Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Задний межтеловой керамоспондилодез в лечении поясничного остеохондроза

ХАРКІВСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ ОРТОПЕДІЇ І ТРАВМАТОЛОГІЇ ім. проф. М. І. СИТЕНКА

На правах рукопису

ШАРМАЗАНОВ Анатолій Володимирович

ЗАДНІЙ міжтіловии

КЕРАМ0СП0НДИЛ0ДЕЗ У ЛІКУВАННІ ПОПЕРЕКОВОГО ОСТЕОХОНДРОЗУ

14. 00. 22- Травматологія і ортопедія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Харків - 1994

Робота виконана у Харківському науково-дослідному інституті ортопедії та травматології ім. проф. М. І. Ситенка

Науковий керівник: кандидат медичних наук

ПРОДАН Олександр Іванович

Офіційні опоненти: доктор медичних наук

ШТЄЛЕВА Зоя Михайлівна доктор медичних наук, професор ЧІКУНОВ Олександр Серафимович

Провідна організація: Український науково-дослідний

інститут травматології і ортопедії МОЗ України, м. Київ

Захист відбудеться. 19 9^р.

в 13.30 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 02.06.01 у Харківському науково-дослідному інституті- ортопедії та травматології ім. проф. М. І. Ситенка (310024 м. Харків, вул. Пушкінська, 80).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківського науково-дослідного інституту ортопедії та травматології ім. проф. НІ. Ситенка (310024 м. Харків, вул. Пушкінська, 80).

Автореферат розісланий 199^'р,

-пушкінська, аи;. / » І99^р.

Вчений секретар., спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук

В. А. Філіпенко

Актуальність роботи. Остеохондроз поперекового відділ/ хребта являється вельми поширеним захворюванням опорно-рухового апарату, яке уражує людей в найбільш активному, працездатному віці, шр приводить до великих матеріальних втрат, зв’язаних з тимчасовою або стійкою утратою хворими працездатності, витратами на їх лікування і соціальне забезпечення (І. П. Антонов, 1978; В. Г. Лухмінська і Б. С. Юшина, 1984; JL А. Ганженко і співавт., 1984; J. Andersson,

1979). Серед різних клінічних проявів цього захворювання найбільш тяжкими являються такі його форми, при яких виникають важкі неврологічні порушення, зумовлені компресією спиномозкових елементів. Аналіз публікацій по цій темі показує шр, незважаючи на значні досягнення у консервативному лікуванні остеохондрозу, певній категорії хворих показано оперативне втручання.

В теперішній час при хірургічному лікуванні остеохондрозу зсновкими задачами, які намагаються вирішити хірурги, являються ліцна стабілізація хребтових сегментів, адекватна декомпресія ?лементіз хребтового каналу і пошук таких засобів хірургічного зтручання, які менш травматичні і дозволили би зменшити частоту іісляопераційних ускладнень. В останнє десятиліття з'явився ряд іублікацій (R. В. Cloward, 1985; S. V. Simmons, 1985; М. Takeda, 1985;

L D. Steffee, D. I. Sitkowski, 1988) про розробку і застосування заднього міжтілоеого спондилодезу, який передбачає декомпресію :пиномозкових елементів і міжтілову стабілізацію хребців. Однак іапропоновані такі види як кістково-пластичного так і керамічного іадЕього мі алілового спондилодезу володіють рядом недоліків які іасто приводять до виникнення повторних болів і неврологічних ’Озладнєнь (0. І. Продай і спінавт., 1985).

Викладене вище дозволило вважати проблему удосконалення єхніки хірургічного лікування поперекового остеохондрозу з засто-

- З -

техніки хірургічного лікування поперекового остеохондрозу з застосуванням заднього мізягілоеого спондилодеву актуальною і необхідною в подальшій розробці.

^та роботи. Підеищєння ефективності застосування заднього міктілоеого спондилодеву при поперековому остеохондрозі шляхом удосконалення методики виконання його елементів (декомпресії і стабілізації), уточнення показань і протипоказань до застосування даного способу і принципів вибору оптимального варіанта операції.

Основні задачі дослідження:

1. Вивчити динаміку клінічної симптоматики у хворих після заднього міжгілового спондилодеву.

2. Вивчити динаміку рентгенологічних змін хребтових сегментів після заднього міжгілового спондилодеву.

3. Вивчити в експерименті і за даними функціональних спондило-грам стан опорної і рухової функцій хребтових сегментів після заднього міжгілового спондилодезу.

4. Удосконалити методику заднього міжгілового спондилодеву, розробити новий пристрій для його виконання і спосіб профілактики та лікування рубцево-спайкових ускладнень ламинектомії.

5. Вивчити помилки і ускладнення заднього міжгілового спонди-лодезу, уточнити показання і протипоказання до його виконання на основі прогнозних оцінок результатів хірургічних втручань, розробити принципи вибору оптімалького варіанта операції.

Наукова новизна дослідження. З результаті клініко-рентгеноло-гі'-інііх і експериментальних досліджень вперш встановлені кількісні характеристики стану опорної і рухової функцій хребтових сегментів після заднього міжгілового спондилодеву; встановлені особливості динаміки клінічної і рентгенологічної симптоматики у ближньому і віддаленому післяопераційному періоді; виявлені тактичні і технічні

вого спондилодезу і на цій основі уточнені показання і протипоказання до його застосування, розроблені принципи вибору оптимального способу хірургічного втручання.

Практичне значення роботи. Застосування запропонованих у дисертації нових елементів способу заднього міжтілового спондилодезу і пристроїв для їх здійснення дозволяє суттєво підвищити ефект первинної стабілізації оперованого сегмента, забезпечити профілактику і удосконалити лікування рубцево-спайкових процесів після хірургічного втручання.

