Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностическая ценность ультразвукового исследования при хирургических заболеваниях желчных протоков

■?;Я 1 1 Ч О'

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

На правах рукописи

ЖУРАВЛЕВ Владимир Николаевич

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

14.00.27 — хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1992

Работа выполнена в отделении хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы Научного центра хирургии Российской академии медицинских наук.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор А. А. Мовчун.

Научный консультант — доктор медицинских наук Г. Г. Чемисова.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Л. К. Соколов; доктор медицинских наук Н. Ф. Кузовлев.

Ведущее учреждение — Институт хирургии им. А. В. Вишневского РАМН.

Защита состоится _ 1992 г.

в часов на заседании специализированного совета

(К. 001.29.01) при Научном центре хирургии РАМН (Москва, 119465, Абрикосовский пер., дом 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХ РАМН.

Автореферат разослан « » С ¿X*С^гУ е-Г 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

Г. В. ГРОМОВА

Г; уд;:

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Проблема диагностики и лечения пациентов, поступавших в хирургические стационары с заболеваниями жёлчных протоков, считается актуальной в связи с большим количеством неудовлетворительных результатов после этих операций. Даже если взять цифры в 5-102, приводимые некоторыми авторами, как неудовлетворительные результаты вмешательств, то абсолвтное число осложнений окажется весьма значительным СКовчун А.А., 1969; Пилонов 0.5. и соавт.,19??, 1981; Маят B.C. и соавт., 1981; Соколов Л.К. и со^вт. 1987]. Кроме того, имеется тенденция роста числа пациентов с заболеваниями жёлчевыводя?их протоков, осложнённых механической желтухой, причём среди неопухолевых заболеваний этот уровень составляет 4,8-22,12, а среди опухолей 35,6-47% [Соколов Л.К. и соавт.. 1987; Савельев B.C. и ссавт.,19831. Высокая летальность от печёночной недостаточности после оперативных вмеаательств, произведенных ра фоне длительной билиарной гипертензии. объясняется несоответствием между компенсаторными возможностями организма и объёмом оперативного вмежа-тельства, что заставляет соверженствовать диагностическуп тактику у пациентов с заболеваниями жёлчевыводяиих протоков различного генеза.'

Ввиду того, что клинико-лабораторные методы и методы непрямого контрастирования жёлчных путей недостаточны для режения поставленных задач, всё больжее развитие стали получать инструментальные методы» позволявшие до операции выявить причину и уровень обструкции жёлчных протоков, а также определить лечебнуо тактику [Бабичев С.И. .и соавт., 1982; Буянов В.И. и соавт., 1984; Власов В.В.. 1988; Дацен-ко 5.If. и соавт., 1991; Кобе/зв Л.В. и соавт., 1991; Лапкин К.В. и соавт., 1989; Соколов Л.К. и соавт., 1987].

Наиболее эффективными средствами кооперационной диаг-

ностики является методы прямого контрастирования жёлчных протоков, к которым относатса эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) и чрескожно чреспечёночная холангиография (ЧЧХГ) [Бухарин Й.Н., 1990; Белов С.Г. и со-авт., 1991; Глабай В.П., 1977; Ермолаев A.C. и соавт., 1989; firiyama 0. et al, 1978; Blungart L.H. et al, 1978; Chennells Р.И., 19911. Данные методы показали свое высокую диагностическую эффективность при заболеваниях жёлчных протоков, как в разграничении характера желтухи (паренхиматозная, механическая), так и в определении причин и уровня обтурации жёлчных протоков.

Вместе с тем необходимо отметить, что применение сложных диагностических методов, включавших в себя ЭРПХГ и ЧЧХГ. а также применение рентгеновской компьютерной томографии возможно только в крупных лечебных учреждени.х.

Важный шагом в развитии диагностики заболеваний жёлчных путей стало использование ультразвуковой апппаратуры, работавшей в режиме реального времени ("real-tine") с фиксацией полученных результатов на экране монитора с cepci: скалой ("eray-scale") [Нухарлиыов fl.K. и соавт., 1978; Howard H.R., 1979; Laing F.С. et al, 1979; Rogos R. et al. 1979; Taylor K.3.H., 1979]. Однако до настоящего времени остаётся иного неревённы вопросов ультразвуковой диагностики. заболеваний жёлчных протоков различного генеза, особенно в отношения выявления причин и уровня обструкции гепатккохо-ледоха. Такге отсутствует единое мнение об зхографических признаках заболеваний жёлчевыводявдх протоков различного генеза и диагностических возможностях метода, а также причинах диагностических овибок при применении 93И [Соколов Л.К. и соавт., 1957; Deubury К.С. et al. 1983; Eyre-Brook I.fi. et al, 1983; Einstein O.K. et al, 1984; Hadidi fl.. 19831.

