Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Бронхообструкция и бронхиальная астма физического усилия у детей (рапространенность, патогенезе, диагностика, лечение и профилактика)

Тбилисский государственный медицинский университет

- п П Ц VI о

..•'■'• На правах рукописи

ТЕЛИЯ АЛЕКСАНДР ЗАХАРОВИЧ

БРОНХООБСТРЛЩИЯ II БРОНХНДЛЬНАЯ АСТМ . ФИЗИЧЕСКОГО УСИЛИЯ У ДЕТЕЯ (РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА)

14.26.00 - иммунология п аллергология 14.10.00 - Педиатрия

ВЕСТНИК (Автореферат)

диссертации па соискание ученой степени доктора медицинских наук

Тбилиси 1993

Работа выполнена па кафодро аллэрголопт Тбилисского государственного медицинского университета.

цаучшш консультант член кор. АНН РФ доктор над.наук

профессор Г.В.Гургепндэо

ОФЕЩмлышэ оппошпты - доктор медицинских наук

Л ХтксЕолашшлп

и И.26 сн и-11 в Тбилисском государственном нвднцннском уннвзрсптото (380Q77, г. Тбилиси вагт-ишавзла 33).

о днссвртаднэИ можно ознакомится в библиотека Тбилисского государственного медицинского университета.

- Диггер медицинских наук профессор Н.Г.Херхеулндзо

- Доктор медицинских наук профессор К.И. пагава

Учения секретарь

научпо-аттестахшошюг- ------

доктор над. паук, щ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность тепы

Из - за широкого распро с тр а пепия, разнообразности этиологических факторов и патогенеза, бронхиальная астма привлекает пристальное внимапне исследователей.

Нстодя из последнего определения бронхиальная астма является заболеванием легки1, которое характеризуется обратнноП бропхообструкцией, воспалением воздухоносных птеП п пшерроактнЕпостью этих последпых к различиям специфическим ч неспеццфическим стимулам (American Thoracic Society, 19B7.J. В детском возрасте среди многих Факторов, провоцирующих астму, особое значение придается Физической нагрузке <s. oseidf am.

Edwards» К. Aas. 1903.).

удушие. обусловленное Физической нагрузкой, в литературных источниках называют астмой Физического усилил (АФН) или не бропхообструкцией физического усилия (БФН) считал ого одним из СИНДРОМОВ бронхиальной астмы (Berman.D.A. Ross.N.n. 1990).

Впервые БФН было описано в Кападикип во и веке Аретаусом, который этот Феномен назвал астмой и таким образом утвердил его

как ТерМИП D Литературе (Adams.F.T. 17С6).

На протяжении многих лет упомянутый феномен не привлекал особого внимания, и только за последпио 20 лет оп стал объектом пристального исследования. Наиболее иптеисщщо АФН изучали в США, Европе, Канаде, Израиле и Австралии. что способствовало расширении представлений, касающихся этого Феномена <s. oseid»

1986 ВМ; Mal 1 irtson; R. Bolle, 19E33; KD. Fltch, 19B6.),

научных трудов, посвященных АФН в периодической литературе бывшего СССР по мпого (см. А.Г. Чучалил, 1986; Н.П. Прохорова, 1938; Х.М. Ханаш. 1986; Б.П. Савеьез, 1983; З.И. Бекенова. 1S87; и ДР.).

в Грузии изучением данного вопроса начали заниматься в конца 80-х годов иа кафедре аллергологии Тбилисского медицинского университета под руководством профессора Г.В. Гургеапдзо.

Публикации последних лот. касавдиеся различии! вопросов АФН детского возраста, содержат неоднозначную, часто противоречивую информацию, что указывает па целесообразность дальнейшего исследования даниоа проблемы (Barman.В.A. Ross.N.R. 1990).

В настоящее время нот единого мнения относительно определения н распространения бронхиальной астмы в детском возрасте. Нет также единого мнения, относительно определения АФН, его распространения среди спортсмэноз и здоровых лиц. До сих пор дискутабельным считается вопрос о патогенезе АФН и о механизмах, с помощью которых реализуется бронхообструктнвпый ответ. Предложенные различными авторама ос молярная, васкулярная в ненро-гуморалная теории вызывают серьезные критические замечания

(Diermari CW I904i Donar AL, 1990. McFadden EU 1990J.

Определенного внимания заслуживает теория •• воспаления", согласно которой Физическая нагрузка способствует становлению гиперреактивпости воздушных путоа, так как это происходит иод воздействием антигенной СТИМУЛЯЦИИ (Yamada Т., 1Э91.). Хотя эта теория большинством -автороз не признается, дальнейшие исследования в этом направлении с целы) его подтверждения или опровержения имеет теоретическое н практическое значение.

Основные трудности, связанные с изучением патогенеза АФН, свпзани с отсутствием возможности его изучения d эксперименте. Методы, используемые для исследования респираторной системы, в основном, являются инвазионными, недостаточно точными и требуют больших затрат.

Ключевым воросом диагностики А.ФН является стандартизация нагрузочных тестов и объективная регистрация нарушении бронхиальной проводимости, в литературе данный вопрос освещается относительно хорошо, однако данные, касающиеся вопросов диагностики АФН в детском возрасте, содержат противоречивые результата и. требуют дальнейшего изучения, кроме того диагностические автоматизированное системы, которые необходим!! для исследования реактивности бронхов, в основном являются дорогими н малодоступными.

По данный литературы в последнее время особое внимание придается изучению вопросов коррекции АФН Фармакологическими н не Фармакологическими методами как у детей, страдавши бронхиальной астмон, так s у юных спортсменов и взрослых, легитимность некоторь- ' протпвоастматическнх перцаратов была утверадена сиоциалыши постановлением ИздицннскоИ Комиссии Международного олимпийского Комитета иос-мо cKatz rm. i-эйь. 1. это дало возможность многим лицам, страдаю дин бронхиальной астмоП,

принимать активное участке в международных состязапиях л добиваться довольно высоких спортивных результатов сеи^ь.к.р.

1904.) ,

опит олнмпиискгх игр 1934г. окончательно опроверг представление о тон, что дети и взрослые, страдаюане бронхиальной астмой, пе могут заниматься спортом. Это. в свою очередь, стимулировало дальнейшее изучение вопросов лечения п профилактики АФН у детей и взрослых. Вместе с тем последние публикация, посвященные этому вопросу, содержат неоднозначные результаты я требуют дальнейшего пристального изучения.

Исходя из вышесказанного, цельа навей работы явилось изучение вопросов диагностики, распостраненпости, патогенеза, лечения и профилактики АФН в детском возрасте.

Задачи исследования

1. Критический анализ определения бронхиальной астма п АФН в детском возрасте.

2. изучение распространенности ДфН у детей.

3. Изучопие Этиологических факторов н ведущих патогенетических механизмов АФН в клинике и эксперимента.

4. изучение вопросов стандартизации диагностических тестоз

АФП.

5. Разработка и внедрение оптимальных методов лечения п профилактики АФН.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. за последнее время в Грузин наблюдается увеличение частоты распространения бронхиальной астмы п утяжеление ее течения в детском возрасте.

2. одной из причин увеличения частоты распространения и утяжеления течения бронхиальной астмы является гиподиагпостика п по оптимальное лечение.

3. основной причиной гиподнагиостшш бронхиальной астмы у дотей является отсутствие ее четкого определения.

4. У большинства детей, страдающих бронхиальной астмой, йшическал нагрузка обусловливает обратимую бропхеюбетрукцяю, которая называется АФН или БФН.

5. интенсивные Физические нагрузки обусловливает бропхообструкцию у спортсменов п здоровых детей.

