Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Влияние гипербарической оксигенации на систему гемостаза у реанимационных больных

г Г б он

Министерство здравоохранения Российской федерации Саратовский государственный медицинский университет

На правах рукописи УДК:616-089.5:616-005.1 -08:615.835.3(04)

Щуковский Валерий Владимирович

ВЛИЯНИЕ ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ НА СИСТЕМУ ГЕМОСТАЗА У РЕАНИМАЦИОННЫХ

БОЛЬНЫХ

14.00.37 Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Саратов 1997

Г 1 ь '-■

На правах рукописи У СКОВ Валентин Михайлович

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА УГРОЗЫ

РАЗРЫВА МИОКАРДА И ФОРМИРОВАНИЯ АНЕВРИЗМЫ СЕРДЦА ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

е

14.00.37 - анестезиология и реаниматология 14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж -1997

- Работа выполнена в Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор A.A. Ступницкий.

Официальные оппоненты: академик МАИ, академик РАМТН,

доктор медицинских наук, профессор Э.В. Минаков; доктор медицинских наук, профессор Н.В. Шаповалова.

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова.

Защита состоится "_"_1997 г. в "_" часов на

заседании специализированного совета Д.084.62.02 при Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко (394622, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко.

Автореферат разослан "_"__1997 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

А.Ф. Неретина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Частота инфаркта миокарда (ИМ), ранняя инвалиди-зация. доказанная тесная взаимосвязь между обширностью некроза и тяжестью течения ИМ, частотой возникновения осложнений и уровнем летальности обусловливают научную и практическую значимость поиска эффективных методов диагностики и лечения осложнений при этом заболевании (А.П. Голиков, Г.А. Газарян, A.A. Спасский, 1991; А.П. Голиков, Н.В.Ершова 1976; Е.Г. Зарубина, 1987; В.И. Ивлева, О.Б. Степура, 1984; Г.А. Трофимов, В.Н. Ардашев, Л.С Серова и соавт. 1994; Т.Т. Bashour,1986; J.S. Alpert, G.S. Francis, 1993 и другие.)

В связи с организацией специализированных палат и отделений, внедрением принципов интенсивного контроля за состоянием больных ИМ, достигнуты значительные результаты в лечении этого заболевания. Однако проблемы, связанные с диагностикой и лечением таких осложнений ИМ, как разрыв миокарда (РМ), острая аневризма сердца (АС), остаются нерешенными.

Эти осложнения в значительной мере определяют показатели летальности и инвалидизации больных ИМ (A.A. Ступницкий,1984; Г.А. Трофимов, П.П. Минин. А.Ю. Барановский и соапт. 1985; Е И. Чазов, М.Я. Руда, 1987; М.А.Чхиквадзе, 1990; Т.Н Arik, 1984 и другие).

Своевременно начатые реанимационные мероприятия при РМ могут позволить продлить жизнь больного на некоторое время, которого может оказаться достаточным для срочной торакотомии и ушивания места разрыва. Успехи торакальной хирургии в последние годы позволили подойти практически к операциям у таких больных (В.И. Бураковский, Г.И.Цукерман.А.А. Краковский, 1979; A.A. Краковский, Т.В. Василидзе, 1981; Т.В.Василидзе,1986; Ю.В.Белов, 1989;S.Hanya,Y.Chyong,К.Goto, 1976;R.Heitmiller, 1986; J.S.AIpert,G.S.Francis,1993 и другие). Последнее диктует жизненную необходимость разработки методов диагностики угрозы РМ. Для диагностики лредраз-рывных состояний в настоящее время применяется изучение ферментативной, гормональной активности крови, радио- и рентгенологических методов исследования. Однако они пока не отвечают потребностям практики по различным причинам.

В литературе имеются указания на попытки использовать для этих целей ЭКГ - метод. Однако сведения о наличии специфических изменений ЭКГ, указывающих на угрожающий разрыв сердечной мышцы, отсутствуют (В.М. Моги-

ц.

лев, 1978; А.П. Голиков, В.Ю. Полумисков, A.A. Берестов, 1984; И.А. Латфулк Л.П. Свиридкина, А.Б. Болгарская и соавт. 1991; Е.Б. Ватамян, 1992; G Kopitsky, E M. Geltman, 1989).

В 1972 г. М. Mir описал в трех случаях изменения ЭКГ, названные зак М- комплексом, оцененные как признак угрозы РМ. Дальнейших публикаций печати не появилось. A.A. Ступницкий (1981,1984) обратил внимание на то, чтс М - комплексе наиболее важным является не форма и высота подъема сегмен ST, а наличие зубца, расположенного в начале сегмента ST на месте должно быть в норме зубца S, но не доходящего до изолинии и поэтому условно н званного зубцом S+. Поскольку ЭКГ метод является обязательным в диагност ке ИМ, практическая значимость установления этого признака не вызывала с мнения. Но возникла необходимость комплексного динамического изучения кл нических, лабораторных, инструментальных материалов больных с угрозой РМ патологоанатомического подтверждения при гибели больных.

Цель работы. Разработка критериев ранней диагностики угрозы РМ формирования АС у больных трансмуральным ИМ. Для достижения цели бьи поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ клинических, лабораторных, инструментальных (в тс числе ЭКГ) данных у больных трансмуральным ИМ, умерших от РМ и острой АС

2. Изучить динамику указанных признаков у больных, выписанных пос/ перенесенного ИМ с зубцом S+ в М- комплексе ЭКГ.

3. Определить диагностическую ценность клинических, лабораторных, И! струментальных показателей относительно прогнозирования РМ и острых АС.

