выявлены статистически значимые различия. Так наименьшее количество отделяемого было отмечено у пациентов второй подгруппы, а наибольшее - у больных третьей подгруппы.

Дифференцированное индивидуальное назначение НМГ больным хроническим калькулезным холециститом с учетом фазных отклонений параметров гемостаза, по нашему мнению, привело к уменьшению частоты развития нарушений гемостаза, что проявлялось в снижении количества отделяемого по дренажам брюшной полости в послеоперационном периоде. Такой подход позволяет избежать развития коагулопатических осложнений - гематом послеоперационных ран.

Наряду с этим, ни у одного из пациентов основной группы не было отмечено развитие тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ

1. Изучение системы тромбоцитарного и плазменного гемостаза у больных калькулезным холециститом в предоперационном периоде выявило усиление коагуляционного потенциала, снижение антикоагулянтной и фибринолитической функций крови и наличие патологического внутрисосудистого свертывания по типу гипо- и гиперагрегатного ее состояния.

2. Выявленные сдвиги гемокоагуляции у больных калькулезным холециститом, указывающие на депрессию адаптивных свойств крови, могут способствовать развитию венозного тромбоэмболизма или послеоперационным геморрагиям.

3. Проведение двойного нагрузочного теста у пациентов в предоперационном периоде выявляет существенную дезадаптацию системы гемостаза и моделирует состояние свертывания крови во время лапароскопической операции.

4. Для адекватного профилактического назначения антикоагулянтов у больных калькулезным холециститом группы риска в предоперационном периоде целесообразно комплексное изучение тромбоцитарного и плазменного компонентов свертывания крови для определения гипо- или гиперфазы гемостаза.

5. Назначение прямых антикоагулянтов пациентам с гипофункцией гемостаза следует проводить в половинной дозе, а с гиперфункцией - в полной стандартной дозе.

6. Дифференцированное назначение прямых антикоагулянтов пациентам с калькулезным холециститом перед лапароскопической холецистэктомией позволяет адекватно проводить профилактику тромботических осложнений, и не допускать развитие геморрагических.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении гиперагрегатного состояния крови больным хроническим калькулезным холециститом за 30 минут до операции необходимо назначение антитромбина, в частности, фрагмина в стандартной дозе перед оперативным лечением.

2. Выявление гипоагрегатного состояния у пациентов с хроническим калькулезным холециститом требует обязательного назначения антикоагулянтов, но стандартная профилактическая доза низкомолекулярного гепарина должна быть уменьшена в 2 раза.

3. Для коррекции тромбоцитарного гемостаза возможно применение антитромбинов, антиагрегационное действие которых реализуется через блокаду фактора Ха и снижение образования тромбина.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Воронов, С. Н. Изучение тромбоцитарного гемостаза у больных хроническим калькулезным холециститом для оценки степени риска тромбоэмболических осложнений после лапароскопической холецистэктомии [Текст] / С. Н. Воронов, Д. А. Миллер, А. А. Голубев, А. Г. Еремеев, А. Г. Кононова // Эндоскопическая хирургия. - 2009. - №4. - С. 22-27.

2. Голубев, А. А. Структура бронхолегочных осложнений после лапароскопической холецистэктомии [Текст] / А. А. Голубев, А. Г. Еремеев, С. В. Волков, М. Н. Тебеньков, С. Н. Воронов, А.Г. Кононова // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении: материалы конф., (20-21 апр. 2005г.). - Санкт- Петербург. // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2005. - №1 (13) приложение. - С. 238.

3. Голубев, А. А. Лапароскопическая холецистэктомия: опасности и осложнения [Текст] / А. А. Голубев, А. Г. Еремеев, С. В. Волков, С. Н. Воронов, А. Г. Кононова // Межрегиональная научно-практическая конференция хирургов «Малоинвазивные технологии в хирургии»: материалы конф., (27-28 мая 2005г.). -Махачкала, 2005. - С. 77-78.

4. Голубев, А. А. Тяжелые осложнения лапароскопической холецистэктомии [Текст] / А. А. Голубев, А. Г. Еремеев, С. В. Волков, С. Н. Воронов // Межрегиональная научно-практическая конференция хирургов «Малоинвазивные технологии в хирургии»: материалы конф., (27-28 мая 2005г.). - Махачкала, 2005. - С. 98100.

5. Голубев, А. А. Тромбоэмболические осложнения после лапароскопической хирургии [Текст] / А. А. Голубев, А. Г. Еремеев, С. В. Волков, С. Н. Воронов, А. Г. Кононова, С. П.Холодин // Вторая Всероссийская научно-методическая конференция «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии»: материалы конф., (28-30 сент. 2005г.). - Анапа, 2005. - С. 83.

6. Голубев, А. А. Тромбоэмболические осложнения при лечении ЖКБ [Текст] / А. А. Голубев, А. Г. Еремеев, С. В. Волков, С. Н. Воронов, М. Н. Тебеньков, П. А. Кулаков // IX Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии: материалы конф., (15-17 февр. 2006г.). - Москва. // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - № 2.-С. 33-34.

7. Голубев, А. А. Опыт лечения желчнокаменной болезни по материалам ГУЗ ОКБ г.Твери [Текст] / А. А. Голубев, А. Г. Еремеев, С. В. Волков, С. Н. Воронов, В. В. Богданов, П. А. Кулаков // IX Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии: материалы конф., (15-17 февр. 2006г.). - Москва. // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - № 2. - С. 33.

8. Голубев, А. А. Анализ ближайших результатов после лапароскопической холецистэктомии [Текст] / А. А. Голубев, А. Г. Еремеев, С. В. Волков, С. Н. Воронов, П. А. Кулаков, В. В. Богданов // X Юбилейный московский конгресс по эндоскопической хирургии: материалы конф., (19-21 апр. 2006г.). -Москва. - 2006. - С. 66-67.

9. Голубев, А. А. Использование наружного дренирования холедоха при лапароскопических операциях на желчевыводящих путях [Текст] / А. А. Голубев, А. Г. Еремеев, С. В. Волков, С. Н. Воронов, В. В. Блохин // Юбилейная конференция посвященная

120-летию кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского СПб МАПО и 10-летию центра неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы: материалы конф., (14-15 апр. 2006 г.). - Санкт-Петербург. - 2006. - С. 106-108.

10. Воронов, С. Н. Способ оценки состояния системы гемостаза на основе комплексного обследования перед выполнением лапароскопических вмешательств [Текст] / С. Н. Воронов, А. А. Голубев, А. Г. Еремеев, Д. А. Миллер, С. В. Волков // 9-ый международный славяно-балтийского научный форум Санкт-Петербург - Гастро-2007: материалы конф., (15-18 мая 2007г.). -Санкт-Петербург. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2007. -№ 1-2.-С.М23.

