Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Биохимическая оценка метаболического ответа организма и его роли в повреждении миокарда после закрытого кардиохирургического вмешательства
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.06
Автореферат диссертации по медицине на тему Биохимическая оценка метаболического ответа организма и его роли в повреждении миокарда после закрытого кардиохирургического вмешательства
Теряева Надежда Борисовна
Биохимическая оценка метаболического ответа организма и его роли в повреждении миокарда после закрытого кардиохирургического вмешательства.
(14.00.06 - кардиология) (03.00.04 - биохимия)
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва - 2004
Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудиетой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Л.А.Бокерия
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор В.Е.Маликов доктор медицинских наук, профессор Н.Н.Ивков
Ведущее учреждение — Московский Областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимнрского (МОНИКИ).
Защита состоится «......»...............................2004
года в «........» час на заседании Диссертационного Совета
диссертационного совета
Д 001.015.01 по защите диссертаций при Научном Центре сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (121552, Рублевское шоссе, дом 135, конференц-зал № 3)
С диссертацией можно ознакомиться в в библиотеке Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева
Автореферат разослан
Ученый секретарь Диссертационного Совета
Д.Ш.Газизова
Актуальность проблемы.
Расширение возможностей клинической биохимии является мощным фактором развития любой отрасли медицины. В кардиологии и кардиохирургии пристальное внимание традиционно уделяется биохимической диагностике повреждения миокарда. Качество ее в последние годы возросло существенно: вошли в практику новые тесты, разработаны протоколы обследования, позволяющие объединить преимущества нескольких параметров (Char D.M. et al., 1998; de Filippi Ch.R.& Runge M.S., 1999; Wu A.H.B. et al., 1999; O'Neil B. et Ross M.A., 2001 и др.).
В то же время потенциал клинической биохимии на сегодняшний день не позволяет сводить ее применение в кардиохирургии только к контролю за повреждением миокарда. Одним из наиболее очевидных практических применений биохимии является выявление и прогноз послеоперационных осложнений.
В этом отношении первоочередное значение имеет оценка эндокринно-метаболического ответа на хирургическое вмешательство, так называемого хирургического стресса. На сегодняшний день есть основания утверждать, что стресс-реакция может как усугублять травматизм оперативного вмешательства, так и осложнять течение послеоперационного процесса, снижая общую эффективность лечебных мероприятий (Сепеда М.С. и Карр Д.Б., 1998; Pritvi R, 1998; Epstein J. & Breslow M.J., 1999; Chikanza 1С. & Grossman A.B., 2000, Desborough J.P., 2000 и др.). Вместе с тем, употребляемое при обсуждении этой проблемы понятие интенсивности стрессовой реакции является в значительной мере условным. Интенсивность хирургического стресса оценивается, как правило, на основании концентрации в крови гормонов и пептидных факторов, объективность такой оценки до сих пор не очевидна (Сепеда М.С. и Карр Д.Б., 1998). Метаболические изменения вследствие оперативного
вмешательства хотя и рассматриваются в ряде работ (Сепеда М.С. и Карр Д.Б., 1998; Epstein J. & Breslow M.J., 1999;Chikanza I.C &
РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА
Grossman A.B., 2000; Desborough J.P., 2000; Weinmann M.et. al., 2001), их освящение носит скорее описательный характер. С диагностической и прогностической точек зрения динамика биохимических параметров крови, отражающих эти изменения, практически не исследована.
Для кардиохирургии проблема, хирургического стресса имеет особое звучание. Известно, что компоненты^ стрессовой реакции непосредственно вызывают расстройство сердечной деятельности и повреждение миокарда, по патогенезу близкое к ишемическому (Меерсон Ф.З. и соавт., 1986-1989; Лишманов Ю.Б. и Маслова Л.Н., 1994; Пшенникова М.Г., 2000; Coppack S.W. et al, 1994; Chandler M.P: et al., 2002). Тем не менее, непосредственно вопрос о включении механизмов и метаболических проявлений хирургического-стресса в патогенез периоперационных функциональных расстройств и повреждения -миокарда в кардиохирургии ранее не ставился и практически не изучен.
Цель исследования состояла в «оценке диагностической значимости биохимических параметров крови, отражающих изменения метаболизма в ответ на кардиохирургическое вмешательство малой травматичности (проведение радиочастотной аблации).
Задачи исследования.
1. Проследить динамику биохимических параметров крови, отражающих системные изменения метаболизма (концентрация глюкозы, триглицеридов, холестерина, мочевой кислоты) в течение первых суток после радиочастотной аблации (РЧА).
2. Исследовать динамику концентрации С-реактивного белка как показателя острофазного ответа на оперативное вмешательство.
3. Проследить связь, биохимических параметров, отражающих изменения метаболизма с динамикой традиционных маркеров повреждения миокарда (концентрация в крови миоглобица, тропонина Т, активности MB фракции креатинкиназы).
4. Сопоставить динамику биохимических параметров, отражающих изменения метаболизма с общим временем и количеством РЧА воздействий.
5. Охарактеризовать - на основании полученных данных - течение стрессовой реакции в раннем послеоперационном периоде.
6. Обозначить диагностические и прогностические возможности исследованных параметров клинической биохимии в оценке течения раннего послеоперационного периода и повреждения миокарда после РЧА.
Научная новизна работы.
Проведенное исследование представляет собой первый опыт оценки изменений метаболизма после проведения РЧА и их диагностической значимости. В течение первых послеоперационных суток исследованы и проанализированы, изменения биохимических показателей, отражающих различные стороны метаболизма - сывороточной концентрации глюкозы, триглицеридов, холестерина, мочевой кислоты. Для перечисленных показателей составлено последовательное описание возможных вариантов их динамики.
Проведена оценка биохимических индикаторов общей травматичности операции: сывороточной концентрации С-реактивного белка как показателя острофазной реакции, а также маркеров повреждения миокарда (концентрации миоглобина и тропонина Т, активности креатинкиназы и ее MB фракции). Установлена связь динамики С-реактивного белка и кратности повышения концентрации в крови маркеров повреждения» миокарда с изменениями показателей метаболизма.
Полученные результаты послужили основанием к обсуждению роли метаболического ответа организма в повреждении миокарда после РЧА и возможности развития послеоперационных осложнений. До настоящего времени эти , процессы рассматривались только в зависимости от интенсивности самого радиочастотного воздействия. Впервые обоснована вероятность расширения зоны некроза миокарда
после завершения процедуры РЧА, в послеоперационном периоде.
На основании полученных результатов новую диагностическую и прогностическую значимость приобретают параметры клинической биохимии, которые традиционно не учитываются в оценке риска кардиохирургического вмешательства.
Практическая значимость. Проведенное исследование позволяет улучшить качество лабораторной диагностики осложнений послеоперационного периода - прежде всего, за счет расширения спектра информативных для кардиохирургии биохимических параметров. На основании полученных результатов приводится перечень показателей, удобных для оценки метаболического ответа организма на проведение РЧА. Контроль за уровнем острой послеоперационной гипергликемии, изменением липидного статуса, течением острофазной реакции важен с точки зрения возможности развития осложнений общего характера.
Кроме того, обозначены- параметры метаболизма, представляющие интерес с точки зрения контроля за повреждением миокарда в результате РЧА. Их оценка позволяет выявить большую склонность к повреждению, в ряде случаев -прежде характерных изменений со стороны миокардиальных маркеров. Предварительно обозначены возможные различия в динамике показателей между повреждением миокарда в ходе РЧА и расширением зоны некроза в послеоперационном периоде.
Предполагаемые механизмы включения метаболических реакций в патогенез повреждения миокарда после РЧА могут послужить к обсуждению способов предупреждения послеоперационных осложнений.
Положения, выносимые на защиту.
1. Отражение в биохимических параметрах крови метаболического ответа организма на кардиохирургическое
вмешательство закрытого типа; особенности динамики различных показателей, и характеристика метаболизма в течение первых послеоперационных суток.
2. Особенности развития острофазной реакции; на оперативное вмешательство при проведении РЧА.
3. Особенности интерпретации биохимических показателей повреждения миокарда в случае проведения РЧА и возможности их клинического применения.
4. Связь метаболического ответа на оперативное вмешательство с повреждением миокарда при проведении РЧА. Биохимические признаки изменения метаболизма при выраженном повреждении миокарда.
5. Возможность расширения зоны некроза миокарда после завершения РЧА, в послеоперационном периоде.
6. Диагностическая значимость биохимических' параметров крови, отражающих изменения метаболизма в ответ на закрытое кардиохирургическое вмешательство.
Апробация работы._
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Пятом Всероссийском Съезде Сердечно-сосудистых Хирургов (Новосибирск, 23-26 ноября, 1999), на Пятой ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им А.Н. Бакулева (Москва. 13-15 мая 2001 г.), на Седьмой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева (Москва, 25-27 мая 2003 г). По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, методическая часть, результаты исследования, обсуждение результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 38 отечественных и 184 зарубежных источника. Диссертация изложена на 103 страницах машинописи, содержит 23 таблицы и 17 рисунков.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ.
Предмет и методы исследования. Для решения поставленных задач обследованы пациенты с различными формами нарушения ритма сердца, госпитализированные для проведения радиочастотной аблации (РЧА) в отделение Неинвазивной Аритмологии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева, - всего 41 человек. Возраст больных варьировал от 6 до 60 лет, в среднем - 30,2 ± 4,5 лет. Пациенты мужского пола составили 44% (18 человек), женского - 56% (23 человека). Преобладающей формой нарушения сердечного ритма (70,7%) среди обследованных пациентов явился синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW). Другие нозологические формы представляли узловая риентри тахикардия (24,4%), предсердная тахикардия (2,4%), желудочковая тахикардия (2,4%). Длительность заболевания варьировала от 1 года до 25 лет (в среднем 10 6,5 лет). Пациенты с ишемической болезнью сердца в исследование включены не были.
Операции выполнялись в условиях рентгеноперационной, в соответствии с методиками, принятыми в НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева для той или иной патологии. Общее время РЧА варьировало от 50 до 650 сек., в среднем - 220,8 ± 55,8 сек., количество воздействий - от 1 до 24, в среднем - 7,5 ±2,1.
