Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Анемический синдром при хроническом лимфолейкозе

На правах рукописи

Нигматуллина Карина Ильяровна

Анемический синдром при хроническом лимфолейкозе

14 00 29 - гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2007

003070211

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель-

доктор медицинских наук, доцент Калимуллина Дилара Хатимовна Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Булычева Татьяна Ивановна доктор медицинских наук, профессор Сафуанова Гузяль Шагбановна

Ведущая организация Московский областной научно-исследовательский клинический институт им М Ф Владимирского

Защита состоится мая в « часов 2007 года на заседании

диссертационного совета К208 006 01 при ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу 450000, г Уфа, ул Ленина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Автореферат разослан апреля 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, дмн

И Р Рахматуллина

Общая характеристика работы Актуальность исследования

Хронический лимфолейкоз (XJIJI) является одним из распространенных заболеваний кроветворной системы и составляет 22-30% всех гемобластозов (Redaelh A et al, 2005), а среди лимфатических опухолей в мире - около 7% (Воробьев А И, 2003) Заболеванием страдают преимущественно люди старших возрастных групп (Khalifa М et al, 2002, Mukiibi J М et al, 2004), однако за последние годы наметилась тенденция к увеличению среди заболевших доли лиц молодого возраста (Pamuk GE et al., 2002) Распространенность XJ1JI в Республике Башкортостан изучена недостаточно, исследование динамики показателей заболеваемости и смертности необходимо для организации помощи этому контингенту больных

Заболевание приводит к ограничению трудоспособности, что связано как с необходимостью получения курсов химиотерапии, так и присоединением осложнений Наиболее часто течение XJIJI усугубляется инфекциями и анемией Состояние иммунной системы, инфекционные осложнения исследованы достаточно подробно (Воробьев АИ, Бриллиант МД, 1985, Бакиров А Б, 1996, Никитин Е А и соавт, 2000, Самойлова Р С , Булычева Т И, 2003) Однако анемический синдром при данном заболевании изучен недостаточно, хотя известно, что частота анемии колеблется в значительных пределах - от 40 до 70% (Straus D, 2003) Особенно важно, что анемия значительно ухудшает качество жизни у этого контингента больных, снижая как трудоспособность, так и способность к самообслуживанию (Osterborg А, Brandberg Y, Molostova V, 2002) Недостаточно внимания уделено тому, как степень анемии влияет на параметры качества жизни

Значительную роль в патогенезе данного расстройства играет эритропоэтин (Erslev A J, 2000) Изучение частоты, генеза анемии, уровня эритропоэтина при анемии у больных XJIJI позволило бы определить потребность в заместительной терапии и оптимизировать ее

Таким образом, исследование распространенности, заболеваемости, смертности от XJIJT, частоты, структуры анемии и качества жизни при анемическом синдроме, обмена железа и содержания эритропоэтина при данном заболевании представляет собой важную задачу, решение которой позволит рассчитать потребность в заместительной терапии и оптимизировать организацию помощи данному контингенту больных

Цель исследования: оценить анемический синдром и его значение для качества жизни у больных хроническим лимфолейкозом

Задачи исследования:

1 Проанализировать динамику заболеваемости, распространенности, смертности и выживаемости при хроническом лимфолейкозе в Республике Башкортостан за 2001-2005 годы.

2 Исследовать частоту и структуру анемии при хроническом лимфолейкозе в Республике Башкортостан

3 Изучить состояние эритропоэза, выработку эритропоэтина и обмен железа при анемическом синдроме у больных хроническим лимфолейкозом

4 Оценить качество жизни при хроническом лимфолейкозе, осложненном анемией

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Заболеваемость и распространенность хронического лимфолейкоза за 2001-2005 годы в Республике Башкортостан имеют тенденцию к росту и составляют 2,56±0,29 и 5,24±0,94 на 100 000 населения Заболеваемость мужчин выше, а выживаемость хуже, чем женщин

2 Анемия среди больных хроническим лимфолейкозом встречается с частотой 56,5% и является разнородной по структуре 59,3% всех больных с анемией нуждаются в заместительной терапии

3. Качество жизни при XJLJI ухудшается при нарастании степени анемии

4 Снижение эритропоэтина ниже 200 Е/мл встречается у 68% всех больных с анемией средней и тяжелой степени Терапия эритропоэтином (5 в дозе 150

МЕ/кг массы тела 3 раза в неделю в течение 1 месяца у этих больных приводит к увеличению уровня гемоглобина на 31% от исходного уровня Научная новизна

Проведены исследования по изучению заболеваемости, распространенности, смертности и выживаемости при XJIJI в Республике Башкортостан за 2001-2005 годы Выявлена четкая тенденция роста как показателя заболеваемости, так и распространенности Заболеванию наиболее подвержены лица старше 50 лет, максимума заболеваемость достигает в возрасте 80-84 лет Установлено, что заболеваемость жителей городов статистически значимо выше, чем жителей сел Заболеваемость мужчин превышает таковой показатель женщин Медиана выживаемости больных XJIJI за 2001-2005 годы составляет 34 месяца Выживаемость мужчин статистически значимо хуже, чем женщин

Впервые проведено углубленное изучение структуры анемии при XJIJI. Установлено, что анемия встречается в 56,5% случаев, из них в 4,5% — гиперхромная, в 5% - аутоиммунная гемолитическая, в 47,0% - вследствие инфильтрации костного мозга лимфоцитами, а 33,5% всех больных ХЛЛ нуждается в заместительной терапии эритроцитарной массой и / или препаратами эритропоэтина. Изучена динамика обмена железа и содержания эритропоэтина при терапии эритропоэтином р Показано, что терапия эритропоэтином р в дозе 150 МЕ/кг массы тела 3 раза в неделю в течение 1 месяца больным ХЛЛ со средней и тяжелой степенью анемии с уровнем эритропоэтина в сыворотке крови ниже 200 Е/мл позволила статистически значимо увеличить уровень гемоглобина на 31% от исходного уровня

Показано, что по мере усугубления степени анемии ухудшаются показатели по шкалам физического, социального, семейного и эмоционального благополучия, благополучия в повседневной жизни и общей оценки качества жизни Наиболее выраженные изменения выявлены при анемии тяжелой степени

