Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Диагностическая и лечебная тактика при экссудативном среднем отите у детей

На правах рукописи

Яновский Валерий Валерьевич

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ЭКССУДАТИВНОМ СРЕДНЕМ ОТИТЕ У ДЕТЕЙ 14.01.03 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 0 НОЯ 2014

005555734

Москва - 2014

005555734

Работа выполнена в ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы Научный руководитель:

Ивойлов Алексей Юрьевич — доктор медицинских наук, руководитель отдела ЛОР-патологии детского возраста ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ Официальные оппоненты:

Карпова Елена Петровна - доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой детской оториноларингологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская Академия последипломного образования» МЗ Российской Федерации

Карнеева Ольга Витальевна - доктор медицинских наук, доцент, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Научно-клинический Центр оториноларингологии ФМБА России»

Ведущая организация: ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Защита диссертации состоится «18» декабря 2014 года в 13:00 часов на заседании Диссертационного совета Д 850.003.01 при ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18а, стр.2. '

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы и на сайте: http://mnpco.ru/

Автореферат разослан « » _ 2014 года

Учёный секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Актуальность проблемы

. Экссудативный средний отит (ЭСО) на сегодняшний день остаётся актуальной проблемой в детской оториноларингологии и занимает одно из первых мест в структуре причин возникновения тугоухости (Загорянская М.Е., 2007; Коваленко C.JL, 2009; Кунельская H.JI. и соавт., 2010), ведущей, в свою очередь, к формированию социальной дезадаптации ребенка (Богомильский М.Р., 2008; Gravel J.S. et al.,2005).

ЭСО является полиэтиологичным заболеванием (Преображенский H.A., Гольдман И.И., 1987; Пальчун В.Т., Крюков А.И., 2001; Богомильский М.Р., Чистякова В. Р., 2005; Бурмистрова Т.В., 2006; Савенко И.В. и соавт., 2010). Одним из основных этиологических факторов развития ЭСО у детей является патология лимфоглоточного кольца, по данным ряда авторов обусловленная высоким уровнем инфицирования детского населения лимфотропными оппортунистическими инфекциями (вирусными и внутриклеточными), вызывающими иммунодефицитные состояния (Савенко И.В., Субботина М.Д., 2008; Преображенская Ю.С., 2014; Bulut Y. et al., 2007; Massa H.M. et al., 2009). Существует также неоднозначное мнение о роли сенсибилизации в развитии ЭСО у детей (Бурмистрова Т.В., 2006; Nguyen L.H.P. et al., 2004).

В детской практике чаще всего используется классификация Дмитриева Н.С. и соавт. (1996), в которой выделяется 4 стадии заболевания: катаральная, секреторная, мукозная, фиброзная. В повседневной практике детского оториноларинголога чаще всего встречаются дети с ЭСО двух первых стадий заболевания. Лечебная тактика мукозной и фиброзной стадий ЭСО разногласий среди оториноларингологов не вызывает (Карнеева О.В., 2012; Милешина H.A. и соавт., 2014), однако тактика ведения пациентов с ЭСО с катаральной и секреторной стадиями вызывает наибольшее число дискуссионных вопросов (Володькина В.В., 2006; Меркулова Е.П., 2006; Ульянов Ю.П.и соавт. 2007; Кунельская H.JI. и соавт., 2010; Косяков СЛ., 2012; Милешина H.A. и соавт., 2014; VanZonA., Van der Heijden G.J., 2012; Erdurak S. С., Coskun В. U., 2013). В отечественной и зарубежной литературе

вопросы о шунтировании барабанной полости, сроках ношения вентиляционных трубок, материалах, из которых они изготовлены, осложнениях, возникающих в результате их ношения,— противоречивы и вызывают полемику (Якушенкова А.П., 1996; Косяков С.Я., 2002; Славянский А.А., 2004; Бокучава Т.А. и соавт., 2008; Котов Р.В., 2009; Саликов А.В., 2010; Burton M.J., 2005; Erdurak S.C. et al., 2013). Отдельной темой для обсуждения является проблема колонизации микроорганизмами поверхности медицинских изделий (протезов, катетеров, имплантов) (Романова Ю.М. и соавт., 2006; Чеботарь И.В., 2013; Donlan R.M. et al., 2002; Palmer R.J. et al., 2007) и JIOP-органов с образованием биоплёнок (Тец В.В., 2009; Крюков А.И. и соавт., 2009; Карпова Е.П., 2012; Post J.C., 2001). Существующие работы по данной тематике не отражают в полном объеме данную проблему в детском возрасте, в частности, при ЭСО.

Все вышеизложенное определило цель проведения настоящей работы.

Цель исследования: повышение эффективности лечения детей с катаральной и секреторной стадиями экссудативного среднего отита посредством разработки лечебно-диагностического алгоритма ведения детей с данной патологией.

Задачи исследования:

1. Уточнить этиопатогенетические факторы возникновения катаральной и секреторной стадий экссудативного среднего отита у детей, проанализировав частоту и характер проявления аллергических реакций при экссудативном среднем отите, а также наличие и видовой состав оппортунистических инфекций.

2. Изучить особенности интерферонового статуса у детей с катаральной и секреторной стадиями экссудативного среднего отита, ассоциированного с оппортунистическими инфекциями и сенсибилизацией организма.

3. Исследовать методами сканирующей и трансмиссионной электронной микроскопии поверхности стерильных вентиляционных трубок

(силикон, титаи, золото), а также возможность формирования биопленок на их поверхности и в окружающем субстрате у детей, перенесших шунтирование барабанных полостей.

4. Разработать лечебно-диагностический алгоритм ведения детей с экссудативным средним отитом с учетом полученных результатов.

Научная новизна исследования

1. Впервые проведен объективный анализ изменений интерферонового статуса у детей с катаральной и секреторной стадиями экссудативного среднего отита, ассоциированного с оппортунистическими инфекциями и сенсибилизацией организма и уточнены этиопатогенетические факторы возникновения катаральной и секреторной стадий экссудативного среднего отита у детей.