Исследование биохимических параметров сыворотки крови проводилось за сутки до операции, затем через 3 часа после РЧА и далее каждые 3 часа в течение первых послеоперационных суток. Перечень основных биохимических показателей включал, концентрацию С-реактивного белка, глюкозы, триглицеридов, холестерина, мочевой кислоты, активность креатинкиназы (СК). Параллельно оценивались маркеры повреждения миокарда: концентрация миоглобина (каждые 3 часа), активность MB фракции креатинкиназы (СК MB) (каждые 6 часов), концентрация тропонина ,Т (через 10 часов после РЧА). Результаты статистически обработаны в соответствии с критерием Стьюдента.
б
Результаты исследования и их обсуждение. Исследование выявило множественные изменения метаболизма раннего послеоперационного периода. Острая гипергликемия в течение первых послеоперационных суток наблюдалась у 80,5% пациентов (рис.1). Максимальная концентрация глюкозы при этом, как правило, не превышала 8 ммоль/л (исключение составили 2 пациента), что указывает на умеренную интенсивность метаболического ответа. У 19,5% обследованных гипергликемия после РЧА не развивалась.
Рис.1. Концентрация глюкозы в послеоперационном периоде
"^"возрастает - "А- стабильна » .
"Д. ■ ^ . . ^ . ^ ' " "
О 3 6 9 12 15 18 Часы после РЧА1
Рис.2. Варианты динамика концентрации ' -
триглицеридов в послеоперационном „ г]: периоде.
■ двухэтапная -
0,5-1-,-1-1-1-1-1-
0 3 6 9 12 15 18 Часы после РЧА
Концентрация триглицеридов к 3-6 после РЧА у большинства (95%) пациентов оказывалась ниже
дооперационного уровня. Далее, с 9-го часа, либо продолжалось снижение, либо следовало постепенное увеличение значений (рис.2).
У 2-х больных - с исходно очень низким уровнем триглицеридов — значения в течение всего периода наблюдения постепенно увеличивались.
Концентрация холестерина за время наблюдения закономерно не изменялась.
Концентрация мочевой кислоты в течение 3-6 часов после РЧА по сравнению с дооперационным уровнем увеличивалась у всех пациентов. После 6-ого часа первых послеоперационных суток значения продолжали увеличиваться только у 12,2% обследованных больных, у остальных - снижались с разной степенью определенности.
Оценка диагностической значимости выявленных изменений- метаболизма предполагает установление их физиологического смысла. Среди наблюдаемых нами явлений хорошо изучена только послеоперационная гипергликемия, которая обычно рассматривается как негативное явление, сопряженное с высоким риском развития послеоперационных осложнений (Martines F.J. & Lash R.W., 1999; McCowen K.C. et al., 2001; Vasa F.R. & Molitch M.E., 2001). Исследования липидного спектра. крови после хирургического вмешательства немногочисленны, а их результаты* допускают неоднозначную трактовку (Lindh A. et al., 2000; Mori A. et al., 2000). Динамика концентрации мочевой кислоты в послеоперационном периоде ранее не исследовалась. Таким образом, отдельным направлением научного поиска стала оценка функционального смысла динамики показателей метаболического ответа.
Наше исследование не выявило связи между продолжительностью РЧА воздействия и выраженностью изменений метаболизма (степенью гипергликемии, изменением уровня триглицеридов и мочевой кислоты). Складывается впечатление, что в развитии метаболического ответа на РЧА ведущее значение имеет сам факт оперативного вмешательства, а
интенсивность ответа определяется механизмами индивидуальной реактивности.
Оценить, насколько благоприятны или неблагоприятны эти изменения, мы попытались, сопоставив их с динамикой биохимических показателей повреждения тканей: С-реактивного белка как показателя острофазной реакции, а также маркеров повреждения миокарда.
Маркеры повреждения тканей в первые сутки после проведения РЧА.
Повышение сывороточной концентрации острофазных белков принято считать обязательным следствием любого оперативного вмешательства, количественно отражающим травматичность операции (Desborough J.P., 2000; Ganapathy S. et а!., 2001; Miyake Н. Й а!., 2002).
По данным нашего исследования, развитие острофазного ответа после РЧА возможно, но не обязательно: последовательное увеличение уровня CRP в раннем послеоперационном периоде наблюдается только у 50% пациентов (рис.3). Эти данные служат, косвенным подтверждением щадящего характера таких операций.
Увеличение уровня CRP -в нашем исследовании не отражало продолжительности радиочастотного воздействия.
Активность СК в течение первых послеоперационных суток могла увеличиваться или, снижаться. Интересно, что эти изменения не были связаны с динамикой концентрации CRP, хотя принято считать, что оба параметра прямо зависят от повреждения тканей. По этой причине, решая вопрос о связи метаболического ответа организма с биохимическими показателями травматичности оперативного вмешательства, мы рассматривали 4 варианта течения после операционного периода: с одновременным увеличением значений обоих показателей (группа 1, в дальнейшем обозначена как CRP/CK) -22% обследованных пациентов,
- с увеличением активности СК, на фоне стабильных значений CRP (группа 2, обозначена сгр/СК) - 14% пациентов,
- со снижением активности СК при стабильном CRP (группа 3, ск/сгр)-36%,
- со снижением активности СК на фоне увеличения концентрации CRP (группа 4, CRP/ck) - 28%.
Рис.4. Активность СК МВ в послеоперационном периоде в группах с различной динамикой С[*Р и СК.
104-1-1-.-
0 6 12 18 Часы после РЧА
В группах 1 и 2 активность СК MB увеличивалась в течение всего периода наблюдения (рис.4), максимальная концентрация миоглобина определялась между 6 и 9 часом после РЧА (рис.5). В
группах 3 и 4 наибольшая активность СК MB определялась через 6 часов после РЧА, концентрация миоглобина была максимальной через 3 часа, далее значения постепенно снижались
(рис.4,5).
Madrid A.H. et al. (1998) приводят временную схему динамики сывороточных маркеров повреждения «миокарда под РЧА: концентрация миоглобина достигает максимума, через 20 мин., СК MB - через 4 часа после РЧА. На этом основании мы предполагаем, что в группах 3 и 4 (ck/crp и CRP/ck) повреждение миокарда ограничивается во времени пределами операции и определяется, скорее всего, непосредственно радиочастотным воздействием.
В то же время, увеличение концентрации миоглобина: в интервале 3-9 часов и активности СК MB позже 6 часов первых послеоперационных суток может свидетельствовать о повреждении миокарда уже по завершении РЧА, в послеоперационном периоде. По нашим данным таковы группы 1 и 2 (CRP/CK и сгр/СК). Причиной этого «позднего» повреждения может быть стрессовая реакция; сопровождающая любое оперативное вмешательство (Pritvi R., 1988; Epstein J. & Breslow M.J., 1999; Desborough J.P., 2000). Стрессовая реакция, в свою очередь, вызывает повреждение миокарда, по патогенезу близкое
к ишемическому (Меерсон, Ф.З., 1984). Ишемическое повреждение приводит к более позднему - по сравнению с РЧА -увеличению в крови концентрации миокардиальных маркеров (Madrid A.H.etal., 1998).
«Позднее» повреждение миокарда, по нашим данным, чаще развивается после продолжительного воздействия, но возможно и после кратковременной (50 - 250 сек.) РЧА. Сывороточная концентрация CRP при этом может увеличиваться или оставаться стабильной.
В группах с различной динамикой концентрации CRP и активности СК различной оказалась и кратность повышения в крови маркеров повреждения миокарда. Наибольшие значения маркеров повреждения определялись в группе 1-е одновременным увеличением обоих показателей (CRP/CK) -рис.4,5. В этой же группе оказалось наибольшее число больных с положительным результатом теста на тропонин Т — 71% (рис.6). По-видимому, только у этих пациентов (22% обследованных) повреждение ткани оказывалось достаточным для развития системного острофазного ответа, что и выражалось повышением концентрации CRP.
В группах 2 и 3 (crp/СК и crp/ck) признаки повреждения миокарда были выражены умеренно (рис.4,6).
В группе 4 - со снижением активности СК на фоне увеличения концентрации CRP (CRP/ck) повреждение миокарда было минимально или практически не определялось (рис.4,5), положительный результат теста на тропонин Т был зафиксирован только у одного больного (рис.6). Повышение уровня CRP в этой группе, по-видимому, отражает патологические процессы, не связанные с повреждением ткани миокарда.
Метаболические проявления хирургического стресса в группах с различной динамикой CRP и СК.
Послеоперационная гипергликемия в литературе почти однозначно трактуется как негативное явление. Однако, по результатам нашего исследования биохимические признаки, повреждения миокарда наиболее выражены у больных с
минимальным уровнем сывороточной глюкозы (группа, 1, CRP/СК), вплоть до нормогликемии (рис.7). В то же время выраженная гипергликемия сочетается с наиболее стабильным -по биохимическим критериям - течением • послеоперационного периода: снижением активности СК при отсутствии острофазной реакции (группа 3 - crp/ck), при котором признаки повреждения
миокарда менее резко выражены. Таким образом, возможно, что острая послеоперационная гипергликемия может предотвращать расширения зоны повреждения миокарда после РЧА воздействия. Не исключено, что наши результаты воспроизводят экспериментальные данные, свидетельствующие о повышении резистентности миокарда к ишемическои контрактуре в условиях острого стресса при повышении концентрации глюкозы в среде (Меерсон Ф.З., 1984). Нарушение утилизации глюкозы миокардом, показанное при оперативном вмешательстве (Svensson S. et al., 1990: Svedjeholm R. et al., 1991), в первые часы послеоперационных суток, возможно, еще не успевает развиться. Негативного влияния гипергликемия после РЧА может и не оказывать (при исходно ненарушенном углеводном обмене) в связи с ее умеренностью и непродолжительностью.
Концентрация триглицеридов быстрее и резче снижается у пациентов для которых мы предполагаем «позднее» повреждение миокарда по завершении операции. Поскольку гидролиз триглицеридов непосредственно определяется уровнем стрессовых гормонов (Epstein J. & Breslow M.J., 1999: Desborough J.P., 2000), эта особенность отражает, по-видимому, интенсивность стрессовой реакции. Такие результаты могут косвенно свидетельствовать в пользу стрессорной природы «позднего» повреждения миокарда. Высокая интенсивность гидролиза триглицеридов при этом хорошо согласуется с большей (в среднем) кратностью повышения миокардиальных маркеров.
