Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Беременность и роды у пациенток с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой и болезнью Виллебранда.Профилактика кровотечений.

005001727

МЕРЕТУКОВА МАДИНА АМДУЛХАМИДОВНА

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ У ПАЦИЕНТОК С ИДИОПАТИЧЕСКОЙ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКОЙ ПУРПУРОЙ И БОЛЕЗНЬЮ ВИЛЛЕБРАНДА. ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О НОЯ 2011

Москва-2011

005001727

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Шалина Раиса Ивановна

профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Керчелаева Светлана Борисовна

профессор

доктор медицинских наук,

профессор Петрухин Василий Алексеевич

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России»

Защита состоится «.........» ................................. 2011 года в 14.00 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «..........»............................2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Хашукоева Асият Зульчифовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Акушерские кровотечения до настоящего времени остаются одной из основных организационных, медицинских и социальных проблем. В структуре причин материнской смертности кровотечения занимают ведущее место как в мире, так и в России, составляя от 13 до 25%. Несмотря на то, что динамика показателей материнской смертности в России имеет четкую тенденцию к снижению [Радзинский В.Е., 2008], структура причин идентична с таковой в развивающихся странах: кровотечения, септические осложнения. Снижение уровня материнской смертности происходит в основном за счет уменьшения числа умерших после осложнений аборта, в то время как снижение частоты акушерских кровотечений в структуре материнской смертности, происходит крайне медленно.

Среди причин массивных акушерских кровотечений в последние годы значительное место занимают врожденные и наследственные дефекты гемостаза, что связано с успехами в клинической гематологии. В то же время особенно важным является вопрос профилактики и адекватной терапии осложнений при заболеваниях крови у беременных. До настоящего времени в литературе имеются разноречивые данные по этому вопросу, либо они представлены отдельными клиническими описаниями [Al-Kouatly HB, 2003; Wang DP, 2010], либо публикациями, в которых сообщается об использовании тех или иных гемостатических препаратов, которые используются в качестве монотерапии [Sie Р, 2003]. Мы не можем не согласиться с мнением А.П.Зильбера (2006) о том, что использование препаратов, воздействующих только на одно звено сложной системы самосохранения крови, будь то коагуляция или фибринолиз - является весьма рискованным. Отсутствие научно обоснованных рекомендаций побудило нас предпринять данное исследование.

u Ъ

\

Цель исследования

Снижение частоты и объема акушерских кровотечений при родоразрешении и в послеродовом периоде у пациенток с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой (ИТП) и болезнью Виллебранда (БВ).

Задачи исследования

1. Изучить клинические особенности течения беременности и ее осложнения при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре и болезни Виллебранда.

2. Определить влияние беременности на течение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры и болезнь Виллебранда.

3. Изучить состояние гемостаза и показателей красной крови в различных триместрах беременности при ИТП и БВ.

4. Выявить факторы, способствующие кровотечению при ИТП и БВ.

5. Определить частоту, объем и причины кровотечений при ИТП и БВ при стандартном методе профилактики и лечении кровотечений.

6. Разработать комплексную профилактику кровотечений с включением средств, воздействующих на локальный, коагуляционный гемостаз систему фибринолиза.

7. Оценить эффективность комплексной профилактики кровотечений.

Научная новизна

Впервые на основании анализа течения беременности и родов выявлены факторы риска и определены группы риска по развитию кровотечений у пациенток с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой и болезнью Виллебранда. Впервые разработан и применен комплексный метод профилактики кровотечений при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре и болезни Виллебранда, основанный на применении препаратов, воздействующих на все звенья гемостаза. Впервые определено наиболее оптимальное время начала профилактических мероприятий и разработан алгоритм действий при их проведении.

Доказана эффективность разработанного нами метода профилактики, значимость выявления факторов и групп риска по развитию кровотечений при

родоразрешении пациенток с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой и болезнью Виллебранда.

Положения, выносимые на защиту

1. Кровотечения в родах и в послеродовом периоде при ИТП и БВ наиболее вероятны при среднетяжелом течении заболевания, рефрактерности к патогенетической терапии и отсутствии адаптации системы гемостаза во время беременности.

2. Заболевания крови повышают частоту акушерских осложнений во время беременности.

3. Обострение течения ИТП и БВ во время беременности наблюдается при структурной и хронометрической изо/гипокоагуляции, снижении адгезии и агрегации тромбоцитов, снижении уровня фактора VIII ниже 20-30% (при болезни Виллебранда).

4. Стандартная профилактика кровотечений, включающая в себя заместительную гемостатическую терапию свежезамороженной плазмой в III периоде родов, не исключает возможности массивных акушерских кровотечений во время родов при заболеваниях крови.

5. Комплексная профилактика, дополненная фибринолитиками, местными гемостатиками, концентратами фактора VIII (при болезни Виллебранда), снижает частоту массивной кровопотери, устраняя ее у 73,5% пациенток с ИТП и у 85,7%- с БВ.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенной работы внедрены в практику ЦПСиР, а также используются в педагогическом процессе на лекциях и занятиях для курсантов, ординаторов и слушателей факультета повышения квалификации на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ и факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова.

Апробация диссертации Основные положения диссертации представлены и обсуждены на III Международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства и гинекологии» (Москва, 2009), на научных чтениях, посвященных

5

памяти академика РАМН В.И. Кулакова (Москва, 2010), на III Всероссийском образовательном конгрессе «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» (Москва,2009).

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России, кафедры акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины МГУ имени М.В. Ломоносова, ПНИЛ охраны матери и ребенка ГБОУ ВПО РНИМУ, лаборатории перинатальной медицины НЦССХ им. А.Н. Бакулева, врачей ГУЗ Центр планирования семьи и репродукции ДЗ г. Москвы 30 июня 2011, протокол №14.

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 3 научные работы, из них 2 - в изданиях, рецензируемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 163 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 224 источника, из них 34 - отечественных и 190 -зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования

Исследование проведено в Московском Центре Планирования Семьи и Репродукции (ЦПСиР). Работа основана на материале комплексного динамического клинико-лабораторного обследования 169 беременных с достоверным диагнозом идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура и 22 -с достоверным диагнозом болезнь Виллебранда, в период с 2005 по 2010 гг. Пациентки находились под совместным наблюдением с Гематологическим Научным центром РАМН.

В ходе исследования, в зависимости от метода профилактики и лечения акушерских кровотечений, были сформированы две группы. Критериями включения в исследование при ИТП и БВ были:

6

• наличие у беременной верифицированного диагноза ИТП, БВ по критериям ВОЗ до беременности, подтвержденного данными медицинской документации;

• при ИТП: отсутствие гестационной, лекарственной и вирус-индуцированной тромбоцитопении.

• при БВ - отсутствие псевдоболезни Виллебранда и синдрома Виллебранда.