Научная новизна. В работе впервые проведено:

1.Детальный анализ ЭКГ с зубцом S+ в М-комплексе у больных с РМ

острой АС.

2 Доказана важность ЭКГ признаков в ранней диагностике угрозы РМ.

. 3.Выявлена группа больных ИМ с угрозой гибели от надрыва миокарда (НМ).

4.Изучена динамика ЭКГ с зубцом S+ в М-комплексе при многосуточно мониторировэнии.

5.Проведено холтеровское мониторирование у больных с угрозой РМ момент разрыва.

6.Исследована .с помощью эхокардиографии функция миокарда при угроз разрыва его у больных ИМ.

7.Проведен анализ отдаленных клинических и ЭКГ изменений у больных , 1исанных с зубцом S+ М-комплексе.

Практическое значение исследования. Зубец S+ М-комплексе ЭКГ яв-

тся признаком угрозы разрыва, надрыва сердечной мышцы, формирования рой АС при трансмуральном ИМ, на основании этого возможно внесение не-одимых корректив в лечение больных.

Внедрение в практику Результаты исследования внедрены в практн1'«-ю деятельность кардиологических, реанимационного отделении, отделения жциональной диагностики городской клинической больницы сксоой \)(?ди-ской помощи, городской больницы N 3 и станций скорой медицинское Г'.;-ци г. Воронежа, а также используются в педагогическом процессе на кафед-факультетской терапии Воронежской медицинской академии им. H.H. Бур-ко.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на 14 и 15 обла-aix конференциях терапевтов (Воронеж, 1991,1995),областной научно - прак-эской конференции "Проблемы судебной медицины и. клинической практики ронеж,1994), Республиканской научно- практической конференции облемы атеросклероза"(Воронеж,1994), областных научных обществах кар-логов и терапевтов (1993,1994), 5 Всероссийском съезде кардиологов тябинск. 1996), Международном семинаре "Дифференциальные уравнения и филожения" (Самара. 1 996), Международном симпозиуме , посвященном 60-чю Научно- исследовательского института общей реаниматологии РАМН сква.1946)

По теме диссертации опубликовано U> oaöm, из нчч 4 - в цен гр.'^ьчои зти. Оформлено 12 рационализаторских предложении.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, вы-зв и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 50 таблицами, 18 рисами. Библиографический указатель содержит 420 работ, из них 289-отечест-<ых и 131-иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследования включались больные трансмуральным ИМ обоего пола, в )асте от 38 до 88 лет, лечившихся в факультетской терапевтической клинике

в 1986-1995 годы. Средний возраст больных был 65,37± 2,71 лет. Началом за! левания считалось время появления острых симптомов ИМ, чаще ангинозн! приступа.Среднее время от начала ИМ до обследования равнялось 8,2± часа.Диагноз ИМ ставился на основании критериев ВОЗ (1976), в результ; которых в исследование было включено 650 больных ИМ ( 320 мужчин и G женщин).

В зависимости от развивавшихся осложнений и от конкретных задач i следования по клиническим и патологоанатомическим данным все больные б ли разделены на 6 групп:

1 группа - 204 больных (82 мужчин и 122 женщины), умерших от внешне

РМ.

2 группа - 12 больных (4 мужчин и 8 женщин), умерших в результате рг рыва межжелудочковой перегородки (МЖП).

3 группа - 62 больных (20 мужчин и 42 женщины),умерших с наличием Hfi

4 группа - 153 больных (84 мужчин и 69 женщин), умерших с наличи«

острой АС.

В первые 4 группы включены только умершие больные, трупы котор! подвергнуты патологоанатомическому исследованию.

5 группа - 137 больных (82 мужчины и 55 женщин), выписанных из клин ки, на ЭКГ которых был выявлен признак угрозы РМ (зубец S+ в M - комплексе

6 группа (контрольная) - 82 больных ИМ (48 мужчин и 34 женщины), выл санных из клиники, на ЭКГ которых отсутствовал признак угрозы РМ (зубец S в M - комплексе).

Каждому больному проводились клиническое, инструментальное, лабор; торное обследования при поступлении и, на основании этого, включение его дальнейшие исследования в 1, 3, 5, 7, 10, 30 сутки заболевания и через год.

ЭКГ исследования выполнялись на электрокардиографе ЭК1Т - 01 sept каждые 6 часов в первые сутки заболевания, затем - в вышеуказанные сроки.

Параметры центральной гемодинамики оценивались методом тетраполя;: ной грудной реографии по V. Kubicek в модификации Ю.М. Пушкаря (1977) ь кардиомониторе импедансном КМИ - 01.

Исследование объемных характеристик сердца и сократимости миокард проводилось на компьютерной реокардиографической системе "Импекард (США, 1991г.) и ультразвуковом скенере SIM 5000 PLUS.

Многодневное холтеровское мониторирование, в том числе в момент РМ

смерти, с записью на магнитную ленту и ее анализ проводились на дешиф-зторе "Лента- МТ".

Определение общей ЛДГ производилось с помощью спектрофотометра -5. разделение изоФерментов ЛДГ-методом дискэлектрофореза в полиакрила-ллном геле. Активность АсАТ и АлАТ определялась с помощью стандартных ¡боров фирмы БИО-ЛА-Тест.

