Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Амбулаторные операции в колопроктологии

Министерство Здравоохранения Российской Федерации Государственный Научный Центр Колопроктологии

На правах рукописи ТУРУТИН Александр Дмитриевич г Го ОД

7 ОКТ М9

УДК 616.348/35-089

АМБУЛАТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ В КОЛОПРОКТОЛОГИИ

(показания, техника, исходы, экономическая эффективность)

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1999

Работа выполнена на базе городского центра колопроктологии городской больницы №1 г. Тольятти при консультативном руководстве Государственного Научного Центра Колопроктологии МЗ РФ

Научный руководитель:

Лауреат Государственной премии, член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Г.И. ВОРОБЬЕВ Научный консультант:

Заслуженный врач РФ,

кандидат медицинских наук В.А. ГРОЙСМАН

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А.П. ЧАДАЕВ доктор медицинских наук, профессор Ю.А. ШЕЛЫГИН

Ведущее учреждение - Московская медицинская Академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится " У " _1999 г. в часов на

заседании диссертационного совета (К 084.55.01) Государственного Научного Центра Колопроктологии МЗ РФ (123154, г. Москва, ул. Салям Адиля, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного Научного Центра Колопроктологии МЗ РФ

" / ■■ '1</-<)/< 4'

Автореферат разослан" ' <С//-<)/<-}_19Э9 г.

Мб.^-хо

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук В.М. Проценко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

За последние 20 лет происходит существенное увеличение частоты патологических процессов в толстой кишке. Так, по данным Ю.М. Милитарева (1984), по обращаемости частота болезней толстой кишки, промежности и анального канала составила 1,4, а по специальным исследованиям достигает 25-36 на 100 ООО населения (Н.В. Журавлев, 1985). Неопухолевых заболеваний прямой кишки при профилактических и целевых осмотрах выявляется 25-30% (Ю.М. Мшштарев, A.C. Артюхов, 1978), причем чаще других обнаруживаются геморрой, свищи прямой кишки и анальные трещины. Это тем более важно, что в лечебные учреждения обращается все более возрастающее количество больных с этой патологией и требующих квалифицированной специализированной помощи (В.Д. Федоров, Ю.В. Дульцев, 1984). Установлено, что почти 30% случаев, выявленных при профилактических осмотрах заболеваний прямой кишки, требуют лечения, в том числе и хирургического.

Начиная с начала 70-х годов, приобретает актуальность проблема возможного амбулаторного оперативного лечения некоторых отдельных групп проктологических больных (B.JI. Ривкин, Б.Н. Резник, 1973). Без какого бы то ни было ущерба для здоровья пациентов многие операции на заднем проходе и прямой кишке могут выполняться амбулаторно, и преимущества таких операций очевидны: нет известного отрицательного влияния больничной обстановки, домашний уход за больными более удобен для них, а средние сроки реабилитации и частота осложнений после амбулаторных проктологических операций не отличаются от традиционного стационарного хирургического лечения. С другой стороны, возникают проблемы транспортировки таких больных из поликлиники домой, квалифицированного врачебного и сестринского ухода на дому, сроков повторных посещений поликлиники.

С развитием в нашей стране специализированной проктологической службы, в частности, с открытием в базовых поликлиниках крупных городов проктологических кабинетов операции по поводу геморроя, острого и хронического парапроктита, эпителиального копчикового хода и анальных трещин достаточно интенсивно внедряются в амбулаторную практику. На конференции колопроктологов России (Санкт-Петербург, 1993) амбулаторному лкче-" впю этих больных, составляющих не меньше 50-60% контингента любого проктологпческо-го стационара, было посвящено специальное заседание. В одном из докладов на этой конференции (Г.И. Воробьев, Ю.В. Дульцев, В.Г. Зайцев) было показано, что из 638 активно функционирующих на это время в России колопроктологических кабинетов в 53 выполнялись различные операции на прямой кишке, заднем проходе, параректальной и крестцово-копчнко-вой области. Их число колебалось от нескольких десятков до 200 в год, причем амбулаторные колопроктологи выполняли от 2-3 до 7-8 видов вмешательств под местной анестезией. В этом докладе было показано, что примерно 19% всех хирургических проктологических больных могут быть оперированы амбулаторно, а с широким внедрением в практику последних лет эндоскопической техники стало возможным амбулаторное удаление полипов не только прямой, но и ободочной кишки, так что арсенал поликлинических проктологических операций постоянно расширяется.

В то же время, в большинстве докладов на вышеназванной конференции 1993 года приводился только количественный опыт амбулаторных операций, но не было сравнений их непосредственных исходов и экономической эффективности с однотипными традиционными операциями в стационаре. На этой конференции были сделаны сообщения об открытии при проктологических клиниках стационаров одного дня по типу тех, о которых шла речь еще в 1973 году в вышеназванной работе B.JI. Ривкина с соавт. Такие однодневные проктологиче-ские стационары позже пропагандировались как зарубежом (О. Donovan, 1980, М. Caplan, 1981), так и в отечественной литературе (К.Г. Нурлыев, 1991). В специально посвященной этому вопросу работе F. Boitri et al. (1993) говорится, что в США дневные проктологические стационары начали создаваться в 70-х годах, а в 80-х годах утвердились и в Европе. Авторы считали, что к 2000-му году 65% больных геморроем, анальными трещинами, низкими свищами прямой кишки, перианальнымн кондиломами будут оперироваться амбулаторно. Это, по нашему мнению, вполне реально, особенно когда будут проанализированы на рандомизированных группах больных такие важнейшие критерии, как частота послеоперационных осложнений, сроки полной медицинской и трудовой реабилитации и что, с нашей точки зрения, немаловажно - сравнительная экономическая эффективность всех трех форм хирургического лечения. • ■

Все вышеизложенное позволяет считать, что избранная нами для исследования тема актуальна.

Цель исследования.

Стандартизация видов и объемов операций в амбулаторной колопроктологин и снижение затрат на хирургическое лечение заболеваний прямой и ободочной кишки, заднего прохода, параректальной и крестцово-копчиковой области.

Задачи работы.

1. Разработать показания к проктологическим операциям в поликлинике и в однодневном хирургическом стационаре и определить объем таких операций в этих двух подразделениях.

2. Оптимизировать анестезиологическое обеспечение проктологических операций в амбулаторных условиях и в однодневном стационаре.

3. Разработать принципы послеоперационного лечения и наблюдения за больными, оперированными в поликлинических условиях и в однодневном стационаре.

4. Провести сравнение результатов проктологических операций в поликлинике, однодневном стационаре и в больничном отделении.

5. Провести сравнение экономической эффективности хирургического лечения проктологических больных в поликлинике, однодневном стационаре и в больничном отделении.

Научная новизна исследования:

• впервые на репрезентативных группах больных проведено сравнение исходов и осложнений типовых проктологических операций, выполненных в амбулаторных условиях, в хирургическом стационаре одного дня и в специализированном больничном отделении,

• впервые проведено объективное сравнение экономической эффективности проктологических операций в поликлинике, стационаре одного дня и в специализированном отделении больницы,

• отработан объем хирургического лечения геморроя, парапроктита, анальных трещин, эпителиального копчикового хода, перианальных кондилом и полипов толстой кишки в поликлинике и однодневном стационаре,

• разработаны схемы оптимального обезболивания амбулаторных проктологических операций, послеоперационного лечения и наблюдения больных, оперированных в поликлинике и в стационаре одного дня.

