Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Анатомо-физиологические особенности слезной железы по данным современных цифровых ультразвуковых диагностических методов

На правах рукописи

Маркосян Армида Гришак ии>зийЬ'157

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЛЕЗНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПО ДАННЫМ СОВРЕМЕННЫХ ЦИФРОВЫХ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ.

14.00.08 — глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

003056157

Работа выполнена в Государственном учреждении «Научно-исследовательский институт глазных болезней Российской Академии Медицинских Наук»

Научный руководитель доктор медицинских наук

Харлап Сергей Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Катаев Михаил Германович доктор медицинских наук Давыдов Дмитрий Викторович

Ведущая организация: Российская медицинская академия последипломного

образования Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится «16» апреля 2007 г в 14— часов на заседании диссертационного совета Д 001 040 01 при ГУ НИИ глазных болезней РАМН по адресу 119021, г Москва, ул Россолимо, д ПА

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ГУ НИИ глазных болезней РАМН

Автореферат разослан «14» марта 2007г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Н В Макашова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Заболевания слезных органов - распространенное страдание пациентов офтальмологического профиля Изменение слезопродукции встречается практически во всех возрастных группах и представляет собой серьезную проблему для больных. Среди всех заболеваний орбиты на долю поражений слезной железы приходится примерно 10% (Бровкина А Ф, 2002) Из них основная часть это злокачественные и доброкачественные опухоли и изменения, вызванные воспалительными процессами (Амирян АГ, 2005, Бровкина А Ф, 2002) Реже встречаются травматические поражение и врожденные пороки развития слезной железы (Smith В, 1977) Традиционное представление о слезной железе, как о парном секреторном органе, ответственном за продукцию слезы, дополнилось современными представлениями о ее функции иммунного надзора в орбите По некоторым данным, слезная железа является органом-мишенью для ряда гормонов, и ее функциональное состояние и сгруюура зависят от гормонального статуса (Bilgili Y 2005) Нарушения функций слезной железы и изменения в ее структуре возникают и на фоне системных заболеваний организма, ряда неопластических процессов и опухолеподобных состояний Столь частое вовлечение слезной железы в различные патологические процессы требует детальных знаний анатомо-топографических особенностей этого органа Оценка состояния слезной железы на основе доступных и эффективных диагностических методов до сих пор остается актуальной задачей Потенциал ультразвуковых методов исследования, являющихся наиболее доступными и безопасными в диагностике, до последнего времени не использован в полной мере при изучении состояния слезной железы Отдельные работы, посвященные этому вопросу, не раскрывают полностью весь диапазон возможностей современных ультразвуковых диагностических технологий (СЭ Авегасов и соавг 2003, ИЮ Насникова, СИ Харлап 2003) На сегодняшний день, практческине изучена нормальная ультразвуковая анатомия слезных желез Нет четкого описания ультразвуковой семиотики заболеваний слезных желез В литературе отсутствуют работы о применение пространственного ультразвукового сканирования слезных желез Можно предположить, что изучение результатов трехмерного ультразвукового сканирования и их

сопоставление с результатами других методов исследований, позволит определить место этого метода диагностики в комплексном обследовании пациентов с заболеваниями слезной железы

Цель исследования: разработать метод диагностического анализа структуры слезной железы в норме и при некоторых патологических состояниях поданным современных цифровых ультразвуковых методов исследования

Задачи

1 Изучить возможности современных цифровых методов ультразвуковой диагностики в Ii-режиме при исследовании анатомической структуры и ангиоархитекгоники слезной железы в норме,

2 Оценить возможности использования трехмерной ультразвуковой эхографии слезной железы у здоровых лиц,

3 Изучить анатомо-топографические особенности слезной железы у здоровых лиц различных возрастных групп при помощи комбинированных ультразвуковых методов исследования,

4 Изучил» гемодинамические параметры артериальной и венозной системы слезной железы в норме

5 Разработать методики качественного и количественного ультразвукового анализа структуры и кровообращения слезной железы при заболеваниях, сопроюждаютцихся изменениями ее сгругауры

Научная новшна.

Впервые на основании результатов неинвазивного инструментального комплексного пространственного ультразвукового исследования проведено прижизненное изучение структуры и топографии слезной железы Впервые то результатам ультразвукового исследования определено пространственное положение а и v lacrimalis и воссоздана объемная цветовая карта потоков крови по этим сосудам Определены гемодинамические характеристики а. и v lacrimalis в режимах ЦЦК и ЭК и прослежена их связь орбитальными сосудами Разработана методика проведения трехмерной реконструкции ангиоархитекгоники слезной железы, которая может быть использована для клинической оценки ее кровотока. Последовательное использование различных УЗ-режимов серой

шкалы, а также цветного допплеровскош картирования позволило прижизненно изучтъ неразличимые при традиционном ультразвуковом исследовании, анатомические элементы слезной железы (дольки, протоки, капсулу) Проведенные исследования впервые позволили неинвазивно определить размеры и объем неизмененной слезной железы На основе комбинированного ультразвукового сканирования в В-режиме серой шкалы, ЦЦК и ЭК разработана и предложена методика прижизненного объемного анализа структуры слезной железы в норме, при болезни и синдроме Шегрена и воспалительных, заболеваниях слезной железы На основе результатов анализа гистограмм эхографической плотности и васкуляризации в В-и 31>режимах определены структурные характеристики ткани слезной железы в норме в различных возрастных грушах Все это дало возможность осуществлять динамический контроль за состоянием слезных желез Практическая ценность.