По литературным данным на сегодняшний день нет оснований утверждать, что гидролиз триглицеридов крови не может быть фактором адаптации к условиям хирургического стресса - как механизм повышения доступности энергетических субстратов. Известно, что жирные кислоты представляют субстрат глюконеогенеза при стрессе (Рябов Г. А., 1994; Пшенникова М.Г., 2000; McCowen K.C. et al., 2001; Vasa F.R. & Molitch M.E., 2001); интенсивность липолиза влияет на прогноз заболеваний, т.к. в ходе глюконеогенеза использование жирных
кислот более экономично, чем продуктов белкового катаболизма (Рябов Г. А., 1994).
В связи с этим интересно, что 5 из 6-ти пациентов с непрерывно убывающей концентрацией триглицеридов одновременно характеризовались нормогликемией в послеоперационном периоде. Четверо таких больных относятся к группе с наибольшей кратностью повышения миокардиальных маркеров (CRP/CK). Если справедливо предположение, что гипергликемия послеоперационного периода может быть фактором защиты миокарда от расширения зоны некроза после РЧА, нормогликемия предполагает отсутствие такой защиты. С этим и может быть, отчасти, связано выраженное повреждение миокарда, особенно в группе CRP/CK. Природа нормогликемии в нашем исследовании не может быть установлена. Вместе с тем, не исключено, что интенсивный липолиз (непрерывное снижение уровня триглицеридов в послеоперационном периоде) может быть компенсаторным механизмом, направленным на повышение доступности свободных жирных кислот - субстратов глюконеогенеза.
Увеличение концентрации мочевой кислоты через 3 часа после РЧА по сравнению с дооперационным уровнем характерно для всех пациентов. В дальнейшем возможно или повышение, или снижение значений, или их колебание приблизительно на одном уровне. Гиперурикемия после РЧА представляется универсальным механизмом защиты от повреждения, т.к. рассматривается в литературе как один из факторов увеличения антиоксидантных свойств плазмы (Borcea V. et al., 1999; Nguyen-KhoaT. etal., 1999).
Вместе с тем, повышение уровня мочевой кислоты в условиях окислительного стресса еще не означает адекватной антиоксидантной защиты (Nguyen-Khoa Т. et al., 1999), что, в частности, характерно для патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний (Torun M. et al., 1998). В наших условиях также наибольшая концентрация мочевой кислоты наблюдается в группе с выраженным повреждением миокарда (CRP/CK) - и в
абсолютных значениях, и по количеству пациентов с восходящей динамикой показателя в послеоперационном периоде (рис.8).
Рис.8. Динамика концентрации мочевой кислоты в группах с различной динамикой CRP и CK.
Возможно, эти данные свидетельствуют о необходимости дополнительного назначения антиоксидантов этой категории больных.
Интересно, что процент пациентов, для которых характерно снижение концентрации мочевой кислоты в группах сгр/СК оказался меньше, чем в группе CRP/ck. В первом случае мы предполагаем повреждение миокарда в послеоперационном периоде. Во втором оно. по-видимому, ограничивается периодом операции и, кроме того, минимально по всем рассмотренным критериям. Таким образом концентрация мочевой кислоты может объективно отражать развитие повреждения миокарда в послеоперационном периоде. При этом важно, что направленность изменения этого показателя проявляется достаточно рано и уже через несколько часов после РЧА может указать на необходимость контроля за динамикой специфических миокардиальных маркеров.
♦ Труппа 1 CRP/CK " Группа 2 сгр/СК —Д— Группа 3 crp/ck -Ж- Группа 4 CRP/ck
О 3 6 9 12 15 18 Часы после РЧА
Выводы.
1. По результатам комплексного исследования биохимических параметров крови (глюкоза, триглицериды, мочевая кислота, CRP, маркеры повреждения миокарда) показана возможность и обоснована целесообразность оценки изменений метаболизма после РЧА в раннем послеоперационном периоде.
2. Анализ динамики сывороточных маркеров повреждения миокарда (активности СК и СК MB, концентрации миоглобина и тропонина Т) позволил предположить для операций РЧА два возможных вида повреждения — «раннее», непосредственно связанное с радиочастотным воздействием и «позднее», развивающееся после завершения процедуры, в послеоперационном периоде. Природа последнего, вероятно, может быть определена как стрессорная.
«Позднее» повреждение миокарда может развиваться как после продолжительной, так и после кратковременной РЧА.
3. В первые сутки после РЧА увеличение концентрации в крови CRP, маркера системной острофазной реакции, выявлено у 50% пациентов. Отсутствие острофазной реакции в половине клинических случаев можно считать особенностью операций РЧА, отражающей их низкую травматичность.. Развитие-острофазного ответа не отражает продолжительности радиочастотного воздействия и не обязательно совпадает с «поздним» повреждением миокарда.
4. Кратность повышения уровня маркеров повреждения миокарда (активности СК MB, концентрации миоглобина и тропонина -Т в крови) различна в группах с различной динамикой концентрации CRP и активности СК в раннем послеоперационном периоде. По биохимическим критериям максимальное повреждение определяется при одновременном увеличении концентрации CRP и активности СК, минимальное -при увеличении концентрации CRP на фоне снижения активности СК.
5. В раннем послеоперационном периоде у 80,5% обследованных пациентов выявлена кратковременная
гипергликемия; к 18-ому часу после РЧА концентрация глюкозы в крови нормализуется или приближается к дооперационному уровню. В группе с максимальным повреждением миокарда гипергликемия минимальна, что позволяет обсуждать роль острой гипергликемии как фактора ограничения зоны некроза после РЧА.
6. После РЧА выявлено быстрое снижение концентрации триглицеридов крови по сравнению с дооперационным уровнем, для большинства пациентов - с последующим медленным увеличением. Эти изменения резче выражены у пациентов с предполагаемым «поздним» повреждением миокарда, что может косвенно подтверждать его стрессорную природу.
Изменение концентрации холестерина в первые сутки после РЧА по сравнению с дооперационным уровнем не выявлено.
7. У всех пациентов выявлено увеличение концентрации мочевой кислоты через 3 часа после РЧА по сравнению с дооперационным уровнем. Среди пациентов с выраженным повреждением миокарда может наблюдаться дальнейшее увеличение значений показателя. Для остальных больных более характерно снижение значений.
8. Особенности динамики ряда биохимических параметров, не входящих в число традиционных миокардиальных маркеров (CRP, глюкоза, мочевая кислота), могут косвенно свидетельствовать о выраженности повреждения миокарда и указывать" на необходимость специального контроля за ним. Полученные результаты свидетельствуют, что системные изменения метаболизма могут включаться в патогенез повреждения миокарда после РЧА и могут служить основанием для разработки мероприятий по ограничению-зоны некроза в послеоперационном периоде.
Практические рекомендации.
1.В течение первых послеоперационных суток рекомендуется динамическое исследование сывороточной активности С К. Последовательное увеличение активности
фермента в эти сроки может служить основанием для специального контроля за повреждением миокарда в послеоперационном периоде. Следует учитывать, что последовательное увеличение активности СК может быть выявлено даже в случае непродолжительного (менее 300 сек.) радиочастотного воздействия.
2. С целью выявления острофазного ответа после проведения РЧА в течение первых послеоперационных суток информативно динамическое исследование сывороточной» концентрации CRP. Динамика концентрации CRP как индикатора острофазной реакции в эти сроки не может использоваться для оценки травматичности операции и выявления пациентов, требующих контроля за повреждением миокарда.
3.В течение первых послеоперационных суток возможна оценка, интенсивности метаболического ответа: организма на операции РЧА. Информативными показателями в эти сроки являются глюкоза, триглицериды, мочевая кислота.
4.Для выявление пациентов, склонных к большему (при прочих равных условиях) повреждению миокарда после. РЧА, рекомендуется учитывать следующие биохимические признаки:
- одновременное повышение сывороточной концентрации CRP и активности СК (или СК и СК MB) в течение первых послеоперационных суток,
- нормогликемия в первые часы после операции,
- последовательное увеличение сывороточной концентрации мочевой кислоты в течение первых послеоперационных суток.
Перечисленные признаки могут быть выявлены раньше, чем характерные изменения со стороны специфических миокардиальных маркеров.
5.По завершении РЧА рекомендуется контроль за уровнем послеоперационной гипергликемии.
6. Оценка липидного статуса больного в первые сутки после проведения РЧА необъективна в силу изменения сывороточной концентрации триглицеридов по сравнению с их дооперационным уровнем.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Ежова И.В., Серегин К.О., Ревишвили А.Ш., Теряева Н.Б. Анестезиологическое обеспечение у больных с тахиаритмиями в детском и подростковом возрасте при закрытых операциях. // Тезисы.: Пятый Всероссийский Съезд Сердечно-сосудистых Хирургов; Новосибирск, 23-26 ноября, 1999. - С.213.
2. Теряева Н.Б., Егорова М.О., Ежова И.В. Euthyroid sick syndrom и диагностическое значение биохимических параметров крови. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - 2001. - №3. -С.143.
3. Егорова М.О., Голухова Е.З., Теряева Н.Б., Жвания Т.О., Базаев
B.А., Круглова М.В. Характер изменения маркеров повреждения миокарда при процедуре радиочастотной абляции у больных с аритмиями. // Клиническая лабораторная диагностика. — 2002. -Т.7.-С.З-5.
4. Бокерия Л.А., Теряева Н.Б., Егорова М.О., Голухова Е.З., Жвания Т.О. Динамика концентрации С-реактивного белка в оценке течения раннего послеоперационного периода и повреждения миокарда вследствие радиочастотной аблации. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - 2003. - Т.4,№6. -
C.135.
5. Бокерия Л.А., Теряева Н.Б., Егорова М.О. Гипергликемия и повреждение миокарда в первые сутки после радиочастотной аблации аритмогенных зон миокарда. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - 2003. - Т.4, № 7. - С.53-58.
6. Бокерия Л.А., Теряева Н.Б., Егорова М.О., Голухова Е.З., Жвания Т.О. Биохимические параметры крови в оценке течения раннего послеоперационного периода при закрытых операциях на сердце. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - 2003. .-Т.4,№7.-С.47-52.
