Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Асептический некроз головок бедренных костей при ревматоидном артрите и системной красной волчанке. Клинико-инструментальная диагностика и исходы

г фв

Па правах рукописи

ЦУРКО Владимир Викторович

УДК 616.72 - 002.77 - 039 -06:616.71 - 002.4

АСЕПТИЧЕСКИЙ НЕКРОЗ ГОЛОВОК БЕДРЕННЫХ

КОСТЕЙ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ И СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКЕ. КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ИСХОДЫ.

14.00.05 - Внутренние болезни 14.00.39 - Ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1997

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте.

Научные консультанты: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ю.К.Токмачев

доктор медицинских наук, профессор М.М.Иванова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Р.М.Балабанова доктор медицинских наук, профессор Е.Л.Насонов доктор медицинских наук, профессор Л.П.Воробьев

Ведущая организация: Российский Государственный Медицинский Университет.

Защита состоится г.

в_часов на заседании диссертационного сЬвста Д. 084.08.01

при Московском медицинском стоматологическом институте.

Адрес: 103471, Москва, ул. Долгоруковская, дом 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского медицинского стоматологического института по адресу: ул. Вучетича, дом 10-А.

Автореферат разослан " ..—1-997 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Л. Л. Кириченко

Актуальность темы: Ревматоидный артрит (РА) среди воспалительных заболеваний соединительной ткани наиболее частая патология, характеризующаяся хроническим прогрессирующим симметричным эрозивно-деструктивным полиартритом (Сигидин Я.А. с соавт, 1994; Paice Г.. 1995). Распространенность РА составляет 0,51% (Беневоленская ЛИ. с соавт., 1989; MacGregor A.J., Silman A.J., 1993).

Системная краспая волчанка (СКВ) также откосится к системным заболеваниям соединительной ткани и характеризуется поражением внутренних органов и суставов в виде артритов и/или мигрирующих артралгий. Распространенность СКВ составляет 0,02% (Иванова М.М., 1995; MacGregor A.J., Silraan A. J.,1993).

При РА и СКВ в патологический процесс часто вовлекаются тазобедренные суставы, имеющие большое значение в функциональной деятельности человека. Частота поражения тазобедренных суставов в форме асептического некроза головок бедренных костей (АНГБК) в настоящее время увеличивается, и данному факту не находится убедительного объяснения (Балабанова P.M. с соавт., 1995; Насонова В.А. с соавт., 1980; Eberhardt К. et al., 1995; Zrac Т.М., 1990).

АНГБК - мультифакторальное заболевание, имеющее признаки многокомпонентного поражения тазобедренных суставов, оно является распространенным осложнением, приводящим к инвалидизации больных в наиболее активный период их жизнедеятельности, что наносит ощутимый ущерб экономике общества. Асептические некрозы при РА и СКВ встречаются в 10-70% случаев (Насонова В.А. с соавт., 1980; Ваше H.J., 1990).

Остеонекроз головки бедра при ревматических заболеваниях сравнительно мало освещен в литературе: отсутствуют данные, объясняющие особенности формирования асептического некроза, характер

и темпы прогрессировать его, а также прогноз и исходы у больных РА и СКВ с остеонекрозом (Каратеев Д.Е. с соавт., 1995; Mitchell M.D. et al.,1986; ZiZic T.M., 1991). Остаются разноречивыми сведения по диагностике АНГБК с использова1гаем сцинтиграфии, компьютерной томографии (KT), микроциркуляторного исследования (Дедушкин с соавт., 1991; Милько В.И. с соавт., 1991; Arlet J. et al.,1993). Не разработаны ранние диагностические критерии АНГБК, поэтому вовлечение тазобедренных суставов в патологический процесс на фоне основных заболеваний остается часто незамеченным и не принимается в расчет клиницистами, что исключает раннюю адекватную терапию АНГБК (Любарская O.A. с соавт., 1988; Buchner F., 1992).

Все вышеизложенное послужило поводом для настоящего комплексного исследования АНГБК, в том числе его ранней (дорентгенологической) стадии при РА и СКВ.

Цель исследования: Разработать комплекс клинико-инструмен-тальных методов диагностики стадий асептического некроза головок бедренных костей, в том числе ранней (дорентгенологической), у больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой.

Задачи исследования:

1. Изучить роль таких факторов, как пол, возраст, длительность, активность и течение болезни, иммуно-биохимические нарушения и значение глюкокортикостероидной терапии в развитии АНГБК при РА и СКВ.

2. Оценить возможные генетические факторы в развитии остеонекроза головок бедра.

3. Оценить значимость клинических тестов в оценке суставного синдрома у больных с АНГБК при РА и СКВ.

4. Оценить значение комплексного исследования тазобедренных суставов с использованием методов микроциркуляции, гаммасцинги-графии и КТ для диагностики стадий АНГБК.

5. Изучить возможности качественной и количественной оценки КТ для определения ранней (дорентгенологической) стадии АНГБК и параметры плотности в участках пораженной и не пораженной кости.

6. Изучить особенности прогноза и исходов v больных РА и СКВ, осложнившихся АНГБК.

7. Провести сравнительный анализ АНГБК при РА с СКВ по изучаемым параметрам.

Научная новизна; Впервые на большом клиническом материале проведено комплексное исследование больных РА и СКВ с АНГБК с использованием сцинтиграфии, лазер-допплер флоуметрии, КТ, HLA-типирования. На основании полученных данных выделены и систематизированы ранние диагностические признаки остеонекроза головки бедренной кости, дана полная характеристика АНГБК у больных РА и СКВ.

Длительное наблюдение за больными позволило уточнить особенности течения и некоторые закономерности развития АНГБК при РА и СКВ. Определены факторы риска неблагоприятного прогноза АНГБК, проведен сравнительный анализ рентгенологического, сцинтиграфического, лазер-допплер флоуметри-ческого и КТ методов исследования, и определено место каждого из них в рашгей диагностике АНГБК.

Практическая ценность работы: На основании исследований больных с клинически верифицированным диагнозом РА и СКВ разработана диагностическая программа для определения степени и характера поражений АНГБК, диагностируемых с помощью инструментальных методов исследования. Выделены диагностические

признаки ранней (дореттенологической) стадии АНГБК. Определены факторы риска развития и неблагоприятного прогноза АНГБК, позволившие наметить конкретные мероприятия по раннему лечению, в том числе с включением в комплексную терапию маломощного лазерного излучения на область пораженных тазобедренных суставов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Учитывая значимость тазобедренных суставов в опорно-двигательной функции человека, а также раннее и частое развитие АНГБК у больных РА и СКВ, ухудшающего течение основного заболевания и приводящего к стойкой инвалидности, предлагается ряд диагностических признаков и методов раннего выявления остеонекроза, что на начальных этапах болезни является важным моментом для проведения своевременной целенаправленной терапии.

2. Данные компьютерной томографии, сцинтиграфии и лазер-допплер флоуметрии, направленные на изучение АНГБК при РА и СКВ, дают основание предложить схему комплексной диагностики стадий АНГБК с акцентом на рашпою стадию.

Внедрение в практику: Результаты работы по изучению АНГБК у больных РА и СКВ с включением сцинтиграфии, данных микроциркуляторного исследования и компьютерной томографии используются в клинике, лаборатории функциональной диагностики, радиодиагностической лаборатории ГКБ N 67, Института ревматологии РАМН, Института хирургии им. В.А.Вишневского.

Результаты работы отражены в материалах, представленных на ВДНХ СССР (1987-1988 гг.).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 26 работ.

Апробация: Основные положения диссертации доложены на 3-м Всесоюзном съезде ревматологов (г.Вилыпос, 1985 г.), на Между-

народном советско-финском симпозиуме по ревматологии (г.Суздаль, 1985 г.), на научной конференции, посвященной 90-летию со дня рождения академика А.И.Нестерова (г.Москва, 1985г.), на совместном советско-югославском симпозиуме по ревматологии (г.Москва, 1986 г.), на Международном симпозиуме по ревматологии (г.Пицунда, 1986 г.), на II съезде терапевтов ТССР (г.Ашхабад. 1986г.), на Межвузовской конференции (г.Нальчшс, 1987г .), на XIX Всесоюзном съезде терапевтов (г.Ташкент, 1987 г.), на конференции Института ревматологии АМН СССР (г.Москва, 1987 г.), на совместном заседании ревматологического, терапевтического и кардиологического научных обществ (г.Горький, 1988 г.), на 17 Европейском симпозиуме по остеоартрологии (г.Будапешт, 1988г.), на Международном симпозиуме по применению лазеров в хирургии и медицине (г.Самарканд, 1988 г.), на 3-й конференции ревматологов Эстонской СССР (г.Таллин, 1988 г.), на обществе терапевтов (г.Москва, 1989 г.). на мсжклиничсской конференции (г.Львов, 1989 г.), на Всероссийском обществе ревматологов (г.Москва, 1990, ¡995 гг.), на заседании научной сессии ММСИ им. H.A. Семашко (секция артрологии), посвященной 50-летию Российской АМН (г.Москва, 1994 г.).

Объем и спзузпура диссертации: Диссертация изложена на 225 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований и списка литературы, использованного при написании диссертации. Диссертация иллюстрирована 53 таблицами и 21 рисунком, 6 клиническими примерами. Указатель литературы включает 69 отечественных и 117 иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа основана на изучении 238 больных РА и 70 больных СКВ. Диагноз РА и СКВ соответствовал критериям АРА.

s

Рентгенологическая стадия РА устанавливалась по O.Steinbroker (1949), варианты течения и активности СКВ оценивались согласно классификации В.А.Насоновой (1972). Возраст больных при включении в исследование колебался от 20 до 68 лет.

Клиническая характеристика больных РА: В группе больных РА абсолютным большинством были женщины (82%). Средний возраст больных РА с АНГБК (1-я основная группа, 188 больных) составил 38,6 ± 10,08 лет. Средний возраст больных РА без АНГБК (2-я контрольная группа, 50 больных) составил 42,7 ± 8,23 года (р>0,05). В начале исследования, через 6 месяцев и через год, а затем в последующие госпитализации проводилось полное клиническое и лабораторное обследование: общий анализ крови, мочи, биохимические, иммунологические исследования, показатели липидного обмена. Рентгенологическое исследование осуществлялось путем стандартной рентгенографии кистей, дистальных отделов стоп в прямой проекции, плечевых, коленных и других суставов - при наличии болевого синдрома и/или ограничения их функции. Всем больным в обязательном порядке проводили рентгенографию таза и пораженных отделов позвоночника.

