Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Алгоритмы диагностики и хирургического лечения прервавшейся внематочной беременности

На правах рукописи.

□03058720

СЕРГЕЕВ АЛЕКСАНДР ПЕТРОВИЧ

АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРЕРВАВШЕЙСЯ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

14 00 01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003058720

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Трубин Владимир Борисович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кулавский Василий Агеевич

кандидат медицинских наук, крюков Андрей Анатольевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_»_2007 г. в «_» часов на заседании диссертационного совета К.208 006 01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 450000, г Уфа -центр, ул Ленина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «_»_;_2007г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Внематочная беременность остается важной проблемой в акушерстве и гинекологии За последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты данной патологии во всех странах мира, 'которая в структуре материнской смертности занимает от 4% (Dafallah S Е , 2003, Murray Н et al , 2005) до 9% (Зайратьянц О В , 2002, Кулаков В И и соавт , 2005, Anorlu R I el al, 2005), и составляет от 1,2 до 2,4% всех беременностей (Айламазян ЭК и соавт, 2004, Кулаков В И и соавт, 2006, Anorlu RI et al , 2005, Mettler L et al, 2006) В структуре гинекологической патологии внематочная беременность занимает около 9,5% (Igberase GO et al , 2005), среди острых гинекологических заболеваний — 47% (Кулаков В И и соавт , 2005)

Наибольшую опасность при прервавшейся внематочной беременности представляет внутреннее кровотечение, которое может привести к развитию геморрагического шока, и, в ряде случаев, - к летальному исходу (Зайра1ь-янц О В , 2002, Кулаков В И и соавт , 2005, Anorlu R I et al, 2005)

Несмотря на внедрение в практику высокоинформативных методов обследования, имеются трудности и ошибки в диагностике прервавшейся внематочной беременности, требующей неотложного хирургического вмешательства (Пониткова О В , 2001) Данные литературы указывают на высокий уровень ошибочных диагнозов, установленных на догоспитальном этапе, составляющих от 20,5% (Кулаков В И , 2006, Cisse С Т et al, 2003, Igberase GO et al, 2005) до 41,7% (Chan L Y et al, 2003) Одним из средств повышения эффективности диагностики является разработка упрощенных математических алгоритмов для обработки доступных диагностических данных (Гублер Е В , 1990, Шамсиев А М , 2006, El-Solh A et al, 1996, Elson J et al, 2004)

Операционными доступами при прервавшейся внематочной беременности являются лапаротомный и лапароскопический Последний является наиболее приемлемым в современных условиях (Подзолкова II М , 2005, Farqu-

liar С M , 2005) Значимой проблемой остается интраоперационное решение вопроса о возможности применения органосохраняющих операций, что определяется целым рядом факторов возрастом пациентки, необходимостью сохранения репродуктивной функции, анатомическими особенностями половой системы, объемом внутрибрюшного кровотечения (Айламазян Э К , Рябцева И Т , 2003, Murray Н et al, 2005)

У пациенток с внематочной беременностью недостаточно полно изучены вопросы личностной и реактивной тревожности, определяющие необходимость внесения коррекции в схемы послеоперационного лечения

В связи с изложенным задача повышения эффективности ранней диагностики в экстренной гинекологии представляется актуальной Особое значение приобретает проведение научных р<1зработок, имеющих целью создание простых оценочных шкал и алгоритмов, способствующих своевременной диагностике и оказанию неотложной помощи при прервавшейся внематочной беременности

Цель исследования: Оптимизация оказания неотложной медицинской помощи женщинам с внематочной беременностью путем применения комплексной системы диагностических и лечебных мероприятий с использованием шкалы оценки тяжести состояния больной

Задачи.

1 Изучить результаты клинического течения и хирургического лечения прервавшейся внематочной беременности

2 Провести научно-обоснованный анализ диагностических ошибок при внематочной беременности на догоспитальном этапе и в условиях гинекологического стационара

3 Разработать комплексную систему диагностики и оказания неотложной помощи при внематочной беременности, представленную в виде алгоритмов, на догоспитальном этапе и в стационаре с использованием шкалы оценки тяжести состояния больной

4 Дагь оценку эффективности применения разработанной комплексной системы диагностики и хирургического лечения внематочной беременносш

Научная новизна работы.

1 Разработана шкала оценки тяжести состояния больной и прогнозирования объема внутрибрюшного кровотечения при прервавшейся внематочной беременности

2 Представлен научно-обоснованный анализ диагностических ошибок при внематочной беременности на догоспитальном этапе и в условиях гинекологического стационара

3 Разработаны алгоритмы диагностики и оказания неотложной помощи при внематочной беременности на догоспитальном этапе и в стационаре

4 Дана оценка психоэмоционального статуса женщин, перенесших операцию по поводу внематочной беременности

Практическая значимость работы Результаты и выводы, полученные при выполнении работы, позволили разработать и рекомендовать в практику женских консультаций, скорой медицинской помощи, гинекологических и хирургических стационаров алгоритмы диагностики, определения тяжести состояния больной и объема абдоминального кровотечения, хирургического доступа и возможности проведения органосохраняющих операций

Основные положения, выносимые на защиту

1 Оценка результатов клинического течения и хирургического лечения при прервавшейся внематочной беременности показала, что данная патология наиболее часто встречается в возрастной группе от 20 до 29 лет и развивается на фоне отягощенного соматического и акушерского анамнеза и сопутствующих гинекологических заболеваний преимущественно воспалительного геиеза Выполненный объем оперативных вмешательств при прервавшейся внематочной беременности свидетельствует о низком удельном весе органосохраняющих операций, что отрицательно влияет на фертиль-ность молодых женщин

2 На догоспитальном этапе установлен высокий удельный вес ложноог-рицательных диатнозов при прервавшейся внематочной беременности, что явилось основанием для создания диагностических алгоритмов с диффереп-

цированным подходом в условиях женской консультации и гинекологического стационара

3 Разработанная система диагностических и лечебных мероприятий с использованием шкалы оценки тяжести состояния больной при прервавшейся внематочной беременности и представленная в виде алгоритмов, позволяет улучшить оказание неотложной помощи при данной патологии

