Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Анатомо-экспериментальное обоснование клинического применения фармагена при пластике паховых грыж

На правах рукописи

КАМЧЫБЕКОВ III ЕР АЛ И ТОКТОМАТОВИЧ

АНАТОМО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ФАРМАГЕНА ПРИ ПЛАСТИКЕ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

14.00.02 - анатомия человека, 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2005

Работа выполнена в Киргизском филиале НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН и Научном Центре реконструктивно-восстановительной хирургии МЗ Киргизской Республики

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач

Кыргызской Республики Акрамов Эрнст Хашимович

доктор медицинских наук, профессор заслуженный деятель науки

Кыргызской Республики Габитов Валерий Хасанович

Официальные оппоненты: канди дат медицинских наук,

доцент Томчик Георгий Васильевич

доктор медицинских наук,

профессор Штофин Сергей Григорьевич

Ведущее учреждение' ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул.

Защита состоится " > ^ -' _ 2005г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.062.05 при Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ (630091, г. Новосибирск, Красный простект 52V ___

Автореферат разослан "| t МАг ZDD9 2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор A.B. Волков

Mo£dL 4633*

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Паховые грыжи наблюдаются значительно чаще, чем грыжи других локализаций (Черенько М.П.,1995). Частота паховых грыж составляет 51% от числа всех грыж, причем у мужчин - 73,5% и у женщин - 20,3% (Лаврова Т.Ф.,1979). По данным И.Л Йоффе (1968) паховые грыжи наблюдаются в 80% случаев.

Основные принципы лечения паховых грыж были сформулированы еще в конце XIX века E.Bassini (Европа) и Н.О.Магсу (США) Они первыми указали на важность восстановления нормальных анатомических соотношений при пластике паховых грыж С тех пор на основе классического способа паховой герниопластики Bassini были разработаны множество методов укрепления анатомических образований. Некоторые из них доказали свою состоятельность и широко применяются в хирургической практике. Тем не менее, частота рецидивов грыж после хирургического лечения достигает 10% при первичных и до 30% при повторных операциях (Большаков О.П. и соат.,1996; Гуслев А.Б. и соавт.,1999; Егиев В.Н. и соавт.,2000; Мамчич В.И. и соавт.,1999).

Развитие герниологии идет по пути увеличения надежности применяемых способов пластики пахового канала при одновременном уменьшении травматичности методик. Хорошо зарекомендовавшие себя способы пластики собственными тканями (по Кукуджанову, Shouldice) сохраняют свои позиции при пластике небольших паховых грыж с неполным разрушением задней стенки пахового канала.

Представляется целесообразным акцентировать внимание не столько на разнообразии оправдавших себя способов герниопластики, сколько на современных подходах к выбору того или иного способа лечения в зависимости от конкретных обстоятельств.

Как и прежде, некоторые хирурги при пластике рецидивных грыж используют деэпителизированные кожные лоскуты, фасциальные лоскуты (Грубник В.В., Лосев A.A., Баязитов Н.Р., Парфентьев P.C.,2004). Эти способы имеют право на существование, в то же время, их нельзя отнести к современным и перспективным. Во-первых, эти методы достаточно трудоемки, а в ряде случаев травматичны. Во-вторых, они требуют предварительной подготовки кожи, чаще сопровождаются

происходит постепенное замещение

лоскутов соединительной тканью, что снижает эффективность пластики в отдаленном периоде. И, наконец, в настоящее время в условиях когда появился выбор прекрасных синтетических материалов, в том числе отечественные полипропиленовые сетки, применение этих методов следует расценивать как вынужденное или "по привычке", но никак не обусловленное хирургической целесообразностью.

Вместе с тем. операции с использованием аллопластических материалов, лапароскопические грыжесечения выполняются в считанных клиниках При этом, по мнению М.П.Черенько (1995) герниопластика местными тканями всегда представляется предпочтительнее вследствие своей физиологичное™

Все это диктует поиск новых подходов и патогенетически обоснованных методов в хирургии паховых грыж.

