Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Апудоциты миндалин и их патогенетическая роль при хроническом тонзиллите

i ti

Л "

V.' >'

2U0M

Барышевская Людмила Андреевна

АПУДОЦИТЫ МИНДАЛИН И ИХ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ РОЛЬ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ТОНЗИЛЛИТЕ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук /) у

/

Самара 1997

Работа выполнена в Самарском государственном медицинском университете V лаборатории радиационной патоморфологии МРНЦ РАМН Научный руководитель:

Герой Социалистического Труда, академик Российской академии медицински? наук И.Б.Солдатов. Научный консультант:

член-корреспондент Российской Академии естествознания, доктор медицинских наук, профессор И.М.Кветной. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Р.ГАнютин, доктор медицинских наук, профессор Ю.А.Лоцманов Ведущая организация:

Санкт-Петербургский научно-исследовательский Институт уха, горла, носа и речи

Защита состоится 1997 года в /часов на заседании

Диссертационного совета Д.084.27.03 (443021, г. Самара, Московское шоссе, 2а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (ул.Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан

года.

Ученый секретарь Диссертационного совета, профессор Л.Н Аськова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Тонзиллярная патология"дав1То'уже îctch общемодицинскои проблемой п вызывает пристальный интерес только у оториноларингологов, rio и у врачей многих других диальностей.

Центральное место в патологии миндалин занимает хронический кщифический тонзиллит, заболеваемость которым пока еще высока и 1меет тенденции к снижению. Гак, по данным И.Б.Солдатова (1975, 1), хроническим тонзиллитом болеют 15,8% населения. Тонзиллиты юбегвуют возникновению и усугубляют течение многих заболеваний ^ечно-сосудистой системы, почек, кожи, эндокринных и других органов юбраженский Б.С. 1970; Ihido F., Kobajashi К., 1984; Putto А. 1987). В то же время, в последние годы получены убедительные доказательства :тия небных миндалин в реакциях иммунного ответа, что, в свою эедь, заставляет искать и формировать новые подходы к терапии шческого тонзиллита, основополагающим принципом которых является >.шоние миндалин как органа иммунитета. Радикальное (хирургическое) une хронического тонзиллита, по миопию ряда авторов, но способствует таповлению иммунного статуса ни сразу после топзиллэктомии, ни в •с отдаленные сроки (Попа В.А., Козлюк A.C., Анисимова A.A. и др. ; Черныш A.B., Гофман Б.Р., 1995; Черныш A.B., 1996). Известно, что воспалительные изменения в небных миндалинах ;одят к нарушению тканевого метаболизма в них, который, по существу, :ется неотъемлемой частью общих биохимических процессов, екающих в организме, тесно связанных между собой и направленных ^ддержание гомеистаза (Жданов B.C., 1970; Тогузов Р.Т., Тихонов Ю.В., знов А.М, и др., 1987). Говоря о гомеостазе, нельзя не учитывать важную \ирукнцую роль, которую осуществляет в этой связи APUD-система фузиая эндокринная система).

\PUD-система привлекает в настоящее время всё большее внимание ых, ведущих исследования практически во всех отраслях биологии и дины. Клетки APUD-системы (апудоциты) активно участвуют в leHHO важных процессах путем выработки биогенных аминов и едных гормонов, играющих одну из важнейших ролей в саморегуляции шзма (Райхлин Н.Т., Кветной И.М., 1983; Pearse А., 1981). Элементы диффузной эндокринной системы обладают пластичностью ций, и в зависимости от действия внутренних и внешних факторов

одна и та же клетка способна синтезировать несколько биогенных амино и пептидных гормонов, изменяя при этом их количество и соотношения ту или иную сторону (БипсНег Р., 1976, 1977, 1980).

В то время как влияние АР1Ю-системы на возникновение и развита патологических процессов во многих органах и тканях уже доказано, е структурно-функциональная организация в лимфаденоидном глоточно кольце (в первую очередь в небных миндалинах) до последнего времен была неизвестна. Принадлежность небных миндалин иммунокомпетентным органам, во многих из которых были обнаружен апудоциты, дали основание предпринять попытку идентификаци апудоцитов в небных миндалинах и выяснить их роль в развити хронического тонзиллита и в выборе патогенетического вида терапи указанной патологии.

Цель и задачи исследования. Целью работы явилос усовершенствование консервативного лечения хронического тонзиллит на основе уточнения его патогенеза.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следуюдп задачи:

1. Обнаружение и изучение топографии апудоцитов (клеток диффузнс эндокринной системы) в небных миндалинах.

