Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Диагностические критерии острого повреждения почек у детей раннего возраста

На правах рукописи

Пашкова Юлия Владимировна

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж-2013

16 МАЙ 2013

005059566

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Ситникова Валентина Пантелеевна

Официальные оппоненты: Савенкова Надеяеда Дмитриевна

доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский

государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой факультетской педиатрии

Неретина Алла Фёдоровна

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России, профессор кафедры пропедевтики детских болезней и педиатрии

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 4 июня 2013 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России

Автореферат разослан «_»__2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

A.B. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящее время большое число детей раннего возраста имеет острое повреждение почек, нередко сопровождающееся острой почечной недостаточностью. Это может проявляться и как самостоятельная патология, и как сопутствующее состояние при тяжелом заболевании (Смирнов A.B. и соавт., 2012; Чемоданова М.А. и соавт. 2012; Hoste Е.А. и соавт., 2006; Akcan-Arikan А. и соавт., 2007; Chih-Hsiang Chang и соавт., 2010 и др.). Вовлечение почек в патологический процесс при многих заболеваниях, исходно не являющихся нефропатиями, приводит к необходимости разработки унифицированного подхода к ведению больных и выявлению предикторов острого повреждения почек на ранних стадиях (Бельков В.В., 2010; Комарова О.В. и соавт., 2010; Каюков И.Г. и соавт., 2012; Han W.K. и соавт., 2008 и др.).

Проблема острого повреждения почек, являющаяся одной из существенных проблем клинической медицины, к сожалению, до сих пор находится в стадии разработки. Многие вопросы диагностики и лечения пока остаются нерешенными. В клинической практике ведется активный поиск различных биомаркеров, которые позволили бы осуществить раннюю диагностику острого повреждения почек с последующим их включением в панель исследования (Савенкова Н.Д. и соавт., 2008; Новикова М.С. и соавт., 2010; Аниконова Л.И. и соавт., 2012; Filler G. и соавт, 2005; Zaffanello М. и соавт., 2007; Argyri I., 2012 и др.).

Поскольку скорость клубочковой фильтрации (СКФ) - наиболее надежный показатель, отражающий почечную функцию, то особенно актуален поиск точного, малотравматичного, простого и быстрого метода определения СКФ в педиатрической практике (Сыркина A.B. и соавт., 2009; Finney Н. И соавт., 2000; Goldstein S.L., 2007; Bacchetta J. И соавт., 2011 и др.). Сравнительно необременительные для взрослых способы оценки данного параметра, связанные с необходимостью количественного сбора мочи, могут создать серьезные трудности для маленьких пациентов, их родителей и медицинского персонала. Кроме того, у детей часто встречаются различные расстройства мочеиспускания, например, везико-ренальный рефлюкс, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, что делает несостоятельным измерение СКФ на основе мочевых клиренсов (Таболин В.А. и соавт., 2005; Игнатова М.С. и

соавт., 2007; Папаян A.B. и соавт., 2008 и др.). Таким образом, особую значимость приобретает изучение альтернативных плазматических маркеров, которые позволят своевременно и точно диагностировать нарушение почечной функции и выбрать верную тактику лечения.

Определение нистатина С (Цис С) - относительно новый метод, используемый для оценки скорости клубочковой фильтрации. Цистатин С - наиболее надежный индикатор сохранности почечной функции, являющийся более чувствительным показателем понижения СКФ, чем креатинин, что позволяет считать его эффективным диагностическим критерием острого повреждения почек даже при нормальном уровне креатинина ( Тгаупог J., 2006; Bouvet Y. и соавт, 2006; Schwartz G.J., 2009 и др.).

Развитие острого воспалительного процесса или его обострение в условиях хронизации патологии сопровождается комплексом стереотипных функциональных и метаболических расстройств (Козлов В.А., 2002; Демьянов A.B. и соавт., 2003; Симбирцев A.C., 2004 и др.). Учитывая, что цитокины синтезируются транзиторно, изучение динамики их продукции может иметь диагностическую ценность при ряде различных заболеваний, в том числе и при патологии мочевой системы.

Вышеизложенное обусловливает актуальность настоящей работы, направленной на изучение диагностической значимости новых маркеров повреждения почек у детей раннего возраста, проведение оценки перспектив их клинического использования и последующего включения в панель исследования, что способствует ранней диагностике, оптимизации терапии и повышению эффективности профилактических мероприятий, предотвращению осложнений, связанных с особенностями течения заболевания и нежелательными эффектами используемых лекарственных средств.

Цель работы - определить ранние диагностические критерии острого повреждения почек у детей раннего возраста

В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи:

1. Установить диагностическую ценность новых предикторов повреждения почек — цистатина С в сыворотке крови и цитокинов в сыворотке крови и моче у детей раннего возраста с острым повреждением почек.

2. Провести анализ диагностической значимости скорости клубочковой фильтрации, определенной различными методами исследования и расчетными формулами.

3. Выявить наиболее информативный расчетный метод определения СКФ у детей раннего возраста с острым повреждением почек.

4. Определить диагностические возможности нистатина С и цитокинов у детей раннего возраста при наличии инфекции мочевой системы.

