Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Арт-терапия в комплексной реабилитации психически больных

На правах рукописи

Ионов Олег Александрович

Арт-терапия в комплексной реабилитации психически больных

14.00.18 - психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор В. А. Тихоненко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор

М. Е. Бурно А. А. Чуркин

» Ведущее учреждение:

Московский государственный медико-стоматологический университет

\ Защита диссертации состоится 25 января 2005 г. в 13 час. на заседании диссертационного совета Д.208.024.01 при Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦ ССП им. В.П. Сербского

Адрес: 119992 ГСП - 2, г. Москва, Кропоткинский пер., 23.

Автореферат разослан 2. Ч декабря 2004 г.

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

И. Н. Винникова

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Реабилитация психически больных не ограничивается устранением психопатологической симптоматики и должна быть нацелена на создание для них оптимальных условий социального функционирования, повышения качества жизни, способности к самостоятельной активной деятельности. В современных условиях эта проблема приобретает особую важность, поскольку в последнее время реабилитационная работа в стране оказалась разрушенной и, по сути, сведена к поддерживающей фармакотерапии. Социальная адаптация больных в обществе затруднена, свидетельством чему являются возрастающие уровни суицидов, социально опасных действий, разводов, инвалидности, безработицы (Руководство по социальной психиатрии/Под ред. Т.Б. Дмитриевой, 2001). В связи с этим остро ощущается необходимость разработки комплексных реабилитационных программ и их внедрения в практику работы психиатрических учреждений. Известно, что важную роль в реабилитационном процессе играет психотерапия. Судя по зарубежным источникам (Moloy F,, 1984; Liebmann M., 1987; Lewis S., 1990; Case C, Dalley Т., 1992; Perkins R. and Dilks S., 1992; Betensky M., 1995; Huet V., 1997; Luzzatto P., 1997; Moloy F., 1997; Gantt L., 1998; Ball В., 2000; Gilroy A., 2000; Штейнхардт Л., 2001), большим потенциалом обладает арт-терапия - метод лечения, основанный на применении художественного творчества. Однако российским психиатрам об этом направлении лечебно-коррекционной, профилактической и реабилитационной работы известно явно недостаточно. Обращают на себя внимание лишь концептуальные работы М.Е.Бурно (1989), Р. Б. Хайкина (1992), А.И.Копытина (2002). Информация, которая содер-

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ 6ИБЛИ0ТЕКА

жится в отечественных изданиях, начиная с 1980 г., не отражает ни зарубежных достижений в этой области, ни того, что происходит у нас в стране. Практически отсутствуют научные публикации, нет системы профессиональной подготовки кадров, слабо развита теоретическая база. В связи с этим отечественным специалистам приходится довольствоваться сведениями «второго сорта», или знакомиться с арт-терапией по книгам иностранных авторов, путём общения с коллегами и участия в краткосрочных образовательных программах.

Нередко приходится сталкиваться с тем, что под вывеской арт-терапии скрывается посещение инвалидами музеев, театров, выставок, занятие больных прикладным рисованием, рукоделием, лечебной физкультурой, «художественной самодеятельностью». Всё это, бесспорно, может считаться частью арт-терапевтической работы, но ни один из названных видов деятельности или досуга пациентов сам по себе арт-терапией не является. Таким образом, среди многообразия психотерапевтических методов роль арт-терапии в процессе реабилитации оказалась наименее изученной, что определило актуальность исследования этого метода в работе с психиатрическими пациентами.

Цель исследования: оценка эффективности арт-терапии в комплексной реабилитации психически больных и разработка оптимальных методов ее применения.

Задачи исследования: 1.Исследование динамики психического состояния и качества жизни больных в процессе реабилитации с использованием арт-терапии.

2.Определение показаний к использованию арт-терапии в реабилитации психически больных. 3.Разработка дифференцированных модификаций арт-терапии применительно к клиническим категориям

2 > IV-

; 1 ' : -<.' ...

больных, страдающих эндогенными заболеваниями и пограничными расстройствами.

4. Определение места и роли арт-терапии в системе реабилитационных мероприятий.

Научная новизна. В исследовании впервые на основе репрезентативного материала - контингента больных реабилитационного отделения крупной областной психиатрической больницы - изучена динамика их психического состояния и качества жизни в процессе применения арт-терапии; определены дифференцированные показания к использованию арт-терапии в реабилитации больных шизофренией и пограничными психическими расстройствами; разработаны модификации данного метода с учётом клинических характеристик больных и конкретных задач лечебно-реабилитационных воздействий; детально описаны принципы, этапы, методические подходы и техники арт-терапевтической работы, проводимой в условиях типового психиатрического учреждения; уточнены роль арт-терапии на различных этапах реабилитационного процесса и её место в комплексе реабилитационных мероприятий.

Практическая значимость работы и внедрение результатов. В результате выполненного исследования даны научно обоснованные рекомендации к внедрению методов арт-терапии в практику оказания реабилитационной помощи психически больным и конкретные предложения по совершенствованию реабилитационной работы в психиатрических учреждениях. Материалы диссертации внедрены в практику работы Областной клинической психиатрической больницы г. Иваново и многопрофильной клиники Ивановской Государственной Медицинской Академии.

Апробация исследования. Результаты работы доложены на заседании областного общества психиатров

з

(декабрь 2003 г.). Основные положения диссертации обсуждались на Проблемном совете по клинической и социальной психиатрии ГНЦ ССП им. В. П. Сербского (апрель 2003 г.). Апробация диссертации состоялась в ГНЦ ССП им. В. П. Сербского (13 мая 2004 г.). По материалам диссертации опубликовано шесть работ.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 217 страницах машинописного текста (основной текст 189 страниц) и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и списка цитируемой литературы (193 наименования, из них 63 отечественных и 130 зарубежных авторов). В тексте диссертации содержится 8 таблиц, 12 диаграмм, 32 рисунка, 7 схем и 6 клини-ко-психотерапевтических иллюстраций. В приложении приведены: регистрационная карта, шкала ОС1, используемые пункты опросника для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных, описание техники «Драматическая арена», инструкция по созданию мандал, шкалы для оценки формальных признаков изображения.

Содержание работы Материал исследования.

Материалом данной работы послужили результаты комплексного исследования 264-х больных (144 больных основной и 120 больных контрольной групп), прошедших курс лечебно-реабилитационных мероприятий в Отделении восстановительного лечения (ОВЛ) Областной клинической психиатрической больницы г. Иваново и в многопрофильной клинике Ивановской Государственной Медицинской Академии за период с 1999 по 2003 г.

Отбор пациентов для исследования осуществлялся

одновременно из нескольких потоков: 1) пациентов, длительно посещающих ОВЛ и составляющих основную когорту Отделения; 2) пациентов, направленных участковыми психиатрами, психиатрами дневного стационара и стационара для прохождения курса лечебно-реабилитационных мероприятий в ОВЛ; 3) пациентов, направленных на консультацию психотерапевта лечащими врачами неврологического и терапевтического отделений многопрофильной клиники ИГМА; 4) пациентов, самостоятельно обратившихся за арт-терапев-тической помощью.

Критериями исключения по отбору материала являлись:

1. острые психотические состояния;

2. состояния в стадии обострения заболевания;

3. клинически выраженное интеллектуально-мнестическое снижение;

4. грубые расстройства личности и поведения, препятствующие групповому процессу.

Все изученные больные были распределены по группам так, как это показано на схеме.

I группу составили больные параноидной шизофренией с непрерывным (30 чел.-20,3%) и эпизодическим (74 чел.-50,0%) типами течения; кататонической ши-

5

зофренией с эпизодическим течением (9 чел.-6,1%); шизоаффективным расстройством (15 чел.-10,1%) и шизотипическим расстройством (20 чел.-13,5%).

II группу-больные с пограничными психическими расстройствами (ППР): тревожно-фобическими (35 чел.-30,2%); обсессивно-компульсивными (10 чел.-8,6%); соматоформными (31 чел.-26,7%); реакциями на тяжёлый стресс и нарушениями адаптации (22 чел.-19,0%), а также неврастенией (18 чел.-15,5%).

Основные и контрольные группы, как среди больных шизофренией, так и ППР, были сопоставимы по диагностическим и социально-демографическим характеристикам. В основных группах арт-терапия была включена в традиционный комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий (фармакотерапия, трудотерапия, социокульттерапия и др.). Контрольные группы отличались лишь тем, что арт-терапия в них не проводилась.

Катамнестически, через 1 год, было обследовано 90 чел. (40 больных шизофренией и 50 больных ППР) с теми же формами заболеваний и их распределением, что и в группе исследования.