6. воспроизведение афн зависит от характера, интенсивности и

продолжительности Физической нагрузки. А у детей, страдающих астмой, и от тяжести течепия оаболевапнл.

7. Спнрография и стандартный нагрузочный тест являются вФФоктивпим методом диагностики лфи.

8. Изучение АФН в эксперименте возмоиио с помощью екснеринентальноя модоли, суть которой заключается в регистрации бронхиальной проводимости у экспериментальных нивотныг (морские сванки) на фоне гипервептиляции сухим, обогащенным со2, воодухон.

9. Ведущим патогенетическим механизмом АФН является постное изменение осмолярпостн поверхности бронхиальной слизистой н высвобождение вазоактивных медиаторов.

10. Вагальпый рефлекс играет незначительную роль в патогенезе БФН.

11. Двухфазовая бронхообструкция, наблюдаемая при АФН, по способствует становлению гнперреаетивпости бронхов.

12. поздняя астматическая реакция, обусловленная физическим напряжением, по механизмам н тяжести течепия значительно отличается от антнгеп-обусловленпой реакции.

13. Леченио н профилактска АФН н БФН возмоипи с помощью Фармакологических и нефармакологических методов.

14. в детском возрасте особое значение должно придаватся нефармакологическим методам корокции ДФН и БФН.

Научная новизна

Впервые в Грузии была изучена распространенность АФН и БФН у детей и были уточнены форма н суть их определения.

Разработана оригинальная автоматизированная система с целью изучепия АФН и БФН в клнппко и эксперименте.

Изучены механизмы н особенности течения немедленных и замедлении! астматических реакции, обусловленных Физической нагрузкой.

Разработали аффшстпшше методы лечения АФН и БФН в детском возрасте.

Практическая ценность

Уточнение определений бронхиальной астмы и астмы Физического напряжения в детском возрасте способствует пх раппей диагностике и предупреждает гиподнагностику, что является предпосылкой для эффективного лечения и профилактики детей, страдающих этой патологией.

Предложены эффективные диагностические методы выявления АФН и БФН у детей страдающих бронхиальной астмой, а таюхе у занимающихся спортом и здоровых детей.

Разработаны комплексные методика с целью изучения АФН и БФН в клиникне и эксперименте.

Создана аппаратура для изучения бронхиальной реактивности к различным специфическим и не специфическим факторам в эксперименте (PigЬodyfax> Н клинике <Зр1гоГа*>.

Выявлены ведущие механизмы Формирования АФН п БФН, па основании чего разработаны эффективные методшш их лечения и профилактики.

С целью предотвращения гиподиагпостикн н неоптимального лечения бронхиальной астмы в детском возрасте, целесообразно пользоваться определением бронхиальной астмы, предложенной Международной организацией Здравоохранения в 1975 г. (см. Ирак, рекомендации).

установлено преимущество (высокая информативность, точность и недорогостонмость) пеипзаэнонпнх методов оценки бронхиальной реактивности в эксперименте по сравнению с инвазионными методами.

Использование разработанной нами автоматизированной системы для изучения бронхиальной реактивности в клинике значительно упрощает н делает эффективным, процесс исследования. Это обусловлено снижением времени необходимого для исследования, высокой точностью и расширением спектра параметров оценки бронхиальной проводимости.

В детском возрасте для эффективного -управления" бронхиальной астмы и астмы физического усилия необходимо совмещение совремзппмх Фармакологических и пефармакологическнх методов их коррекции.

Внедрепиэ в практику

Цетодики диагпоситики и лечения АФН и БФН внедрены в работу! отделения Функциональной диагностик!! Республиканского дотского реабилитационного центра из Грузни, а также в поликлинике Республиканской детской клинической болышци.

Автоматизированная система, разработанная для оценки бронхиальной реактивности у малых лабораторных животные внедрена в Фармакологическую лабораторию Ипстнтута Фармако-химни при АН Грузин.

Результаты проведенных исследований иснользуются в лекционных и практических курсах кафедры аллергологии Тбилисского Государственного медицинского Университета.

Апробация работы

Материалы диссертации апробированы на расширенном заседапии ЕШФедри аллергологии Тбилисского гос. медицинского университета (1 ОКТЯбрП, 1393 Г. ПРОТОКОЛ N31).

Основные положения диссертационной работы доложены н обсуждены па республиканской конференции аллергологов Грузии '■актуальные вопросы современной аллергологии", Кобулвти, 1990 г.

Фрагменты диссертации были представлении иа конференциях, организованных европейской Академией аллергологии и клинической иммунологии (Парнж-1992 г.), (Роттердам-1993 г.). А также на XI Всемирном конгрессе астмологов (Иерусалим-1993 г.) н па х международном семнпаре "Нверисп-ЭЗ" (Толави-1993 г.)

Публикации,

По теме диссертации опубликование 12 научных работ

Объем п структура диссертации

Диссертация состоит из 5 глаз заключения и выводов. Работа изложена на255страницах. Текст иллвстрировап 32таблицами и 35 рксушсемп. Библиографическая указатель включает 332 источников (среди них „ отечественных).

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и нотоды исследования

С целью исследования распространенности бронхиальной астмы в Грузии среди детского населения были изучепы официальные данные относительно заболеваемости, болезпеннсстп п смертпостп с 1979 по 1991 годы.

Данные по смертности брались из центрального статистического управления Грузии Форма n с-12 ц форма n с-51. заболеваемость н болезненность оценивалась с помощью формы n 1 (Министерство здравоохранения и социального обеспечения). Кроме того, был проведен телефонный опрос в масштабе г. Тбилиси с использованием специального вопроспика для идентификации бронхиальной астмы, предложенной торакальным обществом США. С помощью этого вопроспика идентификация бронхиальной астмы проводилась по 4-х бальной системе: 1) бронхиальная астма пе выявлена, 2) имеется подазрепне па наличие бронхиальной асугмы, 3) неявное наличие бронхиальной астмы, 4) явное наличие бронхиальной астмы.

Кроме того был проведен анализ обращаемости по поводу бронхиальной астмы в поликлинику республиканской детской атипической больницы с помощью учетпой Формой n 25,

Для выявления некоторых pncic факторов бронхиальной астмы и астмы Физического усилия использовался разработанный нами большой вопросник (вопросник n 4)

С целью изучения распространенности АФН и БФН было изучено 350 детей в возрасте от G до 16 лет. У 150 детей отмечалась бронхиальная астма, из них у 72z она имела легкое, а в 28z случаях сродней тяжести течение. Группу здоровых составили 100 детей в т.п. спортивную группу вошли дети, которые па

протяжении 3-х лот постоянно занимались спортом (легкая атлетика).

С каждым ребенком проводилось сшрографическое обследование с помощью портативного "Рель fiou me ter "_а и автоматизированного спирометра -spirofax". Дозпрсвапная физическая нагрузка осуществлялась с помощью велоэргометра "Dynavif з течении 6-15 минут с фиксированной нагрузкой до достижения GO*-го уровня максимального поглощения кислорода ол^та* ). которая соответствовала пульсовому показателю 170-175 уд/мин.

спирографичоские параметры (fevj, hefr, mmef, fefzs, fefso, fef75 ) оценивались до и через 1, 3. 5, 10. и 15 минут после нагрузки Наличие ДФН и БФН констатировалось, когда после нагрузки спирографическне параметры спижалнсь от исходного уровня соответственно ifevi на Ш-ов, pefr-hb 12%-ob. mmef на 25z-od, fef25 на 15z-ob, fef50 На 15X-ob, fef75 i1ü 1ы-ob,

При проведении тестирования относительная влажнщсть составляла 56,4х, а температура воздуха 22,5 с.

Обследуемый ребенок в течении 24 часов до нроведеная тестированиям долнеп был припимать бропхолитические препараты, п па долкен бил подвергатся провокационному тестированию.