Научная новизна диссертационного исследования состоит в том, что было проведено комплексное изучение концентрации цистатина С в сыворотке крови и цитокинов в сыворотке крови и моче у детей с различными заболеваниями органов мочевой системы. Также была определена зависимость сывороточной концентрации цистатина С у детей от возраста пациентов. В ходе работы были установлены значения данного маркера в двух возрастных категориях - у детей до года и от года до 17 лет.

Исследование позволило выявить диагностическое значение определенных цитокинов при остром повреждении почек у детей.

Кроме того, была определена диагностическая значимость скорости клубочковой фильтрации с использованием различных эндогенных маркеров и их комбинаций - креатинина, цистатина С у детей. Установлена зависимость скорости клубочковой фильтрации от сывороточной концентрации креатинина и цистатина С. Проведенное комплексное исследование доказывает возможность применения цистатина С в качестве маркера острого повреждения почечной паренхимы при инфекции мочевой системы.

Практическая значимость работы заключена в том, что определение сывороточной концентрации цистатина С как маркера скорости клубочковой фильтрации и повреждения почечной паренхимы особенно актуально у детей раннего возраста, так как не требует количественного сбора мочи и необременительно для пациентов, их родителей и медицинского персонала.

В процессе исследования были установлены значения данного эндогенного маркера в двух возрастных категориях у детей.

Исследование доказывает, что скорость клубочковой фильтрации, рассчитанная на основании цистатина С, более эффективно отражает нарушение почечной функции, чем СКФ, рассчитанная на основании креатинина.

Установлена диагностическая ценность определенных цитокинов при остром повреждении почек у детей. Более того, использование цистатина С позволяет дифференцировать уровень поражения при инфекции мочевой системы.

Внедрение в практику лабораторной диагностики цистатина С позволит своевременно диагностировать и мониторировать нарушения ренальных функций, также правильно дозировать потенциально нефротоксичные препараты и оценивать нефротоксичность рентгеноконтрастных препаратов, что повысит эффективность профилактики и лечения почечной патологии, уменьшит расходы на лечение и улучшит качество жизни больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Сывороточная концентрация цистатина С не зависит от пола, а более высокий уровень цистатина С определяется на первом году жизни ребенка.

2. Определение сывороточной концентрации цистатина С и цитокинов имеет диагностическую значимость при остром повреждении почек у детей раннего возраста.

3. Скорость клубочковой фильтрации, рассчитанная на основании цистатина С, более эффективно отражает нарушение почечной функции, а следовательно, позволяет своевременно диагностировать повреждение почек.

4. Сывороточная концентрация цистатина С является не только маркером скорости клубочковой фильтрации, но и биомаркером воспалительного повреждения почечной паренхимы, что способствует своевременному дифференцированию уровня поражения при инфекции мочевой системы.

Личный вклад автора состоит в сборе анамнеза, анализе данных клинико-лабораторного обследования пациентов, заполнении специально разработанных форм истории болезни, анализе и интерпретации результатов исследования, выполнении статистической обработки полученных данных, формулировке выводов и практических рекомендаций.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, системностью исследовательских процедур, применением современных математических методов анализа полученных результатов.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в работу педиатрического отделения для детей раннего возраста Воронежской областной детской клинической больницы №1. Получен акт внедрения «Диагностическое значение концентрации цистатина С в сыворотке крови и моче при нефропатиях» в 2012 г. Также результаты исследования используются в учебной работе со студентами, клиническими ординаторами и интернами на кафедре госпитальной и поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на X Российском конгрессе по детской нефрологии (Ростов-на-Дону, 2012), XI Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2012), IV Межрегиональной конференции с международным участием «Актуальные вопросы педиатрии» (Калининград, 2012), Областной юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию БУЗ ВО «Областная детская клиническая больница №2» (Воронеж, 2012).

Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедр госпитальной и поликлинической педиатрии, пропедевтики детских болезней и педиатрии, кафедры педиатрии №1 ИДПО, кафедры педиатрии №2 ИДПО Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко, конференции врачей БУЗ ВО «Воронежская областная детская клиническая больница №1».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 125 листах стандартной бумаги формата A4 и состоит из введения, обзора литературы, описания

материалов и методов, результатов собственных исследований, их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст диссертации иллюстрирован 20 таблицами и 20 рисунками. Библиографический указатель состоит из 236 источников, из которых 70 - отечественных и 166 -иностранных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Материалами для решения поставленных задач послужили результаты обследования 83 пациентов от 1 месяца до 17 лет (средний возраст 1,75 (0,02; 17) [Ме (min; max)] лет), находившихся в нефрологическом и педиатрическом отделениях для детей раннего возраста БУЗ ВО «Воронежская областная детская клиническая больница №1» на стационарном лечении по поводу патологии органов мочевой системы в период с января 2011 по май 2012 года.

До начала исследования все пациенты и их законные представители (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) были информированы о его целях и задачах, получено их письменное добровольное согласие на участие в исследовании.

Критерии включения: возраст меньше 18 лет, наличие патологических изменений в анализах мочи (лейкоцитурия, протеинурия, эритроцитурия) и/или изменения в биохимическом анализе крови (повышение уровня мочевины, креатинина). Диагностические критерии острого повреждения почек были основаны на классификации Смирнова A.B. и соавт., предложенной в 2005 г.