В возникновении паховых грыж главную роль играют две основные причины' 1) особенности эмбриогенеза и развития гонад; 2) определенные дисторфические изменения в мышечно-апоневротических тканях паховой области, обусловленные как воздействием различных факторов (большие физические нагрузки, натуживание, авитаминоз, нарушение питания и др ), так и врожденными дефектами. Врожденный фактор играет определенную роль в развитии прямой паховой грыжи, которая возникает у лиц с высоко расположенной границей апоневроза поперечной мышцы живота.

Хотя приведенные факторы и играют значительную роль в возникновении грыж передней брюшной стенки, не следует сбрасывать со счетов и другие причины. Несмотря на то, что структурные повреждения могут быть ответственными за развитие прямых паховых грыж, они не всегда объясняют причину развития этих грыж в некоторых возрастных группах или у пожилых пациентов, имеющих истощенные мышечно-фасциальные структуры в паховой области. На аутопсии примерно у 20% лиц обнаружено незаращение processus vaginalis без каких-либо клинических признаков грыжи при жизни У лиц, подвергшихся грыжесечению по поводу косой паховой грыжи, в 20% случаев отмечалось незаращение processus vaginalis на стороне, противоположной операции (Hughson W, 1995). Обнаружено также, что у 5% молодых женщин, подвергшихся герниографии, после гистеросальпингографии, имелся незаращенный processus vaginalis - дивертикул Нука (Gullmo А и соавт, 1984), но у них не было никаких клинических признаков грыжи.

Вопросы хирургической анатомии паховой области привлекают особое внимание ряда авторов и прежде всего с развитием в последнее время пластинационных методов исследования анатомического материала (Hagens G et al ,1991,1994; Габитов ВХ и соавт., 1998,2001) Это дает возможность поиска новых патогенетически и топографо-анатомически обоснованных методов хирургического лечения грыж

В последние десятилетия отмечается повышенный интерес исследователей к биополимерам синтетического происхождения. Ангиогенин - среднемолекулярный пептид, состоящий из 123 аминокислотных остатков, по структуре весьма похож на человеческий фермент рибонуклеазу.

Возможности препарата ангиогенина, отвечающего за рост кровеносных сосудов, были продемонстрированы при лечении ишемической болезни конечностей (Константинов Б А и соавт ,2003).

Определенные успехи применения ангиогенина в клинической практике были продемонстрированы Э.Х.Акрамовым и соавт.(2004), Б.К.Кулбачаевым и соавт. (2004) для ускоренного закрытия остаточных полостей в печени при эхинококкотомии и хитинэктомии Однако до сих пор не известно, каким образом ангиогенин может реализовывать свои уникальные свойства в герниологии.

Цель исследования

Дать топографоанатомическое обоснование разработки и внедрения в клиническую практику применения фармагена для улучшения результатов хирургического лечения паховых грыж.

Задачи исследования

1. Изучить возможности пластинационных методов обработки анатомического материала в исследовании топографической и хирургической анатомии подвздошно-паховой области.

2. Определить возможности разработки нового метода хирургического лечения паховых грыж на основе топографоанатомической картины пластинатов.

3. Исследовать в эксперименте процессы регенерации передней стенки пахового каанала при интраоперационном применении фармагена.

4 Разработать новый метод оперативного лечения паховых грыж путем создания биологического бандажа местными тканями.

5 Провести сравнительный анализ эффективности стандартных методов хирургического лечения паховых грыж и использования предложенного способа

Научная новизна. Впервые изучено топографо-анатомическое взаимоотношение стенок пахового канала на пластинационном кадаверном материале.

Впервые проведена комплексная оценка регенерации мягких тканей в области межфасциальных футляров передне-боковой стенки живота на фоне применения геля рекомбинантного ангиогенина человека.

