Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Ультразвуковая диагностика эхинококкоза

На правах рукописи

КАМАЛОВА Карина Цихиловна Ультразвуковая диагностика эхинококкоза

(14 00 19 - лучевая диагностика, лучевая терапия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2007

003061664

Работа выполнена в ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» ( директор - академик РАМН, профессор В.П.Харченко)

Научный руководитель

доктор медицинских наук профессор, П М Котляров Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Пыков М И Доктор медицинских наук, профессор Зубарев А Р Ведущее учреждение Московский областной научно - исследовательский клинический институт им М Ф Владимирского

Защита состоится " 24 " сентября 2007 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208 081 01 ФГУ « Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» ( 117997, Москва, ул Профсоюзная 86)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ « Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий»

Автореферат разослан "_ "_2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета Д м н , профессор

3 С Цаллагова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Эхинококкоз (Э) представляют серьезную медицинскую и социальную проблему во многих странах мира, России, где сохраняются большие эндемические очаги и наблюдается рост числа заболевших В последние годы отчетливо проявляется тенденция к увеличению заболеваемости эхинококкозом (по данным Госсанэпиднадзора МЗ РФ, 2001) Болезнь поражает практически все органы и системы организма Проблема диагностики и лечения эхинококкоза остается актуальной (Брегадзе И JI 1981,Атаев Б 1984, Митьков В В , Брюховецкий 1996, Харченко В П , Котляров П М 1999, Abendstein В , Ziemet А , Rieger М, etal 2000, BoureeP 2001)

В последние десятилетия отмечается рост числа больных с эхинококкозом печени В Российской Федерации ежегодно регистрируются 2500 первично выявленных больных Эффективность лечения эхинококкоза связана своевременной и правильной диагностикой данного заболевания Широкое внедрение в клиническую практику современных высокоинформативных инструментальных методов исследования (прежде всего УЗИ и KT) позволило существенно улучшить раннюю выявляемость эхинококкоза печени (Микаэлян М Р 1994, Смирнов В А, Милонов О Б Османов АО и др 1984, Beggs I 1983, Claikens В ,Van Ное L ,Vansteenbergen W 1999) Одним из наиболее перспективных методов диагностики эхинококкоза печени в настоящее время считается УЗИ (в сочетании с серологическими реакциями на эхинококкоз), позволяющее в большинстве случаев установить диагноз заболевания Однако, ложноотрицательные результаты серологических реакций более чем у 1020% больных и трудность дифференциальной диагностики при малых размерах кист и их псевдоопухолевых формах при УЗИ и KT нередко приводит к запоздалой диагностике и неудовлетворительным результатам лечения ( Малкарова А А , Котляров П М 2000, Котляров П М 2000, Leow С К, Lau W Y 2000,)

Ультразвуковое исследование является ведущим в распознавании болезни Однако УЗ семиотика эхинококкоза различных локализаций недостаточно разработана, не определены критерии дифференциальной УЗ диагностики эхинококковых заболеваний

Цель исследования: Разработать по данным ультразвуковой диагностики новые и детализировать известные признаки эхинококкоза различных локализаций, определить алгоритм исследования в зависимости от зоны поражения Задачи исследования:

1 Уточнить методику УЗИ при подозрении на эхинококк

2 Систематизировать общую и частную семиотику эхинококкового поражения различных органов по данным ультразвукового исследования

3 Разработать дифференциально-диагностические критерии заболевания

4 Разработать алгоритм применения методик ультразвуковой диагностики в зависимости от локализации заболевания

Научная новизна

Впервые проведена сравнительная характеристика УЗ картины Э различной органной принадлежности, определена общая и частная УЗ семиотика эхинококкоза Сопоставлены возможности различных ультразвуковых методик исследования, разработаны УЗ дифференциально-диагностические признаки эхинококка и других жидкостьсодержащих очаговых поражений органов Практическая значимость.

Определены особенности органной УЗ семиотики Э, критерии дифференциальной диагностики эхинококка и других очаговых поражений органов и тканей, что расширяет возможности УЗ метода исследования в скрининге и топической диагностике эхинококкоза Разработан алгоритм применения УЗ методик в выявлении эхинококкоза различных локализаций

Основные положения, выносимые на защиту

1 Общими признаками эхинококка различной локализации по данным УЗ исследования являются аваскулярное, кистозное образование с наличием перегородчатых структур, многослойной капсулы, внутренней взвеси Набор данных симптомов — ведущий в дифференциальной диагностике с другими кистозно - солидными поражениями органов

2 Степень обызвествления капсулы эхинококка зависит от его возраста, достигая максимума к его возможной гибели

3 Признаками гибели эхинококка является замена жидкостного содержимого на солидное

4 В эндемичных по эхинококку районах выявление в любом органе кистозного образования требует его дифференцировки с возможным эхинококком

Реализация результатов работы.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность в ФГУ «Российский центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий», Центральной республиканской больнице г Махачкала, Апробация работы и публикации

Основные положения и выводы диссертационной работы изложены на заседаниях «Лучевая диагностика на Кубани», Краснодар, 2005, форумах Радиология 2006, Невском Радиологическом форуме 2006, научно -практических конференциях ФГУ »РНЦРР Росмедтехнологий»

