Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Диагностика и методы артроскопического лечения больных с начальными стадиями рассекающего остеохондрита коленного сустава (клиническое исследование)

На правах рукописи

МОНАХОВ Вячеслав Валерьевич

ДИАГНОСТИКА И МЕТОДЫ АРТРОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НАЧАЛЬНЫМИ СТАДИЯМИ РАССЕКАЮЩЕГО ОСТЕОХОНДРИТА КОЛЕННОГО СУСТАВА

(клиническое исследование)

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ -2004

Работа выполнена в Государственном учреждении Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Кузнецов Игорь Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук профессор

Новоселов Константин Анатольевич Линник Станислав Антонович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

диссертационного совета Д 208.075.01 при ГУ Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена (195427 Санкт-Петербург, ул. академика Байкова, дом 8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена

Защита состоится

2004 г. в

часов на заседании

Автореферат разослан

2004 г.

Ученый секретарь диссертаци доктор медицинских наук про

Кузнецов ИЛ.

Актуальность исследования

Среди заболеваний опорно-двигательной системы, и в частности патологии коленного сустава, у лиц молодого и зрелого возраста в интервале от 11 до 35 лет, рано приводящей к болевому синдрому и нарушению функции коленного сустава, является рассекающий остеохондрит коленного сустава. Это заболевание составляет в среднем 30 случаев на 100 тысяч населения (Hughston J.C., 1984; Obedian R.S., 1997). Встречаемость данной патологии из всех заболеваний и последствий повреждений коленного сустава, пролеченных за 12 лет в РосНИИТО им. P.P. Вредена, составляет 1,13 % (Кузнецов И.А. с соавт., 2003 г.).

Эта патология относится к группе ортопедических заболеваний, имеющих самостоятельную нозологическую форму под названием остеохондропатии, описанную G. Axhausen в 1923 году, в основе которых лежит асептический подхрящевой некроз губчатого вещества эпифизов с последующей деформацией суставного конца кости (Fairbank H.A, 1933;LipscombP.K, 1978).

Среди всех крупных суставов коленный сустав поражается рассекающим остеохондритом наиболее часто и составляет до 75 %, превышая показатели остеохондропатии локтевого сустава, таранной кости и головки бедренной кости (Баширова ФJC., 1973; Clanton Т., De Lee J., 1982; Schenck RX, 1996).

Основными причинами возникновения рассекающего остеохондрита коленного сустава большинство авторов на сегодняшний день считают частую микротравматизацию коленного сустава или его хронические травмы (Nagura S., 1960; Guhl J., 1982; Nelson D.W, DiPaola J., 1990), а также комбинацию нескольких этиологических факторов, включая наследственное предрасположение и атипичную эпифизиарную оссификацию (Ribbing S., 1955; LangerF., 1971; Mubarak S.J., Carroll N.C., 1979).

Хотя рассекающий остеохондрит коленного сустава относят к группе патологий с благоприятным исходом, время развития и прогрессирования заболевания может длиться до нескольких лет, приводя к нетрудоспособности больного на длительный период времени. Несвоевременная диагностика и неадекватно позднее консервативное лечение заболевания часто не дают положительного результата, приводят к следующей фазе процесса, когда происходит образование нестабильного костно-хрящевого фрагмента в области патологического очага с дальнейшим его отделением в полость сустава, блокадой и образованием дефекта в области мыщелка бедренной кости или надколенника (Schenck R.C, 1996; Hixon A.L., 2000).

Среди одного из основных методов диагностики заболевания до сих пор является рентгенологическое исследование коленного сустава. Довольно часто рассекающий остеохондрит коленного сустава, особенно в начальных стадиях заболевания, выявляется при рентгенографическом исследовании только случайным образом. Это происходит в связи с тем, что клиническая симптоматика минимальна. Поэтому большее количество больных получает квалифицированную медицинскую помощь только на поздних стадиях заболевания, после возникновения блокады сустава (Миронова З.С., 1977; Aichroth Р., 1971; Clanton Т., DeLee J., 1982). Удаленное внутрисуставное тело

коленного сустава вместе со спорными

интерпретируются как рассекающий остеохондрит. Поэтому - возникает необходимость комплексно обследовать коленный сустав, особенно в сомнительных случаях. Удаление внутрисуставных тел как основной метод оперативного лечения является часто единственным способом лечения больных с поздними стадиями заболевания.

С развитием и применением в ортопедии магнитпо-резонансной томографии коленного сустава как одного из перспективных методов диагностики позволило, наряду с рентгенодиагностикой рассекающего остеохондрита коленного сустава, расширить возможности в ранней диагностике заболевания, выявлять и локализовать начальные стадии остеонекроза (Imhoff A. et al.t 1992; BohndorfK., 1998; Bachmann G. I. et al., 2002).

Одним из современных и малоинвазивных методов оперативного лечения различных патологий и повреждений коленного сустава является артроскопия. Наряду с доступностью и высокой информативностью, метод эндоскопического вмешательства позволяет не только выявить и уточнить расположение и степень патологического процесса, но и на начальных стадиях проявления заболевания выбрать рациональный способ и произвести своевременное оперативное лечение с применением эндоскопической техники. Применение артроскопической методики оперативного лечения позволяет прицельно и направленно провести вмешательство на очаге остеонекроза с целью его дальнейшей реваскуляризации.

Таким образом, трудности в диагностике на начальных стадиях рассекающего остеохондрита коленного сустава, определении точной локализации процесса, его величины и различных методов лечения на всех этапах заболевания в зависимости от распространенности и стадийности очага остеонекроза, а также вариации большого количества классификаций заболевания явились основанием для выполнения данной научно-исследовательской работы.

Цель исследования

Усовершенствование методов диагностики и видов оперативного лечения с применением эндоскопической техники у больных с ранними стадиями рассекающего остеохондрита коленного сустава для улучшения результатов хирургического лечения.

Задачи исследования:

1. Разработать комплексную программу диагностики заболевания в различных стадиях с применением усовершенствованной методики МРТ -исследования и схемы распространения и глубины патологического процесса, отражающих особенности течения заболевания.

2. Провести сравнительный анализ результатов различных оперативных методов лечения больных с рассекающим остеохондритом коленного сустава.

3. Разработать клинико-морфологическую классификацию заболевания.

4. Определить и обосновать тактику артроскопических методов оперативного лечения в раннем периоде в зависимости от стадии заболевания и степени

поражения костно-хрящевых структур и изучить их возможные результаты.

5. Создать оптимальный способ костно-хрящевой аллопластики в случаях сохранения дефектов мыщелков бедренной кости при неудовлетворительных результатах лечения.

6. Провести сравнительный анализ начальных стадий рассекающего остеохондрита и спонтанного асептического некроза костей коленного сустава.

Материал и методы исследования

Работа основана на анализе результатов диагностики и лечения 106 больных с рассекающим остеохондритом коленного сустава. Основную группу больных составили 56 человек, которым были проведены расширенные виды диагностики и которые лечились с применением артроскопической методики. Контрольная группа составила 50 пациентов, обследованных стандартно и пролеченных при помощи классических методов, без применения артроскопической операции.

Все больные обследовались и лечились в клинике Российского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена с 1992 по 2003 год.

В контрольной группе больных были применены: рентгенологическое обследование (50 пациентов), исследование биомеханики сустава (5 пациентов), консервативное лечение (8 пациентов), оперативное лечение с использованием артротомической методики (42 пациента).

В основной группе больных применены: метод МРТ - диагностики коленного сустава (33 пациента), МРТ с внутривенным контрастированием магневиста (11 пациентов), денситометрия (двухфотонная абсорбциометрия) -(6 пациентов), исследование биомеханики сустава (7 пациентов), оперативное лечение с использованием артроскопической техники (56 пациентов).

У пациентов основной группы рентгенография в стандартных боковых, прямых проекциях была выполнена у всех 56 человек. Дополнительные аксиальные РГ - снимки надколенника были проведены у 48 пациентов (85,6% от основной группы). У пациентов контрольной группы аксиальные снимки надколешшка были выполнены только лишь в 5 случаях (10% от контрольной группы).