Статистическая обработка материала проведена на персональной ЗЕ!.' па IBM PC -486 с использованием пакета прикладных программ 'STATIST!г.Л' зависимости от типа распределения использовались критерии Пирсона, ъюдента.Вплкоксона. Достоверными считались различия при Р<0.05. Для явления наиболее информативных признаков угрозы РМ применялась проце-ра пошагового дискриминантного анализа. Проверка значимости проведена помощью л-статистики Уилкса и соответствующего распределения Хг. С.Уилкс. 1967, Дж,- О. Ким, Ч.У. Мьюллер. У.Р.Клекк и др. 1989/. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Разрывы сердечной мышцы принято делить на внешние и внутренние зшние РМ в период исследования были выявлены на аутопсии 204 оол^ныл с гнсмуральным ИМ, что составило в разные годы от 12% до 35ix, умерши» ст . Внутренние разрывы (разрыв МЖП) выявлены в 12 случая-, иле >; С -1 -

по отношению к умершим от ИМ Кроме тот, была выделена групп,-! из 1ьных с НМ (неполным РМ) В основу ее выделении были положены секцион-! данные погибших вольных ИМ с ЭКГ признаками yi розы РМ Их 6ь>ло от до 8.9;о по отношению к умершим от ИМ. Группа больных с острой АС. как эуппа с НМ, сформировала на огмоппмии обнаружение v них ¡тог-с-зои АС и ртроспем.'Нчо! о и »ученич С'КГ о ишичием призмами; у: 'Ji.1 зших наблюдениях в разные годы острая АС определялась у 10 - 30% умер-от ИМ.

В 5 группу вошли 137 больных с острой АС и возможным. НМ. выписанные1 :тзциомлра. где они находились на ле-ении с первичным трансмуральным у которых на ЭКГ регистрировался зубец Sf в М ■ комплексе. Они были le/ienbi на две подгруппы. В первую вошли 96 больных с признаками острой зо вторую - 41 больной с признаками НМ.

Анализируя клиническую картину больных при поступлении в клинику и в ,ессе их лечения, можно было отметить, что больные всех 5 групп поступали

в более тяжелом состоянии на что указывало достоверно большее их число с недостаточностью кровообращения, с явлениями кардиогенного шока и острой левожелудочковой недостаточностью. Длительность, интенсивность болевых приступов и их количество значительно превосходили таковые в контрольной группе. Поэтому характер болевого синдрома должен настораживать в отношении возможности РМ. Для последнего в большей мере типичны интенсивные , продолжительные и рецидивирующие боли, часто носящие режущий,раздирающий характер. Боль в этих случаях, по-видимому, зависит не только от коронарных артерий, но и самого миокарда.Терапия анальгетиками при этих болях была мало эффективной. Смерть от разрыва или надрыва сердечной мышцы в одних случаях наступала на фоне первично некупирущихся, нарастающих болей, в других - при рецидиве болей.

При сопоставлении показателей активности ферментов отмечался более высокий их уровень на 2-5 дни заболевания. Причем у больных с формированием НМ он был достоверно выше (р<0,001), чем при РМ и острой АС и сохранялся более продолжительное время. Не исключено, что такие соотношения складывались вследствие более массивного включения миокарда в деструктивный 1роцесс при НМ.

Достоверных различий в количестве лейкоцитов и СОЭ во всех трех группах не было выявлено.

При исследовании ферментативной активности крови, взятой сразу после линической смерти от РМ и НМ или в момент разрыва МЖП, отмечалось по-■ горное повышение ферментативной активности в 1,3 - 2,5 раза по сравнению исследованиями, проведенными в тот же день до наступления смерти. При жалогичном исследовании крови больных,умерших от ИМ, у которых на ЭКГ от-утствовал зубец 3+ в М-комплексе, а на вскрытии не обнаруживались изучаете нами осложнения, ферментативная активность крови практически не меняясь.

У 559 (98,4%) больных из 5 основных групп при детальном изучении ЭКГ, ключая записи при холтеровском мониторировании, регистрировалсязубец М-комплексе. Трактовался он как признак местной очаговой блокады (Л. То-юв и И. Томов, 1976). Более чем в 70% случаев ширина его составляла 0,01 -,02 сек. Глубина зубца 5+ была от едва заметной зазубрины или резкого изло-1а линий между нисходящим коленом зубца Я и началом сегмента БТ до 5 мм. В 8,9% случаях она колебалась от 1 до 2 мм. На рис.1 на ЭКГ больного К. в отве-.ениях \/4.5 видны зубец Б+ и зазубрина в отведении \/3 (отмечено стрелкой).

эгистрировался зубец S+ чаще в 2-3 отведениях, реже в одном. Иногда он лел место только в экстрасистолических циклах. При многократной регистра-

1и ЭКГ иногда прослеживалось быстрое снижение зубца ниже изоэле>.-щческой линии с формированием W - комплекса, обычно расцениваемого как жзнзк частичной блокады ножек пучка Гига

У больных с разрывом МЖП ЭКГ имела некоторые особенности, в час.тнп-и. зубец S * имел форму "петушиного грооиижэ" с двумя, тремя, иногда se-ipbMft зубцами, т.е. локальная блокада в миокарде была раздробленной мя сколько сегментов На рис,2 на ЭКГ больной М. в отведениях V-.- виден 3'. .'...г-, ■ в виде "петушиного гребешка" (отмечено стрелкой).

При анализе изменений ЭКГ у болоных с Pivi. НМ, осюои АС и больны* писанных из клиники после лечения, отмечена идентичность динамики ЭКГ в 1х группах Зубец со временем становился несколько шире, глубина его еньшалась. Комплекс ORS в этих группах на 40.8% - 54,9% был шире, чем в ирольной, т.е. в них отмечено более выраженное нарушение внутрижелудоч-¡ой проводимости. У больных с разрывом МЖП комплекс QRS и интервал соответственно на 80,3% и 35,3% превосходил таковые в контрольной ппе. т е. б данном случае происходило более четкое нарушение йнутриже-ючковой и предсердножелудочковой проводимости, что. по-видимому, обь-яется анатомофункциональными особенностями этой области сердца

У 522 (80,3%) больных зубеи S» появился при первых клинических призна-ИМ, у остальных - в более отдаленном периоде от начала заболевания При м клинически определялось ухудшение состояния При биохимическом ис-довании крови в этот период повышалась активность трансаминаз, т е. мож-)ыло говорить о рецидиве ИМ. Сохранялся зубец S+ до остановки сердца. У 9 ( ! 6- -! бог.ьны*. я том числе у 5 с РМ и у 4 - с острой АС зубец S - на отсутствовал.Не исключено, что у этих больных не удалось уловить лояв-ie зубца S-* из-за краткости пребывания их под наблюдением.