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 87 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, 3 глав собственных результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций Диссертация иллюстрирована 11 рисунками, 11 таблицами Указатель литературы содержит 113 наименований работ, из них 18 отечественных и 95 зарубежных

Общая характеристика клинических наблюдений

Проанализированы данные ультразвуковой диагностики 79 больных эхинококками различной локализации, выявленных при обследовании 868 больных с подозрением на заболевание Распределение больных по локализациям представлено в таблице 1

Таблица 1

Распределение больных эхинококкозом по локализации

орган п %

печень 25 28,4

легкие, средостение 14 15,9

селезенка 7 7,95

поджелудочная железа 7 7,95

почка 6 6,81

брюшная полость 6 6,81

мягкие ткани 12 13,63

малый таз 6 6,81

сердце 5 5,68

Всего 88 100

Как видно из таблицы, наибольшую группу составляли больные с поражением печени, легкого Количество пораженных органов превышало количество больных в связи с тем, что у 9 пациентов наблюдалось полиорганное поражение - у 4 имелось сочетанное поражение печени и легкого, 3 - почка и брюшная полость, 1 - поджелудочная железа и селезенка, 1 печени и селезенки Частота органной принадлежности заболевания в наших наблюдениях не соответствует таковому по данным литературы, так как в анализ брались исследования, проведенные не только в республиканской клинике г Махачкала, но и других регионов Северного Кавказа Это привело к численному увеличению редких локализаций Э - как сердца, почек

Частота заболеваемости у женщин более чем в 2 раза превосходила таковую у мужчин, что обусловлено их более частым контактом с

домашними животными, работой по домашнему хозяйству Распределение эхинококкоза среди различных возрастных групп была примерно одинакова "Рост живота", боли в животе, нарушение стула, одышка, сухой кашель, слабость, субфебрильная температура, эозинофилия - основные симптомы при эхинококкозе, что соответствовало наиболее частым локализациям заболевания, было обусловлено ростом паразита, давлением на окружающие органы и ткани У 19(24,05%) больных жалобы

отсутствовали, в основном, это были больные в начальной стадии развития кисты, при ее небольшом размере

Диагноз верифицирован при оперативном вмешательстве у 58(73,41%) больных, у 21(26,59%) пациентов характерная ультразвуковая, рентгенологическая, компьютерно - томографическая картина, появление обызвестления капсулы в процессе динамического мониторинга делало диагноз Э достоверным

Методики ультразвукового исследования больных эхинококкозом.

Ультразвуковое исследование выполнялось на аппаратах как экспертного класса - Волюсон 730, так и широко распространенных в клинической практике Алока -630, Алока -280, 530, аппаратах фирмы Тошиба Использовались, неоднократно описанные в работах В П Харченко и соавт, П М Котлярова и соавт, методики серой шкалы, тканевой, нативной гармоник, цветового (энергетического) допплеровского картирования, спектральной допплерографии, ультразвуковой томографии с последующей трехмерной реконструкцией изображения, его анализом в режимах серой шкалы, сочетании с цветовым режимом, режиме волюметрической ангиографии и другими При УЗИ исследовании грудной клетки возможности метода зависели от наличия ультразвукового «окна» - прилежания образования к грудной стенки, диафрагме, надключичным областям

Поиск микрокальцинатов - мелких (1-2 мм) гиперэхогенных структур важная задача для диагностики и дифференциальной диагностики

эхинококка Сложность выявления микрокальцинатов при исследовании в обычном режиме серой шкалы, как правило, отсутствие за ними анэхогенной дорожки, слабая визуализация в очаге на фоне измененной ткани из-за малых размеров Методика тканевой гармоника дает возможность более точно установить наличие или отсутствие начальных проявлений отложения извести в капсуле паразита

Использовалась функция инвертирования изображения Оценка методики показала ее эффективность в выявлении собственно очаговых образований/главным образом изоэхогенных/, контуров очага, наличия симптома дистального усиления или ослабления эха при небольших очагах/до 0,5-0,7мм/ Использование методики важное дополнение сканирования в режиме серой шкалы для выявления, оценки эхоструктуры Э Нами разработана методика УЗИ при Э легкого, костей, мышц

После анализа данных обзорной рентгенографии или РКТ оценивалось наличие «ультразвукового окна», оптимальные проекции УЗ сканирования -при наличии такового проводился весь спектр вышеописанных методик УЗИ При УЗИ грудной клетки использовались надключичный, межреберный, поддиафргамальные (транспеченочный) доступы Эхокардиография осуществлялась по стандартной методике с дополнительным сканированием датчиком 2-5 Мгц для исследования органов брюшной полости из эпигастральной области, что давало возможность более точно оценить макроструктуру выявленного кистозного образования

Как показал наш опыт работы на приборах различного класса, аппараты оснащенные серой шкалой вполне достаточны для скрининга населения в плане выявления кистозных изменений подозрительных на Э в органах брюшной полости, таза, мягких тканях Наличие 3 и более признаков, характерных для Э кисты - вполне достаточно для постановки заключительного диагноза УЗИ для уточнения кистозного характера изменений в легких средостении использовано у 8 из 20 больных Решение о применении метода принималось после анализа данных рентгенографии о