Рентгенологическая стадия РА у больных обеих групп была не меньше II, преобладали больные с III рентгенологической стадией, активность болезни была в основном П степени.

В обеих группах преобладали больные с положительным ревматоидным фактором (за единицу РФ принимали разведение сыворотки 1:20 для латекс-теста и 1:32 для реакции Ваалера-Роузе). Функциональная недостаточность суставов у больных 1-й группы была более снижена (р<0,01) главным образом за счет АНГБК.

Таблица 1.

Клиническая характеристика больных РА основной и контрольной группы на момент первичного осмотра (п=238).

Показатель Основная группа Контрольная гр\ипа

(п=188) (п=50)

Рентгенологическая

стадия: 1 0 0

П 12 7

Ш 134 30

1У 42 13

Степень активности

болезни: 1 30 12

П 106 29

III 52 9

Наличие ИТ: 108 33

(-) 80 17

Функциональная

недостаточность

суставов: 0 6 8

1 67 25

П 83 12

111 32

При сравнительном анализе данных иммуно-биохимического исследования выявлены достоверные различия но таким показателям, как С-реактивный белок (р<0,05), ЦИК (р<0,05), уровню щелочной фосфатазы (р '0,05).

Таблица 2.

Результаты исследования иммуно-биохимических показателей.

Показатели 1 группа РА 1 АПГПК 11 группа РА

(п=188) (п=50)

Эритроцита, -1012/л 3,7+0,36 3,8+0.81

Гемоглобин, г/л 108,2134,2 106,3 +18,1

Лейкоциты, -109/л 6,1+1,6 8,2+0,65

СОЭ, мм/час 39,2+6,2 40,8+2,5

Тромбоциты, -109/л 194,8+21,0 242,1+26,6

Общий белок, г/л 66,4+5,2 72,8+8,9

Показатели 1 группа РА+АНГБК 11 группа РА

(п=188) (п=50)

а-2-глобулины, отн.% 12,4+0,9 10,9+0,8

у -глобулины, отн.% 26,8+0,8 24,7+0,8

Комплемент, ед/мл 40,9+1,6 45,2+3,3

Криопреципитины 0,5+0,001 0,25+0,001

С-реак. белок, мг % 3,7+0,8 2,5+0,2*

РФ: латекс-тест 2,88+0,65 2,69+0,56

Реакция Ваалера-Роузе 2,68+0,45 2,19+0,68

ЦИК, ед. ОП 242,7+18,1 155,0+23,7*

Щелочная фосфатаза, 112,3+11,3 72,1+9,3*

ммоль/л

Кальций, ммоль/л 2,46+0,1 2,58+0,5

Фосфор,ммоль/л 0,74+0,05 0,8+0,03

Клиническая характеристика больных СКВ: В группе больных СКВ абсолютное большинство составляли женщины (80%). Средняя продолжительность СКВ с поражением тазобедренных суставов составила 7,3 + 4,0 года, без поражения тазобедренных суставов - 6,7 ± 3,2 (р >0,05).

Таблица 3.

Клиническая характеристика больных СКВ по течению и активности на момент первичного обследования.

Группы б-ных Кол-во б-ных Течение болезни Степень активности

острое подострое хроническ. 1 П Ш

СКВ+ АНГБК 50 9 (18%) 29 (58%) 12 (24%0 7 (14%) 28 (56%) 15 (30%)

СКВ без АНГБК 20 3 (15%) 7 (35%) 10 (50%) 2 (10%) 11 (55%) 7 (35%)

Активность СКВ в обеих группах была преимущественно II и III степени, тогда как в группе больных СКВ с АНГБК было больше случаев с острым и подострым течением болезни (76%), а в группе сравнения - с хроническим (50%). При сравнительном анализе данных

иммуно-биохимичсского исследования в двух группах выявлены достоверные различия по таким показателям, как СОЭ (р<0,05), а-2-июбулины (р<0,05), С-рсакгивный белок (р< 0.05) и щелочная фосфатаза (р< 0,05).

Таблица 4.

Результаты исследования иммуно-биохимичсских показателей у больных СКВ.

Показатели 1 группа СКВ-* АНГБК 11 группа СКВ

(п-50) (л 20)

Эритроциты, -1012/л 4,210,49 3,810,75

Гемоглобин, г/л 77,78+11,72 100,0+19,1

Лейкоциты, -109/л 5,2141,69 7,410,65

СОЭ, мм/час 38,2+2,9 15,74+4,02*

Тромбоциты, 109/л 216,53+47,44 •190+21,1

Общий бело к, г/л 76,06+9,08 72,8+9,1

ос-2-глобулины, отн.% 15,7+2,4 10,910,7*

у -глобулины, ош.% 21,62+4,45 21,7+0,8

Фибриноген,г/л 4,410,7 4,8^0,5

Комплемент,сд/мл 37,0+0,81 32.04' 5.36

Криоирецинитины 0,71 + 1,07 0,62+1,12

С-реактивный белок, мг % 4,5+0,45 1,6211,07*

РФ: латекс-тест 0,46+0,89 0,5+0,02

ЦИК, ед. ОП 161,84+66,15 158,0128,7

Щелочная фосфатаза, 104,25+24,04 70,719,21*

м моль/л

АНФ 1,5+1,3 1,110,5

АТ к ДНК 0,3+0,2 0,1510,01

Калъгцгй, ммоль/л 2,33+0,15 2,6010,30

Фосфор,ммоль/л 1,310,3 0,910,04

60 больных РЛ (42 - с АНГБК и 18 - без остеонекроза) были типированы на антигены НЬА локусов А, В, С и Д в стандартном двуступенчатом микролимфоциготоксическом тесте, а также 30 больных СКВ (20 - с АНГБК и 10 - без остеонекрозов.

Программа по исследованию тазобедренных суставов включала изучение: локализации боли в паховой и ягодичной областях, в районе большого вертела и их комбинацию, иррадиации боли (передняя и боковая поверхности бедра, область крестца, паховая и поясничная области, коленный сустав), вида походки (а - походка с наклоном туловища в сторону пораженного сустава - анталгическая, б - абдукторная походка - хромота Тренделенбурга, наклон туловища при ходьбе в сторону здорового сустава, как результат слабости отводящих мышц на пораженной стороне, в - "ушная" походка -двухстороннее поражение тазобедренных суставов), теста Патрика (поколачивание по пятке вытянутой ноги) и коленно-пяточной пробы, которые направлены на косвенную диагностику синовита тазобедренного сустава, определяли контрактуру в тазобедренном суставе. Тест Томаса считали положительным, если в положении больного лежа на спине и сгибании здорового бедра поясничный лордоз уплощается, а степень контрактуры усиливается. Определяли функциональную способность тазобедренных суставов: угол сгибания, разгибания, отведете ноги в сторону, а также угол внутренней и наружной ротации.

клинико-рентгенологические параллели АНГБК при РА.

Анализ данных 188 больных РА, осложненного АНГБК, по длительности периода от начала РА до появления болевого синдрома в тазобедренных суставах показал, что у 137 (73%) больных указанный период составляет в основном от 3 до 9 лет. Чаще всего между началом РА и появлением боли в тазобедренных суставов проходит 5,8+0,68 лет, и только у 6 больных боли в тазобедренных суставах появились в течение первых двух лет основного заболевания.

При анализе данных распределения 188 больных РА с АНГБК по длительности периода от начала РЛ до рентгенологического выявления АНГБК показано, что у 101 (54%) больного указанный период не превышает 9 лет. Результаты анализа проведешкл о материала свидетельствуют о том, что между возникновением боли в тазобедреннпых суставах и рентгенологическим диагнозом АНГБК проходит определенный промежуток времени, коюрый составляет в среднем 1,810,9 лет.

Больные с односторонним АНГБК жаловались на боли в покое в 41,5% случаев, при двустороннем процессе - в 47,9% случаев (в общем - 89,4%), тогда как при движении жалобы на боли отмечали все больные. По локализации - боли в паховой области доминировали над остальными и при двустороннем и одностороннем процессе составили около 60,6%. Второе место по локализации занимали боли в области большого вертела (10%). Распространенный тип боли (сочетание болевого синдрома в паховой и ягодичной области) отмечался только у 6% больных, в паховой и области большого вертела - у 7,4%, в ягодичной и области большого вертела - у 5,9%. Боли в грех областях (паховая, ягодичная и большой вертел) имели место у 4,3% больных. Наиболее частой зоной иррадиации явилась передняя поверхность бедра (31,4%), тогда как по боковой поверхности бедра боли иррадиировали только в 10%. Также имела место иррадиация в поясничный отдел позвоночника (17,0%). Отраженные боли в область крестца и коленные суставы встречались практически в одинаковом проценте случаев (7,4% и 8,0% соответственно). Множественная иррадиация боли отмечена у 21 (13,1%) больною только при двустороннем процессе. Исследование функционального состояния тазобедренных суставов показало, что угол сгибания при 1 стадии АНГБК достоверно отличается от аналогичного показателя

контрольных суставов (р<0,05). При П стадии АНГБК резко нарастает ограничение подвижности тазобедренных суставов (р<0,05). В тазобедренных суставах с Ш и 1У стадией АНГБК происходит дальнейшее ограничение подвижности суставов, но достоверных различий с предыдущей П стадией не отмечено. Ригидность мышц тазового пояса выявлялась у 66% больных независимо от одно- или двустороннего процесса. Амиотрофия мышц таза и нижних конечностей развилась у 88% больных, практически параллельно с нарастанием суставного синдрома.

Таблица 5.

Характеристика функционального состояния тазобедренных суставов у больных РА в зависимости от стадии АНГБК.

Признаки Стадии АНГБК

0 1 11 111 1У

Угол сгибания (градусы) 115,0±8,0 89,1±12,2* 61,2±8,52* 55,2±6,26 54Д±4,2;

Угол разгибания (градусы) 14,2±1,8 10,2+1,2* 9,2±1,94 6,7±1,34 4,91 ±2,2:

Отведение ноги в сторону (градусы) 43,0±4Д 33,1±2,79* 21,2±3,68* 18,7±ЗД2 1 ОД ±2,8!

Приведете ноги (градусы) 29,5±ЗД2 21,1±2,81* 13,7±2,21* 11,8±3,2 9,2±3,1

Внутренняя ротация (градусы) 41,8±5,12 29,7+4,06* 19,2+2,17* 15,2±1,75 10,45±1,'

Наружная ротация (градусы) 44,9+5,21 28,9+4,51* 17,9+2,85* 15,43+1,5 9,1 ±2,75

Примечание: * - достоверные различия (р<0,05) по сравнению с аналогичным показателем предыдущей стадии.