Методы исследования.

1. Клинико-психопатологический и клинико-катамнестический методы. При этом использовались:

а) Специально разработанная исследовательская карта, включающая: социально-демографический и клинический разделы.

б) Шкала Общего Клинического Впечатления (Global Clinical Impression-GCI), позволяющая оценивать тяжесть и динамику психических расстройств до, во время проводимого лечения и в катамнезе.

в) Опросник для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных, адаптированный в России (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., 1998).

2. Клинико-психотерапевтический метод, который за-ключаетсяся в постоянном клиническом наблюдении и оценке изменений состояния пациента непосредственно в ходе психотерапевтических занятий в сочетании с динамической оценкой коммуникативных процессов и отношений в арт-терапевтической группе и основных факторов психотерапевтического воздействия (Бурно М.Е., 1989; Копытин А. И., 2002); Изучались, в частности, уровни, направленность и способы коммуникаций.

В качестве дополнительных применялись шкалы оценки формальных признаков изображения, психодиагностический изобразительный метод «Мандала» (Ке11о£ I., 1978, 1986) и техника «Драматическая арена».

3. Метод математической статистики с расчётами относительных и средних величин, 1-критерия Стьюден-та.

Схема проведения исследования.

недели Катамнез (через 1 год)

1-ая 2-ая 3-ая 4-ая 5-ая 6-ая

Клиническая оценка состояния + + + + + + +

а.е.1. + + +

Опросник К.Ж. и С.Ф. + + +

Результаты исследования

Группу больных шизофренией составили 45% мужчин и 55% женыцин; средний возраст - 35+-6,8 лет, средняя давность заболевания - 9,7+- 4,8 лет. Высшее образование имели 22% больных, среднее специальное - 41% и среднее - 17%. Трудовой статус пациентов характеризовался выраженным снижением: 90% больных имели 2 группу инвалидности по психическому заболеванию, 25% из них работали временно, выполняя неквалифицированные виды труда. В браке состояло 24% больных. Большинство пациентов не имеющих собственной семьи, проживало с родственниками. Досуг больных характеризовался бедностью, пассивностью, однообразием. Более активное его проведение обусловливалось, как правило, инициативой окружающих, но также отличалось стереотипностью и формальностью.

Несмотря на разнообразие клинических форм, типов течения и степени прогредиентности процесса, к моменту направления пациентов на реабилитацию и их включения в исследование не выявлялось признаков острого психотического состояния или грубых негативных расстройств, свидетельствующих о глубоком дефекте. Психопатологическая симптоматика (как продуктивная, так и негативная) в 75% случаев была слабо или умеренно выраженной и лишь у 25% больных достигала «значительного» уровня, не переходя однако границ «тяжёлого» состояния, препятствовавшего психотерапевтической групповой работе.

Клинико-психопатологический анализ позволил выделить 4 основных варианта болезненных проявлений: 1) состояния неполной ремиссии с резидуальной продуктивной симптоматикой (при приступообразном

течении процесса), а также периоды существенного

её послабления (при непрерывнотекущей параноидной шизофрении) - 32% случаев;

2) различные по структуре дефицитарные состояния, без психотической продукции, с лёгкими и умеренными изменениями личности астенического, дефен-зивного, ригидно-стенического, психопатоподобного ("фершробен"), шизоидного типов - 39% случаев;

3) стойкие аффективные сдвиги гипотимного или ги-пертимного полюса (чаще в ремиссиях при шизоаф-фективных вариантах заболевания) - 15% случаев;

4)шизотипические расстройства с преимущественно неврозоподобной симптоматикой - 14% случаев. Приведённая дифференциация не служила достаточным основанием для формирования состава соответствующих психотерапевтических групп, которые были гомогенные по нозологическому признаку, но могли включать больных с разными вариантами болезненных проявлений.

Сравнительная оценка тяжести психического состояния больных шизофренией в группе исследования по шкале ОС1 (диагр. №1) до проведения арт-терапии, после её проведения и в катамнезе выявила положительную динамику, которая проявлялась в увеличении числа больных со слабо выраженными психическими нарушениями (до лечения - 41%, после лечения - 46%, в катамнезе - 54%) и снижении количества больных со значительными психическими нарушениями (до лечения - 26%, после лечения - 21%, в катамнезе у 11% больных). Количество больных с умеренно выраженными психическими нарушениями в процессе арт-терапии существенно не изменялось. В контрольной группе больных шизофренией показатели степени тяжести психических нарушений до арт-терапии и после неё существенно не отличались от группы исследования.

Диаграмма №1. Тяжесть психического состояния больных шизофренией в группе исследования.

до лечения после лечения в катамнезе

| □ Слабо выраженные психические нарушения □Умеренно выраженные психические нарушения \

^ 0 Значительно выраженные психические нарушения □ Тяжёлое психическое состояние |

Динамика психического состояния больных шизофренией (по шкале GCI) в группе исследования (диагр. №2) и в контрольной группе имела общую тенденцию к увеличению числа больных с незначительным и существенным улучшением и уменьшению количества пациентов, психическое состояние которых оставалось без перемен.

Диаграмма № 2. Динамика психического состояния больных шизофренией в группе исследования.

Незначительное улучшение состояния наблюдалось у 33% больных во время и у 35% больных после лечения. Катамнестические данные свидетельствуют об увеличении этого показателя до 48%. Во время лечения существенного улучшения состояния достигли 2% больных, после лечения - 13% (р<0,05), а в катамнезе их число увеличилось до 28% (р<0,001).

Без перемен психическое состояние оставалось у 57% во время лечения, у 41% после лечения и у 24% катамнестически. Необходимо отметить, что у 7% больных в группе исследования во время и после лечения наступило незначительное ухудшение, а у 4% (3 чел.) - существенное ухудшение, которое потребовало госпитализации в стационар. Анализ этих случаев привёл к выводу, о нечётком соблюдении критериев включения в группу, в частности, о недоучёте начальных признаков обострения заболевания.

В целом, степени редукции психопатологической симптоматики в основной и контрольной группах существенно не различались, хотя улучшение, достигнутое с применением арт-терапии, оказалось более стабильным.

Показатели социального функционирования и качества жизни больных шизофренией отличались повышением уровня субъективной удовлетворённости в следующих разделах: общее благополучие, здоровье, работоспособность, семья и социальные контакты (по опроснику СФ и КЖ). Полученные данные в группе исследования (диагр. №3) статистически достоверно отличались от подобных в контрольной группе. Наиболее существенные различия наблюдались в сферах: «удовлетворённость жизнью в «целом», «удовлетворённость физической работоспособностью», «удовлетворённость психическим состоянием» (р<0,001). В других сферах также имелись статистически достоверные различия по

сравнению с контрольной группой, но в меньшей степени: «ощущение благополучия» и «удовлетворённость отношениями с окружающими» (р<0,01), «удовлетворённость дневной активностью» (р<0,02), «удовлетворённость физическим состоянием» и «удовлетворённость интеллектуальной продуктивностью» (р<0,05).

Диаграмма №3. Динамика показателей социального функционирования и качества жизни больных шизоф-

(■до лечения О после лечения |

ренией в группе исследования.

Наблюдения показали, что эффективность арт-терапии была выше с умеренно выраженными дефици-

тарными состояниями и неврозоподобными ши-зотипическими расстройствами.

В группе больных с ППР было 28% мужчин и 72% женщин; средний возраст 30,6+-7,5 лет; средняя длительность расстройств - 9,7+-4,8 лет. Лица с высшим образованием составили - 41%, со средним специальным - 52%, со средним - 7%. Вторую группу инвалидности имели 6% больных. Среди трудоспособных больных 78% работали, а 22% не имели работы. Работающие пациенты в 50% случаев были трудоустроены по специальности, такое же количество больных сменило профессию, причём у половины из них снизилась квалификация. 77% больных состояли в браке. Более чем в 40% случаев семейные отношения имели конфликтный характер; зачастую родственники и близкие не понимали и не принимали жалоб пациентов на здоровье. Досуг пациентов отличался большим разнообразием, чем у больных шизофренией.

Клинико-психопатологический анализ показал, что изученную группу представляют больные со следующими расстройствами:

\)тревожно-фобическими: агорафобия с паническими и без панических атак; социальные фобии; паническое расстройство, смешанное тревожное и депрессивное расстройство; тревожно-истерическое (истеро-фобическое) расстройство;

2)соматоформными расстройствами: соматизиро-ванное, ипохондрическое расстройства, сомато-формные вегетативные дисфункции (желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы); хроническое соматоформное болевое расстройство (це-фалгии, дорсалгии);

3)ре акциями на тяжёлый стресс и нарушения адаптации: ПТСР, пролонгированная депрессивная ре-

акция, смешанная тревожная и депрессивная реакция;

А)обсессивно-компульсивпыми расстройствами: навязчивыми мыслями и действиями;

5)неврастенией.