При локализации РМ. НМ и острой АС на передней стенке зубец S+ реги-!ровапся чаше в отведениях У некоторых больных зубец S^ в стандарт-отведениях не был обнаружен, однако при проведении прекардиального ирования он четко выявлялся в грудных отведениях, которые были записав 2-3 межреберьях или в 5-6 (Рис.3. Отмечено стрелкой).Если изучаемые мнения располагались на задней стенке, то зубец S+ регистрировался в от-ниях III и aVF.

* л

Рис. 3. ЭКГ больного С. Объяснение в тексте.

Рис. 4. ЭКГ больной С. Объяснение в тексте.

Кроме того при РМ, ИМ и острой АС заднебазальных или заднедиафра мальных отделов зубец Б+ может появляться в отведениях, записанных по мет< дикам Слапака, Гуревича, Клетена (Рис.4. Отмечено стрелкой).

При локализации вышеназванных осложнений на боковой стенке зубец Б во всех случаях регистрировался в отведениях У5.6 и одновременно у некоторь больных - в \/4. При вовлечении в процесс формирования изучаемых осложнен верхушки сердца зубец 5+ одновременно регистрировался в отведениях \/д_5 и этих же отведениях, но записанных в 5 и 6 межреберьях.

Таким образом, зубец Б+ в М-комплексе в значительной мере соответс вует топике РМ.

Смерть больных с РМ и НМ часто наступала в первые сутки заболевав соответственно у 55 (26,96%) и 16 (25,8%). В первые 3 суток умерло с РМ 11 (55,4%), с НМ - 38(61,3%) человек. С острой АС в первые сутки умерло 8 (5,2°/ больных. Различие статистически достоверно при р < 0,001. Практика показал; что, если больной с ИМ с зубцом Б+ в М-комплексе переживает первые 3 дн! вероятность РМ и НМ резко снижалась.- Можно было надеяться на выживани больного, хотя и с осложнением в виде АС.

При анализе ЭКГ нарушения ритма и проводимости у больных с РМ.НМ острой АС оказались следующими (табл.1).

Таблица

Особенности нарушения ритма и проиодимосги у больных с РМ, НМ и ос!

рой АС при поступлении

Виды ОСЛО мнений Э*.СфПГ,ИСНН!И'Л Мерцательная аритмия П.фоси 7НлПК шальная 1 Нарушение 1рдии | пр<то;\иуш;1и

п п ■Л, П 7 п "¡0,3

РМ я« 41.1 19 9 3 3,4 21

нм 48 77,4 2 3.2 1 1,6 9 14,5

Ос граи АС 72 47.05 12 7,8 3 1,96 19 12,4

Как видно из таблицы 1, у больных с НМ превалирует нарушение ритма п типу экстрасистолии (р< 0,001). Нарушения проводимости у больных с РМ, НМ острой АС статистической достоверности не имели (р> 0,05). В процессе ра: вития заболевания они статистически несколько изменились, но не позволял точно определить вид осложнения. Глубина и ширина зубца Б+ в М-комплекс так же не позволяли решить этот вопрос.

В терминальной стадии во время клинической смерти фибрилляция желу дочков наблюдалась у 5 (2,4%) больных с РМ, у 3 (4,8%) - с НМ и у 33 (21,6%) с острой АС, что статистически достоверно при Р < 0,001.

Нас, несомненно, интересовал вопрос: нельзя ли на основе сопоставления патологоанатомических изменений и клинико-лабораторных исследований подойти не только к прижизненной диагностике, но и дифференцировке вышеуказанных осложнений, так как, хотя прогноз при них всегда тяжелый, но не однозначный. С этой целью были изучены клинические , электрокардиографические, лабораторные данные, параметры центральной гемодинамики ( по тетра-полярной грудной реографии) и объемные характеристики сердца (по УЗИ).

При поступлении в сравниваемых группах не отмечено достоверного различия в параметрах АД как систолического, так и диастолического. Однако у больных с острой АС с каждым последующим днем наблюдения была выражена тенденция к снижению АД. К 10 дню АД сист. составляло 105,3 ± 1,54 мм рт.ст., чю на 9,97% ниже , чем при РМ (р< 0,005) и на 9,7% ниже, чем при НМ (р< 0,05).Уровень ударного объема (УО) и ударного индекса (УИ) у больных с острой АС в день поступления составляли соответсвенно 74,9 ± 2,18 мл и 41,6 • 1,64 мл/м?,что достоверно ниже (р<0,05), чем у больных с РМ и НМ, у которых эти показатели имели величины соответственно 83,6± 2,45мл, 45,3±1,79 мл/м? и 81,912,42 мл, 45,ОН,62 мл/м2. С каждым последующим днем наблюдения разница в показателях УО и УИ у больных с острой АС и больных с РМ и НМ становилось еше более значимой. Этот фактор, по-видимому, был важным для формирования каждого из осложнений.