Практическая значимость работы.

Использование в амбулаторной практике проктологических операций позволяет снизить затраты на хирургическое лечение большинства заболеваний прямой и ободочной кишки, заднего прохода, параректальной клетчатки и крестцово-копчиковой области без ущерба для здоровья больных. В работе также определен перечень и объем операций для выполнения их в поликлинике и в однодневном стационаре, разработаны оптимальные виды обезболивания и послеоперационного наблюдения за больными, оперированными в этих подразделениях.

Внедрение в практику.

Основные положения и выводы проведенного исследования опубликованы в центральной научной печати. Результаты исследования внедрены в практику двух городских поликлиник и однодневного хирургического стационара при отделении колопроктологин 1-й городской больницы г. Тольятти, городского центра колопроктологин ГКБ №20 г. Красноярска.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Около 50% всех типовых проктологических операций по поводу геморроя, острого и хронического парапроктита (свищи прямой кишки), анальных трещин, эпителиального копчикового хода, перианальных кондилом и полипов толстой кишки могут быть выполнены в поликлинике или в хирургическом однодневном стационаре.

2. Хирурги-колопроктологи поликлиник, в которых выполняются эти операции, должны пройти стажировку в проктологическом отделении больницы.

3. Исходы проктологических операций, выполненных в поликлинике и в стационаре одного дня, не отличаются от таковых, выполненных в больничном отделении.

4. Стоимость хирургического лечения проктологических больных в поликлинике и в однодневном стационаре, в среднем на 2/3 ниже, чем лечение тех же пациентов в больничном специализированном отделении.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации доложены на совместной научной конференции кафедры колопроктологин Государственной медицинской академии последипломного образования и 2-го хирургического отделения колопроктологин ГНЦ колопроктологин МЗ РФ 20 мая 1999 года.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 2 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текса и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 24 таблицами. Указатель литературы содержит 136 наименований, из которых 80 на русском и 56 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных.

Основанием для данного исследования послужил анализ типовых проктологических операций у 629 больных, выполненных в поликлинике (П), в однодневном стационаре (Д) и больничном отделении (С) за период с 1996 по 1998 гг.

В соответствии с поставленными задачами, нами выделены три группы больных. Для обработки видов и объема хирургического лечения острого парапроктита, свищей прямой кишки, анальных трещин, геморроя, эпителиального копчикового хода, доброкачественных новообразований прямой и ободочной кишки, анального канала и промежности, в первую группу включены 134 пациента, оперированных в поликлинике. Во вторую группу вошли 234 больных, хирургическое лечение которых проведено в стационаре одного дня. Третья группа (контрольная) была сформирована из 261 больного, перенесшего подобные типовые операции в больничном отделении (табл. 1).

Как следует из табл. 1, чаще всего у наших больных поводом к оперативным вмешитель-- ствам служили острый и хронический парапроктит, геморрой, анальная трещина, эпителиальный копчиковый ход с нагноением, полипы прямой и ободочной кишок. Количественным состав больных по полу и возрасту, перечень и объем операций при различных нозологических формах в поликлинике, однодневном стационаре и в госпитальном отделении был одинаковым.

В наблюдавшихся нами группах больных (табл. 2, 3) было 343 мужчины и 286 женщин в возрасте от 17 до 60 лет (средний возраст - 40,6 лет) как правило, это были соматически сохранные лица. Некоторое превалирование мужчин связано с более частым у них геморроем, острым парапроктитом, свищей прямой кишки и нагноениями эпителиального копчикового хода, которые чаще встречаются у мужчин (В.Л. Ривкин, 1961).

Таблица 1

Состав больных по нозологии и по месту проведения операции

Нозология Оперировано больных Всего

П Д С

Острый парапроктит 36(26,7%) 28(12,4%) 30 (11,1%) 94 (15%)

Свищи прямой кишки - 54 (24%) 48(17,8%) 102(16,2%)

Анальная трещина - 42(18,7%) 39 (14,4%) 81 (12,8%)

Геморрой - 26(11,5%) 57 (21,1%) 83 (13,2%)

Эпителиальный копчиковый ход 31 (23,1%) 30 (11,1%) 61 (10%)

Доброкачественные опухоли параректальной области и промежности 31 (23,2%) 25(11,2%) 22 (8,2%) 78(12,4%)

Полипы прямой кишки 26(19,5%) 29(12,9%) 25 (9,3%) 80(12,6%)

Полипы ободочной кишки 10(7,5%) 18(8%) 14(5,2%) 42(6,7%)

Дермоидные кисты промежности 3(1,3%) 5(1,8%) 8(1,2%)

ВСЕГО (100%) 134 234 261 629

Состав больных по полу

Поликлиника Однодневный Стационар Всего

(п=134) стационар(п=234) (п=261) (п=629)

Мужчины 76 125 133 343

% 56,7 53,4 52,6 54,5

Женщины 58 109 120 286

% 43,3 46,6 47,4 45,5

Таблица 3

Состав больных по возрасту

Группы больных Возраст Всего

До 19 лет 20-29 30-39 40-49 50-59 60 и старше

Поликлиника 3 (2,2%) 65 (48,6) 40 (29,8%) 21 (15,7%) 5 (3,7%) - 134

Однодневный стационар 7 (3%) 70 (30%) 93 (39,7%) 47 (20,0%) 16 (6,8%) 1 (0,5%) 234

Стационар больницы 9 (3,4%) 75 (28,7%) 101 (38,7%) 51 (19,5%) 24 (9,3%) 1 (0,4%) 261

ИТОГО: 19 (3%) 210 (33,4%) 234 (37,2%) 119 (18,9%) 45 (7,2%) 2 (0,3%) 629

В исследование включены равнозначные группы больных по нозологии, по месту выполнения операционного вмешательства, вида обезболивания, также проведен сравнительный анализ течения послеоперационного периода, ближайших и отдаленных результатов лечения в этих 3 группах больных. Одновременно проведено сравнение экономической эффективности хирургического лечения проктологических больных в поликлинике, однодневном стационаре и в больничном отделении.

Все больные помимо общего осмотра подвергались клиническому и лабораторному исследованию. Оценивались сроки начала заболевания и, если проводились ранее, методы лечения предыдущего лечения.

Главным фактором безопасности и эффективности операций в поликлинике и в однодневном стационаре должна быть минимально необходимая и достаточная длительность послеоперационного врачебного наблюдения. Проведено сопоставление времени наблюдения за оперированными больными в этих подразделениях без ущерба для здоровья пациентов.

Выполнены бактериологические исследования во всех трех группах больных и проведено сравнение микрофлоры отделяемого гнойных ран при остром парапроктите, свищах прямой кишки и нагноившегося ЭКХ. Проведена оценка течения раневого процесса у оперированных больных в этих 3 подразделениях.

Методы исследования.