Результаты проведенных исследований позволили разработать метод стандартного прижизненного неинвазивного исследования слезной железы в В-и 31)- пространственных режимах С учетом выявленных при помощи компьютерной сонографии соотношений и закономерностей в пределах разработанного метода предложены новые методики исследования слезной железы, основанные на ультразвуковой визуализации в В- и 31> режимах Алгоритм эхографического исследования слезной железы приспособлен к его реализации на стандартном доступном общеклиническом ультразвуковом диагностическом оборудовании Разработанный методический подход с использованием двумерного и трехмерного цифрового ультразвукового сканирования позволяет в клинических условиях неинвазивно исследовать структуру, васкуляризацию и топографию слезной железы в норме и при заболеваниях слезной железы, сопровождающихся изменением ее струотуры Новый методический подход клинического изучения слезной железы, заключается в одновременном определении клинико-морфологической структуры, объема и состояние локального кровообращения Новый способ ультразвукового анализа и разработанные практические рекомендации по использованию объемной ультразвуковой визуализации для диагностики характера изменений слезной железы в дальнейшем могут бьпъ использованы для дифференциальной диагностики

Основные положения, выносимые на защиту

1 Предложен новый метод оценки клинического состояния слезной железы, основанный на использовании возможностей современных цифровых ультразвуковых систем С его помощью получена новая диагностическая информация о прижизненных анатомических параметрах слезной железы

2 Определены различные варианты УЗ-струмуры слезной железы норме, в зависимости от ее положения в орбите, формы, эхогенносги и эхоструктуры Изучены возрастные особенности эхографическош строения и анатомо-физиологического состояния неизмененной слезной железы На основе данных исследований разработан и предложен алгоритм пространственного УЗ-исследования слезной железы

3 Разработанный алгоритм ультразвукового исследования слезной железы использован в процессе обследования пациентов с острым дакариоаденигом, болезнью и синдромом Шегрена.

4 Предложен протокол ультразвукового исследования слезной железы, позволяющий унифицировать стандартное ультразвуковое исследование посредством выделения основных диагностических ориентиров, получаемых в комбинированных В- и ЗЕ>-режимах

Реализация результатов работы.

Исследования проводили на базе ГУ НИИ глазных болезней РАМН Результаты работы внедрены и использованы в клинических подразделениях ГУ НИИ глазных болезней РАМН

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на. научно-пракшческой конференции «Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии», Москва, сентябрь 20(Мг, научно-праетической конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний слезных органов», Москва, сентябрь 2005г, международном симпозиуме «Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты», Москва, октябрь 2005г, научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной

офтальмологии», Москва, апрель 2006г, конкурсе молодых ученых «Синдром сухого глаза», Москва, октябрь 200бг Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 138 сгр машинописного текста и состоит го введения, 3 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследовании), заключения, выводов и списка литературы Библиографический указатель содержит 165 источников, из них 62 отечественных и 103 зарубежных Диссертационная работа иллюстрирована 67 рисунками и 14 таблицами Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, 2 из них в центральной печати СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В основу работы положены результаты обследования 120 пациентов (240 глаз и орбит) в возрасте от 14 до 84 лег, находившихся на обследовании и лечении в ГУ НИИ глазных болезней РАМН в период с 2004 по 2007 год С целью изучения эхографических особенностей неизмененной слезной железы и физиологических характеристик гемодинамических показателей в а 1аспта1Б, была обследована группа пациентов, отнесенная нами к «норме» Она состояла из 70 здоровых лиц (140 слезных желез), различных возрастных групп (интервал 10 лег), не имеющих патологии слезных желез, системных поражений сосудов и лимфовддай ткани Кроме того, обследовано 15 человек с острым дакриоаденитом и 35 человек с болезнью и синдромом Шегрена (у всех пациентов этой группы диагноз был верифицирован на основании результатов клинического и лабораторно-инструмеигального обследования, с учетом современных критериев постановки диагноза) Клиническое обследование пациентов включало сбор анамнестических данных и обязателы гое использование традиционных методов офтальмологического обследования определение остроты и полей зрения, рефрактометрию, офтальмометрию, измерение внутриглазного давления, биомикроскопию, офтальмоскопию, гониоскопию Функциональное состояние слезной желез оценивали с помощью тестов Ширмера и Джонса, и пробы Норна, кроме того, проводили диагностические тесты с использованием бенгальского розового и флюоресцеина, импрессионно-цигологическое

исследование конъюнктивы При необходимости по показаниям осуществляли рентгенографию, магниторезонансной и компьютерной томографию Изучение структуры и местоположения слезной железы в орбите осуществляли при помощи ультразвукового цифрового сканирования в В- и 3D режимах цветового и энергетического догшеровского картирования на общеклинической УЗ-диагносгаческой системе VOLUSON 730 Pro (Kretz) с учетом необходимых требований безопасности При проведении исследования использовались линейный датчик SP 10-16МГц и объемный датчик RSP 5-12МГц ) Анализировали средние значения продольного и поперечного ультразвукового размеров, объема, эхографической плотности в двухмерном и ЗО-режимах, индекса васкулогенности слезной железы Кроме того, рассчитывали гемодинамические показатели в а lacrimalis Vsist -максимальная скорость в систолу, Vdiast - минимальная скорость в диастолу, Vmed - средняя скорость за цикл, PI - индекс резистивности, RI -индекс пудьсационности

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Методика пространственного ультразвукового сканирования слезных желез Для изучения анатомо-топографического положения и клинического состояния слезной железы был разработан и предложен способ ее пространственного ультразвукового анализа Исследование пациентов проводили в положении лежа, с закрытыми глазами Лучшей визуализации слезных желез достигали при взгляде закрытых глаз пациента в противоположную исследуемой области Качество ультразвукового сканирования во многом зависело от плотного контакта датчика с исследуемой областью и минимальной подвижности глазного яблока Способ заключался в последовательном проведении нескольких этапов исследования