В экспериментальных исследованиях А.А. Гуцола (1990) было показано, что !! первые 10 суток ИМ запас прочности левого желудочка остается как у нормального миокарда. Однако если учесть исследования А.И. Яблучанского, В Е Шллхоиора, А В. Даниленко (1987),показавшие, что локальное повышение жесткости миокарда приводит к концентрации напряжения на его границе, что при соответствующих нарушениях биомеханики может быть фактором риска разрыва сердца, то становится ясной зависимость формы повреждения миокарда от сочетания объемной нагрузки левого желудочка и выраженности контрактур миофибрилл.

Минутный объем (МО) у больных с острой АС при поступлении был равен 5,7-0,09 л/мин , что ниже, чем у больных с РМ и НМ соответственно на 19,3% и 17,5% (р<0,05). В последующие дни эта разница становилась еще более значимой. К 10 дню наблюдения МО у больных с острой АС равен 5,6 ± 0,03 л/мин, что ниже, чем у больных с РМ и НМ соответственно на 31,1% и 26,8% (р<0,01). Сердечный индекс (СИ) у больных с острой АС составлял 3,1 ± 0,06 л/мин/м2,

и.

что доставерно ниже, чем у больных с РМ и НМ соответственно на 19,3% и н< 16,1% (р<0,05). В последующие дни эта разница между группами становилаа более значимой, достигая к 7-10 дням наблюдения соответственно 28,1-28,5 и 29,0-30,3 % (р< 0,01).Различия удельного периферического сопротивлени* (УПС) у больных с острой АС, РМ и НМ статистически были незначимы (р> 0,05) Колебания показателей конечного диастолического индекса (КДИ) у больных с РМ и НМ и острой АС относительно друг друга незначительны и статистической достоверности не имеют. При сопоставлении конечного систолического индекса (КСИ) со второго дня заболевания отмечается достоверно более высокий его уровень (р< 0,001) у больных с острой АС и составляет 36,6±1,32 мл/м2 по сравнению с больными с РМ и НМ, у которых уровень КСИ в этот день равен соответственно 30,9±1,41 мл/м2 и 32,9±1,09 мл/м2. В свою очередь КСИ у больных с НМ достоверно выше (р< 0,01),чем у больных с РМ. По мере течения ИМ происходит нарастание КСИ, и к 10 дню заболевания у больных с острой АС он составляет 54,0±1,31 мл/м2, что достоверно выше, чем у больных с РМ и НМ, у которых уровень КСИ соответственно равен 42,2±1,68 мл/м2 и 46,9±1,62 мл/м2 (р < 0,001). В свою очередь, КСИ у больных с НМ достоверно выше (р < 0,001), чем у больных с РМ. Различия в показаниях фракции выброса (ФВ) у больных с острой АС, РМ и НМ при поступлении статистически были незначимы. У больных с формированием острой АС уже на второй. день ФВ снижалась до 41,8±1,49%, что на 14,8% ниже, чем у больных с РМ ( р< 0,01) и на 11,0 % ниже, чем у больных с НМ (р<0,05). На 3 день заболевания это различие становилось еще более заметным и составляло у больных с острой АС по отношению к больным с РМ 36,6% (р < 0.001), а по отношению к больным с НМ - 30,1% ip < 0,001 ).В свою очередь, к 10 дню наблюдения ФВ у больных с НМ на 11,6 % достоверно ниже (р < 0,01), чем у больных с РМ. В предыдущие дни наблюдения ( с 1 по 7 ) также отмечался более низкий уровень ФВ у больных с НМ по отношению к больным с РМ на 3,9-5,0%. Однако изменения эти статистически незначимы ( р> 0,05). Из приведенных данных можно видеть, что РМ и НМ возникали у лиц с показателями гемодинамики, для обеспечения которых требовалась повышенная сократительная функция миокарда. Анализ показателей гемодинамики проводился с привлечением критерия X2. Учет клинических и гемодинамических критериев позволяет считать, что у больных с РМ, НМ, разрывом МЖП имел место гипердинамический синдром. Его ослабление, по-видимому, является вы-

зжением комплексной защитной реакции, спасающей организм от гибели, хотя с исходом в АС.

Наибольшее число летальных исходов в группах больных с РМ, НМ и раз-ывом МЖП пришлось на первые три дня (57,2 %) и особенно в первые сутки и зже часы ИМ. Последнее противоречило объяснению РМ миомалятивными зменениями в миокарде. Патологоанатомически РМ и НМ в этих случаях опре-элялся на границе инфарцированного миокарда и миокарда не включенного в зкротический процесс. Исследования, проведенные старшим научным со-)удником ЦНИЛ ВГМА им. Н.Н. Бурденко А.В. Петровым, показали, что мио-алятивные изменения в миокарде появлялись на 5-6 сутки после возникнове-1м острой коронарной недостаточности.

У 92 больных РМ и НМ произошел при соблюдении строгого постельного зжима или во время сна при нормальном АД, что противоречит непосредствен-эму физическому напряжению, как причине РМ. Ни в одном случае повторного М, который имел место у 35 больных, разрыв или надрыв сердечной мышцы ; произошел в местах Рубцовых изменений, а наблюдался только в зоне све-эго инфарцирования. Все это заставляет думать о том, что РМ и НМ форми-тились при определенном соотношении функциональной активности различии зон миокарда и прочности миокардиальной стенки.