В двух поликлиниках г. Тольятти (2-я городская поликлиника и поликлиника Центра медицины труда ВАЗа) в 1995-1996 гг. были организованы и полностью оборудованы прокто-логические кабинеты. В первой из этих поликлиник прием ведется в одну смену на 1,0 ставку, а во второй в штате 2,0 ставки и прием ведется в 2 смены. Специалисты-колопроктологи этих поликлиник (3 хирурга) имеют более 10 лет стажа каждый и прошли по два и более раз усовершенствование по этой специальности на кафедре колопроктологии РАМ последипломного образования врачей и на рабочем месте в Государственном научном центре колопроктологии МЗ РФ. Все эти специалисты имеют 1-ю квалификационную категорию врача-колопро-ктолога. Операционные сестры этих поликлиник проходят обязательную стажировку в коло-проктологическом отделении 1-й городской больницы.

Каждый проктологический кабинет этих поликлиник скомпонован из трех комнат: кабинет приема врача, смотровая комната и операционная для выполнения вмешательств под

местной анестезией и под наркозом. В поликлиниках имеется отделение дневного пребывания больных после амбулаторных операций. К концу рабочей смены хирургической бригады больных, не имеющих послеоперационных осложнений, отправляют домой. При наличии свободного транспорта самой поликлиники используются эти машины, и доля такой транспортировки составляет 30-40%. В остальных случаях привлекается личный транспорт больных или такси. Как правило, больных отправляют домой в 15-16 часов, т.е. не менее чем через 6-8 часов после операции.

Хирургическая бригада состоит из хирурга, анестезиолога, операционной сестры и санитарки. Выделялся один операционный день в неделю, в течение которого выполнялись 2-3 операции. С 1996 года работа в этих поликлиниках стала более активной: в течение недели проводится тщательный отбор больных, которым выполнялось необходимое и достаточное обследование: физикальное исследование, анализы крови и мочи, флюорография и колонско-пия.

Предоперационная подготовка больных проводилась в домашних условиях. Накануне операции рекомендовался легкий обед, исключался ужин и в 16 часов предлагалось выпить 40 г касторового масла и затем в течение 4 часов (каждый час) больные выпивали по стакану воды. В подавляющем большинстве случаев эти назначения приводили к появлению обильного полужидкого стула, после чего вечером, с 20 до 21 часа, больные ставили себе две очистительные клизмы комнатной водой без каких-либо специальных добавок. Утром в день операции, с 6 до 7 часов, больные ставили еще 2 очистительные клизмы. Эта наиболее адекватная методика описана в руководстве "Клиническая оперативная колопроктология" (М., 1994).

При поступлении в поликлинику больным измеряли температуру тела и осматривали кожные покровы, слизистые. Проводилось бритье операционного поля и пальцевое исследование прямой кишки.

По окончании операций хирург осматривает больных, помещаемых в специально выделенную послеоперационную палату. Проводится контроль за промоканием повязки, оценивается общее состояние оперированных, контролируется самостоятельное, в положении стоя, мочеиспускание у мужчин. При нормальных вышеназванных критериях больных через 4-6 часов отправляли домой. Как правило, в конце операционного дня оперированные в поликлинике (или в однодневном стационаре) могли свободно вставать, сидеть и ходить. За все время работы этих поликлиник только двух больных мы перевели в однодневный стационар - одного больного после электрокоагуляции полипа ободочной кишки (из-за болей в животе) и вто. poro после вскрытия острого парапроктита (промокала повязка). Оба эти больные выписаны через сутки в удовлетворительном состоянии.

На следующий после операции день больные самостоятельно приезжали в поликлинику для перевязки, во время которой проводился общий осмотр, удаляли турунду из заднего прохода, если она вводилась во время операции, и меняли повязку на ране. Заживление ран после амбулаторных операций проходило, как правило, вторичным заживлением, при местном лечении ран водорастворимыми и антисептическими мазями типа левомиколь. Ни в одном случае у этой группы больных не потребовалось повторной госпитализации и антибиоти-котерашга.

Стул после амбулаторных операций мы никакими специальными средствами (тем более, опиатами) не задерживали. При нормальной функции кишечника домашняя подготовка вполне адекватна для физиологической задержки стула на одни-двое суток, чего, по нашему мнению, вполне достаточно.

Однодневный стационар при колопроктологическом отделении 1-й городской больницы был сформирован в те же годы и полностью функционирует с 1996 года. В принципе этот стационар построен так же, как операционный поликлинический кабинет, с таким же штатом, с таким же составом операционных бригад.

Обезболивание операций в поликлинике, однодневном стационаре и в больничном отделении.

Местная анестезия с успехом применялась нами в поликлинике и в стационаре одного дня у больных с доброкачественными опухолями заднего прохода и промежности, при небольших одиночных и неосложненных геморроидальных узлах и при эпителиальном копчиковом ходе. Эндоскопические операции вообще не требовали специального обезболивания и выполнялись с применением только седативных средств у некоторых больных. Данные по видам обезболивания представлены в табл. 3. Сразу отметим, что виды обезболивания, перечисленные в этой таблице, одинаково часто применялись как в поликлинике, так и в стационаре одного дня и в проктологическом отделении.

Обезболивание проктологических операций (п=421)

Название операции Вид обезболивания Всего

местная анестезия внутривенный наркоз эпидуральная анестезия

Операция при остром парапроктите _ 88(93,6%) 6(6,4%) 94

Иссечение или рассечение свища в просвет кишки 41 (40,2%) 51 (50%) 10(9,8%) 102

с ушиванием дна раны Иссечение анальной

трещины Геморродэктомия 76 (93,8%) 18 (21,7%) 5(6,2%) 60(72,3%) 5 (6,0%) 81 83

Операция при эпителиальном копчиковом ходе 59(96,7%) 2(3,3%) _ 61

ВСЕГО: 194 (46,1%) 206 (48,9%) 21(5,0%) 421

Из 421 больного, представленного в табл. 4, у 194 (46,1%) операция выполнена под местной анестезией. При хорошем владении местным обезболиванием по классической методике A.B. Вишневского, операции при неосложненных анальных трещинах, интрасфинктер-ных свищах прямой кишки, при геморрое 1-2 стадии можно с успехом и с минимальной трав-матизацией психики больных выполнять под местной анестезией.

У 206 (48,9%) больных операции нами выполнены под внутривенным наркозом, у 21 (5,0%) - под перидуальной анестезией. Показания к этим видам обезболивания мы устанавливали по нескольким критериям, таким, как степень тяжести заболевания (острый парапрок-тит, параректальные свищи, дермоидные кисты промежности, неосложненные формы геморроя, анальные трещины), соматическое состояние больных, отказ от операции под местной анестезией и др. Отметим, что выполнения операции (поликлиника, стационар одного дня или больничное отделение) и возраст больных в наших наблюдениях не являлись ведущими факторами для выбора метода обезболивания, так что та или иная методика анестезии применялась нами с почти одинаковой частотой в любых из этих трех подразделений. Главный критерий выбора обезболивания - это степень выраженности, тяжести заболевания и оценка общего состояния больных. Осложнений обезболивания мы не наблюдали ни в поликлинике, ни в однодневном стационаре, ни в больничном отделении.

ОСОБЕННОСТИ ПРОКТОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ В ПОЛИКЛИНИКЕ

И В ОДНОДНЕВНОМ СТАЦИОНАРЕ

Операции при остром парапроктлте.