При магнитно-резонансном исследовании проводились серии протоколов изображений Tl SE (TSE), T2 TSE, GRE в сагиттальной, фронтальной и горизонтальной проекциях на магнитно-резонансном томографе "Siemens". У 1/3 пациентов с I и II стадиями заболевания исследование было проведено с внутривенном контрастированием магневиста, у оставшейся части больных - без контраста. МРТ - исследование в 44 % случаев было проведено пациентам с патологией, располагающейся в медиальном мыщелке бедренной кости. С патологией в области латерального мыщелка бедренной кости - в 40 % от числа пациентов основной группы, надколенника - 50 %. У 3-х пациентов МРТ — исследование было проведено при локализации рассекающего остеохондрита в обоих коленных суставах.

Исследование биомеханики походки проводилось на системе "ДиаСлед" в режимах пациента "стоя" и "ходьба".

Оперативное лечение у пациентов контрольной группы было направлено на удаление свободных внутрисуставных тел в коленном суставе (42 пациента) и при этом оперативное воздействие на уровне зоны остеонекроза ("ниши") было проведено в 33,9% от всех оперированных больных.

Оперативное лечение с применением эндоскопической методики у пациентов основной группы во всех 56 случаях было задействовано в области патологического очага.

Отдаленные результаты лечения были проведены у 82% пациентов обеих групп и, в среднем, этот период составил от 24 месяцев у пациентов основной группы, и более 6 лет у пациентов контрольной группы. У 1/5 пациентов была произведена контрольная повторная артроскопия коленного сустава с диагностической целью в сроках от 1/2 года и выше. Исследование операционного материала было выполнено у 36 больных (40%) с различными стадиями рассекающего остеохондрита коленного сустава у пациентов основной группы и у 18 пациентов (17%) с IV стадией болезни Кенига контрольной группы (только свободные внутрисуставные тела). Средние сроки наблюдения наших больных составили в контрольной группе - 6 лет, в основной группе - 3 года.

Для оценки отдаленных результатов лечения в динамике до и после оперативного лечения использована международная система оценки функций коленного сустава IKDC 1995, IKDC 1999 (International Knee Document Committee).

Научная повизна исследования

Впервые получены данные о характере и распространенности остеонекроза на ранних стадиях рассекающего остеохондрита до фазы проявления при применении рентгенологического метода диагностики.

Применение способа магнитно-резонансной томографии коленного сустава с ко1гграстированием магневиста и модификация этого метода с использованием разработанной схемы значений патологического очага позволило определить глубину и распространенность зоны остеонекроза в начальных проявлениях заболевания. Детальные данные, полученные при применении этого метода, позволили при выполнении артроскопических операций воздействие в зоне с компенсированным кровотоком с достижением рубцовой регенерации, что было подтверждено при изучении отдаленных результатов. Подобная тактика лечения с применением эндоскопической техники позволила избежать развития дефекта в зоне остеонекроза при лечении начальных стадий рассекающего остеохондрита коленного сустава.

Разработанный способ определения глубины и распространенности остеонекроза у пациентов с начальными стадиями рассекающего остеохондрита коленного сустава для проведения артроскопических операций позволил установить расположение очага остеонекроза, размеры глубины и распространенности поражения в костной структуре, научно обосновать и применить различные виды артроскопических операций в соответствии с

полученными размерами зоны распространения и глубины остеонекроза (заявка на изобретение № 61-КН от 09.01.2004 г.).

На основании анализа отдаленных результатов лечения оценена эффективность эндоскопических и классических способов хирургического вмешательств.

Разработка усовершенствованной классификации заболевания и модификация методов оперативного лечения с применением эндоскопической техники позволила расширить показания для артроскопического лечения больных с рассекающим остеохондритом коленного сустава и улучшить отдаленные результаты лечения.

Разработанный рациональный способ аллопластики костно-хрящевых дефектов "Способ артропластики при лечении остеохондропатий коленного сустава" (решение о выдаче патента № 2001119683/14/020801 от 02.02.2004 г.) позволил использовать при восстановлении дефектов материал с максимальной толщиной хрящевой ткани аллотрансплантата надколенника, выполнить один из методов выбора артроскопических вмешательств у больных, имеющих поздние стадии заболевания, и у пациентов с рассекающим остеохондритом каленного сустава, лечившихся ранее оперативным путем, с наличием в позднем послеоперационном периоде наличие костно-хрящевых дефектов нагружаемой поверхности мыщелков бедренной кости и надколенника.

Практическая значимость работы

Разработанная схема комплексного клинико-рентгенологического, магнитно-резонансного томографического и артроскопического обследования позволяет в ранние сроки установить диагноз и выбрать оптимальный метод лечения каждого пациента в соответствии с индивидуальными особенностями заболевания.

Примененные в соответствии с данными остеонекроза в каждом индивидуальном случае методики оперативного лечения, основанные на применении эндоскопической техники, а также разработанная схема послеоперационного ведения больных существенно снизили показатели неудовлетворительных результатов лечения больных.

Разработана рабочая клинико-морфологическая классификация заболевания, облегчающая выбор вида артроскопического лечения.

При применении МРТ - исследования и эндоскопической техники оперативного вмешательства определены значения и зависимости глубины остеонекроза от локализации патологического очага в медиальном мыщелке бедренной кости.

Определены достоверные патогистологические признаки рассекающего остеохондрита коленного сустава и различия между ними и спонтанным аваскулярным некрозом костей коленного сустава.

Основные положения, выносимые па защиту:

1. Для своевременной и точной диагностики ранних стадий рассекающего остеохондрита коленного сустава необходимо применение современных методов диагностики, включающих магнитно-резонансное томографическое исследование с контрастированием и диагностической артроскопией коленного сустава.

2. Выбор и применение способа артроскопической операции в зоне патологического очага необходимо осуществлять, используя индивидуальные для каждого случая данные о глубине, распространенности и величине остеонекроза мыщелка бедренной кости или надколенника.

3. Предложенная схема по диагностике и лечению рассекающего остеохондрита коленного сустава определяет проведение сберегательной тактики хирургического лечения заболевания на ранних стадиях заболевания, что позволяет избежать развития стадии образования дефекта в зоне остеонекроза.

4. Разработанный способ артропластики при остеохондропатиях коленного сустава имеет рациональное применение в случаях наличия дефектов бедренной кости, при неблагоприятных результатах различных видов лечения, заключающийся в формировании костно-хрящевых столбцов аллотрансплантата надколенника с максимальной глубиной хрящевого слоя, замещении дефекта на глубину остеонекроза, измеряемой при помощи МРТ - исследования, и отсутствии необходимости фиксации.

Публикации и внедрение

По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 2 пособия для врачей.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

• Второй городской конференции молодых ученых травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, май 1999 г.);

• IV Конгрессе Российского артроскопического общества (Москва, сентябрь 2001 г.);

• Заседании общества травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, апрель 2003 г.);

• V Конгрессе Российского артроскопического общества (Санкт-Петербург, сентябрь 2003 г.).

Предложенная система диагностики и лечения больных с начальными стадиями рассекающего остеохондрита коленного сустава внедрена в практику работы клиники Российского НИИ травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена. Данные исследования используются в процессе обучения врачей-интернов и клинических ординаторов РНИИТО им. P.P. Вредена, целевого обучения на рабочем месте травматологов Санкт-Петербурга, Ленинградской области и субъектов Российской Федерации.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 200 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Библиографический список использованной литературы включает 216 источников (43 отечественных и 173 иностранных).

Работа иллюстрирована 60 рисунками, содержит 21 таблицу.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во "Введении" (8 стр.) определена актуальность проблемы. Обоснованы цель и задачи исследования, научная новизна, положения, выносимые на защиту, практическая значимость работы. Изложены данные по материалу и методам исследования, личному вкладу автора в разработку темы, публикациям и реализации результатов работы.

Глава 1 (34 стр.) "Диагностика и лечение рассекающего остеохондрита коленного сустава" представляет собой обзор литературы по всем существующим методам диагностики и лечения, включая исторические данные. Представлены данные по различным аспектам этиологии заболевания, изложены различные клинико-морфологические классификации заболевания. Рассмотрены методы диагностики и лечения рассекающего остеохондрита коленного сустава, отражены перспективные направления при лечении различных стадий заболевания с применением разных видов оперативной техники, имеющие практическое значение.