В случае, когда бронхообструкцня возникала в течений 2-х часов после тестирования регистрировалась немедленная астматическая реакция (НБФН). Бронхообструкцня возникшая в течений 2-в часов поело Физической пагрузки расценивалась как поздняя астматическая реакция (ПБФН). принимались во внимание таюко и смешанные Формы упомянутых астматических ответов.

На основании тестирования былн отобранны 8 детей, страдающих бронхиальной acTi-.oH, у которых выявлялась смешанная форма БФН. У этих детеа проводилась премеднкация следующими препаратами; 1) плацебо- (физ. раствор дозированный аэрозоль (2 вдоха), 2)

хромоглнкат (Intal Aerosol /Fieons Arzneimittel; 1,G МГ. Ha каждый ВДОХ (2 вдоха), 3) фенотарол (Berotec/polfa) 0,4 МГ. на каждый ВДОХ (2 вдоха), 4) ОКСНТРОПИУМбРОМНД (Ventilat/Dieckmann) 0.2 МГ. на каждый ВДОХ (2 вдоха) 5) будеэонид (Pulmicort/Astra Respiratory) 0.4 мг. на каждый вдох (2 вдоха). Для предуирождэння неправильной тохннкп нснользовация ингаляторов они применялась с помощью специальных спенсеров с объемом не меньше 750 ил. Посла проведения упомянутой премеднкации проводился нагрузочный провокационная тест.

Бронхиальная реактивность оценивалась с помощью специального теста с применением гипертонического (4,5*) раствора, который после гистаминового и метахоликового тестов имеет достаточно ВЫСОКУЮ чувствительность И специфичность CAraki Н. 1989) Тестирование проводилось за 24 часа до Физической нагрузки н поело неэ" по нсточепип такого жо времени. Ингаляция гииретонического раствога проводилось с помощью ультразвукового ингалятора тотвх-2 (ср. диаметр частнцы !-3 ммк), с постоянным

расходом ингалируемоа жидкости 1,5 мл/мин. тест проводился с постепенным повышением дозы ингалируемоа жидкости, которая достигалась удвоением времени ингаляции (О.бмпн; 1мип; 2мин; 4мии; 8мин;>. оценка fevi проводилась после каждой дозы по истечении 0.5, 1.5 и з минут, а после этого с 2- минутными интервалами до тех пор пока fevi не стабилизировался или те начинал повышаться. Тестирование прекращалось, когда показатель fevi понижался до 20% го уровня. Доза гипертонического раствора, которая обусловливала упомянутое понижение fevi . обозначалось как РС20-

Для изучения механизмов АФЦ о эксперименте согласно известным методикам caiarie y. 19в8) была разработана автоматизированная система для исследования бронхиальной проводимости у неанестезированных мелких лабораторных животных (морские свинки) при спонтанном дыхании.

С целью моделирования АФН были использованы 25 морских свиногс (масса тела 470-550 гр.), которым давали смесь газа, обогощепного со2 сю* co2+2iz o2+S9z im2) заранпее проводившегося проводилось В поглотитель влаги CaCL2 C9G2). гумидпфпкация воздуха проводилось с ПОМОЩЬЮ ультразвукового ингалятора Tomeх-2.

Бронхиальная проводимость (Gaw) у дивотннх оценивалось до ингаляциоштого теста и по истечений 15 мин. после него .

Первой группе животных. (n»s> па Фоне стабильной гипервентиляции, которая достигалась при помощи дихання юх -го со2. в течении 15 минут давали сухой воздух. Второй группе йивотпых (п-5) за 15 мипут до проведения аналогичной манипуляции впутриперитониально вводили атропин сульфат (5 мг/кг.) Третьей группе животных (n=s> за 60 минут впутриперитониально вводили пропранолол (ю мг/кг,) Четвертой группе (n-s> за 5 минутдо тестирования в течении 15 мннут проводили ингаляцию хромогликата (10 мг/мл.) Животные, входящие в пятую группу (п=з>, на Фойе стабильной гипервентиляции получали увлажненный воздух.

С целью моделирования бронхиальной астмы н бронхообструкции Физического напряжения в эксперименте были использованы 35 морских свинок. Из нпх у 30-тн проводился курс ингаляционной сенсибилизации с помощью овальбумнпа по следующей схеме: i ДОНЬ-10 rag/ml В ТвЧвНИИ 60 МИНУТ. V день-l mn/ml В ТвЧСНЕН 45 мипут. IX день-ю microgr/ni в течения 30 минут. Остальпые 5

КИВ0ТНЫ1 составили контрольную группу.

25 животным из вышеупомянутых 30-ти , разрешающая доза овальбумина (100 mg/mi> вводилась ингаляционным путем в течения 5 минут. Животные были распределены на 5-ти групп (по б морских свинок в каждой), животным первой группы за 60 минутдо получения разрешающей дозы овальбумина внутриперитониаьлно вводили днстшшрованную воду. Животным второй группы -пронранолол <ю мг/кг.) Морским свинкам из третьей гуппы за 15 минут вводили атропин сульфат 5 мг/кг а из четвертой группы - за 5 минут ингаляционным способом в точений 15 минут вводили хромогликат 10 мг/мл.

5-ти морским свинам из животных, подвергшихся сенсибилизации и такого же количества животных из контрольной группы вместо разрешающей дозы овальбумина проводилось тестирование с. помощью гипервентиляции сухого воздуха.

Бронхиальная проводимость (saw> оценивалось до и после ИигаЛЯЦИИ С ПОМОЩЬЮ автоматизированной СИСТеМЫ "Pigbodyfax".

Для изучения вопросов фармакологической коррекции бронхообструкции физического напряжения из 150 детей, страдающих бронхиальной астмой были отобраны 42 ребеика (22 мальчика и 20 девочек) со среднетяжелым течением болезни. Возраст детей колебался от 12 до 14 лет (средний возраст 12,7). исследование проводилось в иежприступном периоде. При обострении болезни применяли бота миметические средства. Дозированные иигаляторы применялись с помощью специальных спейсеров с емкостью 760 мл. за 12 часов до проведения тестирования отменяли все антиастматические препарата.

Дети (42 человека) отобранные для проведения исследования, были распределены па б групп с учетомпола и возраста ребенка таким образом, что в каждую группу вошло приблизительно одинаковое количество мальчиков и девочек.

Наблюдение длилось в течение 4-х недель. Первое тестирование проводилось с целью оценки состояния бронхов до начала исследования. Следующее тестирование проводилось через две и через четыре недели. С целью выявления нротективыого эффекта сравнивалась между собой эффекта плацебо Ociinge pi.^rma опьн 100 МК/Г), Хромоглштта (Intal Aar ceo 1 Fi&ufis loo мк/г) по два вдоха В Д'ШЬ а раза, будеоопида (rulmirort. Astra 200 мк/г ),

комбинации этих последних, а также регулярная тренировка на тредмиле( uoodwayj в режиме 30 раз по 10 секунд спринта со скоростью 7км/час. Проводилось по одному сеансу в течение первых двух недель и по два сеанса остальные две педели.

Протективный эффект оцепивался с помощью следующей Формулы: Протективный еффект = ссрс-ро/рсЗчюо где Рс=исходное падение зпачения fevi, р^падение значения fevi после проведенного лечения.

В первую группу (ПП2 и ПГ14) вошли дети, которые в течении двух и четырех недель получали двойное плацебо, втарая (ИП2 и ИП4), третья (СП2 и СН4), четвертая (ИС2 и ИС4), пятая (ИН2 и ИН4), и шестая (ПН2 и ПН4) группы били составлены из детей, которые получали соответствепоинтал+плацебо. будезоннд+плацебо, интал +будезопкд, ннтал+Физ. нагрузка и плацебо+ Физб нагрузка.

