Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Диагностика атеросклеротических поражений внутренних сонных артерий, артериовенозных соустий и аневризм сосудов головного мозга (фоноангиографическое исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСЗСР

2-3 Московский ордена Ленина государственный медицинский институт т.Н.Я.Пирогова

На правах рукописи

НЕУШНА Наталья Евгеньевна

7 Д 2 616-007.271 -007.272:616.13007.64/ :616-073.43

ДИАГНОСТИКА АТЕРОСКДЕРСШЧЕСКИХ ДСРАЖТИЙ ВНУТРЕННИХ СОННЫХ АРТЕРИЙ, АРТЕРИСШЮЗШХ СОУСТИЙ И АНЕВРИЗМ СОСУДОВ ГО ЛОЗНОГО МОЗГА (фоне ангио графга е ское исследование)

14.00.13 - Нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинсеих наук

Москва - 1990

Работа выкогезне в Свердловском ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинская институте и во 2-и Московском ордеиа Ленина государственное медицинском институте ш.Е.Е.Плрогова.

НаучЕНЁ руководитель - Член-корреспондент АЫЕ СССР,

доктор медижнскЕЗ. наук, профессор Е.ИЛтй££

Научный консультант - доктор мбдщциножг паук,

профессор Б.П.Саковггч

Официальные оппоненты - доктор медицински: наук,

профессор Н.Б.Лебедева, доктор медицинские наук, профессор А.Р.Ша730вет

Ведушав учреждение, давшее отзыв о научно-практачосвэЕ ценности, - Московмшё ордена Трудового Красного Знамени иодишнсниг стсыатодогически£ институт им.Н.А.Семашко.

Зашита диссертации состоится "_" 1990 г.

в _ часов на заседании специализированного совета

Д-084-1402 при 2-м Московском ордена Ленина государственной медицинском институте иы.НД.Пирогова (Москве, ул.Островитянова, д.1).

С диссертацией моено ознакомиться в библиотека института.

Автореферат разослал "_"_1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицински наук, профзссор

ЛЗ.Калинина

•Л*'

^РОССИЙСКАЯ

государственная

ОНЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

.л .Актуальность темы. Важным разделом борьбы о сосудистыми заболе-.-.вйШивй головного мозга являются мероприятия по ранней диагностике "начальных проявлений нарушений мозгового кровообращения, выявлению лщ с бессимптомно протекающими поражениями сосудов мозга и диспансерному наблюдению за больными (Е.И.Гусев и др.,1983; Н.В.Верещагин и др.,1988). Существенным элементом врачебного обследования больных с цереброваскулярной патологией является применение неинвазивных методов исследования кровотока. В настоящее время большое значение уделявтся ультразвуковым методам, а такзв целому ряду других непрямых методов оценки мозгового кровообращения (Г.И.Эниня,1973; В.А. Карлов и др.,1986; А.В.Покровский и др.,1986; В.Х.Робуле,1987).

Перспективна разработка методов диагностики, основанных на регистрации звуков кровотока сосудов мозга. Значение аускультации сосудов при обследовании больных с цереброваокулярной патологией подчеркивали Н.К.Еоголепоз (1963) и Е.В.Шмадт (1963). Рядом исследователей проводилась запись звуков кровотока, однако каждый из них использовал эту методику лишь при какой-то определенной форма заболе- -ванля, причем исследованиям интракраниальной патологии посвящены единичные работы (Ф.А.Сербинеяко,1962; Г.З.Балтгайле,1988; м.м.Кгг-Ь-сЬпег et а1.,1977; СЬ.Р.ОПт^ег et а1. ,1977; .Т.РЬ.Ю-з-Яег е'г а!., 1381; У.Козиет е£ а1.,Г983; Ь.И.ЗекЬаг е* а1.,19е4). Практически не использовалась инструментальная регистрация звука через орбиту для выявления стеноза пнтракраниального отдела ВСА, а также цервакальных сосудистых шумов при аневризмах и артариовенозных соустьях сосудов мозга. Комплексная регистрация орбитальной и цервикальной фоноангио-графии (ФАГ) с использованием осциллогра^ческой записи звука и спектрального анализа может повысить ценность этого неинвззлвного метода исследования для скрининга, уточнения диагноза и диспансерного наблвдения за больными с сосудистыми заболеваниями мозга.

Дедь исследования. Основной целью работы было изучение акустических симптомов, возникающих при патологии магистральных а мозговых сосудов, для использования их а диагностике цереброваскулярннх заболеваний .

Задачи работы. I. Оценить диагностическое значенйа патологических со суди стих шумов при кзинзчасном обследовании большее с цереб-роваскулярнымп заболеваниями.

2. С целью улучшения неинвазивной диагностики патологии сосудов мозга разработать прибор для $оноангиографии и методику иссладо-

вания с определением критериев анализа осциллограмм и спектрограмм звуков мозгового кровотока. Определить нормативные показателе церви кальной к орбитальной фоноангиограсЕии.

3. Изучить типичные афотические синдромы у больных с атероскл ротическим поранением внутренних сонных артерий, артериовенозшмп с устьями и аневризмами сосудов головного мозга в сопоставлении с кли ничеекпми данными, результатами ангиограйш и ультразвуковой доппде рографш.

4. Оценить чувствительность фоноангиографеи в выявлении акусти часких синдромов и специфичность данных синдромов у больных с разли ными формами патологии магистральных и мозговых сосудов для использ вания данной методики в целях диагностики.

Научная новизна. Показано, что для выявления характерных ануст ческих симптомов цереброваскулярных заболеваний долены приниматься во внимание следующие параметры звука: I) область максимальной интенсивности и щта распространения; 2) интенсивность звука (шума); 3) продолкительность шума в сердечном цикла, пульсирующий или асинхронный характер звука; 4) частотные характеристики спектрального анализа звука по Зурье. Кандый из параметров мокет оказаться существенным элементом акустического синдрома.