Впервые проведена клиническая оценка эффективности применения геля рекомбинантного ангиогенина человека у больных после оперативного лечения паховых грыж.

Разработан способ стимуляции процесса ангиогенеза при пластике передней стенки пахового канала для ускорения формирования биологического бандажа.

Теоретическая и практическая значимость исследования.

1. Изучена возможность применения фармагена в герниологии.

2. Разработан метод ускорения регенераторных процессов передней стенки пахового канала с использованием фармагена.

3. Предложен новый метод пластики при хирургическом лечении паховых грыж с помощью фармагена и создания биологического бандажа, который внедрен в клиническую практику работы хирургического отделения Чуйской областной больницы, Аламудунской территориальной больницы и Научного Центра реконструктивно-восстановительной хирургии МЗ КР.

4. Основные положения диссертационной работы внедрены в учебную программу лекций и практических занятий на кафедре морфологических дисциплин медицинского факультета Кыргызско-Российского Славянского Университета.

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Использование полимерных технологий в изучении топографической анатомии паховой области дает возможность разработки новых подходов в хирургии паховых грыж.

2 Применение фармагена вызывает ускорение регенераторных процессов в экспериментальной ране мягких тканей.

3. Эффективность предложенной методики ускорения репаративных процессов с помощью фармагена позволяет применять ее для формирования биологического бандажа при пластике передней стенки пахового канала.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Проблемной комиссии «Морфология» 53 03 (г. Новосибирск)

Всего опубликовано по теме диссертации 3 печатных работы.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 120 страницах компьютерного набора на русском языке и содержит 12 таблиц, 14 графиков, 42 фотографии. Состоит из введения, обзора литературы, главы "Материал и методы исследования", трех глав с подглавами собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (отечественных 194+113 иностранных) и приложения. Весь представленный материал обработан и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Данное диссертационное исследование проводилось в рамках- договора о научно-практическом сотрудничестве от 26.11.99. между НИИ молекулярной биологии СО РАМН (г.Новосибирск) и Киргизским филиалом НИИКиЭЛ СО РАМН (г.Бишкек), решения рабочего совещания СО РАМН от 23 09 02 по проблемам терапевтического ангиогенеза, указания Департамента лекарственного обеспечения и медицинской техники МЗ КР за №05-168 о подготовке нормативной документации на препарат «рек-ангиогенин человека» (приоритет КЫРГЫЗПАТЕНТ за № 02/314 от 18.02.04. -Лечебное средство гель «Фармаген») и проведении клинических испытаний.

В рамках доклинических исследований проводилась стандартная (на 100 крысах и мышах) оценка острой токсичности ангиогенина, которая показала, что данный препарат согласно ГОСТ 12 1 007 - 76 относится к 4 классу - малоопасные вещества.

Материал и методы исследования.

Данное исследование проведено с целью анатомо-экспериментального обоснования возможности разработки новых оперативных методов лечения паховых крыж и включает в себя анатомический, экспериментальный и клинический разделы.

Анатомические исследования были проведены на кафедре морфологических дисциплин КРСУ и ЦП КГМА.

Нами, для исследования топографической и хирургической анатомии подвздошно-паховой области, было использовано 50 невостребованных (согласно п. 52 закона об охране здоровья населения в KP) трупов обоего пола умерших в возрасте 40-60 лет ненасильственной смертью и не связанной с патологией передне-боковой стенки живота. |

Обработку кадаверного материала производили по технологии предложенной G. von Hagens (1982, 1998, 2000).

Способ пластинации основан на замене тканевой жидкости на искусственные материалы, такие как силикон, каучук, эпоксидная смола или полистеролы Селективные механические (эластичность или твердость) и оптические (прозрачность или мутность) свойства химических веществ определялись нами характером последующего исследования анатомического препарата.