Практическая значимость исследования

Использование показателей заболеваемости, распространенности, выживаемости и смертности при планировании и организации медицинской помощи позволит оптимизировать терапию больных хроническим лимфолейкозом На основании углубленного изучения структуры анемического синдрома определена потребность больных ХЛЛ в Республике Башкортостан в препаратах эритропоэтина Проведение адекватной сопроводительной терапии препаратами эритропоэтина позволит улучшить параметры качества жизни этого контингента больных. Данные, полученные при изучении обмена железа при терапии эритропоэтином р позволяют прогнозировать, своевременно выявлять и корректировать дефицит железа

Внедрение результатов исследования в практику. Данные о динамике заболеваемости и распространенности ХЛЛ учитываются при планировании и оказании медицинской помощи этому контингенту больных Полученные результаты используются в практике гематологических отделений Республиканской клинической больницы и МУ ГКБ №13 (г Уфа)

Результаты исследования внедрены в педагогический процесс на кафедре терапии Института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Республиканской конференции «Актуальные вопросы гематологии» (2005), конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука-2005», итоговой конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины», Уфа, 2005, Республиканской научной конференции «Организация помощи больным гемобластозами в Республике Башкортостан», Уфа, 2006, заседаниях проблемной комиссии БГМУ «Внутренние болезни» (2005, 2006), проблемной комиссии БГМУ «Гематология и переливание крови», заседанияи Ассоциации терапевтов Республики Башкортостан (2006)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 2 в центральной печати

Объем н структура диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 таблицами, 18 рисунками Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Библиографический указатель содержит 47 отечественных и 158 зарубежных источников

Содержание работы

Материалы и методы исследования. В работе применялись ретроспективные методы исследования по изучению заболеваемости, распространенности, смертности и выживаемости больных ХЛЛ за 2000-2005 годы *

Методом случайной выборки в исследование включено 200 пациентов, страдающих ХЛЛ, с последующим проведением углубленного клинико-гематологического обследования Средний возраст пациентов составил 56,1±10,4 года Условием включения в группу было отсутствие гемотрансфузий в течение последнего месяца и приема эритропоэтинов в анамнезе Среди обследованных больных преобладали мужчины - 172 (86%), женщины - 28 (14%) Контрольную группу составил 101 практически здоровый человек, сходный с изучаемой группой пациентов по возрасту и полу Наблюдение и лечение проводилось согласно общепринятым требованиям**.

Диагноз ХЛЛ устанавливался на основании клинической картины заболевания, анализа периферической крови, изучения стернального пунктата, иммунологической маркерной характеристики лимфоцитов периферической крови, результатов биопсии костного мозга и лимфатических узлов

*Благодарю за помощь в выполнении данного раздела работы коллектив Республиканского клинического онкологического диспансера (главный врач кмн В HРучкин)

♦♦Выражаю признательность коллективу Республиканской клинической больницы (г Уфа) (главный врач кмн Муртазин 3 Я )

Большинство пациентов — 92 (46%) страдали третьей стадией по Rai, вторая стадия установлена у 74 (37%), четвертая стадия - у 21 (10,5%) и первая у 13 (6,5%) К моменту исследования стаж заболевания колебался от 1 до 13 лет

Для оценки обмена железа изучались содержание трансферина, сывороточного железа, коэффициента насыщения трансферрина железом, ферритина в сыворотке крови и определение эритропоэтина в сыворотке крови *

Содержание эритропоэтина в сыворотке крови определялось наборами Erythropoietin — elisa"(elisa-epo) фирмы IBL (Гамбург, Германия) Трансферрин сыворотки крови измеряли турбидиметрически при 340 нм Метод определения ферритина в сыворотке крови основывался на реакции образца, содержащего ферритин человека, и специфических антител с образованием нерастворимого комплекса, который измерялся турбидиметрически при длине волны 700 нм Железо сыворотки крови определялось батофенатролиновым способом

Оценка качества жизни проводилась с помощью стандартных опросников для исследования качества жизни при анемии MOS SF 36 - Item Short-Form Health Survey, FACT - G Functional Assessment of Cancer Therapy General — Основной) (Celia D, 1997, 1998) с дополнительными модулями утомляемости, анемии без связи с утомляемостью и анемии **

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью биометрических методов анализа (Животовский JIA, 1991) Вычислялись среднее значение М, среднее квадратичное отклонение а, ошибка среднего значения т, достоверность различий с помощью формулы t - критерия Стьюдента Проводился корреляционный анализ с определением достоверности

*Выражаю признательность коллективу Государственного учреждения науки «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека Роспотребнадзора» (директор проф Бакиров А Б )

** При обработке полученных анкет FACT-AN использована программа подсчета значений шкал (К М Абдулкадыров и соавт, 2004) Обработка шкалы SF-36 проведена при помощи Межнационального центра исследования качества жизни (г Санкт-Петербург) Благодарим за помощь в проведении данного исследования профессора Новик А А йене Ионову Т И

Для оценки динамики показателей заболеваемости, распространенности и смертности использован регрессионный анализ с вычислением коэффициента регрессии. Выживаемость оценивалась по Caplan-Meier (1958), при сравнении применялся критерий Cox-Mantel

Математические вычисления проводились на персональном компьютере с использованием стандартной программы «Microsoft Office Excel» и пакетов статистических программ «Statistica for Windows», RxC-статистика и SAS (SAS - PC Version 6 04, SAS Institute me Cary, NC)

Результаты исследования и их обсуждение Средний показатель заболеваемости XJIJI за 2001-2005 годы в Республике Башкортостан составил 2,56±0,29 на 100 000 населения Выявлен статистически значимый (р<0,05) рост показателя за 2001—2005 годы по сравнению с 19951999 годами (1,89±0,02 по данным Царевой ЕГ, 1999) Регрессионный анализ подтвердил рост заболеваемости (коэффициент корреляции г=0,78, р<0,05), что позволяет прогнозировать дальнейшее увеличение этого показателя в Республике Башкортостан По данным нашего исследования, с увеличением возраста заболеваемость неуклонно росла, достигая максимума для возраста 8084 года (рис 1)

о » I • I ». » |-»Т—>-,-1---,-,-,---,-

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89

Возраст

Рис 1 Заболеваемость хроническим лимфолейкозом в Республике Башкортостан за 2001-2005 годы по возрастам Заболеваемость городских жителей была статистически значимо выше, чем сельских (соответственно 2,87±0,36 и 2,05±0,19, р<0,05), а уровень

заболеваемости среди мужчин больше (3,08±0,33), чем среди женщин (2,14±0,2б, р<0,05)

Одним из важнейших показателей, используемых в медицинской статистике, является показатель распространенности Распространенность ХЛЛ в Республике Башкортостан возросла в 2,7 раза - с 3,06 в 2001 году до 8,22 в 2005 году (табл 1)