Статистический анализ получеппих результатов проюдился на компьютере системы ibm с применением программы -statistical graphics", диссертация была оформлема с помощью программ

"Chwriter", "Chart" И "Picture maker".

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИИ

Согласно официальным данным болезненность бронхиальной астмой в Грузии среди взрослого и детского населения cocтfвлпeт соответственно 0,4% и 0,3* (рис.1), что значительно ниже, чем аналогичные показатели в Европе, США, Австралии, Новой Зеландии, Африке И МНОГИХ ДРУГИХ странах (Massicot. G. 1936), ОНИ приближаются к показателям Замбии, новой Гвинеи и Нигерии, где заболеваемость бронхиальной астмой среди детского населения составила соответственно Ох, 0,1%, U, а таете к данным некоторых бывших республик СССР-Армении (0,7х), дзербеидкана <0,6%) и Молдавии <1,4*> <Акунц В. 1Э7э, Аидриеи л. i9S7) эти данные скорее всего не отранают реальной картины. Основание для такого предположения дают результаты проведенного нами в масштабе г. Тбилиси телефонным опросом, а такие изучением посещаемости республиканских детских поликлиник, (рис.2) Согласно этим данным болезненность бронхиальной астмой среди детского населения в значительной степени выше и составляет 3,2%

Заболеваемость бронхиальной астмой в Грузии среди детского

fts.l ГанЕягкж» бгагсзжлй tcircá в Грсш

Fia.2 OîfissEscта о теаеяпяя ra ncsosi rasi

населения составило 0,06*, а среди взрослого населения -0,05* (рис.3), что, также не совпадает с литературным данными, согласно которым показатель заболеваемости в среднем составляет 0,2-3,4*

(Dodge RR, 1900. Peat J.К, 1980).

Смертность, обусловленная бронхиальной астмой среди детского населения, составило 0,8« и было значительно выше по сравпепию с аналогичными показателями других страп 0,2-0,4z (wooicock a.'j. 1991 (рис.4).

Противоречивость представленных данных, повидимо, монно объяснить несколькими причинами; 1. различная методика эпидемиологических исследований и кеточпость статистического учета; 2. различный подход к определению бронхиальной астмы. Как известно 1979 году в международную класификацию заболеваний была внесена ix поправка <siy r. 1эвэ>, па оснований которой понятие "бронхиальная астма" значительно расширилось и такие категории, как "Астматический бронхит", "Аллергическийбронхит" и др. были изяты из употребления, в Грузли и некоторых других странах этой поправкой не пользуются, в связи с чем диагностируются, в основном, тяжелые и средне -тяжелые Формы заболевания. При этом легкие Формы остаются "вне диагноза" в результате чего наблюдается гиподиагностика.

Что касается увеличения распространения бронхиальной астмы, оно также может быть связано с несколькими причинами; 1. Реальное повышение заболеваемости и болезненности что в свою очередь обусловлено, а) повышением в окружающей среде количества аллергенов; . б) увеличением количества • генетически предрасположенных лиц; в) увеличение процента выживаемости детей, страдающих тяжелыми респираторными заболеваниями. 2. Утяжеление течения бронхиальной астмы и повышение частоты смертельных

ИСХОДОВ (Buist'^.S. 1ЭВ9).

Что касается классификационных изменений, а также чрезмерного использования бета- миметических препаратов, чему особое значение доврется па Западе (wooicock.A.j. i99i>, как одному из важных Факторов повышения смертности, в случае грузин им можно пренебречь. Об этом свидетельствуют паши исследования, проведенные с целью выявления некоторых риск факторов бронхиальной астмы у 150 детей в возрасте от 6 до 16 лет. Согласно этим исследованиям осповпоа причиной распространения и

fta.3 J-iEiÄMieisTi íjataajuci tcsaii в Грльш

JO Ss-7

is S 1£Ш -, стаей

4 3

г t

о

císyaecib ra (иада ïszzzït.

— СЕртьта ta

--■с&за acgiKssa

-I-

7ß CO B1 02 £3 BT S3

—i—

BS

ч-

-ь

G7 CÎ BS

—i

fts.4 Cr¿i<íí»ca» га ¡шш С^маяыйй каш

постепенного утяжеления течения бронхиальной астмы в детском возрасте является гиподиагностика и пеоптимальноо лечение. 05 этом свидетельствуют данные, указывающие, что общепринятые аптиастматические препараты первого и второго порядка (селективные бота- миметики, холино- литические бропходилятаторы, ингаляционные стероиды местного действия) в детском возрасте в Грузии практически пе применяются. (Таблица 1)

Наши исследования относительно распространения БФН и ЛФН среди детского населения показали, что у детей, страдающих бропхиальпой астмой, БФН проявляется в 84% случаях п частота его проявления, в определенной степепн. зависит от тяжести точения заболевания. При средпе-тяжолом течепий бропхиальпой астмы БФН наблюдается в 91,7% случаях, а при легком течзни в 72,1г. эти данные соответствуют рззултатам исследований других авторов сяапйо1рь м. 198ЭЗ согласно которым БФН чаще выявляется при болев тяжолом течении бронхиальной астмы (56.17%), чем при легкой форме (8.15%).

У спортсменов АФН встречается реже (18,х2=31,1 рсо.ооп, чем у астматических лиц и чате, чем у здороеых детей (2% х2=и,а р<о.оо1). при этом АФН более часто (52,4%) выявляется у тех спортсменов, у которых в прошлом отмечались какие либо аллергические заболевания или проявления (аллергический рипо-копыоктнвит, аллергический дерматит, полиноз, пищевая аллергия и др.), по сравнению с темп у которых наличие таковых пэ отмечалось (8,9%) сх2=ю.2 Р<о.оо1>. у спортсменов с наличием аллергически отягощенного анамнеза АФН тагакэ выявлялось . более часто (52,3%) по сравнению с такими же детьми, не занимающимися спортом (5,3%) <х2=4.44. р<о.оо1). Сравнение представленных результатов с литературными данными свидетельствуют как об нх сходстве, так и значительном расхождении. Например; н^ с соавторами у детей, занимающихся спортом, АФН идентифицировал с такой же частотой (13,2% 22/166), как п мы (18,2% ю/99)<х2=о.о5 р>о.о5). Вместе с том, в отличие от пас, было выявлено гораздо большее количество "анамнез-положительных" детей, занимающихся спортом (соответственно 29% и 8,1%).

На оснований диагностического опроса детей, занимающихся спортом, частота выявления ложно-отрицательных результатов было выше по сравнению с детьми, у которых отмечалась бронхиальная

Таблнца-1 Результаты опроса 150 детеп, страдающих бопхиальной астмой отпосительпо проведенного медикаментозного лечения

группа препарата легкоо ср.тяжол всего

название течение течение

бета-миметпки 1 13 14(9%)

холиполнтики 0 0 -

ксантиновые 41 42 83(55*)

превентивные 31 6 37(24*)

стероиды

оральные 5 17 22< 14*)

ннгаляциопныа 0 0 -

противогистамановыв 36 48 84(56*)

мяолитические 41 26 67(44*)

комбинированные 32 19 51(34*)

протнвокашлевые 19 23 42(28%)

антибиотики 8 31 ■ 39(26*)

астма, эта результаты говорят о том, что дети, занимающиеся спортом, в основном, субъективно не ощущают наличия АФН. Такое заключение совпадает с нпеннем пекоторых авторов, указывающих, что количество подобныхслучаев достигает 40%-ов (shieid.s. 1991;

Voy R.O. 1989),

Таким образом спортсмены, в отличие от астматических лиц, субъективно в меньшей степени ощущают наличие АФН, что, возможно, обусловлено с одной стороны тен, что у них упомянутый синдром проявляется с меньшей остротой, а с другой тем, что из за высохих Физических кондиции у них имеется толерантность и компенсационная способность как к различным формам Физических нагрузок, так н к самой симптоматике бропхообструкции.