Таким образом, диапазон ППР достаточно широк. Однако каждый из их вариантов был представлен небольшим количеством случаев, что исключало при таком дроблении материала возможность статистических выкладок, а предполагало качественный анализ отдельных наблюдений. При оценке же общих тенденций динамики психического состояния больных в процессе исследования использовались более крупные категории. Как и в случаях больных шизофренией, приведённая выше клинико-психопатологическая дифференциация лиц, страдающих ППР, не служила достаточным основанием для формирования состава арт-те-рапевтических групп.

Сравнительная оценка тяжести психического состояния больных ППР в группе исследования по шкале вС1 (диагр. №4) до проведения арт-терапии, после ее проведения и в катамнезе выявила положительную динамику.

До проведения арт-терапии слабо выраженные психические нарушения имели 68% больных, после - 14% (р<0,001), в катамнезе - 20% (р<0,001). Умеренно выраженные нарушения до арт-терапии отмечались у 32% больных, после - у 10% (р<0,001). В целом, по завершении курса арт-терапии около 70% пациентов можно было считать практически здоровыми; такое же количество пациентов без психических нарушений оставалось и в катамнезе. В контрольной группе до и после лечения степень выраженности нарушений была сопоставима с группой исследования, однако катамнести-чески сохранялась группа больных с умеренно выра-

женными нарушениями, что статистически достоверно отличало ее от группы исследования (р<0,05). Диаграмма №4. Тяжесть психического состояния больных с ППР в группе исследования.____

до лечения после лечения в катамнезе

|Пздоров,отсутствие психических нарушений □Слаба выраженные психические нарушения □ Умеренно выраженные психические нарушения _

Динамика психического состояния больных в группе исследования (диагр. №5) характеризовалась уменьшением в течение терапии количества больных с незначительным улучшением и возрастанием числа пациентов с существенным и значительным улучшением. Вместе с этим, доля больных, психическое состояние которых оставалось без перемен, снизилась до 0. Катамнестиче-ские данные свидетельствуют об уменьшении количества пациентов с существенным и незначительным улучшением состояния и увеличении за счет этого числа больных со значительным улучшением. В контрольной группе число больных со значительным, существенным и незначительным улучшением после лечения и в катамнезе было сопоставимо с группой исследования, статистически достоверно не различалось. Однако, количество пациентов, психическое состояние которых оставалось без перемен во время лечения и в

катамнезе, в группе исследования было достоверно выше, чем в контрольной группе (р<0,02 и р<0,01). Диаграмма №5. Динамика психического состояния

Кроме того, качественный клинический анализ показал, что улучшение состояния больных основной группы более выражено при пролонгированных депрессивных реакциях расстройства адаптации, агорафобии, социальных фобиях и соматоформных расстройствах, хотя эти наблюдения нуждаются в верификации на более представительном материале.

Таким образом, если судить об улучшении состояния больных по степени редукции психопатологических расстройств, то в целом, несмотря на некоторые структурные особенности, оно примерно одинаково в основной и контрольной группах, но более стабильно при использовании арт-терапии.

Если же проанализировать динамику показателей социального функционирования и качества жизни до и после лечения, то их улучшение, достигнутое в группе исследования, достоверно более значительное и устойчивое, чем в группе контроля (диагр. №6). 16

Диаграмма №6. Динамика показателей социального функционирования и качества жизни больных с ППР в группе исследования.

Ч до лечения О после лечения

Работа с больными проводилась в специально оборудованном арт-терапевтическом кабинете с полным набором необходимых изобразительных материалов и инструментов. Сессии проводились от 3 до 5 раз в неделю, продолжительностью 2-3 часа. Лечение длилось 6-8 недель. Количество участников группы варьировало от 7 до 10 человек.

Из широкого многообразия арт-терапевтических подходов в настоящем исследовании использовался смешанный тематически-аналитический подход. Тематический подход характеризуется относительно высокой структурированностью и директивностью работы, что отвечает ожиданиям большинства больных, дос-

17

тупностью для пациентов, в том числе, ранее не участвовавших в психотерапии и не имеющих опыта художественного творчества, использованием широкого набора различных факторов лечебно-коррекционного воздействия, а также возможностью проведение курсов небольшой и средней продолжительности. Аналитический компонент предусматривал «мягкий», опосредованный аналитический разбор созданных произведений на основе интерпретаций скрытого смысла создаваемых образов, символов, значений употребляемого цвета или формы в сочетании с анализом процессов, происходящих в группе, взаимоотношений отдельных участников друг с другом и ведущим.

Арт-терапевтический процесс состоял из нескольких этапов:

1.Подготовительный этап включал первую встречу с пациентом, получение от него первичных данных и определение показаний для арт-терапии. 2.Этап формирования системы психотерапевтических отношений и начала изобразительной деятельности пациентов был связан с формированием психотерапевтического альянса и переходом к изобразительной деятельности, в процессе которой происходит начальное отреагирование ими своих чувств, конфликтов и потребностей, а также тех переживаний, которые отражают их отношение к психотерапевту. 3..Этап укрепления и развития психотерапевтических отношений заключался в консолидации личности пациента и его постепенном переходе от хаотичного поведения и изобразительной деятельности к созданию более сложной изобразительной продукции с осознанием её психологического содержания и связи со своим опытом и системой отношений.

4. Завершающий этап являлся логическим продолжением тех процессов, которые были инициированы на

предыдущих этапах работы. Мы также рассматривали его как период подведения итогов и оценки результатов психотерапии.

Как было отмечено, основными факторами психотерапевтического воздействия в арт-терапии являются: фактор художественной экспрессии, фактор внутри-групповых коммуникативных процессов и отношений и фактор интерпретации и вербальной обратной связи.

В группе больных шизофренией характер и способы художественной экспрессии на протяжении арт-терапии имели сравнительно невысокую динамику. На протяжении всего процесса большинство больных использовало ограниченный набор цветов и материалов. С самого начала больные стремились жестко контролировать изобразительный процесс, что проявлялось в выборе преимущественно плотных материалов. По ходу арт-терапии больные осваивали более пластичные материалы. Создаваемые образы на начальных этапах характеризовались аморфностью, расплывчатостью границ, "стеканием форм", орнаментарностью, смешением различных стилей, фантастичностью. На более поздних стадиях образы могли носить символичный, архетипический характер, приобретали большую структурность и завершённость.

Динамика фактора внутригрупповых процессов и отношений в начале отличалась большой зависимостью больных шизофренией от направляющей деятельности психотерапевта, принятием на себя роли «ведомых», стремлением установить персональные отношения с ведущим, тогда как отношения с другими членами группы оказывались для пациентов менее значимыми. В процессе арт-терапевтической работы отмечалось постепенное развитие межличностных отношений, усиление ориентации на общегрупповые феномены и активизация коммуникативных процессов. Пре-

обладающими оказывались вербальный и проективно-знаковый способы коммуникаций. Реже использовались проективно-символический способ, сенсомотор-ный и драматически-ролевой способы.

Имеющиеся у некоторых больных шизофренией нарушения мышления и коммуникативных возможностей в определённой мере ограничивали продуктивное использование различных техник интерпретации и вербальной обратной связи. Тем не менее, в процессе арт-терапии отмечалась тенденция к повышению уровня вербального общения участников группы друг с другом и с ведущим вплоть до активного участия в дискуссиях.

В группе больных с пограничными психическими расстройствами особенности проявления фактора художественной экспрессии выражались в более спонтанном взаимодействии пациентов с предлагаемыми художественными материалами, использовании ими различных материалов в одной работе, заинтересованности в творческом процессе, стремлении создать произведение, соответствующее эстетическим стандартам.

Динамика внутригрупповых процессов и отношений отличалась нарастанием спонтанности в поведении больных, расширением способов коммуникации (за счет более частого использования сенсомоторного и драматически-ролевого способов), уменьшением зависимости от ведущего при сохранении заинтересованности в прямой эмоциональной поддержке.

Фактор интерпретации и вербальной обратной связи в группе больных с ППР характеризовался нарастанием в процессе арт-терапии уровня вербальной активности участников группы друг с другом и с ведущим.