Под нашим наблюдением находилось 94 больных острым парапроктитом, из них - 36 оперированы в поликлиниках, 28 - в однодневном стационаре и 30 больных в госпитальном отделении, которые входили в контрольную группу. Во всех случаях были обнаружены под-кожно-подслизистые абсцессы.

Для выяснения наличия или отсутствия связи полости абсцессов параректалыюго гнойника с просветом прямой кишки выполняли прокрашивание гнойной полости метиленовой синью (A.A. Заремба, 1978). С этой целью полость гнойника пунктировали толстой иглой, шприцем откачивали 2-3 мл гноя, после чего вводили 1,5-2 мл 1 % -ного раствора метиленово-го синего с 1 мл раствора перекиси водорода. После этого у 52 (53,3%) больных в анальном канале хорошо выявлялась пораженная крипта. У 50 (53,2%) больных мы применяли ультрасо-нографию в диагностике острого парапроктита. Эта методика позволяла нам с достаточной надежностью выявить в параректальных клеточных пространствах абсцесс, определить гнойный ход и его отношение к сфинктеру.

Из 64 (67%) больных, оперированных в поликлинике и однодневном стационаре, 47 (50,0%) имели задний подкожно-подслизистый парапроктитс локализацией внутреннего отверстия на 5-7 часах по циферблату. У остальных 17 (18,0%) больных был передний подкожно-подслизистый парапроктит с расположением внутреннего отверстия на 11-12 часах по циферблату.

Из 94 больных у 60 (63,8%) было выполнено простое вскрытие абсцесса без санации

внутреннего отверстия гнойника. В равной степени эта операция выполнялась в поликлинике, в однодневном стационаре и в госпитальном отделении. Ограничиваясь в большинстве случаев только вскрытием гнойника и дренированием его, мы предупреждали больных о возможном образовании свища прямой кишки. Как показывает опыт других авторов (B.JI. Рив-кин, Ю.В. Дульцев, Л.Л. Капуллер, 1998) и наши собственные наблюдения, в большинстве случаев эта операция заканчивается непосредственным или даже стойким выздоровлением, а если все же формируется свищ, то выполнять радикальную плановую операцию с маркировкой свищевого хода, зондированием и его всеми другими необходимыми диагностическими методами (фистулография по показаниям) не представляет трудностей. Из 36 поликлинических операций по поводу острого парапроктита только в 12 (15,2%) случаях было трудно точно локализовать внутреннее отверстие абсцесса. И все же в подобных случаях мы не шли сразу на ликвидацию возможного, но не обнаруженного внутреннего отверстия гнойника, а выполняли только его широкое вскрытие и дренирование. У многих больных после такой амбулаторной операции в течение всего срока нашего наблюдения (до 1-2 лет) раны стойко заживали и свища прямой кишки не было.

Тем не менее, у 24 больных, оперированных в поликлинических условиях, внутреннее отверстие абсцесса (пункция гнойника с отсасыванием его содержимого и введением метиле-нового синего в полость абсцесса) четко выявилось (в основном, в задней анальной крипте), и у этих больных нами выполнено радикальное рассечение передней стенки абсцесса в просвет прямой кишки с одновременной ликвидацией его внутреннего отверстия и иссечением двух соседних глубоких воспаленных заднепроходных крипт-криптотомия (Л.У. Назаров, Э.Б. Акопян, 1980).

Учитывая, что этиологическим фактором в возникновении парапроктита является внедрение н распространение инфекции в параректальную клетчатку, нами у 63 больных проведено бактериологическое исследование раневой микрофлоры. Результаты наших исследований подтвердили мнение многих авторов (А.Н. Рыжих, 1956; A.M. Аминев, 1964; Ю.В. Дульцев, К.Н. Саламов, 1984), что причиной парапроктита является смешанная микрофлора. Чаще всего в посевах мы обнаруживали ассоциацию микроорганизмов - стафилококки и стрептококки в постоянном сочетании с кишечной палочкой (88% наблюдений).

Изучая чувствительность микрофлоры к антибиотикам, мы установили, что кишечная палочка наиболее чувствительна к мономицину (73,8%), неомицину (92,2%), канамицину (81,4%), гентамицину (91,3%) и наименее чувствительна или устойчива к пенициллину, ампициллину, рафамицину. Стафилококки наиболее чувствительны к мономицину, эритромицину, ампициллину и наименее чувствительны к пенициллину.

Очень важным в нашей работе был вопрос послеоперационного обезболивания в домашних условиях. Перед отправкой больных домой всем производили инъекции Sol.Promedoli 2% - 1,0 и Sol.Dimedroli 1%- 1,0 подкожно. Устранение болей после операции в домашних условиях пероралыюго назначения Valoron, Protradon, Tramal, Tramundin. К инъекциям обезболивающих прибегали очень редко.

Послеоперационный период во всех 3-х группах больных протекал гладко. Нормальная температура на следующий день после операции в поликлинике отмечена у 18 (50%) больных, повышение температуры до субфебрильных показаний в течение одного дня зарегистрировано у 5 (13,8%) больных. Нормализация температуры у больных, оперированных в однодневном стационаре, произошла к концу вторых суток. Каких-либо различий по температурной реакции у пациентов, лечившихся в отделении, мы не выявили.

Рана в анальном канале эпителизировалась на 9-10 сутки после операции. К этому времени отделяемое из раны на промежности было скудным, серозным. Рана на промежности хорошо гранулировала.

Осложнений в ближайшем и в отдаленном периодах у больных с острым парапрокти-том, перенесших операцию Габриеля, мы не отметили.

Средние сроки временной нетрудоспособности в поликлинике и в однодневном стационаре не отличались и составили 26±2,8 дня. Вместе с тем, в группе стационарных пациентов средний послеоперационный койко-день составил 27±1,6 дня. Следовательно, период временной нетрудоспособности у больных, перенесших операции, в этих 3 группах был практически одинаковым.

Каких либо различий сроков заживления ран при лечении больных в поликлинике, стационаре одного дня, а также в больничном отделении мы не наблюдали. Обезболивание, продолжительность операций, частота осложнений или технические трудности, возникавшие по ходу вмешательств, ничем не отличались при операциях в этих трех подразделениях.

Операции при свищах прямой кишки.

Под нашим наблюдением находилось 102 больных с двумя формами свищей прямой кишки, из них - 54 (52,9%) оперированы в стационаре одного дня и 48 (47,1%) больных в клиническом стационаре. В поликлинических условиях мы этих больных не оперировали, считая, что наблюдение за ними должно быть не меньше суток. Наиболее значительной была группа больных интрасфинктерными свищами прямой кишки, составившими 61,6% всех оперированных. Наши наблюдения охватывают и 34 больных с чрессфинктерными свищами прямой кишки, из них - 18 (52,9%) были оперированы в стационаре одного дня, а у 16 (47,1%) пациентов хирургическое лечение в больничном отделении. В наших наблюдениях все свищи прямой кишки были полные, то есть имели как наружное, так и внутреннее отверстие свищевого хода. Внутреннее отверстие свища чаще всего находилось в задней морганье-вой крипте или по соседству с ней, на высоте 1,5-2 см от края анального отверстия.

