Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Дезинфекция стоматологических оттисков безальдегидными дезинфектантами нового поколения



На правах рукописи

САКИЕВА Залина Валерьевна

ДЕЗИНФЕКЦИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ОТТИСКОВ БЕЗАЛЬДЕГИДНЫМИ ДЕЗИНФЕКТАНТАМИ НОВОГО

ПОКОЛЕНИЯ

14.01.14 - Стоматология 03.02.03 - Микробиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 АР,Г 7/775

Москва-2015

005561536

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова" Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор АРУТЮНОВ Сергей Дарчоевич

Заслуженный работник высшей школы РФ, доктор медицинских наук, профессор ЦАРЕВ Виктор Николаевич

Официальные оппоненты:

УШАКОВ Рафаэль Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой стоматологии (ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России)

ИЛЬИН Вячеслав Константинович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом санитарно-гигиенической безопасности человека в искусственной среде обитания и лаборатории микробной экологии человека (Федеральное государственное бюджетное учреждение науки Государственный научный центр Российской Федерации Институт медико-биологических проблем Российской академии наук)

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО "Тверской государственный медицинский университет" Минздрава России.

Защита состоится "15 сентября" 2015 г. в "10" часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03 при ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127006 Москва ул. Долгоруковская, д. 4. Почтовый адрес: 127473 Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации (127206 Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного сор^тя

доктор медицинский наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность нсследованпя

Инфекционному контролю в стоматологии постоянно уделяется большое внимание [Арутюнов С.Д. с соавт., 2002, 2003; Царёв В.Н., 2006; Базикян Э.А., 2014; Fenno C.J. et al., 2010], что связано с многообразием различных видов аэробных, факультативно- и облигатно-анаэробных бактерий, грибов и вирусов и формированию устойчивых штаммов. Ежегодно исследователи открывают всё новые виды микроорганизмов и в настоящее время их уже свыше 800. В связи с чем, требуется постоянный поиск новых дезинфектантов [Воробьёв A.A., 2006; Ламонт Р.Дж. и соавт., 2010; Царёв В.Н., 2013; Gunnar D., 2006].

Как показывают исследования последних десятилетий, многие представители микробной флоры полости рта обладают набором факторов патогенности, к которым относят молекулы адгезии, ферменты агрессии, протекции и различные токсины [Олейник И.И. и соавт., 1991, 2001; Царев В.Н., Ушаков Р.В., 2004; Haake S.K., Meyer D.H., 2012].

Кроме того, показано, что со слюной, десневой жидкостью и кровью в полость рта могут проникать вирулентные бактерии и вирусы, в том числе, возбудители туберкулёза, сифилиса, боррелиоза, вирусы иммунодефицита человека, герпеса и гепатитов В, С, дельта и другие [Льюис К., 2005; Воробьёв A.A., 2006; Ющук Н.Д., 2014; Wenzel R. et al., 2002; Tsarev V. et al., 2008].

В связи с этим на стоматологическом приеме всегда имеется повышенный риск передачи инфекции, в частности через инструменты, оттиски зубных рядов и другие изделия стоматологического назначения, контактирующие с полостью рта. Установлено, что на стоматологических оттисках через сутки после их получения количество некоторых патогенных бактерий, например, энтерококка увеличивается в 100 раз [Саркисян М.С., 2006].

Поэтому, дезинфекция и последующая стерилизация стоматологических материалов и инструментов (согласно требованиям Роспотребнадзора) является обязательным мероприятием в работе всех лечебно-профилактических учреждений [Блинов Н.П., Васильева Н.В., 2000; Онищенко Г.Г., 2005, 2006].

В настоящее время в стоматологии широко применяется метод химической стерилизации изделий с использованием различных классов соединений. В ряде клинических ситуаций трудно выбрать метод дезинфекции или провести грань последней со стерилизацией после анализа категорий риска для пациента. Правильный выбор препарата крайне важен, так как эффективность дезинфекции зависит от типа препарата, комбинации компонентов, синергизма их действия, длительности обработки (экспозиции). Однако наиболее эффективные противо-

микробные препараты, содержащие мощные окислители, альдегиды, фенолы весьма токсичны для клеток слизистой оболочки рта, а при наличии резорбтив-ного действия, также и для организма человека в целом. Они обеспечивают дезинфекцию высокого уровня с уничтожением (эрадикацией) даже споровых и кислотоустойчивых бактерий [Абакаров С.И. и соавт., 2001; Арутюнов С. Д. и соавт., 2002,2003; Rutalla W.A., Weber D.J., 2001; Gunnar D„ 2006].

Вместе с тем, при высокой степени загрязнения органическими примесями объектов стерилизации требуется использовать высокие концентрации растворов — 10% и более, что пагубно для поверхности большинства инструментов и, особенно, стоматологических оттисков. Растворы таких концентраций неприемлемы для широкого повседневного их использования [Дзиццоева Ф.Е., 2003; Камилов Р.И., 2004; Шандала М.Г., 2005; Malik Y.S. et al., 2004].

С другой стороны некоторые рекомендованные дезинфицирующие средства (ДС), обладающие низкой токсичностью, имеют ряд недостатков, в частности низкую противомикробную активность, что требует длительного действия препарата на объект, отрицательно влияют на линейные и объемные параметры оттисков, вызывают коррозию металлических инструментов, разрушают структуру полимерных материалов и т.д. [Pavarina A.C. et al., 2003].

В тоже время в стоматологии хорошо зарекомендовали себя, как высоко активные в отношении бактерий, грибов и вирусов, безальдегидньге дезинфектан-ты нового поколения, содержащие бензалкония хлорид из группы четвертичных аммониевых соединений (ЧАС) [Дзиццоева Ф.Е., Камилов Р.И., 2004; Rutalla W.A., Weber D.J., 2001].