Апробация работы Основные результаты работы доложены на УИ-ой итоговой научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2001), Пироговской студенческой научной конференции (Москва, 2001), Всероссийском научном форуме «Инновационные технологии медицины XXI века Медицинские компьютерные технологии» ('Москва, 2005), II съезде анестезиологов и реаниматологов Приволжского Федерального округа (Уфа, 2005) Публикации

По материалам исследований опубликовано 9 научных работ, получен патент на изобретение «Способ оценки степени тяжести гинекологического заболевания, тргбующего экстренного абдоминального оперативного вмешательства» № 2161308 от 27 12 2000г, 2 удостоверения на рационализаторские предложения

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы женской консультации, гинеколо! ических и хирургических отделений городской клинической больницы № 8 г Уфы, гинекологического кабинета поликлиники Министерства внутренних дел Республики Башкортостан Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии № 2, кафедре анестезиологии и реаниматологии с курсом ИПО Башкирского государгтвенного медицинского университета Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста Состоит из введения, 5 1 лап (обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований), заключе-

ния, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 238 источников, из них 91 отечественных и 147 зарубежных Работа иллюстрирована 15 таблицами и 19 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для реализации цели и решения задач научного исследования проведено изучение результатов диагностики, клиники и оперативного лечения 226 женщин с внематочной беременностью Исследование проводилось на базе гинекологических отделений ГКБ № 8 г Уфы Пациентки представлены 2 клиническими группами группой сравнения и основной группой Группу сравнения составили 108 женщин, результаты обследования которых явились обоснованием для разработки комплексной системы, представленной в виде алгоритмов диагностических и лечебных мероприятий с использованием шкалы оценки тяжести состояния больной В основную группу вошли 118 женщин, у которых применялась данная система По возрасту, данным гинекологического и соматического анамнеза, характеру заболевания группы были идентичными

Методы исследования. У всех пациенток при поступлении изучали анамнез, проводили общее и гинекологическое обследование, клинический и биохимический анализы крови, анализ мочи, электрокардиографию При обследовании больной привлекались врачи смежных специальностей (анестезиологи-реаниматологи и хирурги) Для оценки тяжести состояния больной с прервавшейся внематочной беременностью применялась шкала оценки тяжести состояния (пациентки) при абдоминальном кровотечении в акушерстве и гинекологии (ШОТСАК-АГ) Оценка степени операционного риска проводилась анестезиологами-реаниматологами по шкале ASA (American Society Anaesthesiologist) Качественное определение в-ХГЧ (в-субъединица хорионического гонадотропина человеческого) в моче пациенток иммуно-ферментным анализом проводилось при помощи тестов «Bee-Sure», «Lady Control», «5 минут» Ультразвуковое исследование органов малого таза про-

водили линейным датчиком с частотой 3,5 МГц и трансвагинальным датчиком с частотой 5,5 МГц в режиме «реального времени» с помощью аппаратов «Aloka SSD-650» Кульдоцентез проводился по стандартной методике Диагностическая лапароскопия проводилась на аппаратуре фирмы Karl Storz под эндотрахеалышм наркозом Объем внутрибрюшного кровотечения определялся гравиметрическим методом У пациенток основной группы проводилось исследование личностной и реактивной тревожности с использованием шкалы Спилбергера - Ханина, и многофакторное анонимное анкетирование

Для обработки данных, полученных при обследовании больных, использовались методы параметрической (t-критерий Стьюдента) и непараметрической (критерий Манна-Уитни, Спирмена, Колмогорова-Смирнова) статистики Вычислялись средние арифметические (М), стандартные ошибки средней арифметической (m) Статистическая обработка данных проводилась на ПК Pentium-IV в системе Microsoft Windows 2000 ХР в Win ХР 2000, Microsoft Excel 2000, ППП «Statistica 6 0»

Результаты исследования и их обсуждение

При изучении диагностики, особенностей клинико-функционального состояния и хирургического лечения 108 женщин группы сравнения получены следующие данные Средний возраст больных составил 29,17+0,56 лег Возраст наступления menarche - 13,51+0,13 лет В 34,3% наблюдений имели место нарушения менструальной функции В зарегистрированном браке состояли 71,3%, контрацепцией пользовались 56,5% пациенток При изучении репродуктивной функции установлено следующее не имели родов 36 (33,3%) женщин, в том числе 18 (16,6%) - не имели беременностей, у 18 (16,6%) - в анамнезе были только аборты (медицинские и самопроизвольные) и внематочная беременность Повторная внематочная беременность была в 10,2% наблюдений В анамнезе все пациентки группы сравнения имели гинекологические заболевания, из них 61,1% приходились на воспалительные процессы Абдоминальные оперативные вмешательства ранее пе-

ренесли 36,1% женщин, атом числе по поводу акушерско-гинекологической патологии 17,5%

Из 108 женщин 100 поступили в стационар по направлению женской консультации и скорой медицинской помощи, 8 - обратились самостоятельно В первые сутки от начала заболевания поступило 38,9% В день обращения 57 (52,8%) пациенток в женскую консультацию и в последующие 2 дня (после проведения дообследования) диагноз внематочной беременности был установлен у 61,4% женщин, в 16 наблюдениях при установленном ложноотри-цательном диагнозе (угроза прерывания малых сроков маточной беременности, обострение хронического сальпингоофорита, дисфункциональное маточное кровотечение) больные были госпитализированы в день обращения в стационар, 1де была диагностирована прервавшаяся внематочная беременность и проведено хирургическое лечение с благоприятным исходом В 6 наблюдениях при установленном ложноотрицательном диагнозе (обострение хронического сальпингоофорита с нарушением менструальной функции - 3, нарушение менструальной функции — 3) проводилось амбулаторное лечение от 5 до 9 дней В связи с отсутствием эффекта от лечения все пациентки были направлены на стационарное лечение, где диагноз прервавшейся внематочной беременности был установлен сразу при поступлении и проведено хирургическое лечение