наличии ультразвукового окна для лоцирования зоны изменений У 2 пациентов по поводу субфебрилитета, эозинофилии неясного происхождения проводилась эхокардиография, выявившая кистозные образования в сердце

К ограничениям УЗИ при эхинококкозе следует отнести случаи выраженного обызвествления капсулы, при котором происходит полное отражение УЗ, что не позволяет визуализировать внутреннюю макроструктуру образования

Методика анализа данных ультразвукового исследования Для объективизации оценки данных УЗИ использовались принцип решающей матрицы, оценивая показатели информативности - прогностические тесты (ложноотрицательная, истинно - положительная, истинно - отрицательная, ложноположительная фракции Оценивалась информативность данных признаков - чувствительность, специфичность, диагностическая точность, предсказуемость положительного и отрицательного теста Данные собственных исследований Ультразвуковая диагностика эхинококкоза печени

Проанализированы данные 25 больных Э печени, у 4 из которых они сочетались с поражением легкого У большинства - 13 пациентов -заболевание выявлено в процессе скринингового УЗ обследования, при котором в печени выявлено кистозное образование 9 больных исследовались по поводу "увеличения живота", болей в правом подреберье (2 больных), эозинофилии, субфебрилитета неясной этиологии (1 больной) В таблице 2 представлены варианты макроструктуры Э печени по данным УЗИ Как видно из таблицы, эхинококкоз печени наиболее часто проявлялся многокамерным кистозным образованием, с наличием характерных эхогенных перегородчатых структур, соответствовавших развитию дочерних эхинококковых кист за счет развития паразита У 2 больных в печени было выявлено необычное солидное образование - округлой формы, диаметром 5 и 5,7см в 5 и 6 сегментах печени Необычность состояла в наличии

Варианты эхинококковых кист печени в ультразвуковом изображении

вид симптомы

п % взвесь толст ка псула кальцин аты ДИЛ ж/прот

п п п п

киста 4 16 2 3 - -

многокамерная киста 15 60 8 6 3

солидное образование 2 8 2 -

полукольцо обызвествления 4 4 4

Всего 25 100 10 9 6 3

эхогенных линейных структур хаотично расположенных, плотно прилежащих друг к другу внутри образования Между образованием и тканью печени определялась гипоэхогенная полоска толщиной до 2мм По периметру прослеживалась капсула с включениями солей кальция, наблюдался краевой симптом ослабления УЗ Ц(Э)ДК не выявляло наличие кровотока внутри образования, гипоэхогенной зоне между ним и тканью печени Трехмерная реконструкция изображения, послойный анализ внутренней макроструктуры подтвердили данные двухмерного сканирования в режиме серой шкалы, тканевой гармоники о линейных мягкотканных образованиях внутри очага, тесно прилежащих друг к другу Обращало внимание прерывистое пропитывание периферии солями кальция, длительная работа пациентов в эндемичных районах Средней Азии

На основании УЗИ нами выделено 4 варианта эхографической макроструктуры Э ю

1) "простая киста" 2) киста с эхогенной взвесью 3)киста с многослойной капсулой (подвариант - + эхогенная взвесь) 4) "многокамерная" киста( подвариант - + взвесь) 5) киста с обызвествленной капсулой (подвариант - множественные микрокальцинаты в капсуле) 6) псевдосолидный (погибший) эхинококк

Наши наблюдения дают основание не согласиться с существующей точкой зрения, что гибели паразита всегда сопутствует массивное отложение солей кальция в капсуле

Сложности дифференциальной диагностики эхинококкоза печени были связаны с особенностями строения паразитарных очагов Затруднения встретились при дифференцировании простых кист и моновезикулярных эхинококковых кист с тонкой капсулой, без расслоения паразитарных мембран и наличия внутренних структур При солидном строении эхинококка на его паразитарный характер указывали - отсутствие цветовых пятен при доплеровском картировании, небольшие очажки обызвествления, выявлявшиеся при КТ и не находившие отражения при УЗИ Заключительная диагностика в сложных дифференциально -диагностических случаях базировалась на комплексном клинико-лабораторном и лучевом (КТ и МРТ) обследовании больных

Среди доброкачественных опухолей печени в плане дифференциальной диагностики с эхинококкозом наибольшие затруднения представляли билиарные цистаденомы Выявление опухолевых узлов и папиллярных разрастаний, накапливающих контраст при КТ с усилением, способствовало правильной постановке диагноза Диагностическая эффективность УЗИ в распознавании эхинококкоза печени представлены в таблице 3

Диагностическая эффективность методик ультразвукового исследования при эхинококкозе печени

Диагноз Чувствительность Специфичность

Серая шкала + ТГ +ц(э)дк Серая шкала + ТГ +ц(э)дк

Эхинококкоз печени 63,8% 82,5% 89,5% 67,6% 88,2% 91,8%

Ультразвуковая диагностика эхинококкоза поджелудочной железы

Проанализированы данные УЗИ 7 больных Э поджелудочной железы У 2 больных Э был случайной находкой в процессе сонографии, у 2 больных пальпировалось образование в верхней части живота, 1 пациентка отмечал "рост живота", у 2 обследование проводилось по поводу болей в эпигастрии неясной этиологии В таблице 4 представлены варианты макроструктуры Э кист выявленных при УЗИ