При изготовлении пластинационных срезов (второй способ консервации), из тела и отдельных органов, после предварительной заморозки при температуре -25°С, готовились срезы толщиной 5-8мм через подвздошно-паховую область, которые обезвоживались и пропитывались пластическими массами под вакуумом.

Последующее топографо-анатомическое и морфометрическое изучение полученного материала проводилось с использованием цифровой фото-видеосъемки

Экспериментальная часть работы проведена на 70-ти беспородных крысах обоего пола массой 160-180 гр которых содержали в стандартных условиях вивария (18-22°С) Животные получали режимное, сбалансированное по белкам и углеводам питание, при свободном доступе к воде.

Разделение животных на группы проводили следующим образом: I группа (п = 10) - условно интактная, животные здоровой группы без моделирования раны;

II группа (n = 30) - "контрольная"- Моделирование раны вдоль межфасциального пространства мягких тканей в передне-боковой стенке живота проводили под ингаляционным наркозом в стерильных условиях экспериментальной операционной, рану послойно ушивали Дальнейшее заживление ушитой раны протекало без какого-либо дополнительного воздействия;

III группа (п=30) - "опытная" - после механического разделения межфасциального пространства, моделированную раневую поверхность передне-боковой стенки живота однократно интраоперационно обрабатывали гелем рекомбинантного ангиогенина человека (0,1 мл) и после этого производили ушивание раны.

Крысы выводились из эксперимента путем декапитации под эфирным наркозом на 1, 3, 7, 14 и 21 сутки после операции, для забора образцов на гистологические исследования. Во всех исследованиях образцы мягких тканей были взяты в одних и тех же топографически строго локализованных участках.

Материал фиксировали в растворе Лилли (4% раствор параформальдегида на фосфатном буфере, pH 7,4) Далее гистологический материал проводили по общепринятой методике Органы заливали в парафиновые блоки с добавлением 5-6% чистого воска. На санном микротоме с помощью стального ножа готовили срезы толщиной 5-7 мкм Серийные срезы с блоков делали вдоль их продольной оси, включая соприкасающиеся футляры. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, азур П-эозином - для обзорных целей и пикрофуксином по Ван-Гизон - для выявления соединительно-тканных элементов (Волкова О. В , Елецкий Ю. К., 1982). Окрашенные препараты заключали в пихтовый бальзам и накрывали покровным стеклом.

Морфометрия тканевых структур проводилась при помощи окуляр- микрометра МОВ-1-15х на светооптических микроскопах "Люмам-1-2", МБИ-15 и МБС-10 в соответствии с общепринятыми требованиями (Катинас Г С., Полонский Ю. 3., 1970; Автандилов Г. Г., 1981).

Характеристика морфофункционального состояния прилежащих мягких тканей складывалась из суммарной оценки признаков, наблюдаемых при визуальном изучении гистологических препаратов и количественных методов исследования.

Клиническое исследование проводилось на базе хирургического отделения Аламудунской территориальной больницы и НЦРВХ МЗ KP. Под нашим наблюдением за период с 2000-го по 2004-й год находилось 100 пациентов, оперированных в

хирургическом отделении Аламудунской территориальной больницы по поводу косых паховых грыж. У всех без исключения больных получены письменные согласия на биомедицинские исследования. Больные в зависимости от способа пластики были разделены на две группы: основная и контрольная.

В 1-ю (контрольная) группу вошли 50 больных, оперированных по С.И.Спасокукоцкому - М.А.Кимбаровскому.

Во 2-ю (основная) группу вошли 50 больных, оперированных по предложенной методике Техническим результатом предлагаемого способа создания биологического бандажа при пластике передней стенки паховых грыж является повышение ранозаживляющего действия за счет более интенсивного стимулирования развития новых кровеносных сосудов (биологическая сварка мягких тканей) в месте повреждения и ускоренного формирования послеоперационного рубца

Указанный результат достигается тем, что при формировании дубликатуры передней стенки пахового канала в межфасциальном пространстве используют рекомбинантный белок ангиогенина человека (фармаген). Кроме того, дополнительно накладывают П-образные швы на нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота путем гофрирующего утолщения апоневроза для формирования более плотного послеоперационного рубца создающего биологический бандаж, препятствующий возникновению рецидива грыжи.