Установка ложноотрицательных диагнозов на догоспитальном этапе объясняется целым рядом факторов стертая клиническая каргина прервавшейся внематочной беременности, сложность дифференциальной диагностики, удовлетворительное состояние пациентки, недооценка данных акушерско-гинекологического анамнеза и истории развития заболевания, неправильная трактовка данных объективного обследования, отсутствие настороженности врача в отношении возможности развития внематочной беременности у женщин с отягощенным акушерским анамнезом, краткость общения с больной в условиях поликлиники, неиспользование или неправильная оценка результатов применения лабораторных и инструментальных методов исследования Полученные нами результаты анализа ошибок в диагностике внема-

точной беременности на догоспитальном этапе согласуются с данными литературы

По направлению «скорой медицинской помощи» госпитализированы 43 (39,8%) женщины в день обращения Диагноз «внематочная беременность''» выставлен у 18 В остальных наблюдениях были установлены ложноотрица-тельные диагнозы, в том числе хирургические (4) Несмотря на высокий процент ложноотрицательных диагнозов, все больные были доставлены в стационар, где своевременно получили неотложную хирургическую помощь Следует подчеркнуть, что возможности установления правильного диагноза у врача «скорой помощи» ограничены, что связано с краткостью общения с болт ной, невозможностью использования дополнительных методов исследования

В условиях приемного покоя стационара ложноотрицательный диагноз, указанный в направлении, был дублирован у 9 женщин, в одном наблюдении предположительный диагноз «вне маточная беременность», указанный в направлении, был заменен ложноогрицательным (угрожающий аборт) В гинекологическом отделении ложноотрицательные диагнозы были сняты, на это потребовалось более 6 часов (до 21 часа) и привело к промедлению с началом хирургического лечения Исходы оперативного лечения во всех наблюдениях — благоприятные Основные причины дублирования ложноогрица-тельного диагноза в приемном покое гинекологического стационара - стертая клиническая картина заболевания, удовлетворительное состояние больных, ошибочная оценка данных гинеколо!ического исследования, доверительное отношение врача приемного покоя к поликлиническому диагнозу

Экстрагенигальные заболевания на момент поступления имели все женщины группы сравнения, ведущими из них являлись железодефицитная анемия (28,7%), заболевания желудочно-кишечного тракта (25,9%), и мочевы-делителыюй системы (25,0%) В анамнезе у всех женщин имелись гинекологические заболевания (сальпингоофориты - 67,6%, фоновые заболевания шейки матки - 42,6%, нарушения менструальной функции - 36,1 %) Болевой синдром имели 104 (96,3%) пациентки, при этом в 53,8% боли имели интен-

сивный характер, иррадиировали в прямую кишку Отклонения в менструальной функции имели 98 (90,7%) пациенток, при этом задержка месячных была в 64,8% наблюдений Состояние при поступлении оценено как удовче-творителыюе у 89 (82,3%) женщин, средней тяжести - у 11 (10,3%), тяжелое

- у 8 (7,4%) Вероятные признаки беременности были установлены у 94 (87%) женщин Патологические изменения в области придатков матки выявлены у 66 (61,1%) пациенток Метод определения в-ХГЧ использован в женской консультации в 19,3%, ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ ОМТ) — в 36,8% Перед оказанием анестезиологического пособия врачом анестезиологом-реаниматологом проведена оценка степени операци-онно-анестезиологического риска по шкале ASA При этом I степень риска была определена у 62 (57,4%) женщин, II степень — у 36 (33,3%), III степень

- у 10 (9,3%) Акушерами-гинекологами перед операцией была дана следующая оценка состояния больных удовтетворигельное - 91 (84,2%), средней тяжести — 10 (9,3%), тяжелое - 7 (6,5%) Несовпадение оценки тяжести состояния больных с прервавшейся внематочной беременностью у акушеров-гинекологов и анестезиологов-реаниматологов в 33,3% наблюдений объясняется разными критериями, которыми пользуются акушеры-гинекологи и анестезиологи-реаниматологи

Все 108 женщин сравнительной группы были прооперированы с использованием эндотрахеального наркоза Операционным доступом явился лапа-ротомный (105) и лапароскопический (3) Интраоперационно диагностирован трубный аборт у 82 (75,9%), разрыв трубы - у 26 (24,1%) женщин Объем внутрибрюшного кровотечения до 500 мл имел место у 84 (77,8%), более 500 мл и до 1500 мл - у 24 (19,2%) Объем оперативного лечения односторонняя тубэктомия (86-79,6%), двусторонняя тубэктомия (15-13,9%), аднек-сэктомия односторонняя (4-3,7%), резекция трубы (2-1,9%), сальпинготомия (1-0,9%) В одном наблюдении одновременно с удалением трубы произведена ампутация матки по поводу миомы У 11 женщин с единственной маточной грубой сделана операция тубэктомии и у 15 пациенток - двусторонняя тубэктомия в связи с выраженным спаечным процессом в брюшной полости

и резко выраженными воспалительными изменениями трубы В послеоперационном периоде имели осложнения 9 (8,3%) женщин (обострения экстра! е-нитальных заболеваний - 6,4%, гематома и нагноение раны брюшной стенки — 1,9%) Число койко-дней в послеоперационном периоде - 10,8+ 2,1

Изучение результатов диагностики и лечения внематочной беременности у женщин сравнительной группы показало высокий процент диагностических ошибок на догоспитальном этапе и в стационаре, отсутствие у акушеров-гинекологов и анестезиологов-реаниматологов единого подхода к оценки тяжести состояния больных в предоперационном периоде, низкий удельный вес выполнения органосохраняющих операций Полученные данные явились основанием для разработки комплексной системы диагностических и лечебных мероприятий, включающей шкалу оценки тяжести состояния (больной) с абдоминальным кровотечением в акушерстве и гинекологии (ШОТСАК-АГ), представленной в виде алгоритмов Разработанная система имеет 3 этапа

- первый этап - догоспитальный, представлен алгоритмами для женской консультации и скорой медицинскои помощи (рис 1 ),

- второй этап — гинекологический стационар Представлен алгоритмами, содержащими рекомендации по диатостике внематочной беременности в стационаре, с использованием разработанной нами шкалы оценки тяжести состояния пациентки, выбора метода хирургического лечения, ведения раннего послеоперационного периода (рис 1, рис 2, рис 3, рис 4, рис 5),

- третий этап - женская консультация Представлен аш оритмом лечебно-профилактических мероприятий для женщин, перенесших операцию по поводу внематочной беременности (рис 6)

Клинические данные

Ьоли в нижних отделах живота

Иррадиация боли е прям) ю кишку

Задержка менструации, Раньше срока, В срок с отклонениями

Кровянистые выделения из половых путей

Увеличенная матка при втагалищноч исстедовании

Патологическое образование в области придатков

Плодное яйцо в полости матки

Плодное яйцо .вне полости матки

Гиперплазия эндометрия

Неясное образование в области придатков

Свободная жидкость в заднем своде

Предварительный диагноз

'3

•О —

л

¡Л

-__

«а

(5

А

Ь

О

£

о»

V

а.