Глава 2 (15 стр.) "Общая характеристика.клинических паблюдений"

содержит данные по собственному клиническому материалу.

Исследование основано на анализе методов диагностики и оперативного лечения с применением эндоскопической техники 106 больных.

Мужчины составили большинство больных, и их соотношение к лицам женского пола составило 1,7 : 1. Средний койко-день у пациентов с рассекающим остеохондритом коленного сустава составил 13,8 в основной группе и 16,8 у пациентов контрольной группы.

Процент больных (33,1%), составивших самую большую группу был у пациентов в возрасте от 20 до 29 лет, что составило 1/3 от всех больных с рассекающим остеохондритом коленного сустава. Средний возраст составил 26,5 года у пациентов основной группы и 28,5 года у пациентов контрольной группы. Медиальный мыщелок бедренной кости был поражен в 75% случаев, латеральный мыщелок в 12% случаев, рассекающий остеохондрит надколенника встретился в 8,5% случаев. Правый коленный сустав был поражен в 47,2%, левый - в 52,8% случаев. Заболевание обоих коленных суставов у больных с рассекающим остеохондритом коленного сустава было обнаружено в 5,7% случаев от всех пациентов с болезнью Кенига. Пациенты с начальными стадиями заболевания составили группу в 34,1%. Пациенты с начальными стадиями патологического процесса в медиальном мыщелке бедрешюй кости встретились у

27% больных, с локализацией в латеральном мыщелке бедра - в 7,5% случаев, в области надколенника в 2,85%. Пациенты, лечившиеся классическими методами (с применением артротомии коленного сустава), составили группу с поздними (III и IV) стадиями заболевания (86% больных). Максимальное количество пациентов были мужчины, имевшие II стадию болезни Кенига (14 человек). Из данных, указывающих на микротравматизацию коленного сустава, было выявлено, что сильной физической нагрузке, связанной с профессиональной деятельностью, были подвержены 4 лица мужского пола (7,1%), профессионально или усиленно занимались спортом-23 мужчины (41%) и 15 женщин (26,8%).

Глава 3 (52 стр.) "Диагностика начальных стадий рассекающего остеохондрита" состоит из 5 разделов, отражающих особенности ранней диагностики болезни Кенига при помощи различных мануальных и инструментальных методов.

По нашим данным у 54 % пациентов с I - П стадиями рассекающего остеохондрита коленного сустава при первичном квалифицированном осмотре в травмпункте или поликлинике по месту жительства был неправильно сформулирован диагноз. У большей части пациентов (91 %) независимо от стадии заболевания была выявлена локальная болезненность при пальпации дисталыюго отдела бедренной кости в области расположения патологического очага ( медиальный мыщелок бедренной кости) в положении сгибания 30°- 45°.

Одним из достоверных клинических признаков на сегодняшний день в мире при мануальном обследовании пациента является постоянный симптом Вильсона (Wilson test), характерный для стандартного поражения медиального мыщелка при болезни Кенига. Тест выявляется при осмотре пациента в положении лежа. Экзаменующий сгибает коленный сустав до величины 90° при внутренней ротации большеберцовой кости. Положительный симптом Вильсона -это возникающая боль в коленном суставе, которая выявляется при сгибании коленного сустава в положении 30°, и уменьшение боли в этом положении при внешней ротации голени.

Симптом Вильсона в нашем исследовании был выявлен у 45 % пациентов с I стадией рассекающего остеохондрита и у 70 % - со П стадией заболевания. Поэтому при начальных стадиях заболевания информативность этого теста составила - 62%.

После анализа полученных данных, проведенных у пациентов при I и II стадиях заболевания, и при изучении последних данных в области лучевой диагностики были определены основные признаки магнитно-резонансной диагностики при начальных стадиях рассекающего остеохондрита коленного сустава:

1) низкий или смешанный сигнал Т1 в области мыщелка бедренной кости, в зоне развивающегося остеонекроза;

2) контрастное усиление сигнала Т1 после внутривенной перфузии магневиста;

3) "пластинчатая картина" зональности очагов остеонекроза и здорового костного мозга со сравнительно четкой демаркационной линией в области патологического очага;

4) отсутствие "кистозных" зон (> 5 мм) в центре или периферической части рассекающего остеохондрита;

5) интактный покровный хрящ в области остеонекроза, выявляемый с помощью протокола Т2 и GRE.

Эти признаки являются ведущими при постановке диагноза у пациентов с I стадией рассекающего остеохондрита, наряду с рентгенографическими и другими объективными методами исследований.

Переход ко П стадии рассекающего остеохондрита подразумевает некоторые изменения на МРТ - картине коленного сустава:

1) субхондральные изменения в области патологического очага;

2) отсутствие "пластинчатой картины" зональности очагов остеонекроза и здорового костного мозга с вариабельным изображением на Т1;

3) высокий сигнал Т2, обуславливающий линейную переходную зону между очагом и образующимся в нем костным фрагментом;

4) определение дефектов хряща или наличие хряща с "кистозными" изменениями в области заболевания по протоколу GRE. Жидкость, определяемая между фрагментом и дефектом, является основным признаком тяжести изменения хряща.

При проведении диагностической части артроскопии у большей части всех больных с начальными стадиями рассекающего остеохондрита коленного сустава (в 93 % случаев) обязательным был признак изменения хряща в области подлежащей зоны остеонекроза.

Этими признаками были: разволокнение хряща (2 пациента), размягчение хряща в области прилежащего участка остеонекроза, которое было отграничено слабо видимой демаркационной линией (по типу "западения") от хряща, находящегося в зоне, не подверженной заболеванию (4 пациента), четкое отграничение хряща в зоне остеонекроза (2 пациента), незначительное вздутие хряща и его уплотнение по краю границы от здорового хряща было выявлено у 2 больных. У 17 больных со И стадией рассекающего остеохондрита при эндоскопическом обследовании были обнаружены ранние разрывы хряща в зоне остеонекроза и начало отделения подлежащего диссеканта. По данным МРТ -исследований и диагностического этапа артроскопии коленного сустава были определены средние значения диссекантов и глубина остеонекроза у пациентов с начальными стадиями болезни Кенига (табл. 1).

Таблица 1

Значения размеров диссекантов, глубина в медиальном мыщелке бедренной кости у пациентов с I-II стадиями заболевания (по схеме расположения наиболее часто встречаемых зон остеонекроза, Aichroth P., 1971)

Расположите зоны патологического очага в мьпцелке бедренной кости Размеры диссеканта Глубина остеонекроза (по данным МРТ) Вид разрыва хряща в зоне остеонекроза

1 Средние значения Средние значения Часто встречаемые

1. Классическая (наружная) зона 1,6см'' 12-15мм линейные

2. Нижне -наружная зона 3,8см^ 15-20мм звездчатый

3. Нижне -центральный отдел 2,4см-1 8-10мм множественные

4. Задние отделы медиального мыщелка бедра ЗДскГ' 20-25мм линейные

Для определения этапности развития патологического процесса, а также для обоснования вида артроскопического лечения больных с рассекающим остеохондритом коленного сустава была разработана клинико-морфологическая классификация заболевания по РГ и артроскопическим признакам:

• Стадия I (начальная) - зона разрежения плотности костной ткани (РГ); интактный хрящ, частично мягкий, внутрисуставных тел нет (артроскопия).

• Стадия II (начальная) - "ниша" в области мыщелка с наличием костного фрагмента со смещением его от дна "ниши" к линии сустава, сужение соответствующей суставной щели (РГ); частичный разрыв хряща, частичное отделение костно-хрящевых фрагментов (стабильная позиция), внутрисуставных тел нет (артроскопия).

• Стадия III (переходная) - "ниша" в области мыщелка с наличием костного фрагмента, лежащего непосредственно рядом с "ложем", который иногда определяется как свободное внутрисуставное тело (РГ); разрыв хряща значительный или практически полный, отделение костно-хрящевых фрагментов более чем наполовину (нестабильная позиция), диссекант связан перемычкой с костным "ложем", свободных внутрисуставных тел нет (артроскопия).