2. Верификация типов биогенных аминов и пептидных гормоно вырабатываемых апудоцитами небных миндалин.

3. Изучение функциональной морфологии и поведения апудоцитс миндалин в процессе развития хронического воспаления в этом органе.

4. Выяснение роли апудоцитов небных миндалин в патогене: хронического тонзиллита.

5. Коррекция консервативного лечения хронического тонзиллита учетом данных, полученных в процессе работы. Уточнение методии применения гелий-неонового лазера.

Научная новизна. Обнаружены элементы диффузной эндокриннс системы в небных миндалинах. Верифицированы типы биогенных амине и пептидного гормона, вырабатываемых апудоцитами здоровых миндал! и при их хроническом воспалении. Предложена схема патогене: хронического тонзиллита с учетом роли апудоцитов. Доказа! коррегирующее действие гелий-неонового лазера на функциональну активность апудоцитов небных миндалин. Доказана возможное применения гелий-неонового лазера как самостоятельного вида лечен хронического тонзиллита при некоторых клинических показаниях.

Практическая значимость. Предложен способ консервативного ^анощадящего лечения хронического тонзиллита, основанного на зможности нрерывания._патогенетических-процессов в небных ндалипах. Разработана новая рациональная методика проведения мдедур лазерной терапии. Определены эффективные дозы и кратность эцедур, позволяющие достичь наиболее благоприятных результатов.

Внедрение результатов исследования. Описанный в работе метод юльзуегся для лечения хронического тонзиллита в ЛОР-клинике СГМУ.

Апробация работы. Результаты исследований внесены в "Руководство оториноларингологии" под редакцией И.Б.Солдатова. 2-е издание, териалы диссертации доложены на 18-ой Конференции молодых учепых-эриноларингологов (Москва, 1995), XXXI научно-практической 1ференции врачей Ульяновской области (Ульяновск, 1996).

По теме диссертации опубликовано 3 работы, в печати - 1 работа.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора гературы, главы, где дана характеристика обследованных больных, двух 1 в собственных исследований, заключения, выводов, практических сомендлция, библиографического указателя. Робота изложена па 110 занпцах машинописного текста, иллюстрирована 45 рисунками, 5 ьгпппми, список, литературы содержит 322 работы, из них 232 ■чееттчшых и 90 иностранных.

Положения, выносимые на защиту. 1. Гистоструктура небных миндалин I хроническом тонзиллите и при воздействии гелий-неонового лазерного лучения.

2. Роль диффузной эндокринной системы в патогенезе хронического ппллита.

3. Модификация лечения хронического тонзиллита.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

териал и методы исследования. Диссертация состоит из клинического ■юрфологического разделов. В процессе работы было обследовано 134 \.ьпых, поступивших на хирургическое лечение в клинику болезней уха, ;а и горла Самарского государственного медицинского университета по зоду хронического тонзиллита с различными видами декомпенсации, ращаемость женщин составила 65,7%, мужчины приходят на рургическое лечение в 1,9 раза реже и составляют 34,3%. При юставлении больных по видам декомпенсации оказалось, что у 22

больных (16,43%) она выражалась только в рецидивах ангин, остальн 112 человек (83,58%) имели декомпенсацию в виде рецидивов ангш сочетании с заболеваниями, связанными с хроническим тонзиллитом. У всех больных было выявлено но менее двух местных признак хронического тонзиллита, необходимых для постановки диагне (И.Б.Солдатов, 1960). По нашим наблюдениям, наиболее часты признаками явились следующие.

Во всех случаях была изменена консистенция небных миндалин: 61,1 имели рыхлую консистенцию, у остальных 38,81% миндалины бы плотные. Патологическое содержимое, преимущественно жидкий гной лакунах небных миндалин встречалось также во всех случаях. В 92,5 случаев миндалины были спаяны с небными дужками. У половины больн (53,73%) был выявлен зачелюстной лимфаденит.

Контрольная группа включала в себя 10 человек молодого возраста от до 21 года, предъявлявших жалобы на чувство инородного тела в глот) связанное с гипертрофией небных миндалин. Последние брались исследование после двусторонней тонзиллотомии.