Таким образом, наиболее характерным для больных с РМ является то, что ще всего он формировался у женщин с первичным трансмуральным ИМ пе-;дней стенки левого желудочка, сопровождающимся интенсивными давящими, ■учими болями, чаще иррадинруюидими в левую руку,сопровождающимися хо->дным потом, чувством недостатка воздуха, тошнотой и рвотой. На ЭКГ, ото->ажая топику угрожающего РМ, регистрировался зубец в М-комплексе. ]я больных с формированием РМ характерны в большей степени нарушения юводимости. РМ происходил чаще в первые три дня заболевания. В терми-льной стадии на ЭКГ регистрировался идиовентрикулярный ритм. По данным :нтральной гемодинамики определялся гиперкинетический тип кровообраще-

1я.

Для больных с формированием НМ наиболее характерным являлся пер-чный трансмуральный ИМ с локализацией в задней стенке левого желудочка, армировался НМ чаще у женщин, сопровождался частыми сильными болями, жмерно в половине случаев выслушивался систолический шум, наблюдались рушения ритма и проводимости. На ЭКГ регистрировался зубец в М-мплексе. Смерть при НМ чаще наступала в первые три дня при явлениях

внезапной потери сознания, которая сопровождалась появлением диффузного цианоза, падением АД, исчезновением сердечных тонов или на фоне некупи-рующегося кардиогенного шока и нарастающей острой левожелудочковой недостаточности.

Полученные результаты позволяют считать, что одной из причин РМ является диссоциация, асинхронизм сокращений между участками миокарда, включенными и невклгаченными в инфарцирование, локальные контрактуры миокарда. В историческом плане следует вспомнить о работах Д.Д. Плетнева (1936), Ф.З. Меерсона (1981), P. Harris (1975) и др., в которых подчеркивалось значение контрактуры миокарда при ИМ.

Продолжительность жизни больных с РМ зависела от быстроты наступления прорыва крови в полость сердечной сорочки и развития острой гемотампо-нады и отмечалась от 4 минут до 3,5 часов. При этом прослеживалась четкая коррелятивная зависимость продолжительности жизни от длины разрыва сердечной мышцы (р< 0,001).

У 109 больных длина разрыва составляла от 1,1 до 2,0 см , у 56 от 2,1 до 3 см, у 15- меньше 1 см и у 24- больше 3 см. НМ имели длину от 1 до б см. У 37 больных - 1 - 2см,у18-от2доЗ см. И только у 7 больных надрыв имел длину более 3 см. Глубина надрыва миокарда также была различной и составляла от 2-3 мм до повреждения всей толщи миокарда, когда целостным оставался только эпикард. ^

По форме разрывы и надрывы были линейные, пилообразные, зигзагообразные, щелевидные, древовидные. У 11 (5,4%) больных наблюдались по 2 и более разрывов, или РМ сочетался с его надрывом в другом месте.

В терминальной стадии регистрировался идиовентрикулярный ритм. По данным центральной гемодинамики у большинства'больных с НМ определялся гиперкинетический тип кровообращения. По данным лабораторных исследований уровень ЛДГ, ЛДГ], АсАТ оставался повышенным в течение всех дней наблюдения.

Острая АС чаще формировалась у мужчин с первым трансмуральным ИМ передней и боковой стенок. Более чем в 90 % случаев выслушивался систолический шум и ритм галопа. На ЭКГ регистрировался зубец S+ в М-комплексе несколько меньшей глубины, чем при РМ и НМ. В большинстве слу-юев определялось нарушение ритма. Смерть чаще наступала на 3-7 дни завоевания на фоне прогрессирующей недостаточности кровообращения, отека 1егких. Клиническая смерть в 21,6% случаев сопровождалась фибрилляцией же-

юч ков. По данным центральной гемодинамики превалировал гипо-или эуки-гический тип кровообращения.

При ультразвуковых исследованиях у больных ИМ всех групп нами были

юружены обширные зоны акинезии в месте локализации очага повреждения, орый соответствовал отведениям ЭКГ с регистрацией зубца Кроме того, в вергой и пятой группах выявлялись сочетания зон акинезии с изменением рмы левого желудочка с парадоксальной пульсацией (движение в противо-зе "систола-диастола" на интактных отделах миокарда) значительно чаще, 1 в контрольной группе.

При изучении объемных показателей установлено прогрессирующее уве-1ение объемов левого желудочка. Увеличение КДИ обычно связывают с вклю-ием компенсаторного механизма, при котором увеличивается диастоличе-й резерв и становятся мощнее сокращения мускулатуры сердца (М.М. Му-лямов, Ю.Н. Беленков, 1981; Н. Шиллер, М.А. Осипов, 1993; Д.И. Чиквашви-А.А. Илясов, Н. Кисти и др. 1994).

КДИ увеличивался на протяжении всего периода наблюдения во всех груп-, за исключением контрольной, в которой через 30 дней от начала заболева-и через один год отмечалось небольшое его снижение.

В первые сутки ИМ во всех пяти группах дилатация левого желудочка ктически отсутствовала. По отношению к контрольной группе КДИ был дос-;рно выше у больных с ИМ, острой АС и у выписанных больных с зубцом на ЭКГ (5 группа). У больных с РМ и разрывом МЖП дилатация левого же-эчка достоверно выше исходного уровня определялась на 3-5 день заболе-ит. Увеличение КСИ у выживших больных также происходило в основном за : дилатации и истончения в зоне инфаркта, особенно в первый месяц забо-тния

В более поздние сроки от начала заболевания этот процесс определялся -оянием непораженного 'миокарда, в частности формированием компенса-юй эксцентрической гипертрофии с последующей дилатацией левого желуди после обширных некрозов миокарда.