В связи с этим разработка оптимального режима дезинфекции альгинатных и силиконовых стоматологических оттисков комбинацией ультразвукового воздействия и нового для отечественного рынка безальдегидного дезинфектанта группы Zeta (фирма Zhermack, Италия), отличающегося широким спектром бактерицидного, фунгицидного и вирулицидного действия при относительно низкой токсичности, обладающего способностью сохранять характеристики размерной стабильности оттисков и их совместимость с гипсом, а также апробация предложенного метода в клинической практике является актуальной задачей.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повышение эффективности химической и комбинированной дезинфекции стоматологических оттисков путем научного обоснования применения и разработки режимов обеззараживания новыми, обладающими широким спектром антимикробного действия, безальдегидными дезинфектантами, а также с помощью обработки ультразвуком.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать критерии размерной стабильности и программные средства исследования геометрических параметров стоматологических оттисков разного типа, оценить деформирующее действие дезинфицирующего средства "Zeta 7 Solution", а также влияние условий и времени хранения на размеры стоматологических оттисков и на точность воспроизведения ими деталей оттиска на гипсовой модели.

2. Провести сравнительное изучение антибактериальной активности дезинфек-тантов группы Zeta и их аналогов (традиционных многокомпонентных безальдегидных средств), включая их влияние на качественный и количественный состав резидентной и пародонтопатогенной микрофлоры, а также сани-тарнозначимых микроорганизмов, выявленных на поверхности стоматологических оттисков, направляемых в зуботехническую лабораторию.

3. Оценить микробную контаминацию стоматологических отгискных материалов и провести сравнительный анализ эффективности химической дезинфекции с применением дезинфектанта "Zeta 7 Solution" на возможные ввды микробного загрязнения оттисков: аэробные и анаэробные бактерии, бациллы. кислотоустойчивые микобактерии и грибы.

4. Разработать технологию (методику и режим) дезинфекции альгинатных и силиконовых стоматологических оттисков с применением безальдегидного дезинфектанта "Zeta 7 Solution".

5. Оценить размерную стабильность и эффективность дезинфекции оттисков разного типа методом погружения в раствор безальдегидного дезинфектан-та "Zeta 7 Solution" и в комбинации с ультразвуковым воздействием.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В результате проведенного исследования впервые установлено, что дезин-фекгант "Zeta 7 Solution" не ухудшает стабильность геометрических размеров и формы оттисков из альгинатных и силиконовых материалов, а также точность воспроизведения деталей на гипсовых моделях в условиях хранения оттисков во влажной среде герметического контейнера (р<0,05).

На основании анализа стабильности размеров и формы образцов из отгискных материалов установлено, что относительное изменение площади осевого сечения образцов до и после усадки/набухания является важным интегральным параметром процессов деформации при синерезисе/имбибиции, очевидно, более информативным, чем критерии, вычисленные на основании измерений массы или только линейных размеров образцов.

В результате проведенного сравнительного исследования с существующими аналогами группы ЧАС ("Окадез", "Септобик" и "Катамин") впервые полу-

5

чены данные по активности дезинфектантов группы "Zeta" в отношении микробной флоры рта и представителей патогенных видов микроорганизмов.

Полученные с применением техники анаэробного культивирования и новейших методов идентификации бактерий новые данные о составе микробной флоры позволили расширить представления о спектре микроорганизмов колонизирующих различные участки полости рта - поверхность зубов, зубодесневой желобок и слизистую оболочку десен.

Впервые изучена антибактериальная, фунгицидная и вирулицидная активность новых дезинфицирующих средств из группы Zeta "Zeta 1 Ultra" и "Zeta 7 Solution" в экспериментах in vitro, а также "Zeta 7 Solution" в условиях клинического применения на этапах ортопедического стоматологического лечения пациентов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В результате проведенного в настоящей работе исследования:

- к клиническому применению в отечественной стоматологической практике для химической дезинфекции оттисков, предложено новое многокомпонентное средство из группы ЧАС "Zeta 7 Solution";

- отработаны режимы дезинфекции альгинатных и силиконовых стоматологических оттисков;

- проведена оценка и усовершенствованы существующие методы контроля эффективности дезинфекции стоматологических оттисков;

- разработан программный алгоритм, позволяющий определять в автоматическом режиме все параметры изменения размеров и формы стоматологических оттисков с высокой точностью, и предложен для применения коэффициент анизотропии усадки/набухания оттискных материалов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Дезинфицирующее средство "Zeta 7 Solution" не оказывает существенного влияния на размерную стабильность и точность воспроизведения деталей оттисков из альгинатных и силиконовых материалов в концентрации 0,2-0,5% и показано для дезинфекции оттисков при экспозиции 10-15 минут.

2. Дезинфектанты группы Zeta ("Zeta 1 Ultra" и "Zeta 7 Solution") обладают выраженной бактерицидной, фунгицидной и вирулицидной активностью в отношении микробной флоры рта и возможных патогенов, включая устойчивые формы споровых бацилл (спороцидное действие) и туберкулёзную палочку (туберкулоцидное действие), что позволяет использовать их для дезинфекции высокого уровня.

3. Эффективность действия дезинфектанта "Zeta 7 Solution" может быть увеличена при комбинации метода погружения в дезинфицирующий раствор с ультразвуковой обработкой, а экспозиция стоматологических оттисков в дезинфицирующем средстве, соответственно, сокращена.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в лечебный процесс кафедры клинической стоматологии №2 и ортопедического отделения №2 Центра стоматологии и че-люстно-лицевой хирургии, кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России.

Материалы диссертации используются в процессе обучения студентов, интернов, клинических ординаторов и аспирантов на кафедре клинической стоматологии №2, кафедре комплексного зубопротезирования, кафедре ортопедической стоматологии экю- и эндопротезирования ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД

Автором сформулированы цель, задачи исследования, положения, выносимые на защиту. Непосредственно автором проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы, разработан дизайн исследования. Автором лично проведен забор микробиологического материала, изучены в эксперименте деформации оттисков под воздействием различных дезинфектангов, условий и времени хранения, статистическая обработка результатов исследования, анализ, обобщение, интерпретация полученных данных, сформулированы выводы, практические рекомендации. Автор организовала сбор научного материала, написала статьи, диссертацию и автореферат, подготовила доклад и презентацию по основным положениям диссертации.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты диссертационной работы доложены на Международной научно-практической конференции "Проблемы современной медицины: актуальные вопросы" (г. Красноярск, 2014 г.), XXXVI Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (г. Москва, 2014), II Международной научно-практической конференции "Актуальные вопросы медицины в современных условиях" (г. Санкт-Петербург, 2015) и совместном заседании сотрудников Научно-исследовательского медико-стоматологического института, кафедры клинической стоматологии №2, кафедры комплексного зубопротезирования, кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова (протокол апробации № 33 от 25 апреля 2014 г.).