Обследованные пациентки были разделены на 2 группы: 1-я группа (ретроспективное исследование) представлена 82 пациентками с ИТП и 8 - с болезнью Виллебранда, поступившие в ЦПСиР до 2008 года, когда использовался стандартный метод профилактики кровотечений, включавший введение СЗП в количестве 15-20 мл/кг в III периоде родов. Во II группу (проспективное исследование) вошли 87 беременных с ИТП и 14 - с болезнью Виллебранда, поступившие в ЦПСиР в период с 2008 по 2010 гг. При родоразрешении проводилась комплексная профилактика акушерских кровотечений, включающая в себя препараты, воздействующие на все звенья гемостаза. Коагуляционный гемостаз у беременных И группы обеспечивался ранним введением СЗП при ИТП средней и тяжелой степени - в конце II периода в количестве 15-20 мл/кг. При болезни Виллебранда так же заместительная гемостатическая терапия проводилась не в III периоде родов, а в конце II. Вместо СЗП при болезни Виллебранда вводились плазматические концентраты фактора VIII (Октанат, Иммунат, Гемоктин) из расчета 10-20 ME/кг. Так как беременность при ИТП и болезни Виллебранда протекает на фоне избыточной фибринолитической активности, в комплексный профилактический метод включена транексамовая кислота (Транексам), которая вводилась в конце II периода родов, в дозировке 10 мг/кг. Учитывая возможность повреждений мягких тканей родового канала, с целью локального гемостаза, до осуществления хирургического гемостаза, применялась гемостатическая салфетка Гемотекс, содержащая в себе глюконат и лактат железа, обеспечивающая частичную коагуляцию белков, экссудата, а также

местное сужение сосудов, что приводит к сокращению объема крови на пораженном участке.

В нашей работе были использованы следующие методы исследования:

1. Общеклинические методы - сбор анамнестических данных, оценка клинического статуса по выраженности основной клинической симптоматики, клинический анализ крови, гемостазиограмма, тромбоэластограмма, исследование индуцированной агрегации тромбоцитов, определение активности фактора Виллебранда, количественное определение VIII.

2. Определение степени тяжести ИТП (табл. 1).

3. Форма болезни Виллебранда определялась по уровню фактора Виллебранда, который при легкой форме был более 30%, при средней - от 5 до 30% и при тяжелой - от 1 до 5%.

Таблица 1.

Критерии оценки степени тяжести ИТП

Степень тяжести ИТП Клинико - лабораторные критерии

Выраженность геморрагического синдрома во время беременности Число тромбоцитов в 1 мкл

Легкая степень Геморрагический синдром отсутствует 50-150 тыс. в 1 мкл.

Средняя степень Геморрагический синдром 1-2- раза за время беременности 30-50 тыс. в 1 мкл.

Тяжелая степень Непрерывно-рецидивирующее течение менее 30 тыс. в 1 мкл.

3. Для определения объема кровопотери использовался гравиметрический метод, при котором взвешивался операционный материал и вычислялся объем кровопотери по формуле Либова:

Объем кровопотери = В/2><30% (при кровопотери более 1000 мл), где В - масса салфеток; 30% - величина ошибки на околоплодные воды и дезинфицирующий раствор.

Также проводилось измерение объема кровопотери колориметрическим методом с использованием мерной емкости (кружка с нанесенной градуировкой).

Полученные результаты были статистически обработаны с помощью программ Excel v.8.0 фирмы «Microsoft» и Statistica 7. Соответствие полученных данных нормальному закону распределения определяли при помощи критерия Колмогорова-Смирнова. При нормальном распределении исходных данных для сравнения выборок использовался тест Стьюдента, для определения коэффициента корреляции - корреляцию Пирсона. Для сравнения выборок, когда исходные данные не были распределены по нормальному закону использовался тест Манна-Уитни и Вилкоксона, а для определения корреляции - корреляция Спирмена. Различия между сравниваемыми величинами признавались статистически достоверными при уровне значимости р<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

Нами установлено, что течение беременности и частота осложнений у пациенток с ИТП зависит как от тяжести заболевания к моменту зачатия, так и от срока гестации.

Так, у 103 (60,9%) обследованных беременность наступила на фоне кпинико-гематологической ремиссии. При этих условиях ИТП протекала в легкой форме, гематологических обострений не отмечалось. Уровень числа тромбоцитов колебался от 50 до 120 тыс. в 1 мкл., геморрагический синдром за время беременности отсутствовал.

У 61 (36,1%) пациентки зачатие произошло на фоне компенсации. Во время беременности у данных беременных ИТП прогрессировала до средней степени тяжести, со снижением уровня тромбоцитов до 30 тыс./мкл. и развитием геморрагического синдрома, что потребовало проведения глюкокортикостероидной терапии (ГКС), либо введения внутривенного иммуноглобулина (ВВИТ). У 45 беременных (73,7%) обострение наблюдалось в I триместре беременности, во II триместре - у 14 (22,9%) и в III триместре - у 2 (3,3%).

Зачатие на фоне обострения ИТП произошло у 5 (3,0%) обследованных с тяжелой формой ИТП, проявившейся геморрагическим синдромом, со

снижением уровня тромбоцитов ниже 30 тыс./мкл. В I триместре обострение отмечалось у всех 5 (100,0%) пациенток; во II - у 3 (60,0%) и в III - у 2 (40,0%). Снижение частоты обострений ИТП во II и III триместрах можно объяснить началом функционирования надпочечников плода, в связи с чем увеличивается количество глюкокортикостероидных гормонов и время их циркуляции в организме матери (Cines P. et al., 2005).

В нашем исследовании анализ течения беременности по триместрам показал, что частота акушерских осложнений зависела от тяжести течения ИТП и составила при легкой ИТП 46,6%, при средней - 66,2% и при тяжелой - 100,0%.

Наиболее частым осложнением в I триместре была угроза прерывания беременности, которая отмечалась у 48 пациенток (28,4%): у 17 (35,4%) - с легкой формой ИТП, у 27 (56,3%) - со средней и у 3 (6,25%) - с тяжелой. Токсикоз встречался у 42 беременных (24,8%), при этом пациенток с легкой степенью ИТП было 9 (21,4%), со средней - 29 (69,0%) и с тяжелой - 4 (9,5%). Частота угрозы прерывания беременности и токсикоза в нашем исследовании согласуется с данными других авторов (Соколовой М.Ю., 2002).

Во II триместре беременности появились такие осложнения как фетоплацентарная недостаточность (ФПН) - у 11 (6,5%): у 4 (36,3%) - с ИТП легкой степени, у 5 (45,4%) - со средней и у 2 (18,2%) - с тяжелой формой ИТП и задержка роста плода (ЗРП) I-II степени - у 12 беременных (7,1%): у 3 пациенток (25,0%) - с легкой ИТП, у 8 (66,7%) - со средней и у 1 пациентки (8,3%) - с тяжелой. Полученные нами данные согласуются с результатами Chong ВН (2005). В III триместре беременности отмечалась тенденция к увеличению частоты таких осложнений как ФПН и ЗРП в 1,5 раза по сравнению со II триместром.

Частота преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП) составила 3,0%, что в 2,5 раза превышает общепопуляционные показатели (1-1,5%) и согласуются с результатами других ученых (Christiaens G, 2007; Williams Obstetrics, 2010).