Нами были составлены три клинические группы. В первую вошли больн: (44 человека), не получавшие непосредственно перед операцией никак терапии. Вторую и третью группы (по 45 человек в каждой) состави пациенты, которым в предоперационный период проводилась ГНЛ-тераго Все три группы были приблизительно одинаковы по возрасту, по/ длительности заболевания и видам декомпенсации.

В контрольной группе предоперационная подготовка (медикаментозш физиотерапевтическая) отсутствовала.

Во второй и третьей группах лечение проводилось с использованш физиотерапевтического лазерного аппарата АФЛ-2 с длиною волг излучения 0,63 мкм, мощностью на выходе световода 15 мВт. В одной груи: экспозиция составила 3 минуты, в другой - 10 минут. Курс лечения в обе: группах состоял из 5 сеансов. Во всех случаях освещалась только прав, миндалина. При использовании обычных наконечников имело мес неточное дозирование освещения, измененная экспозиция, связанная рассеиванием луча.

Для того, чтобы добиться изолированного освещения каждой миндалин: нами изготовлен специальный наконечник, который помог устрани-названные недостатки.

Для патоморфологического исследования забирались обе мипдалиш которые препарировали таким образом, чтобы в каждый из образцов вош

.уна г прилегающими фолликулами, межфолликулярная ткань, строма [исть нсч/вдокансум«!. 15«;н> брали по одному образцу, для -каждого из------

тлроГ~фикс« i ороч :ч'риал фикс и р и вал с я.

з 10% растворе забуферепиого нейтрального фор\:алин<) для окраски мыратов гематоксилином п аочииом и иостаиоаки реакции Массона; гтольпость фикс.,ипч составляла 2 1 часа: нейтральной 5клдко1.ти Б\ оьа ь тш жидкости фиксировались образцы проведения иммуногистохимических реакций' " г.пслоп жпдкистл Бу:<нп ллч гтодгс'опкг! материала к проведению kit,ии Гримелиуса;

\ля окраски по методу Сойки использовали специальный фиксатор. :ле фиксации материал обезвоживался и заливался парафином. Толщина готовленных срезов не превышала 5-7 мк. Обзорные препараты >ашивались по общепринятой методике гематоксилином и эозином, i определения суммарного количества апудонитот« ставилась реакция :мо\ayrn . \ !' ~ j ■ ■ > д Man;,nu: i* с п ол],о i; v я тарификации

■м-,. i .ц|, ^ ),\ep/Ki. Miiix IvAC'íok При noi "i a¡> ,>j' а ¡чомчч1. f.' ^ ■ к ¡ ■ "H'Twi . :: -.::.íjí и с с"«1} >■"< ■ < 4i j i п, "Крашчаалцси в оранжевый ц,;(ч тчеге.мпк - г, ! !,>[;: !-:',ajci,\;.4M!' м-,:т - v; ~<л-.",'."о- л'ленын.

: i! vi!.i;(.|-i!K<4i.i4! a:iv,V'!unoi. к иенших миидалинах ёыли использованы i\í<>P'--:ki4> йптиь'ла к хромо; 'ранину Л {1 - 30! PC NA ¡MOÜi - напор Пако, ¡a'i'ociri'i пи\ И: JO") - набор Dmnovd.

ультаты исследований изучались в бинокулярном микроскопе Zeiss, vr¡» \1U 1н")Ъ1 ктш» х -1(1, чорцюче.чрпя приводилась ис менее, чем в 25

Я X

инадлежность обнаруженных клеток и уточнение вида гормона, здуцнруемого этими клетками, подтверждены электрочпо-»¡•'VKor'iMiiTMiM!: лгеле,\о1кЧ1Пяч;1 i? ер,я ni с некоторыми сложностями 'чацли материала. использовали методику, предложенную для иЧчс óiiiut .фхишидх •.«"рачцоп (Ранхлпи Н I.. Даиид Д . Лапашак К., 1981). лратопкие срезы гитиьиди на ультратоме "LKB-1" (Швеция), трастировали цитратом свинца по Рейндольсу и изучали в электронном фоскогге JEM-100В (Seo), Япония).

1лиз литературы, посвященной хроническому тонзиллиту, доказывает, картина этого заболевания изучена достаточно подробно. Разработаны кие клинические критерии диагностики форм хронического воспаления ных миндалин, что учитывается при выборе лечебной тактики.

Одним из видов комплексной консервативной терапии в настоящее врем является ГНЛ. Этот метод широко используется в сочетании с общим ] местным лечением.