Тест Томаса при 1 и П стадиях АНГБК был положительным в 98% случаев, что является наиболее ценным. Диагностика синовитов тазобедренных суставов осуществлялась с помощью теста Патрика, который был положительным только у 13 из 188 больных. Коленно-пяточная проба, которая также направлена на косвенную диагностику

синовита и проводившаяся параллельно с тестом Патрика, была положительной в значительно большем числе случаев (73%), что, на наш взгляд, является наиболее ценным для диагностики синовита па ранних стадиях поражения тазобедренных суставов.

Таким образом, клинически почти у всех больных с АНГБК отмечались постоянные боли в тазобедренных суставах, усиливающиеся при движении и нагрузках. Боль явилась ранним признаком вовлечения тазобедренных суставов в процесс. Вначале она появлялась только при нагрузке движением, и только впоследствии (в среднем от 9 до 15 месяцев) боль присоединялась в покое, в том числе принимая ночной характер. Боль локализовалась в паховой области, реже - в проекции большого вертела, иррадиировала по передней поверхности бедра и в поясничный отдел позвоночника, реже по боковой поверхности бедра. Переход от болей временных к постоянным совпадал с нарушением ротационных движений в области бедра, которые можно также отнести к ранним симптомам поражения тазобедренных суставов. Функциональное состояние тазобедренных суставов тесно связано с болевым синдромом (г-0,62; р<0,01). Анализ результатов проведенного исследования показал, что все применяемые функциональные тесты претерпевают заметные изменения с увеличением стадии АЫГБК. Наиболее важным моментом, с одной стороны, является получение достоверных различий между показателями контрольных суставов и 1 (предполагаемой) стадией АНГБК и, с другой стороны, .между 1 стадией и 11 стадией, когда в большинстве случаев рентгенологически не определяется АНГБК и врачи только предполагают начало остеонекроза.

юшнико-рентгенологические параллели АНГБК при СКВ. Анализ данных 50 больных СКВ, осложнившейся АНГБК, по

длительности периода от начала СКВ до появления болевого синдрома в области тазобедренных суставов показал, что у 40 (80%) больных указанный период составляет от 1 до 5 лет, у остальных 10 (20%) больных - более 5 лет, при этом у 2 (4%) больных боли в тазобедренных суставах возникли в дебюте основного заболевания. Чаще всего между началом СКВ и появлением боли в тазобедренных суставах проходит 2-3 года.

При анализе данных распределения больных СКВ по длительности периода от начала основного заболевания до рентгенологической диагностики АНГБК показано, что у 36 (72%) больных указанный период не превышает 7 лет, у 12 (24%) - от 5 до 8 лет. Разбор приведенного материала свидетельствует о том, что между возникновением боли в тазобедренных суставах и рентгенологическим выявлением асептического некроза проходит определенный промежуток времени, чаще всего 1,5-2 года, когда у больных уже имеются постоянные выраженные боли в тазобедренных суставах. Больные с односторонним АНГБК жаловались на боли в покое в 32% случаев, при двустороннем процессе в 64%. При движении боли имели место во всех пораженных суставах. По локализации боли доминировали в паховой области и при одностороннем, и при двустороннем процессе (суммарно 44%). Второе место по локализации занимали боли, имеющие сочетанный характер, - это паховая область и большой вертел, ягодичная область и большой вертел (по 14%). Распространенный тип боли (паховая, ягодичная и область большого вертела) составил только 8%. Иррадиация боли у 20% больных отмечалась по боковой поверхности бедра и у 28% - в область поясничного отдела позвоночника. Множественная иррадиация имела место у 12 (24%) больных в большей степени при далеко зашедшем двустороннем процессе в тазобедренных суставах.

Таким образом, для клинической картины АНГБК у больных СКВ как на ранней стадии, так и при далеко зашедшем процессе характерны боли в покое, резко усиливающиеся при движении и нагрузках. Боль чаще всего имеет локализацию в паховой области, а также сочетанный характер боли, включающий паховую область и большого вертела или ягодичную область и большого вертела. Болтг чаще всего иррадиируют при одностороннем процессе по боковой поверхности бедра, а при двз'стороннем - в поясничный отдел позвоночника.

Таблица 6.

Характеристика функционального состояния тазобедренных суставов у больных СКВ в зависимости от стадии АНГБК (п=50).

Признаки Стадии АНГБК

0 1 11 111 1У

Угол сгибания (градусы) 120,0+5,0 88,6+10,0* 60,71.7,21* 56,116,11 49,1 о,08

Угол разгибания (градусы) 13,811,69 12,2+3,8 10,3+1,9 5,711,31* 2,9+1.24

Отведение ноги в сторону (градусы) 46,1+2,1 28, Н 4,9* 18,413,86 15,713,21 10,3-2,73

Приведете ноги (градусы) 30,3+1,32 21,0+1,18* 13,7+2,27* 10,9+1,11 8,3+3,1 1

Внутренняя ротация (градусы) 44,1+3,81 25,1+4,05* 11,812,71* 10,8+3,27 5,2+3,34

Наружная ротация (градусы) 45,2+4,11 30,8+4,7* 16,4+3,3* 14,7+2,61 10,8+1,75

Примечание; * - достоверные различия (р<0,05) по сравнению с аналогичным показателем предыдущей стадии.

Изучение функции тазобедренных суставов в зависимости от стадии АНГБК у больных СКВ показало, что достоверные различия выявлены между суставами контрольной группы и суставами с I

стадией АНГБК, а также между I и II стадиями остеонекроза (р<0,05). Ригидность мышц тазового пояса выявлена у 45% больных как с односторонним, так и с двусторонним АНГБК. Амиотрофия мышц таза и нижних конечностей выявлена у 79% больных и коррелировала с выраженностью суставного синдрома (г=0,60; р<0,01). Тест Томаса был положительным у 99% больных. Для диагностики синовита применялся тест Патрика и коленно-пяточная проба, которые были положительными у 22% и 70% соответственно.

Таким образом, развитие болевого синдрома, включающее и нарушение функции в пораженных суставах, усугубляется с увеличением стадии АНГБК. Наиболее важным фактом следует отметить, что отличие в функциональных тестах имеются уже на начальных проявлениях остеонекроза, как между 1 стадией и контрольными суставами, так и между 1 и П стадиями АНГБК.

Связь ГК терапии и АНГБК у больных РА.

Впервые о глюкокортикостероидной (ГС) терапии как причине остеонекроза сообщалось более 30 лет назад (Pietrogrande V., Mastomarino R, 1957).

Группу больных РА с АНГБК составило 100 больных. В контрольную группу включено 50 больных РА без остеонекрозов. В группе больных РА с АНГБК по сравнению со 2-й группой больных РА без остеонекрозов достоверно чаще диагностированы лимфаденопатия (35% и 18% соответственно, р<0,05), синдром Рейно (12% и 2% соответственно, р<0,05), гломерулонефрит (12% и 2% соответственно, р<0,05), амилоидоз (20% и 4% соответственно, р<0,001), сакроилеит (40% и 10% соответственно, р<0,01). В ответ на КС терапию у больных РА с АНГБК достоверно чаще возникали признаки гиперкортицизма (49% и 16% соответственно, р<0,01).

В группах сравнения анализировалась средняя дневная доза преднизолона, которую больные получали в течение 1 месяца, первых 3, 6 и 12 месяцев, а также максимальная дневная доза преднизолона, получаемая больными в наиболее активный месяц заболевания и в последующие 3, 6 и 12 месяцев. Группа больных РЛ с АНГБК достоверно не отличалась от группы больных РА без остеонекрозов по средней дневной дозе преднизолона, назначаемой в первый месяц (17,0+2,75 и 16,2+1,66 мг/сутки), первые 3 мес. (10,4+1,92 и 10,6+1,6 мг/сутки), первые 6 мес. (5,3+0,9 и 4,8+0,92 мг/сугки) и первые 12 мес. ( 2,5+0,4 и 2,2+0,5 мг/сутки).

При сравнительном анализе максимальных дневных доз преднизолона в сравниваемых группах оказалось, что у больных РА с АНГБК они достоверно выше по всем параметрам.

Таблица 7.

Максимальная дневная доза преднизолона (мг/сутки).

Сроки 1-я группа РА 1 АНГБК (п=100) 2-я группа РЛ без осеонекрозов (п-50)

Наивысшая мсс. доза 27,0*2,85 20,511,65*

Наивысшая доза в

последующие 3 мес. 21,8+1,91 17,011,50*

6 мес. 16,6+1,60 11,611,51*

12 мес. 9,0+1,02 5,5+0,82*

Примечание: * - р<(),05.

Таким образом, средняя дневпая доза преднизолона в первый месяц и последующие 3, 6 и 12 месяцев у больных РА с АНГБК и без него достоверно не различалась, тогда как средняя максимальная суточная доза, назначаемая болыгмм РА в наиболее активный период болезни, а также в последующие 3, 6 и 12 месяцев была достоверно выше в группе больных РА с АНГБК и составляла в среднем 27,0 мг; 21,8 мг; 16,6 мг; 9,0 мг соответственно.

Связь ГК терапии и АНГБК У больных СКВ.

АНГБК развился у 50 из 70 больных СКВ на разных сроках заболевания. Эти больные составили 1-ю (основную) группу, во 2-ю (контрольную) группу были включены остальные 20 больных СКВ без остеонекрозов. В 1-й группе больных СКВ с АНГБК диагностированы асептические некрозы костей других локализаций. Одностороннее поражение коленных суставов с развитием остеонекрозов в них наблюдалось у 9 (18%) больных, у 2 больных - процесс был двусторонним. В плечевых суставах односторонний остеонекроз развился у 5 (10%) больных. При сравнении клинических признаков болезни пациентов 1-й и 2-й группы выявлено, что в группе больных СКВ с остеонекрозом достоверно чахце в дебюте заболевания встречались: лихорадка (р<0,05), эритема в виде бабочки (р<0,05), капилляриты (р<0,05), синдром Рейно (р<0,05) и поражение почек в виде люпус-нефрита (р<0,05). В 1-й группе больных в ответ на кортикостероидную терапию чаще возникали признаки гиперкортицизма (р<0,05). Сравнение средней дневной дозы преднизолона, которую получали больные в течение первого месяца, первых 3, 6 и 12 месяцев показало, что доза преднизолона в первый месяц для 1-й и 2-й группы составляла 32,2+4,69 и 30,1+3,84 мг/сутки соответственно, для первых 3 месяцев - 27,2+3,02 и 24,9+3,12 мг/сутки, первых 6 месяцев - 22,8+ 2,62 и 21,7+2,61 мг/сутки и первых 12 месяцев - 20,1+2,85 и 17,4+2,01 мг/сутки ( различия не достоверны). При сравнительном анализе максимальной дневной дозы преднизолона, назначаемой больным СКВ в любой из месяцев наиболее активной терапии до развития АНГБК, а также в последующие 3, 6 и 12 месяцев, оказалось, что она достоверно выше у больных СКВ с АНГБК.

