Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Асимптомные инфаркты головного мозга

На правах рукописи

Жетишев Рустам Рашидович

АСИМПТОМНЫЕ ИНФАРКТЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.01.11 - нервные болезни

2 2 И!0Л 2015

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005570876

МОСКВА 2015

005570876

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Камчатное Павел Рудольфович

доктор медицинских наук, профессор Захаров Владимир Владимирович профессор кафедры нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

доктор медицинских наук, профессор Савин Алексей Алексеевич профессор кафедры нервных болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

ГБОУ ДПО «Российская Медицинская Академия последипломного образования» Минздрава России

Защита состоится «

2015 года в

часов на за-

седании диссертационного совета Д 208.072.09 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться на сайте http://rsmu.ru и в научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Губскни Леонид Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Сосудистые заболевания головного мозга являются одной из наиболее сложных и социально значимых проблем в современной неврологии, что определяется их широкой распространенностью, постоянной тенденцией к росту заболеваемости, высокой смертностью и тяжелой ин-валидизацией больных (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001, 2006). Несмотря на то, что в ряде экономически развитых стран мира наблюдается некоторая стабилизация заболеваемости инсультом и связанной с ним летальности, общая мировая тенденция характеризуется ростом числа пациентов с острыми и хроническими нарушениями мозгового кровообращения, в первую очередь, за счет развивающихся стран и увеличения средней продолжительности жизни населения в целом (Feigin V. et al. 2010). В Российской Федерации ежегодно регистрируется 450 тысяч случаев инсульта, при этом смертность составляет 41 случай на 100 тысяч населения (Гусев Е.И., Скворцова В.И., и др., 2006).

Наиболее эффективным способом решения проблемы инсульта является проведение адекватных превентивных мероприятий, включая первичную и вторичную профилактику. С этой целью проводится выявление лиц с факторами сердечно-сосудистого риска - артериальной гипертензией, сахарным диабетом, стенозирующим поражением магистральных артерий головы, фибрилляцией предсердий и пр.

Вместе с тем, хорошо известно, что перенесенный ишемический инсульт (ИИ) тесно ассоциирован с высоким риском повторного инсульта (Chandratheva А., et al., 2009; Giles M.F., Rothvvell P.M., 2007).

Намного менее изучена проблема асимптомного инфаркта головного мозга (АИ), не сопровождающегося четкой очаговой неврологической симптоматикой, позволяющей связать ее непосредственно с ИИ, и выявляющимся при помощи методик нейровизуализации (KT, MPT) или посмертно при секционном исследовании, и являющимся, по последним данным, наиболее распространенным типом инсульта (Ritter М. et al., 2011; de Leeuw F.E., de Groot J.C., 2001). Это внимание обусловлено как предполагаемой высокой предикторной ценностью АИ по отношению к симптомным инсультам, так и взаимосвязью АИ с хроническими цереброваскулярными заболеваниями и процессом нейродегенерации (Bernick С. et al., 2001; Wardlaw J., 2013). По

современным данным, распространенность АИ составляет от 5-8 % среди лиц в возрасте 45-50 лет до 20 % в возрасте старше 50 лет (Kwon Н. et al, 2006). По данным исследователей из США, распространенность АИ на 100000 населения составляет от 1600 у лиц в возрасте от 30 до 39 лет до 16400 в возрасте 75-79 лет (Leary М.С. et al., 2003).

В связи с отсутствием явной неврологической симптоматики, ряд исследователей такие инсульты называют «тихими», указывая на наличие минимального дефицита в двигательной и когнитивной сферах, а также разнообразные поведенческие расстройства (Howard G. et al., 2007).

Несмотря на то, что АИ не проявляется острым возникновением очагового неврологического дефицита, имеются данные о его влиянии на развитие и прогрессирование как острых, так и хронических форм цереброваску-лярной патологии, в частности, на развитие когнитивных нарушений и сосудистой деменции (Vermeer S. et al., 2003). В Российской Федерации исследования, посвященные изучению распространенности АИ, факторов риска его развития, прогностической значимости в отношении дальнейшего развития цереброваскулярной патологии не проводились.

Цель исследования. Выявить распространенность, патоморфологиче-ские особенности и факторы риска АИ по данным клинического, нейрови-зуализационного и аутопсийного исследования.

Задачи исследования

1. Выявить связь АИ с основными факторами риска цереброваскуляр-ных заболеваний (артериальная гипертензия, метаболический синдром, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, фибрилляция предсердий, постинфарктный кардиосклероз и др.)

2. Изучить когнитивные нарушения и степень их выраженности в зависимости от локализации, размеров и количества очагов АИ с помощью шкал нейропсихологического тестирования.