Разработанные методики применяются в клинике кафедры клинической стоматологии №2 ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 4 в рецензируемых изданиях из перечня ВАК РФ.

СТРУКТУРА II ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, главы собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложения. Работа изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована 41 рисунком и 17 таблицами. Указатель литературы включает 228 источников, из которых 144 отечественных и 84 иностранных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы н методы исследования

В настоящем исследовании проводили изучение новых для отечественного рынка безальдегидных дезинфектаптов, представляющих собой сложную композицию ЧАС и многоатомного спирта. Для получения сравнительных данных об антимикробных свойствах новых ДС мы параллельно ставили эксперименты с другими препаратами - аналогами из группы ЧАС, также не содержащих альдегиды.

Дезинфектанты, использованные в работе для сравнения с дезинфектан-тами "Zeta 1 Ultra" и "Zeta 7 Solution": "Катамин АБ" (бензалкония хлорид, ОАО "Синтез", Россия), "ПВК" - катамин АБ с перекисью водорода (ОАО "Синтез", Россия), "Септобик - катамин АБ с перборатом ("Абик", Израиль) и "Окадез" -катамин АБ с мочевиной и перекисью водорода (ООО "НордОст", Россия).

Оттискные материалы: альгинатный - Phase Plus (фирма Zhermack, Италия) и силиконовые: А-силикон — hydrorise® Putty - Normal и коррегирующий hydrorise® Light Body - Normal; С-силикон - ZetaPlus базовый и ZetaPlus L INTRO коррегирующий слой.

Штаммы, использованные для изучения антимикробной активности ДС: а) реферепептпые (музейные): В. stearothermophihis ВКМ В-718; В. licheniformis G ВКМ В 1711 D; В. cereus штамм 96; Mycobacterium lube reulosis В5, Candida albicans ВКМ 686;

b) клинические изоляты, выделенные у пациентов: Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosae (аэробные); Actinomyces naeslundii, Aggregatibacter actinomycetemcomitans. Prevotella intermedia, Fusohacterium nucleatitm, Streptococcus sanguinis, Streptococcus mutans (микроаэрофильные и облигатно-анаэробные), Candida albicans, Candida Krusei, Candida glabrata, Aspergillus niger (грибы). Оценку чувствительности тест-штаммов бактерий и грибов к дезинфицирующим средствам проводили путём серийных разведений в жидкой питательной среде на основе сердечно-мозгового бульона [Давыдова М.М. и со-авт., 2013]. Культивирование микроаэрофильных стрептококков, акгиномицетов и анаэробных бактерий осуществляли в анаэростатах (Himedia, Индия) с безкис-лородной газовой смесью, включающей 80% азота, 10% водорода, 10% углекислого газа, представителей остальных видов - в обычных условиях.

Для проведения эксперимента дезинфекганты разводили в питательной среде с кратностью 1:10. 1:100, 1:1000, 1:10000, что соответствовало концентрации растворов 0,1%, 0,01%, 0,001% и 0,0001% соответственно. Затем производили посев инокулюма тест-пггамма в количестве 100 мкл с концентрацией бактерий или грибов 106 КОЕ. Продолжительность культивирования: 24 часа для быстрорастущих бактерий (стафилококк, энтеробактерии, бациллы), 7 суток -для анаэробных бактерий при температуре 37°С и 48 часов - для грибов при комнатной температуре (25°С). Для учёта результатов посевов использовали бинокулярный исследовательский стереомикроскоп Epson (Nikon, Япония).

Изучение влияния новых дезинфицирующих безальдегидных средств из группы Zeta на геометрические размеры оттискных материалов проводилось с учётом времени экспозиции и условий хранения (на воздухе, в воде и во влажной марле). Часть оттисков, хранившихся во влажной марле, обрабатывалась перед испытаниями дезинфектантом "Zeta 7 Solution" в соответствии с инструкцией производителя. Для испытаний на размерную стабильность при хранении были использованы А и С силиконовые и альгинатный отгискные материалы. В каждой серии оттисков готовили по 5 экспериментальных образцов согласно ГОСТ Р 52578-2006 (Материалы стоматологические отгискные эласто-мерные. Технические требования. Методы испытаний.) альгинатных и силиконовых оттисков, всего, таким образом, 60 образцов. Из оттискных масс были изготовлены однотипные образцы П-образной формы - цилиндры высотой 13 мм, диаметром 20 мм. Цилиндры устанавливались на цокольные пластины и приклеивались к ним липким воском. Производили сканирование цилиндров с ин-

тервалом в один час ЗБ сканером Т\хкопТ?Ы йбООагй. Затем сканы виртуально разрезали в программном модуле 2п'коп2а1т "Модельер" по оси. На рис. 1 представлен общий вид рабочего окна программного обеспечения сканера, на которое спроецировано трехмерное изображение стоматологического отгаска исходной П-образной формы. Цифровая обработка включала измерение линейных размеров анализируемых проекций оттеков и площади их осевого сечения при усадке/набухании.