11. Еремеев, А. Г. 13-летний опыт применения лапароскопических технологий в лечении пациентов калькулезным холециститом [Текст] / А. Г. Еремеев, А. А. Голубев, С. Н. Воронов, С. В. Волков // Новости Хирургии (Республика Беларусь). - 2008. - № 4. - С. 4649.

12. Еремеев, А. Г. Лапароскопические технологии в лечении пациентов с калькулезным холециститом [Текст] / А. Г. Еремеев, А. А. Голубев, С. В. Волков, С. Н. Воронов, С. П. Холодин // Современные технологии диагностики и лечения в медицине: материалы конф. - Тверь, 2008. - С. 203-204.

Список рационализаторских предложений

1. Рационализаторское предложение № 2710 от 12.10.2006. «Способ комплексной оценки риска развития тромбоэмболических осложнений у пациентов с калькулезным холециститом». А.Г. Еремеев, A.A. Голубев, Д.А. Миллер, С.Н. Воронов.

Список сокращений

- АДФ аденозиндифосфат

AT III антитромбин III

ВТЭ венозный тромбоэмболизм

ЖП желчный пузырь

ЛХЭ лапароскопическая холецистэктомия

НМГ низкомолекулярные гепарины

РФМК растворимые фибринмономерные комплексы

ТГВНК тромбоз глубоких вен нижних конечностей

ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии

ЯПВЖП ятрогенные повреждения внепеченочных желчных

протоков

Отпечатано ООО «Документ центр» г. Тверь, б-р Радищева, 29, тел. 710-321 Заказ № 137 Тираж 100 экземпляров Дата выпуска 23.10.09

Оглавление диссертации Воронов, Сергей Николаевич :: 2009 :: Тверь

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ХРОНИЧЕСКИЙ КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ И МЕТОДИКИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЭМБОЛИЗМА ПРИ ЛАПАРОСКОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Сосудисто-тромбоцитарный и плазменный гемостаз, его состояние у пациентов с хирургической патологией.JO

1.2. Венозный тромбоэмболизм: понятие, факторы риска.

1.3. Лапароскопическая холецистэктомия.

1.4. Влияние карбоксиперитонеума на состояние гемодинамики и систему гемостаза у пациентов во время лапароскопической холецистэктомии.

1.5. Оценка степени риска развития венозного тромбоэмболизма.

1.6. Методы профилактики венозного тромбоэмболизма.

ГЛАВА 2. ГРУППЫ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У ПАЦИЕНТОВ ХРОНИЧЕСКИМ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ (РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ).

3.1. Состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных калькулезным холециститом.

3.2. Состояние плазменного гемостаза у больных калькулезным холециститом.

ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

ПАЦИЕНТОВ С КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ.

ГЛАВА 5. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ

КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА В СВЕТЕ КОАГУЛОПАТИЙ И КОРЕКЦИИ

ВОЗМОЖНОГО ТРОМБОЭМБОЛИЗМА (ЗАКЛЮЧЕНИЕ).

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Воронов, Сергей Николаевич, автореферат

Однако по мере внедрения и освоения лапароскопических технологий в научной литературе стало публиковаться все большее количество сообщений о различных осложнениях ЛХЭ [18; 26; 151; 171; 176]. Одним из самых грозных осложнений после лапароскопической холецистэктомии является развитие венозного тромбоэмболизма (ВТЭ) который включает в себя: тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВНК), тромбоэмболию легочных артерий (ТЭЛА) и посттромбофлебитический синдром [20; 41 42; 49; 129; 208].

Развитие ВТЭ у пациентов после лапароскопических вмешательств связано с наличием у них факторов риска [37; 39; 42; 98; 131; 137; 148; 165], а также обусловлено техническими условиями проведения этих операций, в частности использованием карбоксиперитонеума [89; 91; 93; 106; 115; 139; 146; 214; 217].

Для профилактики развития ВТЭ используют комплекс неспецифических и специфических мероприятий, которые регламентированы в стандартах профилактики тромбоэмболических осложнений в хирургии [78; 82]. Недостатком существующих стандартов профилактики является то, что они не учитывают специфических условий выполнения лапароскопических вмешательств с использованием напряженного пневмоперитонеума в качестве дополнительного фактора риска ВТЭ, а также не предусматривают комплексную оценку состояния системы гемостаза пациентов в предоперационном периоде. При этом существующие в настоящее время регламентирующие документы [78; 82] не решают проблемы индивидуального подбора профилактической дозы анти коагулянтов на основании объективных показателей системы тромбоцитарного и плазменного гемостаза. Данные положения делают изучение больных хроническим калькулезным холециститом с позиций возможных нарушений системы свертывания крови и потенциального развития венозного тромбоэмболизма актуальным.

Комплексное изучение состояния системы гемостаза пациентов с калькулезным холециститом, выделение больных с гипер- и гипофункцией, индивидуальный подбор дозировки прямых антикоагулянтов явилось предметом нашего научного исследования. Исходя из этих представлений, была сформулирована цель работы.

Цель исследования

Задачи исследования

2. Оценить изменения параметров тромбоцитарного и плазменного гемостаза у пациентов хроническим калькулезным холециститом с использованием грузочных тестов для моделирования агрегатного состояния крови во время лапароскопической холецистэктомии с применением напряженного карбок-сиперитонеума.

5. Оценить ближайшие результы лапароскопической холецистэктомии у больных с калькулезным холециститом, которым проводилась специфическая медикаментозная профилактика венозного тромбоэмболизма с использованием низкомолекулярных гепаринов в индивидуально подобранных дозах.

Положения, выносимые на защиту

1. Состояние системы гемостаза у пациентов хроническим калькулезным холециститом, в предоперационном периоде характеризуется нарушениями сосудисто-тромбоцитарного и плазменного гемостаза по типу гипер-гипоагрегационного синдрома.

2. Использование индивидуального подбора дозировки низкомолекулярных гепаринов на основе результатов комплексной оценки состояния системы гемостаза позволяет скорректировать имеющиеся сдвиги в сосудисто-тромбоцитарном и плазменном звене системы гемостаза и снизить риск возможных тромбоэмболических и/или геморрагических осложнений при лапроскопической холецистэктомии.

Научная новизна

Впервые исследованы адаптационные возможности системы свертывания крови с помощью моделирования ее состояния нагрузочными тестами (окллю-зионная «манжеточная» проба и нарастающая концентрация индуктора агрегации тромбоцитов) у пациентов во время оперативного лечения и в послеоперационном периоде.

Практическая значимость работы

По результатам работы получено свидетельство на рационализаторское предложение «Способ комплексной оценки риска развития тромбоэмболиче-ских осложнений у пациентов с калькулезным холециститом» №2710 от 12.10.2006.

Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику, применяются в хирургическом отделении ГУЗ «ОКБ» г. Твери, лаборатории по изучению атеросклероза, гемостаза и реологии лечебно-диагностического научно-практического центра ГОУ ВПО ТГМА Росздрава.

На основе материалов диссертации изданы методические рекомендации для студентов медицинских ВУЗов и врачей хирургического профиля «Диагностика, лечение и профилактика тромбоэмболических осложнений в хирургии» (2006).

Апробация работы

Основные материалы и положения работы доложены и обсуждены на 9-ом Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург -Гастро-2007» (Санкт-Петербург, 2007); на научно-практической конференции совместно с пленумом Правления Общества эндоскопических хирургов России «Перспективы развития малоинвазивной хирургии и гинекологии» (Тверь, 2007); на заседании областного хирургического общества имени Н.И. Пирогова (Тверь, 2008), на межкафедральном заседании Тверской Государственной медицинской академии (Тверь, 2009).

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 12 научных работ, из них 6 в центральной печати, получено свидетельство на рационализаторское предложение.

Структура и объем и диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика и профилактика нарушений гемостаза при лапароскопической холецистектомии"

ВЫВОДЫ

1. Изучение системы тромбоцитарного и плазменного гемостаза у больных калькулезным холециститом в предоперационном периоде выявило усиление коагуляционного потенциала, снижение антикоагулянтной и фибрино-литической функций крови и наличие патологического внутрисосудистого свертывания по типу гипо- и гиперагрегатного ее состояния.

6. Дифференцированное назначение прямых антикоагулянтов пациентам с калькулезным холециститом перед лапароскопической холецистэктомией позволяет позволяет адекватно проводить профилактику тромботических, и не допускать развитие геморрагических осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. Для коррекции тромбоцитарного гемостаза возможно применение анти-тромбинов, антиагрегационное действие которых реализуется через блокаду фактора Ха и снижение образования тромбина.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Воронов, Сергей Николаевич

1. Амбросовский, М. Ф. О рациональных разрезах брюшной стенки Текст. / М. Ф. Амбросовский // Хирургия. 1948. - №11. - С. 21.

2. Аронов, Д. М. Функциональные пробы в кардиологии Текст. / Д. М. Аронов. Медпресс-информ, 2007.

3. Баешко, А. А. Опыт медикаментозной профилактики послеоперационного тромбоза глубоких вен нижних конечностей Текст. / А. А. Баешко, Г. П. Шорох // Ангиология и сосудистая хирургия. — 1995. № 2. - С. 92-95.

4. Баешко, А. А. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения: эпидемиология и профилактика Текст. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. - Том 7. - № 1. - С. 105-120.

5. Баешко, А. А. Послеоперационный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и эмболия легочной артерии Текст. / А. А. Баешко, Г. П. Шорох, М. Я. Молочко // Хирургия. 1999. - № 3. - С. 52-58.

6. Баешко, А. А. Послеоперационный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии. Эпидемиология. Этиопатогенез. Профилактика. Текст. / А. А. Баешко. М. : Триада-Х, 2000. - 136с. - Биб-лиогр. : с. 25-46.

7. Баешко, А. А. Риск и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в хирургии Текст. / А. А. Баешко // Хирургия. 2001. - № 4. - С. 6167.

8. Балуда, В. П. Манжеточная проба в диагностике функционального состояния сосудистого звена системы гемостаза Текст. / В. П. Балуда, Е. И. Соколов, М. В. Балуда, В. А. Макаров // Гематология и трансфузиология. 1987. -№9.-С. 51-53.

9. Бернд, П. Гемостазиология. Рациональная диагностика и терапия Текст. / П. Бернд, К. Мадленер, Е. Сушко. — К. : Здоровье, 2006. 288с.

10. Бобринская, И. Г. Прогнозирование и коррекция гемодинамических расстройств в лапароскопической хирургии Текст. / И. Г. Бобринская, В. В. Феденко, Е. М. Левитэ [и др.] // Эндоскопическая хирургия. 2002. - № 4. -С. 17-20.

11. Бобров, О. Е. Осложнения лапароскопических операций, связанные с инсуф-ляцией газа в брюшную полость Электронный ресурс. / О.Е. Бобров. -Электрон. дан. 2003. — Режим доступа: http://www.critical.ru/actual/IT/lhe.htm. - Загл. с экрана.

12. Брыков, В. И. Трудности и осложнения при лапароскопической холецистэктомии Текст. / В. И. Брыков, В. В. Калинников, С. П. Мазин // 8-й Всероссийский съезд хирургов: материалы конф. Краснодар, 1995. - С. 336-337.

13. Бухтияров, А. П. Осложнения лапароскопии Текст. / А. П. Бухтияров // Медицинская наука — практике: материалы конф. Новокузнецк, 1990. — Том 1. - С. 137- 138.

14. Вавилова, Т. В. Антитромботическая терапия и методы ее лабораторного контроля (лекция) Текст. / Т. В. Вавилова // Клиническая и лабораторная диагностика. 2004. - № 12. - С. 21-32.

15. Верткин, A. JI. Тромбоэмболия легочной артерии Электронный ресурс. / А. JI. Верткин, В. JL Бараташвили, С. А. Беляева. Электрон, дан. — 2006. — Режим доступа: http://www.consilium-medicum.com/magazines/cm/medicum/article/132591. - Загл. с экрана.

16. Ветшев, П. С. Холецистокардиальный синдром — миф или реальность Текст. / П. С. Ветшев, П. В. Ногтев // Хирургия. 2005. - № 3. - С. 59-64.

17. Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрю-шинного пространства Текст. / под ред. А. Е. Борисова. — СПб. : Предприятие ЭФА, «Янус», 2002. Библиогр. : С. 235-237.

18. Габбасов, 3. А. Новый высокочувствительный метод анализа агрегации тромбоцитов Текст. / 3. А. Габбасов, Е. Г. Попов, И. Ю. Гаврилов // Лабораторное дело. 1989. -№ 10.-С. 15-18.

19. Галлингер, Ю. И. Лапароскопическая холецистэктомия Текст. / Ю. И. Гал-лингер, А. Д. Тимошин, А. А. Мовчун // Хирургия. 1991. - № 6. - С. 1 ЗОНЕ

20. Галлингер, Ю. И. Осложнения лапароскопической холецистэктомии Текст. / Ю. И. Галлингер, В. И. Карпенкова // Эндоскопическая хирургия. 1996. -№1. - С. 3-6.

21. Галингер, Ю. И. Лапароскопическая холецистэктомия Электронный ресурс. / Ю. И. Галингер. Электрон, дан. - 2001. — Режим доступа: http://www.kuban.su/medicine/shtm/baza/razno/ lapa.htm. - Загл. с экрана.