3. Изучить нейровизуализационные характеристики головного мозга (выраженность лейкоареоза, состояние периваскулярных пространств и желудочковой системы) у пациентов с АИ по результатам полуколичественной оценки МРТ и оценить связь выявленных изменений с локализацией АИ и с выраженностью когнитивного дефицита.

4. Изучить иатоморфологические характеристики ЛИ по данным ау-топсийного исследования.

Научная новизна исследования. Проведено первое в Российской Федерации исследование распространенности, факторов риска и патоморфоло-гических характеристик АИ с применением нейровизуализационных и аутоп-сийных методик. Впервые изучены основные факторы риска развития АИ в российской популяции. Изучены вопросы патогенеза АИ, продемонстрирована ведущая роль церебральной микроангиопатии в их развитии. Установлено, что в подавляющем большинстве случаев очаги АИ являются лакунар-ными, размерами от 3 до 10 мм, имеют множественный характер и в 89 % случаев локализуются в базальных ганглиях и подкорковом белом веществе, что объясняет отсутствие очагового неврологического дефицита.

Продемонстрирована важная роль АИ в развитии когнитивных нарушений, их связь с развитием нейродегенеративных процессов в виде атрофии головного мозга, диффузных изменений белого вещества, дилатации желудочковой системы, расширенных периваскулярных пространств, что в совокупности ускоряет прогрессирование когнитивного дефицита. Установлено более выраженное нарушение когнитивных функций у пациентов с локализацией АИ в области подкорковых ядер.

Практическая значимость работы. Полученные данные о распространенности, факторах риска, патогенезе, клинических и нейропсихологиче-ских проявлениях АИ обеспечивают возможность их своевременной диагностики, формирования принципов профилактики сосудистых поражений головного мозга, предупреждения последующего развития когнитивных нарушений и деменции. Выявленные нейровизуализационные и патоморфологи-ческие характеристики АИ с соответствующими изменениями вещества головного мозга могут быть использованы в дальнейшем в клинической практике для более объективной постановки диагноза и проведения дифференциальной диагностики с другими нейродегенеративными процессами.

Основные положения, выносимые на защиту

1. АИ являются распространенной формой цереброваскулярной патологии, выявляются у лиц, ранее не обращавшихся за медицинской помощью к неврологу.

2. Причиной АИ являются, в первую очередь, микроангиопатии с поражением церебральных артерий мелкого калибра, обусловленные артериальной гипертензией, сахарным диабетом. Кроме того, факторами риска развития АИ являются атеросклеротическое поражение магистральных артерий головы и фибрилляция предсердий.

3. Очаги АИ в подавляющем большинстве локализуются в области ба-зальных ганглиев и подкорковом белом веществе. Относительно реже - в стволе головного мозга, мозжечке и коре.

4. Наличие АИ ассоциировано с расширением периваскулярных пространств, внутренней гидроцефалией, наличием перивентрикулярного лей-коареоза.

5. У пациентов с АИ имеется нарушение когнитивных функций в виде нарушений слуховой, зрительной памяти, диспрактических нарушений, снижения темпа психомоторных процессов. Более выраженный дефицит наблюдается у пациентов с расположением АИ в области подкорковых ядер.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в практику неврологических отделений Республиканской клинической больницы г. Нальчика, неврологических отделений Городской клинической больницы № 12 г. Москвы, окружного неврологического отделения ГБУЗ «ГП 166 ДЗМ» филиала № 1 г. Москвы. Результаты исследования используются в лекционном курсе и организации практических занятий кафедры неврологии, психиатрии и наркологии Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова.

Апробация. Основные положения диссертации доложены на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова и сотрудников неврологических отделений ГБУЗ ГКБ № 1 от 17.03.2015 г.

Основные результаты работы представлены и обсуждены на X Всероссийском съезде неврологов с международным участием (Нижний Новгород, 2012); III конгрессе Национальной ассоциации по борьбе с инсультом (Казань, 6-10 октября 2014); VII Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 25-27 февраля, 2015).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе, 6 - в ведущих рецензируемых научных журналах, определённых ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (21 отечественных и 219 зарубежных источников). Работа содержит 27 таблиц, 9 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В ходе первой части исследования были включены 154 пациента в возрасте от 45 до 90 лет (средний - 65,6±11,3 лет), разделенных на 2 группы. Первую группу составили 70 больных, 55 женщин и 15 мужчин (средний возраст - 69±9,7 года) с АИ, выявленными по данным КТ или МРТ головного мозга, 2-ю группу (группу сравнения) - 84 больных, 68 женщин и 16 мужчин (средний возраст - 63,8±11,8 лет), с ХИМ без перенесенных инсультов и транзиторных ишемических атак (ТИА) по анамнестическим данным и результатам нейровизуализационного обследования.