В поджелудочной железе в отличии от печени встречалось два типа макроструктуры Э - простая киста и многокамерная киста Размеры кист составляли 5 - 7,3 см Кисты локализовались преимущественно в головке, реже теле поджелудочной железы Поражение органа в области хвоста нами не наблюдалось Эхогенная взвесь, позволявшая предположить паразитарное поражение при простой кисте выявлено у 1 пациента, у остальных предположить эхинококкоз по данным УЗИ было затруднительным

Варианты эхинококковых кист поджелудочной железы в ультразвуковом изображении

вид к- во симптомы локализация

п % взвесь толст капсула обызвес твление головка тело

п п п п п

киста 4 57,14 2 1 - 3 1

многокамерная киста 3 42,85 1 1 2 1

Всего 7 100 1 2 - 5 2

отметить, что в наших наблюдениях не было выявлено обызвествления капсулы Э или начинающегося отложения солей кальция, а так же мертвого Э У 2 больным с болями в эпигастрии УЗИ выявляло расширение Вирсунгова протока за счет давления паразитарной кисты, что очевидно приводило к застою панкреатического сока и возникновению клиники панкреатита КТ, МРТ так же выявляли кистозное образование простой или многокамерной структуры В связи с отсутствием признаков обызвествления капсулы КТ не вносила существенных корректив по отношению к данным УЗИ, кроме как позволяла получить более точное расположение зоны поражения, взаимоотношение кисты с окружающими органами и тканями

У больных с наличием многослойной капсулы необходима дифференциальная диагностика с поствоспалительной псевдокистой органа Наличие в анамнезе острого панкреатита, поствоспалительные изменения в железе по данным УЗИ, РКТ (увеличение размеров, неоднородность эхоструктуры, кальцинаты в паренхиме поджелудочной железы, расширение протока), как правило, дают возможность отличить Э от ложной кисты

Ультразвуковая диагностика эхинококкоза селезенки

Проанализированы данные лучевой диагностики 7 больных Э селезенки Больные предъявляли жалобы на чувство тяжести в левом подреберье, субфебрилитет, у 2 - пальпировалась увеличенная селезенка Варианты макроструктуры Э по данным УЗИ представлены в таблице 5

Таблица 5

Варианты эхинококковых кист селезенки в ультразвуковом

изображении

вид к-во симптомы

и % взвесь толст ка псула кальцин аты спленом егалия

п п п л

киста 2 28,57 1 - - -

многокамерная киста 3 2,85 1 2 1

полукольцо обызвествления 2 28,57 2 1

Всего 7 100 2 2 2 2

Как видно из таблицы, макроструктура Э селезенки в УЗ изображении соответствовала таковому при Э печени или поджелудочной железы Размеры кист составляли 6- 11,2см в диаметре У 2 больных вследствие больших размеров кисты развилась спленомегалия У 2 пациентов наблюдались обызвествление капсулы, что делало невозможным УЗИ внутренней структуры образования и потребовало КТ и МРТ

исследование, подтвердивших подозрения УЗИ на эхинококкоз

Ультразвуковая диагностика эхинококкоза почки

Проанализированы данные УЗИ 6 больных Э почки У 3 кисты стали случайными находками при УЗ обследования пациентов В остальных случаях исследование проводилось по поводу гематурии(1 больной), 14

пальпируемого образования в области почки(2 больных) Варианты макроструктуры Э почки по данным УЗИ представлены в таблице 6

Таблица 6

Варианты эхинококковых кист почки в ультразвуковом изображении

вид к-во симптомы локализация

п % взвесь толст капсула кальцин аты пр поч лев поч

п п п п п

киста 3 50 1 2 1 2 1

многокамерная киста 2 33,33 2 1 1 1

полукольцо обызвествления 1 16,66 - - - 1 -

Всего 6 100 3 2 2 4 2

Как видно из таблицы при Э почки УЗИ выявляло аналогичные селезенке макроструктуру - простую кисту, многокамерную кисту или полукольцо обызвествления Э У 2 больных обызвествление носило дискретный, начинающийся характер, что позволяло при сканировании выявить отдельные кальцинаты, толстую капсулу, внутренние перегородчатые структуры

Ультразвуковая диагностика интра- и ретроперитонеального эхинококкоза

По данным литературы причиной не органной локализации Э является самопроизвольный разрыв кисты печени, почки или некачественное оперативного вмешательства, во время которого содержимое паразитарной кисты попадает в брюшную полость (Садыков В М и соавт, 2000) Проанализированы данные ультразвуковой диагностики 12 больных с внеорганной локализацией Э - внутрибрюшинно (10 пациентов),