Частота лонно-полояЕительних результатов у детей спортсменов была вшг по сравнению с астиашчоскамп детьми. Это в сбою очередь указывало па то , что у датой, страдающих бронхиальной астмой, значительно лучшз виракеиа способность Фиксировать ссотгетстшю субъективных ощущении с объективным состоянием. Что

касается спортсменов, то они чаще ошибаются, принимая за афн удушио в основе которого лежит обструкция экстраторакальных воздушпых путей. У здоровых детей лояшо-положительныв результата выявлялись более часто по сравнению с астматическими детьми, что в свою очередь еще раз доказывает справедливость приведенного выше упомянутого вывода.

Изучение механизмов АФН в эксперименте проводилось на морских свинках с поклщью изучения у них бронхиальной проводимости. вместо Физической нагрузки применялся гипервептиляционный тест (см. методы). Провэдеппые исследования свидетельствуют о том, что броихообструкцию обусловленную гипервеитиляцией сухого воздуха, моото рассматривать как экспериментальную модель АФН (Aiarie у. isbs) . Тот Факт, что гипервентиляцпя сухого воздуха обусловливала, возникновение брояхообструкцпиа тогда как влажной воздух такой же температуры ее блокировал , говорит в пользу того, что в возникновений АФН особую роль играет потеря влаги из респираторной системы, а но переохлаждение (рис. 5).

Вследствии потерн влаги d воздухоносных путях происходит местное повышенно осмолярпости, что обусловливает деграпуляцию тучных клеток и высвобождение медиаторов, которые вызывают спазм бронхиальной мускулатуры. В пользу этого свидетельствует и тот Факт, что такой препарат, как хромгликат, обладающий нембр&ностабилизирушщим эффектом, обусловливал отмену обструктивпого ответа, следовательно, в патогенезе АФН па передний план выступает осмоллрпал теория.

Высвободившиеся медиаторы влияют нй бронхиальную мускулатуру, что в итоге обусловливает нарушение баланса менду цанф и цгамф в клетках мускулатуры и их спазм. в пользу этого мехапизма говорит то , что бета адрепоблокируш.яе средста (пропранолол >, которые блокируют повышение цаыф и таким образом нарушают баланс между цамф и цглмф, в значительной степени усиливают бропхообструкцию у морских свинок, легкие которых гипервоптилпруютсл сухим воздухом.

Вагальпый рефлекс играет меньшую роль при броихообструкции, обусловленной гапервентнляцей сухим воздухом. Об этом свидетельствует отсуствие шракепного эффекта прн применении атропина сульфата.

ПРМ.ГЗ! ta.Gzj Q

□ сзям vowa

s СШ.СЗЗ.ПапгЯ

□ сия.еоэ.Чфа>?.

ES

Ш ели .саз.

llllllll

rrimi

ps.5"0üsx:in Еряоошыш прювдюяья (C&) u icfcsnx ceuek nccra гппсхгетгзца сяш квгкгн

0

rvm.ats. Сак

□ ВДЛг&Ш) .

СС1Й1.'НГГ_Т

И

В вка.Пгпот.

rpsssi

Ьк.бОгсхюа С^аюшшва црзодасста (Сэд) а ссс-йло^таг-.:; (sis&izsœi чфззи asssx

Пг.70!22гэ (^звэемкеА ггогояотся (Евз) и анз&хафсяягй сггж&мя» югсзя семя гест гмгряяпксг« сакя кадкм

Бронхиальная астма у морских свипок моделировалась с помощью введения разрешающей дозы овальбумина у зараниео соисибнлизироваппых этим же препаратом животных. Адекватность этой модели была подтверждена регистрацией эффектов хромоглнката, пропранолола, атропина, коториз, в основном, были аналогичны клиническим эффектам, свойственным этим препаратам (рис.6).

с использованием этой модели было установлено, что у сенсибилизированных овальбумнпом морских свипок гштзршптиляцня сухоим воздухом обусловливает более ощутимое ' снижение проводимость бронхиального дерева (80.8 ± з.эзг) по сравнению с не сенсибилизированными животными (65.4 ± 2.14* 'Р<о.о5). Следовательно, сенсибилизация овальбумипом обусловливает повышение реактивности бронхов у морских свинок к гнпервентиляции сухим, воздухом и его можно принять за экспериментальную модель БФН.

С целью установления • долзяных воличин основннх спирометрических показателей, па автоматизированной системе "5Р1>-с^ах" били обследована 144 здоровых детей (Таблица 2).

Таблица 2. Основные спирометрические параметры по результатам обследования 144 здоровых детен

рост н см пол РУС л РЕУ1 Л f Qf 25 л/с fef50 Л/С f е f 75 Л/С fef25 75 Л/С fef 75 85 Л/С РЕРИ л/мин

муж 2.59 + 2.44± а.01 + 6. 01 + 3. 62± 6. 00± 3. 1 7± 403.69

161- 0.22 0.04 0.42 0. 42 0.41 0.38 0. 34 ±Ю. 34

180 аеп 2.55± 2. 37± 5.9^ + 4. 02± 2. 61± 3. 74± 2. 37± 349.17

0.03 0.25 0.35 0.33 0. 15 0. 1В 0. 32 ±24.66

мук 2.21± 1.96± 6 . 05± 4. 19 + 2. 60± 4. 15± 2. 06 + ЗВ8.75

141- 0.06 0.06 0.72 0.44 0.26 0. 44 0.21 +17.57

150 жен 2.05± 1.05± 5. 92+ 3.97 + 2.26± 3. 93± 1 . В5± 360.69

0.07 0.07 0.26 0. 16 0. 10 0. 16 0. 10 ±10.34

муж 1.95+ 1.75± 5. 62± 3. 64 + 2. 14± 3. 60± 1 . 73 426.94

131- 0.04 0.03 0.20 0. 11 0.09 0. 11 0.07 ±90.95

140 жоп 1. 76± 1.61 + 5. 1В± 3. 66± 2. 27± 3.63± 1 . 76± 301.11

0.07 0.06 0.20 0. 16 0. 13 0. 17 0. 09 ±12.28

муж 1.73± 1.56+ 5. 15± 3. 44± 2. 06 + 3. 38± 1.66 + 293.62

111- О. 04 0.03 0.21 0. 15 0. 14 0. 12 0. 12 ±6. 50

1 30 аен 1 • 58± 1. 39± 4.76± 3. 40 + 1. 74 + 3. 36 + 1. 36 + 253.00

0. 12 0. 12 0.64 0.30 0. 18 0.28 0. 11 ±17.5В

Бронхиальную реактивность до и после ФнзическоП нагрузки в клинике оцепивали с помощью ингаляция гипертонического раствора (4,5% пасх) до достижения провокационной дозн до уровня 20х~ов ро20. Была исследованы 8 детей, у которых одновременно выявлялась астматическая реакции пемедлепного п замедленного типов в ответ па Физическое напряжение.

Тестирование, проведенное до п после ФязнческоП нагрузки показало , что в первом случае ро20 достигало 4,61, а во втором 4,17 (таблица 3 ). Это свидетельствует о том, что обусловленная Физической нагрузкой бифазовап астматическая реакция ш способствует становлению бронхиальной реактивности.