Modellie > Т** *

Рис. 1. Общий вид рабочего окна 3D сканера Рис. 2. Испытательный ZirconZahn с изображением проекции стоматологиче- блок для проведения тестов по ского оттиска геометрической точности вос-

произведения деталей

Вследствие свойства аддитивности под площадью проекций оттисков понимали совокупность всех составляющих её пикселей соответствующих сканированных изображений. Это обеспечило высокую точность оценки площади (как числовой меры и одного из основных свойств геометрических фигур) и позволило создать среду для эффективного сравнительного анализа изменения размеров оттисков в зависимости от проведения дезинфекции, условий и сроков хранения оттисков. Применяли также графический редактор Adobe Photoshop и программу анализа изображений ImageJ (разработчик National Institute of Mental Health, США). Использование компьютерной программы ImageJ, учитывая достаточно большой объем исследований, гарантировало высокую точность наблюдения за эволюцией площади изображения в пикселях при гораздо менее рутинных процедурах. Рассчитывали, кроме того, относительную величину изменения объема оттисков и коэффициент анизотропии процесса синерези-са/имбибиции образцов. Разработку программных средств измерения геометрических параметров стоматологических оттисков и критериев их размерной стабильности производили в системе компьютерной алгебры Mathcad.

Исследования размерной стабильности оттисков путем компьютерного анализа проекций трехмерных изображений были дополнены экспериментами по изучению геометрической точности воспроизведения деталей оттискными массами и совместимости с гипсом. Эти измерения рекомендованы: а) Американской стоматологической ассоциацией (Council on Dental Materials and Devices: Revised American Dental Association Specification No. 19 for Non-Aqueous, Elastomeric Dental Impression Materials. JADA 94:733-41, 1977) и б) ГОСТ P 52578-2006. Перед испытаниями на точность воспроизведения деталей и совместимости с гипсом образцы обрабатывали дезинфектантом "Zeta 7 Solution".

Внешний вид испытательного блока для проведения измерений на точность воспроизведения деталей представлен на рис. 2.

Оттискные материалы замешивали соответственно инструкции производителя. Плоской пластиковой крышкой придавливали отгискной стоматологический материал с нагрузкой 1 кг. Затем конструкцию помещали в водную ванночку со стабильной температурой (36±1)°С для имитации теплового режима рта. После приготовления образцов с помощью испытательного блока применяли форму для определения воспроизведения деталей и совместимости с гипсом. Добавляли гипсовую смесь в форму с некоторым избытком. Выдерживали залитую форму в комнатных условиях в течение 45 минут после начального момента твердения гипса. Затем отделяли гипсовый образец от оттиска. С помощью микроскопа исследовали поверхности линий на образце гипса и определяли их соответствие назначенным критериям по оценочной номинальной шкале. Разряды шкалы: а) группа I: четкая, сплошная однородная линия равной ширины по всей её длине; б) группа 2: сплошная линия без прерываний, но с некоторой потерей точности воспроизведения; в) группа 3: линия с нарушенной целостностью (недостаточная детализация); г) группа 4: очень слабая прерывистая, с трудом заметная линия. Были использованы оценочные линии №1 и №3 (50 и 75 мкм) для альгината, а для силиконов - №2 (20 мкм). Всего, таким образом, исследовали 10+10+20=40 гипсовых образцов (20+20+20=60 линий).

В клинической части работы проводили изучение смывов с поверхности альгинатных и силиконовых оттисков, полученных у 40 практически здоровых пациентов в возрасте 18-35 лет с частичным отсутствием зубов, до и после обработки ДС "Zeta 7 Solution", а также в комбинации с ультразвуком.

Методы статистической обработки данных

Использовали параметрические и непараметрические методы статистической обработки результатов исследований. Статистическую значимость различий определяли на уровне 0,05. Параметры описательной статистики парамет-

11

ров процесса усадки/набухания образцов, а также угловые коэффициенты линий тренда зависимостей сечений проекций оттисков от времени и условий хранения вычисляли с помощью редактора электронных таблиц Excel пакета Microsoft Office 2010. Объемы выборок при испытаниях на размерную стабильность оттисков рассчитывали, исходя из исследований разброса данных, предшествовавших основным измерениям, и клинически важной погрешности в точности воспроизведения деталей отгаскными материалами.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Исследование антибактериальной активности дезинфектантов группы Zeta и их аналогов. Результаты изучения антибактериальной и фунгицидной (противогрибковой) активности исследуемых ДС "Zeta 1 Ultra" и "Zeta 7 Solution" по сравнению с аналогами ("Окадез", "Септабик", "Катамин АБ") свидетельствуют о том, что оптимальными являлись растворы с концентрациями 0,001-0,01% препарата. Этот диапазон концентрации ДС эффективен в отношении бактерий, включая анаэробные виды пародонтопатогенной группы, споро-образующие бациллы, микобактерии, а также дрожжевые и плесневые грибы. Наиболее устойчивыми ко всем ДС оказались представители грибов кандида -С. glabrata. Для таких штаммов как спорообразующие бактерии, микобактерии и грибы антимикробная активность Zetal ultra и Zeta 7 Solution не уступала или превосходила аналоги, что позволяет обосновать применение данных препаратов для дезинфекции высокого уровня, обеспечивающей уничтожение спор и кислотоустойчивых бактерий.

Таким образом, полученные данные позволяют заключить, что ДС "Zeta 1 Ultra" и "Zeta 7 Solution" имеют высокий "запас надёжности" с учётом эрадици-рующего действия на биологические жидкости и материалы, что позволяет их использовать в стоматологической клинике для дезинфекции материалов и оборудования медицинского назначения.

Для проведения серии модельных экспериментов стандартные пластины размером 1x1 см и толщиной 0,1 см из альгинатного отгискного материала помещали в растворы дезинфектантов разной концентрации в диапазоне 0,01-10 %. При этом время выдержки (экспозиция) составляло 120-10 мин.

Выбор перечисленных параметров определялся: а) нормативами, установленными для ДС "Септабик" и "Окадез": 0,1-0,5% раствора при экспозиции 12030 мин соответственно; МБК 90, которая для всех тестируемых микробов, включая бациллы (как наиболее устойчивые), составляла для растворов "Zeta 1 Solution" от 0,01 до 0,1%.

В имеющихся нормативных документах не предусмотрена обработка стоматологических оттисков в отношении возбудителей туберкулёза и бацилл, так как время выдержки даже при использовании 0,5% раствора превышает 120 мин.