Всё выивизложенное обусловило выбор темы данного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучить диагностический ценность ультразвукового исследования у пациентов с заболеваниями жёлчных протоков различного генеза на основании сопоставления результатов применения УЗИ с данными других инструментальных методов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

I. Определить диагностические критерии ультразвукового исследования при заболеваниях жёлчных протоков на основании результатов лечения пациентов с билиарной патологией.

2,. Изучить информативность ультрасонографии в выявлении различных форм хирургических заболеваний жёлчевыводяцих протоков,

3. Определить причины диагностических оиибок при проведении ультразвукового исследования на основании интраопера-ционных находок.

4. Обосновать показания к использования других методов инструментальной диагностики с учётом данных ультразвукового исследования.

*

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. 3 данной работе впервые, на основании большого клинического материала С172 пациента), предпринята попытка определить диагностические возможности ультрасонографии в распознавании заболеваний яёлчных протоков различного генеза. Определены конкретные эхо-признаки у пациентов с данной патологией и проз .ализированны причины ложнопо-ложительных и ложноотрицательных результатов исследования.

Проведен сравнительный анализ диагностических возмож-

ностей УЗИ на основании сопоставления результатов применения метода с данными других инструментальных методик и операционными находками. Разработана оптимальная схема использования инструментальной диагностики, на основании чего предложен дифференцированный подход к определении объёма исследования на до- и интраоперационном этапах при различных формах заболеваний жёлчных протоков.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. На основании ретроспективного сопоставления данных ЙЗИ и интраоперационного обследования обоснованна целесообразность и эффективность использования метода в диагностике заболеваний »ёлчных протоков различного генеза. Определены диагностические возмо1ности метода в выявлении заболеваний вёлчных протоков и их нозологических форы Уточнены вопросы зхосемиотики и дифференциал(чой диагностики ряда заболеваний, изучены причины диагностических ошибок.

Показано, что НЗИ является информативным методом диагностики у пациентов с заболеваниями кёлчных протоков, ков, позволявшим, в ряде случаев отказаться от применения в этих целях инвазивных методов исследования. Использование ЗЗЙ у пациентов с заболеваниями «¡алчных протоков дало возможность определять целесообразность и объём применения других методов инструментальной диагностики с учётом еыяв-леной патологии.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработанные принципы и полоаешш рационального применения ультрасонографии и других методов инструментального исследования у пациентов с заболеваниями Еёлчных протоков с целью определения диагностической и лечебной тактики применятся в отделении хирургии печени, вёлчных путей и подзелудочной велезы Научно-

го центра хирургии Российской Академии Медицинских Наук.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложена на: конференции научных обществ гастроэнтерологов (Смоленск, 12-14 мая 1992 г.). и на совместной научной конференции отделения хирургии печени, жёлчных путей и поджелудочной железа и отделения функциональной диагностики Научного центра хирургии РйЫН (йосква, 18 ианя 1992 г.).

ПУБЛИКАЦИЙ. Оснозные положения диссертации отражена а з двух печатных работах, список которых приведен в конце автореферата.

ОБЪЕМ И СТРИКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на страницах мавинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 115 отечественных и 174 иностранных источника. Диссертация иллвстрированна 33 рисунками, содержит 22 таблицы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

»

В основу работа положены результаты обследования 172 пациентов с заболеваниями жёлчных протоков различного гене-за, находившихся на лечении в отделении хирургии печени, жёлчных путей и поджелудочной железы ( зав. отд." профессор A.A. Ховчун ) Научного центра хирургии Российской Академии Медицинских Наук ( директор - член-корреспондент РАМН, профессор Б.А. Константинов ).

Таблица 1.

Характер заболеваний жблчннх протоков у пациентов в исследуемых группах.

Характер заболеваний

1 - группа: холедохолитиаз посттравматические рубцовые стриктуры гепатикоходедоха стеноз болыого сосочка двена/т"атиперстной кягки

2 - группа: опухоли головки поджелудочной железы опухоли внепечёночных жёлчных протоков опухоли больного сосочка двенадцатиперстной кивки

ИТОГО:

Количество пациентов

абс. 2

95 55,3

26 15,2

15 8,7

16 9,3

14 8.1

а 3,4

172 1002

В 1 группу всили 136 (79,IX) пациентов с неопухолевыми заболеваниями жёлчных протоков различного генеза. Из них мужчин было 26 (19,2%), женщин 110 (80,82). Наибольшее число пациентов отмечено в возрасте 51-60 лет (452) и 61-70 (50,12). Общее число пациентов старнге 60 лет - составило 65 <47,72).