Во второй части работы было проанализировано 735 протоколов секционных исследований и карт историй болезни умерших пациентов за январь-декабрь 2013 года в ГКБ № 12 г. Москвы на предмет наличия очагов АИ в головном мозге. В результате было сформировано 2 группы:

1. Больные с очагами АИ по данным секционного исследования без перенесенных ОНМК в анамнезе (основная группа, группа 1) - 86 человек (47 женщин, 39 мужчин); средний возраст составил 76,3±10,5 лет.

2. Пациенты без очагов АИ и ОНМК в анамнезе (группа сравнения, группа 2) - 28 человек (19 женщин, 9 мужчин); средний возраст 72,5±12,9 лет.

Всем больным было проведено комплексное клинико-неврологи-ческое, нейропсихологическое, лабораторное и инструментальное обследование, нейропсихологическое тестирование, МРТ головного мозга.

Когнитивные функции изучались с помощью комплекса нейропсихо-логических тестов: краткая шкала оценки психических функций - MMSE

(Folstein M. et al., 1975); Монреальская шкапа оценки когнитивных функций -МоСа (Freitas S. et al., 2013); тест рисования часов (Lezak М. et al. 2004); тест заучивания 10 слов (Лурия А.Р., 2002); оценка зрительной памяти (Кроткова O.A., 1986 г.); батарея тестов лобной дисфункции (Dubois В. et al., 2000); проба Шульте (Рубинштейн С.Я., 1999; Захаров В.В., Яхно H.H., 2004). Для выявления и оценки выраженности депрессивных нарушений использовались шкала депрессии Бека (Beck А. et al., 1961); для определения уровня ситуационной тревожности применялся тест Спилбергера - Ханина (Посохова С.Т., 2008).

МРТ головного мозга проводилось на аппарате Philips Achieva (1,5 Тл) с напряженностью поля в 1,5 Тл. В качестве радиологических критериев АИ рассматривали наличие на МРТ гиперинтенсивных в Т2-режиме очагов диаметром более 3 мм с соответствующими Т1-гипоинтенсивными зонами (Vermeer S. et al, 2007). Проводился полуколичественный анализ МРТ, при этом оценивались наличие и локализация очагов АИ, индекс передних рогов, индекс тел желудочков, индекс площади боковых желудочков, оценка расширенных периваскулярных пространств, выраженность лейкоареоза (van Swieten J. et al., 1990; Scheltens P., et al., 1993; Fazekas F. et al., 1987).

Определяли показатели АД, уровень гликемии, холестерина, индекс Кет-ле. Биохимическое исследование крови проводилось на биохимическом анализаторе «Hitachi» («Boehringer Mannheim», Германия) энзиматическим методом по стандартным методикам с использование реагентов производителя.

Регистрировалось наличие сопутствующих соматических заболеваний — факторов риска развития инсульта: артериальной гипертензии (АГ); сахарного диабета (СД); ишемической болезни сердца (ИБС), в том числе перенесенного ранее инфаркта миокарда; фибрилляции предсердий (ФП), а также наличие и приверженность к проводимой антигипертензивной и анти-агрегантной терапии. Принималась во внимание также приверженность к диете и гипогликемической терапии у больных с СД. Учитывалась наследственная отягощенность сердечно-сосудистыми заболеваниями - перенесенный ближайшими родственниками (мужчинами в возрасте до 55 лет, женщинами - до 50 лет) инсульт и/или инфаркт миокарда.

При анализе результатов патологоанатомического исследования учитывались локализация, количество и размер очагов АИ; прижизненные показатели АД, уровень гликемии, холестерина; степень стеноза коронарных и

церебральных артерий по данным секционного исследования; наличие сопутствующих соматических заболеваний - АГ, СД 2 типа, ИБС, ПИКС, ФП; хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ); хронической почечной недостаточности (ХПН); поражения клапанного аппарата сердца; наличие и приверженность к проводимой антигипертензивной, гипогликемической и антиагрегантной терапии; наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем). Также принималась во внимание наследственная отягощен-ность сердечно-сосудистыми заболеваниями - перенесенный ближайшими родственниками (мужчинами в возрасте до 55 лет, женщинами - до 50 лет) инсульт и/или инфаркт миокарда.

Статистическая обработка результатов

Полученные результаты статистически обработаны с использованием программы Statistica 6.1. Описательная статистика при нормальном распределении признака (в соответствии с результатами теста Колмогорова -Смирнова) была представлена в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD). Описательная статистика качественных признаков была представлена также в виде абсолютных и относительных частот (процентов). Для сравнения двух независимых групп по одному признаку применялись U-критерий Уитни - Манна, критерий Хи-квадрат Пирсона, точный критерий Фишера (в случаях малых выборок). Статистически значимыми различия считались при р<0,05. Для выявления взаимосвязи двух признаков применялся непараметрический корреляционный анализ по Спирмену. Для исключения искажающих переменных проводился расчет частной корреляции.