забрюшинно (2 больных) Внутрибрюшинная локализация у 9 пациентом была связана с перенесенной операцией по поводу Э почки, печени Рецидив болезни был обнаружен до года при контрольном УЗИ Во 1 случае установить связь не органного расположения Э с предшествующей операцией или Э какого либо органа брюшной полости не представлялось возможным Данный факт позволяет предположить, что появление Э в брюшной полости, забрюшинном пространстве не всегда связано с вышеперечисленными факторами, может существовать самостоятельный путь распространения паразита Размер Э кисты составлял 4 - 11,5 см, у 4 пациентов была одна Э киста у 8 две и более Максимальное число выявленных Э кист было 6 и наблюдалось после оперативного вмешательства на почке Больные, у которых Э был распознан при мониторинге, жалоб не предъявляли, у 1 пациента пальпировалось мягкоэластичная опухоль живота, 1 пациент жаловался на боли в животе, расстройство стула Макроструктура Э в ультразвуковом изображении представлена в таблице 7

Таблица 7

Варианты эхинококковых интра - и ретроперитонеального кист в ультразвуковом изображении

вид к-во симптомы локализация

п % взвесь толст ка псула кальцин аты забрюш внутриб

11 л п 11 п

киста 10 83,3 - - - - 10

многокамерная киста 2 16,6 1 1 1 2

Всего 12 100 1 1 1 2 10

Как видно Э данной локализации, в основном, представлены "простой кистой", что, вероятно, связано с их послеоперационным происхождением,

ранним выявлением в процессе мониторинга больного В остальных случаях было многокамерное образование, у 2 из которых дополнительно выявлялась многослойная капсула, эхогенная взвесь, признаки обызвествления Макроструктура Э данной локализации не отличалась от таковой в паренхиматозных органах

Рецидива Э после оперативного вмешательства, как показал анализ ежемесячного УЗИ, у 3 пациентов киста была выявлена через 3, 2 - через 6, , еще 4 пациентов через 11 месяцев, 2 больных 1,5 года мониторинга Таким образом, мониторинг с целью выявления возможного рецидива Э после оперативного вмешательства следует проводить не менее 1 раза в 3 месяца в течение первого года и каждые полгода в дальнейшем до 3 лет

Ультразвуковое исследование в уточнении эхинококкоза легких

В наших наблюдениях случаи эхинококкоза легких отмечены у 14 больных Проанализированы данные УЗИ 14 больных Э легких У 4 больных паразитарная киста была случайной находкой при рентгенографии грудной клетки или флюорографии Остальные пациенты предъявляли жалобы на одышку кашель, чувство тяжести в боку, субфебрилитет, при обследовании выявлялась эозинофилия, что стало причиной рентгенографии легких Размеры кист колебались от 4, 3 до 9,3см, локализовались они в правом (6 пациентов) или левом( 8 больных) легком В одном наблюдении поражались оба легких, в каждом из которых выявлялось по кисте Патологический процесс локализовался в нижних долях у 60% пациентов, верхних отделах легкого -40% Основным методом диагностики были рентгенография грудной клетки и РКТ

Ультразвуковое исследование Э легких удалось выполнить 6 больным, у которых киста прилежала к наружной грудной стенке, диафрагме, что обуславливало возможность проведения УЗИ кисты Ультразвуковые признаки Э легких представлены в таблице 8

Варианты эхинококковых кист легких по данным УЗИ

вид к-во симптомы

Взвесь, толст обызвес

п % воздух капсула твление

п п п

киста 3 50 2 1

многокамерная 3 50 2 3 1

киста

Всего 6 100 2 3 1

В 3 случаях паразитарные кисты визуализировались в виде округлых анэхогенных образований без четкой капсулы («молодые кисты») В 3 наблюдениях определялась «зрелая эхинококковая киста» с гиперэхогенной капсулой, с двойным контуром и эхогенной взвесью (гидатидозным песком) в полости При дренирующихся кистах УЗИ выявляло у 1 больного повышенной эхогенности взвесь с пузырьками воздуха в виде гиперэхогенных линейных структур с акустической тенью - «хвост кометы» У 2 больных рядом с кистой определяется участок ателектазированной легочной ткани в виде образования треугольной формы однородной гиперэхогенной структуры У 5 из 6 больных при УЗИ выявляется реактивный плеврит

Таким образом, эхография позволяет визуализировать расположение, форму, контуры, размеры, структуру внутреннего содержимого кист, состояние прилежащих к кисте участков легкого, признаки воспаления в кисте, выявить наличие жидкости в плевральной полости Возможности метода ограничены при локализации Э внутри легочной ткани,

обызвествлении капсулы При УЗИ затруднительно, как правило, полностью визуализировать патологический процесс - удается оценить лишь часть кисты, ее макроструктуры Тем не менее, УЗИ может стать ключевым в определении природы кисты легкого за счет более высокой информативности в определении жидкостного характера изменений, выявления внутренней эхогенной взвеси, что не всегда возможно сделать при рентгенографии, РКТ Таким образом, УЗИ легких следует применять при недостаточности данных рентгенографии, КТ для определения природы образования, возможных осложнений Патогномоничными признаками, указывающих на паразитарный характер кисты являются - наличие четко отделенной от ткани легкого многокамерного, жидкость содержащего образования, с наличием "гидатидозного песка" Достоверность диагноза по данным УЗИ повышается при наличии таких дополнительных признаков как многослойность капсулы, признаки ее обызвествления, наличия серповидного воздушного включения в кисте, реакции плевры в виде выпотного плеврита, эхогенной взвеси