Все больные, находившиеся под нашим наблюдением, были оперированы в плановом порядке. Пациентам основной и контрольной группы провели комплексное клиническое и лабораторное обследование, включая УЗИ в послеоперационном периоде.

Для определения степени нарушения гемостаза и тяжести состояния больного проводили:

1. Определение температуры тела больных.

2. Изучение динамики пульса.

3. Изучение общего анализа крови.

4. Определение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ)

Статистическая обработка данных проводилась на ПК Pentium III с использованием

электронных таблиц Excel - 2000 и статистического пакета SPSS for Windows 10 0 5

Графические иллюстрации построены при помощи компьютерных программных пакетов «Excel».

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Проводимые нами топографо-анатомические исследования пластинационных препаратов подвздошно-паховой области предполагали прежде всего главную цель, а именно - возможность использования полученных данных при разработке этиопатогенетически обоснованной модели новой модификации пластики грыжевых ворот При этом использовались как комплексные препараты так и серийные срезы

При топографо-анатомическом исследовании пластинационных сагиттальных срезов через подвздошно-паховую область отмечено, что брюшина в паховой области рыхло соединена с поперечной фасцией, кроме внутреннего пахового кольца, где соединение более плотное. Паховый канал представляет собой косую щель, расположенную в нижнем отделе передней стенки живота. Он хорошо выражен только при наличии грыжевого выпячивания В паховом канале условно выделяют 4 стенки и 2 отверстия, или кольца, — поверхностное и глубокое. Нижняя стенка пахового канала образована желобом паховой связки; верхняя стенка - объединенное сухожилие и свободные нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота; передняя стенка - апоневроз наружной косой мышцы живота; задняя - поперечная фасция. Размеры пахового канала - индивидуальны Чем больше расстояние от нижних краев внутренней косой и поперечной мышц живота до паховой связки, тем шире паховый канал У женщин, имеющих более широкий таз, ширина пахового канала меньше, а длина — больше, чем у мужчин, причем входное (глубокое) и выходное (наружное, или поверхностное) отверстия пахового канала оказываются далеко друг от друга. У мужчин паховый канал более короткий и широкий — обычно 45—50 мм; глубокое и поверхностное отверстия расположены ближе друг к другу.

Строение паховой области выглядит следующим образом: после рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота и вскрытия пахового канала обозрению открывается эчлипсовидная зона. Ее внутренней поверхностью является поперечная фасция; верхнемедиальный край - объединенное сухожилие; нижнелатеральный край -паховая связка, подвздошно-лобковый тракт и верхняя лобковая связка; медиальный полюс эллипса - лакунарная связка; латеральный полюс - внутреннее паховое кольцо.

Проведенное нами планиметрическое исследование стенок пахового канала показало, что в латерально-медиальном направлении толщина передней и задней стенки уменьшается от 8 мм до 3 мм При этом высота щели почти на всем протяжении пахового канала зачастую составляет 50 мм и более Следовательно, классическое пластическое закрытие грыжевых ворот путем создания дубликатуры из апоневроза наружной косой мышцы живота не всегда достигает цели Ибо в медиальном отделе толщина удвоенной передней стенки пахового канала не будет превышать 6 мм, а это по-видимому не достаточно для предотвращения рецидива грыжи. Данный факт натолкнул нас на мысль об изменении варианта пластики путем создания гафре из нижнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота, которое бы в значительной степени увеличивало толщину передней стенки пахового канала и при этом уменьшало высоту паховой щели.

Проведенные нами экспериментальные исследования показали, что на первые сутки после моделирования асептической хирургической раны отмечалась примерно однотипная морфологическая реакция как при спонтанном заживлении, так и с использованием фармагена.