• Стадия IVA" (поздняя, терминальная) - "ниша" в области мыщелка, наличие свободных внутрисуставных тел в полости сустава (РГ); дефект мыщелка в области поражения, дном является обнаженная субхондральная кость, свободные внутрисуставные тела в различных отделах сустава, время выпадения диссеканта минимальна (артроскопия).

• Стадия IV'Б" (поздняя, терминальная) - "ниша" в области мыщелка, наличие свободных внутрисуставных тел в полости сустава (РГ); дефект мыщелка прикрыт рубцовой тканью, свободные внутрисуставные тела, время выпадения диссеканта максимальна (артроскопия).

С целью проведения сравнительной характеристики рассекающего остеохондрита и асептического некроза мыщелков, составляющих коленный сустав, проанализированы данные патоморфологического исследования биопсийного и послеоперационного материала от 36 больных, прооперированных по поводу рассекающего остеохондрита коленного сустава, и 52 больных с асептическим некрозом мыщелков бедренной и болыпеберцовой костей. Средний возраст пациентов с рассекающим остеохондритом составил - 26,5 года, а больных, имеющих асептический некроз дистальный отделов бедренной кости, -61,5 года.

Отличительными гистологическими признаками рассекающего остеохондрита были (при дифференциальной диагностике со спонтанным идиопатическим асептическим некрозом костей коленного сустава):

• нарушения целостности костных структур по типу "микротрещин" с формированием отслойки субхондральной кости и прилежащим к ней фрагментом суставного хряща;

" наличие кровоизлияний в межбалочном пространстве с образованием гемосидерофагов;

• отсутствие ишемических изменений со стороны сосудов кости;

• в более поздние стадии заболевания имелось наличие разрастания грануляционной ткани в межбалочном пространстве, регенеративных процессов со стороны костных структур и формирование замыкательной пластинки в области "ниши" со стороны, противоположной хрящу (табл.2).

Таблица 2

Основные признаки рассекающего остеохондрита и асептического некроза коленного сустава

Показатели Рассекающий остеохондрит Спонтанный асептический некроз

1. Предполагающие факторы Микротравматизация и травматический анамиез. Генетический (наследственный) фактор Сосудистые нарушения. Эндокринные заболевания (диабет). Последствия применения кортикостероидов

2. Возраст пациентов От 12 до 35 лет От 60 лет и старше

3. Пол Преимущественно мужчины Преимущественно женщины

4. Локализация (медиальный мыщелок бедра) Задне-латеральная зона, ближе к бедренной вырезке Передне-медиальный отдел

Продолжение таблицы 2

5. Возникновение заболевания и признаки Постепенное начало со сглаженными симптомами Спонтанное, резкое начало заболевания с выраженными болевыми симптомами

6. Данные РГ и МРТ -исследования Четкие границы остеонекроза, локализованный сигнал МРТ в области остеонекроза Нечеткие границы очага, диффузное распространение сигнала на МРТ

7. Гистологическая картина Нет нарушения структуры сосудистой стенки, наличие микротрещин и эритроцитов в межбалочном пространстве. Наличие в поздних стадиях процесса регенерации. Нет воспалительной реакции, характер напоминает патогенез при ложных суставах Нарушение структуры сосудистой стенки артрериол, нет эритроцитов в межбалочном пространстве. Нет процессов регенерации. Очаговый некроз в клетках и наличие воспалительной реакции

8. Эндоскопическая картина В зависимости от стадии: ингакгный хрящ, перелом хряща, обнажение субхондральной кости с явлениями остеонекроза. Наличие "кровяной росы". Возможны сопутствующие повреждения менисков, связок травматического генеза В начальных стадиях -картина схожа с OCD, в более поздних - бблыпая, чем при OCD площадь поражения. Отсутствие "кровяной росы". Сопутствующие дегенеративно-дистрофические поражения (деформирующий артроз, дегенеративные повреждения менисков) нетравматического генеза

9. Течение заболевания Медленное прогрессирование Быстрое развитие

10. Прогноз При начальных стадиях заболевания • благоприятный Во всех стадиях-неблагоприятный прогноз

Глава 4 (34 стр.) "Методы артроскопического лечения больных с рассекающим остеохондритом" состоит из 4-х разделов по лечению рассекающего остеохондрита коленного сустава на ранних стадиях и в случаях с неблагоприятными исходами различных видов лечения с применением костно-хрящевой пластики.

Основными критериями для выбора метода артроскопической операции

были:

1. Стадия заболевания.

2. Локализация патологического процесса (медиальный мыщелок бедренной кости, латеральный мыщелок бедренной кости, надколенник).

3. Данные о глубине, распространенности зоны остеонекроза в области патологического очага и степени задействованности покровного суставного хряща в области остеонекроза, выявленных при помощи разработанной нами схемы и МРТ - исследования с контрастом.

4. Возраст больного.

В процессе данной работы был разработан способ определения глубины остеонекроза у пациентов с начальными стадиями рассекающего остеохондрита коленного сустава при помощи магнитно-резонансного томографического исследования с внутривенным введением контрастного вещества (заявка на изобретение № 61-КН от 09.01.2004 г.). Этот способ направлен на выявление начальных стадий различных видов остеохондропатий коленного сустава и позволяет точно определить глубину и распространенность участка остеопекроза в зоне патологического очага мыщелков бедренной кости и надколенника, необходимых для проведения оперативного вмешательства при помощи эндоскопической техники (рис.1).

Данные, полученные при проведении магнитно-резонансного томографического исследования, с высокой точностью позволяют установить глубшгу и распространенность поражения, необходимые для проведения своевременного последующего артроскопического вмешательства с минимальной травматизацией в области очага остеонекроза по устранению этого поражения и позволяющие предоперационно выбрать метод эндоскопической операции (остеопсрфорация патологического очага при I стадии заболевания, микрофрактуринг с абразивной хондропластикой при II стадии и при глубине, не превышающей 8-10 мм, остеоперфорация патологического очага на глубину, превышающую глубину остеонекроза при П стадии рассекающего остеохондрита, и при глубине зоны остеонекроза, превышающей 10 мм). При этом результаты МРТ - исследования переносятся на разработанную нами схему интерпретации, что позволяет с диагностической целью установить контуры патологического очага, его глубину, распространенность и величину.

Рис.1. Схема определения глубины и распространенности остеонекроза мыщелка бедренной кости по данным магнитно -резонансного исследования с внутривенным контрастированием магневиста в сагиттальной проекции (А - глубина зоны остеонекроза; В - распространенность поражения во фронтальной проекции; С -распространенность поражения суставного хряща).

При I стадии заболевания методы оперативного воздействия были следующими:

1) поверхностное шейвирование измененного хряща в пограничной с патологическим очагом зоной демаркациопной линии;

2) остеоперфорация зоны остеонекроза через здоровый интактный хрящ;

3) абразивная хондропластика поверхностных слоев хряща в области демаркационной линии с последующей остеоперфорацией зоны остеонекроза.

При И стадии заболевания виды эндоскопических операций были:

1) артроскопическая резекция изменешюго хряща в зоне остеонекроза с последующей хондропластикой (выравниванием хряща) в области, пограничной со здоровыми участками;

2) артроскопическая резекция диссеканта, связанного с патологически измененной зоной прилежащего хряща;

3) микрофрактуринг отделов субхоидральной кости после резекции патологически измененных участков хряща и диссеканта;

4) остеоперфорация отделов субхондральной кости после резекции патологически измененных участков хряща и диссеканта;

5) лазерная индукция краев области остеонекроза после проведения остеоперфорации, микрофрактуринга или шейвирования.

У больных основной группы были применены следующие виды оперативного артроскопического лечения: поверхностное шейвирование измененного хряща (4 пациента), остеоперфорация зоны остеонекроза через здоровый интактный хрящ (4 пациента), абразивная хондропластика с последующей остеоперфорацией зоны остеонекроза (6 больных), артроскопическая резекция измененного хряща с последующей хондропластикой (выравниванием хряща) (30 больных), артроскопическая резекция диссеканта (22 пациента), микрофрактуринг (11 больных), остеоперфорация субхондральной

кости после резекции хряща и диссеканта (31 больной), лазерная индукция (6 больных), артроскопическое удаление внутрисуставных тел (13 больных), контрольная диагностическая артроскопия (11 больных).