2. Впервые, методом сканирующей электронной микроскопии, получены данные сравнительного анализа структурных и поверхностных показателей стерильных вентиляционных трубок (силикон, титан, золото), позволяющие прогнозировать характер адгезии тканей и биологических сред среднего уха, а также сформулировать и обосновать рекомендации по выбору и клиническому применению шунтов в зависимости от вида используемого материала.

3. Впервые, методом сканирующей и трансмиссионной электронной микроскопии, получены данные о формировании и видовом составе биопленок на поверхности шунтов, извлечённых / отторгнувшихся из барабанной перепонки, и окружающего их субстрата, вызывающих биодеструктивные изменения материалов, что позволило наметить пути эрадикации биопленок и определить максимальный срок нахождения вентиляционной трубки в барабанной перепонке.

4. Разработан лечебно-диагностический алгоритм ведения детей с катаральной и секреторной стадиями экссудативного среднего отита.

Практическая значимость исследования

Разработанный лечебно-диагностический алгоритм ведения детей с экссудативным средним отитом, оптимизация послеоперационной терапии у больных, перенесших шунтирование барабанных полостей, рекомендации по выбору вентиляционных трубок для установки в барабанную перепонку и срокам нахождения их позволяют добиться стойкого клинического эффекта данной группы больных, а также уменьшить число рецидивов экссудативного среднего отита в детском возрасте. Данный алгоритм может использоваться как в стационарной так и амбулаторной практике.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Экссудативный средний отит формируется у детей с отягощенными пре- и постнатальными периодами развития онтогенеза на фоне хронической персистирующей оппортунистической инфекции, сниженной иммунной реактивности организма и аллергических заболеваний.

2. На вентиляционных трубках, установленных в барабанные перепонки детей с экссудативным средним отитом, и в окружающем их субстрате образуются биопленки независимо от материала для изготовления шунтов, однако, вентиляционные трубки, изготовленные из титана, имеют преимущества перед силиконовыми и золотыми.

3. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм у детей с катаральной и секреторной стадиями экссудативного среднего отита позволяет планировать этапы и объемы хирургического вмешательства на структурах среднего уха и носоглотки, в зависимости от стадии процесса, а также ведение ребенка в послеоперационном периоде.

Апробация результатов исследования:

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на: VII, VIII, IX, X, XI, XII Всероссийских научно-практических конференциях «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2008, 2009, 2011, 2012, 2013); VI, X, XI, XII Научно-практических конференциях «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии»

(Москва 2008, 2012, 2013, 2014); I, IV, V научно-практических конференциях оториноларингологов Центрального федерального округа Российской Федерации «Актуальное в оториноларингологии» (Москва, 2009, 2012, 2013); IV Всероссийской конференции "JIOP-патология в практике врача-педиатра" (Москва, 2008); Республиканской конференции "Заболевания уха, горла и носа в практике педиатра" (Ижевск, 2008); Ежегодной конференции Российского общества ринологов (Ярославль, 2010); XVII съезде педиатров России «Актуальные проблемы в педиатрии» (Москва, 2013); 11th и 12th International Congress of the European Society of Pediatric Otorhinolaryngology, Poster presentations, (Amsterdam, Netherlands, 2012; Dublin, Ireland, 2014); 2nd Meeting of European Academy of ORL-HNS and Head & Neck Surgery, E-posters, PC 21 (Nice, France, 2013); 20th IFOS World Congress of the International Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies, E-poster, EP 568 (Seoul, Korea, 2013).

Апробация диссертации состоялась на заседании научно-практической конференции сотрудников ГБУЗ «МНПЦО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ 26 сентября 2014 года, протокол № 20 от 26.09.2014 г.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты, полученные в диссертационной работе, внедрены в практическую работу оториноларингологических отделений: ГБУЗ «ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского» ДЗМ, ГБУЗ «ДГКБ Святого Владимира» ДЗМ, Детский медицинский центр «Здоровье человека», Клиника ООО Студия «Смайл Элит». Результаты исследований включены в учебную программу ГБУЗ "Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского" ДЗМ при проведении практических занятий и чтении лекций ординаторам, аспирантам и врачам.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 28 печатных работ, из них 5 в журналах, рецензируемых ВАК.

Структура и объём диссертации

Материал диссертационной работы изложен на 127 страницах машинописного текста, проиллюстрирован 44 рисунками и 12 таблицами, содержит 2 клинических примера. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает в себя 153 источника, из них 55 отечественных и 98 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методов исследования

Работа выполнена в период с 2008 по 2013 г.г. в «Отделе ЛОР-патологии детского возраста» ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ на базе ГБУЗ «Детская городская клиническая больница №9 им. Г.Н. Сперанского» ДЗМ, а также в лаборатории анатомии микроорганизмов ФГБУ «Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени почётного академика Н.Ф. Гамалеи» МЗ и СР РФ.

Нами было обследовано и пролечено 173 ребёнка (14), в возрасте от 3 до 13 лет (97 мальчиков и 76 девочек), 341 ухо (п) с ЭСО. Критерии включения: наличие катаральной или секреторной стадии ЭСО (классификация - Дмитриев Н.С. и соавт., 1996), возраст до 18 лет. Критерии исключения: наличие острого среднего отита, наличие острой вирусной инфекции, обострений хронических соматических заболеваний у ребёнка в момент осмотра, новообразований полости носа, околоносовых пазух (ОНП), носоглотки, врождённых аномалий развития лицевого скелета и уха, в том числе в составе симптомокомплексов генетических и системных заболеваний, наличие мукозной или фиброзной стадии ЭСО.