Ультразвуковая диагностика эхинококкоза мягких тканей

Проанализированы данные УЗИ Э мягких тканей 12 пациентов Больные предъявляли жалобы на боли области локализации изменений, визуальное увеличение образования, увеличение объема мягких тканей зоны изменений Размеры кисты колебались от 5 до 11см в диаметре Ведущим в скрининге Э мягких тканей было УЗИ, при котором в области изменений мягких тканей выявлялось кистозное образование Макроструктура Э в ультразвуковом изображении представлена в таблице 9 Данные анализа макроструктуры показали, что Э мягких тканей в большинстве случаев - многокамерное образование, реже простая киста

Варианты эхинококковых кист мягких тканей в ультразвуковом изображении

ВИД к-во симптомы

п % Взвесь, воздух толст капсула обызвес твление

п п п

киста 3 50 2 1

многокамерная киста 9 75 2 3 1

Всего 12 100 2 3 1

Солидного, обызвествленного варианта паразитарного поражения в наших наблюдениях не определялось Наличие отдельных кальцинатов в капсуле выявлено у 2 больных, эхогенная взвесь у 2, толстая капсула 1 больного Ультразвуковая диагностика эхинококкоза сердца

Проанализированы данные УЗ обследования 5 больных с Э сердца Клиническая картина при Э сердца не характерна - больные предъявляли жалобы на сердцебиения, одышку при физической нагрузке У 2 пациентов Э сердца протекал бессимптомно и был выявлен случайно Э правого желудочка выявлен у 2, левого 2, перикарда 1 пациентов Преимущественно это была однокамерная киста (4 больных), и только у одного пациента - многокамерная Размеры кисты составляли от 3 до 5см, форма - округлая или яйцевидная Эхокардиография была ведущим методом диагностики, определявшая наличие кистозного образования в области камер сердца и перикарде КТ, МРТ лишь уточняли местоположения паразитарной кисты, ее макроструктуру, возможное наличие нескольких

кист КТ выявляла гиподенсивное, МРТ — содержащее жидкость образование, его многокамерность при этом терялась

Таким образом, Э сердца в наших наблюдениях представлялся, главным образом, в виде многокамерной кисты Специфические признаки, характерные при поражении паренхиматозных органов - эхогенная взвесь, многослойная капсула, кальцинаты в капсуле, при Э сердца не наблюдалась Предположение о паразитарном поражении у 4 из 5 больных базировалось на учете эндемичности региона, в котором проживали пациенты, серологических реакциях

Выводы

1 Гидатидозная форма эхинококка при поражении различных органов и систем имеет общие ультразвуковые признаки, дающие возможность в 86,9% с высокой достоверностью установить паразитарный характер поражения -многокамерность макроструктуры, наличие многослойной капсулы, эхогенной взвеси или одного из вышеперечисленных признаков

2 Ультразвуковая семиотика эхинококкоза зависит от возраста паразитарной кисты - «молодой» эхинококк имеет вид простой кисты, по мере роста капсула приобретает многослойность, появляются дочерние кисты, проявляющиеся гиперэхогенными перегородками, эхогенная взвесь Признаками «старого» эхинококка является различная степень обызвествления капсулы, погибший эхинококк наряду с отложениями солей кальция в капсуле, теряет жидкостную структуру

3 Ультразвуковой метод исследования, ведущий в скрининге паразитарного

поражения брюшной полости, забрюшинного пространства, паренхиматозных

органов брюшной полости, мягких тканей, сердца, при наличии ультразвукового окна оказывает существенную помощь в уточнении эхинококкоза легких

4 Тканевая гармоника, цветовое или энергетическое допплеровское картирование повышают специфичность серошкального ультразвукового исследования до 91,84%, чувствительность до 89,5%

5 Дифференциальная ультразвуковая диагностика различных форм эхинококкоза базируется на оценке полостных и солидных компонентов очагов, отсутствии васкуляризации эхинококковых кист

Практические рекомендации

1 В районах эндемичных по заболеванию гидатидозной формой эхинококка выявление при ультразвуковом исследовании кистозного поражения органов, мягких тканей должно рассматриваться с позиций возможного наличия паразитарного заболевания, что требует использования комплекса диагностических мероприятий по подтверждению заболевания, в том числе и обязательный ультразвуковой мониторинг

2 Ультразвуковое исследование в режиме серой шкалы ультразвуковым аппаратом - высокоэффективный метод скрининга гидатидозной формы эхинококкоза различной локализации Необходимый набор датчиков -конвексный 5-10МгГ, конвексный для брюшной полости и таза - 2-5 МгГ

3 Дообследование пациентов проводится в условиях стационара, режимы допплеровских исследований применяются для изучения характера васкуляризации очагов с дифференциально - диагностической целью, а также