а

ю

л

« .— -

-

Н

а

а

В-

У _

О

—

Нарушенная маточная беременность

Подозрение на ВБ

Аднексит

Апоплексия Яичника

Аппендицит

Дисфункциональное маточное кровотечение

и :

Женская конеу чьтация, Скорая медицинская помощь

Стационар

Рис 1 Оптимизированным лнфференциа тьно-диагностическин алгоритм при внематочной беременности

Гинекологическое отделение

1 Анамнез, жалобы (репродуктивный возраст, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, нарушение менструального цикла, боли внизу живота, сомнительные признаки беременности, кровоотделение из половых путей)

2. Ана таз крови (клинический, биохимический), анализ мочи По показаниям - тест на в-ХГ, ТВ УЗИ ОМТ, кульдоцентез

3 Оценка общего состояния (с использованием разработанной шкалы) акушером-гинекологом с проведением бимануального исследования По показаниям - консультация хирурга, терапевта, уролога

4 Осмотр анестезиолога-реаниматолога - определение степени операционно-анестезиологического риска, определение операционного доступа (лапароскопический лапапотомный)

5 Доставка в операционную

6 При тяжелом состоянии - доставка в операционную сразу из приемного покоя

Рис. 2. Алгоритм обследования больной с внематочной беременностью - ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ СТАЦИОНАР

Баллы

Параметр 0 2

Сознание Адекватна Поверхностное оглушение Глубокое оглушение, Сопор кома

Частота дыхания До 20 в минуту 21 -24 в минуту > 24 в минуту

Симптомы раздражения брюшины Отсутствуют Сомнительные Положительные

АД среднее = (АД систолическое + 2 АД диастолическое) 3 Более 80 71-79 <71

Индекс Апкговеоа = Пульс АД систолическое До 0 5 >05-09 >*1 0

Объем абдоминального ~ 6Э \ ГР0 <£ак--и ¡еекии смоглобнн! кровотечения (по Moore) 120 До 10% (до £00 мл) 10 20% (от500до939 мл) >20% (1СС0 мл и больше)

Количество баллов Состояние пациентки

0-3 Удовлетворительное

4 6 Средней тяжести

7-9 Тяжелое

10 и более Крайне тяжелое

Рис. 3. Шкала оценки тяжести состояния (больной) при абдоминальном кровотечении в акушерстве и гинекологии (ШОТСАК-АГ)

Для оценки объема абдоминального кровотечения использовался модифицированный по гемоглобину (Кулаков В И и соавт, 2000) ге-матокритный метод Moore КП = ОЦК/i х (НЬп - НЫо) - 60 х (120 - НЬф), где

НЬа 120

КП - кровопотеря (%), ОЦКд - должный объем циркулирующей крови (для женщин - 60 мл/кг), НЬд - должный гемопобин (для женщин - 120 г/л), /йф - фактический гемоглобин больной

_15_

Операционная

Рис 4 Алгоритм действий акушера-гинеколога и анестезиолога-реаниматолога в операционной

Послеоперационное отделение

Инфузионная терапия (1

сутки, по показаниям - 2-3)

Обезболивание (иромедол, аналгин)

Регуляция мочеиспускания и функции кишечник.)

(лрозерин, иглорефлексоте-рапия) - в псрвыс-гл орые сутки

Ранняя активация больных

- в первые сутки

Стол послеоперационный

№ 1 - 3 дня, с 4 суток - общий № 15

Снятие швов на 7 сутки

Назначение . фи-зиотера псвтичсских процедур (токи надто-нально? частоты, низкочастотная магнито-терапия, лазеротерапия) со 2 дня после операции

Клинический анализ крови, мочи (3 сутки)

Бимануальное нссле-довашн —

7 сутки (при ланарото-мии)

5 сутки (при лапароскопии)_

Выписка

на 8-9 сутки (при лапарою-мии)

на 5-6 (при лапароскопии)

Индивидуальная бсседа с лечащим врачом (информация об объеме операции, режиме в бчи-жайшем периоде)

Выдача справки, рекомендаций

Рис. 5. Алгоритм лечебной тактики в гинекологическом стационаре при внематочной беременностн в раннем послеоперационном периоде

Рис 6. Алгоритм лечебных мероприятий при внематочной беременности в ближайшем послеоперационном периоде на этапе женской консультации

Пациентки сравнительной группы (108), в зависимости ог тяжести состояния перед операцией, были разделены на 3 подгруппы состояние удовлетворительное (91), средней тяжести (10), тяжелое (7) Различия результатов объективного обследования (предикторов) в указанных подгруппах выявлялись путем расчета коэффициентов информативности расстояний Хел-лингера, ранговых различий по Вилкоксону-Манн-Уитни и расстояний значений по Велчу Результативная информативность предикторов отражена в таблице 1 (в колонке «Ранг» 1 место - наиболее информативный признак)

Таблица 1

Сводная таблица информативности признаков

Коэффициент информативности Сумма коэффициентов информативности

Статистический метод Предиктор по Хеллингеру По Вилкоксон-Манн-Уитни по Велчу Ранг