Проведение такой комплексной терапии имеет, к сожалению, ря, недостатков:

- возможные аллергические реакции на медикаменты;

- болезненность при'выполнении паратонзиллярных пенициллин новокаиновых блокад, боль, дискомфорт в горле после них;

- промыванию лакун небных миндалин часто сопутствуют микротравмь поверхности органа, что создает дополнительные входные ворота дл) инфекции; - не изучено действие отрицательного давления, имеющегс место во время промывания, на рецепторы, расположенные в миндалинах ГНЛ лишен перечисленных побочных действий. Кроме того, к примененик данного вида лечения практически отсутствуют противоиоказания.

Для проведения терапии гелий-иеоновым лазером отбирались те больные у которых небные миндалины выходили за пределы небных дужек и ш них можно было воздействовать лазерным лучом. В то же время предпочтение отдавалось пациентам с преобладанием паренхиматозной формы строения миндалин, что исключало возможность проведения традиционного курса консервативной терапии с промыванием лакун небных миндалин.

После про-веденного курса лечения у всех больных отмечалось уменьшение гиперемии и валикообразного утолщения краев небных дужек, патологическое содержимое в лакунах, в частности жидкий гной, после лечения не определялся. Консистенция рыхлых миндалин изменялась в сторону улучшения. Увеличенные зачелюстные лимфатические узлы заметно уменьшались в размерах.

Морфологический раздел работы заключался в проведении гистохимических, иммуногистохимических и электронохмикроскопических исследований небных миндалин, взятых у всех обследованных больных после двусторонней тонзиллэктомии.

Результаты проведенного исследования показывают, что у больных хроническим тонзиллитом основные патоморфологические изменения в миндалинах сводятся к следующему: эпителиальный покров утолщен, отмечается усиление слугцивания ороговевающих клеток с его поверхности. Параллельно с этим на некоторых участках (особенно в глубоких отделах лакун) наблюдается истончение и некроз эпителия с очаговыми изъязвлениями поверхности, интраэпителиальная и субэпителиальная

фоцитарная и лейкоцитарная инфильтрация

Преобладающими изменениями в лимфадепоидной ткаки являются ушения-сооттттиения _между~фо ул йТГуХяр11ой и нарвфолликуляриой пью в польпоследней, внражатщирси г» уменьшении числа фатических фолликулов, исчезновении отчетливых границ разрыхления, '-которых случаях полная деструкция фолликулов и склеротические снения (разрастание соединительной ткани в фолликулах. ¡5 ••.фоллику\ярной ткани а также ¡: псгвдокапсулг»). Иммуногистохимическая реакция на PCNA выявила уменьшение зчсстви ядер клнгок к Ь-та-'о го сравнению с контрольной группой, связано, вероятно, с угнетением пролиферации форменных элементов ¡ервую очередь Т-лимфоцитов) процессами, которые происходят в долинах при развитии хронического тонзиллита.

С помощью суммарной реакции Гримелиуса определено присутствие /\оцитов в ткани небных миндалин человека. Поведение названных гок не является пассивным: их количество возрастает в 3 раза у больных

тпргкг-! тонзиллитом по сравнению с контрольной | руштй. Пх • и ) п ф ¡1-I Чал же !! ]; <•!;/.к,'>, а I активное участие ь развитии г.алт<*м.ного процесс.1 ч Пебпых мгшдилиш!\. Апудицигы располагают с я всего в (ролл и к у\а ч мпнд<;лип. реже в паравазальной и чликучярпо}'! 'I кан.ч\.

Табл ица

Количество аргирофильных клеток в небных миндалинах в расчете на 10 полей зрения

: рольная иуппа дольные хроническим тонзиллитом большие, получавшне ГНЛ в течение 3 мин. больные, получавшие ГНЛ в течение 10 мин.

не получавшие оГ^лт/чечнач | нпоблтчеиная облучгшмн необлучешшя

КпПСерЗиТТПЛ.'ОП 1 правая 1 лопая Пр«Зс:Я левап

| лечения 1 миндалина 1 лпгоаалтпи I г миндалина миндалина

32,2 ± 3,1 ... . , 7,о 1 2,6| 30,2+7,1 14,4 ± 9,0 24,5 ±8,5

В условиях развития воспалительного процесса здесь локализуются :тки, продуцирующие серотонин и соматостатин. Электронная фоскопия подтверждает значительную схожесть этих клеток с - клетками (серотониппродуцирующими) и Б - клетками матостатшшродуцирующими) других органов.