Таблица 1

Распространенность хронического лимфолейкоза в Республике Башкортостан за 2001-2005 годы

Годы Распространенность Среднее значение распространенности

2001 3,06 5,24±0,94

2002 3,83

2003 4,55

2004 6,55

2005 8,22

Проведенный регрессионный анализ подтвердил статистически значимый рост распространенности ХЛЛ в Республике Башкортостан за 2001-2005 годы (коэффициент корреляции г=0,98, р=0,004). Рост распространенности был связан как с ростом заболеваемости, так и увеличением продолжительности жизни среднее значение распространенности (5,24±0,94) практически в 1,5 раза превышает показатель заболеваемости (2,56±0,29, р<0,05) Распространенность заболевания среди мужчин больше (5,95±1,05), чем среди женщин (4,65±0,86), но различия статистически не значимы

Анализ выживаемости за 2001-2005 годы показал, что медиана выживаемости составила 34 месяца, однако 25% больных проживали лишь 6 месяцев Учитывая различные уровни заболеваемости мужчин и женщин, представляло значительный интерес сравнить их показатели выживаемости (рис 2)

Cum ulalrve Ipoih £¡ uívíj lh| ) Kdi>lín Ar] o CampleTa Censoffld

0,11---—-■-1-._-■-----------------„

0 20 40 БО во 100 130 И0 160 160 200___1

Тпча

Мес.

Рис. 2. Выживаемость мужчин и женщин с хроническим л нм фол сикозом В течение первого года жизни после установления диагноза выживаемость в зависимости от пола пациента практически не отличается, но медиана выживаемости для мужчин составила 25 месяцев, а для женщин — 40 месяцев. Таким образом, показатели выживаемости женщин оказались статистически значимо лучше, чем мужчин (р по Сох-Мате! = 0, 037).

Смертность за исследуемый промежуток времени колебалась от 0,89 в 2005 году до 1,60 в 2002 году. Среднее значение -.а 5 пет составляет 1,3±0,13 на 100 000 населения (рис. 3). Смертность среди мужчин (1,68±0,28) была выше, чем среди женщин (0,96-5-0,07).

Годы

Рис.3. Смертность больных хроническим лимфолейкозом в Республике Башкортостан за 2001 -2005 годы

Полученные эпидемиологические данные необходимо учитывать при организации помощи этому контингенту больных

Из 200 больных ХЛЛ, включенных в исследование, снижение гемоглобина выявлено в 56,5% случаев — у 113 пациентов В структуре анемий преобладали больные с нормохромной анемией — 92 (81,4%), гиперхромная - 9 (8,0%), гипохромная — 12 (10,6%) По степени тяжести анемии больные разделены на 3 группы Наиболее часто встречались больные со средней степенью анемии - 63 (55,8%), легкой степени - 32 (28,3%), тяжелой -18 (15,9%) (табл 2)

Таблица 2

Распределение анемий по характеру и степени тяжести

Степень Гиперхром- Нормохром- Аутоиммунная Гипохром- Всего

анемии ная ная без гем олитическая ная

гемолиза

Легкая 2 27 3 0 32

Средняя 6 41 4 12 63

Тяжелая 1 14 3 0 18

Итого 9 82 10 12 113

Из 32 больных анемией легкой степени у 30 (93,8%) анемия была нормохромной Гемоглобин составил 110,2±1,33 г/л, эритроциты 3,94±0,07х1012/л, лейкоциты 73,1 ±8,00x10%, тромбоциты 195,0±9,28x10% В лейкоцитарной формуле отмечался лимфоцитоз 84,8±2,16%, что соответствовало заболеванию Более детальный анализ эритроцигарных показателей выявил, что эригроцитарные индексы практически не отличались от нормы объем эритроцитов - 91,6±1,38 А, среднее содержание гемоглобина в эритроците-28,6±0,42р§; средняя концентрация гемоглобина в эршроците - 38,4±6,0 ^сИ В миелограмме больных легкой степенью анемии выявлено незначительное угнетение эритровдного ростка на фоне выраженной гиперплазии лимфоидного ростка (58,9±4,56%) и увеличения оксифильных нормобластов до 8,9±1,01%

У 2 больных из этой группы анемия носила гиперхромныи макроцитарный характер (средний объем эритроцитов превышал норму -100,8 А и 102,4 А), в миелограмме при нормобластическом кроветворении выявлено увеличение базофильных нормобластов до 6,5+0,12%, при неизмененных количествах оксифильных 1,9±1,01%, и сниженных полихроматофильных 3,3±0,53%), был предположен вторичный дефицит фолиевой кислоты и предпринята терапия фолиевой кислотой по 2 мг 3 раза в день в течение 15 дней. После окончания курса лечения уровень гемоглобина восстановился до 119±1,12 г/л У 3 больных наблюдались признаки аутоиммунного гемолиза анемия нормохромная, эритроцитарные индексы в пределах нормы, уровень непрямого билирубина увеличен до 42 мкмоль/л В последующем при назначении преднизолона и циклофосфана уровень гемоглобина восстановился до 106±2,03 г/л

Таким образом, анемия легкой степени, осложняющая ХЛЛ, была разнородной у большинства - 27 (84,4%) пациентов была связана с инфильтрацией костного мозга лимфоцитами, у 2 (6,3%) - с дефицитом фолиевой кислоты и у 3 (9,4%) - с аутоиммунным гемолизом эритроцитов Пациенты этой группы не нуждались в дополнительной коррекции анемии

В группе больных со средней степенью анемии (63 человека) гемоглобин колебался от 68,4 г/л до 87,9 г/л Лейкоцитоз более выражен, чем в группе больных с анемией легкой степени 90,0±21,55х109/л, абсолютный лимфоцигоз 82,4±6,15% (72,7±4,24х109/л)

Количество эритроцитов значительно снижено - 2,54±0,15х1012/л Средние значения эритроцитарных индексов находились в пределах нормальных значений средняя величина объема эритроцитов - 95,5±3,52 Я, среднее содержание гемоглобина в эритроците - 28,5±1,65 р§, средняя концентрация гемоглобина в эритроците - 28,8±3,36 ё/<11

В 6 случаях (9,6%) выявлен макроцитоз (112,1 А ± 12,4 Я), гиперхромия - ц п 1,2, по миелограмме раздражение эритроидного ростка и мегалобласшческое кроветворение, а концентрация цианкобаламина в крови 208±15,65пмоль/л (в пределах нормальных колебаний), что позволило диагностировать фолиеводефицитную