Объем абдоминального кровотечения на начало операции 0,49 0 88 0,97 2 34 1

Симптомы раздражения брюшины 0 31 1 1 2,31 2

Шоковый индекс Альговера 0,54 0 95 0 81 2 3 з

Частота дыхания 0 57 0 75 0,87 2 19 4

АД среднее 06 0,68 0,61 1,89 5

Гемоглобин 0,48 0 61 0 61 1 7 6

Время от начала заболевания 0,73 0 42 0 41 1 56 7

Аксиальная температура 0 61 0,31 0 51 1,43 ®

Количество лейкоцитов 0,36 0 55 0 46 1 37 9

Отягощенный соматический анамнез 1 0 17 0 12 1,29 10

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез 0 78 0 24 0,18 1 2 11

Тубоовариальное образование 0 1 0 51 0 51 1 12 12

Возраст 0 25 0 35 0 37 0 97 13

Показатель гематокрита 0,22 0 28 0,33 0 83 14

Лапаротомия в анамнезе 0 08 0 19 0 17 0,44 15

Для работы были отобраны наиболее информативные предикторы объем

абдоминального кровотечения на начало операции, симптомы раздражения брюшины, шоковый индекс Альговера, частота дыхания и среднее АД Последующее квантование предикторов позволило создать простую информативную шкалу, отражающую значение каждого предиктора в баллах 0 баллов - состояние физиологической нормы, 1 балл - незначительные сдвиги в системе гомеостаза, 2 балла - выраженные отклонения от нормы На основании литературных данных мы ввели в Шкалу упрощенный аналог шкалы ком Глазго (рис 3)

Разработанная система диагностических и лечебных мероприятий применена у 118 пациенток основной группы Средний возрасг женщин -28,18+0,55 лет Каждая женщина имела в анамнезе в среднем 3 экстрагепи-тальных и 2,1 гинекологических заболеваний Ранее перенесли абдоминальные операции 36 (30,5%) пациенток, в том числе по поводу акушерско-гинекологической патологии — 19 (16,2%) Средний возраст menarche -13,71+0,13 лет Нарушения менструальной функции имели 37 (31,4%) женщин, средний возраст начала половой жизнр 18,08+0,21 лег В 45,8% наблюдений отмечено раннее начало половой жизни (до 18 лет) В зарегистрированном браке состояли 69 (58,5%) пациенток Контрацепцию использовали 33 (28%) женщины Репродуктивная функция представлена следующим образом не имели в анамнезе родов 56 (47,5%), в том числе у 28 (23,8%) — внематочная беременность была первой, у 25 (21,2%) — в анамнезе медицинские и самопроизвольные аборты, у 3 — только внематочная беременность Из 62 пациенток, имевших в анамнезе роды и аборты, 11 перенесли операцию по поводу внематочной беременности

Из 118 женщин основной группы 54 (45,8%) обратились в женскую консультацию, где предположительный диагноз внематочной беременности был установлен у 22, у 27 — был установлен ложноотрицательный диагноз (начавшийся самопроизвольный аборт —11, дисфункциональное маточное кровотечение — 8, острый сальпингоофорит- 7, киста яичника — 1) Все 49 пациенток в день обращения были госпитализированы В гинекологическом стационаре была проведена коррекция ложноотрицательного диагноза, установлен диагноз внематочной беременности и проведено оперативное лечение с благоприятным исходом во всех 49 наблюдениях У 5 женщин, находящихся в удовлетворительном состоянии при установленном ложноотрица-тельном диагнозе (угрожающий аборт — 1, острый сальпингоофорит - 1, дисфункциональное маточное кровотечение - 3) в женской консулыации проводилось консервативное лечение от 2 до 6 дней При отсутствии эффекта от назначенного лечения пациентки госпитализировались В стационаре у всех 5 пациенток диагностирована внематочная беременность, проведено

хирургическое лечение с благоприятным исходом Таким образом, в результате установления ложноотрицателыюго диагноза на догоспитальном этапе и выбора неправильной лечебной тактики в 5 наблюдениях имело место промедление с проведением хирургического лечения

В 45 наблюдениях больные обратились в «скорую помощь», где был установлен предположительный диагноз «внематочная беременность» у 18 пациенток, ложноотрицательный диагноз установлен у 25 Все женщины были госпитализированы в день обращения В стационаре был снят ложноотрицательный диагноз, установлена прервавшаяся внематочная беременность, своевременно произведено хирургическое лечение с благоприятным исходом В 19 наблюдениях больные обратились в стационар без направления У них была диагностирована внематочная беременность, произведено оперативное лечение в день поступления с благоприятным исходом

Все женщины основной группы в момент поступления в стационар имели экстрагенитальные заболевания в фазе ремиссии, основными из которых были железодефицитная анемия (28,8%), заболевания желудочно-кишечного тракта (28,0%) и мочевыделительной системы (21,2%) В анамнезе всех женщин отмечались гинекологические заболевания, основными из них являлись сальпингоофориты (55,1%), фоновые заболевания шейки матки (44,1%>), нарушения менструальной функции (31,4%)

При поступлении в гинекологический стационар 115 (97,2%) женщин имели болевой синдром с локализацией болей в нижнем отделе живота и иррадиацией в прямую кишку Отклонения в, течение последней менструации имели 94 (79,7%) женщины, в том числе задержка месячных наблюдалась у 60 (50,8%>) Сомнительные признаки беременности наблюдались у 60 (50,8%), вероятные — у 89 (75,4%) У 13 женщин был диагностирован юмор-рагический шок При оценке гинекологического статуса патологические отклонения в области придатков были установлены у 97 (82,2%) женщин При использовании ТВ УЗИ ОМТ (105) эффективность диагностики внематочной беременности составила 80,9%, при применении кульдоцентеза - 94,3% В приемном покое стационара дублировались ложноотрицательные диагнозы

(¡начавшийся самопроизвольный аборт - 2), которые был» сняты при проведении дообследования в гинекологическом отделений, пациенткам проведено хирургическое лечение в первые часы от момента поступления.

В приемном покое, гинекологическом отделении и операционной проводилась оценка тяжести состояния пациенток основной груогты с использованием разработанной шкалы. Результаты представлены на рис. 7.

но-йнеетез иологн чес ко го риска после использования ШОТСАК-АГ.