Результаты исследования и их обсуждение

Согласно результатам нашего исследования, средний возраст больных с АИ составил 69±9,7 лет в первой части нашей работы и 76,3±10,5 лет - во второй; частота выявления АИ в рассматриваемой выборке составила 11,7 %, с некоторым преобладанием у женщин, в то время, как по литературным данным она составляет от 8 до 28 % (Ylikoski А. et al., 1995; Price T.R. et al., 1997; Vermeer S.E. et al., 2002; Kohara K. et al., 2003; Schmidt WP et al., 2004; DeCarli C. et al., 2005). Такая широкая вариабельность распространенности обусловлена, по-видимому, отсутствием единых МРТ-критериев определения АИ,

демографическими и региональными особенностями, включением в исследования пациентов разных возрастных групп, а также выборкой пациентов с различными факторами риска цереброваскулярных заболеваний (Zhu Y.C., et al., 2011; Price TR, etal., 1997).

При анализе результатов оригинальной анкеты-опросника основной и контрольной групп получены следующие результаты (табл. 1).

Таблица 1

Анализ жалоб пациентов основной и контрольной групп

Жалобы Основная группа (п = 70) Контрольная группа (п = 84)

Нарушения памяти 45 (64,3 %) 34 (40,4 %)*

Нарушение речи, связанное с трудностями при подборе слов 11 (15,7%) 5 (6,3 %) *

Рассеянность 50 (71,4%) 25 (29,8 %)*

Снижение работоспособности 39 (55,7 %) 40 (47,6 %)

Головокружение 51 (72,8%) 36 (42,8 %)*

Шум в голове 48 (68,5 %) 38 (45,2 %)*

Нестойчивость при ходьбе 60 (85,7 %) 55 (65,5 %)*

* - отличия между группами достоверны (р<0,05)

Таким образом, для пациентов основной группы были более характерны жалобы, связанные с умеренным когнитивным дефицитом (трудности при подборе слов при разговоре, рассеянность, снижение умственной работоспособности), а также неспецифические жалобы, характерные для вестибуло-атактических нарушений в виде несистемного головокружения, шума в голове, неустойчивости при ходьбе.

Такие факторы риска развития цереброваскулярных заболеваний, как СД 2 типа, ФП, ИБС (в том числе ПИКС) достоверно чаще встречались в 1 группе (табл. 2). Выяснилось, что у пациентов с АИ чаще выявлялась наследственная отягощенность по сердечно-сосудистым заболеваниям, а также был худшим профиль коррекции и лечения существующих факторов риска (рис. 1).

Распространенность факторов риска АИ в основной и контрольной группах

Факторы риска Основная группа (п = 70) Контрольная группа (п = 84)

Сахарный диабет 24 (34,3 %) 15 (17,9%)*

ИБС 48 (68,6 %) 27 (32,1 %)*

Постинфарктный кардиосклероз 11 (15,7%) 8 (9,5%)*

Фибрилляция предсердий 25 (35,7 %) 11 (13,1 %)*

Ишемические инсульты, перенесенные в молодом возрасте ближайшими родственниками 24 (34,3 %) 12 (14,3 %)*

Наследственная отягощенность сердечно-сосудистыми заболеваниями 52 (74,3 %) 46 (54,8 %)*

* - отличия между группами достоверны (р<0,05)

Рис. 1. Приверженность к коррекции сопутствующих заболеваний в основной и контрольной группах (р<0,05)

Важным моментом является существование генетических факторов риска АИ, роль которых нуждается в дальнейшем изучении. Установлено, что у пациентов с АИ чаще выявлялась наследственная отягощенность по сердечно-сосудистым заболеваниям, в том числе в отношении ишемического инсульта, перенесенного в молодом возрасте ближайшими родственниками (34,3 и 14,3 % соответственно в основной и контрольной группе; р<0,05).

АГ была выявлена у 95,7 % основной группы, в то время как в контрольной фуппе этот показатель составил 91,7 % (р>0,05). Однако, АГ 3 стадии достоверно чаще выявлялась у пациентов основной группы - 72,8 % и 55,9 % соответственно (р<0,05). При анализе уровня АД в обеих группах в первой части исследования оказалось, что существенные различия между группами отсутствовали (табл. 3). Вместе с тем, обнаружилось, что в 1-й группе 45,7 % больных не получали постоянную антигипертензивную терапию, тогда как во 2-й группе этот показатель оказался равным 29,7 % (р<0,05).