Было проведено комплексное обследование больных, включавшее подробный сбор анамнеза, объективный осмотр, лабораторные исследования и методы визуализационной диагностики с занесением данных в специально разработанную форму истории болезни. Используемый диагностический комплекс с высокой степенью объективности позволял оценить функциональное и анатомическое состояние органов мочевой системы.

Пациенты поступали в стационар в основном на 2-5 день заболевания. Основные жалобы при поступлении: нарушение прозрачности, цвета, запаха мочи (22,9%); эпизоды повышения температуры тела без катаральных явлений (28,9%);

8

изменение частоты микций (33,7%); покраснение лица, натуживание перед мочеиспусканием или во время него (12,0%); плач, беспокойство перед мочеиспусканием или во время (19,3%); болезненные микции (15,7%); болевой синдром (абдоминальный, боли в поясничной области - 16,9%); диарея (3,6%); рвота (2,4%); срыгивания (8,4%); повышенная возбудимость (2,4%); повышение артериального давления (2,4%); слабость, недомогание (7,2%); недержание мочи (3,6%); императивные позывы (2,4%).

Пациенты были разделены на две группы: девочки (п=47), средний возраст 1,75 (0,21; 15) лет, и мальчики (п=36) - 1,63 (0,02; 17) лет.

Концентрацию цистатина С в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа (ELISA) с использованием коммерческих наборов реактивов Biovendor (Чехия) для количественного определения цистатина С. Концентрация креатинина определялась кинетическим колориметрическим тестом (метод Яффе) для количественного определения в сыворотке крови на анализаторе OLYMPUS (Япония) при помощи наборов реактивов BECKMAN COULTER (США). Определение содержания цитокинов в сыворотке крови и моче методом иммуноферментного анализа ELISA с помощью тест-систем Invitrogen's BioSource (США) и «ИНТЕРЛЕЙКИН-18 ИФА-БЕСТ» (Россия). Экстинкцию опытных и контрольных образцов оценивали с помощью спектрофотометра MULTISCAN EX Termo Electron Corp. (Финляндия).

При проведении анализа содержания биомаркеров в сыворотке крови в зависимости от возраста все испытуемые были поделены на три группы. Первую группу составили дети до 3 лет (п=55), средний возраст 1,07±0,73 года. Число детей до года в этой группе составило п=32, мальчиков и девочек в данной подгруппе было поровну. Для выявления наиболее характерных диагностических критериев повреждения почек у детей раннего возраста был использован сравнительный метод. Во вторую (сравнительную) группу вошли дети от 3 до 10 лет (n=l 1), средний возраст 5,36±2,92 года; в третью (сравнительную) возрастную группу - дети старше 10 лет (п=17), средний возраст 13,35±1,94 лет (табл. 1).

Таблица I

Основные демографические и антропометрические параметры пациентов в зависимости от возраста

Показатели Возраст

до 3 лет от 3 до 10 лет старше 10 лет

(п=55) (п=11) (п=17)

Пол

девочки п=31 (37,3%)* п=9 (10,8%)* п=7 (8,5%)*

мальчики п=24 (28,9%)* п=2 (2,5%)* п=10 (12%)*

Возраст, года (М±а) 1,07±0,73 5,3б±2,92 13,35±1,94

Рост, м (М±с) 0,76±0,11 1,13±0,16 1,58±0,28

Вес, кг (М±а) 9,83±2,8 9 24,05±9,80 52,45±20,42

Площадь поверхности тела, м2 0,45±0,10 0,86±0,23 1,50±0,42

(М±а)

Индекс массы тела, кг/и1 (М±а) 16,83±2,14 18,08±4,48 20,15±4,35

* от общего числа пациентов

Статистическая обработка полученных данных была проведена с использованием пакетов прикладных программ «STATISTICA version 6.1» (StatSoft Inc.) и BIOSTAT 2009 Professional. Количественные данные при нормальном распределении признака представлены в виде М±а, где М - выборочное среднее, ст -стандартное отклонение. В случаях, когда распределение отличалось от нормального, данные представлены в виде Me (медианы), размаха (min; max) и интерквартильного размаха процентилей (25%; 75%). Сравнение количественных показателей при нормальном распределении проводили с помощью t-критерия Student, при ненормальном использовали критерии Wilcoxon и U-тест Mann-Whitney. Для сравнения нескольких независимых групп при нормальном распределении признака использовали дисперсионный анализ, когда распределение отличалось от нормального - критерий Kruskal-Wallis. Для анализа корреляций применяли параметрический коэффициент корреляции Pearson и непараметрический - Spearman. Статистически значимыми считали различия при р<0,05. Референтный интервал с учетом ненормальности распределения рассчитывали как 2,5-97,5% процентиль распределения.

Результаты работы и их обсуждение

По данным нашего исследования, сывороточная концентрация цистатина С у обследованных детей составляла 1,3±0,38 [1,28 (0,2; 2,4)] мг/л. Сывороточная концентрация креатинина—0,5 (0,3; 6,5) мг%, мочевины —3,7 (2; 42,5) ммоль/л.