Використання встановлених в результаті роботи правил вибору оптимального способу хірургічної допомоги дозволяє уникнути тактичних помилок і ускладнень. Все викладене вище в сукупності забе-спечує підвищення ефективності заднього міжтілового спондилодезу у лікуванні остеохондрозу поперекового відділу хребта, дозволяє не тільки суттєво поліпшити результати їх хірургічного лікування, але й скоротити строки лікування хворих.

Апробація роботи. Запропоновані нозі елементи заднього міжті-лового спондилодезу та інші рекомендації, основані на результатах дослідження, застосовуються в клінічній практиці Харківського ЦЦІ ортопедії і травматології ім. проф. МЛ.Ситенка, клінічних базах Харківського інституту удосконалення лікарів, Молдавського медичного інституту, Харківської обласної клінічної лікарні, Бєлгородської обласної лікарні.

Результати дослідження доповідались на І республіканській науково - практичній конференції травматологів - ортопедів Криму, на Другому симпозіумі "Керамопласткка в ортопедії і травматології", а також на засіданнях Харківського наукового медичного товариства.

На тему дисертації опубліковані 7 робіт.

Розробки по гемі дисертації заинцрні авторським свідоцтвом і

- 5 -

раціоналізаторськими пропозиціями (2).

Особисто дисертантом був проведений аналіз динаміки клінічної і рентгенологічної симптоматики, в тому числі рентгенометричні дослідження, проведені експериментальні біомеханічні дослідження, вивчені помилки і ускладнення заднього міжтілового спондилодезу, розроблені методи прогнозування результатів хірургічних втручань, і також був застосований в клінічній практиці розроблений спосіб лікування рубцевого стенозу у 26 пацієнтів.

Основні положення, що підлягають розгляду на захисті:

1. Дані про динаміку клінічної та рентгенологічної симптоматики після заднього міжтілового спондилодезу.

2. Новий спосіб профілактики і лікування післяопераційного рубцевого стенозу, пристрій для міжтілового спондилодезу.

3. Принципи вибору оптимального варіанта заднього міжтілового спондилодезу і прогнозування результатів його застосування.

Матеріал і_ методики дослідження. В роботі використаний клі-ничний матеріал Харківського науково-дослідного інституту ортопедії і травматології ім. проф. М. І. Ситенка (269 хворих). Застосовані сучасні методи клінічного, рентгенологічного і електроміографічно-го обстеження хворих, в тому числі функціональна і контрастна спон-дилографія, рентгенометрія. Одержані дані оброблені статистично.

Для експериментальних досліджень були використані препарати поперекового відділу хребта з виконанням моделювання двох способів заднього міжтілового керамоспондилодезу.

Структура і обсяг дісертаці ї. Дисертація викладена на 217 сторінках машинописного тексту, илюстрована 17 таблицями, 37 малюнками і 2 діаграмами. Робота складається з вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, закінчення, висновків,

- б -

списка літератури (98 вітчизняних і 133 зарубіжних джерел).

Зміст роботи. Результати клінічних досліджень показали, щр у 247 (91,8%) хворих (1 група) одержані добрі і задовільні результати заднього міжтілового спондилодєзу. Особливо виражена і швидка позитивна динаміка стосується больових синдромів та міотоничних реакцій. Больовий синдром нестабільності і дискалгічний синдром зникали у віддаленому періоді у всіх 269 хворих, хоч синдром легкої спондилоартралгії, який проходив після розмінки, нерідко зберігався. Більш того, частота йог а навіть дещр зростала.

Стійкий сколіоз • до операції спостерігався у 130 хворих (52,6%), а після операції у 8 чоловік (3,2%), причому тільки у 3 з них, він зберігався і через 3-4 місяця після операції.

їй викликає сумніву той факт, шр результати лікування в дуже великій мірі залежать від ступеня регреса неврологічної симптоматики. Б наших спостереженнях стійкий радикулярний дефіцит з важкістю більш 1 бала спостерегівся до операції у 240 хворих І групи (97,2%). З них найбільша важкість його (більше 12 балів ) відмічена нами у 27 пацієнтів (10,9%), в тому числі у 21 хворого (8,5%) діагностована клініка каудита. Після операцій проявів кау-дита в віддаленому післяопераційному періоді серед хворих І групи не виявлено, неврологічний дефіцит більш 12 балів був у 14 пацієнтів (5,7%). Без стійких неврологічних розладнень (0 балів) до операції в І групі нараховувалось 7 пацієнтів (2,8%), в віддаленому післяопераційному періоді - 123 чоловіка (49,8%). По решту градаціям ознаку також відмічався регрес неврологічної симптоматики після проведеного хірургічного лікування. Синдроми нейрогенної переміжно! кульгавості зникали вже з ближньому післяопераційному періоді у всіх 34 пацієнтів, які мали ці ознаки до операції.

У всіх 22 пацієнтів з незадовільними результатами (2 група)

зберігались болі, хоч характер їх помінявся. Синдром нестабільності зник у 8 з 11 хворих, мавших його до операції, дискалгія зберігалась тільки у 1 з 16 хворих. Але частота синдрому спондило-артралгії збільшувалась. Майже у всіх хворих зник анталгічний сколіоз та інші міотоничні реакції, але істотньо зростала важкість стійкого радикулярного дефіцита, а у 2'хворих, у яких під час операції пошкоджені спиномозкові нерви, з’явився синдром паралізуючого ішіаса.

Результати вивчення динаміки рентгенологічних ознак після заднього міжтілового спондилодезу також дозволили виявити ряд факторів, які впливають на результат операції. Прогресуюче зниження висоти диска значно більше і частіше зустрічається у хворих з незадовільними результатами ( "Х=5,1; р<0,05). В цій же групі

хворих значно частіше зустрічається сегментарне перерозгинання. Так, індекс форми диска більше 2 відмічений у 26,9% хворих І групи і у 60,9% у II групі ("56=9,8; р<0,005). Значно частіше зустрічаються у хворих з поганими результатами антелистєз (р<0,005), спондилоартроз в оперованих і суміжних сегментах (р<0,001), резорбція кісткової тканини навколо керамічних імплантантів (р<0,001). Але особливо значні відмінності спостерігались в частоті і величині зміщень єндофіксаторів в сагитальній і фронтальній площинах, кутові їх нахили відносно фронтальної осі і частота міграції кераміки (р<0,001). .