Гистологически при спонтанно протекающем заживлении на 1-е сутки наблюдения поверхность раны была образована слоем инфильтрированных лейкоцитами некротизированных мышечных волокон, покрытых слоем детрита, фибрина и многочисленных нейтрофилов.

На третьи сутки перифокалъно от зоны повреждения межфасциального футляра передне-боковой стенки живота наблюдались явления некроза, отека, лейкоцитарная инфильтрация. К 7-м суткам при спонтанном заживлении определялись инфильтраты полинуклеарами, которые распространялись вглубь мышц, отмечались явления деструкции и миолиза мышечных волокон

При инъекции кровеносного русла отмечено, что в процессе спонтанного заживления в зоне механического повреждения межмышечного фасциального пространства на 7-й день функционирующие сосуды еще отсутствуют Тогда как после применения фармагена они начинают появляться уже на 3-й сутки, а к седьмому дню хорошо видна формирующаяся сосудистая сеть.

На 7-е сутки отличительной особенностью структуры ран у животных, получавших фармаген, явилось наличие молодой соединительной ткани, которая располагалась в виде узкой полоски в межфасциальном пространстве.

При применении фармагена уже на первые сутки наблюдения в межмышечном фасциальном пространстве выявлялось большое количество тучных клеток.

При изучении цитологической картины во второй и третьей фазах раневого процесса в группах животных, которым проводилось лечение гелем рекомбинантного ангиогенина человека, отмечено более раннее появление коллагеновых волокон, начиная с 7-х суток. В центре раны просматривалась продольная ориентация коллагеновых пучков, чем регенерат напоминал рубец. В новообразованной ткани преобладали клетки с овальными, реже круглыми ядрами, типичных фибробластов мало, встречались пролиферирующие и макрофагоподобные клетки. Воспалительная лейкоцитарная инфильтрация отсутствовала.

Морфометрический анализ цитограмм (табл. 1, 2) показал, что при спонтанном заживлении и применении фармагена сравнительная морфологическая характеристика регенераторного процесса межмышечных клетчаточных пространств однонаправленная, но с существенным количественным клеточным различием.

Таблица 1

Динамика количества фибробластов интерстициального пространства обширной хирургической раны после интраоперационного применения фармагена в стандартном поле зрения 1 мм2 (М±т)

Сроки наблюдения Спонтанное заживление Применение фармагена

Абс. кол-во % Абс. кол-во %

Норма 121±8 25,8+1,6 121±8 25,8±1,6

1 сутки 146,6+12 2612,1 227±15* 27±2,3

3 сутки 393,7±23 31±2,7 404,6±21 34±2,4

7 сутки 550,2±31 42±3,2 434,5±22* 39±2

14 сутки 496±28 40±2,9 279,3±18» 35±2,5

21 сутки 267,3+22 33±2,6 155,7±13* 29±2,1

Примечание: * - достоверное отличие от контроля (спонтанное заживление)

Так, в ранние сроки наблюдения, при спонтанном заживлении в зоне раны значительно увеличивалось только количество нейтрофилов и макрофагов. Тогда как применение фармагена стимулировало плазмоцитарную, тучноклеточную и фибробластическую реакции Все это в свою очередь приводило к раннему неоангиогенезу и в конечном итоге более раннему восстановлению поврежденного интерстиция.