34 (27,АХ) пациента ранее перенесли оперативные вме-вательства на жёлчных путях с неудовлетворительными результатами. Н болыинства из них - 33 (972), выла произведена холецистзктомия в сочетании с различными вмешательствами на жёлчных протоках.

Длительность анамнеза у пациентов с неопухолевыми заболеваниями жёлчных протоков варьировала в широких пределах - от 2 месяцев до 22 лет, средняя продолжчтельность заболевания составила 6,2 года. Наибольвая длительность анамнеза отмечена у пациентов с впервые выявленным холедохолитиагом и стенозом 5СДК, по сравнении с посттравматическими Рубцовыми стриктурами гепатикохоледоха и резидуальным холедохолитиазом (р < 0,05).

Во 2 группу вклвчены 38 (20,92) пациентов с нарувением проходимости жёлчных протоков вследствии опухолевых заболеваний внепечёночных жёлчных протоков, опухолей БСДК и головки поджелудочной железы. Из них мужчин было 21 (58,42), жен-чин - 15 (41,62). Наибольшее число пациентов с ракой органов гепатопанкреатодуоденальной зоны приходится на возраст от 51 до 70 лет - 22 (51,12) пациента. Нами не выявлено достоверного различия между частотой ■заболеваемости при опухолях внепечёночных жёлчных протоков (ВПНП) в зависимости от пола и возраста пациентов. В то же время, у пациентов с опухолями головки поджелудочной железы отмечена тенденция к росту заболеваемости среди мужчин, соответственно 63,52 и 36,52 (р < 0.01).

Механическая желтуха при поступлении отнечена у 34 (94,42) пациентов с опухолевыми заболеваниями жёлчных протоков, являясь, по сути дела, сновным клиническим симптомом при данной патологии. В то ге время, в группе пациентов с неопухолевыми заболеваниями жёлчных протоков желтуха отмече-

на лииь у 56 (45,Ш пациентов (р < 0,01).

Беем пациентам с заболеваниями жёлчевыЕОдяцих протоков проведено комплексное обследование с цельв выявления и определения характера мелтухи, определения причин и уровня били-арной обструкции (табл.2).

Таблица 2.

Методы инструментального исследования л частота их применения у пациентов с заболеваниями жёлчных протоков

Методы исследования Количество пациентов в группах Общее кол-во

холедо-холитиаз ( и = 96) рубцовые стриктуры (п - 26) стеноз БСДК С п=15} опухоли протоков (П : 36

УЗИ 95 26 15 36 172

(100%) (100%) (100%) (100%) (100%)

ЭРПХГ 10 14 3 18 45

(122) (53,8%) (20%) (50%) (28,1%)

кт 2 9 1 15 27

(2,4%) (34,6%) (6,6%) (41,6%) (16,8%)

эфглс 1 1 - 10 • 12

(1,2%) (3,8%) (27,7%) (7,5%)

ччхг - 1 - 10 И

( 3,82) (27.7%) (6,8 у.)

Оистулогра- - 3 - 1 4

фИЯ (11,5%) (2,7%) (2,5%)

Сочетанная 1 2 - - 3

холеграфия (1,2%) (7,6%) (1.8%)

Ролаксациоы. - - - 1 1

дуоденограф. (2,7%) (0,6%)

Сцинтигра- - - - 1 1

фия (2,7%) (0,6%) 1 1

Для уточнения и своевременного применения лечебных маг

нипуляций нами использована определённая схема обследования пациентов с заболеваниями жёлчевыводязих протоков, которая предполагает применение комплекса инструментальных методов исследования в определённой последовательности: ультразвуковое исследование, фиброгастродуоденоскопия с биопсией слизистой 5СДК, эндоскопическая ретроградная пан-креатохолангиография, рентгеновская компьютерная томография, чрескожно чреспечёночная холангиография. Использование других методов инструментальной диагностики (фистулография, сочетанная холецистохолангиография, рентгеноскопия желудоч-но-кисечного тракта, релаксационная дуоденография, сцинти-графия) проводолись лишь при наличии показаний и с учётом клинической картины заболевания.

Такая тактика позволила сократить сроки постановки клинического диагноза у пациентов.с патологией жёлчевыделитель-ной системы.