Нами выявлено, что изменения, происходящие в системе гемостаза, имели зависимость как от срока гестации, так и от тяжести течения ИТП. Анализ параметров гемостазиограммы в I триместре беременности у пациенток с легкой

10

степенью ИТП выявил развитие адаптационных изменений в системе гемостаза, характерные для нормально протекающей беременности у 79 (76,7%) пациенток. Адаптационные изменения проявлялись укорочением АЧТВ (28,3±2 сек), протромбинового времени (11,5±0,5 сек), тромбинового времени (16,4±1,5 сек), увеличением протромбинового индекса (97,3±1,25%), укорочением времени реакции (Я) [47,4±2,3 сек] и временем коагуляции (К) [57,2±1,5 сек], увеличением максимальной амплитуды (Ма) [67,7±2,5 мм]. У всех 103 беременных с легким течением заболевания в I триместре параметры коагулограммы соответствовали нормативным показателям, за исключением агрегации тромбоцитов: у 26 (25,2%) отмечалось ее снижение с коллагеном до 67,3±2,4% или с АДФ до 65,5±5,2%, у остальных 77 (74,8%) пациенток данные показатели соответствовали норме.

Во II и III триместре структурная и хронометрическая гиперкоагуляция сохранялась у большинства беременных с легкой формой ИТП (76,7%), у них же на протяжении беременности отсутствовали клинические проявления геморрагического синдрома, а риск геморрагических осложнений был минимальным, кровотечений в родах и послеродовом периоде не отмечено.

Однако у 24 (23,3%) с легким течением ИТП (10 беременных из I группы и 14 - из II), отмечалась изокоагуляция и снижение агрегации тромбоцитов с коллагеном до 65,5±0,5% и АДФ до 52,3±2,2%, хотя количество тромбоцитов было выше критического уровня (50 тыс. в 1 мкл.). Поскольку геморрагического синдрома на протяжении беременности у данных пациенток не было, мы относили их к группе с высоким риском возникновения кровотечений в последовом и/или послеродовом периоде и проводили профилактические мероприятия в родах. Нами выявлено, что со стандартной профилактикой из 10 беременных кровотечение отмечалось у 7 (70,0%), а в группе с комплексной профилактикой кровотечений не было.

Анализ показателей коагулограммы среди пациенток со средней степенью тяжести ИТП показал, что только у 3 из 61 беременной имелось адекватное физиологическому повышение гемокоагуляционного потенциала крови, характерное для нормально протекающей беременности. У 58 (95,1%) пациенток со средней степенью тяжести ИТП (из I группы - 25 беременных, из

И

II 33), на разных сроках гестации (в основном в I триместре) отмечались изменения гемокоагуляционного потенциала крови, не свойственные физиологически происходящим во время беременности - наблюдалась изокоагуляция и снижение агрегации тромбоцитов с коллагеном до 68,3±0,5% и АДФ до 64±2%. Показатели гемостазиограммы в I триместре соответствовали параметрам вне беременности, а во II и в III - параметры соответствовали нормам I триместра, т.е. отсутствовало повышение коагуляционного потенциала крови по мере увеличения срока гестации.

Снижение гемокоагуляционного потенциала крови наблюдалось на протяжении всей беременности, что наряду с тромбоцитопенией по всей вероятности служило причиной возникновения геморрагического синдрома. В группе со стандартной профилактикой из 25 беременных кровотечение в родах имело место у 12 (48,0%), в группе с комплексной профилактикой из 33 родильниц, кровотечение было у 10 (30,3%).

У всех 5 пациенток с тяжелым течением ИТП (из I группы 3 и из II группы - 2) на протяжении беременности отмечалась хронометрическая (удлинение II до 52,3±0,5 сек и К до 74,2±2,0 сек) и структурная (уменьшение МА до 63,5±1,3 мм) гипокоагуляция, а также снижение агрегации тромбоцитов с коллагеном до 65,3±0,35% и АДФ до 64,4±2,43%. У всех пациенток как I группы, так и II, роды осложнились кровотечением.

Проанализировав полученные данные, нами установлено, что не у всех пациенток происходят физиологические адаптационные изменения в системе гемостаза и выраженность этих процессов зависит от тяжести течения заболевания. При легком течении нормализация в системе гемостаза возникла у большинства 79 (76,7%), при средней степени тяжести - только у 3 (4,9%) и при тяжелой ИТП ни у одной беременной параметры гемостаза не достигли нормальных значений. Мы считаем, что сохраняющаяся гипокоагуляция и сниженная агрегационная способность тромбоцитов повышает вероятность развития кровотечений, требует относить данных пациенток к группе риска по развитию кровотечений для адекватной своевременной профилактической терапии. В нашем исследовании из 38 пациенток с подобными изменениями в системе гемостаза, при проведении

12

стандартной профилактики, кровотечение развилось у 28 (73,6%) родильниц, в то время как при комплексной профилактике у 13 из 49 (26,5%) беременных.

В нашем исследовании с целью патогенетической терапии использовались глюкокортикостероиды и внутривенный иммуноглобулин. При легком течении ИТП патогенетическая терапия не потребовалась, так как отсутствовали клинико-лабораторные признаки активности процесса. В группе пациенток с ИТП средней степени тяжести (61 беременная) у 19 (31,1%) отмечалось бессимптомное течение заболевания, поэтому в патогенетической терапии не было необходимости. ГКС терапия была назначена 42 (68,9%) пациенткам с признаками клинико-гематологической активности процесса. Беременные получали ГКС в средних терапевтических дозах - 0,5-0,7 мг/кг в сутки, с дальнейшим переходом на поддерживающую дозу - 10 мг в сутки. Из 42 пациенток, получавших ГК, у 8 (19,1%) отмечался полный эффект на терапию: вначале (на 5-6 сутки) прекратился геморрагический синдром, затем (в течение 5-6 недель) начался рост числа тромбоцитов от 50 до 100 тыс. в 1 мкл. Состояние частичной клинико-гематологической ремиссии сохранялось до момента начала родовой деятельности.

У 16 пациенток (38,1%) ответ на проводимую терапию оказался минимальным: кровоточивость прекратилась, тромбоцитопения осталась, но уровень тромбоцитов был выше критического (табл. 2). Не был получен ответ на терапию у 18 (42,9%) пациенток на фоне проводимого лечения даже в высоких терапевтических дозах (1,0 мг/кг в сутки), положительных сдвигов в клинико-гематологическом состоянии беременных не было. При тяжелом течении ИТП (5 пациенток), также назначалась ГКС терапия, вначале в средних дозировках 0,5-0,7 мг/кг в сутки, при минимальном ответе (у 2) и при резистентности (у 3) были назначены ГК в максимальных дозировках 1,0 мг/кг в сутки.

Однако ответа на терапию получено не было, что потребовало введения внутривенно иммуноглобулина класса О (октагам) по 0,4 г/кг в день в течение 3 суток, показавшего высокую эффективность: в течение 36 часов купировался геморрагический синдром, а на вторые сутки уровень тромбоцитов увеличился до безопасного (выше 50 тыс. в 1 мкл.).

Заслуживающими внимания при родоразрешении, остаются вопросы, касающиеся профилактики кровотечений в родах и в послеродовом периоде. В нашем исследовании на первом этапе для оценки эффективности проводимых мероприятий мы проанализировали исходы родов у пациенток со стандартной профилактикой.