при вовлечении в процесс крупных сосудистых структур печени и нижней полой вены

4 Больным эхинококкозом показана рентгенография органов грудной клетки в качестве скринингового метода диагностики паразитарного поражения легких Уточняющим методом диагностики при наличии ультразвукового окна является УЗИ У всех пациентов с эхинококковыми поражениями легких должна быть исключена полиорганная локализация, особенно поражение печени При подозрении на сочетанное паразитарное поражение необходимо расширить скрининговое УЗИ Для достоверной диагностики Э существенное значение имеют макроструктура, локализация, размеры, патоморфологические особенности строения подозрительных на паразитарное поражение кист, очагов - наличие перегородчатых структур, слоистой капсулы, эхогенной взвеси, признаки обызвествления капсулы

5 Больные Э, подвергшиеся оперативному вмешательству должны подвергаться ультразвуковому мониторингу в сроки через 3, 6, 9, 12 месяцев после операции и каждые 0,5 года в последующем до 3 лет

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1 Котляров П М , Камалова К Ц Новые технологии и прогресс лучевой диагностики заболеваний легких //В кн «Лучевая диагностика на Кубани», Краснодар-2005 - С 83-94

2 Харченко В П , Камалова К Ц, Котляров П М , Шрестха X К Лучевая диагностика эхинококкоза различных локализаций // Материалы 7 Всероссийского форума Радиология - 2006 -25 -28 апреля - Москва -С 255

3 Камалова К Ц, Шрестха X К, Котляров П М Лучевая диагностикаэхинококкоза костной системы // Материалы 7 Всероссийского форума Радиология -2006 -25-28 апреля -Москва-С 132

4 В П Харченко, П М Котляров, X Г Шрехста, К Ц Камалова Лучевая диагностика эхинококкоза легких //Медицинская радиология и радиационная безопасность-2007 - Т 52 -№2 -С 31-36

5 Камалова К Ц, Шрестха X К, Котляров П М Лучевая диагностика эхинококкоза печени // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии №6 http //vestnik rncrr ru/

Список сокращений

Э-эхинокок, эхинококкоз

УЗИ - ультразвуковое исследование

Ц(Э)ДК - цветовое(энергетическое)доплеровское картирование

РКТ - рентгеновская компьютерная томография

МРТ - магнитно - резонансная томография

ВИ - взвешенное изображение

ТГ - тканевая гармоника

Толст - толстая

Пр - правая

Лев - левая

Дил ж/пр - дилатация желчного протока

Заказ № 56/08/07 Подписано в печать 20 08 2007 Тираж 100 экз Уел п л 1,5

- ООО "Цифровичок", тел (495)797-75-76,(495)778-22-20 ^ юуш с/г ги, е-таг1 т/о@с/г ги

'Л

Актуальность проблемы.

Эхинококкоз (Э) представляют серьезную медицинскую и социальную проблему во многих странах мира, России, где сохраняются большие эндемические очаги и наблюдается рост числа заболевших. Болезнь поражает практически все органы и системы организма. Проблема диагностики и лечения эхинококкоза остается актуальной(1, 2 ,3, 4, 18, 26, 35, 33, 36). В последние десятилетия отмечается рост числа больных с эхинококкозом печени. В Российской Федерации ежегодно регистрируются 2500 первично выявленных больных, в последние годы отчетливо проявляется тенденция к увеличению заболеваемости эхинококкозом (по данным Госсанэпиднадзора МЗ РФ, 2001). Этот рост обусловлен как внедрением в клиническую практику высокоинформативных, методов диагностики и соответствующим увеличением количества выявленных больных, так и ухудшением социального уровня жизни населения в некоторых регионах. Эффективность лечения эхинококкоза связана своевременной и правильной диагностикой данного заболевания. Широкое внедрение в клиническую практику современных высокоинформативных инструментальных методов исследования (прежде всего УЗИ и КТ) позволило существенно улучшить раннюю диагностику эхинококкоза (12, 15, 27, 41,42," 44, 55). Одним из наиболее перспективных методов диагностики эхинококкоза в настоящее время считается УЗИ (в сочетании с серологическими реакциями на эхинококкоз), позволяющее в большинстве случаев установить диагноз заболевания (7, 9, 13, 16, 22). Однако, ложноотрицательные результаты серологических реакций более чем у 1020% больных, трудности дифференциальной диагностики при малых размерах кист, их псевдоопухолевых формах нередко приводит к запоздалой диагностике и неудовлетворительным результатам лечения (12, 14,24, 44, 53).

Ультразвуковая диагностика является одной из ведущих в распознавании болезни. Однако, УЗ семиотика эхинококкоза различных локализаций недостаточно разработана, не определены УЗ критерии дифференциальной УЗ диагностики эхинококкоза и других непаразитарных очаговых поражений органов.

Цель исследования:

Разработать по данным ультразвуковой диагностики новые и детализировать известные признаки эхинококкоза различных локализаций, определить алгоритм исследования в зависимости от зоны поражения Задачи исследования:

1. Уточнить методику УЗИ при подозрении на эхинококк

2. Систематизировать общую и частную семиотику эхинококкового поражения различных органов по данным ультразвукового исследования.

3. Разработать дифференциально-диагностические критерии заболевания.