1 - 25 4 8
Оглавление диссертации Теряева, Надежда Борисовна :: 2004 :: Москва
Введение.
Глава 1. Обзор литературы.
1.1 .Процедура радиочастотной аблации и исследование биохимических параметров крови.
1.2.Изменения метаболизма в критических состояниях и их отражение в биохимическом составе крови.
1.3.Значение хирургического стресса в развитии осложнений послеоперационного периода.
1.3.1.Стрессовая реакция, нарушение метаболизма миокарда и патология сердечно-сосудистой системы.
Глава 2.Материалы и методы.
2.1.Клиническая характеристика пациентов.
2.2.Материалы и методы биохимических исследований.
Глава 3. Результаты исследования.
3.1.Динамика биохимических параметров крови в раннем послеоперационном периоде.
3.2.Биохимические характеристики представителей групп с различной динамикой CRP и СК в раннем послеоперационном периоде.
Глава 4. Обсуждение.
4.1.Динамика биохимических параметров крови в первые сутки после РЧА.
4.2.Биохимические параметры крови в группах с различной динамикой концентрации CRP и активности СК.
4.2.1.Маркеры повреждения миокарда в группах с различной динамикой CRP и СК.
4.2.2.Метаболические проявления хирургического стресса в группах с различной динамикой.
Выводы.
Введение диссертации по теме "Кардиология", Теряева, Надежда Борисовна, автореферат
Прогресс в разработке и совершенствовании методов клинической биохимии является значительным фактором развития любой отрасли медицины, в том числе и практической кардиологии. Основное внимание при этом уделяется биохимическим маркерам повреждения миокарда: определению концентрации миоглобина, тропонинов Т и I, активности MB фракции креатинкиназы (СК MB), СК MB -массы, соотношения изоформ фермента СК MBi / СК МВ2, каждый из которых отличается своими достоинствами -специфичностью или чувствительностью, или возможностью ранней диагностики, или простотой исполнения и общедоступностью. В литературе обсуждаются критерии идеального маркера, а для рутинного применения разрабатываются протоколы исследования, позволяющие объединить преимущества нескольких параметров и практически не оставляющие оснований для сомнений в достоверности результата (Hoekstra J., 1997; Char et al., 1998; de Filippi & Runge, 1999; Wu et al., 1999; O'Neil et Ross, 2001 и др.).
В то же время возможности клинической биохимии в кардиологии постоянно расширяются и уже не сводятся только к диагностике повреждения миокарда. В кардиохирургии лабораторная диагностика призвана сопровождать пациента на всех этапах лечения: от предоперационной подготовки до оценки течения послеоперационного периода. Одним из наиболее очевидных практических применений биохимии является выявление и прогноз осложнений после хирургического вмешательства.
Применительно к этой проблеме обращает на себя внимание цепь нейро-эндокринно-метаболических реакций, возникающих в ответ на любое оперативное вмешательство и подчиняющихся общим законам стресса (Сепеда и Карр, 1998; Pritvi, 1998; Epstein & Breslow, 1999; Chikanza & Grossman, 2000; Desborough, 2000 и др.). Достигая определенной интенсивности, эти реакции могут приобретать повреждающий характер и включаться практически в любой патологический процесс (Пшенникова, 2000; Epstein & Breslow, 1999; Chikanza & Grossman, 2000; Weinmann, et. al., 2001 и др.). На сегодняшний день есть основания утверждать, что стресс-реакция может как усугублять травматизм оперативного вмешательства, так и осложнять течение послеоперационного процесса, снижая общую эффективность лечебных мероприятий (Сепеда и Карр, 1998; Гурьянов и соавт., 2001; Chwals et al., 1993; Epstein & Breslow, 1999; Dibbs et. al., 1999; Sato et. al., 1999; Chikanza & Grossman, 2000; Kehlet & Holte, 2001, 2002). Таким образом возникло понятие хирургического стресса, активно употребляемое при поиске оптимальных хирургических решений и обсуждении насущных проблем анестезиологии и реаниматологии (Сепеда и Карр, 1998; Морозов и соавт., 1999; Лебедев и соавт., 2000; де Донато и соавт., 2002; Desborough, 2000; Kishi et al., 2000; Hopkins & Hunter, 2000; Bouwmeester et al., 2001; Nishiguchi et al., 2001; Kehlet, 1997, 1999; Kehlet & Holte, 2001, 2002; Kehlet & Wilmore, 2002; Miyake et al., 2002; Oh, 2002; Pritvi, 1998).
Выраженная стресс-реакция сопровождает и кардиохирургическое вмешательство, даже в случае применения миниинвазивных методик и совершенствования методов анестезии (Осипова и соавт., 1987; Дарбинян и соавт., 1990; де Донато и соавт., 2002; Bichel et al., 2000; Desborough, 2000; Bergmann et al., 2001; Bonome, 2001; Bouwmeester et al., 2001; Ganapathy et al., 2001; Hamano et al., 2001; Kussman et al., 2001). Для кардиохирургии эта проблема имеет особое звучание, т.к. многие механизмы развития стрессовой реакции непосредственно вызывают расстройство сердечной деятельности или повреждение миокарда, по патогенезу близкое к ишемическому (Меерсон и соавт., 1986-1989; Лишманов и Маслова, 1994; Пшенникова, 2000). Тем не менее, непосредственно вопрос о механизмах включения хирургического стресса в патогенез периоперационных функциональных расстройств и повреждения миокарда ранее не ставился и практически не изучен.
Интенсивность стрессовой реакции часто оценивается на основании концентрации в крови гормонов и пептидных факторов регуляции метаболизма (Осипова и соавт., 1987; Дарбинян и соавт., 1990; Сепеда и Карр, 1998; Осипова и соавт., 1999; Хатем и соавт., 1999; Klingstedt et al., 1987; Moller et al., 1988; Miller & Swinney, 2000; Burman & Wartofsky, 2001; Weinmann et. al., 2001; Ay din et al., 2002; Harbert, 2002). Активно исследуются также цитокины и острофазные маркеры - на сегодняшний день острофазная реакция рассматривается как одно из проявлений хирургического стресса (Pritvi, 1998; Desborough, 2000; Kudoh et al., 2001; Kuda et-al., 2002; Miyake et al., 2002; Zengin et al., 2002). Объективность оценки хирургического стресса на основании этих критериев до сих пор не очевидна (Сепеда и Карр, 1998; Сагг, 1991; Bichel et al., 2000; Hamano et al., 2001).
В то же время метаболические аспекты стресс-ответа на хирургическое вмешательство хотя и рассматриваются в ряде работ (Сепеда и Карр, 1998; Пшенникова, 2000; Epstein & Breslow, 1999; Chikanza & Grossman, 2000; Desborough, 2000; Weinmannet. al., 2001), их освещение носит скорее описательный характер. Вместе с тем, часто именно составляющие метаболизма активно включаются в патогенез стрессорного повреждения и нарушения функций миокарда (Меерсон и соавт., 1986-1989; Лишманов и Маслова, 1994; Пшенникова, 2000; Mackintosh & Redgrave, 1991; Miles, 1993; Coppack et al, 1994; Chandler et al., 2002). С диагностической и прогностической точек зрения динамика биохимических параметров крови, отражающих эти изменения, практически не исследована.
Цель работы состояла в оценке диагностической значимости биохимических параметров крови, отражающих изменения метаболизма в ответ на кардиохирургическое вмешательство малой травматичности (проведение радиочастотной аблации).
Задачи исследования.
1. Проследить динамику биохимических параметров крови, отражающих системные изменения метаболизма (концентрация глюкозы, триглицеридов, холестерина, мочевой кислоты) в течение первых суток после радиочастотной аблации (РЧА).
2. Исследовать динамику концентрации С-реактивного белка как показателя острофазного ответа на оперативное вмешательство.
3. Проследить связь биохимических параметров, отражающих изменения метаболизма с динамикой традиционных маркеров повреждения миокарда (концентрация в крови миоглобина, тропонина Т, активности MB фракции креатинкиназы).
4. Сопоставить динамику биохимических параметров, отражающих изменения метаболизма с общим временем и количеством РЧА воздействий.
5. Охарактеризовать - на основании полученных данных - течение стрессовой реакции в раннем послеоперационном периоде.
6. Обозначить диагностические и прогностические возможности исследованных параметров клинической биохимии в оценке течения раннего послеоперационного периода и повреждения миокарда после РЧА.
Научная новизна и практическая ценность
Значимость исследования для повседневной практики определяется необходимостью углубленного исследования метаболического ответа на хирургическое вмешательство, нередко прямо влияющего на результаты лечения. Системные изменения метаболизма непосредственно включаются в патогенез послеоперационных осложнений общего характера, а также расстройства сердечной деятельности и повреждения миокарда.
Впервые проведено исследование биохимических показателей метаболизма после процедуры РЧА; составлено последовательное описание их динамики для раннего послеоперационного периода.
Новизну представляет и установление соответствия между значениями и особенностями динамики исследованных показателей с кратностью повышения миокардиальных маркеров. Полученные результаты послужили основанием к обсуждению роли метаболического ответа организма в повреждении миокарда после РЧА и возможности развития послеоперационных осложнений. До настоящего времени эти процессы рассматривались только в зависимости от интенсивности самого радиочастотного воздействия.
Впервые обоснована вероятность расширения зоны некроза миокарда после завершения процедуры РЧА, в послеоперационном периоде.
На основании полученных результатов новую диагностическую и прогностическую значимость приобретают параметры клинической биохимии, которые традиционно не учитываются в оценке риска кардиохирургического вмешательства. Таким образом, работа служит совершенствованию лабораторной диагностики осложнений послеоперационного периода с расширением спектра информативных для кардиохирургии биохимических показателей.
Заключение диссертационного исследования на тему "Биохимическая оценка метаболического ответа организма и его роли в повреждении миокарда после закрытого кардиохирургического вмешательства"
выводы.
1. По результатам комплексного исследования биохимических параметров крови (глюкоза, триглицериды, мочевая кислота, CRP, маркеры повреждения миокарда) показана возможность и обоснована целесообразность оценки изменений метаболизма после РЧА в раннем послеоперационном периоде.