22. Генюк, В. Я. Комплексная профилактика осложнений при эндоскопических операциях Текст. / В. Я. Генюк, Ю. А. Пархисенко // Эндоскопическая хирургия. 2007. - № 6. - С. 36-38.

23. Герцен, П. А. К истории хирургии желчных путей в России и Советском Союзе Текст. / П. А. Герцен, А. М. Заблудовский // Хирургия. 1946. -№1.-С. 3-15.

24. Гланц, С. Медико-биологическая статистика Текст. / С. Гланц. М. : Практика, 1999.-459с.-Библиогр. : с. 118-119.

25. Голубев, А. А. Безгазовые малоинвазивные способы холецистэктомии Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 / Голубев Александр Александрович; [Тверская гос. мед. акад.]. Тверь, 2000. - 37с.

26. Голубев, А.А. Опыт лечения желчнокаменной болезни по материалам ГУЗ ОКБ г. Твери Текст. / А. А. Голубев, А. Г. Еремеев, С. В. Волков и [др] // 9-ый Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии: материалы конф. -Москва, 2006.-С. 33.

27. Гордеев, С. А. Комбинированные и симультанные лапароскопические операции Электронный ресурс. / С. А. Гордеев. — Электрон, дан. 2003. — Режим доступа: http://www.celt.ru/articles/art/art31.phtml. — Загл. с экрана.

28. Дедерер, Ю. М. Альтернативные подходы к лечению ЖКБ Текст. / Ю. М. Дедерер, Г. Г.Устинов, А.В. Шарак // Хирургия. -1990. № 10. - С.147-153.

29. Долгов, В. В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза Текст. / В. В. Долгов, П. В. Свирин. М. - Тверь. : Триада, 2005. - 227 с.

30. Емельянов, С. И. Лапароскопическая хирургия: прошлое и настоящее ? Текст. / С. И. Емельянов, Н. Л. Матвеев, В. В. Феденко // Эндоскопическаяхирургия. 1995. - № 1. - С. 5-7.

31. Иванов, А. В. Профилактика и лечение флеботромбоза глубоких вен нижних конечностей Текст. / А. В. Иванов, А. Б. Сахаров // Хирургия. — 2004. № 1. - С. 4-7.

32. Кириенко, А. И. Тромбоэмболия легочных артерий: диагностика, лечение и профилактика Электронный ресурс. / А. И. Кириенко, А. А. Матюшенко, В.

33. В. Андрияшкин. — Электрон, дан. 2001. - Режим доступа: http://www.consiHum-medicum.com/medicum/article/11988. - Загл. с экрана.

34. Кишкун, А. А. Руководство по лабораторным методам диагностики Текст. / А. А.Кишкун. М. : Геотар-медиа, 2007. - 779с.

35. Коньков, А. В. Изменение реологических свойств крови и антитромбогенной активности сосудистой стенки при хроническом холецистите Текст. / А. В. Коньков // Успехи современного естествознания. 2003. - № 11. - С. 58.

36. Крапивин, Б. В. К вопросу о понятии «осложнение эндохирургической операции» Текст. / Б. В. Крапивин, А. А. Давыдов, Р. С. Дадаев // Эндоскопическая хирургия. 2001. - № 6. - С. 3-9.

37. Луцевич, О. Э. Опыт лапароскопической резекции желудка Электронный ресурс. / О.Э. Луцевич, Э.А. Галямов, А.А. Синьков. Электрон, дан. - 2005. - Режим доступа: http://www.laparoscopy.ru/article/41224-syezd2005-3.html. Загл. с экрана.

38. Малиновский, Н. Н. Абдоминальная эндоскопическая хирургия: краткая история и современное состояние Текст. / Н. Н. Малиновский, А. С. Балалы-кин // Хирургия. 1995. - № 5. - С. 7-9.

39. Малиновский, Н. Н. Возможна ли надежная профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений? Текст. / Н. Н. Малиновский // Хирургия. 2001. - № 1. - С. 6-11.

40. Методы обработки ложа желчного пузыря после малоинвазивных холеци-стэктомий Текст.: учебно-методическое пособие / Урал. гос. мед. акад. доп. обр. [А. Н. Пряхин [и др]]; [под ред. С. А. Совцова, А. И. Козеля]. [Челябинск]: 2002. - 31с.

41. Мирошников, Б. И. Анализ летальности при остром холецистите Текст. / Б. И. Мирошников, В. В. Светловидов, В. Е. Тибилов // Вестник Хирургии им. И. И. Грекова. 1994. - № 7. - С. 14-17.

42. Момот, А. П. Принципы и алгоритмы клинико-лабораторной диагностики нарушений гемостаза Текст. / А. П. Момот. Барнаул. : АГМУ, 2004. -104с.

43. Наследов, А. Д. SPSS: Компьютерный анализ данных в психологии и социальных науках Текст. / А. Д. Наследов. — СПб. : Питер, 2007. — 416с.

44. Николаева, Е. В. Клинико-экспертные вопросы при некоторых лапароскопических и артроскопических операциях Текст. / Е. В. Николаева // Зам. главного врача. 2008. - № 1. - С. 50-57.

45. Одинцов, В. В. История эндохирургии Электронный ресурс. / В. В. Одинцов, И. В. Федоров. — Электрон, дан. 2004. - Режим доступа: http://endosur.tol.ru/go/anonymous/main/?path=:/ru/21eaning/21reference/books/9 94/esgl02. - Загл. с экрана.

46. Патологическая физиология. Учебник для медицинских вузов Текст. / под ред. А. Д. Адо. М. : Триада-Х. - 2000. - Библиогр. С. 486-502.

47. Пашанов, Е. Д. Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных хирургического профиля Текст.: методические рекомендации / Е. Д. Паша-нов, А. А. Масчан, Ю. М. Стойко, М. Н. Замятин. Москва, 2006. - 20с.

48. Первушин, Ю. В. Лабораторные методы исследования системы гемостаза и диагностика нарушений системы гемокоагуляции Текст. : учеб. пособие / Ю. В. Первушин [и др.]. М. : Москва, 2009. - 62с.

49. Поддубная И. В. Возможности применения клексана в онкологии Электронный ресурс. И. В. Поддубная, К. Э. Подрегульский. — Электрон, дан. — 2001. Режим доступа: http://www.consilium-medicum.com/magazines/special/cancer/article/8427. - Загл. с экрана.

50. Попонина, Т. М. Влияние дезагрегантов на агрегацию тромбоцитов у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST Текст. / Т. М. Попонина, Н. А. Капилевич, И. В. Кистенева // Сибирский медицинский журнал. 2004. - Том 19. - № 4. - С. 52-56.

51. Ройтберг, Г. Е. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система Текст. / Г. Е. Ройтберг, А. В. Струтынский. М. : Бином, 2007. — 856с.