В тоже время для удаления банальной бактериальной флоры рекомендуются следующие режимы: 30 - 120 мин при применении 0,1-0,2% раствора и 60 -120 мин при применении 0,5% раствора, который рекомендуется для удаления грибов [Камилов Р.И., 2004]. Проводили сравнительное исследование трёх ДС: "Zeta 7 Solution", "Окадез" и "Септабик". Штаммы микроорганизмов использовали те же, которые использовали в опытах in vitro, что позволяло сделать заключение по следующим группам микроорганизмов: аэробные бактерии, бесспоровые анаэробные бактерии, споровые - бациллы, кислотоустойчивые мико-бактерии и грибы (табл. 1).

Таблица 1.

Режимы дезинфекции оттисков, загрязнённых возбудителями бактериальных, грибковых и вирусных инфекций

Препараты Концентрация, % Экспозиция при полном погружении в раствор (мин)

Аэробные бактерии Бесспоровые анаэробы Споровые бациллы Мико-бактерии Грибы

Окадез 0,1 120 120 - _ .

0,2 60 60 - _ 120

0,5 30 30 120 120 60

5,0 20 20 60 60 30

10,0 15 15 30 30 20

12,0 10 10 20 15 15

Септабик 0,01 120 120 _

0,1 60 60 120 120 120

0,2 30 30 60 60 30

0,5 15 15 20 20 15

1,0 10 10 15 15 10

Zeta 7 Solution 0,01 60 30 120 120 30

0,1 20 15 30 30 20

0,2 10 10 20 15 10

0.5 5 5 10 10 10

Как следует из табл. I исследуемое ДС "Zeta 7 Solution" не только не уступает, но и по целому ряду параметров превосходит ДС "Окадез" и "Септабик", которые были взяты в эксперимент для сравнения. Так, для обеспечения эради-кации аэробных и бесспоровых анаэробных бактерий на поверхности образца альгинатного оттиска в течение 10 мин. требуется крайне высокая концентрация ДС "Окадез" - 12% раствор, в то время как для раствора ДС "Септабик" - более, чем в 10 раз ниже - 1% и только - для "Zeta 7 Solution" - 0,2% то есть в 600 раз

13

более низкая концентрация. В то время как обеспечение эрадикации спорообра-зующих бацилл и кислотоустойчивых микобактерий на поверхности образца альгинатного оттиска инкубации в течение 10 мин. даже в максимально рекомендованной концентрации ДС "Окадез" - 12% раствор — не обеспечивается полная эрадикация спор и микобактерий. Для достижения эффекта требуется экспозиция 20 и 15 мин соответственно. Для полной эрадикации спор и микобактерий 1% раствором ДС "Септабик" требуется экспозиция не менее 15 мин, в то время как эрадикация 0,2% раствором "Zeta 7 8о1иЬоп"достигается за 15-20 мин, то есть достаточно в 10 раз более низкой концентрации. ДС "Zeta 7 Solution" в концентрации 0,5% обеспечивает полную эрадикацию спор и микобактерий в течение 10 мин., чего мы не наблюдали с другими аналогами ДС.

Эрадикация дрожжевых (Candida) и плесневых (Aspergillus) грибов на поверхности образца альгинатного оттиска при использовании ДС "Окадез" достигается при максимальной концентрации раствора - 12% и экспозиции 15 мин. При использовании ДС «Септабик» эрадикация достигалась за 10 мин в 1% растворе, а для ДС «Zeta 7 Solution» за тоже время в 0,2% растворе.

Следовательно, при постановке модельного эксперимента мы установили критические концентрации раствора ДС "Zeta 7 Solution" и минимальную экспозицию и, соответственно, обосновали возможность применения препарата в качестве спороцидного, туберкулоцидного и фунгицидного средства в концентрациях от 0,2 и 0,5% при экспозиции 20 и 10 мин соответственно.

Таким образом, ДС "Zeta 7 Solution" можно рассматривать как ДС для проведения дезинфекции высокого уровня по существующей рабочей классификации.

Что касается сравниваемых аналогов ДС -"Окадез" и "Септабик", то мы показали, что для полной эрадикации требуется использование 12% раствора "Окадез" или 1% раствора "Септабик", то есть значительно больших концентраций при экспозиции не менее 15-20 мин. Для более эффективной дезинфекции требуется существенное увеличение экспозиции.

Как видно из изложенного материала, нам удалось за счёт более высоких концентраций препарата "Zeta 7 Solution" (0,5-0,2%) существенно сократить экспозицию при достижении эффекта полной эрадикации. Впервые на возможность существенного сокращения времени выдержки при дезинфекции методом погружения в ЧАС аналогичного класса было указано в работе Саркисяна М.С. (2001), посвящённой свойствам дезинфектанта"Окадез", а затем Камилова Р.И. (2004), который изучал новый вариант препарата — "Окадез М".

В нашем иследовании показано, что надёжность дезинфекции существенно повышалась при использовании ДС "Zeta 7 Solution" по сравнению с аналогами, так как концентрация активного вещества в исследуемом растворе, в 100 раз

превышает МБК 90 для банальной бактериальной флоры, грибов и вирусов и более, чем в 10 раз превышает МБК 90 для кислотообразующих микобактерий и спорообразующих бацилл. Именно это позволяло существенно снизить экспозицию при использовании относительно незначительных концентраций раствора -0,5-0,2%. Как следует из полученных нами данных, в этих концентрациях ДС "Zeta 7 Solution" не оказывает какого-либо отрицательного влияния на геометрические и физико-механические параметры стоматологических оттисков.

Разработка программных средств измерения геометрических параметров оттисков и критериев их размерной стабильности. На основании анализа стабильности размеров и формы образцов из оттискных материалов было установлено, что относительное изменение площади осевого сечения образцов при усадке/набухании, в том числе после дезинфекции, является важным интегральным параметром, более информативным, чем критерии, вычисленные на основании измерений массы (традиционный способ) или только линейных размеров образцов.