На первом этапе ультразвуковое сканирование проводили в B-режиме серой шкалы Датчик ориентировали таким образом, что плоскость сканирования проходила от верхне-наружного края орбиты до нижне-внутреннего через слезную железу и глазное яблоко При этом получали УЗ-срез слезной железы в косой проекции Получаемые эхограммы иллюстрировали контуры слезной железы, наличие или отсутствие капсулы, ее структуру, максимальные продольный и поперечный размер, ультразвуковую плотность

Четкие границы слезной железы получали в той ее части, которая обращена к поверхности глазного яблока. Оценивали ее положение в орбите и отношение к глазному яблоку Взаимоотношение слезной железы и глазного яблока изучали путем проведения динамической пробы (предложить пациенту ю время ультразвукового сканирования закрытыми глазами посмотреть направо-налево, вверх-вниз) Оценивали подвижность и характер смещения орбитальной части относительно верхне-наружного корнеосклерального сегмента глаза при его движении слева направо и справа налево, а также сверху вниз и снизу вверх

На вторам этапе использовали комбинацию В-режима, ЦЦК и ЭК. Таким способом, одновременно проводили двухмерное сканирование идопплерографию Оценку васкуляризации осуществляли посредством выявления продольных поверхностных и глубоких цветовых карт сосудистых потоков, их плотности и спектрального анализа -оценивали гемодинамические показатели в системе а и V 1аспта1в

На третьем этапе проводили трехмерное УЗ-исследование слезных желез Для ультразвукового пространственного сканирования использовали объемный датчик ЯБР 512МГц. Ориентация датчика была такой же, как при двумерном сканировании Для получения качественного объемного изображения, как правило, учитывали три основных фактора направление наблюдения, размеры поля зрения и хорошая видимость объекта Таким образом, при объемном сканировании получали ультразвуковой срез слезной железы в трех ортогональных плоскостях - аксиальной, сагиттальной и фронтальной В зависимости от задач исследования, пространственное ультразвуковое сканирование проводили в В-режиме серой шкалы и в комбинации В-режима и ЦЦК или ЭК Расчет объема проводили по специальной, пред ложенной и разработанной методике, позволяющей оценил, и поверхностную топографию объекта Методический подход основывался на последовательном расчете трех объемов в каждой из исследуемых ортогональных плоскостей и вычислении среднего значения Объем слезной железы в каждом исследовании определялся в трех проекциях, выбираемых после завершения пространственного сканирования аксиальной, сагиттальной и фронтальной Во всех трех проекциях выбирали срез с наиболее четкими контурами объекта. Измерение объема осуществляли с шагом от 5 до 30 градусов путем виртуальной ротации в вертикальной и горизонтальных плоскостях

После завершения формирования трех виртуальных объемных реконструкций исследуемого объекта проводили рассчег среднего значения в каждом конкретном случае После получения объемной виртуальной картины слезной железы, осуществляли осмотр ее поверхности и оценку пространственной структуры, путем последовательного выбора изображения оптимальною для того или иного вида программного анализа Этими режимами являлись 1)ЗЕ)-режим в серой шкале, 2)3D-aiгиорежим, 3)комбинания ЗБ-режима в серой шкале с одним из цветных допплеровских режимов (ЦЦК, ЭК) При объемном ультразвуковом сканировании слезных желез проводили детальный анализ структуры слезной железы при помощи средств программного анализа (Maximum Mode, Minimum Mode, X-Ray) регулируемой прозрачности и контроля проекции максимальной интенсивности Для изучения поверхности слезной железы использовали программу Surface Mode, при этом контрастирование поверхности слезной железы, осуществляли путем подбора необходимого режима серой шкалы Кроме того, в исследуемом объеме слезной железы, на основании полученных с помошью специальной программной функции объемных гистограмм проводили анализ плотности и индекса васкулогенности

Диагностическое использование методики трехмерного ультразвукового сканирования слезных желез Нормальная ультразвуковая анатомия слезной энхлезы. Неизмененная слезная железа определялась как вытянутая продолговатая умеренно-гипоэхогенная структура, расположенная в пространстве, ограниченном УЗ-срезами верхне-наружного края орбиты и глазного яблока При этом, в зависимости от формы и размеров этого пространства она занимала различное положение продольное, поперечное и косое Чаще всего встречалось продольное расположение слезной железы 50 % Поперечное расположение было выявлено у 13 человек (18,57 %) Косая локализации слезная железа занимала у 22 обследованных пациентов (31,43%) Форма слезной железы на ультразвуковом срезе варьировала В 80 % она имела продолговатую вытянутую форму Кроме того, встречались слезные железы имеющее форму неправильного овала, треугольную, грушевидную, миндалевидную форму Слезная железа отграничивалась от окружающих тканей узкой умеренно-гиперэхогенной капсулой, проследить кошур которой в одних случаях удавалось на всем протяжении УЗ-среза слезной железы, в других случаях

