Болезнь Вильсона у детей: диагностика, течение и прогноз.

Четкина, Татьяна Сергеевна

Диссертации по медицине → Педиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Болезнь Вильсона у детей: диагностика, течение и прогноз.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Четкина, Татьяна Сергеевна Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.08

Автореферат диссертации по медицине на тему Болезнь Вильсона у детей: диагностика, течение и прогноз.

ЧЕТКИНА ТАТЬЯНА СЕРГЕЕВНА

БОЛЕЗНЬ ВИЛЬСОНА У ДЕТЕЙ: ДИАГНОСТИКА, ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

14.01.08 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 АВГ 2011

Москва 2011

4852317

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН и в Федеральном научном центре трансплантологии и искусственных органов имен] академика В.И. Шумакова Минздравсоцразвития России

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Потапов Александр Сергеевич Цирульникова Ольга Мартеновна

Бельмер Сергей Викторович Хавкин Анатолий Ильич

Ведущая организация: ГОУ ДПО Российская Медицинская Академ] последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению социальному развитию, г. Москва

Защита диссертации состоится «27» сентября 2011 года в 13:00 часов ] заседании диссертационного совета Д 001.023.01 при Учреждении Российскс академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН по адрес 119296, г. Москва, Ломоносовский проспект, 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российскс академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН по адрес 119296, г. Москва, Ломоносовский проспект, 2/62

Автореферат разослан «09» августа 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета НЦЗД РАМН, кандидат медицинских наук

Тимофеева А.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Болезнь Вильсона - редкое наследственное заболевание, в основе которого лежит генетически детерминированное нарушение обмена меди с избыточным ее накоплением в различных органах и тканях, преимущественно проявляющееся симптомами поражения печени и центральной нервной системы (Радченко В.Г., 2003, Шерлок Ш., 1999, Prochazkova D., 2009, Merle U., 2007). Частота встречаемости болезни Вильсона в различных регионах мира составляет в среднем 1:30000 - 1:100000 (Bie Р., 2007, Kucinskas L., 2008, Ala А, 2007, Gupta А., 2007, Ye S., 2007). Учитывая редкость заболевания, в современной медицинской литературе представлены либо описания клинико-лабораторных характеристик отдельных случаев, либо исследования ограничены объемом малой выборки и редко превышают 40 - 50 человек (Nicastro Е., 2010, Wang L., 2010, Tryambak S., 2009., Jimenez G., 2009., Manolaki N.,2009, Muller T., 2007, Багаева М.Э., 2005), либо наблюдения не разграничены по возрасту, и выявленные особенности дебюта, диагностики и течения болезни Вильсона распространяются на взрослую и педиатрическую когорту больных (Taly А., 2007, Merle U., 2007., Machado А., 2005). Учитывая, что в основе заболевания лежит врожденный дефект метаболизма меди, изучение болезни Вильсона у детей представляет интерес не только для детской гепатологии в связи с выявлением дифференциально-диагностических критериев и клинических особенностей данной патологии в педиатрии, но и для медицинской науки в целом, в связи оценкой темпов формирования и прогрессирования клинической симптоматики при врожденном заболевании с возможностью прогнозирования течения болезни Вильсона во взрослом возрасте.

На современном этапе развития медицинской науки диагностика болезни Вильсона у детей не отличается от таковой у взрослых, используемые диагностические критерии нарушения метаболизма меди и дифференциально-диагностические алгоритмы с одинаковой чувствительностью и лимитирующими значениями применяются как в педиатрии, так и во взрослой практике. Анализ чувствительности и специфичности предложенных критериев метаболизма меди и алгоритмов в педиатрии позволит выявить лимитирующие значения основных показателей у детей, что приведет к усовершенствованию диагностики болезни

Вильсона, раннему началу адекватной патогенетической терапии, улучшит прогноз заболевания и качество жизни больного.

Таким образом, изучение и анализ полиморфизма клинической симптоматики, выявление особенностей диагностики, закономерностей развития и темпов прогрессирования заболевания, а также эффективности и безопасности различных методов патогенетической терапии у большой группы детей с болезнью Вильсона позволит сформулировать основные положения дифференциально-диагностических алгоритмов заболевания, параметры эффективности и неэффективности терапии, показания к своевременному выполнению трансплантации печени.

Развитие современной трансплантологии характеризуется значительным прогрессом, связанным с усовершенствованием хирургической техники, методов ведения послеоперационного периода и иммуносупрессивной терапии, что улучшает результаты выполненных операций и приводит к длительному выживанию больных с восстановлением качества жизни. Изучение клинико-лабораторных характеристик и показателей метаболизма меди у детей с болезнью Вильсона после выполнения трансплантации печени, при которой устраняется дефект метаболизма меди, представляет интерес для определения оптимальных сроков выполнения трансплантации печени при болезни Вильсона и прогнозирования исходов заболевания у детей.

Цель исследования:

Разработать критерии диагностики болезни Вильсона у детей, установить закономерности естественного течения заболевания, а также на фоне патогенетической терапии и после трансплантации печени.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-лабораторные, инструментальные и морфологические особенности болезни Вильсона у детей.

2. Определить частоту и темпы формирования цирроза печени при болезни Вильсона у детей.

3. Оценить чувствительность и специфичность диагностических критериев метаболизма меди.

4. Определить эффективность балльной шкалы диагностики болезни Вильсона в педиатрии.

5. Установить эффективность и безопасность различных видов патогенетической терапии в длительном катамнезе у детей с болезнью Вильсона.

6. Определить динамику клинико-лабораторных показателей у детей с болезнью Вильсона после трансплантации печени.

Научная новизна:

Впервые в педиатрической практике у детей с болезнью Вильсона проведена оценка чувствительности и специфичности диагностических критериев метаболизма меди. Доказано, что наибольшей диагностической точностью обладают показатели суточной экскреции меди с мочой и количественное содержание меди в биоптатах печени. Установлено, что при уровне суточной экскреции меди с мочой 50,2 мкг/сут, чувствительность параметра составляет 94,6% (87,9-98,2%), специфичность - 92,7% (82,4 - 97,9%); при количественном содержании меди в ткани печени 50 мкг/г, чувствительность критерия составляет 100% (86,7-100%), а специфичность - 95,7% (78,0 - 99,3%).

Доказано, что при болезни Вильсона у детей не происходит изменения уровня свободных ионов меди в эритроцитах, несмотря на снижение уровня меди в плазме крови. Количество ионов свободной меди в эритроцитах не зависит от уровня церулоплазмина, уровня экскреции меди с мочой, стадии склерозирования печени, длительности хелирующей терапии и достоверно не отличается от уровней указанных критериев при отсутствии болезни Вильсона.

Выявлено, что особенностью поражения печени у детей с болезнью Вильсона является сочетание высокого уровня склеротических изменений с минимальным и низким уровнем воспалительной активности.

Установлено, что цирроз печени при болезни Вильсона у детей выявляется в 43,6% случаев и связан не только с избыточным накоплением в ткани печени меди, но и железа.

Практическая значимость:

Полученные данные по анализу специфичности и чувствительности диагностических критериев метаболизма меди у детей могут быть использованы с высокой диагностической точностью для дифференциальной диагностики болезни Вильсона в педиатрии. При этом оптимальными соотношениями чувствительности и специфичности обладают следующие значения критериев: • Церулоплазмин 16,8 мг/дл (83,2%; 87,3%)

• Суточная экскреция меди с мочой 50,2 мкг/сут (94,6%, 92,7%)

• Суточная экскреция меди с мочой в пробе с Д-пеницилламином 861 мкг/сут (84,9%, 83,8%)

• Количественное содержание меди в печени 50 мкг/г (100%; 95,7%)

Для дифференциальной диагностики в детской гепатологии может быть рекомендовано применение балльной шкалы диагностики болезни Вильсона со 100% прогностической ценностью положительного результата и возможностью ложноотрицательной диагностики в 31,4% случае при отсутствии количественного определения меди в ткани печени и молекулярно-генетического исследования.

Аппробация и внедрение результатов работы в практику:

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 12-м Славяно-Балтийской форуме «Санкт-Петербург - Гастро 2010» (Санкт-Петербург 19-21 мая 2010), на XV конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва 14-18 февраля 2011), на 16-м Российском конгрессе «Гепатология сегодня» (Москва 21-23 марта 2011), на 13-м Славяно-Балтийском форуме «Санкт-Петербург - Гастро 2011» (Санкт-Петербург 18-20 мая 2011).

По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых научных изданиях ВАК.

Результаты работы внедрены в практику гастроэнтерологического отделения с гепатологической группой Учреждения Российской академии медицинских наук Научного центра здоровья детей РАМН.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на_страницах машинописного текста,

состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и библиографии,

включающей _ отечественных и _ зарубежных источников. Работа

иллюстрирована_таблицами,_рисунками,_клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и методы исследования

Работа проведена на базе гастроэнтерологического отделения с гепатологической группой (заведующий отделением - д.м.н., проф. A.C. Потапов) Учреждения Российской академии медицинских наук Научного центра здоровья детей РАМН (директор - академик РАМН, проф. A.A. Баранов) и на базе отдела клинической трансплантологии (заведующий отделом д.м.н., проф. Я.Г. Мойсюк) Федерального научного центра трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова Минздравсоцразвития России (директор - член-корр. РАМН, проф. C.B. Готье).

В настоящее ретроспективное исследование был включен 101 ребенок с диагнозом болезнь Вильсона, находившийся на госпитализации в гастроэнтерологическом отделении с гепатологической группой НЦЗД РАМН с 1996 по 2011 года. В катамнезе патогенетической терапии были обследованы 80 детей с болезнью Вильсона: из них 71 ребенок находился на терапии Д-пеницилламином, 9 детей - на терапии препаратами Цинка. Период наблюдения за больными составил от 6 до 96 месяцев. Также обследовано 16 детей с установленным диагнозом болезни Вильсона, которым в связи с выявлением абсолютных показаний к проведению операции, была выполнена ортотопическая трансплантация печени и проводилось контрольное обследование на базе Федерального научного центра трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова Минздравсоцразвития России с 2008 по 2011 года. В послеоперационном периоде дети получали стандартные схемы иммуносупрессивных препаратов по 2-х или 3-х компонентному протоколу. Длительность катамнеза в послеоперационном периоде составила от 12 до 108 месяцев. Проанализированы параметры гемокоагуляции, биохимического и клинического анализов крови до и после выполнения трансплантации печени.

Клиническое исследование крови с определением стандартных показателей, биохимическое исследование крови с определением уровня церулоплазмина сыворотки крови, оценку состояния гуморального звена иммунитета и коагуляционного гемостаза выполняли в централизованной клинико-диагностической лаборатории (зав. — д.м.н. Е.Л.Семикина), в лаборатории клинической биохимии (зав.

— д.м.н., проф. М.И. Баканов), в лаборатории вирусологии и серологических методов диагностики (зав. — д.м.н. H.A. Маянский) и на базе лаборатории патофизиологии с блоком радионуклидных исследований (зав. - д.м.н., проф. И.Е. Смирнов) НИИ Педиатрии НЦЗД РАМН.