Таблица 2.

Эффективность ГКС терапии в группе пациенток с ИТП средней степени

тяжести _

Ответ на проводимую терапию Количество пациенток (п=43) Клинико-лабораторные критерии

Абс. Огн. (%)

Полная клинико-гематологическая ремиссия Уровень тромбоцитов выше 100 тыс. в 1 мкл., отсутствует геморрагический синдром

Частичная клинико- гематологическая ремиссия 8 19,0 Уровень тромбоцитов до 100 тыс. в 1 мкл., отсутствует геморрагический синдром

Минимальный ответ 16 38,0 Уровень тромбоцитов выше 50 тыс. в 1 мкл., отсутствует геморрагический синдром

Без ответа 18 43,0 Отсутствует положительная клинико- гематологическая динамика

При стандартной профилактике у 28 пациенток (34,1%) развилось кровотечение различной степени тяжести, из них 22 (78,6%) родоразрешены через естественные родовые пути, 6 (21,4%) - путем операции кесарево сечение. Частота кровотечений была тем выше, чем тяжелее протекала ИТП. Из 49 пациенток с легкой степенью кровотечение было у 7 (14,2%), из 30 беременных со средней степенью - у 12 (40,0%) и при тяжелой степени у всех 3 пациенток (100,0%) имело место кровопотеря выше физиологической (более 0,5% от массы тела).

Анализ полученных данных дал возможность выделить факторы риска, приводящие к развитию кровотечений в родах:

1. Степень тяжести ИТП. Риск кровотечений высок в группе пациенток со средним и тяжелым течением ИТП.

2. Структурная, хронометрическая изо и гипокоагуляция, снижение агрегации тромбоцитов перед родами, независимо от степени тяжести ИТП.

3. Отсутствие или минимальный эффект на ГК терапию.

Полученные данные позволили при ведении пациенток с ИТП выделять группу

беременных с повышенным риском кровотечения в родах и проводить их

целенаправленную профилактику путем внедрения комплексного

профилактического метода. Из 87 беременных с комплексной профилактикой, в

группу риска по кровотечениям было отнесено 49 (56,3%) пациенток, при

родоразрешении которых применялся комплексный профилактический метод.

Кровотечение при этом имело место у 13 (26,5%) беременных, что в 2 раза, чем

в I группе (р<0,01). Через естественные родовые пути было родоразрешено 10

пациенток (76,9%), путем операции кесарево сечение - 3 (23,0%). Комплексная

профилактика, как при родоразрешении через естественные родовые пути, так и

путем кесарева сечения, привела к снижению объема кровопотери. У

большинства родильниц (11 из 13) кровопотеря была от 750,0 до 1000,0 мл, при

этом у 10 была ИТП средней тяжести и у 1 - тяжелой. У 2 имела место

кровопотеря в объеме 1300 мл: 1 была с ИТП средней степени тяжести и 1 с

тяжелой. Ни у одной пациентки II группы кровопотеря не превысила 1300,0 мл,

в отличие от наблюдаемых из I группы. При стандартной профилактике у 12

родильниц объем кровотечения составил от 750,0 до 1000,0 мл: причем у 7

наблюдаемых была ИТП легкой степени и у 5 - средней. Кровотечение от

1000,0 до 1500,0 мл отмечалось у 12 пациенток, и все они имели ИТП средней

степени. Объем кровопотери от 1500,0 до 2100,0 отмечался у 4, из которых 3

родильницы имели ИТП тяжелой степени и 1 средней. Анализ причин

кровотечений во время родов среди пациенток обеих групп, показал отличия. В

группе со стандартной профилактикой основной причиной кровотечений была

повышенная кровоточивость мягких тканей родовых путей - 18 (64,3%), второе

15

место по частоте занимали гематомы - 6 (21,4%), затем следовали гипотонические кровотечения - 3 (10,7%) и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) - 1 (3,6%). При комплексной профилактике лидируют гипотонические кровотечения - 5 (38,5%). Повышенная кровоточивость мягких тканей занимает второе место - 4 (30,8%), затем следует кровотечение на фоне предлежания плаценты - 2 (15,4%), ПОНРП-1 (7,8%>), а гематомы занимают последнее место -1 (7,8%).

Таким образом, комплексная профилактика снижает частоту развития гематом и кровотечений по причине повышенной кровоточивости мягких тканей родовых путей. Проводя анализ объема кровопотери, следует отметить, что при стандартной профилактике, вне зависимости от метода родоразрешения, имела место кровопотеря различной степени. При родоразрешении через естественные родовые пути 11 (50,0%) пациенток имели кровопотерю до 1000,0 мл (<1,5% от массы тела), из них ИТП легкой степени тяжести было у 7, а средней тяжести - у 4. Кровопотеря от 1000,0 до 1500,0 мл (1,5-2,5% массы тела) отмечалась у 8 (36,4%), все они имели ИТП средней степени. Кровопотеря от 1500,0 до 2100,0 (2,5-3,5%) массы тела) была у 3 (13,6%) пациенток с тяжелой ИТП.

У большинства пациенток с комплексной профилактикой (90,0%) отмечалась кровопотеря в пределах 1000,0 мл ^1,5% от массы тела). Кровопотеря в пределах 1300,0 мл (2,5-3,5% массы тела) отмечалась лишь у одной наблюдаемой. У данной пациентки отмечалась ИТП тяжелой степени, но кровопотеря не превысила 1500,0 мл, в отличие от пациенток I группы, имевших тяжелую степень ИТП. При оперативном родоразрешении пациенток с применением стандартной профилактики, кровопотеря до 1000,0 мл отмечалась у 1 (16,7%) родильницы, от 1000,0 до 1500,0 мл у 4 (66,7%) и 2000,0 мл - у 1(16,7%). В группе пациенток с комплексной профилактикой кровопотеря до 1000,0 мл имела место у 2, а у 1 составила 1300,0 мл, кровопотеря свыше 1500,0 мл не наблюдалась. Наряду со снижением частоты кровотечений, уменьшилось количество оперативных мероприятий, направленных на их остановку. При стандартной профилактике 17 (60,7%)

16

родильницам проводилось ручное обследование матки, при травме мягких тканей родового канала - ушивание разрывов. Осуществлялся хирургический гемостаз: гемостатические компрессионные швы на матку у 3 (10,7%), перевязка внутренних подвздошных артерий - 2 (7,1%)

Комплексная профилактика позволила уменьшить количество ручных обследований матки как этап остановки кровотечений в 2,7 раз и отказаться от таких манипуляций как: перевязка внутренних подвздошных артерий и наложение компрессионных швов на матку. Необходимость в хирургическом гемостазе по причине травмы мягких тканей родового канала возникла у 3 (27,3%) наблюдаемых, у остальных 2 (15,4%), кровотечение было обусловлено повышенной кровоточивостью тканей родовых путей и купировалось адекватной инфузионно-трансфузионной терапией и применением при повреждении мягких тканей родовых путей салфетки Гемотекс. 1400 1200 1000 800 600 400 200 0

□ Объем СЗП □ Объем эритроцитной массы

Рис.1. Объем трансфузий (мл) при родоразрешении пациенток с ИТП в ЦПСиР.