Серотошш имеет многогранное действие на организм, в том чи< участвует в развитии аллергических процессов, может обусловлив« некоторые проявления восиалеиия не только острого, как считалось рань (Науменко Е.В., Попова Н.К., 1975), но и, судя по полученным даннъ хронического. Серотошш является также медиатором нервной систег* Его появление в миндалинах ведет к более сильному раздражению нервн рецепторов и таким образом может содействовать возникновеш заболеваний, связанных с хроническим тонзиллитом.

Присутствие соматостатина вызывает торможение вс пролиферативных процессов в тканях, в том числе лимфаденоиднс что сопровождается уменьшением количества Т- и В-лймфоцитов.

Тучные клетки, описанные в небных миндалинах ран (Хмельницкая Н.М., 1991), но отнесенные к АР1Ш-системе совс недавно (Осадчук М.А., Киричук В.Ф., Кветной И.М., 199( располагаются также в соединительной ткани самой миндалины и псевдокапсуле. Их количество значительно возрастает при хроническ( тонзиллите по сравнению с контрольной группой. При изучен] ультраструктуры тучных клеток были обнаружены характерш гранулы, содержащие гистампн. Основной их продукт - гистамин реализует патохимические и патофизиологические стад! аллергических реакций.

При электронной микроскопии нами также обнаружены клетк структура которых очень схожа со строением тучных клеток. Форм электронная плотность секреторных гранул позволяют предположи содержание в них гистамина. Но их размер, количество гранул ] позволяют делать категоричные заключения о том, что это тучнг клетки. Не исключено, что эти клетки являются разновидностью тучнь клеток, поскольку в соединительной ткани кожи отмечено наличие дв^ типов тучных клеток, которые также отличаются как по размеру, так по способности к дегрануляции в разных экспериментальных условия Кроме того, были обнаружены еще два вида клеток, имеющ! структуру, весьма напоминающую апудоциты. Но строение, разме электронная плотность секреторных гранул не дают достаточна оснований отнести их к каким-либо известным клеткам АР1Ш-систем1 Итак, результаты проведенного электронномикроскопического иммуногистохимического изучения небньгх миндалин больны хроническим тонзиллитом свидетельствуют о наличии в этом орган клеток, дающих положительную аргирофильную реакцию, положительну

реакцию на хромогранин А и обладающих секреторными гранулами,

характерное строение которых____о н р е д е л я е т с я — т о л ь ко при"

эЛётронномикроскопичгеском исследовании, что позволяет отнести их к

О-системе. Морфологический анализ дает "возможность сделать заключение, что популяция этих клеток представлена, с одной стороны, ручными клетками, дающими положительную реакцию на гистампп, п. с \pyroii стороны, группой клеток, морфологические признаки которых ¡оголяют дифференцировать их от популяции лимфоидных элементов.

Вероятнее всего, обнаруженные клетки являются клет ками-химероми. -Целься исключать и то предположение, что это большие гранулярные шмфоциты. Несомненным остается одно: присутствие клеток АРиО-серии небных миндалинах и увеличение их количества при развитии сронического воспаления в миндалинах.

Действие ГНЛ отмечается во всех гистоструктурах небных миндалин. 1од его влиянием усиливаются пролиферативпые процессы в эпителии, в зезультате которых происходит репарация участков ею изъязвления в луоокпх о гдслй* лакун миндалин Наиболее- существенные изменения отмечаются о лцуградопопдион ткани. При освещении миндалин в точение ) минет восстанс.г.ливаются соотношения между фолликулярной и и) ра фол <\н кул я рной тканями за счет формирования многочисленных • ерсичных мелких фолликулов. Гистологическая картина становится в этих •*.у'«аях аналогичной таковой в здоровой миидалине.

При воздеис тг, пи Г НА в точение 10 минут, выявлена следующая рсобенность: фолликулы формируются непосредственно под эпителием без ■г,с минчин: оСчрчс м (' кф<) \лп к у ля р! юй ткани В центральных участках :срмир) ющихся фолликулов во всех случаях после облучения ГНЛ .тмечеио появление ллазмоцитов, т.е. начинает восстанавливаться ыработка факторов гуморального иммунитета (иммугтоглобумшов).

Важным :>ффок гом воздействия ГНЛ является усиление роиосиабжсния миндалин, что определяется не только микроскопически, о в какой-то мере может подтверждаться и клиническими наблюдениями: 56 больных, получавших лазерное облучение миндалин до операции, тмечено раннее глоточное кровотечение после тонзиллэктомии.