При проведении УЗИ органов гепатопанкреатодуоденальной зоны учитывались следующие эхо-признаки: размеры и структура печени, диаметр внутрипечёночных жёлчных протоков, диаметр гепатикохоледоха, неоднородность его содержимого, наличие акустических теней в просвете жёлчных протоков, размеры и структура поджелудочной железы, диаметр панкреатического протока. Также определяли наличие сопутствующей патологии со стороны других органов брвоной полости, которая была выявлена у 7 (42) обследованных.

У пациентов с холедохолитиазом достоверным диагностическим признаком при проведении ультрасонографии является обнаружение в просвете гепатиюхоледоха эхо-сигнала с наличием акустической тени (прямые признаки). Косвенные признаки заболевания (расширение внутри- и внепечёночных жёлчных

протоков, симптом "двухстволки") способствует правильной постановке диагноза при сопоставлении данных НЗИ с клинической картиной заболевания (табл.3).

Таблица 3.

■Частота встречаемости ультразвуковых признаков у пациентов с холедохолитиазом.

Ультразвуковые признаки Частота встречаекости

абс. г

Расвирение внутрипечёночных

жёлчных протоков 15 16,8

Расвирение гепатикохоледоха 55 57,8

Симптом, "двухстволки" 32 33,6

Наличие зхо-сигналов в

просвете холедоха: 39 41,0

- с акустической теньа 17 1?,8

- без акустической тени ■¿г 23,1

Мёлчный пузырь:

- сохранён 86 90,6

- отсутствует 9 3,4

Наличие прямых эхо-признаков заболевания выявлено линь у 39 (412) пациентов, что объясняется трудностьв визуализации при НЗИ ретродуоденального отдела холедоха. где кзк правило локализувтся конкременты. Наиболее часто в данной группе пациентов отмечены косвенные признаки билиарной обструкции - у 74,52 обследованных.

Расвирение внутрипечёночных жёлчных протоков отмеча-

лось, как правило, у пациентов с клинике,! механической желтухи. Гепатикохоледох визуализирован у 94 (98,9%) обследованных, у 55 (57,8%) выявлена дилятация общего жёлчного протока. Из них у 21 (22,1%) пациента отмечено утолщение и уплотнение стенки холедоха, что, по нашему мнению, является следствием сопутствующего холангита.

Ложноположительные результаты при применении УЗИ отмечены у 12 (12,6%) пациентов. Наиболее час~о, они имели место у пациентов с эмпиемой жёлчного пузыря - 5 (41,6%), что по назему мнении связано с переходом воспалительного процесса на гепатодуоденальнув связку с последующим наругение её эхо-структуры и интенсивным отражением ультразвуковых волн. '

Наличие в просвете гепатикохоледоха конкрементгз малого диаметра (менее 5 мм) и отсутствие дилятации общего жёлчного протока способствовали получении ложноотрицательных результатов у 33 (34,7%) пациентов с .холедохолитиазом.

Диагностика стеноза.БСДК при ультразвуковом исследовании носит в основном косвенный характер. Зто связано с тем, что на терминальный отдел протока наслаивается эхосигналы, исходящие от .двенадцатиперстной кияки. Косвенные признаки нарушения проходимости в дистальном отделе холедоха (дилятация общего жёлчного протока и симптом "двухстволки") выявлены у 5 (40%) пациентов. При*этом у них не отмечено изменения эхо-плотности стенок протока, что язляется дифференциально-диагностическим признаком в отличии от пациентов с холедохолитиазом. 3 9 (60%) пациентов не' получено каких-либо данных о наличии билиарной патологии, что было расценено как ложноотрицательный результат ультразвукового исследования.

Ультразвуковые признаки у пациентов с посттравматическими Рубцовыми стриктурами жёлчных протоков во многом зави-

сят от степени нарушения проходимости протока и уровня локализации стриктуры. Так, у 7 (26,ЭХ) пациентов с высокими Рубцовыми стриктурами гепатикохоледоха ке удалось визуализировать внепечёночные жёлчные протоки, что мы связываем с «а-рувением топографо-анатомических взаимоотнооений в гепато-дуоданальной связке, вследствии перенесенных воспалительных процессов.

Расвирение внутрипечёночных жёлчных протоков выявлено у 16 (61,52) пациентов. Общий жёлчный проток визуализирован в 19 (732) случаях. Необходимо отметить, что при сохранении частичной проходимости жёлчных протоков (наружный жёлчный свищ, наоужное дренирование жёлчных протоков) нами отмечена умеренная дилятация внутрипечёночных жёлчных протоков и проксимального отдела холедоха, при сохранении нормального его диаметра в дистальных отделах.