Установлено, что атлетические феномены цереброваскулярных забо леваний связаны как с анатомическими изменениями сосудов, так и с с путствувдими вы геыодинамическими нарушениями, что подтверкдено ан-гиогра^пчески и, в ряде случаев, при измерении трансстенотического градиента давления крови на операции. Появление сосудистого шума щ стенозе ВСА связано с гемодинамической значимостью стеноза и однов^ ыенно - с функциональной значимость® данного сосуда для мозгового кровообращения. Интенсивность и продолкительность цервикального сос дистого шума зависит от степени стеноза конкретной ВСА, от степени суммарного уменьшения просвета магистральных артерий шеи, а при окклюзии другой ВСА - от выракенности перетока крови из бассейна ctqe зированной ВСА на противоположную сторону. Показано увеличение часа ты вибрации сосудистой ctbhhi ВСА при атеросклеротичвском пораяенш

Подучены акустические критерии, позволяющие различать явлония прямого и непрямого артериовенозного шунтирования-(типа ККС и АБА) по отношению орбитального и цервикального шума к фазам сердечного цикла и характерному расположению сигналов на спектрограммах орбитального звука. Гемодинамичесше варианты кавдого типа шунтированш отличаются интенсивностью шума и смещением сигналов в спектрах звука.

Подтверждено предположение, что артериальные мещотчатне аневризмы сосудов мозга могут сопровождаться колебаниями ниже порога слышимо-стл, но с регистрируемым через орбиту узким диапазоном высокочаотот-ных сигналов на спектрограмме. Показано, что патологические высокочастотные колебания преимущественно возникают при расположении аневризм на артериях мозга с интенсивным кровотоком (интракраниальный отдел ЗСА а проксимальный отдал CI.IA).

Практическая значимость работы. I. Создан и апробирован комплекс приборов для фоноангиографии с осциллографаческкм и спектральным анализом звуков кровотока.

2. Разработана унифицированная методика ФАГ и схема анализа осциллограмм и спектрограмм звука.

3. Определены критерии нормативных показателей для цервикальной и орбитальной ФАГ.

4. Выявлены акустические симптомы и синдромы, типичные для стенозов экстра- и интракраниальных отделов ВСА, для ККС, АВА, артериальных аневризм сосудов мозга и особенности этих синдромов при возможных вариантах нарушения гемодинамики. Показана высокая чувствительность JAT к патологии сосудов и специфичность этих синдромов.

5. Получены данные о перспективности широкого использования фоно-акпюгрсфлп как неинзазивного метода выявления патологии сосудов мозга при цзреброваскулярных заболеваниях.

Положения, выносимые на задиту. I. Регистрация звуков кровотока с яомощьп цервикальной и орбитальной ФАГ с последувдим осцпллографича-скпм и спектральным анализом позволяет получить информации о состоянии кровотока магистральных и мозговых сосудов и о характере пх патологии.

2. При фоноангиографическом обследовании возмонно выявление у больных типичных симптомов атеросклероза ВСА, стенозов устья и сифона ВСА, каротпдно-каваркозяого соустья, артериованозных и артериальных аневризм сосудов мозга с оценкой степени нарушения гемодинамики. Выявленные акустические симптомы и синдромы имеют высокую чувствительность и специфичность для определенного вида патологии.

Внедрение в практику. Разработанные при выполнении настоящей работы акустические вритериз диагностики патологии магистральных и мозговых сосудов используется при амбулаторном и стационарном обследовании больных в Свердловской клинике нервных болезней и нейрохирургии. Основные теоретические'положения работы используются в лекпяях по сосудистым заболеваниям мозга для студентов и слушателей ЗУЗ на кафедрах нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета П Московско-

го и Свердловского медицинских институтов.

Апробация работы. Основные положения: диссертации дологены на: П Областной медицинской нау^о-пракгическоЁ конференции молодых уче ных и специалистов (Свердловск,1988), научно-практических конференциях Свердловского общества невропатологов (Свердловск, 1988,1990), конференциях кафедры и клиники нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета П МОЖШ (Москва, 1987,1988). Апробация работы проведана на совещании кафедры и клиники нервных болезней и нейрохг рургаи Свердловского медицинского института 18 мая 1990 г. и совете нии кафедры и клиники нервных болезней и нейрохирургии лечебного фа культета П МОЛШИ 30 мая 1990 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано в печати 4 работы. Получены 4 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения 4 глав, заключения, выводов и указателя литературы. Основной матер! ал излокен на 151 стр.машинописи. Текст иллюстрирован 54 рисунками 26 таблицами. Указатель литературы содеркит 96 работ отечественных и 193 работе зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений. Фоноангаографическое ис следование проведено у 319 больных, проходивших обследование и лече ние в клиниках нервных болезней и нейрохирургии Свердловского и П Ь сковского медицинских институтов в 1986-1989 гг. Характер заболевания у 3GL больного был подтвереден ронтгеноконтрастной ангиографле! и у 18 - ультразвуковой допплерографаей. Из них 156 больных страда; различными видами нарушений мозгового кровообращения по виемичеекм. типу. Заболевание было обусловлено атеросклерозог., в ряде случаев -сочетанием атеросклероза с гипертонической болезнью. По характеру i рушения мозгового кровообращения каблвдались: ГПГЛК - у 21 человека, ииемпческив инсульты в сроки от 2 недель до II месяцев от начала зг болования - у 102, последствия кшегкческих инсультов - у 26, диецп! куляторная энцефалопатия - у 7 большее.

В зависимости от характера изменений ВСА в экстракраниальпо:/. t деле по данник ангиографии (АГ) эта болышо разделены на 5 групп: î росклероз магистральных артерий без нарушения просвета ЕСА - 34 че; века, односторонние стенозы ВСА в экстракраниально:;'отделе - 30, д: сторонние стенозы ВСА в экстракранпальном отделе - 40, сочетание со ноза ВСА в экстракраниальном отделе с одноП стороны и о::кл:сзпи ВС

з экстракраниальном отдала с другой стороны - 41, двусторонняя: окклхн зия БСА в экстракраниальном отдела - П человек.