При изучении препаратов, обработанных РСНА сывороткой, одтверждено пролиферотропное действие ГНЛ при малых экспозициях, .оличество клеток в Б фазе значительно возрастает в препаратах, олученных от больных II группы. В препаратах III группы активация ролиферации выражена заметно меньше.

Под действием ГНА в течение 3 минут количество апудоцитов практически возвращается к норме. Меняется и их качественный состав. После проведенного курса лечения серотонинсодержащие клетки не были обнаружены в структурных элементах миндалин. Эндоэпителиальные же клетки стенок сосудов и эритроциты приобрели выраженную насыщенную окраску. Это, по всей видимости, свидетельствует о том, что ГНЛ активизирует выброс клетками серотоннна, который постепенно транспортируется в кровь. Полученные данные не противоречат результатам исследования других авторов (Кошелев В.Н., Чеснокова Н.П., Пронченкова Г.П., 1982), определивших повышение содержания биогенных аминов в крови после освещения ГНЛ.

Количество тучных клеток любой локализации резко сокращается, особенно при 3-х минутном освещении ГНЛ. Так проявляется антигистаминиое действие красного излучения.

В то же время в миндалинах появляются клетки, окрашивающиеся при реакции Севки в желто-зеленый цвет - указатель содержания норадреналина, который, как известно, является важным звеном адаптационно-приспособительных процессов.

Основываясь на полученных данных, патогенез хронического тонзиллита представляется следующим образом (см. схему): на фоне иммунодефицитного состояния организма, возникшего по каким-либо причинам (генетическим, токсическим, химическим, радиационным и т.д.) активизируется антиген (чаще сочетание --гемолитического стрептококка группы Л и гемолизирующего стафилококка), который продуктами своей жизнедеятельности (токсинами, ферментами) сенсибилизирует лимфоциты миндалин. Рассмотрим, что происходит с B-лимфоцитами в фолликуле. Сенсибилизированный B-лимфоцит трансформируется в плазмоцит, стремясь, в конечном счете, создать барьер для антигена выработкой гуморальных факторов иммунитета. Однако, какие-то, пока неизвестные, факторы провоцируют еще одну трансформацию: плазмоцит приобретает черты апудоцита. В итоге мы видим на препаратах клетку, структура, химический состав и ультраструктура которой полностью соответствуют таковым апудоцита.

Возможен и другой пугь, когда B-лимфоцит вместо трансформации в плазмоцит по каким-то причинам (генетическим?) сразу начинает приобретать признаки апудоцита.

В норме в небных миндалинах содержится некоторое количество элементов диффузной эндокринной системы. Судя по их расположению,

пи регулируют пролиферотропные процессы в фолликулах, участвуя таким бразом в формировании-гуморальпого фактора • иммунитета?" 13(мможно !К"«.с их участие и н др\гих регуля горных процессах.

При неблагоприятных условиях происходят описанные выше пилюния. в ре*ультатс> которых количество апудодитов значительно эзрастаот. Увеличение количества клеток происходит по интенсивным íI'oíom, a принципиально иным образом - трансформацией Г- и В-:мфоцнтов в апудоциты. Подтверждением высказанной мысли служит эявлени«1 клеток, вырабатывающих серошнин и comp.toctotuii, и ио тр^деляютцпхея у ¿дорокых людей.

Наличие серотонина в органе вызывает развитие воспалительных 'акций ткани. Соматостатин в комплексе с биохимическими проявлениями >спаления вызывает замедление продукции В-лимфоцитов, что ведет, в щечном счете, к уменьшению количества фолликулов, аплазии их центров, сраженной лимфоцитарной инфильтрацией эпителия и соединительной ани. Перечисленные изменения яклч'сосн морфологическими прпчпаками " шгческог') Ti'»n vtrra.

Во J М О, Л-, ИМ ; частиг I' О М V ТОС ¡\i ГИ II tí В р а ' • Г, 11 I' И lí OHíO ОДНОГО •р,;ч I -.ОГГ.ЧОСКО; Í") при «'JeiKri ХрОИИЧСЧ'КО! О ГОПЗИ \ЛИТп. Под ВО ¡,\0 J¡ 0ТВ И ОМ

''Kmüs фи кто poi¡ ríiírn ген a нарушается цологтнс>г"1 ь тпитолпя. )И'.\ mвел» cuMciTOC iriTiüici резко ;амодляет восслтов.\оние це чостиосги кроюз В результате эпнч елпй nrroinaется, поверхностные слон ого yiu.it ".dio гея, появляются микроскопические дефекты, которые становятся полиительной возможностью для пролпкпоьсчшя антигена.