При вивченні клінічної і рентгенологічної симптоматики після заднього міжтілового спондилодезу нами виявлені помилки і ускладнення, які стали в деяких випадках причиною незадовільних результатів застосування вказаного способу хірургічного лікування.

Під час операції ускладнення спостерігались у 33 хворих. Час-

тіше всього виникала кровотеча з пошкоджених епідуральних вен. Це ускладнення звичайно зустрічається при варикозному розширенні епі-дуральнкх вен у хворих зі стенозом хребтового каналу. Пошкодження твердої мозкової оболонки зустрічалось тільки у хворих з грубими епідуральнкш спайками при їх недостатньо акуратному роз’єднанні. Пошкодження спино-мозкового нерва було у 2 пацієнтів і з обох випадках привело до виразних розладнень функцій м'язів відповідних міотсмів. Ще у 4 хворих зразу після операції буз виявлений парез розгиначів стопи, хоч анатомічного інтраопераційного пошкодження нерва не було. Це ускладнення ми зв'язуємо з тіш, що при мобілізації Ь5 нерва і в ході подальших маніпуляцій, також вимагавших його зміщення, надлишкове натягання нерзз привело до стійкого спазму додаткової радікуломедулярної артерії Депрож-Геттерона, що приводило до радікуломіелоішемі ї типу "паралізуючого іиіаоа".

З післяопераційному періоді ускладнення виникли у 49 пацієнтів, але тільки у 10 з них віддалений результат лікування поганий. У всіх інших адекватне лікування привело до зідновлення. Найбільш частим ускладненням був розвиток або прогресування з післяопераційному періоді спондилоартрозу. Як правило, спондилоартроз виникал у пацієнтів з вираженими деформаціями сегментів (різьке зниження висоти міжтілоеого проміжку, антелистез, латеропозиція, сегментарне перерозгинання). Тому важливим елементом профілактики післяопераційного спондилоартрозу являється попередження деформацій оперованих сегментів за рахунок виключення помилок при виконанні керамопластики, правильного еєдєння хворих з післяопераційному періоді.

Міграція керамічних імплантатів у 9 пацієнтів була зв'язана з недолікам! технічного виконання керамопластики. З останні рога у зв’язку з удосконаленням техніки установки імплантатів міграція їх

не спостережується.

У 6 пацієнтів під час операції первинка стабілізація хребців не досягнута і з ближньому післяопераційному періоді зберігалась нестабільність оперованого сегмента. Причиною цього ускладнення являється неправильна установка ендофіксатора. Ендофіксатор і його лопаті булі впроваджені тільки в тіло одного хребця. Після цього, як хворим дозволялась ходьба, під впливом аксіального навантаження лопаті ендофіксатора впроваджувались в тіло другого хребця і сегмент стабілізувався.

Гнійно-запальні ускладнення виникли у ближньому післяопераційному періоді у 5 хворих, 'в тому числі у двох розвився спондиліт.

У двох пацієнтів з вираженим гормональним остеопорозом після операції зрощення хребців ке наступило, сформувався псевдоартроз.

У 4 хворих під час операції із-за невідповідності розміріз ендофіксатора і висоти диска наступило надлишкове роаклинування хребців, щр привело до появи болів, шеидко вникнувших ПІСЛЯ вертикалізації пацієнта і впровадження фіксаторів в тіла суміжних хребців під впливом аксіальних навантажень.

У 5 хворих через 5-10 місяців після операції був діагностований рубцевий стеноз хребтового каналу. Діагноз підтверджений під час повторного хірургічного втручання. На жаль, тільки у 1 пацієнтки повторна операція по запропонованій нами методиці привела до видужання. У інших хворих був використований звичайний радікуло-мієлоліз і рубцевий стеноз рецидував.

Відмітимо, їцр з 94 випадків інтраопераційних і післяопераційних ускладнень тільки у 22 хворих віддалений результат виявився поганим. У інших досягнуті позитивні результати, хоча деяких хворих для цього прийшлося реоперувати (вилучення мігріруючої керамі-

- 10 -

ки, хірургічне лікування рубцевого стенозу та інш.).

Проведені клініко-рентгенологічні дослідження дозволили встановити, шр незадовільні результати заднього міжгілоеого спондилодезу зв'язані: а) з технічними погрішностям!; б) з недоліками

застосованих методик декомпресії та стабілізації; в) з тактичними помилками, зв’язаниш з неправильними оцінками визначення показань до заднього міжгілоеого спондилодезу і вибором оптимального варіанта операції.

З технічними погрішностями зв'язані усі інтраопераційні ускладнення, в тому чіслі пошкодження спикомозкоеих нервів, неправильна установка керамічних імплантантів, яка приводила або до міграції їх назад, або до відсутності первинностабілізуточого ефекту і зберіганню нестабільності, або до надлишкового пере-розклинування хребців. Усі такі ускладнення можуть бути виключені при бездоганній техниці декомпресії, при точному виконанню рекомендованих нами технічних способів стабілізації сегментів.

До ускладнень, безпосередньо не зв'язаних з технікою хірургічного втручання, а зубумовлених його недоліками, відносяться рубцевий стеноз хребтового каналу, який нерідко зустрічався після будь-якої розширеної резекції дуг хребців, післяопераційні деформації хребтових сегментів у зв'язку з недостатньою надійністю опорної функції оперованого сегменту, а також формування псевдо-артрозів і спондилоартрозу.

Для усунення цих недоліків ми вважали необхідним удосконалити деякі елементи заднього міжтілового спондилодезу, розробити новий, більш надійний ендофіксатор і створити спосіб профілактики і лікування рубцево-спайкових ускладнень.