В проведённом исследовании арт-терапия (в основных группах больных шизофренией и ППР) не использовалась в качестве единственного метода воздействия,

а была включена в комплексные лечебно-реабилитационные программы, отработанные за 15 лет практической деятельности Отделения восстановительного лечения ОКПБ г. Иваново. Аналогичные программы, но без арт-терапии, применялись и в группах контроля. Состав программ варьировал в зависимости от клинической картины заболеваний, качественной специфики дезадаптации и личностных особенностей больных.

Место и роль арт-терапии определялись соответственно общепринятому разделению процесса психосоциальной реабилитации на три основных этапа: 1) этап - активных психосоциальных воздействий; 2) этап -практического освоения ролевых функций и социальных позиций; 3) этап - закрепления и поддержки социального восстановления. Конкретное содержание каждого из них носило индивидуально-типовой характер. Формы и методы работы с больными шизофренией и ППР имели значимые различия, касающиеся, в том числе, и арт-терапевтического подхода. Именно на этом был сделан акцент в выполненном исследовании. В результате детально разработаны и апробированы 8 арт-терапевтических модулей (т.е. блоков методик, упражнений, техник, составляющих определённую последовательность арт-терапевтических сессий), оптимально сочетающихся с такими методами, как психофармакотерапия, физическая терапия, трудотерапия, психообразовательный тренинг, психотерапия (гештальт-терапия, телесно-ориентированная терапия, тран-сактный анализ, суггестивная терапия и др.), в "привязке" к тому или иному этапу психосоциальной реабилитации и выделяемым клиническим категориям больных шизофренией и ППР.

Иллюстрациями к сказанному могут служить, например, схемы №1 и №2.

Схема № 1.

Больные шизофренией с легкими и умеренно выраженными дефицитарными расстройствами.

1. Этап активных психосоциальных воздействий 1.5 мес. И. Этап практического освоения ролевых функций и социальных позиций 1.5 мес. III. Этап закрепления и поддержки социального восстановления 1.5 мес.

Психофармакотерапия

Трудотерапия

Психообразовательный тренинг Психотерапия (гештальт, телесно-ориентнрованная п/т, трансактный анализ) Арт-терапия

[ I

1 1

Схема № 2.

Больные с соматоформными расстройствами

Г.Этап активных психосоциальных воздействий 2 мес. Н.Эгап практического освоения ролевых функций и социальных позиций 2 мес. III.Этап закрепления и поддержки социального восстановления 2 мес.

Психофармакотерапия Физическая терапия Суггестивная терапия Др психотерапия (гештальт, телесно-ориентированная п/т, трансактный анализ) Арт-терапия

—

сг

1 1

Выводы.

1. Включение арт-терапии - психотерапевтического метода, основанного на изобразительном творчестве, -в комплекс мер, направленных на реабилитацию психически больных, повышает их эффективность, за счёт достоверного улучшения качества жизни и социального функционирования, а также более устойчивой редукции психопатологической симптоматики.

1.1 Результаты сравнительного клинического анализа степени и темпа редукции психических расстройств у больных шизофренией и ППР в основных и контрольных группах (всего 264 чел.) оказались равноценными, однако улучшение, достигнутое с применением арт-терапии в течении катамнестического периода (10 - 12 месяцев) было более стабильным и продолжительным (р<0,01).

1.2 Анализ динамики оценок социального функционирования и качества жизни больных шизофренией и ППР до и после арт-терапии показал, что их повышение в основных группах достоверно более значительное и устойчивое, чем в группе контроля, особенно в таких сферах, как общее благополучие, здоровье, работоспособность, семейные отношения и социальные контакты (р<0,001).

2. Общими показаниями к применению арт-терапии в реабилитационных целях являются состояния дезадаптации личности, обусловленные хроническими и затяжными психическими расстройствами.

2.1. При шизофрении к таким состояниям относятся: а) неполные ремиссии с резидуальной продуктивной симптоматикой (при эпизодическом течении), а также периоды её существенного послабления (при непрерывном течении процесса); б) дефицитарные состояния без психотической продукции с умеренными

изменениями личности астенического, дефензивного, психопатоподобного типов; в) стойкие аффективные "сдвиги" гипотимного или гипертимного полюса (в ремиссиях при шизоаффективных вариантах болезни); г) шизотипические расстройства с неврозоподобной симптоматикой.

2.2. При ППР показаниями для арт-терапии могут служить: а) затяжные тревожно-фобические расстройства; б) соматоформные расстройства; в) реакции на тяжёлый стресс и нарушения адаптации; г) неврастения и другие невротические состояния.

2.3. Противопоказаниями и ограничениями к проведению арт-терапии являются острые психотические состояния, наличие глубоких когнитивных расстройств, грубых нарушений поведения и деформаций коммуникативной сферы личности.

3. В условиях реабилитационного отделения психиатрического учреждения наиболее оправдана групповая форма арт-терапии с использованием тематического подхода.

3.1 Курсы арт-терапии складываются из 4-х этапов: а) подготовительного; б) этапа формирования психотерапевтических отношений и изобразительной деятельности; в) укрепления и развития психотерапевтических отношений; г) заключительного этапа. Применяемые на каждом этапе арт-терапевтические методики необходимо дифференцировать с учётом клинической картины расстройства, глубины и качественной специфики дезадаптации и личностных особенностей больных.

3.2 Модификации арт-терапии касаются постановки ближайших и отдалённых задач, выбора тем и технических приёмов, структурированности и продолжительности занятий, акцента на тех или иных факторах психотерапевтического воздействия.

4. Характер и динамика ведущих факторов воздействия тематической групповой арт-терапии - художественной экспрессии, внутригрупповых процессов и отношений, фактора интерпретации и обратной связи -имеют определённые различия в группах больных шизофренией и ППР.

4.1 Больным шизофренией свойственны жёсткий контроль изобразительного процесса, ограничения в выборе тем, использовании художественных материалов и набора цветов; аморфность орнаментарность, фантастичность образов; трудности интерпретации; зависимость от терапевта; ограничение способов коммуникации (вербальным и проективно-знаковым способами). В процессе арт-терапии указанные характеристики подвергаются положительным изменениям, что отображается как в изобразительной продукции, так и в сфере внутригрупповых отношений.

4.2 Больные с ППР отличаются большей спонтанностью, самостоятельностью; разнообразием в выборе тем и художественных средств; стремлением соответствовать эстетическим критериям, подчеркнуть свою индивидуальность, отразить глубинные конфликты и потребности, а также более широким диапазоном способов коммуникации (вербальный, знаковый, сенсомо-торный, драматически ролевой), что облегчает и ускоряет решение реабилитационных задач.

5. Клинико-психотерапевтический анализ изученных случаев даёт основания полагать, что повышение уровня психосоциальной адаптации в процессе арт-терапии происходит за счёт совершенствования навыков саморегуляции, развития способностей самопонимания и самовыражения, укрепления автономии личности, формирования устойчивой системы социально значимых отношений и интересов.

6. Место и роль арт-терапии в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий зависят от этапов психосоциальной реабилитации (этапа активных психосоциальных воздействий, этапа освоения ролевых функций и социальных позиций, этапа закрепления и поддержки социального восстановления). Конкретное содержание каждого из них носит индивидуально-типовой характер.

6.1 Разработанные, апробированные и предложенные к внедрению арт-терапевтические модули (т.е. блоки методик, упражнений, техник, составляющих определённую последовательность арт-терапевтических сессий) оптимально сочетаются с традиционными методами психофармакотерапии, физической терапии, трудотерапии, психообразовательного тренинга, различными видами психотерапии (гештальт-терапии, телесно-ориентированной терапии, трансактного анализа, суггестивной терапии), в "привязке" к тому или иному этапу психосоциальной реабилитации и выделяемым клиническим категориям больных шизофренией и ППР.

6.2 Интеграция арт-терапии в комплекс лечебно-реабилитационных мер при надлежащей методологии и технологии арт-терапевтического процесса содействует развитию и совершенствованию реабилитационного направления в психиатрии.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Ионов О.А., Павлова М.С. Применение арт-терапии в комплексной реабилитации больных шизофренией // Российский психиатрический журнал. - 2004, №2, с. 29 -33.

2. Ионов О.А., Горковлюк М.А. Арт-терапия в реабилитации больных с невротическими расстройствами // Московский психотерапевтический журнал. - 2004, №2, с. 157-172.

3. Ионов О.А., Тихоненко В.А., Горковлюк М.А. Роль арт-терапии в улучшении качества жизни и реабилитации психически больных // Журнал "Паллиативная медицина и реабилитация"- №2 - 2004, с. 77.

4. Ионов О.А. Особенности арт-терапевтической работы с больными шизофренией в условиях реабилитационного отделения психиатрической больницы. // Сб. научных трудов ГНЦ ССП им. В.П. Сербского "Актуальные вопросы психиатрии" 2004, с. 83-87.