52. Ройтберг, Г. Е. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов Текст. / Г. Е. Ройтберг, А. В. Струтынский. М. : Бином, 1999.-622с.

53. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей Текст. / под ред. А. Е. Борисова. В двух томах. СПб. : Скифия, 2003. — 560с.

54. Савельев, В. С. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения: фатальная неизбежность или контролируемая опасность? Текст. / В. С. Савельев // Хирургия. 1999. - № 6. - С. 60-63.

55. Скворцов, А. А. Новые подходы в изучении агрегации тромбоцитов у больных с дилатационной кардиомиопатией Текст. / А. А. Скворцов, 3. А. Габ-басов, Е. Г. Попов // Терапевтический архив. 1989. - № 2. - С. 95-97.

56. Стебунов, С. С. Изменение функционального состояния печени при лапароскопической холецистэктомии Текст. / С. С. Стебунов, А. Н. Лызиков, А. В.

57. Ковалев // 1-ый Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: материалы конф. Москва, 1996. - С. 114—115.

58. Стойко, Ю.М. Профилактика тромбоэмболических осложнений у хирургических больных в многопрофильном стационаре Текст.: методические рекомендации / Ю.М. Стойко, К. В. Лядов, М.Н. Замятин. — М.: [б. и.], 2004. 26 с.

59. Стрекаловский, В. П. Влияние пневмоперитонеума на венозную гемодинамику нижних конечностей при лапароскопической холецистэктомии Текст. / В. П. Стрекаловский, Ю. Г. Старков, Н. А. Гришин // Эндоскопическая хирургия. 1998. - № 4. - С. 26-29.

60. Стрекаловский, В. П. Профилактика тромбоэмболических осложнений при лапароскопической холецистэктомии Текст. / В. П. Стрекаловский, Ю. Г. Старков, К. В. Шишин // Хирургия. 2004. - № 2. - С. 48-52.

61. Федоров, В. Д. Острый венозный тромбоз: новые направления в профилактике и лечении Текст. / В. Д. Федоров, М. И. Титова, П. Ф. Ганжа // Хирургия. 1998. - № 12. - С. 60-63.

62. Федоров, И. В. Эндоскопическая хирургия: профилактика осложнений Текст. / И. В. Федоров // Новый хирургический архив. 2001. - Том 1. -№2. С. 10-12.

63. Флебология Текст. / под ред. В. С. Савельева. М. : Медицина, 2001. - 664 с.

64. Фоменко, А. В. Влияние пневмоперитонеума на центральную гемодинамику и функцию легкого Текст. / А. В. Фоменко, А. А. Азбаров // 1-ый Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: материалы конф. Москва, 1996. - С. 125-126.

65. Хворостов, Е. Д. Состояние легочной вентиляции после лапароскопической холецистэктомии при калькулезном холецистите Текст. / Е. Д. Хворостов, С. А. Бочков, А. И. Шеремет // Эндоскопическая хирургия. 1998. - № 4. - С. 57-58.

66. Хирургические болезни Текст. / под ред. М. И. Кузина. 3-е изд., пере-раб. и доп. - М. : Медицина, 2002. -Библиогр. : С. 379-389.

67. Чугунов, А. Н. Лапароскопическая холецистэктомия при минимальном давлении в брюшной полости Текст. / А. Н. Чугунов, Е. А. Новоселов, Р. К. Джорджикия // Осложнения лапароскопической хирургии: материалы конф. Москва, 1996. - С. 173 - 175.

68. Шалимов, А. А. Холецистэктомия мини лапаротомным доступом : Ретроспективный анализ 10-летней работы Текст. / А. А. Шалимов, В. М. Копчак, А. И. Дронов // Клиническая хирургия. — 2001. — № 5. С. 12-15.

69. Шевченко, Ю.Л. Профилактика тромбоэмболических осложнений у хирургических больных в многопрофильном стационаре Текст.: методические рекомендации / Ю.Л. Шевченко, B.C. Савельев. М. : Медицина, 2003. -30с.

70. Шилов, А. М. Профилактика тромбозов и тромбоэмболий при терапевтических и хирургических заболеваниях Текст. / А. М. Шилов, М. В. Мельник, И. Л. Сиротина // Русский медицинский журнал. Кардиология. 2004. -Т. 12. № 9. С. 519-522. - Загл. с экрана.

71. Шиффман, Ф. Д. Патофизиология крови Текст. / Ф. Д. Шиффман. М. : Бином. - 2007. - 448 с.

72. Шулутко, А. М. Анализ факторов тромбоопасности у стариков при лапароскопической и открытой лапароскопической холецистэктомии Текст. / А. М. Шулутко, М. Г. Лашик, Д. И. Данилов // Эндоскопическая хирургия. -2002.- №4.-С. 11-13.

73. Шулутко, А. М. Профилактика осложнений при выполнении холецистэк-томий из малых доступов Текст. / А. М. Шулутко, Ф. Н. Насиров, А. И. Данилов // Осложнения лапароскопической хирургии: материалы конф. -Москва, 1996. С. 178 - 180.

74. Щекина, И. А. Способ профилактики тромбозов и эмболий Текст. / И. А. Щекина, А. И. Сливкин, Г. Н. Медникова // Вестник ВГУ. Серия химия, биология, фармация. 2003. - № 1. —С. 113-116.

75. Ageno, W. Prophylaxis of venous thromboembolism following laparoscopic surgery: where is the evidence? Text. / W. Ageno, F. Dentali, A. Squizzato // Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2005. - Vol. 3. - P. 214-215.

76. Antithrombotic prophylaxis in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy Text. / H. Bounameaux [et al.] // Thrombosis Research. 1997. - Vol. 86. -P. 271-273.

77. Beebe, D. S. Evidence of venous stasis after abdominal insufflation for laparoscopic cholecystectomy Text. / D. S. Beebe, M. P. McNevin, J. M. Grain // Surgery, Gynecology and Obstetrics. 1993. - Vol. 176. - P. 443-447.

78. Bergqvist, D. Prophylaxis against postoperative venous thromboembolism a survey of surveys Text. / D. Bergqvist // Journal of Thrombosis and Haemostasis. 1990.-Vol. 2.-P. 69-73.

79. Bick, R. L. Syndromes of thrombosis and hyper coagulability: congenital and acquired thrombophilias Text. / R. L. Bick, H. Kaplan // Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis. 1998. - Vol. 4. - P. 25-50.

80. Blann, A. D. Clinical review. Venous thromboembolism Text. / A. D. Blann, G. Y. H. Lip // British Medical Journal. 2006. - Vol. 332. - P. 215-219.

81. Bounameaux, H. Integrating pharmacologic and mechanical prophylaxis of venous thromboembolism Text. / H. Bounameaux // Journal of Thrombosis and Haemostasis. 1999.-Vol. 82(2).-P. 931-937.