Правильность выбранной методики оценивается при помощи видеонаблюдения в течение 2-3 минут после проведения основных манипуляций. Это достигается началом возникновения "кровяной росы" в зоне обработки кости или хряща. "Кровяная роса" показывает на сохранность кровоснабжения в данном участке остеонекроза, что косвенно говорит о хорошем кровоснабжении в оперирируемой зоне и высокой регенеративной способности костной ткани.

В области надколенника толщина хрящевого покрова больше, а субхондральной кости значительно меньше, чем в области мыщелка бедренной кости. При этом операцию по антероградной остеоперфорации надколенника произвести достаточно трудоемко из-за типичного его расположения. Глубина же остеонекроза значительно меньше значений глубины остеонекроза на мыщелках бедра и в большинстве случаев не превышает 8-10 мм, поэтому при остеохондропатиях надколенника рационально использовать именно этот вид артроскопического вмешательства.

Для снижения травматичности, выбора аллотрасплантата с максимальной толщиной хрящевого слоя, независимости операции от сложного инструментария нами был предложен способ артроскопического оперативного лечения остеохондропатий коленного сустава (решение о выдаче патента № 2001119683/14/020801 от 02.02.2004 г.). Сущность метода заключается в следующем. Под артроскопическим контролем с помощью артроскопического крючка замеряется участок дефекта на мыщелке бедренной кости. В зависимости от величины дефекта решается вопрос о количестве замещаемых аллотрасплантатов. При величине дефекта до 5 см производится замещение одним костно-хрящевым трансплантатом. Если величина дефекта превышает 5 см, то количество замещаемых трансплантатов - 2 и более. По данным магнитно-резонансной томографии коленного сустава с применением контраста, выполняемой до оперативного вмешательства, определяется глубина замещаемого аллотрасплантата. При этом с помощью канюлированного сверла диаметром от 2,5 до 5 см производится рассверливание субхондральной кости на глубину, равную глубине остеонекроза. Далее на сагиттальном срезе аллотрасплантата надколенника выбирается участок, наиболее соответствующий толщине хряща в зоне замещения, и берется соответствующий этому диаметру костно-хрящевой трансплантат полой фрезой на 1 мм больше, чем диаметр сверла.

Глава 5 (11 стр.) "Результаты эндоскопического и артротомического методов лечения больных с начальными' стадиями рассекающего остеохондрита коленного сустава".

При сравнении данных отдаленных результатов из наиболее часто применяемой артроскопической методики - остеоперфорации (туннелизации, (killing) мыщелков бедренной кости было выявлено:

В контрольной группе остеоперфорация была единственным способом оперативного воздействия в очаге остеонекроза. Этот вид оперативной техники производился у 17 больных с поздними стадиями заболевания (в 33,9% случаев)

из всех пациентов контрольной группы, лечившихся оперативным методом. Остеоперфорация (туннелизация) проводилась эмпирическим путем при помощи шила с диаметром 3 мм. Интраоперационное достижение эффекта "кровяной росы" наблюдалось у 11 пациентов (64,7% больных, которым была применена соответствующая методика).

В основной группе остеоперфорация проводилась у 36 больных при различных стадиях заболевания (в 59% случаев): у больных с I и П стадиями заболевания - в 16 случаях (из 29); при Ш стадии заболевания - в 11 случаях (из 14); в IVA" и "Б" стадиях - в 9 случаях (из 13). В остальных случаях были применены другие (шейвирование, микрофрактуринг) виды артроскопического воздействия. Остеоперфорация проводилась при помощи маркированной спицы Киршнера 1,5 мм в соответствии со значениями глубины, величины остеонекроза и по всей поверхности распространения патологического очага, в зоне мыщелка бедренной кости, полученными при помощи МРТ - исследования и применении разработанной схемы для проведения артроскопических операций. При этом интраоперационное достижение "кровяной росы" наблюдалось у 31 пациента (86%).

При оценке результатов лечения у пациентов основной группы после применения артроскопической методики (остеоперфорация, микрофрактуринг) в оцененных 82 % случаев при начальных ив 78% случаях при IVA" стадии наблюдалось полное закрытие дефекта и, вследствие этого, достигалось восстановление трудоспособности коленного сустава на сроках до 1/2 года.

У пациентов контрольной группы в IVA" стадии в оцененных 35% случаев было обнаружено частичное (неполное) закрытие дефекта с сохранением болевого синдрома при ходьбе и физических нагрузках и в 23,5% - полное закрытие дефекта. В 29,5% этих случаев были обнаружены признаки деформирующего артроза коленного сустава начальных стадий, не выявляемых при первичном оперативном лечении рассекающего остеохондрита.

Конечная оценка отдаленных результатов по форме IKDC (1995, 1999) выглядела так: А - норма (>90%) - 30 пациентов основной группы (28,3%), 6 пациентов контрольной группы (5,6%); В - почти норма (89%-76%) - 24 пациента основной группы (22,7%), 15 больных контрольной группы (14,1%); С - плохо (75%-50%) - не выявлено у пациентов основной группы, 12 пациентов контрольной группы (11,3%).

Выводы

1. Диагностика заболевания включает в себя усовершенствованное исследование при помощи МР - томографии коленного сустава с контрастированием магневиста, позволяющее на ранних сроках установить диагноз заболевания, определить степень и стадию деструкции костной и хрящевой тканей, локализацию и распространенность патологического очага в зоне остеонекроза. Данные МРТ - исследования при помощи разработанной схемы по определению глубины и распространенности остеонекроза определяют вид и тактику артроскопической операции.

2. Артроскопическая методика оперативного лечения, спланированная с учетом МРТ - диагностики, позволяет наиболее точно определить и обработать

участок остеонекроза даже на ранних стадиях заболевания, шпраоперационно оценить результативность хирургического вмешательства, применить раннее послеоперационное восстановительное лечение, что создает условия для прекращения патологического процесса.

3. Клинико-морфологическая классификация рассекающего остеохондрита коленного сустава, основанная на суммарных данных рентгенологического исследования и диагностической артроскопии, отражает вид и характер поражения хряща и позволяет определить тактику артроскопического воздействия в видимой зоне остеонекроза.

4. Использованная тактика артроскопического лечения с учетом индивидуальных особенностей глубины и распространения очага остеонекроза позволила предотвратить дальнейшее его прогрессирование, определить направленность оперативного подхода в зоне сохраненного кровотока и избежать образования костно-хрящевых дефектов бедренной кости и надколенника.

5. Предложенный способ артропластики при неудовлетворительных результатах лечения и наличии дефектов мыщелка бедра позволяет использовать материал с максимальной толщиной хрящевой ткани аллотрансплантата надколенника, восстанавливать дефект на глубину, равную величине остеонекроза, выявляемых при помощи МРТ - исследования, избежать фиксации трансплантата.

6. Проведен сравнительный анализ и выделены основные критерии дифференциальной диагностики начальных стадий рассекающего остеохондрита коленного сустава и спонтанного асептического некроза костей коленного сустава,

Практические рекомендации

1. Для своевременной и точной диагностики начальных стадий рассекающего остеохондрита коленного сустава рекомендуется проведение МРТ - исследования с внутривенным контрастированием магневиста, с сериями протоколов T2, GRE в сагиттальной, фронтальной и горизонтальной проекциях. Также наряду со стандартными проекциями коленного .сустава, выполненными рентгенологическим методом, особешю важно во всех случаях выполнения аксиального снимка надколенника для обнаружения в нем патологического процесса. Особое значение имеет правильно собранный анамнез заболевания, выявление симптома Вильсона и локальной болезненности при пальпации медиального мыщелка бедренной кости при мануальном обследовании пациента.

2. После получения данных МРТ - исследования большое значение придается определению глубины, распространенности остеонекроза и оценки изменения со стороны хряща в области поражения. Эти данные при помощи применения схемы по распространенности и глубине остеонекроза используются при выборе метода артроскопической операции. При глубине остеонекроза мыщелков бедра, равной не более 8-10 мм, целесообразно применение основного вида воздействия - микрофрактуринга, при глубине более 10 мм - операции остеоперфорации на глубину остеонекроза для достижения зон с

компенсированным кровотоком. При рассекающем остеохондрите надколегагака -только применение метода микрофрактуринга.