С катаральной стадией ЭСО было 75 пациентов, с секреторной - 98. Наибольшее число пациентов как с катаральной, так и с секреторной стадиями ЭСО наблюдалось в возрастном периоде от 3 до 7 лет - 149

(86,1%) детей, от 7 до 11 лет - 16 (9,2%), от 11 до 18 лет - 8 (4,7%). Таким образом, характерным возрастным периодом для ЭСО независимо от стадии явился дошкольный. Двусторонний катаральный ЭСО был диагностирован у 74 детей (99%), односторонний - у 1 ребёнка (1%). У детей с секреторной стадией ЭСО двусторонний процесс отмечался у 94 пациентов (96%), односторонний - у 4 (4%). Длительность заболевания, согласно опросу родителей до обращения в клинику варьировала от 2 недель до 7 месяцев. Всем детям до поступления в стационар специалистами на амбулаторном этапе были проведены курсы консервативного лечения по стандартным методикам, при этом положительной динамики не отмечалось.

Методы исследования.

Для решения поставленных задач, помимо стандартных исследований, (клинический анализ крови с гемосиндромом, общий анализ мочи, ЭКГ, анализ крови на группу и резус-фактор, биохимический анализ крови, рентгенография грудной клетки), на догоспитальном этапе всем детям проводили обследование, которое включало: сбор жалоб, анамнеза жизни, развития и заболевания ребёнка, акушерский анамнез; оториноларингологический осмотр; рино- и отоэндоскопию; аудиологическое, рентгенологическое (компьютерная томография (КТ) височных костей, при наличии показаний — рентгенография околоносовых празух (ОНП)); аллергологическое, лабораторные методы исследования (определение наличия в организме хронических оппортунистических инфекций и исследование интерферонового статуса); катамнез.

Эндоскопическое исследование полости носа, носоглотки и отоэндоскопию проводили до оперативного вмешательства и интраоперационно жёсткими рино- и отоэндоскопами диаметром 2,7 мм с углом зрения 0° и 30°, а также диаметром 4 мм 70 для трансорального осмотра, с видеофиксацей исследования для документирования, детального анализа отоскопической картины и удобства катамнестического наблюдения. В качестве эндоскопической видеокамеры, позволяющей отображать ход

исследования на видеомониторе, использовали эндокамеру Эндокам-450 («Азимут», Россия). Полученные результаты фиксировали на цифровые носители с целью архивации данных, а также для покадрового детального просмотра видеопротокола в режиме замедленного воспроизведения.

Тимпанометрию выполняли всем детям с помощью импедансометра диагностического фирмы MAICO - MAICO MI 34Н («MAICO DIAGNOSTIC GMBH», Германия).

Если позволяли возраст ребёнка (старше 4-5 лет) и особенности его психо-эмоционального состояния, слуховую функцию исследовали с помощью метода тональной пороговой аудиометрии, которую проводили на клиническом аудиометре фирмы MAICO МА-51 («MAICO DIAGNOSTIC GMBH», Германия), в частотном диапазоне 125-8000 Гц по воздушному типу звукопроведению и 250 - 6000 Гц по костному. Интенсивность тона в дБ находилась в диапазоне от 10 до 100 (с интервалом 10 дБ).

Исследование методом задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ) проводили на OtoRead Interacoustics (Дания) версия программного обеспечения V 7.65 детям, которым не была выполнена тональная пороговая аудиометрия в силу возраста или психо-эмоциональных особенностей ребёнка, при отсутствии шунта и миринготомического дефекта. При отсутствии регистрации ЗВОАЭ делали вывод о наличии снижения слуха со стороны обследуемого уха более 30 дБ (Альтман Я.А., Таварткиладзе Г.А., 2003).

Исследование слуха проводили при первом обращении, через 1 месяц после хирургического лечения, после удаления/отторжения вентиляционной трубки, а также при каждом катамнестическом осмотре при отсутствии шунта в барабанной перепонке.

Рентгенологическое исследование включало рентгенографию ОНП (при наличии показаний), КТ височных костей при секреторной стадии ЭСО для исключения наличия аномалии развития цепи слуховых косточек, определения распространённости процесса, выявления анатомических

отклонений в строении слуховой трубы, а так же для дифференциации наличия патологического субстрата и рубцовых изменений в барабанной полости. KT височных костей проводили в отделении рентген-диагностики ГБУЗ «ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского» ДЗМ на компьютерном томографе «Bright Speed Excel» фирмы «General Electric» (США) высокого разрешения в аксиальной и фронтальной проекциях. Шаг томографа 0,6 мм при толщине среза 0,6 мм, а так же на компьютерном томографе «СТ-МАХ 640» фирмы «General Electric» (США) в отделении компьютерной томографии ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН.

Аллергологическое исследование проводили в КДЦ отделения иммунопатологии ГБУЗ «ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского» ДЗМ: сбор аллергоанамнеза, определение уровня общего IgE, эозинофилов крови, проведение скарификационных тестов, риноцитограммы.

Лабораторные методы исследования проводили в клинической лаборатории ГБУЗ «ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского» ДЗМ и включали в себя: исследование интерферонового статуса, определение наличия в крови персистирующей оппортунистической инфекции (вирусной и

внутриклеточной).

Интерфероновый статус исследовали культуральным методом (С.С. Григорян, Ф.И. Ершов, 1988). Концентрации цитокинов ИФН-а и ИФН-у в сыворотке крови, величину спонтанной и сывороточной продукции данных цитокинов в культурах клеток крови детей определяли методом твёрдофазного ИФА в системе бидетерминантного определения антигена (ELISA) с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента. Для определения концентраций ИФН-а использовали тест-систему производства «Bender Medsystems» (Австрия), для тестирования концентраций ИФН-у применяли наборы реагентов Biosourse (Бельгия), использовали ридер Anthos. В качестве индукторов использовали: для ИФН-а - вирус болезни Ньюкасла, для ИФН-у — фитогемагглютинин. В качестве материала для исследования использовали цельную кровь, помещённую в

пробирку с гепарином. Забор крови производили натощак (через 8-12 часов после последнего приема пищи) из кубитальной вены.

Исследование крови методом ИФА на наличие антител IgM и IgG к антигенам микоплазмы пневмонии, хламидии пневмонии, вирусам герпеса I и II типов, Эпштейна-Барр, цитомегаловирусу проводили методом Serion ELISA classic, используемым в инфекционной серологии для выявления антигенов и антител, в автоматическом режиме на аппарате Immunomat (Virion-Serion, Германия).