Уменьшение объема кровопотери соответственно привело и к снижению

трансфузионной нагрузки в 2 раза (р<0,01), составив 500,0±50,0 мл СЗП и

250,0±50,0 мл эритроцитарной массы, независимо от метода родоразрешения.

Внедрение комплексной профилактики кровотечений при

родоразрешении пациенток с коагулопатиями, снизило объем трансфузий в

ЦПСиР в период с 2005 по 2010 гг., что представлено на рисунке 1.

17

Среди 22 пациенток с болезнью Виллебранда, легкая форма заболевания имела место у 14 беременных. Уровень фактора Виллебранда на протяжении беременности был выше 30%. Для 8 пациенток была характерна средняя форма заболевания, с уровнем фактора Виллебранда от 5 до 30%. Пациенток с тяжелой формой болезни Виллебранда (ФУШ 1-5%) не было. Анализируя течение БВ во время беременности, Следует отметить, что у большинства пациенток с БВ во время беременности происходит улучшение течения заболевания, что проявляется снижением частоты геморрагического синдрома, который в основном имел место в I триместре беременности и встречался у 7 пациенток из 22. У большинства имелась БВ средней формы, у 1 беременной была БВ легкой формы. Во II триместре кровоточивость отмечалась у 2 пациенток со средней формой БВ. Геморрагический синдром проявлялся кровотечениями из полости рта, носа, подкожными геморрагиями петехиально-пятнистого типа. При среднетяжелом течении изменения на коже имели характер гематом. Анализ течения беременности по триместрам показал, что частота осложнений увеличивается со сроком гестации и зависит от формы болезни Виллебранда. Наиболее частым осложнением в I триместре явилась угроза прерывания беременности - у 6 пациенток, кровянистые выделения отмечали 5 пациенток, уровень ФВ у них был <30%. Токсикоз отмечался у 7 беременных: с легкой формой БВ - у 2 , со средней - у 5. Во II триместре угроза прерывания беременности была у 4 беременных: у 1- с легкой формой БВ, у 3 - со средней. Такое осложнение как ФПН осложнило течение беременности у 6 пациенток, 2 из которых имели легкую форму заболевания, 4 - среднюю. ЗРП 1-Й степени имело место у 4 беременных. Среднюю форму болезни Виллебранда со снижением уровня ФВ менее 30% имели 2 пациентки и 2 - легкую. Для III триместра беременности было характерно увеличение частоты осложнений, так количество пациенток с ФПН в III триместре возросло до 9, из которых 3 имели легкую форму болезни Виллебранда и 6-среднюю. Частота ЗРП также увеличилась по сравнению со II триместром - 6 пациенток, из которых 2 имели легкую форму заболевания, 4 - среднюю. У 2 из 22

пациенток со средней формой болезни Виллебранда была диагностирована ПОНРП, что в 6 раз превышает общепопуляционные показатели.

Таким образом, частота акушерских осложнений возрастала с увеличением срока гестации и была выше в группе пациенток со средней формой заболевания (у всех пациенток), по сравнению с легкой (у половины беременных). Наше исследование показало, что изменения в системе гемостаза зависели как от срока гестации, так и от формы БВ. Анализ параметров гемосгазиограммы в I триместре беременности у пациенток с легкой формой болезни Виллебранда показал отсутствие адаптационных изменений в системе гемостаза. АЧТВ было удлинено до 39-40 секунд (р<0,05), отмечалась структурная и хронометрическая гипокоагуляция, агрегация тромбоцитов с ристомицином по сравнению с показателями здоровых беременных была снижена в 2 раза (р<0,001). Ожидаемый рост уровня ФВ отмечался лишь у 5 беременных из 14, а у большинства (9 пациенток) оставался низким. Во II триместре нормализация параметров гемостаза наблюдалась у 10 из 14 беременных. Повышение уровня ФУШ до нормального уровня произошло у 8 пациенток из 14 и составил 100150%. В III триместре прослеживалась тенденция к улучшению показателей гемостазиограммы, однако стабилизация произошла не у всех беременных: у 8 беременных наблюдалась стабилизация параметров тромбоэластограммы и у 12 - рост уровня ФВ.

При средней форме болезни Виллебранда в I триместре тромбоэластограмма соответствовала структурной и хронометрической гипокоагуляции у всех беременных. При средней форме заболевания, в отличие от легкой, помимо снижения агрегации тромбоцитов с ристомицином в 3 раза (р<0,001), отмечалось снижение агрегации с такими индукторами коагуляции как коллаген - в 1,6 раз (р<0,05) и АДФ - в 1,8 раз (р<0,05). Уровень ФВ у всех пациенток оставался низким (20-30%). При исследовании параметров гемостаза во И триместре среди пациенток со средней формой болезни Виллебранда по-прежнему отмечалась гипокоагуляция: индуцированная агрегация тромбоцитов и уровень ФВ соответствовали I триместру беременности и не имели тенденции к улучшению. В III триместре беременности сохранялась структурная и хронометрическая

19

гипокоагуляция и только у 2 пациенток данные показатели достигли норм для данного срока гестации.

Таким образом, как при легкой, так и при средней форме болезни Виллебранда у беременных сохранялась структурная и хронометрическая гипокоагуляция, снижение адгезивных и агрегационных свойств тромбоцитов и уровня ФВ. Однако с увеличением срока гестации показатели системы гемостаза имели тенденцию к улучшению. У 8 пациенток с легкой формой болезни Виллебранда произошла стабилизация параметров тромбоэластограммы, у 12 — агрегация тромбоцитов и роста уровня ФВ (12 пациенток). Среди пациенток со средней формой болезни Виллебранда изменения в параметрах гемостаза были значительнее, чем при легкой форме заболевания. Стабилизация гемостаза при средней форме была менее выраженной и проявилась улучшением показателей тромбоэластограммы и уровня ФВ лишь у 2 пациенток из 8. Агрегация тромбоцитов с ристомицином оставалась сниженной на протяжении всего гестационнош периода, у 2 беременных привело к ПОНРП, что согласуется с данными Не%геп М. (2003).

Стандартная профилактика была проведена 8 пациенткам, у 3 из которых болезнь Виллебранда протекала в легкой форме и у 5 - в средней. Кровотечение развилось у 5 пациенток из 8 , при этом 3 родоразрешены через естественные родовые пути, 2 - путем операции кесарево сечение. У всех пациенток с развившимся кровотечением была болезнь Виллебранда средней формы с уровнем ФУШ ниже 30%. Среди пациенток с легкой формой заболевания кровопотеря не превысила физиологической. При легкой форме болезни Виллебранда стандартная терапия была эффективной и предотвратила развитие патологической кровопотери. Полученные данные дали основание полагать, что риск кровотечений высок в группе пациенток со средней формой болезни Виллебранда. Комплексная профилактика кровотечений проводилась 14 беременным, легкая форма болезни Виллебранда была у 3 беременных и средняя - у 11. Через естественные родовые пути было родоразрешено 6 пациенток, путем операции кесарево сечение - 8. Кровотечение при этом имело место у 2 беременных со средней формой болезни Виллебранда, что в 2,5 раза

20

реже (р<0,01), чем в I группе. Следует отметить, что причиной кровотечения у данных пациенток явилась ПОНРП, у остальных 9 родильниц со средней формой патологической кровопотери не было.