3. Показаниями к оперативному лечению являются: все стадии рассекающего остеохондрита коленного сустава в возрасте пациентов от 18 лет. Пациентам от 13 до 18 лет (с наличием незакрытия метаэпифизарных зон) оперативное артроскопическое вмешательство показано только при последних стадиях заболевания (наличие нестабильного костно-хрящевого диссеканта или свободных внутрисуставных тел, вызывающих блокады сустава), направленных на удаление внутрисуставных тел или резекцию отделяющегося костно-хрящевого фрагмента без последующего вмешательства в зоне остеонекроза. Таким больным рекомендовано динамическое наблюдение и выполнение контрольных диагностических артроскопий. Пациентам младше 18 лет с начальными стадиями рассекающего остеохондрита коленного сустава рекомендован комплекс консервативной терапии, включающий в себя физиотерапевтическое лечение, разгрузку и снижение физических нагрузок в коленном суставе.

4. При I стадии рассекающего остеохондрита коленного сустава (интактный хрящ, остеонекроз определяется при помощи МРТ - исследования) рекомендовано:

а) поверхностное шейвирование измененного хряща в пограничной с патологическим очагом зоной демаркационной линии;

б) остеоперфорация зоны остеонекроза через здоровый интактный хрящ;

в) хондропластика поверхностных слоев хряща в области демаркационной линии с последующей остеоперфорацией зоны остеонекроза.

При П стадии рассекающего остеохондрита коленного сустава (наличие частичного разрыва, образование костно-хрящевого диссекшгга) рекомендовано:

а) артроскопическая резекция измененного хряща в зоне остеонекроза с последующей хондропластикой (выравниванием хряща) в области, пограничной со здоровыми участками;

б) артроскопическая резекция диссеканта, связанного с патологически измененной зоной прилежащего хряща;

в) микрофрактуринг отделов субхондральной кости после резекции патологически изменешшх участков хряща и диссеканта;

г) остеоперфорация отделов субхондральной кости после резекции патологически измененных участков хряща и диссеканта.

5. При дифференциальной диагностике со спонтанным идиопатическим асептическим некрозом мыщелков бедра следует акцентировать внимание на наличие микротравм в анамнезе, постепенное развитие заболевания, возраст пациентов до 35-40 лет. Наиболее типичная локализация при рассекающем остеохондрите — задне-латеральная зона медиального мыщелка бедренной кости, отсутствие ишемических изменений в операционных препаратах и наличие признаков кровоснабжаемости прилежащей субхондральной кости, выявляемых при гистологическом исследовании.

6. Костно-хрящевые пластические операции, направленных на замещение дефекта мыщелков бедренной кости, рационально проводить при значительных по величине (> 5 см х 5 см) дефектах или при неблагополучных

исходах ранее проведенного лечения. Одним из альтернативных способов по восстановлению мыщелков бедра при наличии "ниши" является разработанный нами способ по артропластике с применением аллотрансплантата из надколенника.

7. Послеоперационное лечение целесообразно Доводить, соблюдая индивидуальный подход согласно примененной артроскопической оперативной методике для получения максимально хороших результатов и регрессии заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кузнецов И.А., Анисимова Л.О., Монахов В.В. Эндоскопическое исследование синовиальной оболочки при различной патологии коленного сустава // Тез. докл. I гор. конф. молодых ученых травматологов -ортопедов Санкт-Петербурга. - СПб., 1998.-С. 43-44.

2. Монахов В.В Артроскопия коленного сустава в применении к болезни Кенига. // Тез. докл. II гор. конф. молодых ученых травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга. - СПб., 1999. - С. 43 - 44.

3. Монахов ВВ., Кузнецов ИЛ., Башуров З.К. Артроскопическое лечение болезни Кеиига // Сб. матер. Ш конгр. Рос. артроскопического об-ва. - М., 1999.-С. 91-92.

4. Кузнецов И.А., Монахов В.В. Тактика артроскопического вмешательства при болезни Кенига коленного сустава // Матер. Всерос. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 19 99.-С. 140.

5. Монахов В.В., Кузнецов ИЛ., Башуров З.К. Роль артроскопии в лечении остеохондропатий коленного сустава. Новое в решении актуальных проблем травматологии и ортопедии // Сб. науч. труд. Конф. молодых ученых. - Москва, 2000. - С. 97 - 98.

6. Обследование больных с нарушением функции коленного сустава: Пособие для врачей / Н.В. Корнилов, КЛ. Новоселов, ИЛ. Кузнецов, ТЛ. Куляба, А.В. Каземирский, В.В. Монахов, А.В. Селин; РосНИИТО им. Р.Р. Вредена. - СПб., 2000. - 15 с.

7. Монахов В.В., Кузнецов ИЛ., Селин А.В. Современные методы диагностики и лечения болезни Кенига // Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у взрослых. Тез. VII областной науч.-практ. конф. Ч. П. - СПб., 2001. - С. 21-23.

8. Монахов В.В., Кузнецов И.А., Селин А.В. Результаты эндоскопического лечения больных с болезнью Кенига // Сб. матер. IV конгр. Рос. артроскопического об-ва. -М., 2001. - С. 68.

9. Монахов В.В., Кузнецов ИЛ., Селин А.В. Методы оценки и результаты артроскопического лечения пациентов с рассекающим остеохондритом коленного сустава (болезнью Кенига) // Матер. 13 науч.-практ. конф. SICOT. - СПб., 2002. - С. 99 - 100.

10. Принципы артроскопического лечения болезни Кенига коленного сустава: Пособие для врачей / ИЛ.Кузнецов, В.В. Монахов, А.В. Селин; РосНИИТО им.Р.Р. Вредена. - СПб., 2003. - 20 с.

11.Монахов BJ3., Кузнецов ИА., Панфиленко А.Ф. Значение магнитно-резонансной томографии с контрастированием (магневист) при артроскопическом лечении у больных с рассекающим остеохондритом коленного сустава // Скорая медицинская помощь. - СПб., 2003. - Спец. вып. - С. 64.

12.Kouznetsov 1Л., Monakhov V.V. Knee dissecting osteochondritis. Arthroscopic treatment // Abstracts Second SICOT/SIROT Annual Intern. Conference. - Cairo (Egypt), 2003.-P. 178.

Подписано в печать 24.02.2004 Объем: 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 756 Отпечатано » типографии ООО «КОПИ-Р», С-Пб, пер. Гринцпва 66 Лицензия ПЛД № 69-338 от 12.02.99г.

* - 51 0 ^

Среди заболеваний опорно-двигательной системы, и в частности патологии коленного сустава, у лиц молодого и зрелого возраста в интервале от И до 35 лет, рано приводящей к болевому синдрому и нарушению функции коленного сустава, является рассекающий остеохондрит коленного сустава. Это заболевание составляет в среднем 30 случаев на 100 тысяч населения ( Hughston J.C., 1984; Obedian R.S., 1997 ). Встречаемость данной патологии из всех заболеваний и последствий повреждений коленного сустава, пролеченных за 12 лет в РосНИИТО им. P.P. Вредена, составляет 1,13 % ( Кузнецов И.А. с соавт., 2003 ).

Эта патология относится к группе ортопедических заболеваний, имеющих самостоятельную нозологическую форму под названием остеохондропатии, описанную G. Axhausen в 1923 году, в основе которых лежит асептический подхрящевой некроз губчатого вещества эпифизов с последующей деформацией суставного конца кости ( Fairbank Н.А, 1933; Lipscomb Р.К, 1978 ).

Среди всех крупных суставов коленный сустав поражается рассекающим остеохондритом наиболее часто и составляет до 75 %, превышая показатели остеохондропатий локтевого сустава, таранной кости и головки бедренной кости ( Баширова Ф.Х., 1973; Clanton Т., De Lee J., 1982; Schenck R.C., 1996).

Основными причинами возникновения рассекающего остеохондрита коленного сустава большинство авторов на сегодняшний день считают частую микротравматизацию коленного сустава или его хронические травмы ( Nagura S., 1960; Guhl J., 1982; Nelson D.W, DiPaola J.D., 1990 ), a также комбинацию нескольких этиологических факторов, включая наследственное предрасположение и атипичную эпифизиарную оссификацию ( Ribbing S., 1955; Langer F., 1971; Mubarak S.J., Carroll N.C., 1979 ).