Во всех наших случаях были выполнены типичные операции при лечении свищей прямой кишки. В равной степени как в однодневном стационаре, так и в больнице, применяли операции иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриеля), иссечение свища с ушиванием сфинктера. И только 8 больным мы выполнили операцию Габриеля с криптотоми-ей, что тем самым снижает риск возникновения повторного острого парапроктита и свища.

При чрессфинктерных свищах, задних и передних, операции выполнялись также по методу Габриеля, но с ушиванием сфинктера (В.Д.Федоров, Г.И.Воробьев, В.Л.Ривкин, 1994), причем эту операцию мы одинаково успешно выполнили в однодневном стационаре и в больничном отделении.

В стационаре одного дня на иссечение свища в просвет прямой кишки затрачивалось 17±2,2 минуты, при рассечении свища в просвет кишки с ушиванием сфинктера -19±1,1 минуты. Продолжительность таких же операций в больничном стационаре была достоверно одинаковой.

С целью изучения микрофлоры свища мы произвели у 63 (61,7%) больных посевы отделяемого на питательные среды, тем самым имели возможность уточнить характер микрофлоры и определить ее чувствительность к антибиотикам. Исследования показали, что наиболее часто наблюдаются ассоциации микроорганизмов: в 22% случаев кишечная палочка и гемолитический энтерококк, в 34% - стафилококк, в 10% - протей и стафилококк. И только в 34% случаев была высеяна монокультура: кишечная палочка, протей, стафилококк, энтерококк.

Микрофлора свищей у всех наших больных оказалась наиболее чувствительной к ген-тамицину, эритромицину, линкомицину, рифампицину, слабочувствительной к пенициллину и стрептомицину. Абсолютно нечувствительна микрофлора была к ампициллину, левоми-цетину. Таким образом, анализируя две группы больных, пролеченных в стационаре одного дня и в стационаре больницы, мы не нашли различий как по микрофлоре свищей, так и по их чувствительности к антибиотикам.

При сравнительном анализе результатов хирургического лечения больных с низкими формами свищей прямой кишки и выборе метода операции, нами установлено, что гнойно-воспалительные осложнения отмечены у 9 (8,8%) больных из 102 оперированных. После операции в однодневном стационаре было 3 (2,9%) случая нагноения послеоперационной раны и 1 (1%) - умеренной степени недостаточности анального жома. В больничном отделении мы имели также 3 (2,9%) случая нагноения послеоперационной раны и, еще у 2 (1,9%) - недостаточности анального сфинктера. Следует отметить, что назначение консервативной терапии позволило добиться нормализации функции анального сфинктера у всех этих больных в течение 3-х месяцев.

Средние сроки временной нетрудоспособности в однодневном стационаре составили 28±1,9 дня. При стационарном лечении этих больных средний койко-день составил 10-11 дней, а общий период нетрудоспособности в этой группе больных составил 26±3,2 дня. Следовательно, какой-либо принципиальной разницы в сроках лечения больных свищами прямой кишки в однодневном стационаре и в больничном отделении мы не выявили.

Обследование, продолжительность операций, осложнения или технические трудности, возникшие по ходу вмешательств, не отличались при операциях в однодневном стационаре и у контрольной группы больных, оперированных с теми же видами хронического парапроктита.

Операции по поводу аиальных трещин.

Мы наблюдали 81 больного с хронической анальной трещиной, из них 42 (51,8%) оперированы в стационаре одного дня, 39 (48,2%) - в больничном стационаре. В поликлиниче

ских условиях мы этих больных не оперировали, ибо наблюдение за ними должно быть не меньше суток.

У 52 (64,2%) больных имелась задняя анальная трещина, а у 29 (35,8%) - передняя. У всех больных отмечены рубцовые изменения краев трещины с разрастанием фиброзной ткани ("сторожевой бугорок").

Нами использованы два вида оперативного лечения: иссечение трещины выполнено у 47 (58%) больных и иссечение трещины с боковой подкожной внутренней сфинктеротомией у 34 (42%) пациентов. Мы в последние годы не применяли традиционную операцию иссечения трещины с дозированной трансанальной сфинктеротомией через рану в анальном канале, как это было принято ранее (А.Н.Рыжих, 1968). Мы убедились, что лучше экономно иссечь в просвет кишки треугольный лоскут слизистой вместе с расположенной на ней трещиной, т.е. выполнить операцию Габриеля. Это радикальнее, и меньше травмирует сфинктер. При этом у больных с нерезко выраженным спазмом или вообще без спазма анального жома (что нередко наблюдается при хронических трещинах) дополнительная сфинктеротомия вообще не нужна, а при наличии такого спазма лучше после иссечения трещины в просвет кишки сделать дополнительную, вне основной раны анального канала боковую внутреннюю сфинктеро-томию.

По нашему убеждению, эти операции приводят к более быстрому выздоровлению, и функция сфинктера после них восстанавливается полностью уже после второй-третьей самостоятельной дефекации. Дооперационная сфинктеротомия у таких больных не обязательна: во-первых, она очень болезненна без специального местного обезболивания, а новокаиновая анестезия препятствует объективной оценке функции жома, а во-вторых, осторожное пальцевое исследование (по противоположной от трещины стенке анального канала) почти всегда дает опытному колопроктологу полное представление о степени выраженности спазма внутреннего сфинктера.

В ближайшем послеоперационном периоде каких-либо осложнений в этих группах больных мы не наблюдали. Средние сроки временной нетрудоспособности при лечении в однодневном стационаре составили 22±1,9 дня. Из больничного отделения на амбулаторное лечение больные выписывались на 5-6 день. Общая продолжительность нетрудоспособности у этой группы больных с учетом долечивания в амбулаторных условиях была 21±2,1 дни. Все больные в той и другой группе подлежали выписке на работу после операции по поводу анальной трещины при наличии небольшой плоской раны в стадии рубцевания.

Возраст больных, длительность заболевания, продолжительность операций или технические трудности, возникшие по ходу вмешательств, не влияли на результаты лечения ни в однодневном стационаре, ни в больничном отделении. Выбор метода операции как в одной, так и в другой группах зависит от функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки. При отсутствии спазма сфинктера операция ограничивалась иссечением трещины. У больных со спазмом внутреннего сфинктера показано иссечение трещины с рассечением внутреннего сфинктера. Все это улучшает результаты лечения: снижается число послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания, отсутствует необходимость в пребывании больных в стационаре.

Геморроидэктомия.

Наши наблюдения охватывают 83 больных, из которых 57 (68,7%) оперированы в отделении колопроктологии, 26 (31,3%) - однодневном стационаре. В поликлинике мы этих больных не оперировали, считая, что наблюдение за ними должно быть не больше суток.