капсула прослеживалась лишь отдельными фрагментами У части исследуемых пациентов слезные железы не имела четких контуров и капсула ее не определялась При использовании выбранной нами стандартной методики средние параметры УЗ-среза нормальной слезной железы в местах наибольших значений составляли вертикальный от 1,0 до 1,8см, горизонтальный - от 05 до 0,8см В ряде случаев удавалось отдифференцировать УЗ-срезы орбитальной и пальпебральной долей слезной железы При этом пальпебральная доля выглядела в виде структуры различной формы округлой, треугольной, овальной Размеры ее колебались продольный от 0,6 до 1,0 см, поперечный от ОДЗ до 0,48см Показатели ультразвуковой плотности совпадали с таковыми в орбитальной доле и колебались в пределах от 58 до 83 Объем пальпебральной доли составил в среднем 0,34±0,12 Эхографическая картина УЗ-среза орбитальной части неизмененной слезной железы была представлена как 1)умеренно-гипоэхогенная неоднородная мелкозернистая структура, 2)умеренно-гипоэхогенная неоднородная структура, разделенная на дольки тонкими слабо-гиперэхогенными тяжами, 3) гипоэхогенная структура, с четкими границами, включаюшающими анэхогенные дольчатые продолговатые образования, разделенные между собой узкими перегородками Необходимо отмстить, что в 10% случаев выявлялись отличия как в пространственной локализации орбитальной доли слезной железы, так и в ее форме и структуре справа и слева, что расценивалось нами как вариант нормы Во время проведении продольного УЗ-среза в режиме цветового допплеровского картирования (ЦЦК), при стандартной ориентации датчика, в толще слезной железы, удавалось проследить два разнонаправленных сосудистых потока, определяемых в виде цветовых карт, окрашенных в синий и красный цвета. Как правило, цветовая карта неизмененной слезной железы в В-режиме была представлена единичными (1-2) узкими цветовыми локусами Ширина цветовой карты колебалась от 0,04см до 0,6см Вид спектра доплеровского сдвига частот a.lacnmalis в орбите и ткани слезной железы характеризуется по сравнению со спектрами а centralis retinae и a cilians brevis posterior более высокой амплитудой систолической компоненты, низкой диастолой и большей систоло-диастолической разницей Огибающая максимальной скорости в фазу систолы имеет нерегулярный вид и отличается резким падением в начале диастолы В среднем объем слезной железы составил 0,85см3±0,15 и

варьировал от 0,66 до 1,0 см3 Определена физиологическая вариабельность размеров, объема, плотности слезной железы и гемодинамических показателей в слезной артерии в зависимости от возраста. Выявлены достоверное (р<0,05) уменьшение продольного и поперечного размеров и объема слезной железы, увеличение эхографической плотности с возрастом Статистический анализ полученных результатов исследования гемодинамики в слезной артерии свидетельствует о тенденции к снижению скоростных показателей с возрастом Результаты исследований представлены в табл 1-4

Таблица 1

Средние значения максимальных продольного и поперечного размеров слезных

желез в норме

Ультразвуковые ^^характеристики Возраст пациентов Продольный размер (см) Поперечный размер(см)

справа Слевл справа слева

мшоже19лег 1,73±0,12 1,71±0,07 0,658±0,21 0,585Ю,20

20-29лет 1,75±0Д4* 1,76Ю,11* 0,638±0,10* 0,672±0,10*

30-39лет 1,77±0,09 1,77±0,10 0,71010,07 0,69140,07

4049лег 1,61±0,12 1,76Ю,12 0,642^0,11 0,689Ю,15

5059 лег 1,46Ю,22* 1,62±0,17* 0,628Ю,15* 0,667±0,12

60-69лег 1,4&Ю,10 1,4±0,15* 0,68Ш,18 0,572Ю,10*

70-79лет 1,46±0,12 1,51±0,11 0,68910,13 0,697±0,14

Старше 80 лег 1,25±0,10* 135±0,12* 0,473±0,06* 0,574±0,08*

Р (достоверность различий) р<0,05*, р<0,01** по сравнению с возрастной группой 20-29лет

Таблица 2

Средние значения эхографической плотности слезных желез в норме

"" Ультршвуковые Возраст пацнаггов Плотность

справа слева

Моложе 19 лет 58,5±4,95 61,5±530

20-29лет 73,014,11 72,7±3,91

30-39лет 73,75±6,03 70,5=4,43

4049лет 70,21*5,11 723=4,83

50-59лег 67,51±634 76,Ш6,52

60-69 лег 66,67±7,9 74,5±6,52

70-79лет 81^314,97 82,25±7,54

Старше 80 лег 96,513,77 95,0Й,62

Р (достоверность различий) р<0,05*, р<0,01** по сравнению с возрастной группой 20-29лет

ТаблицаЗ.

Средние значения объемов и денситометрических эхографических показателей слезных желез в норме

Ультразвуковые характеристики Возраст ^ч пациентов ^ч У(объем слезной железы смЗ) MG* VI* FI* VFI*

справа слева справа слева справа слева справа слева справа слева

Моложе 19 лет 0,82±0,10 0,79±0,15 21,2±2,38 22,7±2,82 2,25±0,7 2,79±0,42 32,25±3,12 34,98±2,78 0,76±0,24 0,93±0,12

20-29 лет 0,89±0,13 0,87±0,13 23,9±2,95 24,1±2,6 3,35±0,42 2,67±0,45 37,1±3,82 35,51±2,77 1,21 ±0,49 1,03±0,32

30-39 лет 0,84±0 09 0,92±0,¡8 21,2±!,80 23,4±1,5 2,47±0,72 2,81±0,65 31,63±2,31 32,72±2,99 1,45±0,43 1 46±0,53

40-49 лет 0,79±0,09 0,89±0,10 24,1 ±2,51 24,9±2,92 0,94±0,54 3,5±0,96 28,53±2,43 35,9±3,21 0,28±0,18 1,29±0,45

50-59 лет 0,76±0,15 0,81±0,17 25,6±2,06 28,3±2,55 1,5±0,94* 2 07±0,59 27,03±2,04 30,12±2,57 0,54±0,16 0,76±0,12*

60-69 лет 0,76±014 0,70±0,13 22,9±3,85 25,И±2,92 2,8±0,82 2,12±0,5б 37,93±2,56 29,73±2,8б 1,02±0,54 0,70±0,21»

70-79 лет 0,82±0,16 0,78±0,16 24,3±1,34 28,3±2,46** 1,49±0 75* 0,71 ±0,3 5* 32,17±2,19 31,78±3,21 0,49±0,13 0,21±0,09

Старше 80 лет 0,65±0,13* 0,72±0,15»* 30 6±1,53» 29,9±2,07* 0,89±0,26* 0,84±0,11* 34,49±1,95 33,48±1,81 0,19±0,03* 0,15±0,04»*

Р (достоверность различий) р<0,05*, р<0,01** по сравнению с возрастной группой 20-29лет Примечание

MG - Mean Gray Value,VI - Vascularization Index, FI - Flow Index, VFI - Vascularization Flow Index (Инструкция

пользователя «Basic User Manual Voluson 7 30 Expert» Copyright 2002, 2003 by GE Medical Systems - Kretztechnik & Co OHG)

Таблица 4.