анемию Терапия фолиевой кислотой 0,002 по 2 таблетки 3 раза в день 15 дней привела к увеличению гемоглобина до 109 г/л В 4 (6,4%) случаях анемия явилась следствием гемолиза - сопровождалась увеличением уровня непрямого билирубина (26,4 - 30,2 мкмоль/л) в сочетании с нормальным объемом эритроцита (89,2 Я - 99,1 А), ретикулоцигозом 6,2±1,4 % В 2 случаях проведена терапия по схеме СОР, в 2 случаях

- СОР плюс ргауксимаб в общепринятых дозах, что позволило нормализовать биохимические показатели крови (остановить гемолиз), однако гемоглобин возрос незначительно, что потребовало проведения трансфузий эритроцитарной массы

В 12 (19,1%) случаях отмечалось снижение цп. до 7,6 и снижение объема эритроцитов ниже нормы (69,2 А - 74,1 А) Анемия носила гипохромный микроцитарный характер, но сывороточное железо составило 25 мкмоль/л В миелограмме обнаружены признаки раздражения эритроидного ростка, коэффициент лейко эритро составил 2 1 Признаков и причин кровопотери по данным фиброгастроскопии, фиброколоноскопии не выявлено Можно заключить, что анемия явилась следствием основного заболевания

Таким образом, анемия средней степени при ХЛЛ является различной по механизму возникновения 9,6% - гиперхромная (дефицит фолиевой кислоты), 6,4%

- анемия вследствие аутоиммунного гемолиза, а в - 84% - вследствие самого заболевания. В последней группе химиотерапия в течение года не привела к изменениям показателей красной крови, эти пациенты нуждались в проведении заместительной терапии

Тяжелая степень анемии - гемоглобин 50,4±2,75 г/л (46,4 г/л - 62,1 г/л) установлена у 18 больных У всех больных отмечался лейкоцитоз 47,6±13,34хЮ9/л с абсолютным лимфоцитозом 37,14±2,80х109/л Тромбоцитопения была более выражена, чем при анемии легкой (195,0±9,28х109/л) и средней (143,6±14,55x10%) степени. 109,8±22,63x10%

Количество эритроцитов в группе с тяжелой степенью анемии составило 1,81±0,15х1012/л Средние показатели эритроцитарных индексов находились в пределах нормы. Только в 1 случае (5,6%) объем эритроцитов превышал норму

- 112,1Й, с гиперхромией - цп 1,2 В миелограмме этого больного отмечались признаки раздражения эритроидного ростка (Л Э составило 2 1) с преобладанием базофильных нормобластов до 12% Концентрация цианкобаламина в крови составила 24 пмоль/л (значительное снижение) Была назначена терапия цианкобаламином в дозе 1000 мкг в течение 10 дней, после чего уровень гемоглобина возрос до 100 г/л

В 3 случаях (16,7%) выявлена нормохромная анемия аутоиммунного характера Лечение проведено по схеме СОР, гемолиз был прекращен, однако для коррекции гемоглобина потребовалось переливание эритроцитарной массы

У 14 пациентов (77,8%) основные эритроцитарные индексы не отличались от нормальных показателей В миелограмме выявлялись типичные признаки хронического лимфолейкоза инфильтрация костного мозга лимфоцитами (77,1 ±8,91%), угнетение эритроидного ростка кроветворения (эритробласты 0,21±0,03%, нормобласты оксифильные 4,9+1,01%, базофильные 1,9±0,28%, полихроматофильные 3,1±0,36%) Больные нуждались в коррекции заместительной терапией

В нашем исследовании анемии по патогенезу распределились следующим образом гиперхромная анемия выявлена у 9 (4,5%) - в 8 (4%) случаях фолиеводефицитная и 1 (0,5%) - витамин В12-дефицитная, аутоиммунная гемолитическая — у 10 (5%), у 94 (47,0%) вследствие инфильтрации костного мозга лимфоцитами и химиотерапии Из 94 больных анемия средней и тяжелой степени выявлена у 67 (33,5 %) Особого внимания заслуживает последняя группа больных, так как она нуждается в заместительной гемокомпонентной терапии, а по современным требованиям - терапии стимуляторами эритропоэза

- эритропоэтинами Таким образом, по данным нашего исследования, заместительная терапия показана более трети (33,5%) больных ХЛЛ

С целью углубленной оценки состояния эритропоэза и определения необходимости лечения эритропоэтином проведено изучение обмена железа и содержания эритропоэтина в сыворотке крови 25 больных ХЛЛ с

нормохромной анемией средней и тяжелой степени В исследование включены только пациенты с сохранным питанием, без признаков гемолиза эритроцитов и дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты У 8 (32%) пациентов уровень эритропоэтина превышал 200 Е/мл 371,71 ±73,41 Е/мл Критерий в 200 Е/мл выбран с целью возможного назначения препаратов эритропоэтина в дальнейшем. Из общего количества - 25 человек - была выделена группа из 17 (68%) больных, характеризующаяся нормохромной анемией, отсутствием дефицита железа и уровнем эритропоэтина в сыворотке крови менее 200 Е/мл -17,71±3,41 Е/мл (табл 24) В указанной группе было проведено лечение препаратом эритропоэтина р в дозе 150 МЕ/кг массы тела в течение 1 месяца Исследование общего анализа крови и обмена железа проведены через 2 и 4 недели от начала терапии (табл 3)

Все время терапии дефицита железа не наблюдалось, что является необходимым условием терапии эритропоэтином Однако показатель ферритина стал статистически значимо ниже, чем был на второй неделе лечения, что требует контроля его уровня при продолжении лечения эритропоэтином

Таблица 3

Основные показатели обмена железа больных хроническим лимфолейкозом в процессе лечения эритропоэтином р

Показатели До лечения Лечение Р

2 недели 4 недели

Сывороточное железо, мкмоль/л 24,58±4,87 14,58±0,87 13,19±0,79 Pi>0,05 Ргз<0,05

Трансферрин, г/л 2,30±0,05 2,11±0,15 2,05±0,08 р1Д>0,05 р3<0,05

Коэффициент насыщения трансферрина железом, % 26,58±0,37 28,12±0,29 27,39±0,31 р,>0,05 р2<0,05

Ферритин, мкг/л 242,7±46,63 231,5±29,83 107,4± 18,69 Pi3<0,05

Примечание различия статистически значимы при р<0,05, р| через 2 и 4 недели лечения, рг- до лечения и 2 недели лечения, р3 - до лечения и 4 недели лечения

Количество лейкоцитов на фоне терапии эритропоэтином снизилось, в основном за счет лимфоцитов, однако различия не были статистически значимы. Наиболее выраженные изменения произошли с красным ростком. В группе больных, принимавших эритропозткн, количество эритрощтгоь через 2 недели возросло незначительно (р; -0,05), однако через 4 недели терапии увеличилось почти в 1,5 раза (2,24±0,15х10|3/л до и 3,26:Ы),27х1012/л после лечения, р<0,05).