82. Bounameaux, H. Is laboratory monitoring of low-molecular-weight heparin therapy necessary? No Text. / H. Bounameaux, P. De Moerloose // Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2004. - Vol. 2(4).-P. 551-552.

83. Bradbury, A. W. Thromboembolism prophylaxis during laparoscopic cholecystectomy Text. / A. W. Bradbury, Y. C. Chan, A. Darzi // British Journal of Surgery. 1997. - Vol. 84. - P. 962-964.

84. Briant, T. L. Bipolar electrocautery in laparoscopic cholecystectomy Text. / T. L. Briant// Journal Laparoscopic surgery. 1992. -Vol. 3(2). - P. 155-158.

85. Butson, A. R. C. Intermittent pneumatic calf compression for prevention of deep venous thrombosis in general abdominal surgery Text. / A. R. C. Butson // American Journal of Surgery. 1981. - Vol. 142. - P. 525-527.

86. Cahan, M. A. External pneumatic compression and fibrinolysis in abdominal surgery Text. / M. A. Cahan, D. J. Hanna, L. A. Wiley [et. al] // Journal of Vascular Surgery. 2000. - Vol. 32(3). - P. 537-543.

87. Carpini, J. A. Prevention of postoperative venous thromboembolism following laparoscopic cholecystectomy Text. / J. A. Carpini, J. I. Arcelus // Surgical Endoscopy. 1994. - Vol.8. - P. 741-747.

88. Carter, C. J. The natural history and epidemiology of venous thrombosis Text. / C. J Carter // Prog Cardiovasc Dis. 1994. - Vol. 36. - P. 423-438.

89. Catheline, J. M. Risk factors and prevention of thromboembolic risk in laparo-scopy Text. / J. M. Catheline, J. L. Gaillard, N. Rizk // Annales De Chirurgie. -1998. Vol. 52. - P. 890-895.

90. Catheline, J. M. Thromboembolism in laparoscopic surgery: risk factor and preventive measures Text. / J. M. Catheline, R. Turner, J. L. Gaillard // Surgical Laparoscopy Endoscopy. 1999. - Vol. 9. - P. 135-139.

91. Clagett, G. P. Prevention of venous thromboembolism Text. / G. P.Clagett, F. A. Anderson, M. N. Levine // Chest. 1992. - Vol. 102. - P. 391-407.

92. Clagett, G. P. Prevention of VTE in general surgical patients: results of a metaanalysis Text. / G. P. Clagett, J. S. Reisch // Annals of Surgery. 1998. Vol. 208. - P. 227- 240.

93. Coon, W. W. VTE: prevalence, risk factors, and prevention Text. / W. W. Coon // Clinical Chest Medicine. 1984. - Vol. 5. - P. 391-401.

94. Dahlback, B. Factor V gene mutation causing inherited resistance to activated protein С as a basis for venous thromboembolism Text. / B. Dahlback // Journal of Internal Medicine. 1995. - Vol. 237. - P. 221-227.

95. Darzi, A. Recent advances in minimal access surgery Text. / A. Darzi, S. Mackay // British Medical Journal. 2002. - Vol. 324. - P. 31-34.

96. David, B. Physiological effects of pneumoperitoneum Text. / D. B. Safran, R. Orlando // Journal of Surgery. 1994. - Vol. 167. - P. 281 - 296.

97. Douketis, J. D. Risk of fatal pulmonary embolism in patients with treated venous thromboembolism Text. / J. D. Douketis, C. Kearon, S. Bates // The Journal of the American Medical Association. 1998. - Vol. 279. - P. 458-462.

98. Eichinger, S. D-dimer levels and risk of recurrent venous thromboembolism Text. / S. Eichinger, E. Minar, C. Bialonczyk // The Journal of the American Medical Association. 2003. - Vol. 290. - P. 1071-1074.

99. Fancher, T. L. Combined use of rapid D-dimer testing and estimation of clinical probability in the diagnosis of deep vein thrombosis: systematic review Text.

100. Т. L. Fancher, R. H. White, R. L. Kravitz // British Medical Journal. 2004. -Vol. 329. - P. 821-826.

101. Fareed, J. New scales of use of low-molecular heparins Text. / J. Fareed // Phlebolymphology. 1997. - Vol. 39.

102. Gillies, Т. E. Still missing the boat with fatal pulmonary embolism Text. / T. E. Gillies, С. V. Ruckley, S. J. Nixon // British Journal of Surgery. 1996. - Vol. 83. - P. 1394- 1395.

103. Goodale, R. Hemodynamic, respiratory and metabolic effects of laparoscopic cholecystectomy Text. / R. Goodale, D. S. Beebe, M. P. Mc. Nevin // The American Journal of Surgery. 1993. - Vol. 166. - P. 533 - 539.

104. Grady, D. Post menopausal hormone therapy increases risk for venous thromboembolic disease: the Heart and Estrogen/progestin Replacement Study Text. / D. Grady, N. K. Wenger, D. Herrington // Annals of Internal Medicine. -2000. -Vol. 132.-P. 689-696.

105. Hansson, P. O. Smoking and abdominal obesity. Risk factors for VTE among middle-aged men: "The Study of Men Born in 1913" Text. / P. O. Hansson, H. Eriksson, L. Welin // Archives of Internal Medicine. 1999. - Vol. 159. - P. 1886-1890.

106. Hills, N. H. Prevention of deep vein thrombosis by intermittent pneumatic compression of calf Text. / N. H. Hills, J. J. Pflug, K. Jeyasingh // British Medical Journal. 1972. - Vol. 1.-P. 131-135.

107. Hirsh J. Guidelines for antithrombotic therapy Text. / J. Hirsh // ВС Decker inc. Fifth edition. - 2005.

108. Hull, R. D. Preoperative vs postoperative initiation of low molecular weight heparin prophylaxis against VTE in patients undergoing elective hip replacement

109. Text. / R. D. Hull, R. F. Brant, G. F. Pineo // Archives of Internal Medicine. -1999.-Vol. 159.-P. 137-141.

110. Ido, K. Femoral vein stasis during laparoscopic cholecystectomy: effects of graded elastic compression leg bandages in preventing thrombus formation Text. / K. Ido, T. Suzuki // Gastrointestinal Endoscopy. 1995. - Vol. 42. - P. 151-155.

111. Iwase, K. Hemodynamic changes during laparoscopic cholecystectomy in patients with heart disease Text. / K. Iwase, H. Takenada, A. Yagura // Endoscopy. 1992. - Vol. 24. - P. 771 - 773.

112. Jian, L. L.Hemodynamic changes during laparoscopic cholecystectomy Text. / L. L. Jian, P. D. Noirot, M. J. Zegrand // Anesth. Analg. 1993. - Vol. 76. - P. 1067-1075.