Средние значения гемодинамических показателей в а. lacrimalis в норме

^Ультразвуковые характеристики Возраст пациентов Vsist(cm/c) Vdiast(ci\i/c) Vmed(cM/c) RI PI

справа слева справа слева справа слева справа слева справа слева

Моложе 19 лет 14,94±2,03 15,65±1,56 3,22±1,8б 3,31±1 65 7,57±2,03 7,56±1,51 0 88±0,14 0,85±0,15 2,13±0,35 2,08±0,33

20-29 лет 15,36±3,72 15,0943,81 2,31 ±1,04 3,03±1,12 6,78±1,87 6,75±1,62 0,83±0,10 0,82±0,09 2,07±0,54 2,01 ±0,41

30-39 лет 16,39±2,63 14,99±2,53 3,35±1,17 3,43±1,26 7,01±1,57 6,69±1,17 0,86±0,11 0,75±0,09 1,66±0,13 1,58±0,31

40-49 лет 9 24±2,98 12,28±3,93 0,76±0,14 3,21±1,14 4,06±1,59 7,03±2,46 0,92±0,12 0,77±0,16 2,34±0 65 1,44±0,39

50-59 лет 12,31±2,9*1 11,04±2,93 1,85±1,01 2,35±1,7 6,03±1,573 5,82±2,02 0,87±0,11 0,84±0,15 1,72±0,56 1,56±0,46

60-69 лет 13,2±3,21 8,98±2,13** 3,21±1,|3 1,35±0,97 6,87±2,98 3,91 ±1,54* 0,7б±0,11 0,95±0,1б 2,14±0,55 2,47±0,59

70-79 лет 10,71±1,98* 10,09±2,26* 0,71±0,11* 0,25±0,08** 4,53±1,01* 3,19±1,48" 0,99±0,14 0,99±0,13 2,45±0,39 3,26±0,41

Старше 80 лет 11,35±3,2* 11,08*2,87« 0,18±0 07** 0,1 ±0,05* 3,99±1,19* 4 23±2,03* 1,04±0,21 1,23±0,23 2 53±0,51 2,86±0 35

Р (достоверность различий) р<0,05*, р<0,01** по сравнению с возрастной группой 20-29лет

ПримечаниегУБ^см/с) - максимальная скорость в систолу, Уёт^см/с) - минимальная скорость в диастолу, Утес1(см/с) - средняя скорость за цикл, Ш - индекс пульсационности,Р1 - индекс резистивности

Эхографические особенности слезной железы при болезни и синдроме Шегрена

Обследовано 35 пациентов, средний возраст обследованных 49±17, среди обследованных преобладали женщины (87,2%) У всех пациентов этой группы диагноз был верифицирован на основании результатов клинического и лабораторнснинструментального обследования, с учетом современных критериев постановки диагноза При УЗ-исспедовании пациентов с синдромом и болезнью Шегрена у 12 пациентов визуализировались четкие контуры слезных желез, в 23 случаях слезные железы не имели четких контуров У 2 пациентов хорошо прослеживалась капсула окружающая слезные железы У большинства пациентов этой группы (23 человека) отмечено значительное уменьшение размеров слезных желез, увеличение их плотности, снижение индекса васкулогенносги Эхографическая структура слезной железы была однородной гиперэхогенной Гемодинамические показатели в слезной артерии были ниже нормальных и составили в среднем (Ч^уй -11,91±5,07см/с, УсЬай - 2,11±0,57см/с, Утес1-5,31±2,10см/с) У5пациентов данной группы цветовую карту слезной артериине удалось выявить Объем железы был уменьшен и колебался в пределах 0,25 - 0,55смЗ Подобные изменения были выявлены с обеих сторон У 3-х пациентов с диагнозом болезнь Шегрена нами отмечено двухстороннее увеличение размеров слезной железы, кроме того, контуры железы были нечеткие, а структура была ячеистой На эхограммах отчетливо визуализировались гипоэгенные округлые структуры, ограниченные гиперэхогенными тяжами Слезные железы имели выраженную цветовую карту разнонаправленных потоков крови Гемодинамические показатели в слезных артериях у этих пациентов соответствовали нормальным значениям Объем слезных желез в 1,5-2 раза превышал нормальные значения В обоих наблюдениях возраст пациентов не превышал 25 лег, а давность заболевания не превышала 5 лет Выявленные особенности могут свидетельствовать о различных стадиях заболевания

Эхографические особенности слезной железы при остром дакриоадените. Обследовано 15 человек с клиническими проявлениями острого одностороннего дакриоаденита Преобладающий возраст среди пациентов этой группы 25-35 лет Диагноз во всех случаях установлен на основе анамнестических данных и клинических симптомов, и подтвержден положительной динамикой на фоне проведения