Нами проводился анализ концентрации биомаркеров в сыворотке крови в зависимости от возраста. У пациентов в возрасте до 3 лет медиана сывороточной концентрации креатинина составила 0,4 мг%. Во второй возрастной группе медиана сывороточной концентрации креатинина была 0,5 мг%. У детей старше 10 лет - 0,8 мг%.

При сравнении концентрации сывороточного креатинина у детей в различных возрастных группах выявлены достоверные отличия (критерий Краскела-Уоллиса, р=0,0001). Установлены значимые отличия концентрации креатинина у детей раннего возраста от показателей второй (критерий Манна-Уитни, р=0,0001) и третьей группы (критерий Манна-Уитни, р=0,0001). Также значимые различия были выявлены нами при сравнении концентрации креатинина во второй и третьей группах (критерий Манна-Уитни, р=0,005). На рисунке 1 наглядно представлена тенденция к повышению концентрации креатинина с учетом возраста. 1.2 1.1 1,0 0,9

£ 0,8

£

I 0,7

I- 0.6

0.5 0,4

0 3° Медиана

□ 25%-75% ~Т~ Размах без выбр.

0,2 „ _ о Выбросы

до 3 лет от 3 до 10 лет старше 10 лет , Крайние точки

Возраст

Рис. 1. Сывороточная концентрация креатинина в зависимости от возраста.

Концентрация креатинина у девочек была 0,5 (0,3; 6,5) мг%, а у мальчиков - 0,5 (0,3; 2,23) мг%. Достоверной зависимости концентрации креатинина от пола ребенка выявлено не было (критерий Стьюдента, р=0,978).

до 3 лет от 3 до 10 лет старше 10 лет Возраст

Сывороточная концентрация цистатина С у детей раннего возраста составила 1,38±0,41 мг/л. У пациентов от 3 до 10 лет концентрация цистатина С варьировалась в пределах 1,05±0,33 мг/л. У детей старше 10 лет концентрация цистатина С была 1,25±0,17 мг/л.

Нами проводилось сравнение концентрации цистатина С в сыворотке крови у детей раннего возраста (1,38±0,41 мг/л) с показателями остальной выборки (1,17±0,26 мг/л). Выявлено достоверное повышение маркера у детей до 3 лет (критерий Манна-Уитни, р=0,012). При сравнении сывороточной концентрации цистатина С в различных возрастных группах были выявлены достоверные отличия (критерий Краскела-Уоллиса, р=0,023). У детей раннего возраста отмечалась более высокая концентрация цистатина С по сравнению с пациентами от 3 до 10 лет (критерий Манна-Уитни, р=0,017). Значимых различий при сравнении концентрации цистатина С в сыворотке крови у детей первой и третьей, а также второй и третьей возрастных групп установлено не было (рис. 2).

отЗдоЮлет старшеЮлет Возраст

□ Медиана I 125%-75% "Т" Размах без выбр. о Выбросы

Рис. 2. Сывороточная концентрация цистатина С в зависимости от возраста.

Учитывая большое число детей до года (п=32) в первой группе — 58% от всех пациентов в возрасте до 3 лет, мы провели сравнительный анализ сывороточной концентрации цистатина С детей данного возраста с показателями других возрастных групп. Концентрация цистатина С в сыворотке крови у детей до года составила - 1,43±0,37 [1,39 (0,51; 2,4)] мг/л. Выявлено достоверное повышение концентрации цистатина С у детей до года при сравнении с показателями остальной

12

выборки (критерий Манна-Уитни, р=0,025). При сравнении сывороточной концентрации цистатина С у детей до года с показателями других возрастных групп выявлены достоверные отличия (критерий Краскела-Уоллиса, р=0,011). Высокая сывороточная концентрация цистатина С установлена при сравнении показателей у детей до года со значениями во второй возрастной группе (критерий Манна-Уитни, р=0,01). Данная тенденция сохранялась при сравнении сывороточной концентрации цистатина С у детей до года с показателями у детей старше 10 лет (критерий Манна-Уитни, р=0,052).

Среднее значение цистатина С у девочек составило 1,31±0,41 мг/л, у мальчиков 1,3±0,33 мг/л. Достоверных различий по полу выявлено не было (критерий Стьюдента, р=0,904).

Поскольку в нашем исследовании мы установили, что высокие значения сывороточной концентрации цистатина С у пациентов раннего возраста по сравнению с остальной популяцией связаны с наличием группы детей в возрасте до года, то мы попытались определить значения данного маркера в двух возрастных промежутках: у детей до года и от года до 17 лет независимо от пола. Сывороточная концентрация цистатина С у детей до года составила 1,43±0,37 [1,39 (0,51; 2,4)] мг/л, у детей старше года- 1,23±0,36 [1,22 (0,2; 2,4)] мг/л.