Рекомендован к применению коэффициент анизотропии усадки/набухании, . Ai Ah

определенный как А =-/—, где а - диаметр, измеренный на половине вы-

d h

соты оттиска П-образной формы, h - высота оттиска. При анализе процессов деформации образцов из отгискных стоматологических материалов, подвергнутых различным условиям и срокам хранения, а также химическому воздействию при дезинфекции, данный коэффициент может рассматриваться как важная числовая характеристика и индикатор явлений синерезиса и имбибиции материалов оттисков (представляющих собой водные дисперсные среды), характерных, как известно, для гелей и студней.

С помощью системы Mathcad было разработано программное обеспечение, позволяющее автоматизировать расчеты различных геометрических характеристик импортированных из 3D сканера изображений оттисков П-образной формы.

Изучение влияния дезинфекции и условий хранения на размерную стабильность стоматологических оттисков. В данном разделе изучено влияние ДС группы "Zeta" на геометрические размеры оттисков и выполнен анализ влияния препарата "Zeta 7 Solution" на размерную стабильность альгинатных и силиконовых материалов. Получены результаты испытаний размерной стабильности образцов силиконовых и альгинатных оттисков как функция времени экспозиции для каждого из типов хранения образцов (во влажной марле, в герметическом контейнере во влажной среде после дезинфекции, в воде и на воздухе).

15

Как правило, изученные зависимости носили немонотонный характер, а стадии усадки образцов сменялись стадиями набухания и наоборот. Очевидно, это связано со сложным протеканием процессов синерезиса и имбибиции в образцах на различных стадиях и при различных условиях хранения, а также при химическом воздействии со стороны ДС. Исключение составили условия хранения на воздухе, которые сопровождались в итоге самой значительной совокупной усадкой образцов всех испытанных оттискных материалов (рис. 4, табл. 2).

При немонотонном виде зависимостей большое значение для анализа имели линии тренда кривых на графиках и параметры линий, прежде всего угловые коэффициенты. Абсолютные значения угловых коэффициентов линий тренда представляли собой по сути скорости изменения площади осевого сечения образцов, которые было удобно выражать в %/час. Знак углового коэффициента говорил о том, какого рода процесс (усадка или набухание) преобладал в данный момент времени наблюдений. Если он был отрицательным, то имело место усадка образца оттиска вследствие дегидрации (синерезиса), если положительный, то - набухание по причине имбибиции оттиска.

В результате исследований было установлено, что А-силикон демонстрировал при хранении как набухание (во влажной марле и в герметическом контейнере во влажной средой после дезинфекции), так и усадку образцов (в воде и на воздухе), хотя, в среднем, усадка в воде, например, за всё время наблюдения равнялась ничтожно малой величине (всего - 0,005%/час).

Коэффициент вариации (отношение среднего квадратического отклонения к среднему арифметическому значению случайной величины) рассеяния площади центрального сечения образцов из А-силикона при испытаниях составил в относительных единицах всего около 4,38%, величина крутизны линии тренда -0,02%/час (табл. 2).

Таблица 2.

Статистические показатели результатов испытаний для различных условий хранения

№ эксперимента 1 2 3 4

^—^ Условия хранения Показатели Во влажной марле В герметическом контейнере с влажной средой после дезинфекции В воде На воздухе

Коэффициент вариации 0,069 0,033 0,033 0,074

Крутизна линии тренда, %/час -0,32 -0,15 0,16 -1,06

Это меньше, чем у других оттискных материалов. Об этом также свидетельствует и диаграммы размаха типа "box and whiskers", традиционно отображающие одномерные распределения случайной величины (рис. 3).

Альгинат

Силикон С

Силикон А

0,8 0,85 0,9 0,9S 1 1,05 1,1 1,15 1,2 Относительное изменение площади осевого сечения образцов

Рис. 3. Относительные изменения величины площади осевого сечення образца

На воздухе

В воде

Во влажной марле после дезраствора

Во влажной марле

0,8 0,9 1 1,1 1,2

Относительное изменение площади осевого сечения образцов

Рис. 4. Относительные изменения величины площади осевого сечения образцов

Лишь весьма значительная (в течение первых 50 часов) величина деформация образцов из С-силикона во влажной марле оказалась фактором, повысившим совокупный коэффициент вариации рассеяния площади осевого сечения этих образцов в зависимости от сроков хранения (в интервале 0-80 часов) до 0,06 (табл. 3).

Таблица 3.

Статистические показатели результатов испытаний для различных оттискных материалов

------------- Оттискные материалы Показатели ~--—______ Силикон А Силикон С Альгинат

Коэффициент вариации 0,04 0,06 0,08

Крутизна линии тренда, %/час 0,02 0,05 -1,09

Важно в плане влияния проведения дезинфекции на размерную стабильность образцов из оттискных материалов отметить, что дезинфекция образцов из С-силикона значительно (практически на порядок) повысила их размерную точность. В качестве критерия стабильности здесь также как и для A-силикона использована скорость усадки/набухания. Коэффициент вариации площади также уменьшился после применения ДС (в 3,54 раза). Этот факт чрезвычайно интересен и важен в плане разработки режимов дезинфекции с целью не только минимизации возможных видов микробной обсемененности стоматологических оттисков, но и влияния дезинфектантов группы "Zeta" на размерную стабильность изученных оттискных материалов.

За исключением хранения в воде, образцы из альгината испытывали весьма значительную усадку. Об этом также говорит и достаточно высокое значение коэффициента вариации 0,08 (табл. 3), максимальное из всех исследованных материалов и значительное (отрицательное) совокупное значение скорости усадки: -1,09%/час.

Также как и для двух уже описанных материалов процедура дезинфекция оттисков из альгината уменьшила скорость усадки/набухания примерно в два с половиной (2,49) раза (рис. 5) и коэффициент вариации более чем на четверть (в 1,26 раза).