протиювоспалигельной и антибактериальной терапии При исследовании в двумерном В-режиме серой шкалы при стандартной ориентации датчика слезная железа визуализировалась в виде умеренно-гипоэхогенного образования, часто с нечеткими контурами и неоднородной эхоструктурой Во всех случаях отмечалось увеличение размеров слезной железы по сравнениию с нормальными значениями В среднем продольный размер составил 2,08±0,22см, поперечный размер 1,07±0,17см Показатель ультразвуковой плотности колебался в пределах от 58 до 69 УЕ, и в среднем составил 60±11,1 У Е При ультразвуковом сканировании в комбинированном B-режиме с ЦЦК и ЭК выявлялось большое количество разнонаправленных сосудистых потоков крови, локализующихся как поверхностно, так и в толще УЗ-среза слезной железы Скоростные показатели в выявленных сосудах достоверно превышали (р<0,05) нормальные значения (Vsyst -20,1±б,88см/с, Vdiast - 4,05 ±0,97см/с, V med -]0,4i3,28cM/c) Ультразвуковое исследование в различных комбинациях ЗВ-режима позволяло рассчитать объем слезной железы, индекс васкулогенности, эхографическую плотность Значения объема слезной железы в среднем составляли 1,92±0,48см3, что в 1,5-2 раза превышало значения нормы, кроме того, отмечалось увеличение индекса васкулогенности в среднем до 5,98±1,48УЕ Для острого дакриоаденита характерно одностороннее проявление этих изменений, но следует отметить, что в ряде случаев с противоположной стороны также выявляются изменения размеров, объема и васкуляризации слезной железы по сравнению с нормой

Таблица 5.

Средние значения объемов и денснтометрических эхографическнх

показателей слезных желез

^Ультразвуковые ха|>яктерист11кн Возраст пациентов N. У(объеч слезной желс»ы см 3) MG VI FI VFI

Норма 0,82±0,15 26,12±5,1 2,02±0,25 33,03±4,28 0,89±0,10

Болезнь и

синдром 0,76±0,11* 31,13±8,7* 1,81±0,41* 30,75±6,12* 0,64±0,16*

Шегрена

Дакриоаденит 1,92±0,48* 25,27±5,14* 5,98±1,48* 38,85±5,49* 1,98±0,54*

Р (достоверность различий) р<0,05*, р<0,01** по сравнению с группой «норма»

15

Таблица 6.

Средние значения гемодинамических показателей в а. lacrimalis

^Ультразвуковые характеристики Возраст ^ч. пациентов Vsist(cM/c) Vdiast(cM/c) Vmed(cM/c) RI PI

Норма 13,12±4,2 2,08±0,91 5,59±1,54 0,89±0,14 2,i±0,42

Болезнь и синдром Шегренл 11,91±5,07* 2,11±0,57 5,31 ±2,10 0,83±0,16 0,77±0,09

Дакриоаденит 19,9±6,88** 4,05±0,97* 10,43±3,28* 0,79±0,14 1,7±0,39

Р (достоверность различий) р<0,05*, р<0,01** по сравнению с группой «норма»

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Особенности строения и положения слезной железы в орбите приводят к частому вовлечению ее в различные патологические процессы Это листует необходимость ее прицельного изучения и разработки новых способов исследования, позволяющих осуществлять динамический контроль за проводимым лечением Используемые в практике клинической офтальмологии известные методы исследования, в основном позволяют судить лишь о характере функциональных нарушений О степени изменения структурно-функционального состояния слезных желез по результатам этих исследований можно судить лишь косвенно Результаты проведенных нами исследований показывают, что современные ультразвуковые способы диагностики делают возможным получение дополнительной клинической информации при помощи визуализации структурных анатомических элементов орбиты Несмотря на это, до недавнего времени эти возможности не были в полной мере востребованы при диагностике заболеваний слезной железы Нами впервые на основании результатов неинвазивного инструментального комплексного пространственного ультразвукового исследования проведено изучение состояния слезной железы, основанное на прижизненной оценке ее топографии и структуры Результаты исследования позволили разработать метод пространственного ультразвукового сканирования слезных желез, который может быть использован для клинической оценки ее состояния Предложенный алгоритм

исследования делает возможным визуализировать слезную железу, оценить ее топографию, поверхность, структуру, васкуляризацию Трехмерная реконструкция тканей слезной железы и ее сосудистой системы позволяет подробно изучить особенности ее кровоснабжения в норме и при патологии Проведенные исследования впервые предоставили возможность неинвазивно определить размеры и объем неизмененных слезных желез, позволили сравнить их и соотнести их друг с другом Таким образом, нами впервые разработан и предложен алгоритм стандартного доступного способа исследования слезной железы, при помощи которого возможно получить значительный объем информации о ее анагомо-топографическом расположении, форме, размерах, плотности, структурных особенностях, и характере кровоснабжения На основе последовательного комбинированного использования ультразвукового сканирования в различных режимах (В- и ЗО-режимах серой шкалы, ЦДК и ЭК) разработана и предложена методика прижизненного объемного клинического анализа структуры слезной железы в норме, при болезни и синдроме Шегрена и воспалительных, заболеваниях слезной железы На основе результатов денсигомегрического анализа эхографической структуры слезной железы и ее васкуляризации впервые определены ультразвуковые характеристики строения ткани слезной железы у лиц различных возрастных групп в норме Все это дает возможность осуществлять динамический контроль за клиническим состоянием слезных желез

Таким образом, на основе обследования 70 здоровых добровольцев различных возрастов (от Идо 84 лет), изучены физиологические особенности размеров и состояния кровотока слезной железы Определены различные варианты формы слезной железы, характеризующиеся положением в орбите, а также выявлена структура железы в норме, характеризующиеся дольчагостью структуры и наличием капсулы Анализ результатов показал достоверность изменений этих показателей в различных возрастных группах В каждой из них рассчитаны и проанализированы средние значения продольного и поперечного размеров, объема, определены значения эхографической плотности в двухмерном и 31>режимах Определен индекс васкулогенности слезной железы Рассчитаны средние значеняи гемодинамических показателей в а 1аспгпа113 Убгй -13,12±4Дсм/с, УсЬай - 2,08ь0,91см/с, УшесЗ - 5,5£Ы,54см/с, Р1 - 0,89*0,14, М -2,1 ±0,42