Диагноз «болезнь Вильсона» устанавливался на основании снижения уровня церулоплазмина в сыворотке крови, повышения суточной экскреции меди с мочой (базальной и на фоне Д-пеницилламина), повышения количественного содержания меди в биоптатах печени, наличия колец Кайзера-Флейшера на внутренней роговице глаза, молекулярно-генетического исследования с определением мажоритарных мутаций гена АРТ7В (с.3207С>А, 3402delC, c.2304insC, c,1770insT, c,1340_1343del4, c.3649_3654del6, c.3627_3630del4). В рамках комплексной диагностики болезни Вильсона у детей проанализирована прогностическая точность балльной шкалы диагностики болезни Вильсона [VIII международная конференция, посвященная изучению болезни Вильсона и болезни Менкеса (16 - 18 апреля 2001 год, Лейпциг, Германия)].

Уровень суточной экскреции меди с мочой и содержание меди и железа в биоптатах печени определяли количественно методом спектрофотометрии на атомно-абсорбционном спектрофотометре Perkin Elmer AAnalyst 800 в лаборатории биохимии и молекулярной диагностики (зав.- д.м.н., проф. Л.П. Кузьмина) НИИ медицины труда РАМН (директор - академик РАМН, проф. Н.Ф.Измеров).

Определение уровня свободных двухвалентных ионов меди в эритроцитах и общего содержания ионов меди в плазме крови проводилось спектрофотометрическим методом в лаборатории клинической биохимии (исполнитель д.б.н. Е.М. Васильева, зав. - проф., д.м.н. М.И. Баканов) НИИ Педиатрии НЦЗД РАМН.

Молекулярно-генетическое исследование с целью выявления частых мутаций гена АРТ7В проводилось на базе лаборатории ДНК-диагностики (зав. - д.б.н., проф. A.B. Поляков) Медико-генетического научного центра РАМН (директор - академик РАМН, проф. Е.К.Гинтер).

Для выявления колец Кайзера-Флейшера проводился офтальмологической осмотр при помощи щелевой лампы в отделении «Зоркость» (зав. — к.м.н. H.A. Карагулян) консультативно-диагностического центра (директор проф., д.м.н. Л.С. Намазова-Баранова) НЦЗД РАМН.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства проводили в отделении ультразвуковой диагностики (к.м.н. Г.М. Дворяковская, зав.- д.м.н., проф. И.В. Дворяковский). Эндоскопические исследования верхних отделов пищеварительного тракта выполнены в отделении эндоскопии (зав,-д.м.н. A.A. Шавров). Компьютерная томография органов брюшной полости проводилась в отделении компьютерной томографии (зав. — д.м.н. Е.И.Зеликович). Пункционная биопсия печени выполнялась с использованием одноразовых пункционных игл в хирургическом отделении (хирург - д.м.н., проф. В.М. Сенякович, зав. - проф., д.м.н. И.В. Киргизов). Морфологические исследования биоптатов печени были выполнены проф., д.м.н. E.JI. Тумановой в лаборатории патологической анатомии (зав.- проф., д.м.н. А.Г. Талалаев). Непрямая ультразвуковая фиброэластометрия печени проводилась с использованием датчика Small2 (с частотой 5 МГц, глубиной измерения 20-50 мм) на аппарате Fibroscan (Echosens SA, Франция) в гастроэнтерологическом отделении с гепатологической группой НИИ Педиатрии НЦЗД РАМН.

Комплексное клиническое исследование поражения центральной нервной системы оценивалось псиневрологами к.м.н. С.В.Балканской, к.м.н. В.И. Шелковским отделения психоневрологии (зав. - д.м.н., проф. JIM. Кузенкова) НИИ Педиатрии НЦЗД РАМН.

Магнитно-резонансная томография головного мозга проводилась в отделении лучевой диагностики (зав.-к.м.н. A.B. Аникин) консультативно-диагностического центра НЦЗД РАМН (директор - проф., д.м.н. JI.C. Намазова-Баранова).

Определение минеральной плотности костной ткани осуществляли методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии поясничного отдела позвоночника на базе рентгеновкого отделения НИИ педиатрии НЦЗД РАМН (зав. -д.м.н. E.H. Цыгина). Дополнительно определялся уровень метаболита витамина Д (суммарный 25 - ОН - витамин Д) в сыворотке крови в централизованной клинико-диагностической лаборатории (зав. - проф., д.м.н. Е.Л.Семикина) НИИ педиатрии НЦЗД РАМН.

В качестве референтной группы для определения чувствительности и специфичности диагностических параметров нарушения метаболизма меди, а также для оценки достоверности различий изучаемых критериев были обследованы дети с диффузными заболеваниями печени (с исключением болезни Вильсона).

Статистический анализ выполнен с использованием компьютерных программ Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corp., USA) и пакета статистического анализа данных Statistica 8.0 for Windows (StatSoft Inc., USA).

Количественные переменные описывались следующими статистиками: числом пациентов, средним арифметическим значением, медианой, стандартным отклонением среднего, нижним и верхним квартилями. Качественные переменные описывались абсолютными и относительными частотами (процентами). Различия считались статистически значимыми при уровне ошибки р<0,05.

Для первоначального анализа количественных переменных проводился тест на нормальность распределения при помощи критерия Шапиро-Вилка. Для сравнения нормально распределенных количественных данных использован t-критерий Стьюдента. Для сравнения количественных данных, распределение которых отличалось от нормального, использовали непараметрические методы: критерии Манна-Уитни и Вилкоксона для независимых и зависимых выборок соответственно.

Для оценки количественных данных проводилось построение таблиц сопряженности с дальнейшим анализом при помощи критериев Фишера (анализ таблиц 2x2) и х2-критерий Пирсона (для других таблиц сопряженности).

Применялся ROC - анализ для выявления оптимального сочетания чувствительности и специфичности критериев диагностики.

Для построения кривых выживаемости использовался метод Kaplan-Meier.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В исследование был включен 101 ребенок с болезнью Вильсона в возрасте от 5 до 18 лет (средний возраст 12,3±2,9 лет). Соотношение по полу было равным: мальчики - 50 (49,5%), девочки - 51 (50,5%). Различий в клинической картине заболевания в зависимости от пола выявлено не было.

Средний возраст первичной манифестации болезни Вильсона у наблюдаемых больных составил 9,3±3,4 лет. Начальные клинические проявления ранее 3 лет не отмечались. Средний возраст детей при установлении диагноза болезни Вильсона составил 12,1±3,0 лет. Период медицинского наблюдения от момента первичной манифестации заболевания до постановки диагноза болезни Вильсона составил в среднем 3,0±2,8 лет (рис.1).

Дебют Диагноз

3-6 лет

7-9 лет

10-12 лет

13-15 лет

16-18 лет

Рис.1. Возраст дебюта и диагностики болезни Вильсона у детей

В дебюте заболевания у 11 (10.9%) детей отмечалась острая манифестация заболевания в виде острой гемолитической Кумбс-негативной анемии. У остальных 90 детей заболевание протекало в течение многих лет латентно, симптомы заболевания были неспецифичными или выявлялись при случайном обследовании. Не предъявляли жалоб при поступлении в клинику 32 (31,7%) больных, причиной обследования которых стали либо персистирующее изменение биохимических показателей и выявленная гепатомегалия, либо отягощенная наследственность по болезни Вильсона. В связи с отягощенной наследственностью первично в клинику обратились 29 (28,7%) детей, которым впоследствии был установлен диагноз болезни Вильсона. Из них 20 детей имели случаи болезни Вильсона в семье, 9 детей родственников с поражением печени неустановленного генеза (рис.2).

Наследственность Неврологическая симптоматика Аменорея Артралгии Отеки Иктеричность Носовые кровотечения Диспепсия Боль в животе Астено-невротический синдром Гемолитическая анемия

28,7%

п=101

51,5%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Рис. 2. Причины обследования у детей с болезнью Вильсона в дебюте заболевания

У всех детей при поступлении в клинику имелись клинико - лабораторные, инструментальные и морфологические признаки поражения печеночной паренхимы. У 22 (21,8%) больных поражение печени сочеталось с признаками поражения центральной нервной системы, на основании чего им была диагностирована смешанная форма заболевания. Поражение нервной системы при болезни Вильсона у детей достоверно чаще ассоциировалось с циррозом печени и наличием колец Кайзера-Флейшера при офтальмологическом осмотре (Таблица1).

Таблица 1

Особенности клинических проявлений при различных формах болезни Вильсона у детей

Показатели Смешанная форма (п = 22) Печеночная форма (п=79) Р

Возраст дебюта 10,1±3,1 9,0±3,4 >0,05

Возраст диагностики 13,0±2,7 11,8±3,0 >0,05

Цирроз печени 16(72,7%) 28 (35,4%) <0,05

Кольца Кайзера-Флейшера 16(72,7%) 28 (35,4%) <0,05

Результаты морфологического, клинико-лабораторного и инструментального методов обследования позволили диагностировать цирроз печени у 44 (43,6%) пациентов уже при первичном поступлении в клинику. Средний возраст больных при формировании цирроза печени в исходе болезни Вильсона составил 13,3±2,1 лет. При этом, с увеличением возраста наблюдалось достоверное (р<0,05) возрастание частоты формирования цирроза печени, что отражает проградиентное течение заболевания при отсутствии специфической патогенетической терапии (рис.4).

п=45

п=56

68,9% р<0,05 46,4%

31,1% 53,6%

! отсутствие цирроза 'цирроз

5-12 лет 13-18 лет

частота формирования цирроза печени

43,2% 43,6% 43,!

Рис.4 Частота формирования цирроза печени в зависимости от возраста у детей с болезнью Вильсона

При отсутствии цирроза печени (56,4%) отмечено преобладание симптомов хронического гепатита минимальной и умеренной степени активности (91,3%) (рис.5).

С ЛОЛ

Цирроз печени (СЫЫ-Ри§1] А)

Цирроз печени (СЫШ-Ри^Ь В)

Цирроз печени (СЫЫ-Ри^ С)

■ Хронический гепатит минимальной

степени активности • Хронический гепатит умеренной степени

активности ' Хронический гепатит высокой степени активности

Рис.5: Стадии поражения печени при болезни Вильсона у детей при первичной диагностике заболевания

При морфологическом исследовании печени (п=64) во всех наблюдениях отмечались дегенеративные изменения в гепатоцитах. Морфологически фиброз печени выявлен у 58 пациентов: минимальный (фиброз портальных трактов) - у 13 (22,4%), умеренный (порто-портальный фиброз) у 19 (32,8%), выраженный (порто-центальный фиброз) - у 15 (25,9%). У 11 (19.0%) детей обнаружены признаки цирроза. Признаки хронического гепатита минимальной активности (среднее значение ИГА 2,4±0,6 балл) выявлены у 26 (40,6%) больных, низкой (ИГА 5,3±1,3 балл) - у 26 (40,6%), умеренной и высокой (ИГА 9-14 баллов) - у 4 (6,3%) больных.

Воспалительные изменения отсутствовали у 6 (9,4%) больных. Таким образом, морфологическими особенностями поражения печени при болезни Вильсона являлось преобладание минимальной и низкой степени активности процесса (81,2%) в сочетании с высокой долей выраженных фибротических изменений (44,9%).

Средний уровень церулоплазмина в сыворотке крови у детей с болезнью Вильсона (п=101) составил 10,4±6,7 мг/дл. что достоверно превышало средние значения церулоплазмина в референтной группе (п=Т18) — 26,6±11,3 мг/дл (р<0,001). При проведении ЯОС — анализа было выявлено отличное диагностическое качество указанного критерия (АиС=0,916). При этом, оптимальное соотношение чувствительности (83,2% [74,4; 89,9]) и специфичности (87,3% [79,9; 92,7]) выявлено при уровне церулоплазмина в сыворотке крови - 16,8 мг/дл (рис.6).