4. Разработать алгоритм применения методик • ультразвуковой диагностики в зависимости от локализации заболевания

Научная новизна

Впервые проведена сравнительная характеристика УЗ картины Э различной органной принадлежности, определена общая и частная УЗ семиотика эхинококкоза. Сопоставлены возможности различных ультразвуковых методик исследования, разработаны УЗ дифференциально-диагностические признаки эхинококка и других жидкостьсодержащих очаговых поражений органов. Практическая значимость.

Определены особенности органной УЗ семиотики Э, критерии дифференциальной диагностики эхинококка и других очаговых поражений органов и тканей, что расширяет возможности УЗ метода исследования в скрининге и топической диагностике эхинококкоза. Разработан алгоритм применения УЗ методик в выявлении эхинококкоза различных локализаций.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Общими признаками эхинококка различной локализации по данным УЗ исследования являются: аваскулярное, кистозное образование с наличием перегородчатых структур, многослойной капсулы, внутренней взвеси. Набор данных симптомов - ведущий в дифференциальной диагностике с другими кистозно - солидными поражениями органов '

2. Степень обызвествления капсулы эхинококка зависит от его возраста, достигая максимума-к его возможной гибели

3. Признаками гибели эхинококка является замена жидкостного содержимого на солидное.

4. В эндемичных по эхинококку районах выявление в любом органе кистозного образования требует его дифференцировки с- возможным эхинококком.

Реализация результатов работы.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ФГУ «Российский центр рентгенорадиологии Росмедтехно л о гий», Центральной республиканской больнице г. Махачкала, Апробация работы и публикации.

Основные положения и выводы диссертационной работы изложены на заседаниях «Лучевая диагностика на Кубани», Краснодар, 2005, форумах Радиология 2006, Невский Радиологический форум 2006, научно -практических конференциях ФГУ»РНЦРР Росмедтехнологий».

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ. Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 87 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, 3 глав собственных результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 11 рисунками, содержит 11 таблиц. Указатель литературы содержит 113 наименований работ, из них 18 отечественных и 95 зарубежных.

Выводы

1 .Гидатидозная форма эхинококка при поражении различных органов и систем имеет общие ультразвуковые признаки, дающие возможность в 86,9% с высокой достоверностью установить паразитарный характер поражения -многокамерность макроструктуры, наличие многослойной капсулы, эхогенной взвеси или одного из вышеперечисленных признаков.

2. Ультразвуковая семиотика эхинококкоза зависит от возраста паразитарной кисты - «молодой» эхинококк имеет вид простой кисты, по мере роста капсула приобретает многослойность, появляются дочерние кисты, проявляющиеся гиперэхогенными перегородками, эхогенная взвесь. Признаками «старого» эхинококка является различная степень обызвествления капсулы, погибший эхинококк наряду с отложениями солей кальция в капсуле, теряет жидкостную структуру.

3.Ультразвуковой метод исследования, ведущий в скрининге паразитарного поражения брюшной полости, забрюшинного пространства, паренхиматозных органов брюшной полости, мягких тканей, сердца, при наличии ультразвукового окна оказывает существенную помощь в уточнении эхинококкоза легких

4.Тканевая гармоника, цветовое или энергетическое допплеровское картирование повышают специфичность серошкального ультразвукового исследования до 91,84%, чувствительность до 89,5%

5. Дифференциальная ультразвуковая диагностика различных форм эхинококкоза базируется на оценке полостных и солидных компонентов очагов, отсутствии васкуляризации эхинококковых кист.

Практические рекомендации

1.В районах эндемичных по заболеванию гидатидозной формой эхинококка выявление при ультразвуковом исследовании кистозного поражения органов, мягких тканей должно рассматриваться с позиций возможного наличия паразитарного заболевания, что требует использования комплекса диагностических мероприятий по подтверждению заболевания, в том числе и обязательный ультразвуковой мониторинг.

2.Ультразвуковое исследование в режиме серой шкалы ультразвуковым аппаратом - высокоэффективный метод скрининга гидатидозной формы эхинококкоза различной локализации. Необходимый набор датчиков -конвексный 5-10МгГ, конвексный для брюшной полости и таза -2-5 МгГ

3.Дообследование пациентов проводится в условиях стационара, режимы допплеровских исследований применяются для изучения характера васкуляризации очагов с дифференциально - диагностической целью, а также при вовлечении в процесс крупных сосудистых структур печени и нижней полой вены.

4. Больным эхинококкозом показана рентгенография органов грудной клетки в качестве скринингового метода диагностики паразитарного поражения легких. Уточняющим методом диагностики при наличии ультразвукового окна является УЗИ. У всех пациентов с эхинококковыми поражениями легких должна быть исключена полиорганная локализация, особенно поражение печени. При подозрении на сочетанное паразитарное поражение необходимо расширить скрининговое УЗИ. Для достоверной диагностики Э существенное значение имеют макроструктура, локализация, размеры, патоморфологические особенности строения подозрительных на паразитарное поражение кист, очагов - наличие перегородчатых структур, слоистой капсулы, эхогенной взвеси, признаки обызвествления капсулы.

5. Больные Э, подвергшиеся оперативному вмешательству должны подвергаться ультразвуковому мониторингу в сроки через 3, 6, 9, 12 месяцев после операции и каждые 0,5 года в последующем до 3 лет.