Чрезвычайно важно подчеркнуть следующий факт, установленный в процессе экспериментальных исследований и вышеописанный для каждого из изученных оттискных материалов. Проведенные испытания дали нам возможность достоверно утверждать, что дезинфекция стоматологических оттискных материалов, выбранных для эксперимента, с последующим их хранением во влажной марле улучшала размерную стабильность (в среднем в 4,60 раза). Оттиски после дезинфекции, как видно из рис. 5, показали незначительную размерную усадку (медиана была равна 0,98) в отличие от образцов, не подвергавшихся дезинфекции (медиана равнялась 1,00).

С дезинфекцией

Вез дезинфекции

0,8 0,9 1 1,1 1,2

Рис. 5. Относительные изменения площади осевого сечения образцов без дезинфекции и прошедших дезинфекцию (логарифмическая шкала)

Однако вариация в рассеянии площади образцов, прошедших дезинфекцию, оказалась существенно ниже, что свидетельствует об эффекте стабилизации размеров образцов при их хранении после дезинфекции. Эти результаты согласуются с литературными данными Amin W. et al., (2009), согласно которым никакие существенные искажения формы и размеров отгискных материалов не могут быть результатом обеззараживания различными дезинфектантами.

Что касается влияния различных условий хранения на деформацию стоматологических оттисков со временем, можно констатировать, что на основе результатов испытаний установлено, что усадка оттисков однозначно характерна для условий хранения на воздухе (рис. 4). Во влажной марле, в том числе и после применения ДС, а также в воде набухание образцов наблюдается только как тенденция.

Также необходимо отметить, что по абсолютной величине скорость усадки альгинатного материала (-2,79 %/час) намного выше, например, скорости набухания в воде образцов из С-силикона (0,008%/час). Этот факт свидетельствует о значительной усадке образцов из альгината при их хранении на воздухе. Влияние влажной среды на размерную стабильность оттисков показывает, что А- и С-с ил иконы проявляются себя лучше в плане стабильности размеров по сравнению с альгинатными материалами. Очевидно, это происходит благодаря гидрофобной природе силиконов, которая делает поверхность материала более резистентной к воздействию воды и водной составляющей дезинфектантов, независимо от

сроков экспозиции. Альгинат, напротив, подвергался имбибиции во влажной марле после дезинфицирующего раствора на 4-х из 6-и этапах наблюдения.

Влияние ДС на точность воспроизведения деталей и совместимость с гипсом. Большинство линий, соответствующих критериям Группы 1, принадлежали оттискам из А-силикона (47,83%) и С-силикона (43,48%). Оттискам из альгината принадлежало меньше всего (8,70% от общего числа) четких и сплошных линий.

В Группе 2 (линии с потерей точности воспроизведения) были сделаны следующие наблюдения: доля гипсовых отливок (моделей), изготовленных по силиконовым оттискам в совокупности уменьшилась (до 56,52%), соответственно увеличилась доля отливок по альгинатным оттискам (до 43,48%). Для Группы 3 эта тенденция сохранилась: еще больше уменьшилась доля гипсовых отливок по силиконовым оттискам (42.86%) и увеличилась в случае альгинатных оттеков (57,14%). После мероприятий по дезинфекции тенденции в воспроизведении деталей на силиконовых, а также альгинатных оттисках и гипсовых моделях практически не изменились (рис. 6). Об этом свидетельствует проведенный статистический анализ различий точности воспроизведения деталей оттисками, не подверженных и подверженных химическому действию дезинфектантами, который не показал, что установленные различия значимые.

СкликонА — ^СиликонС -----Альгинат -СиликонА——СиликонС-----Альгинат

Рис. 6. Тест на воспроизведение деталей и совместимость с гипсом материалов: я) без дезинфекции, б) после дезинфекции.

Результаты клинических исследований. При выполнении клинической части работы по дезинфекции альгинатных и силиконовых оттисков выявлены некоторые различия для разных видов дезинфекции (методом погружения или комбинированным с ультразвуковой обработкой).

Наиболее часто с альгинатных оттисков, доставленных в микробиологическую лабораторию, выделяли микроаэрофильные бактерии резидентной флоры полости рта. Так, частота выделения Streptococcus sanguinis составила 80%, S. salivarius - 50%, Enterococcus spp. - 40%, Corynebacterium - 30%, Lactobacillus spp. - 20%.

Частота выделения других представителей микробиоты полости рта была незначительной и не превышала 10-12%, однако в их числе были выявлены также и представители условно-патогенных (Klebsiella spp. -7,5%) и пародон-топатогенных видов бактерий (Porphyromonas gingivalis - 12%, Prevotella intermedia - 10%), а также грибов Candida albicans - 7,5%.

После дезинфекции погружением альгинатных оттисков в раствор "Zeta 7 Solution" в 5% образцов выявлено микробное загрязнение - I штамм Enterococcus spp. (2,5%) и 1 штамм Klebsiella spp. (2,5%). При комбинированном воздействии (с ультразвуком) все посевы были отрицательны.

На силиконовых оттисках, также как и в предыдущей группе (альгинатные оттиски), выделяли преимущественно микроаэрофильные бактерии резидентной флоры полости рта. Так, частота выделения Streptococcus sanguinis составила 42,5%, S. salivarius - 32,5%, Enterococcus spp. - 30%, Corynebacterium spp. - 17,5%, Lactobacillus spp. - 12,5%. Очевидным было уменьшение в среднем в 1,5-2 раза частоты выделения отдельных видов микроорганизмов с силиконовых оттисков по сравнению с альгинатными. После дезинфекции погружением силиконовых оттисков в раствор "Zeta 7 Solution", равно как и при комбинированном воздействии с ультразвуком, результаты посевов были отрицательны. Учитывая, что изначальная обсеменность силиконовых оттисков была ниже, чем альгинатных и не выявлено признаков микробного загрязнения силикона после обработки ДС, то можно сделать допущение возможности дезинфекции силиконовых оттисков в растворе "Zeta 7 Solution" без комбинации с УЗ воздействием, но обязательной предстерилизационной очисткой.