2. Анализ динамики сывороточных маркеров повреждения миокарда (активности СК и СК MB, концентрации миоглобина и тропонина Т) позволил предположить для операций РЧА два возможных вида повреждения -«раннее», непосредственно связанное с радиочастотным воздействием и «позднее», развивающееся после завершения процедуры, в послеоперационном периоде. Природа последнего, вероятно, может быть определена как стрессорная.
Позднее» повреждение миокарда может развиваться как после продолжительной, так и после кратковременной РЧА.
3. В первые сутки после РЧА увеличение концентрации в крови CRP, маркера системной острофазной реакции, выявлено у 50% пациентов. Отсутствие острофазной реакции в половине клинических случаев можно считать особенностью операций РЧА, отражающей их низкую травматичность. Развитие острофазного ответа не отражает продолжительности радиочастотного воздействия и не обязательно совпадает с «поздним» повреждением миокарда.
4. Кратность повышения уровня маркеров повреждения миокарда различна в группах с различной динамикой концентрации CRP и активности СК в раннем послеоперационном периоде. По биохимическим критериям максимальное повреждение определяется при одновременном увеличении концентрации CRP и активности СК, минимальное - при увеличении концентрации CRP на фоне снижения активности СК.
5. В раннем послеоперационном периоде у 80,5% обследованных пациентов выявлена кратковременная гипергликемия; к 18-ому часу после РЧА концентрация глюкозы в крови нормализуется или приближается к доопера-ционному уровню. В группе с максимальным повреждением миокарда гипергликемия минимальна, что позволяет обсуждать роль острой гипергликемии как фактора ограничения зоны некроза после РЧА.
6. После РЧА выявлено быстрое снижение концентрации триглицеридов крови по сравнению с дооперационным уровнем, для большинства пациентов - с последующим медленным увеличением. Эти изменения резче выражены у пациентов с предполагаемым «поздним» повреждением миокарда, что может косвенно подтверждать его стрессорную природу.
Изменение концентрации холестерина в первые сутки после РЧА по сравнению с дооперационным уровнем не выявлено.
7. У всех пациентов выявлено увеличение концентрации мочевой кислоты через 3 часа после РЧА по сравнению с дооперационным уровнем. Среди пациентов с выраженным повреждением миокарда может наблюдаться дальнейшее увеличение значений показателя (в 50% случаев). Для остальных больных более характерно снижение значений.
8. Особенности динамики ряда биохимических параметров, не входящих в число традиционных миокардиальных маркеров (CRP, глюкоза, мочевая кислота), могут косвенно свидетельствовать о выраженности повреждения миокарда и указывать на необходимость специального контроля за ним. Полученные результаты свидетельствуют, что системные изменения метаболизма могут включаться в патогенез повреждения миокарда после РЧА и могут служить основанием для разработки мероприятий по ограничению зоны некроза в послеоперационном периоде.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. В течение первых послеоперационных суток рекомендуется динамическое исследование сывороточной активности СК. Последовательное увеличение активности фермента в эти сроки может служить основанием для специального контроля за повреждением миокарда в послеоперационном периоде. Следует учитывать, что последовательное увеличение активности СК может быть выявлено даже в случае непродолжительного (менее 300 сек.) радиочастотного воздействия.
2. С целью выявления острофазного ответа после проведения РЧА в течение первых послеоперационных суток информативно динамическое исследование сывороточной концентрации CRP. Динамика концентрации CRP как индикатора острофазной реакции в эти сроки не может использоваться для оценки травматичности операции и выявления пациентов, требующих контроля за повреждением миокарда.
3. В течение первых послеоперационных суток возможна оценка интенсивности метаболического ответа организма на операции РЧА. Информативными показателями в эти сроки являются глюкоза, триглицериды, мочевая кислота
4. Для выявление пациентов, склонных к большему (при прочих равных условиях) повреждению миокарда после РЧА, рекомендуется учитывать следующие биохимические признаки: одновременное повышение сывороточной концентрации CRP и активности СК (или СК и СК MB) в течение первых послеоперационных суток,
- нормогликемия в первые часы после операции, последовательное увеличение сывороточной концентрации мочевой кислоты в течение первых послеоперационных суток.
Перечисленные признаки могут быть выявлены раньше, чем характерные изменения со стороны специфических миокардиальных маркеров.
5. По завершении РЧА рекомендуется контроль за уровнем послеоперационной гипергликемии.
6. Оценка липидного статуса больного в первые сутки после проведения РЧА необъективна в силу изменения сывороточной концентрации триглице-ридов по сравнению с их дооперационным уровнем.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Теряева, Надежда Борисовна
1. Ардашев В.Н., Стеклов В.И. Лечение нарушений сердечного ритма. -М.: «Медпрактика», 2000. - 169 с.
2. Базаев В.А. Катетерные методы лечения тахиаритмий. // Сердечнососудистые заболевания. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2001. -Т.2,№2. -С.23-45.
3. Бокерия Л.А. Тахиаритмии: Диагностика и хирургическое лечение. -М.: «Медицина», 1989. 296 с.
4. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш. Катетерная аблация аритмий у пациентов детского и юношеского возраста. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 1999. - 66 с.
5. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Гусакова И.И. Динамика сердечных ферментов до и после радиочастотной абляции у детей у детей с тахиаритмиями // Progress in Biomedical Research. 2002. - Vol. 7, Suppl. A. -P. 78-83.
6. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Ардашев A.B., Кочович Д.З. Желудочковые аритмии. М.: «Медпрактика-М, 2002». - 272 с.
7. Горанчук В.В., Шустов Е.Б., Андреева Л.И., Иванов А.О., Рустамов Ф.А., Баринов Е.А. Биохимические детерминанты и механизмы развития экстремальной гипоксической гипоксии. // Физиология человека. 1999. -Т.25,№4. - С. 118-129.
8. Жвания Т.О. Электрофизиологические особенности и маркеры повреждения миокарда (тропонин Т) у больных с тахиаритмиями после процедуры радиочастотной аблации. // Автореф. дис. канд. мед. наук. М.,2003.
9. Кистлер Ф. Анальгезия у жертв травм. М.: «Медицина», 1998.
10. Лишманов Ю.Б., Маслова Л.Н. Опиоидные пептиды, стресс и адаптационная защита сердца. Томск: Издательство томского Университета, 1994. - 352 с.
11. Маршалл В.Дж. Клиническая биохимия. М.-Спб.: «Издательство БИНОМ» - «Невский Диалект», 2000. - 368 с.
12. Меерсон Ф.З. Патогенез и предупреждение стрессорных и ишемических повреждений сердца. М.: «Медицина», 1984. - 272 с.
13. Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г. Адаптация к стрессовым ситуациям и физическим нагрузкам. М.: «Медицина», 1988. - 256 с.
14. Морозов Д.В., Шаповалова Н.В., Губкин И.М., Загнедко О.Ю. Послеоперационный болевой синдром и исход оперативного вмешательствав торакальной хирургии. // «Патологическая боль», тезисы Российской научно-практической конференции, 14-16 октября 1999 г.
15. Назаренко Г.И., Кишкун А.А. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. М.: «Медицина, 2000». - 544 с.
16. Новиков B.C., Горанчук В.В., Шустов Е.Б. Физиология экстремальных состояний. СПб: «Наука», 1998. - 247 с.
17. Осипова Н.А., Береснев В.А., Петрова В.В., Ветшева М.С. Острая боль в хирургии: современные возможности профилактики и терапии. // «Патологическая боль», тезисы Российской научно-практической конференции, 14-16 октября 1999 г.
18. Пшенникова М.Г. Феномен стресса. Эмоциональный стресс и его роль в патологии. // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. — 2000.-№2.-С. 24-31.
19. Пшенникова М.Г. Феномен стресса. Эмоциональный стресс и его роль в патологии. // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. -2000. -№3.- С. 20-26.
20. Пшенникова М.Г. Феномен стресса. Эмоциональный стресс и его роль в патологии. // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. -2000.-№ 4.-С. 21-31.
21. Пшенникова М.Г. Феномен стресса. Эмоциональный стресс и его роль в патологии. // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. -2000.-№5.- С. 26-31.
22. Рябов Г.А. Синдромы критических состояний. М.: «Медицина», 1994.-368 с.
23. Селье Г. на уровне целого организма. М.: «Наука», 1972. - 122 с.
24. Селье Г. Стресс без дистресса. М.: «Прогресс», 1979. - 124 с.
25. Сперелакис Н. Физиология и патофизиология сердца. М.: «Медицина», 1998. - т. 1, 567 с.
26. Сепеда М.С., Карр Д.Б. Нейроэндокринные реакции на послеоперационную боль. М.: «Медицина», 1998.
27. Титов В.Н. Атеросклероз как патология полиеновых жирных кислот. Биологические основы теории атеросклероза. М.: Фонд «Клиника XXI века», 2002.-495 с.
28. Титов В.Н. Атеросклероз как патология полиеновых жирных кислот. Биологические основы патогенеза, диагностики, профилактики и лечения атеросклероза. М.: Фонд «Клиника XXI века», 2002. - 730 с.
29. Ткачук, 1987 цит. по Пшенниковой, 2000.
30. Ферранте Ф., Найл М.Х. Анальгезия после операций на брюшной полости. -М.: «Медицина», 1998.
31. Abdel-Latif, 1986 цит. по Пшенниковой, 2000.
32. Adams J.P., Murphy P.G. Obesity in anaesthesia and intensive care. // Br. J. Anaesth. 2000. - V.85,№1. P.91-108.
33. Agarwal V., Gupta В., Singhal U., Bajpai S.K. Examination stress: changes in serum cholesterol, triglycerides and total lipids. // Indian J. Physiol. Pharmacol.- 1997. V.41,№4. -P.404-408.
34. Akhtar K., Kamalky-asl I.D., Lamb W.R., Laing I., Walton L., Pearson R.C., Parrott N.R. Metabolic and inflammatory responses after laparoscopic and open inguinal hernia repair. // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1998. - V.80,№2. -P.125-130.
35. Alto L.E., Dhalla N.S. Myocardial cation contents during indication of calcium paradox. // Amer. J. Physiol. 1979. - V.237. - P. H203-H210.
36. Beattie W.S., Badner N.H., Choi P. Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: a meta-analysis. // Anesth. Analg. 2001. -V.93. - P.853-858.