Необходимо отметить, что у пациентов с ранее наложенными билиодигестивными анастамозамк, воздух в жёлчных протоках при ЯЗИ может быть расценён как конкременты в просвете гепатикохоледоха. Дифференциальная диагностика между пневмобили-ей и конкрементами основывается на том, что первая носит, как правило, тотальный характер, в то время, как для.конкрементов характерные эхо-признаки встречается на ограниченном участке.

Следует указать на значительные трудности ультразвукового исследования у пациентов с посттравматическими Рубцовыми стриктурами гепатикохоледоха, что требует тщательного изучения зхографических проявлений данного заболевания в совокупности с данными клинического течения.

Частота встречаемости различных ультразвуковых признаков у пациентов с опухолевыми заболеваниями жёлчных протоков не одинакова, при различных формах заболевания и зависит от

локализации процесса и его распостранённости (табл.4).

Таблица 4.

Частота встречаемости ультразвуковых признаков у пациентов с опухолевыми заболеваниями гёлчных протоков

Ультразвуковые признаки | ! 1 Частота встречаемости ;'

Опухоли впнп (п = <4) Опухоли 5СДК (П = 65 I Опухоли ! ГПЗ !(п -- 16)

абс. г абс. У. абс. У.

Увеличение размеров

печени 9 64,2 2 33,3 7 43,7

Расширение внутрипечё-

ночных гёлчных протоков 13 92,8 6 100 13 81,2

Расширение холедоха 9 04,2 5 83.3 9 56,2

Растяжение стенки

зёлчного пузыря 4 28,5 2 33,3 С 50,0

Визуализация опухоли:

- жёлчных протоков 4 28,5 - - - -

- головки ПЗ - - 4 66,6 13 81,2

Визуалисс-;::л гзгастазов 2 14,2 - - 6 37,5

Расшире;:;;з г'тпгова

протока - - 2 33,3 6 37,5! 1

Проведенными исследованиями установлено, что опухоли внепечёночных гёлчных протоков СВП2П) имевт типичные зхогра-фические признаки только при локализации процесса в дисталь-

ных отделах гепатикохоледоха, а при прорастании проксимальных его отделов характеризуются сходством с эхографическими признаками опухолей области ворот печени, при которых у 1002 обследованных отмечено отсутствие визуализации просвета общего жёлчного протока и жёлчного пузыря. При этом у всех обследованных пациентов данной группы в области ворот печени выявлены эхогенные образования неоднородной структуры с нерозными контурами и вовлечением в них общего печёночного протока. Необходимо отметить, что у пациентов с опухолями области ворот печени, распознавание первичного источника опухоли при ВЗй представляет определённые трудности.

Ультразвуковая диагностика опухолей БСДК основывается на косвенных признака", сходных с таковыми при раке головки поджелудочной железы. Наиболее характерными эхо-признаками у пациентов данной группы является: расЕирениз внутрипечёноч-ных жёлчных протоков - д 6 (1002) и расширение внепечёночных. жёлчных протоков прослеживаемое до уровня ретродуоденально-го отдела гепатикохоледоха - д 5 (83,32) пациентов. Непосредственная визуализация опухолей БСДК возможна ливь при её распространении на ткани голобки поджелудочной железы, что в ряде случаев (33,32), послунило причиной ложноположительного результата. Обнарувении при УЗИ опухолей БСДК малого диаметра (менее 1 см), практически неосуществимо из-за наложения на ампулярний отдел холедоха изображения двенадцатиперстной кипки.

Основным зхографическим признаком у пациентов с опухолями головки подЕелудочной железы является непосредственная визуализация опухолевого узла - у 13 (81,22) пациентов. Ди-лятированный и "ампутированный" на уроие границы опухолевого узла обций жёлчный проток обнарднен д И (68,?2) пациентов. Расширение панкреатического протока до 5-7 мы в об-

ласти тела и хвоста железы выявлено а 6 (37,5%) пациентов, при отсутствии его изображения в области головки, что является основным отличительным признаком от дилятации протока поджелудочной железы при опухолях БСДК.

Таким образом, наиболее важными признаками непроходимости жёлчных протоков при УЗИ, является расвирение внутри-и внепечёночных протоков. Данные признаки особенно характерны при опьхолевых поражениях жёлчных протоков, при которых отмечается выраженная их дилятация. В то же время, при били-арной обструкции неопухолевого генеза расширение жёлчных протоков не столь вырэженно. Нами выявлено достоверное различие Ср < 0,01*) между средними величинами диаметра гепати-кохоледоха у пациентов с неопухолевыми.и опухолевыми заболеваниями жёлчных протоков (табл.5).