Спосіб профілактики і лікування рубцевого стенозу хребтового каналу вкличзл радикуломієлоліз і пластику вільним жировим кла-

птем, узятим з підшкірно-жирової клітковини края операційної рани. Розроблений наш спосіб (А.с. N 1745212) відрізняється від відомих тим, щр жировий клапоть фіксують до країв дефекту задньої стінки хребтового каналу хірургічним клеєм, попередньо установивши в пе-ридуральному і периневральному просторі мікроірігатор, через який здійснюється активна аспірація раневого ексудату і введення фибринолітичних, кортикостероїдніх препаратів і антикоагулянтів. Порівняльний аналіз результатів хірургічних втручань з застосуванням запропонованого способу і з використанням звичайного ра-дікуломіелоліза показав явну перевагу першого (р<0.001).

Для підвищення опороспосібності оперованого сегмента, особливо в випадках остеопорозу тіл хребців, наш розроблений "Фіксатор хребта" (заявка N 5025856/14 від 03.03.1992 р.), який складається з трьох елементів - центрального і двох бокових. Центральний елемент має сочевицеподібну форму. На його бокових поверхнях є повздо*ні виступи, кожний з яких постачений східцем. Ззаду центральний елемент має прорізи. Бокові елементи виконані симетричними, мають серпоподібну форму, на їх внутріиніх вгнутих поверхнях виконані повздожні пази, кожний з яких постачений східцем. На верхній і нижній поверхнях бОКОЕИХ елементів є виступи напівсферичної формі з загостреною крайкою. Поверхні фіксатора, вхідні в контакт з тілами хребців, мають пористе напилення. Одержано заключення патентної експертизи від 28.07.1992р. про визнання технічного рішення винахідом.

При використанні даного ендофіксатора суттєво зростає площа контакту з кістковою тканиною хребців, ідр підвищує стійкість оперованого сегменту до аксіальних навантажень.

Застосування для моносегментарної стабілізації ендофіксаторіз з корундової кераміки дозволили частково вирішити задачі первинно-

- 10 -

ки, хірургічне лікування рубцевого стенозу та інш.).

Проведені клініко-рентгекологічні дослідження дозволили встановити, п£> незадовільні результати заднього міктілового епондило-дезу зв’язані: а) з технічними погрішностями; б) з недоліками

застосованих методик декомпресії та стабілізації; в) з тактичними помилками, зв'язаними з неправильними оцінками визначення показань до заднього міжтілового спондилодезу і вибором оптимального варіанта операції.

З технічними погрішностями зв’язані усі інтраопераційні ускладнення, в тому чіслі пошкодження спикомозкових нервів, неправильна установка керамічних імплантантів, яка приводила або до міграції їх назад, або до відсутності первинностабілізунчого ефекту і зберіганню нестабільності, або до надлишкового пере-розклинування хребців. Усі такі ускладнення можуть бути виключені при бездоганній техниці декомпресії, при точному виконанню рекомендованих наш технічних способів стабілізації сегментів.

До ускладнень, безпосередньо ке зв'язаних з технікою хірургічного втручання, а зубумозлеких його недоліками, відкосяться рубцевий стеноз хребтового каналу, який нерідко зустрічався після будь-якої розширеної резекції дуг хребців, післяопераційні деформації хребтових сегментів у зв’язку з недостатньою надійністю опорної функції оперованого сегменту, а також формування псевдоартроз ів і спондилоартрозу.

Для усунення цих недоліків ми вважали необхідним удосконалити деякі елементи заднього міжтілового спондилодезу, розробити новий, більш надійний ендофіксатор і створити спосіб профілактики і лікування рубцево-спайкевих ускладнень. -

Спосіб профілактики і лікування рубцевого стенозу хребтового каналу включал рздикулсмієлоліз і пластику вільним жировим кла-

птем, узятим з підшкірно-жирозої клітковини края операційної рани. Розроблений нами спосіб (А.с. N 1745212) відрізняється від відомих тім, щр жировий клапоть фіксують до країв дефекту задньої стінки хребтового каналу хірургічним клеєм, попередньо установивши в пе-ридуральному і периневральному просторі мікроірігатор, через який здійснюється активна аспірація раневого ексудату і введення фибринолітичних, кортикостероїдніх препаратів і антикоагулянтів. Порівняльний аналіз результатів хірургічних втручань з застосуванням запропонованого способу і з використанням звичайного ра-дікуломіелоліза показав явну перевагу першого (р<0.001).

Для підвищення опороспосібності оперованого сегмента, особливо в випадках остеопорозу тіл хребців, наш розроблений "Фіксатор хребта" (заявка N 5025856/14 від 03.03.1992 р.), який складається з трьох елементів - центрального і двох бокових. Центральний елемент мзє сочевицеподібну форму. На його бокових поверхнях є повздожні виступи, кожний з яких постачений східцем. Ззаду центральний елемент має прорізи. Бокові елементи виконані симетричними, мають серпоподібну форму, на їх внутрішніх вгнутих поверхнях виконані повздомні пази, кожний з яких постачений східцем. На верхній і нижній поверхнях бокових елементів є Еиступи напівсферичної форми з загостреною крайкою. Поверхні фіксатора, вхідні в контакт з тілами хребців, мають пористе напилення. Одержано заключення патентної експертизи від 28.07.1992р. про визнання технічного рішення винахідом.

При використанні даного ендофіксатора суттєво зростає площа контакту з кістковою тканиною хребців, шр підвищує стійкість оперованого сегменту до аксіальних навантажень.

Застосування для моносегментарної стабілізації ендофіксаторів з корундової кераміки дозволили частково вирішити задачі первинно-

стабільного переднього спондилодезу. Але при передньому спондило-дезі задні опорні структурой не пошкоджуються, тому біомеханічні умови при задньому мі.та і левому епондилодезі ВІДРІЗНЯЮТЬСЯ.