Методом сканирующей электронной микроскопии были исследованы поверхности стерильных вентиляционных трубок (шунтов), изготовленных из силикона, титана и серебра с золотым напылением, а также методом сканирующей и трансмиссионной электронной микроскопии -вентиляционные трубки (шунты) отторгнувшиеся/извлеченные из барабанной перепонки пациентов и окружающий их субстрат.

Катамнестическое наблюдение детей проводили через 14 дней, 1, 3, 6, 12 месяцев, далее — ежегодно после выписки. Максимальное время катамнестического наблюдения больных составило 5 лет.

Статистическую обработку полученных данных выполняли с помощью компьютерной программы STATISTIC А 6.1.478 StatSoft.

Результаты исследований и их обсуждение.

При обследовании детей с ЭСО вне зависимости от стадии заболевания мы отмечали общие черты заболевания, включающие жалобы на снижение слуха (самих детей или со слов родителей), чувство заложенности в ушах (у старших детей, способных описать свои ощущения). Отоскопически у всех детей с ЭСО отмечалась деформация или отсутствие светового рефлекса барабанной перепонки, отсутствие признаков острого воспаления, при аудиологическом обследовании определялось наличие дисфункции слуховых труб.

Из анамнеза было выяснено, что во время беременности 39,2% матерей перенесли ОРВИ, из них половина в первом триместре. В 65,7% (83 матери)

выявлена патология беременности, чаще всего, в виде гестоза (59 женщин). На искусственном вскармливании находились 78,9% детей с ЭСО, на смешанном - 13,9% - на естественном - 7,2%.

Результаты обследования детей с катаральной стадией ЭСО

В группу детей с катаральной стадией ЭСО вошло 75 детей (149 ушей), односторонний характер процесса отмечался у 1 ребёнка. Возникновение заболевания пациенты связывали с перенесённой ОРВИ (81%), острым гнойным средним отитом (3%), острым катаральным средним отитом (13%) или ни с чем не связывали (3%).

В аллергоанамнезе из 75 детей с катаральной стадией ЭСО у 12 (16%) детей выявлены аллергические реакции. Наибольшее количество аллергических проявлений было связано с пищевыми (42%) и лекарственными (17%) аллергенами.

У детей с этой стадией ЭСО мы выявляли втянутость барабанной перепонки, изменение ее цвета от мутного до розового, деформацию или отсутствие светового конуса. Наиболее значимыми находками при эндоскопии полости носа и носоглотки у детей с катаральной стадией ЭСО стали гипертрофия аденоидной ткани 3 и 4 степени (63 ребёнка - 84%), гипертрофия аденоидной ткани II степени с блоком устьев CT (4 ребёнка -5%), «гнойная дорожка» через устье слуховой трубы (5 детей - 7%) - у этих детей при дальнейшем обследовании выявлен острый синусит. У 4 детей (5%) с выявленным аллергическим ринитом отмечалась характерная цианотичность слизистой оболочки полости носа. Искривление носовой перегородки мы выявили у 5 детей (7%), однако, оно не носило клинически значимый характер. Буллёзное изменение средней носовой раковины присутствовало у 1 ребёнка (1%), гипертрофия крючковидного отростка также у 1 ребёнка (1%). Таким образом, наиболее частой эндоскопической находкой при обследовании детей с катаральной стадией ЭСО стали аденоиды III и IV степени.

Пороги воздушного звукопроведения по данным ТПА находились в интервале от 11 до 25 дБ, а пороги костного звукопроведения не превышали -5 дБ. Таким образом, мы сделали вывод об отсутствии выраженного снижения слуха и интерпретировали результаты обследования как минимальное снижение слуха. Тест ЗВОАЭ проведён 43 детям. У всех детей тест регистрировался с двух сторон, в связи с чем мы сделали вывод о наличии у обследуемых детей слуха в пределах возрастной нормы или об отсутствии снижения слуха более чем на 30 дБ.

На тимпанограмме определялся тип «С» по (1970) с отклонением пика в сторону отрицательного давления до 200 мм водного столба.

При проведении аллергологического исследования получены следующие результаты. Уровень общего ^Е был повышен у 3 из 12 имеющих аллергические реакции детей (25%) с катаральной стадией ЭСО, страдающих аллергическим ринитом, что составило 4% от всех детей с катаральной стадией ЭСО. Значения превышали 100 единиц. У этих же детей в результатах риноцитограммы отмечалось присутствие эозинофилов более допустимого (выше 10%). Риноцитограмма была выполнена всем детям этой группы. Эозинофилы в крови при проведении клинического анализа превышали верхнюю границу нормы (6 единиц) также у 3 из 12 детей (25%).

Скарификационные пробы были проведены 8 из 12 детей данной группы: пищевые аллергены - 5 детей, пыльцевые - 2, эпидермальные - 1, бытовые - 1, смешанные - 1. Остальным 4 детям исследование на сенсибилизацию к аллергенам не проводилось, в связи с тем, что у детей раннего возраста данное исследование проводится методом исследования венозной крови (из-за недостаточно сформировавшихся кожных реакций), которое значительно уступает по информативности скарификационным пробам.

Результаты исследования интерферонового статуса у детей этой группы свидетельствовали о том, что у 26,7% детей имело место сниженная готовность иммунной системы к развитию адекватных иммунологических

реакций в связи с выявлением сниженной иммунореактивности организма. Подробное распределение показателей интерферонового статуса представлено в таблице 1.

Результаты обследования детей на наличие оппортунистических инфекций свидетельствовали об имевшем место инфицировании «Эпштейн-Барр» вирусной инфекцией (52%), микоплазменной инфекцией (2,7%), хламидийной и цитомегаловирусной (по 1,3%) (^в). Герпес-вирус 1 и 2 типа не выявлен. Признаков острой инфекции (^М), вызванной данными возбудителями, не выявлено ни в одном случае.