Таблица 3

Характеристика АГ в основной и контрольной группах

Основная фуппа (п = 70) Контрольная группа (п = 84)

Наличие АГ (%) 67 (95,7 %) 77 (91,7%)

Среднее САД (мм рт. ст.) 141,2±9,2 138,6±6,9

Среднее ДАД (мм рт. ст.) 85,4±7,4 82,5±6,8

Максимальное АД (мм.рт.ст.) 188,9±21 185,3±31,1

Отсутствие антигипертензивной терапии (%) 45,7 29,7*

* - отличия между группами достоверны (р<0,05) В секционной части работы уровень максимального АД в обеих группах составил соответственно 202±16,6/105,2±8,4 и 180,7±11,5/95±6,4 мм рт.ст. (р<0,05). Было выявлено, что в 1-й группе 56,9 % больных не получали постоянную гипотензивную терапию, тогда как во 2-й группе этот показатель составил 28,6 % (р<0,005).

Среди лабораторных методов исследования статистическую значимость имели уровень глюкозы крови натощак и ЛПОНП (табл. 4).

Согласно полученным результатам нейропсихологического тестирования, у пациентов с АИ имело место достоверно более выраженное снижение когнитивных функций, включающее в себя нарушения слуховой, зрительной памяти, диспрактические нарушения, снижение темпа психомоторных процессов (табл. 5, 6). В соответствии с результатами МоСа теста, в котором средние значения составили 22,3±3,5 и 24,4±3,7 балла в 1 и 2 группах соответственно (р<0,01), когнитивные нарушения у пациентов с АИ варьировали от умеренных до деменции легкой степени выраженности.

Таблица 4

Лабораторные показатели в основной и контрольной группах

Биохимические показатели крови Основная группа (п = 70) Контрольная группа (п = 84)

Уровень глюкозы крови натощак (ммоль/л) 6,32+1,26 5,79+0,96*

Холестерин (ммоль/л) 6,41 ±1,12 5,86+1,17

Триглицериды (ммоль/л) 1,87+1,2 1,7+0,95

ЛПОНП (ммоль/л) 0,95±0,38 0,64+0,29**

ЛПНП (ммоль/л) 4,4±0,88 4,27±1,2

ЛПВП (ммоль/л) 1,54±0,56 1,48+0,48

* - отличия между группами достоверны (р<0,05); ** - отличия между группами достоверны (р<0,005) Таблица 5 Результаты нейропсихологического тестирования обследованных пациентов

Тесты Основная группа (п = 70) Контрольная группа (п = 84)

ММБЕ (баллы) 24,5+2,7 25,6+2,6

МоСа (баллы) 22,3+3,5 24,4+3,7*

Батарея лобной дисфункции (баллы) 13,7+3,4 15,2+3,4**

Тест рисования часов (баллы) 7,5+1,8 8,3+1,9*

Проба Шульте (секунды) 83,5+37,7 65,5+33,9**

10 слов 1 воспроизведение (количество слов) 3,9+1,5 4,6+1,4*

10 слов 2 воспроизведение (количество слов) 4,9+1,8 5,8+1,5*

10 слов 3 воспроизведение (количество слов) 5,8+2 6,5+1,8*

10 слов 4 воспроизведение (количество слов) 6,4+2 6,8+1,7

10 слов 5 воспроизведение (количество слов) 6,4+1,7 7,2+1,6*

10 слов отсроченное произведение (количество слов) 3,1+2,3 4,4+2**

Зрительная память (баллы) 2,3+1,0 1,3±1,0**

Отсроченная зрительная память (баллы) 1,3+0,3 0,5+0,2**

* - отличия между группами достоверны (р<0,05);

** - отличия между группами достоверны (р<0,005)

Результаты нейропсихологического тестирования обследованных пациентов по субшкалам МоСа и БЛД

Субтесты Основная группа (п = 70) Контрольная группа (п = 84)

3 р ител ьно-конструктивные/ исполнительные навыки (баллы) 3,1 ±0,9 4,1+0,8**

Называние (баллы) 2,1 ±0,5 2,3±0,4

Внимание (баллы) 3,8+1,0 4,6±0,8*

Речь (баллы) 0,7+0,4 1,1+0,4*

Абстракция(баллы) 0,8±0,3 1,2+0,4*

Отсроченное воспроизведение (баллы) 2,1 ±0,7 3,6±0,6**

Беглость речи (баллы) 1,9+0,7 2,3±0,6*

Праксис(баллы) 2,2±0,5 2,6±0,5**

Простая реакция выбора (баллы) 2,1 ±0,6 2,6±0,5*

Усложненная реакция выбора (баллы) 2,2±0,7 2,5±0,6*

* - отличия между группами достоверны (р<0,05); ** - отличия между группами достоверны (р<0,01)

Следует отметить, что характер кривой запоминания в тесте заучивания 10 слов в основной группе (рис. 2) свидетельствует в пользу собственно нарушения когнитивных функций, а не является следствием снижения памяти, связанного с ослаблением активного внимания или с выраженной утомляемостью больных, что также подтверждается отсутствием различий между группами при проведении теста Спилберга - Ханина и теста оценки депрессии Бека (табл. 7). При так называемой «псевдодеменции» когнитивный дефицит является следствием аффективных нарушений (Paula J., 2013; Richly P., 2012).