7 18 человек, обследованных с помощью ультразвуковой допплерогра-фии (УЗДГ), тлел масто атеросклероз мозговых сосудов с нарушениями мозгового кровообращения по ишемическому типу: НПНИ.1 были у I больного, 1ШК - у 3, ишешчаскиа инсульты с давностью до 6 недель от начала заболевания - у 5, последствия рецидивирующих ишемических инсультов - у 6, дасцяркуляторная энцефалопатия — у 2 больных.

Артериосинусные соустья головного мозга были у 23 больных: каро-тидно-казернозные соустья (ККС) - у 17, соустья ветвей наружной сонной артерии с венозными синусами черепа - у 6. Артариовенозные ана-зризкы (АБА) сосудов головного мозга наблюдались у 50 больных. У 17 зз них АЗА проявились субарахноэдальным кровоизлиянием, у 16 - суб-арахнопдально-паранхиматозным и у 17 больных было псевдотуморозное течение заболевания.

Артериальные мешотчатые аневризмы сосудов головного мозга были у 38 больных. Среди них заболевание проявилось субарахноидальным кровоизлиянием у 29 челозек, субарахноидально-паренхиматозным - у 8, псевдотуморозное течение было у I. 7 9 больных было спонтанное суб-арахноидальное кровоизлияние неясной этиологии; ангиографическоа исследование з этих наблюдениях не обнаруяило малы&эрмаций сосудов мозга.

Контрольную группу составили 25 человек, у которых при АГ не было выявлено изменений магистральных и мозговых сосудов. Эти больные находились в клинике по поводу различной нейрохирургической патологии: у 16 человек диагностированы небольшие доброкачественные внутричерепное новообразования без гипертензионного синдрома, у 7 - церебральный арахноидит с судорожным синдромом, у 2 - мигрень.

Клиническое обследование больных. Обследование соматического статуса позволило исключить у наблюдавшихся больных дополнительную соматическую патологию, которая могла бы повлиять на систему кровообращения и состав крови. В полном объеме было проведено неврологическое обследование. При подозрении на патологию магистральных сосудов мозга проводилась аускульташя в проекции сонных артерий, а у больных с подозрением на внутричерепную сосудистую патологию выслупшзалась область глазниц. Всо больные были осмотрены нейроо^гальмологом, У 209 болытьт: проведана компьютерная аксиальная томография головы на томографе CFI 10001,1 . 7 18 больных были использованы данные УЗДГ магистральных сосудов мозга, полученные на система "Винплер СД-100" фирмы "Медата".

Ангиографяческоа обследование больных проведено на аппарата ТУР-

IIOI с автоматическим инъекгором. У всех больных была выполнена каре тидная АГ, у 59 человек - вертебральная, у 13 - аортография. Для ощ деления степени стенозирова^ия сосудов и объема внутричерепных ыаль-форлаций выполнялись ангиометрические вычисления по ангиограммам. Уменьшение диаметра и площади просвета сосуда вычислялись в процентг по отношению к участку сосуда непосредственно дистальнее стеноза. П; мимо этого определялась величина уменьшения суммарной площади проев: та обеих ВСА в процентах с учетом, что площадь просвета каздой ВСА < ставляет 50!? от суммарной площади. Для вычисления объема ABA и арте] альных аневризм использовали метод, предложенный Б.А.Самотокиным и В.А.Хилько (1973).

Аппаратура для йоноангпогра.Тст. Длч регистрации акустических ф< нокенов мозгового кровотока был собран комплокс, включающий орлгина. кые и стандартные приборы. В качестве датчиков были использованы да: микрофона, что позволяло одновременно воспринимать звуки кровотока i сосуда и области сердца (ФКГ). Затем сигналы передавались на двухка^ нальный усилитель с акустическими фильтрами, позволяющими выделять звуковой сигнал, в. необходимом диапазоне частот. Звуки сердца рагпст, ровались в диапазоне частот от 60 до 500 гц, а звуки с области сос дистого пучка пей или через орбиты - в диапазоне от 125 до 1200 гц.

Выходы усилптедя обеспечивали включение головных телефонов, де канального осциллоскопа, стереомагнитофона, шлейфового осциллографа системы для спектрального анализа звуков. Исследование начиналось с аускультации звуков через .головные телефоны ТДС-7 и визуальной оцен их на экране осциллоскопа С-002, позволяющего отображать синхронную запись ФАГ и ФКГ. Звуки кровотока для отсроченного анализа записыва лись на стереомагнитофон "0рель-306", что позволяло хранить информа цвю и проводить динамические наблюдения. Звуковые сигналы с обеих к налов (ФАГ и ФКГ) синхронно регистрировались на фотобумагу с помощь шлейфового осциллографа H-II7. Для спектрального анализа звука и по строения спектрограмм использовался анализатор С-4-73 с графопостро телем, дозволяющие получать анализ звука по Фурье за выбранный пер:; в ОД neje з пределах от 0 до 2000 гц. Для получения спектрального г лиза звука .в определенных участках сердечного цпглл использовался с циально сконструированный синхронизатор, который производил включея анализатора в заданный момент времени по сигнала!.! сердечных тонов <:

Методика фоноангиограЗст. Цервикальная ФАГ регистрировалась ь типичных точках на сосудистом пучке сои: нишей - в надключичной ос ласти, верхней - за углом никней челюсти и средне:; - на равном рас-

стоянии манду ними. В этих точках регистрировались звуки кровотока по сонным артериям я яремным венам. Интракраниальныа сосудистые звуки воспринимались через орбиты.' Исследование проводилось в положении сидя с задержкой дыхания на 10 сек при записи звука с каждой точки. В хода работы у наблюдавшихся больных было зарегистрировано 1920 осциллограмм и 1020 спектрограмм цервикального звука; 378 осциллограмм и 802 спектрограммы орбитального звука.