Таблица 5.

Сравнительный анализ средних показателей диаметра холедоха у пациентов с заболеваниями жёлчных протоков.

Нозологическая форма заболевания 1 Средние показатели диаметра холедоха

НЕОПаХОЛЕВЯЕ: - холедохолитиаз - стеноз '¿2*А - постт;;::."-;:"зские стриктуры :::.*едоха ОПУХОЛЕВЫЕ: - опухоли ВПЕП - опухоли 5СДК - головки ГП5 10.5 ± 0,42 нн] 9,3 ± 0,37 им 1 10,5 + 0,30 мм 11,8 ± 0,12 мм} 14,2 ± 0,52 мм") 14,4 ± 0,61 аа 1 15,5 ± 0,54 мм 18,4 ± 0,51 км ^ 1

По нашим данным эффективность ЯЗИ в определении непосредственной причины билиарной обструкции невысока С табл.6).

Таблица 6.

Эффективность ЯЗИ в выявлении причин билиарной обструкции пациентов с заболеваниями жёлчных протоков.

1- Клинический диагноз Кол-во пациентов 3 а к л и ч е н и е НЗИ

| холедохолитиаз § и А О ъ о опухоль ВШП опухоль ЕОДК « к а о § <ц и4 Й -0) р, К О к ь. ЬЙ я о X <и о патологии не выявлено

Холедохолитиаз - первичный - резидуальный Стеноз 5СДК Стриктуры холедоха Хр.калькулез. холецистит 74 3 15 26 12 15 г 8 7 1 - - 24 ■ 5 3 18 5 2 1 3 33 9'

Опухоли ВЛЕИ 14 1 3 3 2 5 - -

Опухоли БСДК 6 2 г - - 2 - -

Спухсли ГП2 15 - 13 - 1 2 - -

Зто особенно относится к группе пациентов с неопухоле-

выми заболеваниями гёлчных протоков, у которых наиболее часто отмечались лииь косвенные признаки билиарной обструкции, проявляющиеся в виде симптома &ёлчной гиг.ертензии - 43 (35%) пациентов. Б то яе время применение УЗИ у пациентов с опухолевыми заболеваниями жёлчеваводящих протоков позволило еыя-вить причину патологии у 24 (36.6%) пациентов (р < 0,С5).

Для количественной оценки диагносхической эсфективнос-ти ультрасонографии у пациентов с заболеваниям!: кёлчнах протоков нами изучены показатели чувствительности и специфичности метода (табл.7)

Таблица 7.

Характеристика чувствительности и специфичности УЗИ у пациентов с заболеваниями кёлчных протоков.

Группа Данние Ложноотр. Лоннополож. Чувстви- Специ{ич|

пациентов УЗИ результат результат тельность ность ;

' абс. абс. г У.

Холедохо- 95 33 12 58,2 ' ! 55,4 1

литиаз

Стриктуры

холедоха 26 3 4 8:,з 69,2

Стеноз

БСДК 15 9 - 40,0 40,0

Опухоли

БПНП 54 1 1 92,6 71,4

Опухоли

БСДК 6 . 2 2 66,6 66,6

Опухоли

ГП2 16 1 1 92,8 87,5

По наших данным, высокие показатели чувствительности метода у пациентов с опухолевыми заболеваниями жёлчных протоков и посттравматическими Рубцовыми стриктурами гепатико-холедоха в значительной степени объяснятся наличием у большинства из них стойкой жёлчной гипертекзии с развитием синдрома механической' желтухи, что способствует уменьшении количества ложноположительных и, тем более, ложноотрицательных результатов.

Оценивая специфичность УЗИ в различных группах пациентов с заболеваниями жёлчных протоков, считаем, что метод более информативен при диагностике опухолевых заболеваний гепатикохследоха различной локализации (р < 0,01). В то же время, при ультразвуковом исследовании пациентов с неопухолевыми заболеваниями жёлчных протоков Схоледохолитиаз, стеноз БСДК, посттравматические рубцовые стриктуры холедоха) отмечаются трудности при определении причин билиарной обструкции.

С целып определения наиболее эффективных средств диагностики при заболеваниях жёлчных протоков ' и определения места ультрасонографии среди них, нами предпринят ретроспективный анализ случаев постановки диагноза с использованием других методов инструментальной диагностики, а также во время операции с применнием интраоперационной холангиографии.