37. Bergmann P., Huber S., Mochler H., Liebl E., Hinghofer-Szalkay H., Rehak P., Rigler B. The influence of medical information on the perioperative course of stress in cardiac surgery patients. // Anesth. Analg. 2001. - V.93,№5. - P.1093-1099.
38. Berry G. Update on CRP and emergency cardiac care. // JAAPA Archive. -2001. V.12. -P.18-21.
39. Biasucci L.M., Liuzzo G., Grillo R.L. Elevated level of C-reactive protein at discharge in patients with unstable angina predict recurrent instability. // Circulation. 1999. - V.99,№7. - P.855-860.
40. Bichel Т., Rouge J.C., Schlegel S., Spahr-Schopfer I., Kalangos A. Epidural sufentanil during paediatric cardiac surgery: effects on metabolic response and postoperative outcome. // Paediatr. Anaesth. 2000. - V.10,№6. - P.609-617.
41. Bonome C. Remifentanil in heart surgery. // Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001. - V.48,№10. - P.476-480.
42. Bourdillon P.D., Poole-Wilson P.A. The effect of verapamil, quiscence, and cardioplegia on calcium exchange and mechanical function in ischemic rabbit myocardium // Circulat. Res. 1982. - V.50. - P. 360-368.
43. Burman K.D, Wartofsky L. Endocrine and metabolic dysfunction syndromes in the critically ill. // Crit. Care Clin. 2001. - V.17,№1. - P.17-29.
44. Carlsson R., Lindberg G., Westin L., Israelsson B. Serum lipid four week after acute myocardial infarction are a valid basis for lipid lowering intervention in patients receiving thrombolysis. // Br. Heart. 1995. - V.74,№1. - P.18-20.
45. Carr D.B. Caveats in evaluation of stress hormone responses in analgesic trials. // In "The design of analgesic clinical trials. Advances of pain research and therapy", Max M.B., Portenoy R.K., Laska E.M. (eds), "Raven Press", N.Y. -1991.-V.18.
46. Chandler M.P., Huang H., McElfresh T.A., Stanley W.C. Increased nonoxidative glycolysis despite continued fatty acid uptake during demand-induced myocardial ischemia. // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2002. -V.282, №5. - P.1871-1878.
47. Char D.M., Israel E., Ladenson J. Early laboratory indicators of acute myocardial infarction. // Emerg. Med. Clin. North Am. 1998. - V.16,№3. -P.519-541.
48. Chwals W.J., Fernandez M.E., Jamie A.C., Charles B.J. Relationship of metabolic indexes to postoperative mortality in surgical infants. // J. Pediatr. Surg. 1993. - V.28,№6. -P.819-822.
49. Chwals W.J., Fernandez M.E., Jamie A.C., Charles B.J., Rushing J.T. Detection of postoperative sepsis in infants with the use of metabolic stress monitoring. // Arch. Surg. 1994. - V.129,№4. - P.437-442.
50. Chikanza I.C., Grossman A.B. Reciprocal interaction between the neuroendocrine and immune system during inflammation. // Reumatic Diseases Clinics of North America. 2000. - V.26, № 4. - P. 1240-1254.
51. Christensen J.H., Toft E., Christensen M.S., Schmidt E.B. // Heart rate variability and plasma lipids in men with and without ischaemic heart disease. // Atherosclerosis. 1999. - V.145,№1. - P.181-186.
52. Coppack S.W., Jensen M.D., Miles J.M. In vivo regulation of lipolysis in humans. // J. Lipid Res. 1994. - V.35,№2. - P.177-193.
53. Coyle E.F. Physical activity as a metabolic stressor. // Am. J. Clin. Nurt. -2000. V.72, Supple 2. - P.512-520.
54. Crozier T.A., Beck D., Schlaeger M., Wuttke W., Kettler D. Endocrinological changes following etomidate, midazolam, or methohexital for minor surgery. // Anesthesiology. 1987. - V.66,№5. - P.628-635.
55. Desborough J.P., Hall G.M., Hart G.R., Burrin J.M., Bloom S.R. Hormonal response to cardiac surgery: effects of sufentanil, somatostatin and ganglion block. // Br. J. Anaesth. 1990. - V.64,1.6. - P.688-695.
56. Desborough J.P. The stress response to trauma and surgery. // Br. J. Anaesth. -2000. -V.85,№1. -P.109-117.
57. Dibbs Z., Thornby J., White B.G., Mann D.L. Natural variability of circulating levels of cytokines and cytokine receptors in patients with heart failure: implications for clinical trials. // J. Am. Coll. Cardiol. 1999. - V.33,№7. -P.1935-1942.
58. Dutka D.P., Elborn J.S., Delamere F., Shale D.J., Morris G.K. Tumour necrosis factor alpha in severe congestion cardiac failure. // Br. Heart. J. 1993. -V.70,№2. - P. 141-143.
59. Emilson & Gudbjarnason, 1984 цит. по Пшенниковой, 2000.
60. Epstein J., Breslow M.J. The stress response of critical illness. // Critical Care Clinics. 1999. - Vol. 15. - P. 17- 33.
61. Fang J., Alderman M.H. Increased blood level of uric acid associated with increased risk of death from cardiovascular causes. // JAMA. 2000. - V.283.-P.2404-2410.
62. Ferrante F.M., VadeBoncouer T.R. Послеоперационная боль. M.: «Медицина», 1998. - 620 с.
63. Franke A., Lante W., Fackeldey V., Becker H.P., Thode C., Kuhlmann W.D., Markewitz A. Proinflammatory and antiinflammatory cytokines after cardiac operation: / Ann. Thorac. Surg. 2002. - V. 74. - P.363-370.
64. Frey В., Johnen W., Haupt R., Kern H., Rijstow В., Кох W.J., Schlame M. Bioactive oxidized lipids in the plasma of cardiac surgical intensive care patients. // Shock. 2002. - V.18,№1. - P. 14-17.
65. Le Fur C., Romon M., Lebel P., Devos P., Lancry A., Guedon-Moreau L., Fruchart J.-Ch., Dallongeville J. Influence of mental stress and circadian cycle on postprandial lipemia. // Am. J. Clin. Nutr. 1999. - v.70,№2. - P.213-220.
66. Ganapathy S., Murkin J.M., Dobkowski W., Boyd D. Stress and inflammatory response after beating heart surgery versus conventional bypass surgery: the role of thoracic epidural anesthesia. // Heart Surg. Forum. 2001. -V.4,№4. - P.323-327.
67. O'Hagan Postoperative outreach care for cardiac patients. // Prof. Nurse. -2000. V.16,№3. - 964-967.
68. Haggendal et al., 1987 цит. по Пшенниковой, 2000.
69. Hamano K, Kawamura Т., Gohra H., Katoh Т., Fujimura Y., Zempo N., Miyamoto M., Tsuboi H., Tanimoto Y., Esato K. // World J. Surg. 2001. -V.25,№2. - P.117-121.
70. Hartmann G., Tschop M., Fischer R., Bidlingmaier C., Riepl R., Tschop K., Hautmann H., Toepfer M. High altitude increases circulating interleukin-6, interleukin-1 receptor antagonist and C-reactive protein. // Cytokine. 2002 -V.12,№3. - P. 246-252.
71. Hayashi Т., Hishman M.F., Fujii N., Habinowski S.A., Witters L.A., Goodyear L.J. Metabolic stress and altered glucose transport // Diabetes. 2000. -V.4. -P.527-531.
72. Hayward R., Balog J.M., Schneider C.M. Response of serum indicators of myocardial infarction following exercise-induced injury. // Am. J. Emerg. Med. -1998. V.16,№2. - P.107-113.
73. Hearse D.J., Baker J., Humphrey S. Verapamil and calcium paradox. // J. Molec. Cell Cardiol. 1980. - V.12, № 8. . p.733-740.
74. Henkin Y., Crystal E., Goldberg Y., Friger M., Lorber J., Zuili I., Shany S. Usefulness of lipoprotein changes during acute coronary syndromes for predicting postdischarge lipoprotein levels. // Am. J. Cardiol. 2002. - V.89,№1. - P.7-11.
75. Hirata & Axelrod, 1980 цит. по Пшенниковой, 2000.
76. Holte K., Kehlet H. Epidural anaesthesia and analgesia effects on surgical stress responses and implications for postoperative nutrition. // Clin. Nutr. - 2002. - V.21,№3. - P. 199-206.
77. Hopkins P.M., Hunter J.M. Endocrine and metabolic disorders in anaesthesia and intensive care. // Br. J. Anaest. 2000. - V.85,№1. - P. 1-2.
78. Howard J.H., Cunningham D.A., Rechnitzer P.A. The effects of personal interaction on triglyceride and uric acid levels, and coronary risk in a managerial population: a longitudinal study. // J. Human Stress. 2000. - V.12,№2. - P.53-63.
79. Hu Y., Gursoy E., Cardounel A., Kalimi M. Biological effects of single and repeated swimming stress in male rats: beneficial effects of glucocorticoids. // Endocrine. 2000.-V.13,№1.-P. 123-129.
80. Ikeda U., Yamamoto K., Akazawa H., Hojo Y., Ohkawa F., Fujikawa H., Sekiguchi H., Shimada K. Plasma cytokine in cardiac chambers of patients with mitral stenosis with congestive heart failure. // Cardiology. 1996. - V.87,№6. -P.476-480.
81. Illingworth D.R., McBride P.E., Ridker P.M. Emerging cardiac risk factors. // Patient Care. 2001. - V.10. - P.38-50.
82. Jones M.O., Pierro A., Hashim I.A., Shenkin A., Lloyd D.A. Postoperative changes in resting energy expenditure and interleukin 6 level in infants. // Br. J. Surg. 1994. - V.81,№4. - P.536-538.
83. Kagan B.L., Leskin G., Haas В., Wilkins J., Foy D. Elevated lipid levels in Vietnam veterans with chronic posttraumatic stress disorder. // Biol. Psychiatry. -1999. V.45,№3. - P.374-377.
84. Kamei K., Nimura Y., Nagino M., Aono K., Nakashima I. Surgical stress reduces mortality from endotoxin shock. // Langenbecks Arch. Surg. 2002. -V.386,№7. - P.512-517.