5. Ионов О.А. Опыт организации комплексной реабилитации психически больных в Отделении восстановительного лечения ОКПБ г. Иваново.// Сб.научных трудов ГНЦ СиСП им. В.П. Сербского "Клиническая и социальная психиатрия" - Москва, - 2004, с. 95-98.

6. Ионов О.А., Тихоненко В.А.Отделение восстановительного лечения психиатрической больницы как организационная форма комплексной реабилитации психически больных.// Материалы конференции "Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты. - М. - 2004, с. 56-57.

Формат 60/84 1/16

Печать плоская Усл.печ.л. 1,1

Тираж 130 экз. Заказ 0697

Отпечатано в ООО "Принт-мастер" 153003, г. Иваново, ул. Рабфаковская, 34, оф 101, тел: (0932) 38-37-36

212

Реабилитация психически больных не ограничивается устранением психопатологической симптоматики и должна быть нацелена на создание для них оптимальных условий социального функционирования, повышения качества жизни, способности к самостоятельной активной деятельности. В современных условиях эта проблема приобретает особую важность, поскольку в последнее время реабилитационная работа в стране оказалась разрушенной и, по сути, сведена к поддерживающей фармакотерапии. Социальная адаптация больных в обществе затруднена, свидетельством чему являются возрастающие уровни суицидов, социально опасных действий, разводов, инвалидности, безработицы (Руководство по социальной психиатрии/Под ред. Т.Б. Дмитриевой, 2001). В связи с этим остро ощущается необходимость разработки комплексных реабилитационных программ и их внедрения в практику работы психиатрических учреждений. Известно, что важную роль в реабилитационном процессе играет психотерапия. Судя по зарубежным источникам (Moloy F., 1984; Liebmann М., 1987; Lewis S., 1990; Case С., Dalley Т., 1992; Perkins R. and Dilks S., 1992; Betensky M., 1995; Huet V., 1997; Luz-zatto P., 1997; Moloy F., 1997; Gantt L., 1998; Ball В., 2000; Gilroy A., 2000; Штейнхардт Jl., 2001), большим потенциалом обладает арт-терапия — метод лечения, основанный на применении художественного творчества. Однако российским психиатрам об этом направлении лечебно-коррекционной, профилактической и реабилитационной работы известно явно недостаточно. Обращают на себя внимание лишь концептуальные работы М.Е.Бурно (1989), Р. Б. Хайкина (1992), А.И.Копытина (2002). Информация, которая содержится в отечественных изданиях, начиная с 1980 г., не отражает ни зарубежпых достижений в этой области, ни того, что происходит у нас в стране. Практически отсутствуют научные публикации, нет системы профессиональной подготовки кадров, слабо развита теоретическая база. В связи с этим отечественным специалистам приходится довольствоваться сведениями «второго сорта», или знакомиться с арт-терапией по книгам иностранных авторов, путём общения с коллегами и участия в краткосрочных образовательных программах. Таким образом, освоение арт-терапевтических методов и их внедрение в практику носит стихийный характер. К сожалению, уровень информированности об этом направлении психотерапии оставляет желать лучшего. Так в «Психотерапевтической энциклопедии» (2002), большая часть информации об арт-терапии почерпнута из зарубежных изданий 25-30 - летней давности. При описании отечественных достижений в этой области ничего не говорится о существовании в нашей стране арт-терапевтической ассоциации, издаваемом ею международном журнале «Исцеляющее искусство», о проведении курсов базовой арт-терапевтической подготовки и т. п.

Нередко приходится сталкиваться с тем, что под вывеской арт-терапии скрывается посещение инвалидами музеев, театров, выставок, занятие больных прикладным рисованием, рукоделием, лечебной физкультурой, «художественной самодеятельностью». Всё это, бесспорно, может считаться частью арт-терапевтической работы, но ни один из названных видов деятельности или досуга пациентов сам по себе арт-терапией не является. Таким образом, среди многообразия психотерапевтических методов роль арт-терапии в процессе реабилитации оказалась наименее изученной, что определило актуальность исследования этого метода в работе с психиатрическими пациентами.

Цель и задачи исследования:

Целью данной работы является оценка эффективности арт-терапии в комплексной реабилитации психически больных и разработка оптимальных методов ее применения.

Исходя из этого, формулируются задачи исследования:

1. Исследование динамики психического состояния и качества жизни больных в процессе реабилитации с использованием арт-терапии.

2. Определение показаний к использованию арт-терапии в реабилитации психически больных.

3. Разработка дифференцированных модификаций арт-терапии применительно к клиническим категориям больных, страдающих эндогенными заболеваниями и пограничными психическими расстройствами.

4. Определение места и роли арт-терапии в системе реабилитационных мероприятий.

Научная новизна. В исследовании впервые на основе репрезентативного материала - контингента больных реабилитационного отделения крупной областной психиатрической больницы — изучена динамика их психического состояния и качества жизни в процессе применения арт-терапии; определены дифференцированные показания к использованию арт-терапии в реабилитации больных шизофренией и пограничными психическими расстройствами; разработаны модификации данного метода с учётом клинических характеристик больных и конкретных задач лечебно-реабилитационных воздействий; детально описаны принципы, этапы, методические подходы и техники арт-терапевтической работы, проводимой в условиях типового психиатрического учреждения; уточнены роль арт-терапии на различных этапах реабилитационного процесса и её место в комплексе реабилитационных мероприятий.

Практическая значимость работы и внедрение результатов.

В результате выполненного исследования даны научно обоснованные рекомендации к внедрению методов арт-терапии в практику оказания реабилитационной помощи психически больным и конкретные предложения по совершенствованию реабилитационной работы в психиатрических учреждениях. Материалы диссертации внедрены в практику работы Областной клинической психиатрической больницы г. Иваново и многопрофильной клиники Ивановской Государственной Медицинской Академии. Апробация исследования.

Результаты работы доложены на заседании областного общества психиатров (декабрь 2003 г.). Основные положения диссертации обсуждались на Проблемном совете по клинической и социальной психиатрии ГНЦ ССП им. В. П. Сербского (апрель 2003 г.). Апробация диссертации состоялась в ГНЦ ССП им. В. П. Сербского (13 мая 2004 г.). По материалам диссертации опубликовано шесть работ. Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 217 страницах машинописного текста (основной текст 100 страниц) и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и списка цитируемой литературы (193 наименования, из них 63 отечественных и 130 зарубежных авторов). В тексте диссертации содержится 8 таблиц, 12 диаграмм, 32 рисунка, 7 схем и 6 клннико-психотерапевтических иллюстраций. В приложении приведены: регистрационная карта, шкала GCI, используемые пункты опросника для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных, описание техники «Драматическая арена», инструкция по созданию мандал, шкалы для оценки формальных признаков изображения.

Выводы.

1. Включение арт-терапии — психотерапевтического метода, основанного на изобразительном творчестве, - в комплекс мер, направленных на реабилитацию психически больных, повышает их эффективность, за счёт достоверного улучшения качества жизни и социального функционирования, а также более устойчивой редукции психопатологической симптоматики.

1.1 Результаты сравнительного клинического анализа степени и темпа редукции психических расстройств у больных шизофренией и ППР в основных и контрольных группах (всего 264 чел.) оказались равноценными, однако улучшение, достигнутое с применением арт-терапии в течении катамнестического периода (10 — 12 месяцев) было более стабильным и продолжительным (р<0,01).

1.2 Анализ динамики оценок социального функционирования и качества жизни больных шизофренией и ППР до и после арт-терапии показал, что их повышение в основных группах достоверно более значительное и устойчивое, чем в группе контроля, особенно в таких сферах, как общее благополучие, здоровье, работоспособность, семейные отношения и социальные контакты (р<0,001).

2. Общими показаниями к применению арт-терапии в реабилитационных целях являются состояния дезадаптации личности, обусловленные хроническими и затяжными психическими расстройствами.

2.1. При шизофрении к таким состояниям относятся: а) неполные ремиссии с резидуальной продуктивной симптоматикой (при эпизодическом течении), а также периоды её существенного послабления (при непрерывном течении процесса); б) дефицитарные состояния без психотической продукции с умеренными изменениями личности астенического, дефензивного, психопатоподобного типов; в) стойкие аффективные "сдвиги" гипотимного или гипертимного полюса (в ремиссиях при шизоаффективных вариантах болезни); г) шизотипи-ческие расстройства с неврозоподобной симптоматикой.

2.2. При ППР показаниями для арт-терапии могут служить: а) затяжные тревожно-фобические расстройства* " и!„, .л *to- б) соматоформные расстройства; < .