В начале исследования обращалось внимание на ФКГ, по которой определялись фазы сердечного цикла, наличие или отсутствие дополнительных сердечных шумов. Яри анализе цервикальной осциллограммы ФАГ оценивались наличие и интенсивность проводных сердечных топов, появление сигналов сосудистого пума. По 'картине цервикального шума (ЦШ) определялись его интенсивность, продолжительность и время появления наибольшей амплитуды в сердечном цикла, оценка которых проводилась соответственно классификации, принятой в ФКГ. По характеру выделялись пульспрувдиа я асинхронные шумы. Регистрация цзрвлкалъной ФАГ в 3 точках по ходу сосудистого пучка позволяла определить место максимальной выраженности шума и пути aro распространения, а также дифференцировать зум.возникапций при стенозе ВСА в устье, от шумов венозного кровотока я проводных от сердца и дуга аорты.

Сигналы орбитальных звуков, как правило, имеют манызуз интенсивность, ц-зрзикэльных, поэтому при записи орбитальной ФАГ использо~ залось дополнительное усиление. На орбитальной ФАГ сигналы проводных сердечных тонов на определялись. Обращалось внимание на наличие а интенсивность орбитального шума (ОШ), пульсирующий зли асинхронный его характер, продолжительность в сердечном цикле.

Существенным дополнением к данным осциллограммы ФАГ был спектральный анализ звуков кровотока. Яа графика спектра по оси абсцисс откладывалась частота звуковых колебаний в герцах, а по оси ординат -интенсивность сишала в милливольтах. При анализа обращалось внимание на конфигурации спектра, частотные характеристики сигналов с определением их наибольшей частоты и доминирующих по интенсивности пиков. По аналогии с ФКГ звуки с частотой до 70 гц относили к низкочастотным, от 70 до 250 гц - к среднечастотныа и болеа 250 гц - к высокочастотным. Спектральный анализ звуков кровотока проводился по маре необходимости в выбранных точках регистрации в момент максимальной выраженности акустического феномена в обе фазы сердечного цикла. Оценивалась чувствительность ФАГ к акустическим симптомам ряда заболеваний сосудов мозга, а также специфичность таких симптомов и синдромов для данных заб олазаний.

Нормативные показатели ФАТ. У лиц контрольной группы на осциллограмме цервикальной ФАГ были видны четкие сигналы щюеодных I и П cej дечнкх тонов, отсутствовали ^игналы шума. На осциллограммах орбитальной ФАГ имелась полоса асинхронного сума слабой интенсивности, не наблюдалось пульсирующего характера звука и интенсивных сигналов сума. При спектральном анализе церзикальных звуков в систолическую йззу cej дечного шкла максимальная частота сигналов звука была в средне;/. -102^5,5 гц, в диастолическую - 129±7 гц. По конфигурации спектр нормального цервикального звука тлел вид нисходящего каскада пиков, который мы обозначили как "первичный комплекс". При спеетральном анализе орбитальных звуков максимальная частота в систолическую фазу была в среднем - 120±4 гц, в диастолическую - I25i4,3 гц. По конфигурации спектр орбитального звука в норме состоял из 1-2 питав, что таь~.е било обозначено как "первичный комплекс" (рис.1, 2).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ АКУСТИЧЕСКИ СШПТСМОЗ

Акустические симптомы у больных с атеросклеротпческим поражением ВСА. В группе лиц с атеросклеротиче сними изменениями стенок га л: с: ральных сосудов мозга без нарушения их просвета осциллограмма цервикальной ФАГ мало отличалась от нормативных показателей, ЦШ ие было. Отмечено снижение амплитуды I проводного сердечного тона, уменьшение времени распространения I и П проводных тонов по отношению к сигнала»; на ФКГ, наличие групп неритмичных осцилляций слабой интенсивности в обе фазы сердечного цикла и достоверное увеличение частоты колебаний цервикального звука в систолическую фазу в среднем до 149*7,5 гц (Р<0,001). Спектрограмма звука отличалась некоторым увеличением диапазона частот. Эти изм.онения ФАГ можно объяснить уплотнением стенки сосуда.

Основой акустических синдромов при стенозах ВСА и патологии внутричерепных сосудов были сосудистые шумы. Появление патологического сосудистого шума объясняется турбулентным течением крови, вызывзпзг.'. вибрацию сосудистой стенки и округающих тканей. Существенном факторо;, способствувдпм образованию турбулентного течения при стеноза:: БСА является градиент давления в месте стеноза. При измерении трансстекоти-ческого градиента давления е устье ВСА на операции нами было яод-твергдено значение градиента в возникновении сосудистого пума. 7 больных с ЦШ градиент давления был существенны;.:; при его отсутствии шум не регистрировался.

Исследование цервикальных звуков позволило уточнить понятие "ге-

t1 "

ii

к

0 100 200 VM WO SOO WO IM SOO ЧОО UOO iloo

MRCTOTR ls rePU,RX)

Рис.1. Цервикальная-ФАГ в норма. (А) Осциллограмма. (Б) Спектрограмма.

-М——н^ *и

А Рис.2. Стригальная ФАГ з норме. (А) Осциллограмма. (Б) Спектрограмма.

ШО 20Q ЪОО <(00 МО 600 700 &00 «О 1000 LÜA

чдстотя 1& герцпл)

JKJ^J^Ji

jiSttfäf," j3**»,.; -

Pf fVll 4—4——.........■fr»-'

О loa xoo yn 500 «OO -TM too VJO iooa L1£U

члстотл (« героях)

А Рис.З. Цервикальная ФАГ при одностороннем грубом стеноза ВСА в устьа. (А) Осциллограмма. (Б) Спектрограмма .