Таблица 1

Результаты исследования интерферонового статуса у детей с катаральной стадией ЭСО

Показатель дети с катаральной стадией ЭСО %

Спонтанный интерферон недостаточность 1 степени у 15 из 75 детей 20%

Сывороточный интерферон недостаточность 1 степени у 15 из 75 детей 20%

у - интерферон недостаточность 1 степени - 11 детей недостаточность 2 степени - 8 детей 15% 11%

а - интерферон недостаточность 1 степени - 12 детей недостаточность 2 степени - 8 детей 16% 11%

Результаты обследования детей с секреторной стадией ЭСО В группу детей с секреторной стадией ЭСО вошло 98 детей (192 уха), односторонний характер процесса отмечался у 4 детей. Возникновение заболевания пациенты связывали с перенесённой ОРВИ (91%), острым гнойным средним отитом (1%), острым катаральным средним отитом (5%) или ни с чем не связывали (3%).

В аллергоанамнезе из 98 детей с секреторной стадией ЭСО у 23 (23,5%) детей выявлены аллергические реакции. Наибольшее количество

аллергических проявлений было связано с пищевыми (43%) и лекарственными (30%) аллергенами.

У детей с этой стадией ЭСО мы выявляли утолщение барабанной перепонки, иногда с цианотичным оттенком, её втяжение в верхних отделах, в ряде случаев выбухание в нижних квадрантах. При проведении эндоскопического исследования полости носа и носоглотки у детей с секреторной стадией ЭСО, как и у детей с катаральной стадией, наиболее часто выявляли гипертрофию аденоидной ткани III и IV степени с блоком устья СТ (79 детей - 80,6%), в то время как гипертрофия аденоидной ткани II степени с блоком устья СТ выявлена только в 9 случаях (9,2%). Гипертрофия тубарных миндалин выявлена у 3 детей (3,1%), имевших в анамнезе аденотомию. Выделения в средних носовых ходах и гнойную дорожку через устье СТ определяли в 3 случаях (3,1%). У этих детей при дальнейшем обследовании выявлен острый синусит. У 4 детей (4,1%) с выявленным аллергическим ринитом отмечалась характерная цианотичность слизистой оболочки полости носа. Искривление носовой перегородки, выявленное у 9 детей (9,2%), не носило клинически значимый характер. Буллёзное изменение средней носовой раковины присутствовало у 2 детей (2,0%), гипертрофия крючковидного отростка - у 1 ребёнка (1%). Таким образом, основным предрасполагающим фактором к развитию ЭСО у детей с секреторной стадией также стали аденоиды III и IV степени.

При проведении тимпанометрии у всех больных с секреторной стадией ЭСО регистрировалась тимпанограмма тип «В» по 1е^ег (1970). Тональная пороговая аудиометрия произведена у 55 детей с секреторной стадией ЭСО. На аудиограмме определяли повышение порогов воздушного звукопроведения до 50 дБ. В некоторых случаях имело место повышение порогов костного звуковосприятия в высокочастотном диапазоне до 10 дБ. По результатам исследования слух в пределах возрастной нормы не выявлен ни в одном случае, кондуктивная тугоухость I степени - у 43 детей (78,2%), кондуктивная тугоухость II степени - у 7 детей (12,7%), смешанная

тугоухость I степени - у 5 детей (9,1%). 43 детям в связи с возрастными или психоэмоциональными особенностями выполнить аудиометрию не представлялось возможным (этим детям мы проводили тест ЗВОАЭ). У всех 43 детей (100%) тест ЗВОАЭ не регистрировался с двух сторон, в связи с чем мы сделали вывод о наличии у обследуемых детей снижения слуха более 30 дБ.

КТ височных костей была выполнена 19 из 98 пациентов у детей с данной стадией ЭСО. На срезах КТ в аксиальной и фронтальной проекциях у всех детей в барабанной полости определяли патологический субстрат, распространяющийся на клетки сосцевидного отростка. В некоторых исследованиях определяли пузырьки воздуха в барабанной полости. Цепь слуховых косточек не была нарушена ни в одном случае. 2 детям с наличием типа «В» на тимпанограмме с одной стороны, но без отоскопических признаков ЭСО, направленных в стационар на шунтирование барабанной полости, было решено выполнить КТ височных костей. По данным КТ было выявлено наличие спаечного процесса в барабанной полости с фиксацией барабанной перепонки, что позволило установить диагноз адгезивного среднего отита, запланировать пациентам курс консервативного лечения и исключить их из исследования. Таким образом, проведение КТ височных костей может помочь в дифференциальной диагностике ЭСО и определить дальнейшую тактику ведения пациента.

При проведении аллергологического исследования аллергический процесс выявлен у 23 из 98 детей (23,5%) с секреторной стадией ЭСО. Повышение уровня ^Е (более 100 единиц) выявлено у 19 из 23 детей, имевших аллергические реакции (82,6%) и составило 19,4% от всех детей с секреторной стадией ЭСО. Повышение уровня эозинофилов в крови выявлено у 4 из 98 детей (4,1%) (дети с аллергическим ринитом). Скарификационные пробы подтверждали наличие аллергической реакции (пищевые аллергены — 6 детей, пыльцевые — 2, эпидермальные — 1, бытовые — 1, смешанные — 2) и были проведены у 12 из 23 детей данной группы.

Риноцитограмма показала наличие эозинофилов (юолее 10%) в отделяемом из носа у 4 детей с аллергическим ринитом.

Результаты исследования интерферонового статуса у детей этой группы свидетельствовали о том, что у 85% детей с секреторной стадией ЭСО имеет место сниженная готовность иммунной системы к развитию адекватных иммунологических реакций в связи с выявлением сниженной иммунореактивности организма. Подробное распределение показателей интерферонового статуса представлено в таблице 2.