85. Kaplan D. Using C-reactive protein in practice. // Patient Care Archive. -2002. V.6. - P.50-55.
86. Kapral S., Gollmann G., Bachmann D., Prohaska В., Likar R., Jandrasits O., Weinstabl C., Lehofer F. The effect of thoracic epidural anesthesia on intraoperative visceral perfusion and metabolism. // Anaesth. Analg. 1999. -V.88. - P.402.
87. Katritsis D.G., Hossein N.M., Anastasakin A. et al. Miocardial injury induced by radiofrequency and low energy ablation: a quantitative study of CK isoform, CK-MB and troponin T concentrations. // PACE. 1998. - V.21. -P.1410-1416.
88. Katz & Messineo, 1981- цит. по Пшенниковой, 2000.
89. Kawano M., Namai K., Yaginuma Т., Kawakami M., Kanazawa Y. Earlier decrease in plasma lipids than increase in C-reactive protein during very acute phase of myocardial infarction. // Atherosclerosis. 2001. - V.156,№2. - P.477-478.
90. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. // Br. J. Anaest. 1997. - V.78,1.5. - P.606-617.
91. Kehlet H. Acute pain control and accelerated postoperative surgical recovery. // Surg. Clin. North. Am. 1999. - V.79, №2. - P.431-443.
92. Kehlet H., Holte K. Effect of postoperative analgesia on surgical outcome. // Br. J. Anaest. 2001. - V.87. - P.47-61.
93. Kehlet H., Wilmore D.W. Multimodal strategies to improve surgical outcome. // Am. J. Surg. 2002. - V.183,№6. - P.630-641.
94. Kervinen H., Palosuo Т., Manninen V., Tenkanen L., Vaarala O., Manttari M. Joint effects of C-reactive protein and other risk factors on acute coronary events. // Am. Heart J. 2001. - V.141,№4. - P.580-585.
95. Kilickan L., Toker K., The effect of preemptive intravenous on postoperative analgesia and surgical stress response. // Panminerva Med. 2001. -V.43, №3. - P.171-175.
96. Kishi D., Nezu г., Ito Т., Taniguchi E., Momiyama Т., Obunai S., Ohashi S., Matsuda H. Laparoscopic-assisted surgery for Crohn's disease: reduced surgical stress following ileocolectomy. // Surg. Today. 2000. - V.30,№3. - P.219-222.
97. Klein S., Peters E.J., Shangraw R.E., Wolfe R.R. Lipolitic response to metabolic stress in critically ill patients. // Crit. Care Med. 1991. - V.19, №6. -P.776-779.
98. Klingstedt C., Giesecke K., Hamberger В., Jarnberg P.O. High- and low-dose fentanyl anaesthesia: circulatory and plasma catecholamine response during cholecystectomy. // Br. J. Anaest. 1987. - V.59,1.2. - P. 184-188.
99. Kotani G., Usami M., Kasahara., Saitoh Y. The relationship of IL-6 to hormonal mediators, fuel utilization, and systemic hypermetabolism after surgical trauma. // Kobe J. Med. Sci. 1996. - V.42,№3. - P.187-205.
100. Kragsbjerg P., Holmberg H., Vikerfors T. Serum concentrations of interleukin-6, tumour necrosis factor-alpha, and C-reactive protein in patients undergoing major operations // Eur. J. Surg., 1995 -V. 161,№1. P.17-22.
101. Kuda Т., Kamada y., Nagamine N., Oshiro J., Kuniyoshi M., Genka K., Koja K. Evaluation of inflammatory-response-induced thoracoscopic surgical stress. //Jpn. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002. - V.50,№5. -P.206-209.
102. Kudoh A., Katagai H., Takazawa T. Plasma inflammatory cytokine response to surgical trauma in chronic depressed patients. // Cytokine. 2001. -V.13,№2. -P.104-108.
103. Kudoh A., Katagai H., Takazawa Т., Matsuki A. Plasma pro inflammatory cytokine response to surgical stress in eldery patients. // Cytokine. 2001. -V.15,№5. -P.270-273.
104. Kudoh A., Sakai Т., Ishihara H., Matsuki A. Plasma cytokine response to surgical stress in schizophrenic patients. // Clin. Exp. Immunol. 2001. -V.125,№1. - P.89-93.
105. Larson M.R., Ader R., Moynihan J.A. Heart rate, neuroendocrine, and immunological reactivity in response to an acute laboratory stressor. // Psychosom. Med. 2001. - V.63,№3. - P.493-501.
106. Liem Т.Н., Hasenbos M.A., Booij L.H., Gielen M.J. Coronary artery bypass grafting using two different anesthetic techniques: Part 2: Postoperative outcome. // J. Cardiothorac. Vase. Anesth. 1993. - V.7,№2. - P.252-253.
107. Lindh A., Lindholm Т., Holmquist L., Carlson .A. Time course for the changes of serum lipoproteins and apolipoprotein T concentrations after major surgical trauma in man. // J. Parenter. Enteral. Nutr. 2000. - V.10,№3. - P.265-273.
108. Lombarde F., Verrier R., Lown B. Relationship between sympathetic neuronal activity, coronary dinamics and vulnerability to ventricular fibrillation during myocardial ischemia and reperfusion // Amer. Heart. J. 1983. - V.105,№6.- P.958-965.
109. Lown В., DeSilva R., Reich P. Psychophysiologic factors in sudden cardiac death//Amer. J. Psychiatr. 1980. - V.137,№ 11. -P.1325-1335.
110. Mackintosh V., Redgrave T.G. Effect of adrenaline and noradrenaline on clearance of triacylglycerol-rich lipoproteins from plasma: studies with chylomicron-like lipid emulsions in rats. // Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. 1991.- V.18,№3. P.137-143.
111. Madrid A.H., del Ray J.R., Rubi J. et al. Biochemical markers and cardiac troponin I release after radiofrequency catheter ablation: Approach to size of necrosis. // Am Heart J. 1998. - V.136, №6. - P. 101-108.
112. Marcovich R., Williams A.L., Seifman B.D., Wolf J.S. A canine model to assess the biochemical stress response to laparoscopic and open surgery. // J. Endourol. 2001. - V.15, №10. - P.1005-1008.
113. Martines F.J., Lash R.W. Endocrinologic and metabolic complications in the intensive care unit. // Clinics in Chest Medicine. 1999. - V.20, № 2. - P. 401-421.
114. McCowen K.C., Malhotra A., Bistrian B.R. Stress-induced Hyperglycemia. // Critical Care Clinics. 2001. - Vol. 17, №1. - P. 15- 27.
115. McCann B.S., Benjamin G.A., Wilkinson C.W., Retzlaff B.M., Russo J., Knopp R.H. Plasma lipid concentrations during episodic occupational stress. // Ann. Behav. Med. -2000. V.21,№2. - P. 103-110.
116. McCulloch T.J., Loadsman J.A. Reduction of postoperative mortality and morbidity. / BMJ. 2001. - V.322. - P.l 182.
117. McTiernan C.F., Feldman A.M. The role of tumor necrosis factor alpha in the pathophysiology of congestive heart failure. // Curr. Cardiol. Rep. 2000. -V.2,№3. - P.189-197.
118. Memon A., Staprans I., Noor M., Holleran W.M., Uchida Y., Moser A.H., Feingold K.R., Grunfeld C. Infection and inflammation induce LDL oxidation in vivo. // Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 2000. - V.20. -P.1536-1552.
119. Mendall M.A. Inflammatory response and coronary heart disease. // B.M.J.- 1998. V.316. -P.953-954.
120. Mendall M.A., Patel P., Astante M., Ballam L., Morris J., Strachan D.P., Camm A.J., Northfield T.C. Relation of serum cytokine concentrations to cardiovascular risk factors and coronary heart disease. // Heart. 1997 - V.78№3.- P. 273-277.
121. Miida Т., Otsuka H., Tsuchiya A., Okada M. Plasma lipoprotein profiles changes significantly during cardiac catheterization. // Clin. Chem. 1998. -V.44,№3. - P.517-521.
122. Miles J.M. Lipid fuel metabolism in health and disease. // Curr. Opin. Gen. Surg. 1993.- V.1.-P.78-84.
123. Mishra K.K., Pandey H.P. A study on physiological changes in certain psychosomatic disorders with reference to Cortisol, blood glucose and lipid profile. II Indian J. Physiol. Pharmacol. 1996. - V.40,№2. - P.151-154.
124. Moller I.W., Dinesen K., Sondergard S., Knigge U., Kehlet H. Effect of patient-controlled analgesia on plasma catecholamine? Cortisol and glucose concentrations after cholecystectomy. // Br. J. Anaesth. 1988. - V.61, 1.2. -P.160-164.
125. Moore C.M., Cross M.H., Desborough J.P., Burrin J.M., Macdonald I.A., Hall G.M. hormonal effects of thoracic extradural analgesia for cardiac surgery. // Br. J. Anaesth. 1995. - V.75,1.4. - P.387-393.
126. Moore L., Meyer F., Perusse M., Cantin В., Dagenais G.R., Bairati I., Savard J. Psychological stress and incidence of ischaemic heart disease. // Int. J. Epidemiol. 1999.- V.28,№4. -P.652-658.
127. Mori A., Tabata R., Nakamura Y., Watanabe К., Опое M., Okada Y. Effects of pulsatile cardiopulmonary bypass on carbohydrate and lipid metabolism. // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 2000. - V.28,№6. - P.621-626.
128. Mune M., Yukawa S., Kishino M., Otani H., Kimura K., Nishikawa O., Takahashi Т., Kodama N., Saika Y., Yamada Y. Effect of vitamin E on lipid metabolism and atherosclerosis in ESRD patients. // Kidney Int. Suppl. 1999. -V. 71.-P.126-129.
129. Neiman D.C., Henson D.A., Smith L.L., Utter A.C., Vinci D.M., Davis J.M., Kaminsky D.E., Shute M. Cytokine changes after a marathon race. // J. Appl. Physiol. -2001. V.91,№1. - P. 109-114.
130. Nguyen-Khoa Т., Massy Z.A., Witko-Sarsat V., Thevenin M., Touam M., Lambrey G., Lacour В., Drueke T.B., Descamps-Latscha B. Critical evaluation of plasma andLDL oxidant-trapping in hemodialysis patients. // Kidney Int. 1999. -V. 56,№2. - P.747-753.