У больных т, 2, 3, 4 и 5 групп с первых суток ИМ страдала сократительная :обность левого желудочка, что проявлялось в значительном увеличении

(р<0,01-0,001). У больных контрольной группы КСИ увеличивался только ' дня заболевания, а в последующие дни происходило его небольшое сни-че. Этот показатель имел тенденцию к нарастанию у больных 5 группы и метод от начала заболевания, что свидетельствовало о снижении функции со-

кратимости. Эти данные подтверждаются и выраженным угнетением ФВ, особенно у больных с формированием острой АС (4 группа) и у выписанных больных с предположительно острой АС (5 "А" подгруппа), у которых достоверное снижение ФВ происходило соответственно на 2 и 3 день заболевания (р <0,05, р<0,001).

У больных с РМ.НМ и у выписанных больных с предположительным НМ (5"Б" подгруппа) достоверное снижение ФВ происходило на 7 день и во все последующие сроки.

При анализе состояния сократительной функции левого желудочка у больных контрольной группы выявлялся невыраженный разброс показателей ФВ относительно исходного уровня. У больных этой группы с первого дня заболевания ФВ была достоверно выше , чем у остальных (р<0,01), и к году от начала заболевания это различие увеличилось более, чем в 2 раза (р< 0,001).

На фоне существующего в течение многих лет единого мнения о независимой прогностической значимости ФВ при ИМ в последние годы стали появляться работы, в которых предпочтение отдаются величинам конечного систолического объема (КСО)или КСИ как не менее важным прогностическим показателям (Д.И.Чиквашвили, А.А.Илясов, Н.Кисти и др. 1994.)

В нашем исследовании также было отмечено высокое прогностическое значение КСИ в формировании таких осложнений как РМ, разрыв МЖП.НМ, острая АС, особенно в первые сутки заболевания, что важно в плане раннего выбора лечения.Эти данные были подтверждены при обработке результатов методом дискриминантного анализа,который показал доминирование уровня КСИ над другими эхокардиографическими данными.

Параллельно снижению, сократительной способности миокарда у больных 4 и 5 групп происходило снижение УО и УИ; в том числе у больных 5"А" подгруппы, это снижение достоверно более выражено, чем в 5 "Б" подгруппе начиная с третьего дня заболевания и в последующие (р<0,01). У больных 1,2 и 3 групп разброс значений показателей УО и УИ достоверно не отличался от исходного уровня, хотя в некоторые дни наблюдения они его превосходили, что указывает на гипердинамический синдром у больных данных групп и еще раз показывает правильность распределения больных 5 группы на 2 подгруппы (с эстрой АС и НМ).

Таким образом, анализ эхокардиографических данных у больных трансму-эальным ИМ с угрозой РМ (зубец Б+ в М-комплексе), показывает, что наличие юн выраженной , длительно сохраняющейся гиперкинезии интактных отделов,

повышение систолического давления в левом желудочке позволяют предположить возможность механического воздействия этих зон на инфарцированный миокард с последующим возможным его разрывом или образованием острой

АС.

При распределении больных 5 группы на две подгруппы использовались

данные наших наблюдений.В подгруппу 5"А" (с острой АС) вошли больные с ги-по- или эукинетическим типом гемодинамики, с максимальным повышением уровня ЛДГ, ЛДГ, соответственно не более 5,5 микрокатал/л и 2,2 микрока-тал/л, АсАТ не более 400,0 нмоль/сл. В подгруппу 5"Б" (с НМ) вошли больные с сильным, труднокупируемым болевым синдромом, гиперкинетическим типом кровообращения, гиперферментемией (ЛДГ,ЛДГ] соответственно более 5,5 мнк-рокатал/л и 2.2 микрокатал/л.АсАТ более 400,0 нмоль/сл).

В течение трех лет с момента выписки из клиники больных с признаками НМ и острой АС (5 группа),смертность среди них была выше, чем в контрольной группе соответственно на 41,4 % и на 34,3% (р< 0,01). Больше половины всех умерших больных с признаками НМ и острой АС приходились на первый год после выписки. Данные достоверны при ( р <0,05; р <0,01 ). В контрольной группе этот показатель статистически незначим(Р> 0,05).При паталогоанатоми-неском исследовании у всех умерших больных 5 группы были обнаружены хронические АС, у умерших больных контрольной группы выявлены рубцовые изменения в миокарде с очагами свежего некроза.

Эти данные доказывают, что наличие зубца Б+ в М-комплексе на ЭКГ указывает на обширное поражение миокарда с угрозой таких осложнений как ЭМ.НМ, острая АС. О высокой информативности данного ЭКГ признака указы-зают в своих работах и другие исследователи (А.П. Голиков, В.Ю. Полумисков, 1986; М.А. Сиддик, 1987; И.А. Латфуллин, Л.П. Свиридкина, А.Б. Болгарская и гоавт., 1991; Г.А. Трофимов, В.Н. Ардашев, П.А. Минин, 1993).

ВЫВОДЫ

1. Прогнозирование разрыва миокарда по клиническим и лабораторным ритериям малонадежно. Из клинических проявлений при этом, прежде всего, :ледует учитывать интенсивные, труднокупируемые боли и гиперкинетический ип кровообращения.

2. ЭКГ - исследования больных с крупноочаговым инфарктом миокарда югут помочь в прогнозировании таких осложнений, как разрыв, надрыв миокар-

да, аневризма сердца. Их дифференцировка возможна только при динамическом наблюдении.

3. Зубец Б+ в М-комплексе ЭКГ является важным диагностическим признаком трансмурального повреждения миокарда, с угрозой таких осложнений, как разрыв, надрыв миокарда, острая аневризма сердца.

4. Из больных с наличием зубца Б+ в М-комплексе погибло 75,5%, в том числе от внешнего разрыва миокарда - 35,6%, от разрыва межжелудочковой перегородки - 2,1%, с наличием надрыва миокарда -11,1%,с острой аневризмой сердца - 26,7%.