На фоне терапии эритропоэтином р в дозе 150 МЕ/кГ массы тела 3 рада в неделю уровень гемоглобина к концу 2 недели повысился до 80,7±3,56 г/л, что было статистически не значимо с исходным уровнем, но через 4 недели лечения достиг уже 95,3±2,И г/л (р<0,05) (рис. 4).

Рис,4. Динамика уровня гемоглобина на фоне терапии эритропоэтином Уровень а,гвараючнаго ж&1£за через 2 недели лечения сншичся та 15% от исходного, a затем намешлся подъем до 95% о г исходного (рис. 5). Уровень ферритина ко 2 неделе лечения возрос на 40% от исходного, а к концу 4 недели еншился на 15% от исходного.

70--

50 -,-—-,--

до лечения 2 недэпи 4 недели

Гвмогллй.1II *~»~Сьгвордтдуиов жал&эд I

Рис. 5. Динамика показателей гемоглобина и сывороточного железа при терапии эритропоэтином

Таким образом, у больных, получающих эритропсшин, уровень ферритина снижается через 1 месяц от начала лечения, поэтому с целью своевременного выявления дефицита железа рациональнее контролировать его уровень именно в эти сроки

Итак, терапия эритропоэтином ß в дозе 150 ME/кг массы тела 3 раза в неделю в течение 1 месяца больным ХЛЛ со средней и тяжелой степенью анемии позволила статистически значимо увеличить уровень гемоглобина на 31% от исходного уровня

Если принять во внимание, что снижение эритропоэтина выявлено в 68% случаев анемий средней и тяжелой степени, а соответственно анемий средней и тяжелой степени без признаков гемолиза и дефицита витамина В-12 и фолиевой кислоты в 33,3% случаев всех больных ХЛЛ, можно заключить, что в заместительной терапии эритропоэтином нуждается 22,4% всех больных ХЛЛ

Оценка качества жизни проведена 98 пациентам в 3 стадии (Rai) ХЛЛ При оценке качества жизни по шкале SF-36 у больных легкой степенью анемии выявлена тенденция к снижению показателей по всем основным шкалам -физического, ролевого физического, социального и ролевого эмоционального функционирования, а также боли, общего здоровья, жизнеспособности и психологического здоровья по сравнению с группой без анемии Корреляционный анализ выявил слабые, но статистически значимые связи шкал ролевого физического функционирования и общего здоровья с уровнем гемоглобина (г=0,15, р<0,05) В группе больных с анемией средней степени тяжести наблюдалось дальнейшее ухудшение основных индексов Изменения по шкале физического функционирования стали статистически значимы по сравнению с группой без анемии и с анемией легкой степени и коррелировали с уровнем гемоглобина (г = -0,35, р<0,05) и количеством эритроцитов (г = -0,32; р<0,05) Таким образом, для пациентов с анемией средней степени тяжести была характерна худшая адаптация к болезни

Больные ХЛЛ с анемией тяжелой степени характеризовались статистически значимо худшими показателями по шкалам физического, ролевого физического, социального, ролевого эмоционального функционирования, а также боли,

жизнеспособности и психологического здоровья по сравнению с больными без анемии и с анемией легкой степени Значения по шкалам физического функционирования и жизнеспособности коррелировали с уровнем гемоглобина (г = - 0,5, р<0,05)

С целью уточнения влияния собственно анемии на показатели качества жизни проведены дополнительные исследования Исследование параметров качества жизни с помощью опросника FACT G также выявило существенные различия в изучаемых группах пациентов

По шкалам физического благополучия, социального и семейного благополучия, эмоционального благополучия и общего качества жизни группа больных уже с легкой степенью анемии характеризовалась более низкими показателями качества жизни, чем больные без анемии. Но существенных различий в благополучии в повседневной жизни (12,3±0,67 без анемии и 11,1±0,66 при легкой анемии, р>0,05) не выявлено, что свидетельствует о том, что эти показатели в значительной степени зависят не только от наличия анемии, но и от самого факта заболевания При анемии средней степени выявлены статистически значимо более низкие показатели по сравнению с больными без анемии по шкалам физического, социального и семейного, эмоционального благополучия Показатели по шкале благополучия в повседневной жизни при анемии средней степени стали достоверно ниже, чем при XJIJI без анемии Однако сравнение в группах с анемией легкой и средней степени выявило лишь тенденцию к ухудшению показателей (табл 4)

При анализе ответов больных XJIJI, осложненным тяжелой степенью анемии, выявлены значительно более низкие показатели по шкале физического благополучия (14,4±0,74 при тяжелой и 16,4±0,78 при легкой степени, р<0,05) Качество жизни по шкале социального и семейного благополучия характеризовалось более низкими показателями (10,4±0,51), чем при анемии легкой (13,0±0,40, р<0,05) и средней (12,4±0,47, р<0,05) степени Особенно страдала эмоциональная сфера 87% больных этой группы отметили, что практически потеряли надежду, что смогут справиться с болезнью, при средней

Таблица 4

Оценка качества жизни больных хроническим лимфолейхозом по данным опросника FACT G (М ± ш)

Показатели физическое функционирование Социально- ремейное благополучие Эмоциональное функционирование Благополучие в повседневной жизни Общая оценка качества жизни

19,9±0,86 16,0±0,46 17,6±0,80 12,3±0,67 65,8±0,94

Без анемии Pi<0,05 р!<0,05 Pi<0,05 Pi<0,01

Анемия легкой 16,4±0,78 13,0±0,40 14,1±0,68 11,1±0,66 54,6±0,62

степени р2<0,05 р2<0,001 р2<0,01 р2<0,05 р2<0,05

Анемия сред- 15,4±0,65 12,4±0,47 13,5±0,61 10,0±0,54 51,3±0,98

ней степени р3<0,05 Рз<0,05 Рз <0,001

Анемия тяже- 14,4±0,74 10,4±0,51 9,5±1,21 9,0±0,47 44,3±0,31

лой степени

Примечание различия статистически значимы при р<0,05, р] - достоверность между группой больных ХЛЛ без анемии и группой с легкой степенью анемии, р2 - достоверность между грушами с легкой и тяжелой степенью анемии, рз - достоверность между группами со средней и тяжелой степенью анемии