55,4% 29,7%

33,7% 67,8%

10,9%

К10 мг/дл 10-20 мг/д I >20 мг/дл

;

АиС=0,916

20 40 60 80 100

100-8рес№1сКу

Рис.6: Уровень церулоплазмина в сыворотке крови. А - у детей с болезнью Вильсона. В - в реферетной группе. С — результаты 1ЮС - анализа

При анализе суточной экскреции меди с мочой медиана значений у детей с болезнью Вильсона (п=93) составила 127,0 [86,2; 230,0] мкг/сут, в референтной группе (п=55) - 18,7 [5,4; 34] мкг/сут (р<0,001). При проведении ЛОС - анализа была определена отличная диагностическая точность указанного критерия (А11С=0,973). При этом, оптимальное соотношение чувствительности (94,6% [87,9; 98,2]) и специфичности (92,7% [82,4; 97,9]) было выявлено при уровне суточной экскреции меди с мочой — 50,2 мкг/сут (рис.7).

1,8%

90,9%

I >100мкг/сут 50-100мкг/сут ■ <50мкг/сут

X _

AUC=0,973

Д В Ç 100-Specificity

Рис.7: Уровень суточной экскреции меди с мочой. А - у детей с болезнью Вильсона. В - в реферетной группе. С - результаты ROC - анализа

При проведении пробы с Д-пеницилламином отмечалось резкое повышение экскреции меди с мочой, что соответствовало у детей с болезнью Вильсона (п=86) средним значениям - 1715,7± 1031,8 мкг/сут, в референтной группе (п=37) -626,3±471,3 мкг/сут (р<0,001). По результатам ROC - анализа при хорошей диагностической точности указанного критерия (AUC=0,871), оптимальным соотношением чувствительности (84,9% [75,5; 91,7]) и специфичности (83,8% [68,0; 93,8]) обладал уровень суточной экскреции меди с мочой в пробе с Д-пеницилламином - 861 мкг/сут (рис.8).

|>1600мкг/сут 600-1 бООмкг/сут | <600мкг/сут

^ ^ 10О-Зрес^сИу

Рис.8: Уровень суточной экскреции меди с мочой в пробе с Д-пеницилламином. А - у детей с болезнью Вильсона. В - в реферетной группе. С - результаты ROC - анализа

Кольца Кайзера-Флейшера при офтальмологическом осмотре при помощи щелевой лампы были выявлены у 44 (43,6%) детей с болезнью Вильсона. При наличии колец Кайзера — Флейшера симптомы поражения центральной нервной системы были выявлены у 17 (38,6%) детей, цирроз печени - у 30 (68,2%) детей, что достоверно (р<0,05) превышало аналогичные показатели у детей с отсутствием офтальмологических проявлений болезни Вильсона (п=57), у которых цирроз печени был диагностирован в 14 (24,6%) наблюдениях, наличие смешанной формы болезни Вильсона в 6 (10,5%) случаях.

Количественное определение содержания меди в биоптатах печени у детей с болезнью Вильсона (п=26) соответствовало уровню 252,5 [99,7; 399,7] мкг/г сухого вещества печени. У детей из референтной группы (п=25) уровень содержания меди в биоптатах печени был достоверно ниже и соответствовал значениям - 11,42[7,5; 16,2] мкг/г (р<0,001). При проведении ЯОС - анализа была определена максимальная диагностическая точность указанного критерия (АиС=0,987), при оптимальном соотношении чувствительности (100% [86,7; 100]) и специфичности (95,7% [78,0; 99,3]) на уровне значений количественного содержания меди в биоптатах печени -50,0 мкг/г (рис.8). Было выявлено, что у детей с болезнью Вильсона в биоптатах печени повышено содержание не только меди, но и железа (таблица 2).

100 80 60 40 20 О

0 20 40 60 80 100 ЮО-ЭрейПсИу

Рис. 8 Количественное содержание меди в ткани печени.

Результаты КОС — анализа

- Г

АиС=0,987 Г 1 . . . 1

... 1 ... г . . .

Таблица 2

Содержание меди и железа в биоптатах печени у детей с болезнью Вильсона и других диффузных заболеваниях печени

Показатели Болезнь Вильсона Референтная группа Р

Си мкг/г п=26 п=25 <0,05

252,5 [99,7; 399,7] 11,42[7,5; 16,21

Бе, мкг/г п=10 п=18 <0,05

560,7[115,0; 666,0] 60,0 [26,4; 139,31

Уровень общей ионизированной меди в плазме крови у детей с болезнью Вильсона достоверно (р<0,05) был ниже по сравнению с референтной группой, что коррелировало (1=0,44, р<0,05) со сниженным уровнем церулоплазмина у детей с болезнью Вильсона, и отражало снижение фракции связанной меди. Количество ионов свободной меди в эритроцитах у детей с болезнью Вильсона не зависило от уровня церулоплазмина, экскреции меди с мочой, стадии склерозирования печени, длительности хелирующей терапии и достоверно не отличалось от уровня ионов меди в эритроцитах при отсутствии болезни Вильсона (таблица 3).

Таблица 3

Содержание двухвалентных ионов меди в эритроцитах и плазме у детей с болезнью Вильсона и в референтной группе

Болезнь Вильсона Референтная группа Р

Си++ плазма, мкмоль/л 4,8 [3,8; 6,7] (п= 40) 9,2 [8,2; 10,8] (п=50) <0,05

Си" эритроциты, мкмоль/л 4,6 [3,7; 7,2] (п= 36) 4,4 [3,5; 5,7] (п=47) >0,05

В результате комплексной оценки диагностических критериев болезни Вильсона у детей было выявлено, что соотношение диагностических критериев балльной шкалы диагностики болезни Вильсона обладает строгой специфичностью (100%) и высокой чувствительностью (84,2%) в верификации диагноза, прогностическая точность положительного результата составляет 100%, а возможность ложноотрицательной диагностики достигает 31,4% при отсутствии

определения количественного содержания меди в ткани печени и молекулярно-генетического исследования (таблица 4).

Таблица 4

Оценка балльной шкалы диагностики болезни Вильсона у детей

Группы Баллы

4 2-3 0-1 Итого

Болезнь Вильсона 85 16 0 101

Референтная группа 0 1 34 35

Правильный диагноз Ложноотрицательные значения Ложноположительные значения Исключение диагноза

85 16 0 35

Чувствительность Специфичность Прогностическая точность положительного результата Прогностическая точность отрицательного результата

84,2% 100% 100% 68,6%

В катамнезе длительной патогенетической терапии у детей с болезнью Вильсона отмечалось улучшение биохимических показателей крови, улучшения параметров метаболизма меди в виде достоверного снижения экскреции меди с мочой и уменьшения площади отложения депозитов меди на роговице глаза в 50% случаев (рис.9).__

400 г 350 300 , 250

. 200

н ч

< 150

100 50

12 18 24 36

Продолжительность лечения, месяц ' Медиана П 25%-75% X Размах без выбросов — Норма

0 6 12 I! 24 36 48 60 72 84 96 Продолмлсльность лечения, месяц ♦ Медиана П 25%-75% I Размах без выбросов — Норма

160 г

но 120 100

40 20 О ■

0 6 12 18 24 36

60 72 84 96

Продолжительность лечения, месяц Медиана 0 25%-75% I Размах ба выбросов - Норма

4500

4000

3500

у 3000

■л

2300

г 2000

5 1500

1000

1 6 12 18 24 36 48

Продолжительность лечения, месяц " Медиана П 25%-75% I Размах без выбросов - Норма

Рис.9: Динамика лабораторных показателен на фоне терапии Д-пеницнлламнном (* - достоверность различия с показателями до лечения, р<0,05)

Побочные эффекты потребовали временного снижения дозы Д-пеницилламина у 9 (12,7%) детей, с полной отменой препарата и заменой на препараты Цинка у 2 (2,8%) детей.

Терапия препаратами Цинка в длительном катамнезе менее эффективна у детей с болезнью Вильсона и приводит к стойкой ремиссии заболевания только в 33,3% случаев, при этом не сопровождаясь побочными эффектами, требующими отмены препарата. В 66,7% случаев на фоне терапии препаратами Цинка отмечено прогрессирование заболевания в виде нарастания неврологической симптоматики, ухудшения биохимических показателей и/или увеличения экскреции меди с мочой, что потребовало смены терапии с назначением Д-пеницилламина в 55,6% случаев (рис.10).

Рис.10: Динамика лабораторных показателей у 6 (66,7%) детей с болезнью Вильсона, не ответивших на терапию препаратами Цинка

Учитывая, что больные с декомпенсированным циррозом печени без проведения им операции трансплантации печени имеют неблагоприятный прогноз, был проведен анализ выживаемости 52 детей с болезнью Вильсона от момента постановки им диагноза «цирроз печени» (из них 44 ребенка наблюдались в НИИ Педиатрии НЦЗД РАМН и 8 детей на базе ФНЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова Минздравсоцразвития России). Критерием включения в анализ длительности выживаемости в группе детей с циррозом печени являлся факт летального исхода или направление на операцию трансплантации печени, без выполнения которой больные погибли бы. По результатам анализа кривых выживаемости, 1 — летняя и 5-летняя выживаемость у детей с болезнью Вильсона с момента диагностики у них цирроза печени при отсутствии выполнения трансплантации печени составляет 63% и 43% соответственно, со снижением выживаемости уже на первом году диагностики заболевания, что объясняется высокой частотой диагностики болезни Вильсона на стадии декомпенсированного цирроза печени с необходимостью выполнения срочной трансплантации печени (рис.11).

1,1

1,0 0,9 0,8

Р2 0,7

ё 0,6

СЗ

в 0,5

£ 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0

01 23456789

Продолжительность наблюдения, год ° Законченное наблюдение * Незаконченное наблюдение

Рнс.11: Анализ выживаемости у детей с циррозом печени в исходе болезни Вильсона

Послеоперационный катамнез был проанализирован у 16 детей с болезнью Вильсона, которым в возрасте 14,8±2,5 лет была проведена ортотопическая трансплантация печени. При этом болезнь Вильсона у этих детей протекала в течение многих лет латентно с началом обследования в возрасте 11,4±3,01 лет и диагностикой заболевания в возрасте 13,8±1,9 лет на стадии декомпенсированного цирроза печени. При анализе кривых выживаемости получено, что 95% и 80% детей с болезнью Вильсона после трансплантации печени переживают одно- и пятилетний катамнез соответственно, с восстановлением белковосинтетической функции печеночной паренхимы, в т.ч. и уровня церулоплазмина уже на первом месяце наблюдения (рис.12, таблица 5). У всех детей со смешанной формой болезни Вильсона и грубой неврологической симптоматикой (п=4) положительной динамики в психоневрологическом статусе после выполнения операции получено не было: сохранялся экстрапирамидный мышечный тонус, мышечная ригидность, гиперкинезы и персистирование изменений в области подкорковых ядер головного мозга при магнитно-резонансной томографии.