Таким образом, совместное использование шкалы оценки тяжести состояния больной акушерами-гинекологам и и анестезиологами -реаниматологами позволило добиться совладения оценок степени тяжести состояния больных и степени рперзционно-анестезиологического риска в 94% наблюдений, что достоверно выше, чем в сравнительной группе (р<0,0б).

V 13 женщин с геморрагическим шоком баллы по шкале распределились следующим образом; шок I степени - 4 балла (6), 5 баллов (1}, 6 баллов (1), 7 баллов (2); шок И степени - 8 баллов (2) и Ш степени - 9 баллов (1).

Применение разработанной шкалы показало совпадение прогнозирования объема внутри брюшного кровотечения с диагностированным интраопераци-ошю в 93,1% наблюдений.

При оперативном лечении лечебно-диагностическая лапароскопия выполнена у 89 (75,5%), традиционная лапаротомия - у 29 (24,5%).

ОТрубньги аборт ВРаэрыы грубы

О Прогрессирующая трудная бсрадеиность ОЯичниконзя беременность Ш Салшнкшшн беременность

Рис. 8. Разновидности внематочной беременности в основной группе.

Объем кровопотфри составил до 500 мл у 84, более 500 до 2000мл - у 3 I женщины. Продолжительность операции составила 0,9^0,5 часа. Объем оперативного лечения представлен на рис. 9.

Двусторонняя

Рис.9. Объем оперативного лечения у пациенток основной группы

При наличии одной трубы (у ранее оперированных женщин) про тис депо ее удаление у 8, что связано с выраженными анатомическими изменениями и спаечным процессом в малом тазу. Двусторонняя тушктомия (5) произведена при выраженных воспалетеяьных изменение шорой трубы и руб-цовй-спаечном процессе в брюшной полости. Органосохраняющие операции

произведены в 18,6% наблюдений. Ведение послеоперационного периода осуществлялось согласно разработанному алгоритму. Осложнения послеоперационного периода (3,4%): обострение язвенной болезни желудка ()), острый трахеобронхнт (1), метроррапия (1). Послеоперационный кой юй^ день составил 8,4+1'.

О Срз н нителкнлн группа

Оос.юннли группа

ИР1

»«к*

II С

Ч 11 ¥ >1

в Количество па гироскопически* операций

75,4%

Длитсяьность огтерниин

0,3+0,5

Рис.10. Динамика основных показателей в сравнительной и основной группе.

Перед выпиской из стационара проведено анонимное анкетирование и дана оценка психоэмоционального статуса пациенток основной группы по Спилбергеру-Ханину. Результаты проведенного анкетирования свидетельствуют о появлении отрицательных эмоций у всех женщин при сообщении о диагнозе «внематочная беременность». В разной степени представлена реак-

ция на необходимость срочной операции, выраженная преимущественно в опасении за сохранение детородной функции Особую озабоченность вызывает появление крайне угнетенного состояния у нерожавших женщин, лишенных, благодаря оперативному вмешательству (удаление труб), выполнения детородной функции в перспективе Согласно результатам исследования по Спилбергеру-Ханину преобладали больные со средней (89-75,4%) и высокой (11-9,3%) реактивной тревожностью, что свидетельствовало о выраженной стрессовой реакции на болезнь и оперативное вмешательство, де-компенсированном напряжении адаптационных механизмов с незначительной аффективной напряженностью и необходимости включения индивидуальной психотерапевтической коррекции как в предоперационном, так и в послеоперационном (ближайшем и отдаленном) периоде

ВЫВОДЫ

1 При изучении результатов клинического течения и хирургического лечения внематочной беременности установлено, что данное заболевание развивается на фоне отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, хронической соматической и гинекологической патологии Ведущее место среди сопутствующих гинекологических заболеваний занимают хронические сальпингоофориты, фоновые заболевания шейки матки, нарушения менструальной функции Изучение выполненного объема оперативного вмешательства при прервавшейся внематочной беременности свидетельствует о низком удельном весе органосохраняющих операций, что отрицательно влияет на фертильность молодых женщин

2 Высокий уровень диагностических ошибок на догоспитальном этапе обусловлен многофакторностью причин, основными из которых являются стертая клиническая картина внематочной беременности (трудность дифференциальной диагностики), недооценка анамнестических данных, краткость общения с больной, недостаточное использование дополнительных информативных методов исследования

3 Разработанная шкала позволяет при прервавшейся внематочной беременности адекватно оценить тяжесть состояния больной, степень операци-

онно-анестезиологического риска в 94% и прогнозировать объем внутри-брюшного кровотечения, достоверность которого подтверждается интраопе-рационными данными в 93,1% наблюдений

4 Применение комплексной этапной и преемственной системы диагностических и лечебных мероприятий с использованием шкалы ШОТСАК-АГ обеспечило улучшение оказания неотложной помощи при прервавшейся внематочной беременности снизилось число диагностических ошибок в

стационаре с 9,3% до 1,7%, уменьшилось число послеоперационных ослож-

*

нений в 2,4 раза, увеличилось число операций, выполненных лапароскопическим доступом с 2,8% до 75,4%, повысилось число органосохраняющих операций в 4 раза

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При диагностике внематочной беременности на догоспитальном этапе и в условиях гинекологического < тационара рекомендуется использовать систему диагностических алгоритмов, включающих простейшие информативные диагностические критерии и алгоритм дифференциальной диагностики внематочной беременности

2 При подозрении на внутрибрюшное кровотечение дополнительным неинвазивным методом диагностики является оценка состояния с прогнозированием объема кровопотери по шкале оценки тяжести состояния пациентки при абдоминальном кровотечении

3 Лечебно-профилактические мероприятия в ближайшем послеоперационном периоде рекомендуется проводить согласно алгоритму третьего этапа разработанной системы

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1 Особенности оказания анестезиологического пособия и оценки тяжести состояния пациенток с прервавшейся трубной беременностью / А П Сергеев, Ф С Галеев, А С Латыпов, Н Н Глебова // Здравоохранение Башкортостана - 2005 - № 2 }1 съезд анестезиологов и реаниматологов Приволжского Федерального округа -С 88-90