степени их было 54 %, при легкой - 18,9 % В целом по шкале эмоционального благополучия получены статистически значимо более низкие показатели по сравнению с группой без анемии (р<0,05), анемией легкой (р<0,05) и средней степени (р<0,05) Исследование по шкале благополучия в повседневной жизни статистически значимые различия выявились только при сравнении показателей в группе с анемией легкой и тяжелой степени Можно предположить, что этот аспект качества жизни является достаточно устойчивым и дезадаптация наступает только при глубокой степени анемии Общая оценка качества жизни при анемии тяжелой степени характеризовалась более низкими показателями (44,3±0,31), по сравнению с показателями больных ХЛЛ без анемии (65,8±0,94), с анемией легкой (54,6±0,62) и средней (51,3±0,98) степени

Дополнительно для изучения влияния анемии на качество жизни был использован модуль из 13 пунктов по утомляемости и 7 пунктов по анемии без связи с утомляемостью, которые в сумме образуют общую шкалу анемии (табл 5)

Таблица 5

Показатели больных хроническим лимфолейкозом по шкалам утомляемости и анемии

Показатели Шкала утомляемости Анемия без связи с утомляемостью Общая шкала анемии

Без анемии 32,1±1,04 17,1±0,72 49,2±0,99

Анемия легкой степени 29,9±1,19 р1<0,01 15,2±0,80 45,1±1,93 р1<0,05

Анемия средней степени 24,7±0,98 р2<0,05 13, 7±1,05 р2<0,05 37,4±1,08 р2<0,05

Анемия тяжелой степени 21,3±1,14 р3<0,05 10, 7±1,31 32, 0±1,40 р3<0,05

Примечание различия статистически значимы при р<0,05, р1 -между группами с легкой и средней степенями анемии, рг -между группами без анемии и анемией средней степени, рз -между группами со средней и тяжелой степенями анемии

Уже при анемии легкой степени установлена тенденция ухудшения качества жизни по шкалам утомляемости, анемии без связи с утомляемостью и анемии Значительно более выраженные изменения качества жизни обнаружены при анемии средней степени Изменения носили статистически значимый характер по сравнению с группой больных без анемии по шкалам утомляемости, анемии без связи с утомляемостью и анемии Наиболее выраженное ухудшение качества жизни наблюдалось у больных тяжелой степенью анемии Различия были статистически значимы по шкале утомляемости (21,3±1,14 в сравнении с группой больных с анемией легкой (29,9± 1,19, р<0,05) и средней степени (24,7±0,98, р<0,05)

Показатели по шкале анемии без связи с утомляемостью также

21

прогрессивно снижались по мере усугубления анемии

При анемии тяжелой степени они были статистически значимо ниже, чем у больных ХЛЛ без анемии и с анемией легкой степени (рис 6)

55 -,-

ХЛЛ без анемия анемия анемия анемии легкой средней тяжелой степени степени степени

Категории больных

Рис 6 Динамика показателей шкалы анемии больных ХЛЛ в зависимости

от степени анемии

Таким образом, анемии принадлежит значительный вес среди причин, оказывающих влияние на качество жизни больных ХЛЛ По мере усугубления степени анемии ухудшаются показатели по шкалам физического, социального, семейного и эмоционального благополучия, благополучия в повседневной жизни и общей оценки качества жизни Наиболее выраженные изменения наблюдались при снижении гемоглобина менее 70 г/л Все это требует внимательного подхода к пациентам данной категории и своевременной коррекции анемического синдрома с целью улучшения качества их жизни

Выводы

1 Выявлена тенденция роста распространенности и заболеваемости хроническим лимфолейкозом в Республике Башкортостан за 2001-2005 годы, средний показатель заболеваемости составил 2,56±0,29, а распространенности -5,24±0,94 на 100 000 взрослого населения Заболеваемость мужчин статистически значимо выше, а выживаемость хуже, чем показатели женщин Медиана выживаемости за 2001-2005 годы составляет 34 месяца, а смертность -1,3±0,13 на 100 000 населения

2 Анемический синдром выявлен у 56,5% больных хроническим лимфолейкозом у 47,0% вследствие инфильтрации костного мозга лимфоцитами, 4,5% - гиперхромная (вит В12 и фолиеводефицитная) и 5% -аутоиммунная гемолитическая анемия.

3 Установлено, что 33,3% всей когорты больных хроническим лимфолейкозом страдают анемией средней и тяжелой степени и нуждаются в заместительной терапии Снижение уровня эритропоэтина сыворотки крови ниже 200 Е/мл выявлено у 68% больных анемией средней и тяжелой степени.

4 Применение эритропоэтина в дозе 150 МЕ/кг массы тела 3 раза в неделю в течение 1 месяца у больных хроническим лимфолейкозом со средней и тяжелой степенью анемии позволяет повысить уровень гемоглобина на 31%, при этом уровень ферритина снижается на 15% , а сывороточного железа на 5% от исходного уровня

5 У больных хроническим лимфолейкозом установлено ухудшение показателей качества жизни по параметрам физического, социального, семейного и эмоционального благополучия, благополучия в повседневной жизни, общей оценки качества жизни, а также шкале утомляемости Наиболее выраженные изменения выявляются при анемии тяжелой степени.

Практические рекомендации

1 При организации и планировании медицинской помощи больным хроническим лимфолейкозом в Республике Башкортостан рекомендуется использовать эпидемиологические показатели заболевания (подверженность заболеванию лиц пожилого возраста, большие показатели заболеваемости среди городских жителей, в отличие от сельских, мужчин, в отличие от женщин).

2 При организации сопроводительной терапии больных хроническим лимфолейкозом необходимо учесть, что 22,4% всех больных XJIJI нуждаются в заместительной терапии эритропоэтином.

3 С целью своевременной диагностики дефицита железа при использовании эритропоэтина р необходимо исследовать уровень ферритина

сыворотки крови до начала и через 1 месяц терапии

4 Через 1 месяц терапии эритропоэтином р в общепринятых дозах

рекомендовать прием препаратов железа с учетом развития его дефицита Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Нигматуллина, К И Состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при хроническом лимфолейкозе / К И Нигматуллина, А Б Бакиров, Д X Калимуллина // Медицинская наука - 2004. материалы Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан, посвященной Году окружающей среды, 250 — летию со дня рождения Салавата Юлаева, Дню Медицинского работника - Уфа, 2004 - С 121122.