Таким образом, можпо копстаптировать, что поздняя астматическая реакция, обусловленная физическим напряжением, по своим механизмам отличается от аналогичной реакции, обусловленной антигеном Шегтап с. 1934). упомянутое различие может быть объяснено тем, что в возникновения аптнген обусловленной поздней астматической реакции значительную роль играют как

Таблица 3. Бонхиальпая реактивность по ро20 смас1-4,5х> у детей, страдающих бронхиальной астмой, до п после Физической нагрузки '

количество D20<NaCI-4,5X> PD20CNaCI-4,5%>

детей до Физ.нагрузки после Фнз.пагруэ.

п»В (МЛ.) (МЛ.)

И - m 4.61 - 1.30 4.17 - 1,34

"хемотагеснческне" так н "лимфокпповые" механизмы (кау a.b. 1907) в то время как в случае БФН лимфокяповые механизмы не принимают участке из за отсутствия аптнгепного стимула . Следовательно, ножпо коистантнровать, что хемотаксический компонент играет мепьшую роль в становлении бронхиальной реактивности по сравнению с лпмФокиновыми механизмами.

Выше изложенное подтверждается также и тем, что в отличие от аллерген обусловленной астмы где поздная астматическая реакция, как правило, протекает более тяжело по сравнению с немедленной реакцией, при БФН поздная реакция выражена значительно в меньшей степени, чем немедленная астматическая реакция.

Максимальное процентное снижение спирографических показателей реvi, ммер, рекп после физического напряжения при немедленной астматической реакции достигало соответственно зо,вал, 37,63* з2,1зх( а при.замедленной реакции 10,752:, зозвх, 15,5%. отмечалось статистически достоверное различие между этими параметрами при немедленно", и замедленной реакции по всем трем показателям, это свидетельствует о том, что немедленная реакция протекает более остро по сравнению с замедленным астматическим отпетом.

Наблюдалась также разница между немедленной и замедленной реакциями но показателям ммея е реря, при этом разница по последнему показателю была более ощутима (р<о.о1). Принимая во внимание, что реря, в основном, характеризует состояние крупных, а миер -мелких бронхов, можно константировать, что поздняя астматическая реакция, обусловленная физическим напряжением, преимущественно протекает в мелких бронхах (Таблица 4).

Премедикация хромагликата перед Физической нагрузкой обусловливала максимальное процентное понижение спирометрических показателей реу1, ммер, реей, до следующих значений: при немедленной реакции соотватствепо 12,75%, ^.тзх, 11,002 а при замедленной реакции л,1зг, 5,взх 3,75%. (см. таблицу 5 )При этом отмечалась достоверная разница по всем трем параметрам при обоих типах реакции по сравнению с контрольной группой. Это свидетельствует о том, что хромоглтсат натрий способен тормазить как немедленную , так и замедленную астматическую реакцию, возникшую в ответ па физическое напряжение .

При премедшсации бета- адреномиметнческим препаратом беротек спнрографические параметры улучшались только в случае немедленной астматической реакции. Что касается холинолнтических средств, (окситропнн бромид) то опя вовсе по влияли на позднюю, и лииь незначительно влияли па немедленную реакцию, которая, восповном, проявлялась в виде обструкции крупных бронхов.

Таблица 4. Максимальное процентное снижение некоторых спирографнческих показателей у детеп с замедленной и немедленной астматической реакцией в ответ на физическую нагрузку

FE V 1 7. FEV 1 X MMEF X MMEF % PEFR г PEFR X

сниж.при сниж.при спин.при спиж.при спиж.при снижбпри

немедл. замедл. немедл. замедл. иемедл. замедл.

реакции реакции 1оакции реакции реакции реакции

(1 30.88 *« 10.75 «* 37.G3 « 30.38 « 32.13*** 1 5.S**»

m 2.99 1 . 05 2. 63 1.19 2.77 1. 32

и .8 а 8 8 8 8

р<0.05=»! р<0.01*«»1 р<0.001=***!

Ингаляционный стероид местного действия будезонид (Pulmicort) по сравнению с контрольной группой при поздней реакции по всем трем спирографическим параметрам обусловливал значительный превентивный эффект (p<o.ooi), по ни по одному из этих параметров пе влиял на немедленную астматическую реакцию (Таблица 6)

Таким образом, представленные результата свидетельствуют о том, что полпоо подавление немедленной астматической реакций, которая возникает при Физической нагрузке, возможно превентивными и бета адреномиметнческнми средствами. Поздняя же реакция хорошо блокируется при помощи превентивных и ингаляционных стероидных препаратов. Это еще раз доказывает высказанное выше предположение, о том что d патогепезо дфн и бфн ведущее зпачоине имеют [слеточпые медиаторы, которые действуют па гладкую мускулатуру бронхов, в следствии чего нарушается баланс между цдиф и цгыф и происходит бропхоспазм. Бетамнмети'шские средства, которые действуют па соответствующие медиаторы, повышают уровень цдмф и таким образом предупреждают возникновение немедленной астматической реакции.

Влгальному рефлексу d патогепезо БФИ придается незначительная роль, это подтверждается тем Фактом, что холинергическая блокада (о помощью оксатроиил бромида) не яиллотоя аффективной при ПФН. Дунаетсп, что этот рефлекс играет

Таблица 5.Процентное понижение спнрографических показателей в ответ на физическую нагрузку после премедикации хромогликатом

РЕУ1 X РЕУ1 X ММЕР X ММЕР X РЕР1? X РЕРИ X

ониш.нрн спит.при СНИК. цри СПИ».ПРИ сниж.ПРИ СНИ».ПРИ

немедл. эанедл. немедл. замедл. немедл. замедл.

реакции реакции реакции реакции реакции реакции

м 12.75»»» 4.13 »** 16.75»»* 5.88*** 1 1.88*** 3.75***

т 3. 08 1.23 3. 23 1.72 3.06 1. 36

п 8 8 8 8 8 8

р<о.оо1=***« <по сравнению с контрольной группой)

Таблица 6. Процентное понижение спирографических показателей в ответ на Физическую нагрузку после премедикации будезонидом

РЕУ1 X снижение немедл. реакции РЕУ1 X снижение замедл. реакции ММЕР X снижение немедл. реакции *1МЕР X снижение замедл. реакции РЕРИ X снижение немедл. реакции РЕРП X снижение замедл. реакции

М 11.зв*** 15.5 17.13*»» 25.0 12.8В*** 14. 0

т 3.09 1.99 2. 15 2.92 2. 76 1.45

п 8 В в 8 8 8

р<о.оо1»**» <по сравнению с контрольной группой)

определенную роль лишь при наличии броихообструкции в бронхах крупного калибра.

В основе развития поздней астматической реакции в ответ па физическое напряжение лежат хемотаксические Факторы. Об этом свидетельствует высокая эффективность хромогликата, который блокирует высвобождение различных медиаторов из тучных клеток, в том число н хемотакснчоскпх Факторов пэйтрофилив и эозинофилов.

Следовательно, мовио думать, что блокирование поздней реакции стероидными препаратами обусловлено нх способностью угнетать инфилтративнып процесс, стимулируемы!! высвобождением

хемотаксических Факторов.

Изучение эффективности некоторых фармакологических и не Фармакологических методов коррекции БФН проводилось у 42 детей, страдающих бронхиальной астмой, с помощью двойного слепого метода, применяя плацебо, интал, будезонид и фиэ. нагрузку по отдельности и в различных комбинациях (см.методы).

Исследования показали, что во всех 6-ти представленных группах предварительное тестирование Физической нагрузкой обусловливало приблизительно одинаковое попикенне fevi. разница отмечалась лииь между группами . (питал* плацебо) п (интал+Физ. напрял:), где протектнвння эффект достигал соответственно, 25,33* и 2,25*.

Через две педели проводилось повторное тестирование результаты которого представлены па рис.8.