Тому виникла необхідність вивчити в біомеханічному експерименті ефект первинної стабілізації хребтових сегментів при виконанні заднього міатілевого спондилодезу. В якості критеріїв, які дозволяють судити про опорну та рухову функції, вибрані такі: ур-кут між тілами хребці а на 6окоеій рентгенограмі; Ь - величина антелистезу або ретролистегу; М - індекс мі жеребцевого диску.

Однак виявилось, ир ні один зі способів заднього міжтілового спондилодезу не виключає кутової рухомості хребців. Більш того, в діапазоні навантажень від +15 Нм (максимальне згинання) до -15 Нм (максимальне розгинання) об’єм кутової рухомості наближався до норма’іьких значень для поперекозих сегментіз (12-183.

Таким чином, задній міжтіловий спондилс-дез з допомогою керамічних ендофіксаторів не забезпечує стійкості оперованих сегментів до згинаючих моментів.

Одержані дані свідчать, що надії на ефект первинної стабілізації хребтових сегментів при використанні керамічних ендофік-саторів трохи збільшені.

Для підвищення стійкості оперованих сегментіз необхідно подальше удосконалення як ендофіксаторів, так і техніки заднього мік-тілового спондилодезу. Наприклад, вважається доцільніш застосування моносегментарної стяжки остистих відростків лавсановою стрічкою, інших прийомів підвищення стійкості до згинаючих навантажень.

Результат вивчення стійкості до рухових навантажень показав, ідо при дії згинаючого моменту +5 Нм"величина ретролистеза майже не змінюється, але під впливом моменту +10 Еч величина Ь близька до 0 або навіть стає позитивною, тобто виникає антелистез.

При дії розгинаючих моментів стійкість до прямого зрушення суттєво вище, а зміни L у цьому напрямку не більше 1 мм, що не перевищує помилки вимірювання.

Таким чином, стійкість оперованого сегменту до прямого зрушення, яка визначається по величині змін L, достатньо висока. У кожному випадку величина зрушення порівняно з інтактними препаратами зменшується майже в 3 рази.

При дії аксизльнкх навантажень, незалежно від використаного ендофіксатора, поперше наступає швидке зниження величини Id, але потім зниження висоти диска незначне аж до того моменту, поки осьове навантаження ке досягне крайних значень, виникає перелом тіл хребців і впровадження кераміки у кісткову тканину. Відмітимо, щр граничне аксиальне навантаження для ендофиксатора нашої конструкції у 2,5 разів більше, ніж для двохлопатного фіксатора. Це пояснюється тим, що площа контакту складного фіксатора з тілами хребців майже в 2,5 разів більше, ніж у двохлопатного. З цього виходить, що чим менша міцність тіл хребців, тим краще використання ендофіксатора нашої конструкції, особливо у осіб з остеопорозом хребців.

Оскільки існуючі ендофіксатори ке аабєспечують протидію згинаючим навантаженням, ми пропонуємо у осіб з полісегментарним спондилодезом, а також при гіпермобільності сегментів і після усунення стійких деформацій, додатково фіксувати хребці металічними пластинами.

Для з'ясування показань до заднього міжтілового спондилодезу нами проведений статистичний аналіз прогностичної цінності деяких клінічних і рентгенологічних критеріїв, розраховані прогностичні коефіцієнти та їх інформативність.

З’ясувалось, що негативні результати зустрічаються тіш час-

тіше, чим більше сегментарне перерозгинання сегменту (індекс форми диска більш 2,0) або збільшення поперекового лордозу, і чим менша висота диску (Ісі<0,2) у осіб старше 50 років з високою частотою рецкдіЕів при тривалості останнього загострення більш одного року.

Запропонована таблиця прогнозування результатів заднього між і левого спондилодезу, яка основана на кількісній оцінці інформативності різній критеріїв.

Перевірка ефективності прогностичної таблиці проведена як по даним основної групи, так і по результатам прогнозування у 5Э хворих перевірочної групи. Правильний прогноз виявленій у 81,4", помилковий - у 8,8%, а невизначений - у 9,8%. Все це свідчить про досить високу прогностичну цінність табличного прогнозування, а результат його доцільно враховувати при уточненні показань до заднього мі лілового спондилодезу.

Дані наших клінічних та рентгенологічних досліджень свідчать проте, що найбільш частою причиною погіршення результатів заднього мі.та ілевого спондилодезу є розвиток або прогресування спондилоартрозу, який з свою чергу моле привести до стенозу хребтового каналу.

Про це свідчить і аналіз критеріїв прогнозування результатів заднього мізктілового спондилодезу. Так, з 11 ознак , які негативно впливають на результат операції, 8 відносяться до ознак , прямо або посередньо зв’язаній з імовірністю розвитку спондилоартрозу і стенозу хребтового кагзлу.

Такім чином, основою подальшого підвищення ефективності заднього міжтілозого керамоспондилодезу є не тільки виключення інтраопераційних ускладнень і технічних погрішностей під час операції, не тільки удосконалення техніки і пристроїв для виконання операції, але і цілеспрямоване використання у кожному конкретному випадку таких варіантів хірургічного втручання, які виключають або

зменшують імовірність псеЕДоартрозів, післяопераційних деформацій хребтових сегментів і спондилоартрозу.

Усі еиди заднього міжтілового спондилодезу в зачежності від елементів, які виконуються в процесі операції, можна розділити в першу чергу на мокоеегментарні та поліеегментарні. Кожний з них ділиться на варіанти з парціальною або тотальною фасетектоміею. Далі операція може завершитись без фіксації металічними пластинами або з фіксацією хребтових сегментів пластинами конструкції ХНДІОТ або типу !?оу-Саті11е.