Хотя рассекающий остеохондрит коленного сустава относят к группе патологий с благоприятным исходом, время развития и прогрессирования заболевания может длиться до нескольких лет, приводя к нетрудоспособности больного на длительный период времени. Несвоевременная диагностика и неадекватно позднее консервативное лечение заболевания часто не дают положительного результата, приводят к следующей фазе процесса, когда происходит образование нестабильного костно-хрящевого фрагмента в области патологического очага с дальнейшим его отделением в полость сустава, блокадой и образованием дефекта в области мыщелка бедренной кости или надколенника ( Schenck R.C., 1996; Hixon A.L., 2000 ).

Среди одного из основных методов диагностики заболевания до сих пор является рентгенологическое исследование коленного сустава. Довольно часто рассекающий остеохондрит коленного сустава, особенно в начальных стадиях заболевания, выявляется при рентгенографическом исследовании только случайным образом. Это происходит в связи с тем, что клиническая симптоматика минимальна. Поэтому большее количество больных получает квалифицированную медицинскую помощь только на поздних стадиях заболевания, после возникновения блокады сустава ( Миронова З.С., 1977; Aichroth Р., 1971; Clanton Т., DeLee J.C., 1982 ). Удаленное внутрисуставное тело коленного сустава вместе со спорными рентгенографическими данными не всегда интерпретируются как рассекающий остеохондрит. Поэтому возникает необходимость комплексно обследовать коленный сустав, особенно в сомнительных случаях. Удаление внутрисуставных тел как основной метод оперативного лечения является часто единственным способом лечения больных с поздними стадиями заболевания.

С развитием и применением в ортопедии магнитно-резонансной томографии коленного сустава как одного из перспективных методов диагностики позволило наряду с рентгенодиагностикой рассекающего остеохондрита коленного сустава расширить возможности в ранней диагностике заболевания, выявлять и локализовать начальные стадии остеонекроза ( Bohndorf К., 1998 ).

Одним из современных и малоинвазивных методов оперативного лечения различных патологий и повреждений коленного сустава является артроскопия. Наряду с доступностью и высокой информативностью, метод эндоскопического вмешательства позволяет не только выявить и уточнить расположение и степень патологического процесса, но и на начальных стадиях проявления заболевания выбрать рациональный способ и произвести своевременное оперативное лечение с применением эндоскопической техники. Применение артроскопической методики оперативного лечения позволяет прицельно и направленно провести вмешательство на очаге остеонекроза с целью его дальнейшей реваскуляризации.

Таким образом, трудности в диагностике на начальных стадиях остеохондропатий коленного сустава, определении точной локализации процесса, его величины и различных методов лечения на всех этапах заболевания в зависимости от распространенности и стадийности очага остеонекроза, а также вариации множеств классификаций заболевания явились основанием для выполнения данной научно-исследовательской работы.

Цель исследования

Усовершенствование методов диагностики и видов оперативного лечения с применением эндоскопической техники у больных с ранними стадиями рассекающего остеохондрита коленного сустава для улучшения результатов хирургического лечения.

Задачи исследования:

1. Разработать комплексную программу диагностики заболевания в различных стадиях с применением усовершенствованной методики МРТ - исследования и схемы распространения и глубины патологического процесса, отражающих особенности течения заболевания.

2. Провести сравнительный анализ результатов различных оперативных методов лечения больных с рассекающим остеохондритом коленного сустава.

3. Разработать клинико-морфологическую классификацию заболевания.

4. Определить и обосновать тактику артроскопических методов оперативного лечения в раннем периоде в зависимости от стадии заболевания и степени поражения костно-хрящевых структур и изучить их возможные результаты.

5. Создать оптимальный способ костно-хрящевой аллопластики в случаях сохранения дефектов мыщелков бедренной кости при неудовлетворительных результатах лечения.

6. Провести сравнительный анализ начальных стадий рассекающего остеохондрита и спонтанного асептического некроза костей коленного сустава.

Материалы и методы исследования

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательской работы Российского ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена по проблеме "Диагностика и методы артроскопического лечения остеохондропатий коленного сустава". В работе проведен анализ результатов обследования и хирургического лечения 106 больных с рассекающим остеохондритом различных локализаций коленного сустава, находившихся в клинике РосНИИТО им. P.P. Вредена с 1992 по 2003 год.

Большинство пациентов были госпитализированы для планового лечения. Автор принимал участие в лечении всех больных, все операции выполнены им лично или при его участии. В процессе работы применяли клинический, рентгенологический, магнитно-резонансный томографический, биохимический, патогистологический, артроскопический, видео и фотографический, функциональный, лабораторный, артроскопический, статистический методы исследования.

Новизна исследования

Впервые получены данные о характере и распространенности остеонекроза на ранних стадиях рассекающего остеохондрита до фазы проявления при применении рентгенологического метода диагностики.

Применение способа магнитно-резонансной томографии коленного сустава с контрастированием и модификация этого метода с использованием разработанной схемы значений патологического очага позволило определить глубину и распространенность зоны остеонекроза в начальных проявлениях заболевания. Детальные данные, полученные при применении этого метода, позволили при выполнении артроскопии коленного сустава операционное вмешательство в зоне с компенсированным кровотоком и достижением рубцовой регенерации, что было подтверждено при изучении отдаленных результатов. Подобная тактика лечения с применением эндоскопической техники позволила избежать развития дефекта в зоне остеонекроза при лечении начальных стадий рассекающего остеохондрита коленного сустава.

Разработанный способ определения глубины и распространенности остеонекроза у пациентов с начальными стадиями рассекающего остеохондрита коленного сустава для проведения артроскопических операций позволил установить расположение очага остеонекроза, размеры глубины и распространенности поражения в костной структуре, научно обосновать и применить различные виды артроскопических операций в соответствии с полученными размерами зоны распространения и глубины остеонекроза ( заявка на изобретение № 61-КН от 09.01.2004 г. ).

На основании анализа отдаленных результатов лечения оценена эффективность эндоскопических и классических способов хирургического вмешательства.

Разработка усовершенствованной классификации заболевания и модификация методов оперативного лечения с применением эндоскопической техники позволила расширить показания для артроскопического лечения больных с рассекающим остеохондритом коленного сустава и улучшить отдаленные результаты лечения.

Разработанный рациональный способ аллопластики костно-хрящевых дефектов "Способ артропластики при лечении остеохондропатий коленного сустава" ( решение о выдаче патента № 2001119683/14/020801 от 02.02.2004 г. ) позволил использовать при восстановлении дефектов материал с максимальной толщиной хрящевой ткани аллотрансплантата надколенника, выполнить один из методов выбора артроскопических вмешательств у больных, имеющих поздние стадии заболевания, и у пациентов с рассекающим остеохондритом коленного сустава, лечившихся ранее оперативным путем, с наличием в позднем послеоперационном периоде костно-хрящевых дефектов нагружаемой поверхности мыщелков бедренной кости и надколенника.

Практическая ценность работы

Разработанная схема комплексного клинико-рентгенологического, магнитно-резонансного томографического и артроскопического обследований позволяет в ранние сроки установить диагноз и выбрать оптимальный метод лечения каждого пациента в соответствии с индивидуальными особенностями заболевания. Примененные в соответствии с данными остеонекроза в каждом индивидуальном случае методики оперативного лечения, основанные на использовании эндоскопической техники, а также разработанная схема послеоперационного ведения больных существенно снизили показатели неудовлетворительных результатов лечения больных.

Предложенная система диагностики и лечения больных с начальными стадиями рассекающего остеохондрита коленного сустава внедрена в практику работы клиники Российского НИИ травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена. Материалы исследования используются в процессе обучения врачей-интернов и клинических ординаторов РосНИИТО им. P.P. Вредена, целевого обучения на рабочем месте травматологов Санкт-Петербурга, Ленинградской области и субъектов Российской Федерации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для своевременной и точной диагностики ранних стадий рассекающего остеохондрита коленного сустава необходимо применение современных методов диагностики, включающих магнитно-резонансное томографическое исследование с контрастированием и диагностической артроскопией коленного сустава.