Как видно из рисунка протективныз эффект, выявленный в группах НП2, СП2, ИС2, ГО12 и ПН2 был статистнчеспин достоверным (p<a,ooi) по сравнению с группой ПП2 (дети, которые припималп двоаное плацебо). Вместе с тем, меаду группами ПП2 и ПН2 разница была па грани достоверности <р<о.о5>. особенно явно превептиЕныа эффект выражался в группах ИП2, ИН2, ЯС2 и СП2 и составлял,соответственно, 61,5х, 54,9*, 50,Зх и 40.9г, В группе НП2 протектнвнна эффект был значительно выше по сравнению с группой Ш12, н незначительно отличался от протективпого эффекта, регистрируемого в группе СП2. Ыенду средними показателями протективпого эфзкта, наблюдаемого в.группах ИП2, ИС2, и ИЯ2, достоверная разница не отмечалась. Процентный показатель превенция БФН в группе СП2, бил таким т, как в группах ИС2 и Ш12, однако достоверно отличался от показателя в группе ПП2 В группах ИС2 и ИН2 превентивный эффект бал почти одинаковым и равнялся, соответственно, 50,зх' и 5*1,9х. что касается группы ПН2то в ней упомянутый эффект проявлялся значительно, слабев (13,3%) чем в группе ИИ2 (pco.ooi), в группе Ш12, результат бал таким не, как в группах ИП2. СП2 и ИС2 .

Таким образом, у детей, страдающих бронхиальной астмой с целью профилактики БФН можпо усгепгао использовать хромоглнкьт.

-*-пиц.*геац. -t-KmwrWBij.

-^-isfreattfaKy. •^тмщ.^тракг.

fte.f Г^святазай езйкг Ста Ш1) БЙ1 R ггаи 2 ой isara креня

— ипыг*ггаа.

— гшал'&гаа.

Ссййгв г-1

Ркс.8 [^стаяакйй eWirr Саэ Ш1! iça EH псав 4 ей кз^са вкша

будезопид, их комбинацию, а таете хрсмоглякат вмэсте с физической нагрузкой и только Физическую нагрузку. Вмэсте с тем, комбинация хромоглшсата с будезопидом дает такой же результат, как их раздельное применение, при одновременном применений питала н будезоняда в течепни двух педель оаутккип взаимно потенцирующий эффект не отмечается. Об этом свидетельствует н тот Факт, что при монотерапнп инталсм и будезопидом выявляемый протективпый эффект в первом случае составил я был незначительно вквга (р<о.оз) по сравнению со вторым 40,ах. тренировка в место с ипталом обусловливала такой же эффект, как ионотерапия этап последним п будезопидом.

Результаты тестирования после 4-х педель лечения представлении па (рис.9).

Из рясупка вмдпо, что в группах 1Ш4, СП4, НС4, 1Ш4 н ПИ4 превентивный эффект по сравпепяю с контрольной группой был значительным (р<о.оо1> а в группе ПН4 ощутимым (р<о.о1>. следует отметить что, в группе ПИ4 по сравнеппю с контрольной превентивный эффект был ощутимый (рсо.оп тогда как после 2-х педельпого цикла лечения эффект оказался незначительным (р<о.о5). Значительный протективнып эффект Фиксировался в группах ИС4, СП4, 1Ш4 и ИИ4 и. соответственно, составил 76,9*. 71,4х, 59,32, 58,9* п виражался особенно явно в группе ИС4

Группы СП4 н ИС4 по вырахгеппостппревентивпого эффекта не отличались друг от друга. То же самое иозкпо сказать о группах СП4 п 11114, ИП4 и СП4, ИП4 и 1Ш4. эти данные свидетельствуют о том, что после 2- недельного цикла лечения БФН к концу 4-ой педели наблюдается постепенное повыпепие удельного вбеа тренировки как одного нз методов превептивпого лечения БФН. Об этом свидетельствует тот Факт, что в группе детей, которых лечили только тренировки, превентивный вФФэет к концу 4-ой педели по сравнеппю с контрольной группой был более значимым <р<о.оп. Кроме того, при лечений вточепяа - 4-х недель отмечалась постепенное нарастание протеютвного эффекта будезоняда, которое после 2-х педель не проявлялось в такой степени и было значительно слабее, чем эффект обусловленный ипталом. При одновременном применений иптала п будезоняда к концу 4-ой педела отмечался их взаНмопотепцируюдиЯ эффект. Таким образом, результаты наинх исследовании подтвердили мнение некоторых

авторов, которые отмечают, что интал является довольно эффективным средством профилактики и лечения БФН и АФН, как в отдельности, так и в комбинации с другими противоастматическими средствами (Patei г. 1982). По мнению Dicksen-a (1969), интал проявляет эффективность в течении непродолжительного времени, и после прекращения его применения реактивность бронхов к

фИЭИЧеСКОа Нагрузке ВНОВЬ ПОВЫШаЛОСЬ. ОДНаКО, ПО МНеПИЮ Godfrey

< 1975) # хромоглнкат обусловливает довольно длителный превентивный эффект при регулярном и длительном (в течения 4-х месяцев) его применений.

Результаты наших исследований, касающиеся эффективности ингаляционных стероидов при лечений н профилактике БФН также отличаются от большинства литературных данных (koing м. 1974) согласно которым эти препараты не являются эффективными при БФН и АФН. Однако ОНИ ПОЛНОСТЬЮ соглашаются с данными Henriksen-(1983), который показал, что ингаляционный стероид местного действия Будезонид (Pulmicort) проявляог высокую эффективность в отношении БФН при его применении в течении одного месяца.

Исходя из всего вышеизложенного можно заключить, что с целью лечения и профилактики БФИ и АФН в детском возрасте оправдано применение таких противоастм&тических препаратов, как хромоглнкат и будезонид. Хорошие результаты достигаются также при одновременном применений фармакологических и иефармакологических методов. Среди этих последних особое место принадлежит тренировочному процессу, осуществляемому в оптимальном для ребенка "режиме, с подбором соответствующих по характеру, продолжительности и шгошспвпости Физических нагрузок.

ВЫВОДЫ

1 Болезненность бронхиальной астмой в Грузни среди детского населения высокая (3,22) и наблюдается тенденция ее нальнейшего повышения. По официальным ео даппым этот показатль значительно ниже (0,3*). Это несоответствие может быть обусловлено неоднородностью определения бронхиальной астмы, неточностью статистического учета и различиями применяемых эпидемиологических методов исследования.

2. Бронхообструкция Физического усилия в л отеком возрасте, является одиим из наиболее частых проявлений такой нозологической еднпицы, 1сак бронхиальпая астма . Опа характеризуется определенными особенностями патогенеза и клинического течения.

3. Бронхиальная астма Физического усилия в детском возрасте является независимым клипико-патогенетпческим вариантом астмы. Сна характеризуется хроническим рецидивирующим течением и ее единственным провоцирующим Фактором является Физическая пагрузка.

4. У здоровых и занимающихся спортом детей астма Физического усилия характеризуется латептпнм течением (соответственно 50% и 72,2z) и часто выявляется только с помощью специальных методов тестирования (дозированная Физ. пагрузка п спирометрия).

5. У детей, страдающих бропхпальиой астмой бронхообструкция Физического усилия выявляется часто (84* >. У детей занимающихся спортом, астма физического усилия регистрируется более часто (18,2«) но сравнению со здоровыми дотьмн (2х).

G. Разработанные памн автоматизированные системы Pigbodyfax и Spiro fax для изучения бропхообструкции Физического усилия в эксперименте п клинике дают возможность быстро п точно осуществить качественный п колнчествппый анализ астматического ответа.