Крім цього, кожний з названих варіантів заднього міжтілового спондилодезу ділиться по виду ендофіксатора на три типи:

1) фіксатори без елементів кріплення ("ялинка", пориста кераміка);

2) ендофіксатори з елементами кріплення (двохлопатної, "гвинт");

3) складовий трьохмодульний ендофіксатор.

Нарешті, при визначених показаннях операція може бути закінчена застосуванням запропонованого каш способу профілактики і лікування рубцевого стенозу хребтового канала.

Такі™ чином, у кожному конкретному випадку необхідно обгрунтовано Еибрати один з вказаних варіантів заднього міжгі-лсеого спондилодезу. Це, в свою чергу, зумовлено характером структурних та функціональних змін хребтових сегментів.

До числа структурних змін, які впливають ка Еибір способу заднього міжтілового спондилодезу, відносять протрузії та грижі дисків, спондилоартроз, стеноз хребтового каналу, гіперлордоз та інші деформації хребтових сегментів, артрогенний або дискогенний спондилолістез (по класифікації ЕІ.Хвисюка та О. С. Чікунова). Функціональні зміни, які Ензначають гибір способу операції - це, головним чином, величина нестабільності хребтових сегментів та порушення захисної функції, тобто важкість неврологічних розладнень.

Звичайно, при мокосегментаркому остеохондрозі використовується завжди моносегментарний спондилодез. При полісегментарному

остеохондрозі можливі варіанти: якщо неврологічний дефіцит

зловлений дискорадікулярним конфліктом лише в одному з сегментів, а у сумісних є тільки дегенеративна нестабільність, то можливо виконати мок. ггментарну декомпресію і задній міжтіловий спондилодез одного сегменту, а інеі сегменти фіксувати металічними пластиками. Якщр ;,;;^;-;с?адікуляркий конфлікт є у двох сегментах, то виконується бісегментарна декомпресія і задній міжтіловий спондилодез. Помітимо, щрі у цьому випадку необхідна фіксація металічними пластинами, поскільки по нашим даним у осіб з полісегментарним міжтіловим с-пондилодезом без додаткової фіксації імовірність незадовільного результату суттєво вище.

Вибір металічних пластин залежить від збереження остистих відростків: якщо остисті відростки під час операції не вилучаються, то використовуються пластини ХНДІОТ, а у випадку широкої

ламінектомії з частковою або тотальною фасетектомією застосовуються пластини АО або типа Коу-Салііііе. .

При сполученні протрузії або грижі диску з нестабільністю

ураженого сегмента краще лопатні ендофіксатори. Більш того, чим більше об'єм кутової рухомості та величина нестабільностіДХ, тим більш потрібна надійна стабілізація. Як показали наші експериментальні дослідження, вказані ендофіксатори практично не протистоять згинаючим моментам, тому ми вважаємо доцільним застосування лавсанової стяжки остистих відростків, яка протистоїть найбільш небезпеченій флексійній деформації.

У осіб з вираженим полісегментарним спондилоартрозом задній міжтіловий спондилодез показаний при артрогенному стенозі латерального та фораменального ділянок спинальних нервів, коли вимага-

ється тотальна фасетектомія, або при поєднанні спондилоартрозу з грижею диску та нестабільністю хребтового сегменту. У таких хворих також роблять односторонню тотальну фаеетектомію, виконують задній міжтіловий спондилодез (частіше всього з двохлолатким екдофіксвтором) , а з протилежного боку роблять парціальну екстраканальну фаеетектомію і денервацію дуговідросткового суглоба. При полі-еегментарному спондилоартрозі можливе застосування декількох варіантів операцій. У випадку вертеброрадикулярного конфлікту в результаті грижі диску або артрогекного стенозу хребтового каналу на 1-2 сегментах проводять адекватну декомпресію та задній міжті-ловий спондилодез. При б ісегментарному спондилодезі, а також у осіб з нестабільністю суміжних сегментів виконують фіксацік металевими пластинами.

У хворих меносегментарним стенозом хребтового каналу показання до застосування заднього міжтілового спондилодезу і вибір варіанта операції практично такі, як при спондилоартрозі.

У осіб з диспластичним або полісегментарним стенозог хребтового каналу після адекватної декомпресії задній міжтіловиі спондилодез виконується тільки у 1-2 сегментах, де приходитьс; виконувати тотальну фаеетектомію або резекцію диску в зв'язку ; грижею його, інші сегменти фіксуються тракспедикуллрко металеЕимі пластинами типу АО або Еоу-Сашіїе.

У хворих з дегенеративним спондилодезом попередній анзлі результатів застосування заднього мажгілового спондилодезу пока зав, щр добрі виходи більш імовірні при сполученні адекватно декомлресі і, репозиції та заднього міжтілового спондилодезу з фік сацією хребців металевими пластинами. В зв'язку з цим в останн два роки ми майже зазжди використовували цей варіант операці ї ДодаткоЕа фіксація металевими пластинами доцільна і для усуненн

Звичайно, при моносегмзнтарному остеохондрозі використовується завжди моносегментарний спондилодез. При полісегментарному остєсхоегг'-зі можливі варіанти: якщо неврологічний дефіцит

ьу?'пт>-оний дискорадікулярним конфліктом лише в одному з сегментів, а у суміжних є тільки дегенеративна нестабільність, то можливо виконати моносегментарну декомпресію і задній міжтіловий спондилодез одного сегменту, а інші сегменти фіксувати металічним! пластинами. Якщо дискорадікулярний конфлікт є у двох сегментах, то виконується бісегментарна декомпресія і задній міжтіловий спонди-лсдез. Помітиш, ері у цьому випадку необхідна фіксація металічними пластинами, поскільки по нашим даним у осіб з полісегментарним міжтіловим спондилодезом без додаткової фіксації імовірність незадовільного результату суттєво вище.