Таблица 2

Результаты исследования интерферонового статуса у детей с секреторной стадией ЭСО

Показатель дети с секреторной стадией ЭСО %

Спонтанный интерферон недостаточность 1 степени у 83 из 98 85%

Сывороточный интерферон недостаточность 1 степени у 83 из 98 85%

у - интерферон недостаточность 1 степени — 75 детей недостаточность 2 степени — 6 детей 77% 6%

а - интерферон недостаточность 1 степени —71 ребёнок недостаточность 2 степени - 8 детей 72% 8%

Результаты исследования крови 98 детей методом ИФА на содержание и 1ёМ к микоплазме пневмонии, хламидии пневмонии, а также к вирусу герпеса I и II типов, цитомегаловирусу, Эпштейн-Барр вирусу свидетельствовали об имевшем место инфицировании "Эпштейн-Барр» вирусной инфекцией у 81% детей, микоплазменной (3%), хламидийной (1%), цитомегаловирусной (4%) инфекцией (^0). Герпес-вирус 1 и 2 типа не выявлен. Острого инфекционного процесса (1цМ), вызванного указанными возбудителями, не выявлено ни в одном случае.

Лечение и его результаты у детей с экссудативным средним отитом

В зависимости от проведённого лечения было сформировано 3 группы больных:

- I группа - дети с катаральной стадией ЭСО (75 детей), получавшие консервативное и хирургическое лечение по поводу патологии верхних дыхательных путей;

- II группа - дети с секреторной стадией ЭСО (73 ребёнка), которым было проведено консервативное и хирургическое лечение по используемому нами алгоритму, миринготомия/установка шунта в барабанную перепонку одномоментно с хирургическим устранением блока устья слуховой трубы, курс консервативного лечения для детей, не требующих оперативного лечения.

Лечение детям I и II группы проводили с использованием разработанного нами алгоритма (рис. 1 и 2).

- III группа - дети с секреторной стадией ЭСО и аденоидами III и IV степени (25 детей), родители которых вопреки совету врача отказались от предложенного проведения миринготомии/установки шунта в барабанную перепонку одномоментно с хирургическим устранением блока устья слуховой трубы. Этим детям была выполнена только аденотомия.

Курс консервативного лечения детей с ЭСО включал устранение очага инфекции в области носа и носоглотки, купирование проявлений аллергии, продувание слуховых труб по Политцеру, пневмомассаж барабанных перепонок, эндауральный электрофорез с KJ, комплекс упражнений для мышц, принимающих участие в функционировании слуховой трубы. Далее ребёнка направляли на лечение к аллергологу и иммунологу.

Рис. 1 Графическое изображение алгоритма лечения детей I группы.

Анализ полученных результатов лечения показал, что устранение обструкции устьев слуховых труб аденоидной тканью, аллергического и инфекционного отёка слизистой оболочки и лимфоидной ткани носоглотки у детей I группы, привело к положительному результату у 71 из 75 детей (94,7%). У 4 детей (5,3%) — сохранялись клинико-аудиологические признаки ЭСО, в связи с чем им был проведён курс консервативного лечения, после которого отмечалось полное восстановление клинических и аудиологических показателей. При катамнестическом наблюдении рецидива ЭСО не отмечалось.

Рис. 2 Графическое изображение алгоритма лечения детей II группы.

При секреторной стадии ЭСО при необходимости проведения аденотомии или деструкции тубарной миндалины, одномоментно мы выполняли миринготомию с эвакуацией экссудата и промыванием барабанной полости растворами муколитиков, антибактериальных препаратов. В случае получения при миринготомии густого вязкого экссудата, поддающегося эвакуации, в миринготомическое отверстие устанавливали вентиляционную трубку. При соблюдении подобного алгоритма лечения (дети II группы) положительный эффект был достигнут в 84,8%. При проведении аденотомии у детей с секреторной стадией ЭСО без одномоментной эвакуации экссудата, выздоровление констатировали лишь в 36%, в остальных случаях динамики в течении ЭСО не отмечено (дети III группы).

В рамках настоящего исследования методом электронной микроскопии проведено исследование поверхности стерильных шунтов, изготовленных из наиболее часто используемых материалов (силикона, титана и серебра с золотым напылением) по одному от каждого образца; вентиляционные трубки (шунты), отторгнувшиеся или извлеченные из барабанной перепонки пациентов, а также окружающий их субстрат (22 титановых и 2 шунта с золотым напылением). Структуры поверхностей силиконового, титанового и позолоченного шунта различались между собой. Наиболее неровная и шероховатая поверхность была у силиконового (в большей степени) и титанового (в меньшей степени) шунтов, что облегчает адгезию к ней микроорганизмов. Кроме того, выявлена подверженность материала силиконового шунта к деструкции при проведении манипуляций, что еще более разрушает структуру. В титановом шунте наибольшая шероховатость выявлена на внутренней поверхности, в отличие от других его поверхностей. Наличие такого рода шероховатости поверхности может служить причиной адгезии к ней биологических субстратов (белковые комплексы, клеточные элементы, бактерии), содержащиеся в экссудате при ЭСО, что в свою очередь может привести к закупорке его внутреннего просвета и нарушению вентиляции среднего уха.

На поверхности шунтов, извлеченных из барабанной перепонки пациентов с экссудативным отитом, присутствовали биопленки, свободнолежащие бактерии (палочки и кокки) и грибы с псевдомицелием. Грибково-бактериальные ассоциации в виде биоплёнки обнаружены на 14 шунтах (58,3%). Грибковая биоплёнка обнаружена на 8 шунтах (33,3%). В 2 случаях (8,3%) в состав биоплёнки вошла только бактериальная флора, представленная палочками и кокками (позолоченные шунты). Наименьшая площадь поверхности, занимаемая биопленками, наблюдалась в случае шунта с золотым напылением. Однако на шунте с золотым напылением отмечено присутствие фибробластов, что свидетельствовало о наличии грануляционной ткани. На шунтах из других материалов грануляционная

ткань не определялась. Указанный факт может свидетельствовать о провокации роста грануляционной ткани материалом из золота. Обнаруженные в соединительно-тканной оболочке вокруг тел титановых и позолоченных шунтов, удалённых из барабанной перепонки и находившихся в ней более 12 месяцев, нехарактерные включения в виде пластинок являются производными материала шунтов.