Анализируя причины кровотечений во время родов среди пациенток обеих групп, имеются отличия. При комплексной профилактике у всех (2) причиной кровотечения явилась ПОНРП. При стандартной профилактике была высока частота гематом, выявленная у 3 родильниц, повышенная кровоточивость мягких тканей родовых путей - у 1 пациентки, кровотечение на фоне предлежания плаценты - у 1.

Анализ объема кровопотери показал, что при комплексной профилактике объем кровотечения не превысил 1200,0 мл, составив 1000,0 мл у 1 пациентки и 1200,0 мл у другой. При стандартной профилактике имела место кровопотеря различной степени. Кровопотеря в объеме от 750,0 до 1000,0 мл (<1,5% от массы тела) имела место у 1, у большинства пациенток (3 из 5) кровопотеря была от 1000,0 до 1500,0 мл (1,5-2,5% массы тела) и от 1500,0 до 2100,0 (2,53,5% массы тела) - у 1.

В послеродовом периоде в группе со стандартной профилактикой кровотечений на 1-е сутки после родов после проведенной трансфузии СЗП, отмечалось незначительное увеличение концентрации фибриногена (в 1,5 раза), удлинение АЧТВ в 2,3 раза (р<0,01), появление хронометрической и структурной гиперкоагуляции, укорочение времени реакции и коагуляции в 1,5 раза, увеличение ИТП и МА выше в 2,5 раза (р<0,05), снижение адгезии тромбоцитов в 2,2 раза. Агрегация тромбоцитов с АДФ соответствовала норме, с коллагеном была снижена в 2 раза (р<0,05), с ристомицином в 2,5 раза (р<0,001).Концентрация ФУШ колебалась от 50-75%. Данные гемостазиологического исследования в группе пациенток со стандартной профилактикой на 3-е и 5-е сутки достоверно не отличались от показателей, полученных на 1-е сутки послеродового периода. Полученные данные свидетельствуют о том, что трансфузия СЗП приводит к хронометрической и структурной гиперкоагуляции, но не способствует значительному росту уровня ФУШ и не улучшает агрегационные свойства тромбоцитов, что, несомненно,

21

может приводить к кровотечениям в послеродовом периоде. Подтверждением этому является то, что у всех пациенток со средней формой болезни Виллебранда имело место кровотечение в послеродовом периоде: у 2 родильниц на 3-е сутки и у 3 - на 5. Объем кровопотери колебался от 150 до 300 мл (150,0 мл - у 1, 200,0 мл - у 2, 300,0 мл - у 3 родильниц), что потребовало переливания СЗП в количестве 15-20 мл/кг.

В группе пациенток с комплексной профилактикой кровотечений мы проводили оценку параметров гемостаза на 1-е, 3-е, 5-е сутки послеродового периода, для оценки эффективности концентратов ФУШ и выработки режима их введения мы анализировали динамику изменений концентрации ФУШ и АЧТВ до введения препаратов, через 30 минут после инъекции, через 24 и 48 часов (рис. 2).

инфузии

Рис. 2. Динамика активности АЧТВ и ФУШ у пациенток с болезнью Виллебранда после введения плазматических концентратов ФУШ.

Максимальный рост уровня ФУШ (73-100%) и укорочение АЧТВ (28-30 сек) отмечался уже через 30 минут после начала введения препаратов. Через 24 часа отмечалось снижение уровня ФУШ до 55-60% и удлинение АЧТВ до 35-38 сек. Исследуемые параметры достигли исходных значений (ФУШ 25-30% и АЧТВ 50-52 сек) через 48 часов после начала инъекции.

Учитывая полученные данные, для предотвращения кровотечений в послеродовом периоде, через 24 часа после первой инъекции концентратов ФУШ, препарат вводился повторно в дозировке 20 ME/кг. Параметры гемостазиограммы анализировались на 3-е и 5-е сутки послеродового периода, при снижении которых (3 пациентки) профилактически дополнительно вводились препараты ФУШ, что позволило проводить заблаговременную гемостатическую терапию, предотвратить возникновение кровотечений в послеродовом периоде и тем самым снизить трансфузионную нагрузку. Применение плазматических концентратов ФУШ, нормализация параметров гемостаза и отсутствие кровотечений, позволило полностью отказаться от переливания СЗП или криопреципитата.

Выводы

1. Беременные с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой и болезнью Виллебранда должны наблюдаться совместно с гематологами и специалистами акушерского стационара III уровня.

2. Наиболее частыми осложнениями во время беременности при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре и болезни Виллебранда являются: угроза прерывания беременности (28,4% и 27,2% соответственно), ФПН (9,5% и 27,2% соответственно), ПОНРП (3,0%), частота которых в 2-2,5 раза превышает общепопуляционные значения.

3. Течение ИТП и частота ее обострений во время беременности зависит от стадии заболевания на момент наступления беременности и срока гестации. При зачатии в стадии клинико-гематологической ремиссии ИТП протекает в легкой форме, без обострений. При наступлении беременности в стадии компенсации имеет место ИТП средней степени тяжести. Частота обострений в I триместре составляет 73,7%, во II -22,9% и в III - 3,3%.3ачатие на фоне обострения ИТП, способствует тяжелому течению заболевания. Частота обострений в I триместре составляет 100,0%, во II - 60,0% и в III - 40,0%.

4. Фактором риска проявления геморрагического синдрома во время беременности при болезни Виллебранда является снижение уровня фактора VIII менее 20-30%.

5. При идиопатической тромбоцитопенической пурпуре кровотечения следует ожидать при средней и тяжелой степени тяжести заболевания, наличии структурной и хронометрической изо/гипокоагуляции, гипоагрегации тромбоцитов, отсутствии или минимальном ответе на глюкокортикостероидную терапию во время беременности.

6. Стандартная профилактика у пациенток с ИТП, включающая в себя введение СЗП в количестве 15-20 мл/кг в III периоде родов, не эффективна у 14,2% пациенток с легкой степенью, у 40,0% - со средней и у всех с тяжелой степенью идиопатической тромбоцитопенической пурпуры. При болезни Виллебранда стандартная терапия предотвращает развитие кровотечения при легкой форме и не оказывает эффекта - при средней.

7. Комплексная профилактика, состоящая из препаратов, воздействующих на все звенья гемостаза: локальный, коагуляционный и систему фибринолиза, снижает частоту и объем кровотечений при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре и болезни Виллебранда в 2 раза (р<0,01).

8. Применение комплексной профилактики при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре снижает объем гемотрансфузий в 2 раза (р<0,01), а при БВ позволяет полностью отказаться от нее.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ведение беременности и родов у пациенток с заболеваниями крови должно осуществляться совместно с гематологами и акушерами высокоспециализированного стационара (III уровень).