—$

8- -1 А—,-,---,

12 24 36 48 60 72 84 96 Ю8 120

Время прошедшее после трансплантации, месяц о Законченные наблюдения + Незаконченные наблюдения

Рис.12 Анализ выживаемости у детей с болезнью Вильсона после выполнения ортотопической трансплантации печени

Таблица 5

Динамика лабораторных показателей у детей с болезнью Вильсона после выполнения ортотопической трансплантации печени

Биохимические показатели До трансплантации печени После трансплантации печени Р

АЛТ, Ед/л 49,0 [34,0; 89,5] 26,5 [19,0; 44,0] <0,05

ACT, Ед/л 78,0[60,2; 145,0] 24,0 [18,0; 28,5] <0,05

ГГТ, Ед/л 59,5 [36,6; 101,5] 29,4 [27,0; 42,5] <0,05

Альбумин, г/л 26,0[22,4; 34,8] 42,2 [39,0; 45,0] <0,05

ПТИ, % 50,0 [32,6; 56,3] 80,7 [75,5; 82,5] <0,05

Гемоглобин, г/л 107 [86,0; 124,0] 122,0 [115,0;126,5] <0,05

Лейкоциты (х109/л) 2,5[2,0; 3,9] 5,5 [4,1; 5,8] <0,05

Тромбоциты (х10*/л) 57,0 [42,0; 66,0] 167,0 [148,0; 179,0] <0,05

Результаты проведенного нами исследования свидетельствуют о том, что у детей болезнь Вильсона протекает в большинстве случаев латентно, с диагностикой

заболевания на стадии формирования цирроза печени и развития неврологических нарушений. Параметры метаболизма меди обладают высокой диагностической точностью в педиатрической практике и могут быть использованы комплексно с высокой прогностической точностью в рамках балльной шкалы диагностики болезни Вильсона, что приведет к усовершенствованию диагностики заболевания в педиатрии и раннему началу патогенетической терапии. Раннее начало патогенетической терапии сопровождается выраженным терапевтическим эффектом в виде нормализации биохимических показателей и метаболизма меди. При отсутствии терапии и развитии печеночно-клеточной недостаточности, единственным радикальным методом лечения является трансплантация печени. После трансплантации печени не происходит регрессирования грубой неврологической симптоматики болезни Вильсона, что является предпосылкой к обсуждению вопроса о выполнении операции в более ранние сроки — до развития необратимых изменений в центральной нервной системе.

ВЫВОДЫ

1. Болезнь Вильсона у детей в большинстве случаев протекает латентно с выявлением неспецифической симптоматики с 3-летнего возраста. Поражение центральной нервной системы у детей с болезнью Вильсона отмечено в 21,8% случаев и в 72,7% наблюдений ассоциировано с циррозом печени. Кольца Кайзера-Флейшера визуализируются при офтальмологическом осмотре у детей в 43,6 % случаев, свидетельствуют о высокой вероятности (68,2%) формирования цирроза печени и являются одним из косвенных признаков смешанной формы болезни Вильсона.

2. Поражение печени при болезни Вильсона характеризуется высокой частотой (43,6%) формирования цирротической трансформации, при этом, отчетливое ускорение темпов фиброзирования происходит в пубертатном возрасте. При отсутствии цирроза печени (56,4%) отмечено преобладание симптомов хронического гепатита минимальной (66,7%) и умеренной степени активности

(24,6%). При этом в ткани печени выявлено повышение не только содержания меди, но и железа.

3. Наибольшей диагностической точностью болезни Вильсона в педиатрии обладают параметры суточной экскреции меди с мочой и количественное содержание меди в ткани печени. У детей оптимальными соотношениями чувствительности и специфичности обладают следующие значения критериев: церулоплазмин 16,8 мг/дл (83,2%; 87,3%), суточная экскреция меди с мочой 50,2 мкг/сут (94,6%, 92,7%), суточная экскреция меди с мочой на фоне Д-пеницилламина 861 мкг/сут (84,9%, 83,8%), количественное содержание меди в ткани печени 50 мкг/г (100%; 95,7%). При болезни Вильсона у детей не происходит изменения уровня свободных ионов меди в эритроцитах, несмотря на снижение уровня ионов меди в плазме крови.

4. Балльная шкала диагностики болезни Вильсона обладает строгой специфичностью (100%) и высокой чувствительностью (84,2%) в верификации диагноза у детей; прогностическая точность положительного результата составляет 100% , а возможность ложноотрицательной диагностики достигает 31,4% при отсутствии определения количественного содержания меди в ткани печени и молекулярно-генетического исследования.

5. Патогенетическая терапия Д-пеницилламином приводит к выраженному терапевтическому эффекту с 6 месяца терапии с улучшением биохимических показателей крови и снижением экскреции меди с мочой, с частотой побочных эффектов, требующих отмены препарата - 2,8%. Терапия препаратами цинка менее эффективна у детей с болезнью Вильсона и приводит к стойкой ремиссии заболевания только в 33,3% случаев, при этом не сопровождаясь побочными эффектами, требующими отмены препарата.

6. Трансплантация печени при болезни Вильсона приводит к нормализации печеночных функций в связи с устранением метаболического дефекта и длительной выживаемости больных после выполнения операции, однако устранения грубой неврологической симптоматики не достигается.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У всех детей в возрасте от 3 до 18 лет с хроническими диффузными заболеваниями печени необходимо исключение болезни Вильсона с комплексным исследованием и определением уровня церулоплазмина сыворотки крови, суточной экскреции меди с мочой, офтальмологического осмотра на предмет выявления колец Кайзера-Флейшера. Нормальные значения скрининговых показателей не исключают болезнь Вильсона. Наибольшей диагностической точностью для верификации диагноза обладают параметры суточной экскреции меди с мочой и значения количественного содержания меди в ткани печени.

2. В качестве диагностического алгоритма болезни Вильсона у детей рекомендовано использование балльной шкалы диагностики. Для исключения ложноотрицательных значений рекомендовано обязательное проведение биопсии печени с определением количественного содержания меди в ткани печени и молекулярно-генетического исследования.

3. При подтверждении диагноза болезни Вильсона у детей необходимо назначение патогенетической терапии Д-пеницилламином.

4. В диетических рекомендациях у детей с болезнью Вильсона необходимо ограничивать избыточное поступление с пищей не только меди, но и и железа.

5. При декомпенсированном циррозе печени в исходе болезни Вильсона или при неэффективности патогенетической терапии у детей с циррозом печени необходимо проведение трансплантации печени. После трансплантации печени не происходит регрессирования грубой неврологической симптоматики, что является предпосылкой к обсуждению вопроса о выполнении трансплантации печени в более ранние сроки - до развития необратимых изменений в центральной нервной системе.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Четкина Т.С., Потапов A.C., Сурков А.Н., Полякова С.И. Динамика уровня сывороточных трансаминаз у детей с болезнью Вильсона на фоне применения Д-пеницилламина. // Материалы XV Российской гастроэнтерологической

недели 12-14 октября 2009. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2009 - T.XIX. - №5 - С. 105.

2. Сурков А.Н., Потапов A.C., Туманова E.JL, Кучеренко А.Г., Четкина Т.С. Морфологические изменения печени и неинвазивные маркеры фиброзирования у детей с болезнью Вильсона. // Материалы XI Международного СлавяноБалтийского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро — 2009». -Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2009. - №2-3 - стр. М77.

3. Сурков А.Н., Потапов A.C., Кустова О.В., Четкина Т.С. Особенности поражения печени при болезни Вильсона у детей по данным компьютерной томографии. // Материалы XIV Российской конференции «Гепатология сегодня» 16-18 марта 2009. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2009 - T.XIX. - №1 — С. 69

4. Сурков А.Н., Потапов A.C., Туманова Е.Л., Четкина Т.С., Сенякович В.М. Гистопатологические изменения печени при болезни Вильсона у детей // Материалы XIV Российской конференции «Гепатология сегодня» 16-18 марта 2009. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2009 - T.XIX.-№1-С. 69

5. Четкина Т.С., Потапов A.C., Карагулян H.A. Оценка параметров диагностики болезни Вильсона у детей. // Материалы XVI Российского конгресса «Гепатология сегодня» 21-23 марта 2011. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2011. — T.XXI. - № 1 — стр. 282.

6. Четкина Т.С., Потапов A.C. Болезнь Вильсона у детей: смешанная и печеночная формы заболевания. // Материалы XVI Российского конгресса «Гепатология сегодня» 21-23 марта 2011. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2011. - T.XXI. - №1 — стр. 283.

7. Сурков А.Н., Потапов A.C., Смирнов И.Е., Кучеренко А.Г., Четкина Т.С., Татьянина О.Ф. Диагностика фиброза и цирроза печени у детей с помощью серологических маркеров. // Вестник Российского университета дружбы народов (серия медицина). — 2009. - №4. — стр. 164-170.

8. Chetkina Т., Potapov A., Surkov A., Polyakova S. Dynamics of serum transaminases level in children with Wilson's disease on the background of D-penicillamine therapy. // Abstracts of the 4-th Europeadiatrics Congress. - Moscow, Russia - 3-6 July 2009. - P. 99

9. Surkov A., Potapov A., Chetkina Т., Tumanova E. // Histopathological liver changes in children with Wilson's disease. // Abstracts of the 4-th Europeadiatrics Congress. - Moscow, Russia - 3-6 July 2009. - P. 631.

Ю.Сурков A.H., Потапов A.C., Туманова E.JI., Четкина Т.С. Частота развития цирроза у детей в исходе хронических болезней печени различной этиологии.// Материалы XV Российской конференции «Гепатология сегодня» 15-17 марта

2010. - Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2010. - Т.ХХ. -№1 - С. 16

П.Четкина Т.С., Потапов A.C. Варианты манифестации болезни Вильсона у детей. // Материалы XV Российской конференции «Гепатологня сегодня» 15-17 марта 2010. - Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2010. - Т.ХХ. - №1 - С. 69

12.Четкина Т.С., Потапов A.C., Сурков А.Н., Туманова E.JL, Сенякович В.М. Морфологические изменения печени при болезни Вильсона у детей по данным световой микроскопии. Материалы XIV конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» - Москва - 1518 февраля 2010-С.888

13. Полякова С.И., Безрукавникова Л.М., Четкнна Т.С., Аверьянова Н.С., Сенякович В.М., Туманова Е.Л., Баканов М.И. Содержание меди и железа в биоптатах печени у детей с диффузными заболеваниями печени. // Вопросы диагностики в педиатрии. - 2010 - Т№2 - №6 - стр. 11-16.

14. Четкина Т.С., Потапов A.C., Сенякович В.М., Туманова Е.Л. Ультразвуковая эластография печени: диагностические возможности при хронических заболеваниях печени у детей. // Материалы XVI Российского конгресса «Гепатология сегодня» 21-23 марта 2011. - Москва - Конкурс молодых ученых -С. 57.

15. Четкина Т.С., Потапов A.C., Карагулян H.A. Выявление колец Кайзера-Флейшера при болезни Вильсона у детей // Материалы XV конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» - Москва - 15-18 февраля 2011. - стр 949

16. Четкина Т.С., Потапов A.C., Полякова С.И. Показатели метаболизма меди при болезни Вильсона у детей // Материалы XV конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» - Москва - 1518 февраля 2011. - стр 950

П.Четкина Т.С., Потапов A.C., Цнрульникова О.М., Сенякович В.М., Туманова Е.Л. Болезнь Вильсона у детей: варианты манифестации и трудности ранней диагностики. // Вопросы диагностики в педиатрии. -2011 - Т№3 - №1 - стр. 41-47.

18.Татьянина О.Ф., Сурков А.Н., Гундобнна О.С., Лозоватор А.Л., Рязанов М.В., Горшков М.В., Четкнна Т.С., Кустова О.В., Комарова Н.Л. Случай ранней диагностики болезни Вильсона у девочки 5-ти лет. // Вопросы диагностики в педиатрии. - 2011 - Т№3 - №1 - стр. 48-53.