§)реакции на тяжёлый стресс и нарушения адаптации,; дсгрс»;

- > . ^ ^ t г) неврастения и другие невротические состояния.

2.3. Противопоказаниями и ограничениями к проведению арт-терапии являются острые психотические состояния, наличие глубоких когнитивных расстройств, грубых нарушений поведения и деформаций коммуникативной сферы личности.

3. В условиях реабилитационного отделения психиатрического учреждения наиболее оправдана групповая форма арт-терапии с использованием тематического подхода.

3.1 Курсы арт-терапии складываются из четырёх этапов: а) подготовительного; б) этапа формирования психотерапевтических отношений и изобразительной деятельности; в) укрепления и развития психотерапевтических отношений; г) заключительного этапа. Применяемые на каждом этапе арт-терапевтические методики необходимо дифференцировать с учётом клинической картины расстройства, глубины и качественной специфики дезадаптации и личностных особенностей больных.

3.2 Модификации арт-терапии касаются постановки ближайших и отдалённых задач, выбора тем и технических приёмов, структурированности и продолжительности занятий, акцента на тех или иных факторах психотерапевтического воздействия.

4. Характер и динамика ведущих факторов воздействия тематической групповой арт-терапии — художественной экспрессии, внутригрупповых процессов и отношений, фактора интерпретации и обратной связи — имеют определённые различия в группах больных шизофренией и ППР.

4.1 Больным шизофренией свойственны жёсткий контроль изобразительного процесса, ограничения в выборе тем, использовании художественных материалов и набора цветов; аморфность орнаментар-ность, фантастичность образов; трудности интерпретации; зависимость от терапевта; ограничение способов коммуникации (вербальным и проективно-знаковым способами). В процессе арт-терапии указанные характеристики подвергаются положительным изменениям, что отображается как в изобразительной продукции, так и в сфере внутригрупповых отношений.

4.2 Больные с ППР отличаются большей спонтанностью, самостоятельностью; разнообразием в выборе тем и художественных средств; стремлением соответствовать эстетическим критериям, подчеркнуть свою индивидуальность, отразить глубинные конфликты и потребности, а также более широким диапазоном способов коммуникации (вербальный, знаковый, сенсомоторный, драматически ролевой), что облегчает и ускоряет решение реабилитационных задач.

5. Клинико-психотерапевтический анализ изученных случаев даёт основания полагать, что повышение уровня психосоциальной адаптации в процессе арт-терапии происходит за счёт совершенствования навыков саморегуляции, развития способностей самопонимания и самовыражения, укрепления автономии личности, формирования устойчивой системы социально значимых отношений и интересов.

6. Место и роль арт-терапии в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий зависят от этапов психосоциальной реабилитации (этапа активных психосоциальных воздействий, этапа освоения ролевых функций и социальных позиций, этапа закрепления и поддержки социального восстановления). Конкретное содержание каждого из них носит индивидуально-типовой характер.

6.1 Разработанные, апробированные и предложенные к внедрению о; арт-терапевтическив. модули.' (т.е. блоки < методик, упражнений, техник, составляющих определённую последовательность арт-терапевтических сессий) оптимально сочетаются с традиционными методами психофармакотерапии, физической терапии, трудотерапии, психообразовательного тренинга, различными видами психотерапии (гештальт-терапии, телесно-ориентированной терапии, трансактного анализа, суггестивной терапии), в "привязке" к тому или иному . этапу психосоциальной реабилитации и выделяемым клиническим категориям больных шизофренией и ППР.

6.2 Интеграция арт-терапии в комплекс лечебно-реабилитационных мер при надлежащей методологии и технологии арт-терапевтиче-ского процесса содействует развитию и совершенствованию реабилитационного направления в психиатрии.

Заключение

Актуальность проблемы, её социальная и клиническая значимость, подтверждённая анализом отечественной и зарубежной литературы, определили выбор темы настоящей диссертационной работы, целью которой явилась оценка эффективности арт-терапии в комплексной реабилитации психически больных и разработка оптимальных методов её применения в условиях психиатрических учреждений. Для этого было изучено 264 больных обоего пола в возрасте от 18 до 55 лет, проходивших амбулаторно курсы лечебно-реабилитационных мероприятий на базе Отделения восстановительного лечения (OBJI) Областной клинической психиатрической больницы г. Иваново в период с 1999 по 2003 г. г.

Учитывая, что свыше 80% всех пациентов OBJI составляют больные шизофренией и пограничными психическими расстройствами, мы сочли возможным для решения поставленных задач ограничиться двумя данными диагностическими категориями, включив в исследование 148 больных шизофренией (с непрерывным, эпизодическим течением, шизоаффективным вариантом и шизотипическими расстройствами) и 116 больных, страдающих пограничными психическими расстройствами (невротическими, соматоформными, связанными со стрессом и расстройствами адаптации).

Критериями исключения по отбору материала являлись:

1. Острые психотические состояния или обострения заболевания.

2. Клинически выраженное интеллектуально-мнестическое снижение.

3. Грубые расстройства личности и поведения, препятствующие групповому процессу.

Каждая из вышеуказанных групп больных, включенных в исследование, в свою очередь, разделялась на основную и контрольную группы, сопоставимые по половозрастным характеристикам и диагностическому распределению (в соответствии с критериями МКБ-10). Таким образом, из 148 больных шизофренией в основную группу вошли 78 человек, в контрольную - 70 человек. Из 116 больных с пограничными психическими расстройствами основную группу составили 66 человек, а группу контроля — 50 человек. В основных группах арт-терапия была включена в традиционный комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий (трудотерапия, социокульт-терапия, фармакотерапия), тогда как в группах контроля арт-тера-певтическая методика не применялась.

Катамнестически — через 10-12 месяцев — было обследовано 40 больных шизофренией и 50 больных с пограничными психическими расстройствами.

Исследование проводилось по нескольким направлениям.

1. Изучалась тяжесть психических расстройств и динамика психического состояния больных основных и контрольных групп до и после применения восстановительной терапии, а также в ка-тамнезе. Оценка проводилась с использованием Шкалы Общего Клинического Впечатления (Global Clinical Impression).

2. Оценивалась динамика социального функционирования (СФ) и качества жизни (КЖ) больных основных и контрольных групп с помощью специального опросника (Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., 1998) до и после проводимой терапии. Путём катамнестиче-ского обследования определялась устойчивость этих показателей.

3. Параллельно исследовалась динамика факторов психотерапев тического воздействия в процессе арт-терапии (фактора худо жественной экспрессии, фактора внутригрупповых коммуника тивных процессов и отношений и фактора интерпретации вербальной обратной связи - по методике Копытина А.И. 2001).

При оценке тяжести психических расстройств по Шкале Общего Клинического Впечатления (GCI) в группе больных шизофренией, принимались во внимание «слабо выраженные», «умеренно выраженные», «значительно выраженные психические нарушения» и «тяжелое психическое состояние». В группе больных с пограничными психическими расстройствами рассматривались следующие характеристики: «здоров, отсутствие психических нарушений», «слабо выраженные» и «умеренно выраженные психические нарушения».

Сравнительная оценка тяжести психического состояния больных шизофренией в группе исследования (по шкале GCI) до проведения арт-терапии, после ее проведения и в катамнезе выявила положительную динамику, которая проявлялась в увеличении числа больных со слабо выраженными психическими нарушениями и снижении количества больных со значительными психическими нарушениями. Количество пациентов с умеренно выраженными психическими расстройствами в процессе арт-терапии существенно не изменялось. В контрольной группе больных шизофренией показатели степени тяжести психических нарушений до арт-терапии и после неё существенно не отличались от группы исследования.

Динамика психического состояния больных шизофренией (по шкале GCI) в группе исследования и в контрольной группе имела общую тенденцию к увеличению числа больных с незначительным и существенным улучшением и уменьшением количества пациентов, психическое состояние которых оставалось без перемен.

Тяжесть и динамика психического состояния больных шизофренией в группе исследования по сравнению с контрольной группой статистически достоверно не различались.

Показатели социального функционирования и качества жизни больных шизофренией отличались повышением уровня субъективной удовлетворённости в следующих разделах: общее благополучие, здоровье, работоспособность, семья и социальные контакты. Полученные данные в группе исследования статистически достоверно отличались от подобных в контрольной группе. Наиболее существенные различия наблюдались в сферах: «удовлетворённость жизнью в «целом», «удовлетворённость физической работоспособностью», «удовлетворённость психическим состоянием» - (р<0,001). В других сферах также имелись статистически достоверные различия по сравнению с контрольной группой, но в меньшей степени: «ощущение благополучия» и «удовлетворённость отношениями с окружающими» (р<0,01), «удовлетворённость дневной активностью» (р<0,02), «удовлетворённость физическим состоянием» и «удовлетворённость интеллектуальной продуктивностью» (р<0,05).