2 Распределение мнений экспертов в оценке степени тяжссти состояния пациенток при трубной беременности / А П Сергеев, А С Латыпов, ФС Галеев, H К Бакиров // Инновационные технологии медицины XXI века - медицинские компьютерные технологии материалы Всероссийскою научного форума -М,2005 - С 463-465

3 Сергеев, А П Врачебные ошибки в диагностике внематочной беременности / А П Сергеев, Р Г Галимова, АН Додонов // Молодежь и медицинская наука в XXI веке материалы VII-ой итоговой открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов -Киров, 2001 -С 76

4 Сергеев, А П Отдаленные результаты хирургического лечения трубной беременности / А П Сергеев // Вопросы теоретической и практической медицины материалы 66-й Республиканской молодежной научной конференции студентов и молодых ученых БГМУ - Уфа, 2001 -С 74-75

5 Сергеев, АП Оценка информативности меюдов диагностики прервавшейся трубной беременности / А П Сергеев // Вестник Российского Государственного Медицинского Университета - 2001 - № 2 Материалы Пироговской студенческой научной конференции (22 марта 2001 г , Москва) - С 84

6 Сергеев, А П Послеоперационная реабилитация больных с трубной беременностью / А П Сергеев, А С Латыпов // Медико-экологическая безопасность, реабилитация и социальная защита населения материалы XV международного симпозиума (20--27 марта 2004 г, Турин) — M , 2004 - С 155-158

7 CepieeB, АП Реабилитационные мероприятия для женщин с прервавшейся трубной беременностью / А П Сергеев // Вопросы теоретической и практической медицины материалы 69-й республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием - Уфа, 2004 - С 191

8 Сергеев, Л П Современные подходы к диагностике внематочной беременности на догоспитальном этапе (скорая помощь) / А П Сергеев, М М Фазлыев, Н Н Глебова // Медицинский вестник МВД - 2006 -№6 (25).-С 32-34

9 Экспертная оценка предикторов при трубной беременности / А П Сергеев, А С Латыпов, Ф С Галеев, Н К Бакиров // Инновационные технологии медицины XXI г,ека - медицинские компьютерные технологии материалы Всероссийского научного форума — М , 2005 - С 461-463

Изобретения

1 Сергеев, А П Способ оценки степени тяжести гинекологического заболевания, требующего экстренного абдоминального оперативного вмешательства патент на изобретение № 2161308 от 27 12 2000 / АП Сергеев, А С Латыпов, Н Н Глебова // Изобретения,' полезные модели Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам - М , 2000 - № 36 - С 377

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АД - артериальное давление

ASA (American Society Anaesthesiologist) - оценочная шкала операционно-анестезиологического риска

в-ХГЧ - в-субъединица хорионического гонадотропина человеческо) о ТВ УЗИ ОМТ - трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза

ШОТСАК - АГ — шкала оценки степени тяжести (пациентки) при абдоминальном кровотечении в акушерстве и гинекологии

Сергеев Александр Петрович

АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРЕРВАВШЕЙСЯ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия на издательскую деятельность ЛР N9 021319 от 05 01 99 г

Подписано в печать 12 04 2007 г Бумага офсетная Формат 60x84/16 Гарнитура Times Отпечатано на ризографе Уел печ л 1,62 Уч-изд л 1,84 Тираж 140 экз Заказ 178

Редащионно-издательский центр Башкирского государственного университета 450074, РБ, г Уфа, ул Фрунзе, 32

Отпечатано на множительном участке Башкирского государственного университета 450074, РБ, г Уфа, ул Фрунзе, 32

Внематочная беременность остается важной проблемой в акушерстве и гинекологии. За последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты данной патологии во всех странах мира, которая в структуре материнской смертности занимает от 4% (Dafallah S.E., 2003; Murray И. et al., 2005) до 9% (Зайратьянц О.В., 2002; Кулаков В.И. и соавт., 2005; Anorlu R.I. et al., 2005), и составляет от 1,2 до 2,4% всех беременностей (Айламазян Э.К. и соавт., 2004; Кулаков В.И. и соавт., 2006; Anorlu R.I. et al., 2005; Mettler L. et al., 2006). В структуре гинекологической патологии внематочная беременность занимает около 9,5% (Igberase G.O. et al., 2005), среди острых гинекологических заболеваний -47% (Кулаков В.И. и соавт., 2005).

Наибольшую опасность при прервавшейся внематочной беременности представляет внутреннее кровотечение, которое может привести к развитию геморрагического шока, и, в ряде случаев, - к летальному исходу (Зайратьянц О.В., 2002; Кулаков В.И. и соавт., 2005; Anorlu R.I. et al., 2005).

Несмотря на внедрение в практику высокоинформативных методов обследования, имеются трудности и ошибки в диагностике прервавшейся внематочной беременности, требующей неотложного хирургического вмешательства (Пониткова О.В., 2001). Данные литературы указывают на высокий уровень ошибочных диагнозов, установленных на догоспитальном этапе, составляющих от 20,5% (Кулаков В.И., 2006; Cisse С.Т. et al., 2003; Igberase G.O. et al., 2005) до 41,7% (Chan L.Y. et al., 2003). Одним из средств повышения эффективности диагностики является разработка упрощенных математических алгоритмов для обработки доступных диагностических данных (Гублер Е.В., 1990; Шамсиев A.M., 2006; El-Solh A. et al., 1996; Elson J. et al., 2004).

Операционными доступами при прервавшейся внематочной беременности являются лапаротомный и лапароскопический. Последний является наиболее приемлемым в современных условиях (Подзолкова Н.М., 2005; Farquhar С.М., 2005). Значимой проблемой остается интраоперационное решение вопроса о возможности применения органосохраняющих операций, что определяется целым рядом факторов: возрастом пациентки, необходимостью сохранения репродуктивной функции, анатомическими особенностями половой системы, объемом внутрибрюшного кровотечения (Айламазян Э.К., Рябцева И.Т., 2003; Murray Н. et al., 2005).

У пациенток с внематочной беременностью недостаточно полно изучены вопросы личностной и реактивной тревожности, определяющие необходимость внесения коррекции в схемы послеоперационного лечения.