Подписано в печать 05 августа 2011 г.

Формат 60x90/16

Объём 1,5 п.л.

Тираж 120 экз.

Заказ №040811383

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт»

ИНН/КПП 7728572912\772801001

Адрес: г. Москва, улица Ивана Бабушкина, д. 19/1.

Тел. 740-76-47,989-15-83.

Ьцр.У/ичууу.ишуегрпШ.ш

Оглавление диссертации Четкина, Татьяна Сергеевна :: 2011 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. Болезнь Вильсона у детей: состояние проблемы обзор литературы).

ГЛАВА II. Материалы и методы исследования.

ГЛАВА III. Результаты собственных исследований.

3.1. Варианты дебюта болезни Вильсона у детей

3.2. Особенности поражения печени у детей с болезнью Вильсона.

3.2.1. Характеристика морфологических изменений печени

3.3. Результаты лабораторных методов исследования.

3.4. Особенности диагностики болезни Вильсона у детей

3.5. Результаты инструментальных методов исследования.

3.6. Внепеченочные проявления болезни Вильсона у детей

3.6.1 .Офтальмологические проявления

3.6.2.0собенности поражения центральной нервной системы

3.6.3. Особенности поражения системы крови.

3.6.4. Поражение почек при болезни Вильсона у детей

3.6.5. Метаболизм костной ткани при болезни Вильсона у детей.

ГЛАВА IV. Течение и терапия болезни Вильсона у детей.

4.1. Особенности естественного течения болезни Вильсона у детей.

4.2. Анализ семейных случаев болезни Вильсона у детей.

4.3. Терапия болезни Вильсона у детей.•.

4.3.1 Особенности течения болезни Вильсона у детей на фоне терапии

Д-пеницилламином.

4.3.2,Особенности течении болезни Вильсона у детей на фоне терапии препаратами цинка.

4.3.3 Ортотопическая трансплантация печени у детей с болезнью Вильсона.

ГЛАВА V. Обсуждение результатов исследования.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Четкина, Татьяна Сергеевна, автореферат

Болезнь Вильсона - редкое наследственное заболевание, в основе которого лежит генетически детерминированное нарушение обмена меди с избыточным ее накоплением в различных органах и тканях, преимущественно проявляющееся симптомами поражения печени и центральной нервной системы (Радченко В.Г., 2003, Шерлок HL, 1999, Prochazkova D., 2009, Merle U., 2007). Частота встречаемости болезни Вильсона в различных регионах мира составляет в среднем 1:30000 -1:100000 (Bie Р., 2007, Kucinskas L., 2008, Ala А., 2007, Gupta А., 2007, Ye S., 2007). Учитывая редкость заболевания, в современной медицинской литературе представлены либо описания клинико-лабораторных характеристик отдельных случаев, либо исследования ограничены объемом малой выборки и редко превышают 40 - 50 человек (Nicastro Е., 2010, Wang L., 2010, Tryambak S., 2009., Jimenez G., 2009., Manolaki N.,2009, Muller T., 2007, Багаева М.Э., 2005), либо наблюдения не разграничены по возрасту, и выявленные особенности дебюта, диагностики и течения болезни Вильсона распространяются на взрослую и педиатрическую когорту больных (Taly А., 2007, Merle U., 2007., Machado А., 2005). Учитывая, что в основе заболевания лежит врожденный дефект метаболизма меди, изучение болезни Вильсона у детей представляет интерес не только для детской гепатологии в связи с выявлением дифференциально-диагностических критериев и клинических особенностей данной патологии в педиатрии, но и для медицинской науки в целом, в связи оценкой темпов формирования и прогрессирования клинической симптоматики при врожденном заболевании с возможностью прогнозирования течения болезни Вильсона во взрослом возрасте.

Цель исследования

Задачи исследования

1. Изучить клинико-лабораторные, инструментальные и морфологические особенности болезни Вильсона у детей.

2. Определить частоту и темпы формирования цирроза печени при болезни Вильсона у детей.

3. Оценить чувствительность и специфичность диагностических критериев метаболизма меди в педиатрии.

4. Определить эффективность балльной шкалы диагностики болезни Вильсона в педиатрии.

Научная новизна

Впервые в педиатрической практике у детей с болезнью Вильсона проведена оценка чувствительности и специфичности диагностических критериев метаболизма меди. Доказано, что наибольшей диагностической точностью обладают показатели суточной экскреции меди с мочой и количественное содержание меди в биоптатах печени. Установлено, что при уровне суточной экскреции меди с мочой 50,2 мкг/сут, чувствительность параметра составляет 94,6% (87,9-98,2%), специфичность - 92,7% (82,4 — 97,9%); при количественном содержании меди в ткани печени 50 мкг/г, чувствительность критерия составляет 100% (86,7-100%), а специфичность - 95,7% (78,0 - 99,3%).

Доказано, что при болезни Вильсона у детей не происходит изменения уровня свободных ионов меди в эритроцитах, несмотря на снижение уровня общей меди в плазме крови. Количество ионов свободной меди в эритроцитах не зависит от уровня церулоплазмина сыворотки крови, уровня суточной экскреции меди с мочой, стадии склерозирования печени, длительности хелирующей терапии и достоверно не отличается от уровней указанных критериев при отсутствии болезни Вильсона.

Практическая значимость

Полученные данные по анализу специфичности и чувствительности диагностических критериев метаболизма меди у детей могут быть использованы с высокой диагностической точностью для дифференциальной диагностики болезни Вильсона в педиатрии. При этом оптимальными соотношениями чувствительности и специфичности обладают следующие лимитирующие значения критериев:

• Церулоплазмин 16,8 мг/дл (83,2%; 87,3%)

• Суточная экскреция меди с мочой 50,2 мкг/сут (94,6%, 92,7%)

• Суточная экскреция меди с мочой в пробе с Д-пеницилламином 861 мкг/сут (84,9%, 83,8%)

• Количественное содержание меди в печени 50 мкг/г (100%; 95,7%)

Для дифференциальной диагностики в детской гепатологии может быть рекомендовано применение балльной шкалы диагностики болезни Вильсона со 100% прогностической ценностью положительного результата и возможностью ложно отрицательной диагностики в 31,4% случае при отсутствии количественного определения меди в ткани печени и молекулярно-генетического исследования.

Заключение диссертационного исследования на тему "Болезнь Вильсона у детей: диагностика, течение и прогноз."

ВЫВОДЫ

5. Патогенетическая терапия Д-пеницилламином приводит к выраженному терапевтическому эффекту с 6 месяца терапии с улучшением биохимических показателей крови и снижением экскреции меди с мочой, с частотой побочных эффектов, требующих отмены препарата — 2,8%. Терапия препаратами цинка менее эффективна у детей с болезнью Вильсона и приводит к стойкой ремиссии заболевания только в 33,3% случаев, при этом не сопровождаясь побочными эффектами, требующими отмены препарата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

5. При декомпенсированном циррозе печени в исходе болезни Вильсона или при неэффективности патогенетической терапии у детей с циррозом печени необходимо проведение трансплантации печени. После трансплантации печени не происходит регрессирования грубой неврологической симптоматики, что является предпосылкой к обсуждению вопроса о выполнении трансплантации печени в более ранние сроки - до развития грубых и необратимых изменений в центральной нервной системе.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Четкина, Татьяна Сергеевна

1. Багаева, М.Э. Течение болезни Вильсона у детей Текст.: автореф. дисс. канд. мед. наук.- М., 2004.-24с.

2. Болезнь Вильсона у детей Текст. / А. А. Баранов, Б. С. Каганов, М. Э. Багаева, 3. М. Зайнудинова // Вопросы современной педиатрии.-2005.-№2.-С.65-73.

3. Болезнь Вильсона у детей: варианты дебюта и трудности диагностики Текст. / М.Ю. Щербакова, Т.В. Строкова, А.С. Потапов [и др.] // Педиатрия.-2008.-№5.-С.59-65.

4. Клиническая картина и течение болезни Вильсона у детей Текст. / М.Э. Багаева, Б.С. Каганов, С.В. Готье [и др.] // Вопросы современной педиатрии.-2004.-№5.-С.13-18.

5. Радченко, В.Г. Основы клинической гепатологии Текст. / В.Г. Радченко, А.В. Шабров, Е.Н. Зиновьева.- СПб.: Диалект, 2005.-864с.

6. Рахимова, О.Ю. Варианты поражения почек при болезни Вильсона-Коновалова Текст.: автореф. дисс. канд. мед. наук.- М., 2005.-22с.

7. Розина, Т.П. Клиническая характеристика, течение и прогноз абдоминальной формы болезни Вильсона-Коновалова Текст.: автореф. дисс. канд. мед. наук.- М.,2005.-25с.

8. Шерлок, Ш. Заболевание печени и желчных путей Текст. / Ш. Шерлок, Дж. Дули.- М.: Гэотар Медицина, 1999.

9. A high index of suspicion: the key to an early diagnosis of Wilson's disease in childhood Text. / I. Sanchez-Albisua, T. Garde, L. Hierro [et al.] // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr.-1999.-Vol.28.-№2.-P.186-190.

10. Abdominal malignancy in Wilson's disease Text. / J.M. Walshe, E. Waldenstrom, V. Sams [et al.] // Q. J. Med.-2003.-Vol.96.-P.657-662.

11. Accumulation of copper induce DNA Strand break in brain cells of LEC rats, an animal model for human Wilson disease Text. / M. Hayashi, S. Fuse, D. Endoh [et al.] // Exp. Anim.-2006.-Vol.55.-№5.-P.419-426.

12. Aceruloplasminemia: an inherited neurodegenerative disease with impairment of iron homeostasis Text. / X. Xu, S. Pin, M. Gathinji [et al.] // Ann. N. Y. Acad. Sci.-2004.-Vol.l012.-P.299-305.

13. Acute liver failure from Wilson's disease in a five year-old child Text. / N. Kalach, E.G. Seidman, C. Morin [et al.] // Can. J. Gastroenterol.-1993.-Vol.7.-P.610-612.

14. Adverse reaction after tetrathiomolybdate treatment for Wilson's disease: A case report Text. / V. Medici, C.P. Trevisan, M.A. Bigotto [et al.] // Mov. Disord.-2006.-Vol.21.-P.2030-2032.

15. Assignment of the gene for Wilson disease to chromosome 13: linkage to the esterase D locus Text. / M. Frydman, B. Bonne-Tramir, L.A. Farrer [et al.] // Proc. Natl. Acad. Sci. USA.-l985.-Vol.82.-P. 1819-1821.

16. Beyersdorff, A. Morbus Wilson: Case report of a two-year old child as first manifestation Text. / A. Beyersdorff, A. Findeisen // Scand. J. Gastroenterol.-2006.-Vol.41.-P.496-497.

17. Bone mineral density of children with Wilson disease: efficacy of penicillamine and zinc therapy Text. / M.A. Selimoglu, V. Ertekin, H. Doneray, M. Yildirim // Clin. Gastroenterol.-2008.-Vol.42.-№2.-P.194-198.

18. Brewer, G. Wilson's disease Text. / G. Brewer, A. Arbor // Medicine.-1992.-Vol.71.-P. 139.

19. Brewer, G.J. Neurologically presenting Wilson's disease: epidemiology, pathophysiology and treatment Text. / G.J. Brewer // CNS Drugs.-2005.-Vol.l9.-P.185-192.