К

hri

» 1 •Опм^мм»

г Г

гЧ hri v

о loa юа шо ш wo,wo www tooo исо чкстота (ь ге?и,ях)

F3C.4. Цераикальная ФАГ при гемодинамикески значимо;.! стеноза ВСА в устьа с двух сторон. (А) Осциллограмма. (Б) Спектрограмма.

модинамически значимого" стеноза, то есть сужения просвета сосуда, в зывающего редукции кровотока. Сосуд, издаодий пум, долган участвоват в кровотоке, то есть быть функционально значимым. Появление градиент давления крови при той или иной степени стеноза сосуда зависит от во косности коллатерального кровообращения, способного поддерживать дав ление в сосудах мозга дпстальнее стеноза. Гемодинамическая значимое! стеноза функционально значимой ВСА зависит от состояния противаполог ной сонной артерии и, вероятно, от проходимости позвоночных артерий сосудов виллизиева круга. Длительность существования градиента давле ния в.сердечном цикле определяет продолжительность щума.

Шум, характерный для гамодинамически значимого стеноза функцио-налъно значимой ВСА, имеет максимальную интенсивность у угла нижней челюсти, всегда возникает в систолическую фазу сердечного цикла и иногда продолжается в диастолическую (рис.3, 4). Высокочастотный ЦШ свидетельствует о критическом состоянии стеноза. Отмечается четкая э виспмость между наличием и интенсивностью такого пума и въраженносгс окклюзируицего процесса в обеих ВСА.

У.больных с односторонними стенозами ВСА в устье ЦШ появлялись при уменьшении диаметра просвета сосуда более чем на 50%, что соотв-ствовало суммарному уменьшению площади просвета обеих ВСА в устье бс лее 33$. 3 связи с этим у больных с грубыми односторонними стенозам: ВСА отмечалось повышение частоты звуков кровотока на одноименной стс роно в систолическую фазу в среднем до 412^81,5 гц (Р<0,01 в сравж нии с нормативными показателями). До возникновения грубого стеноза ВСА противоположный сосуд полностью компенсирует дефицит кровотока г градиент давления крови не возникает.

У больных с двусторонними стенозами ВСА в устье при наличии дах ксгруйого сужения сосудов их гемодинамическая значимость может быть достаточной для того, чтобы в месте сужения сосуда образовались град ент давления, турбулентное течение крови и возник шум. Это связано с уменьшением коллатерального кровотока из системы противоположной ЗСА вследствие ее стенозирования. Была выявлена высокая корреляционная связь между, наличием и интенсивностью ЦШ и следуixsimh параметрами: степенью уменьшения диаметра просвета одноименного сосуда ( г= с,69, Р<0,01), степенью уменьшения суммарной площади просвета обеих ВСА i устье (г с 0,60, Р<0,01). Патологические шумы появляются при супони: диаметра просвета ВСА в пределах от 20 до 4055 и умекзп-знли суммарно! площади просвета обеих ВСА в устье около 405!. Чем более рззкэ выражс стеноз, тем сильнее интенсивность, продолжительность ЦШ и выше его * стота - в систолическую фазу в среднем 471 ±25,2 гц (Р<0,01), в диа-

статическую - 221+23,1 гц (Р<0,05). Следует отметить, что при очень грубых одно- и двусторонних стенозах с уменьшением диаметра просвета BGA более 80S пумы в роде случаев не регистрировались или имели слабую интенсивность. Это, видимо, связано с резким снижением крозотог.2 з мосте сужения, и такой стеноз по гемодпнамической значимости приближался к окклюзии.

У больных с окклюзией ВСА с одной стороны проходимая ВСА становится еце более функционально значимой. При этой патологии ЩП возникает уже начиная с уменьшения диаметра проходимого сосуда на 20%, что соответствует уменьшению суммарной площади просвета обеих ВСА в устье около 6852. Переток крови из систем! проходимой ВСА на сторону окклюзии влечет за собой усиление кровотока по проходимой ВСА и увеличений интенсивности пума. Была выявлена высокая корреляционная связь между наличием и интенсивностью ЦШ и следующими параметрами: степенью уменьшения диаметра просвета одноименного сосуда (г= 0,85, Р<0,01), степенью уменьшения суммарной площади просвета обеих ВСА в устье (г=о,84, Р < 0,01), выраженностью перетока из системы проходимой ВСА'на противоположную сторону (г= 0,62, Р<0,01). Максимальная частота пума при этой патологии существенно не отличалась от аналогичных показателей шума при двусторонних стенозах устья ВСА. На стороне односторонней окклюзии устья ВСА ЦШ не регистрировались, на ФАГ были признает, харак-теpiffle для атеросклеротического поражения сосуда. У больных с двусторонними окклюзиями ВСА в устье ЦП встретились у ряда больных, имепцих грубый стеноз наружной сонной артерии (НСА), при условии интенсивного функционирования на этой стороне глазничного а. стомоза. Спектрограмма ЦШ при стенозе устья ВСА состояла из пиков средней и высокой частоты, примыкающих к "первичному комплексу" или отстоящих на некотором расстояния от него.

Типичный акустический синдром стеноза устья ВСА заключается в появлении систолического или систолодиастолического шума в верхней точке на сосудистом пучке щей (за углом нижней челюсти). Такие шумы разной интенсивности средней и высокой частоты были выявлены у 70 из ПО больных со стенозами ВСА в устье. Тем самым чувствительность методик! цорвигдльной ФАГ в выявлении стенозов ВСА с разной степенью сужения сосуда при использовании этого акустического симптома составила 63,15?. Чувствительность методики новгиалась с увеличением степени стеноза: у больных с умекьаением диаметра ВСА в устье болээ 415? она достигала 90,15?. Подобные аут в наших наблюдениях были зарегистрированы еще у 2 болышх со стенозом функционально значимой НСА. Поэтому специфичность такого афотического симптома для стеноза устья ВСА составила

37,У больных с атеросклерозом ВСА без нарушения просвета сосуда с односторонним стенозом ВСА в устье патологических шумов на орбита; ной ФАТ не было. Высокочастотный ОШ выявлен у большинства больных с грубыми стенозами интракраниального отдела ВСА. У больных с двустор; ига стенозами ВСА в устье и стенозом сифона частота ОН достигала 500-500 iln. При сочетании стеноза ВСА в устье с одной стороны и о кг. зни ВСА с другой на стороне стэноза сифона проходимой ВСА максимальная частота OUI достигала 600-700 гц. На стороне окклюзии ЗСА в случ; интенсивного функционирования глазничного анастомоза такае возникал слабый по интенсивности, но высокочастотный шум - 700-850 гц. Спект] грамма ОШ в обе фазы сердечного цикла состояла из сигналов "первичш го комплекса" и пиков высокой частоты (рис.5).