В связи с изложенным, задача повышения эффективности ранней, диагностики в экстренной гинекологии представляется актуальной. Особое значение приобретает проведение научных разработок, имеющих целью создание простых оценочных шкал и алгоритмов, способствующих своевременной диагностике и оказанию неотложной помощи при прервавшейся внематочной беременности.

Цель исследования

Оптимизация оказания неотложной медицинской помощи женщинам с внематочной беременностью путем применения комплексной системы диагностических и лечебных мероприятий с использованием шкалы оценки тяжести состояния больной.

Задачи исследования

1. Изучить результаты клинического течения и хирургического лечения прервавшейся внематочной беременности.

2. Провести научно-обоснованный анализ диагностических ошибок при внематочной беременности на догоспитальном этапе и в условиях гинекологического стационара.

3. Разработать комплексную систему диагностики и оказания неотложной I помощи при внематочной беременности, представленную в виде алгоритмов, на догоспитальном этапе и в стационаре с использованием шкалы оценки тяжести состояния больной.

4. Дать оценку эффективности применения разработанной комплексной системы диагностики и хирургического лечения внематочной беременности.

Научная новизна

1. Разработана шкала оценки тяжести состояния больной и прогнозирования объема внутрибрюшного кровотечения при прервавшейся внематочной беременности.

2. Представлен научно-обоснованный анализ диагностических ошибок при внематочной беременности на догоспитальном этапе и в условиях гинекологического стационара.

3. Разработаны алгоритмы диагностики и оказания неотложной помощи при внематочной беременности на догоспитальном этапе и в стационаре.

4. Дана оценка психоэмоционального статуса женщин, перенесших операцию по поводу внематочной беременности.

Практическая значимость

Результаты и выводы, полученные при выполнении работы, позволили разработать и рекомендовать в практику женских консультаций, скорой медицинской помощи, гинекологических и хирургических стационаров алгоритмы диагностики, определения тяжести состояния больной и объема абдоминального кровотечения, хирургического доступа и возможности проведения орга-носохраняющих операций.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Оценка результатов клинического течения и хирургического лечения при прервавшейся внематочной беременности показала, что данная патология наиболее часто встречается в возрастной группе от 20 до 29 лет и развивается на фоне отягощенного соматического и акушерского анамнеза и сопутствующих гинекологических заболеваний преимущественно воспалительного гене-за. Выполненный объем оперативных вмешательств при прервавшейся внематочной беременности свидетельствует о низком удельном весе органосохра-няющих операций, что отрицательно влияет на фертильность молодых женщин.

2. На догоспитальном этапе установлен высокий удельный вес ложноот-рицательных диагнозов при прервавшейся внематочной беременности, что явилось основанием для создания диагностических алгоритмов с дифференцированным подходом в условиях женской консультации и гинекологического стационара.

3. Разработанная система диагностических и лечебных мероприятий с использованием шкалы оценки тяжести состояния больной при прервавшейся внематочной беременности и представленная в виде алгоритмов, позволяет улучшить оказание неотложной помощи при данной патологии.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены на VII-ой итоговой научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2001), Пироговской студенческой научной конференции (Москва, 2001), Всероссийском научном форуме «Инновационные технологии медицины XXI века. Медицинские компьютерные технологии» (Москва, 2005), II съезде анестезиологов и реаниматологов Приволжского Федерального округа (Уфа, 2005).

Публикации

По материалам исследований опубликовано 9 научных работ, получен патент на изобретение «Способ оценки степени тяжести гинекологического заболевания, требующего экстренного абдоминального оперативного вмешательства» № 2161308 от 27.12.2000г, 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы женской консультации, гинекологических и хирургических отделений городской клинической больницы № 8 г. Уфы, гинекологического кабинета поликлиники Министерства внутренних дел Республики Башкортостан. Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии № 2, кафедре анестезиологии и реаниматологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав (обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 238 источников, из них 91 отечественных и 147 зарубежных. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 19 рисунками.

выводы

1. При изучении результатов клинического течения и хирургического лечения внематочной беременности установлено, что данное заболевание развивается на фоне отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, хронической соматической и гинекологической патологии. Ведущее место среди сопутствующих гинекологических заболеваний занимают хронические саль-пингоофориты, фоновые заболевания шейки матки, нарушения менструальной функции. Изучение выполненного объема оперативного вмешательства при прервавшейся внематочной беременности свидетельствует о низком удельном весе органосохраняющих операций, что отрицательно влияет на фертильность молодых женщин.

2. Высокий уровень диагностических ошибок на догоспитальном этапе обусловлен многофакторностью причин, основными из которых являются стертая клиническая картина внематочной беременности (трудность дифференциальной диагностики), недооценка анамнестических данных, краткость общения с больной, недостаточное использование дополнительных информативных методов исследования.

3. Разработанная шкала позволяет при прервавшейся внематочной беременности адекватно оценить тяжесть состояния больной, степень операцион-но-анестезиологического риска в 94% и прогнозировать объем внутрибрюш-ного кровотечения, достоверность которого подтверждается интраоперацион-ными данными в 93,1% наблюдений.

4. Применение комплексной этапной и преемственной системы диагностических и лечебных мероприятий с использованием ШОТСАК-АГ обеспечило улучшение оказания неотложной помощи при прервавшейся внематочной беременности: снизилось число диагностических ошибок в стационаре с 9,3% до 1,7%; уменьшилось число послеоперационных осложнений в 2,4 раза; увеличилось число операций, выполненных лапароскопическим доступом с 2,8% до 75,4%; повысилось число органосохраняющих операций в 6 раз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диагностике внематочной беременности на догоспитальном этапе и в условиях гинекологического стационара рекомендуется использовать систему диагностических алгоритмов, включающих простейшие информативные диагностические критерии и алгоритм дифференциальной диагностики внематочной беременности.

2. При подозрении на внутрибрюшное кровотечение дополнительным не-инвазивным методом диагностики является оценка состояния с прогнозированием объема кровопотери по шкале оценки тяжести состояния пациентки при абдоминальном кровотечении.

3. Лечебно-профилактические мероприятия в ближайшем послеоперационном периоде рекомендуется проводить согласно алгоритму третьего этапа разработанной системы.