Так. среди пациентов с холедохолитиазом, наибольшая информативность на дооперационном этапе обследования отмечена при применении ЗРПХГ и УЗИ, соответственно 75X и 55,4% (р > 0,01). Однако .надо отметить, что ЗРПХГ, по ряду причин не может быть рекомендована для широкого использования у пациентов данной группы. В то же время доступность, неинва-зивность и относительно высокая информативность УЗИ, возможность неоднократного использования метода,даже у тяжёлых пациентов, позволяет говорить о перспективности применения

- Д9 -

дльтрасонографии в диагностике холедохолитиаза.

В группе пациентов с резидуальным холедохолитиазом данные полученные при УЗИ более информативны (77,7%), чем у пациентов с впервые выявленной патологией, что указывает на высокую диагностическую эффективность улырасонографии в качестве метода первичного скрининга у пациентов с так называемым "постхолецистэктомическим синдромом".

Информативность УЗИ у пациентов с посттравматическими Рубцовыми стриктурами гепатикохоледоха составила 69,22 и превосходит таковую при применении рентгеновской компьютерной томографии. В данной группе наибольшей информативностью обладают ЧЧХГ (1002) и ЭРПХГ (82,32). В то же время необходимо отметить, что у пациентов с Рубцовыми стриктурами гепа-тикоэнтероанастамоза (19,22), проведение ЗРПХГ было неосу-цествимо по техническим причинам. Поэтому, при выборе метода прямого контрастирования жёлчных протоков, необходимо ориентироваться на данные полученные при УЗИ, и при отсутствии изображения гепатикохоледоха предпочтение следует отдавать ЧЧХГ, а при его обнаружении - ЗРПХГ.

У пациентов с опухолевыми заболеваниями жёлчных протоков имеется сходство как эхографических признаков, так и клинических симптомоз. В то же время, сравнительный анализ эффективности раличных методов инструментальной диагностики при опухолях внепечёночных жёлчных протоков показал, что наибольшая информативность получена при использовании ЧЧХГ и ЭРПХГ, соответственно 1002 и 83,82. Информативность УЗИ сос-тавила71,42.•Необходимо отметить, что данные, полученные в результате использования прямых рентгеноконтрастных и рент-геноэндоскопических методов исследования, не даат исчерпывавшей информации о размерах самой опухоли и рапространённос-ти процесса на соседние органы, что инвет немаловажное зна-

чение б определении лечебной тактики. Поэтому у пациентов с опухолями внепечёночных жёлчных протоков необходимо использовать комплекс диагностических методик, показания к ' применении которых должно быть основано на данных полученных при УЗИ.

По наиим данным, наиболее информативным методом у пациентов с опухолевыми поражениями головки поджелудочной железы яо недавнего времени была компьютерная томография, информативность которой составила 757.. Информативность ЭРПХГ и ЧЧХГ составила соотвественно 66.62 и 50%.

Применение УЗИ у пациентов данной группы позволило получить данные о характере опухолевого процесса, состоянии внутри- и внепечён'чных жёлчных протоков и наличии отдалённых метастазов, что определило диагностическую ценность метода (информативность 87,57.), Учитывая сопоставимость полученных результатов с данными компьютерной томографии Ср > 0,01), при больней доступности и экономичности УЗИ, можно говорить о предпочтительности данного метода у пациентов с опухолями головки поджелудочной железы.

®

Таким образом, анализ результатов применения различных методов инструментальной диагностики показал, что наиболее информативными в выявлении неопухолевых заболеваний жёлчных протоков были ЗРПХГ и УЗИ. Учитывая сопоставимость результатов указанных методов (р > 0,01), предпочтительнее использовать УЗИ в качестве скринингового метода обследования пациентов с осложнениями хронического холецистита. Показания к применении методов прямого контрастирования жёлчных протоков, должны основываться на данных, полученных при УЗИ. 3 то же время отказ от применения интр-операционной холан-гиографии, на основании данных дооперационной диагностики, нельзя считать целесообразным, так как ни одна из имевшихся

методик не гарантирует от диагностических ошибок.

Оценивая диагностические возможности УЗИ в группе пациентов с опухолевыми заболеваниями жёлчных протоков, надо констатировать, что метод по своей информативности приближается к данным ЗРПХГ и ЧЧХГ, а по эффективности в выявлении опухолей малого диаметра, превосходит их. Однако для выбора правильной лечебной тактики данных, полученных в результате применения одного метода недостаточно. Диагностика должна основываться 'на результатах комплексного исследования жёлчевыводяцих протоков.