Типичным для стеноза ВСА с разной степенью сужения просвета со суда в сифоне является наличие нарушения мозгового кровообращения п; ищемпческому типу в сочетании с высокочастотным ОШ слабой интенсивн: стп. Чувствительность методики орбитальной ФАГ в выявлении стенозов при использовании указанного синдрома составляет 81,1/ь, а специфичность - 84,8!? (так как подобные шумы регистрировались у 5 больных п; интенсивном функционировании глазничного анастомоза).

Акустические симптомы при каротидно-каверпозных соустьях. бо, eux с ККС в результате высокой стрости сброса крови через дефект 3; з кавернозный синус под влиянием значительного перепада давления во; никаот турбулентное течение крови, вызывайте сильную вибрацию ткан-.и появляется громкий пульсирующий сум. Передача вибрации осуществляв ся по путяг:, венозного оттока крови в направлении орбит и яремных ве: преимущественно своей стороны. Типичным для ККС независимо от ве-тич: ны сброса крови из ВСА в кавернозный синус является наличие систоло-дпастолическпх OUI и ЦЕ пульсирующего характера с преобладанием их к тенсизностп в систолическую фазу и на одноименной стороне (максимзл: пая ..интенсивность ОШ при ККС имела место в среднем через 0,22±0,0I i посла сигнала I тона на ФКГ). ОШ были высокой, а ЦП а основном сре; ней частоты.

Очень характерным у больных с ККС был вид спектрограмм ОШ, состоящих из высокоампллтудных сгруппирозанных пиков, которые в завис: мости от величины частотных характеристик или приближались к "пепз;г ному комплзксу" yjzi находились на некотором отдалении от него (pac.i При ККС с частичным сбросом крови в синус отмечалось относительное частотное постоянство в обе фазы сердечного цикла, но на противопол ной стороне частота была выла (700-1000 гц), чем на одноименной (30

I ч ■■ ^V"^"1-- "'ф I I .....

Q 100 200 УЮ Uoo 500 ЬОО 700 ftOO toco Ш0 '

4 RCTOTR li ГСР11,ЧХ)

Pnc.5. Орбитальная ФАГ при грубом стеноза EGA в 5

интракраннальном отделе. (А) Осциллограмма. (Б) Спектрограмма.

О Ю0 МО ЬОО 400 500 600 700 600 900 looo 1100 4RCT0TR is герц«*)

А Рис.6. Орбитальная ФАГ при каротздно-каварнозном Б

соустье. (А) Осциллограмма. (Б) Спектрограмма.

3

О 100 200 »0 1*00 500 600 700 fcoO МО ЩОО 11130

4ACT0TR (& герцях)

Рис.7. Орбитальная ФАГ при артериовонозной аневризме. (А) Осциллограмма, (л) Спектрограмма.

2 Л

Й44—¿Д—14« ^M^v

' I I | Т | I | [ о loo гоо ыо адо 500

600 7С0 600 9X3 1X10 UCO

НRCTOTR (ь герцах)

А Рис.8. Орбитальная .ФАГ при артериальной аневризме. Б

(А) Осциллограмма. (Б) Спектрограмма.

500 гц). Отличительной чертой больных с ККС с интенсивным сбросом в кавернозный синус было отсутствие разницы по частотным характеристикам мезду сторонами, в систолическую фазу частота была выше (300—400 гц), чем в диастолическую (120-200 гц).

Патологические шумы при ККС всегда регистрировались на орбитах и ка сосудах шеи. Чувствительность методики орбитальной и-цераикаль-ной ФАГ в выявлении ККС независимо от величины сброса крови при использовании этого акустического синдрома составила 100$ ,■ а специфичность - 96,2$ (так как подобная ФАГ была у ряда больных с друпшя ар-терпосннусными соустьями мозга). Интенсивность ОШ и ЦШ при ККС пропо циональна выраженности сброса крови через соустье, а частота шума опрзделяется скоростью турбулентного потока кроЕИ, которая, в свою очередь, зависит от величины отверстия соустья.

Акустические симптомы при артериованозных аневризмах. При АБА в результате шунтирования крови через аномальный клубок сосудов в резк расширенные и извитые дренахные вены возникает перепад давления в ма сте сброса крови, что приводит к образованию турбулентного тачания с вибрацией стенок сосудов.В связи с неодинаковыми старостью и временем кровотока в различных частях самой аневризмы шум при /ЗА, дз:ге пульсирующий, не прерывается и занимает обе фазы сердечного цикла. Зозыо но, в АЗА формируется насколько изолированных систем кровотока с инд ваду а льнами показателями градиента давления, что создает свой особи;: в кзадоа отделе турбулентный поток крови. Поэтому шум АБА представят ет из сйбя сумму возникающих сосудистых шумов, что обтлсняот присутствие в спектре шума.ABA беспорядочного набора сигналов самых различ ных частот.