Таблица 8.

Максимальная дневная доза преднизолона (мг/сутки).

Сроки 1-я группа СКВ+АНГБК (п=50) 2-я группа СКВ без остеонекрозов (п=20)

Наивысшая мес. доза 62,2+9,11 37,7+5,12"

Наивысшая доза в

последующие: 3 мес. 46,8+5,22 33,8+3,81*

6 мес. 34,2+4,08 22,4+4,21*

12 мес. 25,5+2,61 20,2+1,98*

Таким образом, средняя дневная доза преднизолона, назначаемая в первый месяц лечения и в последующие 3, 6 и 12 месяцев в группе больных СКВ с АНГБК, достоверно не отличается от группы больных СКВ без остеонекроза. Тогда как средняя максимальная доза преднизолона любого одного самого активного месяца терапии, а также 3, 6 и 12 последующих месяцев активной терапии была достоверно выше в группе больных СКВ с АНГБК и составила в среднем 62 мг, 47 мг, 34 мг и 26 мг соответственно.

клинико-генетические аспекты АНГБК при РА и СКВ.

Изучено распределение антигенов 1ILA локусов А, В, Cvv и Dr у 42 больных достоверным РА, осложненным АНГБК, из которых было 34 женщины и 8 мужчин в возрасте от 21 до 48 лет. Анализ встречаемости антигенов гистосовместимости у больных РА с АНГБК и в контрольной группе больных (РА без АНГБК) свидетельствует о достоверном повышении частоты антигена А2 (71,4% против 50% в контрольной группе, р< 0,05), а также антигенов В8 (26% против 11% в контрольной группе, р< 0,05) и В35 (33% против 21% в контрольной группе, р <0,05). У больных РА с АНГБК имеются отличия и в частоте встречаемости Cw2 (17,5% против 5,6% в контроле, р<0,05). Выявлена отрицательная ассоциация между антигенами Cw4. В группе больных

РА с АНГБК его встречаемость 15%, тогда как в контроле - 27% (р<0,05). Достоверных различий по антигену гистосовместимости Гк между основной и контрольной группами не получено.

Изучение антигенов гистосовместимости также проведено у 20 больных СКВ с АНГБК в сравнении с контрольной группой, состоящей из больных СКВ без остеонекрозов по локусам А и В. Получены достоверные различия встречаемости антигенов. НЬА А11 (40%) по сравнению с контролем (10%, р<0,05).

Таким образом, изучение системы НЬА у больных РА и СКВ с АНГБК не выявило новых, более значимых ассоциаций с остеонекрозом. Однако предварительно можно высказать мысль о том, что для РА с АНГБК возможными антигенами, связанными с остеонекрозом, могут являться НЬА А2, В8, В35 и С\у2, а для СКВ с АНГБК таким антигеном может являться НЬА А11. Изучение НЬА антигенов открывает новую возможность продолжения исследований в этом направлении на большем числе больных для прогнозирования асептических некрозов костей, а генетическая гетерогенность выявленных локусов, возможно, обуславливает полиморфизм остеонекрозов костей.

Оценка тканевой микроциркуляции у больных АНГБК.

При исследовании тканевой микроциркуляции нами применялся метод клиренса шХе из тканевого депо для оценки эффективного кожного кровотока (ЭКК) и лазер-допплер флоуметрия (ЛДФ) для оценки суммарного кожного кровотока над областью тазобедренных суставов у 44 (18,5%) из всех 238 больных РА. Женщин было 29 (66%): до 30 лет - 6 (13,6%), до 40 лет - 8 (18,3%), до 50 лет - 10 (22,7%) и старше 50 лет - 5 (11,4%). Мужчин было 15 (34%): до 30 лет - 6 (13,6%), до 40 лет - 3 (6,8%), до 50 - 3 (6,8%) и старше 50 лет - 3 (6,8%) больных. В подгруппу больных с подозрением на АНГБК

23

I

включали пациентов со стойким (не менее 6 месяцев) болевым синдромом в тазобедренных суставах, а также в части случаев, выявленных при рентгенологическом исследовании очаговым или диффузным остеопорозом в области головки бедра и/или сужением суставной щели, и/или кистозной перестройкой головки бедренной кости.

В нашем исследовании в 12 из 88 тазобедренных суставов не определялось изменений на рентгеновских снимках, и больные практически не предъявляли жалоб на боли в тазобедренных суставах, которые оставались также интактными при КТ исследованиях. Эти 12 суставов составили контрольную группу.

ЭКК над областью 18 тазобедренных суставов с I (предполагаемой) стадии АНГБК достоверно отличался от ЭКК над 12 непораженными суставами (р=0,0001), тогда как но другим показателям различия не достоверны. Получены достоверные различия между I и II стадией по показателю реактивной гиперемии на локальное нагревание, величина прироста которого над суставами со II стадией АНГБК значительно отстает от показателей над контрольными суставами, то есть уже при II стадии факторы регуляции теряют свое значение по воздействию на сосудистую стенку. Наиболее ценным является сравнение показателей микроциркуляции над суставами с I и II стадией АНГБК. Так как на практике чаще всего между I стадией и ее переходом во П возникают диагностические сложности. Сразу же надо отметить, что группы достоверно различались по такому основному клиническому симптому, как длительность боли в тазобедренных суставах (соответственно 1,26+0,42 года и 2,46+3,64 года; р=0,08). При II стадии в ответ на симпатическую стимуляцию отмечается дальнейшее уменьшение кровотока по сравнению с контрольными суставами

Таблица 9.

Сравнительная характеристика микроциркуляторных показателей в зависимости от стадии АНГБК у больных РА.

показатели ----- - стадии АНГБК 0 (контрольная) п = 12 I (дорентгенологическая) п= 18 II п = 26 га п = 22 IV п = 9

Возраст, годы 39,9+11,8 33,4+7,4* 36,7+9,6 37,2± 7,2 43,0+10,02

ЭКК (млЛООг"1 .мин"1) 15,5+5,9 5,6+3,4* 5,6+2,2 10,9+2,3* 12,3+6,99

Базальный кожный .кровоток (вольты) 0,085+0,03 0,064+0,024 0,082+0,020 0,102+0,031* 0,084+0,08

Симпатическая стимуляция: % уменьшения кровотока по отношению к исходным величинам базального кровотока 85,64+16,9 83,79+20,49 87,62+8,78* 86,0+19,83 93,3+9,41

Реактивная гиперемия: % увеличения кровотока по отношению к исходным величинам базального кровотока 1636,03+1363,18 1127,57+717,12 586,57+250,5* 808,06+461,96* 833,75+323,30

Примечание: * - здесь и далее различия достоверны.

(р 0,05). Проба с локальным нагреванием показала, что возможности микроциркуляторного русла над суставами со II стадией продолжают снижаться и увеличение кровотока отмечается в среднем на 586,57+250,5%, тогда как над контрольными суставами этот показатель остается достаточно высоким (р=0,003). Этот факт свидетельствует о том, что при I стадии АНГКК еще имеются компенсаторные возможности к восстановлению регионарной микроциркуляции, тогда как с наступлением П стадии результаты 1-й и 2-й функциональной пробы показывают несостоятельность звена кровотока, и их следует рассматривать, по-видимому, как наиболее значимые при оценке результатов лечения, особенно на ранних стадиях остеонекроза.

ЭКК увеличивается от II стадии к III (р=0,0001). Также увеличивается и базальпый кровоток (р=0,05). Проба с локальным нагреванием области тазобедренных суставов также выявила выраженное повышение вазодилятациошгого потенциала, отмечено увеличение кровотока по отношению к исходным величинам базального при III стадии АНГБК на 808,061-461,96%.

Таким образом, полученные результаты в сравнительном аспекте показали, что между II и III стадией АНГБК существуют значительные различия в микроциркуляторном звене кровотока, которые можно, по-видимому, объяснить патофизиологическими процессами, сопровождающими рассасывание костных балок при П1 стадии АНГБК и требующих усиление процессов микроциркуляции.

Анализ различий показателей микроциркуляции между III и IV АНГБК не выявил достоверности. Для выявления корреляции между отдельными показателями тканевой микроциркуляции сравнивали данные ЭКК, полученные с помощью клиренса 133Хе из впутритканевого депо с одной стороны, и показателями базального

кровотока, симпатической стимуляции и реактивной гиперемии, определенные по методу ЛДФ, с другой стороны. Выявлена достоверная связь между ЭКК и показателями симпатической стимуляции (г=0,63; р-0,0086 < 0,01). Между ЭКК и базальным кровотоком не обнаружено достоверной корреляции (г=0,39; р=0,14 > 0,05), так же как и между ЭКК и реактивной гиперемией на локальное нагревание (г=-0,22;р=0,4>0,05). Корреляционный анализ показателей, полученных при использовании только ЛДФ, позволил выявить достоверную связь между показателями базального кровотока и реактивной гиперемией на локальное нагревание (г =-0,69; р=0,003 < 0,01).

Таким образом, снижение кожного кровотока у больных РА с АНГБК влияет на формирование клинической картины болезни и зависит, как показано в исследовании, от стадии АНГБК. Наиболее ценным в проведенном исследовании является возможность диагностики I (ранней, дорентгенологической) стадии АНГБК. Исследования установили наличие высокой корреляции между ЭКК и симпатической стимуляцией, с одной стороны и базальным кровотоком - с другой. Исследование микроциркуляции позволяет использовать ее показатели для определения стадии АНГБК и, возможно, в перспективе, оценки эффективности проведенного лечения.

Оценка тканевой микрошркуляции у больных АНГБК при

СКВ.