Таким образом, есть все основания полагать, что, несмотря на то, что АИ обычно не имеет четкой клинической картины, для него характерны жалобы неврологического характера и определенный, нередко, незначительный дефицит в когнитивной и координаторной сферах, который, однако, недостаточен для постановки диагноза ОНМК или сосудистой деменции (Wadley V.G. et al., 2007; Howard G. et al., 2007; Hougaku H. et al, 1996; Newman A. et al., 2001).

— — Среднее 1 группа

-1-1-1--1-1- Среднее 2 группа

10 СЛОВ 1 10 СЛОВ 3 10 СЛОВ 5 р<0,05

10 СЛОВ 2 10 СЛОВ 4 10 СЛОВ ОТСР

Рис. 2. Кривая запоминания в тесте 10 слов у пациентов основной и контрольной групп

Таблица 7

Результаты психометрического тестирования в основной и контрольной группах

Психометрический тест Основная группа (п = 25) Контрольная группа (п = 24)

Тест Спилберга - Ханина (баллы) 50±4,2 50,3±4,9

Шкала оценки депрессии Бека (баллы) 8,7±7,7 11,1 ±8,3

Обращает на себя внимание, что, как по данным нейровизуализацион-ного, так и секционного исследования, очаги АН, как правило, носили множественный характер и характеризовались небольшими размерами (рис. 3). Так, 3 и более очага АИ имелись у 48,6 % пациентов, и больше 48 % всех очагов АИ имели небольшие размеры 3-5 мм в диаметре; 36,1 % — 5-10 мм и лишь 2,3% - 30-50 мм. Аналогичные результаты показало аутопсийное исследование, где 3 и более очага были выявлены у 54,6 % лиц. 2 очага - у 10,5 %; 1 очаг — у 34,9 %; и 48,6% всех выявленных очагов АИ составляли 3-5 мм в диаметре, 23,4 % АИ - 5-10 мм; и только 3,7% - 30-50 мм.

3.0 2.5

Рис. 3. Распределение очагов АН в соответствии с диаметром по данным нейровизуапизации

Средний диаметр АИ при этом составил 11,6±10,4 мм. Что касается локализации АИ, обе части нашей работы также показали схожие результаты: на долю базальных ганглиев и подкоркового белого вещества приходилось 88,9 % всех обнаруженных очагов АИ по данным нейровизуализации, и 89,6 % - согласно патологоанатомическому исследованию (табл. 8).

Таблица 8

Локализация очагов АИ при секционном исследовании

Локализация 11роцентное соотношение от всех выявленных очагов АИ (%)

Подкорковое белое вещество Теменная доля Затылочная доля Лобная доля Височная доля 15,5

5,1

5,1

3,1

2,2

Базальные ядра 74,1

Мозжечок 6,2

Ствол головного мозга 2,1

Кора головного мозга 2,1

Таким образом, большинство очагов АИ, в сущности, являлись лаку-нарными инфарктами, и малый их размер, наряду с преимущественной локализацией в области базальных ганглиев и подкоркового белого вещества, то есть, в отделах головного мозга, кровоснабжающихся конечными, практически не анастомозирующими друг с другом артериями мелкого диаметра, говорит о том, что в патогенезе АИ ведущую роль играет церебральная микроангиопатия (Wahlund L. et al., 2001; Bernick С. et al., 2001; Arboix A. et al., 2004). Данный вывод находит свое подтверждение и в результатах клинического и лабораторно-инструментального обследования наблюдавшихся больных, где показаны статистически значимые более высокие цифры артериального давления, маркеры, отражающие наличие и степень выраженности метаболического синдрома (концентрация в крови глюкозы и ЛПОНП натощак), распространенность СД 2 типа в группе пациентов с АИ. Вышеперечисленные факторы являются ведущими в развитии микроангиопатии и, соответственно, предрасполагают к возникновению ишемического поражения головного мозга (Masuda J. et al., 2001; Fisher C.M., 1982; Boiten J., Lodder J„ 1991; Lammie G.A., 2000). Небольшими размерами и преимущественной локализацией в определенных анатомических структурах головного мозга, которые не являются зонами, ответственными за моторные или сенсорные функции, в отличие от симптомных лакунарных инфарктов, для которых наиболее характерна локализация во внутренней капсуле и стволе головного мозга, где, как известно, находится больше важных проводящих путей и ядер [Song YM., 2009], можно объяснить асимптомность АИ. Именно поэтому, при наличии небольшого инфаркта в области базальных ганглиев или подкоркового белого вещества, как правило, очагового неврологического дефицита не наблюдается (Feng С. et al., 2013).