Типичным для ABA независимо от ее величины и стапени шунтирования было наличие двусторонних асинхронных и pese пульсирующих систол диастолических ОШ с максимальной амплитудой в начале доастолаческой фазы. Максимум-интенсивности шума определялся в среднем через 0,30¿ ±0,62 сек после сигаала I сердечного тона на ФКГ. ЦШ имели пульсиру Ц51Й характар и максимальную амплитуду в начале диастодической фазы, асинхронныа - встречались pese (рис.7). Чувствительность методики о: битальной и царвикальной ФАГ независимо от величины ABA и степепп ат териовенозного шунтирования при использовании указанного акустическс го сицдрома составила 94$, а специфичность - 97;í (таг. как подобная орбитальная ФАГ встретилась у 3 больных с артериальными аневризмами]

По мэра увеличения объема аневризмы и степени шунтирования воз! стала интенсивность шума, он чаще имел пульсцрущий характер и сигнг ли высокой частоты. При сравнении интракраниальных шумов, записанные

через орбиты и непосредственно с коры мозга над АЗА во время операция (2 наблюдения), была выявлена идентичность спектров этих звуков с доминирующими пиками одинаковой частоты. Эти наблюдения позволяют считать, что интракраниальные звуки регистрируются через орбиты, практически без искажения их частоты.

Акустические симптомы артериальных аневризм сосудов мозга. Появление сигналов шума при орбитальной 5АГ у больных с артериальными аневризмами может быть связано с турбулентным течением крови в полости мешка аневризмы. Кроме того, после разрыва артериальной аневризм:: возникает спазм соответствующего сосуда. Ускорение течения крови на участке суженного сосуда raice способствует возникновению турбулентного течения, высокочастотной вибрации сосудистой стенки и распространению соответствующих звуковых волн.

3 нащих наблюдениях для больных с артериальными аневризмами сосудов головного мозга были характерны асинхронные ОС высокой частоты и очень слабой интенсивности. Пумы артериальных аневризм имеют, как правило, узкий диапазон высоких частот. По маре отдаления от орбиты места локализации аневризмы имелась тенденция к увеличению частоты OUI . У больных с аневризмами ПСА-ПМА наиболее часто встречаемая частота шума была в диапазоне 250-500 гц, ВСА и CI.ÍA - 300-900 гц, 3CA-3Í.IA и основной артерии - более S00 гц. Спектрограммы таких шумов имеют моно-пик или доминирующий по интенсивности пик высокой частоты на фоне множества пиков малой интенсивности. ЦШ у этих больных но регистрировались (рис.8).

Чувствительность методики орбитальной ФА1 з выявлении артериаль-1шх аневризм при использовании этого акустического синдрома составила 74р, а специфичность - 95% (так как подобная орбитальная ФАГ имела место у 5 больных с другими формами заболевания).

Таким образом, ФАГ является достаточно информативным неинвазив-кым методом исследования, который может быть использован для диагностики различных заболеваний магистральных п мозговых сосудов на основании типичных анустичоских симптомов и синдромов. Как правило, данные ОаГ совпадал;: с результатами АГ или УЗДГ. Была показана возможность использования ФАГ в амбулаторных и клинических условиях:

1) на раннем этапе обследования пациентов в комплексе неинвазпвных методов для раннего выявления и контроля за течением заболевания;

2) з условиях клинического обследования больного для получения дополнительно": информации о газодинамической значк!.:ости конкретной сосудистой патологии; 3) с целью оцени: результатов лечения, в том числе и

хирургического. При необходимости ФАГ ыоазт быть проведена в момент операции с открытого сосуда или мозга.

ВЫВОДЫ

1. При клиническом обследовании больных с цереброваскулярными заболеваниями при наличии патологии магистральных и мозговых сосудо! нередко выявляются патологические сосудистые шумы, которые мокно осп ективно зарегистрировать с сосудистого пучка шеи и через область глазниц. Регистрация сосудистых шумов позволяет выделить определенные варианты патологического звука и тем самым расширить возмогносп диагностики сосудистых заболеваний мозга.

2. С целью улучшения неинвазивнои диагностики патологии сосуда; мозга разработаны комплекс из оригинальных и стандартных приборов для (гоноангиограггяи и унифицированная методика регистрации звуков кровотока по ходу сосудистого пучка шеи и интракраниальных звуков ч; рез орбиты, а танке комплексный анализ фоноангиограмм с учетом осци, лограмм и спектрограмм звука. Определены нормативные показатели цер-впкальной и орбитальной фоноангиограйии у лиц контрольной группы.

3. На основании сопоставления данных фоноангиографии с кллниче с:""'г. проявлениями заболеваний, результатами ангиографии и ультразз; козой допплзрографга сосудов головного мозга определены типичные ак стпчоскпа синдромы у больных с атаросклеротически;^ поранениями вку реннпх сонных артерий в экстра- и интракраниальном отделах, каротид но-кавернозными соустья;.®, артериовенозными и артериальными анэвриз мами сосудов головного мозга. Появление таких синдромов и их выраз-з ность определяются степенью нарушения гемодинамики.

4. 7 больных с нарушениями мозгового кровообращения по ииемича скому типу' при наличии стеноза ВСА в экстракраниальном отдела харак тарным был пульсирующий систолический или систолодиастодичзский цум средней и высокой частоты за углом нижней челюсти. С увеличением ст пени стеноза отмечалось нарастание интенсивности, продолжительности и частоты Щ1. Чувствительность методики ФАГ возрастала с увеличение степени стеноза, и при уменьшении диаметра просвета сосуда более 41 составила 28,1%. Отмечена высокая специфичность такого акустическое синдрома для стенозов устья ВСА - 97,1$. Пансистолическно и систолс диастоличэскпз шумы являются показателем наличия гемодинамически з: чимых стенозов ВСА, что подтверждено измерением трансстенотическогс градиента давления крови на операции.