Для определения нормативных показателей концентрации цистатина С в сыворотке крови нами были отобраны пациенты, которые находились в стационаре по поводу вульвовагинита, аномалий мочевой системы (повышенной подвижности почек, ротации почек). Диагноз устанавливали согласно Международной классификации болезней X пересмотра (МКБ-10). В группе детей до года таких пациентов оказалось 5, старше года - 7. Концентрация цистатина С у детей без воспалительного поражения и в отсутствии врожденных аномалий мочевой системы младше 1 года была 1,47±0,28 [1,5 (1,1; 1,82)] мг/л, от 1 года до 17 лет - 1,10±0,23 [1,15(0,6; 1,31)] мг/л.

В данном диссертационном исследовании проводилось изучение цитокинового профиля в сыворотке крови и моче в оценке степени повреждения почек при различных нефропатиях (п=36). Отмечалось достоверное снижение уровня 1Ь-2 (критерий Манна-Уитни, р=0,041) и 1Ь-8 (критерий Манна-Уитни, р=0,037) (соответственно, в 7,5 раз и 3,7 раз) в сыворотке крови у детей, имеющих

нефропатию, по сравнению с контрольной группой (п=20). Кроме того, было выявлено достоверное снижение уровня 1Ь-4 (критерий Манна-Уитни, р=0,024) в 9,3 раза и увеличение 1Ь-8 (критерий Манна-Уитни, р=0,016) в 17,5 раз в моче у детей с различной патологией почек по сравнению с контрольной группой (табл. 2).

Таблица 2

Значения уровня цитокинов у наблюдаемых детей

Показатель Дети с нефропатиями Контрольная группа Критерий

(п=36) (п=20) Манна-Уитни

[Me (25%; 75%)], [Me (25%; 75%)],

пг/мл пг/мл

1Ь-2 в сыворотке крови 0,2 (0,1; 0,3) 1,5 (0,15; 7,25) р=0,041*

1Ь-4 в сыворотке крови 0,2 (0,1; 0,3) 0,2 (0,1; 1,35) р=0,821

1Ь-6 в сыворотке крови 7,3 (6,8; 9,1) 1,7 (1,1; 8,9) р=0,057

1Ь-8 в сыворотке крови 2,7 (1,72; 4,2) 10,0 (3,6; 12,85) р=0,037*

1Ь-2 в моче 0,0 (0,0; 0,05) 0,0 (0,0; 0,0) р=0,462

1Ь-4 в моче 1,3 (0,0; 7,85) 12,1 (3,125; 17,3) р=0,024*

1Ь-6 в моче 10,0(6,75; 18,0) 7,75(2,675; 11,125) р=0,192

1Ь-8 в моче 7,0 (0,8; 13,0) 0,4 (0,225; 2,5) р=0,016*

* Примечание. Отмечены статистические значимые данные на уровне р<0,05.

Наряду с цистатином С нами определялась концентрация ИЛ-18 в моче у детей с подозрением на острое повреждение почек. Появление данного маркера было выявлено только у двух детей: у пятимесячной девочки и мальчика двух с половиной месяцев. Концентрация цистатина С у обоих пациентов была повышенной: у девочки составила 1,83 мг/л, у мальчика - 2,4 мг/л. Концентрация креатинина в сыворотке крови у девочки была 0,4 мг%, у мальчика - 0,5 мг% (выше возрастной нормы). У обоих детей был диагностирован острый пиелонефрит с повышением температуры тела на фоне врожденной аномалии мочевой системы - гидронефроза и везико-ренального рефлюкса. У остальных детей ИЛ-18 в моче обнаружен не был.

Согласно данным National Kidney Foundation's Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF/DOQI) 2003, для расчета СКФ у детей рекомендуется использование формул по Schwartz G.J. (1976) и Counahan R. (1976). Поскольку сывороточный уровень цистатина С многие признают вполне приемлемой оценкой скорости клубочковой фильтрации, имеющий определенные преимущества перед другими

доступными тестами, то одной из целей нашей работы стало определение СКФ с использованием различных эндогенных маркеров у детей. В нашем исследовании СКФ у детей определялась по формулам на основании креатинина (Schwartz G.J. (1976); Counahan R. (1976); Léger F. (2002)); на основании цистатина С (Grubb А. (2005); Zappitelli M., (2006); Filler G. (2003); Bôkenkamp A. (1999); Larsson A. (2004)), a также одновременно на основании концентрации креатинина и цистатина С в сыворотке крови (Bouvet Y. (2006); Schwartz G.J. (2009); Zappitelli M.2 (2006).

В детской практике из расчетных методов исследования наибольшее распространение получила формула, предложенная Schwartz G.J. в 1976 г., показатели которой мы использовали в нашем сравнительном анализе. Средние значения СКФ, рассчитанные на основании сывороточной концентрации цистатина С и при помощи комбинированных формул, были ниже значений СКФ по Schwartz G.J. (1976), что может свидетельствовать о большей чувствительности нового маркера по сравнению с креатинином, способного выявить понижение СКФ в более ранние сроки заболевания. На рисунке 3 наглядно представлены показатели расчетной скорости клубочковой фильтрации у детей с помощью формул на основании креатинина, цистатина С и комбинированных формул с одновременным использованием как креатинина, так и сывороточной концентрации цистатина С.

о Среднее

Средиее±Ст.от*л. Среднее±1,96*Ст.откл.

Рис. 3. Расчетная скорость клубочковой фильтрации у детей.