Таким образом, полученные данные имеют принципиальное значение при выборе материала из которого изготовлен шунт, а также позволяют определить оптимальные сроки нахождения шунта в барабанной перепонке.

Выводы:

1. Экссудативный средний отит в детском возрасте формируется на фоне неблагоприятного течения беременности матери ребёнка, отсутствия грудного вскармливания, патологии верхних дыхательных путей (обструкция устья слуховой трубы), наличия хронических оппортунистических инфекций, и характеризуется двусторонней локализацией (97%).

2. Наличие аллергических реакций у детей с экссудативным средним отитом наблюдается в 20,2% случаев, причём чаще при секреторной, чем при катаральной стадии (23,5% и 16% соответственно), при этом наибольшее число аллергических реакций приходится на пищевые (42,9%) и лекарственные (25,7 %) аллергены.

3. Инфицированность детей с экссудативным средним отитом оппортунистическими инфекциями составляет 75,2%: вирусная инфекция (EBV, CMV, герпесвирус 1, 2 типа) — в 94,6% случаев, внутриклеточная (М. и Ch. pneumoniae) — в 5,4%, при этом доминирует EBV, антитела к капсидному антигену EBV выявляются в 68,2% на фоне сниженной иммунной реактивности организма (интерферонового статуса) в 59,5% случаев.

4. Титановые шунты, обладающие структурной однородностью, минимальной шероховатостью поверхности, имеют преимущества перед силиконовыми и золотыми, так как имеют меньшую предрасположенность к бактериальной адгезии и не провоцируют рост грануляционной ткани,

однако, независимо от материала, из которого изготовлены шунты, на их поверхности и в окружающем субстрате формируются биопленки, состоящие из бактериальной (8,3%), грибковой (33,4%) биоты и грибково-бактериальных ассоциаций (58,3%), вызывающие биодеструкцию материала через 12 месяцев пребывания шунта в барабанной перепонке.

5. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм ведения детей с экссудативным средним отитом с комплексным этапным подходом в зависимости от стадии заболевания (катаральная или секреторная), включающий одномоментную миринготомию/шунтирование барабанной полости вместе с операцией по устранению обструкции устья слуховой трубы или санации носоглотки, позволяет добиться положительного эффекта в 84,8% случаев.

Практические рекомендации:

1. Экссудативный средний отит в детском возрасте является междисциплинарной проблемой, решением которой, совместно с оториноларингологами, должны заниматься сурдологи, педиатры и иммунологи-аллергологи.

2. Всем детям, независимо от стадии экссудативного среднего отита, показано аллергологическое, иммунологическое, серологическое обследования, включающие: определение уровня специфических IgE, эозинофилов крови, проведение скарификационных тестов (при наличии показаний); исследование интерферонового статуса; определение антител классов IgM и IgG в крови методом ИФА к антигенам вирусов герпеса 1,2 типов, Эпштейна-Барр, цитомегаловируса и внутриклеточной инфекции М. и Ch. pneumoniae.

3. Лечение детей с экссудативным средним отитом — многоэтапное и зависит от стадии заболевания. При катаральной стадии - проводится, физиотерапевтическое лечение, медикаментозная и/или хирургическая санация верхних дыхательных путей (аденотомия) с последующим аудиологическим исследованием через месяц после лечения. При

секреторной стадии - одномоментно с аденотомией, показана миринготомия с эвакуацией экссудата и промыванием барабанной полости растворами муколитиков, антибактериальных препаратов. В случае получения при миринготомии густого, вязкого экссудата в отверстие устанавливается титановый шунт.

4. У детей, перенесших шунтирование барабанных полостей, срок нахождения вентиляционной трубки в барабанной перепонке не должен превышать 12 месяцев, в связи с развивающейся биодеструкцией материала шунта, в случае необходимости более длительного нахождения шунта в барабанной перепонке, необходимо произвести его замену.

5. Детям с экссудативным средним отитом, при выявлении маркеров оппортунистической инфекции, аллергических агентов, необходимо проводить специфическую терапию (по согласованию с аллергологами-иммунологами).

6. В схему ведения детей, перенесших шунтирование барабанных полостей, целесообразно включать препараты для транстимпанального введения, обладающие не только противомикробным, но и антимикотическим эффектом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Состояние лимфаденоидного глоточного кольца у детей с дисфункцией слуховой трубы // Вестник оториноларингологии.-2008.- №5(Приложение). -С.246. (соавт. Крюков А.И., Архангельская И.И.)

2. Эндоскопия, как метод диагностики дисфункции слуховых труб у детей // Материалы VI Научно-практической конференции "Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии",- Москва.- 2008.- С.29-30. (соавт. Ивойлов А.Ю.)

3. Комбинированный способ лечения хронического аденоидита у детей школьного возраста// Российская оториноларингология.-2008.-№5(36).- С.88-89. (соавт. Крюков А.И., Ивойлов А.Ю., Архангельская И.И.)

4. Шунтирование барабанной полости как метод лечения экссудативного среднего отита у детей// Материалы VII Научно-практической конференции "Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии",-Москва.-2009.- С.10. (соавт. Архангельская И.И., Волошин А.А.)

5. Клинико-рентгенологические параллели в диагностике экссудативного среднего отита у детей//Вестник оториноларингологии.-2009.-№5 (Приложение).- С. 96 — 98. (соавт. Крюков А.И., Ивойлов А.Ю., Пакина В.Р.)

6. Особенности лечения детей с экссудативным средним отитом //Материалы VIII Научно-практической конференции конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии».-Москва.- 2010.- С. 37. (соавт. А.И. Крюков, А.Ю. Ивойлов, В.Р. Пакина)

7. Аденотомия, как этап лечения экссудативного среднего отита в детском возрасте//Материалы IX Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии».-Москва.-2010.- С.451-452. (соавт. Ивойлов А.Ю., Пакина В.Р.)

8. Консервативное лечение детей с обострениями хронического аденоидита//Российская ринология.-2010.-№3.- С.9-10. (соавт. Крюков А.И., Ивойлов А.Ю., Архангельская И.И.)