В результате качественного клинико-психопатологического анализа было установлено, что показаниями для арт-терапии при шизофрении могут служить: а) состояния неполной ремиссии с резиду-альной продуктивной симптоматикой (при приступообразном течении процесса), а также периоды существенного её послабления (при непрерывнотекущей параноидной шизофрении); б) различные по структуре дефицитарные расстройства (без психотической продукции) с лёгкими и умеренными изменениями личности астенического, дефензивного, регидно-стенического, психопатоподобного ("фер-шробен"), шизоидного типа; в) стойкие аффективные сдвиги гипо-тимного либо гипертимного полюса — в ремиссиях при шизоаффек-тивных вариантах процесса; г) шизотипические расстройства с преимущественно неврозоподобной симптоматикой. По нашим наблюдениям эффективность арт-терапии была выше у больных с умеренно выраженными дефицитарными и шизотипическими расстройствами, однако данный вопрос требует отдельного, специального изучения.

Сравнительная оценка тяжести психического состояния больных с пограничными психическими расстройствами в группе исследования до проведения арт-терапии, после ее проведения и в катамнезе также, как и в группе больных шизофренией, выявила положительную динамику.

До проведения арт-терапии слабо выраженные психические нарушения имели 68% больных, после — 14% (р<0,001), в катамнезе — 20% (р<0,001). Умеренно выраженные нарушения до арт-терапии отмечались у 32% больных, после - у 10% (р<0,001). В целом, по завершении курса арт-терапии около 70% пациентов можно было считать практически здоровыми, такое же количество пациентов без психических нарушений оставалось и в катамнезе.

В контрольной группе до и после лечения степень выраженности нарушений была сопоставима с группой исследования, однако ка-тамнестически сохранялась группа больных с умеренно выраженными нарушениями, что статистически достоверно отличало ее от группы исследования (р<0,05)

Динамика психического состояния больных с пограничными психическими расстройствами в группе исследования характеризовалась уменьшением в течение терапии количества больных с незначительным улучшением и возрастанием числа пациентов с существенным и значительным улучшением психического состояния. Вместе с этим, доля больных, психическое состояние которых оставалось без перемен, снизилась до 0. Катамнестические данные свидетельствуют об уменьшении количества пациентов с существенным и незначительным улучшением психического состояния и увеличении за счет этого числа больных со значительным улучшением.

В контрольной группе число больных со значительным, существенным и незначительным улучшением после лечения и в катамнезе было сопоставимо с группой исследования, статистически достоверно не различалось. Однако, количество пациентов, у которых достигнутое в результате лечения улучшение психического состояния сохранялось и в катамнезе, в группе исследования было достоверно выше, чем в контрольной группе.

Таким образом, если судить об улучшении состояния больных по степени редукции психопатологических расстройств, то в целом, несмотря на некоторые структурные особенности, оно примерно одинаково выражено в основной и контрольной группах, но более стабильно при использовании арт-терапии.

Если же проанализировать динамику показателей социального функционирования и качества жизни до и после лечения, то их улучшение, достигнутое в группе исследования, достоверно более значительное и устойчивое, чем в группе контроля. При этом наиболее существенные различия наблюдались в сферах: "удовлетворенность физической работоспособностью", "удовлетворенность психическим состоянием", "удовлетворенность физическим состоянием" и удовлетворенность интеллектуальной продуктивностью" (р<0,01), "удовлетворенность дневной активностью" (р<0,02), "удовлетворенность отношениями с родственниками" (р<0,05).

Качественный клинико-психологический анализ, основанный на выделении ведущих психопатологических синдромов дал основания определить показания для арт-терапии при пограничных психических расстройствах. К ним относятся: а) тревожно-фобические расстройства: агорафобия без панических и с паническими атаками, социальные фобии, смешанные тревожные и депрессивные расстройства, а также тревожно-истерические (истеро-фобические) расстройства; б) соматоформные расстройства: соматизированные, ипохондрические, хронические болевые расстройства, вегетативные дисфункции; в)реакции на тяжёлый стресс и нарушения адаптации: ПТСР, пролонгированная депрессивная реакция, смешанная тревожная и депрессивная реакция, неврастения; г) обсессивно-компуль-сивные расстройства. Наблюдения, нуждающиеся в дальнейших специальных исследованиях и верификации, позволяют предполагают, что эффективность арт-терапии несколько выше при пролонгированных депрессивных реакциях расстройства адаптации, агорафобии, социальных фобиях и соматоформных расстройствах.

Исследование факторов арт-терапевтического воздействия привело к следующим результатам.

В группе больных шизофренией характер и способы художественной экспрессии на протяжении арт-терапии имели сравнительно невысокую динамику. Обращало на себя внимание то, что на протяжении всего процесса большинство больных использовало ограниченный набор цветов и материалов. С самого начала больные стремились жестко контролировать изобразительный процесс, что проявлялось в выборе преимущественно плотных материалов. По ходу арт-терапии больные осваивали более пластичные материалы. Создаваемые образы на начальных этапах характеризовались аморфностью, расплывчатостью границ, "стеканием форм", орнаментарно-стыо, смешением различных стилей, фантастичностью. Тем не менее, на более поздних стадиях образы могли носить символичный, архетипический характер, приобретали большую структурность и завершённость. Динамика фактора внутригрупповых процессов и отношений на начальных этапах группового процесса отличалась большой зависимостью больных шизофренией от структурирующей и направляющей деятельности психотерапевта, принятии на себя роли «ведомых», стремлении установить персональные отношения с ведущим, тогда как отношения с другими членами группы и общегрупповые процессы оказывались для пациентов менее значимыми. В дальнейшем, в процессе арт-терапевтической работы отмечалось постепенное развитие отношений между членами группы, усиление их ориентации на общегрупповые феномены и сопутствующая этому активизация коммуникативных процессов. Преобладающими оказывались вербальный и проективно-знаковый способы коммуникаций. Реже использовались проективно-символический способ, сенсомо-торный и драматически-ролевой способы.

Имеющиеся у некоторых больных шизофренией нарушения мышления и коммуникативных возможностей в определённой мере ограничивали продуктивное использование различных техник интерпретации и вербальной обратной связи. Тем не менее, в процессе арт-терапии отмечалась тенденция к повышению уровня вербального общения участников группы друг с другом и с ведущим. Помимо обязательных для тематических сессий обсуждений в начале арт-те-рапевтического процесса, в дальнейшем нередко устраивались специальные дискуссии, помогавшие определить наиболее значимые для участников вопросы и интересы и оценить систему их отношений.

В группе больных с пограничными психическими расстройствами особенности проявления фактора художественной экспрессии выражались в более спонтанном взаимодействии пациентов с предлагаемыми художественными материалами, использовании ими различных материалов в одной работе, заинтересованности в творческом процессе, стремлении создать произведение, соответствующее эстетическим стандартам.

Динамика внутригрупповых процессов и отношений отличалась нарастанием спонтанности в поведении больных, расширением способов коммуникации (за счет более частого использования сенсомо-торного и драматически-ролевого способов), уменьшением зависимости от ведущего при сохранении заинтересованности в прямой эмоциональной поддержке.

Фактор интерпретации и вербальной обратной связи в группе больных с пограничными психическими расстройствами характеризовался нарастанием в процессе арт-терапии уровня вербальной активности участников группы друг с другом и с ведущим.

Из описанного в литературе широкого многообразия арт-терапевтических подходов мы использовали в настоящем исследовании смешанный тематически-аналитический подход. Тематический подход характеризуется относительно высокой структурированностью и директивностыо работы, что отвечает ожиданиям большинства больных, доступностью для пациентов, в том числе, ранее не участвовавших в психотерапии и не имеющих опыта художественного творчества, использованием широкого набора факторов лечебно-коррекци-онного воздействия, а также возможностью проведения курсов небольшой и средней продолжительности. Аналитический компонент предусматривал «мягкий», опосредованный аналитический разбор созданных произведений на основе интерпретаций скрытого смысла создаваемых образов, символов, значений употребляемого цвета или формы, в сочетании с анализом процессов, происходящих в группе, взаимоотношений отдельных участников друг с другом и ведущим.

Сессии проводились от 3 до 5 раз в неделю, продолжительностью 2 — 3 часа, на протяжении 6 недель. Количество участников группы варьировало от 7 до 10 человек; группы были полуоткрытыми и гомогенными по нозологическому и возрастному признакам.