Примечание. 1 - СКФ по Schwartz G.J. (1976), 2 - СКФ по Counahan R., 3 - СКФ по Léger F., 4 - СКФ по Grubb А., 5 - СКФ по Zappitelli M.i (2006), 6 - СКФ по Filler G., 7 - СКФ по Bôkenkamp А., 8 - СКФ, по Larsson А., 9 - СКФ2 по Larsson А., 10 - СКФ по Bouvet Y., 11 - СКФ по Schwartz G.J. (2009), 12 - СКФ по Zappitelli М.2 (2006).

Учитывая, что почти 10% обследованных имели СКФ, рассчитанную по формулам Schwartz G.J. (1976), Grubb A., Filler G., Larsson A.,, Bouvet Y., Schwartz G.J. (2009), Zappitelli M.2 (2006), менее 60 мл/мин/1,73м2, мы выделили 2 группы пациентов - с нормальным (п=70) и повышенным уровнем креатинина (п=12). Один из испытуемых был исключен из исследования по причине высоких показателей СКФ при расчете по Grubb А. (1750 мл/мин/1,73 м2), которые вызывают подозрения в своей достоверности. Сывороточная концентрация креатинина в первой группе составила 0,49±0,17 мг%, цистатина С - 1,30±0,35 мг/л; во второй группе данные показатели были значительно выше - 1,37±1,73 [0,6 (0,5; 6,5)] мг% и 1,47±0,40 [1,45 (1,03; 2,4)] мг/л соответственно (критерий Манна-Уитни, р=0,0001).

Значения СКФ, рассчитанные на основании сывороточной концентрации креатинина и цистатина С, имели положительную корреляционную зависимость с данными СКФ по Schwartz G.J. (1976): по Bouvet Y. r=0,56, по Schwartz G.J. (2009) r=0,81, no Zappitelli M.2 r=0,44 (p<0,05).

При изучении влияния сывороточной концентрации креатинина и цистатина С на СКФ по Bouvet Y. обнаружена отрицательная корреляционная зависимость: г =-

Рис. 4. Регрессионные прямые зависимости СКФ по Bouvet Y. от сывороточной концентрации креатинина и цистатина С.

Значимая отрицательная линейная связь выявлена при определении зависимости между показателями СКФ по Schwartz G.J. (2009) и концентрацией креатинина (г =-0,47; р=0,0001), а также цистатина С (г=-0,63; р=0,0001) в сыворотке крови (рис. 5).

Рис. 5. Регрессионные прямые зависимости СКФ по Schwartz G.J. (2009) от сывороточной концентрации креатинина и цистатина С.

При определении скорости клубочковой фильтрации по Zappitelii М.2 (2006) также выявлена отрицательная корреляция между значениями СКФ и показателями креатинина (г=-0,39; р=0,0002) и цистатина С (i=-0,78; р=0,0001) в сыворотке крови (рис. 6).

Рис. 6. Регрессионные прямые зависимости СКФ по 2аррйеШ М.2 (2006) от сывороточной концентрации креатинина н цистатина С.

Все значения СКФ имели высокую и умеренную корреляционную зависимость с цистатином С, то есть при увеличении концентрации отмечалось значимое снижение скорости клубочковой фильтрации, в то время как у креатинина отмечалась достоверная очень низкая отрицательная корреляционная зависимость. Нами была рассчитана доля дисперсии сывороточной концентрации креатинина и цистатина С в вариабельности СКФ. Коэффициент детерминации для креатинина составил

17

R2=0,0784, а для цистатина С - R2=0,4624, то есть вклад креатинина в вариабельность СКФ по Bouvet Y. составил 7,84%, а для цистатина С - 46,24%. Коэффициент детерминации для креатинина в вариабельности СКФ по Schwartz G.J. (2009) составил R2=0,2209, а для цистатина С - R2=0,3969, доля дисперсии креатинина в вариабельности СКФ была 22,09%, а у цистатина С - 39,69%. Коэффициент детерминации для креатинина в вариабельности СКФ по Zappitelli М.2 составил R2=0,1521, а для цистатина С - R2=0,6084. Таким образом, в 15,21% креатинин обусловливал вариабельность СКФ, а в 60,84% - цистатин С.

Значения цистатина С в вариабельности СКФ колебались от 39,69% до 60,84%. В то время как у креатинина они были от 7,84% до 22,09%. Это свидетельствует о большей диагностической значимости, а следовательно, ценности изучаемого нами эндогенного биомаркера.

Определение точной локализации и распространенности инфекционно-воспалительного процесса предопределяет терапевтическую тактику и прогноз заболевания, поэтому одной из задач нашего исследования стало определение уровня цистатина С у детей с инфекцией мочевой системы.

Учитывая, что часть пациентов на момент поступления в стационар имела повышенную температуру в связи с наличием инфекции мочевой системы, мы выделили две группы детей: в первую группу были включены пациенты с температурой до 38° (п=66), средний возраст 2,13 (0,02; 17) лет. Вторую группу составили дети, у которых температура была выше 38° (п=17), средний возраст 0,56 (0,63; 10) лет, среди них пациенты до года - 76,5%, в возрасте от 1 до 3 лет - 17,7% и лишь 1 ребенок старше трех лет.