7. У морских свинок бронхообструкция. обусловленная гипервентиляцией сухим воздухом по течению и механизмам является аналогичным немедленной Фазы бропхообструкции, обусловленной Физическим усилием у людей

8. Немедленпую Фазу бропхообструкции обусловленную Физическим усилием, блокирует мембрапостабилйзирукщяэ и бета адрепоииметические, а позднюю Фазу мембраностабнлизирующие н стероидные препараты

9. Блокада холинергичесг-пх систем пе обусловливает превенцию поздней астматической реакции и имеет слабый эффект при пемедленной реакций, в последнем случае эффект проявляется лить па уровне крупных бронхов.

10. При поздней астматической реакции, обусловленной Физическим усилием, значения спирографпческих параметров (fevi, рерп, mmef) понижаются гораздо в меиьпей степени по сравнению с, эпемедлепным астматическим ответом. При поздней реакции в основпом понижается спирографический параметр, который

характеризует проводимость мелких бронхов.

11. Коррекция бронхообструкции физических) усилия в детском возрасте возможна как фармакологическими

(мембраностабилизирующие, бета миметические и стероидные средства), так и пеФармакологическими (подбор соответствующих по характеру, продолжительности и интенсивности Физических нагрузок) методами а такие их сочетанием.

Практические рекомендации

В детском возрасте с целью предотвращения гиподиагностики и вследствии этого неоптимальпого лечения бронхиальной астмы желательно применять определение бронхиальной астмы предложенное всемирной организацией здравоохранения (1975г.) согласпо которому бронхиальная астма рассматривается как хроническое состояние, для которой характерно возникновение рецидивирующего бронхоспазма в ответ на влияние таких стимулов, к которым большинство других лиц не являются чувствительными.

С целью предотвращения гиподиагностики БФН и АФН рекомендуется внедрить в отделениях Функциональной диагностики, аллергологических кабинетах, а также в поликлиниках и в системе спортивной медицины методы оценки бронхиальной реактивности к Физическому напряжению.

использование в клинике автоматизированных систем для изучения раективностн бронхов к Физическим нагрузкам б значительной степени упрощает и делает эффективным процесс исследования. При этом укорачивается время исследования, возрастает ого точность и спекрт получаемых результатов.

В детском возрасте для эффективного "управления" бронхиальной астмой и астмой Физического усилия необходимо комплексное использование фармакологических и нефармакологических методов.

. СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

&.о>э£;ол о>.<у^эЭо^з -фзоЬоЫь^.х^зоъь 1>о1>5зЗЫ> Эезг.З^Лдо&о отВо£ч>ЬЫ) еоБо>ЗтЬ оззЬ&у^одсэ&Эо <Зл&окЮ(<х> ^о^рАсо^Ы*! Ой"*» 8п5^ооЭз&о1> ЬоЭдобоУи^

элоэоюл jmjs^qo "ьзсчс^'з^о элтэоьзб^ло^бозоь злойрззз&о". 1988в. 53.123-124

2) о. С'&^^&^З л.л^д ообо оьооэоо)

^ОЙЗОЛОТЗОЬ ЭоЭлЛот. этоб^ЭддЛозз oQ^rtgoob ^З^РС'Т)^0 З^го&^зЭз&о" ь^^лшзэсть ocqaamqrogir)^ jrjg^^^^gyofaj dcajoq^bn. 19906.

аз-4*

3) j.rr>jnoo g.mAjtmGo^nJs O.&oj^odj зо6Е>^Ло9зо£о g.j^D&odo оЗ^т^ЛдбоБ^оЬ 5^356 J Ьсч-^Уз^о m&UftA^jJuoob ЬоЛоЬЬоЬ Ь'дйлэ^'дЛо ff>3ooi33<jpb3&ob 560Л83 &<<iro6j320 ¿ЬсоЭооо В^З^ЙЭ&ЗС &^зЗзз&Эо "споб^ЭздЛгозэ ¿QQfojoob oj^^^Q^jt^o ЗЛгЛс>зЭз&о" bjjjf'io^jQotj ¿Qjrtjogo-gcno зобдз^збцоЫ) Э^Ьо^зйо. joS^Q^oo 19905. 53-47

4)А. Telia, G. Kami: amid ze G.Maz 1 ashv 11 M.Gingiuri N. Jorbenadze -A mi-thc'd of estimating bronchial hyperresponBiveness to exercise in children with asthma. Abs.l5th Degrees of the Europ. Academy of AUerg. and Clin. Imra. Paris, Allergy, 1992, vol.47, N12, 75.

5) Телня А. В. Камкамндзе Г. К. Кахеладзз З.К. Автоматизированная система определения скорости истечения газа Грузинские технический университет Труди П7 зэо Тбилиси 1992 6. ст. 99-103

6) от .о>3£ск} ц. joOjoOo'Jq b.ftoj3o5od3 Lbj^Qob 3g3goS3n5<<>o><goo> ЗцоЛз ^¿Йск'пофпАо'з^о цЬозз^з&оЬ.мпзоЬ. ^¿j-fioJ^Mj" ЗбоззйЬо^з^ои JAJ'A^qo M 2, 1993 Б.

7) Kanikainidze G. Fella A. Abuladze G. Kaml:amidza K. "Management o1 аегоьо 1 dosing in biological experiment" IX International conference " I versi -93" r 5ec.S "Management in tin.technical sybtems", lbilisl, 1993, pp.32

8) A.lelia, G.КашКamidze, N.Jorbenadze - Occurrence of asthma in Georgia. Abstracts of annual meeting of the EAACI 12-15 sptemboi-

Rot tf?l dan,. Allergy, 1993, vol.HB, N16, 2441.

ii> A.l elia, G Л aml;amidze- Pharmacologic managmpnt of exercj re hiiJuceJ ¿sthnia and. hypertonic aprosol induced

t»r one hot onb t r l с 11 on. Abst. of 14th world congress , of a&thmology, Inter аъта-93. Israel. 1993, abs. N 032.

10) G. k .nut. am idie, A.Telia, G.Abuladze.- Kelalive chanyes of (jc.-al. inspiratory and expiratory flou rates during CQ2 challanje in fiunea piijs. Abiit . of 14th world congress or asthitiology, Intorasma i'i. Israel . 1 j J 3, abs. N 051.

11. <г>о£ос1 о. ^¿^¿ЭЫз Й. ^пЛйдб^з 6. Бо^Лл^з" гоЛ^ообо^¿э З.доВоздЛо 505зоЛо>зоот зоБЗо<<х''Аэ&'з£;о оЬоЭоЬ аоз<<>оз4;эЬ-> ¿о^ЗЗС &03З33&З0. Зэ^ообЛо 1993 Б. n ¡.¿¡¡¿е-

12. Ьэ1\о6лЗз[>£ч> а- отдало л. ,30^080^3 а- 6доЛоЭэЗ£>о£э&о 501 ВЛлб^ЭСО ¿1хт>Зо. и^).х<>ог>ззос>Ь ЬоОзеоуоБо ЗоолЭйз 1993 Б. N6. ЬдЗ?-

Автор считает своим приятным долгом выразить искреннюю благодарность зав. кафедрой аллергологии Тбилисского государчтвеппого медицинского университета члену-корреспонденту АМН Р Ф , профессору Г.В. Гургепидзв; зав. лаборатории Фармакологии института Фармако-химии АН Грузии профессору г.В. Абуладзе; Гл. врачу детского республиканского реабилитационного центра ЫЗ Грузни к.м.п. Т.К. Жоржоладзе,- а также всем сотрудникам этих коллективов за создание благоприятных условий, активного содействия п помощи в период работы пад диссертацией.

ЫхгхЪ ЬозЗзо» (зозЛозсз&э,

тира»

г. Тбилиси типография N 4