При анализе МРТ головного мозга более выраженные изменения в виде перивентрикулярного лейкоареоза, расширенных периваскулярных пространств, изменений желудочковой системы были обнаружены у пациентов основной группы (табл. 9), причем, следует отметить высокую статистически значимую корреляцию между вышеперечисленными изменениями и АИ (для ЛА - г = 0,7; для РПВ - г = 0,76). Кроме того, выявлена положительная статистически значимая корреляция между количеством очагов АИ и выраженностью лейкоареоза (г = 0,39; р<0,01). Полученные данные свидетельствуют, очевидно, о схожем механизме патогенеза АИ и хронических гипоксических изменений вещества головного мозга, в том числе, диффузных перивентри-кулярных изменений белого вещества, что может являться еще одной причиной, объясняющей отсутствие очагового неврологического дефицита при АИ.

Результаты нейровизуализационного обследования наблюдавшихся больных

Основная группа (п = 70) Группа сравнения (п = 84)

Лейкоареоз(баллы) 2,8±0,7 1,4±0,7*

РПВ (баллы) 2,8±0,6 1,4±0,5*

Индекс передних рогов 30,2±2,2 26,8±1,8*

Индекс тел желудочков 35,8±1,8 38,3±1,8*

Индекс площади боковых желудочков 7,2±0,6 5,6±0,6*

* - отличия между группами достоверны (р<0,005)

Таким образом, худшее состояние когнитивных функций у пациентов с АИ по сравнению с контрольной группой, по-видимому, ассоциировано с локализацией очагов АИ с развитием атрофических процессов головного мозга в виде диффузных изменений белого вещества, дилатации желудочковой системы, истончением коры головного мозга, что, в совокупности, ускоряет прогрессирование когнитивного дефицита. Данное предположение подтверждает выявленная статистически значимая корреляционная связь между вышеописанными изменениями по данным МРТ головного мозга и результатами тестирования по MMSE и МоСа (г = -0,51 для зависимости ЛА и результатов МоСа теста и г = -0,46 для зависимости индекса площади боковых желудочков и МоСа теста; р<0,005).

Помимо этого, выяснилось, что МоСа тест хуже выполняли пациенты с локализацией очага АИ в области базальных ядер (21,3±3,7), чем пациенты с локализацией АИ в подкорковом белом веществе (23,1±2,8; р<0,05). Аналогичные результаты были получены в отношении теста заучивания 10 слов. Полученные выводы соответствуют результатам, полученным другими исследователями, которые показали важную роль системы базальных ядер и их связей с различными зонами коры головного мозга (посредством трех параллельных кор-ково-подкорковых нейронных кругов) в регуляции когнитивных и поведенческих реакций (Шток В.Н., Левин О.С. и соавт., 2002. Alexander G.E., 1986).

Множественный характер очагов АИ усугубляет и, возможно, вызывает прогрессирование имеющегося когнитивного дефицита. Так, нами обна-

ружена отрицательная статистически значимая корреляция между количеством очагов АИ и результатами выполнения теста ММБЕ (г = -0,38; р<0,01); МоСа теста (г = -0,41; р<0,01); теста БЛД (г = -0,34; р<0,05); теста отсроченного воспроизведения 10 слов (г = -0,3; р<0,05); теста рисования часов (г = —0,31; р<0,05); а также положительная статистически значимая корреляционная связь между количеством очагов АИ и результатами выполнения теста Шульте (г = 0,29; р<0,05).

Представляется вероятным, что своевременная диагностика АИ с учетом сбора анамнеза, нейропсихологического тестирования и данных нейровизуали-зации важна с точки зрения разработки оптимальной тактики ведения таких пациентов, что в итоге позволит снизить летальность и инвалидизацию вследствие сосудистых заболеваний головного мозга, замедлить прогрессирование церебро-васкулярной патологии. Раннее выявление АИ, очевидно, поможет создать программу профилактических мер с целью предупреждения прогрессирования когнитивных нарушений и деменции. Есть все основания полагать, что больные с выявленными АИ, имеющие факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, нуждаются в активном проведении комплекса мероприятий по вторичной профилактике цереброваскулярных расстройств.