Определена физиологическая вариабельность размеров, объема, значений плотности слезной железы и гемодинамических показателей в а ксптаЬз в зависимости от возраста Выявлено достоверное (р<0,05) уменьшение продольного и поперечного размеров и объема слезной железы, а также увеличение эхографической плотности с возрастом Максимальные продольный и поперечный размер выявлены в возрастной группе соответствующей диапазону 30-39 лет В среднем значения показателей в этой группе составили продольный размер 1,77±0,09 см, поперечный - 0,710±0,07 см Минимальные величины размеров слезной железы отмечены в группе пациентов старше 80 лет продольный размер 1,25±0,1 см, поперечный - 0,473±0,0б см Прослежена тенденция к уменьшению размеров слезной железы с возрастом Наименьшие значения эхографической плотности выявлены в группе пациентов моложе 19 лег, которые в среднем составляют 58,5±4,95 УЕ Наибольшие значения ультразвуковой плотности отмечены у пациентов старше 80 лег (96,5±3,77 УЕ) В группе пациентов, находящихся в возрастном диапазоне от 20 до 50 лет этот показатель колеблется в пределах от 70 до 74 УЕ Таким образом, отмечается достоверное увеличение (р<0,05) ультразвуковой плотности слезной железы с возрастом Наибольшие значения объема слезной железы отмечены в возрастной группе 30-39 лег(0,92±0,18смЗ) С возрастом отмечена тенденция к уменьшению объема слезной железы с возрастом Статистический анализ показателей кровотока в а ксптаЬв выявил достоверное снижение систолической и диастолической составляющей спектра допплеровского сдвига частот потока крови с возрастом Отмечено, что в группе пациентов в возрасте 19-39 лег средняя систолическая скорость в а 1аспша115 колебалась в пределах от 14,9 до 16,5 см/с, у пациентов в возрасте 40-60 лет примерно в трети случаев выявлялась асимметрия показателей кровотока как справа, так и слева. Отмечена тенденция к снижению индекса васкулогенносги с возрастом Максимальные значения этого показателя отмечены в группе пациентов, находящихся в возрасте 19-39 лет, и в среднем составили 2,81 ±0,45 УЕ Минимальные значения индекса васкулогенносги выявлены улиц старше 70 лег(0,71±035УЕ) У пациентов старше 40 лег отмечается асимметрия этого показателя В исследуемьгх возрастных группах не выявлено статистически значимых изменений пульсационного индекса и индекса резистивносги С помощью корреляционного анализа вьгявлена достоверная положительная

зависимость при оценке продольного и поперечного размеров слезных желез Ультразвуковая плотность слезной железы в двухмерном режиме статистически достоверно коррелируют с показателем Мв, отражающим ультразвуковую плотность в ЗБ-режиме Выявленные анатомо-топографические изменения, а именно, уменьшение размеров и объема, увеличение плотности, снижение показателей кровотока, по нашему мнению могут свидетельствовать об инволюционных процессах, происходящих со временем в слезной железе

Использование данной методики УЗ-исследования при обследовании 50 пациентов с острым дакриоаденитом, болезнью и синдромом Шегрена, позволило нам оценить клиническую ценность метода, сопровождающихся тем или иным симптомокомплексом клинических проявлений, а также изменением ее, и на этом основании создать собственный архив данных, который в дальнейшем может облегчить проведение дифференциальной диагностики пациентов с неясной клинической симптоматикой Анализ полученных данных, позволил нам охарактеризовать особенности ультразвуковой картины для каждой ю исследованных нозологической группы

Эхографическая картина слезной железы у пациентов с синдромом и болезнью Шегрена характеризуется значительным уменьшением размеров и объема слезных желез (в среднем продольный размер не превышал 1,4±0,05см, а поперечный 0,4±0,12см, объем слезной железы колебался в пределах от 0,25 до 0,55смЗ), увеличением их плотности (в среднем до 82±22 УЕ), снижением индекса васкулогенносги (1,8^,22 УЕ) Структура УЗ-среза слезной железы у большинства пациентов с синдромом и болезнью Шегрена однородная гиперэхогенная, без четких контуров, сосудистая карта обеднена Гемодинамические показатели в слезной артерии были достоверно (р<0,05) ниже нормальных (в среднем АДуя! -11,91±5,07см/с, УсЬай - 2,11±0,57см/с, Утес! -5,31±2,10см/с) Для болезни и синдрома Шегрена характерно двухстороннее проявление этих изменений разной степени выраженности

Эхографическая картина слезной железы при остром дакриоадените характеризуется увеличением размеров слезной железы (в среднем продольный размер-2,08±Д22см, поперечный размер - 1,07±0,17см, значения объема слезной железы в

среднем составляли 1,92±0,48см3), снижением ультразвуковой плотности (в среднем составил 60±11,1УЕ), увеличением индекса васкулогенности (в среднем до 5,98±1,48УЕ) , что в 1,5-2 раза превышало значения нормы, Структура УЗ-среза слезной железы у большинства пациентов с острым дакриоаденитом неооднородная умеренно-гипоэхогенная, без четких контуров, сосудистая карта характеризуется большим количеством разнонаправленных сосудистых потоков крови, локализующихся как поверхностно, так и в толще УЗ-среза слезной железы Скоростные показатели в выявленных сосудах (р<0,05) нормальные значения (Vsyst-20,l±6,88cM/c, Vdiast-4,05 ±0,97см/с, V med -10,4±3,28см/с Для острого дакриоаденита характерно одностороннее проявление этих изменений, но следует отметить, что в ряде случаев с противоположной стороны также выявляются изменения размеров, объема и васкуляризации слезной железы по сравнению с нормой

Результаты исследования позволяют надеяться, что использование предлагаемой методики, основанной на комбинации различных ультразвуковых режимов при различных заболеваниях слезной железы и неясных клинических ситуациях в орбите, может повысить точность установления характера состояния слезной железы при проведении дифференциальной диагностики