113. Johansen, G. The effects of general anesthesia of the hemodynamic events during laparoscopy with CO2 insufflation Text. / G. Johansen, M. Andersen, B. Juhl // Acta Anesthesiology Scandinavian. 1989. - Vol. 33. - P. 132 - 146.

114. Jorgensen, J. O. Venous stasis during laparoscopic cholecystectomy Text. / J. O. Jorgensen, N. J. Lalak, L. North // Surgical Laparoscopy Endoscopy. -1994.-Vol. 4.-P. 128-133.

115. Jorgensen, L. N. Prophylaxis of postoperative thromboembolism with low molecular weight heparins Text. / L. N. Jorgensen, P. WilleJorgensen, O. Hauch // British Journal of Surgery. 1993. - Vol. 80. - P. 689-704.

116. Kakkar, V. V. Low molecular weight versus standard heparin for prevention of VTE after major abdominal surgery Text. / V. V. Kakkar, A. T. Cohen, R. A. Edmonson // The Lancet. 1993. - Vol. 341. - P. 259-265.

117. Kearon, C. Duration of venous thromboembolism prophylaxis after surgery Text. / C. Kearon // Chest. 2003. - Vol. 24. - P. 386-392.

118. Kearon, C. Noninvasive diagnosis of deep venous thrombosis Text. / C. Kearon, J. A. Julian, M. Math // Annals of Internal Medicine. 1998. - Vol. 128. - P. 663-667.

119. Kearon, С. Starting prophylaxis for VTE postoperatively Text. / C. Kearon, J. Hirsh // Archives of Internal Medicine. 1995. - Vol. 155. - P. 366-372.

120. Kelly, M. A. Massive pulmonary embolism Text. / M. A. Kelly, S. Abbuhl // Clinical Chest Medicine. 1994. - Vol. 15(3). - P. 547-560.

121. Kiudelis, M. Venous stasis and deep vein thrombosis prophylaxis during laparoscopic fundoplication Text. / M. Kiudelis, Z. Endzinas, A. Mickevicius // Zen-tralblatt fur Chirurgie. 2002. - Vol. 127(11). - P. 944-949.

122. Kok, N. F. M. Comparison of laparoscopic and mini incision open donor nephrectomy: single blind, randomised controlled clinical trial Text. / N. F. M. Kok, M. Y. bind, В. M. E. Hansson // British Medical Journal. 2006. - Vol. 333. - P. 221-225.

123. Kopanski, Z. Comparison of thrombosis rare after laparoscopic and conven• Itional interventions with the ~ I fibrinogen test Text. / Z. Kopanski // Wien Klin

124. Wockenschr. 1996. - Vol. 164. - P. 105-110.

125. Krasinski, Z. Thrombophlebitis profunda in patients after conventional and laparoscopic cholecystectomy Text. / Z. Krasinski, M. Gabriel, G. Oszkinis // Lan-genbecks Archives Chir. 1998. - Vol. 115.-P. 1105-1106.

126. Lee, V. S. Complications of laparoscopic cholecystectomy Text. / V. S. Lee R. S. Chad, D. Cucchiaro // American Journal of Surgery. 1993. - Vol. 165. - P. 527-532.

127. Lindberg, F. Current use of thromboembolism prophylaxis for laparoscopic cholecystectomy patients in Sweden. Text. / F. Lindberg, M. Bjorck, D. Bergqvist // Surgical Endoscopy. 2005. - Vol. 19(3). - P. 386-388.

128. Lindberg, F. Incidence of thromboembolic complications after laparoscopic cholecystectomy: review of the literature Text. / F. Lindberg, D. Bergqvist, I. Rasmussen // Surgical Laparoscopy Endoscopy. 1997. - Vol. 7. — P. 324-331.

129. Ljungstrom, K. G. Is there a need for antithromboembolic prophylaxis during laparoscopic surgery? Not always Text. / K. G. Ljungstrom // Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2005. - Vol. 2 (3). - P. 212-213.

130. Lord, R. V. The incidence of deep venous thrombosis after laparoscopic cholecystectomy Text. / R. V. Lord, Т. B. Hugh, M. J. Coleman // Medical Journal Aust. 1996. - Vol. 165. - P. 402-404.

131. Lord, R. V. The incidence of deep venous thrombosis after laparoscopic vs mi-nilaparotomy cholecystectomy Text. / R. V. Lord, J. J. Ling, Т. B. Hugh // Archives of Surgery. 1998. - Vol. 133. - P. 967-973.

132. Marakis, G. Changes in coagulation and fibrinolysis during laparoscopic cholecystectomy Text. / G. Marakis, Т. E. Pavlidis, K. Ballas // Journal Laparoendo-scopy Adv Surg Tech A. 2006. - Vol. 16(6). - P. 582-586.

133. Milic, D. J. Coagulation status and the presence of postoperative deep vein thrombosis in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy Text. / D. J. Milic, V. D. Pejcic, S. S. Zivic [et al] // Surgical Endoscopy. 2007. - Vol. 21(9). -P. 1588-1592.

134. Mismetti, P. Prevention of venous thromboembolism in orthopaedic surgery with vitamin К antagonists: a meta-analysis Text. / P. Mismetti, S. Laporte, P. Zufferey // Journal Thrombosis and Haemostasis. 2004. - Vol. 2. - P. 10581060.

135. Mouret, P. From the first laparoscopic cholecystectomy to the frontiers of laparoscopic surgery: the prospective futures Text. / P. Mouret // Dig Surg. 1991. -Vol. 8.-P. 124.

136. Nguyen, N. T. Systemic coagulation and fibrinolysis after laparoscopic and open gastric bypass Text. / N. T. Nguyen, J. T. Owings, R. Gosselin // Archives Surgery.-2001.-Vol. 136.-P. 909-916.

137. Nurmohamed, M .T. Low-molecular weight heparin versus standard heparin in general and orthopaedic surgery: a metaanalysis Text. / M.T. Nurmohamed, F.R. Rosendaal, H. R. Buller // The Lancet. 1992. - Vol. 340. - P. 152-156.

138. O'Leary, E. Laparoscopic cholecystectomy: hemodynamic and neuroendocrine responses after pneumoperitoneum and changes in position Text. / E. O'Leary, K. Habbart, W. Tormey // British Journal Anaesthesiology. 1996. - Vol. 76. - P. 640 - 654.

139. Papaziogas, B. Modifications of coagulation and fibrinolysis mechanism in laparoscopic vs. open cholecystectomy Text. / B. Papaziogas, I. Koutelidakis, A. Kabaroudis // Hepatogastroenterology. 2007. - Vol. 54(77). - P. 1335-1338.

140. Patel, M. I. The incidence of deep vein venous thrombosis after laparoscopic cholecystectomy Text. / M. I. Patel, D. T. Hardman, D. Nicholls // Medical Journal Aust. 1996. - Vol.164. - P. 652-656.