5. 7 больных со стенозами ВСА в экстракраниальном отдела на пс явление и интенсивность Ш влияют степень сужения одноименного сос;

да, уменьшение суммарной площади просветов обеих ВСА в устье, а также выраженность перетока при наличии окклюзии одной из ВСА, которые определяет возможности коллатерального кровообращения. Так, у боль-ннх с односторонними стенозами ВСА в устье отмечено появление ЦШ лишь при уменьшении диаметра просвета сосуда более 5С$, при двусторонних стенозах ВСА в устье - в пределах от 20 до 40$ в зависимости от степени стеноза противоположной ВСА, а при окклюзии одной из ВСА - ужа при сужении диаметра проходимой ВСА около 20$.

6. У больных с нарушениями мозгового кровообращения по ииемиче-скому типу появление сигналов СШ высокой частоты характерно для стеноза ВСА в интракраниальном отделе. Чувствительность методики орбитальной ФАГ в выявлении интракраниальных стенозов ВСА составила 81,1%, а спецнапчность синдрома - 84,8$.

7. У больных с ККС независимо от величины соустья типичным явилось наличие систолодзастоллческих СШ и ЦЩ пульсируюцего характера с преобладанием их на одноименной стороне и в систолическую фазу. Очень характерным у больных с ККС был вид спектрограмм СШ, состоящий из вы-сокоамллптудных сгруппированных пиков высокой частоты. Чувствительность методики орбитальной и цзрвикальной ФАГ в выявлении ККС составила 100$, а спешсЕичность синдрома - 95,2$. Выявлены фоноангиографические критерии, позволяющие оценивать степень нарушения гамоданагш-к: при ККС.

8. У больных с АБА независимо от величины аневризмы, степени ар-териовенозного шунтирования и клинических проявлений заболевания характерным явилось наличие двусторонних орбитэ-чных асинхрошшх и цер-викальпых пульсирующих систолодиастолпоских пумов средней и высокой частоты с максимальной амплитудой в начала дпастолической фазы. Характерным для спектрограммы Œi было наличие беспорядочного набора пиков различной интенсивности средней и высокой частоты. Чувствительность методики орбитальной и цервикалькой ФАГ-в выявлешга ABA составила 94,0$, а специфичность синдрома - 97,0$. Выявлены фоноангиогра-фическпе критерии, характеризующие степень артериовепозного шунтирования и объем аневризм.

9. У больных с артериальными аневризмами при различных клинпче-спо: проявлениях: заболевания характерны/л были асинхронные CCI высота": частоты слабой интенсивности с преобладанием их на одноименной стороне. Обнаружено, что артериальные аневризмы имеют определенный узкий диапазон частот шума. Типичным является вид спектрограмм Œ в ьиде монопика или доминирующего по интенсивности пика высокой частоты на фоне множества сигналов малой интенсивности. При этом виде патологии СШ не регистрировались. Чувствительность методики орбиталь-

ной ФАГ в выявлении артериальных аневризм составила 74,0%, а специфичность синдрома - 95,($.

10. Фоноаягиография оказалась достаточно чувствительным метод! а выявленные акустические синдромы - специфичными для конкретных з; болзваний. Обладая всей преимуществами неишазивного исследования фоноангиография является информативным методом и может быть широко применена для обследования больных в амбулаторных и клинических ус. виях: для раннего выявления и контроля за течением заболевания; дл решения вопроса о целесообразности проведения ангиографии и получения дополнительной информации о гемодинамической значимости конкр( ной сосудистой патологии; с целью оценки результатов лечения, в toi числе и хирургического.

Практические рекомендации

1. При обследовании больных с нарушениями мозгового кровообра цения с признаками патологии магистральных и мозговых сосудов реко мездуется проведение аускультации в области сосудистых пучков шеи ; глазниц с целью обнаружения сосудистых шумов, которые являются частым симптомом цереброваокулярных заболеваний.

2. При наинвазивном обследовании больных с цереброваскулярнЕм: заболеваниями целесообразно использовать объективную регистрат.пю о судистых шумов - фоноангиографию с осциллографическим и спектральн анализом звука. Полезно сочетание фоноангиографии с ультразвуковым методами диагностик:.

3. В случаях выявления у больных типичных фоноангиограгТическн: синдромов стеноза ВСА, артериовенозного соустья или аневризмы сосу дов головного мозга показано проведение ангиографического обследования .

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Акустические симптомы при односторонних стенозах внутранш: сонных артерий // Научно-технический прогресс в медицина: Тез.доил а областной мед. конф. молодых ученых и специалистов.- Свердлове:'., I9S8.- C.58-5S.

2. Акустически симптомы при окклюзкрукцн поранениях внутрен in"-: сонных артерий // Конструктивная сосудистая хирургия при iozet.ni: головного мозга: ¡.'атер.рабочего совещания.- Рига, ISG9.- C.II-I3.

3. Фопоаигиографпя в оценке гемодинамической значимости каро-тпдпого стеноза у больных с сочетанной патологией сосудов // Актуальные проблемы ангиологии: Тез. докл. Всесовзн. ангиологич.конф.,

Ростов-на-Дону.- Ы., 1989.- С.42 (соавт. В.Л.Сакович).

4. Акустические симптомы атеросклеротических стенозов внутренних сонных артерий // Диагностика и хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов: Тез.локл.Ш Всесоюзн.конф.молодых ученых и специалистов с участием стран-членов СЭВ.- М., 1990.- С.117-118.

Рационализаторские предложения по теыз диссертации

1. Способ фоноангио графической регистрации сосудистых шумов. Удостоверение ,'в 260 от 29.11.88 г.

2. Устройство для управления спектроанализатором при исследовании спектральной плотности шумовых характеристик сосудов. Удостоверение !Ь 261 от 29.11.88 г. (совм. с А.И.Вахрамеевым).

3. Аппарат для фоноангиографии. Удостоверение $ 262 от 29.11.88 г.

4. Способ диагностики гемодинамически значимого стеноза внутренней сонной артерии. Удостоверение № 280 от 20.01.89 г. (совм. с В.П.Саковичем и С.М.Спектором). •

НС 25116 1Л.О?. Мг. Зйк. ¿7/