9. Этапность в лечении экссудативного среднего отита у детей// Материалы XVIII съезда оториноларингологов России. -Санкт-Петербург. -2011,- Т. 1.-С.231-234. (соавт. Ивойлов А.Ю., Пакина В.Р., Озолин И.Э.)

10. Этиологические и патогенетические факторы в развитии экссудативного среднего отита у детей//Материалы IX научно-практической конференции оториноларингологов "Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии".-Москва.-2011.-С.97-98. (соавт. Кунельская Н.Л., Ивойлов А.Ю., Пакина В.Р.,)

11. Динамика слуховой функции у детей с экссудативным средним отитом// Материалы IX научно-практической конференции оториноларингологов "Фармакологические и физические методы лечения в

оториноларингологии".-Москва.-2011.-С.46-47. (соавт. Кунельская H.JI., Ивойлов А.Ю., Кулагина М.И.)

12. Формирование биопленок на вентиляционных трубках - возможная причина рецидива экссудативного среднего отита у детей// Материалы X Научно-практической конференции "Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии".- Москва.-2012.- С.35-36. (соавт. Крюков А.И., Ивойлов А.Ю., Пакина В.Р.)

13. Экссудативный средний отит в детском возрасте (этиопатогенез, диагностика и лечение)//Доктор.Ру.-2012.-№8(76).-С.10-14. (соавт. Крюков А.И., Ивойлов А.Ю., Пакина В.Р., Сударев П.А.)

14. Методика ведения детей с экссудативным средним отитом в условиях стационара// Вестник оториноларингологии.-2012.- №5(Приложение). -С.88-89. (соавт. Кунельская H.JL, Ивойлов А.Ю., Пакина В.Р.)

15. Treatment tactics of otitis media with effusion, depending on the condition of the nasopharinx cavity in children//Conference programme 11-th International Congress of the European Society of Pediatric Otorhinolaryngology (ESPO).-Amsterdam, the Netherlands. - 2012. - P. 123. (соавт. Крюков А.И., Ивойлов А.Ю., Пакина В.Р.)

16. Патогенетический подход к лечению экссудативного среднего отита в детском возрасте//Русский Медицинский Журнал.-2013.-№11.-С.545-549. (соавт. Крюков А.И., Ивойлов А.Ю., Пакина В.Р.)

17. Оценка необходимости одномоментной эвакуации экссудата из барабанной полости при проведении аденотомии у детей с экссудативным средним отитом// Материалы XI Научно-практической конференции "Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии".-Москва.-2013.- С.28. (соавт. Крюков А.И., Ивойлов А.Ю., Пакина В.Р.)

18. Характеристика тимпаностомических трубок (шунтов) по данным электронной микроскопии//Материалы V Научно-практической конференции оториноларингологов Центрального Федерального Округа "Актуальное в

оториноларингологии".-Москва.-2013.-С.81. (соавт. Кунельская H.JI., Ивойлов А.Ю., Диденко Л.В., Панина В.Р.)

19. Алгоритм лечения детей с экссудативным средним отитом //Медицинский совет.-2013.-№7.-С.52-54. (соавт. Крюков А.И., Ивойлов А.Ю., Пакина В.Р., Акмулдиева Н.Р.)

20. Некоторые этиопатогенетические аспекты развития воспалительной патологии среднего уха в детском возрасте//Материалы VII съезда оториноларингологов Республики Беларусь "Актуальные вопросы оториноларингологии на современном этапе".-Минск.-2013.-С.56-58. (соавт. Крюков А.И., Ивойлов А.Ю., Пакина В.Р.)

21. Оценка результатов электронной микроскопии удаленных вентиляционных трубок у детей с экссудативным средним отитом//Вестник оториноларингологии.-2013.-№5(Приложение).-С.71-72. (соавт. Ивойлов А.Ю., Диденко Л.В., Пакина В.Р.)

22. Adenotomy as a stage of exudative otitis media treatment in childhood// Final program 2nd Meeting of European Academy of ORL-HNS and Head & Neck Surgery.-Nice, France. - 2013. - P.45. (A. Kryukov,A. Ivoylov, V. Pakina)

23. Integrated treatment of children with chronic adenoiditis in combination with exudative otitis media// Program book 20th IFOS World Congress of the International Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies. - Seoul, Korea. -2013. - P.241. (A. Kryukov, A. Ivoylov, V. Pakina)

24. Результаты исследования методом сканирующей трансмиссионной электронной микроскопии удаленных шунтов у детей с экссудативным средним отитом//Материалы III Петербуржского форума оториноларингологов России. - Санкт-Петербург. - 2014. - С.61. (соавт. Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Ивойлов А.Ю., Пакина В.Р.)

25. Анализ катамнестического наблюдения детей с экссудативным средним отитом, перенесших шунтирование барабанных полостей // Материалы XII Научно-практической конференции "Фармакологические и физические

методы лечения в оториноларингологии".- Москва.-2014,- С.25. (A. Kryukov, A. Ivoylov, V. Pakina)

26. Влияние микробной флоры на течение хронического гнойного среднего отита//Медицинский совет. - 2014. - №3. - С.21-23. (соавт. Крюков А.И., Ивойлов А.Ю., Гаров Е.В., Пакина В.Р.)

27. The results of electron microscopy of removed grommets in children with otitis media with effusion//Conference programme 12th International Congress of the European Society of Pediatric Otorhinolaryngology (ESPO).- Dublin,Ireland.-2014.-P.312. (A. Kryukov, N. Kunelskya, A. Ivoylov, V. Pakina)

28. Allergy and otitis media with effusion in children // Conference programme 12th International Congress of the European Society of Pediatric Otorhinolaryngology (ESPO).- Dublin, Ireland.-2014.-P.312. (A. Kryukov, A. Ivoylov, N. Kunelskya, V. Pakina).

Заказ № 06-Р/11/2014 Подписано в печать 27.10.14 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,4

ООО "Цифровичок", г. Москва, Большой Чудов пер., д.5

тел. (495)649-83-30 ' ^)) www.cfr.ru ; e-mail: zakpark@cfr.ru