ВЫВОДЫ

1. Расиирение внутрипечёночных и внепечёночних гёлчных протоков - наиболее вазные диагностические ультразвуковые признаки при заболеваниях билиарного тракта. Данные признаки наиболее характерны для опухолевых поражений гёлчных протоков, при которой отмечается более выразеннад их дилятация по сравнении с билиарной обструкцией неопухолевого генеза.

2. Ультрасонография обладает высокой диагностической информативность:) при опухолевых заболеваниях аёлчевыводяцих протоков - 83,3%; при неопухолезих заболеваниях её информативность значительно ниже - 54,4% (р < 0,01).

3. Применение УЗИ позволяет установить непосредственную причину непроходимости гёлчных протоков у 35% пациентов с неопухолевами заболеваниями, в то время как при опухолевых поражениях протоков разреса'етя способность нетода значительно высз - 66,6% (р < 0,05).

4. Лозп'ополозительнае и лопноотрицательные результаты ультрасонографии связаны с недооценкой эхосемиотики зайоле--

ваний жёлчных протоков, нарупением топографо-анатомических взаимоотнопений в гепатод'уоденальной связке вследствии руб-цово-воспалительных процессов и распространённости заболевания, а также с недостаточной разрешающей способностью имеющейся аппаратуры.

5. Неинеазивность и безопасность метода, необременительность и относительно высокая информативность позволяют рекомендовать УЗИ в качестве метода первичного скрининга у пациентов с заболеваниями жёлчных протоков с целью определения оптимальной диагностической и лечебной тактики.

6. Данные полученные при ультрасонографии определяют показания к применению методов прямого контрастирования жёлчевыводяцих протоков.•

7. В настоящее время УЗИ ещё не может быть альтернативой прямым рентгеноконтрастным и ренгеноэндоскопическим методам исследования у пациентов с заболеваниями жёлчных протоков, так как данных, полученных в результате применения одного метода, как правило недостаточно для определения оптимальной лечебной тактики. Диагностика должна основываться на результатах комплексного до- и интраоперацион-ного методов исследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью сокращения сроков обследования и определения оптимальной диагностической и лечебной тактики у пациентов с заболеваниями жёлчевыводящих протоков показано применение ультрасонографии в качестве скринингового метода исследования.

2. С целью уменьшения количества диагностических овибок и установления правильного диагноза, необходимо тщательное

сопоставление данных ультразвукового исследования с даннны-ми анамнеза и клинической картиной заболевания.

3. У пациентов с неопухолевыми заболеваниями жёлчных протоков, учитывая больное их число, предпочтительнее использование УЗИ как более доступного, экономичного и не-инвазивного метода исследования. Показания к применению и выбору метода прямого контрастирования яёлчных протоков у пациентов с патологией яёлчевыделительной системы, долены' основываться на данных полученных при УЗИ. Проведение интра-операционной холангиографии является обязательным.

4. У пациентов с опухолевыми заболеваниями яёлчных протоков показано применение УЗИ ввиду его высокой диагностической эффективности в оценке распространённости патологического процесса, выявлении опухолей малого диаметра и прогнозировании сперабельности процесса. Данные полученные при применении ультрасонографии позволявт, в ряде случаев, отказаться от применения инвазивных методов исследования и оперативного лечения у инкурабельных пациентов, прибегнув к более ?адя5им методам декомпрессии зёлчных путей.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Ультразвуковая диагностика злокачественных поражений внепечёночных яёлчных протоков и болызого сосочка двенадцатиперстной низки. Конференция научных обществ гастроэнтерологов "Клинические аспекты фармакотерапии и презентация нового з гастроэнтерологии": Труды конференции, Смоленск, 1932, с. 47-49 (совместно с З.С. Завеняном, И.П. Зи-20Й).

2. Сравнительная оценка эндоскопического и ультразвукового методов в диагностике рубцовых стриктур гепатнкохоледо-

*а. Конференция научных обцеств гастроэнтерологов "Клинические аспекты фармакотерапии и презентация нового в гастроэнтерологии": Труды конференции, Смоленск, 1992, с. 107-108 (совместно с Й.Д. Тимошиным, З.С. Завеняном, М.В, Хрусталё-вой, Е.К. Платовой).

Формат бумаги 60X84'/,« Тир. /Л? Зак.^'^Псч. листов У

Смоленская городская типография Упрполиграфяздата Смоленского облисполкома Индекс 214000, ул. Маршала Жукова. 16