Таблица 2

Динамика количества макрофагов интерстициального пространства обширной хирургической раны после интраоперационного применения фармагена в стандартном поле зрения 1 мм2 (М±т)

Сроки 1 наблюдения Спонтанное заживление Применение фармагена

Абс. кол-во ' % Абс. кол-во %

Норма 24±1,6 5,1+0,2 24±1,6 5,1+0,2

1 сутки 59,2±2,7 10,5+0,7 92±5* 11±0,6

| 3 сутки 152,4+6,9 12±0,8 136,8±9* 11,5±0,7

! 7 сутки 1 131±5,4 10±0,6 111,4±8* 10±0,6

1 14 сутки ! 86,8±4,9 7+0,4 56,7±4* 7,1±0,4

| 21 сутки 42,9±2,2 5,3±0,3 28,512* 5,3+0,3

Примечание: * - достоверное отличие от контроля (спонтанное заживление)

Начиная с 3-х суток, объем коллагеновых волокон в опыте превышает таковой в контроле. На 7-е сутки наблюдения при применении фармагена отмечается лучший гистоархитектурный порядок, лучшая васкуляризация и отсутствие клеток воспаления на уровне прилежащих мышц. Это приводит к ускорению новообразования грануляционной ткани и, в первую очередь, микрососудов, а также образованию регенерата по морфологии приближающегося к нормальной картине межфасциального футляра.

Таким образом, как показали результаты проведенного исследования, применение биостимулирующего геля «Фармаген» способствует раннему стиханию воспаления,

более раннему развитию грануляционной ткани и полному заживлению ран в 1,5 раза быстрее, чем при спонтанном их заживлении. Следует особо подчеркнуть, что для асептических хирургических ран применение геля рекомбинантного ангиогенина человека проявляется максимальным эффектом его биостимулирующих свойств направленных на стимуляцию раннего ангиогенеза в регенерирующих поврежденных тканях Следовательно, фармаген оказывает стимулирующее влияние на репаративные процессы в ране, что проявляется в увеличении пролиферативной активности фибробластов, ускоряется посттравматическое развитие лейкоцитарной и макрофагической реакции, а также формирование грануляционной ткани.

С целью изучения особенностей течения послеоперационного периода и оценки предложенного метода, основанного на использовании ускорения формирования рубца, выполняющего роль бандажа и его эффективности по сравнению с традиционно применявшимся лечением паховых грыж проведено клиническое исследование Работа проводилась на базе хирургического отделения Аламудунской территориальной больницы и НЦРВХ МЗ КР.

За период с 2000-го по 2004-й год на стационарном лечении находилось 735 больных, причем более 60% - с паховыми грыжами.

Проведенный нами ретроспективный анализ результатов хирургического лечения паховых грыж по классическим методикам показал высокий процент послеоперационных рецидивов, при первичных операциях до 10% и при повторных -до 30%.

Это натолкнуло нас на разработку собственной модификации способа пластики передней стенки пахового канала, в основу которого было положено два условия: а) создание биологического бандажа из прилежащих мягких тканей путем гофрирования нижнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота и, б) ускорение процесса «биологической сварки» сшиваемых мягких тканей путем ранней стимуляции неоангиогенеза.

Указанный результат достигается тем, что при формировании дубликатуры передней стенки пахового канала в межфасциальном пространстве используют рекомбинантный белок ангиогенина человека (фармаген). Кроме того, дополнительно накладывают П-образные швы на нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота путем гофрирующего утолщения апоневроза для формирования более плотного

послеоперационного рубца создающего биологический бандаж, препятствующий возникновению рецидива грыжи.

Проведенные клинические исследования показали, что предлагаемый способ обладает значительными преимуществами, способствующими снижению койко-дней пребывания больных в стационаре, а самое главное - способствующими предотвращению рецидивов грыж

Приведенное описание изобретения излагает весь технологический процесс проведения оперативного вмешательства. Используемые компоненты препарата «ФАРМАГЕН» известны и общедоступны. Средства и приемы традиционно используются в медицинской практике.

Сравнительный анализ течения послеоперационного периода у больных с паховыми грыжами при использовании различных методов оперативного лечения показал, что рецидивов заболевания у наблюдаемых нами больных, перенесших операцию по предложенной методике в течении 3-х лет не выявлено, а среднее пребывание больного на койке составило 8,5 ± 3,2 к/дней, тогда как в контроле (традиционный метод лечения) - длительность пребывания в стационаре в этой группе больных составляла 14,6±4,5 койко/дней (Р<0,05).