Выводы

1. Полученные результаты свидетельствуют о том, что в рассматриваемой выборке очаги АИ встречаются у 11,7 %, обследованных. Основными факторами риска развития АИ являются артериальная гипертензия и сахарный диабет.

2. Наличие АИ сопровождается формированием когнитивного дефицита, который проявляется диспрактическими, зрительно-пространственными нарушениями, снижением темпа психомоторных процессов. Очаги АИ наиболее часто локализуются в области подкорковых ядер, относительно реже - в стволе головного мозга, коре и мозжечке.

3. Существует корреляционная связь между наличием очагов АИ и выраженностью перивентрикулярного лейкоареоза, расширения желудочковой системы головного мозга и расширением периваскулярных пространств.

4. Очаги АИ в основном являются лакунарными, носят множественный характер и характеризуются небольшими размерами от 3 до 5 мм в диаметре.

Практические рекомендации

1. Учитывая, что наличие очагов АИ связано с развитием атрофиче-ских изменений вещества головного мозга и формированием когнитивных нарушений, при их выявлении следует проводить профилактические мероприятия, включая прием лекарственных препаратов и немедикаментозную коррекцию факторов риска.

2. У пациентов с факторами риска развития АИ, в первую очередь -артериальной гипертензией и сахарным диабетом целесообразно проведение скринингового нейропсихологического тестирования и нейровизуализацион-ного обследования с целью решения вопроса о необходимом объеме профилактических мероприятий.

3. Предупреждение развития АИ и последующего когнитивного снижения требует коррекции имеющихся факторов сердечно-сосудистого риска, проведения антигипертензивной и гипогликемической терапии, применения антиагрегантов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Жетишев, P.P. Асимптомный инсульт / P.P. Жетишев, П.Р. Камчат-нов, H.A. Михайлова, Р.А Иващенко // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - Вып. 2. - Инсульт. 3. - 2013. - Т. 113. - С. 53-56.

2. Жетишев, P.P., Асимптомные инфаркты головного мозга - факторы риска и когнитивные нарушения / P.P. Жетишев, П.Р. Камчатнов, H.A. Михайлова, P.A. Иващенко // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - Вып. 2. Инсульт. 3. - 2014. - Т. 114. - С. 3-6.

3. Жетишев, P.P. Проблема асимптомного инсульта / P.P. Жетишев, П.Р. Камчатнов, H.A. Михайлова, P.A. Иващенко // Известия Кабардино-Балкарского государственного университета. - 2013. - Т. 3, № 2. - С. 35—36.

4. Жетишев, P.P. Клиническое значение асимптомных инфарктов при цереброваскулярных заболеваниях и их связь с когнитивными нарушениями / P.P. Жетишев, П.Р. Камчатнов, H.A. Михайлова, P.A. Иващенко // Неврологический вестник. - Вып. 2. - 2014. - Т. 46. - С. 8-12.

5. Жетишев, P.P. Патологоанатомические аспекты асимптомного инфаркта головного мозга / P.P. Жетишев, П.Р. Камчатнов, Л.Б. Тлапшокова // Известия Кабардино-Балкарского государственного университета. - 2014. - Т. 4, № 4. - С. 38-39.

6. Жетишев, P.P. Распространенность и факторы риска развития асимптомного инсульта / P.P. Жетишев, П.Р. Камчатнов, H.A. Михайлова, P.A. Иващенко//Клиницист.-2015.-№ 1.-С. 13-17.

7. Жетишев, P.P., Хроническая ишемия головного мозга у больных сахарным диабетом 2 типа / P.P. Жетишев, П.Р. Камчатнов, H.A. Михайлова, P.A. Иващенко, С.Г. Жданова // 10 Всероссийский съезд неврологов с международным участием. Материалы съезда. - Нижний Новгород, 2012, - С. 74.

8. Михайлова, H.A. Прогностическая значимость молекул клеточной адгезии у больных с ишемическим инсультом / H.A. Михайлова, П.Р. Камчатнов, НЛО. Рулева, P.P. Жетишев // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.-Казань, 2014.-Т. 114.-С 191-192.

9. Жетишев, P.P. Асимптомный инсульт и его связь с когнитивными нарушениями / P.P. Жетишев, П.Р. Камчатнов, Л.Б. Тлапшокова, H.A. Михайлова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - Казань, 2014.-Т. 114.-С. 126.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АИ - асимптомный инфаркт головного мозга

БЛД - батарея лобной дисфункции

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИИ - ишемический инсульт

КТ - компьютерная томография

МРТ- магнитно-резонансная томография

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

СД - сахарный диабет

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ФП - фибрилляция предсердий

ХИМ - хроническая ишемия головного мозга

В печать 24.06.2015. Тираж 100 экз. Заказ №7313. Полиграфический участок ИПЦ КБГУ 360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173.