141. Planes, A. Comparison of two lowmolecularweight heparins for the prevention of postoperative VTE after elective hip surgery Text. / A. Planes, N. Vochelle, M. Fagola // Blood Coagulation Fibrinolysis. 1998. - Vol. 9. - P. 499-505.

142. Postoperative hypercoagulability and deep-vein thrombosis after laparoscopic cholecystectomy Text. / J. A. Caprini [et al.] // Surgical Endoscopy. 1995. -Vol. 9.-P. 304-309.

143. Prevention of venous thromboembolism Text. / W. H. Geerts [et al.] // Chest. -2001.- Vol.119.-P. 132- 175.

144. Rahr, H. B. Thorlacius-Ussing coagulation and fibrinolysis during laparoscopic cholecystectomy Text. / H. B. Rahr, K. Fabrin, J. L. Larsen // Thrombosis Research. 1999. - Vol. 93. - P. 121-127.

145. Rasmussen, M. S. Is there a need for antithrombotic prophylaxis during laparoscopic surgery? Always Text. / M. S. Rasmussen // Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2005. -Vol. 3. - Vol. 2.-P. 210-211.

146. Rosendaal, F. R. Risk factors for venous thrombotic disease Text. / F. R. Ro-sendaal // Journal of Thrombosis and Haemostasis. 1999. - Vol. 82. - P.610-619.

147. Samama, Ch. M. Prevention of venous thromboembolism Text. / Ch. M. Sa-mama, M. M. Samama // Congress of European Society of Anaesthesiology. -Amsterdam, 1999. P. 39-43.

148. Samama, M. Prevention of thromboembolic diasese in general surgery with enoxirarin Text. / M. Samama, S. Combe // Acta Chir. Scand. Suppl. 1990. -P. 91-95.

149. Sarasin, F. P. Costeffectiveness of prophylactic anticoagulation prolonged after hospital discharge following general surgery Text. / F. P. Sarasin, H. Bouna-meaux // Archives of Internal Medicine. 1996. - Vol. 131. - P. 694-697.

150. Schaeppkens Van Riempst, J. T. Deep venous thrombosis after laparoscopic cholecystectomy and prevention with nadroparin Text. / J. T. Schaeppkens Van Riempst, R. H. Van Нее, J. J. Weyler // Surgical Endoscopy. 2002. - Vol. 16. -P. 184-187.

151. Schwenk, W. Intermittent pneumatic sequential compression of the lower extremities prevent venous stasis during laparoscopic cholecystectomy Text. / W. Schwenk, B. Bohm, A. Fugener // Surgical Endoscopy. 1998. - Vol. 12(1). - P. 7-11.

152. Scott, T. R. Laparoscopic cholecystectomy: a review of 12,397 patients Text. / T. R. Scott, K. A. Zucker, R. W. Bailey // Surgical Laparoscopy Endoscopy. -1992.-Vol. 2.-P. 191-198.

153. Seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy Text. / W. H. Geerts [et al.] // Chest. 2004. - Vol. 126. - P. 338 - 400.

154. Sobolewski, A. P. Venous hemodynamic changes during laparoscopic cholecystectomy Text. / A. P. Sobolewski, R. M. Deshmukh, B. L. Brunson // Journal Laparoendoscopy Surgery. 1995. - Vol. 5. - P. 363-369.

155. Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons. Global statement on deep venous thrombosis prophylaxis during laparoscopic surgery Electronic resource. / 2003. Режим доступа: www.sages.org/sgpubc.html.

156. Task Force Report. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism//European Heart Journal. -2000. Vol. 21.-P. 1301-1336.

157. Thomas, D. P. Does low molecular weight heparin cause less bleeding? Text. / D. P. Thomas // Journal of Thrombosis and Haemostasis. 1997. - Vol. 78. - P. 1422-1425.

158. Tincani, E. Video laparoscopic surgery: is out-of-hospital thromboprophylaxis necessary? Text. / E. Tincani, M. Piccoli, F. Turrini // Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2005. - Vol. 3. - P. 216-220.

159. Torngren, S. Low dose heparin and compression stockings in the prevention of postoperative deep venous thrombosis Text. / S. Torngren // British Journal of Surgery. 1980. - Vol. 67. - P. 482-484.

160. Tovey, C. Diagnosis, investigation, and management of deep vein thrombosis Text. / C. Tovey, S. Wyatt // British Medical Journal. 2003. - Vol.326. P. 11801184.

161. Vecchio, R. Modifications of coagulation and fibrinolytic parameters in laparoscopic cholecystectomy Text. / R. Vecchio, E. Cacciola, M. Martino [et al.] // Surgical Endoscopy. 2003. - Vol. 17(3). - P.428-433.

162. Warkentin, Т. E. Heparininduced thrombocytopenia in patients treated with low molecularweight heparin or unfractionated heparin Text. / Т. E. Warkentin, M. N. Levine, J. Hirsh // New England Journal of Medicine. 1995. - Vol. 332. -P. 1330-1335.

163. Wells, P. S. Graduated compression stockings in the prevention of postoperative VTE: a metaanalysis Text. / P. S. Wells, A. W. A. Lensing, J. Hirsh // Archives of Internal Medicine. 1994. - Vol. 154. - P. 67-72.

164. Westerband, A. Cardiovascular effects during laparoscopic cholecystectomy Text. / A. Westerband, M. Josef Van De Water, M. Amzalang // Surgery, Gynecology and Obstetrics. 1992. - Vol. 175. - P. 535 - 547.

165. White, R. H. Incidence of symptomatic venous thromboembolism after different elective or urgent surgical procedures Text. / R. H. White, H. Zhou, P. S.

166. Romano 11 Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2003. - Vol. 90. — P. 446455.

167. Wilson, Y. G. Influence of compression stockings on lowerlimb venous hemodynamics during laparoscopic cholecystectomy Text. / Y. G. Wilson, P. E. Allen, R. Skidmore // British Journal of Surgery. 1994. Vol. 81. - P. 841-844.

168. Wittgen, С. M. Analysis of the hemodynamic and ventilatory effects of laparoscopic cholecystectomy Text. / С. M. Wittgen, С. H. Andrus, S. D. Fitzgerald // Archives of Surgery. 1991. - Vol. 126. - P. 997 -1011.

169. Wood, К. E. Major pulmonary embolism. Review of a pathophysiologic approach to the golden hour of hemodynamically significant pulmonary embolism Text. / К. E. Wood // Chest. 2002. - Vol. 121. - Vol. 3. - P. 877-905.

170. Wroblewski, B. W. Fatal pulmonary embolism and mortality after revision of failed total hip arthroplasties Text. / B. W. Wroblewski, P. D. Siney, P. A. Fleming // Journal Arthroplasty. 2000. - Vol.4. - P. 437- 439.128