20. Brewer, G.J. Recognition, diagnosis and management of Wilson's disease Text. / G.J. Brewer// P.S.E.M.B.-2000.-Vol.223.-P.42-46.

21. Brewer, GJ. Wilson's disease Text. / G.J. Brewer, V. Yuzbasian-Gurkan // Medicine.-1999.-Vol71 .-№3 .-P. 139-164.

22. Brewer, J.G. Wilson's disease: clinical management and therapy Text. / J.G. Brewer, F.K. Askari // J. Hepatol.-2005.-Vol.42.-S13-S21.

23. Cairns, J.E. "Sunflower cataract" in Wilson's disease Text. / J.E. Cairns, H.P. Williams, J.M. Walshe // Br. Med. J.-1969.-Vol.3.-P.95-96.

24. Carlson, M.D. Atypical childhood Wilson's disease Text. / M.D. Carlson, M. Al-Mateen, G.J. Brewer // Pediatr. Neurol.-2004.-Vol.30.-№1.-P.57-60.

25. Cartwright Long-term therapy of Wilson's disease Text. / A. Deiss, R.E. Lynch, G.R. Lee [et al.] // Ann. Int. Med.-1971.-Vol.75.-P.57-65.

26. Ceruloplasmin is a NO oxidase and nitrite synthase that determines endocrine NO homeostasis Text. / S. Shiva, X. Wang, L.A. Ringwood [et al.] //Nat. Chem. Biol.-2006.-Vol.2.-P.486-493.

27. Chen,S.M. Analysis of renal impairment in children with Wilson's disease Text. / S.M. Chen, X.H. Zhuang, Y. Mo// World J. Pediatr.-2008.-Vol.4.-№2.-P.102-105.

28. Chi, Z.C. Rheumatologie manifestations of hepatic diseases Text. / Z.C. Chi, S.Z. Ma// Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int.-Vol.2.-№l.-P.32-37.

29. Clinical presentation, diagnosis and long-term outcome of Wilson's disease: a cohort study Text. / U. Merle, M. Schaefer, P. Ferenci, W. Stremmel // Gut.-2007.-Vol.56.-№1 .-P. 115-120.

30. Clinical presentation, diagnosis, and long-term outcome of 29 patients with Wilson's disease Text. / J.L. Rodrigo Agudo, M. Valdes Mas, A.M. Vargas Acosta [et al.] // Rev. Esp. Enferm. Dig. (Madrid).-2008.-Vol.l00.-№8.-P.456-461.

31. Consequences of Copper Accumulation in the Livers of the Atp7b/ (Wilson Disease Gene) Knockout Mice Text. / D. Huster, M.J. Finegold, C.T. Morgan [et al.] // Am. J. Pathol.-2006.-Vol.l68.-№2.-P.423-434.

32. Cooper metabolism after living transplantation for Wilson's disease Text. / X.N. Wang, F. Cheng, F. Xhang [et al.] // World J.Gastroenterol.-2003.-Vol.9.-P.2836-2838.

33. Correlation of ATP7B mutation to genotype to phenotype in Chinese patients with Wilson disease Text. / X.Q. Liu, Y.F. Zhang, T.T. Liu [et al.] // World J. Gastroenterol.-2004.-Vol.l0.-№4.-P.590-593.

34. Cox, D.W. Diagnosis and outcome of Wilson disease in a paediatric cohort Text. /D.W.Cox, E.A. Roberts, C. Jimenez// J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr.-2004.-Vol.39.-A128.

35. Czlonkowska, A. Late onset Wilson's disease: therapeutic implications Text. / A. Czlonkowska, M. Rodo, G. Gromadzka // Mov. Disord.-2008.-Vol.23.-№6.-P.896-898.

36. Deiss, A. Hemolytic anemia in Wilson's disease Text. / A. Deiss, G.R. Lee, G.E. Cartwright // Ann. Int. Med.-1979.-Vol.73.-P.413-418.

37. Diagnosis and management of Wilson's disease: results of a single center experience Text. / V. Medici, C.P. Trevisan, R. D'lnca [et al.] // J. Clin. Gastroenterol.-2006.-Vol.40.-P.936-941.

38. Diagnosis and phenotypic classification of Wilson disease Text. / P. Ferenci, K. Caca, G. Loudianos [et al.] // Liver International.-2003.-Vol.23.-P.139-142.

39. Diagnosis of Wilson's disease: an experience over three decades Text. / P.J. Gow, R.A. Smallwood, P.W. Angus [et al.] // Gut.-2000.-Vol.46.-P.415-419.

40. Diagnostic criteria for acute liver failure due to Wilson disease Text. / C. Eisenbach, O. Sieg, W. Stremmel [et al.] // World J. Gastroenterol.-2007.-Vol.13.-P.1711-1714.

41. Diagnostic criteria for acute liver failure due to Wilson disease Text. / C. Eisenbach, O. Sieg, W. Stremmel [et al.] // World J. Gastroenterol.-2007.-Vol.l3.-№ll.-P.1711-1714.

42. Diagnostic value of quantitative hepatic copper determination in patients with Wilson's Disease Text. / P. Ferenci, P. Steindl-Munda, W. Vogel [et al.] // Clin. Gastroenterol. Hepatol.-2005.-Vol.3.-P.811-818.

43. Direct diagnosis of Wilson disease by molecular genetics Text. / S. Caprai, G. Loudianos, F. Massei [et al.] // J. Pediatr.-2006.-Vol.l48.-P.138-140.

44. DMT1 a physiologically relevant apical Cul- transporter of intestinal cells Text. / M. Arredondo, P. Munoz, C.V.Mura, M.T. Nunez" [et al.] // Am. J. Physiol. Cell. Physiol.-2003 .-Vol.284.-C 1525-C1530.

45. Early diagnosis of Wilson Disease in a six-year-old child Text. / A.G.Lo Curto, A. Marchi, M. Grasso [et al.] // J. Pediatr.-2006.-Vol.148.-P.141.

46. Early occurrence of hypertransaminasemia in a 13-month-old child with Wilson disease Text. / R. Iorio, M. D'Ambrosi, G. Mazzarella [et al.] // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr.-2003.-Vol.36.-P.637-63S.

47. Effect of D-Penicillamine on Liver Fibrosis and Inflammationin Wilson Disease Text. / K. Kazemi, B. Geramizadeh, S. Nikeghbalian [et al.] // Experiment, clin. transplant.-2008.-Vol.4.-№6.-P.12-15.

48. El-Yousseff, M. Wilson Disease Text. / M. El-Yousseff // Mayo Clin. Proc.-2003.-Vol.78.-P.l 126-1130.

49. Erythrocyte metabolism and antioxidant status of patients with Wilson's disease with hemolytic anemia Text. / S. Attri, N. Sharma, S. Jahagirdar [et al.] // Pediatr. Res.-2006.-Vol.59.-№4.-P.593-597.

50. Extrapyramidal symptoms in Wilson's disease are associated with olfactory dysfunction Text. / A. Mueller, U. Reuner, B. Landis [et al.] // Mov. Disord.-2006.-Vol.21.-№9.-P. 1311-1316.

51. Familial cholestatic cirrhosis associated with Kayser-Fleischer rings Text. / C. Kaplinsky, I. Sternlieb, N. Javitt [et al.] // Pediatrics.-1980.-Vol.65.-P.782-788.

52. Ferenci, P. Diagnosis and current therapy of Wilson's disease Text. / P. Ferenci // Aliment Pharmacol. Ther.-2004.-Vol.l9.-P.157-165.

53. Ferenci, P. Regional distribution of mutations of the ATP7B gene in patients with Wilson disease: impact on genetic testing Text. /P. Ferenci // Hum. Genet.-2006.-Vol.l20.-№2.-P.151-159.

54. Forbes, J.R. Copper-dependent trafficking of Wilson disease mutant ATP7B proteins Text. / J.R. Forbes, D.W. Cox // Hum. Mol. Gen.-2000.-Vol.9.-№13.-P. 1927-1935.

55. Function and Regulation of Human Copper-Transporting ATPases Text. / S. Lutsenko, N.L. Barnes, M.Y. Bartee, O.Y. Dmitriev // Physiol. Rev.-2007.-Vol.87.-P. 1011-1046.

56. Genotype phenotype in Wilson's disease Text. / S. Santhosh, R.V. Shaji, C.E. Eapen [et al.] // World J. Gastroenterol.-2008.-Vol.l4.-№29.-P.4672-4676.

57. Gnanou, J.V. Pros and cons of immunochemical and enzymatic method in the diagnosis of Wilson's disease Text. / J.V. Gnanou, V.G. Thykadavil, V. Thuppil // Ind. J. Med. Sci.-2006.-Vol.60.-P.371-375.

58. Gollan, J.L. Wilson's disease in 1998: genetic, diagnostic and therapeutic aspects Text. / J.L. Gollan, T.J. Gollan // J. Hepatol.-1998.-Vol.28.-P.28-36.

59. Goyal, V. Sunflower cataract in Wilson's disease Text. / V. Goyal, M. Tripathi // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry.-2000.-Vol.69.-P.133.

60. H1069Q mutation in ATP7B and biochemical parameters of copper metabolism and clinical manifestation of Wilson's disease Text. / G. Gromadzka, H.H. Schmidt, J. Genschel [et al.] // Mov. Disord.-2006.-Vol.21 .-№2.-P.245-248.

61. Haemolytic anaemia as a first sign of Wilson's disease Text. / S. Balkema, M.E. Hamaker, H.P.J. Visser [et al.] // Netherl. J. Med.-2008.-Vol.66.-№8.-P.344-347.

62. Harmut, J. Introducing Single-Nucleotide Polymorphism Markers in the Diagnosis of Wilson Disease Text. / J. Harmut, H. Schmidt // Clin. Chem.-2007.-Vol.53.-№ 9.-P.1568-1569.

63. Hemolytic anemia in Wilson's disease Text. / N. Mclntyre, H.M. Clink, A J. Levi [et al.] //N. Engl. J. Med.-1967.-Vol.276.-P.439-444.

64. Hepatocellular Carcinoma with Wilson's Disease Text. / T. Kumagi, N. Horiike, M. Abe [et al.] // Intern. Med.-2005.-Vol.44.-№5.-P.439-443.

65. Hepatocyte transplantation in the Long Evans Cinnamon rat model of Wilson's disease Text. / S.M. Park, K. Vo, M. Lallier [et al.] // Cell. Transplant.-2006.-Vol.l5.-№l.-P.13-22.

66. High frequency of the c.3207C>A (p.H1069Q) mutation in ATP7B gene of Lithuanian patients with hepatic presentation of Wilson's disease Text. / L. Kucinskas, J. Jeroch, A. Vitkauskiene [et al.] // World J. Gastroenterol.-2008.-Vol. 14.-№38.-P.5876-5879.

67. Huo, L.J. Ophthalmic manifestations of Wilson's disease Text. / L.J. Huo, R.D. Liao, X.M. Chen // Zhonghua Yan Ke Za Zhi.-2008.-Vol.44.-№2.-P.128-130.

68. Hussain, F. Conserved residues modulate copper release in human copper chaperone Atoxl Text. / F. Hussain, J.S. Olson, P. Wittung-Stafshede // PNAS.-2008.-Vol.l05.-№32.-P.l 1158-11163.

69. Immunochemical studies in Wilson's disease Text. / C. Chande, Y.S. Thakar, S. Pande [et al.] // Indian J. Pathol. Microbiol.-2001.-Vol44.-№3.-P.301-304.