У детей раннего возраста с фебрильной температурой отмечалось достоверное повышение лейкоцитов крови, СОЭ, цистатина С и лейкоцитов мочи, что свидетельствует о большей выраженности воспалительного процесса органов мочевой системы. Сывороточная концентрация цистатина С у детей с нормальной или субфебрильной температурой тела составила 1,26±0,35 [1,24 (0,2; 2,4)] мг/л, с фебрильной температурой значимо выше (критерий Манна-Уитни, р=0,028) -1,49±0,44 [1,42 (0,51; 2,4)] мг/л (табл. 3).

Таблица 3

Сравнение лабораторных показателей у детей с нормальной/субфебрильной и фебрильной температурой тела

Показатель Температура до 38° Температура выше 38° Р

Лейкоциты крови, 8,14±4,16 11,69±3,79 0,001*

109/л [7,49 (0,8; 30,6] [11,7 (5,5; 18,3)]

СОЭ, мм/час 9,80±11,44 15,53±11,96 0,03*

[6 (0,5; 58)] [15 (2; 45)]

Цистатин С, мг/л 1,26±0,35 1,49±0,44 0,028*

[1,24 (0,2; 2,4)] [1,42 (0,51;2,4)]

Протеинурия, г/л 0,048±0,11 0,037±0,03 0,178

[0 (0; 0,66)] [0,033 (0;0,099)]

Гематурия, 106/л 2,56±11,99 0,884±2,05 0,202

[0 (0; 75)] [0,2 (0; 8,6)]

Лейкоцитурия, 36,8±128,3 39,2±54,28 0,015*

106/л [0,75 (0; 850,0)] [16,3 (0,26; 170,0)]

* Примечание. Отмечены статистически значимые данные на уровне р<0,05.

Достоверных отличий при сравнении сывороточной концентрации цистатина С в группе детей с температурой и лейкоцитурией и температурой без лейкоцитурии выявлено не было (критерий Манна-Уитни, р=0,152). Также наличие или отсутствие лейкоцитурии не влияло на сывороточную концентрацию цистатина С в группе детей с нормальной или субфебрильной температурой (критерий Манна-Уитни, р=0,509).

Нами проводился сравнительный анализ содержания цистатина С при наличии у ребенка пиелонефрита, протекавшего с фебрильной температурой и характерными клинико-лабораторными изменениями (п=14), и ИМС без поражения почечной паренхимы и без повышения температуры (п=14). Сывороточная концентрация Цис С у детей с пиелонефритом составила 1,49±0,46 [1,44 (0,51; 2,4)] мг/л, а при ИМС без воспалительного поражения почек 1,20±0,25 [1,23 (0,6; 1,57)] мг/л. Референтный интервал для пиелонефрита был 0,51-2,4 мг/л, а для ИМС без повреждения почек 0,61,57 мг/л.

При сопоставлении активности патологического процесса и уровня интерлейкинов в моче, было установлено, что при абактериальном и бактериальном

интерстициальном нефрите значения 1Ь-6 были в 3,5 раза выше, чем при инфекции мочевых путей без поражения почек и составил 32,91±24,21 пг/мл.

Концентрация цистатина С в сыворотке крови при пиелонефрите была значимо выше (критерий Манна-Уитни, р=0,043), чем при ИМС без поражения почечной паренхимы (цистите). Достоверной разницы показателей СКФ, рассчитанной по различным формулам, у детей с пиелонефритом и циститом выявлено не было (рис.

7).

Рис. 7. Сравнение сывороточной концентрации цистатина С у детей при пиелонефрите и при инфекции мочевой системы без поражения почечной паренхимы (цистите).

Таким образом, наше исследование подтвердило, что чем младше ребенок, тем более выраженный воспалительный процесс отмечается у него. У детей с пиелонефритом было выявлено достоверное повышение сывороточной концентрации цистатина С по сравнению с концентрацией данного диагностического теста при инфекции мочевой системы, что может свидетельствовать о возможности его использования в качестве биомаркера воспаления почечной паренхимы.

ВЫВОДЫ

1. В ходе исследования установлена диагностическая ценность новых предикторов повреждения почек - цистатина С в сыворотке крови и цитокинов в сыворотке крови и моче - у детей.

2. Включение сывороточной концентрации цистатина С в диагностику ренальной дисфункции в панель исследования более предпочтительно по сравнению с креатинином, так как на величину его концентрации не влияет пол ребенка.

20

3. Более высокий уровень нистатина С определяется на первом году жизни (1,47±0,28 мг/л), что значительно выше показателей у детей старшего возраста (1,Ю±0,23 мг/л).

4. Определение ИЛ-18 в моче в качестве маркера острого повреждения почек у детей у детей раннего возраста менее информативно по сравнению с цистатином С. Это свидетельствует о том, что для диагностики ОПП желательно определение концентрации ИЛ-18 в моче в совокупности с другими предикторами.

5. Определение концентрации цитокинов (IL-2, IL-4, IL-6, IL-8) в сыворотке крови и моче является диагностически значимым при наличии нефропатии у детей.