Таким образом, обоснование и изучение антибактериальных, фунгицидных и вирулицидных свойств новых дезинфицирющих средств, изучение их влияния на структуру и форму оттисков является актуальной задачей. Причём, заслуживает особого внимания вопрос влияния дезинфектантов на свойства оттискных материалов. Соотношение степени эрадикации и возможного отрицательного действия на оттиск является крайне важным показателем для конкретного дез-инфектанта. Полученные нами данные позволяют сделать заключение, что это соотношение является оптимальным у изученных соединений группы "Zeta", в

частности у дезинфектанта "Zeta 7 Solution", рекомендованного для обработки стоматологических оттисков.

Результаты нашего исследования впервые продемонстрировали эффективность действия препарата на резидентную и пародонтопатогенную микробную флору полости рта и некоторые штаммы грибов, позволили отработать режимы химической дезинфекции методом погружения и комбинированной с ультразвуком, и доказать при этом отсутствие отрицательного влияния дезинфектанта на физико-механические характеристики оттеков.

ВЫВОДЫ

1. Дезинфекционное средство "Zeta 7 Solution" не оказывает существенного влияния на геометрические параметры оттисков из альгинатных и силиконовых масс, что доказано исследованиями размерной стабильности оттисков. Достоверные различия в точности воспроизведения деталей исследованных оттискных материалов на гипсовых моделях до и после обработки дезинфек-тантом не обнаружены (р<0,05).

2. Аэробные, облигатно-анаэробные бактерии, бациллы и грибы, представленные в микробиоте полости рта, сохраняют жизнеспособность на стоматологических оттисках из альгината и силикона при поступлении в зуботехниче-скую лабораторию, что определяет необходимость их дезинфекции. Частота выявления различных видов микроорганизмов с альгинатных оттисков в 1,52 раза выше, чем силиконовых.

3. Безальдегидный дезинфекгант "Zeta 7 Solution" обладает выраженной антимикробной активностью в отношении клинических штаммов бактерий, включая факультативно- и облигатно-анаэробные виды, бациллы, кислотоустойчивые микобактерии, а так же дрожжеподобные и плесневые грибы.

4. Проведённые исследования активности дезинфектанта позволяют рекомендовать 0,2-0,5% "Zeta 7 Solution" и экспозицию 10-15 мин для практического применения. При проведении дезинфекции альгинатных оттисков методом погружения в раствор ДС на образцах оттисков частично сохраняются представители условно-патогенной микрофлоры (не более 5% случаев). На силиконовых оттисках при прочих равных условиях достигается полная эрадика-ция контаминирующей флоры.

5. Для повышения эффективности химической дезинфекции альгинатных оттисков рекомендуется комбинированный метод с ультразвуковой обработкой, после которого достигается полная эрадикация контаминирующей микрофлоры.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для дезинфекции оттисков из альгинатных, силиконовых масс предлагается использовать 0,2-0,5% "Zeta 7 Solution" при экспозиции 10-15 мин. Дезинфекция оттисков с применением "Zeta 7 Solution" осуществляется методом погружения в раствор дезинфектанта, предпочтительно в ультразвуковой ванночке для проведения комбинированной дезинфекции. Экспозиции в этом случае составляет 10 мин.

2. После проведения дезинфекции "Zeta 7 Solution" стоматологические оттиски рекомендуется промыть проточной водой,

3. Для дезинфекции отработанных оттисков и других стоматологических материалов рекомендуется проводить дезинфекцию с применением 0,5% "Zeta 7 Solution" и экспозицию не менее 15 мин. в связи с сохранением на их поверхности условно-патогенных микроорганизмов.

4. Мониторинг размеров образцов стоматологических оттисков рекомендуется производить с помощью программы анализа биомедицинских изображений Image J вследствие её простоты и информативности, при анализе формы оттисков — применять графический редактор Adobe Photoshop. При большом объеме исследований использовать систему компьютерной алгебры Mathcad, позволяющую автоматизировать вычисления всех параметров деформационного поведения оттисков в зависимости от времени и условий их хранения, а также действия дезинфицирующего средства.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Муслов С.А., Арутюнов С.Д., Сакиева З.В. Подсчет изменений линейных размеров, площади осевого сечения и объема стоматологических оттисков / Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции "Проблемы современной медицины: актуальные вопросы". -Красноярск, - 2014. - С. 141 -146.

2. Муслов С.А., Арутюнов С.Д., Сакнева З.В. Программное измерение площади сечений альгинатных оттисков / Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции "Проблемы современной медицины: актуальные вопросы" - Красноярск, - 2014. - С.146-148.

3. Арутюнов С.Д., Хасигова З.В., Камилов Р.И., Царев В.Н., Ипполитов Е.В. Сравнительная оценка влияния новых химических дезинфицирующих средств на физические и микробиологические характеристики стоматологи-

ческих оттисков И Российский стоматологический журнал. - М., - 2013. -№5. - С.34-37.

4. Ипполитов Е.В., Хасигова З.В., Дзиццоева Ф.Е., Лащенко Е.С., Арутюнов Д.С. Микробиологическое обоснование применения новых безальдегидных химических средств для дезинфекции оттисков зубов // Российский стоматологический журнал. - М., — 2013. -№6. - С.8-11.

5. Арутюнов С.Д., Сакиева З.В., Муслов С.А., Деев М.С., Арутюнов Д.С. Техника измерения усадки стоматологических оттисков // Российский стоматологический журнал. - 2015. - Т. 15. -№1. - С. 11-13.

6. Сакиева З.В., Арутюнов С.Д., Муслов С.А. Исследование размерной точности образцов из отгискных материалов с помощью программного обеспечения ImageJ / Сборник научных трудов II Международной научно-практической конференции "Актуальные вопросы медицины в современных условиях". - СПб., - 2015 г. - С. 158-160.

7. Арутюнов С.Д., Муслов С.А., Сакиева З.В., Пивоваров A.A., Арутюнов Д.С. и др. Программное измерение параметров усадки и набухания образцов стоматологических отгискных материалов // Фундаментальные исследования. -2015. -№1. -С.453-456.

Отпечатано в РИО МГМСУ им А.И. Евдокимова 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № . Тираж 100 экз.