70. Jara, V.P. Wilson's disease: forms of presentation in childhood Text. / V.P. Jara, L.L. Hierro // Gastroenterol. Hepatol.-2006.-Vol.29.-№9.-P.560-567.

71. Jirsa, M. Revised King's College Score for Liver Transplantation in Adult Patients With Wilson's Disease Text. / M. Jirsa, J. Petrasek, J. Sperl. // Liver Transpl.-2007.-Vol. 13.-P.55-61.

72. Jung, K.H. Wilson disease with an initial manifestation of polyneuropathy Text. / K.H. Jung, T.B. Ahn, B.S. Jeon // Arch. Neurol.-2005.-Vol.62.-№10.-P.1628-1631.

73. Karim, M.B. Wilson's disease with hepatic presentation in childhood Text. / M.B. Karim, M.M. Rahman, M.S. Islam // Mymensingh. Med. J.-2007.-Vol.l6.-№l.-P.29-32.

74. Kayser-Fleischer-like rings in patients without Wilson's disease Text. / D. Frommer, J. Morris, S. Sherlock [et al.] // Gastroenterol.-1977.-Vol.72.-P.1331-1335.

75. Krysiak, R. Hyperprolactinaemia-like symptoms in Wilson's disease Text. / R. Krysiak, B. Okopien // Pol. Merkur. Lekarski.-2008.-Vol.25.-№145.-P.61-63.

76. Kuan, P. Cardiac Wilson's disease Text. / P. Kuan // Chest.-l 987.-Vol.91.-P.579-583

77. Lee, V.D. Resolution of decompensated cirrhosis from Wilson's disease with zinc monotherapy: a potential therapeutic option? Text. / V.D. Lee, P.G. Northup, C.L. Berg // Clin. Gastroenterol. Hepatol.-2006.-Vol.4.-№8.-P.1069-1071.

78. Lentiviral gene transfer ameliorates disease progression in Long-Evans cinnamon rats: an animal model for Wilson disease Text. / U. Merle, J. Encke, S. Tuma [et al.] // Scand. J. Gastroenterol.-2006.-Vol.41.-№8.-P.974-982.

79. Liver transplantation for fulminant Wilson's disease in children Text. / M. Markiewicz-Kijewska, M. Szymczak, H. Ismail [et al.] // Ann. Transplant. -2008.-Vol.l3.-№2.-P.28-31.

80. Liver transplantation for Wilson's disease: The burden of neurological and psychiatric disorders Text. / V. Medici, V.G. Mirante, L.R. Fassati [et al.] // Liver Transpl.-2005.-Vol.l 1.-P. 1056-1063.

81. Liver transplantation for Wilson's disease Text. / S. Sevmis, H. Karakayali, I. Aliosmanoglu [et al.] // Transplant Proc.-2008.-Vol.40.-№1.-P.228-230.

82. Living-related liver transplantation for Wilson's disease Text. / X.H. Wang, F. Cheng, X.H. Zhang [et al.] // Transpl Int.-2005.-Vol.l8.-P.651-656.

83. Long-term exclusive zinc monotherapy in symptomatic Wilson disease: experience in 17 patients Text. / F.H. Linn, R.H. Houwen, J. van Hattum [et al.] // Hepatology.-2009.-Vol.50.-№5.-P. 1442-1452.

84. Long-term outcomes for 32 cases of Wilson's disease after living-donor liver transplantation Text. / E.Y. Yoshitoshi, Y. Takada, F. Oike [et al.] // Transplantation.-2009.-Vol.87.-№2.-P.261-267.

85. Lonnerdal, B. Intestinal regulation of copper homeostasis: a developmental perspective Text. / B. Lonnerdal // Am. J. Clin. Nutr.-2008.-Vol.88.-P.846-850. .

86. Loudianos, G. Wilson's disease Text. / G. Loudianos, J.D. Gitlin // Semin Liver Dis.-2000.-Vol.20.-P.353-364.

87. Lu, Y. Clinical features of hepatolenticular degeneration in children Text. / Y. Lu, X.H. Wang, J.S. Wang // Zhonghua Gan. Zang. Bing. Za Zhi.-2008.-Vol. 16.-№3 .-P.224-226.

88. Metallochaperones, an Intracellular Shuttle Service for Metal Ions Text. / T.V. O'Halloran, V. Cizewski Culotta // J. Biol. Chem.-2000.-Vol.275.-№33 .-P.25057-25060.

89. Mishra, D. Failure of Prophylactic Zinc in Wilson Disease Text. / D. Mishra, V. Kalra, R. Seth //Ind. Pediatr.-2008.-Vol.45.-P.151-153.

90. Molecular Diagnosis of Wilson Disease Using Prevalent Mutations and Informative Single-Nucleotide Polymorphism Markers Text. /A. Gupta, P. Maulik, A. Nasipuri [et al.] //Clin. Chem.-2007.-Vol.53.-№9.-P.l601-1608.

91. Molecular pathogenesis of Wilson and Menkes disease: correlation of mutations with molecular defects and disease phenotypes Text. / P. Bie, P. Muller, C. Wijmenga, L. Klomp // J. Med. Genet.-2007.-Vol.44.-P.673-688.

92. Molecular pathogenesis of Wilson disease: haplotype analysis, detection of prevalent mutations and genotype-phenotype correlation in Indian patients Text. / A. Gupta, D. Aikath, R. Neogi [et al.] // Hum. Genet.-2005.-Vol.ll8.-P.49-57.

93. MR Imaging of the Brain in Wilson Disease of Childhood: Findings Before and After Treatment with Clinical Correlation Text. / T.J. Kim, I.O. Kim, W.S. Kim [et al.] // AJNR Am. J. Neuroradiol.-2008.-Vol.27.-P.1373-1378.

94. Nagasaka, H. Children's toxicology from bench to bed Liver injury: oxidative stress and anti-oxidant systems in liver of patients with Wilson disease Text. / H. Nagasaka, M. Takayanagi, H. Tsukahara // J. Toxicol. Scien.-2009.-Vol.34.-SP229-236.

95. Neurological manifestations and ATP7B mutations in Wilson's disease Text. / A.A. Machado, M.M. Deguti, J. Genschel [et al.] // Parkinsonism Relat. Disord.-2008.-Vol.l4.-№3.-P.246-249.

96. New mutation causing hereditary hepatitis in the laboratory rat Text. / M.C. Yoshida, R. Masuda, M. Mori [et al.] // J.Hered.-1987.-Vol.78.-P.361-365.

97. Novel mutations of the ATP7B gene among 109 Hungarian patients with Wilson's disease Text. / A. Folhoffer, P. Ferenci, T. Csak [et al.] // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol.-2007.-Vol. 19.-№2.-P.97-99.

98. Op't Holt, B.T. Merz Insights into Cu(I) Exchange in HAH1 using Quantum Mechanical and Molecular Simulations Text. / B.T . Op't Holt, K.M. // Biochem.-2007.-Vol.46.-№30.-P.8816-8826.

99. Orthotopic liver transplantation for Wilson's disease Text. / R.S. DuBois, D.O. Rodgerson, G. Martineau [et al.] // Lancet.-1971.-Vol.l.-P.505-508.

100. Orthotopic liver transplantation for Wilson's disease: a single-center experience Text. / S. Emre, E.O. Atillasoy, S. Ozdemir [et al.] // Transplantation.-2001.-Vol.72.-P. 1232-1236.

101. Pestana Knight, E.M. . Status epilepticus in Wilson's disease Text. / E.M. Pestana Knight, S. Gilman, L. Selwa // Epileptic. Disord.-2009.-Vol.l 1.-№2.-P. 138-143.

102. Pigmented corneal rings in non-Wilsonian liver disease Text. / C.R. Fleming, E.R. Dickson, H.W. Wahner [et al.] // Ann. Intern. Med.-1977.-Vol.86.-P.285-288.

103. Pigmented corneal rings in patients with primary biliary cirrhosis Text. / C.R. Fleming, E.R. Dickson, R.W. Holenhorst [et al.] // Gastroenterol.-1975.-Vol.69.-P.220-225.

104. Prognostic factors in patients presenting with severe neurological forms of Wilson's disease Text. / L.K. Prashanth, A.B. Taly, S. Sinha [et al.] // Q. J. Med.-2005.-Vol.98.-P.557-563.

105. Prohaska, J.R. Role of copper transporters in copper homeostasis Text. / J.R. Prohaska // Am. J. Clin. Nutr.-2008.-Vol.8882.-6S-9S.

106. Psychiatric Manifestations in Wilson's Disease: A Cross-Sectional Analysis Text. / A. Shanmugiah, S. Sinha, A. Taly [et al.] // J. Neuropsyc. Clin. Neuroscien.-2008.-Vol.20.-P.81 -85.

107. P-wave dispersion in Wilson's disease Text. / N. Arat, S. Kacar, Z. Golbasi [et al.] // World J. Gastroenterol.-2008 Vol.l4.-№8.-P.1252-1256.

108. Re-evaluation of the penicillamine challenge test in the diagnosis of Wilson's disease in children Text. / T. Muller, S. Koppikar, R.M. Taylor [et al.] // J. Hepatol.-2007.-Vol.47.-P.270-276.

109. Rimola, A. Kayser-Fleischer rings in a cryptogenic cirrhosis Text. / A. Rimola, M. Bruguera, J. Rodes // Arch. Inter. Med.-1978.-Vol.138.-P.1857-1858.

110. Roberts, E.A. Severe hepatic Wilson's disease in preschool-aged children Text. /E.A. Roberts, D.C. Wilson, M.J. Phillips. // J. Pediatr.-2000.-Vol.l37.-P.719-722.

111. Roberts, E. Diagnosis and Treatement of Wilson Disease: an Update Text. / E. Roberts, M. Schilsky // Hepatology.-2008.-Vol.47.-№6.-P.2089-2111.

112. Roberts, E.A. A practice guideline on Wilson Disease Text. / E.A. Roberts, M.L. Schilsky // Hepatology.-2003.-Vol.37.-№6.-P. 1475-1492.

113. Roberts, E.A. Liver as a key organ in the supply, storage, and excretion of copper Text. / E.A. Roberts, B. Sarkar // Am. J. Clin. Nutr.-2008.-Vol. 88.-1S-4S.

114. Scheinberg, H. Wilson's disease Text. / H. Scheinberg, I. Sternlieb.-Philadelphia: Saunders, 1984.-P.4-8.

115. Scheinberg, I.H. Deficiency of ceruloplasmin in patients with hepatolenticular degeneration (Wilson's disease) Text. / I.H. Scheinberg, D. Gitlin // Science.-1952.-Vol.ll6.-P.484-448.

116. Schilsky, M.L. Prognosis of Wilsonian chronic active hepatitis Text. / M.L. Schilsky, I.H. Scheinberg, I. Sternlieb // Gastroenterol.-1991.-Vol.l00.-P.762-767.

117. Schoen, R.E. Clinical aspect of Wilson's disease Text. / R.E. Schoen, I. Sternlieb //Am. J. Gastroenterol.-1990.-Vol.74.-P.645-654.

118. Sequential MRI changes in Wilson's disease with de-coppering therapy Text. / S. Sinha, A.B. Taly, L.K. Prashanth [et al.] // Br. J.Radiol.-2007.-Vol.80.-P.744-749.

119. Serum ceruloplasmin oxidase activity is a sensitive and highly specific diagnostic marker for Wilson's disease Text. / U. Merle, C. Eisenbach, K.H. Weiss [et al.] //J. Hepatol.-2009.-Vol.51 .-№5.-P.925-930.