Исследование тканевой микроциркуляции в коже области бедра методом клиренса 133Хе из внутритканевого депо и ЛДФ проведено у 22 (31,4%) из 70 больных СКВ. Женщин было 18: из них до 20 лет -4 (18,2%), до 30 лет - 2 (9,1%), до 40 лет - 10 (45,6%), до 50 лет - 1 (4,5%) и старше 50 лет - 1 (4,5%) больных. Мужчин было 4: до 30 лет -2 (9,1%), до 40 и до 50 лет - по 1 (9%) пациенту.

Таблица 10.

Сравнительный анализ стадии АНГБК у больных СКВ.

показатели^.—■ ' ----стадии АНГБК 0 (контрольная) п= 10 I (дорентгенологическая) п = 10 II п = 10 Ш п=7 IV (п=7)

Возраст, годы 22,2+6,6 25,3+3,3 27,3+3,4 29,6+6,3 34,4+10,1

ЭКК (мл.ЮОг'^мин1) 12,09+2,86 4,10+2,67* 6,24+1,88 8,49+1,65 6,9+4,96

Базальный кожный кровоток (вольты) 0,088+0,043 0,056+0,01 * 0,093+0,033* 0,079+0,035 0,07+0,01

Симпатическая стимуляция: % уменьшения кровотока по отношению к исходным величинам базального кровотока 84,8+14,62 83,0+21,57 90,25+10,72 86,1+14,23 82,9+14,37

Реактивная гиперемия:-% увеличения кровотока по отношению к исходным величинам базального кровотока 1043,43+589,16 602,2+227,37 684,5±219,73 744,71+333,44 825,39+377,77

В нашем исследовании в 10 из 44 суставов не отмечено изменений на рентгенограммах, больные не предъявляли жалоб на боли в тазобедренных суставах, которые оставались интактными на КТ исследовании.

ЭКК над 10 тазобедренными суставами с I предполагаемой стадией АНГБК достоверно отличался от аналогичного показателя над 10 непораженными суставами (р=0,001). Также выявлены достоверные различия между этими грушами суставов по такому показателю, как базальный кровоток (р=0,05). Локальное нагревание над областью тазобедренных суставов выявило увеличение кровотока над суставами с I стадией АНГБК, но цифры роста значительно отставали от показателей над контрольными тазобедренными суставами (р>0,05).

Полученные результаты по изучению микроциркуляции в сравнительном аспекте между II и III стадиями АНГБК, так же как Ш и 1У, свидетельствуют о недостоверных различиях. Это, по-видимому, может свидетельствовать о неадекватном ответе микроциркуляторного русла на патофизиологические процессы при остеонекрозе, а именно, процессы микроциркуляции затягивают рассасывание во времени.

Таким образом, исследования показателей микроциркуляции, которые проводились в нашей работе, отражают стадии АНГБК. Наиболее ценным в проведенном исследовании является возможность диагностики ранней дорентгенологической стадии АНГБК.

клинико-рентгенологические и сцинтиграфические параллели при АНГБК у больных РА.

Сцинтиграфия тазобедренных суставов проведена у 38 больных РА с АНГБК. Эти больные составили основную группу, в которой было проведено сцинтиграфическое исследование в 75 тазобедренных суставах. Во вторую контрольную группу включено 15 больных без

клинико-рентгенологических признаков поражения тазобедренных суставов. Анализировано состояние 30 тазобедренных суставов. IIa первом этапе сцинтшрлфического исследования включались больные только с достоверным диагнозом АШ ЬК, подтвержденным данными рентгенологического исследования, то есть со II, III и TV рентгенологическими стадиями. Анализ полученных данных показал, что коэффициент поглощения РФП у больных с АНГБК по сравнению с контрольной группой оказался существенно выше во всех случаях остеонекроза. В 18 тазобедренных суставах со И (фрагментация) стадией АНГБК коэффициент поглощения равняется в среднем 3,26+0,36, что значительно выше этого показателя в контрольных суставах -1,75+0,26 (р<0,01). При Ш (рассасывание) стадии АНГБК в 23 тазобедренных суставах происходит дальнейшее увеличение коэффициента поглощения РФП (4,28j_0,52), что делает этот показатель достоверно различимым от предыдущей II стадии А1Б БК (3,26+0,36; р<0,01). При IV стадии АНГБК коэффициент поглощения оказался выше предыдущих и равнялся 5,42+1,60, но при этом достоверной закономерности с предыдущей III стадией AI ГГБК выявить не удалось (р>0,05).

Таким образом, сравнительная опенка рентгенологических и сцинтшрафических данных даст основание говорить о практически одинаковой чувствительности обоих методов при П-IV стадиях АНГБК, а коэффициент поглощения РФП является надежным критерием в определении стадии АНГБК.

На втором этапе исследования важным явилась диагностика ранней (дорентгснологичсской) стадии АНГБК.

Число тазобедренных суставов рентгенологически интактных, но имеющих определенный суставной синдром составило 26. В исследования были включены 22 из них. Коэффициент поглощения

РФП оказался самым низким но сравнению с подобным коэффициентом при достоверно известных стадиях АНГБК. Его величина (2,25+0,20) отличалась от коэффициента поглощения РФП, полученного в 30 контрольных суставах (1,65+0,26; р<0,05) и, более того, он отличался от II стадии АНГБК (3,26+0,36; р<0,01).

Таким образом, накопление РФП при АНГБК у больных РА является индикатором активности процесса патологической перестройки костной ткани и отражает пролиферативную фазу репаративного остеогенеза, так как РФП накапливается незрелыми волокнами коллагена и кристаллами формирующегося гидроксиапатита, то есть характеризует активность остеобластических элементов кости.

клинико-рентгенологические и сцинтиграфические параллели при АНГБК у больных СКВ.

Сцинтиграфия тазобедренных суставов проведена у 33 больных СКВ с АНГБК. Эти больные составили основную (1-ю) группу, в которой было проведено сцинтиграфическое исследование 66 тазобедренных суставов. В контрольную (2-ю) группу включено 10 больных достоверной СКВ без клинических и рентгенологических признаков поражения бедренной кости. Анализировано состояние 20 тазобедренных суставов. I стадия АНГБК была заподозрена в 20 суставах, П стадия диагносцирована в 16 суставах, Ш стадия - в 18 и IV - в 12 тазобедренных суставах. 20 непораженных суставов составили контрольную группу. В 16 тазобедренных суставах со II стадией АНГБК коэффициент поглощения равняется в среднем 3,36+0,28, что значительно выше показателя в контрольных суставах -1,66+0,12 (р<0,01). При III стадии АНГБК в 18 тазобедренных суставах происходит дальнейшее увеличение коэффициента поглощения РФП, что делает этот показатель достоверно различимым

с показателем предыдущей П стадии АНГБК (р<0,05) и с контролем (р<0,01). Коэффициент поглощения РФП при IV стадии АНГБК оказался выше предыдущих (5,09+0,6), но достоверных различий с III стадией АНГБК не выявлено. Особенно ценным является анализ результатов сцинтиграфического исследования 20 тазобедренных суставов с подозрением на остеонекроз (I дорентгенологическая стадия), который показал, что коэффициент поглощения изотопа по сравнению с данными как суставов контрольной группы (1,662.0,12), так и суставов со П стадией АНГБК (3,36+0,28) оказался достоверно различим (р< 0,01).

Сравнительная оценка рентгенологических и сцинтиграфических данных дает основание говорить, что ранняя стадия остеонекроза головки бедра с большей достоверностью может быть диагностирована сцинтиграфическим методом.

Таким образом, у больных СКВ с риском развития АНГБК необходимо комплексное сцшггиграфическое обследование тазобедренных суставов. Учитывая достоверность диагностирования ранних признаков остеонекроза путем количественной сцинтшрафин, характеризующей степень выраженности патологического процесса, необходимо широко использовать этот метод в клинической практике. Принимая во внимание возможность с помощью сцинтиграфш давать количественную оценку АНГБК, можно считать этот метод обследования пригодным для динамического наблюдения и объективизации оценки проводимой терагпт.

КТ в оценке ранней стадии АНГБК v ьольных РА.

КТ тазобедренных суставов с целью объективизации признаков остеонекроза головок бедра в ранней стадии проведено у 26 больных РА (М-4, Ж-22).

Таблица 11.

Характеристика болевого синдрома и функционального состояния тазобедренных суставов у 26 больных РА с АНГБК (М+м).

Показатель I стадия АНГБК

Боль, баллы 1,42 + 0,19

Боль при пальпации, баллы 1,08 + 0,19

Угол сгибания, градусы 66,25_+; 1,96

Угол разгибания, градусы 10,0 + 1,94

Отведение ноги в сторону, см 51,92 + 6,85

Внутренняя ротация, градусы 19,17 + 3,12

Наружная ротация, градусы 22,9 ±2,85

Анализировали состояние 52 тазобедренных суставов. Средний возраст больных составил 33,1 + 7,0 лет. Длительность РА - 7,4 +1,6 лет. Болевой синдром был слабой степени выраженности, но при этом уже значительно страдает угол сгибания и разгибания, а также внутренняя и наружная ротация бедра. Анализ КТ признаков остеонекроза в 52 головках тазобедренных суставов показал, что 13 (25%) головок бедра выглядят как нормальные, в 22 (42%) - изменения были расценены как слабые и в 9 (17,5%) умеренные и в 8 (15,5%) -была диагностирована резкая степень изменения в них. Протрузия слабой и умеренной степени выраженности отмечалась в 9 (17%) случаях из 52. Глубина протрузии при этом была в среднем 6,6+3,85 мм. В 4 (8%) случаях уже на ранней (дорентгенологической) стадии остеонекроза можно говорить о начинающемся подвывихе головки. Зоны некроза отсутствовали в 16 (31%) из 52 головок тазобедренных суставов. В 36 (69%) головках определялись зоны некроза, причем в 21 (40%) из них более 3 зон некроза в среднем с минимальным размером 3,78±1,55 мм и максимальным - 7,0+4,22 мм. Минимальная плотность участка некроза по данным денситометрической оценки составила 198,33+86,00 ед.Н, а максимальная - 242,97+86,43 ед.Н, что достоверно на порядок отличалось от плотности неизмененной кости, составляющей в среднем 390, 23±84,64 ед.Н.(р <0,01). Определенный

интерес представляет исследование зоны вокруг некроза, которая получила название "ободка склероза". Он отсутствовал в 18 (35%) суставах, т.е. в тех 16 суставах, в которых не определялись зоны некроза. В 9 (17%) случаях ободок склероза вокруг зон некроза имелся только в некоторых зонах, тогда как в 25 (48%) встречался вокруг всех зон некроза или в половине случаев. Средняя плотность ободка склероза была на порядок выше плотности неизмененной кости и составляла 430,0+163,25 од.Н. Анализ характера склероза показал, чш в основном в пораженных суставах определялся очаговый (52%) и диффузный (22%) склероз, при минимальных размерах его 16,02+5,58 мм и максимальных - 21,6+6,23 мм. Хрящ оказался слабо или умеренно истончен (73%), отсутствовал полностью он только в 1 случае. В 13 (25%) головках бедренной кости хрящевой покров не был изменен. В 2 (4%) головках бедра была диагностирована фрагментация, которая не выявлялась на обычных рентгенологических снимках.