2. Выбор и применение способа артроскопической операции в зоне патологического очага необходимо осуществлять, используя индивидуальные для каждого случая данные о глубине, распространенности и величине остеонекроза мыщелка бедренной кости или надколенника.

3. Предложенная схема по диагностике и лечению рассекающего остеохондрита коленного сустава определяет проведение сберегательной тактики хирургического лечения заболевания на ранних стадиях заболевания, что позволяет избежать развития стадии образования дефекта в зоне остеонекроза.

4. Разработанный способ артропластики при остеохондропатиях коленного сустава имеет рациональное применение в случаях наличия дефектов бедренной кости, при неблагоприятных результатах различных видов лечения, заключающийся в формировании костно-хрящевых столбцов аллотрансплантата надколенника с максимальной глубиной хрящевого слоя, замещении дефекта на глубину остеонекроза, измеряемой при помощи МРТ -исследования, и отсутствии необходимости фиксации.

Публикации и внедрение

По теме диссертации опубликовано 12 работ, включая 2 пособия для врачей.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

• Второй городской конференции молодых ученых травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга ( Санкт-Петербург, май 1999 г. ).

• IV Конгрессе Российского артроскопического общества ( Москва, сентябрь 2001 г. ).

• Заседании общества травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга ( Санкт-Петербург, апрель 2003 г. ).

• V Конгрессе Российского артроскопического общества ( Санкт-Петербург, сентябрь 2003 г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из 200 страниц. Включает в себя введение, пять глав, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический список используемой литературы, приложения. Работа содержит 60 рисунков, 21 таблицу и 2 клинических примера. Библиографический список использованных литературы включает 216 источников ( 43 отечественных и 173 зарубежных ).

ВЫВОДЫ

1. Диагностика заболевания включает в себя усовершенствованное исследование при помощи MP - томографии коленного сустава с контрастированием магневиста, позволяющее на ранних сроках установить диагноз заболевания, определить степень и стадию деструкции костной и хрящевой тканей, локализацию и распространенность патологического очага в зоне остеонекроза. Данные МРТ - исследования при помощи разработанной схемы по определению глубины и распространенности остеонекроза определяют вид и тактику артроскопической операции.

2. Артроскопическая методика оперативного лечения, спланированная с учетом МРТ — диагностики, позволяет наиболее точно определить и обработать участок остеонекроза даже на ранних стадиях заболевания, интраоперационно оценить результативность хирургического вмешательства, применить раннее послеоперационное восстановительное лечение, что создает условия для прекращения патологического процесса.

3. Клинико-морфологическая классификация рассекающего остеохондрита коленного сустава, основанная на суммарных данных рентгенологического исследования и диагностической артроскопии, отражает вид и характер поражения хряща и позволяет определить тактику артроскопического воздействия в видимой зоне остеонекроза.

4. Использованная тактика артроскопического лечения с учетом индивидуальных особенностей глубины и распространения очага остеонекроза позволила предотвратить дальнейшее его прогрессирование, определить направленность оперативного подхода в зоне сохраненного кровотока и избежать образования костно-хрящевых дефектов бедренной кости и надколенника.

5. Предложенный способ артропластики при неудовлетворительных результатах лечения и наличии дефектов мыщелка бедра позволяет использовать материал с максимальной толщиной хрящевой ткани аллотрансплантата надколенника, восстанавливать дефект на глубину, равную величине остеонекроза, выявляемый при помощи МРТ - исследования, избежать фиксации трансплантата.

6. Проведен сравнительный анализ и выделены основные критерии дифференциальной диагностики начальных стадий рассекающего остеохондрита коленного сустава и спонтанного асептического некроза костей коленного сустава.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременной и точной диагностики начальных стадий рассекающего остеохондрита коленного сустава рекомендуется проведение МРТ — исследования с внутривенным контрастированием магневиста, с сериями протоколов Tl, Т2, GRE в сагиттальной, фронтальной и горизонтальной проекциях. Также наряду со стандартными проекциями коленного сустава, выполненными рентгенологическим методом, особенно важно во всех случаях выполнения аксиального снимка надколенника для обнаружения в нем патологического процесса. Особое значение имеет правильно собранный анамнез заболевания, выявление симптома Вильсона и локальной болезненности при пальпации медиального мыщелка бедренной кости при мануальном обследовании пациента.

2. После получения данных МРТ — исследования большое значение придается определению глубины, распространенности остеонекроза и оценки изменения со стороны хряща в области поражения. Эти данные при помощи применения схемы по распространенности и глубине остеонекроза используются при выборе метода артроскопической операции. При глубине остеонекроза мыщелков бедра, равной не более 8-10 мм, целесообразно применение основного вида воздействия — микрофрактуринга, при глубине более 10 мм — операции остеоперфорации, на глубину остеонекроза для достижения зон с компенсированным кровотоком. При рассекающем остеохондрите надколенника - только применение метода микрофрактуринга.

3. Показаниями к оперативному лечению являются: все стадии рассекающего остеохондрита коленного сустава в возрасте пациентов от 18 лет. Пациентам от 13 до 18 лет ( с наличием незакрытия метаэпифизарных зон ) оперативное артроскопическое вмешательство показано только при последних стадиях заболевания ( наличие нестабильного костно-хрящевого диссеканта или свободных внутрисуставных тел, вызывающих блокады сустава ), направленных на удаление внутрисуставных тел или резекцию отделяющегося костно-хрящевого фрагмента без последующего вмешательства в зоне остеонекроза. Таким больным рекомендовано динамическое наблюдение и выполнение контрольных диагностических артроскопий. Пациентам младше 18 лет с начальными стадиями рассекающего остеохондрита коленного сустава рекомендован комплекс консервативной терапии, включающий в себя физиотерапевтическое лечение, разгрузку и снижение физических нагрузок в коленном суставе.

4. При I стадии рассекающего остеохондрита коленного сустава ( интактный хрящ, остеонекроз определяется при помощи МРТ — исследования) рекомендовано: а) поверхностное шейвирование измененного хряща в пограничной с патологическим очагом зоной демаркационной линии; б) остеоперфорация зоны остеонекроза через здоровый интактный хрящ; в) хондропластика поверхностных слоев хряща в области демаркационной линии с последующей остеоперфорацией зоны остеонекроза.

При II стадии рассекающего остеохондрита коленного сустава ( наличие частичного разрыва, образование костно-хрящевого диссеканта ) рекомендовано: а) артроскопическая резекция измененного хряща в зоне остеонекроза с последующей хондропластикой ( выравниванием хряща ) в области, пограничной со здоровыми участками; б) артроскопическая резекция диссеканта, связанного с патологически измененной зоной прилежащего хряща; в) микрофрактуринг отделов субхондральной кости после резекции патологически измененных участков хряща и диссеканта; г) остеоперфорация отделов еубхондральной кости после резекции патологически измененных участков хряща и диссеканта.

5. При дифференциальной диагностике со спонтанным идиопатическим асептическим некрозом мыщелков бедра следует акцентировать внимание на наличие микротравм в анамнезе, постепенное развитие заболевания, возраст пациентов до 35-40 лет. При этом наиболее типичная локализация при рассекающем остеохондрите — задне-латеральная зона медиального мыщелка бедренной кости, а также имеет место отсутствие ишемических изменений в операционных препаратах и признаков кровоснабжаемости прилежащей еубхондральной кости, выявляемых при гистологическом исследовании.

6. Костно-хрящевые пластические операции, направленные на замещение дефекта мыщелков бедренной кости, рационально проводить при значительных по величине ( > 5 см х 5 см ) или при неблагополучных исходах ранее проведенного лечения. Одним из альтернативных способов по восстановлению мыщелков бедра при наличии "ниши" является разработанный нами способ по артропластике с применением аллотрансплантата из надколенника. Метод доступен, не требует сложного операционного инструментария и может широко применяться в ортопедической практике при данной патологии.

7. Послеоперационное лечение целесообразно проводить, соблюдая индивидуальный подход согласно примененной артроскопической оперативной методике для получения максимально хороших результатов и регрессии заболевания.