2. На протяжении гестационного процесса необходим тщательный динамический контроль за показателями крови и гемостазиограммы.

3. К группе риска по развитию кровотечений в родах и в послеродовом периоде при ИТП следует относить пациенток со средним и тяжелым течением ИТП; структурной, хронометрической изо и гипокоагуляцией; снижением

24

агрегации тромбоцитов перед родами, независимо от степени тяжести ИТП; с отсутствием или минимальным эффектом на ГКС терапию.

4. При родоразрешении пациенток с ИТП у пациенток группы риска необходимо проведение комплексной профилактики кровотечения в конце II периоде родов, которая включает в себя введение СЗП в количестве 20 мл/кг массы тела, транексама-10 мг/кг. При эпизиотомии или разрыве промежности местно-Гемотекс.

5. При родоразрешении пациенток с болезнью Виллебранда необходимо проведения комплексной профилактики кровотечения в конце II периода родов, которая включает в себя введение концентратов ФУШ в количестве 20 МЕ/кг массы тела, транексама- 10 мг/кг. При эпизиотомии или разрыве промежности местно - гемотекс.

6. После введения концентратов ФУШ необходим контроль за показателями АЧТВ и уровня ФУШ через 30 мин после введения, через 24 и 48 часов послеродового периоде, при снижении которых через 24 часа после родов необходимо повторное введение концентратов ФУШ в количестве 20 МЕ/кг массы тела.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Фомин М.Д., Алексеева Т.В., Меретукова М.А. Транексам в профилактике и лечении акушерских кровотечений //Вестник Российского государственного медицинского университета. Специальный выпуск.-2009.-С. 65-68.

2. Курцер М.А., Шалина Р.И., Меретукова М.А., Фомин М.Д., Штабницкий А.Д., Бреусенко Л.Е., Горюшина Н.Б. Акушерские кровотечения и их профилактика при родоразрешении пациенток с заболеваниями крови //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2011. - № 3 -С.26-32 .

3. Шалина Р.И., Меретукова М.А., Фомин М.Д., Штабницкий А.Д. Опыт применения Транексама при родоразрешении женщин с гематологическими заболеваниями //Альманах анестезиологии и реаниматологии. Материалы X сессии МНОАР.- 2009.-№ 6 - С. 58.

Заказ №66-А/10/2011 Подписано в печать 20.10.2011 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ:info@cfr.ru

Акушерские кровотечения до настоящего времени остаются одной из основных организационных, медицинских и социальных проблем. В структуре причин материнской смертности кровотечения занимают одно из первых мест как в мире - 25%, так и в России - 17%. В развитых странах: в США -13%, во Франции-18,6%, в Скандинавии -1,7%.

Несмотря на то, что динамика показателя материнской смертности в России имеет четкую тенденцию к снижению [Радзинский В.Е., Костин И.Н., 2008г], структура причин идентична таковой в развивающихся странах: кровотечения, септические осложнения, гестоз. Снижение уровня материнской смертности происходит в основном за счет уменьшения числа умерших после осложнений аборта, в то время как снижение частоты акушерских кровотечений в структуре материнской смертности, происходит крайне медленно.

Среди причин массивных акушерских кровотечений в последние годы значительное место занимают врожденные и наследственные дефекты гемостаза, так как частота беременных с заболеваниями системы крови, из которых наиболее распространенными являются идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура и болезнь Виллебранда, увеличивается. Вероятно, связано это с успехами в области клинической гематологии. Усовершенствовалась диагностика гематологических заболеваний, стала более эффективной их терапия, развивается трансфузиология, все это в конечном итоге улучшило прогноз и продлило средний возраст жизни пациенток с заболеваниями крови.

Ввиду того, что в структуре экстрагенитальной патологии увеличилась частота беременных с заболеваниями крови, возник вопрос о ведении беременности, родов и послеродового периода у пациенток с указанными патологиями. Особенно важным является вопрос профилактики и адекватной терапии осложнений при заболеваниях крови. Несмотря на актуальность, научных работ, посвященных этой проблеме недостаточно.

В литературе имеются разноречивые научные данные по данному вопросу, они представлены либо отдельными клиническими описаниями [13, 36, 142], либо публикациями, в которых сообщается об использовании тех или иных гемо статических препаратов, которые используются в качестве монотерапии [17,18,134]. Все авторы отмечают хороший гемостатический эффект от проводимой терапии. Однако многие вопросы профилактики акушерских кровотечений, остаются открытыми: кому, когда и в каких дозах вводить препараты, необходимо ли их повторное введение, если да, то когда и в какой дозе, возможно ли их взаимодействие с другими лекарственными средствами, имеются ли осложнения?

Мы не можем не согласиться с мнением А.П.Зильбера о том, что использование препаратов, воздействующих только на одно звено сложной системы самосохранения крови, будь то коагуляция или фибринолиз - является весьма рискованным.

Отсутствие научно-обоснованных рекомендаций побудило нас предпринять данное исследование, целью которого явилось: снижение акушерских кровотечений при родоразрешении и в послеродовом периоде у пациенток с наиболее часто встречающимися заболеваниями крови: идиопатической тромбоцитопенической пурпурой и болезнью Виллебранда.

Для достижения поставленной цели выдвинуты следующие задачи:

1. Изучить клинические особенности течения беременности и ее осложнения при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре и болезни Виллебранда.

2. Определить влияние беременности на течение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры и болезнь Виллебранда.

3. Изучить состояние гемостаза и показателей красной крови в различных триместрах беременности при коагулопатиях.

4. Выявить факторы, способствующие кровотечению при коагулопатиях.

5. Определить частоту, объем и причины кровотечений при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре и болезни Виллебранда при стандартном методе профилактики и лечении кровотечений.

6. Разработать комплексную профилактику кровотечений с включением средств, воздействующих на локальный, коагуляционный гемостаз и систему фибринолиза.

7. Оценить эффективность комплексной профилактики кровотечений.

Научная новизна исследования

Впервые на основании анализа течения беременности и родов, гемостазиологических показателей крови, выявлены и научно обоснованы факторы риска по развитию кровотечений у пациенток с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой и болезнью Виллебранда. Впервые разработан, применен и клинически подтвержден комплексный метод профилактики кровотечений при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре и болезни Виллебранда, основанный на применении препаратов, воздействующих на все звенья гемостаза. Дано научное обоснование необходимости контроля за показателями гемостаза и коррекции выявленных нарушений у пациенток с заболеваниями крови в послеродовом периоде, что является методом профилактики отсроченных кровотечений.

Практическая значимость работы Показано, что у беременных с заболеваниями крови выделение факторов риска кровотечений, к которым относиться средняя и тяжелая степень ИТП, рефрактерность к патогенетической терапии (ГКС) во время беременности, структурная и хронометрическая изо/гипокоагуляция, снижении адгезии и агрегации тромбоцитов, уровня фактора VIII ниже 20-30% (при болезни Виллебранда), позволяет своевременно и целенаправленно проводить профилактическую терапию.

Продемонстрировано, что профилактика кровотечений при заболеваниях крови должна быть комплексной и включать в себя препараты, воздействующие на следующие звенья гемостаза: коагуляционный (свежезамороженная плазма при ИТП, концентраты ФУШ при БВ), фибринолиза (транексам) и клеточный (гемотекс).