Таким образом, анализ данных КТ головок бедра у больных РА с подозрением на АНГБК показал, что уже на ранней стадии происходит перестройка костной ткани. На фоне очагового шили диффузного склероза кости головки и изменений хрящевого покрова, несущего защитную функцию, появляются множественные, но небольшие участки некроза, локализующиеся на различной глубине от суставной поверхности и имеющие низкую плотность. Зоны некроза окружены ободком склероза с увеличенной костной плотностью, превышающей в среднем на 10% показатели плотности неизмененной костной ткани. Ободок склероза, по- видимому, является механизмом защиты, направленным на ограничение зоны некроза.

Исследования вертлужной впадины показало, что изменения в ней идут параллельно изменениям в головке бедра, а в некоторых

случаях и опережают их. Больше чем в половине случаев 31 (59%) эти изменения были умеренными или резко выраженными, изменения слабой степени отмечены в 15 (29%) случаях и только в 6 (12%) -изменения отсутствовали. Определение зон некроза показало, что минимальное число их (1-2 зоны) выявлено только в 9 (17%) случаях, 3 зоны и более определялись в 37 (71%) случаях. При этом размеры зон некроза колебались от 3,23+1,51 до 8,17+3,93 мм, а плотность некроза от 168,9+55,61 до 212,0+67,30 ед. Н. Глубина поражения от суставной поверхности в толщу кости была разной, но в основном определялась на глубине 3-5 мм и более в 35 (67,3%). Ободок склероза был найден вокруг всех зон некроза в 40 (76%) случаях с разной степенью выраженности, отсутствовал везде в 12 (24%) случаях, при этом плотность его составляла в среднем 519,3+139,6 ед. Н, что на 273,6 ед. Н больше, чем плотность неизмененной кости (в среднем 345,54+84,61 ед. Н). Склероз в крыше вертлужной впадины встречался в основном очаговый и диффузный в равной степени, соответственно по 18 случаям (70%). В 12 (23%) случаях склероз кости не определялся. При этом участки склероза имели размеры от минимальных - 14,97+8,22 мм до максимальных - 21,38+8,28 мм. Изменения хрящевого покрова в крыше вертлужной впадины выявлены в преобладающем большинстве случаев - в 46 (89%) из 52, причем хрящ отсутствовал полностью в 14 (27%) случаях. Выпот в полости тазобедренного сустава диагностирован слабой, умеренной и выраженной степени, соответственно в 8 (15%), 12 (23%) и 5 (10%).

Таким образом, анализ КТ признаков в крыше вертлужной впадины показал, что для этой части тазобедренного сустава также характерно развитие зон некроза, которые определялись достоверно чаще в крыше вертлужной впадины, чем в головках бедренной кости. При этом зоны некроза достоверно не отличались, как по минимально-

максимальным своим размерам, так и по их плотности. Достоверные различия выявлены по плотности ободка склероза (430,0 ед.П и 519,28 ед.П соответственно, р<0,05) при одинаковых показателях плотности неизмененной кости как в головке, так и в крыше вертлужной впадины. Учитывая полученные данные, можно предположить, что в крыше вертлужной впадины в большей степени выражены возможности регенерации костной ткани и способное 1ь ограничить зону некроза от дальнейшего его распространения

Изменения в шейке на ранних стадиях остсонекроза отсутствовали в 31 (60%) случае. Кисты в шейке бедренной кости на ранней стадии АНГБК отсутствовали в 32 (62%) из 52 анализируемых случаев, и в 20 (38%) их было по 2-3 и более. Размеры кисты составляли в среднем от 6,7+4,17 мм до 10,15+5,55 мм. Минимальная плотность кисты 138,15+46,46 ед.Н и максимальная - 155,95+44,08 ед.П (достоверно не различались). Глубина их расположения была в основном на уровне 3-5 мм и более в 21 (40%) случае. Ободок-склероза вокруг кист отсутствовал в 47 (90%) случаях и только в 5 (10%) случаях он окружал кисты. Плотность ободка склероза вокруг кист составила 146,6_}_16,06 ед.Н на фоне неизмененного губчатого вещества кости с плотностью 304,04+76,52 ед.Н. Склероз кости шейки практически не определялся (83%), в 4 (7,4%) случаях он был единичный, в 2 (3,8%) - очаговый и в 3 (5,8%) - диффузный. Размеры участков склероза составляли от 12,56+6.69 мм до 21,67+13,23 мм.

Изменения мышц вокруг пораженных суставов по данным КТ больше чем в половине случаев отсутствовали (64%), слабые и умеренные изменения отмечены поровну - в 18 (34%) случаях и выраженные изменения - в 1. Кальцификация мышц имела место в 5 (10%) случаях из 52. Размеры их были от 3,6+0,55 мм до 8,8+1,10 мм при плотности - 367,0+32,57 ед.Н. Изменения круглой связки

тазобедренных суставов определялись так же, как и калыдафикация мышц - в 5 случаях.

Важным моментом, подводящим итог этого раздела, явилась визуализация зон некроза во всех трех составных частях тазобедренного сустава. Изменения не определялись только в 4 (7,7%) суставах, во всех остальных случаях они встречались в той или иной вариации. Комбинация сочетания крыши вертлужной впадины и периферических отделов головки встречалась наиболее часто - в 29 (56%) случаях. Изменения только в крыше выявлены в 13 (25%) случаях, па периферии головки - в 3 (5,8%), сочетание крыши и центра головки - в I (1,9%) случае. Изменения во всех трех составляющих компонентах тазобедренного сустава обнаружены в 2 (3,1%) случаях.

Таким образом, КТ выявляет ранние проявления некроза в головке сустава и крыше вертлужной впадины, которые имеют симметричную локализацию и характеризуются как по глубине залегания зон некроза от суставной поверхности в глубину кости, крыши и головки, так и по идентичности размеров зон некроза и их плотности. Однако плотность ободка склероза вокруг зон некроза более выражена в крыше вертлужной впадины. Изменение хрящевого покрова как крыши вертлужной впадины, так и головки бедренной кости носят идентичный характер и могут быть расценены, с одной стороны, как общее проявление ревматоидного артрита, с другой -как одно из важных изменений, сопровождающих остеонекроз.

КТ в оценке ранней стадии АНГБК у больных СКВ.

КТ у больных СКВ с целью объективизации проявления остео-некроза в ранней стадии проведено в 12 тазобедренных суставах. КТ анализ показал, что изменения отмечены во всех головках бедренных костей с разной степенью выраженности, но в основном они были

расценены как слабые (58%) и резко выраженные (33,5%). Зоны некроза определялись во всех 12 анализируемых головках, причем в преобладающем большинстве случаев (92%) имелось минимальное их число с размерами от 3,08+1,44 мм до 8,0+2,13 мм. Минимальная плотность некроза составляла 97,5+8,92 сд.II, максимальная -133,33+17,11 ед. Н, что на 2 порядка отличалось от плотности неизмененной кости (305,83+28,67 ед.П). Ободок склероза вокруг зон некроза отсутствовал в 9 (75%) и только в 3 (25%) он наблюдался в некоторых зонах. Средняя плотность ободка склероза была на 223,34 ед.Н выше максимальной плотности зоны некроза (р<0,001), но только на 40,84 ед.Н больше плотности неизмененной кости (р>0,05).

В головке бедра отмечался только единичный и очаговый склероз (соответственно 42% и 58%) размерами от 12,8+4,03 мм до 20,58^1,23 мм, 1гри этом плотность кости вне зон некроза составляла в среднем 305,83+28,67 ед.Н. Эти данные говорят о наличии уже на ранней стадии остеонекроза перестройки кости в виде единичного и очагового склероза. Важным моментом явились исследования по изучению хрящевого покрова головки. Больше чем в половине случаев (58%) изменения хряща не отмечалось, в остальных 5 (42%) головках он был слабо истончен.

Таким образом, компьютерно-томографическое исследование области головок бедра у больных СКВ с ранними признаками АНГБК показало, что уже на дорентгенолопгческой стадтпт происходит перестройка костной ткани в виде единичного или очагового склероза и истончение хрящевого покрова, появляются участки некроза. При этом только в незначительных случаях диагностируются единичные зоны некроза с глубиной залегания в основном 5 мм и более и в преобладающем большинстве случаев без ободка склероза, а в

случаях, где он имелся, его плотность была незначительно выше плотности неизмененной кости.

КТ исследование второго компонента тазобедренного сустава -вертлужной впадины показало, что число зон некроза во всех анализируемых случаях было 3 и более, что количественно больше, чем в головках бедра. Изменения в крыше вертлужной впадины были в основном резко выраженными (42%) и умеренными (33%), но их локализация была более поверхностной, чем в головках бедра. Размеры зон некроза составляли от 3,33+1,15 мм до 6,92+3,20 мм с колебаниями плотности в них от 155,42+39,63 ед.Н до 197,58+53,76 ед.Н. Следует отметить, что минимальная шгатность зоны некроза в вертлужных впадинах более выражена, чем минимальная плотность в зонах головок бедра. Ободок склероза отсутствовал в 17%, тогда как вокруг всех зон некроза или в половине случаев он был соответственно в 25% и 33%. Этот показатель отличался от аналогичного в головках, где ободок склероза отсутствовал в 75% случаев. Плотность ободка склероза в крыше также была более выраженной, чем в головке (602,0+74,95 ед.Н против 356,67+40,41 ед.Н). Склероз кости вне зон некроза был в основном очаговым и диффузным (92%). Плотность неизмененной кости составляла 361,50+74,90 ед. Н и отличалась от аналогичного признака в головке бедра на 305,8+28,67 ед.Н (р<0,05). Выпот в полость тазобедренных суставов был слабым в 7 (58%) суставах, умеренным - в 2 (17%), выраженным - в 1 (8%) и отсутствовал - в 2 (17%) суставах.