5. Зубец Б+ в М-комплексе, а также данные УЗИ отражают топику указанных осложнений.

6. Внешний разрыв, разрыв межжелудочковой перегородки и надрыв миокарда чаще происходят в первые сутки и даже часы заболевания. С каждым последующим днем количество разрывов уменьшается. Это позволяет считать, что разрывы в ранние сроки зависят, прежде всего, от контрактуры миокарда,в поздние - от присоединения миомалятивного процесса.

7. У больных с формированием разрыва, надрыва миокарда и разрыва межжелудочковой перегородки более характерно нарушение проводимости; для больных с острой аневризмой сердца - нарушение ритма.

^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью раннего выявления угрозы разрыва миокарда у больных, трансмуральным инфарктом миокарда при поступлении всем больным с инфарктом миокарда передней стенки проводить регистрацию ЭКГ по методу прекардиаль-ного картирования, при инфаркте миокарда задней локализации - дополнительные ЭКГ - отведения на заднюю стенку (методики Слапака, Гуревича, Клетена).

2. Больным , у которых на ЭКГ выявляется зубец Б+ в М-комплексе необходимо обеспечение более строгого охранительного режима, поддержание АД на субнормальном уровне.

3. Больные с угрозой разрыва миокарда подлежат консультации кардиохирурга с целью определения возможности хирургического лечения.

ZI.

ОПУБЛИКОВАННЫЕ РАБОТЫ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1 Электрокардиографическая диагностика механических повреждений гердца // Ученые - медики практическому здравоохранению - Воронеж, 1989. 37-38/ в соавт. с A.A. Сгупницким, Б.В. Карповым.

2. Особенности клиники и диагностики повторного инфаркта миокарда // ioeoe в диагностике, лечении. - Воронеж, 1991 .-С.24-26/ в соавт. с i П Бабкиным. Н.Н Владыкиной.

3 Опыт применения изоптина при инфаркте миокарда //Новое а диагно-тике, лечении.-Воронеж, 199).-С.30-31/ в соавт.с Б.В.Карповым.

4 Лечение ИБС антагонистами кальция // Диагностика и лечение заболе-зний внутренних органов. - Воронеж, 1992.- C.14-16/B соавт.с А.А.Ступницким, .В.Карповым, А.П.Бабкиным и др.

5.Электрокардиографическое исследование в диагностике повреждений эрдца //Проблемы судебной медицины и клинической практики. - Воронеж, Э94.-С. J55- 156/в соавт.с А.А.Ступницким, Б.В.Карповым, Т.В.Ждановой, .И.Золоедовым.

6 ЭКГ диагностика в зоне крупноочагового инфаркта миокарда // Пробле-ы атеросклероза Тезисы докладов Всеросийской научно-практической конфе-?нции.- 8ороь.;.-ж,1994.-С 90-91/ з соавт. С A.A. Ступницким.

~ К вопросу о ранней диагностике разрыва межжелудочковойперегородки )п остром инфаркте миокарда //Вопросы диагностики, лечения и профилакти-заболеваний внутренних органов. - Воронеж, 1995.-С.79-81/ в соавт. с A.A. упницким.

9 Обезболивание при остром инфаркте миокарда //Вопросы диагностики, и профилактики заболеваний внутренних органов. - Воронеж, 1995.-102-103/ в соавт. с H.H. Владыкиной, Ю.Н. Караваевым, Б.В. Карповым и др.

9. Особенности нарушений ритма и проводимости у больных инфарктом тгпппл. осло-ннзшегося разрывом миокарда vi острой аневризмой сердца // проеы диагностики, лечения и профилактики заболеваний внутренних орга-в. - Воронеж, 1995.-С. 103-105/в соавт. с A.A. Сгупницким.

¡0.Организация лечения больных с угрозой разрыва миокарда актуальные вопросы скорой медицинской помощи - реальность и перспективы, эронеж, 1996.-С.25-26/ в соавт. с A.A. Ступницким, Б.В. Карповым.

11.Применение антагонистов кальция в лечении больных крупноочаговы инфарктом миокарда при угрозе разрыва сердечной мышцы //Актуальные в< просы скорой медицинской помощи - реальность и перспективы. - Вороне; 1996.-С.27-28/ в соавт. с A.A. Ступницким, Б.В. Карповым.

12.Этапное обезболивание при остром инфаркте миокарда // Актуальнь вопросы скорой медицинской помощи - реальность и перспективы. - Вороне: 1996.-С.38-39/ в соавт. с H.H. Владыкиной, Ю.Н. Караваевым, Б.В. Карповым АР.

13.Гепарин и разрывы сердца при инфаркте миокарда // Тезисы докладе на 5 Всероссийском съезде кардиологов. - Челябинск, 1996. С.164-165 / в соав с A.A. Ступницким.

14.Дискриминантный анализ результатов кардиологического исследоват // Дифференциальные уравнения и их приложения. Тезисы докладов Междун; родного семинара. 4.2. Современные проблемы преподавания в учебных зав< дениях нового типа, приложения математики в медицине, биологии и психол< гии.-Самара, 1996. -С.55/ в соавт. с С.О. Стрыгиной, С.Н. Дементьевым.

15. Эпидуральная анальгезия в интенсивной терапии инфаркта миокарда Реаниматология на рубеже 21 века. Материалы Международного симпозиум посвященного 60-летию Научно-исследовательского института общей реаним; тологии РАМН 2-4 декабря 1996 года. - Москва, 1996.-С.81-83/ в соавт.с Б.1 Барташевичем, В.Лг;Радушкевичем, Ю.Н. Караваевым, И.Н. Караваевой.