При осмотре больных геморроем у всех выявлялись три основных коллектора кавернозных телец, образующих геморроидальные узлы на 3, 7 и 11 часах по циферблату в положении больного на спине. У всех 83 больных был выявлен кровоточащий внутренний геморрой без выпадения внутренних узлов. Отметим еще раз так же, как и другие проктологи (B.JI.Ривкин и др., 1994), что внутренних узлов практически только три, а т.н. наружные узлы есть не что иное, как дистальные разветвления этих внутренних узлов. Иногда эти наружные разветвления больше всего и беспокоят больных - уплотняются, тромбируются, и тогда лечение, в том числе оперативное, предпринимается по поводу "наружного геморроя". В таких случаях операции мы выполняем и в поликлинических условиях. Техника операции при геморрое описана подробно (В.Л.Ривкин, Ю.В.Дульцев, Л.Л.Капуллер, 1994), и мы в своей практике придерживаемся описанного этими и другими авторами основного варианта - удаления трех геморроидальных узлов (на 3, 7 и 11 часах по условному циферблату при положении тела больного на спине) с ушиванием ран анального канала наглухо. Что касается современных, мало

инвазивных методов лечения геморроя, таких как лигирование узлов латексными кольцами, инфракрасный терапевтический лазер, аппарат \\Т)-Н, склерозирующая терапия, то наш опыт в применении этих методов невелик.

Проводя операции в однодневном стационаре и в больничном отделении, мы убедились, что место выполнения хирургического вмешательства, выбор метода обезболивания и возраст больных на продолжительность самой операции не влияли. Проводимый хронометраж рабочего времени в операционной показал, что в обеих рассматриваемых группах время, затраченное на операцию геморроидэктомия, было одинаково и составило 29±3,1 минуты.

После операции геморроидэктомии в наблюдаемых нами группах больных в равной степени наблюдались незначительные боли в анальном канете, отмеченные лишь у 5,1% больных, выделение крови при дефекации - всего в 10,9% наблюдений. Как в однодневном стационаре, так и в больничном отделении перианальный реактивный отек отмечен всего у 6,2% оперированных, а также слабой интенсивности болей при первой и последующей дефекаций. Отдаленные результаты лечения у больных этой группы в сроки до 1 года прослеживались у 56 больных. При этом установлено, что лишь 4 (4,8%) пациентов жаловались на боли при дефекации, а у 2 (2,4%) наблюдалось периодическое выделение крови при дефекации. Итак, нами не выявлено различий по частоте и по характеру возникших осложнении у больных, оперированных по поводу геморроя амбулаторно и в стационаре.

Временная нетрудоспособность у больных, оперированных в однодневном стационаре, составила 24±1,9 дня. Пребывание больных в стационаре составило, в среднем, 7,2±1,0 кой-ко-дня и амбулаторное долечивание - 18,2±1,6 дня. Каких-либо различий по срокам временной нетрудоспособности в этой группе больных мы не отметили.

На сроки заживления послеоперационных ран выбор места выполнения операции также не влиял. Характер течения раневого процесса протекал одинаково у больных, оперированных как в однодневном стационаре, так и в больничном отделении. Во время каждой перевязки мы осуществляли тщательный контроль за состоянием раны. Так к 5 дню раны анального канала и промежности имели незначительный отек с серозным отделяемым. К 810 дню в области ран воспалительные изменения отсутствуют, рассасывающийся шовный материал (кетгут)отторгался.

Таким образом, клинические и специальные методы сравнения результатов геморроидэктомии с иссечением трех групп внутренних геморроидальных узлов с ушиванием ран анального канала, выполненных в однодневном стационаре и в больничном стационаре, показали, что принципиальной разницы в оценке качества лечения этих больных не выявлено.

Операции при гнойных осложнениях эпителиального копчикового хода.

Данный раздел работы базируется на изучении историй болезни 61 больного с эпителиальными ходами копчиковой области с абсцессом межягодичной складки. Во всех случаях с острым (первичным или повторным) нагноением на почве копчикового хода амбулаторно и в больничном отделении выполнено широкое вскрытие и дренирование гнойника. В поликлинике оперировано 31 (50,8%), в больничном отделении - 30 (49,2%) больных.

Все операции по поводу этого заболевания выполняли под местной инфильтрационной анестезией по А.В.Вишневскому. Особенно тщательно инфильтрировали новокаином ткани под гнойными затеками, как бы поднимая их на "новокаиновой подушке".

При остром воспалении и при обострении хронического воспаления эпителиального копчикового хода операционную рану мы не зашивали, а тампонировали марлевыми салфетками с мазями (левомиколь, левасин).

Продолжительность хирургического вмешательства по месту операции (поликлиника и больничный стационар) достоверно была одинаковой: в обоих подразделениях на одну операцию затрачивалось 15±3,1 минуты.

Бактериологическое исследование отделяемого ран произведено нами у 57 больных. У большинства воспалительный процесс был вызван кокковой микрофлорой, причем основную группу микробов составили стафилококки (69%). При определении чувствительности выделенных микробов к антибиотикам нами установлено, что наиболее эффективными против микробов оказались гентамицин, ампициллин, линкомицин. В послеоперационном периоде мы антибактериальную терапию не назначали, ибо в этом не было необходимости.

В ранние сроки после операции нагноения послеоперационной раны возникли у 7 (11,5%) больных: у 3 (4,9%) оперированных в поликлинике и у 4 (6,5%), проходивших лечение в больничном отделении. В результате диспансерного наблюдения в течение первых 6 месяцев после операции нами отмечены рецидивы заболевания у 3 (4,9%) больных: 2 (3,3%)

оперированы в поликлинике, 1 (1,6%) - в больничном отделении. Сравниваемые группы больных не отличались между собой как по характеру возникших осложнении в послеоперационном периоде, так и по рецидивам заболевания.

Анализ экспертизы временной нетрудоспособности в этой группе больных показал, что какой-либо разницы при этом не отмечено. Общая нетрудоспособность составила 27±1,9 дня.

Таким образом, в поликлинических условиях почти во всех случаях можно оперировать больных с острым нагноением на почве эпителиального копчикового хода, причем в части случаев, когда абсцесс располагается строго по средней линии и локализуется в 1-2 см от нижнего первичного отверстия самого эпителиального копчикового хода, следует рассекать переднюю стенку гнойника с таким расчетом, чтобы рассечь и сам ход. Если это первичное и не очень обширное нагноение и если тщательно ревизовать рану после эвакуации гноя, то у некоторых больных можно обнаружить тонкие пучки (кисточки) волос, которые собственно и дают начало воспалительному процессу. Если все это удалось, то простое вскрытие и санация гнойника приведут к стойкому выздоровлению.

Однако у остальных 16 больных с острым нагноением эпителиального копчикового хода при больших и повторных абсцесглх, при наличии рубцов после предыдущих вскрытий гнойников и при гнойных выделениях из отверстия (отверстий) самого эпителиального хода мы в поликлинике ограничились только вскрытием и санацией гнойника, предупреждая больных о необходимости радикальной операции через 2-3 месяца. В некоторых случаях широкое вскрытие и длительная санация абсцессов на почве копчикового хода приводит к многолетней ремиссии или вообще к выздоровлению. Но если остается или формируется гнойный свищ, то лучше в плановом порядке оперировать таких больных в больничных условиях.

Лечение больных с доброкачественными новообразованиями.

Изучены данные о 208 больных, радикально оперированных по поводу доброкачественных новообразований прямой и ободочной кишок, параректальной области и промежности. По локализации опухоли выявилось: у 78 (37,5%) больных в анальном канале и промежности, у 80 (38,5%) - в прямой кишке, у 42 (20,2%) - в ободочной кишке и дермондные кисты промежности у 8 (3,8%) больных.