2 Оценка качества жизни больных хроническим лимфолейкозом / К И Нигматуллина, Д X Калимуллина, А Б Бакиров, Г А Гайсарова // Вопросы теоретической и практической медицины сборник материалов, посвященный 70-й юбилейной итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием - Уфа, 2005 - С 207

3 Анемический синдром при хроническом лимфолейкозе / К И Нигматуллина, Д X Калимуллина, А Б Бакиров, Р Р Галимова // Вопросы теоретической и практической медицины сборник материалов, посвященный 70-й юбилейной итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием - Уфа, 2005 - С 206-207

4 Нигматуллина, К И Состояние эритрона при хроническом лимфолейкозе / К И Нигматуллина, Д X Калимуллина, Р Р Галимова // Роль природных факторов и туризма в формировании здоровья населения материалы III Российской научной конференции, посвященной Году профилактики наркомании, алкоголизма и табакокурения, Дню Медицинского работника — Уфа, 2005 - С 97-98

5 Нигматуллина, К И Качество жизни больных при хроническом лимфолейкозе, осложненном анемией / К И Нигматуллина, Д X

Калимуллина // Медицинская наука - 2005 материалы Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан, посвященной Году профилактики наркомании, алкоголизма и табакокурения, Дню Медицинского работника - Уфа, 2005 —С 109-110

6 Нигм ату длина, К И Заболеваемость и распространенность хроническим лимфолейкозом в Республике Башкортостан / К И. Нигматуллина, ДХ Калимуллина // Башкирский химический журнал —2006 —Т 13,№5 -С 117-118

7. Нигматуллина, К И Качество жизни больных хроническим лимфолейкозом с анемией / К И Нигматуллина // Вопросы теоретической и практической медицины материалы 71-й итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием - Уфа, 2006. - С 68-69

8 Нигматуллина, К И. Исследование качества жизни больных хроническим лимфолейкозом с помощью опросника ЭБ-Зб / К И Нигматуллина, ДХ Калимуллина //Академический журнал Западной Сибири -2006 -№2 - С 3-4

9 Оценка качества жизни больных хроническим лимфолейкозом, осложненным анемией / К И Нигматуллина, Д X Калимуллина, Ш X. Ганцев [и др ] // Паллиативная медицина и реабилитация -2007 - №1 -С 41-46

10. Нигматуллина, К И Заболеваемость, распространенность и выживаемость при хроническом лимфолейкозе в Республике Башкортостан за 2001-2005 годы / К И Нигматуллина, Д X Калимуллина, В Н Ручкин // Медицинский вестник Башкортостана - 2007 - № 2 - С 93-98

Нигматуллина Карина Ильяровна

Анемический синдром при хроническом лимфолейкозе

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 18 04 2007 Формат 60x84 1/16 Бумага ксероксная Печать ризографическая Тираж 100 экз Заказ 104 Гарнитура «Times New Roman» Отпечатано с готовых оригинал-макетов В типографии «ПЕЧАТНЫЙ ДОМЪ» ИП ВЕРКО Объем 1,4 п л Уфа, Карла Маркса 12/4, т/ф 2727-600,2729-123

Актуальность исследования

Хронический лимфолейкоз (XJTJI) является одним из распространенных заболеваний кроветворной системы и составляет 22-30% всех гемобластозов (Redaelli A. et al., 2005), а среди лимфатических опухолей в мире - около 7% (Воробьев А.И., 2003). Заболеванием страдают преимущественно люди старших возрастных групп (Khalifa М. et al., 2002; Mukiibi J.M. et al., 2004), однако за последние годы наметилась тенденция к увеличению среди заболевших доли лиц молодого возраста (Pamuk G.E. et al., 2002). Распространенность XJTJI в Республике Башкортостан изучена недостаточно, исследование динамики показателей заболеваемости и смертности необходимо для организации помощи данному контингенту больных.

Заболевание приводит к ограничению трудоспособности, что связано как с необходимостью получения курсов химиотерапии, так и присоединением осложнений. Наиболее часто течение XJIJI усугубляется инфекциями и анемией. Состояние иммунной системы, инфекционные осложнения исследованы достаточно подробно (Воробьев А.И.; Бриллиант М.Д., 1985; Бакиров А.Б., 1996; Никитин Е.А. и соавт., 2000; Самойлова Р.С.; Булычева Т.И., 2003). Однако анемический синдром при данном заболевании изучен недостаточно, хотя известно, что частота анемии колеблется в значительных пределах - от 40 до 70% (Straus D., 2003). Особенно важно, что анемия значительно ухудшает качество жизни у данного контингента больных, снижая как трудоспособность, так и способность к самообслуживанию (Osterborg A.; Brandberg Y.; Molostova V., 2002). Недостаточно внимания уделено тому, как степень анемии влияет на параметры качества жизни.

Значительную роль в патогенезе данного расстройства играет эритропоэтин (Егз1еу АЛ., 2000). Изучение частоты, генеза анемии, уровня эритропоэтина при анемии у больных ХЛЛ позволило бы определить потребность в заместительной терапии и оптимизировать ее.

Таким образом, исследование распространенности, заболеваемости, смертности от ХЛЛ, частоты, структуры анемии и качества жизни при анемическом синдроме, обмена железа и содержания эритропоэтина при данном заболевании представляет собой важную задачу, решение которой позволит рассчитать потребность в заместительной терапии и оптимизировать организацию помощи данному контингенту больных.

Цель исследования

Оценить анемический синдром и его значение для качества жизни у больных хроническим лимфолейкозом.

Задачи исследования

1. Проанализировать динамику заболеваемости, распространенности, смертности и выживаемости при хроническом лимфолейкозе в Республике Башкортостан за 2001 -2005 годы.

2. Исследовать частоту и структуру анемии при хроническом лимфолейкозе в Республике Башкортостан.

3. Изучить состояние эритропоэза, выработку эритропоэтина и обмен железа при анемическом синдроме у больных хроническим лимфолейкозом.

4. Оценить качество жизни при хроническом лимфолейкозе, осложненном анемией.