131. Nishiguchi K., Okuda J., Toyoda M., Tanaka K., Tanigawa N. Comparative evaluation of surgical stress of laparoscopic and open surgeries for colorectal carcinoma. // Dis. Colon Rectum. 2001. - V.44,№2. - P.223-230.
132. Oh W.S. Effect of fentanyl on TNF-alpha and IL-1 beta levels during global ischemia/reperfusion in rats. // Int. J. Tissue React. 2002. - V.24,№1. - P. 11-21.
133. Ostrowski K., Schjerling P., Pedersen B.K. Physical activity and plasma interleukin-6 in humans effect of intensity of exercise. // Eur. J. Appl. Physiol. -2000. - V.83,№6. - P.512-515.
134. Osuka K., Suzuki Y., Saito K., Takayasu M., Shibuya M. Changes in serum cytokine concentrations after neurosurgical procedures. // Acta Neurochir. 1996. - V.138,№8. - P.970-976.
135. Panzer C., Lauer M.S., Brieke A., Blackstone E., Hoogwert B. Assotiation of Fasting Plasma Glucose With Heart Rate Recovery in Helthy Adults: A Population-Based Study // Diabetes. 2002. - V.51, №3. - P.803-807.
136. Paprella D., Yau T.M., Young E. Cardiopulmonary bypass induced inflammation: pathophysiology and treatment. // Eur. J. Cardoithorac. Surg. -2002. V.21. -P.232-244.
137. Pietersen H.G., Langenberg C.J.M., Geskes G., Kester A., de Lange S., van der Vusse G.J., Wagenmakers A.J.M. Myocardial substrate uptake and oxidation during and after routine cardiac surgery.
138. Pritvi R. Проблема послеоперационной боли. M.: «Медицина», 1998.
139. Pulkki K.J. Cytokines and cardiomyocyte death. // Ann. Med. 1997. -V.29,№4. - P.339-343.
140. Priestley M.C., Cope L., Halliwell R., Gibson P., Chard R.B., Skinner M., Klineberg P.L. Thoracic epidural anesthesia for cardiac surgery: the effect on tracheal intubation time and length of hospital stay. // Anesth. Analg. 2002. -V.94. - P.275-282.
141. Pucci E., Chiovato L., Pinchera A. Thyroid and lipid metabolism. // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 2000. - V.24,Suppl.2. - P. 109-112.
142. Pulkki K.J. Cytokines and cardiomyocyte death. // Ann. Med. 1997. - V. 29,№4. p.339-343.
143. Raeburn C.D., Sheppard F., Barsness K.A., Arya J., Harken A.H. Cytokines for surgeons. 2002. - V. 183,№3. - P.268-273.
144. Rauoof M.A., Iqbal K., Mir M.M., Tramboo N.A. Measurement of plasma lipids in patients admitted with acute myocardial infarction or unstable angina pectoris. //Am. J. Cardiol. -2001. V.165-167.
145. Recchia F.A., Bernstein R.D., Seghal P.B., Ferreri N.R., Hintze Т.Н. Cytokines are not a requisite part of the pathophysiology leading to cardiac decompensation. // Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 2000. - V.223,№1. - p. 47-52.
146. Rigg J.R.A., Jamrozik k., Myles P.S. Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a randomised trial. // Lancet. 2002. - V.359. -P.1276-1282.
147. Roth-Isigkeit A., Hasselbach L., Ocklitz E., Brijckner S., Ros A., Gehring H., Schmucker P., Rink 1., Seyfarth M. // Clin. Exp. Immunol. 2001. -V.125,№1. - P.80-88.
148. Pruzanski W., Stefanski E., de Beer F.C., de Beer M.C., Ravandi A., Kuksis A. Comparative analysis of lipid composition of normal and acute-phase high density lipoproteins. // J. Lipid. Res. 2000. - V.41. - P. 1035-1047.
149. Sarti A., de Gaudio A.R., Messineo A., Cuttini M., Ventura A. Glomerular permeability after surgical trauma in children: relationship between microalbuminuria and surgical stress score. // Crit. Care Med. 2001. - V.29,№8. - P. 16261629.
150. Shan K., Kurrelmeyer K., Seta Y., Wang F., Dibbs Z., Deswal A., Lee-Jackson D., Mann D.L. The role of cytokine in disease progression in heart failure. // Curr. Opin. Cardiol. 1997 - V.12,№3. - P.218-223.
151. Selye H. Synergism between mineralo- and glucocorticoid in the production the "phosphate-steroidcardiopathy". // Acta Endocrinol. 1958. - V.28.- P.279-284.
152. Selye H., Bajusz E. Conditioning by corticoids for the production of cardiac lesions with noradrenaline. // Acta Endocrinol. 1959. - V.30. - P. 183-194.
153. Selye H. Stress and myocardial necroses. // The new physician. 1959.-V.8. - P. 11-23.
154. Shan K., Kurrelmeyer K., Seta Y., Wang F., Dibbs Z., Deswal A., Lee-Jackson D., Mann D.L. The role of cytokines in disease progression in heart failure. // Curr. Opin. Cardiol. 1997. - V.12,№3. - P. 218-223.
155. Sharma R., Anker S. Immune and neurohormonal pathways in chronic heart failure. // CHF. 2002. - V.8,№1. p.23-28.
156. Shen A.C., Jennings R.B. Myocardial calcium and magnesium in acute ischemic injury // Amer. J. Pathol. 1972. - V.67. - P. 417-440.
157. Sonksen P., Sonksen J. Insulin: understanding its action in health and disease. // Br. J. Anaesth. 2000. - V.85,№1. - P.69-79.
158. Spittle M.A., Hoenich N.A., Hardelman G.J., Adhikarla R., Homel P., Levin N.W. Oxidative stress and inflammation in hemodialysis patients. // Am. J. Kidney Dis. 2001. - V.38,№6. - P.1408-1413.
159. Steel I.C., Nugent a.M., Maguire S., Hoper M., Campbell G., Halliday M.I., Nicholls D.P. Cytokine profile in chronic cardiac failure. // Eur. Clin. Invest. -1996. V.26,№11. - P.1018-1022.
160. Stoney C.M., Niaura R., Baussrman L., Matacin M. Lipid reactivity to stress: I. Comparison of chronic and acute stress response in middle-aged airline pilots. // Health Psychol. 1999. - V.18,№3. - P.241-250.
161. Stoney C.M., Baussrman L., Niaura R., Marcus В., Flynn M. Lipid reactivity to stress: II. Biological and behavioral influence. // Health Psychol. -1999. V.18,№3. - P.251-261.
162. Svedjeholm R:, Hallhagen S., Ekroth R., Joachimsson P.O., Ronquist G. Dopamine and high-dose insulin infusion (glucose-insulin-potassium) after a cardiac operation: effects on myocardial metabolism. // Ann. Thorac. Surg. -1991.-V.51.-P.262-270.
163. Takemura M., Higashino M., Osugi H., Tokuhara Т., Fujiwara K., Fukuda Y., Kato H., Kinoshita H. Changes of serum cytokine levels after thoracoscopic esophagectomy. // Jpn. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998. - V.46,№12. -P.1305-1310.
164. Tayama E., Hayashida N., Fukunaga S., Tayama K., Takaseya Т., Hiratsuka R., Aoyagi S. High-dose cimetidine reduces proinflammatory reaction after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. // Ann/ Thorac. Sugr. 2001. -V.72. -P.1945-1949.
165. Topol E.J. Inflammation and embolization in ischemic heart disease. // J. Invasive Cardiol. 2000. - V.12, Suppl.3. - P.2B-7B.
166. Torun M., Yardim S., Simsek В., Burgaz S. Serum uric acid level in cardiovascular diseases. // J. Clin. Pharm. Ther. 1998. - V.23,№1. - P.25-29.
167. Turner L., Linden W., van der Wal R., Schamberger W. // Heart Lung. -2000. V.24,№2. - P.145-153.
168. Uchida K., Miki C., Urata H., Kusunoki M. Serum concentration of hepatocyte growth factor predicts perioperative surgical stress in children. // Eur. J. Surg. 2001. - V.167,№2. - P.97-101.
169. Vasa F.R., Molitch M.E. Endocrine Problems in the Chronically Critically 111 Patients. // Clinics in Chest Medicine. 2001. - V.22, № 1. - P. 31-75.
170. Walsh E. Radiofrequency catheter ablation for cardiac arrythmias // Cardiol. Rev. 1996. - Vol. 4. - P. 200-207.
171. Walsh E. Ablation therapy / In: Deal В., Wolff G., Gelbaud H., eds. Current concepts in diagnosis and management of arrythmias in infants and children. -Armonk, NY: Futura Publishing, 1998. P. 329-268.
172. Weinmann M. Stress-induced hormonal alterations // Critical Care Clinics,2001, Vol. 17, № 1. P.33-49.
173. Whitaker M.P., Sheps D.S. Prevalence of silent myocardial ischemia in survivors of cardiac arest // Amer. J.Cardiol. 1989. - V.64,№10. - P. 591-593.
174. Wolf R.R., Martini W.Z. Changes in intermediary metabolism in severe surgical illness. // World J. Surg. 2000. - V.24,№6. - P.639-647.
175. Wong N.D., Pio J., Valencia R., Thakal G. Distribution of C-reactive protein and its relation to risk factors and coronary heart disease risk and nutrition examination survey (NHANES) III. // Prev. Cardiol. 2001. - V.4,№3. - P. 109114.
176. Yokoyama I., Ohtake Т., Momomura S., Yonekura K., Nishikawa J., Sasaki Y., Omata M. Impaired myocardial vasodilatation during hyperemic stress with dipyridamole in hypertriglyceridemia. // J. Am. Coll. Cardiol. 1998. - V.31,№7. -P.1568-1574.
177. Yudkin J.S., Kumari M., Humphries S.E., Mohamed-Ali V. Inflammation, obesity, stress and coronary heart disease: is interleukin-6 the link? // Atherosclerosis. 2000. - V.148,№2. - P. 209-214.
178. Zengin K., Taskin M., Sakoglu N., Salihoglu Z., Demiroluk S., Uzun H. // Obes. Surg. 2002. - V.12,№2. - P.276-279.
179. Zipes K.G. Catheter ablation of arrhythmias. // Armonk, NY, Futures Publishing Company. 1994. - P. 211-231.