Вибір металічних пластин залежить від збереження остистих відростків: якщо остисті відростки під час операції не вилучають-

ся, то використовуються пластини ХНДІОТ, а у випадку широкої ламінектомії з частковою або тотальною фасетектомією застосовуються пластини АО або типа Коу-Сатіїїе. ,

При сполученні протрузії або грижі диску з нестабільністю ураженого сегмента краще лопатні ендофіксатори. Більш того, чім більше об'єм кутової рухомості та величина нестабільностях, тим 5ільш потрібна надійна стабілізація. Як показали наші експериментальні дослідження, вказані ендофіксатори практично ке протистоять згинаючім моментам, толу ми вважаємо доцільним застосування лавсанової стяжки остистих відростків, яка протистоїть найбільш небеапеченій флексійній деформації.

У осіб з вираженим полісегментарним спондилоартрозом задній .ііжтілозий спондилодез показаний при артрогенному стенозі латера-іьного та фораменального ділянок спинальних нервіз, колії вимага-

ється тотальна фаоетектомія, або при поєднанні спондилоартрозу з грижею диску та нестабільністю хребтового сегменту. У таких хворих також роблять односторонню тотальну фасетектомів, виконують задній міктіловий спондилодез (частіае всього з двохлопатким ендофіксато-ром), а з протилежного боку роблять парціальну екстраканальну фасетектомію і денервацію дуговідросткового суглоба. При полі-сегментарному спондилоартрозі можливе застосування декількох варіантів операцій. У випадку вертеброрадикулярного конфлікту в результаті грижі диску або артрогекного стенозу хребтового каналу на 1-2 сегментах проводять адекватну декомпресію та задній міжгі-лоеий спондилодез. При бісегментарному спондилодезі, а також у осіб з нестабільністю суміжних сегментів виконують фіксацію

металевими пластинами.

У хворих моносегментарним стенозом хребтового каналу показання до застосування заднього міжтілового спондилодезу і вибір варіанта операції практично такі, як при спондилоартрозі.

У осіб з диспластичним або полісегментарним стенозом хребтового каналу після адекватної декомпресії задній міжтіловий спондилодез виконується тільки у 1-2 сегментах, де приходиться виконувати тотальну фасетектомію або резекцію диску з зв'язку з грижею його, інші сегменти фіксуються транспедккулярно металевими пластинами типу АО або Коу-Сатіїїе.

У хворих з дегенеративним спондилодезом попередній анзліг результатів застосування заднього малсгілового спондилодезу показав, що добрі виходи більш імовірні при сполученні адекватної декомпресії, репозиції та заднього міжтілового спондилодезу з фіксацією хребців металевими пластинами. В зв'язку з цим в останн: два роки ми майже завжди використовували цей варіант операції. Додаткова фіксація металевими пластинами доцільна і для усуненні

інших деформацій хребтових сегментів, зокрема , гілерлордозу. Як відомо, гіперлордоз практично завжди приводить до спондилоартрозу і артрогенного стенозу хребтового каналу. З зв’язку з цим під час заднього міжтілового спондилодезу ми намагаємось розклинити міжті-лові проміжки, але для попередження рецидива деформації виконуєш флексійну стабілізацію хребців металевими пластинами.

Вибір типу керамічного імплантзнта залежить, головним чином, від величини нестабільності. Якпр опорна та рухова функції не порушені, показано застосування або монолітної кераміки типу "ялинка", або блоків пористої кераміки. При нестабільнім і дегенеративної або ятрогенної (після хірургічного пошкодження заднього опорного комплексу) застосовуються лопатні фіксатори, а при вираженому остеспсрозі кра-це запропонований нами складний екдофіксатор.

Викладені вице принципи вибору варіанта заднього міжтілового спондилодезу основані на аналізі помилок і ускладнень у віддаленому періоді, а також на прогнозних оцінках імовірності незадовільного результату операції і напрямку на попередження пізніх ускладнень, які зменшують ефективність хірургічного лікування.

ВИСНОВКИ

1. З ближньому і віддаленому періоді після заднього міжті-лового спондилодезу у 91,8% хворих відмічається виражена позитивна динаміка клінічних проявів захворювання. Особливо швидко зникають або значне зменшуються больові синдромі (з 97,5% до операції до 4,5% після) і міотонічні реакції (з 94,7% до лікування до 8,5% після нього). Неврологічні порушення регресують 3 більш ПІВНІ строки. У осіб з негативними результатами операції міотонічні реакції також частіше всього зникать (у 81,8%), скорочується частота больового синдрому, нестабільність і дискалгії (на £2,8%, =5,5%, 68,2% відповідно), але нарзстає число хворих зі спондило-

артралгією (на 23%). Регрес неврологічних порушень не спостерігається, а інколи вони підвищуються.

2. Динаміка рентгенологічних показників у осіб з позитивними результатами операції по порівнянню з хворими при негативних результатах характеризується статистично достовірно меншим зменшенням висоти диску, зменшенням частоти гіперлордозу и анте-листезу, вираженого спондилоартрозу, резорбції кісткової тканини навколо імплантатів, а також значно меншими величинами зміщень ендофіксаторів у сагітальній, фронтальній площинах, кутових зміщень і частоти міграції кераміки.

3. По даним експериментальних біомеханічних досліджень екдо-фіксатори, які застосовані для заднього міжгілового спондилодезу, не забезпечусь стійкість оперованих сегментів до згинаючих навантажень, але добре протистоять зрушеним і аксіальнім навантаженням. При технічно-правильно виконаних операціях нестабільність хребтових сегментів ліквідується вже під час операції, кутова рухомість усувається поступово по мірі утворення кістково-керамічного блоку, а опороздатність сегменту спочатку вельми висока, потім зменшується із-за резорбції кісткової тканини навколо керамічних імплантатіе, а через 4-5 міс. знову відновлюється по мірі формування зрощення тіл хребців.