Показано, что отработка системы профилактики кровотечений при заболеваниях крови уменьшает не только частоту и объем кровопотери, но и снижает количество оперативных методов остановки кровотечений, а также трансфузионную нагрузку препаратами крови.

Положения, выносимые на защиту:

1. Родоразрешение пациенток с заболеваниями крови целесообразно проводить совместно с гематологами, в условиях перинатального центра, включающим в свою структуру отделение переливание крови и оснащенного современными методами контроля за состоянием пациенток, объемом кровопотери, аппаратами для реинфузии аутологичной крови.

2. Течение беременности при ИТП и БВ сопровождается такими осложнениями как угроза прерывания беременности, фетоплацентарная недостаточность (ФПН), задержка роста плода (ЗРП), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), частота которых в 2 - 2,5 раза превышают общепопуляционные значения.

3. В генезе обострения течения ИТП и БВ во время беременности лежит отсутствие гестационной перестройки системы гемостаза по мере прогрессирования беременности, выражающееся в структурной и хронометрической изо/гипокоагуляции, снижении адгезии и агрегации тромбоцитов, уровня фактора VIII ниже 20-30% (при болезни Виллебранда).

4. Принадлежность беременных с заболеваниями крови к группе высокого риска развития массивных кровотечений обусловлено степенью тяжести заболевания (средняя и тяжелая), рефрактерностью к патогенетической терапии (ГКС) и отсутствием адаптации системы гемостаза во время беременности.

5. Своевременно проводимые, профилактические мероприятия при заболеваниях крови, основанные на заместительной гемостатической, антифибринолитической и местной гемостатической терапии, снижают частоту и объем кровопотери, количество оперативных методов остановки кровотечений в 2 раза.

6. Снижение числа оперативных методов остановки кровотечений, объема трансфузионной нагрузки препаратами крови при заболеваниях крови в условиях перинатального центра, свидетельствует о целесообразности выделения групп риска, проведения комплексной профилактики и лечения акушерских кровотечений при заболеваниях крови.

Внедрение результатов работы Результаты проведенной работы внедрены в практику Центра планирования семьи и репродукции, а также используются в педагогическом процессе на лекциях и занятиях для студентов, ординаторов и слушателей факультета повышения квалификации на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультетва РНИМУ и факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова.

Апробация работы Основные положения диссертации представлены и обсуждены на III Международной конференции Молодых Ученых «Современные вопросы акушерства и гинекологии» (Москва, 2009), на научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН В.И. Кулакова (Москва, 2010), на III Всероссийском образовательном конгрессе «Анестезия и Реанимация в акушерстве и неонаталогии», на объединенной научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ, кафедры акушерства и гинекологии фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова, ПНИЛ охраны здоровья матери и ребенка РГМУ, академической группы академика РАМН Г.М. Савельевой, врачей Центра планирования семьи и репродукции.

Материалы исследований по теме диссертации опубликованы в 3 научных работах.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 174 страницах, иллюстрированы 31 таблицами и 28 рисунками. Работа состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 11 отечественных и 135 зарубежных источников.

Выводы

1. Беременные с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой и болезнью Виллебранда должны наблюдаться совместно специалистами гематологического научного центра и специализированного акушерского стационара (III уровня).

2. В структуре акушерских кровотечений идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура и Болезнь Виллебранда занимает 4 место.

3. Наиболее частыми осложнениями во время беременности при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре и болезни Виллебранда являются: угроза прерывания беременности (28% и 27%), плацентарная недостаточность (9,5% и 27%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (3%), частота которых в 2-2,5 раза превышает общепопуляционные значения.

4. Течение ИТП и частота обострений во время беременности зависит от стадии заболевания на момент наступления беременности и срока гестации.

При зачатии в стадии клинико-гематологической ремиссии, ИТП протекает в легкой форме, без обострений.

При наступлении беременности в стадии компенсации, имеет место ИТП средней степени тяжести. Частота обострений в I триместре составляет (74%), во II (23%) и в III (3%).

Зачатие на фоне обострения ИТП, способствует тяжелому течению заболевания. Частота обострений в I триместре составляет (100%), во II (60%>) и в III (40%).

5. Фактором риска проявления геморрагического синдрома во время беременности при болезни Виллебранда является снижение уровня фактора VIII менее 20-30%).

6. При идиопатической тромбоцитопенической пурпуре кровотечения следует ожидать при: средней и тяжелой степени тяжести заболевания; наличии структурной и хронометрической изо/гипокоагуляции, гипоагрегации тромбоцитов, отсутствии или минимальном ответе на глюкокортикостероидную терапию во время беременности.

7. Стандартная профилактика кровотечения, включающая в себя введение СЗП в количестве 15-20 мл/кг в III периоде родов, не эффективна у 14% пациенток с легкой степенью, у 60% со средней и у всех с тяжелой степенью идиопатической тромбоцитопенической пурпуры. При болезни Виллебранда стандартная терапия предотвращает развитие кровотечения при легкой форме и не оказывает эффекта при средней.

8. Комплексная профилактика, состоящая из препаратов, воздействующих на все звенья гемостаза: локальный, коагуляционный и систему фибринолиза, снижает частоту и объем кровотечений при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре и болезни Виллебранда в 2 раза (р<0,01).

9. Применение комплексной профилактики при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре снижает объем гемотрансфузий в 2 раза (р<0,01), а при БВ позволяет полностью отказаться от нее.

Практические рекомендации

1. Ведение беременности и родов у пациенток с заболеваниями крови должно осуществляться совместно с гематологами и акушерами высокоспециализированного стационара (III уровень).

2. На протяжении гестационного процесса необходим тщательный динамический контроль за показателями крови и гемостазиограммы.

3. К группе риска по развитию кровотечений в родах и в послеродовом периоде при ИТП относить пациенток: со средним и тяжелым течением ИТП; структурной, хронометрической изо и гипокоагуляцией; снижением агрегации тромбоцитов перед родами, независимо от степени тяжести ИТП; с отсутствием или минимальным эффектом на ГК терапию.

4. При родоразрешении пациенток с ИТП у пациенток группы риска необходимо проведения комплексной профилактики кровотечения в конце II периоде родов, которая включает в себя введение СЗП в количестве 20 мл/кг массы тела, транексама-10 мг/кг. При эпизиотомии или разрыве промежности местно-гемотекс.

5. При родоразрешении пациенток с болезнью Виллебранда необходимо проведения комплексной профилактики кровотечения в конце II периоде родов, которая включает в себя введение концентратов ФУШ в количестве 20 МЕ/кг массы тела, транексама-10 мг/кг. При эпизиотомии или разрыве промежности местно-гемотекс.

6. После введения концентратов ФУШ необходим контроль за показателями АЧТВ и уровня ФУШ через 30 мин после введения, через 24 и 48 часов послеродового периоде. При снижении, которых через 24 часа после родов необходимо повтерное введение концентратов ФУШ в количестве 20 МЕ/кг массы тела.