J Ja ьиедр.-ннс и активацию атигриа реагирует Т-лимфоцит. Под здеиствием антигена тимусзависимые клетки начинают функционировав ^вух направлениях: стимулируют имеющиеся в небольшом количестве шые клетки и. возможно сами трпттсформдруж ь, приобретают признаки !\ клеюк которые являются одной и j форм лейкоцитов - тканевыми юфилами. Увеличение количества тучных клеток происходит также путем •rr.auии самих клеток фиксацей на их мембране комплексов антиген --итело. В итого количество тучных клеток значительно возрастает и, довательно, повышается содержание гистамина - "вещества" аллергии, юрый стимулирует проявление ее процессов, что выражается, в тности, расширением капилляров, изменением состояния их стенки.

Нельзя не предусмотреть и другой путь развития аллергических ¡явлений. Образующиеся комплексы антиген - антитело активируют ные клетки. В течение относительно короткого времени пюоисхолнт

интенсивное деление этих клеток. Процесс интенсивного митоза прерывается появлением соматостатина. Увеличение же их количества при хроническом тонзиллите поддерживается описанными выше механизмами.

Появление воспалительных реакций в лимфадепоидной ткани также тормозит процессы продукции В- и Т-лимфоцитов. Таким образом, хронический тонзиллит усугубляет уже имеющийся иммунный дефицит. В результате возникает порочный круг, приводящий к глубоким изменениям не только в миндалинах, но и во всей иммунной системе.

Лечение хронического тонзиллита должно быть направлено на прерывание патогенетического процесса на возможно более ранних стадиях.

Одним из методов в комплексном лечении хронического тонзиллита является использование энергии ГИЛ. Перед нами стояла задача коррекции консервативного лечения с уточнением методики применения ГНЛ. По полученным в результате проведенных нами исследований данным гелий-неоновый лазер является достоверным средством патогенетической терапии хронического тонзиллита. Проявляя свой эффект на этапе трансформации лимфоцитов и плазмоцитов в апудоциты, лазерное излучение прерывает развитие и проявление воспалительных и аллергических процессов, ликвидирует угнетение продукции лимфоцитов. Действие лазера не ограничивается только действием на лимфаденоидпую ткань, под его влиянием практически полностью восстанавливается целостность нарушенного эпителия: тяжи соединительной ткани уменьшаются в объеме, прежде всего за счет истончения эластических волокон.

Значимость морфологических исследований по изучению действия гелий-неонового лазера на ткани миндалин весьма высока, поскольку определить и подтвердить этот эффект общепринятыми и специальными дополнительными методами изучения состояния организма сложно. Это объясняется тем, что противорецидивное лечение проводится в период между обострениями заболевания, когда периферическая кровь не имеет отклонения от нормы, а показатели региональной гемодинамики при рэотонзиллографии существенно не изменяются у больных, получавших ГНЛ.

При наблюдении больных в период лечения ГНЛ и после его окончания были отмечены положительные сдвиги как в общем состоянии самих пациентов, так и в состоянии миндалин. Изменялась консистенция небных миндалин, уменьшались гиперемия и валикообразное уголщение краев иебных дужек, не определялся жидкий гной в лакунах после курса лечения.

СХЕМА ПАТОГЕН! ЯЛ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА

Дефицит имму я итога

Таким образом, ГИЛ может являться средством лечения и профилактию хронического тонзиллита.

ВЫВОДЫ

1. В небных миндалинах человека обнаружены клетки, структура ] свойства которых указывает на их принадлежность к АРиО-системе. 1 апудоцитах небных миндалин идентифицированы биогенные амины серотонин, гистамин, катехоламин - норадреналин и пептидный гормон соматостатин. Преимущественное расположение апудоцитов в наиболе' активном компоненте миндалин - фолликулах и межфолликулярной ткаш предполагает их участие в регуляции иммуногенеза.

2. У здоровых людей апудоциты в небных миндалинах встречаются единичном количестве. При хроническом тонзиллите их число возрастает в раза, появляются клетки, продуцирующие серотонин, соматостатин, н< определяющиеся у здоровых людей.