Выводы

1. Впервые на значительном клиническом материале (70 здоровых лиц - 140 исследованных орбит, 50 пациентов - 100 исследованных орбит) пред ложен новый способ прижизненного структурного исследования слезной железы, предполагающий оценку ее анатомо-физисшогического состояния, базирующийся на цифровых ультразвуковых диагностических технологиях

2. На основе разработанного способа предложен алгоритм проведения исследования, заключающийся в поэтапном комплексном использовании цифрового широкополосного сканирования в В- и 3D-режимах, посгоянноволнового и импульсного допплеровских режимов, цветового и энергетического допплеровского картирования в В- и ЗО-режимах

3. На основе предложенного алгоритма разработан метод определения объема слезной железы путем вычисления среднего значения из объемов, получаемых в каждой из трех ортогональных плоскостей, воссоздаваемых в результате пространственного сканирования В среднем объем слезной железы составил 0,85см3±0,15 На основании анализа результатов УЗ-исследования в В- иЗБ-режимах серой шкалы отмечена достоверная отрицательная корреляция объема (1=0,401) слезной железы с возрастом

4. При УЗ-сканировании в В-режиме серой шкалы определены различные варианты УЗ-профиля слезной железы, в зависимости от ее положения в орбите, формы, эхогенности и эхоструктуры Структура железы, как правило, была представлена двумя или более дольками неправильной формы, разделенными между собой гипоэхогенными узкими перегородками,

5. Отмечена достоверная положительная корреляция величины продольного и поперечного размеров УЗ-среза слезной железы (г=0,671) при стандартной ориентации датчика (средние параметры УЗ-среза нормальной слезной железы в местах наибольших значений составляли продольный от 1,25±0,10 до 1,76Ш,12см, поперечный от 0,473±0,06 до 0,71 ОН),07см) С возрастом отмечено достоверное уменьшение продольного и поперечного размеров слезной железы

6. Впервые в указанных возрастных группах на основе анализа плоскостной и пространственной денсигометрической плотности неизмененной слезной железы изучена ее эхографическая структура и количественные характеристики (показатель ультразвуковой плотности в В-режиме серой шкалы колебался в пределах от 58,5±4,95 до 96,5±3,77 УЕ, показатель ультразвуковой плотности в ЗЕ>-режиме (Мв) был в пределах от21,2±2,38 до 30,6Ы,53) Отмечена положительная достоверная корреляция (г=0,498) эхографической плотности слезной железы в В-режиме с показателем эхографической плотности в 313-режиме С возрастом отмечено достоверное увеличение показателей эхографической плотности в В- и 30-режимах

7. Изучены физиологические особенности кровотока и ангиоархитекгоники слезной железы в В- и 31>режимах и определены особенности гемодинамических

характеристик потока крови по а. 1аспта113 у здоровых лиц различных

возрастных групп С возрастом отмечено достоверное снижение линейной скорости кровотока в а 1аспша113 (индекс васкулогенносги с 335±0,42 по 0,89±0,26УЕ)

8. Предложенный алгоритм был апробирован для оценки состояния слезной железы при болезни и синдроме Шегрена и остром дакриоадените

а) использование пространственного диагностического комбинированного исследования слезных желез при болезни и синдроме Шегрена показало достоверное (р<0,05) уменьшение размеров, объема слезной железы и индекса васкулогенносги и увеличение УЗ-плотности по сравнению с результатами исследования этих параметров у лиц с неизмененной слезной железой,

б) использование пространственного диагностического комбинированного исследования слезных желез при остром дакриоадените выявило достоверное (р<0,05) увеличение размеров и объема слезной железы, индекса васкулогенносги по сравнению с результатами исследования этих параметров у лиц с неизмененной слезной железой

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Анатомо-топографические особенности строения и кровообращения слезной железы по данным ультразвуковых методов исследования Сб науч статей и тезисов по материалам научно-практической конференции «Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии», 2004г, с6-9 (в соавт с Авегисов СЭ,Сафонова Т Н, Харлап С И, Насникова И Ю)

2 Методика ультразвукового пространственного объемного исследования орбитальной части слезной железы Сб науч статей по материалам научно-практической конференции«Современные методы диагностики и лечения заболеваний слезных органов», 2005г, с 21-24 (в соавт с Авегисов С Э, Харлап С И, Сафонова ТЫ, Лихванцева В Г, Насникова И Ю)

3 Дакриопс диагностика, клиника, лечение Сб науч статей по материалам научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний слезных органов»,2005г,с 177-181 (в соавт с Лихванцева ВГ,Харлап С И, Мерзлякова О Ю, Анурова О А,, Верещагина М В)

4 Современные ультразвуковые технологии в дифференциальной диагностике псевдотумора и опухолей слезной железы Сб науч статей по материалам научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний слезных органов», 2005г, с 288-294 (в соавт с Харлап С И Лихванцева ВГ,Сафонова ТН)

5 Ультразвуковой пространственный клинический анализ орбитальной части слезной железы в норме и при патологии Сб науч статей по материалам международного симпозиума «Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты», 2005г, с63-67 (в соавт с Аветисов С Э, Харлап С И, Лихванцева ВГ, Сафонова ТН, Насникова ИЮ)

6 Ультразвуковой пространственный клинический анализ орбитальной части слезной железы в норме'/Вестн офтальмол -2006 - т 122 Д.» 6, с 14-16 (в соавт с Аветисов С Э, Харлап С И, Лихванцева ВГ,Сафонова ТН, Насникова ИЮ)

7 Клинико-эхографические особенности слезной железы при синдроме сухого глаза// Весгн офтальмолог-2007 (в соавт с Аветисов СЭ, Сафонова ТН, Харлап СИ, Лихванцева В Г) Принято к печати

Заказ № 63/03/07 Подписано в печать 12 03 2007 Тираж 100 зкз Уел пл 1,5

^ ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 \vvvw с/г ги , е-тси1 ш/о@с/г ги