Из 78 больных с небольшими доброкачественными опухолями (фиброзные полипы) заднего прохода и промежности, 31 (39,7%) пациент оперирован в поликлинике, 25 (32,1%) в однодневном стационаре и 22 (28,2%) больных госпитализировали в клинику. Все эти больные оперировались по поводу дистальных уплотнений наружных геморроидальных узлов, фиброзных анальных полипов на выраженной ножке или основании, часто выпадающих из заднего прохода, а также фибропапилломы перианальной области.

У 80 больных при ректороманоскопии были выявлены полипы прямой кишки. После колоноскопии, обязательной в этих случаях, у 26 (32,5%) полипы были удалены через ректоскоп амбулаторно, у 29 (36,3%) в стационаре одного дня и 25 (31,2%) больных были госпитализированы. Из 42 больных с полипами ободочной кишки у 30 выполнено их удаление через колоноскоп в амбулаторных условиях, у 4 - в однодневном стационаре и у 9 - в больничном отделении.

Электрокоагуляция полипов (небольших, диаметром менее 1 см, с четко выраженной ножкой или основанием) через кишечные эндоскопы и тщательный гемостаз после манипуляции вполне могут быть проведены амбулаторно, а наблюдение за этими больными в течение 6-8 часов достаточно для контроля за возможным кровотечением. Больные с крупными полипами (диаметром 1 и более см) подлежат госпитализации в специализированное отделение. В этих случаях, когда плохо контурнруется или отсутствует ножка ("сидячие полипы") приходится удалять их (коагулировать) по частям. Во всех этих случаях мы тщательно исследуем гистологически все удаленные части полипа, особенно его основания, чтобы не пропустить наличие дисплазии клеток удаленного новообразования.

Нами зарегистрировано 1 (0,9%) осложнение у больного, которому в условиях однодневного стационара удален полип сигмовидной кишки - боли в животе (перитонизм); больной оставлен под наблюдение в больничном отделении и через сутки был выписан.

При полипах толстой кишки, особенно, если они имеют неровную, ворсинчатую поверхность; полипах с поверхностными изъязвлениями, при множественных полипах (не говоря уж о диффузном семейном толстокишечном аденоматозе) мы проводим динамическое наблюдение за больными: первая контрольная колоноскопия через 3 месяца после удаления полипа, затем через 6 месяцев и затем ежегодно в течение минимум 3 лет. Через 6 месяцев после операции в поликлинике у 2 (5,5%) больных обнаружены рецидивы, а у 1 (2,7%) - выявлен

новый полип прямой кишки. В эти же сроки у 3 (6,4%) больных, которым производили удаление полипа сигмовидной кишки в условиях стационара, обнаружен еще один полип слепой кишки.

Наконец, у 8 больных были диагностированы дермоидные кисты промежности небольших размеров, четко ограниченные от окружающих тканей выраженной капсулой. В этих случаях (3 наших наблюдения) операция выполнена в однодневном стационаре, а остальные 5 больных оперированы в больничном отделении.

Отметим еще, что у 6 больных мы наблюдали поражение перианальной кожи остроконечными кондиломами. Операция сводилась к удалению кондилом под местной анестезией, причем у некоторых больных с большими циркулярными разрастаниями (по типу цветной капусты) приходилось удалять лоскуты перианальной кожи с кондиломами и делать соответствующую пластику. Мы имели 2 таких случая из 6 больных с остроконечными кондиломами. Остальные 4 больных перенесли операции в однодневном стационаре.

ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ПРОКТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В ПОЛИКЛИНИКЕ И В ОДНОДНЕВНОМ СТАЦИОНАРЕ

Методика ценообразования в лечебном отделении стационара и поликлинике. Стоимость лечения больных в лечебном отделении стационара слагается из стоимости пребывания больных в отделении и стоимости параклинических услуг. В данной работе применялся и расчет ценообразования на поликлиническую помощь, состоящего в калькулировании затрат на одну операцию. Фактические затраты на оперативное лечение по конкретной нозологии состоят из суммы затрат на все операции, связанные с данным заболеванием.

Перед проведением расчетов цен на медицинскую помощь мы провели подготовительную работу:

Для стационарного отделения:

- использованы и изучены стандарты качества лечения,

- определена статистическая длительность лечения нозологических форм за три года по отделению колопроктологии,

- подготовлены микросметы на содержание отделения колопроктологии при норматив ной загрузке коек.

Для поликлиники:

- рассмотрены нагрузки врачей и согласовано время приемов с нормами обслуживания для врачей,

- подготовлены микросметы на содержание поликлиники. Для параклинической службы:

- составлен перечень выполняемых исследований, услуг, процедур,

- подготовлены данные о расходе материалов и химреактивов для проведения исследований,

- подготовлена микросмета на содержание параклинических отделений при нормативной загрузке отделения.

Себестоимость пребывания больных в отделении включает в себя следующую номенклатуру статей расходов: Заработная плата,

Отчисления на социальное страхование, Питание больных,

Медикаменты и перевязочные материалы, Приобретение мягкого инвентаря (пополнение),

Амортизация оборудования медицинского и хозяйственного, принадлежащего лечебному отделению, Накладные расходы.

Таким образом, нами определялись затраты времени врачей, медицинских сестер, санитарок и другого персонала в поликлинике, стационаре одного дня и в больничном отделении, участвующих в подготовке больного к операции, выполнении самого вмешательства, обезболивании операции и послеоперационного периода, послеоперационном лечении и наблюдении больного после операции, отправке его домой и т.д.

Расходы на медикаменты включали стоимость лекарственных средств, растворов, перевязочного материала в расчете на одного больного, плюс расходы на необходимое лабораторное и диагностическое обследование.

Общие затраты на лечение колопроктологических больных в поликлинике и в стационаре больницы.

Тарифы на медицинские услуги (цены) отражают себестоимость оказания медицинской помощи. Произведены расчеты затрат в лечении больного геморроем (табл. 5). За единицу измерения всех затрат взята не сумма в рублях, а проценты, которые являются малоизменяемыми сравнимыми величинами. Контрольная группа больных, проходивших лечение в стационаре, в удельном весе всех затрат принята за 100% . Как видно из таблицы, общие затраты, включая питание в больничном отделении, на хирургическое лечение одного больного геморроем в поликлинике значительно сокращаются, в среднем почти в три раза - на 69,4% . Это четко прослеживается по всем статьям расходов. В поликлинике значительно меньше расходы на заработную плату (на 20,8%), на медикаменты (3,6%) и прочие расходы - на 10,7% . В поликлинике полностью не задействована статья расходов на питание. Таким образом, принципы учета различных видов затрат в лечении больного геморроем отражают реальную структуру этих затрат.

Аналогичные данные получены по свищам прямой кишки (табл. 6). Общая стоимость лечения одного больного снова, как и при геморрое, в стационаре больше чем в три раза превышает расходы в поликлинике (69,4%). В стационаре увеличены расходы на медикаменты за счет ежедневных перевязок, инъекции аналгетиков: высокий удельный вес всех затрат приходится на заработную плату, питание и прочее (в том числе на коммунальные услуги).

Примерно то же самое получаем и при анализе затрат на лечение эпителиального копчикового хода, анальных трещин, перианальных кондилом и полипов толстой кишки.