Все наши послеоперационные больные проходили УЗИ контроль как минимум один раз в шесть месяцев после проведенной операции по предложенной нами методике. В отдаленный период после выполнения операции в сроки до 3 лет рецидивы заболевания не отмечались.

Таким образом, результаты исследований по применению геля рекомбинантного ангиогенина человека (фармаген) по предложенной нами методике (приоритет на патент КР №20040090.1 от 13.09.04; приоритет № 20040093.1 от 30.09 04.) свидетельствуют о том, что его следует рекомендовать не только при оперативных вмешательствах по поводу паховых грыж, но и в качестве ускорителя регенераторного процесса при ушивании любой хирургической раны Следует также отметить, что наши данные по применению ангиогенина вполне согласуются с результатами Б.А Константинова с соавт.(2003) при ишемии конечностей, И.А.Рогова с соавт (2003) при лечении язвенных дефектов и Э.Х.Акрамова с соавт.(2004) при закрытии остаточных полостей в хирургии печени.

выводы

1. Исследования анатомических препаратов с применением полимерных технологий позволяют моделировать варианты реконструкции стенки без изменения самого пахового канала путем создания биологического бандажа

2 Интерстициальный отек межфасциального пространства при спонтанном заживлении менее выражен только в первые сутки после моделирования обширной хирургической раны, в сравнении с применением фармагена.

3 Применение фармагена уже на 3-й сутки эксперимента стимулирует образование сосудистого русла в области формирования будущего рубца раны

4 Цитограмма регенерата после применения фармагена по сравнению со спонтанным заживлением демонстрирует их количественное клеточное различие

5 Для фармагена характерно более раннее увеличение (в первые сутки) в интерстиции тучных клеток, плазматических клеток, фибробластов и макрофагов, способствующих уже на 3-й сутки эксперимента развитию процесса неоангиогенеза.

6. При применении фармагена уже на 7-е сутки эксперимента отмечено начало формирования рубца раны, представленного незрелой соединительной тканью.

7 Пластика передней стенки пахового канала по предложенной методике в 1,5 раза сокращает койко-дни, а самое главное - препятствует развитию послеоперационных рецидивов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На основании полученных анатомических исследований пахового канала в норме рекомендуется как способ выбора операция по укреплению передней стенки пахового канала путем создания биологического бандажа по оригинальной методике.

2. Для ускорения процесса регенерации и образования прочного соединительнотканного рубца в области передней стенки пазового канала рекомендуется местное использование «фармагена».

Список научных работ Ка.мчыбекова Ш. Т., опубликованных по теме

диссертации

1. Анатомо-клинические аспекты реконструкции пахового канала путем создания биологического бандажа/ Акрамов Э.Х, Габитов В.Х., Камчыбеков Ш.Т //Хирургия, морфология, лимфология - 2004 - т 1 - № 2 - С 33-37

2 Применение ангиогенина при пластике передней стенки пахового канала/ Камчыбеков Ш.Т., Казенов Д.В., Рамазанов Ю.А. //Хирургия, морфология, лимфология,- 2004,- т. 1.- № 2,- С.64-67

3 Пластике грыжевых ворот при грыжах передней брюшной стенки путем создания биологического бандажа по методике Акрамова/ Содыль О.С., Камчыбеков Ш Т. //Хирургия, морфология, лимфология,- 2004,- т. 1.- № 2,- С.68-70

Подписано к печати 11.03.2005 формат - 60x84 - 1 печатный лист

Бумага: офсетная Печать: Duplo DP-43S Тираж: 50 экз. Номер заказа № 657

Типография ООО "Югус" г. Новосибирск, ул. Залесского, 4

РНБ Русский фонд

2005-4 46336

N.

22 Ï/AP 2005

у» *■

( и

/

1655