Таким образом, для картины остеонекроза в крыше вертлужной впадины при КТ исследовании характерны множественные зоны некроза с поверхностной локализацией и в большинстве случаев с выраженным ободком склероза вокруг них на фоне костной

структуры, измененной очаговым или диффузным склерозом, что указывает на активные процессы перестройки в костной ткани.

Анализ КТ признаков поражения в шейке бедра показал, что только в 1 шейке определялась киста на глубине 4 мм, размер ее 6 х 8 мм, плотность 190-210 ед.Н. Склероз кости был в основном единичный, размерами от 5,18+1,60 мм до 9,72±1,79 мм и плотностью губчатого вещества кости в среднем 400,0 ед.Н. Визуализация зон некроза в головке и крыше вертлужной впадины и кист в шейке бедра выявила, что преимущественно имелось сочеташюе поражение периферии головки и крыши в 9 (75%) случаях, центральной части головки и крыши в 2 (17%) случаях и в 1 (8%) случае отмечалось сочеташюе поражение головки, крыши и шейки бедра.

Таким образом, изменения в шейке бедренной кости при ранней форме АНГБК минимальные и протекают параллельно с изменениями в головке бедра.

Прогноз и выживаемость больных РА, осложшштрися АТП ЪК.

Под длительным наблюдением (н среднем 9,2+6,35 лет) находилось 188 больных с достоверным РА с АШ'БК но критериям АРА. Среди них было 154 женщины и 34 мужчины в возрасте от 20 до 65 лет. Диагноз амилоидоза был установлен у 48 (25,5%) больных, в среднем, через 7,2+3,2 года от начала РА и через 2,8+0,8 года после развития остеопекроза костей, в среднем возрасте 51,4+6,2 года. Началом нефротического синдрома вторичного амилоидоза считался момент появления стойкой протеинурии в совокупности с морфологическим диагнозом амилоидоза. Большинство больных (86,8%) были с высокой клинической и лабораторной активностью болезни. За период наблюдения у 17 больных (9%) диагностированы переломы шейки бедра, патологические переломы ребер, а также

переломы голени и луча в "типичном месте". Из 188 больных с АНГБК умерли 36 больных, у всех из них был вторичный амилоидоз, подтвержденный морфологически. Анализ причин смерти показал, что у 27 из них причиной явился непосредственно амилоидоз. У 9 больных причина смерти не связана с амилоидозом: 4 больных умерли от остро развившегося инфаркта миокарда, 1 - от непроходимости кишечника и 4 - от сепсиса. Динамика смертности и выживаемости по годам представлена в таблице 12, из которой видно, что 5-летняя выживаемость составила 89,9%, 10-летняя - 80,9%.

Таблица 12.

Динамика смертности (общей и от вторичного амилоидоза) и выживаемость у больных РА с АНГБК (п = 188).

Причины смертности Показатели смерти Годы наблюдения

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Амилоидоз абс. — — 2 8 7 4 4 1 1 —

% — — 1Д 4,3 3,7 2,1 2,1 0,5 0,5 —

КС абс. — — 2 10 17 21 25 26 27 —

КС% — — 1,1 5,3 9,0 11,2 13,3 13,8 14,4 —

Все причины абс. — 1 2 9 7 4 5 3 2 3

% — 0,5 1,1 4,8 3,7 2,1 2,7 1,6 1,1 1,6

КС абс. — 1 3 12 19 23 28 31 33 36

КС% — 0,53 1,6 6,4 10,1 12,2 14,9 16,5 17,6 19,1

Выживаемость абс. — 187 185 176 169 165 160 157 155 152

% 99,5 98,4 93,6 89,9 87,8 85,1 83,5 82,4 80,9

КС - кумулятивная смертность.

12 больных с достоверным амилоидозом остаются под наблюдением до настоящего времени.

Таким образом, длительное наблюдение за 188 больными РА с АНГБК выявило развитие амилоидоза у 25% больных. Сочетание остеонекроза и амилоидоза наблюдалось в основном у больных со стойкой и длительной юшнико-иммунологической активностью,

резистентной к проводимой терапии, в том числе и базисной. Прогноз и выживаемость больных РА, осложнившимся АНГБК определяется прежде всего не непосредственным поражением головок бедренной кости, а частотой сочетания АНГБК с вторичным амилоидозом. Изучение патогенетических соотношений этих двух осложнений РА может послужить основой для разработки адекватных терапевтических мероприятий.

Прогноз и выживаемость больных СКВ, осложнившейся АПТЕК.

Под наблюдением находилось 50 больных СКВ с АНГБК. К 10-летнему сроку наблюдения 7 больных вышли из исследования по независящим от нас причинам (жили вне РФ). Проведен сравнительный анализ в двух группах по такому показателю, как цротеицурия. В таблице 13 представлено распределение больных по степени выраженности протеинурии. Число пациентов с отсутствием протеинурии в группе больных СКВ без АНГБК было достоверно выше (р< 0,01) и составляло ровно половину больных этой группы, тогда как у больных с АНГБК протеинурия не выявлялась только у 8% больных.

Таблица 13.

Распределение больных по степени выраженности протеинурии.

Протеинурия СКВ с АНГБК СКВ без АНГБК

(п-50) (п= 20)

абс. % абс. %

Нет 4 8 10 50*

От следов до 0,5 г/сутки 12 24 2 10

0,5 -1,0 г/сутки 8 16 3 15

1,0-3,0 г/супш 12 24 1 5

Более 3,0 г/сутки 14 28 4 20

Уровень протсипурии от 0,5 до 3,0 г в сутки у больных с АНГБК также был у большего числа больных с АНГБК (40%) по сравнению с группой больных без остеонекроза (20%). В то же время число пациентов с протеинурией выше 3,0 г в сутки было примерно одинаковым в обеих группах (28% и 20%).

Высокую суточную дозу КС получали практически равное число больных основной и контрольной групп. Среди больных СКВ с АНГБК больше было пациентов, находящихся на терапии глюкокортикостероидами в суточной дозе 60-45 мг в сутки (56% и 30% соответственно). Среднюю дозу КС (46-30 мг в сутки) получали 12% больных с АНГБК и 25% без него. На суточной дозе менее 30 мг находились 8% больных СКВ с АНГБК и 20% пациентов контрольной группы. Одновременно пульс-терапия метипредом была проведена у 34% больных основной группы и 60% контрольной. Курсы лечения цитостатиками чаще проводились у больных основной группы с АНГБК (82%), тогда как в группе сопоставления - только 60% (р<0,05). Аминохинолиновые препараты принимали чаще больные без АНГБК (85% и 52% соответственно; р<0,05). Пульс-терапия метипредом чаще проводилась у больных СКВ без АНГБК (60%), тогда как пульс-терапию циклофосфаном у больных обеих групп проводили с одинаковой частотой (22% и 25% соответстветго).

Гемосорбцию и/или плазмаферез чаще использовали в комплексном лечении у больных СКВ с АНГБК (54%), чем в группе сравнения (20%; р<0,05).

С целью воздействия на очаг некроза или же для предупреждения и лечения остеопороза глюконат кальция принимали 96% больных с АНГБК и 75% без него. Витамин Дг также чаще назначали больным с остеонекрозом (88% и 30% соответственно). Противоостеопоротические препараты назначались в обеих группах с

одинаковой частотой. Лазерная терапия лучами гелий-неонового лазера проводилась только у больных с АНГБК (90%).

За наблюдаемый период из 43 больных с АНГБК умерло 18 (41,8%). Необходимо подчеркнуть, что у всех умерших больных на разных этапах заболевания была диагностировна ХПН.

Анализ причин смерти показал, что у 13 из умерших больных причиной явилась непосредственно ХПН, у 5 больных причина смерти напрямую не связана с ХПН: 1 больной умер от острого нарушения кровообращения, 2 больных - о г сепсиса, 1 больная - от тромбоэмболии после перелома шейки бедра и 1 больная умерла от отека легких. Выживаемость и динамика смертности по годам представлены в таблице 14, из которой видно, что 5-лешяя выживаемость составила 69,8%, 10-летняя - 58,1%.

Таблица 14.

Динамика смертности (общей и от ХПН) и выживаемость у больных СКВ с АНГБК (п ^ 43).__'__

Причины смертности Показатели смерти Годы наблюдения "иГ

1 9 3 4 5 6 7 8 9

ХПН абс. 1 2 3 1 3 1 2 0 0 0

% 2,3 4,7 7,0 2,3 7,0 2,3 4,7 0 0 0

КС абс. 1 3 6 7 10 11 13 13 13 13

КС % 2,3 7 14 16,3 23,3 25,6 30,2 30,2 30,2 30,2

Все причины абс. 2 2 5 1 3 1 3 0 0 1

% 4,7 4,7 11,6 2,3 7,0 2,3 7,0 0 0 2,3

КС абс. 2 4 9 10 13 14 17 17 17 18

КС% 4.7 9,3 20,9 23,3 30,2 32,6 39,5 39,5 39,5 41.9

Выживаемость абс. 41 39 34 33 30 29 26 26 26 25

о/ /О 95,3 90,7 79,1 76,7 69,8 67,4 60,4 60,4 60,4 58,1

КС - кумулятивная смертность

Анализ смертности больных СКВ с АНГБК в сочетании с ХПН показал, что в первые 5 лет от ХПН умерло 10 (23,3%) больных,

остальные трое - до 7 лет включительно. При этом кумулятивная смертность составила 41,9%.

Таким образом, длительное наблюдение за 43 больными СКВ с АНГБК выявило развитие ХПН у 41,8% больных. Сочетание остео-некроза головок бедра и ХПН наблюдалось у больных с выраженной и стойкой клшшко-иммунологической активностью, резистентной к проводимой терапии. Прогноз и выживаемость больных СКВ, осложнившейся АНГБК, определяется сочетанием последнего с ХПН. Изучение патогенетических соотношений этих двух осложнений СКВ может послужить основой для разработки адекватных терапевтических мероприятий.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее тяжелым осложнением при ревматоидном артрите (РА) и системной красной волчанке (СКВ) является асептический некроз головок бедренных костей (АНГБК), который развивается у лиц молодого возраста ( в среднем при РА -38,6 лет, при СКВ - 27,8 лет) и утяжеляет течение основного заболевания.

2. У больных РА и СКВ имеется четкая связь между началом основного заболевания и поражением тазобедренных суставов. Время от начала РА до появления болевого синдрома в тазобедренных суставах составляет у основного числа больных (73%) в среднем 5,8 лет, у основного числа больных СКВ (80%) - 3,8 лет. У больных РА и СКВ имеется четкая связь между длительностью суставного синдрома и стадией АНГБК.