120. Serum Transaminases in Children with Wilson's Disease Text. / R. Iorio, M. D'Ambrosi, M. Marcellini [et al.] // J. Pediatric. Gastroenterol. Nutr.-2004.-Vol.39.-P.331-336.

121. Shilsky, M.L. Pleiotropic effect on LEC mutation: a rodent model of Wilson's disease Text. / M.L. Shilsky, RJ. Stokert, I. Sternlieb // Am.J. Physiol.-1994.-Vol.266.-P.907-913.

122. Single pass albumin dialysis (SPAD) in fulminant Wilsonian liver failure: a case report Text. / E.A. Roberts, K. Adeli, D. Bohn, E.A. Harvey // Pediatr. Nephrol.-2008.-Vol.23.-№6.-P. 1013-1016.

123. Solis Munoz, P. Wilson's disease a rare thought present condition Text. / P. Solis Munoz, J.A. Solis Herruzo // Rev. Esp. Enfermdig (Madrid).-2008.-Vol.l00.-№8.-P.447-455.

124. Structure of the Two Transmembrane Cu- Transport Sites of the Cu-ATPases Text. / M. Gonzalez-Guerrero, E. Eren, S. Rawat [et al.] // J. Biolog. Chem.-2008.-Vol.283.-№44.-P. 29753-29759.

125. Studies on copper metabolism in demyelinating diseases of the central nervous system Text. / B.M. Mandelbrote, M.W. Stanier, R.H.S. Thompson [et al.] //Brain.-1948.-Vol.71.-P.212-228.

126. Sullivan, C.A. Dense Kayser-Fleischer ring in asymptomatic Wilson's disease (hepatolenticular degeneration) Text. / C.A. Sullivan, A. Chopdar, G.A. Shun-Shin // Br. J. OphthalmoL-2002.-Vol.86.-P. 114-123.

127. Suvarna, J.C. Kayzer-Fleischer ring Text. / J.C. Suvarna // J. Postgrad. Med.-2008.-Vol.54.-№3.-P.23 8-240.

128. Tauber, J. Pseudo-Kayser-Fleischer ring of the cornea associated with non-Wilsonian liver disease. A case report and literature review Text. / J. Tauber, R.F. Steinert// Cornea.-1993.-Vol.l2.-P.74-77.

129. The Distinct Functional Properties of the Nucleotide-binding Domain of ATP7B, the Human Copper-transporting ATPase Text. / C.T. Morgan, R. Tsivkovskii, Y.A. Kosinsky [et al.] // J. Biol. Chem.-2004.-Vol.279.-№35.-P.36363-36371.

130. The metallochaperone Atoxl plays a critical role in perinatal copper homeostasis Text. /1. Hamza, A. Faisst, J. Prohaska [et al.] // PNAS.-2001 .-Vol.98.-№12.-P.6848-6852.

131. The N-terminal Metal-binding Site 2 of the Wilson's Disease Protein Plays a Key Role in the Transfer of Copper from Atoxl Text. / J.M. Walker,D. Huster, M. Ralle [et al.] // J. Biolog. Chem.-2004.-Vol.279.-№15.-P.15376-15384.

132. The N-terminal Metal-binding Site 2 of the Wilson's Disease Protein Plays a Key Role in the Transfer of Copper from Atoxl Text. / J.M. Walker, D.

133. Huster, M. Ralle et al. // J. Biol. Chem.-2004.-Vol.279.-Vol.l5.-P.15376-15384.

134. The onset of psychiatric disorders and Wilson's disease Text. / T. Benhamla, Y.D. Tirouche, A. Abaoub-Germain, F. Theodore // Encephale.-2007.-Vol.33.-№6.-P.924-932.

135. The reassessment of the diagnostic value of 24-hour urinary copper excretion in children with Wilson's disease Text. / Y. Lu, X.Q. Liu, X.H. Wang, J.S. Wang // Zhonghua Gan. Zang. Bing. Za Zhi.-2010.-Vol.l8.-№1.-P.49-53.

136. The Wilson disease gene is a copper transporting ATPase with homology to the Menkes disease gene Text. / R.E. Tanzi, K. Petrukhin, I. Chernov [et al.] //Nat. Genet.-1993.-Vol.5.-P.344-350.

137. The Wilson disease gene is a putative copper transporting P-type ATPase similar to the Menkes gene Text. / P.C. Bull, G.R. Thomas, J.M. Rommens [et al.] //Nat. Genet.-1993.-Vol.5.-P.327-337. •

138. Tissieres, P. Fulminant Wilson's disease in children: appraisal of critical diagnosis Text. / P. Tissieres, L. Chevret, D. Debray // Pediatr. Crit Care Med.-2003 .-Vol.4.-P.33 8-343.

139. Todd, J.R. Studies of chronic copper poisoning. Biochemical studieson blood of sheep during hemolytic crisis Text. / J.R. Todd, R.H. Thompson // Br. Vet. J.-1963 .-Vol. 119 .-P. 161 -173.

140. Treatment of Wilson's disease with tetrathiomolybdate: Control of free copper by tetrathiomolybdate and a comparison with trientine Text. / G.J. Brewer, F. Askari, R.B. Dick [et al.] // Transl. Res.-2009.-Vol.l54.-№2.-P.70-77.

141. Treatment of Wilson's disease with zinc from the time of diagnosis in pediatric patients: a single-hospital, 10-year follow-up study Text. / M. Marcellini, V. Di Ciommo, F. Callea [et al.] // J. Lab. Clin. Med.-2005.-Vol.l45.-№3.-P. 139-143.

142. Trobe, J. Wilson's disease: Kayser-Fleischer ring Electronic resource. /J. Trobe.- URL:http://www.kellogg.umich.edu/theeyeshaveit/congenital/wilsons-disease.html.-Загловок с экрана

143. U.S. Acute Liver Failure Study Group. Results of a prospective study of acute liver failure at 17 tertiary care centers in the United States Text. / G. Ostapowicz, R.J. Fontana, F.V. Schiodt [et al.] // Ann. Intern. Med.-2002.-Vol.137.-P. 947-954.

144. Value of molecular analysis of Wilson's disease in the absence of tissue copper deposits: a novel ATP7B mutation in an adult patient Text. / K.F. Kok, B. Hoevenaars, E. Waanders [et al.] // Neth. J. Med.-2008.-Vol.66.-№8.-P.348-350.

145. Vonk, W. Relevance of animal models for understanding mammalian copper homeostasis Text. / W. Vonk, C. Wijmenga, B. Sluis // Am. J. Clin. Nutr.-2008.-Vol.88.-840S-845S.

146. Walshe, J.M. Diagnostic significance of reduced serum caeruloplasmin concentration in neurological disease Text. / J.M. Walshe // Mov. Disord.-2005.-Vol.20.-P. 1658-1661.

147. Walshe, J.M. Wilson's disease: new oral therapy Text. / J.M. Walshe // Lancet.- 1956.-L-P.25-26.

148. Weiss, K.H. Liver transplantation for metabolic liver diseases in adults Text. / K.H. Weiss // Nephrol. Dial. Transplant.-2007.-Vol.22.-Suppl 8.-viii9-viiil2.

149. Whole animal copper flux assessed by positron emission tomography in the Long-Evans cinnamon rat-a feasibility study Text. / K.D. Bissig, M. Honer, K. Zimmermann [et al.] // Biometals.-2005.-Vol.l8.-P.83-88.

150. Wilson disease in septuagenarian siblings: Raising the bar for diagnosis Text. / A. Ala, J. Borjigin, A. Rochwarger, M. Schilsky // Hepatology.-2005.-Vol.41.-P.668-670.

151. Wilson Disease- keeping the bar for diagnosis raised Text. / R.E. Perri, S.H. Hahn, M.J. Ferber, P.S. Kamath // Hepatology.-2005.-Vol.42.-P. 974.

152. Wilson disease: Identifi cation of two novel mutations and clinical correlation in Eastern Chinese patients Text. / S. Ye, L. Gong, Q.X. Shui, L.F. Zhou // World J. Gastroenterol.-2007.-Vol.l3.-№38.-P.5147-5150. [49]

153. Wilson, S.A.K. Progressive lenticular degeneration: a familial nervous disease associated with cirrhosis of the liver Text. / S.A.K. Wilson // Brain.-1912.-Vol.34.-P. 295-509.

154. Wilson's disease Text. / A. Aftab, A. Walker, K. Ashkan [et al.] // Lancet. -2007.-Vol.369.-№3.-P.397-408.

155. Wilson's disease Text. / A. Ala, A.P. Walker, K. Ashkan [et al.] // Lancet.-2007.-Vol.369.-P.397-408.

156. Wilson's disease Text. / L. Leggio, G. Addolorato, L. Abenavoli, G. Gasbarrini // Lancet.-2007.-Vol.369.-P.902.

157. Wilson's disease in children: 37-Year experience and revised King's score for liver transplantation Text. / A. Dhawan, R.M. Taylor, P. Cheeseman [et al.] // Liver Transpl.-2005.-Vol. 11 .-P.441-448.

158. Wilson's disease in patients presenting with liver disease: a diagnostic challenge Text. / P. Steindl, P. Ferenci, H.P. Dienes [et al.] // Gastroenterol.-1997.-Vol. 113 .-P.212-218.

159. Wilson's disease: a patient undiagnosed for 18 years Text. / C.M. Mak, S. Tarn, S.T. Fan [et al.] // Hong Kong Med. J.-2006.-Vol.l2.-P.154-158.

160. Wilson's disease: clinical, genetic and pharmacological findings Text. / L. Leggio, G. Addolorato, L. Abenavoli, G. Gasbarrini // Int. J. Immunopathol. Pharmacol.-2005.-Vol. 18.-P.7-14.

161. Wilson's disease: presymtomatic patients and Kayser-Fleischer rings Text. / R. Rodman, M. Burnstine, B. Esmaeli [et al.] // Ophthalmic. Genet.-1997.-Vol.l8.-№2.-P.79-85.

162. Wilson's disease Text. / P. Günther, W. Hermann, H.J. Kühn, A. Wagner // Ther Umsch.-2007.-Vol.64.-№1.-P.57-61.

163. Wilson's disease: long-term follow-up of a cohort of 24 patients treated with D-penicillamine Text. / K.F. Lowette, K. Desmet, P. Witters [et al.] // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol.-2010.-Vol.22.-№5.-P.564-571.

164. Wilson's Disease: Monocentric Experiences Over a Period of 16 YearsText. / D. Prochazkova, S. Pouchla, V. Meizlik [et al.] // Klin. Padiatr.-2009.-Vol.221.-№7.-P.419-424.

165. Wilson's disease: pediatric experience in Costa Rica Text. / G. Jiménez, V. Cambronero, C. Morales [et al.] // Gastroenterol. Hepatol.-2009.-Vol.32.-№4.-P.274-278.

166. Wilson's disease: two treatment modalities. Correlations to pretreatment and posttreatment brain MR! Text. / D. da Costa Mdo, M. Spitz, L.A. Bacheschi [et al.] //Neuroradiol.-2009.-Vol.51.-№10.-P.627-633.

167. Zinc therapy increases duodenal concentrations of metallothionein and iron in Wilson's disease patients Text. / G.C. Sturniolo, C. Mestriner, P. Irato [et al.] //Am. J. Gastroenterol.-1999.-Vol.94.-№2.-P.334-338.