4. При виконанні заднього міжгілового спондилодезу доцільно

використовувати запропоновані нами технічні прийоми, ендофіксатори і спосіб профилактики рубцево-спайкового процесу у хребтовому каналі. У хворих з полісегментарним остеохондрозом, а також у осіб з вираженими деформаціями хребтових сегментів задній міжгіловий спондилодез необхідно сполучати з фіксацією хребців металевами пластинами. -

5. Інтраопераційні ускладнення заднього міжгілового спокди-

лодезу (епідуральні кровотечі, пошкодження спинального нерву і твердої мозкової оболонки) можна виключити застосуванням бездоганної техніки маніпуляцій у хребтовому каналі. Після операції можливі ускладнення, також зумовлені технічними погрішностями (міграція кераміки назад, нестабільність сегментів, надлишкове розклинування тіл хребців) і для їх профілактики необхідно точне використання рекомендованих правил керамопластики. З ускладнень віддаленого періоду частіше всього зустрічаються післяопераційні деформації сегментів і спондилоартроз.

6. Для підвищення ефективності заднього міжтілового спондило-дезу потрібно не тільки виключити технічні погрішності, але і тактичні помилки (неправильний вибір способу заднього міжтілового спондилодезу, неправильній вибір типу ендофіксатора, відсутність профілактики рубцевого стенозу). З метою виключення тактичних помилок необхідно використовувати розроблені нами критерії прогнозування і вибору оптимального варіанта хірургічної допомоги.

- 21 -

Список робіт, опублікованих по темі дисертації

1. А. о. N 174Б212 (СССР). МКИ А 61 В 17/00 Способ лечения рубцово-спаечного стенога позеоночного канала //А. И. Продан, 3. А. Радченко, А. В. Шармазанов. -19Э2. -Бюл. N 25.

2. Некоторые особенности и способ хирургического лечения мас-

сивных протругий и грыж при поясничном остеохондрозе //Акту-ал. пробл. остеохондроза позвоночника: Материалы науч. -практ. конф.

-Киев, 1991.-С. 49 (соавторы А. II Продан, 3. А. Радченко, С. П. Исаев).

3. Задний мелегеловой керамоспондилодез при поясничном остеохондрозе. Ошибки и осложнения //Остеосинтез, ошибки, осложнения: Тез. докл. 1 республ. науч. -практ. конф. травматологов-ортопедов Крыма -Судак, 1992. -С. 49-50 (соавт. В. А. Радченко).

4. Особенности заднего межтелового керамоспондилодеза у больных с остеопорозом позвоночника //Актуал. вопр. мед.: Тез. докл. XX

науч. -практ. конф. молодых ученых и специалистов. -Харьков, 1992. -С. 111 (совет. Е. П. Шармазанова, А. Г. Грунтовский).

5. Особенности клиники и хирургического лечения дистрофичес-

ки-деструктивных заболеваний поясничного отдела позвоночника //Материалы VI съезда травматологов-ортопедов СНГ: Тез. докл. - Ярос-

лавль, 1993.-С. 339-340 (соавт. В. А. Радченко, А. И. Продан, 0. А. Пере-лечай, Ю, Д. Титов) .

5. Профилактика и хирургическое лечение послеоперационного рубцового стеноза позвоночного канала //Сб. Вопросы травматологии, ортопедии и восстановительной хирургии.- Казань, 1993.- С. 119-121 (соавт. В. А. Радченко)

7. Задний межтеловой керамоспондилодез в лечении поясничного остеохондроза //Сб. Вопросы травматологии, ортопедии и восстановительной хирургии. - Казань, 1993. - С. 121-124 (соавт. А. Л Продан,

В. А. Радченко).

- 22 -РЕБЖЗ

С целью повышения эффективности заднего межтелового керамо-спондилодеза при поясничном остеохондрозе з настоящей работе была изучена динамика клинической и рентгенологической симптоматики у 259 больных после операции, изучено в .эксперименте и по данным функциональных спондилограмм состояние спорной и двигательной функций позвоночных сегментов. Проанализированы ошибки и осложнения, разработана методика прогнозирования исходов заднего межтело-вого керамоспондилодеза. На основе полученных данных уточнены показания и противопоказания к операции, предложены принципы выбора оптимального варианта операции.

Разработан новый способ профилактики и лечения рубцово-спаечных осложнений ламинзктомии и оригинальный керамический фиксатор для заднего мектелового спондилодеза.

Применение предложенных в диссертации новых элементов заднего межтелогого спондилодееа и устройств для его осуществления яс-гзо-лило существенно повысить эффект первичной стабилизации оперированного сегмента, обеспечить профилактику и усовершенствовать лечение рубцово-спаечных процессов после хирургического вмешательства. Использование установленных з результате работы правил выбора оптимального способа хирургического пособия псззоляет избежать тактических ошибок и осложнений.

Бое указанное обеспечивает повышение эффективности заднего межтелогого керамоспондилодеза, позволяет не только улучшить результаты хирургического лечения, но и сократить сроки лечения больных.

SUMMARY

To raise the efficiency of the application of posterior lumbar interbody fusion (PLIF) in disck deseases treatment the dynamics of clinical and roentgenological signs in 269 postoperative patients were studied. The condition of supporting and moution function of spine segments were examined by functional spondylography data After, the thorough analysis of mistakes anc complications, the methods of prognosis of PLIF outcomes were developed. Indications and counterindication were specified on the grounds of obtained data and principles of choice the optima] operation were supplied. '

A new way of preventing measures and treatment of laminectomj scar-adhesive after-effects was worked out, proposing the origina: ceramic holder for the PLIF and facilities for its realization: propoused in this dissertation makes it possible to widi considerably of an operated segment, provide preventing measure: and advans the treatment of scar-adhesive effects after th performed operation.

Usage of principles of optimal operations selection developed in this work, lets it to avoid tactical mistakes an complications: everything indicated above secures in total th increse in efficiency of the PLIF provides not only th considerable improvement of surgical treatment resalts, but cut the whole term of treatment too.