Научная новизна

Проведены исследования по изучению заболеваемости, распространенности, смертности и выживаемости при XJIJI в Республике Башкортостан за 2001-2005 годы. Выявлена четкая тенденция роста, как показателя заболеваемости, так и распространенности. Заболеванию наиболее подвержены лица старше 50 лет, максимума заболеваемость достигает в возрасте 80-84 лет. Установлено, что заболеваемость жителей городов статистически значимо выше, чем жителей сел. Заболеваемость мужчин превышает таковой показатель женщин. Медиана выживаемости больных XJLJI за 2001-2005 годы составляет 34 месяца. Выживаемость мужчин статистически значимо хуже, чем женщин.

Впервые проведено углубленное изучение структуры анемии при ХЛЛ. Установлено, что анемия встречается в 56,5% случаев, из них в 4,5% — гиперхромная, в 5% - аутоиммунная гемолитическая; в 47,0% - вследствие инфильтрации костного мозга лимфоцитами, а 33,5% всех больных ХЛЛ нуждается в заместительной терапии эритроцитарной массой и/или препаратами эритропоэтина. Изучена динамика обмена железа и содержания эритропоэтина при терапии эритропоэтином р. Показано, что терапия эритропоэтином р в дозе 150 МЕ/кг массы тела 3 раза в неделю в течение 1 месяца больным ХЛЛ со средней и тяжелой степенью анемии с уровнем эритропоэтина в сыворотке крови ниже 200 Е/мл позволила статистически значимо увеличить уровень гемоглобина на 31% от исходного уровня.

Показано, что по мере усугубления степени анемии ухудшаются показатели по шкалам физического, социального, семейного и эмоционального благополучия, благополучия в повседневной жизни и общей оценки качества жизни. Наиболее выраженные изменения выявлены при анемии тяжелой степени.

Практическая значимость исследования.

Использование показателей заболеваемости, распространенности, выживаемости и смертности при планировании и организации медицинской помощи позволит оптимизировать терапию больных хроническим лимфолейкозом. На основании углубленного изучения структуры анемического синдрома определена потребность больных XJIJI в Республике Башкортостан в препаратах эритропоэтина. Проведение адекватной сопроводительной терапии препаратами эритропоэтина позволит улучшить параметры качества жизни этого контингента больных. Данные, полученные при изучении обмена железа при терапии эритропоэтином Р позволяют прогнозировать, своевременно выявлять и корректировать дефицит железа.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Заболеваемость и распространенность хронического лимфолейкоза за 2001-2005 годы в Республике Башкортостан имеют тенденцию к росту и составляют 2,56±0,29 и 5,24±0,94 на 100 000 населения. Заболеваемость мужчин выше, а выживаемость хуже, чем женщин.

2. Анемия среди больных хроническим лимфолейкозом встречается с частотой 56,5% и является разнородной по структуре. 59,3% всех больных с анемией нуждаются в заместительной терапии.

3. Снижение эритропоэтина ниже 200 Е/мл встречается у 68% всех больных с анемией средней и тяжелой степени. Терапия эритропоэтином [3 в дозе 150 МЕ/кг массы тела 3 раза в неделю в течение 1 месяца у этих больных приводит к увеличению уровня гемоглобина на 31% от исходного уровня.

4. Качество жизни при XJIJI ухудшается при нарастании степени анемии.

Внедрение результатов исследования в практику

Данные о динамике заболеваемости и распространенности ХЛЛ учитываются при планировании и оказании медицинской помощи этому контингенту больных. Полученные результаты используются в практике гематологических отделений гематологических отделений Республиканской клинической больницы и МУ ГКБ №13 (г. Уфа).

Результаты исследования внедрены в педагогический процесс на кафедре терапии Института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 2 в центральной печати.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Республиканской конференции «Актуальные вопросы гематологии» (2005), конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука-2005», итоговой конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины», Уфа, 2005, Республиканской научной конференции «Организация помощи больным гемобластозами в Республике Башкортостан», Уфа, 2006; заседаниях проблемной комиссии БГМУ «Внутренние болезни» (2005, 2006), проблемной комиссии БГМУ «Гематология и переливание крови», заседании Ассоциации терапевтов Республики Башкортостан (2006).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 таблицами, 19 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

выводы

1. Выявлена тенденция роста распространенности и заболеваемости хроническим лимфолейкозом в Республике Башкортостан за 2001-2005 годы, средний показатель заболеваемости составил 2,56±0,29; а распространенности - 5,24±0,94 на 100 000 взрослого населения. Заболеваемость мужчин статистически значимо выше, а выживаемость хуже, чем показатели женщин. Медиана выживаемости за 2001-2005 годы составляет 34 месяца, а смертность - 1,3±0,13 на 100 000 населения.

2. Анемический синдром выявлен у 56,5% больных хроническим лимфолейкозом: у 47% - вследствие инфильтрации костного мозга лимфоцитами, 4,5% - гиперхромная (вит В-12 и фолиеводефицитная) и 5% -аутоиммунная гемолитическая анемия.

3. Установлено, что 33,3% всей когорты больных хроническим лимфолейкозом страдают анемией средней и тяжелой степени и нуждаются в заместительной терапии. Снижение уровня эритропоэтина сыворотки крови ниже 200 Е/мл выявлено у 68% больных анемией средней и тяжелой степени.

4. Применение эритропоэтина в дозе 150 МЕ/кг массы тела 3 раза в неделю в течение 1 месяца у больных хроническим лимфолейкозом со средней и тяжелой степенью анемии позволяет повысить уровень гемоглобина на 31%, при этом уровень ферритина снижается на 15%, а сывороточного железа на 5% от исходного уровня.

5. У больных хроническим лимфолейкозом установлено ухудшение показателей качества жизни по параметрам физического, социального, семейного и эмоционального благополучия, благополучия в повседневной жизни, общей оценки качества жизни, а также шкале утомляемости. Наиболее выраженные изменения выявляются при анемии тяжелой степени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При организации и планировании медицинской помощи больным хроническим лимфолейкозом в Республике Башкортостан рекомендуется использовать эпидемиологические показатели заболевания (подверженность заболеванию лиц пожилого возраста, большие показатели заболеваемости среди городских жителей, в отличие от сельских, мужчин, в отличие от женщин).

2. При организации сопроводительной терапии больных хроническим лимфолейкозом необходимо учитывать, что 22,4% всех больных ХЛЛ нуждаются в заместительной терапии эритропоэтином.

3. С целью своевременной диагностики дефицита железа при использовании эритропоэтина р необходимо исследовать уровень ферритина сыворотки крови до начала и через 1 месяц терапии.

4. Через 1 месяц терапии эритропоэтином Р в общепринятых дозах следует рекомендовать прием препаратов железа с учетом развития его дефицита.