В представленной табл. 7 видно, что хирургическое лечение основных групп проктоло-гических больных в поликлинических условиях дает весьма ощутимый экономический эффект. Что касается операций в однодневном стационаре, то можно считать эти два подразделения почти аналогичными. Разница между ними в том, что однодневный стационар располагается в одном здании с клиническим проктологическим отделением и, что работают в нем штатные сотрудники этого клинического отделения. Понятно в связи с этим, что в таком однодневном стационаре могут быть оперированы и более сложные больные, чем в поликлннн-ке, которых при необходимости можно оставить для наблюдения в клинике.

Несмотря на постепенный и необратимый переход на рыночные отношения в здравоохранении, тарифы на медицинские услуги формируются не по принципу спроса и предложения, а только отражают себестоимость оказания медицинской помощи. Нашими исследованиями мы показали, что в основе лечения больных так или иначе лежат реальные затраты. Нам бы хотелось думать, что государственные органы получают возможность уже не только административными, но и экономическими методами влиять на деятельность муниципальных лечебно-профилактических учреждений. А это, в свою очередь, заинтересует амбулаторных колопроктологов в расширении видов и объемов хирургической помощи в поликлинике.

Удельный вес общих затрат на лечение одного больного геморроем

Таблица 5

Структурное Время Единица Общие В том числе

подразделение пребывания измерения затраты Оплата Начисление Питание Медика- Прочие Хозяйствен- Накладные

(в час) труда на з/плату менты расходы ные расходы расходы

Поликлиника 3,8 % 30,6 10,2 3,9 - 9,3 2,5 2,8 1,9

Стационарное 324,0 % 100,0 31,0 11,9 11,3 12,9 13,2 9,7 10,0

отделение

Результат(±) % -69,4 -20,8 -8,0 -11,3 -3,6 -10,7 -6,9 -8,1

Удельный вес общих затрат на лечение одного больного со свищем кишки Таблица 6

Структурное Время Единица Общие В том числе

подразделение пребывания измерения затраты Оплата Начисление Питание Медика- Прочие Хозяйствен- Накладные

(в час) труда на з/плату менты расходы ные расходы расходы

Поликлиника 3,8 % 30,6 10,2 3,9 - 9,3 2,5 2,8 1,9

Стационарное 324,0 % 100,0 31,0 11,9 11,3 13,1 13,0 9,7 10,0

отделение

Результат(±) % -69,4 -20,8 -8,0 -11,3 -3,8 -10,5 -6,9 -8,1

Таблица 7

Удельный вес общих затрат на лечение одного больного в поликлинике и стационаре

Структурное подразделение Время пребывания (в час) Единица измерения Общие затраты В том числе

Оплата труда Начисление на з/плату Питание Медикаменты Прочие расходы Хозяйственные расходы Накладные расходы

Поликлиника 3,8 % 28,4 10,2 3,9 - 9,2 2,0 1,7 1,4

Стационарное отделение 324,0 % 100,0 31,0 11,9 11,3 12,9 13,2 9,7 10,0

Результат(±) % -71,6 -20,8 -8,0 -11,3 -3,7 -11,2 -8,0 -8,6

выводы

1. Большинство хирургических проктологических больных, до 50% всего контингента, могут получать полноценное лечение в амбулаторных условиях, а именно в поликлинике, ведущей специализированный прием больных, или в однодневном стационаре, или в хирургическом стационаре.

2. Техника и длительность типовых, стандартизованных проктологических операций при геморрое, остром парапроктите, свищах прямой кишки, анальных трещинах, эпителиальном копчиковом ходе, перианальных кондилом и полипах толстой кишки в поликлинике, однодневном стационаре и в больничном отделении одинакова.

3. В поликлинике можно выполнять радикальные операции по поводу подкожных и подкожно-подслизистых форм острого парапроктита, при нагноении эпителиального копчикового хода, а также эндоскопическое и трансанальное удаление доброкачественных опухолей прямой кишки, анального канала и промежности.

4. В однодневном проктологическом стационаре следует оперировать подкожно-подсли-зистые и чрессфинктерные формы свищей прямой кишки, анальные трещины, внутренний геморрой и удаляют полипы толстой кишки.

5. Среднее время послеоперационного наблюдения проктологического больного в поликлинике составило 3,8 час, а в стационаре - от 290 до 324 часов. Серьезных осложнений у больных, оперированных в поликлинике, не было, а имевшиеся осложнения ни по характеру, ни по тяжести не отличались от таковых после операций в стационаре.

6. Стоимость хирургического лечения одного больного в поликлинике и в однодневном стационаре была в среднем втрое меньше, чем при однотипной операции в больничном отделении, что связано с неоправданной и длительной госпитализацией многих проктологических больных.

7. Компенсация стоимости лечения стационарных проктологических больных со стороны страховых компаний не покрывает фактических затрат, и распространение страховки на амбулаторные операции даст значительную экономию как лечебным учреждениям, так и страховым обществам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В крупных городских поликлиниках, ведущих специализированный проктологиче-ский прием, можно создать условия для выполнения амбулаторных операций у больных острым парапроктитом, нагноением эпителиального копчикового хода, при доброкачественных полипах прямой кишки и небольших опухолях параректальной области.

2. При больницах, имеющих штатные проктологические отделения, целесообразно организовать однодневный хирургический стационар, в котором можно радикально оперировать больных с низкими формами острого и хронического парапроктита (свищи прямой кишки), эпителиального копчикового хода, анальными трещинами, внутренним геморроем и полипами толстой кишки. Внедрение таких амбулаторных методов лечения многих проктологических больных освободит койки специализированных стационаров для более сложных больных опухолями толстой кишки, язвенным колитом, толстокишечным полипозом и т.п.

3. Стоимость амбулаторного лечения большинства проктологических больных втрое меньше стоимости стационарного лечения, а результаты амбулаторных операций не отличаются от таковых при типовых вмешательствах в больничном отделении. Учитывая, что страховые выплаты больницам не компенсируют фактические затраты на лечение проктологических больных, следует обратиться к страховым компаниям с предложением компенсировать амбулаторные проктологические операции. Все это даст большой экономический эффект при хирургическом лечении весьма распространенных среди населения заболеваний прямой кишки, параректальной и крестцово-копчиковой области.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Трансректальное ультразвуковое сканирование как скрининг-метод при заболеваниях прямой кишки н параректальной клетчатки. // Актуальные проблемы колопроктологии. Материалы науч. конференции.-Н.Новгород. -1995, стр. 300-301 (соавт.: Филиппов Д.Ю.).

2. Первый опыт применения ультрасонографии в диагностике острого парапроктита. // Ультразвуковая диагностика. -1998. -М»2, стр. 39-43. (соавт. Орлова Л.П., Филиппов Д.Ю., Ан В.К.).

3. Амбулаторные проктологические операции. // Международный медицинский журнал. - 1998, №5, стр. 430-432.

4. Развитие амбулаторной проктологической помощи. // Проблемы колопроктологии. М., 1998. Вып.10, стр. 109-111.

5. Экономическая эффективность проктологических операций, выполняемых в поликлинике и в стационаре одного дня. // Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы науч. конференции. Иркутск. 1999.