3. Тучные клетки в нормальных миндалинах локализуютс: преимущественно в соединительнотканной капсуле и строме. У больны: хроническим тонзиллитом тучные клетки определяются также в фолликула: и межфолликулярной ткани, причем количество их значительно больше, че1* у здоровых.

4. С учетом обнаруженных клеток АРиВ-серии в небных миндалина: патогенез хронического тонзиллита можно представить следующим образом реакцией Т- и В-лимфоцитов в ответ на действие антигена является и: трансформация в апудоциты, продуцирующие серотонин, соматостатин гистамин, модулирующие в дальнейшем воспалительную и аллергическук реакции ткани и усугубление дефицита иммунитета.

5. ГНЛ оказывает воздействие на гистоструктуру небных миндалин. Пр1 трехминутном облучении восстанавливаются эпителий, фолликулы парафолликулярная ткань, уменьшается объем соединительнотканные волокон, формируются новые фолликулы, в их центре появляются молодьк плазматические клетки, Таким образом, после воздействия ГНЛ пр! трехминутной экспозиции определяется структура здоровой миндалины.

6. После десятиминутного освещения миндалин ГНЛ отсутствуй. прослойка межфолликулярной ткани под эпителием, фолликулы формиругота непосредственно под ним. Пролиферация В-лимфоцитов активизируется, не значительно в меньшей степени, чем при трехминутном облучении Следовательно, при одинаковом количестве процедур трехминутное освещени

".яется наиболее физиологичным.

7. Облучение небных миндалин ГНЛ ведет к уменьшению количества /доцитов в 2,2--4-,3 раза по-сравнению-с"полеченными" мШТдалннами и ^нтению их качественного состава: исчезают клетки, продуцирующие ротонин, соматостатин, и появляются клетки, вырабатывающие радреналип. Клинически это проявляется в уменьшении или исчезновении которых признаков хронического тонзиллита.

8. Освещение П1Л оказывает воздействие не только на клетки, одуцирующие серотонин, соматостатин, но и на тучные клетки, вызывая епьшеиии их количества в соединительнотканных образованиях и чезновение этих клеток из паренхимы миндалин. Данный эффект особенно зотлив при трехминутной экспозиции лазерного облучения.

9. По данным микроскопического исследования удаленных миндалин, едварительно подверженных облучению ГНЛ, последний вызывает разование новых капилляров, что усиливает кровоснабжение миндалин, •о обстоятельство является одним из благоприятных факторов, редоляюптттх терапевтических эффект красного излучения. Однако, это же стоятельстко объясняет раннее глоточное паренхиматозное кровотечение, гречающееся значительно чаще (61%) у больных, лол>павших облучение 1.Л иепосредсгтчто перед операцией, чем у пациентов, не подвергавшихся чдеи ствию лазера,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.В комплексное консервативней' лечение хронического тоизиллита комендуется включать лазерное облучение миндалин ГНЛ.

2.Облучение ГНЛ миндалин можно использовать в качестве мостоятельного вида лечения при хроническом тонзиллите, если местными шзнаками являются разрыхленность миндалин, жидкий гной в лакунах, птюнарный лимфаденит, уменьшение гиперемии п валикообрагшого олщения краев небных дужек.

З.Прп проведении лазертерапии с помощью аппарата АФЛ-2 с длиной >лны излучения 0,63 мкм, мощность на выходе должна быть 15 мВт, .ительность процедуры - 3 минуты, оптимальное количество процедур - 5. бязательно изолированное освещение каждой миндалины.

4.Использование ГНЛ не рекомендуется непосредственно перед >усторояней тонзиллоктомией, так как возникает опасность кровотечения в пшем послеоперационном периоде.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

К изучению АПУД-системы небных миндалин // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 1994. - № 6. - С. 28-30. (соавт. И.Б.Солдатов, И.М.Кветной, Н.Н.Беликова).

Гормонсодержащие клетки небных миндалин // Тезисы XXXI научно-практической конференции врачей Ульяновской области. - Ульяновск, 1996. С. 87-88.

Эндокринные клетки небных миндалин // Новости оториноларингологии ^ логопатологии. - 1997. №1.-4 с. (соавт. И.Б.Солдатов, И.М.Кветной, Н.Н.Беликова).

Условных печатных листов 1,0 Заказ

Отпечатано в Самарском Тираж т экз>

Доме печати