6. Установлено, что скорость клубочковой фильтрации, рассчитанная различными методами и по различным формулам, у детей раннего возраста наиболее информативна при использовании сывороточной концентрации цистатина С.

7. Наиболее точным представляется расчет скорости клубочковой фильтрации с помощью комбинированных формул по Bouvet Y., Schwartz G.J. (2009) и Zappitelli M.2, (2006).

8. Сывороточная концентрация цистатина С более 1,57 мг/л может быть маркером пиелонефрита при наличии инфекции мочевой системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для комплексной оценки почечной функции у детей с заболеваниями мочевой системы необходимо включение сывороточной концентрации цистатина С в панель исследования, особенно у детей раннего возраста, так как для подобного рода диагностики не требуется количественный сбор мочи, что является необременительным для маленького пациента, родителей и медицинского персонала.

2. В клинической практике повышение сывороточной концентрации цистатина С у пациентов до года выше 1,47±0,28 мг/л, а у пациентов в возрасте от 1 года до 17 лет выше 1,10±0,23 мг/л является ранним диагностическим критерием острого повреждения почек и способствует своевременной и эффективной профилактике, адекватному лечению почечной патологии, уменьшит расходы на лечение и улучшит качество жизни больных.

3. Для расчета скорости клубочковой фильтрации, а следовательно, оценки почечной функции у детей с подозрением на острое повреждение почек, предпочтительнее использовать формулы на основании цистатина С по Zappitelli М.2

(2006): СКФ (мл/мин/1,73 м2) = (43,82хес-003хр<,ст- см)/(Цистатин С, мг/л)°'635х (сывороточный креатинин, мг/дл)0'547 [х 1,165, если почечный трансплантатах 1,57хсывороточный креатинин, мг/дл0,925,если spina bifida]. 4. Изменение концентрации цистатина С в сыворотке крови выше 1,57 мг/л мг/л является маркером паренхиматозного воспаления почек, поэтому может использоваться для дифференциальной диагностики уровня поражения при инфекции мочевой системы.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи и материалы конференций

1. Особенности цитокинового профиля у детей с нефропатиями / В.П. Ситникова, JI.H. Шлапакова, Ю.В. Пашкова, Б.А. Ремизов // Достижения, перспективы диагностики, лечения и профилактики инфекционной и соматической патологии: сборник научных трудов, посвященный 80-летнему юбилею доцента кафедры детских инфекционных болезней ВГМА им. H.H. Бурденко Коноплиной JI.M. - Воронеж, 2012.-С. 103-106.

2. Ситникова В.П. Изучение уровня цитокинов у детей с нефропатиями / В.П. Ситникова, Ю.В. Пашкова, Б.А. Ремизов // Актуальные вопросы педиатрии: сборник материалов конференции. - Калининград, 2012. - С. 102-107.

3. Ситникова В.П. Изучение сывороточной концентрации цистатина С у детей с нефропатиями / В.П. Ситникова, Ю.В. Пашкова, Б.А. Ремизов // Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии : материалы 11 Российского конгресса-Москва, 2012.-С. 166.

4. Определение сывороточной концентрации цистатина С при нефропатиях у детей / В.П. Ситникова, Ю.В. Пашкова, И.Н. Попова, Б.А. Ремизов // Актуальные вопросы инфекционных заболеваний, детской хирургии и педиатрии : материалы областной научно-практической конференции, посвященной 75-летию БУЗ ВО Областная детская клиническая больница №2. - Воронеж, 2012. - С. 94- 97.

5. Ситникова В.П. Диагностическая ценность исследования уровня цитокинов при нефропатиях у детей / В.П. Ситникова, Ю.В. Пашкова, Б.А. Ремизов // Медицинский вестник юга России. - Ростов-на-Дону, 2012. - С. 83-84.

Публикации в изданиях, рекомендованных в ВАК РФ

6. Пашкова Ю.В. Практическое значение различных формул расчета скорости клубочковой фильтрации у детей с использованием эндогенных маркеров / Ю.В. Пашкова, В.П. Ситникова // Фундаментальные исследования. -2013. - №2. - С. 140— 144.

7. Определение скорости клубочковой фильтрации на основании сывороточной концентрации цистатина С у детей / В.П. Ситникова, Т.Л. Настаушева, Ю.В. Пашкова, И.Н. Попова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2013. -Т.12., №1 - С. 79-83.

8. Возрастная зависимость сывороточной концентрации цистатина С у детей / В.П. Ситникова, Ю.В. Пашкова, Л.Н. Шлапакова, Б.А. Ремизов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2013. - Т.12., №1 - С. 281-283.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИЛ интерлейкин

ИМС инфекция мочевой системы

ИМТ индекс массы тела

ОПН острая почечная недостаточность

ОПП острое повреждение почек

СКФ скорость клубочковой фильтрации

Цис С цистатин С

ELISA Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (иммуноферментный анализ)

Подписано в печать 18.04.2013 Гарнитура TimesNewRoman. Формат 60x84/16. Бумага для множительной техники. Усл.-печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 90 «Издательство ВГМА им. H.H. Бурденко» 394036, Воронеж, ул. Студенческая, 10