Арт-терапевтический процесс состоял из несколько этапов:

1. Подготовительный этан включал первую встречу с пациентом, получение от него первичных данных и определение показаний для арт-терапии. На первом этапе арт-терапевтического процесса (согласно системным определениям А. И. Копытина, 2002) происходит:

• моделирование системы психотерапевтических отношений и ее структурно-функциональных параметров (обусловленных знакомством клиента и психотерапевта, обозначением пространст-венно-временйых границ арт-терапевтической работы, определением взаимных обязательств сторон и основных правил их поведения);

• определение информационных, энергетических и материальных ресурсов системы (посредством сбора психотерапевтом исходной информации о клиенте и оценки его биопсихосоциального статуса, первичного налаживания с ним эмпатического контакта, знакомства клиента с имеющимися в арт-терапевтиче-ском кабинете материалами и инструментами изобразительной деятельности, определения показаний для арт-терапевтической работы и ее общей продолжительности, а также частоты и продолжительности сессий); • целеполагание (исходя из оценки биопсихосоциального статуса пациента, его основных жалоб и проблем и имеющихся ресурсов системы).

2. Этап формирования системы психотерапевтических отношений и начала изобразительной деятельности пациентов был связан с формированием психотерапевтического альянса и переходом к изобразительной деятельности, в процессе которой происходит начальное отреагирование ими своих чувств, конфликтов и потребностей, а также тех переживаний, которые отражают их отношение к психотерапевту. Определение необходимого для пациента уровня директивности и эмоциональной поддержки основывалось на степени нарушения социального функционирования и качества жизни пациента, характере имеющихся у него поведенческих расстройств, механизмах его психологической защиты, выраженности интроспективных черт личности.

На этом этапе отмечается:

• формирование системы психотерапевтических отношений, включающей в себя клиента, психотерапевта и изобразительные материалы и продукцию, с установлением эмоционального резонанса и взаимного обмена клиента и психотерапевта своими чувствами, мыслями и фантазиями — как напрямую, так и посредством художественной экспрессии;

• структурно-функциональная организация системы, укрепление ее внешних и внутренних границ и начало ее функционирования, направленного на достижение цели (что обеспечивается поддержанием пространственно-временных границ арт-терапевтической работы и правил поведения ее участников; структурированием поведения и изобразительной деятельности клиента; фасилитацией психотерапевтом его эмоциональной экспрессии; выдвижением и проверкой правильности диагностических гипотез, а также постепенным расширением диапазона экспрессивного, в том числе связанного с художественной деятельностью, поведения клиента и форм его интеракции с психотерапевтом);

• формирование динамического равновесия, являющегося предпосылкой роста и развития системы, ее адаптации к изменяющимся внутренним и внешним условиям и проявляющегося в наличии в ней определенного напряжения (за счёт расширения спектра разных форм психотерапевтического взаимодействия между клиентом и психотерапевтом и высокой степени их взаимной открытости для исследования психической феноменологии и поведения; характерной для арт-терапии работы «посредством» сложных переживаний, а не в «обход» их, а также с методологической воздержанностью психотерапевта и недирективностью его позиции).

3. Этап укрепления и развития психотерапевтических отношений заключался в консолидации личности пациента и его постепенном переходе от хаотичного поведения и изобразительной деятельности к созданию более сложной изобразительной продукции с осознанием её психологического содержания и связи со своим опытом и системой отношений. Основными механизмами третьего этапа являются:

• развитие каналов энергоинформационной связи как между элементами системы психотерапевтических отношений, так и системой и внешним миром (что достигается не только поддержанием высокого эмоционального резонанса и взаимного обмена клиента и терапевта своими чувствами, мыслями и фантазиями, но и использованием интерпретаций и вербальной обратной связи; предоставлением клиенту новой информации; «деконструированием» прежних форм репрезентации его опыта и созданием новых, а также взаимодействием с созданной им художественной продукцией и осознанием ее смысла);

• прогрессивная дифференциация системы психотерапевтических отношений (вследствие постепенного расширения диапазона экспрессивного поведения пациента и его интеракции с терапевтом; укрепления личных границ пациента, совершенствования механизмов его психологической защиты и относительного дистанцирования от терапевта; развития новых потребностей и освоения новых форм поведения);

• поддержание системой динамического равновесия, обеспечивающего адаптацию к изменяющимся внутренним и внешним условиям (благодаря сохранению высокого эмоционального резонанса между пациентом и психотерапевтом и высокой степени их взаимной открытости).

4. Завершающий этап являлся логическим продолжением тех про цессов, которые были инициированы на предыдущих этапах ра боты. Мы также рассматривали его как период подведения ито гов и оценки результатов психотерапии. Терминация была все гда запланирована, её срок специально оговаривался и опреде лялся продолжительностью курса арт-терапии.

Используя системные понятия, можно заключить, что на завершающем этапе арт-терапевтического процесса происходит:

• дальнейшее развитие каналов энергоинформационной связи как между элементами системы психотерапевтических отношений, так и системой и внешним миром, с последующим разрушением (или значительным ослаблением) каналов связи между клиентом и терапевтом. Благодаря механизму интериоризации, психотерапевт превращается в один из элементов «внутрипсихического пространства» клиента — инструмент его психологического дискурса с самим собой;

• достижение системой ее целей (т. е. получение определенного психотерапевтического эффекта, выражающегося в качественном изменении состояния, поведения, потребностей и социального функционирования пациента).

Приведённые теоретические суждения, хотя и носят гипотетический характер, но могут служить основанием для концептуальной, системной интерпретации эмпирических данных и собственных наблюдений за реальным групповым арт-терапевтическим процессом у изученных пациентов.

В настоящем исследовании арт-терапия была включена в комплексные лечебно-реабилитационные программы, отработанные за 15 лет практической деятельности Отделения восстановительного лечения Областной клинической больницы г. Иваново. Состав их варьировал в зависимости от клинической картины заболеваний, качественной специфики дезадаптации и личностных особенностей больных.

Место и роль арт-терапии определялись соответственно общепризнанным отечественными и зарубежными специалистами основным этапам психосоциальной реабилитации: 1-й этап - активных психосоциальных воздействий, 2-й этап - практического освоения ролевых функций и социальных позиций, 3-й этап — закрепления и поддержки социального восстановления. Конкретное содержание каждого из них носило индивидуально-типовой характер. Формы и методы работы с больными шизофренией и пограничными психическими расстройствами имели определённые различия, касающиеся, в том числе, и арт-терапевтического подхода. Именно на этом был сделан акцент в проведённом исследовании, в результате чего детально разработаны и практически реализованы 8 арт-терапевтиче-ских модулей (блоков, методик, упражнений, техник, составляющих определённую последовательность арт-терапевтические сессий), оптимально сочетающихся с такими методами, как психофармакотерапия, физическая терапия, трудотерапия, психообразовательный тренинг, психотерапия (гештальт-терапия, телесно-ориентированная терапия, трансактный анализ, суггестивная терапия и др.), в "привязке" к тому или иному или иному этапу психосоциальной реабилитации и выделяемым клиническим категориям больных шизофренией и ППР.

Таким образом, проведённое исследование доказало, что включение арт-терапии в комплекс мер, направленных на реабилитацию психически больных, повышает их эффективность, о чём свидетельствует достоверное улучшение субъективных оценок качества жизни и социального функционирования, а также более устойчивая положительная динамика психического состояния пациентов. Описанные методики групповой тематической арт-терапии и её модификации, применительно к больным шизофренией и пограничными психическими расстройствами, представляются наиболее оправданными в условиях реабилитационных отделений психиатрический учреждений и могут быть рекомендованы к широкому внедрению в практику. Полученные нами данные позволяют прийти к заключению, что интеграция арт-терапии в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, при надлежащей методологии и технологии арт-терапевти-ческого процесса, содействует развитию и совершенствованию реабилитационного направления в психиатрии.

Завершая обсуждение собственных результатов, следует согласиться с мнением известного польского психотерапевта М. Paluba (2001) относительно роли арт-терапии в реабилитации психически больных, а именно: "Клинический аспект:

- коммуникация между врачом и пациентом,

- диагностическая информация,

- терапевтическое(лечебное)значение. Гуманитарный аспект:

- чувство собственной ценности и достоинства,

- преодоление страха и стыда,

- право на существование за стенами психиатрической больницы,

- право быть равноправным партнёром в сфере искусства. Образовательный аспект:

- знания о психических расстройствах,

- информация о проблемах психически больных. Социальный аспект:

- ключ к социальному диалогу,

- разрушение барьера социальной изоляции".