3. У больных РА развитию АНГБК часто предшествуют такие внесуставные проявления, как лимфаденопатия, синдром Рейно, гломерулонефрит, сакроилеит. Амилоидоз как осложнение достоверно

чаще встречается у больных РА с АНГБК. У больных СКВ развитию АНГБК часто предшествуют лихорадка, эритема в виде бабочки, каиилляриты, синдром Рейно, люпус-нефрит. Развитие АНГБК ассоциируется с повышенными уровнями иммунологических и острофазовых показателей воспаления: у больных РА - С-реактивный белок, ЦИК и щелочная фосфатаза, у больных СКВ - СОЭ, а-2 глобулины, С-реактивный белок и щелочная фосфатаза.

4. При РА и СКВ с остеонекрозами костей в ответ на глюкокортикостероидную терапию достоверно чаще развивался синдром Иценко-Купганга.

5. Средняя суточная доза преднизолона, назначаемая в первый месяц лечения и последующие 3, 6 и 12 месяцев у больных РА с АНГБК и без него, достоверно не различается. Тогда как средняя максимальная суточная доза преднизолона самого активного месяца, а также 3, 6 и 12 последующих месяцев активной терапии была достоверно выше в группе больных РА с АНГБК и составила в среднем 30, 25. и 12,5 мг в сутки соответственно.

6. Средняя суточная доза преднизолона, назначаемая в первый месяц лече1гая и в последующие 3, 6 и 12 месяцев у больных СКВ с АНГБК, достоверно не отличаются от таковой в группе больных СКВ без остеонекрозов. Тогда как средняя максимальная суточная доза преднизолона самого активного месяца терапии, а также последующих 3, 6> и 12 месяцев была достоверно выше в группе больных СКВ с АНГБК и составила в среднем 62, 47, 34 и 26 мг в сутки соответственно.

7. Комплексное исследование тканевой микроциркуляции над областью тазобедренных суставов установило поражение в системе микроциркуляторного русла при АНГБК, отражающее механизм развития асептического некроза и его стадию и позволяет

использовать этот метод в диагностике ранней (дорентгеноло-гической) стадии АНГБК.

8. Остеосцинтиграфия тазобедренных суставов у больных РА и СКВ выявила диффузную гиперфиксацию 99мТс-фосфона, коэффициент накопления которого отражает как далеко зашедшую, так и раннюю стадию АНГБК при этих заболеваниях.

9. Компьютерная томография является высокоинформативным неинвазивным методом рентгенологической диагностики и обладает большой разрешающей способностью в изучении анатомических структур тазобедренных суставов на ранней стадии АНГБК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Опрос больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой требует от врача обязательного включения в анамнез сведений о давности болевого синдрома в области тазобедренных суставов, его длительности и симметричности поражения.

При наличии болей и ограничения подвижности (особенно обращать внимание на изменения ротационных движений) в тазобедренных суставах, высокой активности основного заболевания с органными поражениями (синдром Рейно, нефрит, лихорадка, капилляриты, сакроилеит), а также осложнений болезни или лечения, как амилоидоз и синдром Иценко-Кушинга, - включать в план обследования больных рентгенологическое и сцинтиграфическое исследование тазобедренных суставов с последующим расчетом коэффициента накопления радиофармпрепарата для объективизации критериев активности воспалительного процесса в кости.

При подозрении на наличие АНГБК целесообразно использовать методы исследования микроциркуляции: лазер-допплер флоумстршо, метод клиренса ксенона из внутритканевого депо. Особенно ценным является диаг ностика этими методами ранней (дорештенологической) стадии остсонекроза.

Для количественной и качественной оценки изменений в тазобедренных суставах следует провести компьютерную томографию Этот метод позволяет на начальных этапах АНГБК выявить зоны некроза на фоне очагового повышения или понижения плотности костной ткани в головке, крыше и шейке бедра.

Использование указанного комплекса клинико-инсгру-ментальных методов, включая компьютерную томографию, возможно в условиях диагностического центра уже па амбулаторном этапе обследования и на госпитальном - в условиях крупного стационара ревматологического или ортопедо-травматологического профиля.

Список работ, опубликованных 110 ть\11£ диссертации.

1. Клшшко-инструментальпая оцешеа лазерной терапии ревматоидного артрита//' Ревматология. - 1983. № 3. - С. 36-38 (соавт. Э.С.Мач, А.П.Бурдейный и др.)

2. Ультраструктура микроциркуляторного русла синовиальной оболочки при ревматоидном артрите// Ревматология. - 1984. - № 7 - С. 97102 ( соавт. П.Я.Мульдияров, М.Ю.Капитонова и др.).

3. Эволюция серонегатинного артрита// Тер. арх. - 1986. - № 7. - С. 1417 (соавт. М.М.Иванова, Т.Ф.Акимова).

4. Кортикостероидная терапия как фактор риска развития остеоне-кроза головок бедренных костей// Мсждун. симпозиум "Факторы риска при ревматических заболеваниях": Тезисы докладов. -

г.Пицунда, 1986. - С. 78-79 (соавт. М.М.Иванова, З.С.Алекберова и ДР-)-

5. Лазерная терапия асептического некроза головки бедренной кости у больных ревматоидным артритом// 2-й съезд терапевтов ТССР, г. Ашхабад, 1986. - С. 55 (соавт. А.П.Алябьева, Я.А.Сигидини др.).

6. Клинико-рентгенологические и сцинтиграфические параллели при асептическом некрозе головки бедренной кости у больных ревматоидным артритом// Тер. арх. - 1987. - № 4. - С. 54-56 (соавт. Г.ИБадокина, В.Ф.Сысоев и др.).

7. Ранняя диагностика асептического некроза головок бедренных костей при системной красной волчанке// XVI симпозиум ЕООА, г. Сочи, 1987. - С. 5/17 (соавт. Г.И.Бадокина, В.Ф.Сысоев и др.).

8. Микроциркуляторные нарушения при асептических некрозах головки бедренной кости у больных некоторыми ревматическими заболеваниями// XVI симпозиум ЕООА, г.Сочи, 1987. - С. 5/104 (соавт. Э.С.Мач).

9. Аваскулярные некрозы при ревматоидном артрите и система НЬА// XVI симпозиум ЕООА, г. Сочи, 1987. - С. 5/10 (соавт. Л.И.Алексеева, Л.Б.Яковлева, М.М.Иванова).

10. Клинико-инструментальные методы диагностики асептического некроза головки бедренной кости у больных системной красной волчанкой// Тер. арх. - 1988. - № 12. - С. 77-79 (соавт. М.М.Иванова, В.Ф.Сысоев и др.).

11. Лазерная терапия асептического некроза головки бедренной кости при системной красной волчанке// Тезисы докладов XIX Всесоюзного съезда терапевтов, г. Ташкент, 1986. - С. 204-205 (соавт. М.М.Иванова, Т.Ф.Акимова и др.).

12. Возможности и перспективы лазерной терапии ревматоидного артрита// Материалы симпозиума "Применение лазера в хирургии и

медицине", г. Самарканд, 1988. - С. 96-97 (соавт. А.И.Сперанский, Г.В.Тупикин).

13. Асептические некрозы костей при ревматоидном артрите/'/' Тезисы докладов 3-й конференции Эст. ССР, г.Таллин, 1988. - С. 8-10 (соавт. Т.Ф.Акимова, М.М.Иванова).

14. Кортикостероидпая терапия и асептический некроз кос1ей у больных ревматоидным артритом// Всесоюзная конф. ревматологов "Локальная терапия при ревматических заболеваниях": Тезисы докладов. - М., 1988. - С. 11 (соавт. М.М.Иванова, Т.Ф.Акимова и др.).

15. Оценка эффекта лазерной терапии асептического некроза головки бедра у больных ревматоидный артритом// Всесоюзная копф. ревматологов "Локальная терапия при ревматических заболеваниях": Тезисы докладов. - М., 1988. - С. 91 (соавт. М.М.Иванова, Я.А.Сиги-дип и др.).

16. Сцинтиграфическая диагностика асептического некроза головок бедренных костей при системной красной волчанке// В сб.: Актуальные вопросы здравоохранения (ревматология), г. Владивосток, 1988. - С. 127-129 (соавт. Г.И.Бадокина, О.В.Пушкова).

17. К механизму действия лазерной терапии при ревматоидном артрите/'/ Тер. арх. - 1994. - № 5. - С. 38-41 (соавт. И.С.Козлова, Н.А.Пирязева и др.).

18. Оценка тканевой микроциркуляции у больных асептическим

некрозом головок бедренных костей при ревматоидном артрите// Тер. арх. - 1994. - № 5. - С. 28-30 (соавт. Э.С.Мач).

19. Кортикостероидпая терапия и асептические некрозы костей у больных ревматоидным артритом// Тер.арх. - 1995. - № 7. - С. 71-74 (соавт. М.М.Иванова, Ю.К.Токмачев).

20. Прогноз и выживаемость больных ревматоидным артритом, осложнившимся аваскулярным некрозом костей// Клин, ревматол. -1996. - № 1. - С. 32-37 (соавт. Я.А.Сигидин, М.М.Иванова).

21. Локальная инъекционная терапия ревматических болезней (история вопроса, современный взгляд и перспективы развития)// Российский мед. журнал. - 1996. - № 6. - С. 48-51.

22. Laser therapy in complex treatment of femoral head aseptic necrosis in rheumatoid arthritis// 9 Jahrestagung der Gesellschaft fur Rheumatologie der DDR (abstrakts), Gera. - 1990. - P. 143 (Ya.A.Sigidin at al.).

23. Aseptic necrosis in Rheumatoid Arthritis// European sosiety for Osteoarthrology 20th Simposium, Bary (Italy), 1994. - P. 61 (Malysheva

24. Corticosteroid therapy associated with ischemic necrosis of bone in RA// European sosiety for Osteoarthrology 20th Simposium, Bary (Italy), 1994. -

25. Corticosteroid therapy and Aseptic necrosis of bone in RA pts// 1st Central European congress of Rheumatology (abstracts), Piest'any (Slovac Republic), 1996. - No 171 (M.Ivanova, Ju.Tokmachev).

26. Ultrasound osteometry - method of generalised osteoporosis diagnosis in pts with RA// 1st Central European congress of Rheumatology (abstracted), Pieslit'any (Slovac Republic), 1996. - No 156 (G.D. Martushina).

N.).

P. 69.